فرمت قرارداد بیمه‌های پایه با بیمارستان‌های دولتی-دانشگاهی
فرمت قرارداد بیمه‌های پایه با بیمارستان‌های دولتی-دانشگاهی، فرمت قرارداد بیمه‌های پایه، در ۲۶ بند.
ماده ۱) طرفین قرارداد:
در راستای تصویب‌نامه شماره ۵۵۷۱۸/
تبصره: تکمیل و درج کلیه مشخصات و اطلاعات مندرج در پیوست شماره (۱) این قرارداد الزامی می‌باشد. چنانچه اطلاعات و مشخصات در پیوست اشاره شده تکمیل نگردد، امکان عقد قرارداد برای سازمان‌های بیمه‌گر وجود ندارد.
ماده ۲) موضوع قرارداد
خرید خدمات سلامت (خدمات تشخیصی – درمانی، توانبخشی، دارویی و لوازم و تجهیزات پزشکی) تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه از بیمارستان، مطابق قوانین و مقررات مربوطه.
ماده ۳) مدت اعتبار قرارداد
مدت اعتبار این قرارداد از تاریخ............... به مدت یک سال شمسی می‌باشد. برای موسساتی که گواهی اعتبار پروانه‌ها یا مجوز فعالیت آنها کمتر از یک سال شمسی باشد، زمان قراداد تا پایان گواهی و یا مجوز مربوطه می‌باشد.
تبصره ۱: در صورت تصمیم سازمان مبنی بر تمدید/
تبصره ۲: در صورت تصمیم هر یک از طرفین مبنی بر عدم تمدید/
ماده ۴) مبلغ قرارداد
مبنای پرداخت مبلغ این قرارداد بر اساس تعرفه‌های مصوب سالانه هیات محترم وزیران در بخش دولتی، دستورالعمل خرید راهبردی، دستورالعمل‌های یکسان رسیدگی به اسناد و ابلاغیات دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌باشد. تاریخ:--/--/-- شماره:-------
ماده ۵) تعهدات موسسه
- بند ۱. موسسه متعهد به انجام استحقاق سنجی درمان در زمان ارائه خدمات تشخیصی، درمانی، توانبخشی، دارویی و لوازم و تجهیزات پزشکی می‌باشد.
- بند ۲. موسسه متعهد به ارائه خدمات تشخیصی، درمانی، دارویی، لوازم و تجهیزات پزشکی و توانبخشی مورد تعهد سازمان به بیمه شدگان می‌باشد.
- بند ۳. موسسه موظف به تهیه و ارائه کلیه لوازم مصرفی، داروها و تجهیزات مورد نیاز بیمه شدگان سازمان در طول مدت بستری آنان می‌باشد و مجاز به ارجاع بیماران به خارج از بیمارستان جهت تهیه دارو و لوازم مصرفی نمی‌باشد.
- بند ۴. موسسه موظف به رعایت کلیه ضوابط و مقررات شامل؛ دستورالعمل‌ها و ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، آیین‌نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفه‌ای شاغلان حرف پزشکی مصوب شورای عالی نظام پزشکی، آیین‌نامه نظارت بر موسسات تشخیصی درمانی طرف قرارداد سازمان و دستورالعمل‌های اجرایی سازمان که مطابق با مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور بوده و حداقل یک ماه قبل از اجرا ابلاغ شده می‌باشد.
- تبصره۱: در صورت عملکرد مغایر با ضوابط مذکور از جانب موسسه محدودیت‌های انضباطی بر اساس آیین‌نامه نظارت بر موسسات تشخیصی درمانی طرف قرارداد اعمال خواهد شد.
- تبصره ۲: در خصوص مواردی که قوانین و مقررات یا آیین‌نامه‌های بالادستی، یا مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور موجود باشد؛ صرفا این مستندات ملاک عمل خواهد بود.
- بند ۵. موسسه مکلف است از طریق دسترسی الکترونیک و یا سایر روش‌های موجود اسناد مربوط به پرونده‌های پزشکی و مدارک موجود بیمه شدگان سازمان را در اختیار ناظرین بیمارستانی و بازرسان اعزامی سازمان قرار دهد.
- بند ۶. موسسه مکلف است فضا و مکان مناسب بمنظور رسیدگی به صورتحساب‌ها، در اختیار ناظرین بیمارستانی قرار دهد.
- بند ۷. موسسه مکلف است براساس صورتحساب بستری متحدالشکل کاغذی/
الکترونیک ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نسبت به تنظیم و ارسال صورتحساب‌ها اقدام نماید. - بند ۸. موسسه مکلف است صورتحساب‌های تنظیم شده را بر اساس ارزش‌های نسبی مصوب هیات دولت و تعرفه‌های مصوب سالیانه هیات وزیران محاسبه و به تفکیک خدمات بستری ارائه شده در فرم‌های بیمارستانی مربوطه تنظیم و مدارک مربوطه را در پرونده بالینی بیمه شدگان سازمان منعکس نماید. فرم‌های مذکور می‌بایست مهمور به مهر و امضای رئیس و مسئول امور مالی موسسه گردد. ضمنا نوع خدمت ارائه شده توسط پزشکان ارائه دهنده خدمت درج و امضاء گردد.
- بند ۹. موسسه مکلف است کلیه اسناد ارائه خدمات سرپایی (مانند ویزیت، دارو و آزمایشات، تصویربرداری و فیزیوتراپی و توانبخشی) را بر اساس ماده ۴ این قرارداد محاسبه و پس از امضای/
تایید الکترونیک پزشک معالج/ مسئول فنی بخش مربوطه تنظیم و ارسال نماید. - بند ۱۰. موسسه مکلف است لیست کامل پزشکان و مسئولین فنی صاحب صلاحیت خود را با مهر و امضاء به اطلاع سازمان برساند. بدیهی است هرگونه تغییر مسئول یا مسئولین فنی می‌بایست حداکثر ظرف مدت یک ماه به سازمان اعلام و تاریخ:--/--/-- شماره:------- موافقت سازمان در این زمینه کسب گردد. ضمنا کلیه بخش‌های فعال و پزشکان شاغل می‌بایست دارای مجوز لازم جهت ارائه خدمات، که از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی یا سازمان انرژی اتمی تأیید شده است، باشند.
- بند ۱۱. موسسه موظف است نسبت به ارائه گواهی اعتباربخشی معتبر صادره از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جهت نحوه محاسبه و پرداخت هزینه تخت روز بیمارستان به سازمان اقدام نماید. بدیهی است در صورت تأخیر در ارائه گواهینامه‌های اعتبار بخشی صادره از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، بر اساس مقررات تعیین شده از سوی شورای عالی بیمه سلامت کشور، سازمان اقدام گردد.
- بند ۱۲. موسسه موظف است تعطیلی موقت یا دائم را حداقل یک ماه قبل به سازمان کتبا اعلام نماید.
- بند ۱۳. موسسه مکلف است نسخ و صورتحساب‌های تنظیمی هر ماه را حداکثر تا پایان ماه بعد به شکل کاغذی/ الکترونیکی به سازمان تحویل نماید. در صورت عدم تحویل صورتحساب‌ها تا تاریخ تعیین شده، پرداخت مطالبات مربوطه به آن ماه از اولویت پرداخت خارج شده و در نوبت بعدی قرار می‌گیرد و مسئولیت تأخیر در این موارد بعهده موسسه می‌باشد.
- بند ۱۴. موسسه می‌تواند در صورت هرگونه اعتراض به اقدامات بعمل آمده از سوی سازمان اعم از کسورات و موارد مغایر با ضوابط، مراتب را کتبا حداکثر طی مدت یک ماه از زمان ابلاغ به اطلاع نمایندگی سازمان مربوطه رسانده و در غیر این صورت پس از انقضای مدت مذکور سازمان تعهدی در قبال پاسخگویی به اعتراض بعمل آمده توسط موسسه ندارد.
- بند ۱۵. مؤسسه موظف است مدارک لازم موضوع آیین‌نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان تمام‌وقتی را به سازمان ارائه نماید.
- بند ۱۶. مؤسسه موظف به رعایت منشور حقوق بیماران می‌باشد.
- بند ۱۷. موسسه ملزم به درج عنوان همکاری با سازمان بر روی تابلو و با مکان مناسب دیگری به نحوی که در معرض دید بیمه شدگان قرار گیرد، می‌باشد.
- بند ۱۸. هزینه نسخ تجویزی که جنبه غربالگری و معاینات ادواری تحقیقاتی دارد، قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد.
- بند ۱۹. موسسه موظف است کلیه پزشکان شاغل و کلیه افراد صاحب صلاحیت ارائه خدمت در موسسه را نسبت به رعایت پروتکل‌ها، شناسنامه و استاندارد خدمات و راهنمای تجویز دارو مکلف نماید.
- بند ۲۰. موسسه موظف است در صورتی که واحدهای زیر مجموعه آن مانند داروخانه، آزمایشگاه و... که دارای قرارداد مستقل می‌باشند را ملزم به رعایت ضوابط و مقررات این قرارداد کنند.
- بند ۲۱. کلیه مراکز طرف قرارداد به منظور رسیدگی الکترونیک اسناد موظف به ارسال اسناد خود در بستر درگاه یکپارچه تبادل اطلاعات سلامت (دیتاس) و صرفا در سامانه پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان با حفظ محرمانگی اطلاعات می‌باشند
ماده ۶) تعهدات سازمان
- بند ۱. به استناد بند ل تبصره ۱۷ ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲، بیمه‌های درمانی مکلف به پرداخت مطالبات مراکز و حرف طرف قرارداد حداکثر ظرف یک ماه از زمان دریافت اسناد و مدارک می‌باشند. تاریخ:--/--/-- شماره:-------
- بند ۲. به سازمان وکالت داده می‌شود چنانچه به دلیل اشتباه در محاسبه، مبالغ بیشتر از صورتحساب واقعی به حساب موسسه منظور گردد، ضمن اعلام کتبی به موسسه رأسا نسبت به برداشت مبلغ مورد نظر از محل مطالبات موسسه اقدام نماید. بدیهی است چنانچه به دلیل اشتباه موسسه درخواست مبالغ کمتر از صورتحساب واقعی مطالبه شود، مبلغ مورد نظر پس از اصلاح در خواست توسط موسسه، از سوی سازمان پرداخت می‌شود.
- بند ۳. سازمان متعهد می‌گردد که هر گونه تغییر در تعرفه‌های مصوب و تعهدات سازمان نسبت به بیمه شدگان به موسسه طرف قرارداد را از طریق مکاتبات رسمی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور/
سازمان اعلام نماید. - بند ۴. سازمان متعهد می‌شود میزان کسورات اعمال شده را حسب ضوابط و مقررات همزمان با پرداخت مطالبات به صورت الکترونیکی /کاغذی همراه با ریز کسورات به موسسه اعلام نماید.
- بند ۵. سازمان می‌تواند در خصوص موضوع قرارداد بر نحوه ارائه خدمات توسط موسسه نظارت نماید
- تبصره۱: چنانچه بیش از ۶ ماه موسسه با سازمان هیچ گونه تبادل اسنادی نداشته باشد، قرارداد همکاری به صورت یک طرفه فسخ می‌گردد. در صورت تمایل به عقد قرارداد مجدد، می‌بایست موسسه کتبا درخواست خود را به سازمان ارائه نماید.
- تبصره ۲: در صورت ارسال ننمودن صورتحساب‌ها در بازه زمانی ۳ تا ۶ ماه، قرارداد فی مابین تعلیق می‌گردد و ادامه همکاری منوط به کسب مجوز از سازمان خواهد بود.
- تبصره ۱: محل کمیته حل اختلاف استانی در معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی استان و مصوبات کمیته حل اختلاف برای طرفین لازم الاجرا خواهد بود.
- تبصره۲: لازم به ذکر است در صورت عدم توافق در کمیته استانی، موضوع اختلاف به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ارجاع و با حضور نمایندگان عضو شورای عالی بیمه سلامت کشور بررسی و تعیین تکلیف خواهد شد. تاریخ:--/--/-- شماره:-------
- تبصره۳: در راستای مصوبه وحدت رویه شماره ۵۵۷۱۸/
ت ۵۹۰۷۳ه مورخ ۱۴۰۰/۰۵/۳۱ هیات وزیران کلیه مقررات سازمان‌های بیمه‌گر که در این دستورالعمل اشاره شده‌اند، در صورتی که با مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور مغایر باشند، ملغی اعلام می‌گردند. این قرارداد در ۹ ماده، ۲۶ بند، ۹ تبصره و ۱پیوست در ۲ نسخه تنظیم گردیده که کلیه نسخ آن در حکم واحد بوده و از تاریخ عقد قرارداد دارای اعتبار و قابل اجراء می‌باشد. مهر و امضاء رئیس بیمارستان مهر و امضاء نماینده مجاز سازمان / نهاد تاریخ:--/--/-- شماره:------- پیوست ۱ مشخصات رئیس/ سرپرست موسسه نام و نام خانوادگی: کد ملی: کد نظام پزشکی: رشته: شماره تماس: نشانی: مشخصات مسئول فنی بیمارستان نام و نام خانوادگی مسئول فنی بیمارستان:................... آخرین مدرک تحصیلی:..................... شماره نظام پزشکی:............. شماره مجوز با پروانه مسئول فنی:......... تاریخ اعتبار............. کد ملی:.................. شماره تماس:................ نشانی:................................ مشخصات بیمارستان دانشگاه علوم پزشکی:................ نام بیمارستان:.............. مؤسس/ موسسین........................... تاریخ و شماره پروانه تاسیس/ بهره‌برداری:........... تاریخ اعتبار پروانه تاسیس/ بهره‌برداری:........ نوع بیمارستان (با ذکر ماهیت و نوع تخصص):.............................................. درجه اعتباربخشی بیمارستان:...................................................................... شناسه سیام:.................................................................................................. شناسه ملی موسسه:....................................................................................... بخش‌های فعال بیمارستان نام بخش تعداد تخت مصوب تعداد تخت فعال جمع درمانگاه‌های فعال:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... بخش‌های پیراپزشکی فعال: امکانات پاراکلینیک موجود: تاریخ:--/--/-- شماره:-------.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... سوابق همکاری با سازمان‌های بیمه‌گر پایه: تامین اجتماعی سازمان بیمه سلامت خدمات درمانی نیروهای مسلح سایر توضیح.................... نشانی بیمارستان:.................................................................................................................. کد پستی............................................................................................................................. تلفن:........................................................................................................................................ نشانی پست الکترونیک..................................................................................................................... دورنگار:............................................................................................................................................. کد اقتصادی موسسه:...................................................................................................................... شماره حساب موسسه برای خدمات:.............................................................................................. شماره حساب موسسه برای دارو و ملزومات پزشکی:.................................................................... شماره شبا موسسه برای خدمات:....................................................................................................... شماره شبا موسسه برای دارو و ملزومات پزشکی:.......................................................................... مشخصات سازمان: نشانی پست الکترونیک........................................................................ نشانی / تلفن / دورنگار:........................................................................ مشخصات مدیر استانی سازمان: نام و نام خانوادگی: کد ملی: سمت: شماره تماس: نشانی: تاریخ:--/--/-- شماره:------- سمل باه تعای قرارداد همکاری سازمان‌های بیمه‌گر پایه با بیمارستان‌های خصوصی/ عمومی غیردولتی / خیریه
ماده ۷) تخلف از مفاد قرارداد
موسسه موافقت می‌نماید، سازمان بیمه‌گر مجاز است در صورت هرگونه تخلف ناشی از عملکرد موسسه ضمن اعلام و تحویل مستندات لازم به موسسه و کمیته حل اختلاف و تایید این کمیته، نسبت به دریافت خسارت وارده تا سقف ۲ برابر میزان کارشناسی اقدام نماید.
ماده ۸) فسخ قرارداد
مؤسسه یا سازمان در صورت تصمیم بر فسخ قرارداد فی ما بین می‌بایست مراتب را حداقل یک ماه قبل به صورت مکتوب به اطلاع طرف مقابل قرارداد برساند.
ماده ۹) حل اختلاف
در صورت بروز هر گونه اختلاف بین سازمان و موسسه ناشی از اجرای مفاد این قرارداد در مرحله اول مرجع رسیدگی، سازمان با حضور نماینده موسسه و در صورت عدم حل اختلاف کمیته‌ای استانی متشکل از نمایندگان سازمان نظام پزشکی، سازمان بیمه‌گر مربوطه و دانشگاه علوم پزشکی تشکیل گردیده و تصمیم صادره برای طرفین قرارداد لازم الاجراء خواهد بود.
سند مرجع
این متن بخشی از فرمت قرارداد بیمه‌های پایه است. متن کامل سند (PDF)
فهرست کامل بخش‌ها: دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری ۱۴۰۵ — فهرست کامل
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting