تعرفه خدمات دندانپزشکی سال ۱۴۰۵

مرجع صدور این سند، دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. تاریخ ابلاغ: ۱۴۰۵/۱/۲۱. دامنه اجرا: کلیه بیمارستان‌ها، مراکز درمانی و واحدهای تابعه دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور، از ابتدای سال ۱۴۰۵.

ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی به تفکیک جز حرفه‌ای، جز فنی و جز مواد و لوازم مصرفی، و تعرفه ریالی هر خدمت در بخش‌های دولتی تمام‌وقت، دولتی غیرتمام‌وقت، عمومی غیردولتی، خیریه و موقوفه و خصوصی، طبق جدول زیر تعیین می‌گردد. ارزش هر واحد جز حرفه‌ای در بخش دولتی تمام‌وقت ۱٬۱۵۰٬۰۰۰ ریال، دولتی غیرتمام‌وقت ۵۷۵٬۰۰۰ ریال، عمومی غیردولتی و خیریه و موقوفه و خصوصی هر یک ۱٬۱۵۰٬۰۰۰ ریال است. ارزش هر واحد جز فنی در بخش دولتی ۱٬۲۴۰٬۰۰۰ ریال، عمومی غیردولتی ۲٬۳۱۰٬۰۰۰ ریال، خیریه و موقوفه ۲٬۷۵۰٬۰۰۰ ریال و خصوصی ۳٬۲۳۰٬۰۰۰ ریال، و ارزش هر واحد جز مواد و لوازم مصرفی در همه بخش‌ها ۱٬۷۰۰٬۰۰۰ ریال است.

جدول کامل تعرفه خدمات دندانپزشکی ۱۴۰۵

ردیف	کد	شرح خدمت	طبقه‌بندی خدمت	جز حرفه‌ای	جز فنی	جز مواد و لوازم	دولتی تمام‌وقت	دولتی غیرتمام‌وقت	عمومی غیردولتی	خیریه و موقوفه	خصوصی
1	D0160	معاينه كامل و جز به جز دهان-مشكل محور(فقط متخصص بیماریهای دهان، فک و صورت)	تشخیصی/معاینات داخل دهانی	1.8	2.32	3.9	11,576,800	10,541,800	14,059,200	15,080,000	16,193,600
2	D0350	تصویر 2 بعدی دهانی/صورتی فتوگرافیک که بصورت داخل دهانی ای خارج دهانی تهیه شده است	تشخیصی/رادیو گرافی/تصویر برداری تشخیصی	1	3	8.5	19,320,000	18,745,000	22,530,000	23,850,000	25,290,000
3	D0351	تصاویر فتوگرافیک سه بعدی	تشخیصی/رادیو گرافی/تصویر برداری تشخیصی	1.3	3	8.5	19,665,000	18,917,500	22,875,000	24,195,000	25,635,000
4	D0431	تست پيش تشخيصي تكميلي که به ردیابی ناهنجاری های مخاطی شامل ضایعات پیش بدخیم و بدخیم کمک می کند. شامل پروسه سیتولوژی یا بیوپسی نمی شود.	تشخیصی/معاینات وآزمایشات	1.1	3.15	5.7	14,861,000	14,228,500	18,231,500	19,617,500	21,129,500
5	D0460	تست حیات پالپ	تشخیصی/معاینات وآزمایشات	0.8	1.54	1.1	4,699,600	4,239,600	6,347,400	7,025,000	7,764,200
6	D0470	کست تشخیصی	تشخیصی/معاینات وآزمایشات	1.25	4.82	2.22	11,188,300	10,469,550	16,345,700	18,466,500	20,780,100
7	D0999	معاینه و تشخیص ضایعات پاتولوژیک دهان (بافت سخت یا نرم)	تشخیصی/آزمایشگاه آسیب شناسی دهان	3.2	2.73	5.7	16,755,200	14,915,200	19,676,300	20,877,500	22,187,900
8	D1110	پروفيلاكسي-بزرگسال	پیشگیری/ پروفیلاکسی دندانی	1.5	1.85	1.7	6,909,000	6,046,500	8,888,500	9,702,500	10,590,500
9	D1120	پروفيلاكسي-كودك	پیشگیری/ پروفیلاکسی دندانی	1	2.32	2.63	8,497,800	7,922,800	10,980,200	12,001,000	13,114,600
10	D1206	کاربرد موضعی وارنیش فلوراید	پیشگیری/درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب)	0.6	2.32	3	8,666,800	8,321,800	11,149,200	12,170,000	13,283,600
11	D1208	کاربرد موضعی فلوراید به جز وارنیش	پیشگیری/درمان موضعی با فلوراید (درمان در مطب)	0.5	2.32	3	8,551,800	8,264,300	11,034,200	12,055,000	13,168,600
12	D1330	دستورات بهداشت دهان	پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری	0.7	1.16	2.45	6,408,400	6,005,900	7,649,600	8,160,000	8,716,800
13	D1351	سيلانت-(Sealant) به ازا هر دندان فیشورسیلنت	پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری	0.8	1.58	6.69	14,252,200	13,792,200	15,942,800	16,638,000	17,396,400
14	D1352	ترمیم رزینی پیشگیریدر یک بیمار با خطر متوسط تا بالای پوسیدگی-دندان دائمی (PRR)	پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری	0.9	3.47	6.69	16,710,800	16,193,300	20,423,700	21,950,500	23,616,100
15	D1353	ترمیم یا تعمیر سیلانت موجود روی دندان-به ازا هر دندان	پیشگیری/سایر خدمات پیشگیری	0.8	2.32	6.69	15,169,800	14,709,800	17,652,200	18,673,000	19,786,600
16	D1510	فضا نگهدار ثابت-یک طرفه	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	4	4.82	6.43	21,507,800	19,207,800	26,665,200	28,786,000	31,099,600
17	D1516	فضا نگهدار ثابت، دو طرفه، ماکسیلاری	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	6	6.98	6.43	26,486,200	23,036,200	33,954,800	37,026,000	40,376,400
18	D1517	فضا نگهدار ثابت، دو طرفه، مندیبولار	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	6	6.98	6.43	26,486,200	23,036,200	33,954,800	37,026,000	40,376,400
19	D1520	فضا نگهدار متحرک-یک طرفه	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	5	4.57	2.22	15,190,800	12,315,800	20,080,700	22,091,500	24,285,100
20	D1526	فضا نگهدار متحرک-دو طرفه، ماکسیلاری	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	7	4.82	2.22	17,800,800	13,775,800	22,958,200	25,079,000	27,392,600
21	D1527	فضا نگهدار متحرک-دو طرفه، مندیبولار	پیشگیری/ نگهداری(حفظ) فضا-دستگاه‌های غیر فعال	7	4.82	2.22	17,800,800	13,775,800	22,958,200	25,079,000	27,392,600
22	D1575	فضا نگه دار Distal shoe، ثابت، یکطرفه	پیشگیری/ فضا نگه‌دار‌ها	4	6.49	2.22	16,421,600	14,121,600	23,365,900	26,221,500	29,336,700
23	D2140	آمالگام-یک سطحی دندان‌های شیری یا دائمی	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	2	2.98	4.55	13,730,200	12,580,200	16,918,800	18,230,000	19,660,400
24	D2150	آمالگام-دو سطحی دندان‌های شیری یا دائمی	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	2.2	3.89	5.74	17,111,600	15,846,600	21,273,900	22,985,500	24,852,700
25	D2160	آمالگام-سه سطحی دندان‌های شیری یا دائمی	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	2.7	4.97	8.02	22,901,800	21,349,300	28,219,700	30,406,500	32,792,100
26	D2161	آمالگام-چهار سطحی یا بیشتر دندان‌های شیری یا دائمی	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	3.3	5.22	9.76	26,859,800	24,962,300	32,445,200	34,742,000	37,247,600
27	D2330	کامپوزیت رزینی-یک سطحی قدامي	ترمیمی/ترمیم های آمالگام (شامل پرداخت)	2	3.23	6.69	17,678,200	16,528,200	21,134,300	22,555,500	24,105,900
28	D2331	کامپوزیت رزینی-دو سطحی قدامي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	3	4.14	8.11	22,370,600	20,645,600	26,800,400	28,622,000	30,609,200
29	D2332	کامپوزیت رزینی-سه سطحی قدامي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	3.5	5.47	9.13	26,328,800	24,316,300	32,181,700	34,588,500	37,214,100
30	D2335	کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر یا شامل زاویه اینسایزال قدامي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	4	5.71	10.17	28,969,400	26,669,400	35,079,100	37,591,500	40,332,300
31	D2391	کامپوزیت رزینی-یک سطحی خلفي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	2	3.23	6.69	17,678,200	16,528,200	21,134,300	22,555,500	24,105,900
32	D2392	کامپوزیت رزینی-دو سطحی خلفي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	4	4.14	8.11	23,520,600	21,220,600	27,950,400	29,772,000	31,759,200
33	D2393	کامپوزیت رزینی-سه سطحی خلفي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	5.4	5.47	9.13	28,513,800	25,408,800	34,366,700	36,773,500	39,399,100
34	D2394	کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر خلفي	ترمیمی/ترمیم های کامپوزیت رزینی -مستقیم	5.7	5.71	19.75	47,210,400	43,932,900	53,320,100	55,832,500	58,573,300
35	D2510	اینله فلزی-یک سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	11.4	4.73	4.55	26,710,200	20,155,200	31,771,300	33,852,500	36,122,900
36	D2520	اینله فلزی-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	12.9	5	5.74	30,793,000	23,375,500	36,143,000	38,343,000	40,743,000
37	D2530	اینله فلزی-سه سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	13	6.3	8.02	36,396,000	28,921,000	43,137,000	45,909,000	48,933,000
38	D2542	انله فلزی-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	14.8	5	5.74	32,978,000	24,468,000	38,328,000	40,528,000	42,928,000
39	D2543	انله فلزی-سه سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	15.5	6.3	8.02	39,271,000	30,358,500	46,012,000	48,784,000	51,808,000
40	D2544	انله فلزی-چهار سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله	17	7.14	8.02	42,037,600	32,262,600	49,677,400	52,819,000	56,246,200
41	D2610	اینله – پرسلن/سرامیک-یک سطحی	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	12.5	4.73	8.02	33,874,200	26,686,700	38,935,300	41,016,500	43,286,900
42	D2620	اینله پرسلن/سرامیک-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	13	5	8.02	34,784,000	27,309,000	40,134,000	42,334,000	44,734,000
43	D2630	اینله پرسلن/سرامیک-سه سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	17	6.3	8.02	40,996,000	31,221,000	47,737,000	50,509,000	53,533,000
44	D2642	انله پرسلن/سرامیک-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	14	5	8.02	35,934,000	27,884,000	41,284,000	43,484,000	45,884,000
45	D2643	انله پرسلن/سرامیک-سه سطحی	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	16	6.3	8.02	39,846,000	30,646,000	46,587,000	49,359,000	52,383,000
46	D2644	انله پرسلن/سرامیک-چهار سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله پرسلن، سرامیکی غیر مستقیم	18.5	7.14	8.02	43,762,600	33,125,100	51,402,400	54,544,000	57,971,200
47	D2650	اینله کامپوزیت رزینی-یک سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	11.5	4.73	6.69	30,463,200	23,850,700	35,524,300	37,605,500	39,875,900
48	D2651	اینله کامپوزیت رزینی-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	13	5.25	8.11	35,247,000	27,772,000	40,864,500	43,174,500	45,694,500
49	D2652	اینله کامپوزیت رزینی-سه سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	17	6.3	9.13	42,883,000	33,108,000	49,624,000	52,396,000	55,420,000
50	D2662	انله کامپوزیت رزینی-دو سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	13	5	8.11	34,937,000	27,462,000	40,287,000	42,487,000	44,887,000
51	D2663	انله کامپوزیت رزینی-سه سطحی	ترمیمی/رستوریشن‌های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	16	6.05	9.13	41,423,000	32,223,000	47,896,500	50,558,500	53,462,500
52	D2664	انله کامپوزیت رزینی-چهار سطحی یا بیشتر	ترمیمی/رستوریشن های آنله واینله کامپوزیت رزینی-غیر مستقیم	17	7.14	10.17	45,692,600	35,917,600	53,332,400	56,474,000	59,901,200
53	D2740	روکش-پرسلن یا سرامیک	ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن	20	10.47	7.4	48,562,800	37,062,800	59,765,700	64,372,500	69,398,100
54	D2751	روکش-PFM با فلز بيس متال	ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن	16	9.64	7.4	42,933,600	33,733,600	53,248,400	57,490,000	62,117,200
55	D2752	روکش-PFM با فلز نابل	ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن	18	9.64	7.4	45,233,600	34,883,600	55,548,400	59,790,000	64,417,200
56	D2791	روکش-تمام ریختگی غالبا بيس متال	ترمیمی/روکش‌ها، فقط تک رستوریشن	14	8.53	7.4	39,257,200	31,207,200	48,384,300	52,137,500	56,231,900
57	D2915	سمان یا باند مجدد پست و کور ساخته شده بصورت غیرمستقیم یا پیش ساخته	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	1.6	1.82	3.19	9,519,800	8,599,800	11,467,200	12,268,000	13,141,600
58	D2920	سمان یا باند مجدد روکش	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	1.5	2.32	3.19	10,024,800	9,162,300	12,507,200	13,528,000	14,641,600
59	D2930	روکش استینلس استیل s.s crown پیش ساخته-دندان شیری	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	4	3.15	8.95	23,721,000	21,421,000	27,091,500	28,477,500	29,989,500
60	D2931	روکش پیش ساخته استینلس استیل s.s crown دندان دائمی	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	6	3.64	8.95	26,628,600	23,178,600	30,523,400	32,125,000	33,872,200
61	D2950	بيلد آپ کور (core) شامل هر نوع پین در صورت نیاز	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	4	5.47	6.56	22,534,800	20,234,800	28,387,700	30,794,500	33,420,100
62	D2951	به ازا هر دندان كه اضافه بر رستوريشن دنداني است	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	1	2.16	2.24	7,636,400	7,061,400	9,947,600	10,898,000	11,934,800
63	D2952	پست و كور (پست ریختگی)	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	8	4.48	6.56	25,907,200	21,307,200	30,700,800	32,672,000	34,822,400
64	D2954	پست و کور پیش ساخته علاوه بر روکش- اضافه بر پروسه تهيه روكش،کور اطراف پست پیش ساخته، ساخته می‌شود. این درمان شامل ماده کور هم می‌شود.	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	5	4.63	19.75	45,066,200	42,191,200	50,020,300	52,057,500	54,279,900
65	D2955	درآوردن پست	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	4	3.64	2.24	12,921,600	10,621,600	16,816,400	18,418,000	20,165,200
66	D2957	درآوردن پست-باید همراه D2954 استفاده شود.	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	3.5	4.63	0	9,766,200	7,753,700	14,720,300	16,757,500	18,979,900
67	D2960	ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-داخل مطب	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	6	4.63	19.75	46,216,200	42,766,200	51,170,300	53,207,500	55,429,900
68	D2961	ونیر لبیال (لامینیت رزینی)-لابراتوری	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	10	6.3	19.75	52,887,000	47,137,000	59,628,000	62,400,000	65,424,000
69	D2962	ونیر لبیال (لامینیت پرسلني)-لابراتوری	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	14.4	6.3	19.75	57,947,000	49,667,000	64,688,000	67,460,000	70,484,000
70	D2975	کوپینگ	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	8.4	4.06	6.56	25,846,400	21,016,400	30,190,600	31,977,000	33,925,800
71	D2980	ترمیم روکش، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	4.1	3.98	6.56	20,802,200	18,444,700	25,060,800	26,812,000	28,722,400
72	D2983	ترمیم ونیر، که به دلیل شکست ماده ترمیم، ضرورت پیدا کرده است	ترمیمی/سایر خدمات ترمیمی	14.4	4.63	19.75	55,876,200	47,596,200	60,830,300	62,867,500	65,089,900
73	D3110	پوشش مستقیم پالپ-جدا از رستوريشن نهایی (DPC)	اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping)	1.25	1.3	2.45	7,214,500	6,495,750	8,605,500	9,177,500	9,801,500
74	D3120	پوشش غیر مستقیم پالپ-جدا از رستوريشن نهایی (IDPC)	اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping)	1	1.3	2.45	6,927,000	6,352,000	8,318,000	8,890,000	9,514,000
75	D3220	پالپوتومی درمانی (جدا از ترمیم نهایی) برداشت پالپ کرونالی تر از محل اتصال عاج و سمان و کاربرد ماده درمانی	اندودانتیکس/پوشش پالپ( pulp capping)	3	2.73	9.97	23,784,200	22,059,200	26,705,300	27,906,500	29,216,900
76	D3221	پاکسازی کانال پالپی-دندان‌های شیری و دائمی- دبريدمان پالپی كه به منظور رفع درد حاد در ابتدای درمان معمول ريشه دندان استفاده می‌شود. اگر درمان ریشه در همان روز تکمیل شود نباید از این پروسه استفاده شود.	اندو دانتیکس/پالپوتومی	3	2.73	9.97	23,784,200	22,059,200	26,705,300	27,906,500	29,216,900
77	D3222	پالپوتومی ناکامل جهت اپکسوژنزدندان دائمی با رشد ناقص ریشه	اندو دانتیکس/پالپوتومی	3.2	3.64	9.97	25,142,600	23,302,600	29,037,400	30,639,000	32,386,200
78	D3230	درمان پالپ یا پرکردگی قابل جذب-دندان قدامي، شیری جدا از ترمیم نهایی (پالپکتومی شیری قدامی)	اندو دانتیکس/پالپوتومی	3.3	3.64	2.45	12,473,600	10,576,100	16,368,400	17,970,000	19,717,200
79	D3240	درمان پالپ (ترمیم قابل جذب)دندان خلفی شیری (جدا از ترمیم نهایی)	اندو دانتیکس/پالپوتومی	3.7	4.97	2.45	14,582,800	12,455,300	19,900,700	22,087,500	24,473,100
80	D3310	درمان اندو-دندان قدامي جدا از ترمیم نهایی	اندو دانتیکس/پالپوتومی	10.2	3.15	9.97	32,585,000	26,720,000	35,955,500	37,341,500	38,853,500
81	D3320	درمان اندو-دندان پره مولر جدا از ترمیم نهایی	اندو دانتیکس/درمان اندو در دندان‌های دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین	11.5	3.81	11.19	36,972,400	30,359,900	41,049,100	42,725,500	44,554,300
82	D3330	درمان اندو-دندان مولر جدا از ترمیم نهایی	اندو دانتیکس/درمان اندو در دندان‌های دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین	14	4.51	13.61	44,829,400	36,779,400	49,655,100	51,639,500	53,804,300
83	D3333	ترمیم داخلی ریشه در ضایعات پرفوراسیون	اندو دانتیکس/درمان اندو در دندان‌های دائمی و شیری دارای بدون دندان جانشین	4	1.82	13.61	29,993,800	27,693,800	31,941,200	32,742,000	33,615,600
84	D3346	درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-قدامي	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	11	4.8	9.97	35,551,000	29,226,000	40,687,000	42,799,000	45,103,000
85	D3347	درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-پره مولر	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	13.4	5.71	11.19	41,513,400	33,808,400	47,623,100	50,135,500	52,876,300
86	D3348	درمان مجدد دندانی که قبلا درمان ریشه شده-مولر	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	16.5	6.8	13.61	50,544,000	41,056,500	57,820,000	60,812,000	64,076,000
87	D3351	اپکسیفیکاسیون/کلسیفیکاسیون مجددجلسه اول (بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسیونها، تحلیل ریشه و غیره)	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	5	3.15	13.61	32,793,000	29,918,000	36,163,500	37,549,500	39,061,500
88	D3352	اپکسیفیکاسیون/ کلسیفیکاسیون مجدد جایگذاری ماده درمانی موقت	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	3.8	2.73	13.61	30,892,200	28,707,200	33,813,300	35,014,500	36,324,900
89	D3353	اپکسیفیکاسیون/ كلسيفيكاسیون مجدد – جلسه آخر (شامل درمان کامل ریشه – بستن انتهای ریشه/ ترمیم کلسیفیک پرفوراسيون‌ها، تحلیل ریشه و غیره)	اندو دانتیکس/درمان مجدد اندو	8	3.64	13.61	36,850,600	32,250,600	40,745,400	42,347,000	44,094,200
90	D3410	قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی-قدامي	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	9.1	5.22	5.88	26,933,800	21,701,300	32,519,200	34,816,000	37,321,600
91	D3421	قطع نوک ریشه یا اپیکواکتومی پره مولر ریشه اول	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	10.5	5.75	5.88	29,201,000	23,163,500	35,353,500	37,883,500	40,643,500
92	D3425	قطع نوك ریشه یا اپیکواکتومی مولر ریشه اول	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	11.7	6.3	5.88	31,263,000	24,535,500	38,004,000	40,776,000	43,800,000
93	D3426	قطع نوك ريشه یا اپیکواکتومی هر ريشه اضافي	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	5	1.3	5.88	17,358,000	14,483,000	18,749,000	19,321,000	19,945,000
94	D3430	جايگذاري مواد پركردگي از انتهاي ريشه یا رتروگراد-به ازا هر ريشه	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	3	3.52	5.88	17,810,800	16,085,800	21,577,200	23,126,000	24,815,600
95	D3450	قطع كامل ريشه-به ازا هر ريشه (آمپوتاسیون)	اندو دانتیکس/قطع نوک ریشه/خدمات درمانی اطراف ریشه	5	4.73	5.88	21,611,200	18,736,200	26,672,300	28,753,500	31,023,900
96	D3920	دونیم‌سازی دندان (همی سکشن)	اندو دانتیکس/سایر درمان‌های اندو	6.3	3.98	5.81	22,057,200	18,434,700	26,315,800	28,067,000	29,977,400
97	D4210	ژنژيوكتومي يا ژنژيوپلاستي-چهار دندان مجاور يا بيشتر يا فضاهاي محدود به دندان در هر كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	9.5	4.56	5.85	26,524,400	21,061,900	31,403,600	33,410,000	35,598,800
98	D4211	ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی-یک تا سه دندان هم جوار یا فضاهای محدود به دندان در هر كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	3.5	4.03	5.85	18,967,200	16,954,700	23,279,300	25,052,500	26,986,900
99	D4212	ژنژیوکتومی یا ژنژیوپلاستی جهت دسترسی درمانگر برای انجام درمان‌های ترمیمی-به ازا هر دندان	پریودانتیکس/خدمات جراحی	3.5	2.1	5.85	16,574,000	14,561,500	18,821,000	19,745,000	20,753,000
100	D4240	فلپ ژنژيوال-چهار دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	10.9	5.47	7.37	31,846,800	25,579,300	37,699,700	40,106,500	42,732,100
101	D4241	فلپ ژنژيوال-یک تا سه دندان هم جوار یا بیشتر یا فضاهای محدود به دندان در هر كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	8.8	4.03	7.37	27,646,200	22,586,200	31,958,300	33,731,500	35,665,900
102	D4249	افزایش طول تاج کلینیکی-بافت سخت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	10.2	4.06	7.37	29,293,400	23,428,400	33,637,600	35,424,000	37,372,800
103	D4263	پیوند جایگزینی استخوان-اولین موضع در كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	9.5	4.25	7.37	28,724,000	23,261,500	33,271,500	35,141,500	37,181,500
104	D4264	پیوند جایگزینی استخوان-هر موضع اضافی در كوادرانت	پریودانتیکس/خدمات جراحی	7.8	1.58	7.37	23,458,200	18,973,200	25,148,800	25,844,000	26,602,400
105	D4265	کاربرد مواد بيولوژيك جهت کمک به رژنراسیون بافت نرم و استخوان	پریودانتیکس/خدمات جراحی	6.6	3.55	7.37	24,521,000	20,726,000	28,319,500	29,881,500	31,585,500
106	D4266	رژنراسيون هدایت شده بافتي-غشای قابل جذب، به ازای هر موضع	پریودانتیکس/خدمات جراحی	13.9	1.82	7.37	30,770,800	22,778,300	32,718,200	33,519,000	34,392,600
107	D4267	رژنراسيون هدایت شده بافتی-barrier غیرقابل جذب، به ازا هر موضع-این پروسه شامل موارد زیر نمی‌شود:فلپ ورودی و بستن آن، دبریدمان و پاکسازی زخم، کانتورینگ سطح استخوان، جایگذاری مواد پیوندی استخوان و قرار دادن مواد بیولوژیک جهت رژنراسیون استخوانیاین پروسه درمانی برای نقص‌های پریودنتال و فضای اطراف ایمپلنت کاربرد دارد.(شامل برداشت مامبران می‌شود)	پریودانتیکس/خدمات جراحی	16	1.82	7.37	33,185,800	23,985,800	35,133,200	35,934,000	36,807,600
108	D4270	پروسه پیوند بافت نرم پایه دار	پریودانتیکس/خدمات جراحی	12.2	3.89	7.37	31,382,600	24,367,600	35,544,900	37,256,500	39,123,700
109	D4274	پروسه وج مزیال/دیستال، تک دندان (زمانی که به همراه پروسه های جراحی در همان ناحیه آناتومیکال انجام نمی شود)	پریودانتیکس/خدمات جراحی	10.2	3.15	7.37	28,165,000	22,300,000	31,535,500	32,921,500	34,433,500
110	D4277	پیوند آزاد بدون پایه بافت نرم-اولین دندان یا موقعیت دندانی در فضای بی‌دندانی	پریودانتیکس/خدمات جراحی	30	4.73	7.37	52,894,200	35,644,200	57,955,300	60,036,500	62,306,900
111	D4278	پروسه پیوند بافت نرم آزاد (شامل موضع جراحی گیرنده و دهنده) هر دندان، ایمپلنت، یا فضای بی دندانی اضافه در همان محل پیوند	پریودانتیکس/خدمات جراحی	10	1.82	7.37	26,285,800	20,535,800	28,233,200	29,034,000	29,907,600
112	D4321	اسپلینت موقت خارج تاجی	پریودانتیکس/درمان های غیر جراحی پریو دنتال	6	7.23	7.37	28,394,200	24,944,200	36,130,300	39,311,500	42,781,900
113	D4346	جرم گیری در حضور التهاب متوسط یا شدید عمومی_ تمام دهان پس از بررسی دهانی	پریودانتیکس/درمان های غیر جراحی پریو دنتال	9	5	4.6	24,370,000	19,195,000	29,720,000	31,920,000	34,320,000
114	D4999	تزریق داخل ضایعه	پریودانتیکس/سایر خدمات پریودنتال	5	2.73	8.3	23,245,200	20,370,200	26,166,300	27,367,500	28,677,900
115	D5110	دنچر کامل ماکسیلا	پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	25	16.74	24.59	91,310,600	76,935,600	109,222,400	116,588,000	124,623,200
116	D5120	دنچر کامل مندیبل	پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	25	16.74	24.59	91,310,600	76,935,600	109,222,400	116,588,000	124,623,200
117	D5130	دنچر فوری، ماکسیلا	پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	27.5	15.94	24.59	93,193,600	77,381,100	110,249,400	117,263,000	124,914,200
118	D5140	دنچر فوری، مندبیل	پروتزهای دندانی، متحرک/ دست دندان کامل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	27.5	15.94	24.59	93,193,600	77,381,100	110,249,400	117,263,000	124,914,200
119	D5211	پروتز پارسیل ماکسیلا با بيس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست ها و دندان‌ها)	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	17	14.36	15.5	63,706,400	53,931,400	79,071,600	85,390,000	92,282,800
120	D5212	پروتز پارسیل مندیبل-با بيس رزینی (شامل هرگونه کلاسپ یا موارد گیر، رست ها و دندان‌ها)	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	17	13.37	15.5	62,478,800	52,703,800	76,784,700	82,667,500	89,085,100
121	D5213	پروتز پارسیل متحرک اصلی فک بالا-فريم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بيس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	30	16.74	15.5	81,607,600	64,357,600	99,519,400	106,885,000	114,920,200
122	D5214	پروتز پارسیل متحرک اصلی فک پایین-فريم فلزی ریختگی به همراه دنچر با بيس رزینی (شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) پارسیل کرم کبالت	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	30	16.74	15.5	81,607,600	64,357,600	99,519,400	106,885,000	114,920,200
123	D5221	دنچر فوری پارسیل ماگزیلا با بیس رزینی(شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی) -فقط شامل پیگیری (فالوآپ) محدود می‌شود؛ ري لاين و ري بيس يا ساخت دنچر جدید آتي را در بر نمي‌گيرد.	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	17	4.82	2.22	29,300,800	19,525,800	34,458,200	36,579,000	38,892,600
124	D5222	دنچر فوری پارسیل مندیبولار با بیس رزینی(شامل کلاسپ، رست و دندان معمولی)- فقط شامل پیگیری (فالوآپ) محدود می‌شود؛ ري لاين و ري بيس يا ساخت دنچر جدید آتي را در بر نمي‌گيرد.	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	17.7	4.82	2.22	30,105,800	19,928,300	35,263,200	37,384,000	39,697,600
125	D5225	پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف ماکسیلا (شامل هرگونه کلاسپ، رست و دندان معمولی)	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	21.3	13.37	15.5	67,423,800	55,176,300	81,729,700	87,612,500	94,030,100
126	D5226	پروتز پارسیل متحرک قابل انعطاف فک پایین (شامل هر گونه کلاسپ، رست و دندان‌های معمولی)	پروتزهای دندانی، متحرک/ دنچر پارسیل (شامل خدمات معمول پس از تحویل)	21.3	13.37	15.5	67,423,800	55,176,300	81,729,700	87,612,500	94,030,100
127	D5511	تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، مندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل	3	3.89	13	30,373,600	28,648,600	34,535,900	36,247,500	38,114,700
128	D5512	تعمیر بیس شکسته پروتز کامل، ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل	3	3.89	13	30,373,600	28,648,600	34,535,900	36,247,500	38,114,700
129	D5520	جایگزینی دندان‌های از دست داده یا شکسته-پروتز کامل(هر دندان)	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز کامل	2	3.15	13	28,306,000	27,156,000	31,676,500	33,062,500	34,574,500
130	D5611	تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل مندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3	3.89	5.88	18,269,600	16,544,600	22,431,900	24,143,500	26,010,700
131	D5612	تعمیر بیس شکسته پروتز پارسیل ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3	3.89	5.88	18,269,600	16,544,600	22,431,900	24,143,500	26,010,700
132	D5630	تعمیر یا جایگزینی مواد ریتینر/كلاسپ شکسته به ازای هر دندان	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3.7	3.15	13	30,261,000	28,133,500	33,631,500	35,017,500	36,529,500
133	D5640	جایگزینی دندان‌های شکسته پروتز پارسیل-به ازا هر دندان	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3	3.15	13	29,456,000	27,731,000	32,826,500	34,212,500	35,724,500
134	D5650	اضافه کردن دندان به دنچر پارسیل موجود	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	3	3.15	13	29,456,000	27,731,000	32,826,500	34,212,500	35,724,500
135	D5660	اضافه کردن كلاسپ به دنچر پارسیل موجود به ازای هر دندان	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	5	3.15	13	31,756,000	28,881,000	35,126,500	36,512,500	38,024,500
136	D5670	جایگزینی همه دندان‌ها و آکریل روی اسكلت فلزی (ماکسیلا)	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	14.9	10.1	15.5	56,009,000	47,441,500	66,816,000	71,260,000	76,108,000
137	D5671	جایگزینی همه دندان‌ها و آکریل روی اسكلت فلزی (مندیبل)	پروتزهای دندانی/متحرک/تعمیرات پروتز پارسیل	14.9	10.1	15.5	56,009,000	47,441,500	66,816,000	71,260,000	76,108,000
138	D5710	ري بيس دنچر کامل ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری بیس	10	10.1	6.11	34,411,000	28,661,000	45,218,000	49,662,000	54,510,000
139	D5711	ري بيس دنچر کامل ماندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری بیس	10	9.11	6.11	33,183,400	27,433,400	42,931,100	46,939,500	51,312,300
140	D5730	ري لاين دنچر کامل ماکسیلا (داخل مطب)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	6	4.48	6.11	22,842,200	19,392,200	27,635,800	29,607,000	31,757,400
141	D5731	ري لاين دنچر کامل مندیبل (داخل مطب)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	6	4.48	6.11	22,842,200	19,392,200	27,635,800	29,607,000	31,757,400
142	D5740	ري لاين دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل مطب)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	5	4.48	6.11	21,692,200	18,817,200	26,485,800	28,457,000	30,607,400
143	D5741	ري لاين دنچر پارسیل مندیبل (داخل مطب)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	5	4.48	6.11	21,692,200	18,817,200	26,485,800	28,457,000	30,607,400
144	D5750	ري لاين دنچر کامل ماکسیلا (داخل لابراتوار)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	8	5.65	6.11	26,593,000	21,993,000	32,638,500	35,124,500	37,836,500
145	D5751	ري لاين دنچر کامل مندیبل (داخل لابراتوار)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	8	5.65	6.11	26,593,000	21,993,000	32,638,500	35,124,500	37,836,500
146	D5760	ري لاين دنچر پارسیل ماکسیلا (داخل لابراتوار)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	8	5.65	6.11	26,593,000	21,993,000	32,638,500	35,124,500	37,836,500
147	D5761	ري لاين دنچر پارسیل مندیبل (داخل لابراتوار)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروسه های ری لاین دنچر	8	5.65	6.11	26,593,000	21,993,000	32,638,500	35,124,500	37,836,500
148	D5810	دنچر کامل موقت (ماکسیلا)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت	12	9.95	6.11	36,525,000	29,625,000	47,171,500	51,549,500	56,325,500
149	D5811	دنچر کامل موقت (مندیبل)	پروتزهای دندانی/متحرک/پروتزهای موقت	12	9.95	6.11	36,525,000	29,625,000	47,171,500	51,549,500	56,325,500
150	D5863	اوردنچر-کامل ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک	26.5	15.57	7.4	62,361,800	47,124,300	79,021,700	85,872,500	93,346,100
151	D5864	اوردنچر-پارسیل ماکسیلا	پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک	27	15.32	7.4	62,626,800	47,101,800	79,019,200	85,760,000	93,113,600
152	D5865	اوردنچر-کامل مندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک	26.5	15.57	7.4	62,361,800	47,124,300	79,021,700	85,872,500	93,346,100
153	D5866	اوردنچر-پارسیل مندیبل	پروتزهای دندانی/متحرک/سایر خدمات پروتزی متحرک	27	15.57	7.4	62,936,800	47,411,800	79,596,700	86,447,500	93,921,100
154	D5932	پروتز پر کننده، نهایی (آبچوراتور)	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	75	17.24	7.4	120,207,600	77,082,600	138,654,400	146,240,000	154,515,200
155	D5933	پروتز پر کننده، تغییر و اصلاح	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	15	5.75	7.4	36,960,000	28,335,000	43,112,500	45,642,500	48,402,500
156	D5937	اپلاينس تريسموس و ترک عادات دهانی	پروتزهای ماگزیلو فاشیال (فک وصورت)	9.1	5.47	3	22,347,800	17,115,300	28,200,700	30,607,500	33,233,100
157	D5951	Feeding aid كمك‌كننده براي غذا خوردن	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	30	14.27	7.4	64,774,800	47,524,800	80,043,700	86,322,500	93,172,100
158	D5982	استنت جراحی	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	5.4	5.99	7.4	26,217,600	23,112,600	32,626,900	35,262,500	38,137,700
159	D5988	اسپلینت جراحی	پروتزهای ماکسیلو فاشیال(فک وصورت)	10.7	7.23	5.88	31,266,200	25,113,700	39,002,300	42,183,500	45,653,900
160	D5991	استنت برای بیماریهای وزیکولوبولوز	پروتزهای ماگزیلو فاشیال(فک وصورت)/حامل ها	2.7	6.98	8	25,360,200	23,807,700	32,828,800	35,900,000	39,250,400
161	D6010	جايگذاري بدنه ايمپلنت با جراحي-ايمپلنت اندوستئال	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	33	4.73	5.88	53,811,200	34,836,200	58,872,300	60,953,500	63,223,900
162	D6011	مرحله دوم جراحی ایمپلنت	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	5.2	1.85	5.88	18,270,000	15,280,000	20,249,500	21,063,500	21,951,500
163	D6013	جایگذاری مینی ایمپلنت به روش جراحی	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	25.2	3.92	5.88	43,836,800	29,346,800	48,031,200	49,756,000	51,637,600
164	D6052	اباتمنت با اتصال semi-precision	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	30	3.4	5.88	48,712,000	31,462,000	52,350,000	53,846,000	55,478,000
165	D6055	Connecting bar متکی بر ایمپلنت یا اباتمنت	ایمپلنت/خدمات جراحی با استفاده از کدهای این بخش، پروسه ایمپلنت را گزارش دهید	37.5	3.4	5.88	57,337,000	35,774,500	60,975,000	62,471,000	64,103,000
166	D6058	روکش سرامیک/ پرسلن متکی بر اباتمنت	ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت	20.1	10.75	7.4	49,025,000	37,467,500	60,527,500	65,257,500	70,417,500
167	D6060	روکش PFM متکی بر اباتمنت (غالبا بيس متال)	ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت	18.1	11.49	7.4	47,642,600	37,235,100	59,936,900	64,992,500	70,507,700
168	D6061	روکش PFM متکی بر اباتمنت (فلز نابل)	ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت	18.5	13.71	7.4	50,855,400	40,217,900	65,525,100	71,557,500	78,138,300
169	D6068	پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت برای بریج سرامیکی	ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت	17.8	11	7.4	46,690,000	36,455,000	58,460,000	63,300,000	68,580,000
170	D6070	پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت برای بریج PFM بیس متال	ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت	17.7	12.2	7.4	48,063,000	37,885,500	61,117,000	66,485,000	72,341,000
171	D6071	پایه بریج ایمپلنت- ریتینر متکی بر ایمپلنت	ایمپلنت/ریتیتر پروتز پارسیل ثابت متکی بر اباتمنت	18.5	11.64	7.4	48,288,600	37,651,100	60,743,400	65,865,000	71,452,200
172	D6085	روکش موقت ایمپلنت	ایمپلنت/تک کراون های متکی بر اباتمنت	6	4.26	7.4	24,762,400	21,312,400	29,320,600	31,195,000	33,239,800
173	D6090	تعمیر پروتز متكي بر ايمپلنت، با گزارش	ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت	11.2	3.15	7.4	29,366,000	22,926,000	32,736,500	34,122,500	35,634,500
174	D6092	سمان یا باند کردن مجدد روکش متكي بر ايمپلنت یا اباتمنت	ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت	2.3	2.41	5.88	15,629,400	14,306,900	18,208,100	19,268,500	20,425,300
175	D6093	سمان یا باند کردن مجدد دنچر پارسیل ثابت متكي بر ايمپلنت یا اباتمنت	ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت	2.5	2.66	5.88	16,169,400	14,731,900	19,015,600	20,186,000	21,462,800
176	D6100	درآوردن ايمپلنت، به همراه گزارش	ایمپلنت/سایر خدمات ایمپلنت	12.9	4.73	5.88	30,696,200	23,278,700	35,757,300	37,838,500	40,108,900
177	D6102	دبریدمان و شکل دهی استخوان در نقص فضای پیرامون یک ایمپلنت و پاکسازی سطحی ایمپلنت اکسپوز شده ، شامل ورود با فلپ و بستن	ایمپلنت/خدمات جراحی	11.2	5.28	5.88	29,423,200	22,983,200	35,072,800	37,396,000	39,930,400
178	D6103	پیوند استخوان برای اصلاح و ترمیم نقط پیرامون ایمپلنت_ شامل ورود با فلپ و بستن نمی باشد	ایمپلنت/خدمات جراحی	7.5	4.17	5.88	23,791,800	19,479,300	28,253,700	30,088,500	32,090,100
179	D6104	پیوند استخوان در زمان جایگذاری ایمپلنت	ایمپلنت/خدمات جراحی	10.1	2.24	5.88	24,388,600	18,581,100	26,785,400	27,771,000	28,846,200
180	D6110	دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_ماکسیلا	دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت	37.7	17.67	7.4	77,845,800	56,168,300	96,752,700	104,527,500	113,009,100
181	D6111	دنچر متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_مندیبل	دنچرهای متحرک حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت	37.7	17.67	7.4	77,845,800	56,168,300	96,752,700	104,527,500	113,009,100
182	D6114	دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_ماکسیلا	دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید)	65.6	20.02	7.4	112,844,800	75,124,800	134,266,200	143,075,000	152,684,600
183	D6115	دنچر ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت برای قوس بی دندانی کامل_مندیبل	دنچرهای ثابت حمایت شونده توسط ایمپلنت/اباتمنت (پروتز هیبرید)	65.6	20.02	7.4	112,844,800	75,124,800	134,266,200	143,075,000	152,684,600
184	D6241	پونتيك-porcelain fused to predominantly base metal	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت	18	5.16	7.4	39,678,400	29,328,400	45,199,600	47,470,000	49,946,800
185	D6242	پونتيک پرسلن با فلز نابل	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت	20	5.16	7.4	41,978,400	30,478,400	47,499,600	49,770,000	52,246,800
186	D6245	پونتيك-پرسلن/سرامیک	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/پونتیک های پروتز پارسیل ثابت	15.1	5.16	7.4	36,343,400	27,660,900	41,864,600	44,135,000	46,611,800
187	D6740	ریتینر روکش-پرسلن یا سرامیک	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها	16	9.14	7.4	42,313,600	33,113,600	52,093,400	56,115,000	60,502,200
188	D6751	ریتینر روکش-PFM بيس متال	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها	16	10.19	7.4	43,615,600	34,415,600	54,518,900	59,002,500	63,893,700
189	D6752	ریتینر روکش-PFM نابل	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/ری تینرهای پروتز پارسیل ثابت/کراون ها	20	9.7	7.4	47,608,000	36,108,000	57,987,000	62,255,000	66,911,000
190	D6930	سمان یا باند مجدد پروتز پارسیل ثابت	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت	2	2.66	5.81	15,475,400	14,325,400	18,321,600	19,492,000	20,768,800
191	D6980	تعیمر پروتز پارسیل ثابت که توسط شکست مواد ترمیمی ملزم شده باشد	پروتزهای دندانی/پروتزهای ثابت/سایر خدمات پروتز پارسیل ثابت	5.2	3.89	5.81	20,680,600	17,690,600	24,842,900	26,554,500	28,421,700
192	D7111	کشیدن باقی‌مانده‌های تاجی-دندان شیری	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	2	1.85	2.42	8,708,000	7,558,000	10,687,500	11,501,500	12,389,500
193	D7140	کشیدن دندان رویش یافته یا ریشه آشکار (با الواتور خارج کردن با فورسپس)	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	2.2	2.1	1.99	8,517,000	7,252,000	10,764,000	11,688,000	12,696,000
194	D7210	درآوردن دندان رویش یافته با جراحی که نیازمند كنارزدن فلپ موكوپريوستئال برداشتن استخوان و/یا سكشن دندان است	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	4	4.73	5.81	20,342,200	18,042,200	25,403,300	27,484,500	29,754,900
195	D7220	درآوردن دندان نهفته-بافت نرم	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	4.6	3.98	5.81	20,102,200	17,457,200	24,360,800	26,112,000	28,022,400
196	D7230	درآوردن دندان نهفته-نیمه نهفته در استخوان	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	6	5	5.88	23,096,000	19,646,000	28,446,000	30,646,000	33,046,000
197	D7240	درآوردن دندان نهفته-کاملا نهفته در استخوان	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	7.2	6.08	5.88	25,815,200	21,675,200	32,320,800	34,996,000	37,914,400
198	D7241	درآوردن دندان نهفته-کاملا نهفته در استخوان با پيچيدگي‌هاي غیرمعمول جراحی	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	10	7.14	5.88	30,349,600	24,599,600	37,989,400	41,131,000	44,558,200
199	D7250	درآوردن ریشه‌های دندانی باقی مانده با جراحی (پروسه بریدن)	جراحی دهان، فک وصورت/کشیدن (شامل بی حسی موضعی، بخیه زدن در صورت نیاز و اقدامات لازم پس از جراحی)	4	4.73	5.88	20,461,200	18,161,200	25,522,300	27,603,500	29,873,900
200	D7260	بستن مجاری رابط حفره سینوسی و دهان	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	12	5.65	5.88	30,802,000	23,902,000	36,847,500	39,333,500	42,045,500
201	D7261	بستن اولیه پرفوره شدن سینوس	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	10.5	5	5.88	28,271,000	22,233,500	33,621,000	35,821,000	38,221,000
202	D7270	قراردادن مجدد دندان در حفره آلوئول و یا ثابت کردن دندان بیرون افتاده یا جابه جا شده در اثر تصادف	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	7.2	5.84	5.88	25,517,600	21,377,600	31,766,400	34,336,000	37,139,200
203	D7280	دسترسی به یک دندان رویش نیافته با جراحی	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	6	4.82	5.88	22,872,800	19,422,800	28,030,200	30,151,000	32,464,600
204	D7283	جاگذاری وسیله برای تسهیل رویش دندان نهفته	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	7.6	5.28	5.88	25,283,200	20,913,200	30,932,800	33,256,000	35,790,400
205	D7285	بيوپسي انسیژنال از بافت دهان-بافت سخت استخوان یا دندان	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	5.2	3.71	5.88	20,576,400	17,586,400	24,546,100	26,178,500	27,959,300
206	D7286	بيوپسي انسیژنال از بافت دهان-بافت نرم	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	4	2.9	5.81	18,073,000	15,773,000	21,176,000	22,452,000	23,844,000
207	D7287	نمونه برداري سيتولوژيك اكسفوليه exfoliative cytological sample collection- برای نمونه برداري سيتولوژيك غير ترانس اپيتليال استفاده مي‌شود. نحوه نمونه برداري به وسیله خراشیدن ملایم و آرام مخاط دهان است.	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	2.2	1.85	2.37	8,853,000	7,588,000	10,832,500	11,646,500	12,534,500
208	D7288	بيوپسي تراشیدنی brush biopsy-برای جمع آوری سلول‌های دهانی پراکنده ترانس اپيتليال به وسیله تراش چرخشی مخاط دهان. (، براي جمع آوری نمونه ترانس اپي تليال)	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	2.5	1.85	2.37	9,198,000	7,760,500	11,177,500	11,991,500	12,879,500
209	D7295	برداشت استخوان برای استفاده در درمان پیوند اتوژن	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های جراحی	35.5	5.56	5.88	57,715,400	37,302,900	63,664,600	66,111,000	68,779,800
210	D7310	آلوئولوپلاستي همراه با کشیدن-چهار دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازا هر كوادرانت	جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی	4.2	5.81	5.88	22,030,400	19,615,400	28,247,100	30,803,500	33,592,300
211	D7311	آلوئولوپلاستي همراه با کشیدن-یک تا سه دندان یا فضای دندانی یا بیشتر به ازا هر كوادرانت	جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی	5.3	4.48	5.88	21,646,200	18,598,700	26,439,800	28,411,000	30,561,400
212	D7320	آلوئولوپلاستي بدون کشیدن-چهار دندان یافضای دندانی یا بیشتر به ازا هر كوادرانت	جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی	5.3	5.22	5.88	22,563,800	19,516,300	28,149,200	30,446,000	32,951,600
213	D7321	آلوئولوپلاستي بدون کشیدن-یک تا سه دندان یا فضای دندانی به ازا هر كوادرانت	جراحی دهان، فک وصورت/آلوئولوپلاستی-آماده سازی ریج با جراحی	7.7	4.45	5.88	24,369,000	19,941,500	29,130,500	31,088,500	33,224,500
214	D7340	وستيبولوپلاستي-گسترش ريج (اپي‌تلياليزاسيون ثانويه)	جراحی دهان، فک وصورت/وستیبولوپلاستی	12	4.97	5.81	29,839,800	22,939,800	35,157,700	37,344,500	39,730,100
215	D7350	وستيبولوپلاستي-گسترش ريج (شامل پیوندهای بافت نرم، اتصال مجدد عضله، اصلاح اتصال بافت نرم و مدیریت بافت هایپرپلاستیک و هایپرتروفیک)	جراحی دهان، فک وصورت/وستیبولوپلاستی	28	6.3	5.81	49,889,000	33,789,000	56,630,000	59,402,000	62,426,000
216	D7410	اکسیژن ضایعه خوش خیم تا cm1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	5	7.5	5.88	25,046,000	22,171,000	33,071,000	36,371,000	39,971,000
217	D7411	اکسیژن ضایعه خوش خیم بزرگتر از cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	8.5	7.5	5.88	29,071,000	24,183,500	37,096,000	40,396,000	43,996,000
218	D7413	اکسیژن ضایعه بدخیم تا cm1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	10	7.5	5.88	30,796,000	25,046,000	38,821,000	42,121,000	45,721,000
219	D7414	اکسیژن ضایعه بدخیم بزرگتر از cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	14.1	7.5	5.88	35,511,000	27,403,500	43,536,000	46,836,000	50,436,000
220	D7450	درآوردن تومور يا کیست ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه تا cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی	6.8	5.47	5.88	24,598,800	20,688,800	30,451,700	32,858,500	35,484,100
221	D7460	درآوردن تومور يا کیست غیر ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه تا cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی	6.7	5.47	5.88	24,483,800	20,631,300	30,336,700	32,743,500	35,369,100
222	D7461	درآوردن تومور يا کیست غیر ادنتوژنیک خوش خیم-قطر ضایعه بزرگتر از cm 1.25	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات داخل استخوانی با جراحی	9.5	6.3	5.88	28,733,000	23,270,500	35,474,000	38,246,000	41,270,000
223	D7465	تخریب ضایعات به روش فیزیکی یا شیمیایی شامل استفاده ار کرایو، لیزر یا الکترسرجری	جراحی دهان، فک وصورت/اکسیژن ضایعات بافت نرم با جراحی	5.25	6.98	26	58,892,700	55,873,950	66,361,300	69,432,500	72,782,900
224	D7510	اینسیژن جراحي وتخلیه آبسه-بافت نرم داخل دهانی	جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی	2.7	2.66	1.99	9,786,400	8,233,900	12,632,600	13,803,000	15,079,800
225	D7511	اینسیژن جراحي و تخلیه آبسه-بافت نرم داخل دهان پیچیده (شامل تخلیه فضاهای مالتيپل صورتی)	جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی	4.4	3.98	1.99	13,378,200	10,848,200	17,636,800	19,388,000	21,298,400
226	D7520	اینسیژن جراحي و تخلیه آبسه-بافت نرم خارج دهانی	جراحی دهان، فک وصورت/اینسیژن جراحی	6	4.57	1.99	15,949,800	12,499,800	20,839,700	22,850,500	25,044,100
227	D7820	جا انداختن دررفتگی فک به صورت بسته	جراحی دهان، فک وصورت/جا انداختن دررفتگی ومدیریت سایر اختلالات عملکردی مفصل TMJ	9	1.85	2.42	16,758,000	11,583,000	18,737,500	19,551,500	20,439,500
228	D7910	بخیه کردن زخم‌های کوچک كه به تازگي ايجاد شده تا cm 5	جراحی دهان، فک وصورت/ترمیم زخم های تروماتیک	4.2	3.24	2.42	12,961,600	10,546,600	16,428,400	17,854,000	19,409,200
229	D7911	بخیه کردن پیچیده تا cm 5	جراحی دهان، فک وصورت/بخیه کردن پیچیده	5.4	4.32	2.42	15,680,800	12,575,800	20,303,200	22,204,000	24,277,600
230	D7912	بخیه کردن پیچیده بزرگتر از cm 5	جراحی دهان، فک وصورت/بخیه کردن پیچیده	8	5.65	2.42	20,320,000	15,720,000	26,365,500	28,851,500	31,563,500
231	D7951	آگمنتاسيون سینوس با استخوان يا مواد جایگزین استخوان به روش باز کردن لترال	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	39.2	7.14	5.88	63,929,600	41,389,600	71,569,400	74,711,000	78,138,200
232	D7952	آگمنتاسيون سینوس به روش عمودی	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	32	4.82	5.88	52,772,800	34,372,800	57,930,200	60,051,000	62,364,600
233	D7953	پیوند جایگزینی استخوان برای حفظ ريج-به ازا هر موضع	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	19	5.65	5.88	38,852,000	27,927,000	44,897,500	47,383,500	50,095,500
234	D7960	فرنولكتومي فرنكتومي يا فرنوتومي-پروسه درماني جداگانه (مکمل پروسه دیگری نمی باشد)	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	6	4.82	5.81	22,753,800	19,303,800	27,911,200	30,032,000	32,345,600
235	D7963	فرنوپلاستي-اکسیژن فرنوم به همراه حذف یا جاگذاری مجدد عضله نابجا و كاربرد Z-پلاستي یا دیگر روش‌های بستن فلپ موضعی.	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	7.1	4.82	5.81	24,018,800	19,936,300	29,176,200	31,297,000	33,610,600
236	D7970	اکسیژن بافت هایپرپلاستیک-به ازا هر قوس فکی	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	8	4.82	5.81	25,053,800	20,453,800	30,211,200	32,332,000	34,645,600
237	D7971	اکسیژن لثه پري كرونال-خارج کردن بافت‌های التهابی یا (هایپرتروفیك) پيرامون دندان نهفته يا نيمه نهفته به روش جراحي	جراحی دهان، فک وصورت/سایر درمان های ترمیم بافتی	3.4	4.82	5.81	19,763,800	17,808,800	24,921,200	27,042,000	29,355,600
238	D8010	درمان ارتودنسی محدود سيستم دنداني شیری	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود	22	5.56	5.81	42,071,400	29,421,400	48,020,600	50,467,000	53,135,800
239	D8020	درمان ارتودنسی محدود سيستم دنداني انتقالی	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود	26	9.88	5.81	52,028,200	37,078,200	62,599,800	66,947,000	71,689,400
240	D8030	درمان ارتودنسی محدود سيستم دنداني نوجوانی	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود	35	7.41	5.81	59,315,400	39,190,400	67,244,100	70,504,500	74,061,300
241	D8040	درمان ارتودنسی محدود سيستم دنداني بزرگسالی	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی محدود	34	14.83	5.81	67,366,200	47,816,200	83,234,300	89,759,500	96,877,900
242	D8050	درمان ارتودنسی اينترسپتيو سيستم دنداني شیری	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی	33	13.59	5.81	64,678,600	45,703,600	79,219,900	85,199,500	91,722,700
243	D8060	درمان ارتودنسی اينترسپتيو سيستم دنداني انتقالی	ارتودانتیکس/درمان ارتودنسی بینابینی	37	15.75	5.81	71,957,000	50,682,000	88,809,500	95,739,500	103,299,500
244	D8070	درمان ارتودنسی جامع سيستم دنداني انتقالی	ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی	109	46.95	5.81	193,445,000	130,770,000	243,681,500	264,339,500	286,875,500
245	D8080	درمان ارتودنسی جامع سيستم دنداني نوجوانی	ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی	91	22.24	5.81	142,104,600	89,779,600	165,901,400	175,687,000	186,362,200
246	D8090	درمان ارتودنسی جامع سيستم دنداني بزرگسالی	ارتودانتیکس/درمان های جامع ارتودنسی	95	30.89	5.81	157,430,600	102,805,600	190,482,900	204,074,500	218,901,700
247	D8210	درمان با اپلانيس متحرک	ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر	11.9	4.63	5.81	29,303,200	22,460,700	34,257,300	36,294,500	38,516,900
248	D8220	درمان با اپلانيس ثابت	ارتودانتیکس/درمان جزئی برای کنترل عادات دهانی مضر	14.3	4.94	5.81	32,447,600	24,225,100	37,733,400	39,907,000	42,278,200
249	D8660	معاینه قبل از درمان ارتودنسی	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	3.6	1.85	5.81	16,311,000	14,241,000	18,290,500	19,104,500	19,992,500
250	D8670	ویزیت دوره ای درمان ارتودنسی (یک یا هر دو فک)	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	2.7	1.16	2.42	8,657,400	7,104,900	9,898,600	10,409,000	10,965,800
251	D8680	ریتنشن ارتودانتیک (برداشت دستگاه ها، ساخت و جایگذاری ریتینرها؛ ثابت و متحرک)	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	8.4	5.56	2.42	20,668,400	15,838,400	26,617,600	29,064,000	31,732,800
252	D8681	تنظیم ریتینر دستگاه ارتودنسی متحرک	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	3.25	4.63	2.42	13,592,700	11,723,950	18,546,800	20,584,000	22,806,400
253	D8691	تعمیر اپلاينس ارتودنسی	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	3.25	2.78	2.42	11,298,700	9,429,950	14,273,300	15,496,500	16,830,900
254	D8692	جایگزینی یا ري تينر شکسته شده یا گم شده	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	5.1	4.32	5.81	21,098,800	18,166,300	25,721,200	27,622,000	29,695,600
255	D8693	سمان یا باند کردن مجدد یا تعمیر ري تينر‌های ثابت	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	3.4	2.47	5.81	16,849,800	14,894,800	19,492,700	20,579,500	21,765,100
256	D8694	تعمیر ریتینر‌های ثابت، ، شامل اتصال مجدد آن می‌شود	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	5	2.47	5.81	18,689,800	15,814,800	21,332,700	22,419,500	23,605,100
257	D8695	برداشت دستگاه ثابت ارتودنسی به دلایلی غیر از تکمیل درمان	ارتودانتیکس/سایر خدمات ارتودنسی	4	2.47	5.81	17,539,800	15,239,800	20,182,700	21,269,500	22,455,100
258	D9120	سكشن دادن دنچر پارسیل ثابت	خدمات درمانی تکمیلی/درمان طبقه بندی نشده	3.5	1.82	5.81	16,158,800	14,146,300	18,106,200	18,907,000	19,780,600
259	D9130	اختلال عملکردی مفصل گیجگا هی فکی_درمان غیر تهاجمی و فیزیکی شامل ماساژ، دیاترمی، اولتراسونیک یا کاربرد سرما جهت تسکین درد التهابی و اسپاسم عضلانی	خدمات درمانی تکمیلی	0.6	6.98	2.16	13,017,200	12,672,200	20,485,800	23,557,000	26,907,400
260	D9911	کاربرد رزین حساسیت‌زدا برای سطح طوق دندان یا ریشه، به ازای هر دندان	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	1.1	1.54	5.81	13,051,600	12,419,100	14,699,400	15,377,000	16,116,200
261	D9930	درمان موارد پیچیده پس از عمل-شرایط غیرمعمول، با گزارش (مثال: درای ساکت)	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	1.7	1.54	5.81	13,741,600	12,764,100	15,389,400	16,067,000	16,806,200
262	D9944	محافظ اکلوزال_ دستگاه سخت، تمام قوس دندانی	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	8.6	3.98	5.81	24,702,200	19,757,200	28,960,800	30,712,000	32,622,400
263	D9945	محافظ اکلوزال_ دستگاه نرم، تمام قوس دندانی	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	7.1	2.32	5.81	20,918,800	16,836,300	23,401,200	24,422,000	25,535,600
264	D9972	سفید کردن خارجی-به ازا هرقوس دندانی	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	5.6	4.63	5.81	22,058,200	18,838,200	27,012,300	29,049,500	31,271,900
265	D9974	سفید کردن داخلی-به ازا هر دندان	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	4.1	5.47	5.81	21,374,800	19,017,300	27,227,700	29,634,500	32,260,100
266	D9975	سفید کردن خارجی برای انجام درمان در خانه ، به ازا هر قوس دندانی، شامل مواد لازم و ساخت تری‌های مخصوص برای هر بیمارمی شود.	خدمات درمانی تکمیلی/خدمات متفرقه	4.8	3.15	5.81	19,303,000	16,543,000	22,673,500	24,059,500	25,571,500

دانلود سند اصلی از سایت دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور

📄 دانلود فایل اکسل اصلی تعرفه دندانپزشکی سال ۱۴۰۵

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting