نمونه فرم خرید خدمات امور بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی
متن کامل این نمونه فرم در انتهای این صفحه قابل دانلود است.
متن کامل نمونه فرم خرید خدمات امور بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی
مدیر محترم امور پشتیبانی و تامین تجهیزات پزشکی
با سلام و احترام
با توجه به درخواست برگزاری شرایط استعلام یا تمدید قرارداد خرید خدمات ……این شبکه/ مرکز و اخذ مجوز مربوطه، به استحضار می رساند پس از بررسی موضوع و نیروی انسانی مورد نیاز و با هدف استفاده بهینه از ساختمان و امکانات موجود و تایید عدم تاثیر نامطلوب بر فعالیتها و وظایف مستمر این واحد، اطلاعات مورد نیاز به منظور تعیین حداکثر قیمت پایه خرید خدمات واحد مورد اشاره به شرح زیراعلام می‌گردد.
| ۱- اطلاعات عمومی | ||
|---|---|---|
| نوع خدمات در موضوع واگذاری : | تاریخ شروع قرارداد جدید مطابق با شرایط استعلام/ | |
| دلایل توجیهی جهت درخواست واگذاری : | ||
| وضعیت فعلی محل مورد واگذاری فعال غیرفعال | حد نصاب معاملات: کلان متوسط کوچک | |
| میانگین تعداد مراجعین ماهیانه: | تعداد روز کاری در ماه : …… روز | |
| میانگین تعداد ویزیت ماهیانه(مربوط به ۶ ماهه اخیر): بیمه ای: …… آزاد: …… | میانگین تعداد نسخ ماهیانه(مربوط به ۶ ماهه اخیر): بیمه ای: …… آزاد: …… | |
| میانگین تعداد خدمات ارائه شده ماهیانه (مانند تزریقات،گچ گیری،وصل سرم،EKG ،بخیه،پانسمان و …)(مربوط به ۶ ماهه اخیر): بیمه ای: …… آزاد: …… | ||
| واحدهای فعال که خدمات مشابه ارائه می‌دهند : دولتی/ تعاونی، فاصله تا محل موضوع واگذاری …… متر خصوصی، فاصله تا محل موضوع واگذاری …… متر | ||
| تعداد تخت مصوب مرکز: تعداد تخت فعال مرکز: ضریب اشغال تخت مرکز: | ||
| تعداد روزهای ملاقات مرکز در یک هفته: …… | ساعت کار محل مورد اجاره: ۸ ساعت ۱۶ ساعت ۲۴ ساعت | |
| لیست تجهیزات، تاسیسات و امکانات موردنیاز جهت اجرای موضوع قرارداد: | ||
| نام سایر خدمات آن شبکه/ مرکز که به صورت خریدخدمات به بخش خصوصی واگذار شده است را ذکر نمایید. | ||
| ۲- اطلاعات اختصاصی | ||
| ۱-۲- اطلاعات مالی قراردادهای سال های گذشته (ماهیانه) | ||
| مبلغ قرارداد یک سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال دو سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال سه سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال | ||
| ۲-۲- حدود برآورد مجموع هزینه‌ها که بر عهده پیمانکار می باشد(ماهیانه) | ||
| ۱-۲-۲- هزینه نیروی انسانی | ||
| عناوین شغلی | تعداد مورد نیاز | جمع حقوق و مزایا |
| سایر هزینه های مرتبط با نیروی انسانی: …… ریال | ||
| جمع هزینه نیروی انسانی(ماهیانه): …… ریال | ||
| ۲-۲-۲- هزینه های مرتبط با تجهیزات و پشتیبانی | ||
| هزینه تجهیزات مصرفی اداری | …… ریال | |
| هزینه تجهیزات مصرفی پزشکی | …… ریال | |
| هزینه تعمیر و نگهداشت تجهیزات و ساختمان | …… ریال | |
| هزینه استهلاک دستگاه ها و تجهیزات سرمایه ای مستاجر | …… ریال | |
| سایر هزینه های مرتبط با تجهیزات و پشتیبانی: | …… ریال | |
| جمع هزینه تجهیزات و پشتیبانی(ماهیانه): …… ریال | ||
| جمع کل هزینه ها (ماهیانه): …… ریال | ||
| ۳-۲- حدود برآورد مجموع درآمدها (ماهیانه): | ||
| میانگین درآمد ماهیانه (آزاد)(بیماران سرپایی و بستری) | …… ریال | |
| میانگین درآمد ماهیانه بیماران سرپایی (فرانشیز) | …… ریال | |
| میانگین درآمد ماهیانه بیماران سرپایی (بیمه) | …… ریال | |
| میانگین درآمد ماهیانه بیماران بستری (فرانشیز) | …… ریال | |
| میانگین درآمد ماهیانه بیماران بستری (بیمه) | …… ریال | |
| جمع کل درآمدها(ماهیانه): …… ریال | ||
| اختلاف جمع کل درآمدها و هزینه ها: …… ریال | ||
| ۴-۲- پیشنهاد مسئولین مرکز جهت میزان خرید خدمات ماهیانه: …… ریال | ||
| مهر و امضا امور مالی واحد | مهر و امضا امور عمومی واحد | مهر و امضا رییس / مدیر واحد |
| نام و نام خانوادگی | ||
| تاریخ |
| مهر و امضا ناظر مرتبط با قرارداد |
|---|
| نام و نام خانوادگی |
| تاریخ |
دانلود فایل اصلی
📥 دانلود فایلِ اصلی این نمونه فرم از سایت دانشگاه علوم پزشکی (afa.mui.ac.ir)
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting
دسته‌هاقرارداد
برچسب‌هادانشگاه علوم پزشکی