فرم ارزیابی اولیه اعصاب و روان بزرگسال | فرم چاپی پرونده پزشکی

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی Medical Education & Ministry of Health دانشگاه علوم پزشکی: University of Medical Science

مرکز پزشکی آموزشی درمانی: :Medical Center شماره پرونده: :Unit No فرم ارزیابی اولیه بیمار مبتلا به اختلالات اعصاب و روان INITIAL PSYCHIATRIC PATIENT ASSESSMENT FORM
نام خانوادگی:	:Family Name	نام:	:Name	بخش:	:Ward	پزشک معالج:	:Attending Physician
اتاق:	:Room
نام پدر:	:s Name'Father	تاریخ تولد:	:Date of Birth	تاریخ پذیرش در بخش:	:Date of Admission
تخت:	:Bed
اطلاعات پایه	ساعت ورود به بخش: ساعت شروع ارزیابی: منبع اطلاعات: بیمار □ خانواده □ (با ذکر نسبت) سایر □ نام ببرید مشخصات فردی که در مواقع ضروری بتوان با او تماس گرفت ( نام و شماره تماس( میزان تحصیلات: دین: وضعیت تاهل : مجرد □ متاهل □ مطلقه □ سایر بیماران خانم: وضعیت بارداری: بله □ خیر □ وضعیت شیردهی در بیمار خانم: بله □ خیر □ نحوه ورود : با پای خود □ صندلی چرخدار □ برانکارد □ سایر □ نام ببرید مراجعه از: مطب پزشک □ اورژانس □ درمانگاه □ بیمارستان دیگر □ منزل □ مراجع قضایی □ سایر موارد علائم حیاتی بدو ورود: :T :RR :PR :BP درد: در صورت وجود درد از صفر تا ده نمره درد بیمار چند است؟ محل درد: ۰ ۲ ۴ ۶ ۸ ۱۰ طول مدت: مداوم □ متناوب □ تاثیر درد بر روی فعالیت بیمار: دارد □ ندارد □ روش‌های تسکین درد: دارویی )ذکر نام دارو): غیر دارویی ذکر روش: لوله و اتصالات بیمار (IV ، استومی و...) : ذکر نام و محل
وضعیت ارتباطی	سطح هوشیاری : هوشیار □ گیج □ خواب آلوده □ بدون پاسخ □ سایر □ نام ببرید همکاری: دارد □ ندارد □ با ذکر دلیل زبان و نوع گویش: نیاز به مترجم دارد: بله □ خیر □ ارتباط چشمی: دارد □ ندارد □ ارتباط کلامی: 1- تن صدا: طبیعی □ بلند □ آهسته □ 2- سرعت تکلم : طبیعی □ زیاد □ کم □ با تاخیر □ فشار تکلم □ ۳ - میزان تکلم: طبیعی □ پرحرف □ کم حرف □ فقر کلام □ خاموشی □ سایر □ 4- اختلال تکلم: لکنت زبان □ دیسفونی □ سایر □
وضعیت عمومی	ظاهر کلی: مرتب □ ژولیده □ سایر □ نام ببرید: در صورت وجود زخم و کبودی، اسکار، خالکوبی، موقعیت آناتومیک آن ذکر شود: سایر مشکلات پوست از قبیل وجود (شپش، گال و ): خیر □ بله □ نام ببرید: وضعیت روانی و حرکتی: طبیعی □ کاتاتونیا □ سفتی و سختی □ انعطاف مومی شکل □ تیک □ سایر □ نام ببرید
وضعیت خلقی/ ادراکی	خلق: طبیعی □ افسرده □ تحریک پذیر □ پرخاشگر □ سرخوشی (خلق بلا) □ نوسان خلق □ سایر □ توضیح دهید عاطفه: متناسب □ نامتناسب □ کند □ محدود □ سطحی □ بی ثبات □ بی تفاوت □ سایر □ توضیح دهید هذیان: ندارد □ دارد □ نوع هذیان: ایلوژن: ندارد □ دارد □ توهم: ندارد □ دارد □ نوع توهم : شنوایی □ بینایی □ بویایی □ سایر □ توضیح دهید
وضعیت آگاهی	اختلال موقعیت سنجی: ندارد □ دارد □ مشخص کنید: مکان □ زمان □ افراد □ تمرکز: ندارد □ دارد □ اختلال حافظه: ندارد □ دارد □ مشخص کنید: فوری □ نزدیک □ دور □ بینش: ندارد □ دارد □ مشخص کنید سطح: ۱□ ۲ □ ۳ □ ۴ □ ۵ □ ۶ □
ارزیابی خطر آسیب به خود و دیگران	سابقه آسیب به خود (خود زنی): ندارد □ دارد □ سابقه آسیب به دیگران: ندارد □ دارد □ سابقه اقدام به خودکشی: ندارد □ دارد □ روش انجام خودکشی های قبلی: افکار خودکشی: ندارد □ دارد □ نیاز به مهار فیزیکی و شیمیایی: ندارد □ دارد □
تاریخچه سلامت و بیماری	شکایت اصلی/ علت مراجعه بیمار (بیان مشکل از زبان بیمار و یا خانواده بیمار): علت بستری (تشخیص اولیه پزشک معالج): سابقه بستری : ندارد □ دارد □ تاریخ آخرین بستری: علت آخرین بستری: سابقه بیماری ( جسم/ روان/ اختلال مادرزادی): ندارد □ دارد □ درصورت داشتن سابقه نام بیماری: سابقه بیماری در خانواده (جسم/ روان): ندارد □ دارد □ نام بیماری عادات و عوامل خطر : سوء مصرف دارو □ سوء مصرف مواد مخدر □ مصرف الکل □ مصرف سیگار □ مصرف قلیان □ سایر □ نام ببرید: خواب و استراحت: 1- میزان خواب و استراحت در ۲۴ ساعت: مشکلات خواب: ندارد □ دارد □ نام ببرید
V1 - این فرم به صورت پشت و رو چاپ شود	لطفا پشت صفحه را تکمیل کنید	IR.MOHIM0501.Ne3V1

فرم ارزیابی اولیه بیمار مبتلا به اختلالات اعصاب و روان INITIAL PSYCHIATRIC PATIENT NURSING ASSESSMENT FORM
ارزیابی سیستم‌ها	محور	وجود مشکل/ وضعیت خاص	ذکر مشکل یا وضعیت خاص	تشخیص پرستاری
تنفس (الگوی تنفس/ ترشحات/ رال )	خیر □	بله □
قلب و عروق ( نبض و...)	خیر □	بله □
پوست و مو (حرارت، رطوبت، تمامیت، زخم و...)	خیر □	بله □
گوارش و دفع (یبوست/ اسهال/ بی اختیار ی ...)	خیر □	بله □
ادراری (بی اختیار ی / احتباس/ دیزور ی و...)	خیر □	بله □
سایر سیستم ها	خیر □	بله □
حساسیتها	حساسیت داروئی: خیر □ بله □ نمی داند □ نوع دارو: نوع واکنش: حساسیت غذائی: خیر □ بله □ نمی داند □ نوع غذا: نوع واکنش:
ارزیابی سابقه دارویی		نام دارو		نام دارو	نام دارو	نام دارو	نام دارو	نام دارو
محدودیت‌ها و توانایی ها	۱ - محدودیت‌ها: شنوایی: خیر □ بله □ در صورت پاسخ بله ذکر نوع محدودیت و گوش مبتلا : بینایی : خیر □ بله □ در صورت پاسخ بله ذکر نوع محدودیت و چشم مبتلا: نقص و قطع عضو: خیر □ بله □ درصورت پاسخ بله ذکر نوع نقص و اندام مربوطه: (نام ببرید) 3- وسایل کمکی و پروتز ها: ندارد □ دارد □ بر اساس موارد زیر مشخص نمایید . عصا □ وکار □ ویلچر □ چوب زیر بغل □ پروتز اندام □ دندان مصنوعی □ پروتز چشمی □ سمعک □ عینک □ سایر □ نام ببرید 2- انجام فعالیت روزانه زندگی: توانایی خواندن و نوشتن: بله □ خیر □
غذا خوردن :	مستقل □	وابسته (نی ازمند کمک) □
لباس پوشیدن :	مستقل □	وابسته (نی ازمند کمک) □
استحمام :	مستقل □	وابسته (نی ازمند کمک) □
دستشویی رفتن :	مستقل □	وابسته (نی ازمند کمک) □
تحرک و جابجایی:	مستقل □	وابسته (نی ازمند کمک) □
ارزیابی وضعیت تغذیه ای	وزن :	قد :	نمایه توده بدنی بزرگسال (BMI):	آیا بیمار نیاز به مشاوره تغذیه دارد؟ بله □ خیر □ سایر توضیحات:
ارزیابی احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری	در صورت وجود زخم فشاری موقعیت آناتومیک آن ذکر شود امتیاز احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری بر اساس مقیاس براند: احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری: ندارد □ دارد □
ارزیابی احتمال خطر سقوط	امتیاز احتمال خطر سقوط بر اساس مقیاس مورس: احتمال خطر سقوط: ندارد □ دارد □
ارزشهای مذهبی و فرهنگی	ارزش‌های مذهبی و فرهنگی بیمار/خانواده که بر روی روند درمان یا آموزش تاثیر گذار باشد: بله □ خیر □ غیر قابل ارزیابی □ در صورت جواب بله توضیح دهید
نیازهای آموزشی و خود مراقبتی	آیا بیمار تمایل به یادگیری دارد؟ بله □ خیر □ آیا بیمار توانایی یادگیری دارد؟ بله □ خیر □ درصورت جواب خیر نزدیک ترین فرد به بیمار جهت ارائه آموزش: موانع یادگیری: خیر □ بله □ نام ببرید: ذکر نیازهای آموزشی بیماردر بدو ورود با توجه به ارزیابی انجام شده :
تعیین سطح مراقبتی	سطح ۱ □ سطح ۲ □ سطح ۳ □ سطح ۴ □ سطح ۵ □
تاریخ: ساعت پایان ارزیابی:	نام و نام خانوادگی و امضاء پرستار:

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting