تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی سال ۱۴۰۵
تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی سال ۱۴۰۵
مرجع صدور این سند، دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. تاریخ ابلاغ: ۱۴۰۵/۱/۵. دامنه اجرا: کلیه بیمارستان‌ها، مراکز درمانی و واحدهای تابعه دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور، از ابتدای سال ۱۴۰۵.
این سند تصویب‌نامه هیئت محترم وزیران درباره تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی بخش دولتی برای سال ۱۴۰۵ است و جدول کامل کدها و مبالغ تعرفه هر رشته خدمتی را در بر می‌گیرد.
شماره ۲۰۳۳۹۲/
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی - وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح - وزارت امور اقتصادی و دارایی - سازمان برنامه و بودجه کشور - سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴/۱۲/۲۵ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵ - تصویب کرد:
۱- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۵
الف- ارزش نسبی ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی
| کد ملی | ویژگی کد | شرح خدمت | جزء حرفه‌ای | جزء فنی |
|---|---|---|---|---|
| ۹۷۰۰۰۰ | # | ویزیت پزشکان عمومی | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۰۵ | # | ویزیت دندان‌پزشکان عمومی | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۱۰ | # | ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه‌دار | ۱.۳ | ۰.۵ |
| ۹۷۰۰۱۵ | # | ویزیت پزشکان متخصص | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۲۰ | # | ویزیت دندان‌پزشکان متخصص | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۲۵ | # | ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) | ۱.۸ | ۰.۷ |
| ۹۷۰۰۳۰ | # | ویزیت پزشکان فوق تخصص | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۳۵ | # | ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۴۰ | # | ویزیت پزشکان متخصص روان‌پزشکی | ۲.۳ | ۰.۸ |
| ۹۷۰۰۴۵ | # | ویزیت پزشکان فوق تخصص روان‌پزشکی | ۲.۷ | ۰.۹ |
| ۹۷۰۰۹۰ | # | ویزیت دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان‌پزشکی | ۲.۷ | ۰.۹ |
| ۹۷۰۰۵۰ | # | ویزیت کارشناس ارشد پروانه‌دار | ۱.۱ | ۰.۴ |
| ۹۷۰۰۵۵ | # | ویزیت کارشناس پروانه‌دار | ۰.۹ | ۰.۳۵ |
| ۹۷۸۰۰۰ | +# | ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از ۱۲ سال تمام، صرفاً برای گروه‌های تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان | ۱ | ۰.۳ |
| ۹۷۸۰۰۵ | #+ | پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | ۰.۴ | ۰ |
تبصره ۱- ضریب ریالی جزء حرفه‌ای ویزیت سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی معادل یک میلیون و چهل هزار (۱٬۰۴۰٬۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد.
تبصره ۲- کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت اضافه می‌گردد.
تبصره ۳- کلیه ارائه‌کنندگان خدمات سلامت، مکلف به نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل براساس جزء (۶) بند «الف» ماده (۶۹) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، نسخه‌نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد، تعرفه‌های این جدول قابل محاسبه و اخذ خواهد بود.
ب- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
۱- ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (کای پایه) و ویزیت سرپایی (به استثنای خدمات مندرج در بند (۲))، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام‌وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه‌دار و دکتری تخصصی (PhD)، معادل پانصد و پنجاه و سه هزار و پانصد (۵۵۳٬۵۰۰) ریال تعیین می‌گردد.
۲- ضریب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات توانبخشی شامل فیزیوتراپی، کاردرمانی، شنوایی‌شناسی، بینایی‌سنجی، گفتاردرمانی، ارتوپدی فنی و طب فیزیکی (کدهای ۹۰۰۱۳۰ الی ۹۰۰۱۳۷، ۹۰۰۴۱۷ الی ۹۰۰۴۳۰، ۹۰۰۴۵۵ الی ۹۰۰۶۰۵، ۹۰۱۲۵۵ الی ۹۰۱۲۹۵، ۹۰۱۶۲۰ الی ۹۰۱۷۰۶ و ۹۰۱۷۹۵ الی ۹۰۱۸۱۰) و خدمات آزمایشگاهی تشخیصی طبی و ژنتیک (کدهای ۸۰۰۰۰۵ الی ۸۰۶۵۸۰ و ۸۱۰۰۰۰ الی ۸۸۱۰۰۶)، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیرتمام‌وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه‌دار و دکتری تخصصی (PhD)، معادل هفتصد و نود هزار (۷۹۰٬۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد.
۳- ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر تعیین می‌شود:
| ردیف | ضریب ریالی جزء حرفه‌ای | مبلغ (ریال) سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه | مبلغ (ریال) سهم بیمار |
|---|---|---|---|
| ۱ | کلیه خدمات در بخش بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) و اقدامات در پرونده‌های با اقامت کمتر از شش ساعت، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی | ۱٬۷۹۴٬۶۵۰ | ۵۵٬۳۵۰ |
| ۲ | کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده)، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی | ۱٬۶۸۴٬۰۰۰ | ۱۶۶٬۰۰۰ |
تبصره ۱- سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سهم بیمار برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی متناسب با درصدهای تعیین‌شده در بند (۲) این تصویب‌نامه تعیین می‌گردد.
تبصره ۲- پرداخت به اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکتری تخصصی (PhD) تمام‌وقت جغرافیایی براساس آیین‌نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام‌وقت جغرافیایی، موضوع تصویب‌نامه شماره ۵۶۷۲۸/
۱- ضریب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات دندان‌پزشکی تمام‌وقت جغرافیایی معادل یک میلیون و یکصد و پنجاه هزار (۱٬۱۵۰٬۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
تبصره ۱- سهم پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای خدمات دندان‌پزشکی تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (۷۰٪) رقم مذکور می‌باشد.
تبصره ۲- در مراکز دولتی، ضریب ریالی جزء حرفه‌ای دندان‌پزشکان غیرتمام‌وقت پنجاه درصد (۵۰٪) رقم فوق می‌باشد.
۲- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و ویزیت سرپایی (به استثنای خدمات مندرج در بند (۶)) معادل یک میلیون و یکصد و چهل هزار (۱٬۱۴۰٬۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۳- ضریب ریالی جزء فنی خدمات آزمایشگاهی تشخیصی طبی و ژنتیک (کدهای ۸۰۰۰۰۵ الی ۸۰۶۵۸۰ و ۸۱۰۰۰۰ الی ۸۸۱۰۰۶)، اعم از اینکه در بخش سرپایی یا بستری ارائه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و ششصد و سی هزار (۱٬۶۳۰٬۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۴- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندان‌پزشکی معادل یک میلیون و دویست و چهل هزار (۱٬۲۴۰٬۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۵- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندان‌پزشکی معادل یک میلیون و هفتصد هزار (۱٬۷۰۰٬۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
پ- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۴۰۵ (ارقام به ریال)
| ردیف | نوع تخت | درجه یک | درجه دو | درجه سه | درجه چهار |
|---|---|---|---|---|---|
| ۱ | اتاق یک‌تختی | ۳۴٬۴۰۰٬۰۰۰ | ۲۷٬۵۲۰٬۰۰۰ | ۲۰٬۶۶۰٬۰۰۰ | ۱۳٬۷۶۰٬۰۰۰ |
| ۲ | اتاق دوتختی | ۲۵٬۸۰۰٬۰۰۰ | ۲۰٬۶۴۰٬۰۰۰ | ۱۵٬۴۸۰٬۰۰۰ | ۱۰٬۳۲۰٬۰۰۰ |
| ۳ | اتاق سه‌تختی و بیشتر | ۱۷٬۲۰۰٬۰۰۰ | ۱۳٬۷۶۰٬۰۰۰ | ۱۰٬۳۲۰٬۰۰۰ | ۶٬۸۸۰٬۰۰۰ |
| ۴ | هزینه همراه | ۳٬۸۷۰٬۰۰۰ | ۳٬۱۰۰٬۰۰۰ | ۲٬۳۲۰٬۰۰۰ | ۱٬۵۵۰٬۰۰۰ |
| ۵ | بخش نوزادان سالم | ۸٬۶۲۰٬۰۰۰ | ۶٬۸۸۰٬۰۰۰ | ۵٬۱۶۰٬۰۰۰ | ۳٬۴۶۰٬۰۰۰ |
| ۶ | بخش نوزادان بیمار سطح دوم | ۱۷٬۲۰۰٬۰۰۰ | ۱۳٬۷۶۰٬۰۰۰ | ۱۰٬۳۲۰٬۰۰۰ | ۶٬۸۸۰٬۰۰۰ |
| ۷ | بخش بیماران روانی (حاد و مزمن) | ۲۵٬۸۰۰٬۰۰۰ | ۲۰٬۶۴۰٬۰۰۰ | ۱۵٬۴۸۰٬۰۰۰ | ۱۰٬۳۲۰٬۰۰۰ |
| ۸ | بخش بیماران سوختگی | ۶۰٬۷۲۰٬۰۰۰ | ۴۸٬۵۷۰٬۰۰۰ | ۳۶٬۴۳۰٬۰۰۰ | ۲۴٬۲۹۰٬۰۰۰ |
| ۹ | بخش مراقبت‌های بینابینی (Intermediate ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU) | ۳۹٬۹۰۰٬۰۰۰ | ۳۱٬۹۴۰٬۰۰۰ | ۲۳٬۹۴۰٬۰۰۰ | ۱۵٬۹۶۰٬۰۰۰ |
| ۱۰ | بخش مراقبت‌های ویژه قلبی (CCU) | ۳۹٬۹۰۰٬۰۰۰ | ۳۱٬۹۴۰٬۰۰۰ | ۲۳٬۹۴۰٬۰۰۰ | ۱۵٬۹۶۰٬۰۰۰ |
| ۱۱ | بخش پشتیبان مراقبت‌های ویژه قلبی | ۳۱٬۳۰۰٬۰۰۰ | ۲۵٬۰۴۰٬۰۰۰ | ۱۸٬۷۸۰٬۰۰۰ | ۱۲٬۵۲۰٬۰۰۰ |
| ۱۲ | بخش‌های مراقبت‌های ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه | ۷۹٬۸۳۰٬۰۰۰ | ۶۳٬۸۶۰٬۰۰۰ | ۴۷٬۹۰۰٬۰۰۰ | ۳۱٬۹۴۰٬۰۰۰ |
| ۱۳ | بخش مراقبت‌های ویژه سوختگی | ۸۷٬۷۷۰٬۰۰۰ | ۷۰٬۲۳۰٬۰۰۰ | ۵۲٬۶۷۰٬۰۰۰ | ۳۵٬۱۱۰٬۰۰۰ |
| ۱۴ | بخش کودکان | ۲۵٬۸۰۰٬۰۰۰ | ۲۰٬۶۴۰٬۰۰۰ | ۱۵٬۴۸۰٬۰۰۰ | ۱۰٬۳۲۰٬۰۰۰ |
تبصره ۱- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری در تخت سوختگی (ردیف ۸) معادل دوازده درصد (۱۲٪) تعرفه اقامت؛ در تخت‌های مراقبت ویژه عمومی، کودکان، نوزادان و ریه (ردیف ۱۲) معادل چهار و دو دهم درصد (۴.۲٪)؛ در تخت مراقبت ویژه سوختگی (ردیف ۱۳) معادل هشت و چهار دهم درصد (۸.۴٪) و در سایر بخش‌ها معادل شش درصد (۶٪) تعرفه اقامت محاسبه می‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.
تبصره ۲- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر برای ردیف‌های (۱) و (۲) جدول، بر مبنای تعرفه اقامت اتاق سه‌تختی و بیشتر (ردیف ۳) خواهد بود.
تبصره ۳- به هزینه اقامت در بیمارستان‌های بخش دولتی مبلغ هفت میلیون (۷٬۰۰۰٬۰۰۰) ریال به عنوان مابه‌التفاوت آزادسازی ارز نهاده‌های دامی و کشاورزی اضافه می‌گردد. سهم خودپرداخت بیماران براساس بند (۲) محاسبه و مابه‌التفاوت آن توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه پرداخت می‌گردد.
تبصره ۴- به دانشگاه‌های علوم پزشکی اجازه داده می‌شود حداکثر تا بیست درصد (۲۰٪) مجموع تخت‌های بیمارستان‌های درجه یک تابعه را در قالب بخش‌های با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه‌های بخش خصوصی اداره نمایند.
ت- خدمات گلوبال
در راستای اجرای بند «ت» ماده (۷۰) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم، دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌تواند تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع، از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را به شیوه پرداخت موردی (گلوبال) تعیین و ابلاغ نماید و تعرفه خدمات گلوبال موجود را براساس رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات این تصویب‌نامه محاسبه و ابلاغ نماید.
ث- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار)
۱- سرانه پزشک خانواده در سال ۱۴۰۵ در برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه ۰۳) در ۶۴ شبکه منتخب، برای مناطق شهری (تیم شامل یک پزشک و دو مراقب سلامت همراه هزینه‌های جاری و سربار) یک میلیون (۱٬۰۰۰٬۰۰۰) ریال و برای مناطق روستایی براساس جمعیت تحت پوشش، پانصد و هشتاد هزار (۵۸۰٬۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد. مابه‌التفاوت بار مالی از محل منابع عمومی تأمین می‌گردد.
۲- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/
تبصره- در صورت اجرای نسخه ۰۳ در فارس و مازندران، سرانه مناطق شهری و روستایی این دو استان نیز معادل سرانه همان برنامه خواهد بود.
۳- سرانه اجرای برنامه پزشکی خانواده روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر بیست هزار نفر در سایر مناطق غیرمشمول نسخه ۰۳ براساس تفاهم‌نامه سالانه بین وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌شود.
۴- هزینه بازخورد نظام ارجاع برای پزشکان متخصص/
ج- تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوءمصرف مواد مخدر
۱- تعرفه خدمات شایع اعتیاد و سوءمصرف مواد براساس رشد سرفصل‌های خدمتی، جزئیات این تصویب‌نامه و استانداردهای وزارت بهداشت توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت قابل محاسبه و ابلاغ است.
تبصره ۱- سهم بیمه‌گر پایه هفتاد درصد (۷۰٪) تعرفه مصوب بخش دولتی است.
تبصره ۲- سهم بیمه‌گر پایه برای معتادان بی‌بضاعت و کودکان معتاد، نود درصد (۹۰٪) تعرفه مصوب بخش دولتی است.
تبصره ۳- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو و صورتحساب خرید دریافت می‌گردد. سقف دوز تحت پوشش برای بوپرنورفین ۱۶ میلی‌گرم، متادون ۲۴ سی‌سی و تنتور اپیوم ۱۷ سی‌سی به ازای هر بیمار در روز است و صرفاً برای درمان اختلالات مصرف مواد پوشش دارد.
تبصره ۴- تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۵ ملاک پرداخت هزینه‌ها براساس اعتبارات قانونی در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران است.
۲- تعرفه مراکز اجتماع‌درمان‌مدار (TC) در بخش دولتی براساس رشد تعرفه‌های این تصویب‌نامه ابلاغ می‌شود. خدمات مراکز TC و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد، مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
۲- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۵
۲-۱- شهرهای غیرمشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع
الف- فرانشیز کلیه خدمات بستری و بستری اورژانس دارای پرونده برای مددجویان کمیته امداد و بهزیستی، رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراکز دولتی دانشگاهی صفر است و بیمه‌های پایه صد درصد تعرفه دولتی را می‌پردازند. مابه‌التفاوت دارو و ملزومات تا سقف تعهد و خدمات درمانی فاقد پوشش پایه نیز توسط بیمه‌های پایه پرداخت می‌گردد.
ب- فرانشیز بیماران بستری و بستری اورژانس دارای پرونده برای بیمه‌شدگان همه دهک‌ها در مراکز دولتی دانشگاهی ده درصد (۱۰٪) و سهم بیمه پایه نود درصد (۹۰٪) است. بیمه‌ها می‌توانند برای دهک‌های یک تا پنج سهم خود را تا ۹۸٪ افزایش دهند؛ فرانشیز این گروه‌ها دو درصد (۲٪) است.
پ- بیمه‌ها می‌توانند سهم پرداختی برای بیمه‌شدگان بالای ۶۵ سال، بازنشستگان بدون شرط سنی، معلولان و بیماران فوتی را تا صد درصد افزایش دهند؛ فرانشیز این گروه‌ها صفر است.
ت- فرانشیز دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج برای گروه‌های حمایتی مذکور در مراکز دولتی دانشگاهی رایگان و پرداخت سازمان بیمه سلامت ایران صد درصد تعرفه دولتی است.
ث- فرانشیز کلیه خدمات بستری و بستری اورژانس، و بستری‌های کمتر از شش ساعت (به استثنای دارو) برای بیماران مبتلا به سرطان نشان‌دار در مراکز دولتی دانشگاهی صفر است؛ هزینه خدمات تشخیصی، درمانی، توانبخشی و مراقبت‌های پیگیری در بسته بیمه پایه به میزان صد درصد تعرفه دولتی پرداخت می‌شود.
ج- فرانشیز خدمات سرپایی و سرپایی اورژانس فاقد پرونده (به استثنای دارو) برای دهک‌های ۱ تا ۳ برابر ۲۵٪، دهک‌های ۴ تا ۶ برابر ۳۰٪ و دهک‌های ۷ تا ۱۰ برابر ۴۰٪ است. پس از عبور از سقف سالانه پرداخت از جیب، این ارقام به ترتیب ۲۰٪، ۲۵٪ و ۳۰٪ است. سقف ریالی سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت و با تأیید سازمان برنامه و بودجه ابلاغ می‌شود.
چ- فرانشیز خدمات بستری و بستری اورژانس شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان در مراکز دولتی دانشگاهی صفر است و بیمه‌های پایه صد درصد تعرفه دولتی را می‌پردازند.
ح- بیمه‌های پایه می‌توانند براساس منابع مصوب، برای کودکان، بستری‌های طولانی‌مدت مراقبت ویژه، بیماران خاص و صعب‌العلاج و بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در شهرهای فاقد مرکز ملکی، سهم بیمار را کاهش دهند.
۲-۲- شهرهای مشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع
۲-۲-۱- در ۶۴ شبکه منتخب مجری نسخه ۰۳: فرانشیز ویزیت پزشک خانواده تا چهار مراجعه اول سال رایگان و از مراجعه پنجم تا ۵۰٪ تعرفه دولتی (حداقل ۳۰٪) است؛ ویزیت بیماران مزمن براساس فهرست مصوب رایگان خواهد بود.
فرانشیز بستری در قالب نظام ارجاع و بستر شبکه صفر است. پس از شش ماه استقرار کامل، بیمه‌های پایه تعهدی بابت بستری خارج شبکه ندارند؛ در مهلت شش‌ماهه، فرانشیز خارج نظام ارجاع تا ۲۰٪ (حداقل ۱۰٪) است. شبکه خدمت شامل مراکز دولتی، مراکز ملکی تأمین اجتماعی و سایر مراکز غیردولتی طرف قرارداد است.
مراکز سرپایی وابسته به دانشگاه‌ها و مراکز ملکی تأمین اجتماعی باید ظرفیت سرپایی را برای بیماران ارجاعی فعال کنند. در خرید خدمت از بخش غیردولتی، فرانشیز بیمار ۱۵٪ تعرفه دولتی و مابه‌التفاوت بر عهده بیمه پایه است.
سهم بیمه پایه برای خدمات سرپایی خارج از نظام ارجاع تا شش ماه ۷۰٪ تعرفه دولتی است؛ پس از آن برای بیماران مزمن نشان‌دار، مادران باردار، نوزادان، شیرخواران و کودکان زیر هفت سال تا ۵۰٪ و برای سایر بیماران تا صفر درصد تعیین می‌شود. فرانشیز بیماران خاص، نادر و صعب‌العلاج برای خدمات مرتبط در بستر شبکه صفر است.
خدمات اورژانس از ارجاع مستثنی است؛ خدمات بستری اورژانس در تریاژ سطوح ۱ تا ۳ رایگان است. سهم بیمه برای تریاژ سطوح ۴ و ۵ تا شش ماه ۷۰٪ و پس از آن، خودپرداخت تا ۱۰۰٪ تعرفه تعیین می‌گردد.
خودپرداخت بیمه‌شدگان تکمیلیِ دارای تأمین مالی دولتی براساس مصوبات شورای عالی بیمه سلامت تعیین می‌شود. مراجعه بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی به مراکز ملکی تا شش ماه رایگان و پس از آن تابع پیشنهاد سازمان و تصویب هیئت وزیران است. برای بیمه‌شدگان سلامت در مراکز ملکی تأمین اجتماعی، فرانشیز بستری صفر و سرپایی ۱۵٪ تعرفه دولتی است.
ویزیت و مشاوره از راه دور در بستر برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد. بسته خدمات سلامت دهان و دندان، تغذیه و سلامت روان نیز به‌طور یکسان به جمعیت مشمول شهری و روستایی ارائه می‌شود.
۲-۲-۲- در برنامه پزشک خانواده شهری نسخه ۰۲ فارس و مازندران و روستایی سایر شهرستان‌ها: فرانشیز بستری در مسیر ارجاع صفر و سرپایی ۱۵٪ است؛ ویزیت سرپایی عمومی ۳۰٪ و دارو و پاراکلینیک تجویزی ۱۵٪؛ ویزیت سطح دو در مسیر ارجاع ۱۰٪ و سهم بیمه ۹۰٪ است.
برای سطح یک روستاییان، عشایر و شهرهای زیر بیست هزار نفر در صورت مراجعه به سایر مراکز جامع سلامت، و برای سطح دو خارج مسیر ارجاع، فرانشیز معاینه و خدمات سرپایی ۱۰۰٪ است. فرانشیز ویزیت دندان‌پزشک برای بیمه‌شدگان صندوق روستاییان و عشایر صفر است؛ بسته سلامت دهان و دندان برای کودکان زیر ۱۴ سال و مادران باردار و شیرده صفر و برای سایر افرادِ خدمات تحت پوشش ۳۰٪ است.
۳- ضرایب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات پیوند اعضا (کلیه، کبد، مغز استخوان، روده، پانکراس، قلب و ریه) برای پزشکان غیرتمام‌وقت معادل پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی قابل محاسبه و پرداخت است. منابع مالی از صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج تأمین می‌گردد.
۴- تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش دولتی معادل شصت درصد (۶۰٪) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می‌شود.
۵- بیمه‌های پایه با همکاری وزارت بهداشت موظفند مادران باردار را جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری نشان‌دار نموده و گزارش ماهانه ارسال نمایند.
۶- دریافت تعرفه‌های این تصویب‌نامه صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه‌ها/
۷- کلیه خدمات تحت پوشش و تغییرات خودپرداخت بیماران در قالب صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، پس از تأیید دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت و سازمان برنامه و بودجه، توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌گردد.
۸- راهبردهای مدیریت منابع و مصارف بیمه‌های پایه
| ردیف | عنوان راهبرد |
|---|---|
| ۱ | بررسی پوشش بیمه‌ای نسخ زیر مبلغ یک میلیون ریال (به صورت فرانشیز ابتدایی) |
| ۲ | بررسی پوشش بیمه‌ای داروهای OTC برای کلیه گروه‌های سنی |
| ۳ | بررسی پوشش بیمه‌ای ویزیت سرپایی و کلیه خدمات پاراکلینیک در مراجعه خارج از نظام ارجاع برای ۶۴ شهرستان مجری برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع |
| ۴ | بررسی پوشش بیمه‌ای داروهای آنتی‌بیوتیک خوراکی و تزریقی در بخش سرپایی |
| ۵ | بررسی پرداخت خسارت متفرقه بستری و سرپایی در مراجعات به بخش دولتی و غیردولتی غیرطرف قرارداد |
| ۶ | بررسی یارانه‌های کم‌اثر در دارو و لوازم مصرفی پزشکی ارزان‌قیمت |
| ۷ | بررسی شفافیت و کشف قیمت کالاهای سلامت‌محور در قالب مدیریت تجمعی خرید |
| ۸ | بررسی ایجاد زیرساخت برای خرید مبتنی بر مسیرهای بالینی (برای ۱۵ راهنمای بالینی) در قالب نسخ الکترونیکی |
| ۹ | بررسی پوشش بیمه‌ای خدمات تجویزی توسط پزشکان غیرطرف قرارداد (به استثنای دارو) |
| ۱۰ | بررسی اندیکاسیون‌های داروی پمبرلیزومب برای بیماران جدید و اعمال کنترل‌های بیمه‌ای مرتبط |
| ۱۱ | بررسی پوشش بیمه‌ای انواع سرم و آهن تزریقی در بخش سرپایی |
| ۱۲ | بررسی سقف‌گذاری پوشش خدمات پاراکلینیک به استثنای بیماران نشان‌دار و نظام ارجاع (یک مراجعه بر حسب نوع سرفصل خدمت) |
| ۱۳ | بررسی اجرای طرح تشویقی کاهش هزینه نسخ دارو و پاراکلینیک (پرداخت مشوق به پزشکان در ازای تجویز منطقی و مدیریت هزینه) |
| ۱۴ | بررسی پوشش بیمه‌ای خدمات آزمایش اندازه‌گیری ویتامین D و سنجش تراکم استخوان |
| ۱۵ | بررسی اصلاح فرایند تصمیم‌گیری تعیین بسته خدمت و خودپرداخت در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج |
۹- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۵ لازم‌الاجرا است.
محمدرضا عارف ـ معاون اول رئیس‌جمهور
رونوشت به: دفتر مقام معظم رهبری، دفتر رئیس‌جمهور، دفتر رئیس مجلس شورای اسلامی، دفتر رئیس قوه قضائیه، دفتر معاون اول رئیس‌جمهور، دبیرخانه مجمع تشخیص مصلحت نظام، دبیرخانه ستاد کل نیروهای مسلح، دیوان محاسبات کشور، دیوان عدالت اداری، سازمان بازرسی کل کشور، معاونت‌های قوانین و نظارت مجلس شورای اسلامی، امور تدوین، تنقیح و انتشار قوانین و مقررات، کلیه وزارتخانه‌ها، سازمان‌ها و مؤسسات دولتی، معاونت‌های رئیس‌جمهور، نهادهای انقلاب اسلامی، روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران، دبیرخانه شورای اطلاع‌رسانی دولت و دفتر هیئت دولت.
دانلود سند اصلی از سایت دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور
📄 دانلود اصل تصویب‌نامه تعرفه بخش دولتی سال ۱۴۰۵ (PDF)
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting