گام ششم: محاسبه بهای تمام شده واحد برای هر مرکز نهایی

تا اینجای کار همه هزینه ها گام به گام تخصیص یافته اند و می دانیم که در طول سال روی هر مرکز نهایی، مثل بخش داخلی، بخش جراحی یا آزمایشگاه، چه مبلغ کلی از هزینه نشسته است. اما این عدد کل به تنهایی برای تصمیم گیری کافی نیست. اگر بگویند هزینه یک سال بخش داخلی شش میلیارد تومان بوده، هنوز نمی دانیم این بخش گران کار می کند یا ارزان. برای پاسخ باید بدانیم این هزینه در برابر چه مقدار «کار» یا «خروجی» به دست آمده است. گام ششم دقیقا همین جاست: تبدیل هزینه کل هر مرکز به بهای تمام شده هر واحد خدمت.

فرمول اصلی و ساده گام ششم

قلب این گام یک تقسیم ساده است. بهای تمام شده هر واحد برابر است با کل هزینه تخصیص یافته به آن مرکز، تقسیم بر تعداد واحد خروجی همان مرکز:

بهای واحد = کل هزینه تخصیص یافته مرکز ÷ تعداد واحد خروجی

سادگی این فرمول فریبنده است. کل هزینه، حاصل شش گام قبلی است و با زحمت به دست آمده. اما مخرج کسر، یعنی تعداد واحد خروجی، از دل داده های آماری بیمارستان بیرون می آید و کیفیت آن مستقیما بهای واحد را بالا و پایین می برد. به همین دلیل تجربه بیمارستان های مختلف نشان داده که ضعیف ترین حلقه در کل زنجیره محاسبه بها، معمولا همین داده های آماری خروجی است، نه ثبت هزینه ها.

انتخاب واحد خروجی مناسب

مهم ترین قضاوت این گام، انتخاب «واحد خروجی» درست برای هر مرکز است. واحد خروجی باید بازتاب طبیعی کاری باشد که آن مرکز انجام می دهد. یک واحد نامناسب، عددی می سازد که هیچ مدیری نمی تواند با آن مقایسه یا برنامه ریزی کند. رایج ترین انتخاب ها در بیمارستان چنین است:

بخش های بستری (داخلی، جراحی، زنان، اطفال): واحد خروجی «روز-بستری» است، یعنی مجموع شب هایی که تخت ها اشغال بوده اند.
اتاق عمل: واحد خروجی «هر عمل» یا «هر مورد جراحی» است.
آزمایشگاه: واحد خروجی «هر آزمایش» است.
رادیولوژی و تصویربرداری: واحد خروجی «هر گرافی» یا «هر تصویر» است.
فیزیوتراپی: واحد خروجی «هر جلسه درمان» است.
درمانگاه و اورژانس: واحد خروجی «هر ویزیت» یا «هر مراجعه سرپایی» است.

گاهی به جای روز-بستری از «هر پذیرش» یا «هر ترخیص» استفاده می شود. این دو با هم فرق دارند و نباید جابه جا گرفته شوند. اگر بهای هر پذیرش را حساب کنیم، طول اقامت بیمار در دل عدد پنهان می ماند؛ اما اگر بهای هر روز-بستری را حساب کنیم، مصرف روزانه منابع را می بینیم. برای مدیریت روزمره بخش، روز-بستری معمولا گویاتر است.

یک مثال عددی بومی

فرض کنید مسئول امور مالی یک بیمارستان دولتی، پس از پایان گام های تخصیص، جدول زیر را برای یک سال کامل ساخته است. هزینه ها به تومان و به صورت گرد شده آمده اند:

مرکز نهایی	کل هزینه (تومان)	واحد خروجی	تعداد واحد	بهای هر واحد (تومان)
بخش داخلی	۶٬۴۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰	روز-بستری	۱۶٬۰۰۰	۴۰۰٬۰۰۰
بخش جراحی	۵٬۲۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰	روز-بستری	۱۰٬۴۰۰	۵۰۰٬۰۰۰
بخش زنان و زایمان	۳٬۶۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰	روز-بستری	۱۲٬۰۰۰	۳۰۰٬۰۰۰
اتاق عمل	۴٬۲۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰	هر عمل	۲٬۸۰۰	۱٬۵۰۰٬۰۰۰
آزمایشگاه	۳٬۰۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰	هر آزمایش	۶۰٬۰۰۰	۵۰٬۰۰۰
رادیولوژی	۱٬۸۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰	هر گرافی	۹٬۰۰۰	۲۰۰٬۰۰۰
درمانگاه و اورژانس	۲٬۴۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰	هر ویزیت	۳۰٬۰۰۰	۸۰٬۰۰۰

ستون آخر، حاصل همان تقسیم ساده است. برای بخش داخلی، شش میلیارد و چهارصد میلیون تومان تقسیم بر شانزده هزار روز-بستری می شود چهارصد هزار تومان برای هر روز-بستری. برای اتاق عمل، چهار میلیارد و دویست میلیون تومان تقسیم بر دو هزار و هشتصد عمل می شود یک میلیون و پانصد هزار تومان برای هر عمل. حالا این اعداد قابل مقایسه و قابل دفاع هستند: مدیر مالی دانشگاه می تواند بهای هر ویزیت این بیمارستان را با بیمارستان های دیگر بسنجد.

چرا بخش پرهزینه لزوما گران کارتر نیست

یکی از آموزنده ترین نکته های این گام همین جاست. در مثال بالا، بخش داخلی با شش میلیارد و چهارصد میلیون، هزینه کل بیشتری از بخش جراحی با پنج میلیارد و دویست میلیون دارد. اما چون بخش داخلی روزهای بستری بسیار بیشتری داشته (شانزده هزار در برابر ده هزار و چهارصد)، بهای هر روز-بستری آن ارزان تر است: چهارصد هزار در برابر پانصد هزار تومان. یعنی بخشی که در نگاه اول گران به نظر می رسد، در واقع هر روز خدمت را ارزان تر تمام کرده است.

همین الگو در مطالعه های واقعی هم دیده شده است. در یک نمونه، بخش داخلی با پانصد روز بستری و بخش جراحی با سیصد روز بستری مقایسه شدند؛ با اینکه هزینه کل بخش داخلی بیشتر بود، بهای هر روز آن حدود هفتاد و شش واحد پول در برابر نود و شش واحد بخش جراحی درآمد. درس روشن است: هرگز درباره کارایی یک بخش تنها بر اساس هزینه کل قضاوت نکنید؛ همیشه هزینه را بر خروجی تقسیم کنید.

مشکل واحدهای ناهمگن و شاخص های تعدیل

یک روز-بستری در بخش داخلی، با یک روز-بستری در بخش مراقبت های ویژه اصلا یکسان نیست. یک عمل آب مروارید ساده با یک عمل قلب باز، هر دو یک «عمل» شمرده می شوند اما مصرف منابعشان زمین تا آسمان فرق دارد. اینجاست که مشکل «واحدهای ناهمگن» خود را نشان می دهد: وقتی واحد خروجی از موارد سبک و سنگین بسیار متفاوت پر شده باشد، میانگین بها می تواند گمراه کننده باشد.

راه حل، استفاده از «شاخص های تعدیل» یا وزن دهی است. به جای شمردن خام واحدها، به هر نوع خدمت یک ضریب می دهیم که سنگینی نسبی آن را نشان دهد. برای نمونه، اگر عمل ساده را ضریب یک بگیریم، عمل بزرگ قلب را ممکن است ضریب چهار بدهیم. سپس مخرج کسر را از تعداد واحدهای «تعدیل شده» می سازیم. در آزمایشگاه هم به همین شکل، آزمایش های پیچیده ضریب بالاتری از آزمایش های ساده می گیرند. این کار، بهای واحد را واقعی تر و مقایسه بین بخش ها را منصفانه تر می کند.

کیفیت داده های آماری را دست کم نگیرید

چون مخرج فرمول از آمار بیمارستان می آید، هر خطای آماری مستقیما بهای واحد را خراب می کند. تجربه بیمارستان های گوناگون نشان داده که حتی وقتی تعداد پذیرش ها درست ثبت شده، تاریخ پذیرش و ترخیص با دقت وارد نشده و در نتیجه شمار روز-بستری اشتباه درآمده است. اگر روزهای بستری کمتر از واقع شمرده شود، بهای هر روز به شکل ساختگی بالا می رود.

برای اندازه گیری درست روز-بستری، بهترین روش «سرشماری تخت» است: کارکنان هر شبانه روز، در یک ساعت ثابت، شمار تخت های اشغال شده هر بخش را می شمارند. توصیه معمول این است که این شمارش نیمه شب انجام شود تا معیار همه بخش ها یکسان باشد. مسئول امور مالی باید پیش از اعتماد به هر عدد بهای واحد، از سلامت همین آمار خروجی مطمئن شود.

جمع بندی

گام ششم، جایی است که تمام زحمت گام های تخصیص به یک عدد کاربردی تبدیل می شود: بهای هر روز-بستری، هر پذیرش، هر عمل، هر آزمایش و هر ویزیت. فرمول ساده است اما سه قضاوت کلیدی دارد: انتخاب واحد خروجی متناسب با کار هر مرکز، تعدیل واحدهای ناهمگن با ضریب های وزنی، و اطمینان از درستی آمار خروجی. اگر مسئول امور مالی بیمارستان این سه نکته را رعایت کند، اعدادی می سازد که مدیر مالی دانشگاه می تواند با اطمینان برای مقایسه، بودجه بندی و تعیین تعرفه به آنها تکیه کند.

دانلود نسخه کامل کتاب (PDF انگلیسی): تحلیل هزینه های بیمارستان — راهنمای مدیران (سازمان جهانی بهداشت)

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان