گام چهارم بهای تمام شده در بیمارستان: تخصیص نهاده ها به مراکز هزینه

تا این مرحله از محاسبه بهای تمام شده، سه گام نخست را پشت سر گذاشته ایم: مراکز هزینه را مشخص کرده ایم، اقلام هزینه را شناسایی کرده ایم و ارزش ریالی نهاده ها را برآورد کرده ایم. اکنون نوبت گام چهارم است؛ گامی که در آن باید هر مبلغ هزینه را به همان مرکزی که آن هزینه را ایجاد کرده است نسبت دهیم. بدون این تخصیص، هرگز نمی توان فهمید یک روز بستری در بخش داخلی یا یک عمل در اتاق جراحی واقعا چقدر تمام می شود.

گام چهارم چیست

تخصیص نهاده ها به مراکز هزینه یعنی برداشتن هر قلم هزینه از فهرست کلی و قرار دادن آن روی مرکز یا مراکزی که از آن نهاده استفاده کرده اند. برخی نهاده ها به سادگی و به طور کامل متعلق به یک مرکز هستند، اما بخش بزرگی از هزینه ها میان چند مرکز مشترک اند و باید میان آنها سرشکن شوند. درست انجام دادن این تفکیک، به ویژه برای اقلام سنگین مانند حقوق کارکنان و دارو، بیشترین اثر را بر دقت نتیجه نهایی دارد.

دو نوع هزینه: مستقیم و مشترک

در این گام هزینه ها را می توان به دو دسته تقسیم کرد:

هزینه مستقیم: هزینه ای که به روشنی و به طور کامل به یک مرکز هزینه تعلق دارد. برای نمونه اگر آشپزخانه را یک مرکز هزینه در نظر بگیریم، قلم هزینه مواد غذایی مستقیما به همان آشپزخانه می رود. حقوق کارگر نظافتی که فقط در واحد نظافت کار می کند و مواد شوینده نیز مستقیما به واحد نظافت نسبت داده می شوند.
هزینه مشترک یا غیر مستقیم: هزینه ای که چند مرکز از آن با هم بهره می برند و نمی توان آن را یکجا به یک مرکز چسباند. برای مثال یک پرستار که در دو بخش کار می کند، هزینه برق و آب ساختمان، یا هزینه واحد اداری که به کل بیمارستان خدمت می دهد. این گونه هزینه ها باید با یک مبنای منطقی میان مراکز سرشکن شوند.

چرا این گام تعیین کننده است

تجربه بیمارستان های واقعی نشان می دهد که سهم بزرگی از هزینه ها مستقیم نیست. در مثال کاربردی راهنمای سازمان جهانی بهداشت، سه بخش داخلی، جراحی و زایمان تنها حدود ۴۴ درصد از کل هزینه ها را به طور مستقیم به خود می گیرند و بیش از نیمی از هزینه ها را نمی توان مستقیم به یک مرکز نهایی وصل کرد. یعنی اگر تخصیص هزینه های مشترک را جدی نگیریم، بیش از نیمی از تصویر بهای تمام شده مبهم می ماند. به همین دلیل انتخاب یک مبنای درست برای سرشکن کردن، هسته اصلی این گام است.

مبنای تخصیص چیست

مبنای تخصیص معیاری است که بر پایه آن یک هزینه مشترک را میان مراکز پخش می کنیم. مبنای خوب باید تا حد ممکن نشان دهنده میزان واقعی استفاده هر مرکز از آن نهاده باشد. اگر مبنا نادرست انتخاب شود، هزینه ها به مرکز اشتباه می چسبند و بهای تمام شده خدمات گمراه کننده می شود. پرکاربردترین مبناها عبارت اند از:

مساحت به متر مربع: مناسب برای هزینه هایی که به فضا وابسته اند، مانند استهلاک ساختمان، اجاره، گرمایش و سرمایش و نظافت مرکزی.
تعداد کارکنان: مناسب برای هزینه هایی مانند خدمات اداری، امور رفاهی یا واحد کارگزینی که خدمتشان به نسبت شمار کارکنان هر بخش است.
ساعت کار: مناسب برای تخصیص حقوق کارکنانی که وقتشان را میان چند بخش تقسیم می کنند.
تعداد نسخه یا اقلام مصرفی: مناسب برای پخش هزینه داروخانه میان بخش ها بر پایه سهم هر بخش از نسخه های نوشته شده.
تعداد وعده غذا یا تعداد تخت: مناسب برای هزینه آشپزخانه یا خدمات پشتیبانی مربوط به بستری.

یک اصل ساده کمک می کند: برای هر هزینه مشترک بپرسیم چه چیزی باعث بالا و پایین رفتن آن می شود. همان عامل، بهترین مبنای تخصیص است. هزینه گرمایش با مساحت بالا می رود، پس مساحت مبنای درستی است؛ هزینه داروخانه با شمار نسخه ها بالا می رود، پس تعداد نسخه مبنای بهتری است.

تخصیص وقت و حقوق کارکنان

حقوق و دستمزد معمولا سنگین ترین قلم هزینه بیمارستان است، پس نحوه تخصیص آن اهمیت زیادی دارد. برای این کار دو رویکرد وجود دارد. رویکرد ساده بر پایه داده های اداری است: بیشتر بیمارستان ها برنامه کاری و شیفت کارکنان را دارند و چون بسیاری از کارکنان فقط در یک بخش کار می کنند، همین برنامه برای تخصیص حقوقشان کافی است. برای کسانی که در چند بخش کار می کنند، می توان از مسئول واحد پرسید هر فرد چند ساعت در هر بخش کار می کند و حقوق و مزایا را به نسبت همان ساعت ها تقسیم کرد.

رویکرد دقیق تر اندازه گیری مستقیم است؛ یعنی دنبال کردن کار کارکنان در طول چند هفته و ثبت زمان صرف شده برای هر بیمار. این روش گران است، اما اطلاعات ارزشمندی درباره کارایی به دست می دهد. در یک مطالعه شناخته شده مشخص شد پزشکان تنها حدود ۱۲ درصد از زمانی را که بابت آن حقوق می گرفتند صرف کار می کردند؛ یعنی فرایند تخصیص هزینه حتی پیش از رسیدن به بهای تمام شده، مشکل بزرگی را آشکار کرد. برای شروع، رویکرد ساده مبتنی بر برنامه شیفت توصیه می شود.

تخصیص هزینه دارو

دارو نیز سهم بزرگی از منابع بیمارستان را می بلعد. بهترین کار این است که داروخانه را یک مرکز هزینه جداگانه در نظر بگیریم تا مسئول داروخانه بتواند مصرف را ردگیری و پاسخگویی کند. سپس هزینه داروخانه بر پایه سهم هر بخش از نسخه ها یا ارزش ریالی خرید داروی هر بخش میان مراکز نهایی پخش می شود. اگر داده دقیق از ارزش خرید هر بخش موجود باشد، می توان همان مبلغ را مستقیم به هر بخش نسبت داد.

مثال بومی: یک بیمارستان دولتی در ایران

فرض کنید یک بیمارستان دولتی زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی سه بخش درمانی دارد: داخلی، جراحی و زایمان. مراکز پشتیبان آن نیز عبارت اند از واحد اداری، واحد نظافت، داروخانه و آشپزخانه. مسئول امور مالی بیمارستان هنگام تخصیص، ابتدا اقلام مستقیم را جای می دهد: هزینه مواد غذایی به آشپزخانه، حقوق کارگر نظافت و مواد شوینده به واحد نظافت، و داروها به داروخانه. سپس نوبت به هزینه های مشترک می رسد.

فرض کنید هزینه مشترک نظافت مرکزی در یک ماه برابر ۱۰۰ میلیون تومان است و باید میان سه بخش درمانی سرشکن شود. چون مصرف این خدمت با فضای هر بخش رابطه دارد، مبنای مساحت انتخاب می شود. مساحت بخش ها به این صورت است و سهم هر بخش به همان نسبت محاسبه می شود:

بخش	مساحت (متر مربع)	سهم از کل	هزینه سرشکن شده (میلیون تومان)
داخلی	۴۰۰	۴۰ درصد	۴۰
جراحی	۳۵۰	۳۵ درصد	۳۵
زایمان	۲۵۰	۲۵ درصد	۲۵
جمع	۱۰۰۰	۱۰۰ درصد	۱۰۰

به همین ترتیب اگر یک پرستار در ماه ۱۲۰ ساعت در بخش داخلی و ۸۰ ساعت در بخش جراحی کار کند و حقوق ماهانه او ۲۰ میلیون تومان باشد، با مبنای ساعت کار ۱۲ میلیون تومان به داخلی و ۸ میلیون تومان به جراحی نسبت می یابد. هزینه واحد اداری نیز بر پایه تعداد کارکنان هر بخش و هزینه داروخانه بر پایه سهم هر بخش از نسخه ها پخش می شود.

جمع بندی

گام چهارم قلب محاسبه بهای تمام شده است. نخست هزینه های مستقیم را بی درنگ به مرکز صاحب آنها نسبت می دهیم؛ سپس برای هر هزینه مشترک یک مبنای تخصیص منطقی مانند مساحت، تعداد کارکنان، ساعت کار یا تعداد نسخه انتخاب می کنیم و هزینه را به همان نسبت سرشکن می کنیم. چون بخش بزرگی از هزینه بیمارستان مشترک است، دقت در انتخاب مبنا مستقیما بر درستی بهای تمام شده هر خدمت اثر می گذارد. مسئول امور مالی بیمارستان و مدیر مالی دانشگاه با پیروی از همین ترتیب می توانند تصویری واقعی و قابل اتکا از هزینه هر بخش به دست آورند.

دانلود نسخه کامل کتاب (PDF انگلیسی): تحلیل هزینه های بیمارستان — راهنمای مدیران (سازمان جهانی بهداشت)

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان