فرم جذب و دفع مایعات | فرم چاپی پرونده پزشکی

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی Medical Education & Ministry of Health دانشگاه علوم پزشکی: :University of Medical Science مرکز پزشکی آموزشی درمانی: :Medical Center فرم جذب و دفع مایعات FORM (24 HOURS) FLUID BALANCE CHART

فرم جذب و دفع مایعات شماره پرونده: :Unit No FORM (24 HOURS) FLUID BALANCE CHART نام خانوادگی: :Family Name نام: :Name بخش: :Ward پزشک معالج: :Attending Physician اتاق: :Room نام پدر: :s Name'Father تاریخ تولد: :Date of Birth تاریخ پذیرش: :Admission Date Of تخت: :Bed تاریخ Date جذب Intake دفع Output نام و نام انترال پرنترال ترشحات مختلف خون و فراورده‌های راه‌های دیگر ادرار مدفوع استفراغ ساعت Time خانوادگی PO Other خونی Stool Urine Other Ways Vomit سایر سایر OGT NGT CVLine IVLine Port Secretion امضا جمع ۶ ساعته 6 Hr.Total جمع ۱۲ ساعته 12 Hr.Total جمع ۱۲ ساعته 12 Hr.Total جمع ۲۴ ساعته 24 Hr.Total V1 این فرم به صورت پشت و رو چاپ شود امضای پرستار در پایان هر شیفت الزامی است. IR.MOHIM0501.Ne6V1
نام خانوادگی: :Family Name	نام: :Name	بخش: :Ward اتاق: :Room تخت: :Bed	پزشک معالج: :Attending Physician
نام پدر: :s Name'Father	تاریخ تولد: :Date of Birth	تاریخ پذیرش: :Admission Date Of
تاریخ Date	جذب Intake	دفع Output
ساعت Time	PO	انترال	خون و فراورده‌های خونی	پرنترال	راه‌های دیگر Other Ways	ادرار Urine	مدفوع Stool	استفراغ Vomit	ترشحات مختلف Other Secretion	نام و نام خانوادگی امضا
NGT	OGT	سایر	CVLine	IVLine	Port	سایر
جمع ۶ ساعته 6 Hr.Total
جمع ۱۲ ساعته 12 Hr.Total
جمع ۱۲ ساعته 12 Hr.Total
جمع ۲۴ ساعته 24 Hr.Total
V1 این فرم به صورت پشت و رو چاپ شود	امضای پرستار در پایان هر شیفت الزامی است.	IR.MOHIM0501.Ne6V1

تاریخ Date	جذب Intake	دفع Output
ساعت Time	PO	انترال	خون و فراورده‌های خونی	پرنترال	راه‌های دیگر Other Ways	ادرار Urine	مدفوع Stool	استفراغ Vomit	ترشحات مختلف Other Secretion	نام و نام خانوادگی امضا
NGT	OGT	سایر	CVLine	IVLine	Port	سایر
جمع ۶ ساعته 6 Hr.Total
جمع ۱۲ ساعته 12 Hr.Total
جمع ۱۲ ساعته 12 Hr.Total
جمع ۲۴ ساعته 24 Hr.Total
امضای پرستار در پایان هر شیفت الزامی است.

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting