نمونه فرم درخواست واگذاری خدمات به بخش غیردولتی دانشگاه علوم پزشکی

متن کامل این نمونه فرم در انتهای این صفحه قابل دانلود است.

متن کامل نمونه فرم درخواست واگذاری خدمات به بخش غیردولتی دانشگاه علوم پزشکی

الف: اطلاعات عمومی
۱-نوع ارائه خدمات در موضوع واگذاری: تشخیصی درمانی بستری سایر (با ذکر نام): ……
۲- وضعیت فعلی موضوع واگذاری: جدیدالاحداث فعال 🙁 دولتی غیر دولتی) غیرفعال 🙁 قبلا به صورت دولتی اداره شده است قبلا به صورت غیر دولتی اداره شده است) سایر: ……
۳- درصورتی که در سال‌های گذشته موضوع مورد درخواست به بخش غیر دولتی واگذار شده است مرجع صادر کننده مجوز، شماره و تاریخ نامه واگذاری ذکر و تصویر آن را پیوست نمایید. مرجع صادر کننده: …… شماره نامه: …… تاریخ نامه: ……
۴- درصورتی که بخش غیر دولتی در حال فعالیت است یا بوده است تاریخ شروع و خاتمه قرارداد: از …… تا …… مبلغ ماهیانه قراداد: …… ریال ( اجاره خرید خدمات مشارکتی)(درصد مشارکت: …… درصد دانشگاه، …… درصد طرف قرارداد))
۵- تعداد واحدهای فعال که خدمات مشابه ارائه می دهند:‌ دولتی ……واحد ، فاصله تا محل موضوع واگذاری ……متر خصوصی ……واحد ، فاصله تا محل موضوع واگذاری ……متر خیریه ……واحد ، فاصله تا محل موضوع واگذاری ……متر * (توضیح: چنانچه تعداد واحدهای مشابه فعال بیش از یک مورد می باشد میانگین فاصله آنها از مرکز محاسبه گردد.)
۶- دلایل توجیهی جهت درخواست واگذاری:
۷-مشخص نمودن ویژگی های مکان ارائه خدمت: ۱-۷- مساحت کل فضای قابل واگذاری برحسب متر مربع …… (فضای بسته …… متر مربع و فضای باز …… متر مربع) ۷-۲- سال احداث و بهره برداری ساختمان موردنظر موضوع واگذاری ……

ادامه قسمت الف)اطلاعات عمومی
۸- اطلاعات پرسنل شاغل تحت پوشش دانشگاه در حال حاضر در بخش/ قسمت مورد واگذاری :
۹-آیا نیروهای تخصصی واحد مورد واگذاری در سایر بخش ها یا سایر واحد های تابعه به کارگیری شده است در صورت تایید مشخصات کارکنان مذکور در جدول زیر ثبت گردد؟ بله خیر
۱۰- هزینه قبوض مصرفی (آب، برق، گاز، تلفن) بر عهده کدام یک از طرفین قرارداد می ‌باشد؟ موجر مستاجر طرفین نسبت به قدرالسهم
۱۱-نحوه تامین گرمایش و سرمایش واحد چگونه است؟‌ موتورخانه مرکزی چیلر کولر گازی بخاری گازی کولر آبی
۱۲- هزینه‌های ثابت (حاملین انرژی) ۱-۱۲- کدامیک از قبوض حاملین انرژی زیر قابلیت جداسازی دارد؟ آب برق گاز تلفن ۲-۱۲- محاسبه نرخ تعرفه هر یک از حاملین انرژی: (مصرف سالیانه هزینه انرژی) آموزشی، درمانی آموزشی درمانی بهداشتی
ب: اطلاعات تخصصی
۱۳- زمان ارائه خدمات در حال حاضر و پیشنهاد زمان ارائه خدمات در موقع واگذاری: ۱۳-۱- تعداد روزهای کاری در ماه ( …… روز در حال حاضر) ( …… روز در زمان واگذاری) ۱۳-۲- ساعات کار محل موضوع واگذاری: روز: (از ساعت …… الی …… ) شب: (از ساعت …… الی ……)
۱۴- میانگین جمعیت مراجعین ماهیانه در موضوع واگذاری( شش ماه قبل از واگذاری): ۱۴-۱- میانگین تعداد مراجعین: …… نفر ۱۴-۲- میانگین کل مبلغ ماهیانه خدمات ارائه شده: …… ریال ۱۴-۳- میانگین تعداد نسخ سرپایی ماهیانه : …… مورد ۴-۱۴- میانگین تعداد نسخ بستری ماهیانه : …… مورد
۱۵- تامین دستگاه ها و تجهیزات سرمایه ای مورد استفاده در موضوع واگذاری برعهده کیست؟ کارفرما (دانشگاه) پیمانکار یا طرف قرارداد طرفین با درصد مشخص( …… درصد دانشگاه و …… درصد طرف قرارداد) ۱-۱۵- جمع کل برآورد قیمت تجهیزات و لوازم سرمایه ای مورد استفاده (طبق لیست پیوست) به مبلغ …… …… ریال می باشد. ۲- ۱۵- تجهیزات ، تاسیسات و امکانات موردنیاز موضوع واگذاری شامل موارد زیر:
ج: اطلاعات ویژه
۱۶- برنامه آن واحد برای هر یک از پرسنل بند ۸ جدول بعد از واگذاری چیست؟ لطفاً با ذکر نام و پست سازمانی و فعالیت فعلی آنان توضیح دهید.

جدول هزینه و درآمد واحد مورد واگذاری در سال ……(مبالغ همگی به ریال می باشد)
ردیف	درآمدها
۱	درآمدهای نقدی	ریال
۲	درآمدهای غیر نقدی(سهم بیمه ها و …)	ریال
۴	سایر درآمدها(با ذکر توضیح)	ریال
جمع کل درآمدها	ریال
ردیف	هزینه ها
۱	هزینه پرسنلی(حقوق، اضافه کار، کارانه، خارج از شمول، عیدی و سنوات و …)	ریال
۲	هزینه لوازم اداری مصرفی	ریال
۳	هزینه لوازم پزشکی مصرفی	ریال
۴	هزینه خرید تجهیزات پزشکی و تکنولوژی	ریال
۵	هزینه انرژی(آب، برق،‌گاز و …)	ریال
۶	هزینه استهلاک دستگاهها و تجهیزات	ریال
۷	هزینه تعمیر و نگهداشت دستگاهها و تجهیزات	ریال
۸	هزینه های رفاهی، پشتیبانی(سهم واحد از خدمات ‌سرویس ایاب و ذهاب، ‌تغذیه،‌ و حسابداری پرداخت حقوق و مزایا و …)	ریال
۹	مالیات	ریال
۱۰	سهم مسئول فنی	ریال
۱۱	سهم پزشک گزارش نویس	ریال
۱۲	سهم سازمان تامین اجتماعی	ریال
۱۳	سایر هزینه ها(با ذکر توضیح)	ریال
جمع کل هزینه ها	ریال
سود یا زیان :	ریال
مهر و امضا مسئول امور مالی واحد:

---

دانلود فایل اصلی

📥 دانلود فایلِ اصلی این نمونه فرم از سایت دانشگاه علوم پزشکی (afa.mui.ac.ir)

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting