برآورد حجم خدمات و هزینه ها در سطح نظام بیمارستانی دانشگاه

در سطح یک دانشگاه علوم پزشکی، مدیر مالی دانشگاه با ده ها بیمارستان روبه رو است که هر کدام کیفیت داده جداگانه ای دارند. به ندرت پیش می آید که برای همه بیمارستان های استان داده کامل و دسته بندی شده در دست باشد. با این حال نبود داده کامل به معنای ناتوانی در تصمیم گیری نیست. حتی وقتی فقط چند رقم درشت مانند کل هزینه و شماری از فعالیت ها را داریم، باز هم می توان حجم خدمات و هزینه های کل شبکه را برآورد کرد. در این نوشته سه راه عملی برای این کار را با همان مثال ها و اعداد مرجع سازمان جهانی بهداشت، اما در فضای بیمارستان های ایران، مرور می کنیم.

چرا در سطح نظام باید برآورد کرد، نه اندازه گیری دقیق

مسئول امور مالی در سطح یک بیمارستان می تواند هزینه ها را به تفکیک مراکز هزینه محاسبه کند. اما مدیر مالی دانشگاه برای پنجاه بیمارستان نمی تواند این کار را یک به یک انجام دهد؛ نه وقت آن هست و نه داده اش. راه حل، منطق نمونه گیری و تعمیم است: چند بیمارستان نماینده را با دقت تحلیل می کنیم، شاخص های میانگین را بیرون می کشیم، و همان شاخص ها را به کل شبکه برون یابی می کنیم. نتیجه رقمی تقریبی اما قابل اتکا برای بودجه ریزی و برنامه ریزی توسعه است.

راه اول: برون یابی از داده بسیار محدود با شاخص «هزینه هر تخت»

محدودترین حالت آن است که فقط دو داده در دست داریم: کل هزینه های جاری، و یک سنجه از اندازه یا فعالیت. بهترین سنجه، شمار خدمات ارائه شده در یک دوره مانند یک سال است؛ اما وقتی حتی آن هم نیست، شمار تخت ها یک جایگزین کارآمد است. منطق ساده است: هزینه سالانه به ازای هر تخت را از چند بیمارستان در دسترس می گیریم، روند رشد آن را می سنجیم، و سپس آن را در شمار تخت های آینده ضرب می کنیم.

مطالعه شپرد و گنزالس در سال ۱۹۸۲ روی بیمارستان های هندوراس نمونه این کار است. آن ها دیدند هزینه عملیاتی سالانه هر تخت میان سال های ۱۹۷۶ تا ۱۹۸۰ با نرخ واقعی ۶٫۹ درصد در سال رشد کرده است. همین روند را برای پیش بینی هزینه هر تخت به کار بردند و آن را در شمار تخت های آینده (تخت های موجود به علاوه تخت های در دست ساخت) ضرب کردند. جدول زیر نتیجه را نشان می دهد.

قلم	واقعی ۱۹۸۰	پیش بینی ۱۹۸۳
شمار تخت	۳۵۷۹	۴۴۹۰
هزینه عملیاتی سالانه هر تخت (دلار)	۵۷۰۸	۶۹۷۳
کل هزینه نظام بیمارستانی (میلیون دلار)	۲۰٫۴	۳۱٫۳
افزایش واقعی نسبت به ۱۹۸۰	در دسترس نیست	۵۳٪

پیام این جدول برای مدیر مالی دانشگاه روشن است: هزینه واقعی تنها در سه سال ۵۳ درصد بالا می رود، و این افزایش از کل بودجه مراقبت سرپایی آن کشور بیشتر بود. یعنی تصمیم ظاهرا ساده «افزودن تخت» بار مالی سنگینی به شبکه تحمیل می کند که اگر پیشاپیش برآورد نشود، بودجه سال های بعد را قفل می کند.

تعمیم به گروه های همگن بیمارستان

همین منطق را می توان به جای یک بیمارستان، به دسته های همگن شبکه تعمیم داد. مدیر مالی دانشگاه می تواند بیمارستان های استان را در گروه های زیر برون یابی کند:

• همه بیمارستان های شهرستانی (سطح یک) در یک منطقه یا کل استان؛
• همه بیمارستان های استانی عمومی؛
• همه بیمارستان های ارجاعی یا آموزشی چندتخصصی در منطقه یا کل کشور؛
• همه بیمارستان های تک تخصصی خاص مانند روان پزشکی یا بیماری های ریوی و سل.

نکته کلیدی این است که برون یابی فقط درون گروه های همگن معنا دارد؛ نمی توان شاخص یک بیمارستان روان پزشکی را به یک مرکز جراحی فوق تخصصی تعمیم داد.

راه دوم: برآورد هزینه از «ارزش های نسبی»

روش دقیق تر زمانی ممکن است که علاوه بر کل هزینه عملیاتی، حجم خدمات (تعداد روزهای بستری و ویزیت های سرپایی) هر بیمارستان را نیز بدانیم، حتی اگر هزینه به تفکیک بخش ها ثبت نشده باشد. این روش پنج گام دارد:

1. مراکز مولد خدمت را مشخص کنید (مثلا بخش داخلی، جراحی، زنان و زایمان)؛
2. واحد ستانده هر مرکز را تعریف کنید: برای بستری معمولا «روز بستری» و برای سرپایی «ویزیت»؛
3. دوره زمانی را ثابت کنید تا داده هزینه و داده فعالیت هر دو به یک بازه مربوط باشند؛
4. هزینه کامل بیمارستان را شناسایی کنید، از جمله اقلامی که بیمارستان مصرف کرده اما بودجه اش را جای دیگر پرداخته (داروی ستادی، حقوق پرداختی از محل دیگر)؛
5. داده بیرونی «هزینه نسبی» خدمات را به دست آورید؛ یعنی نسبت گرانی هر نوع خدمت به میانگین.

این ارزش های نسبی را می توان از ماطلاعات گام به گام سایر بیمارستان های کشور، قضاوت کارشناسان بالینی، ماطلاعات کشورهای دیگر، یا جدول مرجع زیر گرفت. در این جدول، ارزش نسبی هر بخش نسبت هزینه هر روز آن به میانگین هزینه هر روز بستری است و مقدار «کل بستری» برابر یک در نظر گرفته شده است.

خدمت	واحد	میانگین	دامنه (کم تا زیاد)	شمار مشاهده
کل مراقبت بستری	روز	۱٫۰۰	—	۱۹
داخلی همراه با مراقبت ویژه	روز	۱٫۲۸	۰٫۶۷ تا ۳٫۵۴	۸
فقط داخلی	روز	۰٫۸۱	۰٫۶۷ تا ۰٫۹۶	۵
فقط مراقبت ویژه	روز	۲٫۶۵	۱٫۳۹ تا ۴٫۷۹	۵
جراحی همراه با اتاق عمل	روز	۱٫۲۶	۱٫۱۰ تا ۱٫۵۰	۷
فقط جراحی	روز	۰٫۷۷	۰٫۵۶ تا ۱٫۰۱	۶
فقط اتاق عمل	عمل	۴٫۹۲	۰٫۲۴ تا ۸٫۱۶	۷
زنان و زایمان	روز	۱٫۰۰	۰٫۵۰ تا ۱٫۳۳	۱۰
فقط زایمان	روز	۱٫۲۱	۰٫۸۱ تا ۲٫۰۸	۷
فقط زنان	روز	۰٫۹۹	۰٫۸۴ تا ۱٫۲۱	۳
کودکان	روز	۰٫۸۴	۰٫۴۹ تا ۱٫۳۹	۱۵
سرپایی	ویزیت	۰٫۳۲	۰٫۱۲ تا ۰٫۶۰	۱۴

مثال یک: بیمارستانی که فقط خدمت بستری دارد

فرض کنید یکی از بیمارستان های استان فقط خدمت بستری می دهد. تنها چیزی که می دانیم کل هزینه سالانه، برابر ۱۰۰٬۰۰۰ واحد پولی، و شمار روزهای بستری در سه بخش است. می خواهیم هزینه هر روز را در بخش داخلی، جراحی و زایمان برآورد کنیم. روزها را با ضرب در ارزش نسبی به «واحد ارزش نسبی» تبدیل می کنیم، سهم هر بخش از کل واحدها را می گیریم، و همان سهم را به کل هزینه اعمال می کنیم.

بخش	روز بستری	ارزش نسبی	واحد ارزش نسبی	درصد واحدها	هزینه بخش	هزینه هر روز
داخلی (بدون مراقبت ویژه)	۵۰۰	۰٫۸۱	۴۰۵	۳۲٫۸	۳۲٬۸۴۷	۶۶
جراحی با اتاق عمل	۳۰۰	۱٫۲۶	۳۷۸	۳۰٫۷	۳۰٬۶۵۷	۱۰۲
زنان و زایمان	۴۵۰	۱٫۰۰	۴۵۰	۳۶٫۵	۳۶٬۴۹۶	۸۱
کل بستری	۱۲۵۰	—	۱۲۳۳	۱۰۰٫۰	۱۰۰٬۰۰۰	۸۰

خواندن جدول جالب است: بخش داخلی با ۵۰۰ روز بیشترین روز را دارد، اما چون ارزش نسبی هر روزش پایین است (۰٫۸۱)، واحد ارزش نسبی کمتری از زایمان تولید می کند. نتیجه آنکه هزینه هر روز جراحی ۱۰۲، زایمان ۸۱ و داخلی ۶۶ واحد پولی برآورد می شود. اما یک هشدار مهم: نمی توان از این ارقام نتیجه گرفت که «روز جراحی گران تر از زایمان است»، چون این گرانی را ما خودمان به شکل فرض وارد کردیم، نه اینکه از تحلیل کشف کرده باشیم. این ارقام برای مقایسه یک بخش میان چند بیمارستان یا سنجش صرفه انتقال بیمار مفیدند، نه برای مقایسه بخش ها با هم.

مثال دو: تفکیک هزینه بستری از سرپایی

گاهی بیمارستان فقط کل هزینه و مجموع روزهای بستری و ویزیت های سرپایی را می داند، بی آنکه هزینه میان این دو تفکیک شده باشد. باز هم با همان ارزش های نسبی می توان هزینه هر روز بستری و هر ویزیت را جدا کرد. در نمونه زیر کل هزینه ۱۰٬۰۰۰ واحد پولی است، با ۱۰۰ روز بستری و ۱۲۰۰ ویزیت سرپایی. چون ارزش نسبی هر ویزیت ۰٫۳۲ است، تقریبا هر روز بستری به اندازه سه ویزیت هزینه دارد.

خدمت	تعداد	ارزش نسبی	واحد ارزش نسبی	درصد واحدها	کل هزینه	هزینه واحد
بستری	۱۰۰ روز	۱٫۰۰	۱۰۰	۲۱	۲۰۶۶	۲۰٫۶۶ هر روز
سرپایی	۱۲۰۰ ویزیت	۰٫۳۲	۳۸۴	۷۹	۷۹۳۴	۶٫۶۱ هر ویزیت
کل	—	—	۴۸۴	۱۰۰	۱۰٬۰۰۰	—

سهم بستری از کل واحدها ۲۰٫۶۶ درصد شد، پس فرض می کنیم همان سهم از کل هزینه، یعنی ۲۰۶۶ واحد، به بستری تعلق دارد و بقیه به سرپایی. در پایان، هزینه هر روز بستری ۲۰٫۶۶ و هزینه هر ویزیت سرپایی ۶٫۶۱ واحد پولی برآورد می شود.

جمع بندی و مرزهای این روش ها

دقت برآورد به دقت ارزش های نسبی وابسته است. وقتی این ارزش ها را با روش دقیق گام به گام برای چند بیمارستان محک زدیم، دیدیم روش ارزش نسبی هزینه بخش داخلی را ۱۴ درصد کمتر و هزینه زایمان را ۱۰ درصد بیشتر از واقع نشان می دهد، هرچند هزینه جراحی یکسان درآمد. درس کاربردی برای مدیر مالی دانشگاه این است: ارزش های نسبی برگرفته از بیمارستان های همگن و همتراز، نتیجه قابل اتکاتری می دهند تا ارزش های عمومی. این روش ها اندازه گیری دقیق را جایگزین نمی کنند، اما وقتی داده کامل شبکه در دست نیست، همان قدرت برآوردی را می دهند که برای بودجه ریزی و تصمیم درباره توسعه تخت لازم است.

دانلود نسخه کامل کتاب (PDF انگلیسی): تحلیل هزینه های بیمارستان — راهنمای مدیران (سازمان جهانی بهداشت)

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان