دستورالعمل بسته خدمتی بیماران خاص، صعب‌العلاج و سرطانی
فهرست تعهدات مشمول این دستورالعمل
الف) تعهدات همودیالیز: ۱- خدمت همودیالیز، ۲- تعبیه راه عروقی، ۳- هزینه لوازم مصرفی، ۴- داروهای تخصصی
ب) تعهدات دیالیز صفاقی: ۱- عمل کاتترگذاری، ۲- آموزش و مدیریت بیمار دیالیز صفاقی، ۳- هزینه محلول دیالیز صفاقی
ج) تعهدات تالاسمی: ۱- داروهای تخصصی، ۲- تزریق خون، ۳- فیلتر خون، ۴- تزریق دفروکسامین، ۵- هزینه پمپ دفروکسامین، ۶- هزینه عمل جراحی اسپلنکتومی کامل یا ناقص، ۷- هزینه آزمایشات مرحله اول و دوم تشخیص پیش از تولد، ۸- آزمایشات Anti HCV – Anti HBs – HBs Ag – Anti HIV
د) تعهدات هموفیلی: ۱- داروهای تخصصی، ۲- تزریق فاکتور، ۳- تزریق خون و فراورده‌های خونی، ۴- هزینه انجام تزریق فسفر و ریفامپیسین داخل مفصلی، ۵- آزمایشات Anti HCV – Anti HBs – HBs Ag – Anti HIV، ۶- تعویض مفصل، ۷- آزمایش ژنتیک تشخیص پیش از تولد هموفیلی
ه) تعهدات MS: ۱- داروهای تخصصی
و) تعهدات پیوند کلیه: ۱- عمل پیوند کلیه (گیرنده کلیه)، ۲- داروهای تخصصی
ز) تعهدات شیمی‌درمانی و رادیوتراپی: تعهدات شیمی‌درمانی: ۱- هزینه خدمت شیمی‌درمانی و رادیوتراپی، ۲- هزینه لوازم مصرفی خدمت شیمی‌درمانی، ۳- جدول ملزومات، ۴- هزینه کارگذاری پورت، ۵- هزینه سوزن پورت، ۶- هزینه کاتتر پورت. تعهدات رادیوتراپی و براکی‌تراپی: ۱- هزینه خدمت رادیوتراپی، ۲- هزینه ماسک‌های رادیوتراپی، ۳- هزینه لوازم مصرفی رادیوتراپی
مقدمه
این دستورالعمل در راستای کاهش پرداخت از جیب و جبران بخشی از هزینه‌های درمان، بیماران خاص (هموفیلی، تالاسمی، پیوند کلیه، ام‌اس، دیالیز و دیالیز صفاقی)، صعب‌العلاج و سرطانی از طریق حذف یا کاهش فرانشیز دارو و لوازم مصرفی و خدمات ارائه‌شده به این بیماران توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور و با همکاری کلیه دستگاه‌های عضو شورای عالی بیمه سلامت تدوین و ابلاغ شده است.
کلیات
- هزینه کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت مذکور در این دستورالعمل (اعم از اینکه در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و موقوفه و خصوصی ارائه گردد) تعرفه‌های مصوب هیأت محترم وزیران در بخش دولتی محاسبه و پرداخت می‌گردد.
- درصورت ارائه خدمات توسط ارائه‌کنندگان مشمول آیین‌نامه تمام‌وقت جغرافیایی، صرفا سهم سازمان مشمول پرداخت تمام‌وقتی بوده و سهم بیمار کما فی السابق با کای پایه و از محل حذف فرانشیز توسط سازمان‌های بیمه‌گر قابل محاسبه و پرداخت است.
- حذف و یا کاهش فرانشیز موضوع این دستورالعمل، مشمول کلیه بخش‌ها اعم از بخش بستری و سرپایی می‌گردد.
- هزینه خدمات خون برای کلیه بیماران خاص رایگان بوده و توسط سازمان‌های بیمه‌گر قابل پرداخت خواهد بود (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
بیماران دیالیزی
- شامل بیمارانی است که دچار نارسایی مزمن کلیه می‌باشند و نیاز به انجام دیالیز دارند (دیالیز خونی و صفاقی). ب) بیمارانی که به هر علت نیاز به انجام همودیالیز اولیه (حاد – ۶ جلسه اول) دارند.
- در صورتی که ارائه خدمات در بخش بستری یا سرپایی به بیماران دیالیزی، مبنای محاسبه تعرفه، تعرفه مربوط به آن بخش خواهد بود.
تبصره: اگر به هر علتی دیالیز حاد بیش از ۶ جلسه طول بکشد و وارد فاز مزمن نشده باشد، بقیه مراحل دیالیز با تعرفه دیالیز مزمن قابل محاسبه و پرداخت است.
تبصره: مبنای محاسبه تعرفه بیماران غیربستری (بستری موقت، دارای پرونده و سرپایی) براساس ضریب ریالی کای سرپایی خواهد بود.
الف) تعهدات همودیالیز
۱. خدمت همودیالیز
۱-۱- همودیالیز بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه با کد ملی ۹۰۰۱۴۵ (مصوبه هیأت وزیران به شماره ۱۱۹۴۹/
تبصره: ضرایب ریالی جزء حرفه‌ای در کلیه بخش‌های ارائه خدمت عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش‌های مربوطه در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر خواهد بود.
۱-۲- همودیالیز بیماران دچار نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد – ۶ جلسه اول) با کد ملی ۹۰۰۱۴۰ (مصوبه هیأت وزیران به شماره ۱۱۹۴۹/
تبصره ۱: ضرایب ریالی جزء حرفه‌ای در کلیه بخش‌های ارائه خدمت عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش‌های مربوطه در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر خواهد بود.
تبصره ۲: سهم سازمان بیمه‌گر برای انواع خدمت دیالیز برای پزشکان مشمول آیین‌نامه پرداخت تمام‌وقتی متناسب با پرونده (بستری یا سرپایی) براساس ضریب ریالی تمام‌وقتی مربوطه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. فرانشیز حذف‌شده بیمار مشمول پرداخت تمام‌وقتی نمی‌باشد.
۲. خدمت تعبیه راه عروقی
- ۲-۱- کاتترگذاری در این بیماران مطابق کد ملی ۳۰۲۵۱۵ قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.
- ۲-۲- تعویض کاتتر در این بیماران مطابق کد ملی ۳۰۲۴۵۰ قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.
- ۲-۳- ایجاد فیستول شریانی-وریدی در این بیماران مطابق کد ملی ۳۰۲۵۳۵ قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.
- ۲-۴- در خصوص بیمارانی که امکان ایجاد فیستول رادیوسفالیک از طریق کد ۳۰۲۵۳۵ وجود ندارد، در صورت ایجاد فیستول براکیوسفالیک و یا براکیوبازیلیک با ذکر اندیکاسیون‌های مربوطه کد ۳۰۲۵۲۰ یا ۳۰۲۵۵۰ قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
- ۲-۵- کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرارداده‌شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن، با پمپ با ورودی زیرجلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز یا پرمیکت در این بیماران مطابق کد ملی ۳۰۲۴۳۵ قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.
تبصره ۱: سهم فرانشیز بیمه‌شده در دریافت خدمات تعبیه راه عروقی، به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد.
تبصره ۲: در صورت القای بیهوشی، برای انجام خدمات تعبیه راه عروقی (کاتتر عروقی) ارزش پایه بیهوشی کد مربوطه و براساس راهنمای کتاب ارزش نسبی و کدهای تعدیلی بیهوشی قابل محاسبه می‌باشد.
۳. هزینه لوازم مصرفی
۳-۱- کاتترهای دائم و موقت و همچنین گرافت‌های عروقی براساس ضوابط جاری بیمه‌ای تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر خواهد بود.
تبصره: سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد.
۳-۲- قیمت‌های ست و صافی و سوزن دیالیز براساس مصوبه مدیران شماره ۱۴ به مورخ ۱۴۰۱/۰۷/۱۸ و ابلاغیه دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
تبصره ۱: سقف قیمت تعیین‌شده برای پوشش بیمه‌ای بسته ست و صافی دیالیز شامل لوله رابط، یک جفت سوزن فیستولا و صافی دیالیز، برای اقلام تولید داخل براساس سقف قیمتی تولید داخل و برای اقلام وارداتی براساس میانگین قیمتی ابلاغی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌باشد.
تبصره ۲: سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد.
تبصره ۳: تأمین بسته ست و صافی دیالیز (لوله رابط، یک جفت سوزن فیستولا و صافی دیالیز) در کلیه مراکز درمانی بر عهده مرکز می‌باشد و مراکز درمانی صرفا هزینه مندرج در بند فوق را از سازمان‌های بیمه‌گر دریافت می‌نمایند و از بیمه‌شده هزینه دیگری دریافت نمی‌شود.
۳-۳- محلول همودیالیز و پودر بیکربنات سدیم: به ازای هر جلسه دیالیز هزینه محلول همودیالیز و پودر بیکربنات سدیم بر اساس نوع دستگاه بر پایه تفاهم‌نامه دارویی به تفکیک براساس کد IRC و استعلام کد اصالت پرداخت می‌شود و از بیمه‌شده هزینه دیگری دریافت نمی‌گردد.
تبصره: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌بایست نوع پودر بیکربنات را متناسب با نوع دستگاه‌های موجود در بازار، به‌روزرسانی و جهت ابلاغ به سازمان‌های بیمه‌گر به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت ارائه نماید.
۴. آزمایشات بیماران دیالیزی
براساس بخشنامه به شماره ۴۰۰/
| زمان | آزمایشات |
|---|---|
| ماهانه | FBS، CBC، P، Ca، K، Bun (قبل و بعد دیالیز)، برای دیابتیک‌ها |
| ۳ ماهه | PTH، Ferritin، TIBC، آلبومین سرم |
| ۶ ماهه | آنزیم‌های کبدی (AST، ALT)، HBS Ag، سرم بیکربنات، Na، Creatinin، آهن سرم، کلسترول، تری‌گلیسیرید، آلکالن فسفاتاز |
| سالانه | HCV Ab، HBS Ab، سطح سرمی ویتامین D |
توضیحات: فهرست آزمایش‌هایی که در ردیف آزمایش‌های ماهانه نوشته شده است، جزء بسته گلوبال دیالیز بوده و جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشند. همچنین سایر آزمایشات اشاره‌شده در ردیف‌های ۳ ماهه، ۶ ماهه و سالانه جزء بسته تعرفه گلوبال نبوده و جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشند و مشمول حذف فرانشیز نمی‌باشند.
۵. داروهای تخصصی
داروهای تخصصی به شرح زیر قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد:
- الف) ERYTHROPOIETIN (تمام انواع دوزها و اشکال): این دارو در بخش سرپایی و بستری به‌طور رایگان به این بیماران ارائه می‌گردد.
- ب) ترکیبات آهن وریدی تزریقی (مانند IRON SUCROSE): در بخش سرپایی و بستری به‌طور رایگان به این بیماران ارائه می‌گردد.
- ج) Sevelamer: این دارو در بخش سرپایی و بستری به شرط ادامه تفاهم‌نامه دارویی به‌طور رایگان به این بیماران ارائه می‌گردد.
- د) هزینه داروی هپارین، سرم‌های تزریقی (نمکی، قندی نمکی، رینگر و ...)، گلوکز هیپرتونیک، میدودرین (داروی بالابرنده فشار خون) در گلوبال دیالیز لحاظ شده است.
ب) تعهدات دیالیز صفاقی
۱. گلوبال – بستری جهت کاتترگذاری دائمی دیالیز صفاقی
مطابق کد ملی ۹۰۰۱۵۰ (با ارزش نسبی ۱۳۷/
تبصره ۱: سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد.
تبصره ۲: در صورت نیاز به عمل کاتترگذاری مجدد، این کد مجددا قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
تبصره ۳: هزینه کاتتر دیالیز صفاقی در شرح خدمت لحاظ شده و جداگانه قابل پرداخت نمی‌باشد.
۲. آموزش و مدیریت بیمار دیالیز صفاقی
آموزش و مدیریت بیمار دیالیز صفاقی پزشکان دوره‌دیده براساس راهنمای طبابت بالینی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با کد ملی ۹۰۰۱۵۵ ماهیانه یک بار قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
تبصره ۱: سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد.
۳. هزینه محلول دیالیز صفاقی
قیمت محلول دیالیز صفاقی بر اساس قیمت‌های ابلاغی سازمان غذا و دارو پرداخت می‌گردد.
تبصره: تأمین محلول و ملزومات مصرفی دیالیز صفاقی در منزل بیماران به صورت رایگان بوده و شرکت توزیع‌کننده صرفا تعرفه‌های مندرج در بندهای فوق را از سازمان بیمه سلامت دریافت می‌نماید و از بیمه‌شده هزینه دیگری دریافت نمی‌گردد (به شرط ادامه تفاهم‌نامه دارویی کاهش هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج).
تبصره: جهت بیماران دیالیز صفاقی، محلول و ملزومات مصرفی بیماران در بخش بستری توسط سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌گردد.
ج) تعهدات بیماران تالاسمی
۱. تزریق خون به بیماران تالاسمی: در بیماران تالاسمی هزینه هر بار تزریق خون به‌صورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس‌مچ خون، اندازه‌گیری هموگلوبین و تزریق خون) با کد ملی ۳۰۲۳۴۵ (با ارزش نسبی ۷K با ضریب ریالی جزء حرفه‌ای) قابل محاسبه و پرداخت بوده و با حذف فرانشیز توسط سازمان‌های بیمه‌گر به این بیماران ارائه می‌گردد.
تبصره ۱: کلیه لوازم مصرفی و فیلتر خون به‌صورت جداگانه قابل محاسبه و مشمول حذف فرانشیز است و در سرفصل لوازم مصرفی ثبت می‌گردد.
تبصره ۲: در مواردی که تزریق خون با فراورده‌های خونی کدهای ۸۰۲۶۶۰ (با ارزش نسبی ۶K) یا ۸۰۲۶۷۶ (با ارزش نسبی ۵K) انجام پذیرد، به علت عدم نیاز به فیلتر، هزینه فیلتر خون قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد و هزینه‌ای نیز از بیمار قابل دریافت نمی‌باشد.
۲. خدمت MRI T2 برای بیماران تالاسمی به صورت رایگان تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد.
۳. فیلتر خون: فیلترهای تک‌واحدی و دو‌واحدی شامل حذف فرانشیز شده، قیمت اعلامی و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است. براساس فاکتورهای رسمی طبق ضوابط ابلاغی اداره کل تجهیزات پزشکی و با کد IRC مربوطه و براساس ضوابط ابلاغی از دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت، به کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد ارائه‌دهنده خدمت پرداخت می‌گردد.
۴. تزریق دفروکسامین به بیماران تالاسمی: تزریق دفروکسامین به بیماران تالاسمی به ۲ صورت انجام می‌شود:
- الف) تزریق داخل وریدی دفروکسامین در مراکز درمانی با احتساب کلیه لوازم مصرفی مطابق کد ملی ۹۰۰۰۴۰ بابت هر نوبت (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
- ب) هزینه لوازم مصرفی تزریق دفروکسامین در منزل به شرح جدول ذیل، براساس کد IRC و با سقف قیمتی تولید داخل و برای اقلام وارداتی براساس میانگین قیمتی ابلاغی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌باشد.
تبصره: هزینه آمپول دفروکسامین به ازای هر نوبت به‌طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
| قلم | تعداد |
|---|---|
| اسکالپ وین | ۲۵ عدد |
| سرنگ ۱۰ سی‌سی زیر ۱۵ سال | ۲۵ عدد ماهانه |
| سرنگ ۲۰ سی‌سی بالای ۱۵ سال | ۲۵ عدد ماهانه |
| چسب ضد حساسیت | یک حلقه |
| پد الکلی | ۵۰ عدد |
تبصره: به ازای هر ویال دفروکسامین، ۲ ویال آب مقطر در نسخه بیمار با حذف فرانشیز داده می‌شود.
۵. هزینه پمپ دفروکسامین: در صورت احراز خرید از سوی بیمار بر اساس فاکتورهای معتبر طبق ضوابط ابلاغی اداره کل تجهیزات پزشکی بر اساس نرخ اعلامی سازمان‌های بیمه‌گر براساس کد IRC و با اصالت‌سنجی، به صورت ۱۰۰ درصد قابل پرداخت می‌باشد. پرداخت مبلغ پمپ دفروکسامین از سوی سازمان‌های بیمه‌گر، هر ۳ سال یکبار امکان‌پذیر است.
تبصره: در صورت نیاز بیمار به پمپ در فاصله زمانی کمتر از ۳ سال با تأیید ادارات کل استانی قابل پرداخت می‌باشد.
۵. هزینه عمل جراحی اسپلنکتومی کامل یا ناقص: در این بیماران مطابق با تعرفه گلوبال (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
۶. هزینه آزمایشات مرحله اول (کدهای ۸۱۰۱۵۰، ۸۱۰۱۵۲، ۸۱۰۱۵۴ و ۸۱۰۱۵۶) و دوم (کدهای ۸۰۶۵۰۵ و ۸۰۶۵۰۷) تشخیص پیش از تولد جنین در زوج‌های تالاسمی مینور که از طریق سیستم ارجاع مشاورین به آزمایشگاه‌های ژنتیک معرفی شده باشند (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
۷. آزمایشات بیماران به شرح جدول ذیل می‌باشد (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد):
| کد ملی | عنوان آزمایش | تواتر خدمت در سال |
|---|---|---|
| ۸۰۳۱۸۶ | Anti HIV | ۲ |
| ۸۰۳۲۰۵ | HBs Ag | ۲ |
| ۸۰۳۲۲۰ | Anti HBs | ۲ |
| ۸۰۳۲۵۵ | Anti HCV | ۲ |
| ۸۰۳۴۷۰ | تعیین ژنوتیپ ویروسی هپاتیت C | ۱ |
| ۸۰۵۰۸۴ | آزمایشات کمی PCR | ۱ |
| ۸۰۵۱۰۲ | آزمایشات کیفی PCR | ۱ |
| ۸۰۱۱۷۰ | آزمایش فریتین | ۳ |
۸. علاوه بر بیماران تالاسمی ماژور در بیماران سیکل‌سل آنمیا، سیکل تالاسمی و تالاسمی اینترمدیا، قرص هیدروکسی‌اوره و تزریق خون و داروهای تخصصی به شرح جدول ذیل در مراکز درمانی همانند بیماران تالاسمی در بخش سرپایی و بستری و بستری موقت مشمول حذف فرانشیز است.
جدول داروهای تخصصی تالاسمی
| ردیف | نام دارو |
|---|---|
| ۱ | DEFEROXAMINE for Inj 500mg |
| ۲ | DEFRIPIRON Tab E.C.Tab 500mg |
| ۳ | DEFERASIROX Tab 500,250,125mg |
| ۴ | DEFERASIROX Tab(FC) 360,180,90mg |
| ۵ | قرص هیدروکسی‌اوره |
د) تعهدات بیماران هموفیلی
۱. داروهای تخصصی این بیماران که در بخش سرپایی و بستری با فرانشیز ۰٪ (به‌طور رایگان) ارائه می‌گردد و به شرح جدول ذیل می‌باشد:
| ردیف | نام دارو |
|---|---|
| ۱ | Factor VII |
| ۲ | Factor VIII |
| ۳ | Factor VIII Vonwillebrand |
| ۴ | Factor IX |
| ۵ | Factor XIII |
| ۶ | PCC |
| ۷ | Feiba |
| ۸ | Fibrinogen |
| ۹ | Desmopressin |
تبصره: پذیرش بیماران جدید در خصوص درمان بیماران هموفیلی با پروتکل ITI منوط به تأمین منابع مالی و پروتکل درمانی ابلاغی و مصوب از وزارت بهداشت می‌باشد (جمع‌بندی نظرات کارشناسی).
۲. تزریق فاکتور: هزینه هر بار تزریق فاکتورهای انعقادی با کد ملی ۳۰۲۳۵۰ و در صورت لزوم بیهوشی با ارزش پایه بیهوشی ۳K قابل محاسبه است (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
۳. تزریق خون و فراورده‌های خونی: هزینه تزریق خون با کد ملی ۳۰۲۳۴۰ و کد ملی ۳۰۲۳۵۵ قابل محاسبه و پرداخت است و در صورت لزوم بیهوشی با ارزش پایه بیهوشی ۳K قابل محاسبه است (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
۴. فیلتر خون: در صورت تزریق خون، فیلتر خون جداگانه برای بیماران هموفیلی قابل محاسبه است و در سرفصل لوازم مصرفی ثبت می‌گردد.
۵. هزینه انجام تزریق فسفر و ریفامپیسین داخل مفصلی: بر اساس کد ملی ۲۰۰۰۶۵ و ۲۰۰۰۶۶ و کد ملی ۲۰۰۰۶۷ مشمول حذف فرانشیز می‌گردد.
۶. آزمایشات بیماران به شرح جدول ذیل می‌باشد (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد):
| کد ملی | عنوان آزمایش | تواتر خدمت در سال |
|---|---|---|
| ۸۰۳۱۸۶ | Anti HIV | ۲ |
| ۸۰۳۲۰۵ | HBs Ag | ۲ |
| ۸۰۳۲۲۰ | Anti HBs | ۲ |
| ۸۰۳۲۵۵ | Anti HCV | ۲ |
| ۸۰۳۴۷۰ | تعیین ژنوتیپ ویروسی هپاتیت C | ۱ |
| ۸۰۵۰۸۴ | آزمایشات کمی PCR | ۱ |
| ۸۰۵۱۰۲ | آزمایشات کیفی PCR | ۱ |
| ۸۰۲۲۴۶ تا ۸۰۲۲۵۳ | اندازه‌گیری سطح فاکتورهای انعقادی | ۲ |
| ۸۰۲۲۴۹ و ۸۰۲۲۵۰ | اندازه‌گیری سطح مهارکننده ۸ و ۹ | ۲ |
۷. تعویض مفصل بیماران هموفیلی: هزینه بستری تعویض مفاصل (شامل جراحی، پروتز (تا سقف قیمت اعلامی بیمه) و ...) در تعهد است (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
۸. هزینه آزمایش ژنتیک تشخیص پیش از تولد هموفیلی: هزینه آزمایشات مرحله اول، دوم و سوم تشخیص پیش از تولد جنین با کدهای ملی ۸۱۰۱۱۲ و ۸۱۰۱۸۴ و ۸۱۰۲۶۲ (بر اساس دستورالعمل بیمه‌ای) و ۸۰۶۵۴۵ و ۸۰۶۵۵۰ در مادرانی که سابقه فامیلی بیماری هموفیلی دارند و از طریق سیستم ارجاع مشاورین به آزمایشگاه‌های ژنتیک معرفی شده باشند (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
تبصره: تا قبل از شروع به کار سیستم ارجاع مشاورین، سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس دستورالعمل‌های داخلی خود نسبت به ارائه خدمت اقدام می‌نمایند.
۹. بابت نمونه‌برداری از پرزهای کوریونی جفت با هر روش با کد ملی ۵۰۲۰۸۰ و در صورت بیهوشی با ارزش پایه بیهوشی ۴ کا قابل محاسبه و پرداخت است (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
ه) تعهدات بیماران MS
۱. داروهای تخصصی: در این بیماران داروهای تخصصی به شرح جدول ذیل مشمول کاهش فرانشیز می‌گردند که در بخش سرپایی و بستری با فرانشیز ۱۰٪ به این بیماران ارائه می‌گردد (براساس راهنمای تجویز ابلاغی از سوی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی).
| ردیف | نام دارو | سقف تعهد سازمان‌های بیمه‌گر |
|---|---|---|
| ۱ | Interfron B 1b for Inj 30 MCG | ۹۰ درصد |
| ۲ | Interfron B 1a for Inj 44 MCG/ | ۹۰ درصد |
| ۳ | Interfron B 1a Inj 8 million U/ | ۹۰ درصد |
| ۴ | Methyl prednisolon forte for Inj 500 mg | ۹۰ درصد |
| ۵ | Glatiramer acetate for Inj, 40 و 20mg/ | ۹۰ درصد |
| ۶ | Fingolimod Tab-Cap | ۹۰ درصد |
| ۷ | Natalizumab Amp | ۹۰ درصد |
| ۸ | Rituximab Vial 100 mg و 500mg | ۹۰ درصد |
| ۹ | Ocrelizumab | ۹۰ درصد |
| ۱۰ | Alemtuzumab | ۹۰ درصد |
| ۱۱ | Dimethyl Fumarate 240mg Cap | ۹۰ درصد |
| ۱۲ | Dimethyl Fumarate 120mg Cap | ۹۰ درصد |
| ۱۳ | Teriflunomide 14mg Tab | ۹۰ درصد |
| ۱۴ | Fampridine 10mg Er Tab | ۹۰ درصد |
تبصره ۱: تشخیص ام‌اس منوط به تأیید بیماری توسط کمیته‌های ام‌اس دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌باشد.
و) تعهدات پیوند کلیه
۱. عمل پیوند کلیه (گیرنده کلیه) به‌صورت گلوبال – به جز داروهای ایمنوساپرسیو و Anti Thymocyte immunoglobulin (ATG) – به دو صورت زیر قابل پرداخت می‌باشد:
- ۱-۱- در صورت دریافت کلیه از فرد زنده با کد ملی ۵۰۰۰۹۰، سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد. ارزش پایه بیهوشی در گلوبال دیده شده است.
- ۱-۲- درصورت دریافت کلیه از جسد با کد ملی ۵۰۰۰۹۵، سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد. ارزش پایه بیهوشی در گلوبال دیده شده است.
۲. براساس آیین‌نامه پرداخت دو کا و دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری، صرفا ستون جراحی و بیهوشی مشمول پرداخت تمام‌وقت برای پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی می‌گردد.
۳. پرداخت تمام‌وقتی نفرولوژیست در بسته گلوبال پیوند کلیه توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
۴. هزینه لوازم مصرفی بیماران پیوند کلیه در تعرفه گلوبال محاسبه شده و جداگانه قابل درخواست نمی‌باشد.
۵. جدول تعرفه پیوند کلیه به صورت جداگانه پس از برگزاری جلسات کارشناسی و تصویب مدیران کل عضو شورای عالی بیمه سلامت کشور، توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه ابلاغ می‌گردد.
۲. داروهای تخصصی بیماران پیوند کلیه عبارتند از:
| ردیف | نام دارو |
|---|---|
| ۱ | Ciclosporin cap-Tab |
| ۲ | Ciclosporin infu |
| ۳ | Ciclosporin oral sol |
| ۴ | Mycophenolic acid cap-Tab |
| ۵ | Erythropoietin |
| ۶ | Anti Thymocyte immunoglobulin 250 mg/ |
| ۷ | Anti Thymocyte immunoglobulin Amp 25mg |
| ۸ | Gancyclovir |
| ۹ | Tacrolimus 1 mg Cap-Tab |
| ۱۰ | Sirolimus 1 mg Tab-Cap |
| ۱۱ | Tacrolimus .5 mg Cap-Tab |
| ۱۲ | Tacrolimus 3 mg Cap-Tab |
| ۱۳ | busulfan |
| ۱۴ | Everolimus 0.75mg Tab |
| ۱۵ | Everolimus 0.25mg Tab |
| ۱۶ | Privigen Injection (Immune Globulin Injection Parenteral 100 Mg/ |
تبصره ۳: داروهای جدول فوق در بخش سرپایی و بستری با فرانشیز ۰٪ (رایگان) به این بیماران ارائه می‌گردد (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
تبصره ۴: داروهای فوق در سایر موارد پیوند اعضا در زمان بستری (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
ز) تعهدات شیمی‌درمانی و رادیوتراپی
الف) تعهدات شیمی‌درمانی
۱. هزینه خدمت شیمی‌درمانی در مراکز دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی بر اساس کتاب ارزش‌های نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت، کد شیمی‌درمانی ۹۰۱۵۳۵ تا ۹۰۱۵۷۰ به‌طور رایگان (فرانشیز ۰٪) قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد و سهم فرانشیز بیمار بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد (مابه‌التفاوت تعرفه دولتی با بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی به عهده بیمار است).
تبصره ۱: در خدمات سرپایی ویزیت هم‌زمان با شیمی‌درمانی به دلیل لحاظ شدن در خدمت قابل پرداخت نمی‌باشد.
۲. آماده‌سازی داروهای شیمی‌درمانی تزریقی و لوازم مصرفی آن در پرونده‌های بستری یا سرپایی در مراکز شیمی‌درمانی دولتی، غیردولتی، خصوصی، خیریه و موقوفه تا سقف تعیین‌شده در جدول زیر و مطابق کدهای ۹۰۴۰۱۰ تا ۹۰۴۰۵۰ و بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت برای کد ۹۰۲۰۱۰، با فرانشیز رایگان تعرفه دولتی قابل محاسبه و پرداخت است (مابه‌التفاوت بخش عمومی غیردولتی، خصوصی، خیریه و موقوفه در مراکز مربوطه به عهده بیمار است).
تبصره ۱: افراد صاحب صلاحیت مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.
تبصره ۲: کلیه مراکز مجاز شیمی‌درمانی مکلف‌اند نوع سیستم تهیه محلول‌های شیمی‌درمانی مرکز خود را به معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی مربوطه اعلام و معاونت مذکور موظف است اطلاعات مراکز را به سازمان‌های بیمه‌گر اعلام نماید.
تبصره ۳: از بسته‌های ذکرشده در جدول زیر، صرفا یکی از بسته‌ها برای بیمار قابل گزارش می‌باشد.
کدهای گلوبال آماده‌سازی محلول‌های شیمی‌درمانی
| بسته | کد گلوبال | تجهیزات سرمایه‌ای پایه | تجهیزات سرمایه‌ای مکمل | تجهیزات مصرفی | ارزش نسبی حرفه‌ای | ارزش نسبی فنی | ارزش نسبی تجهیزات مصرفی | ارزش نسبی کل |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ۱ | ۹۰۴۰۱۰ | اتاق تمیز (دارای هود یا کابینت بیولوژیک ایمن: BSC) | دستگاه خودکار یا نیمه‌خودکار | سیستم بسته | ۱.۸ | ۲.۳ | ۳.۳ | ۷.۴ |
| ۲ | ۹۰۴۰۱۵ | ایزولاتور | دستگاه خودکار یا نیمه‌خودکار | سیستم بسته | ۱.۷ | ۱.۴ | ۳.۳ | ۶.۴ |
| ۳ | ۹۰۴۰۲۰ | هود یا کابینت بیولوژیک ایمن: BSC | دستگاه خودکار یا نیمه‌خودکار | سیستم بسته | ۱.۶ | ۱.۱ | ۳.۳ | ۶ |
| ۴ | ۹۰۴۰۲۵ | اتاق تمیز (دارای هود یا کابینت بیولوژیک ایمن: BSC) | - | سیستم بسته | ۱.۵ | ۱.۷ | ۳.۳ | ۶.۵ |
| ۵ | ۹۰۴۰۳۰ | ایزولاتور | - | سیستم بسته | ۱.۴ | ۱ | ۳.۳ | ۵.۷ |
| ۶ | ۹۰۴۰۳۵ | هود یا کابینت بیولوژیک ایمن: BSC | - | سیستم بسته | ۱.۳ | ۰.۵ | ۳.۳ | ۵.۱ |
| ۷ | ۹۰۴۰۴۰ | اتاق تمیز (دارای هود یا کابینت بیولوژیک ایمن: BSC) | - | روش غیربسته | ۱.۲ | ۱.۷ | ۱ | ۳.۹ |
| ۸ | ۹۰۴۰۴۵ | ایزولاتور | - | روش غیربسته | ۱.۱ | ۱ | ۱ | ۳.۱ |
| ۹ | ۹۰۴۰۵۰ | هود یا کابینت بیولوژیک ایمن: BSC | - | روش غیربسته | ۱ | ۰.۵ | ۱ | ۲.۵ |
تبصره ۴: ضریب ریالی کای تجهیزات مصرفی، در کلیه مراکز ارائه‌دهنده خدمت معادل ضریب ریالی کای فنی با ویژگی # در بخش دولتی تعیین می‌گردد.
۳. فارغ‌التحصیلان رشته‌های تخصصی یا فوق‌تخصص خون و سرطان بالغین، خون و سرطان کودکان، آنکولوژی زنان و رادیوانکولوژی (رادیوتراپی انکولوژی) مجاز به انجام خدمت شیمی‌درمانی می‌باشند.
۴. شرط پرداخت جزء حرفه‌ای با ضریب ریالی تمام‌وقتی برای خدمت شیمی‌درمانی منوط به یک ارزیابی بیمار طی جلسه شیمی‌درمانی براساس شرح کدهای مندرج در کتاب ارزش نسبی می‌باشد.
۵. در موارد شیمی‌درمانی یک و یا چند دارو نیازمند انفوزیون طولانی‌مدت، صرف‌نظر از تعداد داروی تجویزی، برای موارد تا ۸ ساعت کد ملی ۹۰۱۵۴۰ و برای موارد بالای ۸ ساعت کد ملی ۹۰۱۵۵۰ صرفا یکبار در روز قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
۶. سهم فرانشیز بیمه‌شده در خصوص تزریق داروهای آنتی‌بادی مونوکلونال ضدسرطان و بیس‌فسفونات‌ها در بیماران مبتلا به سرطان (مطابق با آخرین گایدلاین‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد.
تبصره: تزریق سایر داروهای تزریقی مشمول کدهای ۹۰۰۰۲۰ تا ۹۰۰۰۳۵ می‌شود که ستاره‌دار بوده و در تعهد سازمان نمی‌باشد.
۷. مبنای رسیدگی به اسناد شیمی‌درمانی، پروتکل تجویزشده برای بیمار توسط پزشک معالج می‌باشد.
۸. برای شارژ مجدد پمپ شیمی‌درمانی در روزهای بعد، کد ۹۰۱۵۶۵ (پرکردن مجدد و نگهداری پمپ قابل کاشت برای مراجعه مجدد بیماران جهت شارژ پمپ کاشته‌شده) قابل گزارش و پرداخت است.
جدول ملزومات تزریق شیمی‌درمانی: هزینه لوازم مصرفی به شرح جدول ذیل، براساس کد IRC و با سقف قیمتی تولید داخل و برای اقلام وارداتی براساس میانگین قیمتی ابلاغی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌باشد.
| ملزومات | تعداد در هر جلسه | توضیحات |
|---|---|---|
| آنژیوکت | ۲ | |
| ست سرم رنگی ساده | به ازای هر سرم ۱ عدد | |
| سرنگ ۲ سی‌سی | ۳ | |
| سرنگ ۵ سی‌سی | ۳ | |
| سرنگ ۱۰ سی‌سی | ۲ | |
| سرنگ ۲۰ سی‌سی | ۲ | |
| سه‌راهی | ۱ | |
| ست سرم ساده غیررنگی | به ازای هر سرم ۱ عدد | |
| سوزن پورت | ۱ | جهت بیماران دارای پورت |
| آب مقطر | ۲ | جهت بیماران دارای پورت |
| سرنگ | ۲ | جهت بیماران دارای پورت |
- هزینه کارگذاری پورت (شیمی‌درمانی دائم ۳۰۲۴۳۵) بر اساس کتاب ارزش نسبی به صورت ۱۰۰ درصد قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
- هزینه کاتتر پورت تا سقف قیمت‌های اعلامی سازمان‌های بیمه‌گر قابل پرداخت خواهد بود (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
- هزینه محفظه پمپ تزریق در بیماران شیمی‌درمانی رایگان بوده و توسط سازمان‌های بیمه‌گر قابل پرداخت خواهد بود (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
- هزینه کیسه کولستومی برای کلیه بیماران سرطانی رایگان بوده و توسط سازمان‌های بیمه‌گر قابل پرداخت خواهد بود (سهم فرانشیز بیمه‌شده به عهده سازمان بیمه‌گر می‌باشد).
ح) تعهدات رادیوتراپی و براکی‌تراپی
۱. هزینه خدمت رادیوتراپی از کد ۷۰۵۲۹۰ تا کد ۷۰۵۴۳۵ و خدمات براکی‌تراپی از کد ملی ۷۰۵۵۰۵ تا کد ۷۰۵۵۵۵ در مراکز دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی بر اساس کتاب ارزش‌های نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت به‌طور ۱۰۰ درصد (فرانشیز ۰٪) قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد (مابه‌التفاوت تعرفه بخش دولتی با بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی به عهده بیمار است).
۲. هزینه ماسک‌های رادیوتراپی صرفا ناحیه سر و گردن بر اساس نرخ اعلامی بیمه شامل حذف فرانشیز بوده و بر اساس فاکتور معتبر قابل پرداخت است.
۳. هزینه لوازم مصرفی براکی‌تراپی شامل سوزن کاشت براکی‌تراپی، رشته گاید براکی‌تراپی و کاتتر برونشیال براکی‌تراپی بر اساس نرخ اعلامی بیمه شامل حذف فرانشیز بوده و قابل پرداخت است.
۴. مقرر گردید انجام رادیوتراپی حین جراحی (IORT) برای پستان به روش Full dose با رعایت اندیکاسیون‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی براساس کدهای ۷۰۵۶۱۰ و ۷۰۵۶۱۵ تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار گیرد. در خصوص انجام رادیوتراپی حین جراحی (IORT) برای پستان به روش Boost، با رعایت اندیکاسیون‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی براساس کدهای ۷۰۵۶۱۱ و ۷۰۵۶۱۶ قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.
تبصره: انجام رادیوتراپی حین جراحی (IORT) برای پستان مشمول حذف فرانشیز نمی‌گردد.
۵. درخصوص نحوه دریافت خدمات درمانی با روش IMRT مطابق استانداردها و اندیکاسیون‌های ابلاغی وزارت بهداشت و دستورالعمل‌های ابلاغی از دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور محاسبه و رسیدگی خواهد بود.
تبصره: سهم فرانشیز بیمه‌شده براساس تعرفه دولتی بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر و مشمول حذف فرانشیز خواهد بود (مابه‌التفاوت تعرفه دولتی با بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی به عهده بیمار است).
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting