بهای تمام‌شده هر مراجعه به اورژانس؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران کافی نیست؟
فرض کنید اورژانس بیمارستان در یک ماه ۴٬۰۰۰ مراجعه داشته و کل هزینه قابل انتساب به اورژانس ۱۲ میلیارد ریال بوده است. محاسبه اولیه بسیار ساده است: ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ÷ ۴٬۰۰۰ برابر ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال. پس متوسط بهای تمام‌شده هر مراجعه به اورژانس ۳ میلیون ریال است.
این عدد برای یک شاخص کلی مدیریتی مفید است، اما یک سؤال مهم وجود دارد: آیا مراجعه بیماری که با یک مشکل ساده وارد اورژانس شده و مدت کوتاهی بعد ترخیص می‌شود، از نظر مصرف منابع با بیماری که چند ساعت تحت مراقبت، پایش و اقدامات متعدد قرار می‌گیرد یکسان است؟ طبیعتاً خیر. پس اگر همه ۴٬۰۰۰ مراجعه را یکسان فرض کنیم، ممکن است تصویر درستی از بهای تمام‌شده خدمات اورژانس نداشته باشیم.
تفکیک مراجعات بر اساس شدت مصرف منابع
فرض کنیم برای توضیح روش، مراجعات این ماه را از نظر شدت مصرف منابع به سه گروه تقسیم کنیم، و هزینه متوسط هر گروه پس از بررسی منابع مصرف‌شده چنین باشد:
| گروه مراجعه | تعداد | هزینه متوسط هر مراجعه | هزینه گروه |
|---|---|---|---|
| کم‌مصرف | ۲٬۰۰۰ | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ ریال | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال |
| متوسط | ۱٬۵۰۰ | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال |
| پرمصرف | ۵۰۰ | ۹٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال |
| جمع | ۴٬۰۰۰ | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال |
حالا نکته جالب مشخص می‌شود. فقط ۵۰۰ مراجعه پرمصرف، یعنی ۱۲٫۵ درصد مراجعات، در این مثال ۴٫۵ میلیارد ریال هزینه ایجاد کرده‌اند؛ یعنی ۳۷٫۵ درصد کل هزینه اورژانس. پس تعداد مراجعه به‌تنهایی نمی‌گوید منابع اورژانس چگونه مصرف شده‌اند. این همان مفهوم ترکیب بیماران یا Case Mix است؛ در تحلیل هزینه مراجعه، تعداد مراجعات از ترکیب بیماران جدا می‌شود و تغییر در شدت بیماری و نیاز منابع بیماران می‌تواند هزینه هر مراجعه را تغییر دهد.
وقتی تعداد ثابت است ولی هزینه بالا می‌رود
حالا فرض کنیم ماه بعد تعداد مراجعات اورژانس باز هم دقیقاً ۴٬۰۰۰ نفر باشد و مدیر مالی ببیند هزینه اورژانس از ۱۲ میلیارد به ۱۳٫۵ میلیارد ریال رسیده است. در نگاه اول ۱٫۵ میلیارد ریال افزایش هزینه داریم و ممکن است اولین نتیجه این باشد که هزینه‌های اورژانس از کنترل خارج شده است. اما هنوز چنین نتیجه‌ای قابل دفاع نیست.
فرض کنید ترکیب بیماران تغییر کرده باشد: ماه قبل ۵۰۰ مراجعه پرمصرف داشتیم، ولی این ماه تعداد آنها به ۸۰۰ مراجعه رسیده است. یعنی تعداد کل مراجعه ثابت مانده، اما تعداد بیمارانی که منابع بیشتری نیاز داشته‌اند افزایش پیدا کرده است. در این وضعیت افزایش هزینه الزاماً ناشی از افزایش قیمت یا کاهش بهره‌وری نیست؛ ممکن است بخشی از آن ناشی از تغییر ترکیب بیماران باشد. افزایش هزینه واحد در شرایط ترکیب بیمار ثابت یک موضوع است و افزایش هزینه ناشی از تغییر Case Mix موضوع دیگری.
همه مطالب این سری
این مطلب بخشی از یک سری آموزشی درباره بهای تمام‌شده و تحلیل هزینه در بیمارستان است. ترتیب مطالب به این شکل است:
- محاسبه بهای تمام‌شده خدمات آزمایشگاه بیمارستان با یک مثال کامل
- بهای تمام‌شده آزمایش CBC چگونه محاسبه می‌شود؟ مثال عددی از صفر تا صد
- چرا با کاهش تعداد آزمایش‌ها بهای تمام‌شده هر آزمایش افزایش می‌یابد؟
- بودجه انعطاف‌پذیر آزمایشگاه بیمارستان؛ افزایش هزینه همیشه به معنی عملکرد نامطلوب نیست
- تحلیل انحراف هزینه آزمایشگاه؛ افزایش هزینه از قیمت است یا مصرف؟
- محاسبه بهای تمام‌شده خدمات رادیولوژی؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران اشتباه است؟
- بهای تمام‌شده یک عمل جراحی چگونه محاسبه می‌شود؟ نقش زمان اتاق عمل در هزینه‌یابی
- بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه محاسبه می‌شود؟ چرا روز-بیمار به‌تنهایی کافی نیست؟
- بهای تمام‌شده هر مراجعه به اورژانس؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران کافی نیست؟ (همین مطلب)
- چرا هزینه داروی بیماران افزایش پیدا کرده است؟ تفکیک اثر قیمت از مقدار مصرف
- چرا هزینه رختشویخانه بیمارستان افزایش یافته؟ تحلیل قیمت، بهره‌وری، حجم و شدت خدمت
- هزینه نظافت بیمارستان را چگونه بین بخش‌ها تسهیم کنیم؟ متراژ یا ساعت خدمت؟
- بهای تمام‌شده هر وعده غذای بیمار چگونه محاسبه می‌شود؟
- هزینه حقوق آزمایشگاه بیشتر شده؛ واقعاً نیروی انسانی بیشتری مصرف شده یا فقط نرخ هزینه بالا رفته؟
- هزینه بخش بستری بیشتر از انتظار شده؛ مشکل از قیمت است، مصرف منابع یا تعداد روز-بیمار؟
- وقتی واحدهای پشتیبانی بیمارستان به هم خدمت می‌دهند، بهای تمام‌شده چگونه محاسبه می‌شود؟
آمادگی اورژانس هزینه دارد
اما هزینه اورژانس یک ویژگی دیگر هم دارد. بخش اورژانس نمی‌تواند نیروی انسانی و امکانات خود را دقیقاً متناسب با تعداد بیمار همان لحظه افزایش یا کاهش دهد. حتی در ساعت‌هایی که مراجعه کمتر است، باید سطحی از آمادگی حفظ شود. بنابراین بخشی از هزینه اورژانس با کاهش موقت تعداد مراجعه از بین نمی‌رود.
فرض کنید کل هزینه ماهانه اورژانس در یک ماه کم‌مراجعه همچنان حدود ۱۲ میلیارد ریال باشد، اما تعداد مراجعات از ۴٬۰۰۰ به ۳٬۰۰۰ نفر کاهش پیدا کند. در این صورت ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ÷ ۳٬۰۰۰ برابر ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال می‌شود؛ بهای تمام‌شده متوسط هر مراجعه از ۳ میلیون به ۴ میلیون ریال افزایش پیدا می‌کند. یعنی ۳۳٫۳ درصد افزایش در هزینه متوسط هر مراجعه، بدون اینکه در این مثال کل هزینه اورژانس افزایش یافته باشد.
این همان اثری است که هزینه‌های ثابت و نیمه‌متغیر می‌توانند بر هزینه واحد ایجاد کنند؛ هزینه‌ها الزاماً متناسب با حجم فعالیت تغییر نمی‌کنند و بسیاری از هزینه‌ها ترکیبی از اجزای ثابت و متغیر هستند.
پس وقتی بهای تمام‌شده هر مراجعه اورژانس افزایش پیدا می‌کند، حداقل سه موضوع باید از یکدیگر تفکیک شوند: حجم مراجعه، هزینه ارائه خدمت و ترکیب بیماران.
حالتی که افزایش هزینه کل، خبر بدی نیست
حالا یک حالت دیگر را در نظر بگیریم. ماه قبل ۴٬۰۰۰ مراجعه با هزینه ۱۲ میلیارد ریال داشتیم. این ماه ۴٬۵۰۰ مراجعه و هزینه کل ۱۳ میلیارد ریال است. اگر فقط کل هزینه را ببینیم، یک میلیارد ریال افزایش هزینه رخ داده است.
| ماه قبل | این ماه | |
|---|---|---|
| تعداد مراجعه | ۴٬۰۰۰ | ۴٬۵۰۰ |
| هزینه کل | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال | ۱۳٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال |
| هزینه هر مراجعه | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال | حدود ۲٬۸۸۹٬۰۰۰ ریال |
یعنی با وجود افزایش یک میلیارد ریالی کل هزینه، هزینه متوسط هر مراجعه حدود ۳٫۷ درصد کاهش یافته است. پس حتی افزایش کل هزینه هم الزاماً نشانه عملکرد نامطلوب نیست؛ اورژانس بیماران بیشتری را پوشش داده و هزینه متوسط هر مراجعه کاهش یافته است.
البته باز هم قبل از نتیجه‌گیری باید ترکیب بیماران بررسی شود. اگر این ۵۰۰ مراجعه اضافه عمدتاً بیماران کم‌مصرف بوده‌اند، کاهش متوسط هزینه قابل انتظار است. اما اگر ترکیب بیماران مشابه ماه قبل بوده و در عین حال هزینه متوسط کاهش یافته باشد، آن وقت می‌توان بررسی کرد آیا بهره‌وری منابع بهتر شده است یا خیر.
در سطح واحدهای بیمارستانی، تغییر هزینه به سه عامل اصلی مرتبط می‌شود: تغییر قیمت منابع، تغییر بهره‌وری منابع و تغییر حجم فعالیت. برای اورژانس باید یک عامل مهم دیگر را هم جدی بگیریم: شدت و ترکیب مراجعات.
گزارش مدیریتی مناسب
بنابراین گزارش مدیریتی مناسب این نیست که فقط بنویسیم هزینه اورژانس نسبت به ماه قبل هشت درصد افزایش یافت. گزارش بهتر باید بتواند مشخص کند افزایش هزینه چه مقدار ناشی از افزایش تعداد مراجعه بوده، چه مقدار ناشی از تغییر ترکیب و شدت بیماران بوده، و پس از تعدیل این دو عامل، آیا هزینه ارائه خدمت به یک بیمار مشابه واقعاً افزایش یافته است یا خیر.
این تفکیک اهمیت زیادی دارد؛ چون اگر علت افزایش هزینه، مراجعه بیماران پیچیده‌تر باشد، راه‌حل کاهش هزینه واحد ممکن است اساساً پاسخ مناسبی نباشد. اما اگر تعداد و ترکیب بیماران تقریباً ثابت باشد و هزینه هر مراجعه مشابه افزایش پیدا کند، آن وقت باید سراغ قیمت اقلام، ساعات نیروی انسانی، مصرف منابع و بهره‌وری فرایند برویم.
در نتیجه، تقسیم کل هزینه اورژانس بر تعداد کل مراجعات یک شاخص اولیه به ما می‌دهد، نه تمام واقعیت بهای تمام‌شده. همان‌طور که در محاسبه بهای تمام‌شده خدمات رادیولوژی؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران اشتباه است؟ گفتیم هر تصویر یکسان نیست، و در بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه محاسبه می‌شود؟ چرا روز-بیمار به‌تنهایی کافی نیست؟ گفتیم هر روز-بیمار یکسان نیست، در اورژانس هم باید بگوییم هر مراجعه، الزاماً یک مراجعه مشابه نیست.
برای تحلیل درست هزینه اورژانس باید همزمان بدانیم چند بیمار مراجعه کرده‌اند، چه نوع بیمارانی مراجعه کرده‌اند و برای هر گروه چه مقدار منابع مصرف شده است. وقتی این سه موضوع از هم جدا شوند، تازه می‌توان فهمید افزایش هزینه اورژانس ناشی از افزایش فعالیت، سنگین‌تر شدن ترکیب بیماران یا افزایش واقعی هزینه و کاهش بهره‌وری بوده است.
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting