هزینه بخش بستری بیشتر از انتظار شده؛ مشکل از قیمت است، مصرف منابع یا تعداد روز-بیمار؟
فرض کنید مسئول امور مالی بیمارستان در پایان ماه گزارش هزینه یکی از بخش‌های بستری را بررسی می‌کند. برای این بخش ۶۳۰ روز-بیمار پیش‌بینی شده بود، اما عملکرد واقعی ماه ۶۰۰ روز-بیمار شده است.
در بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه محاسبه می‌شود؟ چرا روز-بیمار به‌تنهایی کافی نیست؟ دیدیم بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه ساخته می‌شود. اینجا سؤال متفاوتی داریم: وقتی هزینه واقعی با بودجه نمی‌خواند، آن اختلاف از کجا آمده است؟
در نگاه اول شاید انتظار داشته باشیم چون تعداد روز-بیمار کمتر شده، تمام هزینه‌های بخش هم به همان نسبت کاهش پیدا کند. اما این برداشت درست نیست. بخشی از هزینه‌های یک بخش بستری با تعداد روز-بیمار تغییر می‌کند و بخشی دیگر حتی با کاهش تعداد بیماران همچنان باقی می‌ماند؛ هزینه استاندارد هر روز-بیمار به دو بخش ثابت و متغیر تفکیک می‌شود.
فرض کنیم برای بیمارستان خودمان، هزینه کامل حقوق و مزایای هر پرسنل را ماهانه ۳۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال در نظر گرفته‌ایم؛ همان مبنایی که در سراسر این سری به کار می‌رود.
نکته مهم این است که در هزینه‌یابی بخش بستری، فقط جمع حقوق کارکنان را بین تعداد بیماران تقسیم نمی‌کنیم. ابتدا باید بدانیم چه میزان نیروی انسانی برای فعالیت بخش در هر حال لازم است و چه میزان از منابع با افزایش و کاهش روز-بیمار تغییر می‌کند. مثلاً سرپرستار بخش را در نظر بگیرید: حتی اگر تعداد روز-بیمار از ۶۳۰ به ۶۰۰ کاهش پیدا کند، بیمارستان نمی‌تواند به همان نسبت ۴٫۸ درصد از سرپرستار را حذف کند! بخش همچنان باید اداره شود. اما مصرف برخی اقلام پزشکی و بخشی از ساعات مراقبت پرستاری رابطه بیشتری با تعداد روز-بیمار دارند.
به همین دلیل، برای بررسی عملکرد بخش باید هزینه مورد انتظار را متناسب با حجم واقعی فعالیت محاسبه کنیم؛ یعنی به‌جای مقایسه ساده با بودجه اولیه، از بودجه انعطاف‌پذیر استفاده کنیم، همان‌طور که در بودجه انعطاف‌پذیر آزمایشگاه بیمارستان؛ افزایش هزینه همیشه به معنی عملکرد نامطلوب نیست نشان داده شد.
ساعات پرستاری: مورد انتظار در برابر واقعی
حالا فرض کنیم استاندارد نیروی انسانی بخش به این صورت تنظیم شده است: برای ۶۳۰ روز-بیمار، ساعات ثابت موردنیاز پرستار مسئول شیفت ۶۳۰ ساعت است و علاوه بر آن، برای هر روز-بیمار ۲ ساعت خدمت متغیر پرستاری در نظر گرفته شده است.
اگر عملکرد واقعی ۶۰۰ روز-بیمار باشد، ساعت استاندارد نیروی انسانی نباید با ۶۳۰ روز محاسبه شود. ساعت مورد انتظار در سطح واقعی فعالیت برابر است با ۶۳۰ ساعت ثابت به‌علاوه (۲ ساعت × ۶۰۰ روز-بیمار)، یعنی ۶۳۰ ساعت ثابت به‌علاوه ۱٬۲۰۰ ساعت متغیر که در مجموع ۱٬۸۳۰ ساعت نیروی پرستاری مورد انتظار است.
حالا فرض کنید ساعت واقعی ثبت‌شده ۱٬۸۰۰ ساعت باشد. در نگاه اول ممکن است بگوییم ۱٬۸۰۰ ساعت نیروی پرستاری مصرف شده است. اما این عدد به‌تنهایی چیزی درباره بهره‌وری نمی‌گوید؛ باید با ۱٬۸۳۰ ساعت مورد انتظار در حجم واقعی مقایسه شود. پس ۱٬۸۰۰ منهای ۱٬۸۳۰ یعنی ۳۰ ساعت کمتر از استاندارد؛ یک انحراف مساعد بهره‌وری.
چقدر از این کاهش، فقط اثر حجم بود؟
اگر همان رابطه را برای حجم پیش‌بینی‌شده هم حساب کنیم، تصویر کامل‌تر می‌شود. برای ۶۳۰ روز-بیمار، ساعات بودجه اولیه برابر است با ۶۳۰ به‌علاوه (۲ × ۶۳۰) یعنی ۱٬۸۹۰ ساعت. این عدد از همان فرمول خود متن به دست می‌آید.
| مبنا | ساعت پرستاری |
|---|---|
| بودجه اولیه در ۶۳۰ روز-بیمار | ۱٬۸۹۰ ساعت |
| بودجه تعدیل‌شده در ۶۰۰ روز-بیمار | ۱٬۸۳۰ ساعت |
| ساعات واقعی | ۱٬۸۰۰ ساعت |
یعنی از ۹۰ ساعت کمتر نسبت به بودجه اولیه، ۶۰ ساعت فقط به دلیل کاهش تعداد روز-بیمار بوده و کاملاً طبیعی است، و تنها ۳۰ ساعت انحراف مساعد بهره‌وری است. اگر این تفکیک انجام نشود، ممکن است کل ۹۰ ساعت به حساب بهبود عملکرد گذاشته شود، در حالی که دو سومش صرفاً بازتاب کمتر شدن بیماران است. همین الگوی سه‌سطحی در هزینه حقوق آزمایشگاه بیشتر شده؛ واقعاً نیروی انسانی بیشتری مصرف شده یا فقط نرخ هزینه بالا رفته؟ هم به کار رفت.
همه مطالب این سری
این مطلب بخشی از یک سری آموزشی درباره بهای تمام‌شده و تحلیل هزینه در بیمارستان است. ترتیب مطالب به این شکل است:
- محاسبه بهای تمام‌شده خدمات آزمایشگاه بیمارستان با یک مثال کامل
- بهای تمام‌شده آزمایش CBC چگونه محاسبه می‌شود؟ مثال عددی از صفر تا صد
- چرا با کاهش تعداد آزمایش‌ها بهای تمام‌شده هر آزمایش افزایش می‌یابد؟
- بودجه انعطاف‌پذیر آزمایشگاه بیمارستان؛ افزایش هزینه همیشه به معنی عملکرد نامطلوب نیست
- تحلیل انحراف هزینه آزمایشگاه؛ افزایش هزینه از قیمت است یا مصرف؟
- محاسبه بهای تمام‌شده خدمات رادیولوژی؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران اشتباه است؟
- بهای تمام‌شده یک عمل جراحی چگونه محاسبه می‌شود؟ نقش زمان اتاق عمل در هزینه‌یابی
- بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه محاسبه می‌شود؟ چرا روز-بیمار به‌تنهایی کافی نیست؟
- بهای تمام‌شده هر مراجعه به اورژانس؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران کافی نیست؟
- چرا هزینه داروی بیماران افزایش پیدا کرده است؟ تفکیک اثر قیمت از مقدار مصرف
- چرا هزینه رختشویخانه بیمارستان افزایش یافته؟ تحلیل قیمت، بهره‌وری، حجم و شدت خدمت
- هزینه نظافت بیمارستان را چگونه بین بخش‌ها تسهیم کنیم؟ متراژ یا ساعت خدمت؟
- بهای تمام‌شده هر وعده غذای بیمار چگونه محاسبه می‌شود؟
- هزینه حقوق آزمایشگاه بیشتر شده؛ واقعاً نیروی انسانی بیشتری مصرف شده یا فقط نرخ هزینه بالا رفته؟
- هزینه بخش بستری بیشتر از انتظار شده؛ مشکل از قیمت است، مصرف منابع یا تعداد روز-بیمار؟ (همین مطلب)
- وقتی واحدهای پشتیبانی بیمارستان به هم خدمت می‌دهند، بهای تمام‌شده چگونه محاسبه می‌شود؟
ساعت کمتر، ولی هزینه بیشتر؟
اما حالا یک اتفاق دیگر افتاده است. فرض کنیم هزینه هر ساعت این گروه از کارکنان نسبت به مبنای تعیین‌شده افزایش پیدا کرده است. در این حالت ممکن است بخش از نظر ساعت مصرفی عملکرد مناسبی داشته باشد، اما هزینه نهایی نیروی انسانی باز هم بیشتر شود. اینجاست که باید دو مفهوم را از هم جدا کنیم:
- انحراف مقدار یا بهره‌وری: چند ساعت بیشتر یا کمتر از مقدار موردنیاز مصرف شده است؟
- انحراف نرخ یا قیمت: هر ساعت نیروی انسانی چقدر بیشتر یا کمتر از نرخ مورد انتظار هزینه داشته است؟
مثلاً اگر ساعت کار کمتر از استاندارد باشد، از نظر بهره‌وری وضعیت مساعد است؛ ولی اگر هزینه هر ساعت نیروی انسانی بالاتر از مقدار پیش‌بینی‌شده باشد، از نظر نرخ هزینه انحراف نامساعد داریم. بنابراین بالا رفتن هزینه حقوق بخش الزاماً به معنی استفاده بیش از حد از نیروی انسانی نیست؛ ممکن است مقدار ساعت کمتر شده ولی هزینه هر ساعت افزایش یافته باشد. همین تفکیک نرخ از کارایی در تحلیل انحراف هزینه آزمایشگاه؛ افزایش هزینه از قیمت است یا مصرف؟ با عدد نشان داده شده است.
ملزومات مصرفی بخش
همین تحلیل را باید برای ملزومات مصرفی بخش هم انجام داد. فرض کنید بر اساس استاندارد بخش، به ازای هر روز-بیمار ۲ واحد ملزومات باید مصرف شود. برای ۶۰۰ روز-بیمار، ۶۰۰ × ۲ یعنی ۱٬۲۰۰ واحد مصرف استاندارد خواهد بود.
توجه کنید این ۱٬۲۰۰ واحد ملزومات است و با ۱٬۲۰۰ ساعت متغیر پرستاری که بالاتر آمد فرق دارد؛ هر دو از ضرب ۲ در ۶۰۰ به دست می‌آیند، اما یکی ساعت است و دیگری واحد ملزومات.
اما انبار نشان می‌دهد در این ماه ۱٬۳۰۰ واحد به بخش تحویل و مصرف شده است. بنابراین ۱٬۳۰۰ منهای ۱٬۲۰۰ یعنی ۱۰۰ واحد بیش از مقدار مورد انتظار مصرف شده است.
| قلم | مورد انتظار در ۶۰۰ روز-بیمار | واقعی | انحراف |
|---|---|---|---|
| ساعات پرستاری | ۱٬۸۳۰ ساعت | ۱٬۸۰۰ ساعت | ۳۰ ساعت کمتر، مساعد |
| ملزومات مصرفی | ۱٬۲۰۰ واحد | ۱٬۳۰۰ واحد | ۱۰۰ واحد بیشتر، نامساعد |
اینجا واقعاً یک موضوع قابل بررسی داریم:
- آیا نوع بیماران تغییر کرده است؟
- آیا بیماران این ماه نیاز به مراقبت بیشتری داشته‌اند؟
- آیا مصرف اقلام در بخش افزایش یافته؟
- آیا ضایعات وجود داشته؟
- یا استاندارد تعیین‌شده دیگر متناسب با شرایط بخش نیست؟
اما باز هم نباید فوراً نتیجه بگیریم ۱۰۰ واحد مصرف اضافی و غیرضروری بوده است. یک مسئله بسیار مهم در بیمارستان ترکیب و شدت بیماری بیماران است. ممکن است دو ماه هر دو ۶۰۰ روز-بیمار داشته باشند، اما هزینه آنها یکسان نباشد؛ اگر در ماه دوم بیماران بدحال‌تر باشند، به مراقبت پرستاری بیشتر، داروی بیشتر و ملزومات بیشتری نیاز خواهند داشت.
به همین دلیل مقایسه بهره‌وری دو دوره فقط زمانی معنی‌دار است که نوع و شدت خدمات ارائه‌شده نیز در تحلیل در نظر گرفته شود؛ مقایسه بر مبنای روز-بیمار زمانی معتبر است که ماهیت خدمت دو دوره قابل مقایسه باشد.
گزارش بهتر چه شکلی است؟
پس گزارش مسئول امور مالی نباید فقط این باشد که هزینه بخش بستری از بودجه بیشتر شده است. گزارش بهتر باید بگوید برای چه تعداد روز-بیمار بودجه تنظیم شده بود، عملکرد واقعی چند روز-بیمار بوده، در حجم واقعی فعالیت چه مقدار نیروی انسانی و ملزومات باید مصرف می‌شد، واقعاً چه مقدار مصرف شده، و اختلاف ایجاد‌شده ناشی از قیمت منابع، مقدار مصرف، حجم فعالیت یا شدت مراقبت از بیماران بوده است.
این تحلیل یک فایده مهم دیگر هم دارد. فرض کنید تعداد روز-بیمار از ۶۳۰ به ۶۰۰ کاهش پیدا کرده است. اگر هزینه‌های ثابت بخش تغییر نکنند، همین کاهش حجم می‌تواند باعث شود هزینه ثابت سرشکن‌شده بر هر روز-بیمار افزایش پیدا کند. بنابراین حتی ممکن است هیچ هزینه جدیدی ایجاد نشده باشد، اما بهای تمام‌شده هر روز بستری افزایش پیدا کند؛ وقتی حجم واقعی از حجم بودجه‌شده کمتر باشد، هزینه ثابت متوسط هر واحد افزایش پیدا می‌کند.
برای همین، وقتی مسئول امور مالی بیمارستان می‌بیند بهای تمام‌شده هر روز بستری افزایش یافته، نباید اولین سؤالش این باشد که کدام هزینه زیاد شده. گاهی سؤال درست این است که آیا تعداد روز-بیمار کاهش یافته و هزینه‌های ثابت روی تعداد کمتری از روزهای بستری سرشکن شده است.
و اگر هزینه کل نیز افزایش یافته، آن وقت باید بررسی کنیم قیمت منابع افزایش یافته؟ مقدار منابع مصرفی بیشتر شده؟ بهره‌وری تغییر کرده؟ حجم فعالیت تغییر کرده؟ یا شدت مراقبت بیماران بیشتر شده است؟ این همان تفاوت میان دیدن عدد هزینه و تحلیل بهای تمام‌شده بخش بستری است.
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting