ایراد پنهان در محاسبه کارانه پزشکان مناطق محروم؛ پلکان حمایتی در برابر سقف ۶۳ درصدی
وزارت بهداشت طی اصلاحات اخیر دستورالعمل توزیع کارانه پزشکان، تلاش کرده است با افزایش درصدهای پلکانی در مناطق محروم، سهم بیشتری از کارکرد جزء حرفه‌ای را به پزشکان شاغل در این مناطق اختصاص دهد. با این حال، یک ایراد اساسی در ساختار محاسبات همچنان باقی مانده است؛ ایرادی که از سال ۱۴۰۳ در محاسبات کارانه مناطق محروم وجود داشته و با وجود بازنگری و تغییر دستورالعمل‌ها، تاکنون مورد توجه و اصلاح قرار نگرفته است. نتیجه این وضعیت آن است که بخشی از حمایت در نظر گرفته‌شده برای پزشکان مناطق محروم، در مرحله نهایی محاسبه کارانه عملا خنثی می‌شود.
بر اساس ماده ۸ دستورالعمل توزیع کارانه پزشکان، سهم هر پزشک از کارکرد جزء حرفه‌ای به‌صورت جداگانه و بر اساس جدول پلکانی محاسبه می‌شود. در همین جدول، برای پزشکان مناطق محروم «شهرهای الف و ب» درصدهای بالاتری نسبت به مناطق برخوردار در نظر گرفته شده است.
اما مسئله زمانی ایجاد می‌شود که این محاسبات فردی وارد مرحله کنترل سقف پرداخت بیمارستان می‌شوند.
طبق ماده ۱۳ دستورالعمل «تعاریف، کلیات و ساختار اجرایی توزیع کارانه»، مجموع رقم پرداختی ماهانه کارانه پزشکان یک بیمارستان نمی‌تواند از ۶۳ درصد درآمد بیمارستان از محل جزء حرفه‌ای مشمول، پس از کسر کسورات بیشتر باشد. همچنین اگر مجموع سهم محاسبه‌شده پزشکان از این سقف بیشتر شود، مبلغ مازاد باید به نسبت از پرداخت هر یک از پزشکان کسر شود.
این سهم در گذشته ۶۰ درصد بود و بعدا به ۶۳ درصد افزایش پیدا کرد، اما مسئله اصلی همچنان پابرجاست؛ زیرا سقف ۶۳ درصدی برای همه بیمارستان‌ها اعمال می‌شود، در حالی که پلکان پرداخت پزشکان مناطق محروم با مناطق برخوردار تفاوت اساسی دارد.
به بیان ساده، پلکان پزشکان مناطق محروم افزایش یافته، اما سقف تجمیعی ۶۳ درصدی متناسب با این افزایش تغییر نکرده است.
یک مثال ساده
فرض کنیم کارکرد خالص جزء حرفه‌ای یک پزشک در منطقه محروم در یک ماه ۲۵۰ میلیون تومان باشد.
بر اساس پلکان فعلی مناطق محروم، محاسبه سهم پزشک به این صورت خواهد بود:
۵۰ میلیون تومان اول با ضریب ۸۰ درصد، ۵۰ میلیون دوم با ضریب ۷۵ درصد، ۵۰ میلیون سوم با ضریب ۷۰ درصد و ۱۰۰ میلیون تومان بعدی با ضریب ۶۵ درصد محاسبه می‌شود.
در نتیجه سهم محاسبه‌شده پزشک برابر است با:
۴۰ + ۳۷.۵ + ۳۵ + ۶۵ = ۱۷۷.۵ میلیون تومان
یعنی قبل از اعمال محدودیت ۶۳ درصدی، سهم پزشک معادل ۷۱ درصد کارکرد او محاسبه می‌شود.
حالا فرض کنیم بیمارستان ۱۰ پزشک داشته باشد و برای ساده‌تر شدن مثال، کارکرد هر ۱۰ پزشک دقیقا همین ۲۵۰ میلیون تومان باشد.
مجموع کارکرد جزء حرفه‌ای این ۱۰ پزشک برابر با ۲ میلیارد و ۵۰۰ میلیون تومان خواهد بود و مجموع سهم محاسبه‌شده آنها طبق پلکان مناطق محروم به یک میلیارد و ۷۷۵ میلیون تومان می‌رسد.
اما ۶۳ درصد مبلغ ۲.۵ میلیارد تومان تنها یک میلیارد و ۵۷۵ میلیون تومان است.
بنابراین مجموع کارانه محاسبه‌شده پزشکان ۲۰۰ میلیون تومان بیشتر از سقف مجاز خواهد بود و طبق تبصره ۳ ماده ۱۳، این مبلغ باید به نسبت از کارانه پزشکان کسر شود.
در این مثال که کارکرد همه پزشکان برابر فرض شده است، از کارانه هر پزشک حدود ۲۰ میلیون تومان کم می‌شود.
در نتیجه پزشکی که بر اساس پلکان مناطق محروم باید ۱۷۷.۵ میلیون تومان دریافت می‌کرد، در نهایت حدود ۱۵۷.۵ میلیون تومان دریافت می‌کند؛ یعنی معادل ۶۳ درصد کارکردش.
به بیان ساده‌تر، دستورالعمل در مرحله اول سهم پزشک منطقه محروم را تا ۷۱ درصد محاسبه می‌کند، اما در مرحله تجمیع و کنترل سقف، این سهم دوباره به ۶۳ درصد کاهش پیدا می‌کند.
برای ساده‌سازی این مثال، ضریب کیفی عملکرد پزشک ۱۰۰ درصد فرض شده است؛ زیرا در محاسبه نهایی، سهم کارانه پزشک در ضریب کیفی عملکرد نیز ضرب می‌شود.
سهم هر پزشک را با پلکان مناطق محروم می‌توانید در ماشین‌حساب کارانه پزشکان حساب کنید.
چرا این مشکل در مناطق محروم بیشتر دیده می‌شود؟
یکی از تفاوت‌های مهم میان بیمارستان‌های بزرگ و بیمارستان‌های مناطق محروم، ترکیب منابع جزء حرفه‌ای آنهاست.
در بیمارستان‌های بزرگ معمولا پزشکان عمومی ساعتی، حجم بالاتر خدمات آزمایشگاهی، رادیولوژی، تصویربرداری و سایر خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی وجود دارد. بخشی از این خدمات می‌تواند جزء حرفه‌ای قابل توجهی برای بیمارستان ایجاد کند و باعث افزایش سرجمع جزء حرفه‌ای بیمارستان شود.
در این میان، پزشکان عمومی ساعتی نیز اهمیت دارند؛ زیرا در مواردی که این پزشکان به‌صورت ساعتی خدمت ارائه می‌کنند و حق‌الزحمه خود را به شکل ساعتی دریافت می‌کنند، جزء حرفه‌ای خدمات آنها می‌تواند وارد سرجمع بیمارستان شود بدون آنکه به همان نسبت کارانه‌ای برای آنها ایجاد شود.
از سوی دیگر، خود دستورالعمل نیز برای خدماتی مانند آزمایشگاه، رادیوگرافی، CT، MRI، دیالیز و سایر خدمات تشخیصی و درمانی، جزء حرفه‌ای و نحوه احتساب کارکرد پزشک را مشخص کرده است.
مجموع این موارد می‌تواند در بیمارستان‌های بزرگ نوعی ضربه‌گیر ایجاد کند؛ یعنی سرجمع جزء حرفه‌ای بیمارستان افزایش پیدا کند و در نتیجه سقف ۶۳ درصدی نیز عدد بزرگ‌تری شود، بدون آنکه مجموع کارانه پزشکان دقیقا به همان نسبت افزایش یابد.
اما در بیمارستان‌های مناطق محروم، شرایط معمولا متفاوت است.
این بیمارستان‌ها اغلب در شهرهای کم‌جمعیت قرار دارند؛ بنابراین نه تعداد بیماران قابل مقایسه با مراکز بزرگ است و نه حجم خدماتی که بتواند جزء حرفه‌ای بالایی برای بیمارستان ایجاد کند. تعداد پزشکان عمومی ساعتی نیز معمولا کمتر است و حجم فعالیت آزمایشگاه، رادیولوژی، تصویربرداری و سایر واحدهای پاراکلینیکی نیز به اندازه بیمارستان‌های بزرگ نیست.
در نتیجه، بخش عمده جزء حرفه‌ای بیمارستان ممکن است مستقیما حاصل کار همان تعداد محدود پزشکان متخصصی باشد که خودشان نیز مشمول دریافت کارانه هستند.
به همین دلیل، بیمارستان عملا از همان حاشیه‌ای که در مراکز بزرگ‌تر نقش «ضربه‌گیر» را ایفا می‌کند، برخوردار نیست و سقف ۶۳ درصدی خیلی سریع‌تر فعال می‌شود.
آیا رسیدن کارکرد پزشکان مناطق محروم به نقطه تعادل واقع‌بینانه است؟
اگر فرض کنیم بیمارستان منبع دیگری از جزء حرفه‌ای نداشته باشد که نقش تعدیل‌کننده یا ضربه‌گیر ایفا کند و شرایط پزشکان نیز تقریبا مشابه باشد، بر اساس پلکان فعلی مناطق محروم، متوسط کارکرد هر پزشک باید به حدود ۵۶۲.۵ میلیون تومان در ماه برسد تا نسبت سهم حاصل از پلکان به حدود ۶۳ درصد کاهش پیدا کند.
اما مسئله دقیقا همین‌جاست.
مناطق محروم عموما شهرهای کم‌جمعیت‌تری هستند و طبیعتا تعداد مراجعه‌کنندگان و حجم خدمات نیز محدودتر است. بنابراین انتظار اینکه متوسط کارکرد پزشکان چنین بیمارستان‌هایی به بیش از ۵۰۰ میلیون تومان در ماه برسد، با واقعیت بسیاری از این مناطق همخوانی ندارد.
در عمل، در بسیاری از این بیمارستان‌ها حتی کارکرد حدود ۲۵۰ میلیون تومان نیز رقم قابل توجهی محسوب می‌شود و آن هم لزوما برای همه پزشکان اتفاق نمی‌افتد و ممکن است فقط برخی پزشکان به چنین کارکردی برسند.
بنابراین پزشک منطقه محروم از یک طرف به دلیل جمعیت کمتر و حجم مراجعه پایین‌تر، امکان رسیدن به کارکردهای بسیار بالا را ندارد و از طرف دیگر، به دلیل همان پلکان حمایتی که برای او در نظر گرفته شده، در درصدهای ابتدایی سهم بیشتری از کارکردش برای کارانه محاسبه می‌شود.
نتیجه این دو عامل در کنار سقف ۶۳ درصدی این است که احتمال اعمال کسورات در این بیمارستان‌ها بسیار بالا می‌رود.
به عبارت دیگر، از پزشک منطقه محروم انتظار داریم در شهری با جمعیت کمتر و تعداد بیمار محدودتر فعالیت کند، اما برای اینکه پلکان حمایتی او بدون کسورات قابل پرداخت باشد، باید به سطحی از کارکرد برسد که اساسا در بسیاری از این شهرها دستیابی به آن بسیار دشوار است.
یک راهکار در دستورالعمل وجود دارد؛ اما کافی نیست
در ماده ۱۳ یک ظرفیت حمایتی نیز پیش‌بینی شده است. مؤسسه می‌تواند در بیمارستان‌های دارای عملکرد مالی پایین، با تشخیص و تصویب کارگروه، از محل ۵ درصد سهم مؤسسه همان بیمارستان یا کمک سایر بیمارستان‌ها، مبلغی به سقف سهم پزشکان اضافه کند.
همچنین در بخش مربوط به سهم مؤسسه، یکی از محل‌های هزینه‌کرد این منابع، متناسب‌سازی پرداخت پزشکان و کارکنان بیمارستان‌های کم‌درآمد تعیین شده است.
اما این راهکار با اصلاح ساختار اصلی فرمول متفاوت است. استفاده از این ظرفیت به تشخیص و تصویب کارگروه وابسته است و به‌صورت خودکار و مشخص برای تمام بیمارستان‌های مناطق محروم اعمال نمی‌شود.
در واقع، مسئله‌ای که به‌صورت ساختاری در فرمول وجود دارد، به یک تصمیم موردی در سطح دانشگاه و کارگروه واگذار شده است.
مسئله اصلی کجاست؟
مشکل اصلی افزایش درصدهای پلکان مناطق محروم نیست؛ اتفاقا این افزایش با هدف حمایت از پزشکان این مناطق طراحی شده است.
مسئله اینجاست که پلکان فردی پزشکان مناطق محروم تغییر کرده، اما سقف تجمیعی پرداخت بیمارستان متناسب با آن تغییر نکرده است.
افزایش سقف از ۶۰ به ۶۳ درصد نیز اگرچه بخشی از مشکل را کاهش داده، اما به دلیل بالاتر بودن ضرایب پلکانی مناطق محروم، به‌تنهایی نتوانسته این عدم تناسب را برطرف کند.
در نتیجه، در بسیاری از بیمارستان‌های کوچک مناطق محروم، سهم بالاتر پزشک ابتدا بر اساس پلکان محاسبه می‌شود و سپس در مرحله کنترل سقف ۶۳ درصدی، بخشی از همان افزایش مجددا از پزشک کسر می‌شود.
اگر هدف از تعیین پلکان متفاوت برای مناطق محروم، ایجاد انگیزه بیشتر برای حضور و ماندگاری پزشکان در این مناطق است، به نظر می‌رسد لازم است نحوه اعمال سقف ۶۳ درصدی نیز متناسب با پلکان، جمعیت تحت پوشش و ساختار درآمدی بیمارستان‌های مناطق محروم مورد بازنگری قرار گیرد.
در غیر این صورت، ممکن است روی کاغذ سهم بیشتری برای پزشک منطقه محروم در نظر گرفته شود، اما در محاسبه نهایی بخش قابل توجهی از این مزیت از بین برود؛ مسئله‌ای که از سال ۱۴۰۳ تاکنون همچنان پابرجا مانده و برای پزشکان و واحدهای مالی بیمارستان‌های مناطق محروم، کسورات مستمر، ابهام و نارضایتی ایجاد کرده است.
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting