گام پنجم: سرشکن کردن هزینه مراکز پشتیبان روی مراکز نهایی
تا این مرحله هزینه هر مرکز را جداگانه گرد اورده ایم؛ اما هنوز نمی توانیم بگوییم بهای تمام شده یک روز بستری در بخش داخلی یا یک عمل در اتاق جراحی چقدر است. دلیلش روشن است: بخش های درمانی برای انجام کار خود از خدمت مراکز پشتیبان استفاده می کنند. بیمار بستری غذا می خورد، لباسش شسته می شود، برق و گرمایش مصرف می کند و پرونده اش در واحد اداری نگهداری می شود. پس تا وقتی هزینه این مراکز پشتیبان روی بخش های درمانی ننشیند، بهای تمام شده واقعی به دست نمی اید. گام پنجم دقیقا همین کار است: سرشکن کردن یا تخصیص همه هزینه های غیرمستقیم روی مراکز نهایی.
مرکز نهایی و مرکز پشتیبان یعنی چه
مرکز نهایی جایی است که خروجی اش مستقیم به بیمار می رسد و واحد کار روشنی دارد؛ مثل بخش داخلی، بخش جراحی و بخش زایمان که خروجی انها روز بستری یا پذیرش است. مرکز پشتیبان خدمتی به بیمار نمی فروشد بلکه به دیگر مراکز خدمت می دهد؛ مثل واحد اداری، تاسیسات، رختشویخانه و اشپزخانه. هزینه این مراکز پشتیبان باید کاملا خالی شود و روی مراکز نهایی برود، تا در پایان کل هزینه بیمارستان روی همان چند بخش درمانی جمع شود و بتوانیم ان را بر تعداد روز بستری تقسیم کنیم.
مبنای تخصیص چیست
وقتی نمی دانیم هر بخش دقیقا چه مقدار از خدمت یک مرکز پشتیبان استفاده کرده، به یک قاعده منطقی نیاز داریم تا هزینه را عادلانه پخش کنیم. به این قاعده مبنای تخصیص می گوییم. مبنای خوب مبنایی است که با عامل واقعی مصرف همخوانی داشته باشد. برای هر مرکز پشتیبان مبنای مناسب فرق می کند:
- اشپزخانه: بر مبنای تعداد وعده غذای سرو شده در هر بخش. اگر کیفیت غذای بخش ها یکسان نیست، می توان برای وعده گران تر ضریب وزنی گذاشت.
- رختشویخانه: بر مبنای کیلو لباس و ملحفه شسته شده هر بخش، یا اگر امار دقیق نیست بر مبنای تعداد روز بستری، چون بیماری که بیشتر می ماند لباس بیشتری کثیف می کند.
- تاسیسات و نگهداری: بر مبنای مساحت هر بخش، چون فضای بزرگ تر گرمایش، سرمایش و نگهداری بیشتری می برد.
- اب و برق: بر مبنای مساحت یا تعداد دستگاه های پرمصرف مثل کولر گازی و اتوکلاو.
- واحد اداری و حسابداری: بر مبنای تعداد پرسنل هر بخش یا سهم ان بخش از هزینه مستقیم کل.
- داروخانه و ازمایشگاه و رادیولوژی: اینها خدمات میانی هستند و بهتر است بر مبنای مصرف واقعی تخصیص یابند؛ یعنی سهم هر بخش از داروی تحویل شده یا تعداد ازمایش و گرافی درخواستی.
نکته مهم این است که هیچ مبنای طلایی و همیشه درست وجود ندارد. مسئول امور مالی که بیمارستان خود را خوب می شناسد، گاهی می تواند مبنایی بسازد که از هر مبنای رایجی دقیق تر باشد؛ مثلا اگر مصرف اب و برق بخش ها بیشتر تابع تعداد کولر گازی است تا مساحت، همان تعداد کولر را مبنا بگیرد.
دو روش اصلی: مستقیم و پلکانی
برای سرشکن کردن دو روش پرکاربرد داریم. در روش مستقیم فرض می کنیم مراکز پشتیبان فقط به مراکز نهایی خدمت می دهند و خدمت انها به یکدیگر را نادیده می گیریم. یعنی کل هزینه اشپزخانه را یک باره روی بخش های درمانی پخش می کنیم و به این کاری نداریم که اشپزخانه به کارکنان رختشویخانه هم غذا داده است. این روش ساده است اما کمی دقت را از دست می دهد.
در روش پلکانی جریان خدمت میان مراکز پشتیبان را هم می بینیم، اما فقط در یک جهت. یعنی مرکزی که به بقیه بیشترین خدمت را می دهد اول خالی می شود و هزینه اش هم روی مراکز پشتیبان بعدی و هم روی مراکز نهایی می رود. مرکز بعدی نیز به همین ترتیب. این روش دقیق تر است، به همین دلیل برای بیمارستان دولتی توصیه می شود. جریان های دوطرفه (مثلا اداری هم به تاسیسات خدمت می دهد و هم از ان بهره می برد) در روش پلکانی نادیده گرفته می شود که خطای کوچکی وارد می کند، ولی این خطا در برابر بزرگی کار قابل چشم پوشی است.
ترتیب سرشکن کردن چگونه تعیین می شود
در روش پلکانی ترتیب اهمیت دارد و می تواند نتیجه را کمی تغییر دهد. قاعده کلی این است: مرکزی که به بیشترین تعداد مرکز دیگر خدمت می دهد و کمترین خدمت را از دیگران می گیرد، اول سرشکن شود. واحد اداری معمولا به همه خدمت می دهد پس اغلب اول قرار می گیرد. سپس تاسیسات، بعد رختشویخانه و در اخر اشپزخانه یا مراکز میانی مثل داروخانه. وقتی هزینه یک مرکز خالی شد، دیگر چیزی به ان برنمی گردد؛ برای همین است که ترتیب باید طوری چیده شود که خدمت رو به پایین جریان داشته باشد.
یک مثال عددی از بیمارستان دولتی
فرض کنید یک بیمارستان دولتی چهار مرکز پشتیبان و سه بخش درمانی نهایی دارد. هزینه مستقیم گرداوری شده هر مرکز (به میلیون تومان) چنین است: اداری ۷۵۰، تاسیسات ۶۰۰، رختشویخانه ۴۰۰، اشپزخانه ۵۰۰، بخش داخلی ۲۰۰۰، بخش جراحی ۳۰۰۰ و بخش زایمان ۱۰۰۰. جمع کل هزینه ها ۸۲۵۰ میلیون تومان است. حالا با روش پلکانی و به همین ترتیب سرشکن می کنیم:
- سرشکن کردن اداری (۷۵۰): مبنا سهم هر مرکز از هزینه مستقیم باقی مانده است (جمع بقیه برابر ۷۵۰۰). سهم ها چنین می شود: تاسیسات ۶۰، رختشویخانه ۴۰، اشپزخانه ۵۰، داخلی ۲۰۰، جراحی ۳۰۰ و زایمان ۱۰۰. حالا هزینه اداری صفر شده و به بقیه اضافه گشته: تاسیسات ۶۶۰، رختشویخانه ۴۴۰، اشپزخانه ۵۵۰، داخلی ۲۲۰۰، جراحی ۳۳۰۰، زایمان ۱۱۰۰.
- سرشکن کردن تاسیسات (۶۶۰): مبنا مساحت است. مساحت مراکز باقی مانده (متر مربع) چنین است: رختشویخانه ۳۰۰، اشپزخانه ۳۰۰، داخلی ۱۲۰۰، جراحی ۹۰۰، زایمان ۶۰۰ که جمعش ۳۳۰۰ متر است. پس هر متر ۰٫۲ میلیون تومان سهم می برد: رختشویخانه ۶۰، اشپزخانه ۶۰، داخلی ۲۴۰، جراحی ۱۸۰، زایمان ۱۲۰. مانده ها: رختشویخانه ۵۰۰، اشپزخانه ۶۱۰، داخلی ۲۴۴۰، جراحی ۳۴۸۰، زایمان ۱۲۲۰.
- سرشکن کردن رختشویخانه (۵۰۰): مبنا کیلو لباس شسته شده است. کیلوها: اشپزخانه ۵۰۰، داخلی ۴۰۰۰، جراحی ۳۵۰۰، زایمان ۲۰۰۰ که جمعش ۱۰۰۰۰ کیلو است. هر کیلو ۰٫۰۵ میلیون تومان: اشپزخانه ۲۵، داخلی ۲۰۰، جراحی ۱۷۵، زایمان ۱۰۰. مانده ها: اشپزخانه ۶۳۵، داخلی ۲۶۴۰، جراحی ۳۶۵۵، زایمان ۱۳۲۰.
- سرشکن کردن اشپزخانه (۶۳۵): مبنا تعداد وعده غذا و فقط روی سه بخش نهایی. وعده ها: داخلی ۳۰۰۰۰، جراحی ۲۰۰۰۰، زایمان ۱۳۵۰۰ که جمعش ۶۳۵۰۰ وعده است. هر وعده ۰٫۰۱ میلیون تومان: داخلی ۳۰۰، جراحی ۲۰۰، زایمان ۱۳۵.
حالا همه مراکز پشتیبان خالی شده اند و کل هزینه روی سه بخش درمانی نشسته است: بخش داخلی ۲۹۴۰، بخش جراحی ۳۸۵۵ و بخش زایمان ۱۴۵۵ میلیون تومان. جمع این سه عدد دقیقا ۸۲۵۰ میلیون تومان می شود؛ یعنی هیچ ریالی گم نشده و کل هزینه بیمارستان روی مراکز نهایی توزیع گشته است. اگر بخش داخلی در ان دوره مثلا ۹۸۰۰ روز بستری داشته باشد، بهای تمام شده هر روز بستری ان برابر ۲۹۴۰ میلیون تقسیم بر ۹۸۰۰ یعنی حدود ۳۰۰ هزار تومان می شود.
نکات مهم اجرایی
- تا جای ممکن اعداد را در میانه کار گرد نکنید. اگر سهم یک مرکز را از ۴٫۸۹ درصد به ۵ درصد گرد کنید، این خطای کوچک در گام های بعدی بزرگ می شود و به بهای تمام شده نهایی می رسد.
- برای مراکز میانی مثل داروخانه و رادیولوژی، به جای مبنای تقریبی سعی کنید مصرف واقعی را در یک دوره نمونه چند روزه یا چند هفته ای اندازه بگیرید و همان نسبت را به کل سال تعمیم دهید.
- برخی هزینه ها به تولید خدمت درمانی ربط ندارند؛ مثل هزینه اموزش کارورز و دانشجو در بیمارستان دانشگاهی. این هزینه ها را روی بخش های درمانی سرشکن نکنید تا بهای تمام شده درمان بیخود سنگین نشود.
- روش و مبناها را مکتوب کنید تا سال بعد و در هماهنگی با مدیر مالی دانشگاه بتوان همان روش را تکرار کرد و ارقام سال به سال قابل مقایسه باشد.
در پایان، گام پنجم پلی است میان دفترهای هزینه و تصمیم مدیریت. وقتی همه هزینه های پشتیبان روی بخش های درمانی نشست، مسئول امور مالی می تواند برای نخستین بار بگوید هر روز بستری، هر عمل و هر زایمان واقعا چقدر برای بیمارستان تمام شده است؛ عددی که بنیاد بودجه ریزی، قیمت گذاری و مقایسه با دیگر بیمارستان ها می شود.
دانلود نسخه کامل کتاب (PDF انگلیسی): تحلیل هزینه های بیمارستان — راهنمای مدیران (سازمان جهانی بهداشت)
کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان