نسخه هفتم قیمت ملزومات و تجهیزات مصرفی تأمین اجتماعی — اجرا از ۲۰ شهریور ۱۴۰۵
سازمان تأمین اجتماعی با بخشنامه شماره ۴۰۰۰/۱۴۰۵/۱۵۳۴ مورخ ۱۴۰۵/۰۶/۱۶، نسخه هفتم قیمت ملزومات و تجهیزات مصرفی در مراکز طرف قرارداد را ابلاغ کرد. تاریخ اجرای این نسخه ۲۰ شهریور ۱۴۰۵ است و فهرست سقف تعهد آن از همان تاریخ در سامانه رسا قابل استفاده است.
این بخشنامه چه چیزی را تعیین می‌کند؟
پیوست بخشنامه یک جدول است که برای هر قلم ملزومات و تجهیزات مصرفی، سقف مبلغ مورد تعهد سازمان را مشخص می‌کند. جدول ۸۸۲ ردیف دارد، در ۱۵ گروه تخصصی دسته‌بندی شده، و تمام آن در همین صفحه آمده است — ردیف ۱ تا ۸۸۲، بدون حذف.
تقسیم‌بندی جدول
| گروه | تعداد ردیف |
|---|---|
| ارتوپدی | ۲۵۳ |
| قلب و عروق | ۱۴۸ |
| مغز و اعصاب | ۸۸ |
| مصرفی | ۷۵ |
| گوارش | ۶۵ |
| گوش، حلق و بینی | ۶۰ |
| ناباروری | ۴۹ |
| چشم | ۳۶ |
| اورولوژی | ۳۴ |
| نخ‌های جراحی | ۲۲ |
| تنفس | ۱۹ |
| خون | ۱۳ |
| پوست | ۸ |
| زنان و زایمان | ۸ |
| پرتودرمانی | ۴ |
| جمع | ۸۸۲ |
میانه سقف‌های اعلام‌شده حدود ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال است و بالاترین سقف جدول ۸۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ ریال. یعنی دامنه مبالغ بسیار گسترده است و نمی‌توان از یک قلم به قلم دیگر تعمیم داد؛ هر ردیف سقف خودش را دارد.
نکته‌های مهم برای مراکز طرف قرارداد
بخشنامه ۱۲ بند دارد. آنچه از نظر مالی و اجرایی بیشتر به کار واحدهای درمانی می‌آید:
۱) ثبت اقلام در سامانه پیش از استفاده
کلیه مراکز بیمارستانی و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد — اعم از دولتی، خصوصی، خیریه و عمومی غیردولتی — برای دریافت اقلام مورد تعهد باید ابتدا قیمت ابلاغی را مطابق مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور در سامانه ثبت کنند.
۲) به‌روزرسانی فهرست در سامانه رسا
مراکز درمانی موظف‌اند نسبت به به‌روزرسانی فهرست ملزومات و تجهیزات مصرفی خود بر اساس قیمت‌های جدید اقدام کنند.
۳) مبنای قیمت‌گذاری: سامانه IMED
قیمت‌گذاری اقلام بر اساس قیمت مندرج در سامانه IMED انجام می‌شود. هرگاه قیمت یک قلم در این سامانه تغییر کند، مراکز موظف‌اند تغییر را در فهرست خود اعمال کنند — تغییر قیمت در سامانه به معنای تغییر خودکار تعهد نیست و نیازمند اقدام مرکز است.
۴) وقتی فاکتور خرید کمتر از سقف است
اگر قیمت فاکتور خرید بیمارستان کمتر از سقف اعلامی باشد، مرکز موظف است قیمت همان فاکتور را ثبت کند، نه سقف را. سقف، حداکثر تعهد است نه مبلغ ثابت.
۵) اقلام ۶ درصد، یکبار مصرف و ۴۰ درصد حق فنی
سه فهرست جداگانه در بخشنامه تفکیک شده‌اند: اقلام مشمول ۶ درصد لوازم مصرفی بستری (مانند انواع سرنگ، ست سرم، گاز و پنبه، الکل و بتادین)، اقلام یکبار مصرف (مانند لنگ بیماری، شان استریل، دستکش)، و اقلام مشمول ۴۰ درصد حق فنی اتاق عمل (مانند ست الکتروکوتر، ست ساکشن، ست مانیتور و متعلقات، گازهای طبی و مواد ضدعفونی).
۶) دریافت وجه از بیمار ممنوع است
درخواست هزینه اقلام مشمول ۶ درصد، یکبار مصرف و ۴۰ درصد حق فنی اتاق عمل از بیمار یا همراه او مجاز نیست. مدیریت درمان استان‌ها موظف‌اند نام مراکزی را که این هزینه‌ها را از بیمار دریافت می‌کنند به اداره مربوطه اعلام کنند.
این تغییر بر چه چیزی اثر می‌گذارد؟
برای واحد مالی یک بیمارستان طرف قرارداد، اثر عملی این بخشنامه در سه جا دیده می‌شود: مبلغ قابل مطالبه در صورت‌حساب بیمه، کسورات احتمالی در صورت ثبت قیمتی بالاتر از سقف یا بالاتر از فاکتور، و تفکیک اقلامی که اصلا نباید به بیمار منتقل شوند. به همین دلیل تطبیق فهرست داخلی مرکز با نسخه هفتم پیش از ارسال صورت‌حساب‌های شهریور، کار کم‌هزینه‌ای است که از کسورات پرهزینه جلوگیری می‌کند.
یادداشت درباره متن بخشنامه
ارقام، شماره بخشنامه، تاریخ ابلاغ، تاریخ اجرا و تعداد ردیف‌های جدول در این نوشته مستقیما از فایل رسمی استخراج شده‌اند. توضیح بندها به زبان ساده بازنویسی شده است و جایگزین متن بخشنامه نیست؛ برای استناد، اصل بخشنامه ۴۰۰۰/۱۴۰۵/۱۵۳۴ و پیوست آن ملاک است.
جدول کامل سقف تعهد — هر ۸۸۲ ردیف
آنچه در ادامه می‌آید، کل جدول پیوست بخشنامه است: ردیف ۱ تا ۸۸۲، به تفکیک گروه. ستون «سقف تعهد» مبلغ حداکثری است که سازمان برای آن قلم می‌پذیرد و ستون «ضوابط» توضیحی است که خود بخشنامه کنار همان ردیف آورده.
چهار ردیف سقف عددی ندارند (ردیف‌های ۳۳۱، ۴۱۱، ۸۷۰ و ۸۸۱) و در جدول با «—» نشان داده شده‌اند؛ پرداخت آنها تابع ضوابط همان ردیف است، نه یک مبلغ ثابت.
گوش، حلق و بینی (ENT) (۶۰ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۱ | اسپلینت بینی | — | ۵۶۰٬۰۰۰ | — |
| ۲ | آرچ بار | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳ | پروتز استخوانچه گوش میانی کامل (چکشی،سندانی،رکابی) | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | تورپ یا Top Sof یا sheehy |
| ۴ | پروتز بازسازی مفصل فک تحتانی | — | ۲۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک ریکانستراکشن فول مندیبل |
| ۵ | پروتز گونه | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶ | پروتز مفصل تمپورال مندیبوالرکامل (گیجگاهی آرواره ای) | — | ۲۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷ | H پالک شکل | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸ | I پالک شکل | — | ۴٬۹۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۹ | L پالک شکل | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۰ | T پالک شکل | — | ۳٬۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۱ | U پالک شکل | — | ۳٬۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۲ | X پالک شکل | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳ | Y پالک شکل | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴ | Y پالک شکل دبل | — | ۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵ | Z پالک شکل | — | ۵٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶ | پالک 8 | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷ | پالک اربیتال با میله | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۸ | پالک اربیتال بدون میله | — | ۱۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹ | پالک انگوالر | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۰ | پالک بینی | — | ۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱ | پالک چانه | — | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | چین پلیت |
| ۲۲ | پالک سه بعدی مربع و مستطیل | — | ۵٬۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۳ | پالک فکی مستقیم با میله | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۴ | پالک فکی مستقیم بدون میله | — | ۷٬۷۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۵ | curved پالک قوس دار ( ) | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۶ | پالک کامپرشن داینامیک | — | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۷ | پالک مندیبوالر ریکانستراکشن انگل | — | ۱۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۸ | پالک مندیبوالر ریکانستراکشن دبل انگل | — | ۲۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۹ | پالکهای لفورت | — | ۶٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۰ | پالکهای مندیبوالر ریکانستراکشن مستقیم | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۱ | پالک مینی | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک وای شکل مینی - پالک مستقیم مینی - پالک تی شکل مینی - پالک ایکس شکل مینی - پالک ال شکل مینی - پالک اچ شکل مینی |
| ۳۲ | پالک الکینگ مینی | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۳۳ | پورپ | — | ۶٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۴ | پیچ جنرال | — | ۱٬۶۰۰٬۰۰۰ | اورژانسی-کورتکس- -MFیونیالک - ماتریکس - میدفیس-جنرال-پیچ خود قالویز-پیچ جنرال سلف تپ |
| ۳۵ | ایمپلنت استخوانی فک و صورت و جمجمه پیچ لگ اسکرو | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۶ | IMF پیچ | — | ۴٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۷ | MX پیچ | — | ۱٬۶۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۸ | تامپون | — | ۲۲۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۹ | k تفلون پیستون یا پیستون | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۰ | تی تیوپ حنجره | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۱ | تی تیوپ گوش | — | ۴۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۲ | دریچه گفتاری | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۳ | دستگاه گفتاری* | — | ۰ | پرداخت از طریق شعب سازمان |
| ۴۴ | ژل فوم | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | اسپونژ هموستاتیک |
| ۴۵ | سای الستیک | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۶ | سمعک(هرده سال) آنالوگ* | — | ۰ | پرداخت از طریق شعب سازمان |
| ۴۷ | سمعک(هرده سال) دیجیتال* | — | ۰ | پرداخت از طریق شعب سازمان |
| ۴۸ | سیستم مندیبول دیستراکتور | — | ۲۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۹ | VT گرومت گوش ( ) | — | ۱٬۹۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۰ | مش پلیت فک و صورت | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۱ | مش های بینی | — | ۵۲۰٬۰۰۰ | مروسل |
| ۵۲ | مفصل کندیل با ریکانستراکشن پالک | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک یونیالک |
| ۵۳ | مفصل کندیل بدون ریکانستراکشن پالک | — | ۶۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۴ | ایمپلنت های شخصی سازی شده فک و صورت | — | ۲۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | سه بعدی- در اعمال زیبایی قابل پرداخت نمیباشد |
| ۵۵ | پالک جذبی فک و صورت و جمجمه | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۶ | گپ پالک | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۷ | وایر فک و صورت و جمجمه | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | هر متر |
| ۵۸ | پالک کف چشمی | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۹ | سرمته کنسول شیور | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۰ | غشا جراحی | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
ارتوپدی (۲۵۳ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۶۱ | SixFinger | — | ۰ | غیر قابل پرداخت می باشد. |
| ۶۲ | استیپل | — | ۳٬۹۰۰٬۰۰۰ | واشر خاردار |
| ۶۳ | اسکین تراکشن | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۴ | وایر اکسترنال فیکساتور | ها ور سات ک فی ل رنا ست اک م ال اق | ۳۵۰٬۰۰۰ | الیو |
| ۶۵ | واشراکسترنال فیکساتور | — | ۲۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۶ | مهره اکسترنال فیکساتور | — | ۲۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۷ | سوکت | — | ۴۰۰٬۰۰۰ | بوش |
| ۶۸ | کالمپ | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | کوپل |
| ۶۹ | راد اکسترنال فیکساتور | — | ۱٬۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۰ | رینگ اکسترنال فیکساتور | — | ۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | رینگ - هاف رینگ |
| ۷۱ | شنز اکسترنال فیکساتور | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | ابلیک-شانز |
| ۷۲ | پیچ اکسترنال فیکساتور | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | بولت |
| ۷۳ | پالک اکسترنال فیکساتور | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | پست فمیناین نر و ماده |
| ۷۴ | هینج اکسترنال فیکساتور | — | ۱٬۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۵ | اسالیدینگ اکسترنال فیکساتور | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۶ | اکسترنال فیکساتور پا | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۷ | اکسترنال فیکساتور دست | — | ۳۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۸ | مینی اکسترنال فیکساتور انگشت | — | ۱۳٬۷۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۹ | باند گچی | — | ۹۰۰٬۰۰۰ | هر عدد باند گچی |
| ۸۰ | باندزیرگچی (ویبریل) | — | ۶۰۰٬۰۰۰ | هر عدد باند ویبریل |
| ۸۱ | پروپ آرتروسکوپی | — | ۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۲ | استم سیمانی | الر و پ ی با و ن گ ل ل ص مف ض وی تع | ۴۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت درخواست اقالم رویژن در تعویض مفصل پرایمری، نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۸۳ | استم غیر سیمانی | — | ۶۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۴ | هد | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۵ | کاپ بای پوالر | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۶ | الینر | — | ۲۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۷ | کاپ غیرسیمانی | — | ۵۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۸ | کاپ سیمانی | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۹ | کاپ دوال موبیلیتی | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۹۰ | استم (رویژن) | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | النگ استم در صورت درخواست در اعمال پرایمری نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۹۱ | پیچ تعویض مفصل | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۹۲ | سنتراالیزر متمرکز کننده(رویژن) | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت درخواست در اعمال پرایمری نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۹۳ | پروتز کشکک زانو | و زان ل ص مف ض وی تع | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | صرفا در صورت مشاهده در گرافی بیمار و یا درج در شرح عمل قابل پرداخت است. |
| ۹۴ | کامپوننت فمورال | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت درخواست پروتزهای hinge ، CCK و پروتزهای رویژن در اعمال پرایمری نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۹۵ | کامپوننت تیبیال | — | ۶۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۹۶ | اینسرت | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۹۷ | استم اکستنشن زانو | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | در تعویض مفصل پرایمری در صورت درخواست بیش از یک عدد استم اکستنشن، نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۹۸ | کامپوننت فمورال (رویژن) | — | ۱۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت درخواست در اعمال پرایمری نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۹۹ | کامپوننت تیبیا (رویژن) | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت درخواست در اعمال پرایمری نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۱۰۰ | اکسسوری پروتز زانو | — | ۲۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۰۱ | اسپیسر (رویژن) | ل ص مف ض وی تع در ک ر شت م | ۲۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت درخواست در اعمال پرایمری نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۱۰۲ | آگمنت (رویژن ) | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت درخواست در اعمال پرایمری نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۱۰۳ | محدود کننده پالگ | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۰۴ | پالس الواژ | — | ۶٬۸۰۰٬۰۰۰ | دستگاه شستشو جراحی |
| ۱۰۵ | سیمان استخوانی | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | در اعمال پرایمری صرفا یک عدد قابل محاسبه و پرداخت است |
| ۱۰۶ | سیمان استخوانی با آنتی بیوتیک | — | ۶٬۷۰۰٬۰۰۰ | هر بسته 40 گرمی در اعمال پرایمری صرفا یک عدد قابل محاسبه و پرداخت است |
| ۱۰۷ | هد پروکسیمال فمور تومور | )ی وژ ول پات ن د و ه ب م می ض ت ور ص در رفا ص ( ور وم ت ی ها ز روت پ | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | اقالم پروتز تومور ، صرفا در صورت ضمیمه بودن جواب پاتولوژی تومور قابل محاسبه وپرداخت است. در غیر اینصورت تا سقف اقالم غیر تومور قابل محاسبه و پرداخت می باشد. |
| ۱۰۸ | کیج/ | — | ۵۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۰۹ | کامپوننت فمورال پروکسیمال تومور | — | ۳۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۰ | کامپوننت دیستال فمور تومور | — | ۱۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۱ | کامپوننت پروکسیمال تیبیا تومور | — | ۱۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۲ | آگمنت تومور | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۳ | پیچ پروتز تومور زانو و فمور | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۴ | اینسرت تومور | — | ۵۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۵ | اکستنشن تومور زانو و فمور | — | ۱۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۶ | اکستنشن تومور | — | ۱۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۷ | کانکتور تومور | — | ۶۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۸ | هد شانه تومور | — | ۲۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۱۹ | اکستنشن تومور بازو و شانه | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۲۰ | شانه تومور گلنوئید | — | ۱۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۲۱ | پیچ پروتز تومور بازو و شانه | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۲۲ | پالگ تومور بازو و شانه | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۲۳ | گلنوسفرشانه تومور | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۲۴ | کاپ شانه تومور | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۲۵ | استم هومرال شانه تومور | — | ۱۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۲۶ | پروکسیمال اولنا تومور | — | ۷۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۱۲۷ | هد/ | ه شان ل ص مف ض وی تع | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۲۸ | کاپ پروتز شانه | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۲۹ | الینر(اینلی پروتز شانه) | — | ۳۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳۰ | گلنوئید غیر سیمانی پروتز شانه | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | BASEPLATE |
| ۱۳۱ | گلنوئید سیمانی پروتز شانه | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳۲ | پیچ پروتز شانه | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳۳ | اسپیسر پروتز شانه | — | ۴۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳۴ | استم پروتز شانه | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳۵ | پروتز مور | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳۶ | پروتزتامسون | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳۷ | پروتزتعویض مفصل انگشت | — | ۳۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۳۸ | پروتزتعویض مفصل آرنج | — | ۱۲۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | پروتز مفصل سر استخوان رادیال |
| ۱۳۹ | پروتزتعویض مفصل مچ | — | ۱۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴۰ | پروتزهای شخصی سازی شده در تعویض مفصل (زانو و لگن) | — | ۳۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | سه بعدی بشرط ثبت در آیمد با عنوان پروتز 3D یا شخصی سازی شده |
| ۱۴۱ | T پالک زاویه دار الکینگ | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴۲ | پالک دی سی اس الکینگ | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴۳ | پالک 1/ | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴۴ | پالک 1/ | — | ۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴۵ | DCS پالک | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک کوندیالر |
| ۱۴۶ | DHS پالک | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴۷ | DHS پالک الکینگ | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴۸ | L پالک باتریس | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۴۹ | L پالک باتریس الکینگ | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵۰ | T پالک | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵۱ | T پالک باتریس | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵۲ | T پالک باتریس الکینگ | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵۳ | پالک اتچمنت | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | کیبل پلیت |
| ۱۵۴ | پالک استئوتومی 4/ | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵۵ | پالک استئوتومی اطفال 3/ | — | ۲۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵۶ | پالک استئوتومی اطفال الکینگ 3/ | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵۷ | پالک استئوتومی الکینگ 4/ | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | توموفیکس - توپوفیکس |
| ۱۵۸ | پالک استئوتومی پا الکینگ مینی | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۵۹ | پالک کامپرشن | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶۰ | پالک اکرو | — | ۱۷٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶۱ | پالک ال سی دی سی پی (سبک) | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک LC-DCP کم تماس-پالک سبک |
| ۱۶۲ | پالک اولکرانون | — | ۱۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶۳ | پالک اولکرانون الکینگ | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶۴ | پالک اولنا دیستال | — | ۱۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶۵ | پالک اولنا دیستال الکینگ | — | ۱۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶۶ | پالک آداپشن | — | ۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک 20 سوراخه |
| ۱۶۷ | پالک تیبیا پروگزیمال الکینگ 3/ | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶۸ | پالک تیبیا پروگزیمال الکینگ 4/ | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۶۹ | پالک تیبیا پروگزیمال لترال | — | ۲۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۰ | پالک تیبیا پروگزیمال لترال الکینگ | — | ۴۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۱ | پالک تیبیا پروگزیمال مدیال | — | ۲۹٬۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۲ | پالک تیبیا پروگزیمال مدیال الکینگ | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۳ | پالک تیبیا دیستال لترال 3/ | — | ۲۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۴ | پالک تیبیا دیستال لترال الکینگ 3/ | — | ۴۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۵ | پالک تیبیا دیستال لترال الکینگ 4/ | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۶ | پالک تیبیا دیستال مدیال 3/ | — | ۲۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۷ | پالک تیبیا دیستال مدیال 4/ | — | ۲۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۸ | پالک تیبیا دیستال مدیال الکینگ 4/ | — | ۴۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۷۹ | پالک تیبیا دیستال مدیال الکینگ 3/ | — | ۲۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۸۰ | پالک الکینگ تروکانتر چهارونیم | — | ۱۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۸۱ | پالک تروکانتر چهارونیم | — | ۱۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۸۲ | پالک دی سی پی | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک DCP |
| ۱۸۳ | پالک دی سی پی باریک یا سبک | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک DCP باریک |
| ۱۸۴ | پالک رادیوس پروگزیمال | — | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۸۵ | پالک رادیوس پروگزیمال الکینگ | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۸۶ | پالک رادیوس دیستال | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۸۷ | پالک رادیوس دیستال الکینگ | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۸۸ | T پالک رادیوس دیستال دورسال الکینگ | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک رادیوس مینی- رادیوس الکینگ مینی |
| ۱۸۹ | پالک بازسازی ریکانستراکشن 3/ | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۰ | پالک بازسازی ریکانستراکشن 4/ | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۱ | پالک بازسازی ریکانستراکشن الکینگ 3/ | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۲ | پالک بازسازی ریکانستراکشن الکینگ 4/ | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۳ | پالک سبک الکینگ | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۴ | پالک سنگین | — | ۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک پهن |
| ۱۹۵ | پالک سنگین الکینگ | — | ۲۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۶ | پالک فمور پروگزیمال | — | ۲۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۷ | پالک فمور پروگزیمال الکینگ | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۸ | پالک فمور دیستال | — | ۲۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۱۹۹ | پالک فمور دیستال الکینگ | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۰۰ | پالک فمور دیستال لترال | — | ۲۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۰۱ | پالک فیبوال | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۰۲ | پالک فیبوال الکینگ | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۰۳ | پالک فیوژن مچ دست الکینگ | — | ۷٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۰۴ | پالک کالکانئل | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک پاشنه پا |
| ۲۰۵ | پالک کالکانئال الکینگ | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۰۶ | پالک کالورلیف 3/ | — | ۴٬۹۰۰٬۰۰۰ | پالک برگ شبدری |
| ۲۰۷ | پالک کالویکول الکینگ | — | ۴۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | ترقوه الکینگ |
| ۲۰۸ | S پالک کالویکوالر چپ وراست | — | ۲۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | کالویکول ترقوه |
| ۲۰۹ | پالک دنده قفسه سینه | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱۰ | پالک کندیالر | — | ۲۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱۱ | پالک الکینگ 3/ | — | ۱۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱۲ | پالک ناودانی 1/ | — | ۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | ناودانی- ناودانی مینی |
| ۲۱۳ | پالک ناودانی 1/ | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱۴ | پالک هومروس پروگزیمال | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱۵ | پالک هومروس پروگزیمال الکینگ | — | ۴۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | فیلوس پلیت - LPHP |
| ۲۱۶ | پالک هومروس دیستال | — | ۲۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱۷ | پالک هومروس دیستال الکینگ | — | ۴۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱۸ | پالک یونیالک | — | ۷۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۱۹ | ClubFoot پیچ اصالح | — | ۱۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | پرواستاپ - اسپیسر رزوه دار سابتاالر - پیچ پاشنه پا |
| ۲۲۰ | پیچ کانکشن متعلق به پالک الکینگ اتچمنت | — | ۱۱٬۴۸۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۲۱ | پیچ کانولیتد | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | پیچ کانوله |
| ۲۲۲ | پیچ کنسلوس 3/ | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | کنسلوس مینی |
| ۲۲۳ | پیچ کنسلوس 4/ | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۲۴ | پیچ کنسلوس 6/ | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۲۵ | پیچ الکینگ کنسلوس مینی | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۲۶ | پیچ کنسلوس الکینگ | — | ۳٬۱۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۲۷ | پیچ کورتیکال 3/ | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۲۸ | پیچ کورتیکال 4/ | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۲۹ | پیچ کورتیکال الکینگ 3/ | — | ۲٬۷۴۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۳۰ | پیچ کورتیکال الکینگ 4/ | — | ۳٬۶۴۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۳۱ | پیچ کورتیکال مینی | — | ۲٬۷۴۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۳۲ | پیچ کورتیکال الکینگ مینی | — | ۱۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | پیچ پا-پیچ پالک کامپرشن |
| ۲۳۳ | پیچ مالئوالر | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۳۴ | پیچ هربرت | — | ۱۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | دبل تریدد اچ سی اس |
| ۲۳۵ | پین ارتوپدی | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | کریشنروایر، اشتایمن |
| ۲۳۶ | ترابکوالر متال راد | — | ۷۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | rad on |
| ۲۳۷ | جانشین استخوانی بلوک | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | الوگرفت ها در تعویض مفصل اولیه قابل پرداخت نمی باشد. |
| ۲۳۸ | CC جانشین استخوانی پوتی 0.5 | ها ت رف وگ آل | ۷٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۳۹ | CC جانشین استخوانی پوتی 1 | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۴۰ | CC جانشین استخوانی پوتی 2 | — | ۱۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۴۱ | جانشین استخوانی پوتی -2/ | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۴۲ | CC جانشین استخوانی پوتی 5 | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۴۳ | CC جانشین استخوانی 0.5 | — | ۲٬۶۰۰٬۰۰۰ | )چیپس-پودر-گرانول- کیوب( |
| ۲۴۴ | CC جانشین استخوانی 1 | — | ۴٬۶۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۴۵ | CC جانشین استخوانی 2 | — | ۸٬۷۵۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۴۶ | CC جانشین استخوانی 5 | — | ۱۵٬۴۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۴۷ | CC جانشین استخوانی 10 | — | ۲۶٬۶۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۴۸ | CC جانشین استخوانی ۵۱ | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۴۹ | CC جانشین استخوانی 20 | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۰ | CC جانشین استخوانی 30 | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۱ | قطعات استخوانی (فروزن - شفت) | — | ۲۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۲ | جانشین استخوانی مجستیک یک قطعه | — | ۷٬۴۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۳ | جانشین استخوانی مجستیک پنج قطعه | — | ۲۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۴ | جانشین استخوانی مجستیک ده قطعه | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۵ | جانشین استخوانی وج | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۶ | غشا کالژنی | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۷ | آلوگرفت غضروف | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۸ | گرفت استخوانی با منشا حیوانی | — | ۳۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۵۹ | قطعه گرفت استخوانی با منشا حیوانی | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۲۶۰ | گرفت استخوانی سنتزی پودر | — | ۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | هر ویال پودر |
| ۲۶۱ | گرفت استخوانی سنتزی گرانول | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | هر ویال گرانول |
| ۲۶۲ | گرفت استخوانی سنتزی قطعه | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | وج، بلوک ، مچستیک |
| ۲۶۳ | گرفت استخوانی سنتزی تزریقی | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | هر سی سی |
| ۲۶۴ | ایمپلنت فیکسیشن فمور | ک س مینی م رمی ت و ). . . و ه شان - A C L P C L ( ن دو تان م رمی ت | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | اندوباتن-اگزوباتن-رتروباتن- تایت روپ |
| ۲۶۵ | پیچ قابل جذب استخوانی (ترمیم تاندون) | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | اینترفرنس جذبی |
| ۲۶۶ | سرشیورآرتروسکوپی | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | سرمته شیور |
| ۲۶۷ | تاندون طبیعی | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | با ارائه فاکتور معتبر بانک اعضا و شرکتهای وابسته به آن مثل همانند ساز بافت و فرآورده بافت ایرانیان و ... به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی |
| ۲۶۸ | تاندون مصنوعی | — | ۴۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۶۹ | نخ فایبر وایر | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۷۰ | فست فیکس | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | سینچ-فیکسیشن مینیسک در صورت درخواست بیش از سه عدد نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۲۷۱ | انکورسوچور | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | در تعویض مفصل قابل پرداخت نمی باشد. در صورت درخواست بیش از سه عدد در ترمیم شانه نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۲۷۲ | سوزن اسکورپیون | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت درخواست همزمان با فیست فیکس (سینچ) نیازمند تاییدیه شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۲۷۳ | سر کوتر ساکشن دار | — | ۱۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | صرفا در اعمال ترمیم تاندون قابل پرداخت است. |
| ۲۷۴ | کانوال | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۷۵ | السو | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | صرفا یک عدد قابل پرداخت است. |
| ۲۷۶ | تیوپ پمپ | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۷۷ | فیکسیشن تاندون رباط مچ پا | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۷۸ | فیکسیشن تاندون رباط شانه | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۷۹ | فیکسیشن تاندون رباط انگشتان دست و پا | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۸۰ | ست موزائیک پالستی | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | کندرو پیک - میکروفراکچر - تروفیت -رسپینت - اکسترودر |
| ۲۸۱ | سرمته | — | ۱٬۴۰۰٬۰۰۰ | در اعمال تعویض مفصل قابل پرداخت نمی باشد |
| ۲۸۲ | سوزن بیوپسی استخوان | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۸۳ | سیم کابل | — | ۱۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | کابل ارتوپدی - کابل پالک کابلی |
| ۲۸۴ | کیبل پلیت | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک کابلی |
| ۲۸۵ | کیج و رینگ | — | ۵۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۸۶ | گایدوایر ارتوپدی(گایدپین) | — | ۰ | غیر قابل پرداخت |
| ۲۸۷ | اسپیرال بلید | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | بلید لگ - لگ اسکرو |
| ۲۸۸ | اندکپ اسپیرال بلید | — | ۴٬۹۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۸۹ | بولت اینترالک | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | الکینگ بولت |
| ۲۹۰ | پیچ نیلهای داخل استخوان | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | پیچ نیل اینترالک |
| ۲۹۱ | DCS نیل | — | ۶٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۹۲ | DHS نیل | — | ۶٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۹۳ | DHS نیل الکینگ | — | ۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۹۴ | DHS DCS پیچ و | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پیچ کامپرشن |
| ۲۹۵ | نیل اینترالک فمور مولتی فانکشنال | — | ۱۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | نیل نئوژن -آنتی روتیشن -گاما نیل-PFN-PFNA |
| ۲۹۶ | نیل تیتانیوم االستیک | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | TEN |
| ۲۹۷ | نیل یا کونچر اینترالک رادیوس و اولنا | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۹۸ | نیل یا کونچر اینترالک هومروس | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۲۹۹ | نیل یا کونچراینترالک تیبیا | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | UTN - Expert |
| ۳۰۰ | نیل یا کونچراینترالک فمور | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | UFN |
| ۳۰۱ | واشرارتوپدی | — | ۶۴۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۰۲ | وایر استیل | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | هرمتر |
| ۳۰۳ | وایر مونت | — | ۴٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۰۴ | پروتز یونی کندیالر آرتروپالستی | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۰۵ | پالک گردنی یک تا سه سطح | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۰۶ | پالک دست | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۰۷ | پیچ دست | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۰۸ | foot پالک استئوتومی | — | ۳۴٬۳۰۰٬۰۰۰ | پالک الپیدوس- پالک دارکو-پالک پا |
| ۳۰۹ | پیچ غیرقابل جذب استخوانی (ترمیم تاندون) | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پیچ اینترفرانس غیر جذبی - پیچ ای سی ال پی سی ال غیر جذبی |
| ۳۱۰ | نیل فیوژن مچ پا | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۱۱ | پالک فیوژن مچ پا | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۱۲ | پیچ فیوژن مچ پا | — | ۱۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۱۳ | سوزن تزریق درون استخوانی | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
اورولوژی (۳۴ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۳۱۴ | ProsthesesPenil Inflatable | — | ۰ | کد عمل ستاره دار می باشد. |
| ۳۱۵ | ProsthesesPenilRod | — | ۰ | کد عمل ستاره دار می باشد. |
| ۳۱۶ | رینگ ختنه | — | ۰ | — |
| ۳۱۷ | الکترود محرک بی اختیاری ادراری | — | ۰ | — |
| ۳۱۸ | استنت حالب طوالنی مدت | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | استنت یا سوند دبل جی |
| ۳۱۹ | استنت مجاری ادرار | — | ۷۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | در بیماران مبتال به کانسر |
| ۳۲۰ | بالون دیالتور اورولوژی به همراه سرنگ | — | ۵٬۴۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۲۱ | بسکت رتریوال سنگ مجاری ادرار | — | ۱۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | cage Stone |
| ۳۲۲ | بوژی مجاری ادرار | — | ۰ | غیر قابل پرداخت |
| ۳۲۳ | ژل درمان ریفالکس مثانه | — | ۲۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | ژل دفلکس یا ونتریس |
| ۳۲۴ | کاتتر دیالتور کلیه | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۲۵ | آمپالتس شیت | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۲۶ | گایدوایر مجاری ادراری | — | ۲٬۵۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۲۷ | accesssheet | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۲۸ | پانکچر نیدل (شیبا نیدل) | — | ۳٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۲۹ | CRRT ست همودیالیز به روش | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | در هر جلسه حداکثر یک عدد قابل پرداخت می باشد . |
| ۳۳۰ | کاتترهای ادراری سوپراپوبیک | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | کتترهای ادراری سوپراپوبیک (مالیکوت، پتزر، کاسپر و..) |
| ۳۳۱ | ست همودیالیز(ست ، صافی و سوزن فیستوال و رابط) | — | — | قیمت براساس آخرین بخشنامه قیمت تجهیزات همودیالیز می باشد. |
| ۳۳۲ | ست نفروستومی | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۳۳ | سوزن تزریق داخل مثانه | — | ۹٬۰۰۰٬۰۰۰ | سوزن دفلکس یا ونتریس |
| ۳۳۴ | سوزنهای بیوپسی | — | ۳٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۳۵ | کاتتر سیستوستومی | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | سوند پرکاتانئوس - ست سیستوستومی |
| ۳۳۶ | CRRT فیلتر همودیالیز به روش | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | در هر جلسه حداکثر یک عدد قابل پرداخت می باشد . |
| ۳۳۷ | کاتتر ورید های مرکزی همودیالیز دائم (پرمیکت) | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | مطابق با بسته خدمتی بیماران خاص و صعب العالج با فرانشیز صفر محاسبه شود. |
| ۳۳۸ | کاتتر ورید های مرکزی همودیالیز موقت (شالدون) | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | مطابق با بسته خدمتی بیماران خاص و صعب العالج با فرانشیز صفر محاسبه شود. |
| ۳۳۹ | کاتترهای ادراری حالب | — | ۹۶۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۴۰ | کاتتر دیالتاسیون حالب | — | ۴٬۵۳۰٬۰۰۰ | بالون دیالتاسیون حالب |
| ۳۴۱ | کاتتردیالیز صفاقی | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۴۲ | کاتترهای نفروستومی | — | ۴٬۶۰۰٬۰۰۰ | کاتتر درناژ- Set Drainage Percutaneous |
| ۳۴۳ | کاتتریورودینامیک | — | ۱٬۰۵۰٬۰۰۰ | کاتتر سیستومتری |
| ۳۴۴ | کیسه های یورستومی | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۴۵ | TUR لوپ | — | ۰ | درهزینه 40%اطاق عمل لحاظ شده |
| ۳۴۶ | CRRT محلول همودیالیز به روش | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | هر کیسه ۵ لیتری - تعداد قابل پرداخت براساس مستندات ارائه شده در پرونده می باشد . |
| ۳۴۷ | نوارتیپ ومش های درمان بی اختیاری اداری | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
پوست (۸ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۳۴۸ | استپلرپوست | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | در بیماران سوختگی ودیابتی قابل محاسبه وپرداخت میباشد. |
| ۳۴۹ | آلو گرافت پوست | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | پانسمان نیمه ضخامت پوست - الوگرفت های پوستی،ممبران پریکارد - ممبران فاشیاالتا به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی و صرفا در بخش بستری جهت بیماران دیابتیک و سوختگی قابل محاسبه وپرداخت می باشد. |
| ۳۵۰ | الوگرفت غشا آمنیون | — | ۷۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | به شرط ثبت شرکت مذکور در سایت IMED به عنوان ارائه دهنده بیومواد با منشأ انسانی و صرفا در بخش بستری جهت بیماران دیابتیک و سوختگی و همچنین در عمل ناخنک و بیماران EB قابل محاسبه و پرداخت می باشد. |
| ۳۵۱ | ماتریکس اسلوالر بیولوژیک | — | ۷۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | صرفا در بخش بستری جهت بیماران دیابتیک و سوختگی |
| ۳۵۲ | تیشواکسپندر | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۵۳ | تیغ درماتوم | — | ۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۵۴ | شیت گرافت ( فویلهای توسعه دهنده پوست ) | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | مش گرافت - صفحات حاوی پیوند پوست جعبه ده عددی |
| ۳۵۵ | پانسمان بیولوژیک | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | زنودرم یا سیلوژل- گرفت بیولوژیک پوست |
تنفس (۱۹ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۳۵۶ | استنت برونشیال | — | ۹۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۵۷ | استنت تراشیال | — | ۸٬۲۰۰٬۰۰۰ | استنت نای پلی فلکس |
| ۳۵۸ | باکتریال فیلتر | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | فیلتر آنتی باکتریال تنها در صورت اینتوبه بودن بیمار بستری در بخش عادی و اورژانس قابل پرداخت می باشد. |
| ۳۵۹ | بالون کاتتر برونشیال | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۶۰ | تیوپ برونشیال | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | لوله برونشیال |
| ۳۶۱ | چست باتل | — | ۱٬۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۶۲ | چست تیوپ | — | ۱٬۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۶۳ | سوزن بیوپسی ریه | — | ۱٬۸۹۰٬۰۰۰ | T-BNA |
| ۳۶۴ | کانکتور | — | ۰ | هزینه در سرجمع ونتیالتور ( هتلینگ) محاسبه گردیده است . |
| ۳۶۵ | کاتتر پلور | — | ۴٬۶۰۰٬۰۰۰ | کاتتر پنوموتوراکس یا درناژ کیت- Percutaneos set Drainage |
| ۳۶۶ | کانوالی اکسیژن (سوند بینی ) | — | ۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۶۷ | الرنژیال ماسک | — | ۰ | غیر قابل پرداخت |
| ۳۶۸ | بگ بیهوشی تنفسی | — | ۰ | غیر قابل پرداخت |
| ۳۶۹ | لوله تراشه کافدار | — | ۷۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۷۰ | لوله تراشه بدون کاف | — | ۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۷۱ | لوله تراکستومی فلزی | — | ۸٬۲۰۰٬۰۰۰ | کیت تراکئوستومی -PDT تراکستومی(فوالد زنگ نزن) |
| ۳۷۲ | لوله های دستگاه ونتیالتور | — | ۰ | در هزینه40%اطاق عمل لحاظ شده است. |
| ۳۷۳ | ماسک اکسیژن | — | ۶۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۷۴ | لوله تراکئوستومی پالستیکی (کافدار و بدون کاف) | — | ۱٬۴۰۰٬۰۰۰ | تیوب داخلی(کانوال) لوله تراکئوستومی |
چشم (۳۶ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۳۷۵ | اسپونژ چشمی | — | ۱۰۰٬۰۰۰ | اسپانچ دکولمان رتین |
| ۳۷۶ | کاشتنی های کف کاسه چشم | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۷۷ | کاشتنی های دیواره حدقه چشم | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۷۸ | اسپاچوال و اسپکلوم چشم | — | ۰ | — |
| ۳۷۹ | DCR پروتزهای مربوط به | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | بادکین تیوپ- کرافورد |
| ۳۸۰ | انژکتور کارتریج | — | ۷۰۰٬۰۰۰ | در صورت موجود بودن در بسته لنز غیرقابل پرداخت می باشد. |
| ۳۸۱ | باکل چشمی | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۸۲ | باند تیپ چشمی | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۸۳ | پانچ جراحی چشم(قرنیه ؛صلبیه) | — | ۷٬۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۸۴ | پانکتوم پالک | — | ۳٬۹۰۰٬۰۰۰ | درپوش های مجرای اشکی |
| ۳۸۵ | پد چشمی | — | ۱۰٬۰۰۰ | هر عدد |
| ۳۸۶ | پروپ نور | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | قیمت اعالم شده براساس دفعات مصرف می باشد . |
| ۳۸۷ | پروپ ویترکتومی | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | قیمت اعالم شده براساس دفعات مصرف می باشد. در صورت انجام خدمت اندولیزر و درج در شرح عمل، عالوه بر پروب ویترکتومی ، پروب اندولیزر نیز تا سقف قیمتی پروب ویترکتومی قابل محاسبه و پرداخت می باشد. |
| ۳۸۸ | پروتزکره چشم | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | هیدروکسی آپاتیت- کاشتنی های کره چشم |
| ۳۸۹ | تیشواکسپندر | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۹۰ | تیوپ فیکو | — | ۰ | غیرقابل پرداخت |
| ۳۹۱ | چاقوهای جراحی چشم | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | در سرجمع گلوبال کاتاراکت لحاظ شده است. در هر عمل یک عدد چاقو قابل پرداخت می باشد . |
| ۳۹۲ | روغن سیلیکون | — | ۳٬۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۹۳ | رینگ قرنیه کاتاراکت | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | رینگ کپسول چشم- کاتاراکت |
| ۳۹۴ | رینگ قرنیه | — | ۳۱٬۳۰۰٬۰۰۰ | کاشتنی های حلقوی درون قرنیه- کراتوکونوس |
| ۳۹۵ | ژل چشمی | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | متیل سلولز |
| ۳۹۶ | کاست فیکو | — | ۰ | — |
| ۳۹۷ | گاز تزریقی داخل چشم | — | ۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۳۹۸ | گلوکوم والو | — | ۲۲٬۴۰۰٬۰۰۰ | شنت گلوکوم-استنت درناژکلوکوم - احمد والو |
| ۳۹۹ | عنبیه مصنوعی | — | ۲۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۰۰ | آفاکیا فیکساسیون عنبیه | — | ۹٬۱۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۰۱ | لنز داخل چشمی (آرتیزان) | — | ۹٬۱۰۰٬۰۰۰ | صرفا" در آفاکیا قابل پرداخت می باشد . |
| ۴۰۲ | لنزداخل چشمی کاتاراکت | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | آفاکیا محفظه خلفی |
| ۴۰۳ | لنز سخت (معمولی) | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | آفاکیا محفظه قدامی |
| ۴۰۴ | لنز تماسی طبی | — | ۰ | — |
| ۴۰۵ | محلول رنگ آمیزی | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | پیل بریلیانت - متیلن بلو |
| ۴۰۶ | محلول های داخل چشمی | — | ۵٬۵۰۰٬۰۰۰ | آمپول هیالن - دکاالین |
| ۴۰۷ | وزنه های کاشتنی پلک Springeyelid فوقانی( ) | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | گلد پلیت |
| ۴۰۸ | وکیوم تری فاین پیوند قرنیه | — | ۷٬۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۰۹ | هزینه آماده سازی قرنیه | — | ۰ | مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت میگردد. |
| ۴۱۰ | هزینه آماده سازی اجزا چشم | — | ۰ | مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت میگردد. |
خون (۱۳ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۴۱۱ | پمپ دیسفرال | — | — | مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العالج طبق فاکتور معتبر و تا سقف قیمت کد 97037 (مندرج در پورتال معاونت درمان) |
| ۴۱۲ | ترانسفر بگ | — | ۶۰۰٬۰۰۰ | کیسه یک لیتری |
| ۴۱۳ | ست تعویض خون | — | ۴٬۱۱۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۱۴ | ست کامل پالسما فرزیس | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | طبق بخشنامه شماره 4020/96/2294 مورخ 1396/11/08 در صورتی که حجم پالسمافرزیس بیش از یک لیتر باشد، به ازای هر لیتر اضافه، یک ترانسفربگ بطور جداگانه قابل پرداخت است. |
| ۴۱۵ | ست کامل پالکت فرزیس | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۱۶ | سوزن پورت | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العالج |
| ۴۱۷ | سوزن آسپیراسیون | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | سوزن جمشیدی-سوزن بیوپسی بن مرو |
| ۴۱۸ | ست تزریق شیمی درمانی | — | ۳۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۱۹ | فیلتر لکوسیت | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | تنها در صورت تزریق خون با کد 302345 قابل پرداخت می باشد . |
| ۴۲۰ | فیلترتزریق خون | — | ۱٬۴۰۰٬۰۰۰ | فیلتر پالکت |
| ۴۲۱ | کاتترپورت | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پورت تزریق مطابق با دستورالعمل بیماران خاص و صعب العالج |
| ۴۲۲ | کیسه خون | — | ۵۹۰٬۰۰۰ | کیسه فصد خون |
| ۴۲۳ | محلول سیترات سدیم 250 میلی لیتر | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
پرتودرمانی (۴ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۴۲۴ | فیکساتور رادیوتراپی | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | ماسک رادیوتراپی |
| ۴۲۵ | گاید براکی تراپی | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | سوزن - رشته |
| ۴۲۶ | کاتتر براکی تراپی | — | ۷٬۱۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۲۷ | A ACD محلول - | — | ۱٬۱۰۰٬۰۰۰ | محلول پالکت فرزیس |
زنان و زایمان (۸ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۴۲۸ | بوژی واژینال | — | ۰ | غیرقابل پرداخت |
| ۴۲۹ | اپلیکاتور-دیالتور-رترکتور - پانچ واژینال | — | ۰ | — |
| ۴۳۰ | مش واژینال | — | ۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۳۱ | کاتتر کواترم | — | ۵۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | بالونهای داخل رحمی - کاتترهای ترمال رحمی |
| ۴۳۲ | کلمپ بند ناف | — | ۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۳۳ | محصوالت ضد چسبندگی احشا داخل شکم و لگن | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | ژل های جلوگیری از چسبندگی پس از جراحی و فیلم های جلوگیری از چسبندگی پس از جراحی |
| ۴۳۴ | نخ سرکالژ | — | ۲٬۴۰۰٬۰۰۰ | نخ پلی بوتستر چند رشته ای |
| ۴۳۵ | وایر لوکالیزاسیون | — | ۲٬۶۴۰٬۰۰۰ | سوزن نشانه گذاری پستان-در جراحی تومور breast قابل محاسبه وپرداخت می باشد. |
قلب و عروق (۱۴۸ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۴۳۶ | اختاپوس | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | استبالیزر |
| ۴۳۷ | استایلت های درون وریدی | — | ۰ | غیر قابل پرداخت |
| ۴۳۸ | استرنوم فیکس | — | ۵٬۳۰۰٬۰۰۰ | در بیماران دیابتیک ویا استئوپورتیک ویا بیمارانی که BMIآنها بیشتر از 30باشد. |
| ۴۳۹ | استنت شریان کلیوی | ی ر رون ک و ی روق ع ی ها ت ستن ا | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | استنت رنال |
| ۴۴۰ | استنت کاروتید | — | ۵۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | وال استنت یونی |
| ۴۴۱ | استنت ایلیاک | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۴۲ | استنت بیواکتیو | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | Acute )صرفا در سکته حاد قلبی ( infarction Myocardial |
| ۴۴۳ | استنت پریفرال دارویی | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | استنت عروق محیطی داروئی |
| ۴۴۴ | استنت کرونری دارویی | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۴۵ | استنت کرونری غیر دارویی | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۴۶ | استنت کوارکتاسیون آئورت | — | ۱۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۴۷ | استنت گرافت آنوریسم | — | ۵۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | آنوریسم آئورت توراسیک - شکمی و سایر عروق |
| ۴۴۸ | استنت گرافت کرونری | — | ۶۵٬۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۴۹ | استنت وریدی | — | ۱۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۵۰ | SFA استنت | — | ۵۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۵۱ | BTK استنت | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۵۲ | استنت بیر آئورتیک | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۵۳ | دلیوری سیستم استنت گرافت | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۵۴ | استیل وایر | — | ۷۰۰٬۰۰۰ | سیم استرنوم-نخ استیل ضد زنگ (هر رشته) |
| ۴۵۵ | اسنیر | — | ۵٬۸۸۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۵۶ | اکسیژناتور اکمو اطفال | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۵۷ | اکسیژناتور اکمو بزرگسال | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۵۸ | اکسیژناتور اطفال | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | بدون هموفیلتر |
| ۴۵۹ | اکسیژناتور بزرگسال | — | ۶۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | بدون هموفیلتر |
| ۴۶۰ | اکسیژناتور نوزاد | — | ۷۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | بدون هموفیلتر |
| ۴۶۱ | هموفیلتر | — | ۶٬۵۰۰٬۰۰۰ | ست اتوترانسفیوژن - سل سیور |
| ۴۶۲ | ست لوله اکسیژناتور | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | در صورت موجود بودن در پک اکسیژناتور غیرقابل پرداخت می باشد. |
| ۴۶۳ | کانول دوجداره | — | ۳٬۳۰۰٬۰۰۰ | کانوالی وریدی دو مرحله ای |
| ۴۶۴ | کانول شریانی ساده | — | ۱٬۳۰۰٬۰۰۰ | کانوالی آئورت نان رینفورسد |
| ۴۶۵ | کانول شریانی فمورال | — | ۴٬۲۰۰٬۰۰۰ | کانوالی رینفورسد |
| ۴۶۶ | کانول شریانی فنردار | — | ۴٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۶۷ | کانول کاردیوپلژی | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۶۸ | کانول وریدی | — | ۴٬۶۰۰٬۰۰۰ | کانوالی سه مرحله ای - فلکسیبل -ملیبل |
| ۴۶۹ | کانول وریدی فمورال | — | ۸٬۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۷۰ | کانول ونت | — | ۱٬۱۵۰٬۰۰۰ | ونت بطنی - ونت دهلیزی |
| ۴۷۱ | ACT کیت | — | ۲۷۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۷۲ | آرترالین | — | ۲٬۶۶۰٬۰۰۰ | لیدر کت - آرتریال کتتر |
| ۴۷۳ | آرتریال فیلتر | — | ۳٬۲۹۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۷۴ | VSD آمپالتزر | — | ۱۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۷۵ | ASD آمپالتزر | — | ۱۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۷۶ | PDA آمپالتزر | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۷۷ | PFO آمپالتزر | — | ۱۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۷۸ | VSD PDA کویل تایپز - | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۷۹ | بالون پولمونر | — | ۴۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | بالون ریوی |
| ۴۸۰ | بالون کاتتر داخل ائورت | — | ۷۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | کاتتر بالون پمپ-بالون آئورتیک |
| ۴۸۱ | بالون والوالوپالستی | — | ۱۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | اینو بالون - BIB - بالون میترال |
| ۴۸۲ | بایو گلو (هموستاتیک قابل جذب) | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | فیبرین گلو - گلوبران - Band -Ifoچسب سیانواکریلیک- چسب مایع |
| ۴۸۳ | هموستاتیک غیر قابل جذب | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۸۴ | بن واکس | — | ۳۵۰٬۰۰۰ | موم استخوانی |
| ۴۸۵ | پانچ آئورت | — | ۲٬۶۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۸۶ | پچهای قلبی | — | ۵۶٬۸۰۰٬۰۰۰ | پچ پریکاردیال- کاردیورپ - گورتکس |
| ۴۸۷ | پد دفیبریالتور | — | ۴٬۲۰۰٬۰۰۰ | پد الکتروشوک (بسته دو عددی) |
| ۴۸۸ | ژنراتور پیس میکر تک حفره ای | ر ک می س پی و IC D ه ط ب و رب م م ال اق | ۲۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۸۹ | ژنراتور پیس میکر دو حفره ای | — | ۲۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۹۰ | ژنراتور پیس میکر سه حفره ای | — | ۳۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۹۱ | ICD ژنراتور تک حفره ای | — | ۵۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | نیازمند تاییدیه شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۴۹۲ | ICD ژنراتور دو حفره ای | — | ۶۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۴۹۳ | ICD ژنراتور سه حفره ای | — | ۷۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۴۹۴ | لید پیس میکر | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | لید بای پوالر- یونی پوالر |
| ۴۹۵ | ICD لید | — | ۲۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | لید شوک ICD |
| ۴۹۶ | اینترودیوسر | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | کاتتر Introflex |
| ۴۹۷ | لوازم اکسترکشن لید آی سی دی و پیس میکر | — | ۲۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۹۸ | فلت | — | ۳٬۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۴۹۹ | تفلون پلژت | — | ۳٬۳۰۰٬۰۰۰ | )هر بسته ۶۳ عدی( |
| ۵۰۰ | تیپ عروقی | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | نایلون تیپ-نخ کتان طبیعی |
| ۵۰۱ | دام ترانس دیوسر (ست کامل) | — | ۲٬۶۴۰٬۰۰۰ | Transducer Pressure |
| ۵۰۲ | دریچه بیولوژیک | — | ۲۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | آلوگرافت یا زنوگرافت دریچه قلبی |
| ۵۰۳ | دریچه مکانیکی | — | ۱۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۰۴ | دیالتور | — | ۰ | غیرقابل پرداخت |
| ۵۰۵ | رکوردرهای الکتروکاردیوگرافی | — | ۰ | ریویل پالس ( پیس میکر) (غیرقابل پرداخت) |
| ۵۰۶ | رینگ ترمیم دریچه | — | ۳۷٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۰۷ | ست خارج سازی IVC فیلتر (گایدوایر،شیت،کاتتر) | — | ۱۹٬۶۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۰۸ | BRK سوزن بروکن برو( ) | — | ۲۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۰۹ | استرچینگ تیوب بالون اینویی | — | ۲۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۱۰ | استایلت والوالوپالستی | — | ۲۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۱۱ | دایالتور والوالوپالستی | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۱۲ | گایدوایر اسپیرال (والوالوپالستی) | — | ۲۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۱۳ | سر ساکشن کاردیاک | — | ۵۳۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۱۴ | سنسور اکسی متری مغزی و بافتی | — | ۱۶٬۸۰۰٬۰۰۰ | سوماسنسور یا INVOS در هر دوره بستری یک عدد قابل پرداخت می باشد . |
| ۵۱۵ | سوزن بیوپسی قلب | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | بیوپسی میوکارد |
| ۵۱۶ | سوزن پیس میکر | — | ۰ | قیمت در سرجمع هزینه پیس میکرلحاظ گردیده است. |
| ۵۱۷ | سیم پیس میکر موقت | — | ۴٬۹۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۱۸ | شنت کاروتید | — | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۱۹ | شنت کرونری | — | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۲۰ | فیلترهای دائمی داخل عروقی | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۲۱ | قلم ابلیشن | — | ۲۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | قلم کاردیوبلیت صرفا در عمل قلبی قابل پرداخت است |
| ۵۲۲ | کاتتر آنژیوگرافی عروقی/ اولتراسوند | — | ۱۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | IVOS - IVUS |
| ۵۲۳ | کاتتر سپتوستومی قلبی | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | کاتتر آتروسپتستومی |
| ۵۲۴ | کاتتر سوان گنز | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | سنسور اندازه گیری برون ده قلبی در صورت استفاده از کاتترهای نیمه تهاجمی همانند کاتتر فلوترک، صرفا در اتاق عمل و تا سقف ریالی این ردیف قابل پرداخت می باشد . |
| ۵۲۵ | کاتتر آسپیراسیون | — | ۲۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | هانتراکستراکشن- کتتر مکش لخته |
| ۵۲۶ | سوند فوگارتی | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | کاتتر آمبولکتومی |
| ۵۲۷ | فیلتروایر | — | ۴۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | آنژیوگارد - وسیله محافظ کاروتید |
| ۵۲۸ | IVC فیلتر | — | ۳۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۲۹ | Agilis شیت | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | شیت ترنسپتال |
| ۵۳۰ | شیت مولینز | — | ۲٬۶۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۳۱ | شیت شریانی | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | اینترودیوسر(دسیله) شریانی -شیت رادیال استاندارد - شیت فمورال استاندارد |
| ۵۳۲ | شیت وریدی | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | اینترودیوسر(دسیله)وریدی |
| ۵۳۳ | شیت های انعطاف پذیر | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | گایدینگ شیت فمورال - شیت رادیال بلند - شیت فمورال بلند - شیت فمورال کراس اور |
| ۵۳۴ | رابط تزریق | — | ۳۰۰٬۰۰۰ | رابط فشار قوی |
| ۵۳۵ | سرنگ اینفلیتور | — | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۳۶ | بالون آنژیوپالستی پریفرال | — | ۱۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | بالون اندووسکوالر |
| ۵۳۷ | بالون آنژیوپالستی پریفرال دارویی | — | ۴۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | بالون دارویی پریفرال |
| ۵۳۸ | بالون آنژیوپالستی کرونری | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | اسپشیالتی-SC-NC |
| ۵۳۹ | بالون آنژیوپالستی کرونری داروئی | — | ۴۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۴۰ | کاتتر ترومبکتومی | — | ۴۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | کتتر ترومبکتومی تکه ساز لخته- بالون کتتر ترومبکتومی |
| ۵۴۱ | کاتترهای تعیین کننده سایز بالون واستنت (سایزینگ بالون) | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | سایزینگ بالون |
| ۵۴۲ | گایدوایرآنژیوپالستی عروق محیطی | — | ۱۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۴۳ | گایدوایرآنژیوپالستی قلبی | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | گایدوایر ۴۱ هزارم - گایدوایر اسپشیالیتی - سوپر استیف - ورک هوس |
| ۵۴۴ | گایدینگ کاتتر | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | گایدینگ کاتترآمپالتزر- مولتی پرپوز |
| ۵۴۵ | اکستنشن کتتر | — | ۴۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۴۶ | گایدوایرآنژیوپالستی هیدروفیلیک ۵۳ هزارم | — | ۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۴۷ | گایدوایرآنژیوگرافی قلبی | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | گایدوایر آنژیوگرافی PTFE |
| ۵۴۸ | گایدوایر آنژیوگرافی قلبی هیدروفیلیک | — | ۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۴۹ | استنیوز بالون | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۵۰ | CTO بالون آنژیوپالستی | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۵۱ | CTO گایدوایر آنژیوپالستی | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۵۲ | کاتترتشخیصی آنژیوگرافی عروق محیطی | — | ۲٬۶۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۵۳ | کاتترتشخیصی پیگتل | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | کاردیاک فمورال |
| ۵۵۴ | کاتترتشخیصی جادکینز | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | کاردیاک فمورال |
| ۵۵۵ | کاتتر تشخیصی رادیال | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | تایگر |
| ۵۵۶ | Y کانکتور | — | ۷۰۰٬۰۰۰ | در صورت موجود بودن در پک سرنگ اینفلیتور ، بصورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد. |
| ۵۵۷ | سوزن آنژیوگرافی | — | ۱۵۰٬۰۰۰ | در صورت موجود بودن در پک شیت ، بصورت جداگانه قابل پرداخت نمی باشد. |
| ۵۵۸ | وسیله بستن رگ بعد از آنژیوفمورال غیرقابل جذب | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۵۹ | وسیله بستن رگ بعد از آنژیوفمورال قابل جذب | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۶۰ | تورک آنژیوپالستی | — | ۰ | به دلیل موجود بودن در پک سرنگ اینفلیتور ، بصورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد. |
| ۵۶۱ | سرنگ انژکتور | — | ۲۲۰٬۰۰۰ | سرنگ تزریق |
| ۵۶۲ | وسیله بستن رگ بعد از آنژیورادیال | — | ۳۰۰٬۰۰۰ | TR بند |
| ۵۶۳ | کویل قلبی | — | ۹٬۲۰۰٬۰۰۰ | کویل پوشبل و دی تچبل |
| ۵۶۴ | کیت فیلترتصفیه وتغلیظ خون | — | ۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۶۵ | کیت محافظ بافت (ابلیشن) | — | ۲۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | کیت نگاشت سه بعدی قلبی- NAVX |
| ۵۶۶ | رابط کاتترالکتروفیزیولوژی | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | کابل کتتر الکتروفیزیولوژی قلب مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 5/000/000 ریال می باشد . |
| ۵۶۷ | کاتتر ابلیشن | — | ۷۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | تک جهته - دو جهته -سوزن ابلیشن - RF |
| ۵۶۸ | EPS کاتترالکتروفیزیولوژی ( ) | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | دکاپوالر- مونوپالر- مارینر |
| ۵۶۹ | Mapping کاتتر | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | 3D Catheter Mapping Advanced |
| ۵۷۰ | گرافتهای مصنوعی عروق | — | ۴۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | راپیدکس PTFE |
| ۵۷۱ | محلول کاردیوپلژی هر سی سی | — | ۵٬۰۰۰ | Castodiol |
| ۵۷۲ | لیگاکلیپس | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | کلیپس عروقی (بسته ۶ عددی) |
| ۵۷۳ | هزینه آماده سازی وارائه دریچه قلب | — | ۰ | طبق فاکتور بانک اعضا |
| ۵۷۴ | امبوسفر | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۷۵ | دریچه بالون اکسپندیبل | — | ۰ | — |
| ۵۷۶ | دریچه سلف اکسپندیبل | — | ۰ | — |
| ۵۷۷ | گایدوایر و شیت دریچه تاوی | — | ۰ | — |
| ۵۷۸ | کلیپس دریچه میترال | — | ۰ | — |
| ۵۷۹ | کلیپس دریچه سه لتی | — | ۰ | — |
| ۵۸۰ | بالون کرایو ابلیشن قلبی | — | ۴۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۸۱ | شیت کرایوابلیشن قلبی | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۸۲ | کابل کرایوابلیشن قلبی | — | ۰ | — |
| ۵۸۳ | کتتر کرایو ابلیشن قلبی | — | ۱۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
گوارش (۶۵ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۵۸۴ | ابزارترمیم فتق الپاروسکوپیک | — | ۵۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | بابت یک تکر کامل بدون درنظرگرفتن تعداد منگنه |
| ۵۸۵ | استپلر حلقوی | ی ش وار گ ی ها ج ری کارت و ر ستپل ا | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | استپلر حلقوی جراحی - استپلر الپاراسکوپی حلقوی |
| ۵۸۶ | استپلر هموروئید | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | PPH انحصارا" در پروالپس رکتوم |
| ۵۸۷ | اندو استپلر خطی برشی | — | ۳۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | استپلر الپاراسکوپی خطی برشی مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 12/000/000 ریال می باشد . |
| ۵۸۸ | استپلر خطی جراحی باز | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | کانتور مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 7/000/000 ریال می باشد . |
| ۵۸۹ | استپلر خطی برشی جراحی باز | — | ۲۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | مبلغ قابل پرداخت در مراکز طرف قرارداد جهت هربیمار 8/000/000 ریال می باشد . |
| ۵۹۰ | کارتریج استپلرخطی جراحی باز | — | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | خطی - خطی فلزی- کانتور |
| ۵۹۱ | کارتریج استپلرخطی برشی جراحی باز | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۹۲ | کارتریج اندواستپلرخطی برشی(الپاراسکوپی) | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۵۹۳ | استنت بیلیاری(پالستیکی) | — | ۵٬۷۰۰٬۰۰۰ | stent Stent-Single Pigtail |
| ۵۹۴ | استنت بیلیاری(فلزی) | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | استنت زیست- Stent Metal Biliary TTS تخریب پذیر |
| ۵۹۵ | استنت پانکراس پلیمری | — | ۸٬۲۰۰٬۰۰۰ | Pancreatic |
| ۵۹۶ | استنت دئودنوم | — | ۵۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | Duodenal |
| ۵۹۷ | استنت کولورکتال | — | ۴۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | متال-colonic colonic-TTS TTS non کولورکتال |
| ۵۹۸ | اسفنکتروتوم | — | ۱۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | تریپل لومن - دبل لومن |
| ۵۹۹ | اسنیر پولیپکتومی | — | ۳٬۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۰۰ | نت پلی پکتومی | — | ۳٬۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۰۱ | استنت ازوفاژیال | — | ۷۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | Esophageal TTS -non Esophageal TTS |
| ۶۰۲ | اندو کلیپ اتوماتیک | — | ۸٬۳۰۰٬۰۰۰ | لیگا کلیپ اتوماتیک- فلزی-چرخشی- کلیپس اپالیر - صرفا در اعمالی که بروش اندوسکوپیک انجام می شوند، قابل پرداخت می باشند. |
| ۶۰۳ | کلیپ اپالیر | — | ۰ | غیر قابل پرداخت |
| ۶۰۴ | اور تیوپ | — | ۰ | غیر قابل پرداخت |
| ۶۰۵ | Ovesco | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۰۶ | هندل بالون اینفلیتور پمپ بالون | — | ۰ | — |
| ۶۰۷ | سرنگ بالون اینفلیتور پمپ بالون | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۰۸ | بالون اندوسونو | — | ۳٬۷۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۰۹ | بالون آشاالزی | — | ۴۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۱۰ | بالون خروج سنگ | — | ۸٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۱۱ | بالون دیالتور دریچه پیلور | — | ۱۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | بالون پیلور |
| ۶۱۲ | بالون دیالتور مجرای صفراوی | — | ۱۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | بالون بیلیاری صفراوی-ست دیالتور بیلیاری |
| ۶۱۳ | بالون دیالتور ازوفاژیال | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | بالون ازوفاژیال مری |
| ۶۱۴ | بالون دیالتور کولون | — | ۱۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | بالون دیالتور کولون |
| ۶۱۵ | برس سیتولوژی مری،معده آندوسکوپیک | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | سیتولوژی براش |
| ۶۱۶ | بسکت خروج سنگ مجاری صفرا | — | ۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۱۷ | ست تخلیه نازال بیلیاری | — | ۴٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۱۸ | پگ کامل | — | ۱۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | تیوپ جایگزین پگ-میکی - ست گاستروستومی- ست کامل فیدینگ تیوپ اندوسکوپی |
| ۶۱۹ | پودر محافظ استومی | — | ۹۴۰٬۰۰۰ | به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345 مورخ 96/2/26 توجه شود. |
| ۶۲۰ | کمربند استومی | — | ۰ | — |
| ۶۲۱ | تروکارهای الپاروسکوپی | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | هزینه هر عدد تروکار حداکثر 4 عدد قابل پرداخت می باشد (در صورت دوقلو بودن 2 عدد ) |
| ۶۲۲ | Tube T تی تیوپ( - ) | — | ۴۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۲۳ | تیوپ ساکشن ایریگیشن | — | ۲٬۶۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۲۴ | چسب پایه استومی | — | ۱٬۴۰۰٬۰۰۰ | به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود. |
| ۶۲۵ | خمیر استومی | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود. |
| ۶۲۶ | ست بند لیگیشن | — | ۱۸٬۰۰۰٬۰۰۰ | لوپ باند لیگیشن ( بسته 6 عددی )- باند لیگاتور مری |
| ۶۲۷ | ست شستشوی کولون | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | طبق دستورالعمل شماره 59318948 ساالنه هزینه یک ست شستشو با نظر پزشک معالج قابل محاسبه و پرداخت است و در این بیماران هزینه کیسه کلستومی قابل پرداخت نمی باشد . شایان ذکر است در چنین مواردی نسبت به غیرفعال کردن پرونده استومی در تأیید دارو اقدام گردد . |
| ۶۲۸ | سوزن اسکلروتراپی | — | ۵٬۷۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۲۹ | سوزن اندوسونو | — | ۳۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | FNA |
| ۶۳۰ | سوزن بستن زخم الپاراسکوپی | — | ۱٬۸۰۰٬۰۰۰ | stich |
| ۶۳۱ | CO سوزن الپاراسکوپی(تزریق 2 ) | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | ورس |
| ۶۳۲ | سوند بالک مور | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۳۳ | PH کاتتر متری | — | ۱۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | مانومتری |
| ۶۳۴ | ERCP کاتتر تزریق | — | ۳٬۴۰۰٬۰۰۰ | کاتتر کالنژیوگرافی |
| ۶۳۵ | کرم محافظ استومی | — | ۱٬۳۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۳۶ | کلیپس 6 تایی | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | هموالک پلیمری - کلیپس هموستاز پلیمری - تیتانیوم-هموکلیپس |
| ۶۳۷ | کیسه کلستومی/ | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | به مفاد بخشنامه شماره 4020/96/345مورخ 96/2/26توجه شود |
| ۶۳۸ | کیسه کلستومی دائم | — | ۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | اندوکج |
| ۶۳۹ | کیسه الپاروسکوپی | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | بگ اندوسکوپی |
| ۶۴۰ | گاستریک بالون | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۴۱ | گاستریک بند | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | باند گاستروپالستی |
| ۶۴۲ | ERCP گایدوایر | — | ۸٬۴۰۰٬۰۰۰ | گایدوایر گوارشی - گایدوایر دیالتور مری-گایدوایر بیلیاری |
| ۶۴۳ | مش پلیمریک | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | مش جراحی فتق مراکز درمانی طرف قرارداد می بایست سقف قیمت مورد تعهد بیمه را به تفکیک IRC در سامانه رسا مشاهده و اعمال نمایند. در صورتی که فاکتور خرید کمتر از سقف پرداختی بیمه باشد مرکز درمانی می بایست هزینه را براساس ضوابط درخواست نمایند. |
| ۶۴۴ | مش پروپیلن غیرقابل جذب | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پرولین- پرولن غیر قابل جذب |
| ۶۴۵ | مش کالژن | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۴۶ | نیدل نایف | — | ۱۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۴۷ | هزینه آماده سازی بافتهای نرم | — | ۰ | مطابق فاکتور بانک اعضا پرداخت می گردد. |
| ۶۴۸ | هند پیس لیگاشور | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
مصرفی (۷۵ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۶۴۹ | اسکالپ وین | — | ۹۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۵۰ | اکستنشن تیوپ ، ترانسفرست K (لوله ) | — | ۱۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۵۱ | ایروی | — | ۱۲۰٬۰۰۰ | صرفا در اورژانس قابل پرداخت است |
| ۶۵۲ | نوار تست قندخون | — | ۴۰٬۰۰۰ | قیمت در تعهد بیمه صرفا در بیماران دیابت نوع یک و بارداری قابل محاسبه و پرداخت است. یارانه ارزی نوار تست قند خون در تمامی انواع دیابت (نوع یک، دو و....) قابل محاسبه است. |
| ۶۵۳ | آنژیوکت | — | ۱۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۵۴ | باند طبی پانسمان | — | ۱۰۰٬۰۰۰ | قیمت هر عدد باند طبی در بخش بستری درهزینه 6% پرستاری لحاظ گردیده است . |
| ۶۵۵ | باند کشی | — | ۰ | — |
| ۶۵۶ | بتادین | — | ۰ | درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهالک اتاق عمل لحاظ گردیده است. |
| ۶۵۷ | پانسمانهای نقره اطفال | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | آنتی میکروبیال نقره هر 5 روز - به ازای هر درصد سوختگی - صرفا در زمان بستری برای اطفال با سوختگی باالی 5% |
| ۶۵۸ | پانسمانهای نقره بزرگساالن | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | آنتی میکروبیال نقره هر 5 روز - به ازای هر درصد سوختگی - صرفا در زمان بستری برای بزرگساالن با سوختگی باالی 10% |
| ۶۵۹ | پگ جنرال(شان بزرگ، شان کوچک، شان پرفوره،گان) | — | ۰ | درهزینه 40درصد استهالک اتاق عمل لحاظ شده است. |
| ۶۶۰ | پنبه | — | ۰ | درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهالک اتاق عمل لحاظ گردیده است. |
| ۶۶۱ | جنتاکول | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۶۲ | پوشش هموستاتیک | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | کیتوهم - -Emosistکیتوسل-سرجی سل- هموگاز در کت لب قابل پرداخت نمی باشد . |
| ۶۶۳ | پودر هموستاتیک | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | پودر هموستات-Perclot-ALGAN در کت لب قابل پرداخت نمی باشد . |
| ۶۶۴ | تیغ شیو | — | ۰ | غیرقابل پرداخت |
| ۶۶۵ | تیغ بیستوری | — | ۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۶۶ | چسب آنژیوکت | — | ۲۰٬۰۰۰ | درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری قابل پرداخت می باشد. |
| ۶۶۷ | چسب ضد حساسیت(هر ده سانت) | — | ۲۴٬۰۰۰ | درهزینه 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری قابل پرداخت می باشد. در اتاق عمل صرفا جهت پانسمان و فیکس کردن آنژیوکت قابل محاسبه و پرداخت است. |
| ۶۶۸ | چست لید | — | ۷۰٬۰۰۰ | در بخش های ویژه قابل پرداخت نمی باشد. |
| ۶۶۹ | CVP خط کش | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۷۰ | درن همووک | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | جکسون |
| ۶۷۱ | درن کاروگیت | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۷۲ | درن پن رز | — | ۶۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۷۳ | دستکش جراحی | — | ۴۰۰٬۰۰۰ | هزینه یک جفت در پرونده های ناباروری حداکثر 5 جفت قابل پرداخت می باشد. |
| ۶۷۴ | دستکش معاینه | — | ۶۰٬۰۰۰ | هزینه یک جفت در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است .در پرونده های ناباروری حداکثر11جفت قابل پرداخت می باشد. |
| ۶۷۵ | دستکش جراحی ضد ویروس | — | ۱٬۷۰۰٬۰۰۰ | با ضمیمه نمودن مدارک مثبته HIV یا HBS و در اتاق عمل حداکثر تا 3 جفت قابل پرداخت می باشد . |
| ۶۷۶ | رابط ساکشن | — | ۵۰٬۰۰۰ | فینگرتیپ |
| ۶۷۷ | رکتال تیوپ(سوند رکتال) | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۷۸ | ژل الکترود | — | ۰ | در سر جمع خدمات لحاظ شده |
| ۶۷۹ | ژل لوبریکانت | — | ۰ | در سر جمع خدمات لحاظ شده |
| ۶۸۰ | سرساکشن | — | ۰ | کانوالی ساکشن |
| ۶۸۱ | ساکشن تیوب(لوله ساکشن) | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۸۲ | ساکشن کاتتر(سوندساکشن) | — | ۱۵۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۸۳ | ساولن | — | ۰ | درهزینه 6% خدمات پرستاری و 40% استهالک اتاق عمل لحاظ گردیده است. |
| ۶۸۴ | ست خون | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۸۵ | ست سرم | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | ست سرم رنگی - فیلتردار در پرونده های ناباروری حداکثر 2 عدد قابل پرداخت می باشد. |
| ۶۸۶ | سرسوزن | — | ۳۵٬۰۰۰ | در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. |
| ۶۸۷ | cc سرنگ 10 | — | ۱۲۰٬۰۰۰ | در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. انواع سرنگ در پرونده های ناباروری حداکثر ۰۱ عدد قابل محاسبه و پرداخت است. |
| ۶۸۸ | cc سرنگ 20 | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. |
| ۶۸۹ | cc cc cc cc سرنگ ، 2 ، 2/ | — | ۷۰٬۰۰۰ | در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. |
| ۶۹۰ | cc cc سرنگ 50 و 60 | — | ۳۰۰٬۰۰۰ | در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. |
| ۶۹۱ | سرنگ انسولین | — | ۷۰٬۰۰۰ | در هزینه6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. |
| ۶۹۲ | سرنگ گاواژ و الواژ | — | ۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۹۳ | سه راهی آنژیوکت | — | ۱۴۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۹۴ | سه راهی (منیفولد) | — | ۴۰۰٬۰۰۰ | انحصارا در اتاق عمل قابل محاسبه وپرداخت است. |
| ۶۹۵ | سوزن بیوپسی بافت نرم | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | سوزن بیوپسی پستان - سوزن بیوپسی آمنیوسنتز - اتومات - نیمه اتومات |
| ۶۹۶ | سوند فولی سیلیکونی(فنردار) | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | هماچوری |
| ۶۹۷ | سوند فولی دوراه التکس | — | ۷۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۹۸ | سوند فولی سه راه التکس | — | ۹۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۶۹۹ | سوندمعده | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | نازوگاستریک کتتر-Tube Feeding |
| ۷۰۰ | سوندنالتون | — | ۱۵۰٬۰۰۰ | کتترهای متناوب بدون پوشش |
| ۷۰۱ | صفربند سوند فولی | — | ۲۵٬۰۰۰ | — |
| ۷۰۲ | CVP CVC کاتتر ( ) و ( ) | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | کتتر ورید مرکزی سی وی سی |
| ۷۰۳ | کاتترورید مرکزی ازطریق PICC پوست( ) | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | صرفا درنوزادان مطابق گاید الین اعالمی وزارت بهداشت |
| ۷۰۴ | کاورجسد | — | ۶۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۰۵ | کرست طبی کمری | — | ۰ | پرداخت از طریق شعب سازمان |
| ۷۰۶ | کاتتر آمبلیکال | — | ۴۰۰٬۰۰۰ | کاتتر نافی - اینفیوژن کتتر |
| ۷۰۷ | کاتترکت دان | — | ۱۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۰۸ | کاندوم شیت | — | ۴۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۰۹ | کیسه انما | — | ۳۲۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۱۰ | گاز طبی پانسمان | — | ۶۰٬۰۰۰ | هر عدد - در 6% خدمات پرستاری لحاظ گردیده است. در پرونده های ناباروری تا سقف ۸۱ عدد قابل پرداخت است. |
| ۷۱۱ | گاز وازلین | — | ۷۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۱۲ | النگ گاز | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۱۳ | میکرو فلش کاتترورید مرکزی PICC ازطریق پوست( ) | — | ۲٬۷۵۰٬۰۰۰ | سوزن PICC صرفا درنوزادان مطابق بخشنامه شماره 4020/93/2326 مورخ 93/11/12 |
| ۷۱۴ | سرجی فیکس | — | ۰ | — |
| ۷۱۵ | میکروست | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | میکروست معمولی و میکروست خون |
| ۷۱۶ | هپارین الک | — | ۴۰٬۰۰۰ | صفر بند |
| ۷۱۷ | یورین بگ اطفال | — | ۴۵٬۰۰۰ | کیسه ادرار |
| ۷۱۸ | یورین بگ بزرگسال | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | کیسه ادرار |
| ۷۱۹ | پانسمان های نوین | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | صرفا شامل ایندکس های : پانسمان ضد باکتری ، پانسمان محافظ استومی ، پانسمان های زخم های عمیق، پانسمان کالژن ، پانسمان فوق جاذب ، پانسمان جاذب ترشحات ، پانسمان ترمیم کننده زخم های غیرفعال، پانسمان برییر کرم، پانسمان آلژینات ،پانسمان فوم بندآورنده خون صرفا در بیماران مبتال به زخم بستر، زخم پای دیابتیک و سوختگی سطح ۲ و باالتر قابل محاسبه و پرداخت است. |
| ۷۲۰ | فوم ها | — | ۰ | — |
| ۷۲۱ | هیدروژل | — | ۰ | — |
| ۷۲۲ | هیدروکلوئید | — | ۰ | — |
| ۷۲۳ | باند سوختگی | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | هر عدد باند |
مغز و اعصاب (۸۸ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۷۲۴ | اتصاالت عرضی | — | ۱۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | کراسلینک - DDT - اتصال عرضی |
| ۷۲۵ | استپل ستون فقرات | — | ۴٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۲۶ | استنت فلودایورتور | — | ۰ | Derivo کد عمل ستاره دار می باشد. |
| ۷۲۷ | استنت عروق مغزی | — | ۱۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | استنت آنژیوپالستی مغزی - استنت ترومبکتومی |
| ۷۲۸ | اینترااسپاینوس پروسس دیوایس | — | ۱۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | پرو دیسک - -DIAMبدنه اصلی اینترااسپاینوس |
| ۷۲۹ | بالون آنژیوپالستی مغزی | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۳۰ | برهول باتونز | — | ۹٬۱۰۰٬۰۰۰ | پالک برهول-فلپ فیکس- پالک مینی برهول - کرانیوفیکس |
| ۷۳۱ | Z توراسیک پالک | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک سینه ای |
| ۷۳۲ | Z لومبار پالک | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک کمری |
| ۷۳۳ | پالک قابل جذب(کرانیوپالستی) | — | ۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | پالک 20 سوراخه |
| ۷۳۴ | پمپ تزریق یکبار مصرف االستومریک | — | ۲٬۴۰۰٬۰۰۰ | پمپ درد - پمپ شیمی درمانی در خصوص استفاده در مدیریت درد، صرفا در اندیکاسیون های موجود در دستورالعمل مدیریت درد (ابالغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) قابل پرداخت است. |
| ۷۳۵ | پمپ اپیدورال | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | اتوفیوزر یا Diamond |
| ۷۳۶ | سوزن اپیدورال | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۳۷ | پمپ کاشتنی تزریق | — | ۲۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۳۸ | پودرهای آمبولیزاسیون | — | ۸٬۴۰۰٬۰۰۰ | PVA |
| ۷۳۹ | پیچ پالک گردنی | — | ۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | پیچ های پالک مهره ای گردنی- پیچ های کیج پیچ دار گردنی- کپ |
| ۷۴۰ | پیچ پلی اگزیال گردنی | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | پیچ های پدیکوالر مهره ای گردنی نات جداگانه قابل پرداخت می باشد |
| ۷۴۱ | پیچ ایلیاک | — | ۲۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۴۲ | ست اسکرو (نات) | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | الک اسکرو |
| ۷۴۳ | پیچ پدیکوالر پلی آگزیال شورت آرم | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | نات جداگانه قابل پرداخت می باشد |
| ۷۴۴ | پیچ پدیکوالر پلی آگزیال النگ آرم | — | ۲۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | نات جداگانه قابل پرداخت می باشد |
| ۷۴۵ | پیچ پدیکوالر مونوآگزیال شورت آرم | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | نات جداگانه قابل پرداخت می باشد |
| ۷۴۶ | پیچ پدیکوالر مونوآگزیال النگ آرم | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | نات جداگانه قابل پرداخت می باشد |
| ۷۴۷ | ایمپلنت استخوانی ستون فقرات پیچ های پدیکوالر مهره ای اطفال | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۴۸ | Z پیچ توراسیک | — | ۵٬۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۴۹ | Z پیچ لومبار | — | ۵٬۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۵۰ | پیچ ساکرال | — | ۴٬۹۰۰٬۰۰۰ | پیچ پالک خاجی |
| ۷۵۱ | پالک خاجی | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۵۲ | چسب دورا | — | ۲۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | دوراسیل - دوراژن در صورت درخواست وازکوالرسیل یا سیلفوم در سایر جراحیها این ردیف قابل استناد می باشد. |
| ۷۵۳ | حلقه پیچ قابل جذب 5 تایی | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پیچ های کرانیوپالستی 5 عددی-پیچ فلزی قابل جذب |
| ۷۵۴ | داینسیس اسپیسر | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | جزئی از اجزای سیستم نان فیوژن |
| ۷۵۵ | داینسیس اسکرو به همراه قفل | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۷۵۶ | داینسیس کورد | — | ۲۲٬۸۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۷۵۷ | استیموالتور نخاعی | — | ۰ | — |
| ۷۵۸ | ژنراتور دستگاه استیموالتور مغزی | — | ۷۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | DBS |
| ۷۵۹ | الکترود مخصوص استیموالتور | — | ۱۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۶۰ | دستگاه استیموالتور عصب واگ | — | ۸۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | VNS صرفا در صرع مقاوم به درمان براساس استاندارد ابالغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
| ۷۶۱ | دورای مصنوعی مغزی | — | ۴۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | دوراپچ - تیشوپچ |
| ۷۶۲ | دومینو | — | ۱۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | کانکتور-اتصال راد به راد- رابط طولی بین دو راد |
| ۷۶۳ | پیچ های پالک پس سری | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | پیچ پالک اکسی پیتال |
| ۷۶۴ | پالک پس سری | — | ۲۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | راد پلیت -سرویفیکس - اکسی پیتال پلیت |
| ۷۶۵ | راد تیتانیوم | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | هر عدد راد- تا سقف 2 عدد قابل پرداخت می باشد. |
| ۷۶۶ | راد دینامیک | — | ۳۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | راد کبالت |
| ۷۶۷ | رزرویور جهت تخلیه یا تزریق داخل مغز | — | ۱۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۶۸ | ست اپیدورال | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۶۹ | سرنگ تزریق سیمان | — | ۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۷۰ | سیمان استخوانی( ورتبروپالستی وکایفوپالستی) | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | سیمان کرانیوپالستی- هر بسته ۰۲ گرمی با توجه به عدم پرداخت ست کایفوپالستی و ورتبروپالستی در جراحی باز ، این نوع سیمان به همراه سرنگ تزریق قابل پرداخت می باشد . |
| ۷۷۱ | ست کامل کایفوپالستی دو طرفه | — | ۱۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است . کایفوپالستی بیشتر از دو مهره نیازمند تایید شورای علمی تخصصی می باشد. |
| ۷۷۲ | ست کامل کایفوپالستی یک طرفه | — | ۱۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است . " |
| ۷۷۳ | ست کامل ورتبروپالستی | — | ۷۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | هزینه سیمان جداگانه قابل پرداخت می باشد . شایان ذکر است در جراحی باز "ست" غیر قابل پرداخت بوده و تنها سیمان و سرنگ تزریق آن مطابق با ردیف های مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است . |
| ۷۷۴ | پالک ثبیت کننده المینوپالستی | — | ۲۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۷۵ | سوزن بیوپسی مغزی استریوتاکسی | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۷۶ | سوزن داخل نخاعی | — | ۱٬۵۰۰٬۰۰۰ | سوزن اسپاینال - lp |
| ۷۷۷ | شنت مغزی قابل برنامه ریزی | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | اتوماتیک |
| ۷۷۸ | شنت مغزی نخاعی | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | شنت فشار پائین - متوسط - باال |
| ۷۷۹ | شنت مغزی نخاعی اکسترنال با مانیتورینگ | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | کاتتر بطنی - کاتتر شکمی-والوشانت-EVD |
| ۷۸۰ | فیبراپتیک ( لیزرجراحی دیسک) | — | ۷۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | صرفا در لیزر جراحی دیسک قابل پرداخت است. |
| ۷۸۱ | کاتتر اینتراتکال | — | ۲۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۸۲ | کاتتر ترومبکتومی | — | ۴۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | کتتر ترومبکتومی تکه ساز لخته- بالون کتتر ترومبکتومی |
| ۷۸۳ | کاتتر مغزی | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | میکروکاتتر مغزی |
| ۷۸۴ | کلیپس آنوریسم مغزی | — | ۲۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | یاشارگیل کلیپس موقت در تعهد نمی باشد. |
| ۷۸۵ | کرانیوتوم | — | ۳٬۶۵۰٬۰۰۰ | تیغه کرانیوتوم- سرمته کنسول جراحی |
| ۷۸۶ | کویل ومیکرو کویل مغزی | — | ۶۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۸۷ | کتتر ادهیزیوالیز رکز | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | جهت آزادکردن چسبندگی ستون فقرات- صرفا در صورتی که بیمار دارای سابقه جراحی در همان محل باشد قابل محاسبه و پرداخت است. |
| ۷۸۸ | کیج جانشین جسم مهره | — | ۹۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | کیج بازشونده و قفل شونده - -VBRساینکس - اکسپندیبل جایگزین جسم مهره ای ثابت - کیج کمری باز شونده - جسم مهره ای باز شونده - کیج گردنی باز شونده- جایگزین دیسک بین مهره ای گردنی |
| ۷۸۹ | صفحه انتهایی جسم مهره ای باز شونده | — | ۱۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۹۰ | ست اسکرو جسم مهره ای بازشونده | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | نات |
| ۷۹۱ | کیج گردنی تیغه دار | — | ۶۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | کیج گردنی پیچ دار - کیج گردنی پالک دار |
| ۷۹۲ | کیج کمری پیچ دار | — | ۶۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۹۳ | کیج گردنی قدامی | — | ۳۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۹۴ | کیج لومبار(کیج کمری خلفی- قدامی-جانبی) | — | ۴۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | TLIF-PLIF-ALIF |
| ۷۹۵ | گایدوایر مغزی | — | ۲۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | میکروگایدوایر |
| ۷۹۶ | گایدینگ کاتتر مغزی | — | ۳۴٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۹۷ | محلول آمبولیزاسیون | — | ۴۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | SQUID - Onyx |
| ۷۹۸ | مش جذبی فک و صورت و جمجمه | — | ۷۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۷۹۹ | میکرومش | — | ۴۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۰۰ | cm مش دایره ای کمتر از cm 20* 20 | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | مش کرانیوپالستی |
| ۸۰۱ | مش دایره ای مساوی و یا بیشتر cm cm از 20* 20 | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | مش کرانیوپالستی |
| ۸۰۲ | مش کیج تیتانیوم | — | ۳۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۰۳ | مش مثلثی تری انگوالر کمتر از 20*20 | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | مش کرانیوپالستی |
| ۸۰۴ | مش مثلثی تری انگوالر مساوی و یا بیشتر از 20*20 | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۸۰۵ | مش هگزاگونال کمتر از 20*20 | — | ۵۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۸۰۶ | مش هگزاگونال مساوی و یا بیشتر از 20*20 | — | ۸۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | " |
| ۸۰۷ | پروتزهای سفارشی بازسازی جمجمه | — | ۲۰۰٬۰۰۰٬۰۰۰ | سه بعدی - 3D |
| ۸۰۸ | هوک | — | ۱۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | قالب زاویه دار-المینار-پدیکوالر-افست-ترنسورس |
| ۸۰۹ | ونتروفیکس دبل کلمپ | — | ۳۲٬۶۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۱۰ | ونتروفیکس سینگل کلمپ | — | ۱۶٬۳۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۱۱ | ونتروفیکس الکینگ اسکرو | — | ۴٬۲۰۰٬۰۰۰ | — |
ناباروری (۴۹ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۸۱۲ | اسپکلوم | — | ۸۰٬۰۰۰ | صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است. |
| ۸۱۳ | پتری دیش | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | هر عدد |
| ۸۱۴ | روغن مینرال | — | ۱٬۲۰۰٬۰۰۰ | هر سی سی |
| ۸۱۵ | نیدل هچینگ | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | Pipettes Drilling Zona یک عدد قابل پرداخت است. |
| ۸۱۶ | ظروف نمونه گیری اسپرم | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۱۷ | نیتروژن مایع | — | ۱۵۰٬۰۰۰ | هر لیتر تا سقف 5 لیتر قابل پرداخت است. |
| ۸۱۸ | سوزن دنودینگ | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | Pipet Denudation یک عدد قابل پرداخت است. |
| ۸۱۹ | سرسمپلر | — | ۵٬۰۰۰ | — |
| ۸۲۰ | لوله فالکن | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۲۱ | IVF ) ( سرنگ انتقال | — | ۶۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۲۲ | سوزن اینجکت | — | ۴٬۸۰۰٬۰۰۰ | Pipet ICSI |
| ۸۲۳ | سوزن بیوپسی | — | ۳٬۴۰۰٬۰۰۰ | Biopsy -Aspiration Blastomer Pipet |
| ۸۲۴ | سوزن پانکچر تک کاناله | — | ۵٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۲۵ | سوزن پانکچر دو کاناله | — | ۷٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۲۶ | سوزن هلدینگ | — | ۳٬۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۲۷ | فالسک 250 میلی | — | ۲۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۲۸ | فیلتر سر سرنگی 22/ | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۲۹ | فیلتر مش | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۳۰ | IUI کاتتر | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۳۱ | کاتتر انتقال جنین | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۳۲ | کاندوم | — | ۴۰٬۰۰۰ | صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است. |
| ۸۳۳ | کاور پروب استریل | — | ۱۰۰٬۰۰۰ | صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است. |
| ۸۳۴ | کرایوتاپ | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۳۵ | کرایوکین | — | ۸۲۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۳۶ | کرایو ویال | — | ۱۶۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۳۷ | کاله | — | ۶۵٬۰۰۰ | صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است. در اتاق عمل ناباروری قابل پرداخت نمی باشد. |
| ۸۳۸ | کیت ذوب | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | به ازای هر نی مبلغ واحد قابل پرداخت است. |
| ۸۳۹ | کیت فریز | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | به ازای هر نی مبلغ واحد قابل پرداخت است. |
| ۸۴۰ | گان جراحی | — | ۳۴۰٬۰۰۰ | صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است. در اتاق عمل ناباروری قابل پرداخت نمی باشد. |
| ۸۴۱ | گابلت | — | ۱۸۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۴۲ | ماسک بیهوشی | — | ۶۵۰٬۰۰۰ | صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است. |
| ۸۴۳ | ماسک جراحی | — | ۲۳٬۰۰۰ | صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است. در اتاق عمل ناباروری قابل پرداخت نمی باشد. |
| ۸۴۴ | محلول فریز اسپرم | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۴۵ | محیط کشت - آنزیم هیالورونیداز | — | ۳٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۴۶ | HamsF محیط کشت - 10 | — | ۴۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 30 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۴۷ | PureSperm محیط کشت - | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۴۸ | Spermwash محیط کشت - | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۴۹ | HSA محیط کشت - 10% HumanSerumAlbu ) | min ( | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۰ | PVP محیط کشت -10% | — | ۶٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۱ | plus G محیط کشت جنین 2 | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۲ | plus G محیط کشت جنین 1 | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۳ | Single محیط کشت جنین | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۴ | Gradient محیط کشت | — | ۲٬۵۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۵ | HTF محیط | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۶ | BLAST محیط | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۷ | UTM محیط انتقال) ( | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۸ | محیط بیوپسی | — | ۲٬۰۰۰٬۰۰۰ | براساس گزارش در پرونده قابل پرداخت است. (حداکثر 1 سی سی ) هر سی سی |
| ۸۵۹ | ملحفه یکبار مصرف | — | ۳۰٬۰۰۰ | صرفا در پرونده های ناباروری قابل پرداخت است. هر متر |
| ۸۶۰ | نی فریز اسپرم/ جنین | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | تا سقف ۵ عدد قابل پرداخت است |
نخ‌های جراحی (۲۲ ردیف)
| ردیف | نام وسیله | زیرگروه | سقف تعهد (ریال) | ضوابط |
|---|---|---|---|---|
| ۸۶۱ | نخ پلی گلیکونات | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | مونوسین |
| ۸۶۲ | نخ پلی گالکیتن | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۶۳ | نخ جراحی گالیکومر | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | بیوسین |
| ۸۶۴ | پلی گلیکاپرون (ایرانی) | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | مونوکریل |
| ۸۶۵ | پلی گلیکاپرون (خارجی) | — | ۱٬۱۰۰٬۰۰۰ | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،زایمان،اطفال و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۶۶ | پلی گالیکولیک (ایرانی) | — | ۶۰۰٬۰۰۰ | ویکریل |
| ۸۶۷ | پلی گالیکولیک (خارجی) | — | ۹۰۰٬۰۰۰ | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۶۸ | پلی پروپیلن (ایرانی) | — | ۹۴۰٬۰۰۰ | پرولن |
| ۸۶۹ | پلی پروپیلن (خارجی) | — | ۱٬۴۰۰٬۰۰۰ | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۷۰ | پلی بوبستر (ایرانی) | — | — | اتی باند |
| ۸۷۱ | پلی بوبستر (خارجی) | — | ۲٬۴۰۰٬۰۰۰ | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال، ترمیم تاندون و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۷۲ | پلی دیاکسانون (ایرانی) | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | PDS |
| ۸۷۳ | پلی دیاکسانون (خارجی) | — | ۱٬۰۰۰٬۰۰۰ | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۷۴ | سیلک (ایرانی) | — | ۳۶۰٬۰۰۰ | مرسیلک |
| ۸۷۵ | سیلک (خارجی) | — | ۷۰۰٬۰۰۰ | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۷۶ | پلی دیامید(ایرانی) | — | ۳۹۰٬۰۰۰ | نایلون |
| ۸۷۷ | پلی دیامید(خارجی) | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۷۸ | پلی وینیل (ایرانی) | — | ۳۵۰٬۰۰۰ | PVDF |
| ۸۷۹ | پلی وینیل (خارجی) | — | ۱٬۱۵۰٬۰۰۰ | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۸۰ | کرومیک (ایرانی) | — | ۵۰۰٬۰۰۰ | — |
| ۸۸۱ | کرومیک (خارجی) | — | — | در جراحیهای چشم،قلب و عروق،مغز و اعصاب،اطفال و تومورها قابل پرداخت است. |
| ۸۸۲ | پلی اتیلن | — | ۸۰۰٬۰۰۰ | پلی استر |
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting