فرم مراقبت قبل از عمل جراحی | فرم چاپی پرونده پزشکی

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی Medical Education & Ministry of Health دانشگاه علوم پزشکی: University of Medical Science مرکز پزشکی آموزشی درمانی: :Medical Center

مرکز پزشکی آموزشی درمانی: :Medical Center فرم مراقبت قبل از عمل جراحی شماره پرونده: :Unit No PRE-OPERATION CARE FORM
نام خانوادگی: :Family Name	نام: :Name	بخش: Ward	پزشک معالج: :Attending Physician
اتاق: Room
نام پدر: :s Name'Father	تاریخ تولد: :Date of Birth	تاریخ پذیرش: :Date of Admission
تخت: Bed
تاریخ عمل جراحی (Date of Operation):	فوریت جراحی (Emergency Surgery): اورژانس (Emergency): □ غیر اورژانس (Non-Emergency): □	بررسی پرستار/کارشناس/کاردان اتاق عمل Room Nurses .Review of Op
نام عمل جراحی (Name of Operation):	تایید .O.K	عدم تایید NO	توضیحات Description
رضایت آگاهانه عمل جراحی ضمیمه است (Consent Form Attached): بله (Yes): □ خیر( NO): □	□	□
دستبند شناسایی/ نوار مشخصات هویتی بیمار به بسته شده است. Tag Affixed .s ID'Patient	□	□
سمت عمل(Side Of Operation): راست (Right): □ چپ (Left) : □ هر دو: □	موضع عمل علامت گذاری(مارکر) شده است (Marking site of operation): بله (Yes): □ خیر (NO): □	□	□
آماده نمودن موضع عمل (Preparation of Operation Site): بله (Yes): □ خیر (NO): □	□	□
علائم حیاتی قبل از عمل(Vital Signs before Operation): فشارخون (BP): حرارت (Temp): نبض (Pulse): تنفس (Res): درد (Pain): دارد □ ندارد □ نمره درد (از صفر تا ده نمره):	□	□
نتیجه آخرین آزمایشات: گروه خون (Blood Group): ارهاش (RH): هموگلوبین (Hb): هماتوکریت (Hct): قندخون (Blood Sugar): اوره خون (Urea): بیمار نیاز به رزرو خون(فراورده‌های خونی) دارد؟ بله (Yes): □ خیر (NO): □ نوع فراورده: تعداد واحد: رزرو خون (فراورده‌های خونی) برای بیمار انجام شده است؟ بله (Yes): □ خیر(NO): □ علت عدم رزرو خون و فراورده‌های خونی:	□	□
: بیمار طبق آخرین دستور پزشک معالج قبل از عمل جراحی، نیاز به آزمایش یا اقدام پاراکلینیکی خاص دارد؟ بله (Yes): □ خیر (NO): □ نوع آزمایش/ نوع اقدام پاراکلینیک نتایج آزمایش یا پاراکلینیک ضمیمه پرونده است؟ بله (Yes): □ خیر (NO): □ دلیل عدم ضمیمه نتایج به پرونده:	□	□
بیمار قبل از عمل جراحی دفع ادرار داشته است (Time of the Last Urination Prior to Operation)؟ بله (Yes) :□ خیر (NO): □ بیمار سوند فولی دارد؟ بله (Yes): □ خیر( NO): □ حجم کیسه ادرار در آخرین تخلیه: ساعت آخرین تخلیه ادرار:	□	□
تحت درمان با داروهای (Under Treatment with These Drug):	□	□
Last Dose & Operation Drugs -Pre داروهای قبل ازعمل وساعت استفاده ازآن ها ( ):	□	□
اثرداروهای قبل از بیهوشی (Drug Effects .Pre-Anes): هوشیار (Alert) □ خواب آلود (Sleepy) □ خواب (Sleep) □ سایر	□	□
اعضای مصنوعی(Prosthesis) : دارد (Yes) □ ندارد (No) □ برداشته شد (Removed) □ دندان مصنوعی (Denture): دارد (Yes) □ ندارد (No) □ برداشته شد (Removed) □ دندان لق (Loose Teeth): دارد (Yes) □ ندارد (No) □	□	□
انگشتر (Ring) □ ساعت (Watch) □ سایر متعلقات (Others) □ خارج گردید (Removed) □	□	□
آخرین گزارش پرستارقبل از تحویل بیمار به اتاق عمل (Nurses Report): دارد (Yes) □ ندارد (NO) □	□	□
لغو عمل جراحی طبق دستور پزشک: خیر (No): □ بله (Yes): □ توضیح دهید:	نام و نام خانوادگی پرستار مسئول و ساعت تحویل بیمار: امضاء: (s Signature'In charge nurse)	نام و نام خانوادگی پرستار/کارشناس/کاردان اتاق عمل امضاء: (Room Nurse .Signature of Op)
راهنمای برگ مراقبت قبل عمل جراحی در پشت صفحه	IR.MOHIM0501.Ne7V1

راهنمای فرم مراقبت قبل از عمل جراحی PRE-OPERATION CARE FORM GUIDE اصول کلی ثبت در فرم مراقبت قبل از عمل بیمار:

1. تکمیل فرم مراقبت قبل از عمل برای تمامی بیماران آماده عمل جراحی اعم از سرپایی، اورژانس و غیر اورژانس ضروری است.
2. این فرم بایستی توسط پرستار مسئول بیمار در بخش بستری/ اورژانس و بر اساس مستندات پرونده، انجام معاینه فیزیکی و مصاحبه با بیمار تکمیل گردد.
3. در صورت لغو عمل جراحی در تاریخ ذکر شده، نوشتن توضیحات در مورد علت لغو آن ضروری است. بدیهی است تکمیل مجدد فرم جهت انتقال بیمار به اتاق عمل در تاریخ جدید الزامی است.
4. در صورتی که عمل جراحی به صورت غیر اورژانس انجام شود، پر کردن تمامی قسمت‌های ذکر شده در فرم الزامی است.
5. در صورتی که عمل جراحی به صورت اورژانسی انجام شود بایستی مواردی همچون مشخصات بیمار و علایم حیاتی قبل از عمل تکمیل گردد.

نکات ضروری تکمیل بخش‌های مختلف فرم مراقبت قبل از عمل:

1. در قسمت اطلاعات دموگرافیک ابتدای فرم، منظور از تاریخ پذیرش، تاریخ پذیرش در بیمارستان می باشد.
2. تاریخ عمل جراحی: در این قسمت تاریخ انجام عمل جراحی بیمار درج می گردد.
3. فوریت عمل جراحی: در این قسمت مشخص گردد عمل جراحی به صورت اورژانس و یا غیر اورژانس انجام می شود.
4. نام عمل جراحی: منظور نام عمل جراحی است که پزشک معالج در پرونده ثبت نموده است.
5. رضایت آگاهانه عمل جراحی ضمیمه است: منظور تکمیل فرم رضایت آگاهانه است که مسئولیت اخذ آن بر عهده پزشک معالج و یا جراح می باشد. در موارد اورژانس (سطح ۱ ،۲ تریاژ) نیازی به اخذ رضایت آگاهانه نیست.
6. دستبند شناسایی/ نوار مشخصات هویتی بیمار به بسته شده است: در این قسمت در جای خالی، اندامی (دست راست، دست چپ، پای راست، پای چپ) که نوار مشخصات بسته شده است ثبت می شود. دستبند شناسایی به دست غالب بیمار زده می شود مگر مغایرتی موجود باشد در بیمار سوختگی ، قطع اندام و یا
7. سمت عمل: در صورتی که انجام عمل جراحی در اندام هایی که در دو طرف بدن بیمار قرار دارد، مدنظر باشد، تعیین مستعمل (راست، چپ یا هردو) الزامی است.
8. موضع عمل علامت گذاری شهدا ست؟ در صورتی که انجام عمل جراحی در یک یا هردو اندامی که در دو طرف بدن قرار دارد مورد نظر باشود، علامت گذاری اندام مورد نظر (راسوت، چپ یا هر دو) الزامی است.
9. آماده نمودن موضع عمل: شامل شوی (برداشتن موها) و تمیز نمودن محل عمل است.
10. علائم حیاتی قبل از عمل: کنترل و ثبت علائم حیاتی شامل فشارخون، درجه حرارت، تنفس و نبض دقیقا قبل از انتقال به اتاق عمل ضروری است.
11. نتیجه آخرین آزمای شات: آزمایشوات ذکر شوده در این قسومت به عنوان آزمایشوات روتین قبل از عمل جراحی بوده و منظور آخرین نتایج آزمایشوگاهی مربوو به قند خون، اوره خون، هموگلوبین و هماتوکریت، نوع گروه خونی و ارهاش بیمار ا ست. همچنین در صورتی که پزشک معالج رزرو خون و فراورده‌های خونی را در برگه دستورات پزشک درخواست نماید می بایست رزرو قبل از انتقال بیمار به اتاق عمل انجام شده و مستندات مربوطه ضمیمه پرونده بیمار (یا در سیستم HIS) قابل مشاهده و دسترسی باشد. نوع فراورده و تعداد واحد درخواستی جهت رزرو می بایست در این قسمت ثبت شده و مورد تأیید پرستار/ کارشناس/ کاردان اتاق عمل قرار گیرد.

نکته 1: گروه خونی و ارهاش باید پس از رؤیت آخرین نتیجه آزمایشگاهی، ثبت شود و اظهارات بیمار/همراه در این خصوص مورد تأیید نمی باشد.

نکته 2: در صورتی که فرم کاغذی نتایج آزمایشگاهی در پرونده موجود نباشد می بایست پرستار مسئول بیمار، نتایج را از طریق سامانه HIS پیگیری و ثبت نماید.

نکته 3: در مواردی که آزمایش‌ها بیرون از بیمارستان برای بیمار انجام شده باشد، باید پزشک معالج در برگ دستورات پزشک قبل از عمل، عدم لزوم انجام مجدد آزمایشات را قید نموده و نتایج آزمایش‌های همراه بیمار را بررسی و تأیید نمای د.

1. بیمار طبق آخرین دستور پزشک معالج قبل از عمل جراحی، نیاز به انجام آزمایش یا اقدام پاراکلینیکی خاص دارد؟ داری ن قسمت در صورتی که نیاز به انجام آزمایش یا اقدام پاراکلینیک خاصی (شامل X-ray،CT-scan،MRI ، سونوگرافی و ) با شد؛ با توجه به آخرین دستورات پزشک معالج، باید آزمایش یا اقدام پاراکلینیک انجام شده و نتیجه ضمیمه پرونده با شد. در صورتی که نتیجه ضمیمه نباشد، می بایست ؛ دلیل عدم ضمیمه شدن نتیجه ذکر شود.

نکته: در صورتی که آزمایش یا اقدام پاراکلینیک خارج از بیمارستان انجام شده باشد باید پزشک نتایج را تایید و در آخرین دستور قبل از عمل این تایید را ثبت نماید.

1. بیمار قبل از عمل جراحی دفع ادرار داشته است؟ در این مورد باید مشخص شود که بیمار قبل از عمل جراحی دفع ادرار داشته است یا خیر. اگر بیمار سوند فولی دارد باید حجم و ساعت آخرین تخلیه کیسه ادرار ثبت گردد در غیر این صورت حجم ادرار طبق اظهارات بیمار ثبت می شود.
2. داروهای قبل از عمل و ساعت استفاده از آنها: در این قسمت ثبت تمامی داروهایی که بیمار قبل از عمل (بلافاصله قبل از عمل و یا در همان شیفت) مصرف نموده ذکر دقیق دوز مصرفی و ساعت آن الزامی است.
3. اثر داروهای قبل از بیهوشی: در این قسمت وضعیت بیمار به صورت هوشیار، خواب آلود و خواب قبل از دریافت داروهای بیهوشی ثبت می شود.
4. اعضای مصنوعی: در این قسمت وجود هرگونه اعضای مصنوعی بررسی شده و ثبت برداشته شدن یا برداشته نشدن آن الزامی می باشد.
5. انگشتر، ساعت و سایر متعلقات بیمار: در صورت وجود باید خارج گردیده و در فرم ثبت شود.
6. آخرین گزارش پرستار قبل از تحویل بیمار به اتاق عمل: داری ن قسمت پرونده بیمار از نظر وجود یا عدم وجود آخرین گزارش پرستار قبل از عمل بررسی و ثبت می شود.
7. در صورت لغو عمل جراحی طبق دستور پزشک، توضیح دهید: اگر به هر دلیلی عمل جراحی لغو شود ثبت لغو عمل در برگه دستورات پزشک توسط پزشک معالج الزامی است. در صورتی که لغو به صورت تلفنی و قبل از انتقال بیمار به اتاق عمل اتفاق افتاده باشد می بایست پرستار آن را در برگه دستورات پزشک و با رعایت مفاد دستورالعمل دستور (order) تلفنی ثبت نموده و در اولین ویزیت بیمار دستور لغو عمل توسط پزشک معالج تأیید شود. علت لغو عمل باید در این قسمت توضیح داده شود و مانند تمام آیتم‌های موجود در فرم، پرستار اتاق عمل نیز تأیید نماید (در صورت لغو عمل در بخش بستری/ اورژانس و قبل از انتقال به اتاق عمل تأیید پرستار/کارشناس/کاردان اتاق عمل لزومی ندارد).
8. امضاء پرستار مسئول: درج مهر و امضاء پرستار مسئول بیمار در بخش، پس از تکمیل نمودن برگ مراقبت قبل از عمل جراحی در این قسمت الزامی می باشد.
9. بررسی پر ستار/کار شناس/کاردان اتاق عمل: پر ستار/کاردان/کار شناس اتاق عمل می بایست در لحظه تحویل گرفتن بیمار از پرسنل بخش جهت ورود به اتاق عمل و انجام عمل جراحی تمامی موارد را بررسی و تأیید آن را ثبت کند و در صورتی که مورد تأیید نمی باشد در قسمت نظریات دلایل را ذکر نماید.

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting