کسورات بیمه و مستندسازی پرونده پزشکی
کتاب راهنمای جامع استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌های ایران (ویرایش ششم) کسورات بیمه‌ای را در سنجه ممیزی مالی صورتحساب بیماران (الف-۱-۶-۷) خواسته و الزامات ثبت و مستندسازی پرونده، که پایه رسیدگی بیمه است، در زیرمحور «الف-۵ فناوری و مدیریت اطلاعات سلامت» آمده است. متن این سنجه‌ها در ادامه آمده است.
سنجه الف-۱-۶-۷: ممیزی مالی صورتحساب و پایش کسورات
ممیزی مالی صورتحساب بیماران بر اساس رویه‌ای مشخص انجام می‌گیرد. (سطح ۳، وزن ۱)
گام‌های ارزیابی:
- محاسبه دقیق خدمات تشخیصی، درمانی و رفاهی ارائه‌شده به بیماران و صدور صورتحساب
- تعیین دقیق میزان پرداخت از جیب بیماران دارای بیمه پایه و بیمه تکمیلی
- محاسبه و پایش کسورات بیمه‌ای پرونده‌های بیماران به‌صورت فصلی
- تدوین برنامه‌های مدون برای کاهش پرداخت از جیب بیماران و کاهش کسورات بیمه‌ای
- اجرای برنامه‌های تدوین‌شده، ارزیابی اثربخشی آن‌ها و انجام اقدامات اصلاحی یا برنامه‌های بهبود در صورت نیاز
توضیحات کتاب: هدف از اجرای این سنجه، شفافیت مالی بیمارستان در ارتباط با هزینه‌های بیماران، پوشش خدمات توسط بیمه‌ها و میزان کسورات بیمه‌ای است. در همین راستا از بیمارستان انتظار می‌رود:
- محاسبه دقیق هزینه خدمات ارائه‌شده: تمام خدمات ارائه‌شده به بیمار (خدمات تشخیصی، درمانی، رفاهی، دارو و سایر هزینه‌ها) باید دقیق، کامل و بدون خطا در صورتحساب ثبت شوند.
- تعیین میزان پرداخت از جیب بیمار: مشخص شود بیمار چقدر از هزینه را خودش پرداخته، بیمه پایه چقدر پوشش داده، بیمه تکمیلی چقدر پرداخت کرده و چه مبلغی واقعا از جیب بیمار خارج شده است. این بخش بسیار مهم است، چون یکی از ملاک‌های مهم شفافیت مالی و رضایت بیمار محسوب می‌شود.
- بررسی کسورات بیمه‌ای: در این قسمت باید مشخص شود (۱) میزان دقیق کسورات در هر فصل چقدر است، (۲) علت کسورات چیست و (۳) در کدام خدمات بیشتر رخ می‌دهد؛ یعنی روند کار فقط ثبت عدد نبوده و ملاک، تحلیل علت‌هاست.
- تدوین برنامه برای کاهش پرداخت از جیب و کسورات: یعنی هنگامی که مشخص شد مشکل از کجاست، باید برای اصلاح آن برنامه‌ریزی شود. نمونه‌هایی از اقدامات اصلاحی: اصلاح فرایند ثبت خدمات، آموزش کارکنان، کنترل پرونده‌ها پیش از ارسال پرونده به بیمه، بازنگری در فرایندهای صدور صورتحساب و …
- اجرای برنامه و سنجش اثربخشی
سنجه الف-۵-۱-۵: تبادل اطلاعات با سپاس و استحقاق‌سنجی بیمه
سامانه اطلاعات بیمارستانی مطابق ضوابط و مقررات با سامانه‌های ملی وزارت بهداشت، تبادل اطلاعات می‌نماید. (سطح ۱، وزن ۱)
گام‌های ارزیابی:
- مطابقت تعداد پرونده‌های ترخیصی با پرونده‌های ارسالی به سپاس در مهلت قانونی مقرر
- پایش درصد تراکنش‌های موفق ارسالی به سپاس در مهلت قانونی مقرر
- اقدامات اصلاحی بیمارستان برای کاهش تعداد خطاها در تراکنش‌های ارسالی به سپاس
- پایش اثربخشی اقدامات اصلاحی برای ارتقای مستمر شاخص‌های فوق با محوریت مدیران و کارکنان مرتبط
توضیحات کتاب: هدف این سنجه کاهش تعداد خطاهای بیمارستان در تراکنش‌های ارسالی در مهلت قانونی به سپاس است؛ لذا مستندات مطابقت تعداد پرونده‌های ترخیصی با پرونده‌های ارسالی به سپاس و اقدامات اصلاحی انجام‌شده باید موجود باشد. همچنین فرایندی تدوین شده باشد که طی آن هر ماه تمامی پرونده‌های ارسالی با خطا و ارسال‌نشده به سپاس توسط تیم‌های مرتبط با فقره‌های ارسالی بررسی شده و نتایج آن منجر به کاهش خطاها شود. گزارش مغایرت تعداد پرونده‌های ارسال‌شده به سپاس با تعداد بیماران ترخیص‌شده در بازه یک‌ماهه باید موجود باشد؛ این گزارش به کمک زیرسیستم گزارش‌گیری یا داشبورد ارسال پرونده‌ها به سپاس در سامانه اطلاعات بیمارستانی ممکن است. فرایندی مستمر برای بررسی مشکلات خروجی سپاس و کاهش خطا برقرار باشد. مستندات مرتبط با نظارت بر پیاده‌سازی سرویس‌های استحقاق‌سنجی بیمه و استعلام هویت موجود باشد و ثبت داده‌ها در سامانه اطلاعات بیمارستانی با استفاده از کدهای تأییدشده در کمیته مرجع کدینگ سلامت ایران (مکسا) انجام شود.
سنجه الف-۵-۲-۱: صحت داده‌های ورودی به HIS
بر اساس شیوه‌ای مدون، صحت داده‌های ورودی به سامانه اطلاعات بیمارستانی از نظر کمی و کیفی کنترل می‌شود. (وزن ۱)
- تدوین روش اجرایی «کنترل کمی و کیفی صحت داده‌های ورودی به سامانه اطلاعات بیمارستانی»
- آگاهی و عملکرد مدیران و کارکنان مرتبط بر اساس روش اجرایی
- نظارت واحد مدیریت اطلاعات سلامت بر عملکرد کارکنان و شناسایی موارد عدم انطباق
- طرح‌ریزی، اجرا و پایش اثربخشی اقدامات اصلاحی/
برنامه‌های بهبود
توضیحات کتاب: ثبت داده‌ها در سامانه اطلاعات بیمارستانی بر اساس کدهای تأییدشده در کمیته مرجع کدینگ سلامت ایران (مکسا) و سایر کدینگ‌های ابلاغی انجام شود. فرایند مشخصی برای نظارت مستمر بر ثبت به‌موقع و دقیق داده‌ها، از جمله ثبت به‌موقع پذیرش بیمار در بخش، انتقال و جابه‌جایی بیمار بین بخش‌ها، ترخیص و ثبت داروها و خدمات طراحی و اجرا شود و نتایج پایش عملکرد کاربران در کمیته مدیریت اطلاعات سلامت و فناوری اطلاعات بررسی و اقدام اصلاحی اجرا شود. مستندات اقدامات اصلاحی برای کاهش خطاهای ثبت، از جمله دوره‌های آموزشی کاربران، روش‌های تشویقی و بازخورد، موجود باشد.
استاندارد الف-۵-۴: بیمارستان از صحت فرایند تشکیل و تکمیل پرونده‌های پزشکی بیماران اطمینان حاصل می‌نماید.
سنجه الف-۵-۴-۱: شماره پرونده منحصربه‌فرد
پذیرش تمامی مراجعین و بیماران با کد اختصاصی الکترونیک و با قابلیت فراخوانی در مراجعه‌های بعدی صورت می‌پذیرد. (سطح ۱، وزن ۱)
- پذیرش هر بیمار در تمامی مراجعات به بخش‌های اورژانس، بستری و سرپایی با یک شماره پرونده منحصربه‌فرد قابل فراخوانی
- قابلیت سامانه اطلاعات بیمارستانی برای شناسایی بیمار دارای سابقه مراجعه قبلی و هشدار به کاربر هنگام پذیرش مجدد
- روش مدون برای پیشگیری از اختصاص بیش از یک شماره پرونده به هر بیمار یا یک شماره پرونده به چند بیمار و کنترل و اصلاح موارد عدم انطباق
- نظارت مستمر واحد مدیریت اطلاعات سلامت و اقدامات اصلاحی
توضیحات کتاب: شماره‌دهی پرونده‌ها بر اساس سیستم شماره‌دهی واحد انجام شود؛ به این صورت که پذیرش بیمار در مراجعه‌های مختلف با یک شناسه منحصربه‌فرد و معمولا بین ۶ تا ۸ رقمی صورت پذیرد.
سنجه الف-۵-۴-۲: فرم‌های ابلاغی با شناسه کشوری
ثبت اطلاعات پرونده بیماران با استفاده از نسخه به‌روز فرم‌های ابلاغی دارای شناسه کشوری صورت می‌پذیرد. (سطح ۱، وزن ۱)
- روش مدون برای اطمینان از به‌روز بودن فرم‌های ابلاغی پرونده پزشکی با محوریت واحد مدیریت اطلاعات سلامت
- استفاده از آخرین نسخه ابلاغی فرم‌ها در تمامی بخش‌های اورژانس، بستری و سرپایی
- ممیزی دوره‌ای پرونده‌ها برای بررسی استفاده صحیح از فرم‌های ابلاغی و اقدام اصلاحی
فرم‌های ابلاغی پرونده بستری شامل: پذیرش و خلاصه ترخیص، خلاصه پرونده، شرح حال و معاینات بدنی، سیر بیماری، درخواست مشاوره، مراقبت پیش از عمل جراحی، بیهوشی، گزارش عمل جراحی، مراقبت پس از عمل، دستورات پزشک، گزارش پرستار، کنترل علائم حیاتی، نمودار علائم حیاتی، گزارش رادیولوژی، پاتولوژی، آزمایشگاه، الکتروکاردیوگرام و جذب و دفع مایعات. همچنین فرم‌های تریاژ و اورژانس، بلوک زایمان، مراقبت ویژه، ارزیابی اولیه پرستاری، مددکاری و تغذیه، و پرونده سرپایی مشتمل بر داده‌های شناسایی و دموگرافیک بیمار، نام پزشک، نوع بیمه، تاریخ مراجعه، خلاصه شرح حال و نتایج معاینات، تشخیص و طرح درمان، امضای پزشک و تاریخ و زمان ثبت. (در سایت: ابلاغ بازنگری فرم‌های پرونده پزشکی و اسناد کسب و کار)
سنجه الف-۵-۴-۳ و ۴: نگهداری، کاهش حجم و امحای پرونده
- تعیین محل مناسب نگهداری پرونده‌های جاری و راکد و فضای کافی با توجه به میزان مراجعه و استاندارد مدت نگهداری (سطح ۲، وزن ۱)
- کاهش حجم و امحای پرونده‌های مشمول بر اساس دستورالعمل‌ها و طرح و بررسی گزارش کاهش حجم و امحا در کمیته مدیریت اطلاعات سلامت و فناوری اطلاعات (سطح ۲، وزن ۱)
در پرونده‌های بستری مشمول امحا، حداقل فرم‌های اصلی گزارش اورژانس پیش‌بیمارستانی، تریاژ، پذیرش و خلاصه پرونده، فرم‌های مخصوص (شرح عمل و گزارش بیهوشی، گزارش پاتولوژی) و فرم‌های تخصصی (شرح زایمان، مشخصات نوزاد، گواهی فوت، گواهی ولادت و نمودار سطح سوختگی) نگهداری می‌شود. مدت‌زمان‌های بخشنامه‌ها حداقل زمان الزامی نگهداری است.
سنجه الف-۵-۴-۵: بازبینی کمی پیش از ترخیص
در بخش‌های بالینی پرونده‌های پزشکی پیش از ترخیص از نظر کمی بازبینی و رفع نقص می‌شوند. (سطح ۱، وزن ۱)
- تدوین روش اجرایی «ممیزی کمی و رفع نقص پرونده‌های پزشکی بیماران پیش از ترخیص»
- آگاهی و عملکرد کارکنان مرتبط
- ممیزی دوره‌ای پرونده‌ها، شناسایی نواقص ثبت و پیگیری رفع آن‌ها
- اقدامات اصلاحی و پایش اثربخشی آن‌ها
روش اجرایی حداقل شامل: روش و ابزار ممیزی کمی در بخش‌ها، نحوه رفع نقص پرونده‌ها پیش از ترخیص، مهلت بازبینی و رفع نقص، و رویه‌های مشخص در بخش‌های بالینی برای رفع نواقص حین بستری و پیش از ترخیص. روش و ابزار ممیزی کمی در کمیته مدیریت اطلاعات سلامت تصویب می‌شود. کنترل کمی یعنی وجود تمامی فرم‌ها و گزارش‌های مورد نیاز، تکمیل تمامی اقلام اطلاعاتی فرم‌ها، ثبت تاریخ و زمان مستندات و ثبت مهر و امضای تیم مراقبت و درمان.
سنجه الف-۵-۴-۶: بازبینی کمی و کیفی پس از ترخیص
بازبینی کمی و کیفی پرونده‌های پزشکی، پس از ترخیص انجام شده و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل می‌آید. (سطح ۲، وزن ۱٫۵)
- بازبینی کمی تمامی پرونده‌های پزشکی و پیگیری رفع نواقص حداکثر ظرف یک هفته
- ارائه بازخورد به بخش‌های بستری درباره عملکردشان در تکمیل و رفع نقص پرونده پیش از ترخیص
- تعیین نمونه‌های منتخب و بازبینی کیفی محتوای آن‌ها در قالب تیم کنترل کیفی
- اعلام موارد نقص کمی و کیفی به پزشک، پرستار و سایر افراد سهیم در مستندسازی در قالب کارنامه ماهیانه
- اقدامات اصلاحی با هدف بهبود عملکرد
توضیحات کتاب: بازبینی کیفی محتوای پرونده‌ها در مورد تعداد نمونه قابل‌قبولی از پرونده‌ها (از همه گروه‌های پزشکی و به تعدادی که قابل تعمیم به کل پرونده‌ها باشد) و در قالب تیم کنترل کیفی مستندات پزشکی، حداقل با مشارکت نمایندگان گروه‌های بالینی، نماینده رئیس/
- اطلاعات هویتی بیمار در فرم پذیرش با سربرگ سایر فرم‌ها همخوانی دارد.
- تشخیص‌های ثبت‌شده در فرم پذیرش و خلاصه ترخیص با شرح حال، گزارش عمل جراحی، گزارش پاتولوژی و خلاصه ترخیص همخوانی دارد.
- کدگذاری تشخیص‌ها و اقدامات پزشکی مطابق آخرین طبقه‌بندی‌های ابلاغی و در بازه زمانی تعیین‌شده انجام شده است.
- فرم شرح حال منعکس‌کننده روند منطقی تصمیم‌گیری بالینی (SOAP) است.
- یادداشت‌های سیر بیماری به‌صورت روتین ثبت شده و توجیه‌کننده لزوم مداخلات پزشکی است.
- مستندات کافی در مورد انجام تمام دستورات پزشک موجود است.
- دستورات پزشک مشاور توسط پزشک معالج تأیید می‌شود.
- در دستورات دارویی، نام دارو، روش مصرف، دوز، دفعات و مدت مصرف ثبت می‌شود؛ به‌ویژه برای آنتی‌بیوتیک‌ها تاریخ توقف مصرف.
- دستورات تلفنی مطابق دستورالعمل مستندسازی ثبت و مستند می‌شوند.
- دستور ترخیص بیانگر ضرورت ترخیص بیمار است.
در سایت بخوانید
منبع: راهنمای جامع استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌های ایران، ویرایش ششم.
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting