استفاده از داده های هزینه در سطح کل بیمارستان
در یادداشت های پیشین بیشتر درباره هزینه یک واحد مانند رختشوی خانه یا آزمایشگاه صحبت کردیم. اما مدیر یک بیمارستان دولتی باید تصویر کل مجموعه را ببیند: کل هزینه ها چگونه رشد کرده، این رشد از کجا آمده، بودجه امسال چقدر واقع بینانه بوده و آیا درامد کفاف مخارج را می دهد یا نه. در این مقاله می بینیم که چگونه داده های هزینه در سطح کل بیمارستان به این پرسش ها پاسخ می دهد و چگونه مسئول امور مالی بیمارستان و مدیر مالی دانشگاه می توانند از آن برای بودجه بندی، قیمت گذاری تعرفه و تصمیم راهبردی استفاده کنند.
چرا نگاه در سطح کل بیمارستان مهم است
هر واحد بیمارستان یک قطعه از یک پازل بزرگ است و تغییر در یک واحد می تواند واحد دیگر را هم تحت تاثیر بگذارد. برای نمونه در یک بیمارستان فرضی به نام لاکشمی، ضریب اشغال تخت بستری از ۷۵ درصد در سال نخست به ۸۵ درصد در سال بعد رسید و همین یک تغییر باعث شد حجم کار رختشوی خانه به شدت بالا برود. مدیر می خواهد بداند این افزایش حجم که کتاب مرجع ان را حدود ۵۱ درصد گزارش می کند، چه مقدارش به خاطر بیمار بیشتر بوده و چه مقدارش به خاطر مصرف بیشتر به ازای هر بیمار. واحد تحلیل در این سطح دیگر یک بخش تنها نیست، بلکه یک مرکز هزینه یا مجموعه ای از مراکز هزینه در دل کل سازمان است.
تحلیل انحراف هزینه: شدت خدمت در برابر حجم خالص
وقتی هزینه بالا می رود، مدیر باید بداند علت واقعی چیست. کتاب مرجع افزایش حجم را به دو جز می شکند. جز نخست شدت خدمت است؛ یعنی مصرف بیشتر به ازای هر بیمار روز. جز دوم حجم خالص است؛ یعنی افزایش تعداد کل بیمار روزها. فرمول ساده این است:
- انحراف شدت خدمت برابر است با تغییر حجم ناشی از اختلاف شدت، ضرب در هزینه واحد سال قبل.
- انحراف حجم خالص برابر است با تغییر حجم ناشی از تغییر کل خدمت، ضرب در هزینه واحد سال قبل.
در همان بیمارستان لاکشمی، تعداد بیمار روز در سال نخست از ضرب ۳۲۵ تخت در ۷۵ درصد اشغال در ۳۶۵ روز به دست می اید که برابر ۸۸۹۶۹ می شود. مصرف لباس ۹۰۰۰۰ کیلوگرم بود، پس مصرف به ازای هر بیمار روز برابر ۱.۰۱۱۵۹ کیلوگرم شد. در سال بعد بیمار روز به ۱۰۰۸۳۱ و مصرف به ۱۲۰۰۰۰ کیلوگرم رسید، یعنی ۱.۱۹۰۱۱ کیلوگرم به ازای هر بیمار روز. با هزینه واحد ۲۲.۴ روپیه، انحراف شدت خدمت برابر ۳۵۵۷۷۵ روپیه و انحراف حجم خالص برابر ۳۱۶۲۲۵ روپیه می شود. مجموع این دو برابر ۶۷۲۰۰۰ روپیه است که دقیقا با کل انحراف حجم برابری می کند. پیام روشن است: بخشی از رشد هزینه به خاطر بیمار بیشتر بوده و بخشی به خاطر مصرف بیشتر به ازای هر بیمار. مدیر روی جز دوم می تواند اثر بگذارد، اما جز نخست تا حد زیادی طبیعی است.
برای بومی کردن این ایده، تصور کنید در یک بیمارستان دولتی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی، هزینه دارو ۳۰ درصد بالا رفته است. مسئول امور مالی نباید فورا نتیجه بگیرد که مصرف بی رویه شده است؛ شاید تعداد بیماران بستری بالا رفته باشد که همان حجم خالص است، یا مصرف دارو به ازای هر بیمار زیاد شده باشد که شدت خدمت است. اگر ریشه در شدت خدمت باشد باید الگوی تجویز بازبینی شود و اگر در حجم باشد باید بودجه متناسب افزایش یابد.
بودجه بندی بر پایه داده هزینه
یکی از مهم ترین کاربردهای داده هزینه، ساختن بودجه سال اینده است. برای این کار عناصر هزینه به دو گروه تقسیم می شوند: هزینه ثابت که با تغییر حجم تغییر نمی کند مانند استهلاک، و هزینه متغیر که تقریبا به نسبت مستقیم با حجم بالا و پایین می رود. در همان مثال، به دلیل رشد اشغال تخت از ۸۵ به ۹۳.۵ درصد، خروجی رختشوی خانه ۱۰ درصد رشد کرد. هزینه متغیر هم به خاطر همین رشد و هم به خاطر ۱۰ درصد تورم بالا رفت، اما هزینه ثابت تنها ۵ درصد افزایش داشت چون فقط بخشی از ان مانند اب و برق و نگهداری حساس به تورم است.
محاسبه چنین شد: هزینه متغیر برابر ۱۲۰۰۰۰ کیلوگرم ضرب در ضریب رشد ۱.۱۰ و ضرب در هزینه واحد ۲۷.۶۲۵ که ان هم در ضریب تورم ۱.۱۰ ضرب شد؛ نتیجه ۱۳۲۰۰۰ کیلوگرم با هزینه ۳۰.۳۸۷۵ روپیه، یعنی ۴۰۱۱۱۵۰ روپیه شد. هزینه ثابت هم برابر ۵۰۰۰۰۰ روپیه ضرب در ۱.۰۵ شد که ۵۲۵۰۰۰ روپیه است. پس کل بودجه سال ۴۵۳۶۱۵۰ روپیه به دست امد. همین منطق را مدیر مالی دانشگاه می تواند برای بستن بودجه سالانه بیمارستان های تابعه به کار ببرد؛ ابتدا هزینه ثابت و متغیر را جدا کند، سپس رشد حجم و نرخ تورم را روی هر گروه اعمال کند.
تحلیل انحراف بودجه
بعد از پایان سال، عملکرد واقعی با بودجه مقایسه می شود. در جدول کتاب، مصرف واقعی ۱۲۵۰۰۰ کیلوگرم در برابر بودجه ۱۳۲۰۰۰ بود که ۷۰۰۰ کیلوگرم کمتر و از نظر تولید نامطلوب است. هزینه متغیر واقعی ۳۹۴۵۰۰۰ در برابر ۴۰۱۱۱۵۰ روپیه بود، یعنی ۶۶۱۵۰ روپیه صرفه جویی. هزینه ثابت ۵۲۵۰۰۰ روپیه و بدون انحراف ماند. در نتیجه کل هزینه ۴۴۷۰۰۰۰ در برابر ۴۵۳۶۱۵۰ روپیه شد، یعنی انحراف مطلوب ۶۶۱۵۰ روپیه. اما نکته ظریف اینجاست: ریشه این صرفه جویی کمتر بودن حجم واقعی نسبت به پیش بینی است. یعنی عدد سبز لزوما خبر خوب نیست؛ مسئول امور مالی نباید تنها به علامت انحراف اکتفا کند بلکه باید ریشه ان را بشکافد.
پایداری مالی و نسبت حاشیه عملیاتی
بیمارستان های خودگردان مسئولیت حفظ سلامت مالی خود را بر عهده دارند و برای انها سنجش نقطه سربه سر اهمیت دارد؛ یعنی اینکه ایا درامد کل با هزینه کل برابر شده است یا نه. تفاوت مطلوب میان این دو سود یا مازاد است و تفاوت نامطلوب زیان نام دارد. رایج ترین شاخص سوداوری، نسبت حاشیه عملیاتی است، برابر با درامد خالص عملیاتی تقسیم بر کل درامد عملیاتی. در بیمارستان لاکشمی این نسبت برابر ۳۲۵۰۰۰۰ تقسیم بر ۵۴۵۱۸۰۰۰ شد که برابر ۰.۰۵۹۶ است، یعنی حدود ۶ درصد؛ به بیان ساده از هر ۱۰۰ واحد درامد تنها ۶ واحد سود می ماند. این حاشیه پایین هشدار می دهد که بیمارستان باید ساختار تعرفه، ضریب اشغال تخت و ساختار هزینه خود را بازبینی کند.
در صورت مالی همان بیمارستان، کل درامد عملیاتی ۵۴۵۱۸۰۰۰ و کل هزینه عملیاتی ۵۱۱۶۰۰۰۰ روپیه بود که درامد خالص عملیاتی ۳۲۵۰۰۰۰ و مازاد نهایی ۳۶۱۰۰۰۰ روپیه شد. سود بسیار کم کیفیت مراقبت را تهدید می کند و سود بسیار زیاد حس بهره کشی از بیماران را ایجاد می کند؛ تعادل میان این دو کار اسانی نیست.
تحلیل ساختار هزینه و مقایسه با بیمارستان های مشابه
وقتی کل هزینه ها را کنار هم می چینیم، سهم هر بخش روشن می شود. در صورت مالی نمونه، خدمات پرستاری ۱۲۳۰۶۰۰۰، خدمات پزشکی و بالینی ۱۰۹۰۷۰۰۰، خدمات عمومی ۸۲۸۵۰۰۰، خدمات اداری ۷۶۸۳۰۰۰، اموزش و پژوهش ۵۲۸۵۰۰۰، استهلاک ۳۸۸۸۰۰۰ و بهره ۲۸۰۶۰۰۰ روپیه بود. همین که بدانیم بزرگ ترین سهم هزینه در پرسنل درمانی است، مسیر مدیریت هزینه را روشن می کند. در بیمارستان های دولتی ایران هم معمولا حقوق و دستمزد سهم بزرگ هزینه است، سپس دارو و ملزومات مصرفی و بعد سربار.
گام مکمل، مقایسه با بیمارستان های همتراز یا همان بنچمارک است. مدیر مالی دانشگاه می تواند هزینه به ازای هر تخت روز، هزینه به ازای هر بیمار بستری و سهم پرسنل از کل هزینه را میان چند بیمارستان تابعه با اندازه و سطح خدمت مشابه مقایسه کند. اگر هزینه یک بیمارستان به روشنی از میانگین بالاتر باشد، نشانه ای برای بررسی دقیق تر است نه حکم قطعی؛ به شرطی که بیمارستان ها از نظر تخصص، شدت بیماری و ماموریت اموزشی قابل قیاس باشند.
جمع بندی برای تصمیم راهبردی
داده هزینه در سطح کل بیمارستان یک ابزار راهبردی است، نه صرفا یک گزارش حسابداری. با تحلیل انحراف می فهمیم رشد هزینه از حجم امده یا از شدت خدمت؛ با بودجه بندی بر پایه هزینه ثابت و متغیر، بودجه ای واقع بینانه می سازیم؛ با تحلیل انحراف بودجه، ریشه انحراف را می یابیم؛ و با نسبت حاشیه عملیاتی و بنچمارک، پایداری مالی و کارایی را می سنجیم. مسئول امور مالی بیمارستان و مدیر مالی دانشگاه با کنار هم گذاشتن این چند نگاه می توانند درباره تعرفه، تخصیص بودجه میان بخش ها و سرمایه گذاری اینده تصمیم های مطمئن تری بگیرند و سلامت مالی مجموعه را در بلند مدت حفظ کنند.
دانلود نسخه کامل کتاب (PDF انگلیسی): تحلیل هزینه های بیمارستان — راهنمای مدیران (سازمان جهانی بهداشت)
کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان