بازتعریف نقش بیمارستان در نظام سلامت با کمک تحلیل هزینه
وقتی از تحلیل هزینه در بیمارستان حرف می زنیم، بیشتر ذهن ها به سمت گزارش های داخلی و بهای تمام شده هر بخش می رود. اما تحلیل هزینه یک کاربرد بزرگ تر هم دارد: کمک به تصمیم های کلان درباره جای درست ارایه هر خدمت در نظام سلامت. واحد تحلیل در این نگاه دیگر یک بیمارستان تنها نیست، بلکه همه بیمارستان های یک شهرستان، استان یا کل کشور است. پرسش اصلی این است: کدام خدمت باید در بیمارستان انجام شود و کدام خدمت را می توان با هزینه کمتر و کیفیت قابل قبول در سطح پایین تر مراقبت یعنی مرکز سرپایی، خانه بهداشت یا مطب پزشک خانواده انجام داد. پاسخ درست به این پرسش، هم برای بیمار ارزان تر و راحت تر است و هم برای کل نظام سلامت صرفه جویی بزرگی به همراه دارد.
اصل طلایی: درمان در مناسب ترین و کم هزینه ترین سطح
یکی از اصل های پایه برنامه ریزی سلامت این است که هر بیمار باید در کم پیچیده ترین و کم هزینه ترین مرکزی درمان شود که برای نیاز او کافی است. این قاعده معمولا سه سود دارد: بیمار راحت تر و نزدیک تر به خانه درمان می شود، هزینه رفت و آمد خانوار کاهش می یابد، و چون مراکز سطح پایین تر معمولا ارزان تر هستند هزینه کل نظام هم کم می شود. تحلیل بهای تمام شده هر خدمت به ما اجازه می دهد این منطق اقتصادی را واقعا بسنجیم و به حرف کلی بسنده نکنیم. برای نمونه باید پرسید آیا یک بیمارستان فوق تخصصی همان خدمت را واقعا گران تر از یک بیمارستان شهرستان تولید می کند. اگر بهای تمام شده یک خدمت مشابه در مرکز فوق تخصصی سه برابر باشد، آیا منطقی است که همان بیمار ساده در آنجا بستری شود.
البته هزینه تنها ملاک نیست. کیفیت کادر درمان، عمق آموزش نیروها، سطح تجهیزات و حتی سرعت و برخورد محترمانه برای بیمار ارزش دارد. حرف این است که در کنار توجه به کیفیت، از مدیریت دقیق تر فرایند ارجاع می توان صرفه اقتصادی جدی به دست آورد.
هزینه بستری در برابر هزینه سرپایی
ساده ترین کاربرد تحلیل هزینه، مقایسه دو راه درمان یک بیماری است. مطالعه ای در کلمبیا نشان داد که جراحی سرپایی برای ترمیم فتق بدون عارضه، تنها حدود یک چهارم هزینه همان جراحی به شکل بستری تمام شده است. یعنی با انتقال یک عمل ساده از حالت بستری به حالت سرپایی، سه چهارم هزینه صرفه جویی می شود بدون آنکه به سلامت بیمار آسیبی برسد. این عدد برای مدیران ما بسیار آموزنده است: بسیاری از اعمال کم خطر که امروز با بستری چند روزه انجام می شوند، با استاندارد سرپایی و مراقبت پس از عمل در منزل قابل انجام هستند.
برای اینکه چنین تصمیمی درست گرفته شود، مسئول امور مالی بیمارستان باید بهای تمام شده هر خدمت را در دو حالت بستری و سرپایی جداگانه حساب کند و کنار هم بگذارد. بدون این عدد، بحث بستری یا سرپایی تنها یک سلیقه پزشکی باقی می ماند؛ با این عدد به یک تصمیم مدیریتی مستند تبدیل می شود.
نظام ارجاع و پزشک خانواده: قلب سطح بندی خدمات در ایران
در نظام سلامت ایران، سطح بندی خدمات و نظام ارجاع دقیقا برای همین منطق طراحی شده است. پزشک خانواده و خانه بهداشت به عنوان سطح یک، بیمارستان شهرستان به عنوان سطح دو و مراکز تخصصی و فوق تخصصی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی به عنوان سطح سه عمل می کنند. هدف این است که بیمار از پایین ترین سطح وارد شود و فقط در صورت نیاز واقعی به سطح بالاتر ارجاع داده شود. تحلیل هزینه به سیاست گذار کمک می کند این زنجیره را عددی کند:
- تعیین اینکه بهای تمام شده هر بسته خدمت در سطح یک چقدر ارزان تر از انجام همان خدمت در بیمارستان استانی است.
- شناسایی خدماتی که اکنون بی دلیل در بیمارستان انجام می شوند و باید به سطح سرپایی و بهداشتی برگردند.
- محاسبه صرفه جویی کل نظام اگر بخشی از مراجعه های غیرضروری به مراکز تخصصی از طریق ارجاع درست به سطح پایین تر منتقل شود.
- تعیین تعرفه ارجاع و پرداخت به پزشک خانواده بر پایه هزینه واقعی، نه حدس.
مدیر مالی دانشگاه علوم پزشکی با در دست داشتن این اعداد می تواند منابع را از تمرکز صرف روی بیمارستان های بزرگ به سمت تقویت سطح یک هدایت کند و نشان دهد که سرمایه گذاری در پیشگیری و مراقبت اولیه در بلندمدت هزینه کل را کاهش می دهد.
هزینه به تفکیک بیماری و انتقال به سطوح ارزان تر
گاهی برای یک بیماری خاص باید کل زنجیره هزینه را دید. کتاب مرجع نمونه ای از کشور ساحل عاج می آورد که در آن هزینه مراقبت بیمارستانی بیماران ایدز به تفکیک نوع پوشش و محل درمان محاسبه شده است. اختلاف چشمگیر بود: بیمارانی که در کلینیک خصوصی درمان می شدند روزی حدود ۵۲۵۰۰ فرانک (برابر با نزدیک ۱۰۵ دلار) هزینه داشتند، در حالی که بیماران روستایی که بیشتر در بیمارستان های دولتی شهرستان بستری می شدند روزی تنها حدود ۵۰۰۰ فرانک (نزدیک ۱۰ دلار) هزینه می بردند. میانگین کل نزدیک به ۳۲ دلار در روز بود و بیمارستان ها به تنهایی حدود ۴۸ درصد از کل هزینه درمان این بیماران را می بلعیدند. جمع بندی مطالعه روشن بود: در کوتاه مدت می توان با انتقال درمان به مراکز کم هزینه تر مانند مراقبت سرپایی و بیمارستان های شهرستان به جای بیمارستان های آموزشی، هزینه ها را پایین آورد و در بلندمدت با تقویت پیشگیری از رشد بیماری جلوگیری کرد.
این الگو برای بیماری های پرهزینه و مزمن در ایران مانند دیالیز، تالاسمی، دیابت و مراقبت های سرطان کاملا قابل استفاده است: با محاسبه هزینه هر بیماری در سطوح مختلف، می توان بخشی از پیگیری و مراقبت پایدار را به سطح یک و سرپایی منتقل کرد و ظرفیت گران بیمارستان را برای موارد حاد نگه داشت.
تعرفه، یارانه و خدمات رفاهی
تحلیل هزینه در تعیین تعرفه و توزیع منطقی یارانه هم نقش دارد. اصل رفاه اجتماعی می گوید یارانه باید جایی برود که یا مصرف کننده آن فقیر است یا خدمت منفعت گسترده برای جامعه دارد، مانند واکسیناسیون و مراقبت اولیه. در مقابل، خدمات رفاهی که بیشتر افراد مرفه از آن استفاده می کنند نیازی به یارانه ندارند و باید دست کم هزینه خود را بپوشانند. کتاب نمونه بیمارستانی را می آورد که هزینه روزانه بخش خصوصی و لوکس آن حدود ۳۳ درصد بیشتر از بخش های عادی بود؛ منطق برابری حکم می کند تعرفه این بخش دست کم برابر هزینه واقعی آن تعیین شود تا حتی مازاد آن به یارانه دادن بقیه بیمارستان کمک کند.
برای بیمارستان های ما این یعنی: تخت های خصوصی و امکانات رفاهی باید یک مرکز هزینه جدا باشند تا بهای تمام شده آنها مستقل حساب شود و تعرفه آنها پوشش دهنده هزینه باشد، در حالی که یارانه محدود دولت روی خدمات پایه و بیماران کم درآمد متمرکز بماند.
جمع بندی
تحلیل هزینه، بیمارستان را از یک جزیره مستقل به یک حلقه از زنجیره نظام سلامت تبدیل می کند. با در دست داشتن بهای تمام شده هر خدمت در سطوح مختلف، مسئول امور مالی بیمارستان و مدیر مالی دانشگاه می توانند به این پرسش ها پاسخ عددی بدهند: کدام خدمت در بیمارستان بماند، کدام به سرپایی و بهداشتی برود، نظام ارجاع چگونه تقویت شود و یارانه کجا صرف شود. نتیجه نهایی روشن است: خدمت درست، در سطح درست، با هزینه درست؛ و کاهش هزینه کل نظام سلامت بدون آسیب به سلامت مردم.
دانلود نسخه کامل کتاب (PDF انگلیسی): تحلیل هزینه های بیمارستان — راهنمای مدیران (سازمان جهانی بهداشت)
کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان