سند کسب و کار فرم جذب و دفع مایعات | راهنمای پیادهسازی
کد سند کشوری: IR.MOHIM0501.DNe6V1
جذب و دفع مایعات
سند کسب و کار فرم جذب و دفع مایعات
معاونت درمان مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی گروه آمار و فناوری اطلاعات سلامت
کد سند کشوری:
راهنمای پیادهسازی فرم جذب و دفع مایعات
دکتر سیدسجاد رضوی دکتر عباس عبادی بهار ۱۴۰۵
یکی از مهم‌ترین موارد برای ارزیابی بیماران، کنترل جذب و دفع مایعات است و براساس آن پزشک می‌تواند در مورد وضعیت بیمار اطلاع پیدا کرده و درمان‌های لازم را برای وی طرحریزی نماید. در بیماریهایی نظیر تروما، شوک، جراحی، سوختگی، مشکلات تنفسی و کلیوی و ... تعادل مایعات بدن به هم میخورد؛ لذا اندازه‌گیری دقیق مایعات دریافتی و خروجی بسیار حائز اهمیت و ت یعینکننده در وضعیت بالینی بیمار خواهد بود. در فرم کنترل جذب و دفع مایعات، پرستاران این موارد را با ذکر دقیق ساعت و تاریخ یادداشت کرده و اینا اطلاعت در روند بالینی بیمار مورد استفاده قرار می‌گیرد.
رابط های کاربری طراحی شده برای «فرم جذب و دفع مایعات» باید به گونه‌ای ایجاد شوند که پرستاران بتوانند به راحتی فرم را تکمیل و جهت تصمیمگیر یو پیگیری وضعیت بیماران مورد استفاده قرار دهند. اعمال قواعد کاری و طراحی رابط گرافیکی انعطافپذی رو کارآمد می‌تواند نقش به سزایی در بهبود انجام فرایندهای درمانی این بیماران و کاهش نارضایتی آنها داشته باشد.
در سند حاضر سعی گردیده ضمن بیان جریان کاری و سناریوی کاربری فرم الکترونیک «فرم جذب و دفع مایعات»، قواعد کار ی، انواع دادها و اعتبارسنجی آنها تشریح گردد. لازم به ذکر استانی سند صرفا به تشریح شیوه کارکرد برنامه «فرم جذب و دفع مایعات» می‌پردازد.
این سند شامل ۳ بخش است:
- سازوکار بیمارستانی فرم کنترل جذب و دفع مایعات: در این فصل، سازوکار فرم کنترل جذب و دفع مایعات موجود در بیمارستانها، فارغ از بحث نرم افزار و با دید روند بالینی و مدیریتی بیمارستان، توضیح داده می‌شود.
- اطلاعات فرم کنترل جذب و دفع مایعات: در این بخش، اطلاعات موجود در فرم کنترل جذب و دفع مایعات، عنوان و مقادیر آنها، اجباری بودن آنها و ارتباط با سپاس و سایر فرمهای موجود در HIS توضیح داده خواهد شد.
- راهنمای رابط کاربری: در طراحی رابط کاربری فرم کنترل جذب و دفع مایعات، لازم است مواردی رعایت شود که در این بخش توضیح داده می‌شود.
- جدول کدینگ ارتباطی با سپاس: عنوان مقادیر، به همراه کد مربوطه در جدول راهنمای داده پذیرش برخط سپاس در این قسمت آورده شده است.
- فرمهای کاغذی «جذب و دفع مایعات» بازنگری و با کدهای کشوری استاندارد ذیل، و به همراه راهنمای تکمیل فرم و جداول کدینگ ارتباطی با سپاس پیوست شده است.
- در نهایت لازم است در این فرمها، با توجه به ضرورت تسریع در فرایند بالینی، صرفا اطلاعات مطرح‌شده در این سند از کاربر درخواست شود و به هیچ وجه اطلاعات اضافی دیگری در این فرم گنجانده نشود.
User Experience / User Interface -1
| بخش 1: ساز و کار بیمارستانی در این بخش سازوکار کنترل جذب و دفع مایعات در بیمارستانها، فارغ از بحث نرم افزار و با دید روند بالینی و مدیریتی بیمارستان توضیح داده می‌شود. جذب و دفع مایعات شامل چه مواردی است؟ جذب مایعات شامل هرگونه مصرف مایعات از راه دهان (سوپ، آبمیوه، آب و …)، از طریق لوله‌های تغذیه‌ای و درمان وریدی و خون و فراورده‌های خونی می‌باشند. گاهی بیمار مقادیر مشخصی از دارو را هر یک تا دو ساعت دریافت می‌کند. گاهی دارو از طریق لوله‌های معدهای برای بیماران گاواژ می‌شود که پس از گاواژ، برای شستشوی لوله از آب ۲ ۱ استفاده می‌شود. پرستاران باید همه این موارد را به عنوان ورودی درنظر گیرند در حالی که بازده یا خروجی شامل ادرار، اسهال، استفراغ، ترشحات معده، ترشحات زخم‌های چریک و درنها می‌باشد. بیماران سالم و دارای تحرک قادر به اندازه‌گیری ادرار خود در ظرف مندرج هستند. زمانی که بیمار دارای سوند ادراری، لوله‌های درناژ یا ساکشن است برحسب وضعیت بیمار ، بازده یا همان خروجی ثبت می گردد. Intake -1 Output -2 ۵ |
|---|
| بخش 1: ساز و کار بیمارستانی |
سناریو کاربران فرم کنترل جذب و دفع مایعات
همانطور که گفته شد، تکمیل این فرم بر عهده پرستاران می‌باشد. نرمافزارها و فرمهایی که بابت این موضوع تهیه می‌شوند باید به پرستاران عزیز این قابلیت را بدهند که در کمترین زمان و با دقت بلا، فرم کنترل جذب و دفع مایعات را تکمیل نمایند و کار با آنها راحت باشد. نباید نرمافزارهای مربوط به فرم کنترل جذب و دفع مایعات، باعث حواس پرتی کادر درمان شود. در هنگام طراحی فرم کنترل جذب و دفع مایعات باید همیشه به این نکته توجه داشت که کاربران این فرم تحت فشار کاری قرار دارند و در بهترین شرایط خود به سر نمی‌برند و نباید زحمت استفاده از نرمافزارها و فرمها به دغدغه ای در نوبت‌های کاری تبدیل شود؛ بلکه با یک رابط کاربری خوب و طراحی هوشمندانه باعث افزایش سرعت و دقت در ثبت گزارش شده و درصد خطا را کاهش داده و منجر به ارتقای کیفیت مراقبت‌های پرستاری و افزایش رضایتمندی پرستاران و بیماران گردد.
بخش 2: اطلاعات فرم
در این بخش اطلاعات موجود در پروندهی کنترل جذب و دفع مایعات، عنوان و مقادیر آنها، اجباری بودن آنها، و ارتباط با سپاس و سایر فرمهای موجود در HIS توضیح داده خواهدشد.
اطلاعات فرم کنترل جذب و دفع مایعات
اطلاعات مورد نیاز هنگام کامل کردن فرم کنترل جذب و دفع مایعات با توجه به نوعا اطلاعت به گروه‌های زیر دسته‌بندی می‌شوند:
- گروه اطلاعات پرونده بیمار
- گروه اطلاعات جذب و دفع مایعات در جدول اطلاعات و فرم نمونه، این گروه‌بندی مدنظر قرار گرفته است. این گروه‌بندی باعث طبقه‌بندی اطلاعات می‌شود و ورود اطلاعات را برای کاربر راحت‌تر می‌کند. همچنین عناوین مرتبط با هم در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند. جدول اطلاعات
| گروه اطلاعات پرونده بیمار | ||||
|---|---|---|---|---|
| عنوان فارسی | عنوان انگلیسی | اجباری | مقادیر | توضیحات |
| شماره پرونده | Record No | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| نام | Name | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| نام خانوادگی | Family Name | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| نام پدر | s Name’Father | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| تاریخ تولد | Date of Birth | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| بخش | Ward | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| اتاق | Room | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| تخت | Bed | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| تاریخ پذیرش | Date of Admission | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود. | |
| پزشک معالج | Attending Physician | بله | از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود | |
| گروه اطلاعات جذب و دفع مایعات | ||||
| عنوان فارسی | عنوان انگلیسی | اجباری | مقادیر | توضیحات |
| تاریخ و ساعت | Time & Date | بله | به صورت خودکار توسط سیستم محاسبه می‌شود. | |
| جذب | Intake | بله | طبق نکات جدول | اطلاعات توسط پرستار ثبت می گردد |
| دفع | Output | بله | طبق نکات جدول | اطلاعات توسط پرستار ثبت می گردد |
| نام و نام خانوادگی پرستار | s Name’Nurse | بله | به صورت خودکار توسط سیستم درج می‌شود. |
نکات جدول اطلاعات به جهت ارتباطی که با یکدیگر دارند گروه‌بندی شده‌اند. بهتر است گروه‌ها به ترتیب بلا به کاربر نمایش داده شوند. همچنین بهتر است ترتیب عناوین در هر گروه مطابق ترتیب در جدول بلا باشد تا روند پرکردن فرم برای کاربر منطبقتر باشد.
تمام موارد اجباری که باید در داخل فرم کامل شوند در جدول بلا ذکر شده است. دقت شود اجباری بودن یک عنوان به این معنی نیست که حتما برای سپاس ارسال خواهد شد. بلکه به این معنی است که این اطلاعات باید از کاربر گرفته و در سامانه بیمارستانی ذخیره شود. مواردی که باید برای پرونده سلامت کشوری - سپاس - ارسال گردد، کدینگ و آرکتایپ آنها به صورت جداگانه در سند تبادل با سپاس توضیح داده خواهند شد.
- گروه اطلاعات پرونده بیمار
- اطلاعات این گروه به صورت خودکار از پرونده پذیرش بیمار استعلام و درج می‌شود.
- گروه اطلاعات جذب و دفع مایعات
- جذب: بایستی کاربر بتواند یکی از گزینهی زیر را انتخاب کند و در صورت انتخاب هر کدام، لازم است بتواند یک عدد با واحد «سیسی» وارد کند:
o Po o انترال: در صورت انتخاب این گزینه لازم است موارد زیر قابل انتخاب باشد:
- NGT
- OGT
- سایر (سایر روش‌ها در این قسمت قابل تایپ باشد) o ترانسفوز یون خون و فراورده‌های خونی o پرنترال : در صورت انتخاب این گزینه لازم است موارد زیر قابل انتخاب باشد:
- IVLine
- CVLine
- Port
- سایر (سایر روش‌ها در این قسمت قابل تایپ باشد) o راه ای دیگر: در صورت انتخاب این گزینه، یک ورودی جهت وارد کردن متن دلخواه نشان داده شود. Archetype -1
- دفع: بایستی کاربر بتواند یکی از گزینهی زیر را انتخاب کند:
o «ادرار»: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت نوشتن عدد با واحد «سیسی» ظاهر شود.
o «مدفوع»: درصورت انتخاب این گزینه، بایستی سه ورودی زیر نمایش داده شود:
- «حجم»: لازم است کاربر بتواند به دو صورت این مورد را وارد کند: ۱) یک عدد به واحد «سیسی» وارد کند، یا ۲) تعداد دفعات دفع مدفوع به صورت عدد وارد کند.
- «قوام»: انتخاب یکی از گز ینههای «سفت»، «نرمال»، «شل» و «آبکی»
- «شرایط خاص»: جهت توضیحات بیشتر و ذکر موارد خاص تعبیه شود.
o «استفراغ»: درصورت انتخاب این گزینه، بایستی دو ورودی زیر نمایش داده شود:
- «حجم»: لازم است کاربر بتواند به دو صورت این مورد را وارد کند: ۱) یک عدد به واحد «سیسی» وارد کند، یا ۲) تعداد دفعات دفع استفراغ به صورت عدد وارد کند.
- «شرایط خاص»: جهت توضیحات بیشتر و ذکر موارد خاص تعبیه شود.
o ترشحات مختلف: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت وارد کردن متن دلخواه و یک ورودی عددی با واحد «سیسی» نمایش داده شود.
- در هر بار پرکردن فرم، امکان انتخاب و تکمیل هرکدام از موارد «دفع» و «جذب» وجود داشته باشد و ساعت به صورت ۲۴ ساعته و تاریخ شمسی و نام پرستار تکمیلکننده (کاربر سیستم) به صورت خودکار درج گردد.
- امضای پرستار در پایان هر شیفت الزامی است.
| بخش 3: راهنمای رابط کاربری در طراحی رابط کاربری فرم کنترل جذب و دفع مایعات، لازم است مواردی رعایت شود که در این بخش توضیح داده می‌شود. راهنمای پیادهسازی رابط کاربری ۱ این بخش در رابطه با مواردی است که نیاز است در طراحی ظاهر و گرافیک برنامه (اص اطلحا رابط کاربری) در فرم رعایت شود. هدف از این موارد در طراحی ظاهر فرم، راحتی و سرعت کاربر در پرکردن فرم است. در پیادهسازی فرم این موارد رعایت شود: 1. امکان تکمیل راحت و سریع فرم جذب و دفع مایعات، اصلی است که باید در تمام مراحل پیادهسازی این فرم رعایت شود؛ به طوری که این فرم موجب سردرگمی کاربران نشود. User Experience / User Interface -1 ۱۱ |
|---|
| بخش 3: راهنمای رابط کاربری |
- لازم است تمام فرم در یک صفحه قرار داشته باشند و به گونه‌ای نباشد که برای ورود هر قسمتی از ا اطلاعت، وارد صفحه جدیدی شود.
- ترتیب عناوین و گروه‌بندی آنها مطابق با جدول اطلاعات باشد.
۳ ۲ ۱
- تا حد امکان، این قابلیت فراهم شود که کاربر بتواند صرفا با صفحه کلید و بدون موشواره ، با کمک کلیدهای تب و شیفت+تب ، بین قسمت‌های مختلف فرم حرکت کند و سریعا اطلاعات مورد نظر خود را وارد کند.
- زمان و تاریخ ثبات اطلاعت و همچنین کاربر ثبتکننده بایستی توسط سیستم به صورت خودکار کامل شود.
- تعدادی از عناوین موجود در این فرم، باید مطابق لیست کدینگ مصوبه وزارت بهداشت و واحد فناوری اطلاعات کامل می‌گردد. بهتر است که در این موارد از لیست‌های خودتکمیلشونده۵ یا لیست با قابلیت پیشنهاد۶ استفاده شود تا در حین تایپ کاربر موارد را جستجو و از لیست به کاربر پیشنهاد داده شود. با توجه به تعداد بلی مقادیر این لیست‌ها، از لیستهایی که صرفا قابلیت انتخاب دارند و امکان جستجو با تایپ ندارند، پرهیز شود.
- دقت شود در فرم کنترل جذب و دفع مایعات باید صرفا این عناوین و مقادیر با عبارت‌های مشخص شده در این سند، پیادهسازی شود و ترتیب عناوین مطابق این سند باشد و به هیچ عنوان، اطلاعات دیگری در فرم کنترل جذب و دفع مایعات از کاربر درخواست نشود.
- پس از ورود اطلاعات، توصیه می‌شود که اطلاعات ثبت‌شده به صورت جدول و مطابق با فرم کاغذی مرسوم (به این سند پیوست شده است) نمایش داده شود. همچنین، توصیه می‌شود با توجه به اهمیت بالینی و کاربری «مجموع به صورت ۶ ساعته، ۱۲ ساعته و ۲۴ ساعته » درهر کدام از ستون‌های «دفع» و «جذب»، به صورت خودکار نمایش داده شود.
- تاکید می گردد؛ خروجی جمع مقادیر به صورت ۶ ساعته، ۱۲ ساعته و ۲۴ ساعته ارائه گردیده و توسط پرستار مسئول امضا گردد.
- بهتر استانی امکان برای کاربر فراهم شود که بتواند فرم را «ذخیره» تا بعدا تکمیل و نهایی کند؛ و یا این که مستقیما «ثبت نهایی» را انجام دهد.
keyboard -1 mouse -2 tab -3 shift+tab -4 autocomplete -5 suggest -6
| بخش 4: سیستم‌های کدگذاری و ترمینولوژی به‌روزتر ین لیست‌های کدگذاری که در این سند استفاده شده‌اند، از طریق سامانه مکسا قابل دسترسی است: /https://maxa.behdasht.gov.ir کدینگ جذب و دفع مایعات: Description Terminology Value Code SNOMEDCT (observable entity) Fluid balance observable جذب و دفع مایعات 364396009 SNOMEDCT (observable entity) Characteristic of fluid intake جذب 364397000 PO SNOMEDCT (observable entity) Oral fluid input 251853006 entral SNOMEDCT (observable entity) Enteral fluid input 251854000 NGT SNOMEDCT (qualifier value) Via nasogastric tube 258185004 OGT SNOMEDCT (qualifier value) Via orogastric tube 260551009 parenteral SNOMEDCT (observable entity) Parenteral fluid input 251855004 IV SNOMEDCT (qualifier value) Intravenous route 47625008 CV SNOMEDCT (qualifier value) Intravenous central route 418114005 Port SNOMEDCT (qualifier value) Via portal vein 260593005 Blood Transfusion SNOMEDCT (procedure) Transfusion of blood product 116859006 SNOMEDCT (observable entity) Feature of fluid loss دفع 364400009 SNOMEDCT (observable entity) Measure of urine output ادرار 364202003 SNOMEDCT (observable entity) Stool size سایز 249617004 SNOMEDCT (observable entity) Frequency of defecation تعداد 162098000 SNOMEDCT (observable entity) Consistency of stool قوام 249618009 SNOMEDCT (observable entity) Stool observable شرایط خاص 364689004 SNOMEDCT (observable entity) Gastric fluid loss استفراغ 251848001 SNOMEDCT (observable entity) Vomit volume حجم 300368002 SNOMEDCT (observable entity) Measure of vomit تعداد ۳۶۴۶۹۴۰۰۴ ۱۳ |
|---|
| بخش 4: سیستم‌های کدگذاری و ترمینولوژی |
| Description | Terminology | Value | Code | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| جذب و دفع مایعات | SNOMEDCT | (observable entity) Fluid balance observable | ۳۶۴۳۹۶۰۰۹ | |||
| جذب | SNOMEDCT | (observable entity) Characteristic of fluid intake | ۳۶۴۳۹۷۰۰۰ | |||
| PO | SNOMEDCT | (observable entity) Oral fluid input | ۲۵۱۸۵۳۰۰۶ | |||
| entral | SNOMEDCT | (observable entity) Enteral fluid input | ۲۵۱۸۵۴۰۰۰ | |||
| NGT | SNOMEDCT | (qualifier value) Via nasogastric tube | ۲۵۸۱۸۵۰۰۴ | |||
| OGT | SNOMEDCT | (qualifier value) Via orogastric tube | ۲۶۰۵۵۱۰۰۹ | |||
| parenteral | SNOMEDCT | (observable entity) Parenteral fluid input | ۲۵۱۸۵۵۰۰۴ | |||
| IV | SNOMEDCT | (qualifier value) Intravenous route | ۴۷۶۲۵۰۰۸ | |||
| CV | SNOMEDCT | (qualifier value) Intravenous central route | ۴۱۸۱۱۴۰۰۵ | |||
| Port | SNOMEDCT | (qualifier value) Via portal vein | ۲۶۰۵۹۳۰۰۵ | |||
| Blood Transfusion | SNOMEDCT | (procedure) Transfusion of blood product | ۱۱۶۸۵۹۰۰۶ | |||
| دفع | SNOMEDCT | (observable entity) Feature of fluid loss | ۳۶۴۴۰۰۰۰۹ | |||
| ادرار | SNOMEDCT | (observable entity) Measure of urine output | ۳۶۴۲۰۲۰۰۳ | |||
| سایز | SNOMEDCT | (observable entity) Stool size | ۲۴۹۶۱۷۰۰۴ | |||
| تعداد | SNOMEDCT | (observable entity) Frequency of defecation | ۱۶۲۰۹۸۰۰۰ | |||
| قوام | SNOMEDCT | (observable entity) Consistency of stool | ۲۴۹۶۱۸۰۰۹ | |||
| شرایط خاص | SNOMEDCT | (observable entity) Stool observable | ۳۶۴۶۸۹۰۰۴ | |||
| استفراغ | SNOMEDCT | (observable entity) Gastric fluid loss | ۲۵۱۸۴۸۰۰۱ | |||
| حجم | SNOMEDCT | (observable entity) Vomit volume | ۳۰۰۳۶۸۰۰۲ | |||
| تعداد | SNOMEDCT | (observable entity) Measure of vomit | ۳۶۴۶۹۴۰۰۴ |
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting