فرم ارزیابی اولیه روان کودک و نوجوان | فرم چاپی پرونده پزشکی

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی Medical Education & Ministry of Health دانشگاه علوم پزشکی: :University of Medical Science

مرکز پزشکی آموزشی درمانی: :Medical Center شماره پرونده: :Unit No فرم ارزیابی اولیه پرستاری کودک و نوجوان در بخش روان INITIAL PSYCHIATRIC PEDIATRIC NURSING ASSESSMENT FORM
نام خانوادگی:	:Family Name	نام:	:Name	بخش: اتاق: تخت:	:Ward :Room :Bed	پزشک معالج:	:Attending Physician
نام پدر:	:s Name'Father	تاریخ تولد:	:Date of Birth	تاریخ پذیرش در بخش:	:Date of Admission
اطلاعات پایه	ساعت ورود به بخش: ساعت شروع ارزیابی: منبع اطلاعات: کودک □ والدین □ سایر □ نام ببرید سرپرست کودک: والدین □ بستگان □ مراجع قانونی □ سایر □ نام ببرید نحوه ورود : با پای خود □ صندلی چرخدار □ برانکارد □ در آغوش □ سایر □ نام ببرید: مراجعه از: مطب پزشک □ اورژانس □ درمانگاه □ بیمارستان دیگر □ منزل □ مراجع قضایی □ سایر موارد علائم حیاتی بد ورود: :T :RR :PR :BP درد: چهره کودک منطبق بر کدام شکل های زیر است؟ در صورت وجود درد از صفر تا ده نمره درد بیمار چند است؟ ۰ ۲ ۴ ۶ ۸ ۱۰ محل درد: طول مدت: مداوم □ متناوب □ غیرقابل ارزیابی □ تاثیر درد بر روی فعالیت بیمار: دارد □ ندارد □ روش‌های تسکین درد: دارویی (ذکر نام دارو): غیر دارویی (ذکر روش): لوله و اتصالات بیمار ( IV ، استومی و...) ذکر نام و محل قرارگیری:
وضعیت ارتباطی	سطح هوشیاری : هوشیار □ گیج □ خواب آلوده □ بدون پاسخ □ سایر □ نام ببرید همکاری: دارد □ ندارد □ با ذکر دلیل زبان و نوع گویش در صورت رسیدن به سن تکلم: نیاز به مترجم دارد : بله □ خیر □ ارتباط چشمی: دارد □ ندارد □ ارتباط کلامی در صورت رسیدن به سن تکلم: 1- تن صدا: طبیعی □ بلند □ آهسته □ 2- سرعت تکلم : طبیعی □ زیاد □ کم □ با تاخیر □ فشار تکلم □ ۳ - میزان تکلم: طبیعی □ پرحرف □ کم حرف □ فقر کلام □ خاموشی □ سایر □ 4- اختلال تکلم: لکنت زبان □ دیسفونی □ سایر
وضعیت عمومی	در صورت وجود زخم، کبودی، اسکار، خالکوبی، موقعیت آناتومیک آن ذکر شود: سایر مشکلات پوست از قبیل وجود (شپش، گال و...): خیر □ بله □ نام ببرید: وضعیت روانی و حرکتی: طبیعی □ کاتاتونیا □ سفتی و سختی □ انعطاف مومی شکل □ تیک □ سایر □ نام ببرید
وضعیت خلقی / ادراکی	خلق: طبیعی □ تحریک پذیر □ پرخاشگر □ سرخوشی(خلق بلا) □ سایر □ نام ببرید غیر قابل ارزیابی □ به دلیل: عاطفه: متناسب □ نامتناسب □ کند □ محدود □ سطحی □ بی ثبات □ بی تفاوتی □ سایر □ نام ببرید غیر قابل ارزیابی □ به دلیل: هذیان: دارد □ ندارد □ نوع هذیان: ایلوژن: دارد □ ندارد □ غیر قابل ارزیابی □ به دلیل: توهم: دارد □ ندارد □ نوع توهم: شنوایی □ بینایی □ بویایی □ سایر □ نام ببرید غیر قابل ارزیابی □ به دلیل:
وضعیت آگاهی	اختلال موقعیت سنجی: غیر قابل ارزیابی □ ندارد □ دارد □ مشخص کنید: مکان □ زمان □ افراد □ تمرکز: غیر قابل ارزیابی □ ندارد □ دارد □ اختلال حافظه: غیرقابل ارزیابی □ ندارد □ دارد □ مشخص کنید: فوری □ نزدیک □ دور □ بینش : غیر قابل ارزیابی □ ندارد □ نسبی □ دارد □ سطح را مشخص کنید: ۱ □ ۲ □ ۳ □ ۴ □ ۵ □ ۶ □
ارزیابی خطر آسیب به خود و دیگران	با توجه به سن تکاملی اطفال : غیر قابل ارزیابی □ قابل ارزیابی □ سابقه آسیب به خود (خود زنی): ندارد □ دارد □ سابقه آسیب به دیگران: ندارد □ دارد □ سابقه اقدام به خودکشی: ندارد □ دارد □ روش انجام خودکشی های قبلی: افکار خودکشی: ندارد □ دارد □ نیاز به ارزیابی مهار فیزیکی و شیمیایی: ندارد □ دارد □
تاریخچه سلامت و بیماری	شکایت اصلی/ علت مراجعه بیمار (بیان مشکل از زبان بیمار/ والدین): علت بستری (تشخیص اولیه پزشک معالج): سابقه بستری : ندارد □ دارد □ تاریخ آخرین بستری: علت آخرین بستری: سابقه بیماری ( جسم/ روان / اختلال مادرزادی): ندارد □ دارد □ در صورت داشتن سابقه نام بیماری: سابقه بیماری در خانواده ( جسم / روان(: ندارد □ دارد □ نام بیماری/ بیماری‌ها سابقه انجام واکسیناسیون در کودکان زیر ۵ سال )کپی کارت واکسن ضمیمه شود): کامل □ ناکامل □ عادات و عوامل خطر: سوء مصرف دارو □ سوء مصرف مواد مخدر □ مصرف الکل □ مصرف سیگار □ مصرف قلیان □ سایر □ نام ببرید: خواب و استراحت: 1- میزان خواب و استراحت در ۲۴ ساعت: 2- مشکلات خواب : ندارد □ دارد □ نام ببرید:
حساسیت ها	حساسیت دارویی : خیر □ بله □ نمی داند □ نوع دارو : نوع واکنش حساسیت غذایی : خیر □ بله □ نمی داند □ نوع غذا: نوع واکنش حساسیت به سایر موارد را نام ببرید:
V1 - این فرم به صورت پشت و رو چاپ شود لطفا پشت صفحه را تکمیل کنید IR.MOHIM0501.Ne4V1

	فرم ارزیابی اولیه پرستاری کودک و نوجوان در بخش روان INITIAL PSYCHIATRIC PEDIATRIC NURSING ASSESSMENT FORM
ارزیابی سیستم‌ها		محور			وجود مشکل / وضعیت خاص	ذکر مشکل یا وضعیت خاص	تشخیص پرستاری
تنفس (الگوی تنفس/ ترشحات/رال )	خیر □	بله □
قلب و عروق (نبض و..)	خیر □	بله □
پوست (حرارت، رطوبت، تمامیت، زخم و...)	خیر □	بله □
گوارش و دفع (رژیم غذایی خاص/ یبوست/ اسهال / بی اختیار ی ...)	خیر □	بله □
ادراری (بی اختیار ی / احتباس/ دیزور ی و... )	خیر □	بله □
سایر سیستم ها	خیر □	بله □
سابقه دارویی		نام دارو			نام دارو	نام دارو	نام دارو	نام دارو
محدودیت‌ها و توانایی ها	۱ - محدودیت‌ها (موارد زیر بر اساس سن بیمار ارزیابی می گردد): − شنوایی: غیر قابل ارزیابی □ خیر □ بله □ در صورت پاسخ بله ذکر نوع محدودیت و گوش مبتلا − بینایی: غیر قابل ارزیابی □ خیر □ بله □ در صورت پاسخ بله ذکر نوع محدودیت و چشم مبتلا − نقص و قطع عضو: خیر □ بله □ درصورت پاسخ بله ذکر نوع نقص و اندام مربوطه 2- وسایل کمکی و پروتز ها: ندارد □ دارد □ بر اساس موارد زیر مشخص نمایید. عصا □ وکار □ ویلچر □ چوب زیر بغل □ پروتز اندام □ پروتز چشمی □ سمعک □ عینک □ سایر □ نام ببرید: 3- توانایی خواندن و نوشتن: بله □ خیر □ 4- انجام فعالیت روزانه زندگی :
	غذا خوردن :	مستقل □	وابسته (به دلیل سن تقویمی) □	وابسته (به دلیل ناتوانی) □
لباس پوشیدن :	مستقل □	وابسته (به دلیل سن تقویمی) □	وابسته (به دلیل ناتوانی) □
حمام کردن :	مستقل □	وابسته (به دلیل سن تقویمی) □	وابسته (به دلیل ناتوانی) □
دستشویی رفتن :	مستقل □	وابسته (به دلیل سن تقویمی) □	وابسته (به دلیل ناتوانی) □
تحرک و جابجایی:	مستقل □	وابسته (به دلیل سن تقویمی) □	وابسته (به دلیل ناتوانی) □
ارزیابی وضعیت تغذیه ای	وزن (Kg) : قد (Cm):
-آیا کودک طی ۳ ماه اخیر کاهش وزن یا عدم افزایش وزن داشته است؟ بله □ خیر □ - آیا کودک دچار بی اشتهایی یا کاهش مصرف غذا می باشد؟ بله □ خیر □ -کودک کدامیک از شرایط یا بیماریهای زیر را دارد: سوء تغذیه □ سرطان □ سوختگی □ بیماریهای کلیوی □ بیماریهای غدد و متابولیک □ بیماریهای گوارشی و کبدی □ کاندید عمل جراحی ماژور □ - آیا کودک نیاز به مشاوره تغذیه دارد؟ بله □ خیر □
ارزیابی احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری	در صورت وجود زخم فشاری موقعیت آناتومیک آن قید شود. امتیاز احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری بر اساس مقیاس گالمورگان: احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری: ندارد □ دارد □
ارزیابی احتمال خطر سقوط	امتیاز احتمال خطر سقوط بر اساس مقیاس هامپی دامپی: احتمال خطر سقوط : ندارد □ دارد □
نشانه‌های کودک آزاری	نشانه‌های کودک آزاری : ندارد □ دارد □ (وجود کبودی های متعدد بر روی پوست، آثار سوختگی و زخم، ترس کودک از والدین یا همراه، تلاش والدین یا همراهان برای پوشاندن محل جراحات، همراه بودن مدارک شناسایی با کودک به قصد فرار از منزل،کودک تنها و...) ذکر شود
ارزشهای مذهبی فرهنگی	ارزشهای مذهبی و فرهنگی والدین/ همراه بیمارکه بر روی روند درمان یا آموزش تاثیر گذار باشد: بله □ خیر □ غیرقابل ارزیابی □ در صورت جواب بله توضیح دهید.
نیازهای آموزشی خودمراقبتی بیمار	آیا والدین/ همراه بیمار تمایل به یادگیری دارد؟ بله □ خیر □ آیا والدین/ همراه بیمار توانایی یادگیری دارد ؟ بله □ خیر □ در صورت جواب خیر نزدیکترین فرد به بیمار جهت ارائه آموزش: موانع یادگیری وجود دارد: خیر □ بله □ (در صورت بله موارد مشخص شود) ذکر نیازهای آموزشی بیمار و خانواده در بدو ورود با توجه به ارزیابی انجام شده :
تعیین سطح مراقبت	سطح ۱ □ سطح ۲ □ سطح ۳ □ سطح ۴ □ سطح ۵ □
تاریخ ساعت پایان ارزیابی	نام و نام خانوادگی و امضاء پرستار

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting