وقتی واحدهای پشتیبانی بیمارستان به هم خدمت می‌دهند، بهای تمام‌شده چگونه محاسبه می‌شود؟

فرض کنید در بیمارستان چهار مرکز فعالیت داریم: رختشویخانه، خدمات و نظافت، رادیولوژی و بخش بستری. رختشویخانه و خدمات، مراکز پشتیبانی هستند و در نهایت هزینه آنها باید به مراکز اصلی ارائه‌دهنده خدمت منتقل شود.

اما مسئله اینجاست که این دو واحد پشتیبانی فقط به بخش‌های درمانی خدمت نمی‌دهند؛ به یکدیگر هم خدمت می‌دهند. مثلاً کارکنان خدمات، فضای رختشویخانه را نظافت می‌کنند و رختشویخانه نیز لباس مورد استفاده کارکنان خدمات را می‌شوید. اگر این ارتباط را نادیده بگیریم، بخشی از هزینه واقعی خدمات پشتیبانی وارد بهای تمام‌شده بخش‌های درمانی نمی‌شود یا به شکل نادرستی بین آنها توزیع می‌شود.

در هزینه نظافت بیمارستان را چگونه بین بخش‌ها تسهیم کنیم؟ متراژ یا ساعت خدمت؟ دیدیم انتخاب مبنای تسهیم چقدر نتیجه را جابه‌جا می‌کند. اینجا یک مرحله جلوتر می‌رویم: نه انتخاب مبنا، بلکه ترتیب تسهیم.

مرکز فعالیت	هزینه مستقیم
رختشویخانه	۱۵٬۰۰۰ واحد
خدمات و نظافت	۳۰٬۰۰۰ واحد
رادیولوژی	۱۳۵٬۰۰۰ واحد
بخش بستری	۲۷۰٬۰۰۰ واحد
مجموع	۴۵۰٬۰۰۰ واحد

برای اینکه بحث روی روش تسهیم متمرکز بماند، اعداد را به‌صورت واحد هزینه نگه می‌داریم و مبلغ ریالی جدیدی به مثال اضافه نمی‌کنیم.

حالا اطلاعات مصرف خدمات را ببینیم. از کل خدمات رختشویخانه، ۵ درصد توسط واحد خدمات و نظافت، ۵ درصد توسط رادیولوژی و ۹۰ درصد توسط بخش بستری مصرف شده است. از کل ساعات خدمات نظافت نیز ۵ درصد مربوط به رختشویخانه، ۳۰ درصد مربوط به رادیولوژی و ۶۵ درصد مربوط به بخش بستری است. یعنی رابطه‌ای دوطرفه داریم.

روش مرحله‌ای: اول رختشویخانه

اگر بیمارستان از روش تسهیم مرحله‌ای استفاده کند، باید یکی از مراکز پشتیبانی را اول تسهیم کند. فرض کنیم ابتدا رختشویخانه را تسهیم می‌کنیم. هزینه رختشویخانه ۱۵٬۰۰۰ واحد است؛ ۵ درصد آن یعنی ۷۵۰ به خدمات و نظافت می‌رسد، رادیولوژی نیز ۷۵۰ و بخش بستری ۱۳٬۵۰۰ دریافت می‌کند.

بنابراین بعد از مرحله اول، هزینه واحد خدمات و نظافت دیگر ۳۰٬۰۰۰ واحد نیست؛ بلکه ۳۰٬۰۰۰ + ۷۵۰ یعنی ۳۰٬۷۵۰ واحد است. چرا؟ چون برای ارائه خدمات نظافت، خودش از خدمات رختشویخانه استفاده کرده و سهم این خدمت باید وارد هزینه واقعی واحد خدمات شود.

حالا نوبت تسهیم واحد خدمات و نظافت است. اما رختشویخانه در مرحله قبل بسته شده است؛ بنابراین دیگر هزینه‌ای به آن برنمی‌گردانیم. در نتیجه ۳۰٬۷۵۰ واحد هزینه خدمات باید بین رادیولوژی و بخش بستری توزیع شود. ساعات نظافت این دو مرکز ۹۰۰ و ۱٬۹۵۰ ساعت است، مجموعاً ۲٬۸۵۰ ساعت. پس سهم رادیولوژی ۹۰۰ ÷ ۲٬۸۵۰ یعنی حدود ۳۱٫۵۸ درصد و سهم بخش بستری ۱٬۹۵۰ ÷ ۲٬۸۵۰ یعنی حدود ۶۸٫۴۲ درصد خواهد بود.

سهم رادیولوژی از هزینه خدمات ۳۰٬۷۵۰ × ۳۱٫۵۸٪ یعنی حدود ۹٬۷۱۱ واحد و سهم بخش بستری ۳۰٬۷۵۰ × ۶۸٫۴۲٪ یعنی حدود ۲۱٬۰۳۹ واحد می‌شود. حالا هزینه نهایی رادیولوژی برابر است با ۱۳۵٬۰۰۰ هزینه مستقیم به‌اضافه ۷۵۰ سهم رختشویخانه به‌اضافه ۹٬۷۱۱ سهم خدمات، یعنی ۱۴۵٬۴۶۱ واحد. و هزینه نهایی بخش بستری ۲۷۰٬۰۰۰ + ۱۳٬۵۰۰ + ۲۱٬۰۳۹ یعنی ۳۰۴٬۵۳۹ واحد.

حالا ترتیب را عوض کنیم

اما حالا قسمت جالب ماجرا شروع می‌شود. اگر ترتیب را عوض کنیم چه اتفاقی می‌افتد؟ یعنی این بار اول خدمات و نظافت را تسهیم کنیم و بعد رختشویخانه را. نتیجه دیگر همان عدد قبلی نیست: هزینه نهایی رادیولوژی ۱۴۴٬۸۶۸ واحد و هزینه نهایی بخش بستری ۳۰۵٬۱۳۲ واحد می‌شود.

یعنی بدون اینکه حتی یک ریال به هزینه کل بیمارستان اضافه یا از آن کم شده باشد، فقط با تغییر ترتیب تسهیم مراکز پشتیبانی، هزینه نهایی مراکز درمانی تغییر کرده است.

این نکته برای مسئول امور مالی بیمارستان بسیار مهم است. وقتی از روش مرحله‌ای استفاده می‌کنیم، ترتیب تسهیم یک موضوع تشریفاتی نیست؛ می‌تواند روی بهای تمام‌شده مراکز اصلی اثر بگذارد. در این روش معمولاً مرکزی زودتر تسهیم می‌شود که خدمات بیشتری به سایر مراکز پشتیبانی ارائه می‌کند و خدمات کمتری از آنها دریافت می‌کند.

همه مطالب این سری

این مطلب بخشی از یک سری آموزشی درباره بهای تمام‌شده و تحلیل هزینه در بیمارستان است. ترتیب مطالب به این شکل است:

• محاسبه بهای تمام‌شده خدمات آزمایشگاه بیمارستان با یک مثال کامل
• بهای تمام‌شده آزمایش CBC چگونه محاسبه می‌شود؟ مثال عددی از صفر تا صد
• چرا با کاهش تعداد آزمایش‌ها بهای تمام‌شده هر آزمایش افزایش می‌یابد؟
• بودجه انعطاف‌پذیر آزمایشگاه بیمارستان؛ افزایش هزینه همیشه به معنی عملکرد نامطلوب نیست
• تحلیل انحراف هزینه آزمایشگاه؛ افزایش هزینه از قیمت است یا مصرف؟
• محاسبه بهای تمام‌شده خدمات رادیولوژی؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران اشتباه است؟
• بهای تمام‌شده یک عمل جراحی چگونه محاسبه می‌شود؟ نقش زمان اتاق عمل در هزینه‌یابی
• بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه محاسبه می‌شود؟ چرا روز-بیمار به‌تنهایی کافی نیست؟
• بهای تمام‌شده هر مراجعه به اورژانس؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران کافی نیست؟
• چرا هزینه داروی بیماران افزایش پیدا کرده است؟ تفکیک اثر قیمت از مقدار مصرف
• چرا هزینه رختشویخانه بیمارستان افزایش یافته؟ تحلیل قیمت، بهره‌وری، حجم و شدت خدمت
• هزینه نظافت بیمارستان را چگونه بین بخش‌ها تسهیم کنیم؟ متراژ یا ساعت خدمت؟
• بهای تمام‌شده هر وعده غذای بیمار چگونه محاسبه می‌شود؟
• هزینه حقوق آزمایشگاه بیشتر شده؛ واقعاً نیروی انسانی بیشتری مصرف شده یا فقط نرخ هزینه بالا رفته؟
• هزینه بخش بستری بیشتر از انتظار شده؛ مشکل از قیمت است، مصرف منابع یا تعداد روز-بیمار؟
• وقتی واحدهای پشتیبانی بیمارستان به هم خدمت می‌دهند، بهای تمام‌شده چگونه محاسبه می‌شود؟ (همین مطلب)

روش معادلات همزمان

اما روش مرحله‌ای یک محدودیت دارد. وقتی هزینه رختشویخانه را تسهیم کردیم و آن مرکز را بستیم، دیگر اجازه نمی‌دهیم هزینه خدمات و نظافت دوباره به رختشویخانه برگردد؛ درحالی‌که در واقعیت، خدمات و نظافت همچنان به رختشویخانه خدمت ارائه کرده است. بنابراین روش مرحله‌ای روابط متقابل بین مراکز پشتیبانی را تا حدی شناسایی می‌کند، نه به‌طور کامل.

برای شناسایی کامل این رابطه، می‌توان از روش معادلات همزمان استفاده کرد. در همان مثال، هزینه واقعی رختشویخانه برابر است با ۱۵٬۰۰۰ به‌علاوه ۵ درصد هزینه خدمات، و هزینه واقعی خدمات برابر است با ۳۰٬۰۰۰ به‌علاوه ۵ درصد هزینه رختشویخانه. با حل همزمان این روابط، هزینه نهایی رادیولوژی ۱۴۵٬۰۷۵ واحد و هزینه نهایی بخش بستری ۳۰۴٬۹۲۵ واحد به دست می‌آید.

سه روش، سه نتیجه، یک جمع

روش	رادیولوژی	بخش بستری	جمع
مرحله‌ای؛ رختشویخانه اول	۱۴۵٬۴۶۱	۳۰۴٬۵۳۹	۴۵۰٬۰۰۰
مرحله‌ای؛ خدمات اول	۱۴۴٬۸۶۸	۳۰۵٬۱۳۲	۴۵۰٬۰۰۰
شناسایی کامل خدمات متقابل	۱۴۵٬۰۷۵	۳۰۴٬۹۲۵	۴۵۰٬۰۰۰

در هر سه حالت مجموع هزینه نهایی همان ۴۵۰٬۰۰۰ واحد است. یعنی روش تسهیم هزینه جدیدی برای بیمارستان ایجاد نمی‌کند؛ فقط مشخص می‌کند هزینه موجود بیمارستان در نهایت به کدام مرکز فعالیت منتقل شود.

این موضوع در محاسبه بهای تمام‌شده اهمیت زیادی دارد. اگر سهم هزینه بخش بستری بیش از واقع محاسبه شود، بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه محاسبه می‌شود؟ چرا روز-بیمار به‌تنهایی کافی نیست؟ نیز بیشتر نشان داده می‌شود. و اگر سهم رادیولوژی کمتر از واقع باشد، محاسبه بهای تمام‌شده خدمات رادیولوژی؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران اشتباه است؟ کمتر از مقدار واقعی محاسبه خواهد شد.

بنابراین مسئول امور مالی بیمارستان هنگام بررسی بهای تمام‌شده فقط نباید بپرسد مبنای تسهیم چه بوده است؛ بلکه یک سؤال دیگر هم باید مطرح کند: ترتیب تسهیم مراکز پشتیبانی چگونه تعیین شده و آیا خدماتی که این مراکز به یکدیگر ارائه می‌کنند در محاسبات دیده شده است؟

چون در یک بیمارستان واقعی، تأسیسات، خدمات، چرا هزینه رختشویخانه بیمارستان افزایش یافته؟ تحلیل قیمت، بهره‌وری، حجم و شدت خدمت، فناوری اطلاعات، امور اداری و سایر مراکز پشتیبانی مستقل از یکدیگر فعالیت نمی‌کنند؛ هرکدام ممکن است بخشی از خدمات دیگری را مصرف کنند. اگر این ارتباط در مدل هزینه‌یابی نادیده گرفته شود، جمع هزینه بیمارستان همچنان درست خواهد بود؛ اما محل نشستن هزینه‌ها و در نتیجه بهای تمام‌شده خدمات بیمارستان می‌تواند نادرست باشد.

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting