کمیته‌های بیمارستانی؛ ۱۲ کمیته الزامی، آیین‌نامه داخلی و صورتجلسه
در استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌های ایران (ویرایش ششم)، کمیته‌های بیمارستانی زیر استاندارد الف-۱-۴ آمده‌اند: «کمیته‌های بیمارستانی بر اساس ضوابط مربوط و متناسب با شرایط بیمارستان به‌صورت اثربخش فعالیت می‌نمایند».
۱۲ کمیته الزامی در ویرایش ششم
حداقل کمیته‌هایی که بیمارستان باید به‌صورت مستقل یا مشترک برگزار کند:
| ردیف | کمیته | نحوه تشکیل |
|---|---|---|
| ۱ | کمیته پایش و سنجش کیفیت | مستقل |
| ۲ | کمیته مدیریت اطلاعات سلامت و فناوری اطلاعات | مستقل |
| ۳ | کمیته اخلاق بالینی | مستقل |
| ۴ | کمیته پیشگیری و کنترل عفونت و بهداشت محیط | مشترک یا مستقل |
| ۵ | کمیته مدیریت خطر حوادث و بلایا و کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار | مشترک یا مستقل |
| ۶ | کمیته ترویج زایمان طبیعی و ایمن و ترویج تغذیه با شیر مادر | مشترک یا مستقل |
| ۷ | کمیته درمان، دارو و تجهیزات پزشکی | مستقل |
| ۸ | کمیته اقتصاد درمان | مستقل |
| ۹ | کمیته مرگ‌ومیر و عوارض و زیرکمیته‌های مرتبط | مشترک یا مستقل |
| ۱۰ | کمیته طب انتقال خون | مستقل |
| ۱۱ | کمیته ارتقای خدمات اورژانس بیمارستان | مستقل |
| ۱۲ | کمیته تغذیه بالینی و رژیم‌درمانی | مستقل |
سنجه ۱: جلسات طبق آیین‌نامه داخلی و صورتجلسه کامل
سنجه الف-۱-۴-۱ می‌گوید کمیته‌ها باید مطابق ضوابط برگزار شوند و به تصمیم‌های واضح و قابل اجرا برای حل مشکلات بیمارستان برسند. آنچه ارزیاب بررسی می‌کند:
- برگزاری جلسات مطابق آیین‌نامه داخلی مصوب و دستورالعمل‌های ابلاغی، و انطباق جلسات با تقویم پیش‌بینی‌شده
- مشارکت فعال اعضا و تصمیم‌های واضح و کاربردی همسو با دستور کار، با اولویت کیفیت و ایمنی بیمار
- تدوین صورتجلسه با حداقل‌های مورد انتظار
آیین‌نامه داخلی کمیته چه اجزایی دارد؟
آیین‌نامه داخلی سندی است که برای کنترل کار کمیته و نظم دادن به رفتار اعضا تدوین، تصویب و توسط بالاترین مقام بیمارستان ابلاغ می‌شود. اگر وزارت بهداشت برای کمیته‌ای دستورالعمل ابلاغ کرده باشد، همان دستورالعمل مبنای آیین‌نامه است و آیین‌نامه نباید با آن مغایرت داشته باشد؛ در غیر این صورت تیم رهبری و مدیریت آن را تدوین و تصویب می‌کند. رعایت آن برای همه اعضا الزامی است.
- اهداف، رسالت، شرح وظایف کمیته و نحوه تعیین اعضا و انتخاب دبیر
- تعداد و سمت اعضا؛ بدون درج نام افراد، تا با جابه‌جایی اشخاص نیازی به ویرایش آیین‌نامه نباشد
- شرح وظیفه، مسئولیت‌ها و اختیارات رئیس و دبیر کمیته، به‌صورت جداگانه
- ضوابط برگزاری جلسات؛ مدت و فاصله زمانی جلسات، نحوه رسمیت یافتن جلسه، تصویب و تصمیم‌گیری و نحوه پیگیری مصوبات
- نحوه ارزیابی عملکرد کمیته
حداقل‌های فرم صورتجلسه
- تاریخ، ساعت و محل برگزاری جلسه
- دستور کار جلسه و فهرست اعضای حاضر و غایب
- نتایج پیگیری مصوبات جلسات قبل
- خلاصه مذاکرات مطرح‌شده در جلسه
- مصوبات جلسه، مسئول پیگیری هر مصوبه و مهلت زمانی اجرای آن
- امضای اعضای حاضر، ذکر نام اعضای غایب و گرفتن امضای غایبین پس از جلسه
خلاصه مذاکرات باید طوری نوشته شود که خواننده صورتجلسه بفهمد هر مصوبه چرا تصویب شده است؛ جمله‌های کوتاه و مبهم پذیرفته نیست. امضای غایبین برای این است که از مصوبات مطلع شوند و ملاک رسمیت جلسه نیست. کتاب توصیه می‌کند رئیس جلسه بر نگارش صورتجلسه نظارت کند و برای دبیران کمیته‌ها دوره آموزشی نگارش صورتجلسه، مدیریت جلسه و روش‌های بارش افکار برگزار شود.
سنجه ۲: اثربخشی مصوبات
طبق سنجه الف-۱-۴-۲، اثربخشی مصوبات کمیته‌ها ارزیابی و در صورت لزوم اقدام اصلاحی انجام می‌شود:
- اندازه‌گیری درصد اجرای مصوبات کمیته‌های بیمارستانی
- اندازه‌گیری شاخص اثربخشی مصوبات با تأکید بر ارتقای کیفیت و ایمنی بیمار
- گزارش دوره‌ای، حداکثر هر سه ماه یک بار، از فعالیت و کیفیت عملکرد کمیته‌ها توسط دفتر بهبود کیفیت به تیم رهبری و مدیریت
- تصمیم‌سازی و اقدام اصلاحی مبتنی بر شواهد توسط تیم رهبری و مدیریت با همکاری کمیته مرتبط
مصوبه باید قابل اجرا باشد و در صورتجلسه روشن باشد چه کسی، چه کاری را، تا چه زمانی انجام می‌دهد. منابع لازم برای اجرای مصوبات را مسئولان ارشد بیمارستان تأمین می‌کنند. تیم رهبری و مدیریت در ابتدای هر سال شاخص‌های عملکردی هر کمیته را بر اساس شرح وظایف و اهداف آن تعیین و به دبیران ابلاغ می‌کند و همین شاخص‌ها ملاک ارزیابی اثربخشی کمیته است. ارزیابی را دفتر بهبود کیفیت انجام می‌دهد و تحلیل آن با کمیته پایش و سنجش کیفیت است.
سنجه ۳: تیم رهبری و مدیریت؛ جایی که گزارش کمیته‌ها می‌رسد
سنجه الف-۱-۴-۳ تصمیمات تیم رهبری را به نتایج پایش، شاخص‌های کلیدی عملکرد، شاخص‌های بهینگی و منشور حقوق بیمار گره می‌زند و یکی از بندهای آن «بررسی گزارش سایر کمیته‌ها (پیشگیری و کنترل عفونت، دارو و درمان، مرگ‌ومیر و …) و اطمینان از اجرای مصوبات آن‌ها» است. حداقل اعضای تیم رهبری و مدیریت:
- رئیس یا مدیرعامل بیمارستان
- مسئول فنی (مسئول ایمنی بیمار)
- معاونان (درمان، آموزش، پژوهش، توسعه و …)
- مدیر بیمارستان
- مدیر پرستاری
- مسئول بهبود کیفیت
- مدیر امور مالی
از مهم‌ترین کارهای این تیم: تعیین چشم‌انداز و اهداف بلندمدت، تصویب بودجه سالانه و تأیید هزینه‌های کلان، بررسی شاخص‌های عملکردی مانند مرگ‌ومیر، عفونت بیمارستانی و رضایت بیماران، تصمیم‌گیری در شرایط اضطراری (همه‌گیری، بحران مالی یا حوادث) و داوری در اختلافات مدیریتی میان واحدها که در سطوح پایین‌تر حل نشده است.
پست جداگانه هر کمیته
- کمیته پایش و سنجش کیفیت
- کمیته مدیریت اطلاعات سلامت و فناوری اطلاعات
- کمیته اخلاق بالینی
- کمیته پیشگیری و کنترل عفونت و بهداشت محیط
- کمیته مدیریت خطر حوادث و بلایا و حفاظت فنی و بهداشت کار
- کمیته ترویج زایمان طبیعی و تغذیه با شیر مادر
- کمیته درمان، دارو و تجهیزات پزشکی
- کمیته اقتصاد درمان
- کمیته مرگ‌ومیر و عوارض
- کمیته طب انتقال خون
- کمیته ارتقای خدمات اورژانس
- کمیته تغذیه بالینی و رژیم‌درمانی
منبع: راهنمای جامع استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌های ایران، ویرایش ششم، استاندارد الف-۱-۴.
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting