فرم ارزیابی اولیه کودک | فرم چاپی پرونده پزشکی

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی Medical Education & Ministry of Health دانشگاه علوم پزشکی: :University of Medical Science فرم ارزیابی اولیه پرستاری کودک INITIAL PEDIATRIC NURSING ASSESSMENT FORM

مرکز پزشکی آموزشی درمانی: :Medical Center شماره پرونده: :Unit No فرم ارزیابی اولیه پرستاری کودک INITIAL PEDIATRIC NURSING ASSESSMENT FORM
نام خانوادگی:	:Family Name	نام:	:Name	بخش: اتاق: تخت:	:Ward :Room :Bed	پزشک معالج:	:Attending Physician
نام پدر:	:s Name'Father	تاریخ تولد:	:Date of Birth	تاریخ پذیرش در بخش:	:Date of Admission
اطلاعات پایه	ساعت ورود به بخش: ساعت شروع ارزیابی: منبع اطلاعات: کودک والدین سایر نام ببرید دین (والدین(: سرپرست کودک: والدین بستگان مراجع قانونی سایر موارد: نحوه ورود : با پای خود □ صندلی چرخدار □ برانکارد □ درآغوش □ انکوباتور □ سایر □ نام ببرید مراجعه از: مطب پزشک □ اورژانس □ درمانگاه □ بیمارستان دیگر □ منزل □ مراجع قضایی □ سایر موارد علائم حیاتی بدو ورود: :T :RR :PR :BP درد: چهره کودک منطبق بر کدام شکل های زیر است؟ در صورت وجود درد از صفر تا ده نمره درد بیمار چند است؟ ۰ ۲ ۴ ۶ ۸ ۱۰ محل درد: طول مدت: مداوم □ متناوب □ غیرقابل ارزیابی □ تاثیر درد بر روی فعالیت بیمار: دارد □ ندارد □ روش‌های تسکین درد: دارویی )ذکر نام دارو): غیر دارویی (ذکر روش): لوله و اتصالات بیمار (IV، استومی، لوله تراشه و...) ذکر نام و محل:
وضعیت ارتباطی	سطح هوشیاری: هوشیار □ خواب آلوده □ گیج □ بدون پاسخ □ *آگاهی به زمان، مکان و شخص: دارد □ ندارد □ غیرقابل ارزیابی □ زبان و نوع گویش: عدم رسیدن به سن تکلم □ نیاز به مترجم دارد: بله □ خیر □ نحوه صحبت کردن در صورت رسیدن به سن تکلم: واضح □ اشکال در تکلم □ عدم توانائی در صحبت کردن □ با اشاره □ وضعیت همکاری: دارد □ ندارد □ با ذکر دلیل
بررسی تاریخچه سلامت و بیماری	شکایت اصلی/ علت مراجعه بیمار (بیان مشکل از زبان بیمار/ والدین): علت بستری (تشخیص اولیه پزشک معالج(: سابقه بستری: ندارد □ دارد □ تاریخ آخرین بستری: علت آخرین بستری: سابقه جراحی: ندارد □ دارد □ ذکر نوع عمل جراحی: سابقه بیماری: ندارد □ دارد □ درصورت داشتن سابقه نام بیماری: سابقه بیماری در خانواده: ندارد □ دارد □ نام بیماری: نسبت فرد با بیمار ذکر شود سابقه انجام واکسیناسیون در کودکان زیر ۵ سال )کپی کارت واکسن ضمیمه شود): کامل □ ناکامل □ سابقه سوء مصرف دارو و مواد مخدر: ندارد □ دارد □ ذکر نوع دارو و یا مواد مخدر: سابقه ترانسفوزیون خون و فراورده‌های خونی: ندارد □ دارد □ سابقه واکنش به ترانسفوزیون خون و فراورده‌های خونی: ندارد □ دارد □ نمی داند □ نوع واکنش: خواب و استراحت: 1- میزان خواب در ۲۴ ساعت: 2- مشکلات خواب: ندارد □ دارد □ نام ببرید
حساسیت ها	حساسیت دارویی : خیر □ بله □ نوع دارو : نوع واکنش حساسیت غذایی : خیر □ بله □ نوع غذا: نوع واکنش حساسیت شیر خشک: خیر □ بله □ نوع شیر خشک: نوع واکنش حساسیت به سایر موارد را نام ببرید:
ارزیابی احتمال ابتلا به زخم فشاری	در صورت وجود زخم فشاری موقعیت آناتومیک آن قید شود: امتیاز احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری بر اساس مقیاس گالمورگان: - احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری: ندارد □ دارد □
ارزیابی احتمال سقوط	امتیاز احتمال خطر سقوط بر اساس مقیاس هامپی دامپی: احتمال خطر سقوط : ندارد □ دارد □
نشانه‌های کودکآزاری	نشانه‌های کودک آزاری : ندارد □ دارد □ (وجود کبودی های متعدد بر روی پوست، آثار سوختگی و زخم، ترس کودک از والدین یا همراه، تلاش والدین یا همراهان برای پوشاندن محل جراحات، همراه بودن مدارک شناسایی با کودک به قصد فرار از منزل،کودک تنها و ...) ذکر شود
ارزشهای مذهبی فرهنگی	ارزشهای مذهبی و فرهنگی والدین/ همراه بیمارکه بر روی روند درمان یا آموزش تاثیر گذار باشد: بله □ خیر □ غیرقابل ارزیابی □ در صورت جواب بله توضیح دهید.
V1 - این فرم به صورت پشت و رو چاپ شود لطفا پشت صفحه را تکمیل کنید IR.MOHIM0501.Ne2V1

ارزیابی سابقه دارویی		نام دارو		نام دارو	نام دارو	نام دارو	نام دارو	نام دارو
محدودیت‌ها و توانایی ها	۱ - محدودیت‌ها (موارد زیر بر اساس سن بیمار ارزیابی می گردد): شنوایی: غیر قابل ارزیابی □ خیر □ بله □ در صورت پاسخ بله ذکر نوع محدودیت و گوش مبتلا بینایی: غیر قابل ارزیابی □ خیر □ بله □ در صورت پاسخ بله ذکر نوع محدودیت و چشم مبتلا نقص و قطع عضو: خیر □ بله □ درصورت پاسخ بله ذکر نوع نقص و اندام مربوطه (نام ببرید) 2- وسایل کمکی و پروتز ها: ندارد □ دارد □ بر اساس موارد زیر مشخص نمایید. عصا □ وکار □ ویلچر □ چوب زیر بغل □ پروتز اندام □ پروتز چشمی □ سمعک □ عینک □ سایر □ با ذکر نام 3- توانایی خواندن و نوشتن: بله □ خیر □ 4-توانایی به صدا درآوردن زنگ احضار پرستار: بله □ خیر □ 5- انجام فعالیت روزانه زندگی :
غذا خوردن : لباس پوشیدن : حمام کردن : دستشویی رفتن : تحرک و جابجایی:	مستقل □ مستقل □ مستقل □ مستقل □ مستقل □		وابسته (به دلیل سن تقویمی) □	وابسته (به دلیل ناتوانی) □ وابسته (به دلیل ناتوانی) □ وابسته (به دلیل ناتوانی) □ وابسته (به دلیل ناتوانی) □ وابسته (به دلیل ناتوانی) □
وابسته (به دلیل سن تقویمی) □
وابسته (به دلیل سن تقویمی) □
وابسته (به دلیل سن تقویمی) □
وابسته (به دلیل سن تقویمی) □
ارزیابی وضعیت تغذیه ای	وزن (Kg) : قد (Cm):
- آیا کودک طی ۳ ماه اخیر کاهش وزن یا عدم افزایش وزن داشته است؟ بله □ خیر □ - آیا کودک دچار بی اشتهایی یا کاهش مصرف غذا می باشد؟ بله □ خیر □ -کودک کدامیک از شرایط یا بیماریهای زیر را دارد: سوء تغذیه □ سرطان □ سوختگی □ بیماریهای کلیوی □ بیماریهای غدد و متابولیک □ بیماریهای گوارشی و کبدی □ کاندید عمل جراحی ماژور □ هیچکدام - آیا کودک نیاز به مشاوره تغذیه دارد؟ بله □ خیر □
نیازهای آموزشی خود مراقبتی بیمار	آیا والدین/ همراه بیمار تمایل به یادگیری دارد؟ بله □ خیر □ آیا والدین/ همراه بیمار توانایی یادگیری دارد؟ بله □ خیر □ در صورت جواب خیر نزدیکترین فرد به بیمار جهت ارائه آموزش: موانع یادگیری وجود دارد: خیر □ بله □ (در صورت بله موارد مشخص شود): ذکر نیازهای آموزشی بیمار و خانواده در بدو ورود با توجه به ارزیابی انجام شده :
ارزیابی سیستم ها	1. عصبی: سرگیجه □ عدم تعادل □ سردرد □ تشنج □ کرخت یو بیحسی □ مردمک ها: قرینه □ غیر قرینه □ سایر توضیحات: 2. قلبی و عروقی: سیانوز □ واریس □ دام □ نبض: ریتم: منظم □ نامنظم □ سرعت: نرمال □ تند □ کند □ شدت: ۰ □ ۱ □ ۲ □ ۳ □ ۴ □ سایر توضیحات 3. تنفسی: بدون مشکل □ عمیق □ سریع □ سطحی □ سرفه □ خلط □ دیس پهن در زمان استراحت □ ارتوپنه □ آپنه □ سیانوز □ هموپتزی □ کالبینگ □ اکسیژن تراپی □ سایر توضیحات 4. گوارش: شکایت از : تهوع □ استفراغ □ اختلال بلع □ اسهال □ یبوست □ نفخ □ خون در مدفوع □ رژیم غذایی خاص: خیر □ بله □ نام ببرید سایر توضیحات 5. ادراری تناسلی: بدون مشکل □ پلی اوری □ اولیگوری □ سوزش ادرار □ تکرر ادرار □ هماچوری □ عفونت □ دیالیز □ سایر موارد □ نام ببرید: 6. پوست : بدون مشکل □ رنگ پوست: سیانوز □ رنگ پریده □ زرد □ برافروخته □ درجه حرارت پوست: گرم □ سرد □ تعریق □ تورگور پوست: طبیعی □ ضعیف □ ضایعات پوستی: ندارد □ دارد □ زخم □ ترشحات □ تاول □ خشکی □ پوسته پوسته □ لکه □ پشتی □ پورپورا □ سایر توضیحات 7. اسکلتی عضلانی: بدون مشکل □ گزگز □ فلج □ اسکلیوز □ سایر توضیحات 8. روحی و روانی : وضعیت رفتاری: آرام □ مضطرب □ پرخاشگر □ سایر: سابقه اقدام به خودکشی: دارد □ ندارد □ سابقه آسیب به خود و دیگران: دارد □ ندارد □ مشاهده رفتارهای خاص (گریه بیش از حد، جویدن ناخن، بی اختیاری و...): بله □ خیر □ 9. سایر سیستم ها: وجود مشکل: بله □ خیر □ ذکر سیستم و مشکل: 10- تشخیص پرستاری بررسی سیستم ها: 1- ... 2- ... 3- ...
سطح مراقبتی	سطح ۱ □ سطح ۲ □ سطح ۳ □ سطح ۴ □ سطح ۵ □
تاریخ: ساعت پایان ارزیابی:	نام و نام خانوادگی و امضاء پرستار

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting