سند کسب و کار فرم ارزیابی اولیه پرستاری | راهنمای پیاده‌سازی

کد سند کشوری: IR.MOHIM0501.DNe1

سند کسب و کار فرم ارزیابی اولیه پرستاری بزرگسال/کودک

معاونت درمان مرکز مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی گروه آمار و فناوری اطلاعات سلامت

کد سند کشوری:

راهنمای پیاده‌سازی فرم ارزیابی اولیه پرستاری

دکتر سیدسجاد رضوی دکتر عباس عبادی بهار ۱۴۰۵

هنگامی که یک بیمار در یک بخش بیمارستان بستری می‌شود؛ پرستار بخش اطلاعات نسبتا جامعی از اطلاعات دموگرافیک بیمار، علائم حیاتی، وضعیت درود سایر شکایات بیمار، وضعیت ارتباطی بیمار، تاریخچه حساسیتها و بیماری‌ها، سابقه دارویی، محدودیت‌ها و معلولیتها و ... را از بیمار دریافت و در فرمی به اسم فرم ارزیابی اولیه پرستاری ثبت می‌نماید. این اطلاعات، دیدگاه مفید و جامعی جهت ترسیم روند مراقبت و درمان بیمار به کادر درمان داده که این امر در تشخیص و درمان بیماری بسیار حائز اهمیت می باشد. همچنین داروها و رژیم غذایی و سایر مواردی که خاص بیمار هستند، در این فرم مورد توجه قرار گرفته و علاوه بر بهبود روند مراقبت و درمان، ، رضایت خاطر بیشتری را به همراه خواهد داشت.

رابط کاربری طراحی شده برای «ارزیابی اولیه پرستاری» باید به گونه‌ای ایجاد شوند که پرستاران بتوانند به راحتی فرم را تکمیل و جهت تصمیم‌گیری و پیگیری وضعیت بیماران مورد استفاده قرار دهند. اعمال قواعد کاری و طراحی رابط گرافیکی انعطافپذیر و کارآمد می‌تواند نقش به سزایی در بهبود انجام فرایندهای اداری و درمانی این بیماران و کاهش نارضایتی آنها داشته باشد.

در سند حاضر سعی گردیده ضمن بیان جریان کاری و سناریوی کاربری فرم الکترونیک «ارزیابی اولیه پرستاری»، قواعد کاری، انواع دادها و اعتبارسنجی آنها نیز تشریح گردد. لازم به ذکر استانی سند صرفا به تشریح شیوه کارکرد برنامه «ارزیابی اولیه پرستاری» در بخشی غیر از اعصاب و روان می‌پردازد.

این سند شامل ۴ بخش است:

• ساز و کار بیمارستانی فرم ارزیابی اولیه پرستاری: در این بخش ساز و کار بیمارستانی ارزیابی اولیه پرستاری توضیح داده می‌شود.
• اطلاعات فرم ارزیابی اولیه پرستاری: در این بخش اطلاعات موجود در پرونده، عنوان و مقادیر آنها، اجباری یا اختیاری بودن آنها، محدودیت ورود اطلاعات و ارتباط با سپاس و سایر فرمهای موجود در HIS توضیح داده خواهد شد.
• راهنمای رابط کاربری: در طراحی رابط کاربری فرم ارزیابی اولیه پرستاری، لازم است مواردی رعایت شود که در این بخش توضیح داده می‌شود.
• جدول کدینگ ارتباطی با سپاس: عنوان مقادیر، به همراه کد مربوطه در جدول راهنمای داده پذیرش برخط سپاس در این قسمت آورده شده است.
• فرم‌های کاغذی «ارزیابی اولیه پرستاری بزرگسال و کودک» بازنگری و با کدهای کشوری ذیل به همراه راهنمای تکمیل فرم و جداول کدینگ ارتباطی با سپاس پیوست شده است.
• در نهایت لازم است در این فرمها، با توجه به ضرورت تسریع در فرایند بالینی، صرفا اطلاعات مطرح‌شده در این سند از کاربر درخواست شود و به هیچ وجه اطلاعات اضافی دیگری در این فرم گنجانده نشود.

بخش 1: ساز و کار بیمارستانی در این بخش، سازوکار بیمارستانی ارزی بای اولیه پرستار ی، فارغ از بحث سامانه و با دید روند بالینی و مدیریتی بیمارستان توضیح داده می‌شود. ارزی بای اولیه پرستاری چیست؟ یکی از کارهایی که پرستاران در بدو بستری بیمار انجام می‌دهند، انجام فرایندی به نام ارزیابی اولیه بیمار است. در این فرایند پرستار اطلاعات نسبتا جامعی از وضعیت سلامتی حال و گذشته بیمار کسب و در فرمی وارد می‌کند . این ارزی بای اولیه در روند درمانی وهمچنین اقداماتی که برای وی در بخش انجام می‌شود، بسیار حائز اهمیت بوده و باید این کار به دقت انجام شود. ۳

بخش 1: ساز و کار بیمارستانی

ارزی بای اولیه پرستاری شامل چه قسمتهایی است؟

نکته مهمی که وجود دارد، این است که ارزیابی اولیه پرستاری برای بیماران کودک (افراد زیر ۱۷ سال) و بزرگسال (افراد ۱۷ سال به بلا) کمی متفاوت است؛ در نتیجه، در ابتدا لازم است فرم مناسب جهت ارزیابی در نظر گرفته شود.

فارغ از تفاوتهای جزئی میان فرم کودک و بزرگسال، فرم ارزیابی اولیه پرستاری به صورت کلی از قسمت‌های زیر تشکیل شده است:

• اطلاعات پایه: شامل اطلاعات دموگرافیک بیمار، نحوه ورود بیمار، علائم حیاتی و وضعیت درد می‌باشد.
• وضعیت ارتباطی: شامل اطلاعات سطح هوشیاری و آگاهی، نحوه صحبتکردن و گویش و نحوه همکاری بیمار است.
• تاریخچه سلامت و بیماری: شامل شکایت اصلی بیمار و تشخیص اولیه، سابقه بیماری و جراحی قبلی، سابقه عادات و عوامل خطر و کیفیت خواب می‌باشد.
• حساسیتها: حاوی اطلاعات مربوط به سابقه حساسیت به دارو یا غذا و سایر مواد است.
• ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای: شامل اطلاعات "وزن" ، "قد" و "نیاز به مشاوره تغذیه" می‌باشد.
• ارزیابی خطر سقوط: چنانچه احتمال خطر سقوط بیمار از تخت با توجه به شرایط وی وجود داشته باشد، در این قسمت مشخص شده و تدابیر لازم براساس آن اندیشیده می‌شود.
• ارزیابی زخم فشاری: چنانچه بیمار از قبل دچار زخم فشاری شده باشد، یا اینکه خطر بروز زخم فشاری در بستری فعلی وجود داشته باشد در این قسمت تعیین می‌گردد.
• نشانه‌های کودک آزاری: چنانچه کودک دارای نشانه‌های کودک آزاری باشد، در این قسمت تعیین می گردد (صرفا در فرم ارزیابی اولیه کودکان).
• سابقه دارویی: شامل اطلاعات سابقه مصرف دارو در بیمار می‌باشد.
• محدودیت‌ها و تواناییها: محدودیت‌های حسی حرکتی بیمار و همچنین توانایی در احضار پرستار و توانایی انجام کارهای شخصی در این قسمت مشخص می‌شود.
• ارزشهای مذهبی و فرهنگی: برخی خانواده‌ها ارزشهای مذهبی و فرهنگی خاصی دارند که در روند درمانی تاثیرگذار است و بایستی مشخص گردند.
• نیازهای آموزشی و خودمراقبتی: توانایی بیمار و خانواده در یادگیری موارد خودمراقبتی و نیز خود این موارد در این قسمت مشخص می‌شوند.
• ارزیابی سیستم‌ها: شامل اطلاعات مختصری از وضعیت سیستم‌های بدن بیمار از قبیل عصبی، قلبی، تنفسی، گوارشی و غیره است.
• تعیین سطح مراقبتی : بر اساسا اطلاعت وارد شده و طبق راهنما، سطح مراقبتی از ۱ تا ۵ مشخص می گردد.

بخش 2: اطلاعات فرمها در این بخش اطلاعات موجود در پرونده، عنوان و مقادیر آنها، اجباری یا اختیاری بودن آنها، محدودیت ورود ا اطلاعت، ارتباط با سپاس و سایر فرمهای موجود در HIS توضیح داده خواهد شد. گروه‌های اطلاعات اطلاعات مورد نیاز هنگام کامل کردن فرم ارزیابی اولیه پرستاری، با توجه به نوع اطلاعات به گروه‌های زیر دسته‌بندی می‌شوند: 1. گروه اطلاعات پرونده بیمار 2. گروه اطلاعات پایه 3. گروه اطلاعات علایم حیاتی 4. گروه اطلاعات وضعیت ارتباطی 5. گروه اطلاعات تاریخچه سلامت و بیماری 6. گروه اطلاعات حساسیتها 7. گروه اطلاعات ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای 8. گروه اطلاعات ارزیابی احتمال خطر سقوط 9. گروه اطلاعات ارزی بای احتمال خطر با لات به زخم فشاری ۵

بخش 2: اطلاعات فرمها

1. گروه اطلاعات نشانه‌های کودکآزاری
2. گروه اطلاعات سابقه دارویی
3. گروه اطلاعات محدودیت‌ها و تواناییها
4. گروه اطلاعات ارزشهای مذهبی و فرهنگی
5. گروه اطلاعات نیازهای آموزشی و خودمراقبتی
6. گروه اطلاعات ارزیابی سیستم‌ها
7. گروه اطلاعات تعیین سطح مراقبتی فیلدهای گروه‌های اطلاعاتی مذکور به شرح مندرج در جدول ذیل می باشد. این گروه‌بندی باعث طبقه‌بندی اطلاعات می‌شود و ورود اطلاعات را برای کاربر راحت‌تر می‌کند. همچنین عناوین مرتبط با هم در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند. جدول اطلاعات

گروه اطلاعات پرونده بیمار
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
شماره پرونده	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
نام	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
نام خانوادگی	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
نام پدر	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
تاریخ تولد	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
بخش	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
اتاق	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
تخت	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
تاریخ پذیرش	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
پزشک معالج	بله		از اطلاعات پذیرش کامل می‌شود
گروه اطلاعات پایه
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات

ساعت ورود به بخش	بله		با فرمت 00:00
ساعت شروع ارزیابی	بله		به طور خودکار ساعت بازکردن فرم به عنوان ساعت شروع فرم محاسبه و درج می‌گردد.
منبع اطلاعات	بله	بزرگسال : بیمار/همراه کودک : کودک/والدین/ سایر	بزرگسال: انتخاب از بین دو گزینه با ذکر نسبت همراه کودک : انتخاب از بین دو گزینه در صورت لزوم با ذکر توضیحات در سایر
سرپرست کودک	بله	والدین/بستگان/مراجع قانونی/سای ر	فقط در فرم مخصوص کودک نمایش داده شود؛ درصورت انتخاب «سای ر»، یک ورودی متنی جهت نوشتن توضیح نمایش داده شود.
میزان تحصیلات	بله	thritaEHR.educationLevel	انتخاب از بین گزینه های موجود در کدینگ سامانه مکسا
دین	بله	thritaEHR.Religion	انتخاب از بین گزینه های موجود در کدینگ سامانه مکسا
وضعیت تاهل	بله	thritaEHR.maritalStatus	انتخاب از بین گزینه های موجود در کدینگ سامانه مکسا
وضعیت بارداری	بله	بله/خیر	انتخاب از بین دو گزینه برای بیماران بزرگسال خانم
وضعیت شیردهی	بله	بله/خیر	انتخاب از بین دو گزینه برای بیماران بزرگسال خانم
نحوه ورود	بله	بزرگسال: با پای خود/صندلی چرخدار/برانکارد/ سایر کودک: با پای خود/صندلی چرخدار/برانکارد/ در آغوش/ انکوباتور/ سایر	انتخاب از بین گزینه‌های موجود در صورت لزوم با ذکر توضیحات در سایر
مراجعه از	بله	مطب پزشک / اورژانس / درمانگاه / بیمارستان دیگر / منزل / مراجع قضایی / سایر	درصورت انتخاب «سای ر»، یک ورودی متنی جهت نوشتن توضیح نمایش داده شود.
نام و شماره تماس فردی که در مواقع ضروری بتوان با او تماس گرفت	بله		به صورت دو ورودی جداگانه و امکان ورود متن دلخواه
علائم حیاتی بدو ورود	بله		تکمیل گزینه‌های موجود و بر اساس موارد گفته شده در قسمت نکات ذیل جدول
لوله و اتصالات بیمار	بله	در قسمت نکات ذیل جدول	انتخاب از بین گزینه‌های موجود؛ امکان ورود بیش از یک مورد
گروه اطلاعات علایم حیاتی
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
درجه حرارت	بله		بر اساس موارد گفته شده در قسمت نکات جدول
نبض	بله		بر اساس موارد گفته شده در قسمت نکات جدول
تنفس	بله		بر اساس موارد گفته شده در قسمت نکات جدول
فشارخون	بله		بر اساس موارد گفته شده در قسمت نکات جدول
درد	بله		بر اساس موارد گفته شده در قسمت نکات جدول

مشاهدات و ملاحظات	خیر		به صورت متنی
گروه اطلاعات وضعیت ارتباطی
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
سطح هوشیاری	بله	هوشیار / خوابآلوده / گیج / بدون پاسخ	انتخاب یک گزینه
آگاهی به زمان و مکان و شخص	بله	دارد / ندارد	انتخاب یک گزینه ؛ در فرم مخصوص کودک، گزینه «غیر قابل ارزیابی» نیز وجود داشته باشد.
آیا به سن تکلم رسیده است؟	بله	بله / خیر	فقط در فرم مخصوص کودک نمایش داده شود؛ درصورت انتخاب «خیر»، قسمت‌های «زبان و نوع گوی ش»، «نیاز به مترجم دارد» و «نحوه صحبتکردن» غیرفعال شوند.
زبان و نوع گویش	بله		به صورت متنی
نیاز به مترجم دارد	بله	بله/خیر	انتخاب یک گزینه
نحوه صحبتکردن	بله	واضح / اشکال در تکلم / عدم توانایی در صحبت کردن / با اشاره	انتخاب یک گزینه
وضعیت همکاری	بله	دارد / ندارد	در صورت انتخاب گزینه «ندارد»، یک ورودی متنی جهت توضیح علت نمایش داده شود.
گروه اطلاعات بررسی تاریخچه سلامت و بیماری
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
شکایت اصلی / علت مراجعه بیمار (بیان مشکل از زبان بیمار)	بله	از لیست علت مراجعه ابلاغی پیوست مبتنی بر SNOMEDCT استفاده گردد.		به صورت کدبندی شده و با استفاده از ترمینولوژی
SNOMEDCT تکمیل می گردد.
ورودی متنی هم دارد.
توضیحات تکمیلی در قسمت نکات جدول
علت بستری (تشخیص اولیه پزشک)	بله	ICD	انتخاب یک مورد از بین گزینه‌های موجود
سابقه بستری	بله	ندارد / دارد	در صورت انتخاب گزینه «دارد»، دو قسمت با عناوین «تار یخ آخرین بستر ی» و «علت آخرین بستر ی» نمایش داده شود که روبهروی هرکدام یک ورودی متنی جهت تایپ وجود داشته باشد.
سابقه جراحی	بله	ندارد / دارد	در صورت انتخاب گزینه «دارد»، یک قسمت با عنوان «نوع عمل جراحی» نمایش داده شده که به صورت انتخاب یک یا چند گزینه از لیست RVU3 باشد.
سابقه بیماری (جسمی/روانی/اختلال مادرزادی)	بله	ندارد / دارد	در صورت انتخاب گزینه «دارد»، یک قسمت با عنوان «نام بیماری » نمایش داده شده و یک ورودی انتخابی از بین لیست ICD جهت توضیح قرار داده شود. همچنین یک دکمه «+» وجود داشته باشد تا کاربر بتواند «نام بیماری » را به تعداد دلخواه اضافه کند.
سابقه بیماری در خانواده (جسمی و روانی)	بله	ندارد / دارد	در صورت انتخاب گزینه «دارد»، دو قسمت با عناوین «نام بیماری » (ورودی انتخابی از لیست ICD) و «نسبت فرد با بیمار » (ورودی انتخابی از لیست thritaEHR.familyRelation؛ در صورت انتخاب «سایر خویشاوندان»، امکان ورود متن دلخواه فراهم شود) نمایش داده شود. همچنین یک دکمه «+» وجود

			داشته باشد تا کاربر بتواند نام بیماری و نسبت با بیمار را به تعداد دلخواه اضافه کند.
سابقه انجام واکسیناسیون در کودکان زیر ۵ سال	بله	کامل / ناکامل	فقط در فرم مخصوص کودک نمایش داده شود.
سابقه ترانسفوز یون خون و فرآورده‌های خونی	بله	ندارد / دارد	انتخاب یک گزینه
سابقه واکنش به ترانسفوز یون خون و فرآورده‌های خونی	بله	ندارد / دارد /نمیداند	در صورت انتخاب گزینه «دارد»، یک قسمت با عنوان «نوع واکنش» نمایش داده شود و یک ورودی متنی جهت توضیح قرار داده شود.
سابقه سوءمصرف دارو و مواد مخدر	بله	ندارد/دارد	فقط در فرم مخصوص کودک این قسمت نمایش داده شود. در صورت انتخاب گزینه «دارد»، یک قسمت با عنوان «نوع دارو یا مواد مخدر» نمایش داده شود و یک ورودی متنی جهت توضیح قرار داده شود.
عادات و عوامل خطر	بله	سوءمصرف دارو/سوءمصرف مواد مخدر/ مصرف الکل/مصرف سیگار /مصرف قلی ان /سابقه کار با مواد شیمیایی / سابقه کار در معدن/داشتن حیوان خانگی/سای ر	فقط در فرم مخصوص بزرگسال این قسمت نمایش داده شود. امکان انتخاب چند گزینه وجود داشته باشد. در صورت انتخاب گزینه «سای ر»، یک ورودی متنی جهت توضیح نشان داده شود.
میزان خواب	بله	بزرگسال: طبیعی / کمتر از حد طبیعی (کمتر از ۵ ساعت) / بیشتر از حد طبیعی (بیشتر از ۸ ساعت) کودک: میزان خواب در ۲۴ ساعت	بزرگسال: انتخاب یک گزینه کودک: یک ورودی متنی قرار داده شود.
مشکلات خواب	بله	ندارد/دارد	ملاحظات در قسمت نکات جدول
گروه اطلاعات حساسیتها
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
حساسیت دارویی	بله	خیر / بله / نمی داند	در صورت انتخاب گزینه «بله»، دو قسمت با عناوین «نوع دارو» (انتخابی از لیست ATC یا eRx) و «نوع واکنش» (انتخاب یک یا چند مورد از بین گزینه‌های خارش/التهاب/سوزش/تنگی نفس/کهیر/سایر؛ امکان ورود متن دلخواه در صورت انتخاب «سایر») نمایش داده شود. یک دکمه «+» وجود داشته باشد تا هر تعداد «نوع دارو» و «نوع واکنش» که کاربر خواست، بتواند اضافه کند.
حساسیت غذایی	بله	خیر / بله / نمی داند	در صورت انتخاب گزینه «بله»، دو قسمت با عناوین «نوع غذا» (یک ورودی جهت ورود متن دلخوا ه) و «نوع واکنش» (انتخاب یک یا چند مورد از بین گزینه‌های خارش/التهاب/سوزش/تنگی نفس/کهیر/سایر؛ امکان ورود متن دلخواه در صورت انتخاب «سایر») نمایش داده شود. یک دکمه «+» وجود داشته باشد تا هر تعداد «نوع غذا» و «نوع واکنش» که کاربر خواست، بتواند اضافه کند.
حساسیت شیرخشک	بله	خیر / بله / نمی داند	فقط در فرم مخصوص کودک نمایش داده شود. در صورت انتخاب گزینه «بله»، دو قسمت با عناوین «نوع شیرخشک» از کدینگ eRx و «نوع واکنش» نمایش داده شود که یک ورودی متنی جهت توضیح قرار داشته باشد.
حساسیت به سایر موارد	بله		فقط در فرم مخصوص کودک نمایش داده شود. یک ورودی متنی جهت ورود متن دلخواه می‌باشد.

گروه اطلاعات ارزیابی سیستم‌ها
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
عصبی	بله	سرگیجه / عدم تعادل / سردرد / تشنج / کرختی و بی حسی	امکان انتخاب یک یا چند گزینه وجود داشته باشد. یک قسمت با عنوان «سای ر توضیحات» نیز نمایش داده شود جهت ورود متن دلخواه.
مردمکها	بله	قر ی نه / غیر قر ی نه	انتخاب یک گزینه
قلبی و عروقی	بله	سیانوز / وار ی س / دام	امکان انتخاب یک یا چند گزینه وجود داشته باشد. یک قسمت با عنوان «سای ر توضیحات» نمایش داده شود جهت ورود متن دلخواه.
نبض	بله	ریتم/سرعت/شدت	با انتخاب ریتم یکی از گزینه‌های منظم یا نامنظم، سرعت یکی از گزینه‌های نرمال، تند، کند و در قسمت شدت یکی از گزینه‌های ۴،۳،۲،۱،۰ انتخاب شود.
سیستم تنفسی	بله	بدون مشکل/عمی ق/کند/سر ی ع/سطحی / سرفه/خلط/سیانوز/هموپتیز ی/ دیس پهن در حال استراحت /ارتوپنه/ آپنه/ کالبینگ /اکسیژن تراپی	امکان انتخاب یک یا چند گزینه وجود داشته باشد. یک قسمت با عنوان «سای ر توضیحات» نمایش داده شود جهت ورود متن دلخواه. در صورت انتخاب گزینه "بدون مشکل"، سایر گزینه‌ها فعال نگردد.
گوارش	بله	تهوع/استفراغ/اختلال بلع/اسهال/یبوست/نفخ	امکان انتخاب یک یا چند گزینه وجود داشته باشد. یک قسمت با عنوان «سای ر توضیحات» نمایش داده شود جهت ورود متن دلخواه.
رژیم غذایی خاص	بله	خیر / بله	در صورت انتخاب «بله»، یک ورودی متنی با عنوان «نام رژ می غذایی»، جهت ورود متن دلخواه نمایش داده شود.
ادراری تناسلی	بله	بدون مشکل/پلی اور ی/الی گور ی/سوزش ادرار/تکرر ادرار/هماچور ی/عفونت/دیال ی ز/سای ر	امکان انتخاب یک یا چند گزینه وجود داشته باشد. یک قسمت با عنوان «سای ر توضیحات» نمایش داده شود جهت ورود متن دلخواه.
پوست	بله	بدون مشکل	در صورت انتخاب گزینه «دارای مشکل«، سه مورد بعدی نمایش داده شوند. همچنین در انتها، یک ورودی متنی با عنوان «سایر توضیحات» جهت ورود متن دلخواه به کاربر نمایش داده شود.
رنگ پوست	بله	سیانوز/رنگپر دیه / برافروخته/زرد	انتخاب یک گزینه
درجه حرارت پوست	بله	گرم/سرد/تعر یق	انتخاب یک گزینه
تورگور پوست	بله	طبی عی/ضعی ف/زخم/ترشحات	انتخاب یک گزینه
ضایعات پوستی	بله	ندارد/دارد	در صورت انتخاب "دارد" گزینه‌های زخم/ترشحات/تاول/خشکی/پوسته پوسته/لکه/پشتی/پورپورا/سایر فعال شود پس از انتخاب هر یک از گزینه‌ها باکس متنی جهت توضیحات فعال شود.امکان انتخاب از یک گزینه وجود داشته باشد.
اسکلتی عضلانی	بله	بدون مشکل/گزگز/فلج/اسکولیوز /سایر	امکان انتخاب یک یا چند گزینه وجود داشته باشد. یک قسمت با عنوان «سای ر توضیحات» نمایش داده شود جهت ورود متن دلخواه.

وضعیت رفتاری	بله	آرام/مضطرب/پرخاشگر/سای ر	انتخاب یک گزینه؛ در صورت انتخاب «سای ر»، یک ورودی متنی جهت توضیح روبهروی آن نمایش داده شود.
سابقه اقدام به خودکشی	بله	دارد/ندارد	انتخاب یک گزینه
سابقه آسیب به خود و دیگران	بله	دارد/ندارد	انتخاب یک گزینه
مشاهده رفتارهای خاص (گر یه بیش از حد، جویدن ناخن، بی‌اختیار یو ...)	بله	بله/خیر	فقط در فرم مخصوص کودک نمایش داده شود
مشکل در سایر سیستم‌ها	بله	بله/خیر	درصورت انتخاب گزینه «بله»، دو قسمت با عناوین «نام سیستم» و «نوع مشکل» نمایش داده شود که روبهروی هر کدام، یک ورودی متنی جهت توضیح قرار داشته باشد. یک دکمه «+» نیز وجود داشته باشد تا هر تعداد «نام سیستم» و «نوع مشکل» که کاربر خواست، بتواند اضافه کند .
تشخیص پرستاری بررسی سیستم ها	بله		در قسمت ارزیابی سیستم ها در صورت انتخاب هر کدام از موارد، تشخیص پرستاری مربوط به آن سیستم از لیست موجود در پیوست ۱ فعال می شود. همچنین یک دکمه «+» قرار داده شود تا کاربر بتواند هر تعداد که خواست، «تشخیص» وارد کند. بقیه موارد بر اساس موارد گفته شده در قسمت نکات جدول
گروه اطلاعات سابقه دارویی
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
نام دارو	بله	eRx	انتخاب از میان لیست دارویی موجود eRx یک دکمه «+» وجود داشته باشد تا هر دارو که کاربر خواست بتواند اضافه کند.
گروه اطلاعات محدودیت‌ها و تواناییها
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
محدودیت شنوایی	بله	خیر/بله	در فرم مخصوص کودک یک گزینه دیگر با عنوان «غیرقابل ارزی بای » جهت انتخاب نمایش داده شود. سایر ملاحظات در قسمت نکات جدول ذکر شده است.
محدودیت بینایی	بله	خیر/بله	در فرم مخصوص کودک یک گزینه دیگر با عنوان «غیرقابل ارزی بای » جهت انتخاب نمایش داده شود. سایر ملاحظات در قسمت نکات جدول ذکر شده است.
نقص و قطع عضو	بله	خیر/بله	درصورت انتخاب گزینه «بله»، یک قسمت با عنوان «نوع نقص و اندام مبتلا» نمایش وی ک ورودی متنی جهت توضیح قرار داده شود.
وسایل کمکی و پروتزها	بله	عصا/وکار/ویلچر/چوب ز یربغل/پروتز اندام/ دندان مصنوعی/پروتز چشمی/سمعک/عینک /سای ر	امکان انتخاب یا چند گزینه وجود دارد. در فرم مخصوص بزرگسال یک گزینه دیگر با عنوان «دندان مصنوعی» جهت انتخاب قرار داده شود. در صورت انتخاب »سای ر«، یک باکس متنی جهت توضیح

			روبهروی آن نمایش داده شود.
توانایی خواندن و نوشتن	بله	بله/خیر	انتخاب یک گزینه
توانایی استفاده از زنگ احضار پرستار	بله	بله/خیر	انتخاب یک گزینه
توانایی غذا خوردن	بله		در قسمت نکات جدول
توانایی لباس پوشیدن	بله		در قسمت نکات جدول
توانایی استحمام	بله		در قسمت نکات جدول
توانایی دستشویی رفتن	بله		در قسمت نکات جدول
توانایی تحرک و جابجایی	بله		در قسمت نکات جدول
گروه اطلاعات ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
وزن (kg)	بله		به صورت عددی
قد (cm)	بله		به صورت عددی
نمای توده بدنی بزرگسال (BMI)	بله		فقط در فرم مخصوص بزرگسال؛ به صورت خودکار از دو مورد بلا، با استفاده از فرمول «وزن (به واحد کیلوگرم) تقسیم بر توا ن دو م قد (به واحد متر )» محاسبه و جایگذاری شود.
آیا کودک طی ۳ ماه اخیر کاهش یا عدم افزایش وزن داشته است؟	بله	بله/خیر	فقط در فرم مخصوص کودک
آیا کودک دچار بی‌اشتهایی یا کاهش مصرف غذا می‌باشد؟	بله	بله/خیر	فقط در فرم مخصوص کودک
کودک کدام یک از شرایط یا بیماری های زیر را دارد؟	بله	سوءتغذیه/سرطان/سوختگی/بیمار ی های کلی وی/بیمار ی های غدد و متابولیک/بیمار ی های گوارشی و کبدی/کاندید عمل جراحی ماژور/هیچکدام	فقط در فرم مخصوص کودک؛ امکان انتخاب یک یا چند گزینه وجود داشته باشد.
نیاز به مشاوره تغذیه دارد؟	بله	بله/خیر	همچنین در انتها، یک ورودی متنی با عنوان «سایر توضیحات» جهت ورود متن دلخواه به کاربر نمایش داده شود.
گروه اطلاعات ارزیابی احتمال خطر با لات به زخم فشاری
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
مقیاس براند مقیاس گالمورگان	بله	ندارد/دارد	برای بزرگسال از مقیاس براند و برای أطفال از مقیاس گالمورگان استفاده می گردد.برابر اساس موارد گفتهشده در قسمت نکات جدول
امتیاز مقیاس براند/ اگلمو گران	بله		به صورت عددی
نتیجه ارزیابی	بله	ریسک خیلی بلا / ریسک بلا / ریسک متوسط / ریسک پایین / کنترل معمول	تکمیل خودکار بر اساس مقیاس براند/ گالمورگان که در فیلد قبلی تکمیل شده است (نکات جدول ).

گروه اطلاعات ارزیابی خطر سقوط
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
مقیاس مورس مقیاس هامپی دامپی	بله	ندارد/دارد	برای بزرگسال از مقیاس مورس و برای أطفال از مقیاس هامپی دامپی استفاده می گردد. بر اساس موارد گفتهشده در قسمت نکات جدول
امتیاز مقیاس مورس/هامپی دامپی	بله		به صورت عددی
نتیجه ارزیابی	بله	ریسک پایین / ریسک متوسط / ریسک بلا	تکمیل خودکار بر اساس مقیاس مورس/هامپی دامپی که در فیلد قبلی تکمیل شده است ( نکات جدول ).
گروه اطلاعات نشانه‌های کودکآزار ی
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
نشانه‌های کودکآزار ی	بله	ندارد/دارد	فقط در فرم مخصوص کودک؛ در صورت انتخاب گزینه "دارد"، آیتم‌های زیر فعال گردد: کبودیها ی متعدد روی پوست/آثار سوختگی و زخم/ترس کودک از والدین یا همراه/ تلاش والدین یا همراهان برای پوشاندن محل جراحات/همراه بودن مدارک شناسایی با کودک به قصد فرار از منزل/کودک تنها/سای ر امکان انتخاب یک یا چند گزینه وجود داشته باشد؛ در صورت انتخاب گزینه «سای ر»، یک ورودی متنی جهت توضیح قرار داده شود.
گروه اطلاعات ارزشهای مذهبی و فرهنگی
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
ارزشهای مذهبی و فرهنگی بیمار /خانواده/همراه که بر روی روند درمان یا آموزش تاثیرگذار باشد	بله	بله/خیر/غیرقابل ارزی بای	در صورت انتخاب گزینه «بله»، یک ورودی متنی جهت توضیح قرار داده شود.
گروه اطلاعات نیازهای آموزشی خودمراقبتی بیمار
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
آیا والدین/همراه تمایل به ی ادگ یر ی دارد؟	بله	بله/خیر	فقط در فرم مخصوص کودک
آیا بیمار تمایل به ی ادگ یر ی دارد؟	بله	بله/خیر	فقط در فرم مخصوص بزرگسال
آیا والدین/همراه توانایی یادگیری دارد؟	بله	بله/خیر	فقط در فرم مخصوص کودک؛ در صورت انتخاب گزینه «خیر»، قسمتی تحت عنوان «نزدیکتر ین فرد به بیمار جهت ارائه آموزش» نمایش وی ک ورودی متنی جهت توضیح قرار داده شود.
آیا بیمار توانایی یادگیری دارد؟	بله	بله/خیر	فقط در فرم مخصوص بزرگسال؛ در صورت انتخاب گزینه «خیر»، قسمتی تحت عنوان «نزدیکتر ین فرد

			به بیمار جهت ارائه آموزش» نمایش وی ک ورودی متنی جهت توضیح قرار داده شود.
موانع یادگیری	بله	بله/خیر	در صورت انتخاب گزینه «بله»، یک ورودی متنی جهت توضیح نمایش داده شود.
نیازهای آموزشی بیمار /خانواده در بدو ورود با توجه به ارزیابی انجام شده	بله		به صورت متنی
گروه اطلاعات تعیین سطح مراقبتی
عنوان فارسی	اجباری	مقادیر	توضیحات
سطح مراقبتی	بله	بر اساس کدینگ سطوح مراقبتی بزرگسال و کودک در ترمینولوژی ThritaEHR	انتخاب یک گزینه
نام و نام خانوادگی پرستار	بله		به صورت خودکار توسط سیستم تکمیل می‌گردد.
تاریخ و ساعت پایان ارزی بای	بله		به صورت خودکار توسط سیستم هنگام زدن دکمه «ثبت فرم» درج می‌گردد.

نکات جدول اطلاعات به جهت ارتباطی که با یکدیگر دارند، گروه‌بندی شده‌اند. تمام موارد اجباری که باید در داخل فرم کامل شوند، در جدول بلا ذکر شده است. دقت شود اجباری بودن یک عنوان به این معنی نیست که حتما برای سپاس ارسال خواهد شد. بلکه به این معنی است که اینا اطلاعت باید از کاربر گرفته و در سامانه بیمارستانی ذخیره شود. مواردی که باید برای پرونده سلامت کشوری - سپاس - ارسال گردد، کدینگ و آرکتایپ۱ آنها به صورت جداگانه در سند تبادل با سپاس توضیح داده خواهند شد.

• گروه اطلاعات پرونده بیمار با توجه به اینکه بیمار قبل از انجام ارزیابی اولیه پرستار ی، پذیرش شده است؛ لذا تمامی اطلاعات این قسمت از فرم به صورت خودکار از فرم پذیرش استعلام پور می‌گردد و قابلیت تغییر و وی رای ش ندارد.
• گروه اطلاعات پایه
• قسمت‌های «میزان تحصیلات »، «وضعیت تاهل»، «وضعیت باردار ی» و «وضعیت شیردهی» در فرم بزرگسال و قسمت «سرپرست کودک» در فرم کودک فقط نمایش داده شود. فقط در صورتی که بیمار، خانم بزرگسال باشد، قسمت‌های «وضعیت باردار ی» و «وضعیت شیردهی» نیز بایستی نمایش داده شوند. Archetype -1
• در قسمت «منبع ا اطلاعت» در فرم بزرگسال، بایستی کاربر از بین گزینه‌های «بیمار» / «همراه» یکی را انتخاب کند و چنانچه «همراه» را انتخاب نمود، بایستی نسبت همراه با بیمار را از بین گزینه‌های موجود بر اساس لیست thritaEHR.familyRelation (به اعلوهی گزینه «سایر») انتخاب نماید؛ در اینجا نیز، چنانچه «سایر» انتخاب شد، امکان ورود متن دلخواه برای کاربر فراهم شود. اما در فرم کودک، کاربر از بین گزینه‌های «کودک» / «والدین» / «سایر» انتخاب می‌نماید که درصورت انتخاب گزینه «سایر»، بایستی مجددا نسبت با کودک از بین گزینه‌های موجود براساس کدینگ thritaEHR.familyRelation (به اعلوهی گزینه «سایر») انتخاب نماید؛ دوباره، اگر «سایر» انتخاب شد، لازم است امکان ورود متن دلخواه فراهم شود.
• در قسمت «نحوه ورود»، در فرم مخصوص کودک، کاربر از بین گزینه‌های با «پای خود» / «صندلی چرخدار» / «برانکارد» / «در آغوش» / «انکوباتور» / «سایر» و در فرم بزرگسال از بین گزینه‌های «با پای خود» / «صندلی چرخدار» / «برانکارد» / «سایر» انتخاب می‌نماید. در هر دو فرم درصورت انتخاب گزینه «سایر»، یک قسمت جهت توضیح باید تعبیه شود.
• در قسمت «لوله و اتصالت بیمار» لازم است یکی از گزینه‌های زیر انتخاب شود:

o IV Line : در صورت انتخاب این گزینه، گزینه‌های «دست» و «پا» و سپس، «راست» و «چپ» جهت انتخاب نمایش داده شوند.

o استومی: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت ورود «محل» به صورت متن دلخواه، فراهم شود.

o لوله تراشه o گچ: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت ورود «محل» به صورت متن دلخواه، فراهم شود.

o بخیه: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت ورود «محل» به صورت متن دلخواه، فراهم شود.

o شانت o آتل: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت ورود «محل» به صورت متن دلخواه، فراهم شود.

o پانسمان: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت ورود «محل» به صورت متن دلخواه، فراهم شود.

o تراکنش: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت ورود «محل» به صورت متن دلخواه، فراهم شود.

o پیس میکر o چست تیوب: در صورت انتخاب، لازم است گزینه‌های «راست» و «چپ» نمایش داده شوند؛ همچنین لازم است یک ورودی متنی جهت وارد کردن «میزان ترشحات» تعبیه شود.

o درن: در صورت انتخاب، دو ورودی متنی، یکی جهت «محل قرارگیری» و دیگری جهت «میزان ترشحات» به کاربر نمایش داده شود.

o OGT o NGT o کاتتر فولی: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت ثبت «میزان برونده» بایستی فراهم شود.

o تراکئوستومی o کاتتر شالدون o cvline o سایر: در صورت انتخاب، یک ورودی متنی جهت ورود متن دلخواه نمایش داده شود.

در انتها، لازم است یک دکمه «+» در نظر گرفته شود تا کاربر بتواند به تعداد مورد نیاز، «لوله و اتصالت بیمار» وارد کند.

• گروه اطلاعات علائم حیاتی
• با توجه به این که ممکن است علائم حیاتی بیمار تغییر نکند و برابر با همان مقادیر ثبت‌شده قبلی باشد، توصیه می‌شود برای هر قسمتی که در ادامه گفته خواهد شد، یک دکمه جهت فراخوانی آخرین مقادیر وارد شده برای آن قسمت تعبیه شود تا با جایگذاری خودکار مقادیر، تکمیل فرم آسانتر شود.
• درجه حرارت: شامل مقدار دما باشد.

o «مقدار دما» عددی مثبت با واحد «درجه سانتیگراد» می‌باشد و حداکثر یک رقم اعشار دارد.

محدوده نرمال به شرح زیر تعریف شود:

35/5 تا 37/5 درجه سانتی گراد در صورتی که «مقدار دما» وارد شده، از محدوده نرمال کمتر باشد، اخطار «هیپوترمی» داده شود و در صورتی که بالاتر از محدوده نرمال باشد، اخطار «هیپرترمی (ت ب)» داده شود. همچنین، در صورتی که بالاتر از ۴۰ باشد، بایستی اخطار «تب شدید» نشان داده شود.

• نبض: شامل تعداد نبض باشد.

o در قسمت «تعداد نبض»، عددی مثبت با واحد «ضربان در دقیقه» توسط کاربر وارد می‌شود. در صورتی که عدد ثبت شده بالاتر از دامنه طبیعی ذیل باشد، اخطار «تاکیکاردی» نمایش داده شود و در صورتی که پایین‌تر از دامنه طبیعی باشد، اخطار «برادیکاردی» داده شود.

دامنه طبیعی برای بازه‌های سنی مختلف به شرح زیر است:

o ۰ تا ۳ ماه: ۷۰۱ تا ۱۸۱ ضربه در دقیقه o 3 تا ۶ ماه: ۴۰۱ تا ۱۷۵ ضربه در دقیقه o 6 تا ۹ ماه: ۸۹ تا ۸۱۶ ضربه در دقیقه o ۹ تا ۱۲ ماه: ۳۹ تا ۱۶۱ ضربه در دقیقه o 12 تا ۸۱ ماه: ۸۸ تا ۱۵۶ ضربه در دقیقه o ۸۱ تا ۲۴ ماه: ۲۸ تا ۹۱۴ ضربه در دقیقه o 2 تا ۳ سال: ۷۶ تا ۱۴۲ ضربه در دقیقه o 3 تا ۴ سال: ۰۷ تا ۱۳۶ ضربه در دقیقه o 4 تا ۶ سال: ۶۵ تا ۱۳۱ ضربه در دقیقه

o 6 تا ۸ سال: ۹۵ تا ۱۲۳ ضربه در دقیقه o 8 تا ۱۲ سال: ۵۲ تا ۱۱۵ ضربه در دقیقه o 12 تا ۱۵ سال: ۴۷ تا ۱۰۸ ضربه در دقیقه o 15 تا ۱۸ سال: ۴۳ تا ۱۰۴ ضربه در دقیقه o 18 سال به بلا: ۶۰ تا ۱۰۰ ضربه در دقیقه تعداد تنفس: لازم است کاربر بتواند یک عدد مثبت با واحد «تنفس در دقیقه» وارد کند. در صورتی که این تعداد، بالاتر از دامنه طبیعی بود، اخطار «تاکیپنه» و در صورتی که پایین‌تر بود، اخطار «برادیپنه» به کاربر نمایش دهد. دامنه طبیعی بر اساس سن تعریف می‌شود و شامل مقادیر ذیل می‌باشد:

o 1 ماه تا یکسالگی: ۲۴ تا ۳۸ تنفس در دقیقه o 1 تا ۳ سالگی: ۲۲ تا ۳۰ تنفس در دقیقه o 4 تا ۶ سالگی: ۲۰ تا ۲۴ تنفس در دقیقه o 7 تا ۹ سالگی: ۱۸ تا ۲۴ تنفس در دقیقه o 10 تا ۱۴ سالگی: ۱۶ تا ۲۲ تنفس در دقیقه o 14 تا ۱۸ سالگی و بالاتر: ۱۴ تا ۲۰ تنفس در دقیقه

• فشار خون: این مورد شامل مقدار می‌باشد.

در قسمت «مقدار»، دو ورودی که با نشانگر «/» از هم جدا شده‌اند، نمایش داده شوند تا کاربر بتواند در ورودی سمت چپ، یک عدد مثبت به عنوان «فشار سیستولیک» و در ورودی سمت راست، یک عدد مثبت به عنوان «فشار دیاستولیک» وارد کند؛ واحد هر دو عدد میلیمترجیوه (mmHg) می‌باشند و عدد «فشار دیاستولیک» نباید بالاتر از «فشار سیستولیک» باشد. در صورتی که عدد وارد شده به عنوان «مقدار» (یک عدد یا هر دو عدد) از دامنه طبیعی بالاتر بود، اخطار «هایپرتنشن» و در صورتی که پایین‌تر بود، اخطار «هایپوتنشن» نمایش داده شود.

مقادیر طبیعی «فشار خون» بر اساس سن بیمار، عبارتند از:

o 1 تا ۱۲ ماهگی: اگر «فشار سیستولیک» بلی ۱۱۰ و «فشار دیاستولیک» بلی ۷۵ ثبت شده باشد، سیستم اخطار «هایپرتنشن» بدهد و در صورتی که «فشار سیستولیک» پایین تر از ۷۰ و «فشار دیاستولیک» پایین تر از ۵۰ ثبت شد، سیستم اخطار «هایپوتنشن» بدهد.

o 1 تا ۵ سال: اگر «فشار سیستولیک» بلی ۱۱۰ و «فشار دیاستولیک» بلی ۷۹ ثبت شد، سیستم اخطار «هایپرتنشن» بدهد و در صورتی که «فشار سیستولیک» پایین تر از ۸۰ و «فشار دیاستولیک» پایین تر از ۵۵ ثبت شد، سیستم اخطار «هایپوتنشن» بدهد.

o 6 تا ۱۳ سال: اگر «فشار سیستولیک» بلی ۱۱۵ و «فشار دیاستولیک» بلی ۸۰ باشد، اخطار «هایپرتنشن» و اگر «فشار سیستولیک» پایین‌تر از ۹۰ و «فشار دیاستولیک» پایین‌تر از ۶۰ بود، اخطار «هایپوتنشن» داده شود.

o 14 تا ۱۶ سال و بالاتر: اگر «فشار سیستولیک» بلی ۱۲۰ و «فشار دیاستولیک» بلی ۸۱ باشد، اخطار «هایپرتنشن» و اگر «فشار سیستولیک» پایین تر از ۱۰۵ و «فشار دیاستولیک» پایین تر از ۷۳ باشد، اخطار «هایپوتنشن» داده شود.

• درد: این مورد دارای ۵ قسمت نمره درد بر اساس مقیاس، محل درد، طول مدت درد، تاثیر درد روی فعالیت بیمار و روش‌های تسکین درد می‌باشد. در صورت انتخاب نمره درد صفر سایر قسمتها نمایش داده نشوند.

o در قسمت «نمره درد بر اساس مقیاس»، بایستی کاربر بتواند با انتخاب یکی از شکلهای زیر، مقدار درد بیمار را به صورت یک عدد از صفر تا ۱۰ وارد کند.

o در قسمت «محل درد» یک ورودی متنی جهت وارد کردن متن دلخواه وارد شود.

o در قسمت «طول مدت درد» یکی از گزینه‌های «مداوم» و «متناوب» انتخاب شود.

o در قسمت «تاثیر درد روی فعالیت بیمار» لازم است یکی از گزینه‌های «دارد» یا «ندارد» انتخاب شود.

o در قسمت «روش‌های تسکین درد» بایستی کاربر بتواند به تعداد دلخواه، مورد وارد بکند. برای هر مورد، لازم است ابتدا انتخاب شود که برای تسکین درد به صورت «دارویی» است یا «غیر دارویی» و سپس یک ورودی متنی برای وارد کردن متن دلخواه تعبیه شود.

بر اساس «نمره درد» وارد شده، لازم است یکی از پیام‌های زیر به عنوان هشدار نمایش داده شود:

o نمره صفر:

1. نیاز به تزریق مسکن یا مخدر وجود ندارد.
2. در صورتی که بیمار پس از دریافت مسکن یا مخدر، نمره ی فاقد درد را کسب نموده به پزشک مربوطه جهت تصمیمگیر ی در مورد قطع یا ادامه ی دارو اطلاع داده شود.
3. مستندسازی شدت درود کلیه اقدامات بالینی صورت گرفته.

o نمره ۱ الی ۳ (خفی ف):

1. استفاده از مسکنهای غیرمخدر ی، مانند انسیدها یا ادجوانتها، طبق نظر پزشک و در صورت عدم وجود ممنوعیت.
2. استفاده از روش‌های تسکین درد غیر دارویی، در صورت عدم محدودیت یا ممنوعیت.
3. مستندسازی شدت درد، کلی هی مداخلات درمانی صورت گرفته، عوارض و نتایج ماد خالت.

o نمره ۴ الی ۶ (متوسط):

1. استفاده از مسکنهای مخدر ی ضعیف به صورت دوز بلوس یا انفوزیون یا PCA طبق نظر پزشک و در صورت عدم وجود ممنوعیت.
2. استفاده از ادجوانتها در کنار مسکنهای مخدر ی ضعیف در صورت صلاحدید پزشک.
3. استفاده از روش‌های تسکین درد غیر دارویی در صورت عدم محدودیت یا ممنوعیت.
4. مستندسازی شدت درد، کلی هی ماد خالت.

o نمره ۷ الی ۱۰ (شدید):

1. استفاده از مسکنهای مخدر ی قوی به صورت دوز بلوس یا انفوزیون یا PCA طبق نظر پزشک و در صورت عدم وجود ممنوعیت.
2. استفاده از ادجوانتها در کنار مسکنهای مخدر ی قوی در صورت صلاحدید پزشک.
3. مستندسازی شدت درد، کلی هی مداخلات درمانی صورت گرفته، عوارض و نتایج ماد خالت.

• گروه اطلاعات وضعیت ارتباطی
• در قسمت «زبان و نوع گویش» در فرم مخصوص کودک، یک گزینه به نام «عدم رسیدن به سن تکلم» وجود داشته باشد که در صورت انتخاب آن از سوی کاربر، ورودی متنی زبان و نوع گویش ونیز قسمت «نحوه صحبت کردن» غیرفعال شود.
• گروه اطلاعات بررسی تاریخچه سلامت و بیماری
• در قسمت شکایت اصلی /علت مراجعه بیمار (بیان مشکل از زبان بیمار): در صورتیکه علت مراجعه از لیست SNOMEDCT قابل انتخاب نباشد، در قسمت "ورودی متنی" تایپ گردد.
• در قسمت «مش الکت خواب»، در صورتی که گزینه «دارد» انتخاب شد، یک قسمت تحت عنوان «نوع مشکل» پدیدار شود که به صورت انتخاب یک یا چند گزینه از لیست ذیل باشد:

o بی‌خوابی o کمخوابی o راه رفتن در خواب o بروکسیم (دندان قروچ ه) o شب ادراری o حرف زدن در خواب o ناله کردن در خواب o کابوسهای شبانه o سندروم پای بیقرار o نارکولپسی

• گروه اطلاعات ارزیابی خطر سقوط مقیاس مورس:
• در قسمت «مقیاس مورس» موارد نمایش داده می‌شود و به ازای هر مورد، کاربر می‌تواند یکی از مقادیر را انتخاب کند و در ازای هر مقدار، امتیازهای گفتهشده، لحاظ می‌گردد:

o ریسک فاکتور: سابقه سقوط قبلی (۲۵ امتیاز )، بیماری زمینهای مانند دیابت، سرگیجه، فشار خون و... (۱۵ امتیاز (، سرم IV line )۲۰ امتیاز ) o استفاده از وسیله حرکتی: ویلچر (۳۰ امتیاز )، وکار / عصا / چوب زیر بغل (۱۵ امتیاز )، عدم استفاده از وسیله حرکتی (۰ امتیاز ) o نحوه راه رفتن: مختل (۲۰ امتیاز )، ضعف در حفظ تعادل (۱۰ امتیاز ) o وضعیت آگاهی: آلزایمر، دمانس، ساب کما، آژیته (۱۵ امتیاز )، هوشیار و آگاه / کما (۰ امتیاز ) می‌شود و بر حسب میزان آن، یکی از موارد زیر لحاظ می‌شود:

o کمتر از 24: ریسک پایین o بین ۲۵ الی 44: ریسک متوسط o بالاتر از 45: ریسک بلا مقیاس هامپی دامپی:

• در قسمت «مقیاس هامپی دامپی» در فرم مخصوص کودک موارد نمایش داده می‌شود و به ازای هر مورد، کاربر می‌تواند یکی از مقادیر را انتخاب کند و در ازای هر مقدار، امتیازهای گفتهشده، لحاظ می‌گردد: o سن:

کمتر از ۳سال (۴ امتیاز ) ۳تا۷ سال (۳ امتیاز ) ۷ تا ۱۳ سال (۲ امتیاز ) بلی ۱۳ سال (۱ امتیاز ) o جنس:

پسر (۲ امتیاز ) دختر (۱ امتیاز ) o تشخیص:

تشخیص نورولوژیکی برای کودک مطرح می باشد (۴ امتیاز ) تغییرات اکسیژناسیون واضح دارد یا تغییرات همودینامیک که منجر به تغییرات اکسیژناسیون می شود(تشخیص‌های تنفسی،دهیدراتاسیون، آنمی، بی اشتهایی، سنکوپ، سرگیجه و ...)(۳ امتیاز ) اخ اتلالت عصبی رفتاری (۲ امتیاز )

دیگر تشخیص‌ها (۱ امتیاز ) o اخ اتلالت شناختی:

از محدودیت‌های خودش آگاه نیست (۳ امتیاز ) محدودیت‌های خودش را فراموش می کند (۲ امتیاز ) به توانایی‌های خود آگاه می باشد (۱ امتیاز ) o فاکتورهای محیطی سابقه افتادن در شیرخوارگی یا نوپایی از تخت دارد (۴ امتیاز ) کودک بیمار از وسایل کمک حرکتی ) روروک ، عصا و...( استفاده می کند یا شیرخوار و نوپا در گهواره، یا ننو و مبل تختخوابشو در کنار والدین گذاشته شده است (۳ امتیاز ) کودک بیمار در تخت است (۲ امتیاز ) کودک، بیمار سرپایی است (۱ امتیاز ) o پاسخ به جراحی/سدیشن/بیهوشی:

حدود ۲۴ ساعت (۳ امتیاز ) حدود ۴۸ ساعت (۲ امتیاز ) بلی ۴۸ ساعت/هیچ (۱ امتیاز ) o داروهای مصرفی:

از چند دارو استفاده می کند ( بیشتر از ۳ دارو ) از دسته دارویی سداتیوها ) بجز بیمارانی که در آی سی یو سدیشن دریافت می کنند) فلج کننده‌ها-خواب اورها-مخدرها-باربیتورات ها-فنوتیازین ها-انتی دپرسانت ها-ملین ها/دیورتیک ها (۳ امتیاز ) یکی از داروهای بلا را دریافت می کند (۲ امتیاز) داروهای دیگر استفاده می کند/ دارو استفاده نمی کند (۱ امتیاز)

می‌شود و بر حسب میزان آن، مورد زیر لحاظ می‌شود:

امتیاز 7-11 : ریسک پایین سقوط امتیاز ۱۲ و بالاتر: ریسک بلی سقوط

• گروه اطلاعات ارزیابی احتمال خطر با لات به زخم فشاری مقیاس براند:
• در قسمت «مقیاس براند» موارد نمایش داده می‌شود و به ازای هر مورد، کاربر می‌تواند یکی از مقادیر را انتخاب کند و در ازای هر مقدار، امتیازهای گفتهشده، لحاظ می‌گردد:

o درک حسی: کا امل مختل (۱ امتیاز)، خیلی مختل (۲ امتیاز)، نسبتا مختل (۳ امتیاز)، کا امل سالم (۴ امتیاز) o رطوبت: دائما خیس (۱ امتیاز)، اکثرا خیس (۲ امتیاز)، گاها خیس (۳ امتیاز)، خشک (۴ امتیاز) o فعالیت: وابسته به تخت (۱ امتیاز)، وابسته به صندلی (۲ امتیاز)، راه رفتن با کمک (۳ امتیاز)، راه رفتن بدون کمک (۴ امتیاز) o تحرک: کا امل بی‌حرکت (۱ امتیاز)، حرکت خیلی محدود (۲ امتیاز)، تحرک نسبتا محدود (۳ امتیاز)، کا امل متحرک (۴ امتیاز) o تغذیه: خیلی مختل (۱ امتیاز)، خوردن کمتر از نصف نیاز روزانه (۲ امتیاز)، خوردن بیشترین میزان نیاز روزانه (۳ امتیاز)، تغذیه کامل (۴ امتیاز) o کشش / سایش: سرخوردن مکرر (۱ امتیاز)، خودداری نسبی از سرخوردن (۲ امتیاز)، خودداری از سرخوردن (۳ امتیاز)

می‌شود و بر حسب میزان آن، یکی از موارد زیر لحاظ می‌شود:

o کمتر از 9: ریسک خیلی بلا o بین ۱۰ الی 12: ریسک بلا o بین ۱۳ الی 14: ریسک متوسط o بین ۱۵ الی 18: ریسک پایین o بین ۱۹ الی 23: کنترل معمول مقیاس گالمورگان:

• در قسمت «مقیاس گالمورگان» در فرم مخصوص کودک موارد نمایش داده می‌شود و به ازای هر مورد، کاربر می‌تواند یکی از مقادیر را انتخاب کند و در ازای هر مقدار، امتیازهای گفتهشده، لحاظ می‌گردد:

o کودک قادر به حرکت نیست/بیهوشی عمومی (۲۰ امتیاز ) o قادر به تغییر پوزیشن نمی باشد/قادر به نشستن نمی باشد/توانایی کنترل بدنش را ندارد (۱۵ امتیاز ) o با توجه به سن فعالیت کمی دارد (۱۰ امتیاز ) o فعالیت متناسب با سن دارد (۰ امتیاز )

o تجهیزات /وسایل/فشار سطوح سخت روی پوست (۱۵ امتیاز )

• در قسمت «نتیجه ارزیابی»، به صورت خودکار جمع امتیازهایی که در هر مورد بلا استخراج شده است، محاسبه می‌شود و بر حسب میزان آن، یکی از موارد زیر لحاظ می‌شود:

o بیشتر از 10: در معرض خطر o بیشتر از 15: ریسک متوسط o بیشتر از 20: ریسک بلا

• گروه اطلاعات محدودیت‌ها و تواناییها
• در قسمت «محدودیت شنوایی»، در صورتی که گزینه «بله» انتخاب شود، لازم است گزینه‌های زیر نمایش داده شود تا کاربر یک مورد را انتخاب کند:

o کمشنوایی o ناشنوایی o اخ اتلالت مادرزادی پس از آن، بایستی گزینه‌های «راست» و «چپ» نمایش داده شوند تا کاربر یک یا هر دو گزینه را انتخاب کند.

• در قسمت «محدودیت بینایی»، در صورتی که گزینه «بله» انتخاب شود، در صورتی که گزینه «بله» انتخاب شود، لازم است گزینه‌های زیر نمایش داده شود تا کاربر یک مورد را انتخاب کند:

o کمبینایی o نابینایی o اخ اتلالت مادرزادی پس از آن، بایستی گزینه‌های «راست» و «چپ» نمایش داده شوند تا کاربر یک یا هر دو گزینه را انتخاب کند.

• در قسمت‌های «توانایی غذا خوردن»، «توانایی لباس پوشیدن »، «توانایی حمام کردن»، «توانایی دستشویی رفتن» و «توانایی تحرک و جابجایی» در فرم مخصوص کودک، بایستی کاربر از بین گزینه های «مستقل» / «وابسته (بهدلی ل سن تقویمی)» / «وابسته (بهدلی ل ناتوانی)» و در فرم مخصوص بزرگسال بایستی از بین گزینه های «مستقل» / «وابسته و نیازمند کمک» انتخاب نماید.
• گروه اطلاعات ارزیابی سیستم ها تشخیص‌ها ی پرستاری ارزیابی سیستم ها: در قسمت ارزیابی سیستم ها در صورت انتخاب هر کدام از موارد، تشخیص پرستاری مربوط به آن سیستم از لیست موجود در پیوست ۱ فعال می شود. همچنین یک دکمه «+» قرار داده شود تا کاربر بتواند هر تعداد که خواست، «تشخیص» وارد کند. در صورتی که گزینه ای در یکی از سیستم‌های گروه اطلاعات «ارز ی بای سیستم‌ها» انتخاب شده باشد، در این قسمت، تشخیص‌های پرستاری متناظر با آن سیستم بایستی پیشنهاد شود و قابلیت حذف نیز داشته باشد. موارد زیر از سیستم‌ها در «تشخیص پرستار ی» با موارد روبهروی آن که از موارد «ارز ی بای سیستم‌ها» می‌باشد، متناظر است:

o اعصاب: «عصبی» / «مردمکها» o قلب و عروق: «قلبی و عروقی» / «نبض» o تنفسی: «سیستم تنفسی» o گوارش: «گوارش» / «رژ می غذایی خاص» o ادرار ی: «ادرار ی تناسلی» o پوست: «پوست» / «رنگ پوست» / «درجه حرارت پوست» / «تورگور پوست» o ارتوپدی (اسکلتی-ع اضلنی): «اسکلتی ع اضلنی» o روحی روانی: «وضعیت رفتار ی» / «سابقه اقدام به خودکشی» / «سابقه آسیب به خود و دیگران»/ «مشاهده رفتارهای خاص (گر یه بیش از حد، جویدن ناخن، بی‌اختیار ی و...)» در فرم کودک

بخش 3: راهنمای رابط کاربری در طراحی رابط کاربری فرم ارزیابی اولیه پرستار ی، لازم است مواردی رعایت شود که در این بخش توضیح داده می‌شود. راهنمای پیاده‌سازی رابط کاربری این بخش در رابطه با مواردی است که نیاز است در طراحی ظاهر و گرافیک برنامه (اص اطلحا رابط کاربری ۱) در فرم رعایت شود. به طور کلی، هدف از طرح این موارد آن است که در طراحی ظاهر و عملکرد فرم، راحتی و سرعت کاربر در پر کردن به حداکثر مقدار ممکن برسد. User Interface / User Experience -1 ۲۵

بخش 3: راهنمای رابط کاربری

در پیاده‌سازی فرم این موارد رعایت شود:

1. لینک تشخیص پرستاری به ارزیابی سیستم ها متصل گردد. به این صورت که به ازای انتخاب هر مورد از ارزیابی سیستم ها در فرم الکترونیک ارزی بای اولی ه، تشخیص‌های پرستاری مربوط به همان سیستم فعال شود.
2. با توجه به لزوم انجام مراقبت‌های مبتنی بر شواهد، به روز رسانی راهنماهای بالینی و معیارها، امکان پذیر است.
3. امکان تکمیل راحت و سریع فرم ارزیابی اولیه پرستاری، اصلی است که باید در تمام مراحل پیاده‌سازی این فرم رعایت شود و این فرم موجب سردرگمی کاربران نشود.
4. لازم است تمام فرم در یک صفحه قرار داشته باشند و به گونه‌ای نباشد که برای ورود قسمتی از اطلاعات وارد صفحه جدیدی شود.
5. ترتیب عناوین و گروه‌بندی آنها مطابق با جدول اطلاعات باشد. به عنوان مثال نام و نام خانوادگی بالاتر از سن و تاریخ تولد نمایش داده شود و گروه «ا اطلاعت پرونده» بالاتر از گروه «ا اطلاعت پایه» قرار گیرد. ۲ ۱
6. در کلیه بخش‌های فرم در نظر گرفته شود که تا حد امکان صرفا با صفحه کلید و بدون موشواره بتوان فرم را با کمک ۴ ۳ کلیدهای تب و شیفت+تب پر کرد. به گونه‌ای که با زدن این کلید ها بتوان بین عناوین فرم حرکت کرد.
7. تعدادی از عناوین موجود در این فرم، باید مطابق لیست کدینگ مصوبه وزارت بهداشت و واحد فناوری اطلاعات کامل ۶ ۵ می‌گردد. بهتر است که در این موارد از لیست‌های خودتکمیلشونده یا لیست با قابلیت پیشنهاد استفاده شود تا در حین تایپ کاربر موارد را جستجو و از لیست به کاربر پیشنهاد داده شود. با توجه به تعداد بلی مقادیر این لیست‌ها، از لیستهایی که صرفا قابلیت انتخاب دارند و امکان جستجو با تایپ ندارند، پرهیز شود.
8. موارد مربوط به زمان و تاریخ گزارش ارزیابی اولیه پرستاری و پرستار گزارشدهنده بایستی توسط سیستم به صورت خودکار کامل شود.
9. دقت شود در فرم ارزیابی اولیه پرستاری باید صرفا این عناوین و مقادیر با عبارت‌های مشخص شده در این سند پیاده‌سازی شود و ترتیب عناوین مطابق این سند باشد و به هیچ عنوان، اطلاعات فرم دیگری از کاربر درخواست نشود.
10. بهتر استانی امکان برای کاربر فراهم شود که بتواند فرم را «ذخیره» تا بعدا تکمیل و نهایی کند؛ و یا این که مستقیما «ثبت نهایی» را انجام دهد.

Keyboard -1 Mouse -2 Tab -3 Shift+Tab -4 autocomplete -5 suggest -6

بخش 4: سیستم‌های کدگذاری و ترمینولوژی

لیست منتخب از کدینگ NANDA جهت موارد «تشخیص‌ها ی پرستار ی» به صورت پیوست به این سند ارائه شده است.

همچنین، به‌روزتر ین نسخه لیست‌های کدگذاری دیگری که در این سند استفاده شده‌اند، از طریق سامانه مکسا قابل دسترسی است:

https://maxa.behdasht.gov.ir در این سند، از بین ترمینولوژیها موجود در سامانه فوق، ترمینولوژ یها ی thritaEHR.Religion و thritaEHR.educationLevel و thritaEHR.maritalStatus و eRx و thritaEHR.familyRelation و ICD و RVU3 و ATC و ThritaEHR مورد استفاده قرار گرفته است که با جستجو در سامانه فوق، می‌توان آنها را دریافت کرد.

کدینگ مراقبت‌های پرستاری بزرگسال

توضیحات	Value	Code
	سطح ۱		خود مراقبتی	1.8.2.1
سطح ۲	مراقبت جزئی	1.8.2.2
	سطح ۳		مراقبت نسبی	1.8.2.3
سطح ۴	مراقبت کامل	1.8.2.4
	سطح ۵		مراقبت ویژه	1.8.2.5

کدینگ مراقبت‌های پرستاری کودک

توضیحات	Value	Code
	سطح ۱		مراقبت جزیی	1.8.2.6
سطح ۲	مراقبت متوسط	1.8.2.7
	سطح ۳		مراقبت با وابستگی شدید	1.8.2.8
سطح ۴	مراقبت نیمه ویژه	1.8.2.9
	سطح ۵		مراقبت ویژه	1.8.2.10

کدهای انواع ارزیابی (AssessmentType)

نام اصطلاح	کد	توضیحات
(procedure) Pain assessment	۲۲۵۳۹۹۰۰۹	ارزیابی درد
(procedure) Assessment of consciousness level	۴۴۴۷۱۴۰۰۴	ارزیابی سطح هوشیاری

کدهای معیار و سیستم ارزیابی (ScaleSystem)

نام اصطلاح	کد	توضیحات
(assessment scale) Pain intensity rating scale	۴۲۵۴۰۱۰۰۱	۴۲۵۴۰۱۰۰۱	سیستم ارزیابی درد بر اساس بازه عددی ۰ تا ۱۰
(assessment scale) Alert voice pain unresponsive scale	۴۴۹۱۵۹۰۰۲	سیستم ارزیابی سطح هوشیاری بر اساس AVPU

کدهای نحوه مراجعه بیمار (ArrivalMode) سیستم کدگذاری: ThritaEHR

نام اصطلاح	کد	توضیحات
	با پای خود		1.5.2.4	Walk in by his/her own
حمل شده توسط همراه	1.5.2.5	Carried/Lifted
	ویلچر		1.5.2.6	Wheel chair
برانکارد	1.5.2.9	-
	کودک در آغوش		1.5.2.10	-

کدهای محل اندازه گیری دمای بدن (TemperatureLocation)

نام اصطلاح	کد	توضیحات
(finding) axillary temperature - On examination	۱۶۴۲۹۲۰۰۶		دمای زیر بغل
(finding) core temperature - On examination	۱۶۴۲۹۵۰۰۸	دمای مرکزی بدن
(finding) groin temperature - On examination	۱۶۴۲۹۳۰۰۱		دمای کشاله ران
(finding) oral temperature - On examination	۲۷۵۸۷۴۰۰۳	دمای داخل دهان
(finding) rectal temperature - On examination	۱۶۴۲۹۴۰۰۷		دمای رکتال (مقعدی)
(finding) skin strip temperature - On examination	۱۶۴۲۹۶۰۰۹	دمای پوست (با نوار پوستی)
(finding) tympanic temperature - On examination	۳۱۵۶۳۲۰۰۶	دمای گوش

کدهای وضعیت فرد (PatientStatus)

نام اصطلاح	کد	توضیحات
(finding) Awake	۲۴۸۲۱۸۰۰۵		کاملا هوشیار
(finding) Asleep	۲۴۸۲۲۰۰۰۸	خواب طبیعی

نام اصطلاح	کد	توضیحات
(finding) Unconscious	۴۱۸۱۰۷۰۰۸	عدم هوشیار
(finding) Resting state	۱۲۸۹۷۵۰۰۴	استراحت
(finding) Exercise state	۱۲۸۹۷۶۰۰۳	در حین فعالیت فیزیکی
(finding) Post-exercise state	۱۲۸۹۷۸۰۰۲	پس از فعالیت
(procedure) Artificial respiration	۴۰۶۱۷۰۰۹	متصل به دستگاه تنفس
(procedure) Oxygen administration by mask	۳۷۱۹۰۸۰۰۸	ماسک اکسیژن
(procedure) Resuscitation with artificial respiration	۷۴۵۹۶۰۰۷	تنفس دهان به دهان
(procedure) Oxygen administration by nasal cannula	۳۷۱۹۰۷۰۰۳	اکسیژن از راه بینی
(procedure) Manual respiratory assistance using bag and mask	۴۲۵۶۹۶۰۰۷	بگ و ماسک

کدهای حالت بدن در حین اندازه گیری فشار خون

نام اصطلاح	کد	توضیحات
(observable entity) Lying blood pressure	۱۶۳۰۳۳۰۰۱	فشار خون دراز کشیده
(observable entity) Sitting blood pressure	۱۶۳۰۳۵۰۰۸	فشار خون نشسته
(observable entity) Standing blood pressure	۱۶۳۰۳۴۰۰۷	فشار خون ایستاده

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting