دو گام نخست محاسبه بهای تمام شده در بیمارستان: تعریف محصول نهایی و تعریف مراکز هزینه

وقتی می خواهیم بدانیم یک شب بستری، یک ویزیت درمانگاهی یا یک عمل جراحی برای بیمارستان چقدر تمام می شود، نمی توانیم یکباره از دل دفاتر مالی به یک عدد برسیم. محاسبه بهای تمام شده یک مسیر گام به گام است و دو گام نخست آن، پیش از هر محاسبه ای، چارچوب کل کار را می سازند. گام اول تعریف محصول نهایی و گام دوم تعریف مراکز هزینه است. اگر این دو گام درست برداشته شوند، بقیه کار یعنی جمع آوری هزینه ها و سرشکن کردن آنها روی مسیری روشن پیش می رود. مسئول امور مالی بیمارستان باید این دو گام را با دقت و متناسب با ساختار واقعی بیمارستان طراحی کند.

گام اول: محصول نهایی چیست

محصول نهایی همان چیزی است که در پایان کار می خواهیم بهای تمام شده اش را بدانیم. به بیان ساده باید از خودمان بپرسیم برای کدام خدمت یا کدام بخش می خواهیم بهای واحد را حساب کنیم. آیا یک عدد کلی برای همه خدمات بستری کافی است، یا برای هر بخش و هر خدمت جداگانه یک رقم می خواهیم. پاسخ این پرسش، سطح ریز یا درشت بودن کل تحلیل را تعیین می کند.

برای هر خدمت باید یک واحد سنجش انتخاب کنیم؛ یعنی همان مقیاسی که تعداد آن را می شماریم و هزینه را بر آن تقسیم می کنیم. رایج ترین واحدهای محصول نهایی در بیمارستان اینها هستند:

• روز-بستری یا تخت-روز: برای خدمات بستری، یعنی هر شبانه روزی که یک بیمار روی تخت بستری است.
• پذیرش یا ترخیص: باز هم برای خدمات بستری، اما این بار به جای شمردن شب ها، خود مورد بستری را یک واحد در نظر می گیریم.
• ویزیت یا مراجعه: واحد سنجش خدمات سرپایی مانند درمانگاه و اورژانس سرپایی.
• آزمایش یا تصویربرداری: برای آزمایشگاه و رادیولوژی، یعنی تعداد تست ها و گرافی ها.
• عمل جراحی: واحد سنجش اتاق عمل، یعنی تعداد اعمال انجام شده.
• نسخه: واحد سنجش داروخانه، یعنی تعداد نسخه های پیچیده شده.

برای مثال در یک بیمارستان دولتی، بهای تمام شده بخش بستری داخلی را معمولا بر حسب روز-بستری بیان می کنیم؛ اگر هزینه یک ماه یک بخش صد میلیون تومان باشد و در همان ماه دو هزار روز-بستری داشته باشیم، بهای تمام شده هر روز-بستری پنجاه هزار تومان می شود. همین منطق درباره درمانگاه بر حسب ویزیت و درباره اتاق عمل بر حسب هر عمل تکرار می شود.

دو عاملی که سطح محصول نهایی را تعیین می کنند

اینکه محصول نهایی را چقدر ریز تعریف کنیم به دو عامل بستگی دارد:

• هدف تحلیل: اگر می خواهیم عملکرد و هزینه بخش های مختلف یک بیمارستان را با هم مقایسه کنیم، باید بهای تمام شده را برای هر بخش جداگانه حساب کنیم. اما اگر هدف مقایسه چند بیمارستان مشابه با هم است، مثلا همه بیمارستان های عمومی یک استان، شاید یک عدد کلی برای کل خدمات بستری هر بیمارستان کافی باشد.
• داده در دسترس: هرچقدر هم بخواهیم ریز حساب کنیم، در نهایت به داده ای که داریم محدودیم. برای مثال اگر بخواهیم بهای تمام شده را به تفکیک هر بخش بستری بدانیم، دست کم باید آمار فعالیت هر بخش، مثل تعداد روز-بستری هر بخش در سال، جدا ثبت شده باشد. اگر این آمار به تفکیک بخش موجود نباشد، ناچاریم یک سطح بالاتر برویم و مثلا همه بخش های بستری داخلی را با هم یک واحد در نظر بگیریم.

گاهی روشن نیست که برای یک فعالیت باید بهای تمام شده جدا حساب کنیم یا هزینه اش را به خدمت دیگری منتقل کنیم. برای نمونه در برخی ماطلاعات، آزمایشگاه و رادیولوژی را جدا حساب کرده اند و هزینه آنها را از بهای هر روز-بستری بیرون گذاشته اند؛ در برخی دیگر، آزمایشگاه و رادیولوژی را خدمت واسط دانسته و کل هزینه شان را روی بخش های بستری سرشکن کرده اند. هر دو راه درست است؛ مهم این است که در سراسر کار یکدست عمل کنیم و روش خود را ثابت نگه داریم. حتی می توان نتیجه را به هر دو شکل گزارش کرد.

دوره زمانی تحلیل هم بخشی از تعریف کار است. می توان بهای تمام شده را برای یک ماه، یک فصل یا یک سال محاسبه کرد. انتخاب دوره اول به این بستگی دارد که داده ها چطور سازماندهی شده اند. برخی هزینه ها مانند سوخت، آب و برق فقط به صورت سالانه در دسترس هستند؛ در نتیجه اگر بخواهیم تحلیل فصلی انجام دهیم، ناچاریم درباره الگوی مصرف در طول سال فرض بگذاریم. عامل دوم باز هم هدف کار است؛ برای فهم یک تغییر ناگهانی در هزینه ها، تحلیل ماهانه یا فصلی مناسب است، ولی برای مقایسه یک بیمارستان با بیمارستان های دیگر، داده سالانه بهتر است چون نوسان های فصلی را هموار می کند.

گام دوم: تعریف مراکز هزینه

پس از اینکه روشن شد می خواهیم بهای تمام شده چه چیزی را بدانیم، باید بیمارستان را به مراکز هزینه بشکنیم. مرکز هزینه یک کانون فعالیت در بیمارستان است که هزینه های مستقیم و غیرمستقیم به آن نسبت داده می شود. هزینه های مستقیم هر مرکز معمولا شامل حقوق و دستمزد، ملزومات و مواد مصرفی، و سایر هزینه ها مانند خدمات خریداری شده و اجاره است. هزینه های غیرمستقیم هم شامل استهلاک و سهمی از هزینه مراکز دیگر می شود که به این مرکز سرشکن می گردد.

بهترین راه برای انتخاب مراکز هزینه این است که آنها را با ساختار سازمانی و تشکیلاتی خود بیمارستان هماهنگ کنیم. بیمارستان از پیش به واحدها و بخش ها تقسیم شده و چون هدف نهایی تقویت مدیریت همین بخش هاست، منطقی است که مراکز هزینه هم با همان ساختار جور باشند. این کار یک نقشه راه به دست می دهد که هزینه ها در طول فرایند محاسبه از میان آن به مراکز نهایی می رسند و برای هر مسئول واحد روشن می شود که منابع در اختیارش را در مقایسه با بودجه و خدماتی که ارائه می دهد چطور مصرف کرده است.

سه دسته مرکز هزینه

از دید مدیریتی، مراکز هزینه را بر پایه ماهیت کارشان به سه دسته تقسیم می کنیم:

• مراکز هزینه نهایی یا مراقبت از بیمار: این مراکز مستقیم به بیمار خدمت می دهند و همان جایی هستند که محصول نهایی در آنجا تولید می شود. مانند بخش های بستری، اورژانس، درمانگاه و اتاق عمل. بهای تمام شده در نهایت روی این مراکز جمع می شود.
• مراکز واسط: این مراکز خدمات پشتیبانی تخصصی به مراکز مراقبت از بیمار می دهند، اما خودشان واحد جداگانه اند. مانند آزمایشگاه، داروخانه و رادیولوژی. خدمت آنها در خدمت نهایی بیمار به کار می رود، پس هزینه شان معمولا روی مراکز نهایی سرشکن می شود.
• مراکز پشتیبان یا سربار: این مراکز به هر دو دسته بالا خدمات عمومی می دهند و به طور مستقیم با بیمار سر و کار ندارند. در بیمارستان های ایران نمونه های آن عبارتند از امور اداری و مالی، تاسیسات و نگهداری، رختشویخانه، آشپزخانه و تغذیه، مدارک پزشکی و حراست.

تفاوت اصلی این سه دسته در جهت جریان هزینه است. هزینه مراکز پشتیبان به مراکز واسط و نهایی منتقل می شود، هزینه مراکز واسط به مراکز نهایی می رود، و در پایان همه هزینه ها روی مراکز نهایی جمع می شوند تا بهای تمام شده هر روز-بستری، هر ویزیت یا هر عمل به دست آید. برای نمونه در یک بیمارستان دولتی، هزینه آشپزخانه و رختشویخانه که مرکز پشتیبان هستند بر پایه معیاری منطقی مثل تعداد وعده غذا یا کیلوگرم لباس شسته شده به بخش های بستری منتقل می شود، و هزینه آزمایشگاه که مرکز واسط است به همان بخش هایی می رود که بیمارانشان آزمایش داده اند.

جمع بندی اینکه این دو گام، ستون های اصلی محاسبه بهای تمام شده اند. اول باید روشن کنیم که خروجی کار چیست و با چه واحدی سنجیده می شود، و سپس بیمارستان را به مراکز هزینه نهایی، واسط و پشتیبان بشکنیم تا نقشه راه انتقال هزینه ها آماده شود. با برداشتن درست این دو گام، مسئول امور مالی می تواند در گام های بعد هزینه ها را با اطمینان روی خدمات واقعی بیمارستان سرشکن کند و به بهای تمام شده ای برسد که هم برای مدیریت داخلی و هم برای گزارش به مدیر مالی دانشگاه قابل اتکاست.

دانلود نسخه کامل کتاب (PDF انگلیسی): تحلیل هزینه های بیمارستان — راهنمای مدیران (سازمان جهانی بهداشت)

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان