بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه محاسبه می‌شود؟ چرا روز-بیمار به‌تنهایی کافی نیست؟

فرض کنید بخش داخلی یک بیمارستان در طول یک ماه ۶۰۰ روز-بیمار داشته است. یعنی اگر یک بیمار ۵ روز بستری بوده، ۵ روز-بیمار ایجاد کرده است؛ اگر ۱۰ بیمار هرکدام ۳ روز بستری بوده‌اند، مجموعاً ۳۰ روز-بیمار خواهیم داشت. فرض کنیم کل هزینه قابل انتساب به بخش در این ماه ۴ میلیارد و ۸۰۰ میلیون ریال باشد.

در محاسبه اولیه ۴٬۸۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ÷ ۶۰۰ برابر ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال است. پس متوسط بهای تمام‌شده هر روز بستری ۸ میلیون ریال خواهد بود. اگر بیماری ۵ روز در بخش بستری باشد، با همین محاسبه ساده ۵ × ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ یعنی ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال هزینه بستری بخش به او منتسب می‌شود.

اما آیا واقعاً همه روزهای بستری ۸ میلیون ریال هزینه دارند؟ نه لزوماً. فرض کنید بیمار اول شرایط نسبتاً پایداری دارد و در طول شبانه‌روز مراقبت معمول پرستاری دریافت می‌کند، و بیمار دوم نیازمند پایش بیشتر، دفعات بیشتر اقدامات پرستاری و مصرف بیشتر اقلام است. هر دو در آمار بیمارستان یک روز-بیمار محسوب می‌شوند، اما مصرف منابع آنها یکسان نیست.

این دقیقاً یکی از محدودیت‌های استفاده صرف از روز-بیمار است. مقایسه هزینه یا نیروی انسانی به ازای روز-بیمار زمانی معنا دارد که ماهیت روزهای مراقبت قابل مقایسه باشد؛ افزایش شدت بیماری و نیاز به مراقبت مستقیم بیشتر می‌تواند هزینه هر روز-بیمار را افزایش دهد.

تجزیه هزینه به اجزای منابع

برای اینکه موضوع روشن‌تر شود، فرض کنیم ۴ میلیارد و ۸۰۰ میلیون ریال هزینه بخش از این اجزا تشکیل شده باشد:

جزء هزینه	مبلغ
نیروی انسانی بخش	۳٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال
مواد و ملزومات مصرفی	۶۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال
استهلاک و سایر هزینه‌های مرکز	۵۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال
سهم هزینه‌های پشتیبانی	۷۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال
جمع	۴٬۸۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال

اگر فقط کل هزینه را تقسیم بر ۶۰۰ کنیم، تمام این تفاوت‌ها در یک عدد متوسط پنهان می‌شوند. در حالی که برای مدیریت هزینه بهتر است بدانیم هر منبع چگونه مصرف شده است:

جزء	به ازای هر روز-بیمار
نیروی انسانی	۳٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ÷ ۶۰۰ برابر ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال
مواد و ملزومات	۶۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ÷ ۶۰۰ برابر ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال
استهلاک و سایر	۵۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ÷ ۶۰۰ حدود ۸۳۳٬۰۰۰ ریال
پشتیبانی تخصیص‌یافته	۷۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ÷ ۶۰۰ حدود ۱٬۱۶۷٬۰۰۰ ریال
جمع	۸٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال

این تجزیه یک مزیت مهم دارد. اگر ماه بعد بهای تمام‌شده هر روز بستری از ۸ میلیون به ۹ میلیون ریال برسد، دیگر فقط نمی‌گوییم هزینه هر روز بستری یک میلیون ریال افزایش یافته است؛ بلکه بررسی می‌کنیم افزایش از کجا آمده است:

• آیا هزینه نیروی انسانی افزایش یافته؟
• آیا مصرف ملزومات بیشتر شده؟
• آیا هزینه‌های پشتیبانی افزایش یافته؟
• یا تعداد روز-بیمار کاهش پیدا کرده و هزینه‌های ثابت بین تعداد کمتری از روزهای بستری تقسیم شده است؟

تغییر هزینه فقط ناشی از یک عامل نیست؛ قیمت نهاده‌ها، بهره‌وری منابع، شدت خدمت و حجم فعالیت همگی می‌توانند هزینه را تغییر دهند.

وقتی هزینه ثابت است ولی بهای تمام‌شده بالا می‌رود

حالا فرض کنیم ماه بعد کل هزینه بخش تقریباً همان ۴ میلیارد و ۸۰۰ میلیون ریال باقی بماند، اما تعداد روز-بیمار از ۶۰۰ به ۵۰۰ روز کاهش پیدا کند. بهای تمام‌شده متوسط هر روز بستری می‌شود ۴٬۸۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ÷ ۵۰۰ یعنی ۹٬۶۰۰٬۰۰۰ ریال. یعنی بدون اینکه کل هزینه افزایش پیدا کرده باشد، بهای تمام‌شده هر روز بستری از ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال به ۹٬۶۰۰٬۰۰۰ ریال رسیده است؛ افزایش ۱٬۶۰۰٬۰۰۰ ریال برای هر روز-بیمار، یعنی ۲۰ درصد.

چرا؟ چون بخشی از هزینه‌های بخش با کاهش تعداد بیمار فوراً کاهش پیدا نمی‌کند. سرپرستار همچنان حضور دارد. حداقل نیروی موردنیاز شیفت باید تأمین شود. فضای بخش همچنان در اختیار بیمارستان است. بخشی از تجهیزات همچنان مستهلک می‌شوند. بنابراین کاهش حجم فعالیت می‌تواند باعث افزایش متوسط هزینه هر واحد خدمت شود.

همه مطالب این سری

این مطلب بخشی از یک سری آموزشی درباره بهای تمام‌شده و تحلیل هزینه در بیمارستان است. ترتیب مطالب به این شکل است:

• محاسبه بهای تمام‌شده خدمات آزمایشگاه بیمارستان با یک مثال کامل
• بهای تمام‌شده آزمایش CBC چگونه محاسبه می‌شود؟ مثال عددی از صفر تا صد
• چرا با کاهش تعداد آزمایش‌ها بهای تمام‌شده هر آزمایش افزایش می‌یابد؟
• بودجه انعطاف‌پذیر آزمایشگاه بیمارستان؛ افزایش هزینه همیشه به معنی عملکرد نامطلوب نیست
• تحلیل انحراف هزینه آزمایشگاه؛ افزایش هزینه از قیمت است یا مصرف؟
• محاسبه بهای تمام‌شده خدمات رادیولوژی؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران اشتباه است؟
• بهای تمام‌شده یک عمل جراحی چگونه محاسبه می‌شود؟ نقش زمان اتاق عمل در هزینه‌یابی
• بهای تمام‌شده هر روز بستری چگونه محاسبه می‌شود؟ چرا روز-بیمار به‌تنهایی کافی نیست؟ (همین مطلب)
• بهای تمام‌شده هر مراجعه به اورژانس؛ چرا تقسیم کل هزینه بر تعداد بیماران کافی نیست؟
• چرا هزینه داروی بیماران افزایش پیدا کرده است؟ تفکیک اثر قیمت از مقدار مصرف
• چرا هزینه رختشویخانه بیمارستان افزایش یافته؟ تحلیل قیمت، بهره‌وری، حجم و شدت خدمت
• هزینه نظافت بیمارستان را چگونه بین بخش‌ها تسهیم کنیم؟ متراژ یا ساعت خدمت؟
• بهای تمام‌شده هر وعده غذای بیمار چگونه محاسبه می‌شود؟
• هزینه حقوق آزمایشگاه بیشتر شده؛ واقعاً نیروی انسانی بیشتری مصرف شده یا فقط نرخ هزینه بالا رفته؟
• هزینه بخش بستری بیشتر از انتظار شده؛ مشکل از قیمت است، مصرف منابع یا تعداد روز-بیمار؟
• وقتی واحدهای پشتیبانی بیمارستان به هم خدمت می‌دهند، بهای تمام‌شده چگونه محاسبه می‌شود؟

شدت خدمت: وقتی تعداد ثابت است ولی هزینه بالا می‌رود

اما حالا حالت دیگری را در نظر بگیریم. فرض کنید تعداد روز-بیمار همان ۶۰۰ روز باقی مانده است، ولی بیماران این ماه وضعیت پیچیده‌تری داشته‌اند: ممکن است ساعات مراقبت پرستاری افزایش پیدا کند، مصرف ملزومات بیشتر شود و تعداد اقدامات مراقبتی بالا برود. در این حالت حتی با ثابت بودن تعداد روز-بیمار، هزینه بخش افزایش پیدا می‌کند. اینجا مفهوم شدت خدمت اهمیت پیدا می‌کند.

افزایش تعداد خدمات موردنیاز برای هر واحد خروجی یکی از عوامل مستقل افزایش هزینه است؛ مثلاً اگر شدت بیماری بیماران بیشتر شود، نیاز به مراقبت مستقیم پرستاری و در نتیجه هزینه هر روز-بیمار می‌تواند افزایش پیدا کند. به همین دلیل، یک گزارش مدیریتی خوب نباید فقط بگوید این ماه ۶۰۰ روز-بیمار داشتیم؛ بلکه باید بتواند توضیح دهد این ۶۰۰ روز از نظر شدت مراقبت و مصرف منابع چگونه بوده‌اند.

حتی می‌توان سطوح مراقبت را از یکدیگر جدا کرد. برای مثال:

سطح مراقبت	روز-بیمار	هزینه هر روز
مراقبت سطح ۱	۱۵۰	۶٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال
مراقبت سطح ۲	۳۵۰	۸٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال
مراقبت سطح ۳	۱۰۰	۱۱٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال

هزینه کل: ۱۵۰ × ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ برابر ۹۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰؛ ۳۵۰ × ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ برابر ۲٬۸۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰؛ ۱۰۰ × ۱۱٬۰۰۰٬۰۰۰ برابر ۱٬۱۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰. جمع برابر ۴٬۸۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال. این تفکیک صرفاً یک مثال عددی برای توضیح روش است، اما اصل تفکیک سطح مراقبت در پروفایل درمان استاندارد نیز دیده می‌شود؛ مراقبت پرستاری به سطوح مختلف تقسیم شده و برای سطوح مختلف، هزینه واحد متفاوت در نظر گرفته شده است.

حالا اثر این موضوع را روی هزینه یک بیمار ببینیم. فرض کنید بیماری ۵ روز بستری بوده است: روز اول سطح مراقبت ۳، سه روز بعد سطح مراقبت ۲، و روز پنجم سطح مراقبت ۱. اگر همه روزها را با متوسط ساده ۸ میلیون ریال محاسبه کنیم، ۵ × ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ یعنی ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال. اما با توجه به سطح مراقبت، ۱ × ۱۱٬۰۰۰٬۰۰۰ به‌اضافه ۳ × ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ به‌اضافه ۱ × ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ برابر ۴۱٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال می‌شود.

در یک بیمار دیگر ممکن است نتیجه برعکس باشد. پس هرچه تفاوت شدت مراقبت بیماران بیشتر باشد، استفاده از یک متوسط واحد برای همه روزهای بستری می‌تواند اطلاعات هزینه را مخدوش‌تر کند.

مقایسه دو بخش

این موضوع برای مقایسه عملکرد بخش‌ها نیز مهم است. فرض کنید بخش A و بخش B هر دو ۶۰۰ روز-بیمار دارند. هزینه بخش A چهار میلیارد و ۸۰۰ میلیون ریال و هزینه بخش B پنج میلیارد و ۴۰۰ میلیون ریال است. اگر فقط هزینه هر روز را محاسبه کنیم، بخش A هشت میلیون ریال و بخش B نه میلیون ریال می‌شود و ممکن است فوراً نتیجه بگیریم بخش B ناکارآمدتر است.

اما اگر بیماران بخش B به‌طور متوسط به مراقبت بیشتری نیاز داشته باشند، بخشی از اختلاف می‌تواند ناشی از شدت بیشتر خدمات باشد، نه الزاماً ضعف مدیریت هزینه. به همین دلیل مقایسه بهره‌وری دو دوره یا دو بخش، بدون توجه به تفاوت ماهیت خدمات، ممکن است گمراه‌کننده باشد.

سه سؤالی که باید جدا شوند

• چند روز-بیمار داشته‌ایم؟
• هر روز-بیمار چه میزان مراقبت و منابع مصرف کرده است؟
• برای تأمین آن منابع چه مبلغی پرداخت کرده‌ایم؟

مثلاً اگر هزینه پرستاری بالا رفته باشد، ممکن است علت افزایش نرخ پرداخت باشد، ممکن است ساعات پرستاری برای هر بیمار بیشتر شده باشد، یا ممکن است ترکیب بیماران تغییر کرده و بیماران نیازمند مراقبت بیشتری شده باشند. این تفاوت برای تصمیم مدیریتی بسیار مهم است. حتی در پروفایل استاندارد هزینه واحد پرستاری، منابع مختلف جداگانه دیده می‌شوند؛ برای نمونه ساعات سرپرستار، RN، LPN، کمک-پرستار و ملزومات به تفکیک در هزینه استاندارد روز-بیمار وارد می‌شوند.

پس فرمول ساده کل هزینه بخش تقسیم بر تعداد روز-بیمار برای شروع مفید است، اما پایان کار نیست. اگر هدف فقط یک شاخص کلی باشد، متوسط هزینه هر روز-بیمار اطلاعات خوبی می‌دهد. اما اگر هدف ارزیابی عملکرد، کنترل هزینه یا محاسبه دقیق‌تر بهای تمام‌شده بیمار باشد، باید یک مرحله جلوتر برویم و شدت مراقبت و منابع مصرف‌شده را نیز وارد تحلیل کنیم.

بنابراین وقتی می‌بینیم بهای تمام‌شده هر روز بستری افزایش یافته است، نباید فوراً نتیجه بگیریم بخش پرهزینه‌تر شده و باید هزینه‌ها را کاهش دهد. ابتدا باید بفهمیم افزایش از کجا آمده است: کاهش تعداد روز-بیمار؟ افزایش قیمت منابع؟ کاهش بهره‌وری؟ یا افزایش شدت مراقبت بیماران؟ این تفکیک است که عدد بهای تمام‌شده را به اطلاعات قابل استفاده برای مدیریت بیمارستان تبدیل می‌کند.

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting