درآمدهای بیمارستان و تحلیل آن

هر بیمارستان برای زنده ماندن و رشد به دو چیز نیاز دارد: هزینه ها را بشناسد و درآمدها را مدیریت کند. تصویر مالی زمانی کامل می شود که در کنار هزینه، منابع درآمد را هم روی میز بگذاریم. در این مقاله به زبان ساده توضیح می دهیم که درآمد بیمارستان از کجا می آید، چطور با هزینه سنجیده می شود و چرا تحلیل همزمان این دو، کلید پایداری مالی است.

منابع درآمد بیمارستان

در نظام سلامت ایران، درآمد یک بیمارستان معمولا از چند مسیر جداگانه وارد می شود. هر مسیر ویژگی و ریتم خودش را دارد و مسئول امور مالی باید هر چهار مسیر را جداگانه رصد کند:

• بودجه دولتی و اعتبار دانشگاه: بیمارستان های دولتی بخشی از منابع خود را از طریق بودجه ای که مدیر مالی دانشگاه توزیع می کند دریافت می کنند. این منبع پایدارتر است اما اغلب برای پوشش کامل هزینه ها کافی نیست.
• سازمان های بیمه گر (بیمه پایه و تکمیلی): بخش بزرگی از درآمد از محل مطالبه از بیمه های پایه مانند تامین اجتماعی و بیمه سلامت و نیز بیمه های تکمیلی تامین می شود. این درآمد بر پایه تعرفه های مصوب و اسناد بیمه ای شکل می گیرد و معمولا با تاخیر وصول می شود.
• پرداخت مستقیم بیمار (پرداخت از جیب): سهم فرانشیز بیمار و خدماتی که بیمه پوشش نمی دهد، به شکل نقدی از بیمار گرفته می شود.
• کمک ها و خیریه: هدایای مردمی، وقف و کمک خیرین سلامت که به ویژه در بیمارستان های وابسته به خیریه نقش مهمی دارند.

سه عاملی که درآمد را نسبت به هزینه می سازند

یک نکته کلیدی این است که درآمد بیمارستان را بهتر است نه به صورت یک عدد خام، بلکه به شکل نسبت درآمد به هزینه ببینیم. این نسبت در واقع حاصل ضرب سه عامل است:

1. سطح تعرفه: یعنی متوسط مبلغی که برای هر خدمت گرفته می شود نسبت به بهای تمام شده همان خدمت. اگر تعرفه یک خدمت فقط بیست درصد بهای واقعی آن را پوشش دهد، سطح تعرفه پایین است.
2. نسبت بیماران پرداخت کننده: همه بیماران در عمل هزینه را نمی پردازند. گروهی به دلیل کم بضاعتی یا مقررات ویژه، معاف می شوند. هرچه سهم بیماران معاف بیشتر باشد، این نسبت پایین تر می آید.
3. کارایی وصول: از میان بیمارانی که باید بپردازند، چه سهمی واقعا پرداخت می کنند و به حساب رسمی بیمارستان می رسد. ضعف در ثبت و صورتحساب یا نبود سازوکار پیگیری، این عامل را کاهش می دهد.

سطح تعرفه و سهم بیماران معاف بیشتر جنبه سیاست گذاری دارند و توسط وزارت بهداشت یا مدیریت بیمارستان تعیین می شوند؛ اما کارایی وصول بیشتر به توان اجرایی و انضباط اداری خود مجموعه بستگی دارد. برای مثال، اگر مسیر بیمار طوری طراحی شود که ابتدا از باجه پذیرش رسید بگیرد و سپس دارو یا آزمایش دریافت کند، وصول ساده تر می شود. البته این روش برای خدمات غیر اورژانسی که بیمار فرصت تهیه پول دارد آسان تر است تا برای خدمات اورژانس.

بازیافت هزینه و نرخ پوشش

وقتی این سه عامل را در هم ضرب کنیم، به شاخصی می رسیم که به آن نرخ بازیافت هزینه یا پوشش هزینه ها می گویند؛ یعنی درآمد بیمارستان چند درصد از هزینه هایش را جبران می کند. فرمول ساده آن چنین است:

نرخ بازیافت هزینه = سطح تعرفه × نسبت بیماران پرداخت کننده × کارایی وصول

جدول زیر همان مثال آموزشی کتاب مرجع را نشان می دهد و روشن می کند که تغییر در هر عامل چطور نتیجه نهایی را جابه جا می کند. سه سناریو مقایسه شده اند: وضع موجود، تعرفه بالا و تعرفه متوسط.

عامل	تفسیر	وضع موجود	تعرفه بالا	تعرفه متوسط
تعرفه	سهم تعرفه کامل از بهای واحد خدمت	۲۰٪	۱۰۰٪	۸۵٪
سهم پرداخت کننده	سهم بیماران معاف از پرداخت	۵۰٪	۵۰٪	۵۰٪
وصول	سهم مطالبات معاف نشده که واقعا وصول می شود	۴۰٪	۶۰٪	۷۰٪
بازیافت	سهم هزینه های بازیافت شده	۴٪	۳۰٪	۳۰٪

نکته آموزنده جدول این است: در وضع موجود، تعرفه بیست درصدی و وصول چهل درصدی و معافیت پنجاه درصدی، تنها چهار درصد هزینه ها را جبران می کند. اما جالب تر آنجاست که سناریوی تعرفه بالا و سناریوی تعرفه متوسط، هر دو به بازیافت سی درصدی می رسند. یعنی می توان به جای بالا بردن سنگین تعرفه، با بهبود وصول از صد به هفتاد درصد، همان درآمد را با فشار کمتری بر بیمار به دست آورد.

یارانه خالص و کاربرد آن

وقتی دولت بخش سلامت را یارانه می دهد، برای هر بیمارستان مفید است که بداند خالص یارانه دریافتی اش چقدر است. رابطه ساده است:

یارانه خالص = هزینه های بیمارستان − درآمدهای بیمارستان

این عدد ابزار قدرتمندی برای گفت و گو با مدیر مالی دانشگاه و مقامات منطقه ای است. مسئول امور مالی می تواند نشان دهد که یک سرمایه گذاری کوچک در تجهیزات یا نیروی وصول، درآمد را بالا می برد و در نتیجه یارانه لازم را کم می کند. حتی می توان توافق کرد که بخشی از کاهش یارانه، دوباره در همان بیمارستان سرمایه گذاری شود تا انگیزه بهبود از بین نرود.

کدام خدمات باید یارانه بیشتری بگیرند

همه خدمات از نظر حساسیت مردم به قیمت یکسان نیستند. تقاضا برای درمان بیماری های خفیف به قیمت حساس تر است؛ یعنی اگر گران شود، بیمار از خیر آن می گذرد. در مقابل، درمان بیماری های شدید کم تر به قیمت وابسته است. همچنین درمان های گران که سهم بزرگی از پول در دسترس خانوار را می بلعند، حساسیت بیشتری ایجاد می کنند. از این رو منطقی است که خدمات سرپایی و خدمات کم هزینه اما پر اثر، یارانه بیشتری بگیرند. نمونه های روشن این خدمات، واکسیناسیون کودکان، مکمل ویتامین آ، درمان عفونت های تنفسی و درمان سل هستند که با هزینه کم، اثر بزرگی بر سلامت جامعه دارند.

نشتی وصول؛ آفت پنهان درآمد

گاهی بین لحظه ای که بیمار پول می پردازد و لحظه ای که پول به حساب رسمی می رسد، نشتی رخ می دهد. پرداخت غیر رسمی ممکن است نزد یک واسطه، همراه بیمار یا فردی در مسیر خدمت باقی بماند و هرگز به حساب بیمارستان وارد نشود. مبارزه با این نشتی، از راه شفاف کردن صورتحساب، صدور رسید برای هر پرداخت و متمرکز کردن صندوق، به اندازه بالا بردن تعرفه در بهبود درآمد اثر دارد.

چرا تحلیل همزمان درآمد و هزینه پایداری می آورد

یک مثال بومی بسازیم. فرض کنید بهای تمام شده یک بستری به طور متوسط ده میلیون تومان است، اما مجموع تعرفه بیمه و فرانشیز بیمار تنها هفت میلیون تومان را پوشش می دهد و از این مبلغ هم به دلیل ضعف وصول و اسناد رد شده بیمه، فقط پنج میلیون و نیم واقعا وصول می شود. در این حالت نرخ بازیافت حدود پنجاه و پنج درصد است و بقیه باید از بودجه دانشگاه و کمک خیرین جبران شود. اگر مسئول امور مالی تنها به درآمد نگاه کند، ممکن است بار را روی دوش بیمار بگذارد. اما وقتی درآمد و هزینه را کنار هم می گذارد، می بیند که با اصلاح فرآیند وصول اسناد بیمه و کاهش رد اسناد، بدون فشار بر بیمار همان کسری را جبران می کند.

پیام اصلی روشن است: پایداری مالی بیمارستان از تعادل میان درآمد و هزینه به دست می آید، نه از یکی به تنهایی. شناخت منابع درآمد، سنجش نرخ بازیافت هزینه، مراقبت از کارایی وصول و تصمیم آگاهانه درباره اینکه کدام خدمت یارانه بگیرد، مجموعه ای است که یک بیمارستان را از بحران نقدینگی دور نگه می دارد و به آن اجازه می دهد به وظیفه اصلی اش، یعنی درمان، ادامه دهد.

دانلود نسخه کامل کتاب (PDF انگلیسی): تحلیل هزینه های بیمارستان — راهنمای مدیران (سازمان جهانی بهداشت)

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان