حسابداری و امور مالی بیمارستانبخشنامه، تعرفه و محاسبات حقوق
جست‌وجوخبرنامه
رسیدگی به اسناد پزشکی

کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت ۱۴۰۵ | لیست کامل کد و ارزش نسبی خدمات

زمان مطالعه: ۶۱۶ دقیقه۸۳ بازدید

این جدول شامل ۶٬۰۵۰ ردیف از بخش «RVU v4-1405 Final» کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت، ویرایش چهارم سال ۱۴۰۵ است.

کد ملیویژگیشرح کدتوضیحاتارزش کلجزء حرفه‌ایجزء فنیارزش بیهوشی
۱۰۰۰۰۵آسپیراسیون سوزنی (FNA)؛ بدون هدایت تصویربرداری(برای هدایت رادیولوژیک به کد ۱۰۰۰۱۰ مراجعه گردد)۵۵۰۴
۱۰۰۰۰۶+هر ضایعه اضافی (علاوه بر کد مربوط به اقدام اولیه، جداگانه فهرست شود)۴۴۰۰
۱۰۰۰۰۷بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف، شامل هدایت سونوگرافی؛ اولین ضایعه(برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست، به جز موارد آسپیراسیون با سوزن نازک، برای عضله به کد ۲۰۰۰۳۰، برای پلور یا ریه یا مدیاستن به کد ۳۰۰۶۲۰، برای غدد بزاقی به کد ۴۰۰۲۸۵، برای کبد به کدهای ۴۰۱۶۵۵ و ۴۰۱۶۶۰، برای پانکراس به کد ۴۰۱۹۱۵، برای توده شکمی یا خلف صفاقی به کد ۴۰۲۰۲۵، برای تیروئید به کد ۶۰۰۰۱۰ و برای نخاع به کد ۶۰۰۹۳۰ مراجعه گردد)۱۲٫۵۸۴٫۵۴
۱۰۰۰۰۸+هر ضایعه اضافی (علاوه بر کد مربوط به اقدام اولیه، جداگانه فهرست شود)۴۴۰۰
۱۰۰۰۱۰بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف، شامل هدایت فلوروسکوپی، سی‌تی اسکن و ام آر آی؛ اولین ضایعه(برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست، به جز موارد آسپیراسیون با سوزن نازک، برای عضله به کد ۲۰۰۰۳۰، برای پلور یا ریه یا مدیاستن به کد ۳۰۰۶۲۰، برای غدد بزاقی به کد ۴۰۰۲۸۵، برای کبد به کدهای ۴۰۱۶۵۵ و ۴۰۱۶۶۰، برای پانکراس به کد ۴۰۱۹۱۵، برای توده شکمی یا خلف صفاقی به کد ۴۰۲۰۲۵، برای تیروئید به کد ۶۰۰۰۱۰ و برای نخاع به کد ۶۰۰۹۳۰ مراجعه گردد)۱۲٫۵۸۴٫۵۴
۱۰۰۰۱۱+هر ضایعه اضافی (علاوه بر کد مربوط به اقدام اولیه، جداگانه فهرست شود)۶۶۰۰
۱۰۰۰۱۵جراحی آکنه (برای مثال مارسوپیالیزاسیون، باز کردن یا برداشت چندین میلیا، کومدون‌ها، کیست و یا پوستول)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۴۴۰۴
۱۰۰۰۱۷*ساب سیژن برای یک ناحیه صورت۶٫۵۵۱٫۵۴
۱۰۰۰۲۰انسیزیون و درناژ آبسه (برای مثال کاربانکل، هیدرآدنیت چرکی، آبسه جلدی یا زیرجلدی، کیست، فرونکل، پارونشیا)۷۷۰۴
۱۰۰۰۲۵انسیزیون و درناژ کیست پیلونیدال، ساده یا مشکل۸۸۰۴
۱۰۰۰۳۰انسیزیون و درآوردن جسم خارجی؛ بافت زیرجلدی؛ ساده یا مشکل(برای گزارش نمودن اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون انجام لاپاروتومی یا توراکوتومی به کدهای ۲۰۰۰۱۰ تا ۲۰۰۰۲۰ بر حسب مورد مراجعه گردد) (برای گزارش نمودن دبریدمان همراه با شکستگی(های) باز استخوانی و یا دررفتگیها از کدهای ۱۰۰۰۶۵ و ۱۰۰۰۷۰ بر حسب مورد استفاده گردد)۸۸۰۴
۱۰۰۰۳۵انسیزیون و درناژ هماتوم، سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست بدون هدایت رادیولوژیک(برای محاسبه هزینه این خدمت به همراه هزینه رادیولوژی به کد ۱۰۰۰۴۰ مراجعه گردد)۵۵۰۴
۱۰۰۰۴۰انسیزیون و درناژ هماتوم، سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست با هدایت رادیولوژیک۳۱۱۱۲۰۴
۱۰۰۰۴۵انسیزیون و درناژ، مشکل، عفونت زخم جراحی(برای بستن ثانویه زخم جراحی به کدهای ۱۰۰۲۳۵ و ۱۰۰۲۸۵ مراجعه گردد)۸۸۰۴
۱۰۰۰۵۰دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی یا زخم باز به هر روش؛ تا ۱۰ درصد از سطح بدن۳۳۰۴
۱۰۰۰۵۵+دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ هر ۱۰ درصد اضافه از سطح بدن۲۲۰۰
۱۰۰۰۶۰درآوردن پروتز یا مش، دیواره شکم برای عفونت نکروزان بافت نرم۲۳۲۳۰۴
۱۰۰۰۶۵دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و یا دررفتگی(ها)؛ پوست و بافت زیرجلدی پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله و عضله۲۱۲۱۰۴
۱۰۰۰۶۶دبریدمان عفونت نکروزان بافت نرم پوست، بافت زیر جلدی، عضله و فاشیا؛ ژنیتال خارجی، پرینه و دیواره شکم، با یا بدون بستن فاشیا۳۰۳۰۰۴
۱۰۰۰۷۰دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و دررفتگی(ها)؛ پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله، عضله و استخوان۳۲۳۲۰۴
۱۰۰۰۷۵دبریدمان پوست و بافت زیرجلدی شامل؛ ضخامت ناکامل یا تمام ضخامت۶۶۰۴
۱۰۰۰۸۰دبریدمان شامل پوست، بافت زیرجلدی، عضله و استخوان۱۹۱۹۰۴
۱۰۰۰۸۵تراشیدن یا بریدن ضایعه شاخی خوش‌خیم (مثل میخچه و پینه)، ضایعه منفرد(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۲۲۰۴
۱۰۰۰۸۷تراشیدن یا بریدن ضایعه شاخی خوش‌خیم (مثل میخچه و پینه)، بیش از یک ضایعه(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۳۳۰۴
۱۰۰۰۹۰نمونه‌برداری پوست، بافت زیرجلدی و یا بافت مخاطی (شامل ترمیم اولیه)، منفرد یا متعدد۶۶۰۴
۱۰۰۰۹۲*پانچ بیوپسی پوست؛ منفرد یا متعدد۴٫۵۳۱٫۵۴
۱۰۰۰۹۵برداشتن تکمه‌های پوستی، متعدد (تکمه‌های فیبروکوتانئوس)، در هر جای بدن؛ با هر تعداد ضایعه۵۵۰۴
۱۰۰۱۰۰اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ به قطر کمتر از ۲ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۵۵۰۴
۱۰۰۱۰۱اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، پوست سر، گردن، دست‌ها، کف پا، ناحیه تناسلی، به قطر کمتر از ۲ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۵۵۰۴
۱۰۰۱۰۲اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها، پرده های مخاطی؛ به قطر کمتر از ۲ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۶۶۰۴
۱۰۰۱۰۵اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ به قطر بیش از ۲ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۰۱۰۰۴
۱۰۰۱۰۶اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، پوست سر، گردن، دست‌ها، کف پا، ناحیه تناسلی؛ به قطر بیشتر از ۲ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۱۱۱۰۴
۱۰۰۱۰۷اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها، پرده های مخاطی؛ به قطر بیشتر از ۲ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۲۱۲۰۴
۱۰۰۱۱۰اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت زیر بغل یا مغبنی؛ با ترمیم ساده یا مشکل۱۰۱۰۰۴
۱۰۰۱۱۵اکسیزیون پوستی و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت (التهاب غدد عرق)؛ دور مقعدی، پرینه‌ای یا نافی؛ با ترمیم ساده یا مشکل۱۵۱۵۰۴
۱۰۰۱۲۰اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، تنه، اندام فوقانی یا اندام تحتانی؛ قطر اکسیزیون تا ۲ سانتی‌متر۱۱۱۱۰۴
۱۰۰۱۲۱اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، پوست سر، گردن، دست‌ها، کف پا، ژنیتال؛ قطر اکسیزیون تا ۲ سانتی‌متر۱۲۱۲۰۴
۱۰۰۱۲۲اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، صورت، گوش‌ها، پلک‌ها، بینی، لب‌ها؛ قطر اکسیزیون تا ۲ سانتی‌متر۱۲۱۲۰۴
۱۰۰۱۲۵اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، تنه، اندام فوقانی یا اندام تحتانی؛ قطر اکسیزیون بیش از ۲ سانتی‌متر(برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای ۶۰۲۴۹۰ به بعد مراجعه گردد)۱۷۱۷۰۴
۱۰۰۱۲۶اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، پوست سر، گردن، دست‌ها، کف پا، ژنیتال؛ قطر اکسیزیون بیش از ۲ سانتی‌متر(برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای ۶۰۲۴۹۰ به بعد مراجعه گردد)۱۷۱۷۰۴
۱۰۰۱۲۷اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، صورت، گوش‌ها، پلک‌ها، بینی، لب‌ها؛ قطر اکسیزیون بیش از ۲ سانتی‌متر(برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای ۶۰۲۴۹۰ به بعد مراجعه گردد)۲۰۲۰۰۴
۱۰۰۱۳۰کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیماران دیابتیک)؛ هر تعداد(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۱۰۴
۱۰۰۱۳۱درمان زخم‌ پای دیابتی عفونی شده با استفاده از پلاسما جت اتمسفری سرد (cold Plasma Jet)۲٫۵۱۱٫۵۴
۱۰۰۱۳۵برداشتن با یا بدون دبریدمان ناخن با یا بدون تخلیه هماتوم ناخن(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۲۲۰۴
۱۰۰۱۴۰اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل، برای مثال ناخن در گوشت فرورفته با یا بدون اکسیزیون گوه ای پوست کنار ناخن(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۶۶۰۴
۱۰۰۱۴۵اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل با آمپوتاسیون قسمتی از بند دیستال انگشت(در صورت انجام گرافت پوستی از کد ۱۰۰۳۲۰ استفاده گردد)۱۷۱۷۰۴
۱۰۰۱۵۰نمونه‌برداری از ناخن (مثلا خود ناخن، بستر، ماتریکس، هیپونیکیوم، چین های کناری و پروگزیمال ناخن) (عمل مستقل)۵۵۰۴
۱۰۰۱۵۵ترمیم بستر ناخن۹۹۰۴
۱۰۰۱۵۶بازسازی بستر ناخن با گرافت۱۲۱۲۰۴
۱۰۰۱۶۰اکسیزیون کیست یا سینوس پیلونیدال؛ ساده، وسیع یا مشکل(برای انسیزیون کیست پیلونیدال به کد ۱۰۰۰۲۵ مراجعه گردد)۲۴۲۴۰۸
۱۰۰۱۶۵تزریق، داخل ضایعات؛ یک تا هفت ضایعه۳۳۰۴
۱۰۰۱۶۶تزریق، داخل ضایعات؛ بیش از هفت ضایعه۴۴۰۴
۱۰۰۱۷۰*خالکوبی، داخل جلدی با استفاده از رنگدانه غیرمحلول جهت تصحیح رنگ ضایعه پوستی، شامل میکروپیگمانتاسیون؛ با هر میزان سانتی‌متر مربع۱۵۱۵۰۴
۱۰۰۱۷۵تزریق ماده پرکننده زیر پوستی (برای مثال کلاژن)؛ به هر میزان سی‌سی۹۹۰۴
۱۰۰۱۷۶تزریق بوتولینوم؛ هر ناحیه بدن(در صورتی‌که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد.) (مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش خواهد بود.)۶۶۰۴
۱۰۰۱۷۷*تزریق بوتاکس تحت گاید EMG؛ هر ناحیه (اندام) بدن۹۹۰۴
۱۰۰۱۸۰تعبیه اکسپندرهای بافتی برای مواردی غیر از پستان به هر تعداد اکسپندر(برای بازسازی پستان با اکسپندر(های) بافتی از کد ۱۰۰۷۸۵ استفاده گردد)۵۲۵۲۰۴
۱۰۰۱۸۵جایگزینی اکسپندر بافتی با پروتز دائمی۳۶۳۶۰۴
۱۰۰۱۹۰خارج کردن اکسپندر(های) بافتی بدون گذاشتن پروتز؛ هر ناحیه آناتومیک۳۱۳۱۰۴
۱۰۰۱۹۵*تعبیه کپسول‌ یا قرص‌های هورمونی قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری یا خارج کردن کپسول‌های قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری۶۶۰۴
۱۰۰۲۰۰*خارج کردن و کاشت مجدد کپسول‌های جدید قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری۱۱۱۱۰۴
۱۰۰۲۰۵*تعبیه یا برداشت ابزار آزادکننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک۶۶۰۴
۱۰۰۲۱۰*برداشت و تعبیه دوباره ابزار آزادکننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک۱۱۱۱۰۴
۱۰۰۲۱۲*بخیه آماده یا چسب بخیه به هر اندازه۲۲۰۰
۱۰۰۲۱۵ترمیم ساده زخم‌های سطحی ناحیه پوست سر، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی خارجی، تنه و یا اندام‌ها (شامل دست‌ها و پاها)؛ تا ۱۰ سانتیمتر۵۵۰۴
۱۰۰۲۲۰+ترمیم ساده زخم‌های سطحی ناحیه پوست سر، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی خارجی، تنه و یا اندام‌ها (شامل دست‌ها و پاها)؛ به ازای هر ۵ سانتیمتر اضافه۳۳۰۰
۱۰۰۲۲۵ترمیم ساده زخم‌های سطحی ناحیه صورت، گوش‌ها، پلک‌ها، بینی، لب‌ها و یا پرده‌های مخاطی؛ تا ۷ سانتیمتر۶۶۰۴
۱۰۰۲۳۰+ترمیم ساده زخم‌های سطحی ناحیه صورت، گوش‌ها، پلک‌ها، بینی، لب‌ها و یا پرده‌های مخاطی؛ به ازای هر ۳ سانتیمتر اضافه۳۳۰۰
۱۰۰۲۳۵بستن ثانویه زخم جراحی سطحی با ترمیم ساده ثانویه۶۶۰۴
۱۰۰۲۴۰بستن لایه به لایه زخم های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه و یا اندام ها؛ تا ۱۰ سانتی‌متر۱۰۱۰۰۷
۱۰۰۲۴۱بستن لایه به لایه زخم سطحی گردن، دست‌ها، پاها و/یا دستگاه تناسلی خارجی؛ تا ۱۰ سانتی‌متر۱۰۱۰۰۷
۱۰۰۲۴۵+بستن لایه به لایه زخم های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه و یا اندام ها؛ به ازای هر ۵ سانتی‌متر اضافه۳۳۰۷
۱۰۰۲۴۶+بستن لایه به لایه زخم سطحی گردن، دست‌ها، پاها و/یا دستگاه تناسلی خارجی؛ به ازای هر ۵ سانتی‌متر اضافه۳۳۰۰
۱۰۰۲۵۰بستن لایه به لایه زخم های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ تا ۷ سانتی‌متر۱۱۱۱۰۸
۱۰۰۲۵۵+بستن لایه به لایه زخم های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ به ازای هر ۳ سانتی‌متر اضافه۴۴۰۸
۱۰۰۲۶۰ترمیم مشکل ناحیه تنه؛ تا ۷.۵ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۳۱۳۰۷
۱۰۰۲۶۵ترمیم مشکل پوست سر، بازو و یا ساق پا؛ تا ۷.۵ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۵۱۵۰۷
۱۰۰۲۷۰ترمیم مشکل، ناحیه پیشانی، گونه، چانه، دهان، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی، دست ها و یا پاها؛ تا ۷.۵ سانتی‌متر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۸۱۸۰۸
۱۰۰۲۷۵ترمیم مشکل پلک ها، بینی، گوش ها و یا لب ها؛ تا ۷.۵ سانتی‌متر(به کدهای ۶۰۲۵۷۵ تا ۶۰۲۵۸۰ نیز مراجعه گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۲۰۲۰۰۷
۱۰۰۲۸۰+ترمیم مشکل هر ناحیه از بدن به ازای هر ۵ سانتی‌متر اضافی یا کمتر از آن(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۸۸۰۰
۱۰۰۲۸۵بستن ثانویه زخم جراحی یا بازشدگی زخم (Dehiscence)، عارضه دار شده(برای پک کردن یا بستن ثانویه زخم ساده به کد ۱۰۰۲۳۵ مراجعه گردد)۲۰۲۰۰۴
۱۰۰۲۹۰جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ تا ۱۰ سانتی‌متر مربع۳۷۳۷۰۷
۱۰۰۲۹۵جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ ۱۰ تا ۳۰ سانتی‌متر مربع(برای پلک، تمام ضخامت، به کدهای ۶۰۲۵۷۵ به بعد مراجعه گردد)۴۷۴۷۰۷
۱۰۰۳۰۰تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی ۳۰ سانتی‌متر مربع تا ۱۰۰ سانتی‌متر مربع، غیرمعمول یا عارضه دار۷۲۷۲۰۸
۱۰۰۳۰۱تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی بیش از ۱۰۰ سانتی‌متر مربع ، غیرمعمول یا عارضه دار۸۲۸۲۰۸
۱۰۰۳۰۵فلپ نواری انگشت دست یا پا، با آماده کردن محل دریافت پیوند۳۶۳۶۰۷
۱۰۰۳۱۰آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم‌های باز اسکار اولین ۱۰۰ سانتی‌متر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا ۱ درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان زیر ده سال۲۱۲۱۰۴
۱۰۰۳۱۵+آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم‌های باز اسکار؛ هر ۱۰۰ سانتی‌متر اضافه (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا هر ۱ درصد اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان زیر ده سال(برای اکسیزیون ضایعات خوش خیم به کدهای ۱۰۰۱۰۰ تا ۱۰۰۱۱۵ مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعات بدخیم به کدهای ۱۰۰۱۲۰ و ۱۰۰۱۲۵ مراجعه گردد) (برای اکسیزیون و پانسمان آلوپلاستیک، تنها کد ۱۰۰۳۱۰ گزارش گردد) (برای اکسیزیون و گرافت پوستی فوری کدهای ۱۰۰۳۲۰ تا ۱۰۰۳۴۰ علاوه بر کد ۱۰۰۳۱۰ گزارش گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با آلوگرافت، کد ۱۰۰۳۵۵ همراه با کد ۱۰۰۳۱۰ گزارش گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با گزنوگرافت کد ۱۰۰۳۶۵ همراه با کد ۱۰۰۳۱۰ گزارش گردد)۵۵۰۰
۱۰۰۳۲۰پیوند پانچ یکی یا متعدد، برای پوشاندن زخم کوچک در ناحیه نوک انگشت و یا نواحی باز و کوچک دیگر (به جز صورت)، نقص‌های تا قطر ۲ سانتی‌متر۲۳۲۳۰۴
۱۰۰۳۲۵گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ اولین ۱۰۰ سانتی‌متر مربع یا کمتر (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا ۱ درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان زیر ده سال(به جز کد ۱۰۰۳۲۰) (برای برداشت پوست جهت گرافت کد جداگانه‌ای قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (کد تعدیلی ۶۳ به طور جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۵۰۵۰۰۷
۱۰۰۳۳۰+گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی هر ۱۰۰ سانتی‌متر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا ۱ درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان زیر ده سال اضافه(کد تعدیلی ۶۳ به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۹۹۰۰
۱۰۰۳۳۵گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ ۲۰ سانتی‌متر مربع یا کمتر۴۱۴۱۰۶
۱۰۰۳۴۰+گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ هر ۲۰ سانتی‌متر مربع اضافه۸۸۰۰
۱۰۰۳۴۵کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ ۲۵ سانتی‌متر مربع(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۷۷۰۴
۱۰۰۳۵۰+کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ هر ۲۵ سانتی‌متر مربع اضافه(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۱۰۰
۱۰۰۳۵۵کاشت آلوگرافت پوست؛ ۱۰۰ سانتی‌متر مربع یا کمتر(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۴۱۴۰۴
۱۰۰۳۶۰+کاشت آلوگرافت پوست؛ هر ۱۰۰ سانتی‌متر مربع اضافه(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۴۴۰۰
۱۰۰۳۶۵به کارگیری گزنوگرافت یا آمنیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ اولین ۱۰۰ سانتی‌متر مربع یا کمتر، یا ۱ درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان(کد تعدیلی ۶۳ به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۱۲۱۲۰۷
۱۰۰۳۷۰+به کارگیری گزنوگرافت یا آمنیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ هر ۱۰۰ سانتی‌متر مربع اضافه یا هر ۱ درصد اضافه از سطح بدن شیرخواران و کودکان یا قسمت‌های متعلق به آن۵۵۰۰
۱۰۰۳۷۲اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه؛ اولین ۱۰۰ سانتی‌متر مربع یا کمتر، یا ۱ درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان(کد دیگری همزمان با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) (کد تعدیلی ۶۳ به‌طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۶۰۶۰۰۷
۱۰۰۳۷۳+اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه: هر ۱۰۰ سانتی‌متر مربع اضافی یا هر ۱ درصد اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان(کد تعدیلی ۶۳ به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۱۲۱۲۰۰
۱۰۰۳۷۴+برای گرافت مناطق حساس صورت، گردن، دست، پا، پرینه یا ژنیتالیا، سر، چشمها، گوش، دهان، بینی و آگزیلا۵۵۰۰
۱۰۰۳۷۵ایجاد پایه لوله‌ای یا مستقیم (فلپ)، با یا بدون انتقال؛ هر ناحیه از بدن۴۵۴۵۰۷
۱۰۰۳۸۰فلپ تأخیری یا فلپ مرحله‌ای (قطع و کاشت)؛ هر ناحیه از بدن(برای پلک ها، بینی، گوش یا لب به مناطق آناتومیک مربوطه نیز مراجعه گردد) (برای اصلاح، برداشتن چربی یا جابجا کردن فلپ پایه‌دار منتقل شده یا گرافت پوستی، به کدهای ۱۰۰۱۰۰ تا۱۰۰۳۰۰ مراجعه گردد)۱۶۱۶۰۷
۱۰۰۳۸۵فلپ عضلانی، عضلانی پوستی، فاشیایی پوستی (برای مثال عضله تمپورالیس، ماستر، استرنوکلید و ماستوئید، لواتور اسکاپولا)؛ در تنه، اندام فوقانی، اندام تحتانی(اعمال این کد مربوط به محل دهنده فلپ عضلانی، عضلانی–پوستی یا فاشیایی–پوستی می‌باشد)۸۳۸۳۰۷
۱۰۰۳۹۰فلپ جزیره‌ای یا عصبی عروقی پایه‌دار۵۷۵۷۰۷
۱۰۰۳۹۵فلپ آزاد عضلانی یا عضلانی پوستی یا فلپ آزاد پوستی فاشیایی با آناستوموز میکروواسکولار۱۸۷۱۸۷۰۸
۱۰۰۴۰۰گرافت؛ پیوند مرکب (برای مثال ضخامت کامل گوش خارجی یا پره بینی)، شامل بستن اولیه محل دهنده۴۶۴۶۰۷
۱۰۰۴۰۵گرافت؛ پیوند مرکب پوست_چربی_فاشیا۳۹۳۹۰۷
۱۰۰۴۱۰*کاشت مو به هر روش به ازای هر ۵۰۰ فولیکول (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد)۲۵۲۵۰۷
۱۰۰۴۱۵*+کاشت مو بیش از ۲۰۰۰ فولیکول و به ازای هر ۵۰۰ فولیکول اضافه (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد)۲۲۲۲۰۷
۱۰۰۴۱۶*کاشت ابرو و یا مناطق اسکارینگ به ازای هر ۵۰۰ فولیکول۳۳۳۳۰۴
۱۰۰۴۲۰*تراش پوستی؛ تمام صورت(در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه است)۳۹۳۹۰۶
۱۰۰۴۲۵*تراش پوستی قسمتی از صورت با هر تعداد ضایعه(در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه است)۱۷۱۷۰۵
۱۰۰۴۳۰*لایه‌برداری (Peeling) شیمیایی؛ اپیدرمال یا درمال۱۴۱۴۰۴
۱۰۰۴۳۵*سرویکوپلاستی۴۸۴۸۰۶
۱۰۰۴۴۶*بلفاروپلاستی، پلک فوقانی یا تحتانی؛ با یا بدون برداشتن توده چربی یا پوست اضافی؛ هر پلک۲۸۲۸۰۶
۱۰۰۴۵۰*ریتیدکتومی؛ پیشانی۴۵۴۵۰۶
۱۰۰۴۵۵*ریتیدکتومی؛ خطوط چین بین دو ابرو یا گردن با تقویت پلاتیسما (فلپ پلاتیسمایی، P-Flap)۲۵۲۵۰۶
۱۰۰۴۶۰*ریتیدکتومی گونه، چانه، گردن و گیجگاه؛ هر ناحیه آناتومی۶۰۶۰۰۶
۱۰۰۴۶۵*ریتیدکتومی فلپ عضلانی-آپونوروزی سطحی (SMAS)۶۰۶۰۰۴
۱۰۰۴۷۰*اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم شامل (لیپکتومی)، یا ران، ساق، هیپ، باسن؛ هر ناحیه آناتومی(تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۶۰۶۰۰۴
۱۰۰۴۷۱*اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم (آبدومینوپلاستی)(تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۹۹۹۹۰۶
۱۰۰۴۷۵*اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی یا لیپکتومی در بازو، ساعد یا دست و بقیه مناطق۴۷۴۷۰۴
۱۰۰۴۸۰*اکسیزیون لایه چربی زیر چانه (غبغب)۳۷۳۷۰۷
۱۰۰۴۸۵گرافت برای فلج عصب صورتی؛ گرافت آزاد فاشیا (شامل تهیه فاشیا)، یک طرفه۶۶۶۶۰۸
۱۰۰۴۹۰گرافت آزاد عضلانی (شامل تهیه گرافت)۱۱۷۱۱۷۰۸
۱۰۰۴۹۵فلپ آزاد عضلانی به‌وسیله تکنیک جراحی میکروسکوپی۱۷۶۱۷۶۰۸
۱۰۰۵۰۰انتقال ناحیه ای عضله(برای تزریق داخل وریدی فلوئورسین جهت بررسی جریان خون در گرافت یا فلپ، از کد ۱۰۰۵۱۵ استفاده گردد) (برای انتقال، برداشتن فشار یا ترمیم عصب به کدهای ۶۰۱۷۹۰ تا ۶۰۱۸۵۰، ۶۰۱۸۹۰، ۶۰۲۹۸۰ و ۶۰۳۰۲۵ مراجعه گردد)۶۵۶۵۰۸
۱۰۰۵۰۵کشیدن بخیه زیر بیهوشی توسط همان جراح یا توسط جراح دیگر۷۷۰۵
۱۰۰۵۰۶کشیدن بخیه تا ۱۰ گره یا تا ۱۰ سانتی‌متر توسط پزشک دیگر(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد)۱٫۵۱٫۵۰۴
۱۰۰۵۰۷کشیدن بخیه بیش از ۱۰ گره یا بیش از ۱۰ سانتی‌متر توسط پزشک دیگر(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد)۲٫۵۲٫۵۰۴
۱۰۰۵۱۰تعویض پانسمان (برای ضایعاتی غیر از سوختگی) زیر بیهوشی (غیر از بیحسی موضعی)۴۴۰۵
۱۰۰۵۱۱شستشو و پانسمان ساده کوچک یا متوسط تا ۲۰ سانتی‌متر(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد)۱۱۰۰
۱۰۰۵۱۲شستشو و پانسمان ساده بزرگ بیش از۲۰ سانتی‌متر(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد)۲۲۰۰
۱۰۰۵۱۵تزریق داخل وریدی یک ماده (برای مثال فلوئورسئین) برای بررسی جریان خون در فلپ یا گرافت۲۰۲۰۰۴
۱۰۰۵۲۰*برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ سر و گردن۱۲۱۲۰۶
۱۰۰۵۲۵*برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ تنه، اندام فوقانی و اندام تحتانی؛ هر ناحیه آناتومیک۳۴۳۴۰۴
۱۰۰۵۲۶*تزریق چربی به ازای هر ناحیه آناتومیک، شامل اقدامات برداشت، آماده سازی و تزریق برای هر ناحیه۳۷۳۷۰۴
۱۰۰۵۲۸*جابه‌جایی چربی هر ناحیه آناتومیک۳۷۳۷۰۴
۱۰۰۵۳۰اکسیزیون زخم فشاری (Bed sore) ناحیه‌های دنبالچه، خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه۴۰۴۰۰۸
۱۰۰۵۳۲اکسیزیون زخم فشاری (Bed sore) ناحیه‌های دنبالچه، خاجی، ایسکیوم،پاشنه و ناحیه تروکانتر؛ بدون بخیه اولیه۲۹۲۹۰۸
۱۰۰۵۳۵اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌ دنبالچه، با پوشش به وسیله فلپ۴۵۴۵۰۸
۱۰۰۵۴۰اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه و برداشتن استخوان۵۴۵۴۰۸
۱۰۰۵۴۵اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی بدون برداشتن استخوان۵۷۵۷۰۸
۱۰۰۵۵۰اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده‌سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی با برداشتن استخوان۷۲۷۲۰۸
۱۰۰۵۵۵درمان ابتدایی سوختگی درجه یک با پانسمان ساده۵۵۰۴
۱۰۰۵۵۷درمان سوختگی درجه دو زمانی که فقط درمان موضعی لازم باشد، پانسمان و یا دبریدمان، با یا بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی تا ۱۰ درصد سطح بدن۷۷۰۵
۱۰۰۵۶۰درمان سوختگی درجه دو(بیش از ۱۰ درصد سطح بدن)، پانسمان و یا دبریدمان، با یا بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی۱۰۱۰۰۵
۱۰۰۵۶۲درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، تا ۱۰ درصد سطح بدن۱۱۱۱۰۵
۱۰۰۵۶۳درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، بیش از ۱۰ درصد سطح بدن۱۳۱۳۰۵
۱۰۰۵۶۵*اسکاروتومی؛ انسیزیون اولیه(در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه محسوب می‌گردد)۱۸۱۸۰۴
۱۰۰۵۷۰*+اسکاروتومی؛ هر انسیزیون اضافی(در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه محسوب می‌گردد) (برای دبریدمان یا کورتاژ زخم سوختگی به کدهای ۱۰۰۵۵۵ و ۱۰۰۵۶۰ مراجعه گردد)۷۷۰۰
۱۰۰۵۷۳*خارج کردن و کشیدن استپلرهای پوستی به ازای هر ناحیه۳۳۰۴
۱۰۰۵۷۵تخریب ضایعات خوش‌خیم به هر روش؛ به ازای هر جلسه(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۷٫۵۶۱٫۵۴
۱۰۰۵۸۵تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنیک گرانولوم و تومورهای عروقی تا ۱۰ سانتی‌متر ؛ به هر روش(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۳۳۲۳۱۰۴
۱۰۰۵۸۶تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنی گرانولوم و تومورهای عروقی بین ۱۰ تا ۵۰ سانتی‌متر ؛ به هر روش(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۴۴٫۵۳۰۱۴٫۵۴
۱۰۰۵۹۰تخریب ضایعات پرولیفراتیو عروقی بیوژنیک گرانولوم و تومورهای عروقی بیش از ۵۰ سانتی‌متر ؛ به هر روش(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۶۷۴۵۲۲۴
۱۰۰۵۹۵*تخریب زگیل و مولوسکوم با هر تعداد ضایعه(برای تخریب زگیل های معمولی یا پلانتار به کدهای ۱۰۰۵۷۵ و ۱۰۰۵۸۰ مراجعه گردد)۵٫۷۴۱٫۷۴
۱۰۰۶۰۰کوتریزاسیون شیمیایی برای بافت گرانولاسیون، نسج برجسته، سینوس یا فیستول؛ هر تعداد ضایعه(کد ۱۰۰۶۰۰ همراه با کدهای مربوط به برداشتن یا اکسیزیون همان ضایعه گزارش نگردد)۴۴۰۴
۱۰۰۶۰۵تخریب ضایعات بدخیم و زگیل‌های تناسلی مثل کوندیلوماها در ناحیه تناسلی، کشاله ران و مقعد به هر تعداد با روش الکتروسرجری۷٫۲۵۲٫۲۷
۱۰۰۶۱۰جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله اول با هر تعداد نمونه۴۳٫۵۲۹۱۴٫۵۷
۱۰۰۶۱۵جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله دوم به بعد؛ هر مرحله با هر تعداد نمونه۲۴٫۷۱۶۸٫۷۷
۱۰۰۶۲۰کرایوتراپی (یخ آب دی اکسیدکربن و نیتروژن مایع) برای مثال آکنه(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد * محسوب می‌گردد)۵٫۲۳۲٫۲۴
۱۰۰۶۲۱پوسته‌ریزی شیمیایی آکنه (خمیر مخصوص آکنه، اسید) و یا درمان بیماری‌های پوستی مانند سالک، زگیل، مولوسکوم و غیره(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد * محسوب می‌گردد)۷٫۲۵۲٫۲۴
۱۰۰۶۲۳*لیزر موهای زائد ناحیه صورت، به ازای هر جلسه حداقل نیم ساعت۶٫۹۴۲٫۹۰
۱۰۰۶۲۵*لیزر موهای زائد به جزء ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نیم ساعت۵٫۹۳۲٫۹۰
۱۰۰۶۲۷*انجام و تفسیر کاپیلرسکوپی به منظور تشخیص رینود ثانویه۴۴۰۰
۱۰۰۶۲۹*انجام و تفسیر تست پاترژی (تست بهجت- Behcet test)۳۳۰۰
۱۰۰۶۳۰پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان۴۴۰۴
۱۰۰۶۳۵+پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان هر کیست اضافه(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۲۰۰
۱۰۰۶۴۰ماستوتومی با اکسپلوراسیون یا درناژ آبسه عمقی۱۶۱۶۰۴
۱۰۰۶۴۵انجام تزریق برای داکتوگرام یا گالاکتوگرام پستان(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می گردد)۵۵۰۴
۱۰۰۶۵۰بیوپسی پستان؛ از طریق پوست، با سوزن کلفت، بدون هدایت رادیولوژیک (عمل مستقل)(برای آسپیراسیون با سوزن نازک، کد ۱۰۰۰۰۵ استفاده گردد)۶۶۰۴
۱۰۰۶۵۵بیوپسی یا انسیزیون پستان؛ از طریق پوست، با استفاده از سوزن کلفت و تحت هدایت رادیولوژیکبرای استفاده از ماموگرافی یا استریوتاکسی به کدهای ۷۰۹۰۹۵ و ۷۰۹۱۰۰ مراجعه شود. (هزینه سایر روش‌های تصویربرداری جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۲۵٫۳۱۸۷٫۳۴
۱۰۰۶۶۰بیوپسی یا انسیزیون پستان؛ از طریق پوست با کمک ابزار بیوپسی و یا خلاء خودکار(وکیوم)، تحت هدایت رادیولوژیکبرای استفاده از ماموگرافی یا استریوتاکسی به کدهای ۷۰۹۰۹۵ و ۷۰۹۱۰۰ مراجعه شود. (هزینه سایر روش‌های تصویربرداری جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۲۵٫۳۱۸۷٫۳۴
۱۰۰۶۶۵بیوپسی پستان؛ انسیزیون، باز۱۵۱۵۰۴
۱۰۰۶۷۰ابلیشن، جراحی کرایوفیبرآدنوما، شامل استفاده از اولتراسوند هر یک عدد فیبرآدنوما۱۸۱۸۰۴
۱۰۰۶۷۵اکسپلوراسیون نوک پستان با یا بدون اکسیزیون یک مجرای شیری منفرد یا یک پاپیلوم مجرای شیری۲۲۲۲۰۴
۱۰۰۶۸۰اکسیزیون فیستول مجرای شیری۱۸۱۸۰۴
۱۰۰۶۸۵اکسیزیون کیست، فیبرآدنوم، یا هر تومور خوش خیم یا بدخیم دیگر، بافت نابجای پستان، ضایعات داخل مجرا، ضایعات نوک پستان یا آرئول، باز، مرد یا زن، یک ضایعه یا بیشتر۲۶۲۶۰۴
۱۰۰۶۹۰اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، ضایعه منفرد۲۹۲۹۰۴
۱۰۰۶۹۵+اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، هرضایعه اضافی۱۲۱۲۰۰
۱۰۰۷۰۰ماستکتومی ناقص برای ژنیکوماستی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۲۳۲۳۰۸
۱۰۰۷۰۱ماستکتومی زیر جلدی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۳۳۳۳۰۸
۱۰۰۷۰۲ماستکتومی کامل برای ژنیکوماستی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۳۰۳۰۰۸
۱۰۰۷۰۵ماستکتومی ناقص به عنوان مثال برای لامپکتومی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۳۸۳۸۰۸
۱۰۰۷۱۰ماستکتومی ناقص همراه با لنفادکتومی زیر بغل۱۰۰۱۰۰۰۸
۱۰۰۷۱۱+رزکسیون غده سنتینل (نگهبان)۱۵۱۵۰۰
۱۰۰۷۱۲ماستکتومی، ساده، کامل(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۶۴۶۴۰۸
۱۰۰۷۱۵ماستکتومی رادیکال مدیفیه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخلی (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور۱۱۲۱۱۲۰۱۲
۱۰۰۷۱۶+ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ ۱۴۵۴۵۰۰
۱۰۰۷۱۷+ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ ۲۸۰۸۰۰۰
۱۰۰۷۳۰کارگذاری سیم یا کلیپ جهت تعیین موقعیت ضایعه قبل از عمل جراحی، در نسج پستان با هدایت رادیولوژیکبرای استفاده از ماموگرافی یا استریوتاکسی به کدهای ۷۰۹۰۹۵ و ۷۰۹۱۰۰ مراجعه شود. (هزینه سایر روش‌های تصویربرداری جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۹٫۸۱۴۵٫۸۴
۱۰۰۷۳۵جاگذاری کاتتر بالون‌دار رادیوتراپی داخل نسجی در پستان برای به کارگیری عناصر رادیواکتیو زمینه‌ای به‌دنبال ماستکتومی ناقص؛ در زمانی غیر از زمان ماستکتومی ناقص۱۹۱۹۰۴
۱۰۰۷۴۰+کارگذاری کاتتر بالون دار رادیوتراپی داخل نسجی در پستان برای به کارگیری عناصر رادیواکتیو زمینه ای هم زمان با عمل ماستکتومی ناقص۱۳۱۳۰۰
۱۰۰۷۴۵*+کارگذاری کاتترهای براکی‌تراپی یا سایر روش‌های رادیوتراپی در اتاق عمل که بعدا با مواد رادیواکتیو پر می‌شوند (نوع چند لوله‌ای و نوع دکمه‌ای) به عنوان مثال در پستان برای به کار بردن بعدی عناصر رادیواکتیو به داخل نسج به‌دنبال ماستکتومی ناقص (در همان زمان یا بعد از آن)(این کد علاوه بر کدهای اعمال جراحی مربوطه، قابل محاسبه است)۴۰۴۰۰۰
۱۰۰۷۴۷+تشخیص مارجین‌های مشکوک سرطانی در سرطان پستان حین عمل جراحی با استفاده از پروب تشخیص سرطان (Cancer DiagnosticProbe (CDP)) هزینه لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.۲۴۵۱۹۰
۱۰۰۷۵۰*ماستوپکسی۵۶۵۶۰۶
۱۰۰۷۵۵ماموپلاستی، کوچک کردن پستان(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۷۸۷۸۰۸
۱۰۰۷۶۰*ماموپلاستی، بزرگ کردن پستان؛ بدون گذاشتن پروتز۳۰۳۰۰۶
۱۰۰۷۶۵*گذاشتن یا خارج کردن پروتز پستان زیر بافت پستان۴۱۴۱۰۶
۱۰۰۷۷۰*کارگذاری پروتز پستان بلافاصله بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی۴۰۴۰۰۶
۱۰۰۷۷۵*کارگذاشتن تأخیری پروتز پستان بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی(برای تهیه پروتز پستان برای بیمار خاص کد ۱۰۰۸۱۰ استفاده گردد)۴۶۴۶۰۶
۱۰۰۷۸۰بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۴۴۴۴۰۸
۱۰۰۷۸۵بازسازی پستان، فوری یا تأخیری، با Tissue Expander شامل تزریقات بعدی یا با فلپ لاتیسیموس دورسی یا دیگر تکنیک‌ها با یا بدون گذاشتن پروتز(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۹۴۹۴۰۸
۱۰۰۷۹۰بازسازی پستان با فلپ آزاد (شامل آزادسازی فلپ، انتقال میکروواسکولار، ترمیم مدل دهنده و حالت دادن فلپ به شکل پستان)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۸۴۱۸۴۰۸
۱۰۰۷۹۵بازسازی پستان با فلپ عضلانی پوستی عرضی رکتوس آبدومینیس (TRAM)، پایه منفرد یا دوبل، شامل بستن محل‌دهنده با یا بدون همراه با آناستوموز میکروواسکولار (Super charging)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۴۲۱۴۲۰۸
۱۰۰۸۰۰*کپسولکتومی یا کپسولوتومی دور پروتز باز پستان۳۶۳۶۰۶
۱۰۰۸۰۵*اصلاح بازسازی قبلی پستان۴۰۴۰۰۶
۱۰۰۸۱۰*تهیه قالب برای پروتز پستان۱۰۱۰۰۶
۱۰۰۸۲۰*ترمیم دیاستاز رکتوز و پیلیکیشن و ایجاد خط کمری۳۸۳۸۰۸
۱۰۰۸۲۵*آمبلیکوپلاستی۳۶۳۶۰۶
۱۰۰۸۳۰*بزرگ کردن لب با پروتز و یا با فلپ‌های موضعی۵۶۵۶۰۶
۱۰۰۸۴۰*عمل تعبیه پروتز باسن۶۳۶۳۰۶
۲۰۰۰۰۵انسیزیون آبسه بافت نرم (برای مثال ثانویه به استئومیلیت)؛ سطحی یا عمقی یا عارضه‌دار۱۱۱۱۰۴
۲۰۰۰۱۰اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ گردن (عمل مستقل)۴۷۴۷۰۸
۲۰۰۰۱۵اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ قفسه‌ سینه، شکم، پهلو یا پشت (عمل مستقل)۲۰۲۰۰۷
۲۰۰۰۲۰اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ اندام‌ها (عمل مستقل)۲۵۲۵۰۴
۲۰۰۰۲۵*اکسیزیون قطعه اپی‌فیزی (Epiphysial Bar) با یا بدون گرافت بافت نرم اتوژن و به‌دست آمده از همان انسیزیون فاشیال(برای آسپیراسیون مغز استخوان از کد ۳۰۲۸۲۰ استفاده گردد)۶۳۶۳۰۸
۲۰۰۰۳۰بیوپسی سوزنی، عضله؛ سطحی یا عمقی بدون هدایت رادیولوژی۶۶۰۴
۲۰۰۰۳۱بیوپسی، عضله؛ سطحی یا عمقی تحت هدایت رادیولوژی(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)۱۰٫۴۵۵٫۴۴
۲۰۰۰۳۲بیوپسی عضله باز سطحی یا عمقی۱۰۱۰۰۴
۲۰۰۰۳۵بیوپسی استخوان، با سوزن یا تروکار؛ سطحی یا عمقی(برای بیوپسی مغز استخوان، کد ۳۰۲۸۲۵ گزارش گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۹۹۰۴
۲۰۰۰۳۶بیوپسی استخوان، جهت توده‌های استخوانی با سوزن اوستئوکات تحت هدایت رادیولوژی(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۳۳٫۲۲۳۱۰٫۲۴
۲۰۰۰۴۰بیوپسی استخوان، باز؛ سطحی یا عمقی۱۷۱۷۰۸
۲۰۰۰۴۵بیوپسی جسم مهره، باز؛ پشتی (توراسیک) کمری یا گردنی۲۶۲۶۰۱۴
۲۰۰۰۵۰تزریق داخل مجرای سینوس (فیستولوگرافی)؛ درمانی یا تشخیصی(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)۴۴۰۰
۲۰۰۰۵۵درآوردن جسم خارجی از بافت نرم۱۱۱۱۰۴
۲۰۰۰۶۰تزریق تاندون، غلاف سینویووم و نقاط تریگر عضلات۴۴۰۴
۲۰۰۰۶۱قراردادن سوزن‌ها یا کاتتر‌های داخل عضله و/یا بافت نرم برای جایگذاری رادیوالمان انترستیشیال در مرحله بعدی (همزمان یا بعد از عمل)۲۳۲۳۰۴
۲۰۰۰۶۲آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل کوچک یا بورس (مانند انگشتان دست یا پا)؛ با هدایت اولتراسوند و گزارش‌دهی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۴۴۰۴
۲۰۰۰۶۳آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس متوسط (مانند مفصل فکی-گیجگاهی، غرابی-ترقوه ای، مچ دست یا پا،آرنج،یا بورس اولکرانون)؛ با هدایت اولتراسوند و گزارش‌دهی۵۵۰۴
۲۰۰۰۶۴آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابی(ساب آکرومیال))؛ با هدایت اولتراسوند و گزارش‌دهی۶۶۰۴
۲۰۰۰۶۵آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل کوچک یا بورس (مانند انگشتان دست یا پا)(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۳۳۰۴
۲۰۰۰۶۶آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس متوسط (مانند مفصل فکی-گیجگاهی، غرابی-ترقوه ای، مچ دست یا پا،آرنج،یا بورس اولکرانون)۳۳۰۴
۲۰۰۰۶۷آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابی(ساب آکرومیال))۴۴۰۴
۲۰۰۰۶۸آسپیراسیون یا تزریق کیست گانگلیون در هر جا۳۳۰۴
۲۰۰۰۷۰آسپیراسیون و تزریق برای درمان کیست استخوان۱۰۱۰۰۴
۲۰۰۰۷۵واردکردن سیم یا پین با به‌کار بردن کشش استخوانی، شامل درآوردن آن (عمل مستقل)۶۶۰۴
۲۰۰۰۸۰کارگذاشتن کالیپر و تانگ جمجمه ای یا حلقه استریوتاکتیک، شامل درآوردن آن (عمل مستقل)۱۴۱۴۰۴
۲۰۰۰۸۵کارگذاشتن حلقه، شامل درآوردن آن؛ جمجمه‌ای، لگنی یا رانی۱۹۱۹۰۸
۲۰۰۰۹۰کارگذاشتن و درآوردن حلقه جمجمه‌ای، ۶ پین کار گذاشته شده یا بیشتر برای جمجمه‌ با استخوان نازک (برای مثال بیماران اطفال، هیدروسفال و استئوژنزایمپرفکتا)، مستلزم بیهوشی عمومی۳۰۳۰۰۸
۲۰۰۰۹۵برداشتن تانگ یا حلقه که توسط پزشک دیگری کارگذاشته شده باشد۲۲۰۴
۲۰۰۱۰۰درآوردن ایمپلنت؛ سطحی (برای مثال سیم، میل یا پین مدفون)۸۸۰۴
۲۰۰۱۰۵خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد۱۱۱۱۰۷
۲۰۰۱۰۸خارج کردن پلاک یا میله داخل کانال همراه با پیچ با یا بدون استئوتومی(کد دیگری با این کد، قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۳۵۳۵۰۸
۲۰۰۱۱۰کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در یک سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در یک سطح)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی۱۹۱۹۰۷
۲۰۰۱۱۵کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در چند سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در بیش از یک سطح باشند)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی (برای مثال الیزاروف یا مونتیچلی)۳۶۳۶۰۷
۲۰۰۱۲۰تنظیم کردن یا اصلاح سیستم فیکساسیون خارجی۲۶۲۶۰۷
۲۰۰۱۲۱درآوردن سیستم فیکساسیون خارجی۲۱۲۱۰۷
۲۰۰۱۲۲به‌کار بردن وسیله فیکساسیون خارجی چند مقطعی (پین‌ها و سیم‌ها در بیش از یک مقطع) یک طرفه، با تنظیم استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (به عنوان مثال، فریم اسپاتیال)، شامل تصویربرداری؛ همتراز کردن (ها)، بررسی (ها)، و محاسبه برنامه(های) تنظیم در نوبت اول و نوبت‌های بعدی۸۴۸۴۰۷
۲۰۰۱۲۳تعویض کردن (یعنی، درآوردن و جایگزینی) استروت، هرکدام۰٫۲۰٫۲۰۷
۲۰۰۱۲۵پیوند بازو (شامل گردن جراحی هومروس تا مفصل آرنج)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۲۲۳۲۲۳۰۱۳
۲۰۰۱۳۰پیوند ساعد (شامل رادیوس و اولنا تا مفصل رادیال مچ)، قطع کامل عضو از مفصل آرنج تا مچ دست (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۲۵۵۲۵۵۰۱۳
۲۰۰۱۳۵پیوند دست (شامل دست تا مفاصل متاکارپوفالانژیال )، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۳۱۵۳۱۵۰۱۳
۲۰۰۱۴۰پیوند هر انگشت (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۲۰۰۲۰۰۰۱۳
۲۰۰۱۴۵پیوند پا، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات)(کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۲۲۹۲۲۹۰۱۳
۲۰۰۱۵۰گرافت استخوانی کوچک یا وسیع۱۵۱۵۰۴
۲۰۰۱۵۵گرافت غضروف؛ کستوکندرال یا تیغه بینی(برای غضروف گوش از کد ۲۰۰۵۳۰ استفاده گردد)۲۲۲۲۰۸
۲۰۰۱۶۰گرافت فاشیالاتا؛ با استفاده از استریپر۹۹۰۴
۲۰۰۱۶۵با انسیزیون و باز کردن ناحیه دهنده، پیچیده یا ورقه‌ای۱۸۱۸۰۴
۲۰۰۱۷۰گرافت تاندون، از انتهاها (برای مثال پالماریس، اکستانسور انگشت پا، پلانتاریس)۹۹۰۴
۲۰۰۱۷۵گرافت‌های نسجی و غیره (برای مثال درم، چربی پاراتنون)۷۷۰۴
۲۰۰۱۸۰+آلوگرافت صرفا برای جراحی نخاع: ساختاری۹۹۰۴
۲۰۰۱۸۱+آلوگرافت، شامل قالب‌گیری، برش، جایگذاری و تثبیت داخلی، در صورت انجام؛ استخوان-مفصل، شامل سطح مفصلی و استخوان مجاور (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۵۵۵۵۰۴
۲۰۰۱۸۲+نیم‌قشری میانی، جزئی (یعنی نیم‌استوانه) (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۵۰۵۰۰۴
۲۰۰۱۸۳+کامل (Intercalary) (یعنی استوانه‌ای) (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۵۵۵۵۰۴
۲۰۰۱۸۵+اتوگرافت صرفا برای جراحی نخاع: ریزریز شده (از طریق یک انسیزیون پوستی یا فاشیایی مجزا) یا ساختاری، بیکورتیکال یا تریکورتیکال(برای آسپیراسیون سوزنی مغز استخوان به منظور انجام گرافت استخوانی، از کد ۳۰۲۸۲۰ استفاده گردد)۱۴۱۴۰۴
۲۰۰۱۸۶+آسپیراسیون مغز استخوان برای گرافت استخوان، تنها برای جراحی ستون فقرات، از طریق انسیزیون جداگانه پوست یا فاشیا (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۶۶۰۰
۲۰۰۱۹۰کنترل فشار مایع میان نسجی (شامل واردکردن وسیله، برای مثال تکنیک کاتتر Wick، یا مانومتر سوزنی) برای تشخیص سندرم کمپارتمان عضلانی۵۵۰۴
۲۰۰۱۹۵گرافت استخوان میکروواسکولار(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۹۴۱۹۴۰۱۳
۲۰۰۲۰۰فلپ آزاد استخوانی میکروواسکولار(برای عمل پوشش دور تا دور انگشت بزرگ پا، کد ۲۰۲۵۳۵ استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۲۱۸۲۱۸۰۱۳
۲۰۰۲۰۵*تحریک الکتریکی یا اولتراسوند با شدت کم برای کمک به التیام استخوان؛ غیرتهاجمی (غیرجراحی)۳۳۰۴
۲۰۰۲۱۰*تحریک الکتریکی برای کمک به التیام استخوان؛ تهاجمی (جراحی)۱۲۱۲۰۴
۲۰۰۲۱۵*تخریب تومور(های) استخوانی (برای مثال استئوئید استئوما، با امواج رادیویی، از طریق پوست، تحت هدایت رادیولوژیک)(هزینه گاید به طور جداگانه قابل محاسبه نیست)۱۰۳٫۵۶۰۴۳٫۵۴
۲۰۰۲۱۶*+راهبری جراحی با کمک کامپیوتر برای عمل‌های اسکلتی-عضلانی، بدون تصویر (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۸۸۰۰
۲۰۰۲۲۰آرتروتومی مفصل تمپورومندیبولار۴۳۴۳۰۸
۲۰۰۲۲۲اکسیزیون، تومور، بافت نرم صورت یا پوست سر، زیرجلدی، زیرفاشیا (به عنوان مثال، ساب‌گالئال، داخل عضلانی؛ کوچکتر از ۲ سانتی‌متر۹۹۰۶
۲۰۰۲۲۳اکسیزیون، تومور، بافت نرم صورت یا پوست سر، زیرجلدی زیرفاشیا (به عنوان مثال، ساب‌گالئال، داخل عضلانی؛ ۲ سانتی‌متر و بیشتر۱۲۱۲۰۶
۲۰۰۲۲۵رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست؛ کوچکتر از ۲ سانتی‌متر۲۰۲۰۰۸
۲۰۰۲۲۶رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر؛ ۲ سانتی‌متر یا بیشتر۳۰۳۰۰۸
۲۰۰۲۳۰اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ مندیبل۴۳۴۳۰۸
۲۰۰۲۳۵اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ استخوان‌های صورت۲۶۲۶۰۸
۲۰۰۲۴۰برداشتن تومور خوش‌خیم استخوان‌های صورت از طریق تراشیدن و حالت دادن به استخوان (برای مثال دیسپلازی فیبروز)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۳۸۳۸۰۸
۲۰۰۲۴۵اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا یا زایگوما از طریق انوکلئاسیون و کورتاژ۳۵۳۵۰۸
۲۰۰۲۵۰اکسیزیون توروس مندیبولاریس۱۴۱۴۰۸
۲۰۰۲۵۵اکسیزیون توروس پالاتینوس ماگزیلا۱۵۱۵۰۸
۲۰۰۲۶۰اکسیزیون تومور بدخیم ماگزیلا یا زایگوما۷۵۷۵۰۱۰
۲۰۰۲۶۵اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل به وسیله انوکلئاسیون و یا کورتاژ(برای اکسیزیون کیست یا تومور خوش‌خیم مندیبل که نیازمند استئوتومی ‌باشد به کدهای ۲۰۰۲۸۰ و ۲۰۰۲۸۵ مراجعه گردد)۲۱۲۱۰۸
۲۰۰۲۷۰اکسیزیون تومور بدخیم مندیبل۵۶۵۶۰۱۰
۲۰۰۲۷۵رزکسیون رادیکال تومور بدخیم مندیبل(برای گرافت استخوانی، کد ۲۰۰۵۲۵ استفاده گردد)۸۲۸۲۰۱۰
۲۰۰۲۸۰اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم موضعی)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۶۳۶۳۰۱۰
۲۰۰۲۸۵اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی خارج دهانی و مندیبولکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۸۷۸۷۰۸
۲۰۰۲۹۰اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۶۶۶۶۰۸
۲۰۰۲۹۵اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی خارج دهان و ماگزیلکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم به اطراف)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۸۳۸۳۰۸
۲۰۰۳۰۰کندیلکتومی، مفصل تمپورومندیبولار (عمل مستقل)۶۵۶۵۰۱۰
۲۰۰۳۰۵منیسککتومی ناقص یا کامل مفصل تمپورومندیبولار (عمل مستقل)۴۶۴۶۰۸
۲۰۰۳۱۰کورونوئیدکتومی (عمل مستقل)۴۹۴۹۰۸
۲۰۰۳۱۵*قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوبتوراتور جراحی۵۶۵۶۰۸
۲۰۰۳۲۰*قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوربیت۱۴۱۱۴۱۰۸
۲۰۰۳۲۵*قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز موقت اوبتوراتور یا قطعه برداشته شده از مندیبل یا کمک‌کننده تکلم۹۳۹۳۰۸
۲۰۰۳۳۰*قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز دائمی اوبتوراتور یا گوش یا بینی۱۰۵۱۰۵۰۸
۲۰۰۳۳۵*قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز تقویتی یا بالابرنده سقف دهان۸۴۸۴۰۸
۲۰۰۳۴۰*قالب‌گیری و تهیه؛ آتل جراحی دهان۳۸۳۸۰۸
۲۰۰۳۴۵*قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز صورت۱۳۱۳۰۸
۲۰۰۳۵۰کارگذاشتن وسیله حلقه¬ای برای فیکساسیون ماگزیلوفاشیال، شامل برداشتن (عمل مستقل)۲۰۲۰۰۸
۲۰۰۳۵۵کارگذاری وسیله فیکساسیون بین دندانی برای مواردی به جز شکستگی یا دررفتگی، شامل برداشتن(برای خارج کردن وسیله فیکساسیون بین دندانی توسط پزشک دیگر، به کدهای ۲۰۰۱۰۰ و ۲۰۰۱۰۵ مراجعه گردد)۲۳۲۳۰۸
۲۰۰۳۶۰تزریق برای آرتروگرافی مفصل تمپورومندیبولار(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۳۳۰۰
۲۰۰۳۶۵ژنیوپلاستی، با اتوگرافت، آلوگرافت یا به وسیله پروتز(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۳۲۳۲۰۸
۲۰۰۳۷۰*استئوتومی اسلایدینگ چانه، قطعه منفرد۴۳۴۳۰۱۱
۲۰۰۳۷۵*استئوتومیهای اسلایدینگ چانه، دو استئوتومی یا بیشتر (برای مثال اکسیزیون گوه‌ای یا معکوس کردن گوه استخوانی، برای چانه آسیمتریک)۵۲۵۲۰۱۰
۲۰۰۳۸۰*استئوتومی های اسلایدینگ چانه، بزرگ کردن به وسیله گرافت های استخوانی کارگذاری شده (شامل تهیه اتوگرافت)۶۲۶۲۰۱۰
۲۰۰۳۸۵*بزرگ کردن تنه یا زاویه مندیبل؛ به وسیله پروتز یا به وسیله گرافت استخوانی رو قرارداده شده یا اینتر پوزیشن (شامل تهیه اتوگرافت)۵۵۵۵۰۱۰
۲۰۰۳۹۰*ریداکشن پیشانی؛ فقط با اصلاح ظاهر۴۸۴۸۰۷
۲۰۰۳۹۵*ریداکشن پیشانی با شکل دادن و کارگذاری پروتز یا گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)۶۱۶۱۰۸
۲۰۰۴۰۰*ریداکشن پیشانی با شکل دادن و عقب بردن دیواره قدامی سینوس فرونتال۷۰۷۰۰۹
۲۰۰۴۰۵بازسازی میان صورت، midface)LeFort I)؛ یک قطعه، دو قطعه یا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتی (برای مثال سندرم صورت دراز) بدون گرافت استخوانی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۹۶۹۶۰۱۱
۲۰۰۴۱۰بازسازی میان صورت (midface) LeFort I؛ یک قطعه، دو قطعه یا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتی (برای مثال سندرم صورت دراز) با هر تعداد گرافت استخوانی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۱۴۱۱۴۰۱۱
۲۰۰۴۱۵بازسازی میان صورت LeFort II با نفوذ قدامی (برای مثال سندرم تریچرکولینز)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۲۴۱۲۴۰۱۱
۲۰۰۴۲۰بازسازی میان صورت LeFort II با نفوذ قدامی در هر جهت همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۳۶۱۳۶۰۱۱
۲۰۰۴۲۵بازسازی میان صورت LeFort III (خارج جمجمه ای)، هر نوع، نیازمند گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)؛ بدون LeFort I(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۴۳۱۴۳۰۱۱
۲۰۰۴۳۰بازسازی میان صورت LeFort III (خارج جمجمه ای)، هر نوع، نیازمند گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)؛ همراه با LeFort I(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۶۱۱۶۱۰۱۱
۲۰۰۴۳۵بازسازی میان صورت LeFort III (خارج و داخل جمجمه ای) همراه با جلو آوردن پیشانی (برای مثال Mono Bloc) نیازمند گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)؛ با یا بدون LeFort I(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۹۷۱۹۷۰۱۱
۲۰۰۴۴۰بازسازی لبه فوقانی خارجی اوربیت و قسمت تحتانی پیشانی، جلوآوردن پیشانی یا تغییر حالت آن با یا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۴۲۱۴۲۰۱۱
۲۰۰۴۴۵بازسازی دو طرفه پیشانی، لبه فوقانی خارجی اوربیت و قسمت تحتانی پیشانی، جلوآوردن پیشانی یا تغییر آن (برای مثال تریگونوسفالی، پلاژیوسفالی، براکی‌سفالی) با یا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۵۲۱۵۲۰۱۱
۲۰۰۴۵۰بازسازی تمام یا قسمت اعظم پیشانی و یا لبه‌های فوقانی اوربیت، همراه با گرافت (آلوگرافت یا پروتز)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۰۰۱۰۰۰۱۱
۲۰۰۴۵۵بازسازی تمام یا قسمت اعظم پیشانی و یا لبه‌های فوقانی اوربیت، با اتوگرافت(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۱۲۱۱۲۰۱۱
۲۰۰۴۶۰بازسازی به وسیله حالت دادن (Contouring)، تومور خوش خیم استخوان‌های جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، خارج جمجمه ای(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۴۶۴۶۰۱۱
۲۰۰۴۶۵بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ گرافت استخوانی کمتر از ۴۰ سانتی‌متر مربع۱۹۳۱۹۳۰۱۱
۲۰۰۴۷۰بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از ۴۰ و کمتر از ۸۰ سانتی‌متر مربع۲۱۱۲۱۱۰۱۱
۲۰۰۴۷۵بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از ۸۰ سانتی‌متر مربع۲۲۸۲۲۸۰۱۱
۲۰۰۴۸۰بازسازی میان صورت، استئوتومی ها (به جز انواع LeFort) و گرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)۱۱۴۱۱۴۰۱۱
۲۰۰۴۸۵بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ بدون گرافت استخوانی۱۱۰۱۱۰۰۱۱
۲۰۰۴۹۰بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ با گرافت استخوانی (همراه با تهیه گرافت)۱۳۰۱۳۰۰۱۱
۲۰۰۴۹۵بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ بدون فیکساسیون ریجید داخلی۱۰۶۱۰۶۰۱۱
۲۰۰۵۰۰بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژیتال یک طرفه یا دو طرفه؛ با فیکساسیون ریجید داخلی۱۲۵۱۲۵۰۱۱
۲۰۰۵۰۵استئوتومی قطعه ای مندیبل؛ همراه با جلو آوردن ژنیوگلوسوس(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۶۶۶۶۰۱۱
۲۰۰۵۱۰استئوتومی ماگزیلار، قطعه‌ای (برای مثال واسموند یا شوخارت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۶۳۶۳۰۱۱
۲۰۰۵۱۵استئوپلاستی استخوان‌های صورت؛ بزرگ کردن (با اتوگرافت، آلوگرافت یا پروتز)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۴۶۴۶۰۱۱
۲۰۰۵۲۰استئوپلاستی استخوانهای صورت؛ کوچک کردن و یا بزرگ کردن ( با اتوگرافت آلوگرافت یا پروتز) یک طرفه(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۳۴۳۴۰۱۱
۲۰۰۵۲۵گرافت استخوانی؛ بینی، ماگزیلار، مندیبل (شامل تهیه گرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۵۰۵۰۰۱۱
۲۰۰۵۳۰گرافت؛ غضروف دنده، اتوژنیک، به صورت، چانه، بینی یا گوش (شامل تهیه گرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۴۵۴۵۰۱۱
۲۰۰۵۳۱گرافت؛ غضروف گوش، اتوژنیک، به بینی یا گوش (شامل تهیه گرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۳۳۳۳۰۱۱
۲۰۰۵۳۵آرتروپلاستی، مفصل تمپورومندیبولار، با یا بدون اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا همراه با آلوگرافت۶۲۶۲۰۱۱
۲۰۰۵۴۰آرتروپلاستی مفصل تمپورومندیبولار همراه با جایگزینی مفصل مصنوعی۹۵۹۵۰۱۱
۲۰۰۵۴۵بازسازی مندیبل، خارج دهانی یا داخل دهانی با (Reconstruction Plate) بدون گرافت استخوانی۱۱۰۱۱۰۰۱۱
۲۰۰۵۵۰بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، ایمپلنت زیر پوست؛ ناقص یا کامل(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۵۶۵۶۰۱۱
۲۰۰۵۵۵بازسازی کندیل مندیبل همراه با اتوگرافت‌های غضروف و استخوان (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای میکروزومی همی فاشیال)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۱۵۰۱۵۰۰۱۱
۲۰۰۵۶۰بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال (برای مثال تیغه یا سیلندر)؛ ناقص شامل ایمپلنت های خارج دهانی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۶۱۶۱۰۱۱
۲۰۰۵۶۲بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، کامل(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۸۸۸۸۰۱۱
۲۰۰۵۶۴نصب دیستراکتور، فک پایین۹۴۹۴۰۱۱
۲۰۰۵۶۵نصب دیستراکتور، فک بالا۱۳۸۱۳۸۰۱۱
۲۰۰۵۶۶نصب دیستراکتور، میان صورت (mid face)۱۸۸۱۸۸۰۱۱
۲۰۰۵۶۷نصب دیستراکتور، آلوئول۵۰۵۰۰۱۱
۲۰۰۵۶۸درآوردن یا تعویض دیستراکتور۳۱۳۱۰۹
۲۰۰۵۷۰*بازسازی قوس زایگوما و حفره گلنوئید یا بازسازی اوربیت با استئوتومی (خارج جمجمه‌ای) و همراه با گرافت‌های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)۱۰۳۱۰۳۰۱۱
۲۰۰۵۷۵استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوانی؛ دسترسی خارج جمجمه‌ای۱۸۵۱۸۵۰۲۰
۲۰۰۵۸۰استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوانی؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه‌ای(کد دیگری با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)۳۰۰۳۰۰۰۲۰
۲۰۰۵۸۵استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با جلوآوردن پیشانی۲۲۰۲۲۰۰۲۰
۲۰۰۵۹۰تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمه‌ای۱۹۰۱۹۰۰۱۱
۲۰۰۵۹۵تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای۲۰۰۲۰۰۰۲۰
۲۰۰۶۰۰*بزرگ کردن گونه، با پروتز(برای بزرگتر کردن گونه با گرافت استخوان از کد ۲۰۰۵۲۵ استفاده گردد)۵۲۵۲۰۱۱
۲۰۰۶۰۵اصلاح ثانویه بازسازی اوربیتوکرانیو فاشیال(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد)۷۰۷۰۰۱۱
۲۰۰۶۱۰کانتوپکسی داخلی (عمل مستقل)(برای کانتوپلاستی داخلی، از کد ۶۰۲۵۷۰ استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۴۸۴۸۰۱۱
۲۰۰۶۱۵کانتوپکسی خارجی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۲۶۲۶۰۱۱
۲۰۰۶۲۰*کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم ماستر)؛ دسترسی خارج دهانی۱۴٫۴۱۴٫۴۰۱۰
۲۰۰۶۲۵*کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم ماستر)؛ دسترسی داخل دهانی۲۷۲۷۰۱۱
۲۰۰۶۳۵درمان بسته شکستگی بینی با مانیپولاسیون با یا بدون تثبیت۱۰۱۰۰۴
۲۰۰۶۴۵درمان باز شکستگی بینی همراه با فیکساسیون اسکلتال داخلی و یا خارجی، و با یا بدون شکستگی سپتوم(کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)۲۹۲۹۰۸
۲۰۰۶۵۰درمان بسته شکستگی سپتوم بینی با یا بدون ثابت کردن۱۶۱۶۰۴
۲۰۰۶۵۵درمان باز شکستگی سپتوم بینی با یا بدون ثابت کردن۲۷۲۷۰۸
۲۰۰۶۶۰درمان باز شکستگی نازواتموئید؛ با یا بدون فیکساسیون خارجی۳۴۳۴۰۸
۲۰۰۶۶۵درمان شکستگی پیچیده نازواتموئید از طریق پوست، با فیکساسیون به وسیله اسپلینت، سیم یا Headcap، شامل ترمیم لیگامان‌های کانتال و یا دستگاه نازولاکریمال۵۸۵۸۰۱۰
۲۰۰۶۷۰درمان باز شکستگی فرورفته سینوس فرونتال۶۲۶۲۰۱۰
۲۰۰۶۷۵درمان باز شکستگی عارضه دار شده سینوس فرونتال (برای مثال شکستگی خرد شده استخوانی یا درگیری دیواره خلفی) از طریق دسترسی کرونال یا چندین روش۹۲۹۲۰۱۰
۲۰۰۶۸۰درمان بسته شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری(LeFort II) با فیکساسیون سیمی بین دندانی یا فیکساسیون دندان مصنوعی یا اسپلینت۴۳۴۳۰۹
۲۰۰۶۸۵درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی۵۲۵۲۰۱۰
۲۰۰۶۹۰درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) نیازمند چندین روش دسترسی۶۳۶۳۰۱۰
۲۰۰۶۹۵درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی؛ همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت)۷۵۷۵۰۱۱
۲۰۰۷۰۰درمان بسته شکستگی ناحیه گونه از طریق پوست یا مخاط دهان، شامل قوس زایگوما و مالار تریپود، همراه با مانیپولاسیون۱۸۱۸۰۴
۲۰۰۷۱۰درمان باز شکستگی فرورفته گونه شامل قوس زایگوما (برای مثال روش Gilles و موارد مشابه آن)۳۵۳۵۰۱۰
۲۰۰۷۱۱درمان باز شکستگی فرورفته گونه شامل قوس زایگوما و تریپودمالار۴۱۴۱۰۱۰
۲۰۰۷۱۵درمان باز شکستگی‌های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، با فیکساسیون داخلی و روش‌های جراحی متعدد۱۰۰۱۰۰۰۱۰
۲۰۰۷۲۰درمان باز شکستگی‌های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۸۱۸۱۰۱۱
۲۰۰۷۲۵درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال و روش مرکب۶۵۶۵۰۱۰
۲۰۰۷۳۰درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال همراه با پروتز آلوپلاستیک یا پروتزهای دیگر۷۵۷۵۰۱۰
۲۰۰۷۳۵درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال همراه با گرافت استخوانی۸۷۸۷۰۱۰
۲۰۰۷۴۰درمان بسته شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۳۱۳۰۴
۲۰۰۷۴۵درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون پروتز۶۰۶۰۰۱۰
۲۰۰۷۵۰درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۰۰۱۰۰۰۱۱
۲۰۰۷۵۵درمان بسته شکستگی ماگزیلا یا کام (LeFort I) با فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت۲۵۲۵۰۹
۲۰۰۷۶۰درمان باز شکستگی کام یا ماگزیلا (LeFort I) یا عارضه‌دار (خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)، با دسترسی‌های متعدد۱۰۰۱۰۰۰۱۱
۲۰۰۷۶۵درمان بسته جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت۳۵۳۵۰۹
۲۰۰۷۷۰درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از روش‌های متعدد۱۶۵۱۶۵۰۱۰
۲۰۰۷۸۵درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) عارضه‌دار، روش‌های دسترسی جراحی متعدد، فیکساسیون داخلی همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۸۵۱۸۵۰۱۱
۲۰۰۷۹۰درمان بسته شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل (عمل مستقل)۱۷۱۷۰۴
۲۰۰۷۹۵درمان باز شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل (عمل مستقل)۲۹۲۹۰۸
۲۰۰۸۰۰درمان بسته شکستگی مندیبل؛ بدون یا با مانیپولاسیون۷۷۰۴
۲۰۰۸۰۵درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی یا از طریق پوست۱۳۱۳۰۸
۲۰۰۸۱۰درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون بین‌دندانی۳۰۳۰۰۷
۲۰۰۸۱۵درمان باز شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی۴۰۴۰۰۸
۲۰۰۸۲۰درمان باز شکستگی مندیبل؛ بدون فیکساسیون بین‌دندانی۴۷۴۷۰۸
۲۰۰۸۲۵درمان باز شکستگی مندیبل؛ با فیکساسیون بین‌دندانی۶۲۶۲۰۸
۲۰۰۸۳۰درمان باز شکستگی کندیل مندیبل۵۹۵۹۰۸
۲۰۰۸۳۵درمان باز شکستگی پیچیده مندیبل به وسیله روش‌های دسترسی متعدد جراحی شامل فیکساسیون داخلی، بین‌دندانی و یا سیم‌بندی دندان مصنوعی یا اسپلینت۱۱۰۱۱۰۰۸
۲۰۰۸۴۰درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبولار؛ بار اول یا دفعات بعد۴۴۰۴
۲۰۰۸۴۵درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبولار؛ پیچیده (برای مثال نیازمند فیکساسیون یا اسپلینتینگ اینترماگزیلاری)، برای بار اول یا دفعات بعد۱۹۱۹۰۸
۲۰۰۸۵۰درمان باز دررفتگی تمپورومندیبولار۵۹۵۹۰۸
۲۰۰۸۵۵درمان بسته شکستگی هیوئید: بدون مانیپولاسیون۴۴۰۴
۲۰۰۸۶۰درمان بسته شکستگی هیوئید: با مانیپولاسیون۱۹۱۹۰۴
۲۰۰۸۶۵درمان باز شکستگی هیوئید۴۴۴۴۰۸
۲۰۰۸۷۰سیم‌بندی بین‌دندانی برای مواردی به جز شکستگی۲۰۲۰۰۸
۲۰۰۸۷۲شکستگی‌های متعدد صورت (Pan Facial) حداقل شامل سه شکستگی نیازمند فیکساسیون داخلی، مندیبل، ماگزیلا، زایگوما و نازواوربیتواتموئیدال۲۷۵۲۷۵۰۲۳
۲۰۰۸۷۳مانیپولاسیون مفصل(های) تمپورومندیبولار (TMJ) ، درمانی، نیازمند خدمات بیهوشی (یعنی مراقبت بیهوشی عمومی یا مانیتور شده)۱۶۱۶۰۴
۲۰۰۸۷۵انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه۱۷۱۷۰۸
۲۰۰۸۸۰انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه با برداشتن ناقص دنده۳۱۳۱۰۸
۲۰۰۸۸۵انسیزیون، عمقی، با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای آبسه استخوان یا استئومیلیت)، توراکس۲۷۲۷۰۴
۲۰۰۸۹۰بیوپسی بافت نرم گردن یا توراکس۱۰۱۰۰۴
۲۰۰۸۹۴اکسیزیون تومور، بافت نرم گردن یا قدام قفسه سینه، زیر جلدی۲۹۲۹۰۸
۲۰۰۸۹۵اکسیزیون تومور؛ بافت نرم گردن یا قدام قفسه سینه، زیر فاشیایی (به عنوان مثال، داخل عضلانی)۴۱۴۱۰۸
۲۰۰۸۹۶رزکسیون رادیکال تومور، بافت نرم گردن یا توراکس۷۰۷۰۰۱۱
۲۰۰۸۹۹اکسیزیون دنده اول و یا دنده گردنی؛ بدون سمپاتکتومی(برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای تومور، از کد ۲۰۰۹۰۲ استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای آسیب‌دیدگی، به کدهای ۱۰۰۰۷۵ و ۱۰۰۰۸۰ مراجعه گردد)۵۰۵۰۰۱۰
۲۰۰۹۰۰اکسیزیون ناقص دنده یا جناغ(برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای تومور، از کد ۲۰۰۹۰۲ استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای آسیب‌دیدگی، به کدهای ۱۰۰۰۷۵ و ۱۰۰۰۸۰ مراجعه گردد)۴۰۴۰۰۱۰
۲۰۰۹۰۱اکسیزیون ناقص دنده یا جناغ شامل دنده اول و یا دنده گردنی؛ با سمپاتکتومی(برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای تومور، از کد ۲۰۰۹۰۲ استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای آسیب‌دیدگی، به کدهای ۱۰۰۰۷۵ و ۱۰۰۰۸۰ مراجعه گردد)۵۷۵۷۰۱۰
۲۰۰۹۰۲اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها۷۰۷۰۰۱۴
۲۰۰۹۰۳اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها با بازسازی پلاستیک؛ بدون لنفادنکتومی میان سینه‌ای۱۱۰۱۱۰۰۱۹
۲۰۰۹۰۴اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها با بازسازی پلاستیک؛ با لنفادنکتومی میان سینه‌ای۱۲۰۱۲۰۰۱۹
۲۰۰۹۰۵کوستوترانسورسکتومی (عمل مستقل)۷۹۷۹۰۱۱
۲۰۰۹۱۰دبریدمان جناغ(برای دبریدمان و ترمیم زخم، از کد ۲۰۰۹۴۵ استفاده گردد)۳۵۳۵۰۱۷
۲۰۰۹۱۵برداشتن رادیکال جناغ۹۷۹۷۰۲۴
۲۰۰۹۱۷برداشتن رادیکال جناغ با لنفادنکتومی میان سینه۱۲۲۱۲۲۰۲۴
۲۰۰۹۲۰میوتومی هیوئید و تعلیق۶۳۶۳۰۱۷
۲۰۰۹۲۵قطع عضله اسکالن قدامی؛ بدون برداشتن دنده گردنی۲۷۲۷۰۸
۲۰۰۹۳۰قطع عضله اسکالن قدامی؛ با برداشتن دنده گردنی۴۳۴۳۰۸
۲۰۰۹۳۵قطع استرنوکلئیدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری یک سر عضله(برای قطع اعصاب اکسسوری نخاع و اعصاب گردنی به کدهای ۶۰۱۲۲۵ و ۶۰۱۶۶۰ مراجعه گردد)۳۴۳۴۰۸
۲۰۰۹۳۶قطع استرنوکلئویدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری دو سر عضله با دو انسیزیون جداگانه۶۱۶۱۰۸
۲۰۰۹۴۰ترمیم و بازسازی پکتوس اکسکاواتوم یا کاریناتوم؛ باز۸۷۸۷۰۱۷
۲۰۰۹۴۵بستن زخم باز استرنوتومی میانی با یا بدون دبریدمان (عمل مستقل)۵۰۵۰۰۱۷
۲۰۰۹۵۰درمان بسته شکستگی دنده یا استرنوم۶۶۰۴
۲۰۰۹۶۰درمان باز شکستگی(های) دنده با فیکساسیون داخلی، شامل مشاهده با توراکوسکوپی در صورت انجام، یک طرفه؛ ۱-۳ دنده(برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای ۲۰۱۴۴۰ و ۲۰۱۴۴۵ مراجعه گردد)۵۱۵۱۰۱۰
۲۰۰۹۶۱درمان باز شکستگی(های) دنده با فیکساسیون داخلی، شامل مشاهده با توراکوسکوپی در صورت انجام، یک طرفه؛ ۴-۶ دنده(برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای ۲۰۱۴۴۰ و ۲۰۱۴۴۵ مراجعه گردد)۶۵۶۵۰۱۰
۲۰۰۹۶۲درمان باز شکستگی(های) دنده با فیکساسیون داخلی، شامل مشاهده با توراکوسکوپی در صورت انجام، یک طرفه؛ ۷ دنده یا بیشتر(برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای ۲۰۱۴۴۰ و ۲۰۱۴۴۵ مراجعه گردد)۸۸۸۸۰۱۰
۲۰۰۹۶۳درمان باز شکستگی استرنوم با یا بدون فیکساسیون استخوانی(برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای ۲۰۱۴۴۰ و ۲۰۱۴۴۵ مراجعه گردد)۳۴۳۴۰۱۰
۲۰۰۹۶۵بیوپسی، بافت نرم پشت یا پهلو؛ سطحی یا عمقی(برای بیوپسی سوزنی بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۹۹۰۴
۲۰۰۹۷۰اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت؛ زیر جلدی۲۰۲۰۰۸
۲۰۰۹۷۱اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت؛ زیر فاشیا۲۸۲۸۰۸
۲۰۰۹۷۵رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال نئوپلاسم بدخیم)، بافت نرم پهلو یا پشت۶۷۶۷۰۱۴
۲۰۰۹۷۷انسیزیون و درناژ، باز، از آبسه‌های عمقی (زیرفاشیا)، خلف ستون فقرات۶۲۶۲۰۱۴
۲۰۰۹۸۰اکسیزیون ناقص جزء مهره‌ای خلفی (برای مثال زائده شوکی، لامینا، یا فاست) برای ضایعات داخل استخوانی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی یا کمری۵۶۵۶۰۱۹
۲۰۰۹۸۵+هر سگمان جزء مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه۱۱۱۱۰۰
۲۰۰۹۹۰اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه(های) عصبی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری۷۴۷۴۰۱۹
۲۰۰۹۹۵+اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه(های) عصبی، هر سگمان جزء مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه۱۲۱۲۰۰
۲۰۰۹۹۶اکسیزیون رادیکال تومورهای جزء خلفی ستون فقرات۱۳۵۱۳۵۰۲۳
۲۰۰۹۹۷اکسیزیون رادیکال تومورهای جزء قدامی ستون فقرات۱۹۵۱۹۵۰۳۰
۲۰۰۹۹۸اصلاح دفورمیتی لوکال (اکسیزیون نیمه مهره مادرزادی از خلف) شامل لامینکتومی، دیسککتومی دو طرفه، کورپکتومی کامل یا ناکامل۲۳۳۲۳۳۰۳۰
۲۰۱۰۰۰استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری۱۱۷۱۱۷۰۱۹
۲۰۱۰۰۵+استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی، هر سگمان مهره‌ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری۳۰۳۰۰۰
۲۰۱۰۰۷اوستئوتومی ستون فقرات، رویکرد قدامی و خلفی و خلفی-جانبی، ۳ ستون، یک سگمان مهره‌ای (به عنوان مثال، پدیکل/ساب‌ترکشن تنه مهره) ؛ پشتی، کمری۱۸۴۱۸۴۰۳۰
۲۰۱۰۰۸+هر سگمان مهره‌ای اضافه (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۴۹۴۹۰۰
۲۰۱۰۱۰*استئوتومی ستون مهره‌ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری۱۰۵۱۰۵۰۱۹
۲۰۱۰۱۵*+استئوتومی ستون مهره‌ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، هر سگمان مهره‌ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری۲۷۲۷۰۰
۲۰۱۰۲۰درمان بسته شکستگی(های) زائده مهره‌ای؛ جسم مهره‌ای، بدون مانیپولاسیون، نیازمند و شامل گچ‌گیری یا بریس‌گذاری۱۵۱۵۰۴
۲۰۱۰۲۵درمان بسته شکستگی(ها) یا دررفتگی(های) مهره که نیازمند گچ‌گیری یا بریس گذاری باشند، همراه با و شامل گچ‌گیری و یا بریس گذاری، با یا بدون بیهوشی، با مانیپولاسیون یا کشش۳۴۳۴۰۷
۲۰۱۰۳۰درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی ادونتوئید (شامل اس ادونتوئیدوم)، دسترسی قدامی شامل کارگذاری فیکساسیون داخلی؛ با یا بدون گرافت۱۱۹۱۱۹۰۱۹
۲۰۱۰۳۵درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، یک مهره شکسته یا سگمان دررفته؛ گردنی، پشتی، کمری۱۰۶۱۰۶۰۱۹
۲۰۱۰۴۰+درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، هر مهره شکسته یا سگمان دررفته اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری۲۳۲۳۰۰
۲۰۱۰۴۵مانیپولاسیون ستون مهره‌ای، نیازمند بیهوشی، در هر ناحیه‌ای۶۶۰۵
۲۰۱۰۵۰ورتبروپلاستی، از طریق پوست، یک جسم مهره‌ای، تزریق یک یا دو طرفه؛ توراسیک، کمری۱۱۳٫۵۷۰۴۳٫۵۸
۲۰۱۰۵۵+ورتبروپلاستی، هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه(این کد حداکثر دو بار قابل گزارش می‌باشد)۳۸٫۵۲۴۱۴٫۵۰
۲۰۱۰۶۰بزرگ کردن مهره از راه پوست، شامل درست کردن حفره (همراه با جاگذاری شکستگی با یا بدون بیوپسی استخوان) با استفاده از وسیله مکانیکی، یک تنه مهره، کانولاسیون یک یا دو طرفه (مثل بالون کیفوپلاستی)؛ توراسیک یا کمری۱۳۳٫۵۹۰۴۳٫۵۸
۲۰۱۰۶۵+بزرگ کردن مهره از راه پوست، هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه۴۵۲۶۱۹۰
۲۰۱۰۷۰آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، یک سطح۳۸٫۵۲۴۱۴٫۵۸
۲۰۱۰۷۵+آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، هر دیسک مهره‌ای اضافه(این کد حداکثر دو بار قابل گزارش می‌باشد)۱۴٫۴۱۰۴٫۴۰
۲۰۱۰۸۰آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ پشتی، کمری۱۱۶۱۱۶۰۱۷
۲۰۱۰۸۵+آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره‌ای پشتی یا کمری، هر سگمان مهره‌ای اضافه۲۷۲۷۰۰
۲۰۱۰۹۰آرترودز، روش خارج یا داخل دهانی قدامی، مهره اطلس و آکسیس، با یا بدون اکسیزیون زائده ادونتوئید۱۳۰۱۳۰۰۱۷
۲۰۱۰۹۵آرترودز، روش قدامی بین مهره‌ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری۱۰۲۱۰۲۰۱۷
۲۰۱۱۰۰+آرترودز، روش قدامی بین مهره‌ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری، هر فضای بین مهره‌ای اضافه۲۴۲۴۰۰
۲۰۱۱۰۲آرترودز، تکنیک بین تنه‌ای پره-ساکرال، شامل آماده‌سازی فضای دیسک، دیسککتومی، با وسیله‌گذاری خلفی، با هدایت تصویربرداری، شامل گرافت استخوان در صورت انجام، فضای بین مهره‌ای L5-S1۱۳۶۱۳۶۰۱۷
۲۰۱۱۰۵آرترودز، روش خلفی، کرانیوسرویکال (اکسی پوت_C2) (occiput-C2) یا اطلس آگزیس (C1-C2)۱۰۲۱۰۲۰۱۷
۲۰۱۱۱۰آرترودز، روش خلفی یا خلفی-جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری۸۸۸۸۰۱۷
۲۰۱۱۱۵+آرترودز، روش خلفی یا خلفی-جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری، هر سگمان مهره‌ای اضافه۲۸۲۸۰۰
۲۰۱۱۲۰آرترودز، روش بین مهره‌ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، یک فضای بین مهره‌ای؛ کمری۱۰۰۱۰۰۰۲۳
۲۰۱۱۲۵+آرترودز، روش بین مهره‌ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، هر فضای بین مهره‌ای اضافه۲۴۲۴۰۰
۲۰۱۱۳۰آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا حداکثر ۶ سگمان مهره‌ای(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۸۹۸۹۰۲۷
۲۰۱۱۳۵آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین ۷ تا ۱۲ سگمان مهره‌ای(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۱۴۰۱۴۰۰۲۷
۲۰۱۱۴۰آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ‌گیری؛ ۱۳ سگمان مهره یا بیشتر۱۶۴۱۶۴۰۲۷
۲۰۱۱۴۱اصلاح اسکولیوز یا کیفواسکولیوز تا ۷۰ درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله گذاری خلفی(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۴۸۹۴۸۹۰۳۰
۲۰۱۱۴۲اصلاح اسکولیوز یا کیفواسکولیوز بیش از۷۰ درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله گذاری خلفی(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۵۷۳۵۷۳۰۳۰
۲۰۱۱۴۳اصلاح اسکولیوز از راه قدامی شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله گذاری قدامی(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۳۳۷۳۳۷۰۳۰
۲۰۱۱۴۴اصلاح بدشکلی ستون فقرات (شامل اسکولیوز دژنراتیو بیش از ۳۰ درجه و کمر صاف با لوردوز کمری کمتر از ۲۵ درجه)۱۵۲۱۵۲۰۳۰
۲۰۱۱۴۵آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا ۳ سگمان مهره‌ای۱۳۴۱۳۴۰۲۷
۲۰۱۱۴۷اصلاح کیفوز شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله‌گذاری خلفی(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۴۸۹۴۸۹۰۲۷
۲۰۱۱۵۰آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین ۴ تا ۷ سگمان مهره‌ای۱۴۷۱۴۷۰۲۷
۲۰۱۱۵۵آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ ۸ سگمان مهره‌ای یا بیشتر۱۶۳۱۶۳۰۲۷
۲۰۱۱۵۷درمان اسپوندیلولیستزیس تا گرید ۲ شامل لامینکتومی با فشار زدایی و دیسککتومی و فیوژن بین مهره ای و خلفی همراه با وسیله‌گذاری با یا بدون جا اندازی و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۳۱۲۳۱۲۰۲۷
۲۰۱۱۵۸درمان اسپوندیلولیستزیس گرید ۳ و ۴ شامل لامینکتومی با فشار زدایی و دیسککتومی و فیوژن بین مهره‌ای و خلفی همراه با وسیله‌گذاری با یا بدون جا اندازی و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۳۳۷۳۳۷۰۳۰
۲۰۱۱۶۰کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای (شامل تنه و المان(های) خلفی)؛ یک یا ۲ سگمان۱۶۰۱۶۰۰۲۷
۲۰۱۱۶۵کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای (شامل تنه و المان(های) خلفی)؛ ۳ سگمان یا بیشتر۱۸۱۱۸۱۰۲۷
۲۰۱۱۶۶استئوتومی خلفی به روش PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy) از راه پدیکل؛ یک سطح۱۶۹۱۶۹۰۲۳
۲۰۱۱۶۷+استئوتومی خلفی به روش PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy) ؛ هر سطح اضافی۳۴۳۴۰۰
۲۰۱۱۶۸اصلاح دفورمیتی ستون فقرات کودکان، کارگذاری وسیله بدون فیوژن کارگذاری میله بلند شونده Growing Rod(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۲۰۲۲۰۲۰۳۰
۲۰۱۱۶۹اصلاح اسکولیوز با بلند کردن راد (مرحله دوم Growing Rod میله بلند شونده به بعد)(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱۱۰۱۱۰۰۳۰
۲۰۱۱۷۰اکسپلوراسیون فیوژن ستون فقرات۵۸۵۸۰۲۷
۲۰۱۱۷۵+وسیله‌گذاری غیر سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال روش میله هارینگتون، فیکساسیون پدیکول در عرض یک فضای بین مهره‌ای، فیکساسیون پیچ بین مفصلی آتلانتوآگزیال، سیم‌گذاری زیر لامینا 1C، فیکساسیون پیچ فاست)(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۵۸۵۸۰۰
۲۰۱۱۸۰+فیکساسیون داخل ستون فقرات با استفاده از سیم دور زوائد شوکی(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۶۲۶۲۰۰
۲۰۱۱۸۵+وسیله‌گذاری سگمانی خلفی (به عنوان مثال، فیکساسیون پدیکل، میله‌های دوتایی با قلاب‌های متعدد و سیم‌های زیرلامینا)؛ تا ۶ سگمان مهره (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۶۹۶۹۰۲۷
۲۰۱۱۸۷+وسیله‌گذاری سگمانی خلفی (به عنوان مثال، فیکساسیون پدیکل، میله‌های دوتایی با قلاب‌های متعدد و سیم‌های زیرلامینا) ؛۷ تا ۱۲ سگمان مهره (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۸۹۸۹۰۲۷
۲۰۱۱۸۸+وسیله‌گذاری سگمانی خلفی (به عنوان مثال، فیکساسیون پدیکل، میله‌های دوتایی با قلاب‌های متعدد و سیم‌های زیرلامینا)؛ ۱۳ سگمان مهره یا بیشتر (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۸۹۸۹۰۰
۲۰۱۱۹۰+وسیله‌گذاری قدامی؛ تا ۳ سگمان مهره (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۷۹۷۹۰۲۷
۲۰۱۱۹۱+وسیله‌گذاری قدامی؛ ۴ تا ۷ سگمان مهره (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۸۲۸۲۰۲۷
۲۰۱۱۹۲+وسیله‌گذاری قدامی؛ ۸ سگمان مهره یا بیشتر (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۸۳۸۳۰۲۷
۲۰۱۱۹۵+فیکساسیون لگن (اتصال انتهای تحتانی وسایل به ساختمان استخوانی لگن) به جز ساکروم۳۰۳۰۰۰
۲۰۱۲۰۰کارگذاری مجدد وسایل فیکساسیون ستون فقرات(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۴۵۴۵۰۱۰
۲۰۱۲۰۵برداشتن وسایل غیر سگمانی خلفی (میله هارینگتون)(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است)۴۳۴۳۰۱۰
۲۰۱۲۱۰کارگذاری وسایل بیومکانیکی بین مهره‌ای (برای مثال Methylmethacrylat Threaded Bone Dowel و Cage Synthetic) برای نقص مهره‌ای یا فضای بین مهره‌ای۲۵۲۵۰۱۰
۲۰۱۲۱۵برداشتن وسایل سگمانی از خلف ستون فقرات۴۸۴۸۰۱۰
۲۰۱۲۲۰برداشتن وسایل کارگذاری شده قدامی ستون فقرات۸۰۸۰۰۱۰
۲۰۱۲۲۱توتال دیسک آرتروپلاستی (دیسک مصنوعی)، رویکرد قدامی، شامل دیسککتومی با آماده‌سازی؛ یک فضای بین مهره ای، گردنی یا کمری۱۱۸۱۱۸۰۱۰
۲۰۱۲۲۲+توتال دیسک آرتروپلاستی (دیسک مصنوعی)، رویکرد قدامی، شامل دیسککتومی با آماده‌سازی، هر سطح اضافه، گردنی یا کمری (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید)۳۶۳۶۰۰
۲۰۱۲۲۳اصلاح و یا درآوردن توتال دیسک آرتروپلاستی (دیسک مصنوعی) ، رویکرد قدامی، یک فضای بین مهره ای؛ گردنی یا کمری۱۶۵۱۶۵۰۱۰
۲۰۱۲۲۵اکسیزیون، تومور، بافت نرم دیواره شکم، زیرجلدی۲۱۲۱۰۵
۲۰۱۲۲۶اکسیزیون، تومور، بافت نرم دیواره شکم، زیرفاشیا (به عنوان مثال، داخل عضلانی)۳۹۳۹۰۵
۲۰۱۲۲۷رزکسیون رادیکال تومور (به عنوان مثال، سارکوما) ، بافت نرم دیواره شکم۸۰۸۰۰۵
۲۰۱۲۳۰برداشتن رسوبات کلسیم از زیر دلتوئید، به روش باز۱۹۱۹۰۸
۲۰۱۲۳۵آزادکردن کنتراکتور کپسول (عمل Sever)۴۱۴۱۰۸
۲۰۱۲۴۰انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ناحیه شانه، قسمت فوقانی بازو یا ناحیه آرنج؛ آبسه عمقی یا هماتوم: بورس(برای انسیزیون و درناژ سطحی به کدهای ۱۰۰۰۱۵ تا ۱۰۰۰۳۵ مراجعه گردد)۱۲۱۲۰۸
۲۰۱۲۴۵انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) ناحیه شانه۴۱۴۱۰۸
۲۰۱۲۵۰آرتروتومی مفصل گلنوهومرال، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی۴۲۴۲۰۸
۲۰۱۲۵۵آرتروتومی مفصل آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی۳۰۳۰۰۸
۲۰۱۲۶۰بیوپسی بافت نرم شانه، بازو یا آرنج؛ زیر جلدی(برای بیوپسی سوزنی بافت نرم از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۹۹۰۴
۲۰۱۲۶۱بیوپسی بافت نرم شانه، بازو یا آرنج؛ زیر فاشیا(برای بیوپسی سوزنی بافت نرم از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۱۲۱۲۰۴
۲۰۱۲۶۵اکسیزیون تومور بافت نرم ناحیه شانه، بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی۱۳۱۳۰۸
۲۰۱۲۶۶اکسیزیون تومور بافت نرم ناحیه شانه، بازو یا ناحیه آرنج؛ عمقی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی۱۹۱۹۰۸
۲۰۱۲۷۰برداشتن رادیکال تومور (برای مثال سرطان بدخیم)، بافت نرم ناحیه شانه۶۷۶۷۰۸
۲۰۱۲۷۵آرتروتومی مفصل گلنوهومرال، آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار با سینووکتومی و با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا آزاد۳۱۳۱۰۸
۲۰۱۲۸۰کلاویکولکتومی؛ ناقص یا کامل(برای عمل به کمک آرتروسکوپ از کد ۲۰۴۷۱۰ استفاده گردد)۳۷۳۷۰۸
۲۰۱۲۸۵آکرومیوپلاستی یا آکرومیونکتومی ناقص، با یا بدون آزادسازی لیگامان کوراکوآکرومیال۴۲۴۲۰۱۰
۲۰۱۲۹۰اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم کلاویکول یا اسکاپولا؛ با یا بدون گرافت۳۳۳۳۰۸
۲۰۱۲۹۵کورتاژ کیست یا تومور خوش خیم پروگزیمال هومروس با یا بدون گرافت۴۷۴۷۰۸
۲۰۱۳۰۰سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) کلاویکول یا اسکاپولا یا پروگزیمال هومروس۳۴۳۴۰۸
۲۰۱۳۰۵اکسیزیون ناقص استخوان (شکاف سازی، گودسازی، برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)، کلاویکول، اسکاپولا، پروگزیمال هومروس۳۵۳۵۰۸
۲۰۱۳۱۰برداشتن استخوان اسکاپولا، ناقص (برای مثال زاویه فوقانی داخلی)۲۹۲۹۰۸
۲۰۱۳۱۵برداشتن سر استخوان هومروس(برای جایگزینی با پروتز از کد ۲۰۱۴۱۰ استفاده گردد)۴۵۴۵۰۸
۲۰۱۳۲۰برداشتن رادیکال تومور؛ کلاویکول۵۸۵۸۰۸
۲۰۱۳۲۱برداشتن رادیکال تومور؛ اسکوپولا۶۶۶۶۰۸
۲۰۱۳۲۵برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروسدر صورت کارگذاری پروتز کدهای ۲۰۱۴۱۰ و ۲۰۱۴۱۵ قابل گزارش می‌باشد.۷۲۷۲۰۸
۲۰۱۳۳۰برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروس با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)۸۲۸۲۰۸
۲۰۱۳۴۰درآوردن جسم خارجی شانه؛ (زیر جلدی یا زیر فاشیا یا داخل عضلانی)۱۳۱۳۰۴
۲۰۱۳۴۵درآوردن پروتز، شامل دبریدمان و سینووکتومی در صورت انجام؛ کامپوننت هومروس یا گلنوئید۴۳۴۳۰۸
۲۰۱۳۵۰کامپوننت هومروس و گلنوئید هر دو (به عنوان مثال، توتال شانه)۵۹۵۹۰۸
۲۰۱۳۵۵تزریق برای آرتروگرافی شانه یا آرتروگرافی شانه تحت CT/MRI۴۴۰۸
۲۰۱۳۶۰انتقال عضله، هر نوع، شانه یا بالای بازو؛ منفرد یا متعدد۸۲۸۲۰۱۰
۲۰۱۳۶۵بالابردن اسکاپولا، اسکاپولوپکسی (برای مثال دفرمیتی اسپرینگل یا فلج)۵۹۵۹۰۱۰
۲۰۱۳۷۰تنوتومی ناحیه شانه؛ یک تاندون یا چند تاندون از طریق همان انسیزیون۳۵۳۵۰۱۰
۲۰۱۳۷۵ترمیم پارگی کاف عضلانی _ تاندونی (برای مثال کاف روتاتور) باز؛ حاد یا مزمن(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد ۲۰۴۷۲۵ استفاده گردد)۵۸۵۸۰۱۰
۲۰۱۳۸۰آزادکردن لیگامان کوراکوآکرومیال با یا بدون آکرومیوپلاستی(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد ۲۰۴۷۲۰ استفاده گردد)۳۴۳۴۰۱۰
۲۰۱۳۸۵بازسازی پارگی کامل کاف روتاتور شانه، مزمن (شامل آکرومیوپلاستی)۶۶۶۶۰۱۰
۲۰۱۳۹۰تنودز تاندون بلند عضله دو سر۴۹۴۹۰۱۰
۲۰۱۳۹۵رزکسیون یا گرافت تاندون بلند عضله دو سر۵۲۵۲۰۱۰
۲۰۱۴۰۰کپسولورافی قدامی، عمل Putti-platt یا عمل Magnuson؛ با ترمیم لابروم (عمل Bankart) هر نوع، همراه با بلوک استخوان با انتقال زائده کوراکوئید مفصل گلنوهومرال، خلفی، با یا بدون بلوک استخوان، هر نوع، ناپایداری چند جهتی(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد ۲۰۴۶۷۰ استفاده گردد)۷۳۷۳۰۱۰
۲۰۱۴۰۵کپسولورافی قدامی، هر نوع، همراه با بلوک استخوان۷۵۷۵۰۱۰
۲۰۱۴۱۰آرتروپلاستی مفصل گلنوهومرال؛ همی آرتروپلاستی۷۶۷۶۰۱۰
۲۰۱۴۱۵آرتروپلاستی کامل شانه۱۰۴۱۰۴۰۱۵
۲۰۱۴۲۰استئوتومی کلاویکول با یا بدون فیکساسیون داخلی۴۳۴۳۰۱۰
۲۰۱۴۲۵استئوتومی کلاویکول با گرافت استخوان برای بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی (شامل تهیه گرافت و یا فیکساسیون در صورت لزوم)۵۷۵۷۰۱۰
۲۰۱۴۳۰درمان پروفیلاکتیک (به‌کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل متاکریلات؛ کلاویکول۳۲۳۲۰۱۰
۲۰۱۴۳۵درمان پروفیلاکتیک (به‌کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل متاکریلات؛ پروگزیمال هومروس۴۰۴۰۰۱۰
۲۰۱۴۴۰درمان بسته شکستگی کلاویکولار؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۳۱۳۰۴
۲۰۱۴۴۱درمان بسته دررفتگی استرنوکلاویکولار؛ با و بدون مانیپولاسیون۱۳۱۳۰۴
۲۰۱۴۴۲درمان بسته دررفتگی آکرومیوکلاویکولار؛ با و بدون مانیپولاسیون۱۲۱۲۰۴
۲۰۱۴۴۳درمان بسته شکستگی اسکاپولا؛ با و بدون مانیپولاسیون، با یا بدون کشش اسکلتی (با یا بدون درگیر شدن مفصل شانه)۱۴۱۴۰۴
۲۰۱۴۴۵درمان باز شکستگی کلاویکل، شامل فیکساسیون داخلی، در صورت انجام۳۹۳۹۰۱۳
۲۰۱۴۴۶درمان باز دررفتگی استرنوکلاویکولار، حاد یا مزمن با یا بدون گرافت فاشیا (شامل برداشتن گرافت)۳۴۳۴۰۱۳
۲۰۱۴۴۷درمان باز دررفتگی آکرومیوکلاویکولار، حاد یا مزمن با یا بدون گرافت فاشیا (شامل برداشتن گرافت)۳۴۳۴۰۱۳
۲۰۱۴۵۰درمان باز شکستگی اسکاپولا (تنه، گلنوئید یا آکرومیون) با یا بدون فیکساسیون داخلی۶۱۶۱۰۸
۲۰۱۴۵۵درمان بسته شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش استخوانی۱۷۱۷۰۴
۲۰۱۴۶۰درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با فیکساسیون داخلی در صورت انجام، شامل ترمیم توبروزیته(ها) در صورت انجام۵۹۵۹۰۸
۲۰۱۴۶۵درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با جایگزینی پروتز پروگزیمال هومروس۸۲۸۲۰۸
۲۰۱۴۷۰درمان بسته شکستگی توبروزیته هومروس؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۲۱۲۰۴
۲۰۱۴۷۵درمان باز شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۴۰۴۰۰۱۰
۲۰۱۴۸۰درمان بسته دررفتگی شانه با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی۱۶۱۶۰۴
۲۰۱۴۸۵درمان باز دررفتگی حاد شانه(برای ترمیم دررفتگی‌های مکرر به کدهای ۲۰۱۴۰۰ و ۲۰۱۴۰۵ مراجعه گردد)۳۴۳۴۰۸
۲۰۱۴۹۰درمان بسته دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپولاسیون۱۸۱۸۰۴
۲۰۱۴۹۵درمان باز دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۵۴۵۴۰۸
۲۰۱۵۰۰مانیپولاسیون مفصل شانه تحت بیهوشی، شامل استفاده از وسایل تثبیت‌کننده، مواردی غیر از دررفتگی۱۱۱۱۰۸
۲۰۱۵۰۵آرترودز، مفصل گلنوهومرال؛ همراه با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت)۷۲۷۲۰۱۰
۲۰۱۵۱۰آمپوتاسیون اینترتوراکواسکاپولار (Forequarter)۸۸۸۸۰۲۶
۲۰۱۵۱۵دزآرتیکولاسیون شانه۶۷۶۷۰۱۳
۲۰۱۵۲۰بستن ثانویه یا برداشت اسکار شانه۲۲۲۲۰۸
۲۰۱۵۲۵انسیزیون عمقی با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) هومروس یا آرنج۲۶۲۶۰۷
۲۰۱۵۳۰آرتروتومی آرنج شامل باز کردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی، با یا بدون بیوپسی۲۷۲۷۰۷
۲۰۱۵۳۱آرتروتومی، آرنج؛ با سینووکتومی۳۴۳۴۰۷
۲۰۱۵۳۵آرتروتومی آرنج همراه با اکسیزیون کپسول برای آزادسازی کپسول (عمل مستقل)۴۴۴۴۰۷
۲۰۱۵۴۰رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم بازو یا ناحیه آرنج۵۴۵۴۰۹
۲۰۱۵۴۵اکسیزیون بورس اولکرانون۱۷۱۷۰۹
۲۰۱۵۵۰اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم هومروس؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت۴۳۴۳۰۹
۲۰۱۵۵۵اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت۳۴۳۴۰۹
۲۰۱۵۶۰اکسیزیون سر رادیوس(برای جایگزینی با ایمپلنت از کد ۲۰۱۶۸۰ استفاده گردد)۲۹۲۹۰۹
۲۰۱۵۶۵سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) تنه یا دیستال هومروس؛ سر یا گردن رادیوس؛ زائده اولکرانون۴۱۴۱۰۹
۲۰۱۵۷۰اکسیزیون قسمتی از استخوان هومروس، سر یا گردن رادیوس۳۶۳۶۰۹
۲۰۱۵۷۵رزکسیون رادیکال کپسول، بافت نرم و استخوان نابجا در آرنج با آزادسازی کنتراکتور (عمل مستقل)(برای آزادسازی کپسول و بافت نرم به تنهایی از کد ۲۰۱۵۳۵ استفاده گردد)۷۰۷۰۰۹
۲۰۱۵۸۰رزکسیون رادیکال تومور، تنه یا دیستال هومروس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)۸۲۸۲۰۹
۲۰۱۵۸۵رزکسیون رادیکال تومور، گردن یا سر رادیوس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)۵۹۵۹۰۹
۲۰۱۵۹۰رزکسیون مفصل آرنج (آرترکتومی)۵۰۵۰۰۹
۲۰۱۵۹۵درآوردن پروتز، شامل دبریدمان و سینووکتومی، در صورت انجام؛ هومروس و اجزاء اولنار۴۷۴۷۰۷
۲۰۱۵۹۶درآوردن پروتز، شامل دبریدمان و سینووکتومی، در صورت انجام؛ سر رادیوس۳۰۳۰۰۷
۲۰۱۶۰۰درآوردن جسم خارجی بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)۱۳۱۳۰۷
۲۰۱۶۰۵تزریق برای آرتروگرافی آرنج(برای تزریق به آرنج تنیس‌بازان از کد ۲۰۰۰۶۰ استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۵۵۰۰
۲۰۱۶۱۰جااندازی دررفتگی آرنج همراه با مانیپولاسیون و تحت بیهوشی۱۷۱۷۰۴
۲۰۱۶۱۵جابجایی عضله یا تاندون، هر نوع، بازو یا آرنج، منفرد۴۵۴۵۰۷
۲۰۱۶۲۰طویل کردن تاندون بازو یا آرنج، هر تاندون۲۶۲۶۰۷
۲۰۱۶۲۵تنوتومی، باز، آرنج به شانه، هر تاندون۲۲۲۲۰۷
۲۰۱۶۲۶تنوتومی، آرنج، خارجی یا داخلی (به عنوان مثال، اپی‌کوندیلیت، آرنج تنیسی، آرنج گلف‌بازان) ؛ از طریق پوست۱۹۱۹۰۷
۲۰۱۶۳۰تنوپلاستی، با جابجایی عضله، با یا بدون گرافت آزاد، آرنج تا شانه، منفرد۴۶۴۶۰۸
۲۰۱۶۳۱فلکسور-پلاستی، آرنج (به عنوان مثال، جلو آوردن نوع استیندلر)؛۴۳۴۳۰۸
۲۰۱۶۳۵فلکسور-پلاستی، آرنج (به عنوان مثال، جلو آوردن نوع استیندلر) ؛ با جلو آوردن اکستنسور۵۳۵۳۰۷
۲۰۱۶۳۶تنودز تاندون عضله دو سر (بای‌سپس) در آرنج (عمل مستقل)۳۹۳۹۰۷
۲۰۱۶۴۰تنولیز عضله تریسپس۳۸۳۸۰۷
۲۰۱۶۴۵ترمیم تاندون یا عضله بازو یا آرنج، هر تاندون یا عضله، اولیه یا ثانویه (به جز روتاتور کاف)۴۴۴۴۰۷
۲۰۱۶۵۰اتصال مجدد تاندون پاره شده عضله دو سر یا سه سر، دیستال، با یا بدون گرافت تاندون۵۳۵۳۰۸
۲۰۱۶۵۵ترمیم لیگامان کولترال داخلی یا خارجی آرنج، با بافت موضعی۴۰۴۰۰۸
۲۰۱۶۶۰بازسازی لیگامان کولترال داخلی یا خارجی، آرنج با گرافت تاندون (شامل برداشتن گرافت)۶۸۶۸۰۸
۲۰۱۶۶۵فاشیاتومی ، خارجی یا داخلی؛ با جدا کردن مبدا اکستانسور، همراه با رزکسیون لیگامان حلقوی یا با استریپینگ یا با استکتومی ناقص۲۳۲۳۰۸
۲۰۱۶۷۰آرتروپلاستی آرنج، با لایه‌ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس یا با ایمپلنت و بازسازی لیگامان با فاشیالاتا۶۳۶۳۰۹
۲۰۱۶۷۵آرتروپلاستی آرنج، با لایه‌ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا (برای مثال پروتز آرنج کامل)۹۳۹۳۰۹
۲۰۱۶۸۰آرتروپلاستی سر رادیوس؛ با ایمپلنت۳۹۳۹۰۹
۲۰۱۶۸۵استئوتومی هومروس با یا بدون فیکساسیون داخلی۴۹۴۹۰۸
۲۰۱۶۹۰استئوتومی های متعدد با تصحیح امتداد استخوان به وسیله میله داخل استخوانی (برای مثال عمل Sofield)۶۳۶۳۰۸
۲۰۱۶۹۵استئوپلاستی، هومروس (برای مثال کوتاه کردن یا بلندکردن)۵۹۵۹۰۸
۲۰۱۷۰۰ترمیم عدم جوش خوردگی یا بدجوش خوردگی هومروس؛ بدون گرافت یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت)(برای پروگزیمال رادیوس و یا اولنا به کد ۲۰۲۰۷۰ مراجعه گردد)۷۰۷۰۰۸
۲۰۱۷۰۵توقف نیمی از صفحه رشد (برای مثال در کوبیتوس واروس یا والگوس، دیستال هومروس)۳۷۳۷۰۸
۲۰۱۷۱۰فاشیاتومی برای کاهش فشار، ساعد، همراه با اکسپلور شریان براکیال۳۹۳۹۰۸
۲۰۱۷۱۵درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میخ، پلیت، پین یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، تنه هومروس۴۵۴۵۰۸
۲۰۱۷۲۰درمان بسته شکستگی تنه هومروس؛ سوپراکوندیلار یا ترانس کوندیلار استخوان هومروس با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا اپی‌کوندیل یا کوندیل هومروس، داخلی یا خارجی؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۴۱۴۰۴
۲۰۱۷۲۵درمان باز شکستگی تنه هومروس با فیکساسیون، با یا بدون سرکلاژ۵۹۵۹۰۸
۲۰۱۷۳۰فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست برای شکستگی اکسترا آرتیکولار یا سوپراکوندیلاریا ترانس‌کوندیلار یا اپی‌کوندیلار یا کوندیل هومروس با یا بدون مانیپولاسیون۴۷۴۷۰۷
۲۰۱۷۴۰درمان باز شکستگی دیستال هومروس داخل مفصلی۷۰۷۰۰۸
۲۰۱۷۴۵درمان باز کوندیلها یا اپی کوندیلهای دیستال هومروس۴۷۴۷۰۸
۲۰۱۷۵۰درمان باز شکستگی مجاور مفصلی و یا جابجایی آرنج (شکستگی دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا و یا پروگزیمال رادیوس)؛ با آرتروپلاستی و جایگذاری ایمپلنت(به کد ۲۰۱۶۷۰ نیز مراجعه گردد)۶۶۶۶۰۸
۲۰۱۷۵۵درمان دررفتگی بسته آرنج؛ با یا بدون بیهوشی۱۳۱۳۰۰
۲۰۱۷۶۰درمان باز دررفتگی حاد یا مزمن آرنج۴۲۴۲۰۸
۲۰۱۷۶۵درمان بسته شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) با مانیپولاسیون۲۷۲۷۰۴
۲۰۱۷۷۰درمان باز شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۵۳۵۳۰۸
۲۰۱۷۷۵درمان بسته نیمه دررفتگی (Subluxation) سر رادیوس در کودکان Nursemaid Elbow، با مانیپولاسیون۵۵۰۴
۲۰۱۷۸۰درمان بسته شکستگی سر یا گردن رادیوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۳۱۳۰۴
۲۰۱۷۸۵درمان باز شکستگی سر یا گردن رادیوس، شامل فیکساسیون داخلی یا اکسیزیون سر رادیوس در صورت انجام؛ با جایگذاری پروتز سر رادیوس۴۵۴۵۰۷
۲۰۱۷۹۰درمان بسته شکستگی اولنا با یا بدون مانیپولاسیون۱۴۱۴۰۴
۲۰۱۷۹۵درمان باز شکستگی اولنا، انتهای پروگزیمال (برای مثال زائده اولکرانون یا زوائد کرونوئید) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۴۱۴۱۰۷
۲۰۱۸۰۰آرترودز مفصل آرنج، موضعی؛ با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت)۵۵۵۵۰۸
۲۰۱۸۰۵آمپوتاسیون بازو، از وسط هومروس؛ با بستن اولیه زخم باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد با کارگذاری ایمپلنت۴۸۴۸۰۸
۲۰۱۸۱۰درازکردن استامپ، اندام فوقانی۶۶۶۶۰۸
۲۰۱۸۱۵انسیزیون غلاف تاندون اکستانسور مچ (برای مثال بیماری دوکروان) یا تاندون فکسور مچ (برای مثل فلکسور کارپی رادیالیس)(برای دکمپرسیون عصب مدین یا برای سندرم تونل کارپال از کد ۶۰۱۶۵۵ استفاده گردد)۱۶۱۶۰۶
۲۰۱۸۲۰فاشیاتومی ساعد و یا مچ، به منظور کاهش فشار، کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ با یا بدون دبریدمان عصب و یا عضله مرده۲۴۲۴۰۶
۲۰۱۸۳۰انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ساعد و یا مچ یا بورس۱۴۱۴۰۴
۲۰۱۸۳۵انسیزیون عمقی کورتکس استخوان ساعد و یا مچ (برای مثال آبسه استخوان یا استئومیلیت)۲۲۲۲۰۶
۲۰۱۸۴۰آرتروتومی مفصل رادیوکارپال یا میدکارپال، همراه با بازکردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی۲۴۲۴۰۶
۲۰۱۸۴۵بیوپسی بافت نرم ساعد و یا مچ؛ سطحی یا عمقی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۱۰۱۰۰۴
۲۰۱۸۵۰اکسیزیون تومور بافت نرم ساعد و یا مچ؛ زیرجلدی۱۳۱۳۰۶
۲۰۱۸۵۱اکسیزیون تومور بافت نرم ساعد و یا مچ؛ زیر فاشیایی یا داخل عضلانی۱۷۱۷۰۶
۲۰۱۸۵۵رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ساعد و یا مچ۵۴۵۴۰۶
۲۰۱۸۶۰کپسولوتومی مچ (برای مثال در کنتراکتور) یا آرتروتومی مچ؛ با بیوپسی یا با اکسپلوراسیون مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد یا با سینووکتومی۲۲۲۲۰۶
۲۰۱۸۶۵آرتروتومی مفصل دیستال رادیواولنار، شامل ترمیم غضروف تری آنگولار، پیچیده۳۰۳۰۰۶
۲۰۱۸۶۶اکسیزیون تاندون، ساعد و/یا مچ دست، فلکسور یا اکستنسور، هر کدام۲۷۲۷۰۶
۲۰۱۸۷۰اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون، ساعد و یا مچ و یا اکسیزیون گانگلیون مچ، سطح پشتی یا کفی (Volar): بار اول و عود کرده(برای دست یا انگشت، از کد ۲۰۲۳۴۵ استفاده گردد)۱۶۱۶۰۶
۲۰۱۸۷۵اکسیزیون رادیکال بورس، سینوویوم مچ، یا غلاف‌های تاندونی ساعد (برای مثال تنوسینوویت، عفونت قارچی، سل یا بقیه کرانولومها، آرتریت روماتوئید)؛ فلکسورها۴۱۴۱۰۶
۲۰۱۸۸۰اکستانسورها با یا بدون جابجایی رتیناکولوم دورسال(برای سینووکتومی انگشتان از کد ۲۰۲۳۴۰ استفاده گردد)۳۳۳۳۰۶
۲۰۱۸۸۵سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان۲۲۲۲۰۶
۲۰۱۸۹۰سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان با رزکسیون دیستال اولنا۳۰۳۰۰۶
۲۰۱۸۹۵اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم رادیوس یا اولنا (به جز سر یا گردن رادیوس و زائده اولکرانون)؛ بدون گرافت(برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد ۲۰۱۵۵۵ مراجعه گردد)۳۰۳۰۰۷
۲۰۱۸۹۶اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم رادیوس یا اولنا (به جز سر یا گردن رادیوس و زائده اولکرانون)؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت(برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد ۲۰۱۵۵۵ مراجعه گردد)۳۴۳۴۰۷
۲۰۱۹۰۰اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم استخوان‌های مچ؛ بدون گرافت۲۳۲۳۰۶
۲۰۱۹۰۱اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم استخوان‌های مچ؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت۲۷۲۷۰۶
۲۰۱۹۰۵سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) ساعد و یا مچ۳۳۳۳۰۶
۲۰۱۹۱۰برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ اولنا۲۹۲۹۰۶
۲۰۱۹۱۵برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ رادیوس(برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد ۲۰۱۵۷۰ مراجعه گردد)۳۱۳۱۰۶
۲۰۱۹۲۰رزکسیون رادیکال تومور، رادیوس یا اولنا۶۷۶۷۰۶
۲۰۱۹۲۵کارپکتومی؛ یک استخوان(برای کارپکتومی با ایمپلنت به کدهای ۲۰۲۰۹۰ و ۲۰۲۰۹۵ مراجعه گردد)۲۶۲۶۰۶
۲۰۱۹۳۰کارپکتومی؛ همه استخوان‌های ردیف پروگزیمال۳۵۳۵۰۶
۲۰۱۹۳۵استیلوئیدکتومی رادیوس (عمل مستقل)۲۲۲۲۰۶
۲۰۱۹۴۰اکسیزیون دیستال اولنا، ناقص یا کامل (برای مثال عمل Darrach، یا Matched resection)(برای جایگزینی دیستال اولنا با ایمپلنت از کد ۲۰۲۰۹۵ استفاده گردد) (برای بدست آوردن فاشیا به منظور اینترپوزیشن، به کدهای ۲۰۰۱۶۰ و ۲۰۰۱۶۵ مراجعه گردد)۲۲۲۲۰۶
۲۰۱۹۴۵تزریق برای آرتروگرافی مچ(برای خارج نمودن جسم خارجی سطحی از کد ۲۰۰۰۵۵ استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۵۵۰۰
۲۰۱۹۵۰بازکردن و خارج کردن جسم خارجی عمقی، ساعد یا مچ۲۲۲۲۰۷
۲۰۱۹۵۵خارج کردن پروتز مچ (عمل مستقل)۳۰۳۰۰۹
۲۰۱۹۶۰خارج کردن پروتز مچ عارضه‌دار شده،‌ شامل خارج کردن کامل پروتز مچ۴۳۴۳۰۹
۲۰۱۹۶۵درمان بسته دررفتگی مچ دست با مانیپولاسیون تحت بیهوشی۱۷۱۷۰۴
۲۰۱۹۷۰ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله۴۲۴۲۰۶
۲۰۱۹۷۵ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله۴۲۴۲۰۶
۲۰۱۹۸۰ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله۳۵۳۵۰۶
۲۰۱۹۸۵ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله۳۶۳۶۰۶
۲۰۱۹۹۰ترمیم غلاف تاندون اکستانسور، ساعد و یا مچ با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای نیمه دررفتگی اکستانسور کارپی اولناریس)۴۰۴۰۰۶
۲۰۱۹۹۵طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون۳۵۳۵۰۶
۲۰۲۰۰۰تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون۲۱۲۱۰۶
۲۰۲۰۰۵تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون۲۴۲۴۰۶
۲۰۲۰۱۰تنودز مچ؛ فلکسورها و اکستانسورهای انگشتان۳۵۳۵۰۶
۲۰۲۰۱۵پیوند یا جابجایی تاندون، باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و/یا مچ دست، هر تاندون، با یا بدون گرافت۴۰۴۰۰۶
۲۰۲۰۲۰عمل لغزاندن منشأ فلکسور (برای مثال برای فلج مغزی، کنتراکتور ولکمن)، ساعد و یا مچ؛ با جابجایی تاندون‌ها۴۹۴۹۰۶
۲۰۲۰۲۵کپسولورافی یا بازسازی مچ، باز (برای مثال کپسولودز، ترمیم لیگامان، جابجایی یا گرافت تاندون) (شامل سینورکتومی، کپسولوتومی، جا اندازی باز) برای ناپایداری مچ۵۵۵۵۰۷
۲۰۲۰۳۰آرتروپلاستی مچ، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی، با یا بدون اینترپوزیشن (جابجایی با نسج)(برای تهیه فاشیا برای اینترپوزیشن، به کدهای ۲۰۰۱۶۰ و ۲۰۰۱۶۵ مراجعه گردد) (برای آرتروپلاستی و جایگزینی با پروتز به کدهای ۲۰۲۰۹۰ و ۲۰۲۰۹۵ مراجعه گردد)۴۶۴۶۰۷
۲۰۲۰۳۵سنترالیزاسیون مچ روی اولنا (برای مثال Radial club hand)۶۲۶۲۰۷
۲۰۲۰۴۰بازسازی برای ثبات نیمه دررفتگی دیستال اولنا یا مفصل رادیواولنار دیستال، ثانویه از طریق تثبیت بافت نرم (برای مثال جابجایی تاندون، گرافت تاندون یا Tenodesis) با یا بدون جا اندازی مفصل رادیواولنار دیستال(برای برداشتن گرافت فاشیالاتا به کدهای ۲۰۰۱۶۰ و ۲۰۰۱۶۵ مراجعه گردد)۵۲۵۲۰۷
۲۰۲۰۴۵استئوتومی رادیوس به تنهایی۵۰۵۰۰۶
۲۰۲۰۴۶استئوتومی اولنا به تنهایی۵۲۵۲۰۶
۲۰۲۰۵۰استئوتومی رادیوس و اولنا۶۴۶۴۰۶
۲۰۲۰۵۵استئوتومی های متعدد رادیوس و یا اولنا۷۰۷۰۰۶
۲۰۲۰۶۰اوستئوپلاستی، رادیوس یا اولنا به تنهایی؛ کوتاه کردن۴۷۴۷۰۶
۲۰۲۰۶۱اوستئوپلاستی، رادیوس یا اولنا به تنهایی؛ طویل کردن با اتوگرافت۵۹۵۹۰۶
۲۰۲۰۶۲اوستئوپلاستی، رادیوس و اولنا؛ کوتاه کردن۶۰۶۰۰۶
۲۰۲۰۶۳اوستئوپلاستی، رادیوس و اولنا؛ طویل کردن با اتوگرافت۶۲۶۲۰۶
۲۰۲۰۶۵استئوپلاستی استخوان مچ، کوتاه کردن۴۹۴۹۰۶
۲۰۲۰۷۰ترمیم بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی، رادیوس یا اولنا به تنهایی؛ بدون گرافت۶۰۶۰۰۶
۲۰۲۰۷۱ترمیم بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی، رادیوس یا اولنا به تنهایی؛ با اتوگرافت (شامل برداشتن گرافت)۷۱۷۱۰۶
۲۰۲۰۷۲ترمیم بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی، رادیوس و اولنا؛ بدون گرافت۶۸۶۸۰۶
۲۰۲۰۷۳ترمیم بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی، رادیوس و اولنا؛ با اتوگرافت (شامل برداشتن گرافت)۷۷۷۷۰۶
۲۰۲۰۷۵ترمیم نقص استخوان با اتوگرافت؛ رادیوس یا اولنا به تنهایی۶۰۶۰۰۶
۲۰۲۰۷۶ترمیم نقص استخوان با اتوگرافت؛ رادیوس و اولنا۶۸۶۸۰۶
۲۰۲۰۸۰کارگذاری پایه عروقی داخل استخوان مچ (برای مثال عمل Hori)۴۳۴۳۰۶
۲۰۲۰۸۵ترمیم عدم جوش‌خوردگی استخوان مچ هر استخوان با یا بدون استیلوئیدکتومی رادیال (شامل تهیه گرافت و فیکساسیون لازم)۴۸۴۸۰۷
۲۰۲۰۹۰آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال رادیوس۶۱۶۱۰۹
۲۰۲۰۹۱آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال رادیوس و بخش یا تمام مچ (مچ دست کامل)۷۲۷۲۰۹
۲۰۲۰۹۵آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال اولنا۴۵۴۵۰۹
۲۰۲۰۹۶آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ اسکافوئید کارپال (ناویکولار)یا لونیت یا تراپزیوم۴۴۴۴۰۹
۲۰۲۱۰۰آرتروپلاستی، اینترپوزیشن، مفاصل بین استخوان‌های مچ یا مفاصل کارپومتاکارپال(برای آرتروپلاستی مچ از کد ۲۰۲۰۳۰ استفاده گردد)۴۶۴۶۰۹
۲۰۲۱۰۵اصلاح آرتروپلاستی، شامل درآوردن ایمپلنت، مفصل مچ دست۶۵۶۵۰۹
۲۰۲۱۱۰توقف رشد اپی‌فیز به وسیله اپی‌فیزیودز یا استیپلنیگ؛ دیستال رادیوس یا اولنا۳۲۳۲۰۶
۲۰۲۱۱۱توقف رشد اپی‌فیز به وسیله اپی‌فیزیودز یا استیپلنیگ؛ دیستال رادیوس و اولنا۴۱۴۱۰۶
۲۰۲۱۱۵درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میل، پین، صفحه یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات؛ رادیوس یا اولنا۲۳۲۳۰۶
۲۰۲۱۱۶درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میل، پین، صفحه یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات؛ رادیوس و اولنا۲۷۲۷۰۶
۲۰۲۱۲۰درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۹۱۹۰۴
۲۰۲۱۲۵درمان باز شکستگی اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۴۱۴۱۰۷
۲۰۲۱۳۰درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی _ دررفتگی گالزی)۳۰۳۰۰۷
۲۰۲۱۳۵درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی با یا بدون درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی-دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست۴۹۴۹۰۷
۲۰۲۱۴۰درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی و درمان باز دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی-دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی شامل ترمیم کمپلکس فیبروکارتیلاژ تری انگولار۵۹۵۹۰۷
۲۰۲۱۴۵درمان باز شکستگی تنه رادیوس یا اولنا به تنهایی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۵۳۵۳۰۷
۲۰۲۱۴۶درمان باز شکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۵۹۵۹۰۷
۲۰۲۱۵۰درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس (مانند شکستگی کالیس یا اسمیت) یا جداشدن اپی‌فیز با یا بدون شکستگی زائده استیلوئید اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۶۱۶۰۴
۲۰۲۱۵۵درمان باز شکستگی دیستال رادیوس با فیکساسیون داخلی (برای مثال نوع کالیس یا اسمیت)۵۱۵۱۰۷
۲۰۲۱۵۶درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس با پین یا اکسترنال فیکساتور۳۹۳۹۰۷
۲۰۲۱۶۰درمان بسته شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۶۱۶۰۴
۲۰۲۱۶۵درمان باز شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون فیکساسیون۳۹۳۹۰۷
۲۰۲۱۷۰درمان بسته شکستگی استخوان مچ به جز اسکافوئید مچ (ناویکولار)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان۱۶۱۶۰۴
۲۰۲۱۷۵درمان باز شکستگی استخوان‌های مچ (به جز استخوان اسکافوئید مچ (ناویکولار))؛ هر استخوان۳۳۳۳۰۷
۲۰۲۱۸۰درمان بسته شکستگی استیلوئید اولنا۱۵۱۵۰۴
۲۰۲۱۸۵فیکساسیون اسکلتی شکستگی استیلوئید اولنا، از طریق پوست۲۷۲۷۰۶
۲۰۲۱۹۰درمان باز شکستگی استیلوئید اولنا۳۶۳۶۰۶
۲۰۲۱۹۵درمان بسته دررفتگی مفصل رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک یا چند استخوان، با مانیپولاسیون۱۴۱۴۰۴
۲۰۲۲۰۰درمان باز دررفتگی رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک استخوان یا بیشتر۳۳۳۳۰۷
۲۰۲۲۰۵فیکساسیون استخوانی دررفتگی رادیواولنار دیستال از طریق پوست۳۰۳۰۰۶
۲۰۲۲۱۰درمان بسته دررفتگی رادیواولنار دیستال با مانیپولاسیون۱۴۱۴۰۴
۲۰۲۲۱۵درمان باز دررفتگی رادیواولنار دیستال حاد یا مزمن۳۴۳۴۰۷
۲۰۲۲۲۰درمان بسته شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار، با مانیپولاسیون۹۹۰۴
۲۰۲۲۲۵درمان باز شکستگی دررفتگی ترانس اسکافوپریلونار۴۸۴۸۰۷
۲۰۲۲۳۰درمان بسته دررفتگی لونیت با مانیپولاسیون۲۲۲۲۰۴
۲۰۲۲۳۵درمان باز دررفتگی لونیت۳۷۳۷۰۷
۲۰۲۲۴۰آرترودز مچ، بدون گرافت استخوان (شامل مفاصل رادیوکارپال و یا اینترکارپال و یا کارپومتاکارپال)؛ با گرافت اسلایدینگ یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز، مفصل رادیواولنار دیستال با برداشتن قطعه‌ای از اولنا، با یا بدون گرافت استخوان۴۵۴۵۰۷
۲۰۲۲۴۵آمپوتاسیون ساعد، از وسط رادیوس و اولنا؛ باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد۴۸۴۸۰۷
۲۰۲۲۵۰عمل کروکنبرگ۴۶۴۶۰۷
۲۰۲۲۵۵دزآرتیکولاسیون از مچ؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد۲۹۲۹۰۷
۲۰۲۲۶۰آمپوتاسیون ترانس متاکارپال؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد۳۴۳۴۰۷
۲۰۲۲۶۵درناژ آبسه انگشت۸۸۰۴
۲۰۲۲۷۰درناژ غلاف تاندون، انگشت و یا کف دست، هر کدام یا درناژ بورس کف دست؛ بورس منفرد یا چند بورس۲۴۲۴۰۴
۲۰۲۲۷۵انسیزیون کورتکس استخوان، دست یا انگشت (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)۲۷۲۷۰۴
۲۰۲۲۸۰دکمپرسیون انگشتان و یا دست، آسیب ناشی از تزریق (برای مثال Grease Gun)۴۸۴۸۰۶
۲۰۲۲۸۵فاشیاتومی برای کاهش فشار، دست(برای آسیب ناشی از تزریق از کد ۲۰۲۲۸۰ استفاده گردد)۳۵۳۵۰۶
۲۰۲۲۹۰فاشیاتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ از طریق پوست۱۴۱۴۰۶
۲۰۲۲۹۵فاشیاتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ باز، ناقص(برای فاشیکتومی، به ۲۰۲۳۲۵ تا ۲۰۲۳۳۵ مراجعه گردد)۱۹۱۹۰۶
۲۰۲۳۰۰انسیزیون غلاف تاندون (برای مثال انگشت ماشه‌ای)۱۴۱۴۰۶
۲۰۲۳۰۵تنوتومی از طریق پوست،‌ منفرد، هر انگشت۱۱۱۱۰۶
۲۰۲۳۱۰آرتروتومی همراه با بازکردن و درناژ یا خارج کردن جسم خارجی یا جسم آزاد؛ مفصل کارپومتاکارپال یا متاکارپوفالانژیال یا اینترفالانژیال ، هر مفصل یا آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالانژیال ، اینترفالانژیال ، هر مفصل۱۷۱۷۰۶
۲۰۲۳۱۵اکسیزیون تومور یا مالفورماسیون عروقی، بافت نرم دست یا انگشت؛ زیرجلدی۱۵۱۵۰۷
۲۰۲۳۱۶اکسیزیون تومور یا مالفورماسیون عروقی، بافت نرم دست یا انگشت؛ عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)۱۹۱۹۰۷
۲۰۲۳۱۷رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم دست یا انگشت۲۴۲۴۰۷
۲۰۲۳۲۵فاشیکتومی ناقص کف دست به تنهایی، با یا بدون Z-Plasty، یا دیگر روش‌های جابجایی نسوج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت)۳۵۳۵۰۶
۲۰۲۳۳۰فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی یک انگشت شامل مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال با یا بدون Z-Plasty، یا دیگر روش‌های جابجایی نسوج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت)۴۸۴۸۰۶
۲۰۲۳۳۵+فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی هر انگشت اضافه(برای فاشیاتومی به کدهای ۲۰۲۲۹۰ و ۲۰۲۲۹۵ مراجعه گردد)۱۹۱۹۰۰
۲۰۲۳۴۰سینووکتومی، مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالانژیال ، شامل آزادسازی عضلات بین استخوانی و بازسازی کلاهک اکستانسور، هر انگشت یا مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال، شامل بازسازی اکستانسور، هر مفصل اینترفالانژیال یا غلاف تاندون، رادیکال (تنوسینووکتومی) تاندون فلکسور کف دست و یا انگشت، هر تاندون(برای سینووکتومی غلاف تاندون در مچ به ۲۰۱۸۷۵ و ۲۰۱۸۸۰ مراجعه گردد)۲۸۲۸۰۶
۲۰۲۳۴۵اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول مفصل (به عنوان مثال، کیست، کیست موکوس، یا گانگلیون)، دست یا انگشت دست(برای گانگلیون مچ به کد ۲۰۱۸۷۰ مراجعه گردد) (برای انگشت ماشه‌ای از کد ۲۰۲۳۰۰ استفاده گردد)۱۶۱۶۰۶
۲۰۲۳۴۶اکسیزیون تاندون، کف دست یا انگشت، فلکسور یا اکستانسور، هر تاندون(برای گانگلیون مچ به کد ۲۰۱۸۷۰ مراجعه گردد) (برای انگشت ماشه‌ای از کد ۲۰۲۳۰۰ استفاده گردد)۲۰۲۰۰۶
۲۰۲۳۴۷سزاموئیدکتومی، شست یا انگشت دست (عمل مستقل)(برای گانگلیون مچ به کد ۲۰۱۸۷۰ مراجعه گردد) (برای انگشت ماشه‌ای از کد ۲۰۲۳۰۰ استفاده گردد)۲۱۲۱۰۶
۲۰۲۳۵۰اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم متاکارپ یا بند پروگزیمال، میانی، یا دیستال انگشت؛ بدون گرافت۲۴۲۴۰۶
۲۰۲۳۵۱اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم متاکارپ یا بند پروگزیمال، میانی، یا دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)۲۹۲۹۰۶
۲۰۲۳۵۵اکسیزیون ناقص (برداشت مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان (برای مثال استئومیلیت)؛ متاکارپ یا بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت۲۲۲۲۰۶
۲۰۲۳۶۰رزکسیون رادیکال متاکارپ؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)۵۰۵۰۰۶
۲۰۲۳۶۱رزکسیون رادیکال بند میانی یا پروگزیمال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)۴۶۴۶۰۶
۲۰۲۳۶۲رزکسیون رادیکال بند دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)۳۷۳۷۰۶
۲۰۲۳۶۵درآوردن پروتز از انگشت یا دست(برای درآوردن جسم خارجی از دست یا انگشت به کد ۲۰۰۰۵۵ مراجعه گردد)۱۸۱۸۰۶
۲۰۲۳۷۰مانیپولاسیون مفصل انگشت تحت بیهوشی، هر مفصل(برای انجام فیکساسیون خارجی، به کدهای ۲۰۰۱۱۰ یا ۲۰۰۱۱۵ مراجعه گردد)۱۴۱۴۰۶
۲۰۲۳۷۵ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور، به غیر از ناحیه دو و ناحیه غلاف تاندون فلکسور انگشت؛ اولیه یا ثانویه، غیر از منطقه ممنوعه، بدون گرافت آزاد،‌ هر تاندون۳۱۳۱۰۶
۲۰۲۳۷۶ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور، به غیر از ناحیه دو و ناحیه غلاف تاندون فلکسور انگشت؛ اولیه یا ثانویه، غیر از منطقه ممنوعه، با گرافت آزاد،‌ هر تاندون۳۶۳۶۰۶
۲۰۲۳۸۰ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور عمقی اولیه یا ثانویه منطقه ممنوعه (No man's Land)؛ بدون گرافت آزاد،‌ هر تاندون۴۸۴۸۰۶
۲۰۲۳۸۱ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور عمقی اولیه یا ثانویه منطقه ممنوعه (No man's Land) با گرافت آزاد،‌ هر تاندون۵۶۵۶۰۶
۲۰۲۳۸۵اکسیزیون تاندون فلکسور با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تأخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی۳۸۳۸۰۶
۲۰۲۳۹۰درآوردن تاندون و جاگذاری و گرافت تاندون فلکسور دست یا انگشت (شامل تهیه گرافت)، هر تاندون مصنوعی۴۴۴۴۰۶
۲۰۲۳۹۵ترمیم تاندون اکستانسور دست و انگشت اولیه یا ثانویه؛ بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون۲۰۲۰۰۶
۲۰۲۳۹۶ترمیم تاندون اکستانسور دست و انگشت اولیه یا ثانویه؛ با گرافت آزاد، هر تاندون یا سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون۲۶۲۶۰۶
۲۰۲۳۹۷سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون۲۴۲۴۰۶
۲۰۲۴۰۰اکسیزیون غلاف تاندون با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تأخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی۳۶۳۶۰۶
۲۰۲۴۰۵درآوردن تاندون مصنوعی و گذاشتن گرافت تاندون اکستانسور (شامل تهیه گرافت)، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی۳۹۳۹۰۶
۲۰۲۴۱۰ترمیم تاندون اکستانسور، جزء مرکزی، ثانویه (برای مثال دفرمیتی بوتونیر)؛ با استفاده از بافت(های) موضعی شامل باند(های) لترال، هر انگشت با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت، هر انگشت)۳۰۳۰۰۶
۲۰۲۴۱۵ترمیم آسیب محل اتصال دیستال تاندون اکستانسور، با یا بدون پین‌گذاری از روی پوست یا ترمیم تاندون اکستانسور، محل اتصال دیستال، اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت(برای تنوواژینوتومی انگشت ماشه‌ای از کد ۲۰۲۳۰۰ استفاده گردد)۲۳۲۳۰۶
۲۰۲۴۲۰تنولیز تاندون اکستانسور کف دست و انگشت، هر تاندون یا تنولیز پیچیده، تاندون اکستانسور انگشت شامل ساعد، هر تاندون یا تنوتومی، فلکسور، کف دست، باز، هر تاندون۲۷۲۷۰۶
۲۰۲۴۲۱تنولیز تاندون اکستانسور یا فلکسور، کف دست یا انگشت، یا تنولیز پیچیده، هر تاندون۲۱۲۱۰۶
۲۰۲۴۲۵تنوتومی، فلکسور، اکستانسور، دست یا انگشت، باز، هر تاندون۱۵۱۵۰۶
۲۰۲۴۳۰تنودز، مفصل اینترفالانژیال؛ پروگزیمال، مفصل دیستال، هر مفصل۲۴۲۴۰۶
۲۰۲۴۳۵طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون، اکستانسور، دست یا انگشت دست، هر تاندون۲۲۲۲۰۶
۲۰۲۴۴۰طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون، فلکسور، دست یا انگشت دست، هر تاندون۲۴۲۴۰۶
۲۰۲۴۴۵جابجایی یا گرافت تاندون ناحیه کارپومتاکارپال یا ناحیه پشتی دست، کف دست؛ با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا جابجا کردن اوپوننزپلاستی؛ انتقال تاندون سطحی، انتقال تاندون با گرافت (شامل تهیه گرافت) یا انتقال عضله هیپوتنار(برای فیوژن انگشت شست در حالت اپوزیشن از کد ۲۰۲۷۰۰ استفاده گردد)۴۰۴۰۰۶
۲۰۲۴۵۰انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ انگشت حلقه و انگشت کوچک۴۳۴۳۰۶
۲۰۲۴۵۵انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ هر چهار انگشت۶۲۶۲۰۶
۲۰۲۴۶۰تصحیح انگشت چنگالی (Claw)، سایر روش‌ها۴۷۴۷۰۶
۲۰۲۴۶۵بازسازی قرقره تاندون، هر تاندون؛ با بافت‌های موضعی یا با گرافت فاشیا یا تاندون (شامل تهیه گرافت) یا با پروتز تاندون (عمل مستقل)۲۸۲۸۰۶
۲۰۲۴۷۰آزادسازی عضلات تنار (برای مثال کنتراکتور شست)۲۷۲۷۰۶
۲۰۲۴۷۵انتقال متقابل عضلات بین‌انگشتی هر تاندون۲۲۲۲۰۶
۲۰۲۴۷۶جابه جایی تاندون‌ها جهت برقراری عمل متقابله شست (اپونس پلاستی)۵۵۵۵۰۶
۲۰۲۴۸۰کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ یک انگشت۳۰۳۰۰۶
۲۰۲۴۸۵کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ دو انگشت، سه یا چهار انگشت۳۹۳۹۰۶
۲۰۲۴۹۰کپسولوتومی یا کپسولکتومی؛ مفصل متاکارپوفالانژیال، مفصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل۲۴۲۴۰۶
۲۰۲۴۹۵آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ هر مفصل۲۹۲۹۰۷
۲۰۲۵۰۰آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل۳۵۳۵۰۷
۲۰۲۵۰۵آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل۲۳۲۳۰۷
۲۰۲۵۱۰آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل۳۰۳۰۰۷
۲۰۲۵۱۵ترمیم لیگامان کولترال مفاصل متاکارپوفالانژیال یا اینترفالانژیال اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت۳۳۳۳۰۷
۲۰۲۵۲۰ترمیم جوش‌نخوردگی متاکارپ یا فالانکس (شامل تهیه گرافت استخوان با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی)۵۱۵۱۰۷
۲۰۲۵۲۵ترمیم و بازسازی انگشت، صفحه کفی (Volar) مفصل اینترفالانژیال۳۳۳۳۰۷
۲۰۲۵۳۰شست ساختن از انگشت۷۷۷۷۰۷
۲۰۲۵۳۵انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ انگشت شست پا همراه با گرافت استخوان(برای شست پا با فضای بین انگشتی از کد ۲۰۰۲۰۰ استفاده گردد)۲۲۱۲۲۱۰۱۰
۲۰۲۵۴۰انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، منفرد۲۰۶۲۰۶۰۱۰
۲۰۲۵۴۵انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، دوبل۲۵۷۲۵۷۰۱۰
۲۰۲۵۵۰انتقال انگشت به یک موقعیت دیگر، بدون آناستوموز میکروواسکولار۷۹۷۹۰۱۰
۲۰۲۵۵۵انتقال مفصل آزاد انگشت پا با آناستوموز میکروواسکولار۲۲۵۲۲۵۰۱۰
۲۰۲۵۶۰ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی۲۸۲۸۰۷
۲۰۲۵۶۵ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی و گرافت۵۷۵۷۰۷
۲۰۲۵۷۰ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ پیچیده (شامل استخوان و ناخن)۸۳۸۳۰۷
۲۰۲۵۷۵استئوتومی؛ متاکارپ، بند انگشت، هر کدام۳۰۳۰۰۷
۲۰۲۵۸۰استئوپلاستی، دراز کردن متاکارپ یا بند انگشت۳۸۳۸۰۷
۲۰۲۵۸۵ترمیم دست شکاف‌دار Cleft Hand۹۲۹۲۰۷
۲۰۲۵۹۰بازسازی پولیداکتیلی، بافت نرم و استخوان(برای اکسیزیون انگشت اضافی در پلی‌داکتیلی، فقط بافت نرم، از کد ۱۰۰۰۹۵ استفاده گردد)۳۵۳۵۰۷
۲۰۲۵۹۵ترمیم ماکروداکتیلی، هر انگشت۳۵۳۵۰۷
۲۰۲۶۰۰ترمیم عضلات بین‌انگشتی دست، هر عضله۱۸۱۸۰۷
۲۰۲۶۰۵آزادسازی عضلات بین‌انگشتی دست، هر عضله۲۳۲۳۰۶
۲۰۲۶۱۰اکسیزیون حلقه فشارنده انگشت با Z پلاستی های متعدد۳۵۳۵۰۶
۲۰۲۶۱۵درمان بسته شکستگی متاکارپ، منفرد؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان بدون فیکساسیون۸۸۰۴
۲۰۲۶۲۰درمان بسته شکستگی متاکارپ با فیکساسیون خارجی، هر استخوان یا فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست، هر استخوان۲۳۲۳۰۴
۲۰۲۶۲۱درمان باز شکستگی متاکارپ، منفرد، شامل فیکساسیون، در صورت انجام، هر استخوان۲۴۲۴۰۶
۲۰۲۶۲۵درمان بسته دررفتگی یا شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ، شست، با مانیپولاسیون۱۴۱۴۰۴
۲۰۲۶۳۰فیکساسیون اسکلتی شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ، شست (شکستگی بنت)، از طریق پوست، با مانیپولاسیون۲۶۲۶۰۷
۲۰۲۶۳۱درمان باز شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپال شست (شکستگی بنت)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۳۰۳۰۰۶
۲۰۲۶۳۵درمان بسته دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، با مانیپولاسیون شست، هر مفصل؛ با یا بدون بیهوشی۹۹۰۴
۲۰۲۶۴۰فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر مفصل۱۸۱۸۰۶
۲۰۲۶۴۵فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، پیچیده، جااندازی متعدد یا تأخیری۳۴۳۴۰۶
۲۰۲۶۵۰درمان بسته دررفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی۹۹۰۴
۲۰۲۶۵۵فیکساسیون اسکلتی دررفتگی متاکارپوفالانژیال، از طریق پوست منفرد، با مانیپولاسیون۲۲۲۲۰۷
۲۰۲۶۵۶درمان باز دررفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۲۴۲۴۰۷
۲۰۲۶۶۰درمان بسته شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان؛ با یا بدون مانیپولاسیون هر کدام با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی، هر کدام۸۸۰۴
۲۰۲۶۶۵فیکساسیون اسکلتی شکستگی ناپایدار تنه بند انگشت، از طریق پوست، بند میانی یا پروگزیمال، انگشت شست یا بقیه انگشتان، با مانیپولاسیون، هر کدام۱۴۱۴۰۶
۲۰۲۶۶۶درمان باز شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام۱۸۱۸۰۷
۲۰۲۶۷۰درمان بسته شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام۱۳۱۳۰۴
۲۰۲۶۷۵درمان باز شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون فیکساسیون، هر کدام۲۷۲۷۰۶
۲۰۲۶۸۰درمان بسته شکستگی بند انگشت دیستال، انگشت یا شست؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام۴۴۰۴
۲۰۲۶۸۵فیکساسیون استخوانی شکستگی بند انگشت دیستال، از طریق پوست، شست یا بقیه انگشتان، هر کدام۱۱۱۱۰۶
۲۰۲۶۸۶درمان باز شکستگی بند انگشت دیستال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام۱۴۱۴۰۶
۲۰۲۶۹۰درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی۶۶۰۴
۲۰۲۶۹۱درمان باز دررفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، منفرد۱۲۱۲۰۶
۲۰۲۶۹۵فیکساسیون اسکلتی دررفتگی مفصل اینترفالانژیال، از طریق پوست، منفرد، با مانیپولاسیون۹۹۰۴
۲۰۲۷۰۰فیوژن انگشت شست دست در وضعیت اپوزیشن و سایر انگشتان، یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال استخوان‌های کف دست؛ یا آرترودز مفصل متاکارپوفالانژیال، یا آرترودز مفصل اینترفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)؛ هر مفصل۳۵۳۵۰۶
۲۰۲۷۰۱فیوژن انگشت شست دست در وضعیت اپوزیشن و سایر انگشتان، یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال استخوان‌های کف دست؛ یا آرترودز مفصل متاکارپوفالانژیال، یا آرترودز مفصل اینترفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ بدون اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)؛ هر مفصل۳۰۳۰۰۶
۲۰۲۷۰۵+آرترودوز هر مفصل بین‌انگشتی اضافه۸۸۰۰
۲۰۲۷۱۰+آرترودوز یا فیوژن با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)، هر مفصل بین انگشتی اضافه۱۴۱۴۰۰
۲۰۲۷۱۵آمپوتاسیون متاکارپ، یا انگشت یا شست (آمپوتاسیون Ray)، منفرد، با یا بدون انتقال بین‌استخوانی با یا بدون فلپ(برای ترمیم نقص بافت نرم که نیازمند گرافت پوستی اسپلیت یا تمام ضخامت یا فلپ‌های پایه‌دار دیگر باشد به کدهای ۱۰۰۳۲۰ تا ۱۰۰۳۹۵ مراجعه گردد)۲۸۲۸۰۶
۲۰۲۷۲۰انسیزیون و درناژ ناحیه مفصل هیپ یا لگن؛ آبسه یا هماتوم عمقی یا بورس عفونی شده۱۲۱۲۰۷
۲۰۲۷۲۵انسیزیون کورتکس استخوان، مفصل هیپ و یا لگن (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)۲۴۲۴۰۹
۲۰۲۷۳۰تنوتومی ادداکتور هیپ، از طریق پوست (عمل مستقل)۱۵۱۵۰۹
۲۰۲۷۳۱تنوتومی ادداکتور هیپ، باز یا با قطع عصب اوبتوراتور۲۰۲۰۰۹
۲۰۲۷۳۵تنوتومی فلکسور (های) یا ابداکتور و یا اکستانسور (های) هیپ، باز (عمل مستقل)۲۹۲۹۰۹
۲۰۲۷۴۰فاشیاتومی هیپ یا ران، هر نوع۴۵۴۵۰۹
۲۰۲۷۴۵آرتروتومی هیپ، با درناژ (برای مثال عفونت) یا شامل باز کردن یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد۵۴۵۴۰۹
۲۰۲۷۵۰عصب‌کشی مفصل هیپ، داخل یا خارج لگنی، شاخه‌های داخل مفصلی عصب سیاتیک، عصب فمورال یا اعصاب ابتوراتور(برای نورکتومی اوبتوراتور به کدهای ۶۰۱۷۱۰ و ۶۰۱۷۱۵ مراجعه گردد)۶۵۶۵۰۹
۲۰۲۷۵۵کپسولکتومی یا کپسولوتومی هیپ با یا بدون اکسیزیون استخوان نابجا، با آزادسازی عضلات فلکسور هیپ (برای مثال گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس، تنسور فاشیالاتا، رکتوس فموریس، سارتوریوس و ایلئوپسواس)۶۳۶۳۰۹
۲۰۲۷۶۰بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ سطحی، زیرجلدی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۸۸۰۷
۲۰۲۷۶۱بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۱۵۱۵۰۷
۲۰۲۷۶۲اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ زیرجلدی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۲۶۲۶۰۹
۲۰۲۷۶۳اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۳۰۳۰۰۹
۲۰۲۷۶۵رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم لگن یا ناحیه هیپ (سرطان بدخیم)۹۴۹۴۰۱۰
۲۰۲۷۷۰آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل ساکروایلیاک۲۴۲۴۰۱۰
۲۰۲۷۷۱آرتروتومی مفصل هیپ با بیوپسی یا سینووکتومی۳۴۳۴۰۱۰
۲۰۲۷۷۵اکسیزیون؛ بورس ایسکیال یا بورس یا کلسیفیکاسیون تروکانتر یا اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم؛ سطحی (بال ایلیوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) با یا بدون اتوگرافت(برای آرتروسنتز یا سوزن زدن به بورس، از کد ۲۰۰۰۶۵ استفاده گردد)۲۱۲۱۰۱۰
۲۰۲۷۸۰اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم لگن؛ عمقی لگن یا ناحیه هیپ با یا بدون گرافت۵۸۵۸۰۱۰
۲۰۲۷۸۵اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی) (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)؛ سطحی (بال ایلیوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) یا عمقی؛ (زیرفاشیایی یا داخل عضلانی)۴۰۴۰۰۱۰
۲۰۲۷۹۰رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ بال ایلیوم، یک راموس ایسکیوم یا پوبیس یا سمفیز پوبیس۸۲۸۲۰۱۴
۲۰۲۷۹۵رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ ایلیوم، شامل استابولوم، هر دو راموس پوبیس یا ایسکیوم و استابولوم۱۲۲۱۲۲۰۱۴
۲۰۲۸۰۰رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ استخوان بی‌نام، به طور کامل۱۸۲۱۸۲۰۱۴
۲۰۲۸۰۵رزکسیون رادیکال توبروزیته ایسکیال و تروکانتر بزرگ فمور با یا بدون فلپ پوستی۵۹۵۹۰۱۴
۲۰۲۸۱۰برداشتن دنبالچه، اولیه(برای زخم فشاری (زخم بستر)، به کدهای ۱۰۰۵۳۰ تا ۱۰۰۵۴۰ مراجعه گردد)۲۷۲۷۰۱۴
۲۰۲۸۱۵درآوردن جسم خارجی، لگن یا هیپ؛ بافت زیرجلدی۶۶۰۴
۲۰۲۸۱۶درآوردن جسم خارجی، لگن یا هیپ؛ بافت عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی)۱۷۱۷۰۴
۲۰۲۸۲۰خارج کردن پروتز هیپ با یا بدون جاگذاری اسپیسر۸۴۸۴۰۱۱
۲۰۲۸۳۰تزریق برای آرتروگرافی هیپ یا بیحسی و یا تزریق استروئید برای مفصل ساکروایلیاک؛ با یا بدون بیهوشی(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۶۶۰۴
۲۰۲۸۳۵آزادکردن یا کوتاه کردن پروگزیمال همسترینگ یا انتقال ادداکتور به ایسکیوم۴۰۴۰۰۸
۲۰۲۸۴۰انتقال عضله مایل خارجی به تروکانتر بزرگ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون یا انتقال عضله پارااسپاینال به هیپ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون، یا انتقال ایلیوپسوآس؛ به تروکانتر بزرگ فمور یا به گردن فمور۵۲۵۲۰۸
۲۰۲۸۴۵استابولوپلاستی (برای مثال Whitman, Colonna, Hay groves or Cup Type)۸۲۸۲۰۱۰
۲۰۲۸۵۰رزکسیون سر فمور (برای مثال عمل Girdlestone)۶۹۶۹۰۱۴
۲۰۲۸۵۵همی آرتروپلاستی هیپ، ناقص (برای مثال پروتز تنه فمور Stem، آرتروپلاستی دو قطبی)۷۸۷۸۰۱۴
۲۰۲۸۶۰آرتروپلاستی کامل هیپ با یا بدون گرافت۱۰۴۱۰۴۰۱۷
۲۰۲۸۷۰اصلاح توتال هیپ آرتروپلاستی؛ هر دو جزء، با یا بدون اتوگراف یا آلوگرافتکد تعدیلی ۵۳ قابل گزارش نمی‌باشد.۱۶۱۱۶۱۰۱۷
۲۰۲۸۷۵تبدیل جراحی قبلی هیپ به توتال هیپ آرتروپلاستی، با یا بدون اتوگرافت یا آلوگرافتکد تعدیلی ۵۳ قابل گزارش نمی‌باشد.۱۳۶۱۳۶۰۱۷
۲۰۲۸۸۰اصلاح توتال هیپ آرتروپلاستی؛ جزء فمور یا استابولوم، هر کدام، با یا بدون اتوگرافت یا آلوگرافتکد تعدیلی ۵۳ قابل گزارش نمی‌باشد.۱۲۳۱۲۳۰۱۷
۲۰۲۸۸۵استئتومی و انتقال تروکانتر بزرگ فمور (عمل مستقل)۵۲۵۲۰۱۴
۲۰۲۸۹۰استئوتومی استخوان بی‌نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ۹۹۹۹۰۱۴
۲۰۲۹۰۰استئوتومی استخوان بی‌نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ؛ با استئوتومی همزمان فمورال۱۰۷۱۰۷۰۱۴
۲۰۲۹۱۰استئوتومی، هیپ، دو طرفه (به عنوان مثال، مالفورماسیون مادرزادی)۹۴۹۴۰۱۴
۲۰۲۹۱۲Core Decompression سر فمور با یا بدون گرافت استخوانی۶۰۶۰۰۱۴
۲۰۲۹۱۴Core Decompression سر فمور با گرافت عروقی۱۰۴۱۰۴۰۱۴
۲۰۲۹۱۵استئوتومی گردن فمور(عمل مستقل)۷۴۷۴۰۱۴
۲۰۲۹۲۰استئوتومی، اینترتوروکانتریک یا ساب‌توروکانتریک شامل فیکساسیون داخلی یا خارجی و/یا گچ‌گیری۹۱۹۱۰۱۴
۲۰۲۹۲۱گرافت استخوان، ناحیه سر، گردن، اینترتوروکانتریک یا ساب‌توروکانتریک فمور (شامل برداشتن گرافت استخوان)۸۳۸۳۰۱۴
۲۰۲۹۲۵درمان لغزش اپی‌فیز فمور؛ با کشش، بدون ریداکشن۴۶۴۶۰۱۰
۲۰۲۹۲۶درمان باز لغزش اپی‌فیز فمور؛ پین‌گذاری منفرد یا متعدد یا گرافت استخوان (شامل برداشتن گرافت)۶۶۶۶۰۱۰
۲۰۲۹۲۷درمان لغزش اپی‌فیز فمور؛ با و بدون جااندازی یا به وسیله پین‌گذاری منفرد یا متعدد، با مانیپولاسیون بسته با پین‌گذاری منفرد یا متعدد۵۷۵۷۰۱۰
۲۰۲۹۳۰درمان لغزش اپی‌فیز فمور؛ استئوپلاستی گردن فمور (Heyman type) یا استئوتومی و فیکساسیون داخلی۶۴۶۴۰۱۰
۲۰۲۹۴۰توقف رشد اپی‌فیز به وسیله اپی‌فیزیودز یا منگنه، تروکانتر بزرگ فمور۲۴۲۴۰۹
۲۰۲۹۴۵درمان پیشگیری‌کننده (کارگذاری میله، پین، پلیت یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، گردن فمور و پروگزیمال فمور۶۴۶۴۰۱۴
۲۰۲۹۵۰درمان بسته شکستگی دررفتگی حلقه لگنی بدون فیکساسیون۱۷۱۷۰۴
۲۰۲۹۵۵درمان بسته شکستگی دنبالچه۷۷۰۴
۲۰۲۹۶۰درمان باز شکستگی دنبالچه۱۴۱۴۰۸
۲۰۲۹۶۵درمان باز شکستگی خارهای ایلیاک، کنده شدن توبروزیتی، یا شکستگی بال‌های ایلیاک (برای مثال شکستگی لگن در مواردی که حلقه لگنی به هم نخورده باشد) همراه با فیکساسیون داخلی۴۴۴۴۰۱۰
۲۰۲۹۷۰فیکساسیون استخوانی شکستگی خلفی حلقه لگنی و یا دررفتگی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم) از طریق پوست۶۴۶۴۰۷
۲۰۲۹۷۵درمان باز شکستگی قدامی حلقه و یا دررفتگی، با فیکساسیون داخلی (شامل سمفیز پوبیس و یا راموس)۶۶۶۶۰۱۳
۲۰۲۹۸۰درمان باز شکستگی خلفی حلقه و یا دررفتگی همراه با فیکساسیون داخلی (شامل ایلیوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم)۹۰۹۰۰۱۳
۲۰۲۹۸۵درمان بسته شکستگی(های) استابولوم (حفره هیپ)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش اسکلتی۳۰۳۰۰۴
۲۰۲۹۹۰درمان باز شکستگی دیواره خلفی یا دیواره قدامی استابولوم۷۷۷۷۰۱۴
۲۰۲۹۹۵درمان باز شکستگی استابولوم عرضی، تی‌ شکل، ستون قدامی یا خلفی و یا هر دو۱۴۵۱۴۵۰۱۴
۲۰۳۰۰۵درمان بسته شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۸۱۸۰۴
۲۰۳۰۰۶درمان بسته شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، سر؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۵۱۵۰۴
۲۰۳۰۱۰فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، از طریق پوست۶۹۶۹۰۸
۲۰۳۰۱۱درمان باز شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، فیکساسیون داخلی یا جایگزینی با پروتز۸۵۸۵۰۸
۲۰۳۰۱۵درمان بسته شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۶۱۶۰۶
۲۰۳۰۲۰درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک؛ با ایمپلنت نوع پیچ یا Plate، با یا بدون سرکلاژ۸۷۸۷۰۱۳
۲۰۳۰۲۵درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک، یا ساب تروکانتریک؛ با پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ‌های قفل شونده و یا سرکلاژ۹۵۹۵۰۱۳
۲۰۳۰۳۰درمان بسته شکستگی تروکانتر بزرگ۹۹۰۴
۲۰۳۰۳۵درمان باز شکستگی تروکانتر بزرگ۳۲۳۲۰۱۰
۲۰۳۰۴۰درمان بسته دررفتگی تروماتیک هیپ؛ با یا بدون بیهوشی۱۹۱۹۰۴
۲۰۳۰۴۵درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ بدون فیکساسیون داخلی۴۸۴۸۰۱۰
۲۰۳۰۵۰درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ با شکستگی سر فمور یا دیواره استابولوم، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی۱۱۴۱۱۴۰۱۰
۲۰۳۰۵۵درمان دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) به وسیله اسپلینت در وضعیت ابداکشن یا کشش؛ با یا بدون بیهوشی، با یا بدون مانیپولاسیون۲۱۲۱۰۷
۲۰۳۰۶۰درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک)۷۴۷۴۰۱۰
۲۰۳۰۶۵درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ همراه با کوتاه کردن شفت فمور۱۰۰۱۰۰۰۱۰
۲۰۳۰۷۰درمان بسته دررفتگی هیپ به دنبال آرتروپلاستی؛ با یا بدون بیهوشی۱۲۱۲۰۴
۲۰۳۰۷۵مانیپولاسیون مفصل هیپ همراه با بیهوشی عمومی۱۰۱۰۰۵
۲۰۳۰۸۰آرترودز مفصل ساکروایلیاک یا سیمفیزیس پوبیس از راه پوست به هر روش (شامل تهیه گرافت)۲۰۲۰۰۱۴
۲۰۳۰۸۱آرترودز، باز، مفصل ساکروایلیاک، شامل برداشتن گرافت استخوانی، شامل وسیله‌گذاری، در صورت انجام۶۰۶۰۰۱۴
۲۰۳۰۸۲آرترودز، باز، سمفیز پوبیس (شامل برداشتن گرافت)۳۳۳۳۰۱۴
۲۰۳۰۹۰آرترودز مفصل هیپ (شامل تهیه گرافت)؛ یا همراه با استئوتومی ساب‌تروکانتریک۷۰۷۰۰۱۴
۲۰۳۰۹۵آمپوتاسیون بین لگن و شکم (آمپوتاسیون یک چهارم پایینی Hindquarter)۱۰۶۱۰۶۰۲۳
۲۰۳۱۰۰دزآرتیکولاسیون هیپ۸۵۸۵۰۱۴
۲۰۳۱۰۵انسیزیون و درناژ آبسه، بورس یا هماتوم عمقی، ران یا ناحیه زانو یا انسیزیون عمقی همراه با بازکردن کورتکس استخوان، فمور یا زانو (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)۱۶۱۶۰۷
۲۰۳۱۱۰فاشیاتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ یک تاندون (عمل مستقل)(برای فاشیاتومی مرکب اوبر-یونت، از کد ۲۰۲۷۴۰ استفاده گردد)۱۶۱۶۰۷
۲۰۳۱۱۵فاشیاتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ فاشیاتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ چند تاندون۱۴۱۴۰۷
۲۰۳۱۲۰آرتروتومی زانو با بازکردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی (برای مثال عفونت)۴۱۴۱۰۷
۲۰۳۱۲۵نورکتومی عضله هامسترینگ یا نورکتومی پوپلیتئال (گاستروکنمیوس)۲۹۲۹۰۶
۲۰۳۱۳۰بیوپسی بافت نرم ران یا زانو سطحی زیرجلدی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۷۷۰۴
۲۰۳۱۳۱بیوپسی، بافت نرم ناحیه ران یا زانو؛ عمقی (زیرفاشیا یا داخل عضلانی)(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۱۳۱۳۰۴
۲۰۳۱۳۲اکسیزیون بافت نرم ران یا زانو سطحی زیرجلدی۱۱۱۱۰۴
۲۰۳۱۳۳اکسیزیون بافت نرم ران یا زانو زیر فاشیایی یا داخل عضلانی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده گردد)۲۰۲۰۰۴
۲۰۳۱۳۵رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ران یا ناحیه زانو۸۴۸۴۰۱۰
۲۰۳۱۴۰آرتروتومی زانو؛ با بیوپسی سینوویال به تنهایی یا شامل بازکردن مفصل، بیوپسی، خارج کردن جسم آزاد یا جسم خارجی۲۶۲۶۰۷
۲۰۳۱۴۵آرتروتومی، با اکسیزیون غضروف نیمه هلالی زانو (منیسکتومی)؛ داخلی و یا خارجی۳۴۳۴۰۷
۲۰۳۱۵۰آرتروتومی با سینووکتومی، زانو؛ قدامی یا خلفی؛ یا قدامی و خلفی شامل ناحیه پوپلیتئال۴۰۴۰۰۷
۲۰۳۱۵۵اکسیزیون بورس پره پاتلار۲۰۲۰۰۷
۲۰۳۱۶۰اکسیزیون کیست سینوویال فضای پوپلیتئال (برای مثال کیست بیکر) یا اکسیزیون ضایعه مینیسک یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون)، زانو۲۸۲۸۰۷
۲۰۳۱۶۵برداشتن کشکک، به طور کامل یا نیمه۳۸۳۸۰۷
۲۰۳۱۷۰اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) بدون فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری۵۰۵۰۰۹
۲۰۳۱۷۵اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت با فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری۶۹۶۹۰۹
۲۰۳۱۸۰اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) فمور، پروگزیمال تیبیا و یا فیبولا (برای مثال استومیلیت یا آبسه استخوان)۴۳۴۳۰۸
۲۰۳۱۸۵رزکسیون رادیکال تومور استخوان فمور یا زانو(برای رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم از کد ۲۰۳۱۳۵ استفاده گردد)۱۲۰۱۲۰۰۹
۲۰۳۱۹۰انجام تزریق برای آرتروگرافی زانو(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۲۰۴
۲۰۳۱۹۵درآوردن جسم خارجی، عمقی، ناحیه ران یا زانو(برای درآوردن پروتز زانو، شامل پروتز کامل زانو، از کد ۲۰۳۴۴۵ استفاده گردد)۲۳۲۳۰۴
۲۰۳۲۰۰بخیه زدن تاندون زیر پاتلا؛ اولیه۳۳۳۳۰۷
۲۰۳۲۰۵بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون۴۵۴۵۰۷
۲۰۳۲۱۰بخیه زدن پارگی عضله چهار سر یا هامسترینگ؛ اولیه۳۳۳۳۰۷
۲۰۳۲۱۵بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون۴۹۴۹۰۷
۲۰۳۲۲۰تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ یک تاندون۲۴۲۴۰۷
۲۰۳۲۲۵تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون یک پا۳۱۳۱۰۷
۲۰۳۲۳۰تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون، دوطرفه۴۲۴۲۰۷
۲۰۳۲۳۵بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ یک تاندون۲۷۲۷۰۷
۲۰۳۲۴۰بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، یک پا۳۷۳۷۰۷
۲۰۳۲۴۵بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، دوطرفه۵۴۵۴۰۷
۲۰۳۲۵۰گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ یک تاندون۳۷۳۷۰۷
۲۰۳۲۵۵گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ چند تاندون۵۵۵۵۰۷
۲۰۳۲۶۰انتقال تاندون هامسترینگ به فمور (عمل Egger)۴۱۴۱۰۷
۲۰۳۲۶۵آرتروتومی با ترمیم منیسک، زانو(برای ترمیم آرتروسکوپیک از کد ۲۰۴۸۹۰ استفاده گردد)۴۱۴۱۰۸
۲۰۳۲۷۰ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کولترال۴۵۴۵۰۸
۲۰۳۲۷۵ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت۴۴۴۴۰۸
۲۰۳۲۸۰ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت و کولترال۶۰۶۰۰۸
۲۰۳۲۸۵*پیوند کندروسیت اتولوگ، زانو(برای تهیه کندروسیت از کد ۲۰۴۸۴۵ استفاده گردد)۱۰۵۱۰۵۰۸
۲۰۳۲۹۰*آلوگرافت استئوکندرال، زانو، باز(برای ایمپلنت آلوگرافت غضروفی استخوانی به روش آرتروسکوپیک از کد ۲۰۴۸۳۵ استفاده گردد)۸۵۸۵۰۸
۲۰۳۲۹۱*اتوگرافت (های) استئوکندرال، زانو، باز؛ (شامل برداشتن اتوگرافت[ها])(برای ایمپلنت اتوگرافت غضروفی استخوانی به روش آرتروسکوپیک از کد ۲۰۴۸۳۰ استفاده گردد)۶۷۶۷۰۸
۲۰۳۲۹۵توبرکول پلاستی قدامی تیبیا (برای مثال عمل Maquet)۵۱۵۱۰۸
۲۰۳۳۰۰بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)۴۶۴۶۰۸
۲۰۳۳۰۵بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با مقابل قرار دادن اکستانسور و یا آزادکردن یا جلوآوردن عضله (عمل Campbell و Goldwaite)۴۶۴۶۰۸
۲۰۳۳۱۰بازسازی پاتلای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با پاتلکتومی۴۶۴۶۰۸
۲۰۳۳۱۵آزادسازی رتیناکولوم خارجی، باز(برای آزادسازی رتیناکولوم خارجی توسط آرتروسکوپ، از کد ۲۰۴۸۵۵ استفاده گردد)۲۶۲۶۰۸
۲۰۳۳۲۰بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ خارج مفصلی۴۸۴۸۰۸
۲۰۳۳۲۵بازسازی باز کروشیت۵۲۵۲۰۸
۲۰۳۳۳۰بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ داخل مفصلی (باز و خارج مفصلی)۸۳۸۳۰۸
۲۰۳۳۳۵کوادریسپس پلاستی (عمل Bennett یا Thompson)۴۵۴۵۰۸
۲۰۳۳۴۰کپسولوتومی، آزادسازی خلفی کپسول، زانو۴۶۴۶۰۸
۲۰۳۳۴۵آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی بدون پروتز۳۳۳۳۰۸
۲۰۳۳۵۰آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی با پروتز۴۵۴۵۰۸
۲۰۳۳۵۵آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با یا بدون بازسازی پاتلا۵۹۵۹۰۸
۲۰۳۳۶۰آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با دبریدمان و سینووکتومی ناقص۵۰۵۰۰۸
۲۰۳۳۶۵آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو۶۰۶۰۰۸
۲۰۳۳۶۶آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو؛ با کمپارتمان میانی یا جانبی۷۴۷۴۰۸
۲۰۳۳۷۰آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتوی تیبیا، زانو با دبریدمان و سینووکتومی ناقص۵۲۵۲۰۸
۲۰۳۳۷۵آرتروپلاستی زانو، پروتز لولایی (عمل Walldius)۸۹۸۹۰۱۰
۲۰۳۳۸۵آرتروپلاستی کامل زانو با یا بدون بازسازی پاتلا۹۹۹۹۰۱۰
۲۰۳۳۸۶اصلاح آرتروپلاستی توتال زانو، با یا بدون آلوگرافت؛ یک جزءکد تعدیلی ۵۳ قابل گزارش نمی‌باشد.۱۰۷۱۰۷۰۱۰
۲۰۳۳۸۷اصلاح آرتروپلاستی توتال زانو، با یا بدون آلوگرافت؛ فمور و همه اجزاء تیبیاکد تعدیلی ۵۳ قابل گزارش نمی‌باشد.۱۳۷۱۳۷۰۱۰
۲۰۳۳۸۸درآوردن پروتز، شامل پروتز توتال زانو، متیل‌متاکریلات با یا بدون قراردادن اسپیسر، زانو۸۹۸۹۰۱۰
۲۰۳۳۹۰استئوتومی فمور، تنه یا سوپراکندیلار؛ با و بدون فیکساسیون۶۵۶۵۰۹
۲۰۳۳۹۵استئوتومی، متعدد، با مستقیم کردن روی میله داخل مدولاری، شفت فمور عمل (Sofield)۸۸۸۸۰۹
۲۰۳۴۰۰استئوتومی، پروگزیمال تیبیا، شامل اکسیزیون یا استئوتومی فیبولا (شامل تصحیح ژنوواروس یا ژنووالگوس)؛ قبل یا بعد از بسته شدن اپی‌فیز۶۶۶۶۰۸
۲۰۳۴۰۵استئوپلاستی فمور شامل کوتاه کردن یا بلند کردن با یا بدون انتقال قطعه فمور۸۶۸۶۰۹
۲۰۳۴۲۰ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال بدون گرافت با یا بدون استئوتومی۸۰۸۰۰۸
۲۰۳۴۲۱ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال با گرافت با یا بدون استئوتومی۱۰۰۱۰۰۰۸
۲۰۳۴۲۵توقف اپی‌فیز یا نیمه اپی‌فیز به هر روش (برای مثال اپی‌فیزیودز)؛ دیستال فمور؛ یا تیبیا و فیبولا، پروگزیمال۴۱۴۱۰۸
۲۰۳۴۳۰توقف اپی‌فیز یا نیمه اپی‌فیز به هر روش (برای مثال اپی‌فیزیودز)؛ توام دیستال فمور، پروگزیمال تیبیا و فیبولا۵۸۵۸۰۸
۲۰۳۴۵۰درمان پروفیلاکتیک (گذاشتن میخ، پین، پلیت و یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، فمور۵۶۵۶۰۸
۲۰۳۴۵۵فاشیاتومی جهت کاهش فشار، ران و یا زانو، یک یا چند کمپارتمان (فلکسور یا اکستانسور یا ادداکتور)؛ یا با دبریدمان عضله و یا عصب مرده۳۷۳۷۰۸
۲۰۳۴۶۰درمان بسته شکستگی تنه فمور بدون فیکساسیون۲۸۲۸۰۴
۲۰۳۴۷۰درمان باز شکستگی تنه فمور با میله داخل کانال۸۸۸۸۰۸
۲۰۳۴۷۵درمان باز شکستگی تنه فمور با پلاک یا اکسترنال فیکساتور۶۸۶۸۰۸
۲۰۳۴۸۰درمان بسته شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار، با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا جداشدن اپی‌فیزدیستال فمور۳۲۳۲۰۴
۲۰۳۴۸۱درمان بسته شکستگی فمور از طریق پوست، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی با یا بدون مانیپولاسیون۳۰۳۰۰۴
۲۰۳۴۸۲فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست برای شکستگی فمور، انتهای دیستال، کوندیل میانی یا جانبی، یا سوپراکوندیلار یا ترانس‌کوندیلار، با یا بدون گسترش اینترکوندیلار، جداشدگی اپی‌فیز دیستال فمور۳۰۳۰۰۴
۲۰۳۴۸۵درمان باز شکستگی دیستال فمور خارج مفصلی۷۰۷۰۰۸
۲۰۳۴۹۰درمان باز شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی۷۵۷۵۰۸
۲۰۳۴۹۱درمان باز شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور با گسترش به ناحیه اینترکوندیلار، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی۸۸۸۸۰۸
۲۰۳۴۹۵درمان بسته جداشدن اپی‌فیز دیستال فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون۳۱۳۱۰۴
۲۰۳۵۰۰درمان باز جداشدن اپی‌فیز دیستال فمور؛ با جدا شدن اپی فیز دیستال فمور۶۶۶۶۰۸
۲۰۳۵۰۵درمان بسته شکستگی کشکک۱۲۱۲۰۴
۲۰۳۵۱۰درمان باز شکستگی پاتلا با فیکساسیون یا اکسزیون و ترمیم۴۹۴۹۰۸
۲۰۳۵۱۵درمان بسته شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ بدون مانیپولاسیون(برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای ۲۰۴۸۰۰ و ۲۰۴۸۰۵ مراجعه گردد)۱۰۱۰۰۴
۲۰۳۵۱۶درمان بسته شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، با کشش اسکلتی(برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای ۲۰۴۸۰۰ و ۲۰۴۸۰۵ مراجعه گردد)۲۱۲۱۰۴
۲۰۳۵۲۰درمان باز شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ یک کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی(برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای ۲۰۴۸۰۰ و ۲۰۴۸۰۵ مراجعه گردد)۶۷۶۷۰۸
۲۰۳۵۲۱درمان باز شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ دو کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی(برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای ۲۰۴۸۰۰ و ۲۰۴۸۰۵ مراجعه گردد)۷۹۷۹۰۸
۲۰۳۵۲۵درمان بسته شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون مانیپولاسیون(برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای ۲۰۴۷۹۰ و ۲۰۴۷۹۵ مراجعه گردد)۱۴۱۴۰۴
۲۰۳۵۳۰درمان باز شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون فیکساسیون۵۰۵۰۰۸
۲۰۳۵۳۵درمان بسته دررفتگی زانو؛ با یا بدون بیهوشی۱۳۱۳۰۴
۲۰۳۵۴۰درمان باز دررفتگی زانو، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ یا با ترمیم اولیه لیگامان۶۶۶۶۰۸
۲۰۳۵۴۵درمان بسته دررفتگی کشکک؛ با یا بدون بیهوشی۱۳۱۳۰۴
۲۰۳۵۵۰درمان باز دررفتگی کشکک، با یا بدون برداشتن کشکک به طور کامل یا ناقص۵۲۵۲۰۸
۲۰۳۵۵۵مانیپولاسیون مفصل زانو تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا دیگر وسایل فیکساسیون)۸۸۰۴
۲۰۳۵۶۰آرترودز زانو به هر روش۸۷۸۷۰۸
۲۰۳۵۶۴آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، با متد فیتینگ فوری شامل اولین گچ‌گیری۶۰۶۰۰۸
۲۰۳۵۶۵آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، باز، حلقوی (گیوتین)۵۲۵۲۰۸
۲۰۳۵۶۶آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، بستن ثانویه زخم یا اصلاح اسکار۴۰۴۰۰۸
۲۰۳۵۶۷آمپوتاسیون مجدد ران از وسط فمور؛ هر سطحی۵۳۵۳۰۸
۲۰۳۵۶۸دزآرتیکولاسیون زانو۵۳۵۳۰۸
۲۰۳۵۷۰فاشیاتومی دکمپرسیون، ساق پا؛ فقط کمپارتمان‌های قدام و/یا جانبی یا خلفی(برای انسیزیون و درناژ، سطحی، به کدهای ۱۰۰۰۱۵ تا ۱۰۰۰۳۵ مراجعه گردد) (برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد ۲۰۳۹۱۵ مراجعه گردد)۲۶۲۶۰۷
۲۰۳۵۷۱فاشیاتومی دکمپرسیون، ساق پا؛ کمپارتمان(های) قدامی و/یا جانبی، و خلفی(برای انسیزیون و درناژ، سطحی، به کدهای ۱۰۰۰۱۵ تا ۱۰۰۰۳۵ مراجعه گردد) (برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد ۲۰۳۹۱۵ مراجعه گردد)۳۰۳۰۰۷
۲۰۳۵۷۲فاشیاتومی برای کاهش فشار، ساق پا؛ کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی یا کمپارتمان(های) خلفی به تنهایی یا کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی و خلفی؛ انسیزیون و درناژ ساق یا مچ پا؛ آبسه عمقی یا هماتوم یا همراه با بورس عفونی(برای انسیزیون و درناژ، سطحی، به کدهای ۱۰۰۰۱۵ تا ۱۰۰۰۳۵ مراجعه گردد) (برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد ۲۰۳۹۱۵ مراجعه گردد)۲۲۲۲۰۷
۲۰۳۵۷۵تنوتومی از طریق پوست، تاندون آشیل؛ (عمل مستقل)۱۳۱۳۰۷
۲۰۳۵۸۰انسیزیون ساق یا مچ پا (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)۱۸۱۸۰۶
۲۰۳۵۸۵آرتروتومی، مچ پا، شامل اکسپلوراسیون، درناژ، یا درآوردن جسم خارجی(به کد ۲۰۳۶۶۵ نیز رجوع گردد)۳۸۳۸۰۶
۲۰۳۵۸۶آرتروتومی، آزادسازی کپسول خلفی، مچ پا، با یا بدون طویل کردن تاندون آشیل(به کد ۲۰۳۶۶۵ نیز رجوع گردد)۳۴۳۴۰۶
۲۰۳۵۹۰بیوپسی بافت نرم ساق یا مچ؛ سطحی، زیرجلدی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده کنید)۱۳۱۳۰۶
۲۰۳۵۹۱بیوپسی بافت نرم ساق یا مچ؛زیر فاشیایی یا داخل عضلانی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده کنید)۲۲۲۲۰۶
۲۰۳۵۹۲اکسیزیون بافت نرم ساق یا مچ؛ سطحی، زیرجلدی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده کنید)۱۸۱۸۰۶
۲۰۳۵۹۳اکسیزیون بافت نرم ساق یا مچ؛ زیر فاشیایی یا داخل عضلانی(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد ۲۰۰۰۳۰ استفاده کنید)۲۳۲۳۰۶
۲۰۳۵۹۵رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم ساق یا ناحیه مچ۷۴۷۴۰۶
۲۰۳۶۰۰آرتروتومی مچ پا با بازکردن مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی۲۹۲۹۰۶
۲۰۳۶۰۱آرتروتومی با سینووکتومی مچ پا؛ با یا بدون تنوسینووکتومی۳۷۳۷۰۶
۲۰۳۶۰۵اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون ساق و یا مچ پا)۱۶۱۶۰۶
۲۰۳۶۱۰اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تیبیا یا فیبولا۴۷۴۷۰۶
۲۰۳۶۱۱اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تیبیا یا فیبولا؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)۵۱۵۱۰۶
۲۰۳۶۱۵اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان، (برای مثال استئومیلیت یا اگزوستوز)؛ تیبیا۵۰۵۰۰۶
۲۰۳۶۱۶اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان، (برای مثال استئومیلیت یا اگزوستوز)؛ فیبولا۴۲۴۲۰۶
۲۰۳۶۲۰رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ تیبیا۱۱۰۱۱۰۰۶
۲۰۳۶۲۱رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ فیبولا۹۷۹۷۰۶
۲۰۳۶۲۵رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ قاپ (تالوس) یا پاشنه (کالکانئوس)۷۵۷۵۰۶
۲۰۳۶۳۰تزریق برای آرتروگرافی مچ پا(برای آرتروسکوپی مفصل مچ پا، به کدهای ۲۰۴۹۴۵ تا ۲۰۴۹۶۰ رجوع کنید) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۴۰۰
۲۰۳۶۳۵ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل۴۵۴۵۰۸
۲۰۳۶۳۶ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل؛ با گرافت (شامل تهیه گرافت)۴۸۴۸۰۸
۲۰۳۶۳۷ترمیم ثانویه تاندون آشیل با یا بدون گرافت۴۸۴۸۰۸
۲۰۳۶۴۰ترمیم نقص فاشیای ساق پا۲۱۲۱۰۷
۲۰۳۶۴۱ترمیم تاندون فلکسور ساق پا؛ اولیه، با یا بدون گرافت، هر تاندون۲۲۲۲۰۷
۲۰۳۶۴۲ترمیم تاندون فلکسور ساق پا؛ ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون۲۸۲۸۰۷
۲۰۳۶۴۵ترمیم تاندون اکستانسور ساق پا؛ اولیه، با یا بدون گرافت، هر تاندون۱۹۱۹۰۷
۲۰۳۶۴۶ترمیم تاندون اکستانسور ساق پا؛ ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون۲۲۲۲۰۷
۲۰۳۶۵۰ترمیم دررفتگی تاندون‌های پرونئال؛ با یا بدون استئوتومی فیبولا۲۷۲۷۰۷
۲۰۳۶۵۵تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساق و یا مچ پا؛ منفرد؛ هر تاندون۲۱۲۱۰۷
۲۰۳۶۶۰تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساق و یا مچ پا؛ تاندون‌های متعدد (از طریق انسیزیون (های) مجزا)۳۱۳۱۰۷
۲۰۳۶۶۵بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ یک تاندون (عمل مستقل)۲۷۲۷۰۷
۲۰۳۶۷۰بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ چند تاندون (از طریق یک انسیزیون)، هر کدام۳۱۳۱۰۷
۲۰۳۶۷۵کوتاه نمودن گاستروکنمیوس (عمل Strayer)۲۷۲۷۰۸
۲۰۳۶۸۰جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ سطحی (برای مثال اکستانسورهای تیبیال قدامی به قسمت میدفوت)۳۵۳۵۰۷
۲۰۳۶۸۵جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی (برای مثال تیبیال قدامی یا تیبیال خلفی از میان فضای بین استخوانی، فلکسور دیژیتروم لونگوس، فلکسور هالوسیس لونگوس یا تاندون پرونئال به قسمت میدفوت یا hindfoot)۴۲۴۲۰۷
۲۰۳۶۹۰+جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی یا سطحی، هر تاندون اضافه۷۷۰۰
۲۰۳۶۹۵ترمیم، اولیه، پارگی لیگامان، مچ پا، کولترال۳۱۳۱۰۷
۲۰۳۶۹۶ترمیم، اولیه، پارگی هر دو لیگامان کولترال۳۶۳۶۰۷
۲۰۳۶۹۷ترمیم، ثانویه، پارگی لیگامان، مچ پا، کولترال (به عنوان مثال، عمل واتسون-جونز)۴۰۴۰۰۷
۲۰۳۷۰۰آرتروپلاستی مچ پا۴۲۴۲۰۹
۲۰۳۷۰۵آرتروپلاستی مچ پا با پروتز (مچ کامل)۶۴۶۴۰۹
۲۰۳۷۱۰آرتروپلاستی مجدد مچ پا، مچ کامل۷۴۷۴۰۹
۲۰۳۷۱۵خارج کردن پروتز مچ۳۳۳۳۰۹
۲۰۳۷۲۰اوستئوتومی؛ تیبیا۴۴۴۴۰۷
۲۰۳۷۲۵اوستئوتومی؛ فیبولا۲۲۲۲۰۷
۲۰۳۷۲۶اوستئوتومی؛ تیبیا و فیبولا۶۲۶۲۰۷
۲۰۳۷۳۰متعدد با تصحیح وضعیت قرارگیری استخوان توسط میله داخل مدولاری (مثل عمل Sofield)(برای استئوتومی به منظور اصلاح ژنوواروس یا ژنووالگوس به کد ۲۰۳۴۰۰ رجوع گردد)۶۵۶۵۰۷
۲۰۳۷۳۵استئوپلاستی تیبیا و فیبولا، بلندکردن یا کوتاه کردن۶۶۶۶۰۹
۲۰۳۷۴۰درمان بد جوش خوردن یا جوش نخوردن تیبیا به هر روش با یا بدون گرافت اسلایدینگ۶۴۶۴۰۷
۲۰۳۷۴۱ترمیم جوش نخوردگی یا بدجوش خوردگی، تیبیا؛ با اتوگرافت ایلیاک یا سایر اتوگرافت‌ها (شامل برداشتن گرافت)۸۵۸۵۰۷
۲۰۳۷۴۲ترمیم جوش نخوردگی یا بدجوش خوردگی، تیبیا؛ با سینوستوز، با فیبولا، به هر روش۷۹۷۹۰۷
۲۰۳۷۴۳ترمیم جوش نخوردگی و/یا بدجوش خوردگی فیبولا با فیکساسیون داخلی۷۰۷۰۰۷
۲۰۳۷۵۰اصلاح پسودوآرتروز مادرزادی تیبیا۶۵۶۵۰۷
۲۰۳۷۵۵توقف رشد اپی‌فیز (اپی‌فیزیودز) باز؛ دیستال تیبیا۳۴۳۴۰۷
۲۰۳۷۵۶توقف رشد اپی‌فیز (اپی‌فیزیودز) باز؛ دیستال فیبولا۲۸۲۸۰۷
۲۰۳۷۵۷توقف رشد اپی‌فیز (اپی‌فیزیودز) باز؛ دیستال تیبیا و فیبولا۳۸۳۸۰۷
۲۰۳۷۶۰توقف رشد اپی‌فیز (اپی‌فیزیودز)، هر روش، ترکیبی، پروگزیمال و دیستال تیبیا و فیبولا۴۷۴۷۰۷
۲۰۳۷۶۵توقف رشد دیستال فمور(برای توقف رشد اپی‌فیز تیبیا و فیبولا از کد ۲۰۳۴۲۵ استفاده گردد)۴۹۴۹۰۷
۲۰۳۷۷۰درمان پیشگیرانه (کارگذاری میخ، پین، پلیت یا سیم)، با یا بدون متیل متاکریلات، تیبیا۴۶۴۶۰۷
۲۰۳۷۷۵درمان بسته شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با یا بدون مانیپولاسیون، با یا بدون کشش اسکلتی۱۷۱۷۰۴
۲۰۳۷۷۶فیکساسیون اسکلتی شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) از طریق پوست (برای مثال پین یا پیچ)۲۲۲۲۰۴
۲۰۳۷۸۰درمان باز شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با پلیت یا پیچ، با یا بدون سرکلاژ۵۸۵۸۰۷
۲۰۳۷۸۵درمان شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) به وسیله پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ اینترلاکینگ و/یا سرکلاژ۶۹۶۹۰۶
۲۰۳۷۹۰درمان بسته شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون مانیپولاسیون؛ با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی۱۵۱۵۰۴
۲۰۳۷۹۱درمان بسته شکستگی قوزک خارجی تیبیا؛ با یا بدون مانیپولاسیون؛ با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی۱۳۱۳۰۴
۲۰۳۷۹۵درمان باز شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون فیکساسیون۳۸۳۸۰۷
۲۰۳۷۹۶درمان باز شکستگی قوزک خارجی تیبیا؛ با یا بدون فیکساسیون۴۵۴۵۰۷
۲۰۳۸۰۰درمان بسته شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون مانیپولاسیون۱۱۱۱۰۴
۲۰۳۸۰۵درمان باز شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون فیکساسیون۲۴۲۴۰۷
۲۰۳۸۱۰درمان بسته شکستگی دیستال فیبولا (قوزک خارجی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۵۱۵۰۴
۲۰۳۸۱۵درمان باز شکستگی دیستال فیبولا؛ با یا بدون فیکساسیون۴۰۴۰۰۷
۲۰۳۸۲۰درمان بسته شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۶۱۶۰۴
۲۰۳۸۲۵درمان باز شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون فیکساسیون۵۴۵۴۰۷
۲۰۳۸۳۰درمان بسته شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۸۱۸۰۴
۲۰۳۸۳۵درمان باز شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با یا بدون فیکساسیون لبه خلفی۶۱۶۱۰۷
۲۰۳۸۴۵درمان بسته شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن دیستال تیبیا (برای مثال Pilon یا Tibial Plafond)، با یا بدون بیهوشی؛ با کشش اسکلتی، با یا بدون مانیپولاسیون۲۳۲۳۰۴
۲۰۳۸۵۵درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، در صورت انجام همزمان با فیکساسیون داخلی فیبولا۵۶۵۶۰۷
۲۰۳۸۵۶درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، در صورت انجام همزمان با فیکساسیون داخلی تیبیا۶۸۶۸۰۷
۲۰۳۸۵۷درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، در صورت انجام همزمان با فیکساسیون داخلی تیبیا و فیبولا۷۸۷۸۰۷
۲۰۳۸۶۵درمان باز جداشدگی مفصل تیبیو فیبولار دیستال(سین دس‌موزیس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۶۲۶۲۰۷
۲۰۳۸۷۰درمان بسته دررفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال؛ با یا بدون بیهوشی۱۳۱۳۰۴
۲۰۳۸۷۵درمان باز دررفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، یا با اکسیزیون پروگزیمال فیبولا۳۷۳۷۰۷
۲۰۳۸۸۰درمان بسته دررفتگی مچ پا، با یا بدون بیهوشی، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست۱۰۱۰۰۴
۲۰۳۸۸۵درمان باز دررفتگی مچ پا، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست، با یا بدون ترمیم و با فیکساسیون داخلی یا خارجی۴۶۴۶۰۷
۲۰۳۸۹۵مانیپولاسیون مچ پا تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا وسایل دیگر جهت فیکساسیون)۶۶۰۴
۲۰۳۹۰۰آرترودز مچ پا۷۰۷۰۰۷
۲۰۳۹۰۵آرترودز مفصل تیبیوفیبولار، پروگزیمال یا دیستال۱۹۱۹۰۷
۲۰۳۹۰۸آمپوتاسیون ساق پا از میان تیبیا و فیبولا؛ تکنیک پر کردن فوری شامل استفاده از اولین گچ گیری۶۲۶۲۰۷
۲۰۳۹۰۹آمپوتاسیون ساق پا از میان تیبیا و فیبولا؛ باز، حلقوی (گیوتین)۴۸۴۸۰۷
۲۰۳۹۱۰بستن ثانویه یا اصلاح اسکار ساق پا۴۵۴۵۰۷
۲۰۳۹۱۱آمپوتاسیون مجدد ساق پا۴۹۴۹۰۷
۲۰۳۹۱۲آمپوتاسیون مچ پا به هر روش۵۰۵۰۰۷
۲۰۳۹۱۳دزآرتیکولاسیون مچ پا۵۱۵۱۰۷
۲۰۳۹۱۵فاشیاتومی برای کاهش فشار، ساق پا، کمپارتمان‌های قدامی و یا جانبی یا خلفی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده(برای فاشیاتومی جهت دکمپرسیون بدون دبریدمان از کد ۲۰۳۵۷۰ استفاده گردد)۳۷۳۷۰۶
۲۰۳۹۱۶فاشیاتومی برای کاهش فشار، ساق پا، کمپارتمان‌های قدامی و یا جانبی و خلفی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده(برای فاشیاتومی جهت دکمپرسیون بدون دبریدمان از کد ۲۰۳۵۷۰ استفاده گردد)۵۲۵۲۰۶
۲۰۳۹۲۰انسیزیون و درناژ بورس پا۷۷۰۴
۲۰۳۹۲۱انسیزیون و درناژ زیر فاشیا با یا بدون درگیری غلاف تاندون، پا، یک فضای بورس۱۰۱۰۰۴
۲۰۳۹۲۲انسیزیون و درناژ زیر فاشیا، با یا بدون درگیر کردن تاندون، پا؛ ناحیه‌های متعدد۱۹۱۹۰۴
۲۰۳۹۲۵انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)۱۸۱۸۰۶
۲۰۳۹۳۰فاشیاتومی پا و یا انگشتان پا(به کدهای ۲۰۳۹۷۰ و ۲۰۳۹۷۵ و ۲۰۴۱۵۰ هم مراجعه گردد)۱۱۱۱۰۶
۲۰۳۹۳۵تنوتومی از طریق پوست انگشت پا، یک تاندون(برای تنوتومی باز به کدهای ۲۰۴۱۳۵ و ۲۰۴۱۵۰ مراجعه گردد)۷۷۰۴
۲۰۳۹۳۶تنوتومی از طریق پوست انگشت پا، چند تاندون(برای تنوتومی باز به کدهای ۲۰۴۱۳۵ و ۲۰۴۱۵۰ مراجعه گردد)۱۰۱۰۰۴
۲۰۳۹۴۰آرتروتومی شامل باز کردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد، مفصل اینترتارسال یا تارسو متاتارسال یا متاتارسوفالانژیال یا اینترفالانژیال۱۸۱۸۰۶
۲۰۳۹۴۵نورکتومی عضلات انترنزیک پا۲۶۲۶۰۶
۲۰۳۹۵۰آزادکردن تونل تارسال (کم کردن فشار از روی عصب تیبیال خلفی)۲۳۲۳۰۶
۲۰۳۹۵۵اکسیزیون تومور، پا، بافت زیرجلدی۱۵۱۵۰۶
۲۰۳۹۵۶اکسیزیون تومور، پا، بافت عمقی، زیر فاشیایی، داخل عضلانی۱۹۱۹۰۶
۲۰۳۹۶۰رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم پا۲۸۲۸۰۶
۲۰۳۹۶۵آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال یا اینترفالانژیال۱۶۱۶۰۶
۲۰۳۹۷۰فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، ناقص (عمل مستقل)۲۱۲۱۰۶
۲۰۳۹۷۵فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، رادیکال (عمل مستقل)(برای فاشیاتومی پلانتار به کدهای ۲۰۳۹۳۰ و ۲۰۴۱۵۰ مراجعه گردد)۲۸۲۸۰۶
۲۰۳۹۸۰سینووکتومی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال، هر کدام۲۰۲۰۰۶
۲۰۳۹۸۵اکسیزیون نورومای بین‌انگشتی (Morton)، منفرد؛ هر کدام۱۸۱۸۰۶
۲۰۳۹۹۰سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ فلکسور۲۲۲۲۰۶
۲۰۳۹۹۵سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ اکستانسور۱۶۱۶۰۶
۲۰۴۰۰۰اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ پا۱۷۱۷۰۶
۲۰۴۰۰۵اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ انگشتان پا، هر کدام۱۱۱۱۰۶
۲۰۴۰۱۰اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تالوس یا کالکانئوس۲۴۲۴۰۶
۲۰۴۰۱۱اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تالوس یا کالکانئوس؛ با اتوگرافت ایلیاک یا غیره(شامل تهیه گرافت)۲۹۲۹۰۶
۲۰۴۰۱۲اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تالوس یا کالکانئوس؛ با آلوگرافت۲۵۲۵۰۶
۲۰۴۰۱۵اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تارسال یا متاتارسال، به جز تالوس یا کالکانئوس با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت۲۱۲۱۰۶
۲۰۴۰۲۰اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، انگشتان پا۱۶۱۶۰۶
۲۰۴۰۲۵استکتومی اکسیزیون ناقص، سر متاتارس پنجم (Bunionette) (عمل مستقل)۱۱۱۱۰۶
۲۰۴۰۳۰استکتومی، اکسیزیون کامل؛ هر متاتارس۲۰۲۰۰۶
۲۰۴۰۳۵استکتومی، اکسیزیون کامل؛ سر همه متاتارس‌ها، با برداشتن ناقص بند پروگزیمال انگشت، به جز متاتارس اول برای مثال عمل (Clayton)۴۸۴۸۰۶
۲۰۴۰۴۰استکتومی، اکسیزیون استخوان‌های تارس به‌هم چسبیده۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۰۴۵استکتومی کالکانئوس۲۵۲۵۰۶
۲۰۴۰۵۰اکسیزیون برای خار، با یا بدون آزادکردن فاشیای کف پا۲۱۲۱۰۶
۲۰۴۰۵۵اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی، سکسترکتومی یا دیافیزکتومی) (برای مثال استئومیلیت یا Bossing)؛ تالوس یا کالکانئوس۲۷۲۷۰۶
۲۰۴۰۶۰اکسیزیون ناقص استخوان تارس یا متاتارس، به جز تالوس یا کالکانئوس(برای برداشتن لبه استخوانی (کایلکتومی) در هالوکس ریجیدوس از کد ۲۰۴۲۰۵ استفاده گردد)۲۱۲۱۰۶
۲۰۴۰۶۵اکسیزیون ناقص بند انگشت پا۱۶۱۶۰۶
۲۰۴۰۷۰رزکسیون کامل یا ناقص، قاعده بند انگشت، هر انگشت۵۵۰۶
۲۰۴۰۷۵تالکتومی (آستراگالکتومی)۳۸۳۸۰۶
۲۰۴۰۸۰متاتارسکتومی۲۷۲۷۰۶
۲۰۴۰۸۵فالانژکتومی انگشت پا، هر انگشت۱۶۱۶۰۶
۲۰۴۰۹۰رزکسیون کندیل(ها)، انتهای دیستال فالانکس، هر انگشت پا۹۹۰۶
۲۰۴۰۹۵همی‌فالانژکتومی یا اکسیزیون مفصل اینترفالانکس، انگشت پا، انتهای پروگزیمال بند انگشت، هر کدام۹۹۰۶
۲۰۴۱۰۰رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ تارسال، به جز تالوس یا کالکانئوس۴۵۴۵۰۶
۲۰۴۱۰۵رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ متاتارسال۴۵۴۵۰۶
۲۰۴۱۱۰رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ بند انگشت پا(برای تالوس یا کالکانئوس از کد ۲۰۳۶۲۵ استفاده گردد)۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۱۱۵درآوردن جسم خارجی، پا، زیرجلدی۶۶۰۴
۲۰۴۱۲۰درآوردن جسم خارجی، پا، عمقی، پیچیده۱۴۱۴۰۴
۲۰۴۱۲۵ترمیم، تاندون، فلکسور، اکستانسور، پا؛ اولیه یا ثانویه، بدون گرافت آزاد، هر تاندون۱۸۱۸۰۶
۲۰۴۱۲۶ترمیم، تاندون، فلکسور، اکستانسور، پا؛ اولیه یا ثانویه، با گرافت آزاد، هر تاندون (شامل تهیه گرافت)۲۱۲۱۰۶
۲۰۴۱۳۰تنولیز، فلکسور یا اکستانسور پا؛ یک تاندون یا چند تاندون۱۸۱۸۰۶
۲۰۴۱۳۵تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور؛ پا، یک یا چند تاندون۸۸۰۴
۲۰۴۱۴۰بازسازی (جلوآوردن)، تاندون تیبیال خلفی، با اکسیزیون استخوان ناویکولار فرعی مچ پا (تیپ عمل Kidner)(برای تنوتومی زیرجلدی به کد ۲۰۳۹۳۵ مراجعه گردد) (برای تاندون ترانسفر یا ترانس پلانت با تغییر جهت یا مسیر عضله به کدهای ۲۰۳۶۸۰ تا ۲۰۳۶۹۰ مراجعه گردد) (برای ترانسفر اکستانور هالوسیس لانگوس با فیوژن مفصل IP انگشت شست مثل عمل جونز Jones از کد ۲۰۴۵۱۰ استفاده گردد)۳۰۳۰۰۴
۲۰۴۱۴۵تنوتومی، بلندکردن، یا آزادکردن، عضله ابداکتور شست پا۱۶۱۶۰۶
۲۰۴۱۵۰قطع فاشیا و عضله کف پا (برای مثال Steindler Stripping) (عمل مستقل)۲۴۲۴۰۶
۲۰۴۱۵۵کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی (عمل مستقل)۳۵۳۵۰۶
۲۰۴۱۶۰کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی با بلند کردن تاندون۵۶۵۶۰۶
۲۰۴۱۶۵کپسولوتومی وسیع، شامل کپسولوتومی تالوتیبیال خلفی و بلندکردن تاندون(ها) (برای مثال دفورمیتی کلاب فوت مقاوم)۷۳۷۳۰۶
۲۰۴۱۷۰کپسولوتومی، میدتارسال مثل عمل (Heyman)۴۸۴۸۰۶
۲۰۴۱۷۵کپسولوتومی، مفصل متاتارسوفالانژیال، با یا بدون تنورافی، هر تعداد مفصل (عمل مستقل)۲۴۲۴۰۶
۲۰۴۱۸۰مفصل اینترفالانژیال، هر مفصل (عمل مستقل)۸۸۰۶
۲۰۴۱۸۵عمل ایجاد سینداکتیلی در انگشتان پا (برای مثال پرده‌گذاری یا عمل (Kelikian)۱۶۱۶۰۶
۲۰۴۱۹۰اصلاح، انگشت چکشی (برای مثال فیوژن اینترفالانژیال، برداشتن بند انگشت به صورت ناقص یا کامل)۲۱۲۱۰۶
۲۰۴۱۹۵اصلاح، انگشت پنجم Cock-up با دوختن پلاستیک پوست برای مثال عمل (Ruiz-Mora)۱۱۱۱۰۶
۲۰۴۲۰۰استکتومی، ناقص، برای برداشت اگزوستوز یا کندیلکتومی، سر متاتارس، هر سر متاتارس۲۴۲۴۰۶
۲۰۴۲۰۵اصلاح هالوکس ریجیدوس با کیلکتومی، دبریدمان و آزادسازی کپسول مفصل متاتارسوفالانژیال اول؛ با و بدون ایمپلنت۳۲۳۲۰۶
۲۰۴۲۱۰برداشتن اگزوستوز ساده از متاتارسو فالانژیال (مثل عمل Silver)۹۹۰۶
۲۰۴۲۱۵اصلاح هالوس والگوس با هر روش بدون استئوتومی متاتارس یا فالانکس۳۱۳۱۰۶
۲۰۴۲۳۰اصلاح هالوس والگوس با هر روش با استئوتومی متاتارس یا فالانکس۴۲۴۲۰۶
۲۰۴۲۵۰استئوتومی؛ کالکانئوس (برای مثال عمل Dwyer یا Chambers)؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی۳۹۳۹۰۶
۲۰۴۲۵۵استئوتومی تالوس۳۹۳۹۰۶
۲۰۴۲۶۰استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس۳۶۳۶۰۶
۲۰۴۲۶۵استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) (برای مثال عمل Fowler)۴۲۴۲۰۶
۲۰۴۲۷۰استئوتومی، با یا بدون بلندکردن، کوتاه کردن یا تصحیح زاویه، متاتارس؛ اولین متاتارس۲۴۲۴۰۶
۲۰۴۲۷۵استئوتومی اولین متاتارس با اتوگرافت (به جز اولین انگشت)۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۲۸۰استئوتومی به جز اولین متاتارس، هر کدام۲۱۲۱۰۶
۲۰۴۲۸۵استئوتومی متعدد (برای مثال عمل Swanson برای Cavus foot)۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۲۹۰استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، اولین انگشت (عمل مستقل)۱۴۱۴۰۶
۲۰۴۲۹۵استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، دیگر انگشت ها، هر انگشت۹۹۰۶
۲۰۴۳۰۰بازسازی، دفرمیتی زاویه‌ای انگشت، فقط بافت نرم (برای مثال روی هم افتادگی انگشت دوم، انگشت پنجم، انگشتان پیچ‌خورده)۱۴۱۴۰۶
۲۰۴۳۰۵برداشتن سزاموئید، انگشت اول (عمل مستقل)۱۸۱۸۰۶
۲۰۴۳۱۰اصلاح بد جوش‌خوردگی یا جوش‌نخوردگی؛ استخوان‌های تارس۳۵۳۵۰۶
۲۰۴۳۱۵متاتارس، با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)۲۲۲۲۰۶
۲۰۴۳۲۰بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون بافت نرم۱۸۱۸۰۶
۲۰۴۳۲۵بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون نیازمند برداشت استخوان۲۲۲۲۰۶
۲۰۴۳۳۰بازسازی انگشت (های) پا؛ پلی داکتیلی۱۶۱۶۰۶
۲۰۴۳۳۵سین داکتیلی، با یا بدون گرافت پوست، هر پرده۲۲۲۲۰۶
۲۰۴۳۴۰بازسازی Cleft Foot (پای شکاف دار)۶۲۶۲۰۶
۲۰۴۳۴۵درمان بسته شکستگی کالکانئوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۴۱۴۰۴
۲۰۴۳۵۰فیکساسیون استخوانی شکستگی کالکانئوس؛ از طریق پوست، با مانیپولاسیون۲۴۲۴۰۴
۲۰۴۳۵۵درمان باز شکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۷۲۷۲۰۶
۲۰۴۳۵۶درمان باز شکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام با گرافت استخوانی اتوژن از ایلیاک یا دیگر گرافت‌های استخوانی اتوژن (شامل تهیه گرافت)۷۸۷۸۰۶
۲۰۴۳۶۰درمان بسته شکستگی تالوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون۱۲۱۲۰۴
۲۰۴۳۶۵فیکساسیون استخوانی شکستگی تالوس از طریق پوست۲۵۲۵۰۴
۲۰۴۳۶۷درمان باز شکستگی تالوس با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی۷۰۷۰۰۶
۲۰۴۳۶۸درمان باز شکستگی تالوس با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی؛ اتوگرافت باز استئوکوندرال، تالوس (شامل برداشتن گرافت[ها])۷۷۷۷۰۶
۲۰۴۳۷۰درمان بسته شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام۱۱۱۱۰۴
۲۰۴۳۷۵فیکساسیون استخوانی شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس) از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام۱۳۱۳۰۴
۲۰۴۳۸۰درمان باز شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام۲۷۲۷۰۴
۲۰۴۳۸۵درمان بسته شکستگی متاتارس؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام۱۰۱۰۰۴
۲۰۴۳۹۰فیکساسیون استخوانی شکستگی متاتارس از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام۱۲۱۲۰۴
۲۰۴۳۹۵درمان باز شکستگی متاتارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام۲۷۲۷۰۶
۲۰۴۴۰۰درمان بسته شکستگی شست پا، یک پا چند بند، با یا بدون مانیپولاسیون۵۵۰۴
۲۰۴۴۰۵فیکساسیون استخوانی شکستگی انگشت بزرگ پا، یک یا دو بند انگشت، از طریق پوست۱۰۱۰۰۶
۲۰۴۴۰۶درمان باز شکستگی، انگشت بزرگ پا، فالانکس یا فالانژ‌ها، شامل فیکساسیون داخلی، در صورت انجام۲۲۲۲۰۶
۲۰۴۴۱۰درمان بسته شکستگی یک یا چند بند انگشت، به جز انگشت بزرگ؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام۴۴۰۴
۲۰۴۴۱۱درمان باز شکستگی، فالانکس یا فالانژ‌ها، به غیر از انگشت بزرگ پا، شامل فیکساسیون داخلی، در صورت انجام، هر کدام۱۵۱۵۰۶
۲۰۴۴۱۵درمان بسته شکستگی سزاموئید۴۴۰۴
۲۰۴۴۲۰درمان باز شکستگی سزاموئید، با یا بدون فیکساسیون داخلی۱۲۱۲۰۶
۲۰۴۴۲۵درمان بسته دررفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال؛ با یا بدون بیهوشی۱۰۱۰۰۴
۲۰۴۴۳۰فیکساسیون استخوانی در دررفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال، از طریق پوست، با مانیپولاسیون۱۵۱۵۰۶
۲۰۴۴۳۵درمان باز دررفتگی استخوان تارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۲۶۲۶۰۶
۲۰۴۴۴۰درمان بسته دررفتگی مفصل تالوتارس؛ با یا بدون بیهوشی۱۱۱۱۰۴
۲۰۴۴۴۵فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تالوتارس، از طریق پوست، با مانیپولاسیون۲۴۲۴۰۶
۲۰۴۴۴۶درمان باز دررفتگی مفصل تالوتارس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۴۰۴۰۰۶
۲۰۴۴۵۰درمان بسته دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال؛ با یا بدون بیهوشی۱۰۱۰۰۴
۲۰۴۴۵۵فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال از طریق پوست، با مانیپولاسیون۱۹۱۹۰۶
۲۰۴۴۵۶درمان باز دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۳۲۳۲۰۶
۲۰۴۴۶۰درمان بسته دررفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی۷۷۰۴
۲۰۴۴۶۵فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون۱۳۱۳۰۶
۲۰۴۴۶۶درمان باز دررفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۱۸۱۸۰۶
۲۰۴۴۷۰درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی۶۶۰۴
۲۰۴۴۷۵فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل اینترفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون۹۹۰۶
۲۰۴۴۷۶درمان باز دررفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام۱۳۱۳۰۶
۲۰۴۴۸۰آرترودز پانتالار۸۳۸۳۰۶
۲۰۴۴۸۵آرترودز؛ تریپل۵۸۵۸۰۶
۲۰۴۴۹۰ساب تالار؛ آرترودز، میدتارسال یا تارسو متاتارسال، متعدد یا عرضی؛ با استئوتومی (برای مثال برای تصحیح کف پای صاف)۴۷۴۷۰۶
۲۰۴۴۹۵آرترودز، با بلندکردن تاندون و جلوآوردن، میدتارسال، تارسال ناویکولار _ گونه‌ای فرم (برای مثال عملMiller)۴۵۴۵۰۶
۲۰۴۵۰۰آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل متاتارسو فالانژیال۳۴۳۴۰۶
۲۰۴۵۰۵آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل اینترفالانژیال۱۹۱۹۰۶
۲۰۴۵۱۰آرترودز، با انتقال تاندون اکستانسور هالوسیس لانگوس به گردن اولین متاتارس، شست پا، مفصل اینترفالانژیال (مثل عمل Jones)(برای عمل انگشت چکشی یا فیوژن اینترفلانژیال از کد ۲۸۲۸۵ استفاده گردد)۲۷۲۷۰۶
۲۰۴۵۱۵آمپوتاسیون پا؛ میدتارسال مثل عمل (Chopart)۳۶۳۶۰۶
۲۰۴۵۱۶آمپوتاسیون پا؛ ترانس متاتارسال۴۵۴۵۰۶
۲۰۴۵۲۰آمپوتاسیون متاتارسال، با انگشت پا، منفرد(برای آمپوتاسیون تفت (Tuft) بند آخر انگشت پا از کد ۱۰۰۱۴۵ استفاده گردد)۲۴۲۴۰۶
۲۰۴۵۲۱آمپوتاسیون انگشت پا؛ از مفصل متاتارسوفالانژیال یا از مفصل اینترفالانژیال(برای آمپوتاسیون تفت (Tuft) بند آخر انگشت پا از کد ۱۰۰۱۴۵ استفاده گردد)۱۴۱۴۰۶
۲۰۴۵۲۵*درمان با تاباندن امواج ضربانی از خارج بدن (ECSWT)، با انرژی بالا، توسط پزشک، همراه با بیهوشی به جز موضعی، تحت راهنمای سونوگرافی در برگیرنده فاشیای کف پایی۷٫۲۵۲٫۲۴
۲۰۴۵۳۰گچ حلقه‌ای بدن، گچ ژاکت ریسر (Risser jacket)، محدود؛ فقط تنه، شامل سر، گچ ژاکت ترن باکل Turn buckle jacket، فقط تنه؛ شامل سر، گچ تنه، شانه تا لگن؛ شامل سر، تیپ مینروا Minerva، یک ران یا هر دو ران۱۱۱۱۰۰
۲۰۴۵۳۵گچ گیری؛ به شکل ۸ Figure-of-eight، اسپایکا برای شانه، گچ ولپو۶۶۰۰
۲۰۴۵۴۰گچ گیری شانه تا دست (بلند)، آرنج تا انگشت (کوتاه)، دست و قسمت پایینی ساعد (به صورت دستکش ساقه بلند)۴۴۰۰
۲۰۴۵۴۵گچ گیری انگشت (مثلا برای کونتراکتور)۴۴۰۰
۲۰۴۵۵۰به‌کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست؛ استاتیک یا دینامیک)۳۳۰۰
۲۰۴۵۵۵آتل‌بندی انگشت۲۲۰۰
۲۰۴۵۶۵باندپیچی؛ قفسه سینه، قسمت تحتانی پشت، شانه(برای مثال ولپو)، آرنج تا مچ، دست یا انگشت۳۳۰۰
۲۰۴۵۷۰به‌کارگیری گچ اسپیکای لگن، یک پا، یک و نیم اسپایکا، یا دو پا۱۱۱۱۰۰
۲۰۴۵۷۵به‌کارگیری گچ بلند پا (ران تا انگشتان پا) یا از نوع قابل راه رفتن (کف دار)؛ به‌کارگیری بریس گچی بلند پا یا به‌کارگیری گچ سیلندری (ران تا مچ پا)۶۶۰۰
۲۰۴۵۸۰به‌کارگیری گچ کوتاه پا (زیر زانو تا انگشتان پا) و نوع قابل راه رفتن (کف دار با پاشنه پلاستیکی) و PTB۶۶۰۰
۲۰۴۵۸۵اضافه کردن کفی با پاشنه پلاستیکی به گچ مورد استفاده قبلی۲۲۰۰
۲۰۴۵۹۰به‌کارگیری قالب گچی سخت تمام تماسی پا۴۴۰۰
۲۰۴۵۹۵به‌کارگیری قالب گچی کلاب فوت با حالت دادن یا مانیپولاسیون، بلند یا کوتاه۹۹۰۰
۲۰۴۶۰۰به‌کارگیری آتل بلند یا کوتاه پا۳۳۰۰
۲۰۴۶۰۵باندپیچی، لگن، زانو، مچ پا و یا پا۲۲۰۰
۲۰۴۶۱۰باندپیچی، انگشتان پا۲۲۰۰
۲۰۴۶۱۱بکارگیری سیستم کمپرسیون چند-سطحی؛ اندام تحتانی یا فوقانی۲۲۰۰
۲۰۴۶۲۵برداشتن یا دو نیم کردن گچ باز کردن پنجره یا اصلاح گچ به‌غیره از کلاپ فوت۳۳۰۰
۲۰۴۶۳۰برداشتن گچ بلند بازو یا گچ بلند ساق۳۳۰۰
۲۰۴۶۳۵اسپایکای لگن یا شانه Minerva, Risser jacket۵۵۰۰
۲۰۴۶۴۵اصلاح اسپایکا، گچ بدن یا ژاکت۳۳۰۰
۲۰۴۶۵۰باز کردن پنجره در گچ۳۳۰۰
۲۰۴۶۵۵گوه برداشتن از گچ کلاپ فوت۳۳۰۰
۲۰۴۶۶۰آرتروسکوپی، مفصل فکی، گیجگاهی، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)۳۳۳۳۰۸
۲۰۴۶۶۵آرتروسکوپی مفصل فکی، گیجگاهی (جراحی)(برای آرتروتومی باز جراحی از کد ۲۰۰۲۲۰ استفاده گردد)۳۸۳۸۰۸
۲۰۴۶۷۰آرتروسکوپی شانه، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)(برای آرترتومی باز جراحی از کدهای ۲۰۱۲۶۰ و ۲۰۱۲۷۵ استفاده گردد)۲۸۲۸۰۶
۲۰۴۶۷۵کپسولورافی شانه آرتروسکوپیک۷۰۷۰۰۸
۲۰۴۶۸۰ترمیم ضایعه slap۶۹۶۹۰۷
۲۰۴۶۸۵آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی(برای آرتروتومی باز از کدهای ۲۰۱۲۵۰، ۲۰۱۲۵۵ و ۲۰۱۲۷۵ استفاده گردد)۳۵۳۵۰۷
۲۰۴۶۹۰آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ سینووکتومی ناقص(برای آرتروتومی باز از کد ۲۰۱۲۷۵ استفاده گردد)۳۳۳۳۰۷
۲۰۴۶۹۵آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ سینووکتومی کامل(برای آرتروتومی باز از کد ۲۰۱۲۷۵ استفاده گردد)۳۶۳۶۰۷
۲۰۴۷۰۰آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ دبریدمان محدود(برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به روش‌های باز شانه استفاده گردد)۳۳۳۳۰۷
۲۰۴۷۰۵آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ دبریدمان وسیع(برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به روش‌های باز شانه استفاده گردد)۳۷۳۷۰۷
۲۰۴۷۱۰برداشتن قسمت دیستال ترقوه، شامل سطح مفصلی دیستال (عمل مامفورد)۴۱۴۱۰۷
۲۰۴۷۱۵برداشتن قسمت دیستال ترقوه، همراه با برداشتن و آزادکردن چسبندگی‌ها؛ با یا بدون مانیپولاسیون(برای اعمال باز از کدهای اختصاصی مربوط به اعمال باز مفصل شانه استفاده گردد)۴۷۴۷۰۷
۲۰۴۷۲۰برداشتن فشار از فضای زیر آکرومیون با آکرومیوپلاستی ناقص، با یا بدون آزادسازی کوراکوآکرومیال(برای عمل باز از کدهای ۲۰۱۲۸۵ یا ۲۰۱۳۷۵ استفاده گردد)۴۲۴۲۰۹
۲۰۴۷۲۵آرتروسکوپی شانه با ترمیم روتاتور کاف۷۳۷۳۰۹
۲۰۴۷۲۶آرتروسکوپی، شانه، تنودز تاندون دو سر۶۱۶۱۰۹
۲۰۴۷۳۰آرتروسکوپی آرنج، تشخیصی؛ با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)۲۲۲۲۰۶
۲۰۴۷۳۵آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی۲۹۲۹۰۶
۲۰۴۷۴۰آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ سینووکتومی؛ ناقص۳۱۳۱۰۶
۲۰۴۷۴۵آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ سینووکتومی؛ کامل۳۶۳۶۰۶
۲۰۴۷۵۰آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ دبریدمان، محدود۳۱۳۱۰۶
۲۰۴۷۵۵آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ دبریدمان، وسیع۳۵۳۵۰۶
۲۰۴۷۶۰آرتروسکوپی مچ دست، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)۲۵۲۵۰۶
۲۰۴۷۶۵آرتروسکوپی مچ دست، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ۲۷۲۷۰۶
۲۰۴۷۷۰آرتروسکوپی، مچ دست، جراحی؛ سینووکتومی، ناقص یا کامل۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۷۷۵اکسیزیون و یا ترمیم فیبروکارتیلاژ مثلثی و یا دبریدمان مفصل۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۷۸۰فیکساسیون داخلی برای شکستگی یا بی‌ثباتی۳۳۳۳۰۶
۲۰۴۷۸۵آندوسکوپی مچ دست، جراحی، با قطع لیگامان عرضی مچ(برای عمل باز از کد ۶۰۱۶۵۵ استفاده گردد)۲۸۲۸۰۶
۲۰۴۷۹۰آرتروسکوپی، شکستگی خار(های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی۳۹۳۹۰۶
۲۰۴۷۹۵آرتروسکوپی، شکستگی خار(های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، با فیکساسیون داخلی یا خارجی (شامل آرتروسکوپی)(برای گرافت استخوانی از کد ۲۰۰۱۵۰ استفاده گردد)۶۰۶۰۰۶
۲۰۴۸۰۰درمان با کمک آرتروسکوپی در شکستگی تیبیا قسمت پروگزیمال (پلاتو)؛ یک کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی)۴۹۴۹۰۶
۲۰۴۸۰۵شکستگی هر دو کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی)(برای گرافت استخوان از کد ۲۰۰۱۵۰ استفاده گردد)۶۵۶۵۰۶
۲۰۴۸۱۰آرتروسکوپی هیپ، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)۴۰۴۰۰۶
۲۰۴۸۱۵آرتروسکوپی هیپ، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی۴۴۴۴۰۶
۲۰۴۸۲۰آرتروسکوپی هیپ، با دبریدمان _ تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی) و آرتروپلاستی با سائیدن و یا برداشتن لبه (لابروم)۵۰۵۰۰۶
۲۰۴۸۲۵آرتروسکوپی هیپ، با سینووکتومی۵۰۵۰۰۶
۲۰۴۸۲۶لابروم پلاستی یا استابلوم پلاستی یا فمورپلاستی با آرتروسکوپ۸۹۸۹۰۸
۲۰۴۸۳۰آرتروسکوپی زانو، جراحی، اتوگرافت (ها)ی استئوکندرال (موزائیک پلاستی) (شامل کشت اتوگرافت)۶۶۶۶۰۶
۲۰۴۸۳۵آلوگرافت استئوکندرال (موزائیک پلاستی)۸۱۸۱۰۶
۲۰۴۸۴۰پیوند منیسک (شامل آرتروتومی برای جاگذاری منیسک)، میانی یا جانبی۱۱۷۱۱۷۰۶
۲۰۴۸۴۵آرتروسکوپی زانو،‌ تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویال (عمل مستقل)۲۴۲۴۰۶
۲۰۴۸۵۰آرتروسکوپی زانو، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ۳۲۳۲۰۶
۲۰۴۸۵۵آرتروسکوپی زانو، با آزادکردن جانبی(برای لاترال ریلیز باز از کد ۲۰۳۳۱۵ استفاده گردد)۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۸۶۰آرتروسکوپی زانو، برای درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی (برای مثال استئوکندریت دیسکان، چند قطعه‌ای شدن غضروف)۳۱۳۱۰۶
۲۰۴۸۶۵سینووکتومی، محدود (برای مثال برداشتن Plica یا Shelf ) (عمل مستقل)۲۹۲۹۰۶
۲۰۴۸۷۰سینووکتومی وسیع، دو یا چند کمپارتمان (برای مثال داخلی یا خارجی)۳۹۳۹۰۶
۲۰۴۸۷۵دبریدمان یا تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی)۳۷۳۷۰۷
۲۰۴۸۸۰آرتروپلاستی با سائیدن (شامل کندروپلاستی در صورت لزوم) یا سوراخ کردن متعدد یا میکروفرکچر متعدد (شکستگی میکروسکوپی)۴۰۴۰۰۷
۲۰۴۸۸۵آرتروپلاستی با برداشتن منیسک (داخلی و یا خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک)۳۷۳۷۰۷
۲۰۴۸۹۰با ترمیم منیسک داخلی یا خارجی۴۵۴۵۰۷
۲۰۴۸۹۵با ترمیم منیسک داخلی و خارجی۵۶۵۶۰۷
۲۰۴۹۰۰با آزادکردن چسبندگی‌ها، با یا بدون مانیپولاسیون (عمل مستقل)۲۷۲۷۰۷
۲۰۴۹۰۵مته‌کاری برای استئوکندریت دایسکان با گرافت استخوان، با یا بدون فیکساسیون داخلی (شامل دبریدمان کف ضایعه)۴۶۴۶۰۷
۲۰۴۹۱۰مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان۳۸۳۸۰۷
۲۰۴۹۱۵مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان با فیکساسیون داخلی۴۵۴۵۰۷
۲۰۴۹۲۰ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت قدامی به کمک آرتروسکوپ۶۹۶۹۰۷
۲۰۴۹۲۵ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت خلفی به کمک آرتروسکوپ(این کد همراه با کد های ۲۰۳۳۲۰ و ۲۰۳۳۲۵ قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (برای آرترودز باز مفصل مچ پا از کد ۲۰۳۹۰۰ استفاده گردد)۸۲۸۲۰۷
۲۰۴۹۳۰آرتروسکوپی مچ پا، جراحی؛ اکسیزیون نقص استئوکندرال تالوس و یا تیبیا، شامل مته‌کاری ضایعه۴۲۴۲۰۶
۲۰۴۹۳۵ترمیم ضایعه استئوکندریت دیسکان بزرگ، شکستگی قله تالوس یا شکستگی Plafond تیبیا با یا بدون فیکساسیون داخلی به کمک آرتروسکوپی (شامل آرتروسکوپی)۴۴۴۴۰۶
۲۰۴۹۴۰فاشیاتومی پلانتار از طریق آندوسکوپی۲۶۲۶۰۶
۲۰۴۹۴۵آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی۳۱۳۱۰۶
۲۰۴۹۵۰آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با سینووکتومی ناقص۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۹۵۵آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان محدود۳۱۳۱۰۶
۲۰۴۹۶۰آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان وسیع۳۶۳۶۰۶
۲۰۴۹۶۵آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با آرترودز مچ پا۶۶۶۶۰۶
۲۰۴۹۷۰آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، تشخیصی، شامل بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)۲۷۲۷۰۶
۲۰۴۹۷۵آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، جراحی، با دبریدمان۳۰۳۰۰۶
۲۰۴۹۸۰آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، با جااندازی لیگامان کولترال دررفته اولنا (برای مثال ضایعه Stenar)۳۳۳۳۰۶
۲۰۴۹۸۵آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با درآوردن اجسام خارجی یا قطعات شناور۳۹۳۹۰۶
۲۰۴۹۹۰آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با سینووکتومی۳۸۳۸۰۶
۲۰۴۹۹۵آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با دبریدمان۴۱۴۱۰۶
۲۰۵۰۰۰آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با آرترودز ساب تالار۵۳۵۳۰۶
۲۰۵۰۵۰*سینووکتومی شیمیایی مفاصل از طریق سوزن۵۵۰۴
۳۰۰۰۰۵درناژ آبسه یا هماتوم بینی یا تیغه بینی۷۷۰۷
۳۰۰۰۱۰بیوپسی داخل بینی۵۵۰۶
۳۰۰۰۱۵اکسیزیون ضایعات یا پولیپ‌های بینی ساده یا وسیع۱۸۱۸۰۱۰
۳۰۰۰۱۷اکسیزیون یا تخریب (برای مثال با لیزر) ضایعه داخلی بینی دسترسی از داخل۳۰۳۰۰۱۰
۳۰۰۰۲۰اکسیزیون ضایعه داخل بینی دسترسی از خارج (رینوتومی جانبی)۳۱۳۱۰۱۰
۳۰۰۰۲۵اکسیزیون یا عمل جراحی رنده کردن پوست بینی برای رینوفیما۲۷۲۷۰۱۰
۳۰۰۰۳۰اکسیزیون کیست درموئید، بینی؛ ساده، پوست، زیرجلدی۲۰۲۰۰۱۰
۳۰۰۰۳۱اکسیزیون کیست درموئید، بینی؛ پیچیده، زیر استخوان یا غضروف۳۱۳۱۰۱۰
۳۰۰۰۳۵اکسیزیون توربینیت یا توربینیت‌ها، ناقص یا کامل، به هر روشی(این کد با کد ۳۰۰۰۹۵ قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱۶۱۶۰۱۰
۳۰۰۰۴۰رینکتومی، ناقص یا کامل(برای بستن ویا بازسازی اولیه یا تاخیری به قسمت دستگاه پوست کدهای ۱۰۰۲۸۰، ۱۰۰۲۸۵، ۱۰۰۳۲۵ تا ۱۰۰۳۳۵، ۱۰۰۲۹۰ تا ۱۰۰۳۰۰، ۱۰۰۳۳۵، ۱۰۰۳۴۰، ۱۰۰۴۰۰، ۲۰۰۱۵۰ و ۲۰۰۱۵۵ مراجعه کنید)۴۶۴۶۰۱۱
۳۰۰۰۴۵تزریق به داخل توربینیت (ها)، درمانی۵٫۲۵٫۲۰۷
۳۰۰۰۴۶درمان جابجایی (نوع پرویتز)۷۷۰۷
۳۰۰۰۵۰تعبیه پروتز در تیغه بینی۱۰۱۰۰۱۰
۳۰۰۰۵۵درآوردن جسم خارجی از بینی۵۵۰۵
۳۰۰۰۵۶درآوردن جسم خارجی عارضه دار از بینی در اتاق عمل با بیهوشی۹۹۰۵
۳۰۰۰۶۰درآوردن جسم خارجی با رینوتومی جانبی۲۳۲۳۰۸
۳۰۰۰۶۵*رینوپلاستی اولیه(برای بازسازی کالوملار به کدهای ۱۰۰۲۸۰ به بعد مراجعه کنید)۵۷۵۷۰۸
۳۰۰۰۷۰*سپتورینوپلاستی۷۸۷۸۰۸
۳۰۰۰۷۵*رینوپلاستی، ثانویه، با اصلاح مختصر (کار جزئی روی نوک بینی)۴۷۴۷۰۸
۳۰۰۰۸۰*رینوپلاستی ثانویه اصلاح پیچیده۹۳۹۳۰۸
۳۰۰۰۸۵رینوپلاستی برای دفورمیتی بینی ثانویه به شکاف کام و یا شکاف لب مادرزادی، شامل افزایش طول Columella، فقط نوک بینی۴۹۴۹۰۸
۳۰۰۰۸۶رینوپلاستی برای دفورمیتی بینی ثانویه به شکاف کام و یا شکاف لب مادرزادی، شامل افزایش طول Columella، نوک بینی و سپتوم، استئوتومی‌ها۷۵۷۵۰۸
۳۰۰۰۹۰ترمیم تنگی وستیبول بینی (برای مثال بکارگیری گرافت برای گشادشدن، بازسازی دیواره جانبی بینی)(برای اقدامات مرتبط با گرافت به کدهای ۲۰۰۱۵۰ تا ۲۰۰۱۷۵ و ۲۰۰۵۲۵ مراجعه کنید) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)۵۶۵۶۰۱۰
۳۰۰۰۹۵ترمیم تیغه بینی یا رزکسیون زیر مخاطی سپتوم با یا بدون تراشیدن، حالت دادن غضروف یا جایگزینی با گرافت (سپتوپلاستی)۳۱۳۱۰۱۰
۳۰۰۱۰۰ترمیم آترزی کوان۴۵۴۵۰۱۰
۳۰۰۱۰۱ترمیم آترزی کوان؛ ترانس پالاتین۶۱۶۱۰۱۰
۳۰۰۱۰۵آزادکردن چسبندگی داخل بینی۱۳۱۳۰۱۰
۳۰۰۱۱۰ترمیم فیستول دهان به بینی یا سینوس۳۲۳۲۰۱۰
۳۰۰۱۱۵درماتوپلاستی تیغه بینی یا بقیه قسمتهای داخل بینی (شامل تهیه گرافت نمی شود)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)۳۰۳۰۰۱۰
۳۰۰۱۲۰ترمیم سوراخهای تیغه بینی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)۳۵۳۵۰۱۰
۳۰۰۱۲۵کوتر یا شکستن توربینیت یا توربینیت ها یک طرفه یا دو طرفه، (عمل مستقل)۸۸۰۸
۳۰۰۱۳۰کنترل خونریزی بینی، قدامی، (کوتر کردن و/یا پکینگ) هر روشی۶۶۰۸
۳۰۰۱۳۵کنترل خونریزی بینی، خلفی (کوتر کردن و/یا پکینگ) هر روشی۱۳۱۳۰۸
۳۰۰۱۴۰بستن شریانهای اتموئیدال۳۵۳۵۰۱۰
۳۰۰۱۴۵شریان ماگزیلاری داخلی، از طریق آنتروم(برای بستن شریان کارتید خارجی از کد ۳۰۲۶۸۵ استفاده کنید)۵۰۵۰۰۱۰
۳۰۰۱۵۰شستشوی سینوس ماگزیلاری۹۹۰۸
۳۰۰۱۵۱شستشوی سینوس اسفنوئید۱۰۱۰۰۸
۳۰۰۱۵۵بازکردن سینوس ماگزیلا(آنتروتومی)؛ از داخل بینی۱۷۱۷۰۸
۳۰۰۱۶۰رادیکال (Caldwell-Luc) با یا بدون خارج کردن پولیپهای آنتروکوآنال۳۰۳۰۰۱۰
۳۰۰۱۶۵جراحی حفره پتریگوماگزیلا، به هر طریقی(برای لیکاتور شریان ماکزیلاری داخلی از طریق آنتروم از کد ۳۰۰۱۴۵ استفاده کنید)۴۵۴۵۰۱۰
۳۰۰۱۶۷باز کردن سینوس اسفنوئید، با یا بدون بیوپسی۳۱۳۱۰۱۰
۳۰۰۱۶۸باز کردن سینوس اسفنوئید، با یا بدون بیوپسی؛ با برداشتن پوشش مخاطی یا درآوردن پولیپ (ها) بینی۳۶۳۶۰۱۰
۳۰۰۱۷۰سینوسوتومی فرونتال؛ از راه خارج، ساده (عمل با اره حلقوی (Trephine)۱۹۱۹۰۱۰
۳۰۰۱۷۱سینوسوتومی فرونتال؛ ترانس‌اوربیتال، یک طرفه (برای موکوسل یا اوستئوما، نوع لینچ)۴۲۴۲۰۱۰
۳۰۰۱۷۲سینوسوتومی فرونتال؛ آبلیتریتیو، بدون فلپ استئوپلاستیک، انسیزیون ابرو (شامل ابلیشن)۵۶۵۶۰۱۰
۳۰۰۱۷۳سینوسوتومی فرونتال؛ آبلیتریتیو، بدون فلپ استئوپلاستیک، انسیزیون کرونال (شامل ابلیشن)۶۳۶۳۰۱۰
۳۰۰۱۷۵عمل جراحی باز سینوس فرونتال ، با فلپ استئوپلاستیک، با انسیزیون کرونال یا ابرو۶۶۶۶۰۱۰
۳۰۰۱۸۰بازکردن سینوس، سه یا بیشتر از سه سینوس پارانازال (فرونتال، ماگزیلاری، اتموئید و اسفنوئید)؛ یک طرفه۸۰۸۰۰۱۰
۳۰۰۱۸۵برداشتن ماگزیلا؛ بدون درآوردن محتویات اوربیت۱۱۰۱۱۰۰۱۳
۳۰۰۱۸۶اتموئیدکتومی؛ اینترانازال، قدامی۲۰۲۰۰۱۳
۳۰۰۱۸۷اتموئیدکتومی؛ اینترانازال، اکسترانازال، توتال (قدامی و خلفی)۳۲۳۲۰۱۳
۳۰۰۱۹۵اندوسکوپی بینی، تشخیصی، یک طرفه یا دو طرفه (عمل مستقل)۱۳٫۸۸۵٫۸ارزش تام ۱۲ واحد
۳۰۰۱۹۶اندوسکوپی بینی/سینوس، تشخیصی با سینوسکوپی ماگزیلاری (از طریق مئاتوس تحتانی یا سوراخ کانینه فوسا)۱۲۱۲۰۸
۳۰۰۲۰۰آندوسکوپی بینی/ سینوس‌ها، تشخیصی با سینوسکپی اسفنوئید (از طریق سوراخ کردن رویه اسفنوئید یا کانولاسیون مجرا)۲۱٫۸۱۶۵٫۸ارزش تام ۱۲ واحد
۳۰۰۲۰۵آندوسکوپی بینی، جراحی؛ با بیوپسی، درآوردن پولیپ یا دبریدمان (عمل مستقل)۲۲٫۷۱۴۸٫۷۸
۳۰۰۲۱۰آندوسکوپی بینی، جراحی؛ با کنترل خونریزی بینی۲۶۱۶۱۰۸
۳۰۰۲۲۰اندوسکوپی بینی/سینوس، جراحی؛ با رزکسیون کونکا بلوزا (Concha Bullosa)۱۷٫۸۱۲۵٫۸۱۰
۳۰۰۲۲۱اندوسکوپی بینی/سینوس، جراحی: با لیگیشن شریان اسفنوپالاتین۳۵۳۵۰۱۰
۳۰۰۲۲۵اندوسکوپی بینی/سینوس، جراحی با اتموئیدکتومی؛ پارشیال (قدامی)۳۰۳۰۰۱۰
۳۰۰۲۲۶اندوسکوپی بینی/سینوس، جراحی با اتموئیدکتومی؛ توتال (قدامی و خلفی)۵۵٫۴۳۸۱۷٫۴۱۰
۳۰۰۲۲۷اندوسکوپی بینی/سینوس، جراحی با اتموئیدکتومی؛ توتال (قدامی و خلفی) ، شامل اکسپلوراسیون سینوس فرونتال، با برداشتن بافت از سینوس فرونتال، در صورت انجام۳۹۳۹۰۱۰
۳۰۰۲۲۸اندوسکوپی بینی/سینوس، جراحی با اتموئیدکتومی؛ توتال (قدامی و خلفی)، دربرگیرنده اسفنوئیدوتومی، با برداشتن بافت از سینوس اسفنوئید»۳۵۳۵۰۱۰
۳۰۰۲۳۰آندوسکوپی بینی و یا سینوس‌ها، جراحی، با انتروستومی ماگزیلا۲۶۱۶۱۰۱۰
۳۰۰۲۳۵آندوسکوپی بینی و یا سینوس‌ها، جراحی، با برداشتن بافت ازسینوس ماگزیلا۳۲۲۲۱۰۱۰
۳۰۰۲۴۰آندوسکوپی بینی و یا سینوس ، جراحی، با باز کردن سینوس فرونتال، با یا بدون درآوردن بافت از سینوس فرونتال۴۴۳۴۱۰۱۰
۳۰۰۲۴۵آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با اسفنوئیدوتومی۳۰٫۷۲۲۸٫۷۱۰
۳۰۰۲۵۰آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از طریق بینی۱۱۷۸۸۲۹۱۱
۳۰۰۲۵۵آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کم کردن فشار اربیت از طریق بینی (دیواره داخلی و تحتانی)۱۰۱۷۵۲۶۱۰
۳۰۰۲۶۰آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کاهش فشار روی عصب بینایی۱۲۴۹۲۳۲۱۰
۳۰۰۲۶۵لارنگوتومی (laryngofissure ،thyrotomy)؛ با درآوردن تومور یا لارنگوسل، کوردکتومی۷۳۷۳۰۱۴
۳۰۰۲۷۰لارنگوتومی تشخیصی۳۵۳۵۰۱۴
۳۰۰۲۷۵لارنژکتومی؛ کامل، بدون دایسکشن رادیکال گردن۱۲۸۱۲۸۰۱۴
۳۰۰۲۸۰لارنژکتومی؛ کامل با دایسکشن رادیکال گردن۱۷۶۱۷۶۰۱۴
۳۰۰۲۸۵لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت یا بالای کریکوئید، بدون دایسکشن رادیکال گردن۱۴۸۱۴۸۰۱۴
۳۰۰۲۹۰لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت، با دایسکشن رادیکال گردن۱۷۳۱۷۳۰۱۴
۳۰۰۳۰۰لارنژکتومی ناقص؛ افقی یا جانبی عمودی یا قدامی عمودی یا قدامی جانبی عمودی۱۲۷۱۲۷۰۱۴
۳۰۰۳۱۵فارنگولارنژکتومی با دایسکشن رادیکال گردن؛ با یا بدون بازسازی(در صورت بازسازی کدهای مربوطه جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۱۹۹۱۹۹۰۱۴
۳۰۰۳۲۵برداشتن آریتنوئید یا آریتنوئیدوپکسی، دسترسی از خارج۵۴۵۴۰۱۴
۳۰۰۳۳۰برداشتن اپی گلوت۵۴۵۴۰۱۴
۳۰۰۳۳۵لوله گذاری داخل تراشه به طور اورژانس(برای تزریق ماده حاجب داخل تراشه برای برونکوگرافی به کد ۳۰۰۵۰۵ و ۳۰۰۵۴۵ مراجعه کنید)۱۲۱۲۰۹
۳۰۰۳۳۶+لوله گذاری به روش القای سریع (RSI)۶۶۰۰
۳۰۰۳۴۰تعویض لوله تراکئوتومی قبل از ایجاد مجرای فیستول۵۵۰۷
۳۰۰۳۴۵لارنگوسکوپی، غیر مستقیم؛ تشخیصی (عمل مستقل)۵٫۲۳۲٫۲ارزش تام ۱۲ واحد
۳۰۰۳۵۰لارنگوسکوپی، غیرمستقیم با بیوپسی یا با درآوردن جسم خارجی۱۵٫۸۱۰۵٫۸۹
۳۰۰۳۵۵لارنگوسکوپی، غیر مستقیم با تزریق طناب صوتی۱۴٫۴۱۰۴٫۴۹
۳۰۰۳۶۰لارنگوسکوپی مستقیم، تشخیصی، در هر سنی، با یا بدون تراکئوسکوپی؛ آسپیراسیون، با میکروسکوپ یا تلسکوپ جراحیکد تعدیلی ۶۳ قابل گزارش نمی‌باشد.۱۶٫۸۱۱۵٫۸۹
۳۰۰۳۶۵لارنگوسکوپی مستقیم جهت بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا دیلاتاسیون۲۰٫۸۱۵۵٫۸۹
۳۰۰۳۷۰لارنگوسکوپی مستقیم؛ تشخیصی با وارد کردن ابتوراتور یا با دیلاتاسیون بار اول۱۶٫۸۱۱۵٫۸۹
۳۰۰۳۷۵لارنگوسکوپی مستقیم با دیلاتاسیون برای دفعات بعد۱۷٫۸۱۲۵٫۸۹
۳۰۰۳۸۰لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با بیوپسی؛ با میکروسکوپ یا تلسکوپ جراحی۲۱٫۸۱۶۵٫۸۹
۳۰۰۳۸۵لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با اکسیزیون تومور و/یا تراشیدن تارهای صوتی یا اپیگلوت؛ با میکروسکوپ یا تلسکوپ جراحی۲۶٫۷۱۸۸٫۷۹
۳۰۰۳۹۰لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با فلپ(ها)ی بافتهای موضعی۳۵۲۵۱۰۱۰
۳۰۰۳۹۵لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با گرافت(ها) (شامل تهیه اتوگرافت)(کد ۳۰۰۳۹۵ را به همراه کد ۲۰۰۱۷۵ برای کشت گرافت بکار نبرید) (کدهای ۳۰۰۳۹۰ یا ۳۰۰۳۹۵ را به همراه کد ۳۰۰۳۸۵ گزارش ننمائید)۵۲٫۵۳۸۱۴٫۵۱۰
۳۰۰۴۰۰لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با آریتنوئیدکتومی؛ با میکروسکوپ یا تلسکوپ جراحی۳۳۲۳۱۰۱۰
۳۰۰۴۰۵لارنگوسکوپی مستقیم؛ درمانی با تزریق به طنابهای صوتی با یا بدون میکروسکوپ جراحی۲۹۱۹۱۰۱۰
۳۰۰۴۱۰لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، تشخیصی۷٫۹۵۲٫۹ارزش تام ۱۲ واحد
۳۰۰۴۱۵لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، با بیوپسی با درآوردن جسم خارجی(برای گزارش بررسی بلع از طریق آندوسکپی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبر اوپتیک به کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ مراجعه کنید) (برای گزارش بررسی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک با آزمایش حس از کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ استفاده کنید) (برای گزارش بررسی بلع بهمراه آزمایش حسی به توسط آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک از کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ استفاده کنید) (برای گزارش بررسی آندوسکپیک بلع و یا آزمایش حس لارنکس با آندوسکپ قابل انعطاف فیبراوپتیک درصورتی‌که جزئی از ثبت ویدئوئی یا سینمائی باشد از کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ استفاده کنید)۱۸٫۳۱۱۷٫۳۱۰
۳۰۰۴۱۶لارنگوسکوپی، قابل انعطاف؛ با ابلیشن یا تخریب ضایعه (ها) با لیزر، یک طرفه۱۶۱۶۰۱۰
۳۰۰۴۱۷لارنگوسکوپی، قابل انعطاف؛ با تزریق(های) درمانی (به عنوان مثال، ماده کمودنرویشن یا کورتیکواستروئید، تزریق از طریق پوست، ترانس‌اورال یا از طریق کانال آندوسکوپ)، یا آگمنتاسیون یک طرفه(برای گزارش بررسی بلع از طریق آندوسکپی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبر اوپتیک به کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ مراجعه کنید) (برای گزارش بررسی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک با آزمایش حس از کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ استفاده کنید) (برای گزارش بررسی بلع بهمراه آزمایش حسی به توسط آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک از کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ استفاده کنید) (برای گزارش بررسی آندوسکپیک بلع و یا آزمایش حس لارنکس با آندوسکپ قابل انعطاف فیبراوپتیک درصورتی‌که جزئی از ثبت ویدئوئی یا سینمائی باشد از کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ استفاده کنید)۲۰٫۳۱۳۷٫۳۱۰
۳۰۰۴۲۰استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر۸٫۲۶۲٫۲۱۰
۳۰۰۴۲۵لارنگوپلاستی؛ برای پرده web حنجره، دو مرحله ای، با گذاشتن و برداشتن Keel۶۷۶۷۰۱۴
۳۰۰۴۳۰لارنگوپلاستی؛ برای تنگی حنجره با گرافت یا قالب درونی Core mold، شامل تراکئوتومی۱۰۳۱۰۳۰۱۴
۳۰۰۴۳۵لارنگوپلاستی؛ با جااندازی باز شکستگی۸۶۸۶۰۱۴
۳۰۰۴۴۰درمان شکستگی بسته حنجره با یا بدون مانیپولاسیون۳۲۳۲۰۱۱
۳۰۰۴۴۵لارنگوپلاستی، شکاف کریکوئید۶۷۶۷۰۱۴
۳۰۰۴۵۰لارنگوپلاستی، موارد ذکر نشده (مثل بازسازی بعد از لارنژکتومی ناقص، برای سوختگی ها)۶۶۶۶۰۱۴
۳۰۰۴۵۵عصب رسانی مجدد حنجره به‌وسیله پایه عصبی عضلانی۳۹۳۹۰۱۱
۳۰۰۴۵۶لارنگوپلاستی، میدیالیزیشن، یک طرفه۶۸۶۸۰۱۴
۳۰۰۴۵۷رزکسیون کریکوتراکئال۱۲۵۱۲۵۰۱۴
۳۰۰۴۶۰قطع عصب راجعه حنجره، درمانی، یک طرفه (عمل مستقل)۴۲۴۲۰۱۱
۳۰۰۴۶۵تراکئوستومی، غیر اورژانسی (عمل مستقل)۲۵۲۵۰۱۱
۳۰۰۴۶۶تراکئوستومی، اورژانس؛ ترانس‌تراکئال۲۶۲۶۰۱۱
۳۰۰۴۷۰تراکئوستومی، از طریق غشا کریکوتیروئید۲۰۲۰۰۱۰
۳۰۰۴۷۵تراکئوستومی، ایجاد راه جدید در تراشه با فلپ پوستی(برای لوله گذاری بداخل تراشه از کد ۳۰۰۳۳۵ استفاده کنید) (برای اسپیراسیون تراشه زیر دید مستقیم از کد ۳۰۰۳۵۰ استفاده کنید)۵۲۵۲۰۱۳
۳۰۰۴۸۰ایجاد فیستول تراکئوازوفاگال و بدنبال آن گذاشتن پروتز جهت صحبت کردن در کسانی که حنجره ندارند (برای مثال Voice button و پروتز Blom-singer)۲۹۲۹۰۱۳
۳۰۰۴۸۵سوراخ کردن تراشه از طریق پوست با آسپیراسیون و یا تزریق ترانس تراکئال۵۵۰۹
۳۰۰۴۹۰اصلاح تراکئوستومی؛ بدون فلپ چرخشی۲۷۲۷۰۱۳
۳۰۰۴۹۱اصلاح تراکئوستومی؛ با فلپ چرخشی۳۸۳۸۰۱۳
۳۰۰۴۹۲برونکوسکوپی، قابل انعطاف، از طریق تراکئوستومی تشخیصی۲۰٫۲۱۰۱۰٫۲۴
۳۰۰۴۹۵درمان به وسیله برونکوسکوپ قابل انعطاف از طریق لوله تراشه یا تراکنوستومی جهت درمان انسداد ناشی از موکوس پلاک درخت تراکئوبرونکیال از طریق آسیپراسیون یا مانور رکروتمان(Recruitment)۲۷۱۷۱۰۱۱
۳۰۰۵۰۰برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته۲۲٫۷۱۴۸٫۷ارزش تام ۱۷ واحد
۳۰۰۵۰۱برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با شستشوی سلولی و با یا بدون برس زدن یا برس زدن محافظت شده۲۲٫۷۱۴۸٫۷ارزش تام ۱۷ واحد
۳۰۰۵۰۲برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد۲۹۱۹۱۰ارزش تام ۱۷ واحد
۳۰۰۵۰۳برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش‌های سگمانته با بیوپسی ریه (TBLB) به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد۳۸٫۶۲۷۱۱٫۶ارزش تام ۱۷ واحد
۳۰۰۵۰۴برونکوسکوپی، قابل انعطاف تشخیصی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ شامل بررسی طناب‌های صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با قرار دادن مارکر فیدوشال، منفرد یا متعدد۳۲٫۲۲۲۱۰٫۲ارزش تام ۱۷ واحد
۳۰۰۵۰۵برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ؛ با دیلاتاسیون برونش یا تراشه یا جااندازی بسته شکستگی یا با دیلاتاسیون تراشه یا جهت درآوردن جسم خارجی یا جهت آسپیراسیون درمانی درخت تراکئوبرونکیال برای هر بار(چنانچه تحت گاید سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن انجام شود، هزینه گاید جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)۲۸۱۸۱۰۱۰
۳۰۰۵۰۷+جایگذاری یا اصلاح استنت تراشه یا برونش در حین انجام برونکوسکوپی درمانی۶٫۵۵۱٫۵۰
۳۰۰۵۱۰+برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی ریه از طریق برونش، هر لوب اضافه(کد ۳۰۰۵۱۰ را بدون در نظر گرفتن تعداد بیوپسی هایی که از تراشه از یک لوب ریه گرفته شود باید فقط یکبار گزارش کرد)۵٫۹۴۱٫۹۰
۳۰۰۵۱۵+برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی آسپیراسیون سوزنی از طریق برونش، هر لوب اضافه و یا کرایو یا HOT بیوپسی(این کد بدون درنظر گرفتن تعداد بیوپسی‌هائی که با آسپیراسیون سوزنی از داخل برنش از تراشه یا لوب اضافی گرفته می‌شود، فقط یک‌بار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۸٫۹۶۲٫۹۰
۳۰۰۵۱۹برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، شامل هدایت فلوروسکوپی، در صورت انجام ؛ با انسداد با بالون، با بررسی نشت هوا، با بکار بردن ماده مسدود کننده (به عنوان مثال، چسب فیبرینی)۱۶۱۶۰۱۰
۳۰۰۵۲۰+برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، به ازای هر برونش جدید که استنت گذاری می شود۸٫۲۶۲٫۲۰
۳۰۰۵۲۵برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی جهت تخریب تومور (شامل اکسیزیون، لیزر درمانی،APC و کرایوتراپی)؛ با هر روش۴۳٫۵۲۹۱۴٫۵۱۰
۳۰۰۵۳۰+کارگذاری کاتترها برای به کار بردن رادیو المنت داخل حفره ای۱۲٫۸۸۴٫۸۰
۳۰۰۵۳۵+سونوگرافی داخل برونش(EBUS) در حین انجام برونکوسکوپی، تشخیصی، یا درمانی۱۷۹۸۰
۳۰۰۵۴۰کاتتریزاسیون از راه گلوت (عمل مستقل)۱۱۸۳۹
۳۰۰۵۴۵وارد کردن ماده حاجب برای لارنگوگرافی یا برونکوگرافی با یا بدون کاتتریزاسیون(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه نمی‌گردد)۳۱۲۱۱۰۷
۳۰۰۵۵۰تزریق از طریق تراشه برای برونکوگرافی(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۵۵۰۴
۳۰۰۵۵۵کاتتریزاسیون با بیوپسی برسی از برونش(هزینه رادیولوژی بصورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)۱۴٫۲۹۵٫۲۹
۳۰۰۵۶۰آسپیراسیون با کاتتر؛ نازوتراکئال (عمل مستقل)۶۶۰۹
۳۰۰۵۶۵آسپیراسیون تراکئوبرونکیال با فیبروسکوپ، کنار تخت بیمار۹۹۰۹
۳۰۰۵۷۰تراکئوستومی پرکوتانه، واردکردن سوزن با گایدوایر دیلاتاتور بداخل تراشه از طریق پوست جهت قراردادن استنت، یا لوله برای اکسیژن درمانی۱۴۱۴۰۱۱
۳۰۰۵۷۵تراکئو پلاستی؛ گردنی یا برقرارکردن ارتباط بین نای و حلق، هر مرحله۸۳۸۳۰۱۷
۳۰۰۵۷۶تراکئوپلاستی داخل سینه ای یا برونکوپلاستی یا ترمیم با گرافت۱۰۹۱۰۹۰۱۷
۳۰۰۵۷۸برونکوپلاستی؛ اکسیزیون تنگی و آناستوموز۱۲۴۱۲۴۰۲۳
۳۰۰۵۷۹اکسیزیون تنگی و آناستوموز تراشه؛ گردنی۱۱۴۱۱۴۰۲۳
۳۰۰۵۸۰اکسیزیون تومور یا کارسینوم تراشه؛ گردنی۱۰۵۱۰۵۰۲۳
۳۰۰۵۸۱اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز؛ در ناحیه ساب گلوت یا قفسه‌سینه‌۱۲۸۱۲۸۰۲۳
۳۰۰۵۸۳اکسیزیون تنگی تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی۱۷۴۱۷۴۰۲۳
۳۰۰۵۹۵بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ گردنی۳۶۳۶۰۱۱
۳۰۰۶۰۰بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ داخل سینه‌‌ای۶۹۶۹۰۲۳
۳۰۰۶۰۵بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ بدون ترمیم پلاستیک۲۳۲۳۰۱۱
۳۰۰۶۱۰بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ با ترمیم پلاستیک۳۵۳۵۰۱۱
۳۰۰۶۱۵اصلاح اسکار تراکئوستومی۲۶۲۶۰۹
۳۰۰۶۲۰توراسنتز، پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۲٫۶۸۴٫۶۱۳
۳۰۰۶۲۵آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون Water Seal (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۹٫۳۱۲۷٫۳۹
۳۰۰۶۳۰پلورودز شیمیایی با وارد کردن لوله با یا بدون Water Seal۲۰٫۷۱۲۸٫۷۹
۳۰۰۶۳۵کارگذاری کاتتر دائم وکاف دار به فضای پلور با تونل زدن۴۹۴۹۰۹
۳۰۰۶۴۰توراکئوستومی با لوله با یا بدون Water Seal برای هموتوراکس و یا آبسه یا آمپیم(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۳۱۳۰۱۱
۳۰۰۶۴۵توراکئوستومی؛ با برداشتن دنده برای آمپیم، با یا بدون فلپ باز برای درناژ آمپیم۵۴۵۴۰۲۳
۳۰۰۶۵۰توراکئوتومی محدود یا وسیع؛ برای بیوپسی ریه، پلور یا مدیاستن، با اکسپلوراسیون برای عوارض بعد از عمل جراحی، با پنومولیز، در آوردن کیست ها، بول ها، جسم خارجی از ریه یا پلور با یا بدون ماساژ قلبی، با دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم(برای اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون توراکتومی از کد ۲۰۰۰۱۵ استفاده کنید) (برای رزکسیون سگمنتال یا سایر رزکسیون های ریه به کدهای ۳۰۰۷۰۰ تا ۳۰۰۷۲۰ مراجعه کنید)۶۸۶۸۰۲۷
۳۰۰۶۵۵توراکوتومی؛ با رزکسیون - پلیکاسیون بول، شامل هر عمل پلور در صورتی که انجام شود نیز می‌باشد(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۲۰۱۲۰۰۲۷
۳۰۰۶۵۶توراکوتومی؛ با کنترل خونریزی در اثر تروما و/یا ترمیم پارگی ریه(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۱۴۱۱۴۰۲۷
۳۰۰۶۵۷پنومونوستومی، با درناژ باز آبسه یا کیست(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۹۴۹۴۰۲۷
۳۰۰۶۵۸توراکوتومی؛ اسکاریفیکاسیون پلور برای عود پنوموتوراکس(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۸۱۸۱۰۲۷
۳۰۰۶۶۰توراکئوتومی وسیع؛ با پنومولیز باز داخل جنبی۶۹۶۹۰۲۷
۳۰۰۶۶۵توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن کیست(ها) با یا بدون عمل روی پلور۷۵۷۵۰۲۷
۳۰۰۶۷۰توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن رسوب فیبرین ازداخل پلور یا از داخل ریه۷۶۷۶۰۲۷
۳۰۰۶۷۵دکورتیکاسیون ریه کامل (عمل مستقل)۱۲۳۱۲۳۰۳۰
۳۰۰۶۷۶دکورتیکاسیون ریه ناقص (عمل مستقل)۹۲۹۲۰۳۰
۳۰۰۶۷۷پلورکتومی جداری (عمل مستقل)۹۵۹۵۰۳۰
۳۰۰۶۷۸دکورتیکاسیون با پلورکتومی جداری۱۲۴۱۲۴۰۳۰
۳۰۰۶۸۱بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۵۱۵۰۴
۳۰۰۶۹۰برداشتن ریه، پنومونکتومی کامل۱۴۵۱۴۵۰۲۷
۳۰۰۶۹۱خارج کردن تمام قسمتهای باقیمانده ریه به دنبال خارج کردن قبلی بخشی از ریه (پنومونکتومی تکمیلی)کد تعدیلی ۵۳ قابل گزارش نمی‌باشد.۲۲۹۲۲۹۰۲۷
۳۰۰۶۹۲برداشتن ریه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی۱۲۶۱۲۶۰۲۷
۳۰۰۶۹۵برداشتن ریه، پنومونکتومی اسلیو؛ با خارج کردن قطعه‌ای از تراشه و به دنبال آن آناستوموز تراشه به برونش، لبکتومی یا سگمنتکتومی اسلیو (رزکسیون یک سگمان از برونش و آناستوموز برونش به برونش) یا بای لبکتومی۲۳۷۲۳۷۰۲۷
۳۰۰۶۹۶پنومونکتومی خارج جنبی۲۸۴۲۸۴۰۲۷
۳۰۰۷۱۰اکسیزیون – پلیکاسیون ریه آمفیزماتو (بولوس یاغیر بولوس) برای کاهش حجم ریه، دسترسی از طریق قفسه‌سینه یا شکاف استرنال، با یا بدون هر گونه عمل روی پلور۱۲۹۱۲۹۰۲۷
۳۰۰۷۱۱+رزکسیون و ترمیم قسمتی از برونش (برونکوپلاستی) وقتی که در زمان لوبکتومی یا سگمنتکتومی انجام شود(این کد علاوه بر کد اصلی گزارش می شود)۲۹۲۹۰۰
۳۰۰۷۱۵توراکوتومی؛ رزکسیون گوه‌ای ریه، منفرد۱۰۰۱۰۰۰۲۷
۳۰۰۷۱۶+با رزکسیون درمانی وج (مانند، توده، ندول) هر رزکسیون اضافی، یکطرفه(این کد علاوه بر کد اصلی گزارش می شود)۱۹۱۹۰۰
۳۰۰۷۲۰رزکسیون تومور قله ریه (مانند، تومور پانکوست) شامل رزکسیون دیواره قفسه سینه، رزکسیون دنده (ها)، با یا بدون دیسکسیون عصبی عروقی، با یا بدون بازسازی قفسه سینه۱۸۱۱۸۱۰۲۷
۳۰۰۷۲۵انوکلئاسیون خارج پلوری آمپیم (آمپیمکتومی)۱۰۶۱۰۶۰۲۶
۳۰۰۷۳۵توراکئوسکوپی، تشخیصی: ریه‌ها و فضای جنب، یا پریکاردیال ساک، یا فضای مدیاستن؛ با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل)۵۰۳۱۱۹ارزش تام ۲۷ واحد
۳۰۰۷۳۶خارج کردن کاتتر دائمی تونل دار و کاف دار پلور۱۳۱۳۰۶
۳۰۰۷۳۷کارگذاری وسیله(های) بین بافتی برای هدایت رادیوتراپی (مانند، مارکرهای فیدوشال، دوزیمتر، از راه پوست، داخل قفسه سینه، منفرد یا متعدد۱۸۱۸۰۶
۳۰۰۷۵۰ترمیم فتق ریه از بین جدار قفسه سینه۷۲۷۲۰۲۶
۳۰۰۷۵۵بستن جدار قفسه سینه بدنبال درناژ فلپ باز برای آمپیم (مثل عمل Clagett)۶۹۶۹۰۲۶
۳۰۰۷۶۰پنومونکتومی تکمیلی یا ترمیم فیستول بزرگ برونشیال با جراحی باز۲۳۱۲۳۱۰۲۶
۳۰۰۷۶۵بازسازی وسیع جداره قفسه سینه (بعد از تروما)۱۰۶۱۰۶۰۲۶
۳۰۰۷۸۵رزکسیون دنده ها، خارج پلور، همه مراحل۱۰۶۱۰۶۰۱۷
۳۰۰۷۹۰توراکئوپلاستی، خارج جنبی (عمل Schede) همه مراحل۱۰۶۱۰۶۰۲۶
۳۰۰۷۹۵توراکئوپلاستی، با بستن فیستول جنبی برونشی(برای بستن باز فیستول برونش های بزرگ از کد ۳۰۰۶۹۰ استفاده کنید) (برای رزکسیون دنده اول برای سندرم خروجی قفسه صدری از کد ۲۰۰۹۰۰ استفاده کنید)۱۳۴۱۳۴۰۲۶
۳۰۰۸۰۰پنومونولیز، خارج پریوستی، شامل اقدامات پرکردن یا پک کردن۹۸۹۸۰۲۷
۳۰۰۸۰۵پنوموتوراکس درمانی، تزریق هوا داخل پلور۹۹۰۱۰
۳۰۰۸۱۵*تخریب غیرجراحی (Ablation) برای کاهش یا تخلیه یک یا چند تومور ریه در برگیرنده پلور و دیواره قفسه سینه در صورت درگیری، از طریق پوست، با امواج رادیوفرکوئنسی یا کرایوابلیشن، یک طرفه۱۱۴۶۶۴۸۱۴
۳۰۰۸۱۶لاواژ توتال ریه (یک طرفه)۳۲۳۲۰۸
۳۰۰۸۲۰پریکاردیوسنتز با سوزن یا گذاشتن Pigtail(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۰۱۰۰۲۶
۳۰۰۸۲۵پریکاردیوستومی با لوله۳۸۳۸۰۲۶
۳۰۰۸۳۰پریکاردیوتومی برای درآوردن لخته یا جسم خارجی (عمل مستقل)۶۵۶۵۰۲۶
۳۰۰۸۳۵ایجاد دریچه یا برداشت قسمتی از پریکارد برای درناژ۶۱۶۱۰۲۶
۳۰۰۸۴۰پریکاردیکتومی ناقص یا کامل با یا بدون بای پس قلبی ریوی۱۸۳۱۸۳۰۲۷
۳۰۰۸۴۵اکسیزیون کیست یا تومور پریکارد۷۷۷۷۰۲۶
۳۰۰۸۵۰اکسزیون تومور داخل قلبی، برداشتن تحت بای پس قلبی ریوی۱۶۸۱۶۸۰۳۸
۳۰۰۸۵۵برداشتن تومور خارج قلبی با یا بدون بای پس قلبی ریوی۱۰۸۱۰۸۰۳۶
۳۰۰۸۵۶خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) بدون ترمیم۹۸۹۸۰۳۶
۳۰۰۸۵۷خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) با ترمیم۱۵۰۱۵۰۰۳۶
۳۰۰۸۵۸خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) با گسترش به بطن راست و پلمونار۱۹۵۱۹۵۰۳۶
۳۰۰۸۶۰ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی (عمل مستقل)۱۲۰۱۲۰۰۳۶
۳۰۰۸۶۵+ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی در حین عمل دیگر۱۶۱۶۰۰
۳۰۰۸۷۰کارگذاری الکترود اپیکاردی؛ از طریق توراکوتومی یا با دسترسی گزیفوئید۶۱۶۱۰۱۷
۳۰۰۸۸۰کارگذاری یا تعویض پیس میکر دائمی با الکترودهای داخل وریدی؛ دهلیزی یا بطنی۳۴۳۴۰۴
۳۰۰۸۸۵تعبیه پیس میکر دائم یک حفره‌ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، کاتتریزاسیون راست، پروگرامینگ، فلوروسکپی)(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۹۳۷۱۲۲۴
۳۰۰۸۹۰تعبیه پیس میکر دائم دو حفره ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک و بررسی لید، کاتتریزاسیون راست، پروگرامینگ، فلوروسکپی)(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱۰۲۸۰۲۲۴
۳۰۰۸۹۵تعبیه پیس میکر موقت یک یا دو حفره ای وریدی(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)۲۶۱۶۱۰۴
۳۰۰۹۰۰جایگذاری یا درآوردن یا تعویض ژنراتور پیس میکر دائمی دهلیزی-بطنی (یک یا چند حفره‌ای) یا تعویض ژنراتور ICD یا CRT.۲۷٫۳۲۰۷٫۳۴
۳۰۰۹۰۵ارتقا سیستم پیس میکر یا دفیبریلاتور کارگذاشته (تبدیل سیستم یک حفره ای به دو حفره ای) (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، کاتتریزاسیون راست، پروگرامینگ و فلوروسکپی)(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۹۹۷۷۲۲۴
۳۰۰۹۱۰تغییر محل الکترود پیس میکر یا ICD جایگذاری شده از قبل (دهلیز راست یا بطن راست)۲۷٫۳۲۰۷٫۳۴
۳۰۰۹۲۰اصلاح یا جا سازی مجدد Pacemaker pocket یا ICD pocket۳۴۲۴۱۰۴
۳۰۰۹۲۵کارگذاری الکترود پیس میکر به داخل سیستم وریدی قلب برای پیس میکری بطن چپ یا اتصال به پیس میکر یا ICD قبلی (ارتقا سیستم ضربان‌ساز یا ICD یک یا دو حفره ای به CRT-D یا CRT-P گلوبال شامل همه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک و بررسی لید، کاتتریزاسیون راست، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلورسکوپی(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۲۰۷۱۴۹۵۸۴
۳۰۰۹۳۰دفیبریلاتورسه حفره‌ای CRT-D (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، پروگرامینگ، کاتتریزاسیون راست، ونوگرافی و فلوروسکپی)(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۲۰۳۱۴۵۵۸۴
۳۰۰۹۳۵پیس میکر دائم سه حفره‌ای CRT-P (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، کاتتریزاسیون راست، پروگرامینگ، ونوگرافی، فلوروسکپی)(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۲۰۴۱۴۶۵۸۴
۳۰۰۹۴۰تغییر مکان الکترود سیستم وریدی قلب جایگذاری شده دهیلزی یا بطنی یا سینوس کرونر (coronary sinus lead-cs lead)۴۷۳۴۱۳۴
۳۰۰۹۴۵درآوردن مولد پیس میکر دائمی (بطن چپ که قبلا جایگذاری شده)۲۱٫۱۱۴۷٫۱۱۰
۳۰۰۹۵۰در آوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم تک لیدی (lead extraction)، بطنی یا دهلیزی۴۶۳۳۱۳۴
۳۰۰۹۵۱در آوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم تک لیدی (lead extraction)، بطنی یا دهلیزی از طریق لیزر یا مکانیکال۱۴۸۹۰۵۸۴
۳۰۰۹۵۵درآوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم دو لیدی۵۸٫۴۴۲۱۶٫۴۴
۳۰۰۹۶۰درآوردن الکترودهای پیس میکر اپی کاردی دائمی به وسیله توراکوتومی، سیستم تک لیدی ( lead extraction)، دهلیزی یا بطنی۶۱۶۱۰۴
۳۰۰۹۶۵درآوردن الکترودهای پیس میکر اپی کاردی دائمی به وسیله توراکوتومی، سیستم دو لیدی۶۶۶۶۰۲۳
۳۰۰۹۷۰درآوردن الکترود(های) دائمی داخل وریدی با توراکوتومی۷۲۷۲۰۲۳
۳۰۰۹۷۵تعبیه ICD تک یا دو حفره‌ای (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، کاتتریزاسیون راست، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلوروسکپی)(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱۴۰۱۰۴۳۶۴
۳۰۰۹۸۰خارج کردن زیر جلدی مولد پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور، تک حفره‌ای۲۰٫۳۱۳۷٫۳۴
۳۰۰۹۸۱خارج کردن ژنراتور ICD همراه با تعویض ژنراتور ICD؛ سیستم یک یا چند لیدی۶۳٫۳۲۷۳۶٫۳۴
۳۰۰۹۸۵درآوردن الکترودهای پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره‌ای یا دو حفره‌ای از راه ورید۱۰۳۶۷۳۶۴
۳۰۰۹۸۶درآوردن الکترودهای پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای؛ توسط توراکوتومی۱۳۴٫۳۹۸۳۶٫۳۴
۳۰۰۹۹۰کارگذاری الکترود(های پیس میکر cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای اپی کاردی به‌وسیله توراکوتومی۷۴۷۴۰۲۳
۳۰۰۹۹۵کارگذاری الکترودهای ICD تک حفره ای یا دو حفره ای اپیکاردی به وسیله توراکوتومی با کارگذاری ژنراتور پیس میکر۱۰۱۱۰۱۰۲۳
۳۰۱۰۰۰تغییر مکان لیدهای الکترود برای ICD تک یا دو حفرهای و کارگذاری ژنراتور پیس میکر (شامل کلیه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژیک بررسی لید، کاتتریزاسون راست، پروگرامینگ، ونوگرافی وفلوروسکپی)(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)۱۵۵٫۵۱۱۲۴۳٫۵۴
۳۰۱۰۰۵جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW ، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ بدون بای پس قلبی ریوی۱۱۴۱۱۴۰۲۷
۳۰۱۰۱۰جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ با بای پس قلبی ریوی۱۲۹۱۲۹۰۴۰
۳۰۱۰۱۵عمل جراحی انسیزیون و بازسازی دهلیز برای درمان فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی(عملMAZE)۱۳۹۱۳۹۰۴۰
۳۰۱۰۲۰عمل جراحی برای از بین بردن مرکز آریتموژنیک بطنی با بای پس قلبی ریوی۱۲۸۱۲۸۰۴۰
۳۰۱۰۲۵کاشت اولیه شامل برنامه دادن Event recorder (ILR)۲۴٫۷۱۶۸٫۷۹
۳۰۱۰۳۰درآوردن (ILR)Event recorder۱۹٫۵۱۳۶٫۵۹
۳۰۱۰۳۵ترمیم جراحت قلبی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی۱۶۰۱۶۰۰۴۵
۳۰۱۰۴۰کاردیوتومی، تجسسی (شامل درآوردن جسم خارجی، ترومبوس دهلیزی یا بطنی)، با یا بدون بای پس۱۱۹۱۱۹۰۴۵
۳۰۱۰۴۵ترمیم آئورت یا عروق بزرگ با سوچور زدن؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی۹۹۹۹۰۴۵
۳۰۱۰۵۰ترمیم با استفاده از گرافت، آئورت یا عروق بزرگ؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی۱۳۴۱۳۴۰۴۵
۳۰۱۰۵۵والولوپلاستی دریچه آئورت؛ باز، با یا بدون بای پس قلبی ریوی، با یا بدون اتساع ترانس ونتریکولار با یا بدون ساخت مجرای خروجی آپیکال۱۷۱۱۷۱۰۴۵
۳۰۱۰۶۵تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی(در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن ۵۰ درصد کد ۳۰۱۰۸۵ به این کد اضافه خواهد شد)۲۵۶۲۵۶۰۴۵
۳۰۱۰۶۶تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت(در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن، ۵۰ درصد کد ۳۰۱۰۸۵ به این کد اضافه خواهد شد)۲۶۵۲۶۵۰۴۵
۳۰۱۰۷۰تعویض دریچه آئورت، با گشادکردن آئولوس آئورت، کاسپ غیرکرونری۳۲۳۳۲۳۰۴۵
۳۰۱۰۷۱تعویض، دریچه آئورت؛ با بزرگ کردن آنولوس آئورت از طریق بطن (عمل Konno)۳۰۵۳۰۵۰۴۵
۳۰۱۰۸۰به‌وسیله جابجایی دریچه شریان ریوی اتولوگ به ائورت و جایگزینی دریچه ریوی با آلوگرافت (عمل Ross)۳۰۹۳۰۹۰۴۵
۳۰۱۰۸۱تعویض دریچه آئورت؛ با جابجایی دریچه ریوی اتولوگ و بزرگ کردن حلقه آئورت از طریق بطن چپ، مجرای خروجی بطن چپ با تعویض دریچه ریوی با مجرای دریچه‌دار (عمل Ross-Konno)۳۳۱۳۳۱۰۴۵
۳۰۱۰۸۵ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان)۲۴۵۲۴۵۰۴۵
۳۰۱۰۹۰رزکسیون یا انسیزیون بافت زیر دریچه ای برای تنگی discrete زیر دریچه‌ای آئورت۱۹۵۱۹۵۰۴۵
۳۰۱۰۹۵ونتریکولومیوتومی (ونتریکولومیکتومی) برای تنگی زیر دریچه آئورتی ایدیوپاتیک هایپرتروفیک (برای مثال هایپرتروفی غیر قرینه دیواره بین بطنی)۱۷۱۱۷۱۰۴۵
۳۰۱۱۰۰آئورتوپلاستی برای تنگی فوق دریچه‌ای (عمل Gusset)۱۴۶۱۴۶۰۴۵
۳۰۱۱۱۰ترمیم دریچه میترال با یا بدون بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون کارگذاری حلقه، با یا بدون بازسازی رادیکال۲۴۶۲۴۶۰۴۵
۳۰۱۱۱۱والووتومی، دریچه میترال؛ قلب باز، با بای‌پس قلبی-ریوی۱۴۶۱۴۶۰۴۵
۳۰۱۱۲۰تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی۲۵۷۲۵۷۰۴۵
۳۰۱۱۲۵والوکتومی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی۲۱۹۲۱۹۰۴۵
۳۰۱۱۲۶والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه۲۳۸۲۳۸۰۴۵
۳۰۱۱۳۰تعویض دریچه تریکوسپید با بای پس قلبی ریوی۲۳۵۲۳۵۰۴۵
۳۰۱۱۳۵تغییر محل و ترمیم دریچه تریکوسپید و پلیکاسیون برای آنومالی اپشتاین با یا بدون تعویض دریچه۲۰۵۲۰۵۰۴۵
۳۰۱۱۶۰تعویض دریچه شریان ریوی۲۲۳۲۲۳۰۴۵
۳۰۱۱۶۱والووتومی، دریچه پولمونر، قلب باز. با بای‌پس قلبی-ریوی۱۹۶۱۹۶۰۴۵
۳۰۱۱۶۵رزکسیون بطن راست برای تنگی انفاندیبولوم با یا بدون کومیشروتومی۱۲۸۱۲۸۰۴۵
۳۰۱۱۷۰بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی۱۷۱۱۷۱۰۴۵
۳۰۱۱۷۵ترمیم دیسفانکشن غیرساختاری دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (عمل مستقل)۱۸۳۱۸۳۰۴۵
۳۰۱۱۸۰ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ با بای پس قلبی ریوی۱۲۶۱۲۶۰۴۵
۳۰۱۱۸۵ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ بدون بای پس قلبی ریوی۸۸۸۸۰۴۵
۳۰۱۱۹۰ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ از طریق بستن رگ۱۰۳۱۰۳۰۴۵
۳۰۱۱۹۵ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت بدون بای پس قلبی ریوی۱۰۳۱۰۳۰۴۵
۳۰۱۲۰۰ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت با بای پس قلبی ریوی۱۱۹۱۱۹۰۴۵
۳۰۱۲۰۵ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با ساخت تونل داخل شریان ریوی (عمل Takeuchi) و یا به‌وسیله جابجایی از شریان ریوی به آئورتکد تعدیلی ۶۳ قابل گزارش نمی‌باشد.۱۷۸۱۷۸۰۴۵
۳۰۱۲۰۶ترمیم منشا آئورتی غیرطبیعی (برای مثال، اینترامورال) شریان کورونر با سقف برداری یا جابجا کردن۱۴۷۱۴۷۰۴۵
۳۰۱۲۱۵بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر، وریدی یا شریانی(این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می‌باشد)۳۹۶۳۹۶۰۴۵
۳۰۱۲۲۰بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر، وریدی یا شریانی(این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می‌باشد)۴۲۱۴۲۱۰۴۵
۳۰۱۲۲۵+اعمال مجدد جراحی قلب شامل تعویض یا ترمیم دریچه، بای پس عروق کرونر و یا بیماری‌های مادرزادی مجدد(برای اعمال جراحی مجدد اول، ۵۰ درصد و برای عمل مجدد دوم و بیشتر، ۷۵ درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی خدمات ارائه شده قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۰۰۰۰
۳۰۱۲۲۸+کانولاسیون از طریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب۶۹۶۹۰۰
۳۰۱۲۳۰رزکسیون میوکارد (برای مثال آنوریسمکتومی بطن)۱۸۳۱۸۳۰۴۵
۳۰۱۲۳۴لیگاتور گوشک دهلیز چپ، به تنهایی۹۲۹۲۰۲۵
۳۰۱۲۳۵ترمیم نقص دیواره بین بطنی بعد از انفارکشن، با یا بدون رزکسیون میوکارد۲۲۹۲۲۹۰۴۵
۳۰۱۲۳۶+لیگاتور گوشک دهلیز چپ، همزمان با سایر جراحی‌های قلب باز۱۶۱۶۰۰
۳۰۱۲۳۷بستن تاخیری استرنوم۳۵۳۵۰۴
۳۰۱۲۳۹+سیری‌کولاتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق۶۲۶۲۰۰
۳۰۱۲۴۰اندارترکتومی کرونر، باز، به هر روش بر روی شریان کرونر راست یا سیرکومفلکس یا نزولی قدامی چپ، هر تعداد رگ۲۱۲۱۰۴
۳۰۱۲۴۵بستن دریچه دهلیزی بطنی (میترال یا سه لتی) یا نیمه هلالی (آئورت یا شریان ریوی) به وسیله بخیه یا Patch۱۳۷۱۳۷۰۴۵
۳۰۱۲۵۰آناستوموز شریان ریوی به آئورت (عمل Stansel Damus – Kay )۱۶۸۱۶۸۰۴۵
۳۰۱۲۵۵ترمیم آنومالی های قلبی پیچیده قلبی به وسیله بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی از طریق جراحی، نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، بستن نقص دیواره بین دهلیزی و آناستوموز دهلیز یا وناکاوا به شریان ریوی (عمل ساده Fontan) یا عمل Fontan مدیفیه۲۱۵۲۱۵۰۴۵
۳۰۱۲۵۶ترمیم بطن راست با دو خروجی، با ترمیم تونل داخل بطنی یا با ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن راست۲۲۵۲۲۵۰۴۵
۳۰۱۲۵۷عمل جراحی ترمیم بطنی، شامل پچ های مصنوعی، هنگامیکه انجام شود (برای مثال، بازسازی بطنی، SVR و SAVER و عمل Dor)۱۶۶۱۶۶۰۴۵
۳۰۱۲۶۰ترمیم قلب یک بطنی یا انسداد خروجی آئورت و هیپولازی قوس آئورت (سندرم هیپوپلازی سمت چپ قلب) (برای مثال عمل Norwood)۲۳۴۲۳۴۰۴۵
۳۰۱۲۶۵ترمیم نقص دیواره بین دهلیزی(ASD)، با بای پس قلبی ریوی، با یا بدون Patch۱۵۰۱۵۰۰۴۵
۳۰۱۲۶۶ترمیم نقص دیواره بین بطنی (VSD)، با بای پس قلبی ریوی، با یا بدون Patch۱۷۰۱۷۰۰۴۵
۳۰۱۲۷۰بستن مستقیم یا به‌وسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی۱۶۶۱۶۶۰۴۵
۳۰۱۲۷۵ترمیم همزمان نقص دیواره بین دهلیزی و نقص دیواره بین بطنی (ASDهمراه با VSD) با بستن مستقیم یا به وسیله Patch۲۰۵۲۰۵۰۴۵
۳۰۱۲۸۰ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص یا نسبی (نقص سپتوم بین دهلیزی نوع استیوم پریموم) یا ترانزیشنال یا بینابینی، با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی۱۸۴۱۸۴۰۴۵
۳۰۱۲۸۱ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی۲۳۲۲۳۲۰۴۵
۳۰۱۲۸۴بستن نقص دیواره بین بطنی (VSD) با یا بدون Patch؛ منفرد، همراه با هر کدام از اعمال؛ والووتومی ریوی یا رزکسیون انفاندیبول (غیر سیانوتیک) و یا برداشتن بند شریان ریوی با یا بدون Gusset۱۶۸۱۶۸۰۴۵
۳۰۱۲۸۵بستن نقص دیواره بین بطنی (VSD) با یا بدون Patch؛ متعدد، همراه با هر کدام از اعمال؛ والووتومی ریوی یا رزکسیون انفاندیبول (غیر سیانوتیک) و یا برداشتن بند شریان ریوی با یا بدون Gusset۱۷۶۱۷۶۰۴۵
۳۰۱۲۸۶ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden)۱۹۵۱۹۵۰۴۵
۳۰۱۲۹۰بندگذاری دور شریان ریوی۹۶۹۶۰۴۵
۳۰۱۲۹۱بندگذاری شریان ریوی راست و چپ در بیمار با بطن واحد (برای مثال، رویکرد هیبرید مرحله ۱)۱۲۶۱۲۶۰۴۵
۳۰۱۲۹۵ترمیم کامل تترالوژی فالوت (TF) با یا بدون آترزی شریان ریوی؛ با یا بدون Patch ترانس آنولار، شامل ساخت کاندوئی از بطن راست به شریان ریوی و بستن نقص سپتوم بطنی۲۲۷۲۲۷۰۴۵
۳۰۱۳۰۰ترمیم فیستول یا آنوریسم سینوس والسالوا با یا بدون بای پس قلبی ریوی با یا بدون بستن تونل بین آئورت و بطن چپ۱۳۵۱۳۵۰۴۵
۳۰۱۳۰۱ترمیم فیستول یا آنوریسم سینوس والسالوا با یا بدون بای پس قلبی ریوی با یا بدون ترمیم نقص دیواره بین بطنی با یا بدون بستن تونل بین آئورت و بطن چپ۱۶۵۱۶۵۰۴۵
۳۰۱۳۰۵ترمیم بازگشت غیرطبیعی نسبی وریدی ریوی (مانند سندرم Scimitar)۱۸۱۱۸۱۰۴۵
۳۰۱۳۰۶ترمیم کامل بازگشت غیرطبیعی وریدی ریوی (نوع سوپراکاردیاک، اینتراکاردیاک، یا اینفرکاردیاک)۲۲۵۲۲۵۰۴۵
۳۰۱۳۰۷ترمیم تنگی ورید ریوی۲۰۶۲۰۶۰۴۵
۳۰۱۳۱۰ترمیم قلب سه دهلیزی یا حلقه بالای دریچه میترال به‌وسیله رزکسیون مامبران دهلیز چپ۱۵۵۱۵۵۰۴۵
۳۰۱۳۲۰سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بای پس قلبی ریوی۱۱۴۱۱۴۰۴۵
۳۰۱۳۲۵سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بستن جریان خون ورودی۱۰۶۱۰۶۰۴۵
۳۰۱۳۳۰اعمال شنت گذاری در سابکلاوین به شریان ریوی (عمل Blalock-Taussig) یا آئورت صعودی به شریان ریوی (عمل Waterston) یا آئورت نزولی به شریان ریوی (عمل Potts-Smith ) یا مرکزی با گرافت مصنوعی یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به یک ریه (عمل Glenn کلاسیک)۱۲۳۱۲۳۰۴۵
۳۰۱۳۳۲اعمال شنت گذاری در ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به هر دو ریه (عمل Glenn دو جهتی)۱۳۱۱۳۱۰۴۵
۳۰۱۳۳۳+آناستوموز، کاووپولمونر، ورید اجوف فوقانی دوم (علاوه بر اقدام اولیه، بصورت جداگانه فهرست شود)این کد صرفا با کد ۳۰۱۳۳۲ قابل گزارش می‌باشد.۴۱۴۱۰۰
۳۰۱۳۴۰ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب با نقص دیواره بین بطنی و تنگی زیر شریان ریوی؛ با بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی به‌وسیله جراحی۱۹۴۱۹۴۰۴۵
۳۰۱۳۴۵ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب، عمل Baffle دهلیزی (برای مثال Mustard یا Senning) با بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی۱۸۰۱۸۰۰۴۵
۳۰۱۳۵۰اصلاح جابجایی شریان های بزرگ قلب، بازسازی شریان آئورت و ریوی (مثل عمل Jatene)؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی۲۶۹۲۶۹۰۴۵
۳۰۱۳۵۲جایجایی ریشه آئورت با ترمیم نقص سپتوم بین بطنی و تنگی پولمونر (مانند عمل Nikaidoh)؛ بدون کاشت مجدد دهانه کرونر۳۳۸۳۳۸۰۴۵
۳۰۱۳۵۳جایجایی ریشه آئورت با ترمیم نقص سپتوم بین بطنی و تنگی پولمونر (مانند عمل Nikaidoh)؛ با کاشت مجدد یک یا دو دهانه کرونر۳۶۷۳۶۷۰۴۵
۳۰۱۳۵۵ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli)۲۶۱۲۶۱۰۴۵
۳۰۱۳۶۰کاشت مجدد یک شریان ریوی غیر طبیعی(برای بند شریان ریوی از کد ۳۰۱۲۹۰ استفاده کنید)۱۲۸۱۲۸۰۴۵
۳۰۱۳۶۵ساسپنسیون آئورت (آئورتوپکسی) برای کاهش فشار روی تراشه (برای مثال برای تراکئومالاسی) (عمل مستقل)۸۰۸۰۰۴۵
۳۰۱۳۷۰ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت۹۷۹۷۰۴۵
۳۰۱۳۷۱+هر شاخه اضافه پروگزیمال (بصورت جداگانه علاوه بر کد اقدام اولیه لیست شود)این کد صرفا با کد ۳۰۱۳۷۰ قابل گزارش می‌باشد.۳۸۳۸۰۰
۳۰۱۳۷۵ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت یا با استفاده از پروتز مادولار دو شاخه (دو شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه یا با استفاده از پروتز آئورتوایلیاک یا آئورت به یک فمورال۶۶۶۶۰۴۵
۳۰۱۳۷۶قراردادن پروتز(های) شاخه دیستال، با تاخیر پس از ترمیم اندوواسکولار آئورت توراسیک نزولی۹۹۹۹۰۴۵
۳۰۱۳۷۷جابجایی باز شریان ساب کلاوین به کاروتید که همراه با ترمیم اندوواسکولار آئورت توراسیک نزولی انجام می‌شود، از طریق انسیزیون گردن، یکطرفه۸۷۸۷۰۴۵
۳۰۱۳۷۸گرافت بای‌پس، به غیر از ورید، کاروتید – کاروتید ترانس سرویکال رتروفارنژیال، که همراه با ترمیم اندوواسکولار آئورت توراسیک نزولی انجام می‌شود، با انسیزیون گردنی۱۱۰۱۱۰۰۴۵
۳۰۱۳۸۰قطع رگ نابجا (حلقه عروقی) با یا بدون آناستوموز مجدد۱۰۴۱۰۴۰۴۵
۳۰۱۳۸۵بستن نقص دیواره آئورتی–ریوی؛ بدون بای پس قلبی ریوی۱۱۷۱۱۷۰۴۵
۳۰۱۳۹۰بستن نقص دیواره آئورتی–ریوی؛ با بای پس قلبی ریوی۱۴۳۱۴۳۰۴۵
۳۰۱۳۹۲بستن یا قطع PDA (patent ductus arteriosus) به روش باز شامل لیگاتور کردن با یا بدون بای پس قلبی و ریوی؛ در هر سنی (عمل مستقل)۱۲۳۱۲۳۰۴۵
۳۰۱۳۹۳+بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب۷۷۷۷۰۰
۳۰۱۳۹۶بستن فیستول‌ها، کولترال‌ها و شانت‌های باقی مانده؛ از طریق پوست۱۲۶٫۵۸۳۴۳٫۵۴
۳۰۱۳۹۷بستن نشت دریچه؛ از طریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش۲۳۳٫۵۱۶۱۷۲٫۵۴
۳۰۱۴۰۵اکسیزیون کوارکتاسیون آئورت با یا بدون مجرای شریانی باز؛ با آناستوموز مستقیم با یا بدون گرافت یا ترمیم با استفاده از شریان سابکلاوین چپ یا پروتز مصنوعی بعنوان گاست برای بزرگ کردن۱۲۰۱۲۰۰۴۵
۳۰۱۴۱۰ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ بدون بای پس قلبی ریوی۱۳۲۱۳۲۰۴۵
۳۰۱۴۱۵ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ با بای پس قلبی ریوی۱۷۶۱۷۶۰۴۵
۳۰۱۴۳۰گرافت قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی۳۷۷۳۷۷۰۴۵
۳۰۱۴۳۵گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس۳۱۴۳۱۴۰۴۵
۳۰۱۴۴۰ترمیم آنوریسم آئورت سینه ای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی۴۲۹۴۲۹۰۴۵
۳۰۱۴۴۲ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی برای دیسکسیون آئورت یا عمل بنتال/ یاکوب/ David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی۳۷۳۳۷۳۰۴۵
۳۰۱۴۴۳ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی؛ برای بیماری‌های آئورت غیر از دیسکسیون (مثلا آنوریسم)۳۱۹۳۱۹۰۴۵
۳۰۱۴۴۴+گرفت نیمه قوس آئورت شامل جداسازی و کنترل عروق قوسی، آناستوموز آئورت دیستال باز و مورب که زیر یک یا چند عروق قوسی امتداد می‌یابد، و ایست کامل گردش خون یا پرفیوژن مغزی ایزوله (علاوه بر کد مربوط به عمل اولیه، به طور جداگانه فهرست کنید)این کد صرفا با کدهای ۳۰۱۴۴۲ و ۳۰۱۴۴۳ گزارش می‌گردد.۱۰۲۱۰۲۰۰
۳۰۱۴۷۵آمبولکتومی شریان ریوی؛ با بای پس قلبی ریوی۱۸۸۱۸۸۰۴۵
۳۰۱۴۷۶آمبولکتومی شریان ریوی؛ بدون بای پس قلبی ریوی۱۲۴۱۲۴۰۴۵
۳۰۱۴۸۵اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی۳۹۱۳۹۱۰۴۵
۳۰۱۴۹۰ترمیم تنگی شریان ریوی به‌وسیله بازسازی با گرافت یا Patch۱۱۹۱۱۹۰۴۵
۳۰۱۴۹۵ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی به‌وسیله unifocalization شریان های ریوی: بدون بای پس قلبی ریوی۱۴۰۱۴۰۰۴۵
۳۰۱۵۰۰ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره بین بطنی به‌وسیله unifocalization شریان های ریوی: با بای پس قلبی ریوی۲۲۸۲۲۸۰۴۵
۳۰۱۵۰۵ترمیم آنومالی شریان ریوی همراه با ناقص دیواره بین بطنی به وسیله ساختن یا تعویض مجرای خروجی از بطن راست یا چپ به شریان ریوی (با نصب هموگرافت یا والو کاندویی بافتی) با یا بدون بازسازی حجم بطن مربوطه۱۶۴۱۶۴۰۴۵
۳۰۱۵۱۰قطع شریان ریوی با بای پس قلبی ریوی۱۱۲۱۱۲۰۴۵
۳۰۱۵۱۵+بستن و جداکردن شانت جریان خون سیستمیک به شریان ریوی، زمانیکه همزمان با جراحی بیماری مادرزادی قلبی صورت گیرد۲۵۲۵۰۰
۳۰۱۵۲۰جراحی پیوند قلب؛ گلوبال(سایر هزینه‌های پیوند قلب براساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)۶۵۰۶۵۰۰ارزش تام ۲۲۰ واحد
۳۰۱۵۴۰اکسیژناسیون غشائی برون پیکری (ECMO) /خدمات برون پیکری حمایت کننده حیات (ECLS)؛ ۲۴ ساعت اول(برای گذاشتن کانولای گردش خون خارج از بدنی طولانی از کد ۳۰۲۵۴۰ استفاده نمائید)۵۳۵۳۰۴۰
۳۰۱۵۴۱+اکسیژناسیون غشائی برون پیکری (ECMO) /خدمات برون پیکری حمایت کننده حیات (ECLS)؛ هر ۲۴ ساعت اضافه(برای گذاشتن کانولای گردش خون خارج از بدنی طولانی از کد ۳۰۲۵۴۰ استفاده نمائید)۳۲٫۲۳۲٫۲۰۰
۳۰۱۵۴۳وارد کردن کانولا(ها)ی محیطی (شریانی و/یا وریدی)؛ باز یا از طریق پوست در هر گروه سنی۵۳۵۳۰۵
۳۰۱۵۴۴وارد کردن کانولا(ها)ی مرکزی توسط استرنوتومی یا توراکوتومی؛ در هر گروه سنیاین کد صرفا با کدهای ۳۰۱۵۴۰ و ۳۰۱۵۴۱ قابل گزارش می‌باشد.۹۹۹۹۰۵
۳۰۱۵۴۵اصلاح وضعیت کانولا(ها)ی محیطی (شریانی و/یا وریدی)؛ باز یا از طریق پوست در هر گروه سنیاین کد صرفا با کدهای ۳۰۱۵۴۰ و ۳۰۱۵۴۱ قابل گزارش می‌باشد.۲۵۲۵۰۵
۳۰۱۵۴۶اصلاح وضعیت کانولا(ها)ی مرکزی توسط استرنوتومی یا توراکوتومی؛ در هر گروه سنیاین کد صرفا با کدهای ۳۰۱۵۴۰ و ۳۰۱۵۴۱ قابل گزارش می‌باشد.۵۷۵۷۰۵
۳۰۱۵۴۷خارج کردن کانولا(ها)ی محیطی (شریانی و/یا وریدی)؛ باز یا از طریق پوست در هر گروه سنی؛ در هر گروه سنیاین کد صرفا با کدهای ۳۰۱۵۴۰ و ۳۰۱۵۴۱ قابل گزارش می‌باشد.۲۹۲۹۰۵
۳۰۱۵۴۸خارج کردن کانولا(ها)ی مرکزی توسط استرنوتومی یا توراکوتومی؛ در هر گروه سنیاین کد صرفا با کدهای ۳۰۱۵۴۰ و ۳۰۱۵۴۱ قابل گزارش می‌باشد.۶۱۶۱۰۵
۳۰۱۵۴۹+اکسپوز کردن شریانی با ایجاد گرافت کاندوئی (مانند گرافت chimney) برای تسهیل پرفیوژن شریانی برای ECMO/ECLSاین کد صرفا با کدهای ۳۰۱۵۴۰ و ۳۰۱۵۴۱ قابل گزارش می‌باشد.۲۲۲۲۰۰
۳۰۱۵۵۰کارگذاری اینترا آئورتیک بالون پمپ۲۲۲۲۰۵
۳۰۱۵۵۵در آوردن اینترا آئورتیک بالون پمپ۴۴۰۵
۳۰۱۵۶۰گذاشتن بالن پمپ داخل آئورتی از طریق شریان فمورال،‌ روش باز۳۱۳۱۰۱۴
۳۰۱۵۶۵درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی شامل ترمیم شریان فمورال؛ با یا بدون گرافت۵۴۵۴۰۱۲
۳۰۱۵۷۰کارگذاری بالن پمپ داخل آئورتی از طریق آئورت صعودی۴۴۴۴۰۲۷
۳۰۱۵۷۵درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی از آئورت صعودی شامل ترمیم آئورت صعودی با یا بدون گرافت۷۰۷۰۰۴۰
۳۰۱۵۸۰کارگذاری پرکوتانئوس دستگاه کمکی قلب مثل Impella۱۰۷۱۰۷۰۴۰
۳۰۱۵۸۵کارگذاری دستگاه کمکی بطنی خارج بدنی، دو بطن۱۲۸۱۲۸۰۴۰
۳۰۱۵۹۰درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، یک بطن۹۸۹۸۰۴۰
۳۰۱۵۹۵درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، دو بطن۱۱۳۱۱۳۰۴۰
۳۰۱۶۰۰کارگذاری دستگاه کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن۱۸۱۱۸۱۰۴۰
۳۰۱۶۰۱تعویض پمپ(های) دستگاه کمک بطنی خارج بدنی، تک یا دو بطنی، پمپ (ها) ، منفرد یا هر پمپ۸۹۸۹۰۱۷
۳۰۱۶۰۲تعویض پمپ(های) دستگاه کمک بطنی؛ داخل بدنی کاشتنی، تک بطنی، با یا بدون بای‌پس قلبی-ریوی۲۲۸۲۲۸۰۱۷
۳۰۱۶۰۵درآوردن ابزار کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن۲۰۷۲۰۷۰۴۰
۳۰۱۶۰۶وارد کردن ونت قلب چپ توسط انسیزیون توراسیک (مانند استرنوتومی، توراکوتومی) برای ECMO/ECLS۸۳۸۳۰۱۷
۳۰۱۶۰۷خارج کردن ونت قلب چپ توسط انسیزیون توراسیک (مانند استرنوتومی، توراکوتومی) برای ECMO/ECLS۵۳۵۳۰۱۷
۳۰۱۶۰۸آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر، کاروتید، ساب کلاوین یا شریان بی نام، توسط انسیزیون گردنی۹۱۹۱۰۱۷
۳۰۱۶۰۹آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر؛ شریان کاروتید، شریان آکزیلاری، براکیال، شریان رادیال یا اولنار، بی نام، سابکلاوین با انسیزیون بازویی۷۰۷۰۰۱۷
۳۰۱۶۱۰آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر؛ شریان کاروتید، شریان فموروپوپلیتئال، آئورتی، پوپلیتئال تیبیوپرونئال اندام تحتانی۹۳۹۳۰۱۷
۳۰۱۶۱۱آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر، کاروتید،شریان بی نام، ساب کلاوین، با انسیزیون توراسیک۱۰۴۱۰۴۰۰
۳۰۱۶۱۲آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر، کاروتید، شریان کلیوی، سلیاک، مزانتریک، آئورتیک، با انسیزیون شکمی۱۲۸۱۲۸۰۰
۳۰۱۶۴۵ترومبکتومی، مستقیم یا توسط کاتتر؛ ورید اجوف، ورید ایلیاک، با انسیزیون شکمی۱۲۸۱۲۸۰۱۵
۳۰۱۶۴۷ترومبکتومی، مستقیم یا توسط کاتتر؛ ورید اجوف، ورید ایلیاک، ورید فموروپوپلیتئال، با انسیزیون اندام تحتانی۸۳۸۳۰۱۵
۳۰۱۶۴۸ترومبکتومی، مستقیم یا توسط کاتتر؛ ورید ساب کلاوین، توسط انسیزیون گردنی۱۰۱۱۰۱۰۱۵
۳۰۱۶۴۹ترومبکتومی، مستقیم یا توسط کاتتر؛ ورید ساب کلاوین و آگزیلاری، توسط انسیزیون بازویی۷۰۷۰۰۱۵
۳۰۱۶۷۰والوولوپلاستی، ورید فمورال۷۹۷۹۰۱۷
۳۰۱۶۷۵بازسازی و ناکاوا، هر روش۱۲۹۱۲۹۰۲۶
۳۰۱۶۸۰ترانسپوریسیون دریچه وریدی، از هر ورید دهنده۹۲۹۲۰۱۷
۳۰۱۶۸۵گرافت وریدی به سیستم وریدی سمت مقابل۸۸۸۸۰۱۷
۳۰۱۶۹۰آناستوموز وریدی سافن به پویلیته۸۴۸۴۰۱۴
۳۰۱۷۱۰ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت سینه‌ای و شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز مادولار دوشاخه (یک شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز دو شاخه مدولار (دو بازویی) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه۱۶۵۱۶۵۰۱۷
۳۰۱۷۱۵ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت سینه‌ای و شکمی، زیر عروق کلیوی، به اضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیر موفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله­ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آنورتو بای فمورال۱۸۶۱۸۶۰۱۷
۳۰۱۷۲۰ترمیم اندوواسکولار آئورت توراسیک نزولی (برای مثال، آنوریسم، آنوریسم کاذب، دایسکشن، زخم نافذ، هماتوم اینترامورال، یا پارگی تروماتیک) با یا بدون دربرگرفتن پوشش منشا شریان ساب کلاوین چپ، اولین اندوپروتز به اضافه شاخه(های) آئورت توراسیک نزولی، در صورت نیاز، تا سطح مبدا شریان سلیاک۱۸۴۱۸۴۰۲۳
۳۰۱۷۳۵+جایگذاری داخل عروقی وسیله به منظور بستن شریان ایلیاک(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۹۱۹۰۰
۳۰۱۷۴۰+اکسپوزکردن شریان فمورال برای کارگذاری پروتز داخل عروقی با انسیزیون کشاله ران، یک طرفه۲۴۲۴۰۱۴
۳۰۱۷۴۵+کارگذاری گرافت مصنوعی فمورال _ فمورال در حین ترمیم داخل عروقی آنوریسم آئورت(برای گرافت گذاری شریان رانی به کدهای ۳۰۲۰۸۵، ۳۰۲۰۹۰ و ۳۰۲۱۰۵ مراجعه کنید)۲۲۲۲۰۰
۳۰۱۷۵۰اکسپوزکردن شریان ایلیاک برای کارگذاری پروتز داخل عروقی یا بستن شریان ایلیاک درطی درمان داخل عروقی با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه۳۶۳۶۰۲۳
۳۰۱۷۵۵کارگذاری یک پروتز دیگر در پروگزیمال یا دیستال هنگام ترمیم داخل عروقی آنوریسم ایلیاک یا آنوریسم آئورت شکمی زیر کلیوی، آنوریسم کاذب یا دیسکسیون؛ شریان اولیه۴۰۴۰۰۱۷
۳۰۱۷۶۰ترمیم اندوواسکولر آنوریسم شریان ایلیاک(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می باشد)۱۰۷۱۰۷۰۱۷
۳۰۱۷۶۵+ترمیم اندوواسکولر آنوریسم شریان ایلیاک هر رگ اضافه(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۳۲۳۰۰
۳۰۱۷۷۰ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت، زیر عروق کلیوی، باضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیر موفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آنورتو بای فمورال۱۶۶۱۶۶۰۳۰
۳۰۱۷۷۲ترمیم باز آنوریسم شریان ایلیاک، براکیال، پوپلیته۱۱۶۱۱۶۰۳۰
۳۰۱۷۷۵+اکسپوز کردن شریان ایلیاک با ایجاد Conduit برای واردکردن پروتز داخل عروقی آئورت زیر عروق کلیوی یا ایلیاک، با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه۳۹۳۹۰۳۰
۳۰۱۷۸۰+اکسپوزکردن شریان براکیال به منظور کمک به کارگذاری پروتز داخل عروقی ایلیاک یا آئورت زیر شریانهای کلیوی یا ایلیاک با انسیزیون بازر، یک طرفه۱۷۱۷۰۱۷
۳۰۱۷۸۵ترمیم آنوریسم، آنوریسم کاذب و بیماری انسدادی همراه، شریان ایلیاک، شریان ورتبرال یا براکیال و آگزیلاری یا شریان اولنار یا رادیال یا شریان طحالی، شریان ساب کلاوین، بی‌نام، شریان فمورال مشترک (فمورال عمقی، فمورال سطحی)، ‌شریان پویلیته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد ۳۰۱۷۹۵(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۰۶۱۰۶۰۱۷
۳۰۱۷۹۰برای آنوریسم پاره شده، شریان ایلیاک، شریان ورتبرال یا براکیال و آگزیلاری یا شریان اولنار یا رادیال یا شریان طحالی، شریان ساب کلاوین، بی‌نام، شریان فمورال مشترک (فمورال عمقی، فمورال سطحی)، ‌شریان پویلیته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور در کد ۳۰۱۸۰۰(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۳۰۱۳۰۰۱۹
۳۰۱۷۹۵ترمیم آنوریسم، آنوریسم کاذب و بیماری انسدادی همراه، شریان آئورت شکمی با یا بدون درگیری عروق ایلیاک (ایلیاک مشترک، هیپوگاستریک و ایلیاک خارجی)، ‌شریان طحالی، شریان کبدی، سلیاک، کلیوی یا مزانتریک و شریان ایلیاک (مشترک، هیپوگاستریک، خارجی)(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۷۲۱۷۲۰۱۷
۳۰۱۸۰۰برای آنوریسم پاره شده، شریان آئورت شکمی با یا بدون درگیری عروق ایلیاک (ایلیاک مشترک، هیپوگاستریک و ایلیاک خارجی)، ‌شریان طحالی، شریان کبدی، سلیاک، کلیوی یا مزانتریک و شریان ایلیاک (مشترک، هیپوگاستریک، خارجی)(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۱۴۲۱۴۰۱۷
۳۰۱۹۰۰بستن یا ترمیم فیستول مادرزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ سر و گردن۸۵۸۵۰۱۷
۳۰۱۹۰۱بستن یا ترمیم فیستول مادرزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ اندام‌ها۸۰۸۰۰۱۷
۳۰۱۹۰۵بستن یا ترمیم فیستول مادرزادی یا اکتسابی شریانی وریدی؛ قفسه سینه و شکم۱۴۶۱۴۶۰۱۹
۳۰۱۹۳۰ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ گردن۸۷۸۷۰۱۷
۳۰۱۹۳۱ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ اندام فوقانی یا اندام تحتانی۸۰۸۰۰۱۷
۳۰۱۹۳۲ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ دست و انگشتان۷۰۷۰۰۱۷
۳۰۱۹۳۵ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ داخل قفسه سینه، با یا بدون بای پس، داخل شکمی۱۴۳۱۴۳۰۱۷
۳۰۱۹۴۰ترمیم عروق خونی با گرافت وریدی یا گرافت مصنوعی؛ گردن، اندام فوقانی یا تحتانی۱۱۳۱۱۳۰۳۰
۳۰۱۹۴۵ترمیم عروق خونی با گرافت وریدی یا گرافت مصنوعی؛ داخل قفسه سینه یا داخل شکم، با یا بدون بای پس۱۴۱۱۴۱۰۲۶
۳۰۲۰۲۰ترومبواندارترکتومی، با یا بدون پچ گرافت؛ کاروتید، ورتبرال، سابکلاوین با انسیزیون گردن، آگزیلاری- براکیال، ایلیوفمورال، فمورال مشترک و فمورال عمقی یا فمورال و یا پوبلیتئال و یا تیبیوپرونئال۱۰۹۱۰۹۰۱۷
۳۰۲۰۲۵ترومبواندارترکتومی، با یا بدون پچ گرافت؛ سابکلاوین، بی­نام، با انسیزیون قفسه سینه (توراکوتومی)، آئورت شکمی یا مزانتریک، سلیاک یا کلیوی، ایلیاک، آئورت و ایلیاک همزمان، آئورت ایلیوفمورال همزمان۱۶۸۱۶۸۰۲۶
۳۰۲۰۷۵+آنژیوسکوپی (گرافت ها یا عروق غیر کرونری) در حین سایر اقدامات درمانی۱۴۱۴۰۰
۳۰۲۰۸۰+برداشتن و آماده سازی ورید اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر یا اندام تحتانی(برای برداشتن بیش از یک قطعه ورید به کدهای ۳۰۲۱۵۵ و ۳۰۲۱۶۰ مراجعه کنید)۴۰۴۰۰۰
۳۰۲۰۸۵گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ کاروتید یا کاروتید -سابکلاوین یا سابکلاوین-کاروئید یا کاروتید-ورتبرال یا کاروتید-کاروتید یا سابکلاوین-سابکلاوین یا سابکلاوین-ورتبرال یا سابکلاوین-آگزیلاری یا آگزیلاری-آگزیلاری یا براکیال-براکیال یا فمورال-فمورال، کاروتید-براکیال یا سابکلاوین-براکیال یا آگزیلاری-فمورال یا آگزیلاری-براکیال ی فمورال-پوپلیتئال یا ایلیو ایلیاک یا ایلیو فمورال یا پوپلتیئال به تیبیال یا شریان پرونئال یا دیگر عروق دیستال، آگزیلاری-فمورال یا فمورال پوپلیتئال یا ایلیوایلیاک یا ایلیوفمورال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی یا شریان پرونئال یا پوپلیتئال به تیبیال یا شریان پرونئال، -فمورال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی، شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگری۱۲۶۱۲۶۰۱۷
۳۰۲۰۹۰گرافت بای پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ آئورتوسابکلاوین یا کاروتید یا اسپلنورنال یا آئورتورنال، آئورتوسلیاک یا آئورتومزانتریک، آئورتوسابکلاوین یا کاروتید یا اسپلنورنال (آناستوموز شریان طحالی به شریان کلیوی) یا آئورتوفمورال۱۸۴۱۸۴۰۱۹
۳۰۲۰۹۵+آماده‌سازی و برداشتن ورید فموروپوپلیتئال یا صافن، یک قطعه برای عمل بازسازی عروقی۴۲۴۲۰۲۶
۳۰۲۱۰۰بای‌پس با استفاده از ورید In Situ: آئورتوفمورال-پوپلیتئال تنها جزء قسمت فمورال پوپلیتئالIn Situ باشد یا فمورال پوپلیتئال یا فمورال به تیبیال قدامی، تیبیال خلفی یا شریان پرونئال یا پوپلیتئال به تیبیال یا پرونئال۱۱۷۱۱۷۰۲۶
۳۰۲۱۰۵+برداشتن و آماده‌سازی شریان اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر۳۵۳۵۰۲۶
۳۰۲۱۱۰گرافت بای‌پس با استفاده از گرافت مصنوعی؛ آئوروتوسلیاک، آئورتومزانتریک، آئورتورنال یا آئورتوبای فمورال(برای گذاشتن گرافت آئورتو بای فمورال بروش باز متعاقب اقدام ناموفق ترمیم آندوواسکولر از کد ۳۰۱۷۷۰ استفاده گردد)۱۶۶۱۶۶۰۱۷
۳۰۲۱۱۵گرافت بای‌پس، با ورید یا گرافت مصنوعی؛ ائورتوسابکلاوین، ائورتواینومینت، ائورتوسلیاک_رنال_مزانتریک و دیگر اعمال بای پس نیازمند باز کردن شکم یا قفسه سینه۱۷۸۱۷۸۰۱۷
۳۰۲۱۵۰+گرافت بای پس، مرکب، پروتز و ورید۷۷۰۰
۳۰۲۱۵۵+گرافت اتوژن مرکب، دوسگمان وریدی از دو ناحیه۵۰۵۰۰۰
۳۰۲۱۶۰+گرافت اتوژن مرکب، سه سگمان وریدی یا بیشتر، از دو ناحیه یا بیشتر۶۰۶۰۰۰
۳۰۲۱۶۵+گذاشتن کاف یا Patch وریدی در محل آناستوموز دیستال گرافت سنتتیک با شریان۱۸۱۸۰۰
۳۰۲۱۷۰+ایجاد فیستول شریان وریدی دیستال در طی عمل جراحی بای پس اندام تحتانی (غیر همودیالیزی)۱۵۱۵۰۰
۳۰۲۱۷۵جابجایی و یا کاشت مجددشریان؛ شریان ورتبرال به کاروتید یا شراین ورتبرال به سابکلاوین یا شریان سابکلاوین به کاروتید یا شریان کاروتید به سابکلاوین۱۱۱۱۱۱۰۱۷
۳۰۲۱۸۰+کاشت مجدد شریان احشایی به پروتز آئورت زیر کلیوی، هر شریان۱۴۱۴۰۰
۳۰۲۱۹۰اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی)با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال۴۸۴۸۰۱۷
۳۰۲۱۹۵اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی) با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال یا سایر عروق۴۲۴۲۰۱۵
۳۰۲۲۰۰اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ گردن۵۳۵۳۰۱۷
۳۰۲۲۰۱اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ شکم۷۰۷۰۰۱۷
۳۰۲۲۰۲اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ اندام‌ها۶۵۶۵۰۱۷
۳۰۲۲۰۵اکسپلوراسیون برای خونریزی، ترومبوز یا عفونت پس از عمل جراحی؛ قفسه سینه۱۰۰۱۰۰۰۲۶
۳۰۲۲۲۰ترمیم فیستول بین گرافت و روده (شامل برداشتن گرافت عفونی، ترمیم روده و تعبیه بای پس جدید)(هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۲۰۰۲۰۰۰۱۷
۳۰۲۲۲۵ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی (بجز فیستول یا گرافت همودیالیز)(برای ترومبکتومی گرافت تعبیه شده برای همودیالیز و یا فیستول به کدهای ۳۰۲۵۵۵ و ۳۰۲۵۶۰ رجوع نمائید)۴۰۴۰۰۱۷
۳۰۲۲۳۰ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی با اصلاح گرافت شریانی یا وریدی۸۲۸۲۰۱۴
۳۰۲۲۳۵اصلاح بای پس شریانی اندام تحتانی بدون ترومبکتومی، باز؛ با انژیوپلاستی با Patch وریدی با یا بدون اینترپوزیشن قطعه ای از ورید۸۴۸۴۰۱۴
۳۰۲۲۴۰اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ گردن یا اندام‌ها۴۰۴۰۰۱۵
۳۰۲۲۴۵اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ قفسه سینه یا شکم۱۵۸۱۵۸۰۱۹
۳۰۲۲۵۵تزریق (برای مثال ترومبین) برای درمان آنوریسم کاذب اندامها از طریق پوست(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۹۹۰۸
۳۰۲۲۵۶*اسکلراتراپی به هر روش تا ۲۰ تزریق۷۷۰۴
۳۰۲۲۵۷*اسکلراتراپی به هر روش بیش از ۲۰ تزریق۱۱۱۱۰۴
۳۰۲۲۶۰تزریق برای ونوگرافی اندامها (شامل کارگذاری سوزن یا کاتتر)(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۴۰۰
۳۰۲۲۶۵وارد کردن کاتتر یا سوزن یا اینتراکاتتر به داخل آئورت، شریان کاراتوئید یا براکیال یا ورتبرال یا قلب راست یا شریان ریوی اصلی یا چپ و راست یا ورید اجوف فوقانی یا تحتانی یا ورید کلیوی، ورید ژوگولار یا ورید آدرنال چپ، سینوس پتروزال(برای قراردادن کاتترهائی که با جریان خون هدایت می شوند مثل کاتتر سوان گنز از کد ۹۰۰۸۱۰ استفاده کنید) (برای کاتتریزاسیون انتخابی ارگان ها جهت گرفتن نمونه خون از کد ۳۰۲۲۵۰ استفاده کنید) (برای قراردادن کانول شریانی وریدی به کدهای ۳۰۲۵۱۵ تا ۳۰۲۵۳۵ مراجعه شود)۱۲۱۲۰۷
۳۰۲۳۲۵کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل شریانی (برای مثال برای شیمی درمانی کبد)۴۳۴۳۰۱۱
۳۰۲۳۳۰اصلاح یا درآوردن پمپ انفوزیونی کارگذاشته شده داخل شریانی۲۱۲۱۰۱۳
۳۰۲۳۳۵کات داون وریدی در بالای ۳ سال۶۶۰۵
۳۰۲۳۳۶کات داون وریدی در زیر۳ سال۸۸۰۴
۳۰۲۳۳۷کات داون وریدی در نوزادان۱۲۱۲۰۴
۳۰۲۳۴۰تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در اطفال و نوزادان هر بار۵۵۰۰
۳۰۲۳۴۵تزریق خون در بیماران تالاسمی به صورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس‌مچ خون، اندازه‌گیری هموگلوبین خون و تزریق خون)۱۱۱۱۰۰
۳۰۲۳۵۰تزریق فاکتورهای انعقادی برای بیماران هموفیلی۵۵۰۰
۳۰۲۳۵۵تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در بالغین به ازای هر واحد۲۲۰۰
۳۰۲۳۶۰تعویض خون در نوزادان (Exchange)۲۵۲۵۰۴
۳۰۲۳۶۱تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange)۱۴۱۴۰۴
۳۰۲۳۶۵*پلاسمای غنی از پلاکت یا فیبرین غنی از پلاکت (PRP یا PRF ) شامل نمونه‌گیری و تزریققیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.۱۱٫۴۷۴٫۴۰
۳۰۲۳۷۰تزریق خون به جنین داخل رحم۳۴۳۴۰۷
۳۰۲۳۷۲*فوم اسکلروتراپی تحت مانیتورنینگ و راهنمایی تصویربرداری۱۸٫۷۱۰۸٫۷۴
۳۰۲۳۷۵تزریق محلول اسکلروزان، به ازای هر ۱۰ تزریق(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، * محسوب می‌گردد)۸۸۰۴
۳۰۲۳۸۰درمان حذف داخل وریدی ابلاسیون ورید نارسا با ناتوان اندام‌ها، شامل هدایت و مانیتورینگ تصویری از طریق پوست با رادیوفرکانسی یا لیزر یا مایکروویو اولین ورید درمان شده(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۷۹۵۰۲۹۷
۳۰۲۳۸۵دومین ورید یا وریدهای بعدی درمان شده در یک اندام هر کدام از یک مسیر دسترسی جداگانه(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۵۲۳۰۲۲۴
۳۰۲۳۹۰گذاشتن کاتتر داخل ورید پورت از طریق پوست با هر روش(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۶۲۴۰۲۲۷
۳۰۲۳۹۱کاتتریزاسیون ورید برای نمونه‌برداری انتخابی خون عضو۱۹۱۹۰۷
۳۰۲۳۹۲کاتتریزاسیون ورید نافی برای تشخیص یا درمان، نوزاد۵۵۰۷
۳۰۲۴۰۵آفرزیس درمانی؛ برای گلبولهای سفید یا قرمزخون یا پلاکت‌ها(هزینه ست به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۹۹۰۰
۳۰۲۴۱۰با ایمونوادزوربشن خارج بدنی و انفوزیون مجدد پلاسما۱۰۱۰۰۰
۳۰۲۴۱۵برای جذب انتخابی خارج بدنی یا فیلتراسیون انتخابی و انفوزیون مجدد پلاسما۸۸۰۰
۳۰۲۴۲۰فتوفرزیس، خارج بدنی۱۰۱۰۰۰
۳۰۲۴۲۵لخته زدایی ابزار یا کاتتر کاشته شده برای دسترسی عروقی به‌وسیله عوامل ترومبولیتیک۳۳۰۵
۳۰۲۴۳۰کارگذاری کاتتر ورید مرکزی موقت از طریق پوست (CVP)۸۸۰۶
۳۰۲۴۳۵کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن؛ با پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز (پورت وریدی به هر منظور) یا پرمیکت۲۷۲۷۰۸
۳۰۲۴۴۰وارد کردن کاتتر ورید مرکزی، از طریق ورید محیطی (PICC) بدون پمپ یا ورودی زیر جلدی۱۰۱۰۰۸
۳۰۲۴۴۲+کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل وریدی۵۵۰۵
۳۰۲۴۴۵اصلاح کاتتر دسترسی به ورید مرکزی با پورت یا پمپ زیرجلدی، تونل دار یا بدون تونل و یا خروج و تغییر مکان کاتتر ورید مرکزی۱۲۱۲۰۶
۳۰۲۴۵۰تعویض کاتتر دسترسی ورید مرکزی یا PICC با یا بدون پمپ، با یا بدون تونل زیرجلدی، از طریق همان ورید۲۰۲۰۰۶
۳۰۲۴۵۵تعویض کاتتر از ابزار دسترسی ورید مرکزی یا محیطی بدون پمپ بدون تونل زیر جلدی، از طریق ورودی همان ورید۴۴۰۶
۳۰۲۴۵۶تعویض کاتتر از ابزار دسترسی ورید مرکزی یا محیطی بدون پمپ با تونل زیر جلدی، از طریق ورودی همان ورید۸۸۰۶
۳۰۲۴۶۰درآوردن پورت وریدی یا PICC به هر روش۱۰۱۰۰۶
۳۰۲۴۶۵برطرف کردن مکانیکی مواد انسداد دهنده اطراف کاتتر (برای مثال غلاف فیبرین) از روی کاتتر ورید مرکزی از طریق دسترسی وریدی مجزا(برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای ۳۰۲۲۶۵ مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۵۱۵۰۸
۳۰۲۴۷۰درآوردن مکانیکی مواد انسداد دهنده داخل مجرای کاتتر از ابزار وریدی مرکزی از طریق مجرای ابزار(برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای ۳۰۲۲۶۵ مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۴۰۶
۳۰۲۴۷۵تغییر مکان کاتتر وریدی مرکزی قبلا جایگذاری شده، تحت راهنمایی فلوروسکوپ(هزینه فلوروسکوپی به‌طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۱٫۶۷۴٫۶۶
۳۰۲۴۸۰خون‌گیری از شریان (ABG) تشخیصی۲۲۰۰
۳۰۲۴۸۵کاتتریزه کردن یا کانوله کردن شریانی برای نمونه گیری، مانیتورینگ یا تجویز خون۴۴۰۴
۳۰۲۴۹۰کاتتریزه کردن یا کانوله کردن شریانی برای نمونه گیری، مانیتورینگ یا تجویز خون با کات دان۹۹۰۵
۳۰۲۴۹۵کاتتریزاسیون شریانی برای انفوزیون درمانی طولانی مدت (شیمی درمانی)، کات داون۸۸۰۵
۳۰۲۵۰۰کاتتریزاسیون شریان نافی نوزاد برای تشخیص یا درمان۶۶۰۵
۳۰۲۵۰۵جاگذاری سوزن برای انفوزیون داخل استخوان۵۵۰۴
۳۰۲۵۱۵کارگذاشتن کانولا (لوله ارتباطی) برای همودیالیز (شالدون گذاری)؛ ورید به ورید (محیطی) یا شریانی وریدی، خارجی، (نوعScribner) یا شریانی وریدی خارجی، اصلاح یا بستن، (عمل مستقل)۱۳۱۳۰۸
۳۰۲۵۲۰آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ از طریق جابجایی ورید سفالیک در قسمت فوقانی ساعد یا بازو با جابجایی ورید بازیلیک یا سفالیک۶۳۶۳۰۱۰
۳۰۲۵۳۵آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ مستقیم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل)۵۵۵۵۰۱۰
۳۰۲۵۴۰گذاشتن کانولا برای جریان خون خارج بدنی طولانی مدت در نارسایی قلبی ریوی (ECMO) (عمل مستقل)(برای خدمات نگهداری گردش خون خارج از بدن به کدهای ۳۰۱۵۴۰ و ۳۰۱۵۴۱ مراجعه کنید)۲۱۲۱۰۱۰
۳۰۲۵۴۵کار گذاشتن کانولای وریدی و شریانی برای جریان خون ایزوله خارج بدنی، شامل شیمی درمانی ناحیه ای به یک اندام، با یا بدون هایپرترمی، با خارج کردن کانولا و ترمیم محل آرتروتومی و ونوتومی۱۰۵۱۰۵۰۱۷
۳۰۲۵۵۰ایجاد فیستول شریانی _ وریدی به‌وسیله روشی غیر از آناستوموز مستقیم شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیراتوژن (عمل مستقل)(برای آناستوموز مستقیم شریانی وریدی از کد ۳۰۲۵۳۵ استفاده کنید)۶۶۶۶۰۱۰
۳۰۲۵۵۵ترومبکتومی، باز، فیستول شریانی وریدی بدون اصلاح، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز (عمل مستقل)۴۷۴۷۰۱۰
۳۰۲۵۶۰اصلاح باز فیستول شریانی وریدی؛ با یا بدون ترومبکتومی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز، (عمل مستقل)۶۱۶۱۰۱۰
۳۰۲۵۶۱ایجاد فیستول شریانی وریدی از راه پوست، اندام فوقانی، با دسترسی واحد یا جداگانه به شریان محیطی و ورید محیطی، شامل روش‌های بلوغ فیستول (مثلا آنژیوپلاستی با بالون ترانس لومینال، آمبولیزاسیون کویل) در صورت انجام، شامل تمام دسترسی‌های عروقیهزینه تصویربرداری به صورت جداگانه قابل گزارش نمی‌باشد.۴۳۴۳۰۱۰
۳۰۲۵۶۵ترمیم پلاستیک آنوریسم شریانی وریدی (عمل مستقل)۴۵۴۵۰۱۰
۳۰۲۵۷۰کارگذاشتن شنت توماس (عمل مستقل)۳۶۳۶۰۱۰
۳۰۲۵۷۵واسکولاریزاسیون دیستال و لیگاتور شریان حد فاصل (Dril) interval، فیستول اندام فوقانی (برای سندرم Steel)۱۰۰۱۰۰۰۱۱
۳۰۲۵۸۰لخته زدایی از کانول خارجی، با یا بدون کاتتر بالن دار (عمل مستقل)۱۰۱۰۰۷
۳۰۲۵۸۵ترومبکتومی از طریق پوست، فیستول شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن (شامل برداشتن مکانیکی لخته و ترومبولیز داخل گرافت)(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۵۰۵۰۰۱۰
۳۰۲۵۹۰آناستوموز وریدی، باز؛ پورتوکاو یا رنوپورتال یا کاوال مزانتریک یا اسپلنورنال، پروگزیمال یا دیستال(برای شانت پریتونئال وینوس از کد ۴۰۲۰۸۵ استفاده کنید)۱۵۰۱۵۰۰۲۶
۳۰۲۵۹۵کارگذاری شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS)(برای روش باز از کد ۳۰۲۵۹۰ استفاده کنید)(کلیه اقدامات و پروسیجرهای لازم برای انجام خدمت محاسبه شده و هیچ کدی دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۱۵۲۹۴۵۸۱۴
۳۰۲۶۰۰اصلاح شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (شامل دسترسی وریدی، کاتتریزاسیون ورید پورتال و کبدی، پورتوگرافی با ارزیابی همودینامیک، باز کردن مجدد کانال/اتساع مجرای داخل کبدی، گذاشتن استنت و بقیه اعمال تصویری و ثبت های مربوطه)(کد دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۵۸۳۶۲۲۱۴
۳۰۲۶۰۵ترومبکتومی وریدی پرکوتانئوس با تکنیک ها و روش های مختلف، رگ اول۵۵۵۵۰۱۴
۳۰۲۶۰۶+ترومبکتومی وریدی پرکوتانئوس با تکنیک ها و روش های مختلف، رگ دوم و بعدی۱۹۱۹۰۰
۳۰۲۶۱۰ترومبولیز عروق مغزی، تزریق وریدی۱۸۱۸۰۱۷
۳۰۲۶۱۱ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی(هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)۲۸۲۸۰۱۷
۳۰۲۶۱۵بیوپسی عروق مغزی از طریق کاتتر(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۳۵۲۲۱۳۱۰
۳۰۲۶۲۰درمان از طریق کاتتر، انفوزیون برای ترومبولیز یا غیرترومبولیز به جز کرونر(برای ترمبولیز عروق کرونر به کدهای ۹۰۰۶۴۰ و ۹۰۰۶۴۵ مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۳۰۳۰۰۱۰
۳۰۲۶۲۵درآوردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از طریق پوست (برای مثال کاتتر شکسته شده وریدی یا شریانی)(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۶۲۶۰۱۰
۳۰۲۶۳۰انسداد یا آمبولیزاسیون از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، یا ایجاد هموستاز، یا برای بستن یک مالفورماسیون عروقی)، از طریق پوست، به هر روشی، به غیر از سیستم عصبی مرکزی، به غیر از سروگردن(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۷۲٫۵۴۸۲۴٫۵۱۰
۳۰۲۶۳۶آنژیوپلاستی رتروگرید از طریق عروق پایی (پدال) یا دست، به غیر از عروق کرونر(مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)۱۰۸٫۵۷۱۳۷٫۵۴
۳۰۲۶۴۵تعویض کاتتر شریانی قبلا جاگذاری شده در طی درمان ترومبولیتیک(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۱۱۱۰۱۰
۳۰۲۶۵۵شیمی درمانی آمبولیزاسیون از طریق کاتتر شریانی (TACE)؛ کبد جهت درمان تومورهای اولیه یا متاستاتیک کبد به هر روش(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۲۷٫۵۸۴۴۳٫۵۱۷
۳۰۲۶۶۰آمبولیزاسیون ورید پورت به روش ترانس هپاتیک (PVE)(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۷۰۱۱۲۵۸۱۷
۳۰۲۶۶۵سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ اولین رگ۱۷۱۷۰۱۰
۳۰۲۶۷۰+سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ هر رگ اضافه(برای کاتتریزاسیون به کدهای ۳۰۲۲۷۰ و ۳۰۲۲۸۵ مراجعه نمائید) (برای درمان های از درون کاتتر به کدهای ۳۰۲۶۱۰ تا ۳۰۲۶۴۰ ، ۶۰۰۵۵۰ و ۶۰۰۵۵۵ مراجعه شود) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۷۷۰۰
۳۰۲۶۷۵آندوسکوپی عروقی، جراحی، با بستن وریدهای ارتباطی، زیر فاشیا (Peps)(برای عمل باز از کد ۳۰۲۷۶۵ استفاده گردد)۱۱۶٫۵۷۳۴۳٫۵۱۰
۳۰۲۶۸۰بستن ورید ژوگولار داخلی۵۱۵۱۰۱۵
۳۰۲۶۸۵بستن شریان کاروتید خارجی۵۱۵۱۰۱۰
۳۰۲۶۹۰بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی۶۱۶۱۰۱۰
۳۰۲۶۹۵بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی، با انسداد تدریجی، به کمک کلمپ Selverstone یا Crutchfield(برای بستن دائمی شریان از طریق کاتتر و یا امبولیزاسیون از کدهای ۶۰۰۵۵۰ و ۶۰۰۵۵۵ استفاده کنید) (برای بستن آندوواسکولر موقت شریان با بالون از کد ۶۰۰۵۴۵ استفاده کنید) (برای لیکاتور بمنظور درمان انوریسم داخل جمجمه ای از کد ۶۰۰۶۲۵ استفاده کنید)۴۳۴۳۰۱۵
۳۰۲۷۰۰بستن یا نوارگذاری جهت بستن دسترسی عروقی فیستول شریانی وریدی۳۰۳۰۰۱۰
۳۰۲۷۰۵بستن یا بیوپسی شریان تمپورال۱۹۱۹۰۷
۳۰۲۷۱۰بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی)؛ گردن۳۴۳۴۰۱۷
۳۰۲۷۱۵بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): قفسه سینه۸۰۸۰۰۲۳
۳۰۲۷۲۰بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): شکم۸۵۸۵۰۱۷
۳۰۲۷۲۵بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): اندامها۲۸۲۸۰۹
۳۰۲۷۳۰قطع ناقص یا کامل وناکاوای تحتانی به‌وسیله بخیه، لیگاسیون، پلیکاسیون، کلیپ، خارج عروقی، داخل عروقی (ابزار چتری)(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۹۵۹۵۰۱۷
۳۰۲۷۳۵قطع کامل یا ناقص ورید فمورال، به‌وسیله لیگاتور و وسیله داخل عروقی یک طرفه۴۰۴۰۰۹
۳۰۲۷۴۰بستن ورید ایلیاک مشترک۱۰۰۱۰۰۰۹
۳۰۲۷۴۵بستن و قطع ورید صافن بزرگ در محل اتصال صافن و فمورال یا بستن ارتباط دیستال ورید۱۹۱۹۰۹
۳۰۲۷۵۰بستن و قطع و استریپینگ کامل ورید صافن بزرگ و یا کوچک با یا بدون با اکسیزیون رادیکال زخم و گرافت پوستی یا قطع وریدهای ارتباطی پایین ساق پا زیر فاشیای عمقی یک طرفه۵۴۵۴۰۹
۳۰۲۷۶۵بستن وریدهای پرفوراتور، زیرفاشیایی، رادیکال (مثل عمل Linton) با یا بدون گرافت پوستی، باز(برای روش آندوسکوپی از کد ۳۰۲۶۷۵ استفاده کنید)۶۲۶۲۰۹
۳۰۲۷۶۹فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ کمتر از ۱۰ انسیزیون کوچک۱۸۱۸۰۹
۳۰۲۷۷۰فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ ۱۰ تا ۲۰ انسیزیون کوچک۲۹۲۹۰۹
۳۰۲۷۷۵فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ بیشتر از ۲۰ انسیزیون۳۷۳۷۰۹
۳۰۲۷۸۰بستن و قطع ورید صافن کوچک از محل اتصال صافنوپوپلینئال (عمل مستقل)۲۰۲۰۰۷
۳۰۲۷۸۵بستن و قطع و یا اکسیزیون دسته های ورید واریسی، یک پا۱۹۱۹۰۷
۳۰۲۷۹۰ریواسکولاریزاسیون پنیس، شریان، با یا بدون گرافت ورید۹۸۹۸۰۷
۳۰۲۷۹۵عمل انسدادی ورید پنیس۳۷۳۷۰۷
۳۰۲۸۰۰اسپلنکتومی کامل یا ناقص (عمل مستقل)۸۴۸۴۰۱۷
۳۰۲۸۰۱ترمیم طحال پاره شده با یا بدون اسپلنکتومی ناقص۹۲۹۲۰۱۷
۳۰۲۸۰۵+اسپلنکتومی کامل، (ان بلوک) برای بیماری پیشرفته، همراه با اعمال دیگر۲۲۲۲۰۰
۳۰۲۸۱۰تزریق برای اسپلنوپورتوگرافی(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۱۱۱۰۴
۳۰۲۸۱۵*جمع آوری سلولهای بنیادی (پروژنیتور) خونساز از خون برای پیوند، هر بار جمع آوری، آلوژنیک یا اتولوگ۵۵۰۴
۳۰۲۸۲۰آسپیراسیون(های) مغز استخوان۷۷۰ارزش تام ۹ واحد
۳۰۲۸۲۱بیوپسی (های) سوزنی مغز استخوان۷۷۰ارزش تام ۹ واحد
۳۰۲۸۲۵بیوپسی (های) سوزنی و آسپراسیون (ها) مغز استخوان تواما۱۲۱۲۰ارزش تام ۹ واحد
۳۰۲۸۳۰*گرفتن نمونه سلولی مغز استخوان برای گرافت۱۶۱۶۰ارزش تام ۹ واحد
۳۰۲۸۴۰تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان اتولوگ(سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)۵۷۶۵۷۶۰ارزش تام ۱۴ واحد
۳۰۲۸۴۱تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار(سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)۱۰۹۴۱۰۹۴۰ارزش تام ۲۶ واحد
۳۰۲۸۴۲تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان آلوژن از اهدا کننده جایگزین (اهدا کننده هاپلوآیدنتیکال، اهدا کننده غیرخویشاوند، اهداکننده با یک لوکوس ناسازگار و خون بند ناف)(سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)۱۴۳۹۱۴۳۹۰ارزش تام ۳۴ واحد
۳۰۲۸۵۰درناژ آبسه عقده لنفاوی یا لنفادنیت۱۷۱۷۰۷
۳۰۲۸۵۵لنفانژیوتومی یا بقیه اعمال روی مجاری لنفاوی۲۹۲۹۰۹
۳۰۲۸۶۰بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ دسترسی از طریق گردن۳۵۳۵۰۱۱
۳۰۲۸۶۵بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ از راه قفسه سینه یا شکم۶۷۶۷۰۱۷
۳۰۲۸۷۰بیوپسی یا اکسیزیون عقده لنفاوی؛ باز، سطحی۱۸۱۸۰۷
۳۰۲۸۷۵بیوپسی غدد لنفاوی سطحی با هدایت رادیولوژیک(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۵٫۸۱۰۵٫۸۷
۳۰۲۸۸۰بیوپسی یا اکسیزیون عقده های گردنی عمقی با بدون اکسیزیون توده چربی اسکالنی و یا با دایسکشن عقده های ژوگولار عمقی(برای رادیکال دیسکشن عقده های لنفاوی گردن از کد ۳۰۱۹۰۵ استفاده کنید)۳۲۳۲۰۹
۳۰۲۸۸۵بیوپسی یا اکسیزیون عقده های اگزیلاری عمقی یا پستانی داخلی یا کشاله ران(برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست از لنف نود یا توده خلف صفاقی از کد ۴۰۲۰۲۵ استفاده کنید) (برای FNA از کد ۱۰۰۰۱۰ استفاده کنید)۳۴۳۴۰۹
۳۰۲۸۹۰اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ بدون دایسکشن عصبی عروقی عمقی۳۴۳۴۰۹
۳۰۲۸۹۱اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ با دایسکشن عصبی عروقی عمقی۷۴۷۴۰۹
۳۰۲۸۹۵لنفادنکتومی محدود برای مرحله بندی؛ لگنی و پاراآئورتی/رتروپریتونئال(آئورتیک و/یا طحالی)، (عمل مستقل)(اگر توام با پروستاتکتومی صورت گیرد از کد ۵۰۱۳۴۵ یا ۵۰۱۳۵۵ استفاده کنید) (اگر توام با قراردادن مواد رادیواکتیو بداخل پروستات صورت گیرد از کد ۵۰۱۳۷۰ استفاده کنید)۵۱۵۱۰۱۱
۳۰۲۹۰۰لنفادنکتومی سوپراهیوئید۵۹۵۹۰۱۱
۳۰۲۹۰۵لنفادنکتومی گردنی (کامل) با یا بدون دایسکشن رادیکال گردنی مودیفیه۹۹۹۹۰۱۱
۳۰۲۹۱۰لنفادنکتومی آگزیلاری؛ سطحی و یا کامل۵۱۵۱۰۷
۳۰۲۹۱۱+لنفادنکتومی توراسیک با توراکوتومی، لنفادنکتومی منطقه‌ای و مدیاستینال۱۸۱۸۰۰
۳۰۲۹۱۲+لنفادنکتومی ابدومینال، منطقه‌ای، شامل غدد سلیاک، گاستریک، پورتال، پری‌پانکراتیک، با یا بدون غدد پاراآئورتیک و ونا کاوا۲۱۲۱۰۰
۳۰۲۹۲۰لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال، سطحی، شامل غدد کلوکه ( Cloquet)، (عمل مستقل)۶۱۶۱۰۱۰
۳۰۲۹۲۵لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال، سطحی،‌ درامتداد لنفادنکتومی لگنی شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور، (عمل مستقل)۱۰۱۱۰۱۰۱۰
۳۰۲۹۳۰لنفادنکتومی لگنی شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور (عمل مستقل)۷۱۷۱۰۱۰
۳۰۲۹۳۵لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی (عمل مستقل)۸۸۸۸۰۱۴
۳۰۲۹۳۶لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی به دنبال کموتراپی یا رادیوتراپی(برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیرجلدی مبتلا به لنف ادم به کدهای ۱۵۵۰۰، ۱۰۰۳۷۵ و ۱۰۰۳۸۰ مراجعه کنید)۱۲۵۱۲۵۰۱۴
۳۰۲۹۴۰عمل تزریق؛ لنفانژیوگرافی با یا بدون مشخص کردن گره سنتینل (Sentinel node)۲۷٫۶۱۶۱۱٫۶۶
۳۰۲۹۴۵کانولاسیون مجرای توراسیک۲۰۲۰۰۶
۳۰۲۹۵۰مدیاستینوتومی با اکتشاف، درناژ، درآوردن جسم خارجی، یا بیوپسی؛ از طریق گردن۳۵۳۵۰۱۴
۳۰۲۹۵۵دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم۶۱۶۱۰۱۷
۳۰۲۹۶۰اکسیزیون کیست یا تومور مدیاستن۱۰۷۱۰۷۰۲۶
۳۰۲۹۶۵مدیاستینوسکوپی با یا بدون بیوپسی۳۱۳۱۰۱۴
۳۰۲۹۷۰ترمیم بریدگی دیافراگم، از هر طریق۶۳۶۳۰۱۹
۳۰۲۹۸۰ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی۲۲۰۲۲۰۰۴۰
۳۰۲۹۸۵ترمیم فتق دیافراگمی (غیر از نوزادان)؛ تروماتیک؛ حاد یا مزمن یا روی هم قراردادن اورلپ دیافراگم برای اوانتراسیون فلجی یا غیر ان، یا رزکسیون دیافراگم، از طریق قفسه سینه یا شکم۶۹۶۹۰۲۶
۳۰۲۹۹۰با ترمیم مشکل (برای مثال با پروتز، فلپ عضلانی موضعی)۹۱۹۱۰۲۶
۴۰۰۰۰۵بیوپسی لب۵۵۰۹
۴۰۰۰۱۰برداشتن ورمیلیون (تراشیدن لب) با جلو آوردن مخاط(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‏گردد)۲۲۲۲۰۹
۴۰۰۰۱۵اکسیزیون لب یا تومور لب؛ اکسیزیون V، گوه‌ای، تمام ضخامت با ترمیم اولیه(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) (برای اکسیزیون ضایعات مخاطی به کد ۴۰۰۰۴۵ مراجعه کنید)۲۸۲۸۰۹
۴۰۰۰۱۶اکسیزیون لب یا تومور لب؛ اکسیزیون V، گوه ای، تمام ضخامت با بازسازی با فلپ موضعی یا متقاطع(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) (برای اکسیزیون ضایعات مخاطی به کد ۴۰۰۰۴۵ مراجعه کنید)۳۶۳۶۰۹
۴۰۰۰۱۷رزکسیون لب بیشتر از یک چهارم، بدون بازسازی(در صورت استفاده از فلپ به کد ۱۰۰۲۹۰ مراجعه شود)۲۷۲۷۰۹
۴۰۰۰۱۸ترمیم لب، تمام ضخامت؛ عمودی، یا پیچیده۲۳۲۳۰۹
۴۰۰۰۲۰ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب یک طرفه، در هر گروه سنی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد)۷۰۷۰۰۹
۴۰۰۰۲۱ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دو طرفه در هر گروه سنی(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۸۰۸۰۰۹
۴۰۰۰۲۵درناژ آبسه، کیست، هماتوم، وستیبول دهان۸۸۰۷
۴۰۰۰۳۰درآوردن جسم خارجی فرورفته، وستیبول دهان۸۸۰۸
۴۰۰۰۳۵انسیزیون فرنوم لب (فرنوتومی)۲۲۰۸
۴۰۰۰۴۰بیوپسی وستیبول دهان۴۴۰۸
۴۰۰۰۴۵اکسیزیون ضایعه مخاطی یا زیر مخاطی وستیبول دهان۱۱۱۱۰۸
۴۰۰۰۵۰اکسیزیون فرنولوم، لابیال یا بوکال (فرنولومکتومی، فرنولکتومی)۱۰۱۰۰۸
۴۰۰۰۵۵تخریب ضایعه یا اسکار وستیبول دهان به وسیله روش‌های فیزیکی (برای مثال لیزر، حرارتی، کرایو و شیمیایی)۶۶۰۸
۴۰۰۰۶۰ترمیم جراحت وستیبول دهان با هر میزان سانتی‌متر مربع۹۹۰۸
۴۰۰۰۶۵وستیبولوپلاستی؛ قدامی یا خلفی یک یا دو طرفه۴۵۴۵۰۸
۴۰۰۰۷۰وستیبولوپلاستی: تمام قوس پیچیده(برای پیوند پوست به کدهای ۱۰۰۳۱۰ به بعد مراجعه کنید)۸۲۸۲۰۸
۴۰۰۰۷۵انسیزیون آبسه یا هماتوم زبان یا کف دهان یا زیر چانه یا تحت فکی یا هاضمه ای از طریق داخل دهان۷۷۰۸
۴۰۰۰۸۰فرنولوتومی یا فرنولکتومی زبان (انسیزیون یا اکسیزیون فرنولوم زبان)۹٫۱۹٫۱۰۸
۴۰۰۰۸۵انسیزیون خارج دهانی و درناژ آبسه، کیست یا هماتوم کف دهان؛ زیر زبانی، زیر چانه، تحت فکی، فضای ماضغه‌ای۱۰۱۰۰۸
۴۰۰۰۸۶تعبیه سوزن ها، کاتترها، یا سایروسایل در ناحیه سر و/یا گردن (پرکوتانئوس، ترانس اورال یا ترانس نازال) به منظور به کارگیری اینترستیشیال عناصر رادیواکتیو۳۲۳۲۰۸
۴۰۰۰۹۰بیوپسی زبان یا کف دهان؛ اکسیزیون ضایعه زبان بدون ترمیم۶۶۰۸
۴۰۰۰۹۵اکسیزیون ضایعه زبان با بستن یا ترمیم اولیه۹۹۰۸
۴۰۰۰۹۶اکسیزیون ضایعه زبان با ترمیم؛ با فلپ موضعی زبان۳۴۳۴۰۸
۴۰۰۰۹۷اکسیزیون، ضایعه کف دهان۱۰۱۰۰۸
۴۰۰۱۰۰گلوسکتومی نصف یا کمتر۵۴۵۴۰۱۱
۴۰۰۱۰۵گلوسکتومی؛ ناقص با دایسکشن رادیکال گردن، یک طرفه۱۲۱۱۲۱۰۱۱
۴۰۰۱۱۰گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ بدون دایسکشن رادیکال گردن۱۱۸۱۱۸۰۱۳
۴۰۰۱۱۵گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی، با دایسکشن رادیکال گردن؛ یک طرفه۱۴۹۱۴۹۰۱۳
۴۰۰۱۲۰گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و رزکسیون ماندیبولار بدون دایسکشن رادیکال گردن۱۲۶۱۲۶۰۱۳
۴۰۰۱۲۵گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و دایسکشن سوپراهایوئید گردن۱۳۸۱۳۸۰۱۳
۴۰۰۱۳۰گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان، رزکسیون مندیبل، دایسکشن رادیکال گردن (عمل Commando)۱۸۶۱۸۶۰۱۳
۴۰۰۱۳۵ترمیم پارگی هر میزان سانتی‌متر از کف دهان و یا دو سوم قدامی زبان/ یک سوم خلفی زبان۹۹۰۸
۴۰۰۱۴۰تثبیت مکانیکی زبان با روشی به غیر از بخیه زدن۱۸۱۸۰۱۱
۴۰۰۱۴۱تثبیت مکانیکی زبان با بخیه زبان به لب برای میکروگناتی (عمل جراحی داگلاس)۱۷۱۷۰۱۱
۴۰۰۱۴۲ساسپنشن قاعده زبان، تکنیک سوچور دائمی۳۴۳۴۰۱۱
۴۰۰۱۴۵فرنوپلاستی (اصلاح جراحی فرنوم برای مثال با Z پلاستی)(برای فرنوتومی از کد ۴۰۰۰۳۵ و۴۰۰۰۸۰ استفاده کنید)۱۲۱۲۰۸
۴۰۰۱۵۰درناژ آبسه، کیست، هماتوم از ساختمانهای دنتوآلوئولار۷۷۰۸
۴۰۰۱۵۵درآوردن جسم خارجی فرو رفته در ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ بافت نرم یا استخوان۸۸۰۸
۴۰۰۱۶۰اکسیزیون برجستگی های فیبروزی، ساختمانهای دنتوآلوئولار۸۸۰۸
۴۰۰۱۶۵اکسیزیون برجستگی های استخوانی، ساختمانهای دنتوآلوئولار۱۲۱۲۰۸
۴۰۰۱۷۰اکسیزیون ضایعه یا تومور (بجز مواردی که در بالا اشاره شده)، ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ بدون ترمیم۶۶۰۸
۴۰۰۱۷۵اکسیزیون ضایعه یا تومور (بجز مواردی که در بالا اشاره شده)، ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ با ترمیم ساده یا مشکل۱۲۱۲۰۸
۴۰۰۱۸۰اکسیزیون مخاط هایپرپلاستیک آلوئولار هر یک چهارم۱۲۱۲۰۸
۴۰۰۱۸۵آلوئولکتومی شامل کورتاژ اوستئیت یا سکسترکتومی۱۴۱۴۰۸
۴۰۰۱۹۰ژینژیووپلاستی، هر یک چهارم۱۵۱۵۰۱۱
۴۰۰۱۹۵آلوئولوپلاستی، هر یک چهارم(برای ترمیم زخم به کدهای ۴۰۰۰۶۰ مراجعه کنید) (برای اوستئوتومی سگمنتال از کد ۲۰۰۵۱۰ استفاده کنید) (برای جا انداختن شکستگی به کدهای ۲۰۰۷۵۵ تا ۲۰۰۸۵۰ مراجعه کنید)۱۶۱۶۰۱۱
۴۰۰۲۰۰درناژ آبسه کام یا زبان کوچک۵۵۰۸
۴۰۰۲۰۵بیوپسی کام یا زبان کوچک۵۵۰۸
۴۰۰۲۱۰اکسیزیون ضایعه کام یا زبان کوچک با یا بدون ترمیم۷۷۰۸
۴۰۰۲۱۵اکسیزیون ضایعه کام یا زبان کوچک با ترمیم به کمک فلپ موضعی۲۲۲۲۰۱۰
۴۰۰۲۲۰رزکسیون کام یا رزکسیون وسیع ضایعه(برای بازسازی کام با نسوج خارج از دهان به کدهای ۱۰۰۲۹۰ تا ۱۰۰۳۰۰، ۱۰۰۳۲۰ ، ۱۰۰۳۲۵، ۱۰۰۳۳۵ و ۱۰۰۳۷۵ مراجعه کنید)۴۶۴۶۰۱۰
۴۰۰۲۲۵اوولکتومی، اکسیزیون زبان کوچک۷۷۰۸
۴۰۰۲۳۰پالاتوفارنگوپلاستی(برای مثال یوولوپالاتوفارنگوپلاستی، یوولوفارنگوپلاستی)۴۳۴۳۰۱۱
۴۰۰۲۳۵تخریب ضایعه کام یا زبان کوچک (حرارتی، کرایویا شیمیایی)۷۷۰۹
۴۰۰۲۴۰ترمیم بریدگی کام؛ با هر میزان سانتی‌متر۱۴۱۴۰۸
۴۰۰۲۴۵پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با ترمیم لبه آلوئولار بدون گرافت۶۱۶۱۰۱۱
۴۰۰۲۴۶پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با گرافت استخوانی آلوئولار۷۵۷۵۰۱۳
۴۰۰۲۴۷گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه داخل دهان (عمل مستقل)۳۹۳۹۰۱۳
۴۰۰۲۴۸گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه دور دست(لگن یا دنده) (عمل مستقل)۵۲۵۲۰۱۳
۴۰۰۲۴۹گرافت استخوانی آلوئولار غیر اتوژن (عمل مستقل)۲۶۲۶۰۹
۴۰۰۲۵۰دراز کردن کام به هر روش۴۶۴۶۰۱۱
۴۰۰۲۵۱پالاتوپلاستی برای شکاف کام؛ فلپ اتصالی فارنژیال۴۶۴۶۰۹
۴۰۰۲۵۲ترمیم بخش قدامی کام. شامل فلپ وومر۳۶۳۶۰۱۱
۴۰۰۲۵۵ترمیم فیستول نازولابیال(برای ترمیم لب شکری به کدهای۴۰۰۰۲۰ به بعد مراجعه کنید)۴۱۴۱۰۹
۴۰۰۲۶۰قالب گیری فک فوقانی برای پروتز کام۶۶۰۸
۴۰۰۲۶۵کارگذاری پروتز ماندگار کام۴۴۰۸
۴۰۰۲۷۰درناژ آبسه؛ پاروتید، ساده و پیچیده۱۴۱۴۰۸
۴۰۰۲۷۱درناژ آبسه؛ تحت فکی یا زیر زبانی، از راه داخل یا دهانی۹۹۰۸
۴۰۰۲۷۵سیالولیتوتومی؛ غده ساب مندیبولار (ساب ماگزیلار)، ساب لینگوئال یا پاروتید، بدون عارضه یا عارضه دار، داخل دهانی۱۳۱۳۰۱۱
۴۰۰۲۸۰سیالولیتوتومی؛ پاروتید، خارج دهانی یا داخل دهانی عارضه دار شده۲۳۲۳۰۱۱
۴۰۰۲۸۵بیوپسی غده بزاقی؛ سوزنی(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ میباشد)۴۴۰۸
۴۰۰۲۹۰بیوپسی غده بزاقی؛ با انسیزیون(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۴۱۴۰۸
۴۰۰۲۹۵اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون (رانولا)۱۷۱۷۰۸
۴۰۰۳۰۰اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی)؛ بدون دایسکشن عصب۴۰۴۰۰۸
۴۰۰۳۰۵اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی) با دایسکشن و با حفظ عصب فاشیال۸۷۸۷۰۸
۴۰۰۳۱۰اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل، با حفظ عصب فاشیال۱۱۲۱۱۲۰۸
۴۰۰۳۱۵اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل، درآوردن یکجا با قطع عصب صورتی۶۱۶۱۰۱۰
۴۰۰۳۲۰اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ کامل با حفظ عصب فاشیال و با دایسکشن رادیکال گردن۱۳۱۱۳۱۰۱۳
۴۰۰۳۲۵اکسیزیون غده ساب مندیبولار (ساب ماگزیلار)۳۰۳۰۰۸
۴۰۰۳۳۰اکسیزیون غده ساب لینگوآل۲۳۲۳۰۸
۴۰۰۳۳۵ترمیم پلاستیک مجرای بزاقی، سیالودوکوپلاستی۲۶۲۶۰۸
۴۰۰۳۴۰تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل Wilke)۳۰۳۰۰۸
۴۰۰۳۴۵تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل Wilke) با اکسیزیون یک غده تحت فکی۴۲۴۲۰۸
۴۰۰۳۵۰تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با اکسیزیون هر دو غده تحت فکی۵۵۵۵۰۸
۴۰۰۳۵۵تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با بستن هر دو مجرای غده تحت فکی(وارتون)۳۹۳۹۰۸
۴۰۰۳۶۰تزریق برای سیالوگرافی(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۵۵۰۰
۴۰۰۳۶۵بستن فیستول بزاقی۲۴۲۴۰۸
۴۰۰۳۷۰گشادکردن مجرای بزاقی با یا بدون کاتتریزاسیون۵۵۰۸
۴۰۰۳۷۵بستن مجرای بزاقی از داخل دهان۱۰۱۰۰۸
۴۰۰۳۸۰انسیزیون و درناژ آبسه؛ پری تانسیلار/ خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژیال) از راه داخل دهانی۱۴۱۴۰۸
۴۰۰۳۸۵خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژایال) از راه خارج دهانی۴۰۴۰۰۸
۴۰۰۳۹۰بیوپسی؛ اوروفارنکس یا نازوفارنکس(برای بیوپسی لارنگوسکوپیک به کدهای ۳۰۰۳۵۰ ، ۳۰۰۳۶۰ مراجعه کنید)۷۷۰۸
۴۰۰۳۹۱اکسیزیون یا تخریب ضایعه فارنکس. به هر روش(برای بیوپسی لارنگوسکوپیک به کدهای ۳۰۰۳۵۰ ، ۳۰۰۳۶۰ مراجعه کنید)۱۰۱۰۰۸
۴۰۰۳۹۲خارج کردن جسم خارجی حلق(برای بیوپسی لارنگوسکوپیک به کدهای ۳۰۰۳۵۰ ، ۳۰۰۳۶۰ مراجعه کنید)۸۸۰۸
۴۰۰۳۹۵اکسیزیون کیست یا باقیمانده شکاف برانکیال، محدود به پوست و بافت های زیر جلدی۱۷۱۷۰۱۰
۴۰۰۳۹۶اکسیزیون کیست یا باقیمانده شکاف برانکیال، امتداد یافته به زیر بافت زیر جلدی یا به داخل حلق۲۸۲۸۰۱۰
۴۰۰۴۰۰تونسیلکتومی با یا بدون آدنوئیدکتومی با کنترل خون‌ریزی در همان نوبت بستری؛ بدون بستن۲۳۲۳۰۱۰
۴۰۰۴۰۱رزکسیون رادیکال لوزه و پیلارها و/یا مثلث رترومولار؛ بدون بستن۴۶۴۶۰۱۰
۴۰۰۴۰۵آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی۱۶۱۶۰۱۰
۴۰۰۴۱۵بستن با فلپ موضعی(برای مثال زبانی یا بوکال)۷۷۷۷۰۱۰
۴۰۰۴۲۰بستن با فلپ های دیگر(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد ۳۰۲۹۰۵ هم استفاده کنید)۱۲۹۱۲۹۰۱۱
۴۰۰۴۲۵اکسیزیون تکمه های لوزه ای۱۲۱۲۰۸
۴۰۰۴۳۰اکسیزیون یا تخریب لوزه زبانی، به هر روش (عمل مستقل)۲۵۲۵۰۱۰
۴۰۰۴۳۵فارنژکتومی محدود(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد ۳۰۲۹۰۵ هم استفاده کنید)۷۸۷۸۰۱۳
۴۰۰۴۴۰رزکسیون دیواره حلق نیازمند ترمیم با فلپ ادونسمنت یا میوکوتانئوس یا فاشیوکوتانئوس یا فلپ آزاد عضله، پوست یا فاشیا با آناستوموز میکروواسکولار(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد ۳۰۲۹۰۵ هم استفاده کنید)۱۲۳۱۲۳۰۱۳
۴۰۰۴۴۵بخیه زدن حلق برای زخم یا صدمه۲۴۲۴۰۹
۴۰۰۴۵۰فارینگوپلاستی (عمل جراحی بازسازی یا پلاستیک حلق)(برای فارنژیال فلاپ از کد ۴۰۰۲۵۰ استفاده کنید)۳۹۳۹۰۱۰
۴۰۰۴۵۵ترمیم فارنگو _ ازوفاژ۴۵۴۵۰۱۰
۴۰۰۴۶۰فارنگوستومی (ایجاد فیستول خارجی در حلق برای تغذیه)۳۲۳۲۰۸
۴۰۰۴۶۵کنترل خونریزی حلق، دهانی-حلقی یا نازوفارنکس، با تامپون‌های خلفی یا قدامی و یا کوتریزاسیون؛ ساده(این کد با کد ۴۰۰۴۰۰ قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱۶۱۶۰۸
۴۰۰۴۷۰کنترل خونریزی حلق، دهانی-حلقی یا نازوفارنکس؛ عارضه دار شده، نیازمند بستری و مداخله ثانویه جراحی(این کد با کد ۴۰۰۴۰۰ و ۳۰۰۱۳۰ و ۳۰۰۱۳۵ قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۲۹۲۹۰۸
۴۰۰۴۸۵ازوفاگوتومی با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا میوتومی کریکوفارنژیال۳۹۳۹۰۱۵
۴۰۰۴۹۰ازوفاگوتومی از راه قفسه سینه یا شکم، با یا بدون درآوردن جسم خارجی۱۰۱۱۰۱۰۱۹
۴۰۰۴۹۱اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ ازراه گردن۴۴۴۴۰۱۵
۴۰۰۴۹۳اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ ازراه قفسه سینه یا شکم۷۹۷۹۰۱۹
۴۰۰۴۹۵ازوفاژکتومی کامل یا ناقص، از راه گردن یا شکمی- سینه ای، با باز سازی توسط معده با یا بدون پیلوروپلاستی، یا با بازسازی روده بزرگ یا کوچک، با آماده کردن برای آناستوموز(برای آناستوموز آزاد ژژونوم با آناستوموز میکرو واسکولار اگر توسط پزشک دیگری انجام شود از کد ۴۰۰۶۹۰ استفاده کنید)۲۷۸۲۷۸۰۲۶
۴۰۰۴۹۷ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای۲۳۰۲۳۰۰۱۹
۴۰۰۴۹۸ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله۳۷۵۳۷۵۰۱۹
۴۰۰۴۹۹درمان ضایعات سوزاننده دستگاه گوارش فوقانی شامل گاستروتومی بیوپسی از جدار خلفی معده و استنت مری و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای۱۲۰۱۲۰۰۱۹
۴۰۰۵۰۰ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی۲۹۰۲۹۰۰۱۹
۴۰۰۵۰۲ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای۲۴۰۲۴۰۰۱۹
۴۰۰۵۰۵دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ از راه گردن۵۸۵۸۰۱۵
۴۰۰۵۱۰دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ یا رزکسیون ضایعه مری از قفسه سینه۱۰۴۱۰۴۰۲۶
۴۰۰۵۱۵ازوفاگوسکوپی، سخت یا قابل انعطاف؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه (های) به‌وسیله شستشو یا برس زدن با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)۱۵٫۸۱۰۵٫۸ارزش تام ۹ واحد
۴۰۰۵۲۰ازوفاگوسکوپی درمانی؛ با تزریق ماده اسکلروزان در واریس های مری یا با کش بستن بدور واریس (های) مری یا با گذاشتن لوله پلاستیکی یا استنت یا با واردکردن گاید وایر و دیلاتاسیون از روی آن یا با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتر بای پولار یا یونی پولار، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدکننده پلاسما) یا دیلاتاسیون بوسیله بالن (کمتر از ۳۰ میلیمتر قطر)(برای دیلاتاسیون آندوسکوپی ک با بالون به قطر ۳۰ میلی متر یا بیشتر از کد ۴۰۰۷۴۰ استفاده کنید) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۴٫۴۱۵۹٫۴۸
۴۰۰۵۳۰ازوفاگوسکوپی جهت درآوردن تومور(ها) یا پولیپ(ها) یا ضایعات دیگر به وسیله تکنیک Snaire یا هر وسیله دیگر(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)۲۷٫۶۱۶۱۱٫۶ارزش تام ۹ واحد
۴۰۰۵۳۱ازوفاگوسکوپی درمانی جهت گذاشتن لوله پلاستیکی یا استنت۲۹٫۶۱۸۱۱٫۶۸
۴۰۰۵۵۵ازوفاگوسکوپی، با بررسی بوسیله سونوگرافی آندوسکوپی با یا بدون بیوپسی یا آسپیراسیون سوزنی ترانس مورال یا اینترمورال۳۲۱۹۱۳۸
۴۰۰۵۶۵آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، به‌وسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد۲۱۱۳۸ارزش تام ۹ واحد
۴۰۰۵۷۰آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، مکوزکتومی در معده (EMR) یا تزریق مستقیم هدایت شده زیر مخاطی(برای تزریق اسکلروزان در واریس های مری و/یا معده از کد ۴۰۰۵۹۵ استفاده کنید)۴۴۲۷۱۷۸
۴۰۰۵۷۵آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، جهت درناژ ترانس مورال کیست کاذب۴۲۲۹۱۳۸
۴۰۰۵۸۰آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، با درناژ ترانس مورال کیست کاذب با گذاشتن کاتتر یا لوله داخل مجرا از طریق اندوسکوپ۳۴٫۵۲۰۱۴٫۵۸
۴۰۰۵۸۵آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی درمانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم، با بیوپسی یا آسپیراسیون سوزنی ترانس‌مورال یا اینترامورال یا تزریق با کمک هدایت سونوگرافی و از طریق آندوسکوپ (شامل بررسی با سونوگرافی آندوسکوپی ک، محدود به مری، معده و نیز از دئودنوم یا ژژونوم بر حسب مورد)۴۲٫۴۲۵۱۷٫۴۸
۴۰۰۵۹۰آندوسکوپی درمانی جهت تزریق ماده اسکلروزان در واریس های مری یا معده یا کش بستن بدور واریس(های) مری یا معده یا کارگذاری هدایت شده لوله گاستروستومی از طریق پوست یا کارگذاری گایدوایر و دیاتاسیون مری از طریق بالون (کمتر از ۳۰ میلیمتر قطر) یا کنترل خونریزی به هر روش یا کارگذاری استنت از طریق اندوسکوپ یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای یا دادن انرژی گرمایی به عضلات اسفنکتر تحتانی مری و یا کاردیای معده، برای درمان ریفلاکس گاستروازوفاژیال۳۴۲۱۱۳۸
۴۰۰۶۱۵آندوسکوپی درمانی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژنوم با درآوردن تومور(ها)، پولیپ(ها) یا ضایعات دیگر یا جسم خارجی به وسیله فورسپس بیوپسی داغ یا کوتر بای پولار یا بوسیله Snaire یا هر وسیله دیگر۳۴٫۵۲۰۱۴٫۵ارزش تام ۹ واحد
۴۰۰۶۳۵آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بررسی به‌وسیله سونوگرافی آندوسکوپیک۳۷٫۵۲۳۱۴٫۵۸
۴۰۰۶۳۶آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی (ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی)، انعطاف پذیر،؛ با تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای۱۲۱۲۰۸
۴۰۰۶۴۰کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) تشخیصی؛ با یا بدون جمع‌آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد(این کد با کد ۴۰۰۶۴۵ قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۴۲۳۲۱۰ارزش تام ۱۲ واحد
۴۰۰۶۴۵کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) درمانی؛ شامل اسفنکتروتومی/پاپیلوتومی، اندازه گیری فشار اسفنکتر اودی، درآوردن سنگ یا سنگ‌ها با یا بدون خرد کردن با یا بدون کارگذاشتن لوله درناژ نازوبیلیاردی یا نازوپانکراتیک با یا بدون کارگذاشتن لوله یا استنت به داخل مجرای صفراوی با یا بدون جسم خارجی با یا بدون دیلاتاسیون آمپول واتر با یا بدون تخریب پولیپ یا ضایعات دیگر۷۲٫۵۴۸۲۴٫۵ارزش تام ۱۴ واحد
۴۰۰۶۵۰ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ بدون ترمیم فیستول تراکتوازوفاژیال۴۴۴۴۰۱۵
۴۰۰۶۵۵ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ با ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال۸۱۸۱۰۲۶
۴۰۰۶۶۰ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه با یا بدون ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال۱۲۷۱۲۷۰۲۶
۴۰۰۶۶۵ازوفاگوپلاستی برای نقص مادرزادی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) ازراه قفسه سینه؛ با یا بدون ترمیم فیستول مادرزادی تراکئوازوفاژیال۲۳۵۲۳۵۰۴۵
۴۰۰۶۷۰ازوفاگوگاستروستومی (کاردیپلاستی)، با یا بدون واگوتومی و پیلوروپلاستی، از راه شکم یا قفسه سینه۱۰۴۱۰۴۰۱۷
۴۰۰۶۷۵فوندوپلاستی ازوفاگوگاستریک؛ با پچ فوندوس(عمل تال نیس)/ با گاستروپلاستی(برای مثال کالیس) از توراکس یا شکم۸۹۸۹۰۱۷
۴۰۰۶۷۷ازوفاگومیوتومی هلر (Heller) از راه شکم یا قفسه سینه۸۰۸۰۰۱۷
۴۰۰۶۷۸ترمیم فتق پاراازوفاژیال (شامل فوندوپلاستی) از طریق لاپاروتومی یا توراکوتومی یا از طریق انسیزیون توراکوابدومینال؛ با یا بدون تعبیه مش یا سایر پروتزها۱۱۰۱۱۰۰۱۷
۴۰۰۶۸۰ازوفاگوژژونوستومی(بدون گاسترکتومی کامل)؛ از راه شکم یا قفسه سینه۱۰۷۱۰۷۰۱۹
۴۰۰۶۸۵ازوفاگوستومی، فیستولیزاسیون مری، خارجی؛ از هر راهی۹۰۹۰۰۱۷
۴۰۰۶۹۰بازسازی گاسترواینتستینال برای ازوفاژکتومی قبلی برای ضایعه انسدادی یا فیستول مری، یا برای حذف مری از مسیر؛ با معده، با یا بدون پیلوروپلاستی؛ با اینترپوزیشن کولون یا بازسازی با روده کوچک؛ با یا بدون انتقال آزاد ژژونوم با آناستوموز میکروواسکولار۱۹۴۱۹۴۰۲۶
۴۰۰۶۹۵بستن مستقیم یا قطع یا ترمیم مری برای درمان واریس مری۱۱۳۱۱۳۰۲۶
۴۰۰۷۰۰بستن یا استپلینگ محل اتصال مری به معده برای پرفوراسیون موجود مری۱۰۸۱۰۸۰۱۹
۴۰۰۷۰۵بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه گردن۷۰۷۰۰۱۴
۴۰۰۷۱۰بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه قفسه سینه یا شکم۱۵۰۱۵۰۰۲۶
۴۰۰۷۱۵بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه گردن۷۱۷۱۰۱۴
۴۰۰۷۲۰بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه قفسه سینه یا شکم(برای ترمیم فتق هیاتال مری به کدهای ۳۰۲۹۸۰ و ۳۰۲۹۸۵ و ۴۰۰۶۷۸ به بعد مراجعه کنید)۱۱۰۱۱۰۰۲۶
۴۰۰۷۲۵دیلاتاسیون مری، با سوند یا بوژی هدایت نشده، در یک یا چند مرتبه با گاید آندوسکوپیک۲۳۱۳۱۰۹
۴۰۰۷۳۰دیلاتاسیون مری ازروی گاید وایر با گاید آندوسکوپیک۲۷۱۵۱۲۹
۴۰۰۷۳۵دیلاتاسیون مری با بالن یا دیلاتاتور معکوس با گاید آندوسکوپیک۴۰٫۴۲۳۱۷٫۴۹
۴۰۰۷۴۰دیلاتاسیون مری با بالن (قطر ۳۰ میلی‌متر یا بیشتر) برای آشالازی با گاید آندوسکوپیک(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۳۱۱۹۱۲۹
۴۰۰۷۴۵تامپوناد مری و معده با بالن (نوع سنگ استیکن) با گاید آندوسکوپیک۲۸۱۸۱۰۹
۴۰۰۷۵۰گاستروتومی؛ برای ترمیم زخم خونریزی دهنده یا با سوچور کردن پارگی ازوفاگوگاستریک قبلی (مثل مالوری ویس)۱۰۰۱۰۰۰۱۴
۴۰۰۷۵۱گاستروتومی؛ با اکسپلور کردن یا خارج کردن جسم خارجی یا دیلاتاسیون مری کارگذاری لوله دائمی داخل لومن۶۹۶۹۰۱۴
۴۰۰۷۵۵پیلورومیوتومی، قطع عضله پیلور (عمل نوع فردت _ رامستد)۵۲۵۲۰۱۴
۴۰۰۷۶۰بیوپسی معده؛ به‌وسیله کپسول، لوله، از طریق دهان (یک نمونه یا چند نمونه)۸۸۰۹
۴۰۰۷۶۵بیوپسی معده با لاپاراتومی۶۴۶۴۰۱۱
۴۰۰۷۶۶لاپاراتومی و اکسیزیون موضعی زخم یا تومور خوش خیم یا بدخیم معده۷۸۷۸۰۱۱
۴۰۰۷۷۰گاسترکتومی توتال و باز سازی با انواع روش‌ها۱۹۹۱۹۹۰۱۴
۴۰۰۷۷۵گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روش‌های مختلف۱۳۰۱۳۰۰۱۱
۴۰۰۷۸۰گاسترکتومی ناقص، پروگزیمال، از راه سینه یا شکم شامل ازوفاگوگاسترکتومی یا واگوتومی: با پیلوروپلاستی یا پیلورومایوتومی۱۷۲۱۷۲۰۱۴
۴۰۰۷۸۵واگوتومی شامل پیلوروپلاستی با یا بدون گاستروستومی؛ ترانکال یا سلکتیو/ سلولهای پاریتال (فوق سلکتیو)(برای آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی به کدهای ۴۰۰۵۸۵ تا ۴۰۰۶۳۵ مراجعه کنید)۱۰۲۱۰۲۰۱۱
۴۰۰۷۹۰قطع اعصاب واگ سلکتیو یا فوق سلکتیو۵۷۵۷۰۱۱
۴۰۰۷۹۵گاستروستومی بدون ساختن لوله معده (عمل Stamm) (عمل مستقل)۳۹۳۹۰۱۱
۴۰۰۸۰۰گذاشتن لوله گاستروستومی از طریق پوست(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۸۱۸۰۱۰
۴۰۰۸۰۵گذاشتن لوله بینی معده ای یا دهانی معده ای۳۳۰۵
۴۰۰۸۱۰تعویض لوله گاستروستومی/ تغییر محل لوله تغذیه ای معده، (به هر روش) از معده به داخل دئودنوم، برای تغذیه روده ای(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۴۰۵
۴۰۰۸۱۵پیلوروپلاستی(برای پیلوروپلاستی و واگوتومی از کد ۴۰۰۷۸۵ استفاده کنید)۶۹۶۹۰۱۱
۴۰۰۸۲۰گاسترودئودنوستومی۷۷۷۷۰۱۱
۴۰۰۸۲۱گاستروژژونوستومی؛ با یا بدون واگوتومی۹۳۹۳۰۱۱
۴۰۰۸۲۵گاستروستومی، باز؛ بدون ساختن لوله از معده (عمل استم)/ (عمل مستقل)(برای تعویض لوله گاستروستومی از کد ۴۰۰۸۱۰ استفاده کنید)۴۸۴۸۰۱۱
۴۰۰۸۲۶گاستروستومی، باز؛ در نوزادان، برای تغذیه(برای تعویض لوله گاستروستومی از کد ۴۰۰۸۱۰ استفاده کنید)۴۱۴۱۰۱۱
۴۰۰۸۳۰گاستروستومی، باز؛ با ساختن لوله معده (عمل جین وی)۷۸۷۸۰۱۱
۴۰۰۸۳۵گاسترورافی، بخیه زدن زخم یا جراحت پرفوره معده یا دئودنوم۹۵۹۵۰۱۱
۴۰۰۸۴۰*عمل محدودسازی حجم معده بدون بای پاس معده، برای چاقی مفرط؛ گاستروپلاستی (Vertical Banded)، اسلیو گاسترکتومی یا هر روش دیگر(مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.)۹۱۹۱۰۱۶
۴۰۰۸۴۵*عمل محدود سازی حجم معده، با بای پاس معده برای چاقی مفرط؛ با گاستروانتروستومی به صورت رو-ان-وای ( Roux-en-Y) با بازوی کمتر از ۱۵۰ سانتی‌متر ، با بازسازی روده باریک، برای کم کردن جذب (معکوس کردن مجرای صفراوی پانکراسی، با سوئیچ دئودنوم)(مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.)۱۳۸۱۳۸۰۱۶
۴۰۰۸۵۰بازسازی، عمل باز، اصلاح عمل محدودسازی حجم معده برای چاقی مفرط، به غیر از ابزار قابل تنظیم محدودکننده معده (عمل مستقل)(مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.)۱۵۲۱۵۲۰۱۶
۴۰۰۸۵۱*درآوردن گاسترو باندینگ۷۲۷۲۰۱۶
۴۰۰۸۵۵اصلاح آناستوموز گاسترودئودنال (گاسترودئودنوستومی) با بازسازی؛ با یا بدون واگوتومی۱۲۴۱۲۴۰۱۶
۴۰۰۸۶۰بستن گاستروستومی با جراحی۵۰۵۰۰۱۱
۴۰۰۸۶۵بستن فیستول گاستروکولیک۱۱۷۱۱۷۰۱۱
۴۰۰۸۷۰انترولیز (آزادسازی چسبندگی روده) (عمل مستقل)(در خصوص بیماران با سابقه جراحی شکمی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۷۹۷۹۰۱۱
۴۰۰۸۷۵دئودنوتومی برای اکسپلوراسیون، بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی۶۱۶۱۰۱۱
۴۰۰۸۸۰+ژژنوستومی، کاتتر سوزن دار برای هیپرالیمانتاسیون (روده ای)- جداگانه و علاوه بر عمل اصلی۱۲۱۲۰۰
۴۰۰۸۸۵انتروتومی روده باریک، بجز دئودنوم؛ برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا برای کاهش فشار (لوله بیکر)۷۲۷۲۰۱۱
۴۰۰۸۹۰کولوتومی برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی۷۲۷۲۰۱۱
۴۰۰۸۹۵جاانداختن ولوولوس، انواژیناسیون، هرنی داخلی، به‌وسیله لاپاروتومی۷۶۷۶۰۱۱
۴۰۰۸۹۷جا انداختن ولوولوس، انواژیناسیون، هرنی داخلی، به وسیله انما۲۶٫۸۲۱۵٫۸۱۱
۴۰۰۹۰۰تصحیح مالروتاسیون به‌وسیله لیز باندهای دئودنوم و/یا جاانداختن ولوولوس میدگات(عمل لد)۱۰۹۱۰۹۰۱۱
۴۰۰۹۰۵بیوپسی روده به‌وسیله کپسول، لوله، از طریق دهان، یک یا چند نمونه۹۹۰۱۰
۴۰۰۹۱۰اکسیزیون یک یا چند ضایعه روده کوچک یا بزرگ بدون نیاز به آناستوموز، بیرون گذاشتن روده، یا ایجاد فیستول؛ یک انتروتومی/چند انتروتومی۶۶۶۶۰۱۰
۴۰۰۹۱۵انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ یک رزکسیون و آناستوموز۸۷۸۷۰۱۱
۴۰۰۹۲۰+انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ هر رزکسیون و آناستوموز اضافه۲۰۲۰۰۰
۴۰۰۹۲۵انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ با انتروستومی۸۳۸۳۰۱۱
۴۰۰۹۳۰انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، یک رزکسیون و آناستوموز قطعه پروگزیمال روده؛ با یا بدون باریک کردن۱۹۴۱۹۴۰۳۰
۴۰۰۹۳۵+انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، هر رزکسیون آناستوموز اضافه۲۱۲۱۰۰
۴۰۰۹۴۰انتروانتروستومی، آناستوموز روده، با یا بدون انتروستومی پوستی (عمل مستقل)۸۰۸۰۰۱۱
۴۰۰۹۴۵+آزادکردن خم طحالی (Take down)، انجام شده به همراه کولکتومی ناقص۱۰۱۰۰۰
۴۰۰۹۵۵کولکتومی ناقص با کولوستومی انتهایی و بستن دیستال ایلئوستومی و ایجاد موکوس فیستولا و یا برداشت ایلئوم انتهایی۱۴۵۱۴۵۰۱۱
۴۰۰۹۶۰کولکتومی ناقص با آناستاموز کولوکولستومی یا ایلئوکولستومی۱۳۴۱۳۴۰۱۱
۴۰۰۹۶۱کولکتومی ناقص؛ با کولو پروکتوستومی (آناستوموز پایین لگن) با یا بدون کولوستومی۱۵۷۱۵۷۰۱۱
۴۰۰۹۶۲کولکتومی ناقص؛ دسترسی شکمی ترانس آنال۱۶۶۱۶۶۰۱۱
۴۰۰۹۶۵کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با ایلئوستومی یا ایلئوپروکتوستومی۱۵۲۱۵۲۰۱۱
۴۰۰۹۷۰کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال۱۷۵۱۷۵۰۱۱
۴۰۰۹۷۵کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با با بدون ایجاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی۲۲۴۲۲۴۰۱۱
۴۰۰۹۹۰آنتروستومی یا سکوستومی لوله ای (برای مثال برای کاهش فشار یا تغذیه) (عمل مستقل)۶۰۶۰۰۱۱
۴۰۰۹۹۵ایلئوستومی یا ژژنوستومی، غیر لوله‌ای۷۷۷۷۰۱۱
۴۰۱۰۰۰اصلاح ایلئوستومی (عمل مستقل)۵۴۵۴۰۱۱
۴۰۱۰۰۵ایلئوستومی دریچه دار (عمل Kock) (عمل مستقل)(برای ارزیابی فیبراپتیک از کد ۴۰۱۰۷۰ استفاده نمائید)۱۰۵۱۰۵۰۱۱
۴۰۱۰۱۰کولوستومی یا سکوستومی در سطح پوست۶۴۶۴۰۱۱
۴۰۱۰۱۱کولوستومی یا سکوستومی در سطح پوست با بیوپسی‌های متعدد (برای مثال برای مگاکولون مادرزادی) (عمل مستقل)۸۳۸۳۰۱۱
۴۰۱۰۱۵اصلاح کولوستومی؛ ساده یا عارضه دار شده با یا بدون ترمیم فتق مجاور کولوستومی (ترمیم عمقی) (عمل مستقل)۶۷۶۷۰۱۱
۴۰۱۰۱۶تعبیه لوله انتروستومی شامل کولون، از راه پوست، تحت هدایت تصویربرداریهزینه رادیولوژی و تزریقات کنتراست به طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد.۱۹۱۹۰۶
۴۰۱۰۱۷تعویض لوله انتروستومی شامل کولون، از راه پوست، تحت هدایت تصویربرداریهزینه رادیولوژی و تزریقات کنتراست به طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد.۷۷۰۶
۴۰۱۰۱۸تبدیل لوله گاستروستومی به لوله گاستروژژنوستومی، از راه پوست. تحت هدایت فلوروسکوپی، شامل تزریق(های) کنتراست، مستند سازی و تفسیر تصاویرهزینه رادیولوژی و تزریقات کنتراست به طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد.۱۴۱۴۰۶
۴۰۱۰۲۰آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ تشخیصی، با یا بدون گرفتن نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو، با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل)۲۵۱۵۱۰ارزش تام ۱۲ واحد
۴۰۱۰۳۰آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ جهت درآوردن جسم خارجی و یا با درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعات دیگر۳۵٫۵۲۱۱۴٫۵ارزش تام ۱۲ واحد
۴۰۱۰۳۱آندوسکوپی درمانی روده باریک، آنتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ جهت کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک یا دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استاپلر، منعقدکننده پلاسما) یا گذاشتن استنت یا لوله ژژنوستومی یا تبدیل لوله گاستروستومی به لوله ژژنوستومی۳۸٫۵۲۴۱۴٫۵ارزش تام ۱۲ واحد
۴۰۱۰۴۵آندوسکوپی تشخیصی روده باریک، آنتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم؛ با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)۵۰٫۳۳۰۲۰٫۳۷
۴۰۱۰۵۰آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم؛ با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک و دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدکننده پلاسما)۶۲٫۲۳۹۲۳٫۲۷
۴۰۱۰۵۵آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ایلئوم با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) یا برداشتن پولیپ و تخریب تومور به هر روش و یا آزاد کردن چسبندگی‌های شکمی۷۲۴۶۲۶۷
۴۰۱۰۶۰ایلئوسکوپی از راه استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد۷٫۲۵۲٫۲ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۰۶۵ایلئوسکوپی درمانی از راه استوما؛ با گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون)۱۵٫۱۱۱۴٫۱۷
۴۰۱۰۷۰بررسی آندوسکوپیک کیسه یا پاچ روده باریک(شکمی یا لگنی)؛ تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد۱۷٫۳۱۰۷٫۳ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۰۷۵کولونوسکوپی از طریق استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)۲۲٫۷۱۴۸٫۷ارزش تام ۱۲ واحد
۴۰۱۰۸۰کولونوسکوپی از طریق استوما؛ با درآوردن جسم خارجی۳۰٫۶۱۹۱۱٫۶۷
۴۰۱۰۸۵کولونوسکوپی از طریق استوما؛ جهت درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعات دیگر۳۷٫۵۲۳۱۴٫۵ارزش تام ۱۲ واحد
۴۰۱۰۹۵کولونوسکوپی درمانی از طریق استوما؛ با کنترل خونریزی (برای مثال تزریق، کوتریزاسیون یک یا دو قطبی، لیزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقدکننده پلاسما) یا تزریق‌های زیرمخاطی مستقیم یا دیلاتاسیون با بالون یا رفع فشار برای دیستانسیون پاتولوژیک (volvulus, megacolon)۳۷۲۱۱۶۷
۴۰۱۰۹۶کولونوسکوپی درمانی از طریق استوما؛ با گذاشتن استنت (با یا بدون دیلاتاسیون) یا رزکسیون مخاطی۴۱۲۵۱۶۷
۴۰۱۰۹۷کولونوسکوپی از طریق استوما؛ با بررسی سونوگرافی از طریق اندوسکوپی سیگموئید، کولون نزولی، کولون عرضی یا صعودی، سکوم و ساختار های مجاور با یا بدون بیوپسی۲۲۲۲۰۷
۴۰۱۱۰۰+واردکردن لوله بلند معده ای _ روده ای(لوله Miller-Abbott)۲۲۰۰
۴۰۱۱۰۵بخیه زدن روده باریک (انترورافی) برای زخم پرفوره، دیورتیکول، جراحت، آسیب یا پارگی، یک یا چند سوراخ۹۰۹۰۰۱۱
۴۰۱۱۰۶بخیه زدن روده بزرگ (کولورافی) برای زخم پرفوره، دیورتیکول، جراحت، آسیب یا پارگی، یک یا چند سوراخ؛ با یا بدون کولوستومی۸۵۸۵۰۱۱
۴۰۱۱۱۰استریکچرپلاستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیلاتاسیون، برای انسداد روده۸۰۸۰۰۱۱
۴۰۱۱۱۵بستن انتروستومی روده بزرگ یا کوچک/ با یا بدون رزکسیون و آناستوموز (بجز کولورکتال)۶۷۶۷۰۱۱
۴۰۱۱۲۰بستن انتروستومی، روده بزرگ یا روده باریک با رزکسیون و آناستوموز کولورکتال (مثل بستن هارتمن)۱۲۳۱۲۳۰۱۱
۴۰۱۱۲۵بستن فیستول پوستی _ روده ای/بستن فیستول آنتروانتریک یا انتروکولیک۱۰۱۱۰۱۰۱۱
۴۰۱۱۳۰بستن فیستول روده به مثانه؛ با یا بدون برداشتن قسمتی از روده یا مثانه(برای بستن فیستول کلیه به کولون به کد ۵۰۰۱۶۰ مراجعه نمائید) (برای بستن فیستول معده به کولون از کد ۴۰۰۸۶۵ استفاده نمائید) (برای بستن فیستول مثانه به رکتوم به کدهای ۴۰۱۴۳۵و ۴۰۱۴۴۰ مراجعه نمائید)۱۰۳۱۰۳۰۱۱
۴۰۱۱۳۵پلیکاسیون روده (عمل مستقل)۸۰۸۰۰۱۱
۴۰۱۱۴۰جلوگیری از پایین افتادن روده باریک به داخل لگن به‌وسیله مش یا پروتزهای دیگر یا بافت طبیعی (مثانه یا امنتوم)۷۵۷۵۰۱۱
۴۰۱۱۴۵+لاواژ کولون حین عمل(به صورت مستقل علاوه بر کد عمل اصلی گزارش شود)۱۴۱۴۰۰
۴۰۱۱۶۰اکسیزیون دیورتیکول مکل (دیورتیکولکتومی) یا مجرای اومفالومزانتریک۵۵۵۵۰۱۱
۴۰۱۱۶۵اکسیزیون ضایعه مزانتر(عمل مستقل)(با رزکسیون روده به کدهای۴۰۰۹۱۵ یا ۴۰۰۹۵۵ به بعد مراجعه نمائید)۶۲۶۲۰۱۱
۴۰۱۱۷۰بخیه مزانتر (عمل مستقل)(برای جا انداختن و ترمیم فتق از کد ۴۰۰۹۰۰ استفاده نمائید)۵۴۵۴۰۱۱
۴۰۱۱۷۵آپاندکتومی یا انسیزیون و درناژ آبسه آپاندیس یا پریتونیت ناشی از آن۵۲۵۲۰۱۱
۴۰۱۱۷۶لاپارتومی برای آپاندیس پاره شده یا پریتونیت ژنرالیزه۶۵۶۵۰۱۱
۴۰۱۱۸۰+آپاندکتومی اتفاقی در حین سایر اعمال جراحی۶۶۰۰
۴۰۱۱۸۵انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیرمخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم۲۲۲۲۰۷
۴۰۱۱۹۵بیوپسی دیواره آنورکتال از طریق آنال (برای مثال مگاکولون مادرزادی)(برای بیوپسی آندوسکوپیک از کد ۴۰۱۲۷۰ استفاده نمائید)۱۸۱۸۰۷
۴۰۱۲۰۰میومکتومی آنورکتال۲۴۲۴۰۱۱
۴۰۱۲۰۵پروکتکتومی؛ (کامل، ابدومینوپرینئال، با کولوستومی)۱۵۳۱۵۳۰۱۳
۴۰۱۲۱۰رزکسیون ناقص رکتوم از راه شکم۷۹۷۹۰۱۳
۴۰۱۲۱۵پروکتکتومی، عمل پول‌ترو (Pull-Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولستومی منحرف کننده پروگزیمال۱۶۰۱۶۰۰۱۳
۴۰۱۲۲۰پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی۱۹۰۱۹۰۰۱۳
۴۰۱۲۲۵پروکتکتومی ناقص با آناستوموز؛ از راه شکم و ساکروم یا هر دو۱۴۵۱۴۵۰۱۳
۴۰۱۲۳۰پروکتکتومی، کامل(برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull-Through، با آناستوموز برای مثال عمل (Swenson, Duhamel, Soave)/ با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی‌های متعدد۱۸۰۱۸۰۰۱۳
۴۰۱۲۳۵پروکتکتومی ناقص بدون آناستوموز، از راه پرینه۹۵۹۵۰۱۳
۴۰۱۲۴۰تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی(با یا بدون کولوستومی) با درآوردن مثانه و کاشتن حالب‌ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون درآوردن لوله‌های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق۲۸۴۲۸۴۰۱۷
۴۰۱۲۵۰اکسیزیون پرولاپس رکتوم با آناستموز؛ از راه پرینه یا شکم۸۹۸۹۰۱۰
۴۰۱۲۵۵اکسیزیون محفظه ایلئوآنال با ایلئوستومی۱۳۰۱۳۰۰۱۰
۴۰۱۲۶۰بریدن و آزادسازی تنگی رکتوم۲۸۲۸۰۹
۴۰۱۲۶۵اکسیزیون تومور رکتوم با پروکتوتومی از راه ساکروم یا دنبالچه۷۰۷۰۰۱۰
۴۰۱۲۶۶اکسیزیون تومور رکتوم از راه ترانس آنال؛ با یا بدون در گیری لایه عضلانی رکتوم۵۲۵۲۰۱۰
۴۰۱۲۶۷تخریب تومور رکتوم (مثل الکترودسیکیشن، الکتروسرجری، لیزر ابلیشن، لیزر رزکشن، کرایوسرجری) از راه ترانس آنال۴۶۴۶۰۱۰
۴۰۱۲۷۰پروکتوسیگموئیدوسکوپی، سخت؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)۷٫۹۵۲٫۹ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۲۷۵پروکتوسیگموئیدوسکوپی سخت؛ درمانی، جهت درآوردن جسم خارجی یا درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر جهت تخلیه فشار در ولولوس۱۴٫۸۹۵٫۸ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۲۷۶پروکتوسیگموئیدوسکوپی درمانی جهت دیلاتاسیون (برای مثال بالون، گاید وایر و بوژی) یا کنترل خونریزی یا کارگذاری استنت از طریق اندوسکوپ (شامل دیلاتاسیون اولیه)(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۴٫۸۹۵٫۸ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۳۰۵سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)۱۰٫۴۶۴٫۴ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۳۱۰سیگموئیدوسکوپی انعطافپذیر، درمانی، جهت درآوردن جسم خارجی یا درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر یا تخلیه فشار ولولوس؛ به هر روش۲۱٫۷۱۳۸٫۷ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۳۱۱سیگموئیدوسکوپی درمانی؛ جهت کنترل خونریزی یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای یا با دیلاتاسیون بوسیله بالون، یک تنگی یا بیشتر یا با کارگذاری استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون)۲۰٫۷۱۲۸٫۷ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۳۴۵سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بررسی به‌وسیله سونوگرافی آندوسکوپیک یا با بیوپسی یا آسپیراسیون با سوزن نازک، اینترامورال یا ترانس مورال، از طریق اندوسکوپ، تحت راهنمایی اولتراسوند۲۴۱۴۱۰ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۳۶۰کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون کاهش فشار کولون با بیوپسی، منفرد یا متعدد (عمل مستقل)۳۰٫۶۱۹۱۱٫۶ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۳۷۵مکوزکتومی (EMR) در روده بزرگ(برای روده باریک و آندوسکوپی از راه دهانه انتروستومی به کدهابی ۴۰۱۰۲۰ تا ۴۰۱۰۸۵ مراجعه نمائید)۵۴٫۳۳۴۲۰٫۳۷
۴۰۱۳۸۰کولونوسکوپی قابل انعطاف، درمانی پروگزیمال به خم طحالی، جهت درآوردن تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر یا درآوردن جسم خارجی یا تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای۴۵۲۶۱۹ارزش تام ۱۲ واحد
۴۰۱۳۸۱کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، درمانی جهت کنترل خونریزی یا دیاتاسیون بوسیله بالن، یک تنگی یا بیشتر یا گذاشتن استنت از طریق اندوسکوپ (شامل پره دیلاتاسیون) یا با کاهش فشار کولون با متسع کردن بوسیله بالن، یک تنگی یا بیشتر۴۵۲۶۱۹ارزش تام ۱۲ واحد
۴۰۱۳۸۲+خارج کردن هر تعداد پولیپ دشوار (پایه‌دار بزرگتر از دو سانت یا بدون پایه بزرگتر از یک سانت)(این کد حداکثر یکبار قابل گزارش، محاسبه و اخذ می‌باشد)۱۰۱۰۰۰
۴۰۱۳۸۳کولونوسکوپی، قابل انعطاف؛ با یا بدون آسپیراسیون/بیوپسی (یک یا چند) با سوزن ظریف ترانس اندوسکوپیک با راهنمایی سونوگرافی اینترامورال یا ترانس مورال، بررسی سونوگرافی اندوسکوپیک در محدوده رکتوم، سیگموئید، کولون نزولی، کولون عرضی یا صعودی، سکوم و ساختارهای مجاور را نیز در بر می‌گیرد)۲۳۲۳۰۹
۴۰۱۴۰۰پروکتوپلاستی؛ برای تنگی یا برای پرولاپس پرده مخاطی۳۶۳۶۰۹
۴۰۱۴۰۵تزریق ماده اسکلروزان اطراف رکتوم برای پرولاپس۲۲۰۵
۴۰۱۴۱۰پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ ازراه شکم یا پرینه۷۱۷۱۰۹
۴۰۱۴۱۵پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ با برداشت سیگموئید، از راه شکم۱۰۷۱۰۷۰۹
۴۰۱۴۲۰ترمیم رکتوسل (عمل مستقل)۴۷۴۷۰۹
۴۰۱۴۲۵اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم۸۰۸۰۰۹
۴۰۱۴۳۰اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم با کولوستومی۱۱۹۱۱۹۰۹
۴۰۱۴۳۵بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال بدون کولوستومی۹۱۹۱۰۱۰
۴۰۱۴۴۰بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال با کولوستومی(برای بستن فیستول رکتوم به واژن به کدهای ۵۰۱۶۸۰ و ۵۰۱۶۸۵ مراجعه نمائید)۱۰۸۱۰۸۰۱۰
۴۰۱۴۴۵جا انداختن پرولاپس (عمل مستقل) تحت بیهوشی۱۲۱۲۰۹
۴۰۱۴۵۰دیلاتاسیون اسفنگتر مقعد (عمل مستقل) تحت بیهوشی۱۰۱۰۰۹
۴۰۱۴۵۵دیلاتاسیون تنگی رکتوم (عمل مستقل) تحت بیهوشی۱۱۱۱۰۹
۴۰۱۴۶۰درآوردن توده مدفوعی یا جسم خارجی (عمل مستقل) تحت بیهوشی۱۳۱۳۰۹
۴۰۱۴۶۱معاینه آنورکتال، جراحی، نیازمند بیهوشی، تشخیصی۸۸۰۶
۴۰۱۴۶۵گذاشتن ستن (Seton) مقعدی۱۱۱۱۰۸
۴۰۱۴۷۰درآوردن ستن مقعدی یا مانند آن۵۵۰۷
۴۰۱۴۷۵انسیزیون و درناژ آبسه ایسکیورکتال و یا پری رکتال۲۹۲۹۰۷
۴۰۱۴۹۰انسیزیون سپتوم آنال(در شیرخواران)(برای آنوپلاستی به کد ۴۰۱۵۶۰ مراجعه نمائید)۱۳۱۳۰۸
۴۰۱۴۹۵اسفنکتروتومی، مقعد، بریدن اسفنکتر (عمل مستقل)۱۲۱۲۰۸
۴۰۱۵۰۰انسیزیون هموروئید ترومبوزه، خارجی/ خارج کردن لخته یا اکسیزیون هموروئید خارجی ترومبوزه۸۸۰۷
۴۰۱۵۰۵فیشرکتومی با یا بدون اسفنکروتومی۱۶۱۶۰۸
۴۰۱۵۰۶کورتاژ و کوتر فیشر شامل دیلاتاسیون بار اول و دفعات بعدی (عمل مستقل)۱۳۱۳۰۸
۴۰۱۵۱۰کریپتکتومی (منفرد یا متعدد)، پاپیلکتومی مقعد پاپیلاهای متعدد و تکمه‌های هموروئید خارجی۹۹۰۷
۴۰۱۵۱۵هموروئیدکتومی به‌وسیله لیگاتور ساده (حلقه کشی)۱۲۱۲۰۷
۴۰۱۵۲۰هموروئیدکتومی، داخلی و خارجی، یک یا چند ستون۳۰۳۰۰۸
۴۰۱۵۲۱هموروئیدکتومی داخلی و خارجی یک یا چند ستون با فیشرکتومی۳۵۳۵۰۸
۴۰۱۵۲۲هموروئیدکتومی داخلی و خارجی یک یا چند ستون با فیشرکتومی و فیستولکتومی۴۰۴۰۰۸
۴۰۱۵۲۵درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی/فیستولوتومی)، زیر جلدی یا زیر عضلانی، سوپرا اسفنکتریک، اکسترااسفنکتریک: با یا بدون جایگذاری ستن، یک یا چند فیستول۲۶۲۶۰۸
۴۰۱۵۳۰بستن فیستول آنال با فلپ ادوانس منت از رکتوم۳۵۳۵۰۸
۴۰۱۵۳۵تزریق محلول اسکلروزان برای هموروئید۵۵۰۷
۴۰۱۵۴۰آنوسکوپی؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بزرگنمایی و رزولوشن بالا با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)۹٫۶۶۳٫۶ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۵۴۵آنوسکوپی درمانی جهت درآوردن جسم خارجی یا درآوردن یک تومور، پولیپ یا ضایعه دیگر(گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)۱۷٫۳۱۰۷٫۳ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۵۴۶آنوسکوپی درمانی جهت دیلاتاسیون (برای مثال بالون، گاید وایر، بوژی)۱۷٫۳۱۰۷٫۳ارزش تام ۹ واحد
۴۰۱۵۶۰آنوپلاستی جراحی پلاستیک برای تنگی مقعد؛ در هر گروه سنی۳۸۳۸۰۱۰
۴۰۱۵۶۵ترمیم فیستول آنال با چسب فیبرین۱۲۱۲۰۹
۴۰۱۵۶۶ترمیم فیستول/سینوس پاچ ایلئوآنال (دسترسی پرینه یا واژینال)، ادونسمنت پاچ (pouch)، دسترسی پرینه۷۵۷۵۰۹
۴۰۱۵۶۷ترمیم فیستول/سینوس پاچ ایلئوآنال (دسترسی پرینه یا واژینال)، ادونسمنت پاچ (pouch)، دسترسی ترکیبی پرینه و شکمی۱۶۰۱۶۰۰۹
۴۰۱۵۷۰ترمیم آنوس بسته از نوع Low، با فیستول آنوپرینئال (عمل cut-back)۳۶۳۶۰۱۰
۴۰۱۵۷۵ترمیم آنوس بسته از نوع Low، با جابجایی آنوپرینئال یا فیستول آنووستیبولار۷۵۷۵۰۱۰
۴۰۱۵۸۰ترمیم آنوس بسته از نوع High بدون فیستول؛ دسترسی ترکیبی شکمی و ساکروپرینه آل۱۳۶۱۳۶۰۱۱
۴۰۱۵۸۵ترمیم مقعد سوراخ نشده بالا، با فیستول رکتواورترال یا رکتوواژینال؛ از راه پرینه یا ساکروپرینئال و یا شکم۱۶۱۱۶۱۰۱۱
۴۰۱۵۹۰ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم بدون طویل کردن واژن۲۷۰۲۷۰۰۱۱
۴۰۱۵۹۵ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم با طویل کردن واژن به کمک گرافت روده یا فلپ پایه دار(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)۳۱۴۳۱۴۰۱۱
۴۰۱۶۰۰اسفنکتروپلاستی مقعد، برای درمان بی اختیاری یا پرولاپس۴۸۴۸۰۱۰
۴۰۱۶۰۵گرافت (عمل Thiersch) برای بی اختیاری مدفوع و یا پرولاپس۴۱۴۱۰۱۰
۴۰۱۶۱۰کشیدن سیم یا بخیهThiersch ، کانال آنال۱۳۱۳۰۷
۴۰۱۶۱۵اسفنکتروپلاستی آنال، برای بی اختیاری، بالغین؛ کاشت عضله۷۱۷۱۰۱۰
۴۰۱۶۲۰لایه لایه روی هم گذاردن عضله لواتور (ترمیم خلفی آنال متد Park)۶۵۶۵۰۱۰
۴۰۱۶۲۵کارگذاری اسفنکتر مصنوعی۶۲۶۲۰۱۰
۴۰۱۶۳۰تخریب ضایعات مقعد ساده یا وسیع (کوندیلوما پاپیلوما مولوسکوم کونتاژیوزوم وزیکول هرپس) شیمیایی الکترونیکی جراحی کرایو جراحی لیزر برداشت جراحی۸۸۰۷
۴۰۱۶۳۵تخریب همورئید به هر روشی؛ داخلی و خارجی۸۸۰۷
۴۰۱۶۴۰جراحی کرایو برای تومور رکتوم؛ خوش خیم یا بدخیم۱۲۱۲۰۷
۴۰۱۶۴۵بستن هموروئید داخلی با هر تعداد عمل۱۷۱۷۰۷
۴۰۱۶۵۰هموروئیدوپکسی (برای مثال برای هموروئیدهای داخلی پرولاپس شده)۲۶۲۶۰۸
۴۰۱۶۵۵بیوپسی پارانشیم کبد از طریق پوست(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۲۰٫۸۱۵۵٫۸۹
۴۰۱۶۵۶بیوپسی توده کبدی از طریق پوست(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۳۴٫۸۲۹۵٫۸۹
۴۰۱۶۶۰+بیوپسی کبد با سوزن؛ وقتی که در حین عمل اصلی دیگری انجام شود۹۹۰۰
۴۰۱۶۶۵هپاتوتومی؛ برای درناژ باز آبسه یا کیست، یک یا دو مرحله۸۶۸۶۰۱۳
۴۰۱۶۷۰درناژ آبسه یا کیست کبدی از طریق پوست، در یک یا دو مرحله(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۶۱۶۰۱۱
۴۰۱۶۷۵لاپاراتومی، با آسپیراسیون و یا تزریق به کیست یا آبسه انگلی کبدی(برای مثال آمیب یا اکینوکوک)۸۲۸۲۰۱۳
۴۰۱۶۸۰بیوپسی کبد (گوه‌ای)۴۰۴۰۰۱۴
۴۰۱۶۸۵هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص؛ هر یک۱۹۱۱۹۱۰۲۶
۴۰۱۶۸۶هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ متاستازکتومی؛ هر یک۱۰۷۱۰۷۰۲۶
۴۰۱۶۸۷+متاستازکتومی؛ (رزکسیون کبد) هر یک، به همراه سایر عمل ها۵۳۵۳۰۲۶
۴۰۱۶۹۰تری سگمنتکتومی۲۸۴۲۸۴۰۲۶
۴۰۱۶۹۵لوبکتومی کامل چپ یا راست۲۷۷۲۷۷۰۲۶
۴۰۱۶۹۶لوبکتومی گسترده چپ یا راست trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان ۴ یا لوب چپ و سگمانهای ۵ و ۸)۳۵۷۳۵۷۰۲۶
۴۰۱۷۰۰پیوند کبد از دهنده زنده یا مرگ مغزی(سایر هزینه‌های پیوند کبد بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.)۷۶۸۷۶۸۰ارزش تام ۲۷۰ واحد
۴۰۱۷۱۵مارسوپیالیزاسیون کیست یا آبسه کبد۸۰۸۰۰۱۳
۴۰۱۷۲۰درمان خون ریزی کبد؛ بخیه ساده یا پیچیده زخم یا آسیب کبدی با یا بدون بستن شریان کبدی۱۱۴۱۱۴۰۱۵
۴۰۱۷۲۵اکسپلوراسیون آسیب کبد، دبریدمان وسیع، انعقاد یا بخیه، با یا بدون پک کردن کبد۱۸۰۱۸۰۰۱۴
۴۰۱۷۳۰بازکردن مجدد آسیب کبد برای درآوردن پک‌ها۱۰۱۱۰۱۰۱۹
۴۰۱۷۳۵*الاستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز و یا استئاتوز۱۹٫۳۱۲۷٫۳۰
۴۰۱۷۴۵از بین بردن یک یا چند تومور کبد به روش بسته با رادیوفرکوئنسی (RF) یا مایکرویو(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۹۹۷۰۲۹۱۴
۴۰۱۷۴۶از بین بردن یک یا چند تومور کبد به روش بسته با کرایوابلیشن(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۷۹۵۰۲۹۱۴
۴۰۱۷۵۰از بین بردن یک یا چند تومور کبد به روش باز، رادیوفرکوئنسی یا کرایوسرجری۱۰۰۱۰۰۰۱۴
۴۰۱۷۵۱هپاتیکوتومی یا هپاتیکوستومی با اکسپلوراسیون، درناژ؛ یا خارج کردن سنگ۱۶۰۱۶۰۰۱۴
۴۰۱۷۶۰کولدوکوتومی، درناژ یا درآوردن سنگ، با یا بدون کوله سیستکتومی؛ با یا بدون اسنفگتروتومی یا اسفنگتروپلاستی از راه دئودنوم۹۸۹۸۰۱۴
۴۰۱۷۷۰کوله سیستوتومی یا کوله سیستوستومی با بازکردن، درناژ یا درآوردن سنگ (عمل مستقل)۵۹۵۹۰۱۱
۴۰۱۷۷۵کوله سیستوستومی از راه پوست(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۷٫۲۲۷٫۲۰۱۱
۴۰۱۷۸۰عمل تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست با کارگذاری کاتتر ترانس هپاتیک برای درناژ خارجی صفرا؛ از راه پوست(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۴۰٫۷۳۲۸٫۷۷
۴۰۱۷۸۱عمل تزریق برای کلانژیوگرافی ترانس هپاتیک باکارگذاری درناژ صفراوی خارجی و داخلی به روش DSA دو یا سه بعدی(آنژیوگرافی دیجیتال کبد)؛ از طریق پوست(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۸۱۵۵۲۶۱۱
۴۰۱۷۸۲تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک، از راه کاتتر موجود(قبلا کارگذاری شده)۵۵۰۴
۴۰۱۷۸۳+استنت صفراوی به روش ترانس هپاتیک و DSA۷۱۴۵۲۶۰
۴۰۱۷۸۴+بالون صفراوی به روش ترانس هپاتیک و DSA۷۱۴۵۲۶۰
۴۰۱۷۸۵وارد کردن کاتتر ترانس هپاتیک از راه پوست با یا بدون کارگذاری استنت ترانس هپاتیک برای درناژ داخلی و خارجی صفرا(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد)۴۶٫۵۳۲۱۴٫۵۹
۴۰۱۷۹۰تعویض کاتتر درناژکننده صفرا از راه پوست(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۲۱۲۰۷
۴۰۱۷۹۵اصلاح و یا تعویض مجدد کاتتر ترانس هپاتیک به روش DSA۲۶٫۳۱۹۷٫۳۷
۴۰۱۸۰۰+آندوسکوپی مجاری صفراوی حین عمل (کلدوکوسکوپی)۱۹۱۹۰۰
۴۰۱۸۰۵آندوسکوپی مجاری صفراوی از طریق T tube یا مسیر دیگر؛ با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد؛ از راه پوست۳۴۲۴۱۰۹
۴۰۱۸۰۶آندوسکوپی مجاری صفراوی از طریق T tube یا مسیر دیگر؛ با دیلاتاسیون تنگی های مجرای صفراوی با استنت با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد؛ از راه پوست۴۴٫۲۳۴۱۰٫۲۹
۴۰۱۸۰۷+بیوپسی(های) اندولومینال درخت صفراوی. از راه پوست، هر روش (ها) (مثل برس زدن، فورسپس و/یا سوزن) ، شامل یا خارج کردن سنگ، دبری از مجاری صفراوی یا لیتوتریپسیهزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد.۱۴۱۴۰۰
۴۰۱۸۱۰آندوسکوپی درمانی، با دیلاتاسیون تنگی های مجرای صفراوی با یا بدون استنت، یا با درآوردن سنگ ها۶۳۴۱۲۲۹
۴۰۱۸۱۵کوله سیستکتومی بدون کلانژیوگرافی۷۶۷۶۰۱۱
۴۰۱۸۱۶کوله سیستکتومی با کلانژیوگرافی۸۰۸۰۰۱۱
۴۰۱۸۲۰کوله‌سیستکتومی با اکسپلور مجاری صفراوی/ کلدوک۹۲۹۲۰۱۱
۴۰۱۸۲۱کوله سیستکتومی با اکسپلور مجاری صفراوی/ کلدوک با کولدوکوانتروستومی۹۷۹۷۰۱۱
۴۰۱۸۲۵کوله‌سیستکتومی با اسفنکتروتومی یا اسفنکتروپلاستی از راه دئودنوم، با یا بدون کولانژیوگرافی۱۰۲۱۰۲۰۱۱
۴۰۱۸۳۵اکسپلوراسیون برای آترزی مادرزادی مجاری صفراوی، بدون ترمیم، با یا بدون بیوپسی کبد، با یا بدون کولانژیوگرافی۷۶۷۶۰۱۱
۴۰۱۸۴۰هپاتیکوپورتوانتروستومی (عمل Kasai )۱۲۶۱۲۶۰۱۴
۴۰۱۸۴۵اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای خارج کبدی۱۳۶۱۳۶۰۱۴
۴۰۱۸۵۰اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای داخل کبدی(برای آناستوموز به کدهای ۴۰۱۸۶۵ تا ۴۰۱۸۷۰ مراجعه نمائید)۱۸۱۱۸۱۰۱۴
۴۰۱۸۵۵اکسیزیون کیست کلدوک۹۵۹۵۰۱۱
۴۰۱۸۶۰کوله‌سیستوانتروستومی؛ مستقیم یا رو- ان- وای۹۱۹۱۰۱۱
۴۰۱۸۶۱کوله‌سیستوانتروستومی؛ با گاستروانتروستومی۱۰۲۱۰۲۰۱۱
۴۰۱۸۶۵آناستوموز مجاری صفراوی خارج کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو- آن- وای۱۴۰۱۴۰۰۱۴
۴۰۱۸۶۶آناستوموز مجاری صفراوی داخل کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو- آن- وای۱۸۰۱۸۰۰۱۴
۴۰۱۸۷۰بازسازی یا ترمیم مجاری صفراوی خارج کبدی با آناستوموز انتها به انتها۱۱۸۱۱۸۰۱۴
۴۰۱۸۷۵قراردادن استنت در کلدوک۷۹۷۹۰۱۱
۴۰۱۸۹۰قراردادن درن اطراف پانکراس برای پانکراتیت حاد۱۰۴۱۰۴۰۱۴
۴۰۱۸۹۵قراردادن درن اطراف پانکراس برای پانکراتیت حاد با کله سیستوستومی، گاستروستومی و ژژنوستومی۱۶۴۱۶۴۰۱۴
۴۰۱۹۰۰رزکسیون یا دبریدمان پانکراس و بافت های مجاور پانکراس برای پانکراتیت حاد نکروزان۲۰۲۲۰۲۰۱۴
۴۰۱۹۰۵خارج کردن سنگ مجرای پانکراس۸۵۸۵۰۱۴
۴۰۱۹۱۰بیوپسی پانکراس، باز۶۴۶۴۰۱۴
۴۰۱۹۱۵بیوپسی پانکراس سوزنی از طریق پوست(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۳۰٫۷۲۲۸٫۷۹
۴۰۱۹۲۰اکسیزیون ضایعه پانکراس (برای مثال کیست یا آدنوم)۸۲۸۲۰۱۴
۴۰۱۹۲۵پانکراتکتومی دیستال‌، ساب توتال، با یا بدون اسپلنکتومی؛ با یا بدون پانکراتیکوژژنوستومی۱۴۱۱۴۱۰۱۴
۴۰۱۹۳۰پانکراتکتومی دیستال، تقریبا کامل، با حفظ دئودنوم (عمل Child)۱۵۹۱۵۹۰۱۴
۴۰۱۹۳۵اکسیزیون آمپول واتر۱۰۶۱۰۶۰۱۳
۴۰۱۹۴۰عمل ویپل با یا بدون حفظ پیلور (پانکراتکتومی ساب توتال پروگزیمال، با دئودنکتومی تقریبا کامل، کولدوکوانتروستومی و دئودنوژژنوستومی؛ با یا بدون پانکراتوژژنوستومی، با یا بدون گاستروژژنوستومی، با یا بدون گاسترکتومی پارشیال )۲۸۱۲۸۱۰۱۴
۴۰۱۹۴۵پانکراتکتومی توتال یا ساب توتال۱۶۲۱۶۲۰۱۴
۴۰۱۹۵۰پانکراتیکوژژنوستومی آناستوموز پهلو به پهلو (عمل Puestow)۱۴۶۱۴۶۰۱۴
۴۰۱۹۵۵+تزریق برای پانکراتوگرافی حین عمل(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۹۹۰۰
۴۰۱۹۶۰درمان جراحی کیست پانکراس مارسوبیالیزاسیون درناژ خارجی اناستاموز مستقیم با لوله گوارش۸۱۸۱۰۱۴
۴۰۱۹۶۱درمان جراحی کیست پانکراس مارسوبیالیزاسیون درناژ خارجی اناستاموز رو- ان- وای۹۴۹۴۰۱۴
۴۰۱۹۶۵درناژ خارجی آبسه یا کیست پانکراس با هدایت تصویربرداری۲۲٫۸۱۷۵٫۸۹
۴۰۱۹۷۰پانکراتورافی برای آسیب پانکراس۹۸۹۸۰۱۴
۴۰۱۹۷۵خارج کردن دئودنوم از مسیر با گاستروژژنوستومی، برای آسیب پانکراس۱۳۴۱۳۴۰۱۴
۴۰۱۹۹۵لاپاراتومی، سلیوتومی تجسسی شکم، اکسپلور رتروپریتوئن با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل)۵۹۵۹۰۱۱
۴۰۲۰۰۰درناژ باز آبسه پریتوئن یا پریتونیت لوکالیزه، بجز آبسه آپاندیس(برای آبسه آپاندیکولار از کد ۴۰۱۱۷۵ استفاده نمائید)۸۸۸۸۰۱۱
۴۰۲۰۰۱درناژ باز آبسه ساب فرنیک یا ساب دیافراگماتیک؛ یا درناژ آبسه رتروپریتوئن(برای آبسه آپاندیکولار از کد ۴۰۱۱۷۵ استفاده نمائید)۷۶۷۶۰۱۱
۴۰۲۰۰۵درناژ آبسه و سایر تجمعات مایع: آبسه های شکمی و لگنی و رتروپریتوئن از طریق پوست بدون کاتتر(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۲۴٫۸۱۹۵٫۸۷
۴۰۲۰۰۶درناژ آبسه‌های شکمی و لگنی و رتروپریتوئن از طریق پوست با کاتتر(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۳۰٫۷۲۲۸٫۷۱۰
۴۰۲۰۰۷خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش۴۴۰۴
۴۰۲۰۰۸درمان کیست هیداتیک به روش PAIR؛ به هر تعداد(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۶۰۳۸۲۲۱۰
۴۰۲۰۱۰درناژ لنفوسل خارج پریتوئن به حفره پریتوئن، باز۵۶۵۶۰۱۱
۴۰۲۰۱۵پریتونئوسنتز، پاراسنتز مایع شکمی بدون کاتتر(این کد با کد ۴۰۲۰۱۶ قابل گزارش نمی‌باشد) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۵٫۸۱۰۵٫۸۹
۴۰۲۰۱۶تخلیه مایع پریتونئال با کاتتر(این کد فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۷٫۸۱۲۵٫۸۹
۴۰۲۰۲۰درآوردن جسم خارجی از حفره پریتوئن(برای برطرف کردن چسبندگی های روده از کد ۴۰۰۸۷۰ استفاده نمائید)۶۱۶۱۰۱۱
۴۰۲۰۲۵بیوپسی توده شکمی (اینتراپریتونئال) از طریق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کبد(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۱۲٫۴۸۴٫۴۹
۴۰۲۰۲۶بیوپسی توده های شکمی رتروپریتوئن از طریق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کلیه(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۱۹٫۸۱۴۵٫۸۹
۴۰۲۰۲۷اسکلروتراپی تجمع مایع (مثل لنفوسل، کیست یا سروما) از راه پوست، شامل تزریق(های) کنتراست، تزریق(های) ماده اسکلروزان، بررسی تشخیصی، هدایت از طریق تصویربرداری(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۱۸٫۸۱۳۵٫۸۶
۴۰۲۰۳۰اکسیزیون یا تخریب، باز، تومور یا کیست یا اندومتریوم های داخل شکمی یا رتروپریتوئن۸۰۸۰۰۱۱
۴۰۲۰۳۵اکسیزیون تومور پره ساکرال یا ساکروکوکسیژنال۱۶۴۱۶۴۰۱۳
۴۰۲۰۴۰لاپاراتومی استیجینگ هوچکین یا لنفوم (شامل اسپلنکتومی، بیوپسی سوزنی یا باز از هر دو لوب کبد، در صورت امکان درآوردن غدد شکمی، بیوپسی غدد شکمی و یا مغز استخوان و تغییر موقعیت تخمدانها)۷۲۷۲۰۱۳
۴۰۲۰۴۵امبیلکتومی، اومفالکتومی، اکسیزیون ناف (عمل مستقل)۴۱۴۱۰۱۱
۴۰۲۰۴۷+ناف سازی در بیماران با کیست اوراکل، کیست پیلونیدال ناف، امفالیت(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد* محسوب می گردد)۹۹۰۰
۴۰۲۰۵۰امنتلکتومی، اپیپلواکتومی، رزکسیون امنتوم (عمل مستقل)۵۶۵۶۰۱۱
۴۰۲۰۵۳لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)۴۶٫۴۲۹۱۷٫۴۱۱
۴۰۲۰۵۴+Ovarian Drilling همراه با لاپاراسکوپی۵۵۰۰
۴۰۲۰۵۵تزریق هوا یا ماده حاجب به داخل حفره پریتوئن (عمل مستقل)(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۸۸۰۹
۴۰۲۰۵۶تعبیه وسیله (ها)ی اینترستیشیال برای هدایت رادیوتراپی (مثل مارکرهای اندازه‌گیری، دوزیمتر)، از راه پوست، داخل شکمی، داخل لگنی (به جز پروستات) و/یا خلف صفاقی یک یا چند۱۷۱۷۰۹
۴۰۲۰۵۷+تعبیه وسیله (ها)ی اینترستیشیال برای هدایت رادیوتراپی (مثل مارکر های اندازه‌گیری، دوزیمتر)، باز، داخل شکمی، داخل لگنی و/یا خلف صفاقی(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۸۸۰۰
۴۰۲۰۵۸تعبیه کاتتر داخل صفاقی تونل دار (مانند تزریق جهت کموتراپی داخل صفاقی، درمان آسیت به جز دیالیز صفاقی)، پروسیجر کامل، پرکوتانئوس(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۱۹۱۹۰۹
۴۰۲۰۶۰کارگذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن با محفظه زیر پوستی، دائمی۳۲۳۲۰۹
۴۰۲۰۶۵کارگذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای دیالیز صفاقی موقت، باز(این کد همراه با کد ۹۰۰۱۵۰ قابل گزارش نیست)۱۸۱۸۰۹
۴۰۲۰۷۰درآوردن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای درناژ۱۸۱۸۰۹
۴۰۲۰۷۵تعویض کاتتر قبلی گذاشته شده برای درناژ کیست یا آبسه تحت راهنمایی رادیولوژیکی (عمل مستقل)(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۶۶۰۷
۴۰۲۰۸۰تزریق ماده حاجب برای ارزیابی کیست یا آبسه از طریق لوله یا کاتتری که قبلا برای درناژ گذاشته شده (عمل مستقل)(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۳۳۰۷
۴۰۲۰۸۵کارگذاری یا اصلاح شنت صفاقی-وریدی۵۲۵۲۰۱۱
۴۰۲۰۹۰تزریق (برای مثال ماده حاجب) برای ارزیابی شنت صفاقی _‌وریدی که قبلا گذاشته شده(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۴۰۷
۴۰۲۰۹۵بستن یا درآودن شنت صفاقی _ وریدی۳۳۳۳۰۹
۴۰۲۱۱۵ترمیم فتق اینگوئینال(برای کودکان کد تعدیلی ۶۳ با این کد قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)۳۷۳۷۰۸
۴۰۲۱۲۵ترمیم فتق اینگوئینال، اسلایدینگ۴۲۴۲۰۸
۴۰۲۱۳۰ترمیم فتق لومبار۵۰۵۰۰۹
۴۰۲۱۳۵ترمیم فتق فمورال، قابل جااندازی۴۲۴۲۰۸
۴۰۲۱۴۵ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی۵۴۵۴۰۹
۴۰۲۱۵۵ترمیم فتق اپی گاستریک (برای مثال چربی پره پریتونئال)؛ قابل جااندازی(عمل مستقل)۲۸۲۸۰۱۰
۴۰۲۱۶۰ترمیم فتق نافی، قابل جااندازی۲۶۲۶۰۱۰
۴۰۲۱۷۵ترمیم فتق اشپیگل۴۱۴۱۰۱۰
۴۰۲۱۷۶+ترمیم فتق مختنق یا استرانگوله؛ هر نوع۶۶۰۰
۴۰۲۱۷۷+کارگذاری مش یا پروتز برای ترمیم فتق انسیزیونال۱۴۱۴۰۰
۴۰۲۱۸۰ترمیم امفالوسل کوچک، با ترمیم اولیه۵۴۵۴۰۱۱
۴۰۲۱۸۵ترمیم امفالوسل بزرگ یا گاستروشزی؛ با یا بدون پروتز۱۲۰۱۲۰۰۱۱
۴۰۲۱۹۰ترمیم امفالوسل بزرگ یا گاستروشزی؛ بادرآوردن پروتز، جاانداختن نهایی و بستن در اتاق عمل/ ترمیم امفالوسل عمل (Gross)(برای ترمیم فتق دیافراگماتیک یا هیاتال به کدهای ۳۰۲۹۸۰ و ۳۰۲۹۸۵ و ۴۰۰۶۷۸ مراجعه نمائید)۷۶۷۶۰۱۱
۴۰۲۱۹۵بخیه ثانویه جدار شکم، برای بیرون زدن احشاء یا بازشدن زخم(برای بخیه زدن پارگی دیافراگم به کد ۳۰۲۹۸۵ مراجعه نمائید) (برای دبریدمان جدار شکم به کد ۱۰۰۰۷۵ مراجعه نمائید)۵۰۵۰۰۱۱
۴۰۲۲۰۰فلپ امنتوم، خارج شکمی (برای مثال برای بازسازی نقص جدار قفسه سینه یا استرنوم)۱۰۴۱۰۴۰۱۹
۴۰۲۲۰۵+فلپ امنتوم، داخل شکمی۳۰۳۰۰۰
۵۰۰۰۰۵اکسپلوراسیون کلیه بدون احتیاج به اعمال دیگر۵۲۵۲۰۱۳
۵۰۰۰۱۰درناژ آبسه کلیه یا دور کلیه؛ باز۷۵۷۵۰۱۱
۵۰۰۰۱۳آسپیراسیون و یا تزریق داخل کیست یا لگنچه کلیه با سوزن از راه پوست(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۴٫۸۹۵٫۸۴
۵۰۰۰۱۵درناژ آبسه کلیه و اطراف کلیه از طریق پوست(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۲۱٫۸۱۶۵٫۸۱۱
۵۰۰۰۲۰نفروستومی؛ نفروتومی با درناژ یا با اکسپلوراسیون۶۹۶۹۰۱۴
۵۰۰۰۲۵نفرستومی با هدایت رادیولوژی(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۳۲٫۸۲۷۵٫۸۱۱
۵۰۰۰۳۰نفرولیتوتومی، درآوردن سنگ یا عمل جراحی ثانویه برای سنگ یا عارضه دار شده بدلیل ناهنجاری مادرزادی کلیه یا درآوردن سنگ بزرگ (شاخ گوزنی) که لگنچه و کالیس‌های کلیه را پر کند (شامل پیلولیتوتومی آناتروفیک)۹۲۹۲۰۱۴
۵۰۰۰۳۱PCNL کامل شامل گذاشتن سوند حالب، DJ و نفروستومی، با یا بدون اندوسکوپی(کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)۱۱۰۸۱۲۹۱۳
۵۰۰۰۴۰قطع یا تغییر موقعیت عروق کلیوی نابجا (عمل مستقل)۸۱۸۱۰۱۴
۵۰۰۰۴۵پیلوتومی با اکسپلوراسیون یا با درناژ، پیلوستومی یا با برداشت سنگ؛ پیلولیتوتومی؛ پلویولیتوتومی یا عارضه دار شده۷۷۷۷۰۱۵
۵۰۰۰۵۰نمونه برداری کلیوی با تروکار یا سوزن از طریق پوست(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۱۸٫۸۱۳۵٫۸۷
۵۰۰۰۵۵نمونه برداری کلیوی با نمایان سازی کلیه عمل جراحی۵۳۵۳۰۱۱
۵۰۰۰۶۰نفرکتومی، شامل اورترکتومی ناقص، شامل برداشت دنده به هر روشی۸۰۸۰۰۱۴
۵۰۰۰۶۵مشکل، بدلیل جراحی قبلی بر روی همان کلیه یا رادیکال با یا بدونلنف آدنکتومی ناحیه‌ای و/ یا برداشتن ترومبوز ورید اجوف۹۶۹۶۰۱۷
۵۰۰۰۷۰نفرکتومی ناقص یا نفروکتومی با اورتروکتومی کامل و برداشت کاف مثانه از طریق همان روش یا از طریق برشی مجزا۱۰۵۱۰۵۰۱۴
۵۰۰۰۷۱ابلیشن، باز، یک یا چند ضایعات توده‌ای کلیه، کرایوسرجریهزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد.۱۰۰۱۰۰۰۱۴
۵۰۰۰۷۵اکسیزیون یا برداشت جدار کیست(های) کلیوی یا اکسیزیون کیست(های) کلیوی۷۰۷۰۰۱۴
۵۰۰۰۸۵درآوردن کلیه پیوندی۸۱۸۱۰۱۵
۵۰۰۰۹۰پیوند کلیه دهنده (زنده)-گیرنده شامل برداشت و انجام عمل پیوند(تعرفه گلوبال سایر هزینه ها بر اساس ریز تعرفه ابلاغی مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود)۲۶۸۲۶۸۰۳۸
۵۰۰۰۹۵پیوند کلیه دهنده (جسد)-گیرنده شامل برداشت و انجام عمل پیوند(تعرفه گلوبال سایر هزینه ها بر اساس ریز تعرفه ابلاغی مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود)۳۵۰۳۵۰۰۳۰
۵۰۰۱۰۰نفرکتومی گیرنده (عمل مستقل)۶۵۶۵۰۱۵
۵۰۰۱۰۱نفرکتومی دهنده از جسد یک طرفه یا دو طرفه (عمل مستقل)۲۰۱۲۰۱۰۴
۵۰۰۱۱۰تجویز تدریجی داروی به داخل لگنچه کلیه و یا حالب از طریق لوله نفرستومی، پیلوستومی یا اوتروستومی موجود (برای مثال داروی ضد سرطان و یا ضد قارچی)۸۸۰۹
۵۰۰۱۱۵داخل کردن کاتتر یا اینتراکاتتر به لگنچه کلیه جهت درناژ و یا تزریق، از راه پوست(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۲۱۲۰۷
۵۰۰۱۲۰داخل کردن کاتتر حالب یا استنت داخل حالب، از راه لگنچه برای درناژ و یا تزریق، از راه پوست(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۲۱۲۰۷
۵۰۰۱۲۵عمل تزریق برای نفروستوگرام و/یا اورتروگرام آنتی گرید، عمل کامل تشخیصی شامل هدایت تصویربرداری (مثل اولتراسوند و فلوروسکوپی)؛ دسترسی جدید(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۵۵۰۷
۵۰۰۱۲۶عمل تزریق برای نفروستوگرام و/یا اورتروگرام آنتی گرید، عمل کامل تشخیصی شامل هدایت تصویربرداری (مثل اولتراسوند و فلوروسکوپی)؛ دسترسی موجود از قبل(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۳۳۰۷
۵۰۰۱۲۷تبدیل کاتتر نفروستومی به کاتتر نفرواورترال، از طریق پوست، شامل نفروستوگرام تشخیصی و/یا اورتروگرام، در صورت انجام، هدایت تصویربرداری (مثل اولترا سوند و/یا فلوروسکوپ) از طریق مسیر نفروستومی موجود از قبل۱۷۱۷۰۷
۵۰۰۱۳۰وارد کردن گاید بداخل لگنچه کلیه و یا حالب همراه با دیلاتاسیون برای ایجاد مجرای نفروستومی، از روی پوست(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۴۱۴۰۹
۵۰۰۱۳۵ارزیابی مانومتریک از راه لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی، یا کاتتر دائمی حالب(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۳۳۰۷
۵۰۰۱۴۰تعویض لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی یا سیستوستومی؛ ساده یا مشکل(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۴۰۷
۵۰۰۱۴۵پیلوپلاستی، جراحی پلاستیک روی لگنچه کلیه با یا بدون عمل پلاستیک روی حالب، نفروپکسی، نفروستومی، یا اسپلینت کردن حالب یا مشکل (مثلا ناهنجاری مادرزادی کلیه-پیلوپلاستی ثانویه،کلیه منفرد)۹۵۹۵۰۱۴
۵۰۰۱۵۰نفرورافی، بخیه پارگی یا صدمات کلیه۹۷۹۷۰۱۴
۵۰۰۱۵۵بستن فیستول نفروکوتانئوس یا پیلوکوتانئوس۸۷۸۷۰۱۴
۵۰۰۱۶۰بستن فیستول کلیه به دستگاه گوارش (برای مثال رنوکولیک)، شامل ترمیم احشا؛ از راه شکم یا از راه قفسه‌سینه۱۱۵۱۱۵۰۱۷
۵۰۰۱۶۵سیمفیزیوتومی برای کلیه نعل اسبی با یا بدون پیلوپلاستی و یا دیگر اعمال پلاستیک ترمیمی، یک یا دو طرفه (در یک عمل)۸۹۸۹۰۱۴
۵۰۰۱۷۰لیتوتریپسی، توسط موج ضربه ای خارج از بدن (ESWL) به ازای هر جلسه(یک ارزیابی توسط پزشک معالج در طول جلسات ESWL الزامی است)۸۰٫۸۳۰۵۰٫۸ارزش تام ۲۰ واحد
۵۰۰۱۷۵تخریب غیرجراحی (Ablation) تومور کلیه از راه پوست با RF،کرایو یا مایکروویو۷۹۵۰۲۹۱۰
۵۰۰۱۸۰اورتروتومی با درناژ یا بازکردن محل یا اورتروتومی برای قراردادن استنت دائمی، هر نوع (عمل مستقل)۷۰۷۰۰۱۳
۵۰۰۱۸۱+بیوپسی از داخل حالب و/یا لگنچه کلیوی، غیر اندوسکوپیک، شامل هدایت تصویربرداری (مثل اولترا سوند و/یا فلوروسکوپی) و همه نظارتها و تفسیرهای مرتبط رادیولوژیک (علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه فهرست کنید)۱۴۱۴۰۰
۵۰۰۱۸۵اورترولیتوتومی،یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب یا به صورت بسته(برای اورترولیتوتومی از طریق مثانه از کد ۵۰۰۳۴۵ استفاده کنید) (برای سیستوتومی و خارج کردن سنگ حالب به وسیله سبد Basket از کد ۵۰۰۳۵۰ استفاده کنید)۶۹۶۹۰۱۳
۵۰۰۱۸۶عمل خارج کردن و یا شکستن سنگ حالب به روش TUL شامل سیستوسکوپی، گذاشتن DJ و شکستن سنگ به هر روش(در مواردی که در تصویربرداری اولیه وجود سنگ فقط در کلیه گزارش شده باشد امکان گزارش TUL به دنبال PCNL وجود ندارد و فقط در صورتی که در تصویربرداری اولیه همزمانی وجود سنگ حالب و سنگ کلیه گزارش شده باشد TUL به دنبال PCNL قابل گزارش می‌باشد)۶۲٫۴۴۵۱۷٫۴۱۳
۵۰۰۱۹۰اورترکتومی، با کاف مثانه (عمل مستقل)۷۹۷۹۰۱۳
۵۰۰۱۹۵اورترکتومی، کامل، حالب اکتوپیک، از طریق شکم، واژن و یا پرینه۸۸۸۸۰۱۳
۵۰۰۲۰۰تزریق برای اورتروگرافی یا اورتروپیلوگرافی از راه اورتروستومی یا کاتتر دائمی حالب(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۳۳۰۵
۵۰۰۲۰۵تزریق برای آشکار کردن کاندویی ایلئال و یا اورتروپیلوگرافی، بدون احتساب خدمات رادیولوژیک(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۵۵۰۵
۵۰۰۲۰۶قرار دادن استنت حالب، از طریق پوست، شامل نفروستوگرام و/یا یورتروگرام تشخیصی، در صورت انجام، هدایت تصویربرداری (مثل اولتراسوند و/یا فلوروسکوپی)، مسیر نفروستومی موجود از قبل۱۸۱۸۰۵
۵۰۰۲۰۷قرار دادن استنت حالب، از طریق پوست، شامل نفروستوگرام و/یا یورتروگرام تشخیصی، در صورت انجام، هدایت تصویربرداری (مثل اولتراسوند و/یا فلوروسکوپی)، دسترسی جدید، بدون کاتتر نفروستومی جداگانه۲۳۲۳۰۵
۵۰۰۲۰۸قرار دادن استنت حالب، از طریق پوست، شامل نفروستوگرام و/یا یورتروگرام تشخیصی، در صورت انجام، هدایت تصویربرداری (مثل اولتراسوند و/یا فلوروسکوپی)، دسترسی جدید، همراه با کاتتر نفروستومی جداگانه۳۰۳۰۰۵
۵۰۰۲۱۰اورتروپلاستی، عمل پلاستیک بر روی حالب (برای مثال تنگی)۷۰۷۰۰۱۱
۵۰۰۲۱۱+آمبولیزاسیون و بستن حالب، شامل هدایت تصویربرداری (‌مثل اولتراسوند و/یا فلوروسکوپی)۱۸۱۸۰۰
۵۰۰۲۱۲+دیلاتاسیون با بالون، تنگی حالب، شامل هدایت تصویربرداری (مثل اولتراسوند و/یا فلوروسکوپی)۱۷۱۷۰۰
۵۰۰۲۱۵اورترولیز، با یا بدون تغییر موقعیت حالب برای فیبروز خلف صفاق یا برای سندرم ورید تخمدانی یا برای حالب خلف و ناکاوا، با آناستوموز مجدد مجرای ادراری فوقانی یا وناکاوا۸۵۸۵۰۱۱
۵۰۰۲۲۰اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست (هر نوع یوروستومی)۳۷۳۷۰۱۱
۵۰۰۲۲۵اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست با ترمیم نقص فاشیا یا فتق۵۴۵۴۰۱۱
۵۰۰۲۳۰اورتروپیلوستومی، آناستوموز حالب با لگنچه کلیه یا اورتروکالیکوستومی، آناستوموز حالب با کالیکس کلیه۸۹۸۹۰۱۱
۵۰۰۲۳۵اورترواورتروستومی یا ترانس اورترواورتروستومی، آناستوموز حالب به حالب طرف مقابل۸۷۸۷۰۱۱
۵۰۰۲۴۰اورترونئوسیستوستومی؛آناستوموز یک حالب به مثانه یا آناستوموز حالب مضاعف به مثانه، یا با ظریف کاری و آماده سازی حالب یا با فلپ مثانه یا وصل کردن مثانه به پسواس یک طرفه(برای رفلاکس مثانه به حالب این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۸۹۸۹۰۱۱
۵۰۰۲۴۵اورتروانتروستومی، آناستوموز مستقیم حالب به روده۶۹۶۹۰۱۱
۵۰۰۲۵۰اورتروسیگموئیدوستومی، با ایجاد مثانه از سیگموئید و ایجاد کولوستومی در جدار شکم یا پرینه، شامل آناستوموز روده۱۰۳۱۰۳۰۱۱
۵۰۰۲۵۵کاندویی اورتروکولون، شامل آناستوموز روده۹۳۹۳۰۱۱
۵۰۰۲۶۰کاندویی اورتروایلئال (مثانه از ایلئوم)، شامل آناستوموز روده (عمل Bricker)(برای ترکیب کدهای ۵۰۰۲۶۰-۵۰۰۲۴۵ با سیستکتومی به ۵۰۰۴۱۰-۵۰۰۴۰۰ رجوع کنید)۱۰۰۱۰۰۰۱۱
۵۰۰۲۶۵انحراف ظرفیت دار مسیر حالب، شامل آناستوموز روده با استفاده از قسمتی از روده باریک و یا بزرگ (انتروسیستوپلاستی Camey یا Kock pouch)۱۲۸۱۲۸۰۱۱
۵۰۰۲۷۰تصحیح انحراف ادراری (برای مثال بازگرداندن کاندویی اورتروایلئال، اورتروسیگموئیدوستومی یا اورتروانتروستومی به اورترواورتروستومی یا اورترونئوسیستوستومی)۱۴۱۱۴۱۰۱۱
۵۰۰۲۷۵جایگزینی همه یا قسمتی از حالب با قطعه ای از روده، شامل آناستوموز روده۹۳۹۳۰۱۱
۵۰۰۲۸۰آپاندیکووزیکوستومی پوستی۹۴۹۴۰۱۱
۵۰۰۲۸۵اورتروستومی، پیوند حالب به پوست۷۱۷۱۰۱۱
۵۰۰۲۹۰اورترورافی، ترمیم حالب (عمل مستقل)۶۳۶۳۰۱۱
۵۰۰۲۹۵ترمیم فیستول اورتروکوتانئوس۶۶۶۶۰۱۱
۵۰۰۳۰۰ترمیم فیستول اورترووزیکال (شامل ترمیم احشایی)۸۵۸۵۰۱۱
۵۰۰۳۰۵بازکردن بخیه روی حالب(برای اورتروپلاستی ، اورترولیز به کدهای۵۰۰۲۳۰-۵۰۰۲۱۰ مراجعه کنید)۶۷۶۷۰۱۱
۵۰۰۳۱۵آندوسکوپی حالب از طریق یورتروستومی (ureterostomy)، با کاتتریزاسیون حالب یا دیلاتاسیون حالب یا درآوردن جسم خارجی یا سنگ یا فولکوراسیون یا انسیزیون و یا بیوپسی۳۷٫۷۲۹۸٫۷۱۱
۵۰۰۳۲۰آسپیراسیون مثانه با سوزن یا با تروکار یا اینتراکاتتر۴۴۰۵
۵۰۰۳۲۵آسپیراسیون مثانه با کارگذاری کاتتر سوپراپوبیک(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۱۱۱۰۹
۵۰۰۳۳۰سیستوتومی یا سیستوستومی؛ با فولگوراسیون و یا کارگذاشتن ماده رادیواکتیو یا با تخریب ضایعه داخل مثانه از طریق کرایوسرجری(برای رزکسیون از داخل مجرا به ۵۰۰۵۹۵ و۵۰۰۶۲۵ رجوع کنید)۳۳۳۳۰۹
۵۰۰۳۳۱سیستوتومی همراه با قرار دادن کاتتر یا استنت حالب (عمل مستقل)(برای رزکسیون از داخل مجرا به ۵۰۰۵۹۵ و۵۰۰۶۲۵ رجوع کنید)۳۴۳۴۰۹
۵۰۰۳۳۵سیستوستومی؛ سیستوتومی با درناژ یا سیستوستومی بسته۲۰۲۰۰۹
۵۰۰۳۴۰سیستولیتوتومی؛ سیستوتومی با برداشت سنگ، بدون برداشت گردن مثانه۳۴۳۴۰۱۰
۵۰۰۳۴۲شکستن و یا خارج کردن سنگ مثانه به روش آندوسکوپیک از ناحیه سوپراپوبیک (PCCL) (عمل مستقل)۴۲۲۹۱۳۱۱
۵۰۰۳۴۵اورترولیتوتومی از طریق مثانه۴۲۴۲۰۱۰
۵۰۰۳۵۰سیستوتومی با درآوردن سنگ حالب به وسیله سبد و یا تکه تکه کردن سنگ حالب به وسیله اولتراسوند یا الکتروهیدرولیک۴۲۴۲۰۱۰
۵۰۰۳۵۲شکستن و یا خارج کردن سنگ های کلیه با کمک اورتروسکوپ انعطاف پذیرRetrograde intrarenal surgery (RIRS)۱۴۹۹۸۵۱۱۳
۵۰۰۳۵۵درناژ آبسه فضای جلو یا دور مثانه۲۸۲۸۰۱۰
۵۰۰۳۶۰اکسیزیون کیست یا سینوس اوراکوس، با یا بدون ترمیم فتق نافی۴۷۴۷۰۱۰
۵۰۰۳۶۵سیستوتومی؛ برای اکسیزیون ساده کردن مثانه (عمل مستقل)۴۱۴۱۰۱۰
۵۰۰۳۷۰سیستوتومی برای اکسیزیون دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد (عمل مستقل)۶۳۶۳۰۱۰
۵۰۰۳۷۱سیستوتومی برای اکسیزیون تومور مثانه۵۸۵۸۰۱۰
۵۰۰۳۷۵سیستوتومی برای اکسیزیون، انسیزیون یا ترمیم اورتروسل؛ یک طرفه یا دو طرفه(برای رزکسیون از داخل مجرا از کد ۵۰۰۶۲۵ استفاده کنید)۵۹۵۹۰۱۰
۵۰۰۳۸۰سیستکتومی، ناقص یا ساده۶۸۶۸۰۱۲
۵۰۰۳۸۵سیستکتومی مشکل یا با برداشتن غدد لنفاوی یا سیستکتومی ناقص با کاشت مجدد حالب(ها) به مثانه (اورترونئوسیستوستومی)۹۱۹۱۰۱۳
۵۰۰۳۹۰سیستکتومی کامل (عمل مستقل)۱۰۵۱۰۵۰۱۴
۵۰۰۳۹۵سیستکتومی کامل با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور۱۳۶۱۳۶۰۱۷
۵۰۰۴۰۰سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست۱۴۴۱۴۴۰۱۷
۵۰۰۴۰۵سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور۱۶۱۱۶۱۰۱۷
۵۰۰۴۱۰سیستکتومی کامل، با کاندویی اورتروایلیال یا ساخت مثانه از روده شامل آناستوموز روده یا با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور یا با انحراف ظرفیت دار با هر تکنیک باز با استفاده از قطعه ای ازروده بزرگ و یاکوچک برای مثانه جدید۱۸۷۱۸۷۰۱۷
۵۰۰۴۱۵اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هرگونه ترکیبی از اعمال فوق(برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی ژنیکولوژیک از کد ۵۰۱۸۳۰ استفاده کنید)۲۸۰۲۸۰۰۱۷
۵۰۰۴۲۰تزریق برای سیستوگرافی یا اورتروسیستوگرافی حین ادرار کردن(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۲۰۵
۵۰۰۴۲۵تزریق و کارگذاری زنجیر برای کنتراست و یا اورتروسیستگرافی(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۳۳۰۵
۵۰۰۴۳۰تزریق برای اورتروسیستوگرافی رتروگراد(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۲۰۵
۵۰۰۴۳۵شستشوی مثانه، ساده، لاواژ ویا واردکردن قطره قطره مایع۲۲۰۴
۵۰۰۴۴۰واردکردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (برای مثال کاتتریزاسیون مستقیم برای اندازه گیری ادرار باقیمانده) یا تعبیه کاتتر ساده یا مشکل مثانه (Foley)۲۲۰۵
۵۰۰۴۴۵خارج کردن سوند (Foley)مثانه، ساده یا مشکل۱۱۰۵
۵۰۰۴۴۷گذاشتن و برداشتن سوند نلاتون۲۲۰۴
۵۰۰۴۵۰تزریق ماده مصنوعی به بافت زیر مخاطی مجرای ادرار و یا گردن مثانه از طریق اندوسکوپ۱۶۱۶۰۵
۵۰۰۴۵۵واردکردن قطره قطره مواد ضد کارسینوژن (شامل زمان صرف شده)۶۶۰۵
۵۰۰۴۵۹یورودینامیک کامل شامل تمام مراحل ارائه خدمت(سیتومتروگرام، اوروفلومتری، UPP، EMG،VP و AP)(کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)۴۱٫۳۳۴۷٫۳۵
۵۰۰۴۶۰سیستومتروگرام ساده (برای مثال مانومترنخاعی)۸٫۲۶۲٫۲۵
۵۰۰۴۶۵سیستومتروگرام، مشکل (برای مثال ابزار الکترونیکی کالیبره)۱۰٫۶۷۳٫۶۵
۵۰۰۴۷۰اوروفلومتری ساده (UFR) (برای مثال اندازه گیری جریان ادرار با کرونومتر یا دستگاه اوروفلومتری مکانیکال)۱٫۶۱۰٫۶۴
۵۰۰۴۷۵اوروفلومتری پیچیده (با وسایل الکترونیک کالیبره)۳٫۲۲۱٫۲۵
۵۰۰۴۸۰بررسی های اندازه گیری فشار مجرای ادراری (UPP)، به هر روش۱۰٫۹۸۲٫۹۵
۵۰۰۴۸۵بررسی های الکترومیوگرافی از اسفنگتر مقعد یا مجرای ادراری، بدون استفاده از سوزن، به هر روش۸٫۶۵۳٫۶۵
۵۰۰۴۹۰EMG اسفنگتر آنال یا مجرای ادراری۱۰٫۲۸۲٫۲۵
۵۰۰۴۹۵پاسخ ناشی از تحریک زمان تاخیر رفلکس بولبوکاورموس۱۳٫۴۹۴٫۴۵
۵۰۰۵۰۰بررسی فشار تخلیه ادرار (VP)، فشار تخلیه مثانه، به هر روش۸٫۹۶۲٫۹۵
۵۰۰۵۰۵+میزان فشار داخل شکم حین تخلیه(AP ) (رکتال - معدی - داخل صفاقی)۸٫۶۵۳٫۶۰
۵۰۰۵۱۰سیستوپلاستی یا سیستواورتروپلاستی، جراحی پلاستیک مثانه و یا گردن مثانه (Y پلاستی قدامی، برداشتن فوندوس مثانه)، از هر نوع، با یا بدون رزکسیون گوه ای خلف گردن مثانه۷۸۷۸۰۱۱
۵۰۰۵۱۵سیستواورتروپلاستی با اورترونئوسیستوستومی یک طرفه یا دو طرفه۸۷۸۷۰۱۱
۵۰۰۵۲۰وزیکواورتروپکسی قدامی یا اورتروپکسی (مثل Marshaii Marchetti-Krantz. Burch)، ساده یا مشکل(برای اورتروپکسی (نوع پریرا) از کد ۵۰۱۶۷۰ و برای پریرا تعدیل شده از کد ۵۰۰۵۳۱ استفاده کنید )۵۳۵۳۰۱۱
۵۰۰۵۲۵درمان بی اختیاری ادراری با تزریق مواد حجم دهنده مانند کلاژن با یا بدون سیستوسکوپی (در مردان)۳۹۳۹۰۱۰
۵۰۰۵۳۱تعلیق گردن مثانه شکمی-مهبلی، با یا بدون کنترل اندوسکوپیک (‌مثل Stamey Raz، تعدیل شده Pereyra)۴۰۴۰۰۱۰
۵۰۰۵۳۵سیستورافی، ترمیم زخم، آسیب یا پارگی مثانه؛ ساده یا مشکل۵۹۵۹۰۱۰
۵۰۰۵۴۰ترمیم سیستوستومی (عمل مستقل)۳۰۳۰۰۱۰
۵۰۰۵۴۵ترمیم فیستول وزیکو واژینال (شکمی)(برای ترمیم از طریق واژن ، به کد ۵۰۱۶۹۰ رجوع کنید )۶۸۶۸۰۱۰
۵۰۰۵۵۰ترمیم فیستول رحم به مثانه۵۶۵۶۰۱۰
۵۰۰۵۵۵ترمیم فیستول رحم به مثانه؛ با هیسترکتومی(برای ترمیم فستول مثانه به روده به کد۴۰۱۱۳۰ رجوع کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مثانه به کدهای ۴۰۱۴۴۰-۴۰۱۴۳۵ رجوع کنید)۷۷۷۷۰۱۰
۵۰۰۵۶۰ترمیم اکستروفی مثانه۱۴۶۱۴۶۰۱۱
۵۰۰۵۶۵انتروسیستوپلاستی شامل آناستوموز روده۱۰۶۱۰۶۰۱۱
۵۰۰۵۷۰وزیکوستومی پوستی۵۳۵۳۰۱۰
۵۰۰۵۷۵سیستواورتروسکوپی، (عمل مستقل)(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۹٫۵۷۲٫۵۷
۵۰۰۵۷۶سیستواورتروسکوپی، با شستشو و تخلیه لخته‌های انسدادی متعدد و با کاتتریزاسیون حالب(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۴٫۵۱۲۲٫۵۷
۵۰۰۵۸۰سیستواورتروسکوپی با نمونه برداری با برس از حالب یا لگنچه کلیه۱۸٫۴۱۴۴٫۴۷
۵۰۰۵۸۵سیستواورتروسکوپی با کانترگذاری درون مجرای انزالی با یا بدون شستشو، وارد کردن مایع به صورت قطره قطره یا انجام رادیوگرافی، بدون احتساب اقدامات رادیولوژیک(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۵٫۶۱۲۳٫۶۷
۵۰۰۵۸۸سیستویورتروسکوپی همراه با قرار دادن ماده رادیو اکتیو با یا بدون بیوپسی یا فولگوراسیون۲۰۲۰۰۸
۵۰۰۵۸۹سیستویورتروسکوپی با دیلاتاسیون مثانه برای سیستیت بینابینی۱۶۱۶۰۸
۵۰۰۵۹۰سیستواورتروسکوپی؛ با نمونه برداری یا با فولگوراسیون۱۵٫۶۱۲۳٫۶۸
۵۰۰۵۹۱سیستواورتروسکوپی، با اورتروتومی داخلی؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم۲۹٫۸۲۴۵٫۸۸
۵۰۰۵۹۵تخریب یا اکسیزیون تومور(های) مثانه با هر اندازه (TURT)۴۱٫۶۳۰۱۱٫۶۱۰
۵۰۰۶۰۰سیستواورتروسکوپی با رزکسیون اسفنکتر خارجی (اسفنکتروتومی)۲۹٫۸۲۴۵٫۸۸
۵۰۰۶۰۵سیستواورتروسکوپی با کالیبراسیون و یا فراخ سازی تنگی مجرا، با یا بدون مه آتوتومی یا تزریق ماده برای سیستوگرافی، مرد یا زن۱۹٫۶۱۶۳٫۶۸
۵۰۰۶۱۰سیستواورتروسکوپی، با قراردادن استنت در مجرای ادرار۳۵٫۷۲۷۸٫۷۸
۵۰۰۶۱۵سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی۱۴٫۹۱۲۲٫۹۸
۵۰۰۶۲۰سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی برای درمان سندرم اورترال زنان با هر یک یا همه اعمال زیر: مه آتوتومی مجراء اتساع مجرا، اورتروتومی داخلی، لیزفیبروزسپتوم اورتروواژینال، انسیزیون جانبی گردن مثانه، فولگوراسیون پولیپ(ها) مجرا، گردن یا تریگون مثانه۲۶٫۳۱۹۷٫۳۸
۵۰۰۶۲۵سیستواورتروسکوپی با مئاتومی مجرا یا با رزکسیون یا فولگوراسیون اورتروسل های اورتوتوپیک یا اکتوپیک یک طرفه یا دو طرفه، یا با انسیزیون با برداشت سوراخ دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد۲۹٫۳۲۲۷٫۳۸
۵۰۰۶۲۶سیستواورتروسکوپی با مئاتومی مجرا با درآوردن جسم خارجی یا استنت حالب از مجرای ادرار یا مثانه، به صورت ساده یا مشکل (عمل مستقل)۲۶٫۳۱۹۷٫۳۸
۵۰۰۶۳۰لیتولاپکسی، خرد کردن یا قطعه قطعه کردن سنگ، با هر روشی، در مثانه و در آوردن قطعات، به صورت ساده؛ کوچک (کمتر از ۲.۵ سانتی‌متر ) یا مشکل یا بزرگ (بالای ۲.۵ سانتی‌متر )؛ هر جلسه۵۷۴۵۱۲۱۰
۵۰۰۶۳۵سیستویورتروسکوپی (شامل کاتتریزاسیون حالب)؛ با تزریق مواد زیر حالب یا با گذاشتن استنت دائمی حالب (برای مثال نوع Gibbons یا double-J)۲۳٫۸۱۸۵٫۸۱۰
۵۰۰۶۳۶خارج کردن DJ یا استنت دائمی۱۱۱۱۰۴
۵۰۰۶۴۰سیستواورتروسکوپی با یورتروسکوپی (حالب)؛ با درمان تنگی حالب یا با درمان تنگی یورتروپلویک یا داخل کلیه (برای مثال دیلاتاسیون با بالون، لیزر، الکتروکوتر و انسیزیون)۴۲٫۶۳۱۱۱٫۶۸
۵۰۰۶۴۵سیستواورتروسکوپی، با رزکسیون از طریق داخل مجرا یا انسیزیون مجاری انزال یا با اورتروسکوپی (حالب) و یا پیلوسکوپی؛ تشخیصی(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۹٫۸۲۴۵٫۸۸
۵۰۰۶۵۰سیستویورتروسکوپی با رزکسیون تومور حالب یا لگنچه کلیه۴۹٫۶۳۸۱۱٫۶۸
۵۰۰۶۵۵سیستواورتروسکوپی با انسیزیون، فولگوراسیون یا رزکسیون دریچه مادرزادی خلفی مجرا، یا چین های مخاطی هیپرتروفیک انسدادی مادرزادی۵۱٫۱۳۸۱۳٫۱۸
۵۰۰۶۶۰سیستواورتروسکوپی با رزکسیون یا انسیزیون مجرای مغبنی از طریق جدار حالب۳۰٫۳۲۳۷٫۳۸
۵۰۰۶۶۵سیستواورتروسکوپی با انسیزیون پروستات از داخل مجرا۴۴٫۶۳۳۱۱٫۶۸
۵۰۰۶۷۰سیستواورتروسکوپی با رزکسیون گردن مثانه از طریق داخل مجرا (عمل مستقل)۴۸٫۳۳۶۱۲٫۳۸
۵۰۰۶۷۵سیستواورتروسکوپی با دیلاتاسیون مجرای پروستاتیک از داخل مجرا با بالون۲۷٫۸۲۲۵٫۸۸
۵۰۰۶۸۵سیستواورتروسکوپی با فولگوراسیون از داخل مجرا برای کنترل خونریزی بعد از عمل، بعد از زمان معمول پیگیری بیمار۱۷٫۴۱۳۴٫۴۸
۵۰۰۶۸۶رزکسیون الکتروسرجیکال پروستات از راه مجرا، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (وازکتومی، مئاتوتومی، سیستویورتروسکوپی، کالیبراسیون حالب و/یا دیلاتاسیون و یورتروتومی داخلی را شامل می‌شود)۵۹۵۹۰۸
۵۰۰۶۹۰رزکسیون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزکسیون دو مرحله ای یا برداشت رشد مجدد بافت انسدادی، پیش از یکسال بعد از عمل (TURP ناقص)۳۸٫۳۳۱۷٫۳۱۰
۵۰۰۶۹۱رزکسیون تنگی گردن مثانه۳۴٫۳۲۷۷٫۳۱۰
۵۰۰۶۹۵انعقاد پروستات با لیزرغیر تماسی، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و یا دیلاتاسیون آن و اورتروتومی داخلی)۸۶٫۴۵۳۳۳٫۴۸
۵۰۰۷۰۰تخریب با لیزر تماسی با یا بدون رزکسیون پروستات از طریق مجرا، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و با دیلاتاسیون و اورتروتومی داخلی)۹۴٫۴۶۱۳۳٫۴۸
۵۰۰۷۰۵سیستواورتروسکوپی با درناژ آبسه پروستات از طریق مجرا۴۲۳۲۱۰۵
۵۰۰۷۱۰اورتروستومی، خارجی (عمل مستقل)۱۶۱۶۰۴
۵۰۰۷۲۰مه آتوتومی، شکاف مه‌آتوس، در تمام گروه های سنی (عمل مستقل)۷۷۰۶
۵۰۰۷۲۵درناژ آبسه عمقی دور مجرا(برای آبسه زیرجلدی به کد ۱۰۰۰۲۰ رجوع کنید)۲۴۲۴۰۴
۵۰۰۷۳۰درناژ کیست یا آبسه غدد اسکین (skene gland)۱۰۱۰۰۶
۵۰۰۷۳۵درناژ نشت ادراری پرینه‌ای؛ عارضه دار یا بدون عارضه۲۴۲۴۰۶
۵۰۰۷۴۰بیوپسی مجرا۱۱۱۱۰۴
۵۰۰۷۴۵اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ زنان۵۸۵۸۰۱۰
۵۰۰۷۵۰اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ مردان۷۱۷۱۰۱۰
۵۰۰۷۵۵اکسیزیون یا فولگوراسیون کانسر مجرا۳۳۳۳۰۸
۵۰۰۷۶۰اکسیزیون دیورتیکول مجرا؛ زن یا مرد (عمل مستقل)۴۵۴۵۰۸
۵۰۰۷۶۵مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرا، مرد یا زن۲۸۲۸۰۸
۵۰۰۷۷۰اکسیزیون غدد بولبواورترال (غده کوپر)۲۶۲۶۰۸
۵۰۰۷۷۵اکسیزیون یا فولگوراسیون؛ پولیپ های مجرا، دیستال مجرا یا کارونکل مجرا یا غدد اسکین (skene gland) یا پرولاپس مجرا۱۴۱۴۰۷
۵۰۰۷۸۰اورتروپلاستی، مرحله اول، برای فیستول، دیورتیکول یا تنگی(مثل نوع یوهانسن) یا مرحله دوم (مجراسازی)، شامل انحراف مسیر ادرار۶۳۶۳۰۸
۵۰۰۷۸۵اورتروپلاستی؛ بازسازی مجرای قدامی در مردان، در یک مرحله۷۴۷۴۰۸
۵۰۰۷۹۰اورتروپلاستی، از طریق پوبیس یا پرینه، در یک مرحله، برای بازسازی یا ترمیم مجاری پروستاتیک یا مامبرانو۹۸۹۸۰۸
۵۰۰۷۹۵اورتروپلاستی،‌ بازسازی یا ترمیم دو مرحله ای، مجرای مامبرانو یا پروستاتیک؛ مرحله اول یا دوم۶۸۶۸۰۸
۵۰۰۸۰۰اورتروپلاستی، بازسازی مجرا در زنان۷۴۷۴۰۸
۵۰۰۸۰۵اورتروپلاستی با لوله ای کردن مجرای خلفی و یا قسمت تحتانی مثانه برای بی اختیاری (برای مثال عمل Tenago, Leadbetter)۸۹۸۹۰۸
۵۰۰۸۱۰عمل جراحی اسلینک برای تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتیک)۵۸۵۸۰۸
۵۰۰۸۱۵درآوردن یا اصلاح اسلینک برای بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک)۴۰۴۰۰۸
۵۰۰۸۲۰کارگذاری کاف Tendem (کاف مضاعف)۵۵۵۵۰۸
۵۰۰۸۲۵تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان یا زنان، کارگذاری اسفنگتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل کارگذاری پمپ، مخزن و کاف۵۹۵۹۰۸
۵۰۰۸۳۰درآوردن اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف۴۳۴۳۰۸
۵۰۰۸۳۵درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف در یک جلسه جراحی۵۶۵۶۰۸
۵۰۰۸۴۰درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف، در یک زمینه عفونی و در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی(کدهای ۱۰۰۰۸۰ - ۱۰۰۰۷۵ را همراه با کد ۵۰۰۸۴۰ بکار نبرید)۹۰۹۰۰۸
۵۰۰۸۴۵تعمیر اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف۴۲۴۲۰۸
۵۰۰۸۵۰اورترومه آتوپلاستی، با جلو کشیدن مخاط(برای مئاتوتومی به کد۵۰۰۷۲۰ رجوع کنید)۲۶۲۶۰۷
۵۰۰۸۵۵اورترو مه آتوپلاستی، با اکسیزیون ناقص قسمت دیستال مجرا (مثل عمل ریچاردسون)۳۱۳۱۰۶
۵۰۰۸۶۰اورترولیز از طریق واژن، ثانویه، باز، شامل سیستواورتروسکوپی (برای مثال برای انسداد پس از جراحی یا اسکار)۵۷۵۷۰۷
۵۰۰۸۶۵اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در زن یا مرد۳۶۳۶۰۷
۵۰۰۸۷۰اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در پرینه۴۷۴۷۰۷
۵۰۰۸۷۵اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا درمجرای پروستاتی - مامبرانو۶۰۶۰۰۸
۵۰۰۸۸۰ترمیم اورتروستومی یا فیستول مجرا به پوست در مردان (عمل مستقل)(برای ترمیم فیستول واژن به مجرای ادراری از کد ۵۰۱۶۹۰ استفاده کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مجرای ادراری به ۴۰۱۴۳۵ و ۴۰۱۴۴۰ رجوع کنید)۳۸۳۸۰۷
۵۰۰۸۸۵دیلاتاسیون تنگی مجرا یا گردن مثانه از طریق عبور سوند یا دیلاتاتور یا فیلی فورم و سوند ظریف؛ با یا بدون بیهوشی عمومی در زنان یا مردان؛ بار اول یا دفعات بعد۶۶۰۷
۵۰۰۸۹۰*تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله مایکروویوترموتراپی یا ترموتراپی با فرکانس‌های رادیویی۶۹٫۵۲۶۴۳٫۵۱۱
۵۰۰۸۹۱قراردادن یک استنت موقت مجرای پروستاتی۷۷۰۱۱
۵۰۰۸۹۵*تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله ترموتراپی به کمک آب۵۶۲۰۳۶۱۱
۵۰۰۸۹۶بازسازی میکرو گردن مثانه و مجرا پروگزیمال، مونث؛ توسط رادیوفرکوئنسی از راه مجرا برای بی اختیاری استرسی ادراری۲۲۲۲۰۱۱
۵۰۰۹۰۰شکاف دادن پره پوس در قسمت پشتی یا طرفی؛ در نوزاد یا غیر نوزاد (عمل مستقل)۸۸۰۵
۵۰۰۹۰۵انسیزیون و درناژ آلت، عمقی(برای آبسه پوست و زیرجلد به کد ۱۰۰۰۳۵ رجوع کنید)۱۰۱۰۰۴
۵۰۰۹۱۰تخریب ضایعات آلت (برای مثال کونویلوما، پاپیلوما، مولوسکوم کونتاژیوزوم، وزیکول هرپس)، ساده یا وسیع (با عمل جراحی یا جراحی با لیزر یا جراحی کرایو یا تخریب الکتریکی یا تخریب شیمیایی)۷۷۰۴
۵۰۰۹۱۵بیوپسی آلت سطحی یا عمقی۱۰۱۰۰۴
۵۰۰۹۲۰اکسیزیون پلاک فیبروتیک آلت (بیماری Peyronie)۴۷۴۷۰۶
۵۰۰۹۲۵برداشت پلاک فیبروتیک(بیماری Peyronie): با گرافت به هر میزان سانتی‌متر۶۷۶۷۰۶
۵۰۰۹۳۰*درآوردن جسم خارجی از بافت عمقی آلت (برای مثال پروتز پلاستیکی)۳۰۳۰۰۶
۵۰۰۹۳۵آمپوتاسیون آلت؛ ناقص۴۶۴۶۰۷
۵۰۰۹۴۰آمپوتاسیون آلت؛ کامل۶۱۶۱۰۸
۵۰۰۹۴۵آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه۹۱۹۱۰۱۰
۵۰۰۹۵۰آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه همراه با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوکستریک و ابتوراتور(برای لنفادنکتومی (به صورت عمل مستقل) به ۳۰۲۹۳۰-۳۰۲۹۲۰ رجوع کنید)۱۱۷۱۱۷۰۱۰
۵۰۰۹۵۵ختنه با استفاده از کلامپ یا وسایل دیگر یا اکسیزیون جراحی(کد تعدیلی ۶۳ - همراه با این کد قابل گزارش و اخذ نمی باشد)۱۲۱۲۰۸
۵۰۰۹۶۰آزادسازی یا اکسیزیون چسبندگی های بعد از ختنه در آلت یا ترمیم ختنه ناکامل۱۴۱۴۰۸
۵۰۰۹۶۱فرنولوتومی آلت تناسلی۱۳۱۳۰۸
۵۰۰۹۶۵تزریق برای بیماری Peyronie۴۴۰۴
۵۰۰۹۷۰تزریق برای بیماری Peyronie با نمایاندن پلاک با کمک جراحی۳۴۳۴۰۶
۵۰۰۹۷۵شستشوی اجسام غاری برای پریاپیسم۱۱۱۱۰۶
۵۰۰۹۸۰تزریق برای رادیوگرافی اجسام غاری(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۶۶۰۴
۵۰۰۹۸۵کاورنوزومتری دینامیک، شامل تزریق داروهای وازواکتیو (پاپاورین، فنتولامین) داخل اجسام غاری۹۹۰۴
۵۰۰۹۹۰تزریق ماده دارویی (برای مثال پاپاورین، فنتولامین) به داخل اجسام غاری۵۵۰۴
۵۰۰۹۹۵پلتیسموگرافی آلت تناسلی۷۵۲۴
۵۰۱۰۰۰بررسی تومسانس شبانه آلت و یا تست ریجیدیتی۱۱۸۳۴
۵۰۱۰۰۵عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت بمنظور اصلاح کوردی (مثل هیپوسپادیاس)، با یا بدون آزاد کردن یا تغییر موقعیت مجرا۴۶۴۶۰۸
۵۰۱۰۱۰عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت بمنظور اصلاح کوردی یا اولین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس، با یا بدون پیوند پره پوس و یا فلاپ پوستی۵۵۵۵۰۸
۵۰۱۰۱۵آورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری)، به هر میزان سانتی‌متر۵۸۵۸۰۸
۵۰۱۰۲۰اوراورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری) با گرافت پوستی آزاد از محلی غیر از دستگاه تناسلی خارجی۷۶۷۶۰۶
۵۰۱۰۲۵اورتروپلاستی برای سومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس برای جداکردن آلت از اسکروتوم (برای مثال مرحله سوم عمل Cecil)۵۲۵۲۰۴
۵۰۱۰۳۰ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال (با یا بدون کوردی یا ختنه)؛ با جلو بردن ساده مه آ(مثل مگ پای، وی فلاپ)۵۹۵۹۰۶
۵۰۱۰۳۵ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال با اورتروپلاستی به وسیله فلاپ های پوستی موضعی (مثل فلیپ-فلاپ پره‌پوس) با یا بدون آزاد کردن مجرا با یا بدون دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپلاستی با فلاپ های پوستی موضعی، وصله گرافت پوستی و یا فلاپ جزیره‌ای۷۳۷۳۰۸
۵۰۱۰۴۰ترمیم هیپوسپادیاس پروگزیمال آلت یا پنواسکروتال، در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست یا فلاپ جزیره‌ای۸۰۸۰۰۸
۵۰۱۰۴۵ترمیم هیپوسپادیاس در ناحیه پرینه در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای اصلاح کردی و اورترو پلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست و یا فلپ جزیره‌ای۹۸۹۸۰۸
۵۰۱۰۵۰ترمیم عوارض هیپوسپادیاس (مثل فیستول، تنگی، دیورتیکول)؛ با بستن، انسیزیون یا اکسیزیون به طور ساده۴۲۴۲۰۸
۵۰۱۰۶۰ترمیم هپیوسپادیاس قدیمی نیازمند دیسکسیون وسیع و اکسیزیون ساختمانهای ترمیم شده قبلی، شامل آزاد کردن مجدد کوردی و بازسازی مجرای ادرار و آلت با استفاده از پوست موضعی بعنوان گرافت و فلاپ های جزیره ای و پوست محل‌های دیگر بعنوان فلاپ یا گرافت۱۱۳۱۱۳۰۸
۵۰۱۰۶۵عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار۶۰۶۰۰۸
۵۰۱۰۷۰عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار با اکستروفی مثانه۸۹۸۹۰۹
۵۰۱۰۷۵*کارگذاری پروتز الت، قابل اتساع (بادکنکی) یا غیر قابل اتساع (نیمه سخت)۴۳۴۳۰۸
۵۰۱۰۸۰*کارگذاری پروتز بادکنکی آلت، چند قطعه ای، شامل کارگذاشتن پمپ، سیلندر و مخزن۵۹۵۹۰۱۱
۵۰۱۰۸۵*تعویض یا درآوردن یا تعمیر همه قطعات یک پروتز بادکنکی و چند قطعه ای آلت در یک جلسه عمل جراحی یا در یک زمینه عفونی۶۸۶۸۰۸
۵۰۱۰۹۰*درآوردن پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت بدون جایگذاری مجدد پروتز جدید۳۷۳۷۰۸
۵۰۱۰۹۵*درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک جلسه عمل جراحی۵۱۵۱۰۸
۵۰۱۱۰۰*درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیربادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک زمینه عفونی، در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی۶۶۶۶۰۸
۵۰۱۱۰۵شنت جسم غاری به ورید صافن یا به جسم اسفنجی (عمل برای priapism)۵۰۵۰۰۸
۵۰۱۱۱۰فیستولیزاسیون جسم غاری به گلنس آلت (برای مثال با سوزن بیوپسی، عمل Winter،‌ با Rongeur یا Punch) برای پریاپیسم۲۹۲۹۰۸
۵۰۱۱۱۵عمل جراحی پلاستیک روی آلت برای آسیب‌دیدگی(در صورتی که جنبه درمانی نداشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۹۲۹۲۰۸
۵۰۱۱۱۶پیوند مجدد آلت تناسلی، آمپوتاسیون کامل، شامل ترمیم مجرا۱۰۶۱۰۶۰۸
۵۰۱۱۱۷ترمیم آسیب تونیکای آلت (PF)۴۶۴۶۰۷
۵۰۱۱۲۰مانیپولاسیون پره پوس شامل آزادسازی چسبندگیهای پره پوس و کشیدن پوست۵۵۰۷
۵۰۱۱۲۵بیوپسی سوزنی بیضه (عمل مستقل)(برای آسپیراسیون با سوزن نازک به ۱۰۰۰۰۵ و ۱۰۰۰۱۰رجوع کنید)۵۵۰۷
۵۰۱۱۳۰بیوپسی انسیزیونال بیضه (عمل مستقل)(چنانچه همراه با وازوگرام، سمینال وزیکولوگرام با اپیدیدیموگرام انجام گیرد از کد ۵۰۱۲۷۵ استفاده کنید)۱۶۱۶۰۷
۵۰۱۱۳۵اکسیزیون ضایعه خارج پارانشیمی بیضه۳۰۳۰۰۷
۵۰۱۱۴۰ارکیکتومی ساده (شامل نوع ساب کپسولار)، با یا بدون پروتز بیضه، از راه اسکروتوم یا اینگوئینال۲۴۲۴۰۸
۵۰۱۱۴۵اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال۴۱۴۱۰۸
۵۰۱۱۵۰اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال با اکسپلوراسیون شکم(برای ارکیکتومی همراه با ترمیم فتق ، به کد ۴۰۲۱۱۵ یا ۴۰۲۱۵۵ و ۵۰۱۱۴۰ رجوع کنید) (برای لنفادنکتومی رادیکال خلف صفاقی از کد ۳۰۲۹۳۵ استفاده کنید )۵۶۵۶۰۱۱
۵۰۱۱۵۵اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده (ناحیه اینگوئینال یا اسکروتوم)۳۶۳۶۰۸
۵۰۱۱۶۰اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده با اکسپلوراسیون شکم۵۱۵۱۰۱۱
۵۰۱۱۶۵جا انداختن پیچش بیضه به کمک جراحی، با یا بدون تثبیت بیضه طرف مقابل۳۳۳۳۰۸
۵۰۱۱۷۰تثبیت بیضه طرف مقابل (عمل مستقل)۲۲۲۲۰۸
۵۰۱۱۷۵اورکیوپکسی از راه اینگوینال، بدون ترمیم فتق۳۳۳۳۰۸
۵۰۱۱۸۰اورکیوپکسی از طریق شکم، برای بیضه داخل شکمی (برای مثال Fowler - Stephens)۵۲۵۲۰۱۱
۵۰۱۱۸۵*کارگذاری پروتز بیضه (عمل مستقل)۲۵۲۵۰۸
۵۰۱۱۹۰بخیه یا ترمیم صدمه یا آسیب بیضه۲۹۲۹۰۸
۵۰۱۱۹۵تغییر موقعیت بیضه (ها) به ران (به علت تخریب اسکروتوم)۵۹۵۹۰۸
۵۰۱۲۰۰انسیزیون و درناژ اپیدیدیم، بیضه و یا فضای اسکروتوم (مثلا برای آبسه یا هماتوم)۱۶۱۶۰۷
۵۰۱۲۰۵بیوپسی سوزنی اپیدیدیم(برای آسپیراسیون باسوزن نازک، به کدهای ۱۰۰۰۰۵ و۱۰۰۰۱۰ رجوع کنید)۸۸۰۶
۵۰۱۲۱۰اکسپلوراسیون اپیدیدیم با یا بدون بیوپسی یا اکسیزیون ضایعه موضعی اپیدیدیم۲۵۲۵۰۸
۵۰۱۲۱۵اکسیزیون اسپرماتوسل با یا بدون اپیدیدیمکتومی۲۲۲۲۰۸
۵۰۱۲۲۰اپیدیدیمکتومی۳۰۳۰۰۸
۵۰۱۲۲۵اپیدیدیمووازوستومی، آناستوموز اپیدیدیم به مجرای دفران۶۳۶۳۰۸
۵۰۱۲۳۰پونکسیون و آسپیراسیون هیدروسل، تونیکا واژینالیس، با یا بدون تزریق دارو۶۶۰۴
۵۰۱۲۳۵اکسیزیون هیدروسل، یک طرفه۳۱۳۱۰۷
۵۰۱۲۴۵ترمیم هیدروسل تونیکا واژینالیس (عمل Bottle)۲۶۲۶۰۷
۵۰۱۲۵۰درناژ آبسه دیواره اسکروتوم۱۱۱۱۰۶
۵۰۱۲۵۵اکسپلوراسیون یا درناژ اسکروتوم یا درآوردن جسم خارجی۲۷۲۷۰۷
۵۰۱۲۶۰اسکروتوپلاستی؛ عمل پلاستیک روی اسکروتوم از هر نوع۳۶۳۶۰۷
۵۰۱۲۶۵وازوتومی، کانولاسیون با یا بدون انسیزیون مجرای دفران یکطرفه یا دو طرفه (عمل مستقل)۲۰۲۰۰۶
۵۰۱۲۷۰*وازکتومی، شامل آزمایشات اسپرم بعد از عمل، یکطرفه یا دو طرفه (عمل مستقل)۱۶۱۶۰۶
۵۰۱۲۷۵وازوتومی برای وازوگرام، وزیکولوگرام سمینال یا اپیدیدموگرام، یکطرفه یا دو طرفه(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۵۱۵۰۶
۵۰۱۲۸۰وازووازوستومی، وازووازورافی؛ یک طرفه۴۱۴۱۰۷
۵۰۱۲۸۵بستن مجرای دفران (از طریق پوست)، (عمل مستقل)۸۸۰۴
۵۰۱۲۹۰اکسیزیون هیدروسل طناب منوی، یک طرفه (عمل مستقل)۲۷۲۷۰۷
۵۰۱۲۹۵اکسیزیون ضایعه طناب منوی طناب (عمل مستقل)۳۱۳۱۰۷
۵۰۱۳۰۰اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ یا از راه شکم بدون ترمیم فتق۳۶۳۶۰۸
۵۰۱۳۰۵اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق۳۹۳۹۰۸
۵۰۱۳۱۰وزیکولوتومی؛ ساده یا مشکل۳۳۳۳۰۹
۵۰۱۳۱۵وزیکولکتومی، به هر طریق۵۴۵۴۰۹
۵۰۱۳۲۰اکسیزیون کیست مجرای مولر(برای تزریق به کدهای ۵۰۰۵۸۵ و ۵۰۱۲۷۵ رجوع کنید )۲۵۲۵۰۹
۵۰۱۳۲۵نمونه‌برداری پروستات به وسیله سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه (TRUS Guided Prostate Biopsy)(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)۲۶٫۷۱۸۸٫۷۹
۵۰۱۳۲۶نمونه‌برداری پروستات به وسیله سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه با فیوژن یا هدایت تصویربرداری استریوتاکتیک(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)۳۵٫۷۲۷۸٫۷۹
۵۰۱۳۲۷نمونه‌برداری پروستات انسیزیونال به هر تعداد نمونه۳۰٫۷۲۲۸٫۷۹
۵۰۱۳۳۰پروستاتوتومی، درناژ خارجی آبسه پروستات، از هر راه؛ ساده یا مشکل و عارضه دار(برای درناژ از طریق مجرای ادرار از کد ۵۰۰۷۰۵ استفاده کنید)۳۸۳۸۰۹
۵۰۱۳۳۵پروستاتکتومی،از راه پرینه، ساب توتال، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل طی مرتبه اول بستری شدن کامل (وازکتومی، مه آتوتومی، کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار، اورتروتومی داخلی را شامل می شود)۸۲۸۲۰۱۱
۵۰۱۳۴۰پروستاتکتومی رادیکال؛ از راه پرینه۱۰۱۱۰۱۰۱۱
۵۰۱۳۴۵پروستاتکتومی رادیکال؛ با نمونه برداری از غده (غدد) لنفاوی یا با لنف آدنکتومی دو طرفه لگن۱۳۰۱۳۰۰۱۱
۵۰۱۳۵۰پروستاتکتومی؛ سوپراپوبیک، یا رتروپوبیک کامل یا نیمه کامل یک یا دو مرحله ای شامل کنترل خونریزی بعد از عمل در طی مرتبه اول بستری، کامل (وازکتومی، مه‌آتوتومی، کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار و اورتروتومی داخلی را شامل می‌شود)۶۴۶۴۰۱۱
۵۰۱۳۵۱جراحی پروستات از طریق مجرا (TURP کامل)۸۵٫۴۶۸۱۷٫۴۱۱
۵۰۱۳۵۵پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)۹۷۹۷۰۱۱
۵۰۱۳۶۰پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی۱۴۱۱۴۱۰۱۴
۵۰۱۳۶۵قراردادن سوزن یا کاتتر از طریق پرینه به داخل پروستات به منظور بکارگیری رادیوالمنت در بافت بینابینی، با یا بدون سیستوسکوپی برای کارگذاری رادیو المنت در بافت بینابینی۶۳۶۳۰۷
۵۰۱۳۷۰نمایاندن پروستات از هر راه برای کاشت مواد رادیواکتیو؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)۷۲۷۲۰۹
۵۰۱۳۷۵نمایاندن پروستات با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی۱۰۳۱۰۳۰۱۱
۵۰۱۳۸۰الکترواجاکولاسیون۱۱۱۱۰۷
۵۰۱۳۸۵*تخریب پروستات به طریقه جراحی کرایو (شامل قراردادن پروب کرایو در بافت بینابینی با راهنمایی اولتراسوند)(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)۸۷۵۸۲۹۹
۵۰۱۳۹۰جراحی دو جنسی، مردانه به زنانه(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)۱۲۳۱۲۳۰۱۴
۵۰۱۳۹۵جراحی دو جنسی، زنانه به مردانه(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)۱۴۰۱۴۰۰۱۴
۵۰۱۴۰۰انسیزیون و درناژ آبسه وولو یا پرینه یا غده پارتولن(برای انسیزیون و درناژ آبسه یا کیست غده اسکن از کد ۵۰۰۷۳۰ استفاده کنید )۶۶۰۵
۵۰۱۴۰۵مارسوپیالیزاسیون کیست غده بار توان۱۳۱۳۰۷
۵۰۱۴۱۰آزادسازی چسبندگی های لابیال۸۸۰۷
۵۰۱۴۱۵تخریب ضایعات وولو یا تخریب ضایعات واژن۱۰۱۰۰۷
۵۰۱۴۲۰بیوپسی وولو یا پرینه یا واژن با هر تعداد ضایعه(برای اکسیزیون ضایعه موضعی ، به کدهای ۱۰۰۱۰۰-۱۰۰۱۰۵و ۱۰۰۱۲۵-۱۰۰۱۲۰رجوع کنید)۶۶۰۵
۵۰۱۴۲۵وولوکتومی ساده، ناقص،کامل(برای گرافت پوستی به کد ۱۰۰۳۱۰به بعد رجوع کنید )۳۹۳۹۰۷
۵۰۱۴۳۰وولوکتومی رادیکال ناقص(درصورت انجام گرافت پوستی به کدهای ۱۰۰۳۲۵ ،۱۰۰۳۱۰، ۱۰۰۳۳۵ ، ۱۰۰۳۳۰ و ۱۰۰۳۴۰ رجوع کنید ).۶۴۶۴۰۱۱
۵۰۱۴۳۵وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه۸۳۸۳۰۱۱
۵۰۱۴۴۰وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه۹۶۹۶۰۱۱
۵۰۱۴۴۵وولوکتومی رادیکال، کامل؛۸۴۸۴۰۱۱
۵۰۱۴۵۰وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه۹۰۹۰۰۱۱
۵۰۱۴۵۵وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه۱۰۸۱۰۸۰۱۱
۵۰۱۴۶۰وولوکتومی رادیکال، کامل، با لنفادنکتومی غدد اینگوئینوفمورال، ایلیاک و لگنی(برای لنف آدنکتومی به کدهای ۳۰۲۹۳۵-۳۰۲۹۲۰ رجوع کنید)۱۰۸۱۰۸۰۱۴
۵۰۱۴۶۵هایمنکتومی۱۲۱۲۰۴
۵۰۱۴۷۰هایمنوتومی انسیزیون۳۳۰۶
۵۰۱۴۷۵اکسیزیون کیست بارتولن(برای اکسزیون غده اسکن از کد ۵۰۰۷۷۵ استفاده کنید) (برای اکسیزیون کارونکل مجرای ادراری از کد ۵۰۰۷۷۵ استفاده کنید) (برای اکسیزیون یا سوزاندن کارسینوم مجرای ادراری از کد ۵۰۰۷۵۵ استفاده کنید) (برای اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرای ادراری، به کدهای ۵۰۰۷۶۰ و ۵۰۰۷۶۵ رجوع کنید)۲۰۲۰۰۶
۵۰۱۴۸۰ترمیم پلاستیک مدخل فرج (مانند لابیوپلاستی)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‎گردد)۱۸۱۸۰۵
۵۰۱۴۸۵کلیتوروپلاستی برای وضعیت دو جنسی۸۸۸۸۰۶
۵۰۱۴۹۰پرینئوپلاستی، ترمیم پرینه، غیر بارداری (عمل مستقل)۱۹۱۹۰۴
۵۰۱۴۹۲ترمیم نقص پاراواژینال با یا بدون ترمیم سیستوسل؛ از طریق شکمی، باز۶۷۶۷۰۱۰
۵۰۱۴۹۳ترمیم نقص پاراواژینال با یا بدون ترمیم سیستوسل؛ از طریق واژن۵۴۵۴۰۱۰
۵۰۱۴۹۵کولپوسکوپی وولو با یا بدون بیوپسی(برای معاینات و اقدامات کولپوسکوپی شامل واژن، به کد ۵۰۱۷۱۵ رجوع کنید؛ برای کولپوسکوپی سرویکس به کد۵۰۱۷۲۰ رجوع کنید)۸۸۰۶
۵۰۱۵۰۰کولپوتومی؛ با اکسپلوراسیون۱۴۱۴۰۷
۵۰۱۵۰۵کولپوتومی با درناژ آبسه لگنی۲۸۲۸۰۶
۵۰۱۵۱۰کولپوسنتز (عمل مستقل)۶۶۰۶
۵۰۱۵۱۵انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ مامایی/بعد از زایمان۱۲۱۲۰۷
۵۰۱۵۲۰انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ غیرمامایی (برای مثال بعد از تروما، خونریزی خودبخود)۲۱۲۱۰۵
۵۰۱۵۲۵تخریب ضایعات واژن؛ ساده یا وسیع (جراحی با لیزر، جراحی الکتریکی، جراحی کرایو و جراحی شیمیایی)۱۱٫۶۸۳٫۶۵
۵۰۱۵۳۰بیوپسی مخاط واژن؛ ساده یا وسیع نیازمند بخیه (شامل کیست ها)۶۶۰۱۱
۵۰۱۵۳۵واژینکتومی، برداشت ناقص دیواره واژن۳۷۳۷۰۷
۵۰۱۵۳۶واژینکتومی، برداشت کامل دیواره واژن۶۰۶۰۰۷
۵۰۱۵۴۰واژینکتومی، برداشت ناقص دیواره واژن؛ با درآوردن بافت پاراواژینال (واژینکتومی رادیکال) با یا بدون لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک (بدخیمی‌های واژن)۱۱۷۱۱۷۰۵
۵۰۱۵۴۱واژینکتومی، برداشت کامل دیواره واژن؛ با درآوردن بافت پاراواژینال (واژینکتومی رادیکال) با یا بدون لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک (بدخیمی‌های واژن)۱۲۹۱۲۹۰۵
۵۰۱۵۴۵کولپوکلایزیس (عمل لفورت) به همراه پرینئورافی وسیع۶۰۶۰۰۵
۵۰۱۵۵۰برداشتن سپتوم واژن۱۲۱۲۰۷
۵۰۱۵۵۵برداشتن کیست یا تومور واژن۱۳۱۳۰۷
۵۰۱۵۶۰کارگذاری تاندم رحمی و یا اووئید داخل واژن برای براکی تراپی(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)۲۲٫۳۲۲٫۳۰۷
۵۰۱۵۶۵کارگذاشتن پساری یا وسایل نگهدارنده دیگر داخل واژن یا کارگذاری دیافراگم یا سرویکال کاپ با دستور استفاده۳۳۰۵
۵۰۱۵۷۰استفاده از هر نوع ماده یا پک هموستاتیک برای کنترل خونریزی تروماتیک یا خودبخودی واژینال، غیر مامایی (عمل مستقل)۵۵۰۵
۵۰۱۵۷۵کولپورافی، بخیه جراحت واژن (غیر مامایی)۲۰۲۰۰۷
۵۰۱۵۸۰کولپوپرینتورافی، بخیه جراحت واژن و یا پرینه (غیر مامایی)۲۶۲۶۰۷
۵۰۱۵۸۵عمل جراحی پلاستیک روی اسفنگتر مجرای ادرار، از راه واژن (برای مثال پلیکاسیون مجرایی Kelly )۲۲۲۲۰۷
۵۰۱۵۹۰ترمیم پلاستیک اورتروسل۲۸۲۸۰۸
۵۰۱۵۹۵کولپورافی(ترمیم کمپارتمان) قدامی، ترمیم سیستوسل با یا بدون ترمیم یورتروسل، با یا بدون سیستویورتروسکوپی۴۰۴۰۰۸
۵۰۱۶۱۰کولپورافی(ترمیم کمپارتمان) خلفی ترمیم رکتوسل با یا بدون پرینورافی۳۹۳۹۰۸
۵۰۱۶۱۵کولپورافی(ترمیم کمپارتمان) قدامی - خلفی توام، با یا بدون سیستویورتروسکوپی۵۳۵۳۰۸
۵۰۱۶۲۰کولپورافی(ترمیم کمپارتمان) قدامی - خلفی توام؛ با ترمیم آنتروسل۶۳۶۳۰۸
۵۰۱۶۲۵+کارگذاری مش یا پروتزهای دیگر برای ترمیم نقص کف لگن، هر دو طرف (جزء قدامی، خلفی)، دسترسی از طریق واژن۲۰۲۰۰۰
۵۰۱۶۳۰ترمیم آنتروسل از راه واژن (عمل مستقل)۳۴۳۴۰۸
۵۰۱۶۴۰ترمیم آنتروسل از راه شکم (عمل مستقل)۵۹۵۹۰۱۱
۵۰۱۶۴۵کولپوپکسی، واژینال، واز طریق اکستراپریتونئال (ساکرواسپینوس، ایلیوکوکسیژئوس)۵۵۵۵۰۱۱
۵۰۱۶۵۰کولپوپکسی، واژینال، از طریق اینتراپریتونئال (یوتروساکرال، لواتور میورافی)۵۶۵۶۰۱۱
۵۰۱۶۵۱کولپوپکسی، از طریق شکم۸۵۸۵۰۸
۵۰۱۶۶۵درآوردن یا اصلاح اسلینگ برای بی اختیاری ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک)۴۶۴۶۰۱۱
۵۰۱۶۷۰عمل جراحی اسلینگ برای بی‌اختیاری ادرار استرسی ناشی از افزایش فشار داخل شکم (عمل Pereyra) (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک TOT، TVT)۵۶۵۶۰۱۱
۵۰۱۶۷۵ترمیم سپتوم فوقانی واژن (برداشتن سپتوم بهمراه ساخت واژن با یا بدون گرافت)(برای مشکلات دو جنسیتی، پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)۷۰۷۰۰۱۱
۵۰۱۶۷۶ساخت واژن مصنوعی با یا بدون گرافت(برای مشکلات دو جنسیتی، پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)۶۰۶۰۰۱۱
۵۰۱۶۷۷اصلاح کردن (شامل خارج کردن) گرافت پروستتیک واژینال، از طریق واژن۳۴۳۴۰۱۱
۵۰۱۶۷۸اصلاح کردن (شامل خارج کردن) گرافت پروستتیک واژینال، از طریق شکم به صورت باز۷۳۷۳۰۱۱
۵۰۱۶۸۰بستن فیستول رکتوواژینال از راه واژن یا مقعد یا از راه پرینه با بازسازی جسم پرینه با یا بدون پلیکاسیون لواتور۴۱۴۱۰۹
۵۰۱۶۸۵بستن فیستول رکتوواژینال از راه شکم و یا همراه با کولوستومی۷۱۷۱۰۱۱
۵۰۱۶۹۰بستن فیستول اورترو واژینال، با یا بدون پیوند بولبوکاورنوس(برای سیستوستومی همزمان به کدهای۵۰۰۳۲۰-۵۰۰۳۳۵ رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از کد ۵۰۰۵۴۵ استفاده کنید)۳۶۳۶۰۹
۵۰۱۶۹۱بستن فیستول وزیکوواژینال با دسترسی از طریق واژن(برای سیستوستومی همزمان به کدهای۵۰۰۳۲۰-۵۰۰۳۳۵ رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از کد ۵۰۰۵۴۵ استفاده کنید)۳۹۳۹۰۹
۵۰۱۶۹۲بستن فیستول وزیکوواژینال با دسترسی از طریق واژن و مثانه(برای سیستوستومی همزمان به کدهای۵۰۰۳۲۰-۵۰۰۳۳۵ رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از کد ۵۰۰۵۴۵ استفاده کنید)۵۰۵۰۰۹
۵۰۱۶۹۵واژینوپلاستی برای دو جنسیتی(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)۸۸۸۸۰۸
۵۰۱۶۹۷*درمان آتروفی واژینال با لیزر۱۸٫۳۱۱۷٫۳۵
۵۰۱۷۰۰دیلاتاسیون واژن زیر بیهوشی۹۹۰۶
۵۰۱۷۰۵معاینه لگن زیربیهوشی۸۸۰۶
۵۰۱۷۱۰خروج جسم خارجی از واژن زیر بیهوشی (عمل مستقل)۱۱۱۱۰۶
۵۰۱۷۱۵کولپوسکوپی تمام واژن با سرویکس؛ با یا بدون بیوپسی(برای مشاهده سرویکس و قسمت فوقانی واژن با کولپوسکوپ، از کد ۵۰۱۷۲۰ استفاده کنید)۸۸۰۷
۵۰۱۷۲۰کولپوسکوپی گردن رحم شامل قسمت انتهایی یا مجاور واژن؛ با بیوپسی گردن رحم و کورتاژ اندوسرویکال یا با بیوپسی‌های گردن رحم با بیوپسی(ها)۹۹۰۷
۵۰۱۷۲۲کولپوسکوپی گردن رحم شامل قسمت مجاور / فوقانی واژن؛ با لوپ الکترود از گردن رحم (هر تعداد بیوپسی یا کونیزاسیون)۱۳۱۳۰۷
۵۰۱۷۲۳+نمونه برداری اندومتر (بیوپسی) در حین کولپوسکوپی۳۳۰۰
۵۰۱۷۲۵بیوپسی سرویکس، منفرد یا متعدد، یا اکسیزیون موضعیت ضایعه، با یا بدون فولگوراسیون (عمل مستقل)۵۵۰۵
۵۰۱۷۳۰کورتاژ اندوسرویکال (به عنوان قسمتی از عمل دیلاتاسیون و کورتاژ انجام نشده باشد)۶۶۰۵
۵۰۱۷۳۵کوتریزاسیون گردن رحم؛ الکتریکی یا حرارتی یا کرایوکوتری یا لیزر، برای بار اول یا تکراری۱۰٫۹۸۲٫۹۵
۵۰۱۷۴۰مخروط برداری گردن رحم، با یا بدون فولگوراسیون، با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ، با یا بدون ترمیم؛ با چاقو یا لیزر یا اکسیزیون با حلقه الکترود(به کد ۵۰۱۷۹۵ هم مراجعه گردد)۲۲٫۵۱۶۶٫۵۷
۵۰۱۷۴۵تراکلکتومی (سرویسکتومی)، آمپوتاسیون گردن رحم (عمل مستقل)۲۴۲۴۰۸
۵۰۱۷۵۰تراکلکتومی رادیکال با لنفادنکتومی کامل دو طرفه لگن و نمونه‌برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان‌(ها)(برای هیسترکتومی رادیکال شکمی ازکد ۵۰۱۸۲۵ استفاده کنید)۱۴۲۱۴۲۰۱۱
۵۰۱۷۵۵اکسیزیون استامپ گردن رحم از راه شکم یا با ترمیم کف لگن۵۸۵۸۰۱۱
۵۰۱۷۶۰اکسیزیون استامپ گردن رحم، از راه واژن (مانند عمل منچستر)۲۹۲۹۰۸
۵۰۱۷۶۵اکسیزیون استامپ گردن رحم، از راه واژن (مانند عمل منچستر) با ترمیم قدامی و یا خلفی یا با ترمیم آنتروسل(برای کارگذاری دستگاه داخل رحمی IUD از کد ۵۰۱۸۶۰ استفاده کنید)۸۰۸۰۰۸
۵۰۱۷۷۰سرکلاژ گردن رحم، غیر مامایی۲۰۲۰۰۸
۵۰۱۷۷۵تراکلورافی، ترمیم پلاستیک گردن رحم، از راه واژن۲۱۲۱۰۸
۵۰۱۷۸۰دیلاتاسیون کانال گردن رحم به کمک ابزار (عمل مستقل)۳۳۰۵
۵۰۱۷۸۵دیلاتاسیون و کورتاژ استامپ گردن رحم۸۸۰۶
۵۰۱۷۹۰نمونه برداری اندومتر با یا بدون نمونه برداری اندوسرویکال بدون دیلاتاسیون با هر روشی به عنوان مثال Pipple (عمل مستقل)۳۳۰۴
۵۰۱۷۹۲نمونه‌برداری اندوسرویکال (پاپ اسمیر) (عمل مستقل)۲۲۰۴
۵۰۱۷۹۵دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیرمامایی۱۶۱۶۰۷
۵۰۱۸۰۰میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد میوم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم۷۲۷۲۰۱۱
۵۰۱۸۰۵میومکتومی، اکسیزیون تومور(های) فیبروئید رحم، یک تا چهار میوم داخل جداری، با هر وزنی با درآوردن میوم(های) سطحی؛ از راه واژن۴۰۴۰۰۹
۵۰۱۸۱۰هیستروکتومی کامل یا ساب توتال از طریق شکم، با یا بدون دراوردن لوله‌ها و یا تخمدان ها؛ بدون کولپواورتروسیستوپکسی۷۳۷۳۰۱۱
۵۰۱۸۱۵هیسترکتومی کامل از طریق شکم، با یا بدون درآوردن لوله‌ها و یا تخمدان‌ها؛ با کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال Marshaii-Marchetti­ Krantz, Burch)۹۱۹۱۰۱۱
۵۰۱۸۲۰هیسترکتومی کامل از راه شکم، شامل واژینکتومی ناقص، با نمونه‌برداری غدد لنفاوی پاراآئورتیک و لگنی، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)۱۳۵۱۳۵۰۱۱
۵۰۱۸۲۵هیسترکتومی رادیکال از راه شکم، با لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه‌برداری غدد لنفاوی پاراآئروتیک، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)(برای هیسترکتومی رادیکال همراه با تغییر مکان تخمدان ها، از کد ۵۰۲۰۱۵ نیز استفاده کنید)۱۸۰۱۸۰۰۱۴
۵۰۱۸۳۰تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)، با درآوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق۲۸۹۲۸۹۰۱۴
۵۰۱۸۳۲جراحی اندومتریوز پیشرفته (DIE) شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی رودهکد تعدیلی (۸۵) با این کد قابل گزارش می‌باشد.۲۲۰۲۲۰۰۱۴
۵۰۱۸۳۵هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون درآوردن لوله‌ها و یا تخمدان‌ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کنترل آندوسکوپیک۹۷۹۷۰۹
۵۰۱۸۴۰هیسترکتومی واژنیال، رادیکال (عمل Schauta)۱۳۶۱۳۶۰۱۳
۵۰۱۸۴۵هیسترکتومی واژینال با یا بدون برداشتن لوله‌ها و یا تخمدان‌ها با ترمیم آنتروسل با کنترل اندوسکوپیک با ساسپنشن اپیکال خارج یا داخل صفاقی (اکسترا یا اینترا پریتونئال)۱۷۵۱۷۵۰۱۳
۵۰۱۸۶۰*کارگذاری وسیله داخل رحمی (مثل IUD)۴۴۰۴
۵۰۱۸۶۵خارج کردن وسیله داخل رحمی (مثل IUD)۲۲۰۴
۵۰۱۸۷۰تلقیح منی به روش مصنوعی؛ داخل سرویکس یا داخل رحم۱۰۱۰۰۴
۵۰۱۸۷۵شستشوی اسپرم برای تلقیح منی به طور مصنوعی۱۱۰۴
۵۰۱۸۸۰*کاتتریزاسیون و استفاده از سالین یا مواد حاجب برای سونوهیستروگرافی با تزریق سالین یا هیستروسالپنگوگرافی(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۴۰۵
۵۰۱۸۸۵*گذاشتن کاتتر لوله فالوپ از طریق گردن رحم برای تشخیص و یا بازکردن مجدد (به هر روش)، با یا بدون هیستروسالپنگوگرافی(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۶٫۳۱۹۷٫۳۷
۵۰۱۸۹۰کارگذاری کپسول هایمن (Heyman) برای براکی تراپی بالینی۳۲۳۲۰۷
۵۰۱۸۹۵*کروموتوباسیون لوله رحم، شامل مواد۵۵۰۴
۵۰۱۹۰۰تخریب اندومتر، ترمال، بدون راهنمایی هیستروسکوپ(برای روش هیستروسکوپ از کد ۵۰۱۹۴۰ استفاده نمایید)۱۷۱۷۰۷
۵۰۱۹۰۵حذف بافت اندومتر به وسیله گرایو یا بالون تحت هدایت سونوگرافی شامل کورتاژ، در صورت انجام۳۹۲۹۱۰۷
۵۰۱۹۱۰تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد، با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های خاجی رحمی یا ساسپنشن رحمی ‌(عمل مستقل)۳۲۳۲۰۱۱
۵۰۱۹۱۵تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد، با سمپاتکتومی پره ساکرال۶۱۶۱۰۱۱
۵۰۱۹۲۰هیسترورافی، ترمیم رحم پاره شده (غیر مامایی)۵۴۵۴۰۱۱
۵۰۱۹۲۵هیستروپلاستی، ترمیم آئومالی رحم (نوع Strassman)( برای ترمیم فیستول مثانه به رحم از کد ۵۰۰۵۵۰ استفاده کنید)۶۵۶۵۰۱۳
۵۰۱۹۳۰هیستروسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)۱۵٫۹۱۲۳٫۹۷
۵۰۱۹۳۱واژینوسکوپی تشخیصی در افراد ویرجین (عمل مستقل)۶٫۵۵۱٫۵۴
۵۰۱۹۳۵هیستروسکوپی جراحی با نمونه‌گیری از اندومتر و یا پولیپکتومی با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ۲۰۲۰۰۸
۵۰۱۹۴۰هیستروسکوپی جراحی با آزادسازی چسبندگی‌های داخل رحمی (به هر روش) و یا با درآوردن جسم خارجی کاشته شده و یا با تخریب اندومتر (برای مثال رزکسیون اندومتر، حذف با جراحی الکتریکی، حذف گرمایی)۲۲۲۲۰۸
۵۰۱۹۴۵هیستروسکوپی جراحی با قطع یا درآوردن سپتوم داخل رحمی (به هر روش)۲۸۲۸۰۸
۵۰۱۹۵۰هیستروسکوپی جراحی با درآوردن لیومیوما۳۵۳۵۰۸
۵۰۱۹۵۵*بستن یا قطع لوله(های) فالوپ از راه شکم یا واژن، یک یا دو طرفه یا در طی همان بستری شدندر صورت انجام پس از زایمان عمل مستقل می‌باشد.۲۵۲۵۰۹
۵۰۱۹۶۰*+بستن یا قطع لوله(های) فالوپ وقتی که در زمان سزارین یا جراحی داخل شکمی انجام شود (نه به عنوان عمل مستقل)۶۶۰۰
۵۰۱۹۶۵*بستن یا انسداد لوله(های) فالوپ با استفاده از وسیله مخصوص (برای مثال نوار، گیره، حلقه فالوپ) از راه واژن یا سوپراپوبیک۱۹۱۹۰۹
۵۰۱۹۷۰سالپنژکتومی یا سالپنگواوفورکتومی، کامل یا ناقص، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)۵۲۵۲۰۹
۵۰۱۹۷۵آزادسازی چسبندگیها (سالپنژیولیز، اوواریولیز)(برای اکسیزیون یا تخریب اندومتریوما به روش جراحی باز، به کد ۴۰۲۰۳۰ رجوع کنید )۶۳۶۳۰۱۱
۵۰۱۹۸۰توبوپلاستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لوله‌ها در جدار رحم۶۸۶۸۰۱۱
۵۰۱۹۹۰فیمبریوپلاستی۶۲۶۲۰۱۱
۵۰۱۹۹۵سالپنگوستومی (سالپنگونئوستومی)۶۶۶۶۰۱۱
۵۰۲۰۰۰درناژ کیست(های) تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)، از راه واژن۲۱۲۱۰۹
۵۰۲۰۰۱درناژ کیست(های) تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)، از راه شکم۲۶۲۶۰۹
۵۰۲۰۰۵درناژ آبسه تخمدان؛ از راه واژن، باز۲۳۲۳۰۹
۵۰۲۰۰۶درناژ آبسه تخمدان؛ از راه شکم۳۶۳۶۰۹
۵۰۲۰۱۰درناژ آبسه لگنی از راه واژن یا از راه مقعد، از طریق پوست (برای مثال آبسه تخمدانی یا پری کولیک) تحت هدایت تصویربرداری(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد)۱۵۱۵۰۹
۵۰۲۰۱۵تغییر محل و موقعیت تخمدان(ها)۴۹۴۹۰۹
۵۰۲۰۲۰بیوپسی تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)۲۹۲۹۰۹
۵۰۲۰۲۵رزکسیون گوه‌ای یا برش دو قطعه ای تخمدان، یک یا دو طرفه۵۰۵۰۰۹
۵۰۲۰۳۰سیستکتومی تخمدان، یک یا دو طرفه۵۲۵۲۰۹
۵۰۲۰۳۵اوفورکتومی ناقص یا کامل، یک یا دو طرفه۳۷۳۷۰۹
۵۰۲۰۴۰اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و امنتکتومی۱۳۰۱۳۰۰۱۱
۵۰۲۰۴۵اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با هیسترکتومی کامل شکمی، لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود یا با دیکسیون رادیکال برای کاهش حجم۱۲۹۱۲۹۰۱۳
۵۰۲۰۵۰سالپنگواوفورکتومی دو طرفه، ‌با امنتکتومی و هیسترکتومی کامل شکمی و دیسکسیون رادیکال برای کاهش حجم؛ با لنفادنکتومی لگنی و لنفادنکتومی محدود پاراآئورتیک۱۷۳۱۷۳۰۱۳
۵۰۲۰۵۵لاپاراتومی برای مرحله‌بندی یا مرحله‌بندی مجدد بدخیمیهای تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن (دیدن مجدد)، با یا بدون امنتکتومی، شستشوی پریتوئن،‌ بیوپسی پریتوئن شکمی یا لگنی،‌ بررسی دیافراگم با لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود۹۲۹۲۰۱۳
۵۰۲۰۵۹پونکسیون فولیکول به منظور دسترسی به اووسیت و انتقال جنین به داخل رحم(این کد در صورتی‌که که پونکسیون و انتقال جنین به طور گلوبال توسط یک ارائه دهنده صورت گیرد، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۵۰۵۰۰۹
۵۰۲۰۶۰پونکسیون فولیکول به منظور دسترسی به اووسیت، ‌با هر روش(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۵۲۵۰۹
۵۰۲۰۶۲انتقال جنین به داخل رحم۲۲۲۲۰۹
۵۰۲۰۶۳مجموعه اقدامات آزمایشگاهی (FET) شامل ذوب، کشت تخمک یا جنین، هچینگ جنین، آماده‌سازی جنین تا قبل از انتقالجهت انتقال جنین به کد ۵۰۲۰۶۲ مراجعه گردد. (این کد مشمول کد تعدیلی ۵۱ نمی‌باشد)۴۳٫۶۱۶۲۷٫۶۰
۵۰۲۰۶۵انتقال گامت،‌ زیگوت یا جنین به داخل لوله‌های رحمی با روش لاپاراسکوپی۶۲٫۴۴۵۱۷٫۴۹
۵۰۲۰۶۶مجموعه اقدامات آزمایشگاهی میکرواینجکشن (ICSI) شامل مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) (پونکسیون و یا انتقال جنین جداگانه به طور ۱۰۰% قابل گزارش می‌باشد.) (این کد مشمول کد تعدیلی ۵۱ نمی‌باشد)۱۰۲٫۷۳۰۷۲٫۷۰
۵۰۲۰۶۷مجموعه اقدامات آزمایشگاهی لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) (پونکسیون و یا انتقال جنین جداگانه به طور ۱۰۰% قابل گزارش می‌باشد.) (این کد مشمول کد تعدیلی ۵۱ نمی‌باشد)۵۶٫۵۲۰۳۶٫۵۰
۵۰۲۰۶۸مجموعه اقدامات آزمایشگاهی لقاح داخل رحمی (IUI) شامل نمونه‌گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح(هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) (این کد مشمول کد تعدیلی ۵۱ نمی‌باشد)۱۳٫۴۵۸٫۴۰
۵۰۲۰۶۹مجموعه اقدامات آزمایشگاهی انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) (این کد مشمول کد تعدیلی ۵۱ نمی‌باشد)۹۵٫۵۳۰۶۵٫۵۰
۵۰۲۰۷۱استحصال اسپرم از بافت بیضه (TESE)۲۳٫۷۱۵۸٫۷۶
۵۰۲۰۷۲استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Micro TESE)۳۸۲۸۱۰۶
۵۰۲۰۷۵آمینوسنتز (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۱۶٫۴۱۲۴٫۴۶
۵۰۲۰۸۰کوردوسنتز (داخل رحمی)- نمونه برداری از کوریون با هر روش(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۲۲٫۴۱۸۴٫۴۶
۵۰۲۰۸۵آزمون استرس جنین با انقباض رحم۷۴۳۰
۵۰۲۰۹۰آزمون بدون استرس جنین (NST)(این کد را با کدهای ۵۰۲۱۵۵، ۵۰۲۱۶۰ و۵۰۲۱۷۰ گزارش نگردد)۴٫۵۲۲٫۵۰
۵۰۲۰۹۱*مانیتورینگ انقباض های رحم (TOCO)(این کد با کدهای ۵۰۲۱۵۵، ۵۰۲۱۶۰ و۵۰۲۱۷۰ گزارش نگردد)۴٫۲۲۲٫۲۰
۵۰۲۰۹۵نمونه برداری از خون پوست سر جنین۱۰۱۰۰۹
۵۰۲۱۰۰تزریق به داخل مایع آمنیوتیک از راه شکم، شامل راهنمایی با اولتراسوند۲۸٫۷۲۱۷٫۷۹
۵۰۲۱۰۵انسداد بند ناف جنین، شامل راهنمایی با اولتراسوند۳۸۲۸۱۰۹
۵۰۲۱۱۰درناژ مایع جنینی (برای مثال وزیکوسنتز، توراکوسنتز، پاراسنتز)، شامل هدایت با اولتراسوند۲۸٫۷۲۱۷٫۷۹
۵۰۲۱۱۵گذاشتن شنت جنینی، شامل هدایت اولتراسونیک۳۸۲۸۱۰۹
۵۰۲۱۱۷شستشوی واژن و یا استعمال دارو برای بیماری قارچی، باکتریال یا انگلی۲۲۰۰
۵۰۲۱۲۰هیستروتومی، شکمی (برای مثال برای مول هیداتیدفرم، سقط)(هر گاه بستن لوله‌های رحمی همزمان با هیستروتومی انجام گیرد، از کد ۵۰۱۹۶۰ علاوه بر کد ۵۰۲۱۲۰ استفاده کنید)۶۵۶۵۰۱۱
۵۰۲۱۲۵درمان حاملگی نابجا یا اینترستیشیال یا لوله‌ای یا تخمدانی یا شکمی با یا بدون سالپنژکتومی، با یا بدون اوفارکتومی۶۵۶۵۰۱۱
۵۰۲۱۳۰درمان حاملگی نابجا در گردن رحم، با تخلیه۳۱۳۱۰۱۱
۵۰۲۱۳۵وارد کردن دیلاتاتور گردن رحمی (برای مثال لامیناریا، پروستاگلاندین) (عمل مستقل)۵۵۰۴
۵۰۲۱۴۰اپیزیوتومی یا ترمیم واژن، به وسیله شخصی غیر از پزشک مسئول۱۲۱۲۰۵
۵۰۲۱۴۵سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن (شیرودکا یا لش)۱۳۱۳۰۷
۵۰۲۱۴۶سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه شکم (شیرودکا یا لش)۱۸۱۸۰۷
۵۰۲۱۵۰هیسترورافی رحم پاره شده۲۴۲۴۰۹
۵۰۲۱۵۵مراقبت مامایی روتین، شامل مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا بدون فورسپس و واکیوم) به هر روش۷۱۷۱۰۰
۵۰۲۱۵۶زایمان بی درد با روش بیهوشی اپی‌دورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم)۷۱۷۱۰ارزش تام ۵۶ واحد
۵۰۲۱۵۷زایمان بی درد با سایر روش‌های بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم)۷۱۷۱۰ارزش تام ۲۰ واحد
۵۰۲۱۶۰زایمان متعدد (چند قلویی)۸۷۸۷۰۰
۵۰۲۱۶۱زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپی‌دورال و اسپینال۸۷۸۷۰ارزش تام ۵۶ واحد
۵۰۲۱۶۲زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با سایر روش‌های بیهوشی مانند آنتونکس۸۷۸۷۰ارزش تام ۲۰ واحد
۵۰۲۱۶۵چرخش خارجی سر، با یا بدون توکولیز(در زایمان سفالیک قابل گزارش نمی‌باشد)۸۸۰۱۴
۵۰۲۱۷۰مراقبت روتین مامایی، شامل قبل از زایمان، زایمان سزارین و مراقبت بعد از سزارین۶۰۶۰۰۱۴
۵۰۲۱۷۲سزارین اکرتا، پرکرتا و اینکرتا همراه با هیسترکتومی۱۳۵۱۳۵۰۱۴
۵۰۲۱۷۵+هیسترکتومی توتال یا ساب توتال بعد از زایمان سزارین۴۱۴۱۰۰
۵۰۲۱۸۰زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی (فقط برای موارد با سابقه یک‌بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان۹۶۹۶۰۰
۵۰۲۱۸۱زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی به روش بی دردی (فقط برای موارد با سابقه یک‌بار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان۹۶۹۶۰ارزش تام ۶۰ واحد
۵۰۲۱۸۵درمان سقط ناکامل؛ در هر تریمستر، به کمک جراحی یا درمان سقط فراموش شده، به کمک جراحی؛ سه ماهه اول یا سه ماهه دوم۲۲۲۲۰۷
۵۰۲۱۹۰درمان سقط عفونی به کمک جراحی یا هر گونه سقط القایی و تخلیه‌ای در سه ماهه دوم بارداری با یا بدون مصرف دارو (پروستاگلاندین) و یا وسیله (لامیناریا) با یا بدون کورتاژ شامل بستری در بیمارستان و ویزیت‌ها، زایمان جنین و جفت و پرده ها با دیلاتاسیون و کوتاژ و یا تخلیه۳۱۳۱۰۷
۵۰۲۱۹۵سقط القایی به وسیله دیلاتاسیون و کورتاژ و یا تخلیه(پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)۲۰۲۰۰۷
۵۰۲۲۰۰سقط القایی با هیستروتومی(وقتی که اقدام برای تخلیه با تزریق داخل مایع آمنیوتیک موفق نشده باشد یا وقتی که اقدام برای تخلیه با کمک دارو موفق نشده باشد) (برای وارد کردن دیلاتاتور سرویکس از کد ۵۰۲۱۳۵ استفاده کنید) (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)۴۱۴۱۰۷
۵۰۲۲۰۱سقط القایی با دارو در ۳ ماه اول با هر تعداد استعمال دارو۸۸۰۴
۵۰۲۲۰۵*کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی، جنین اول۲۰۲۰۰۸
۵۰۲۲۰۶*+کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی به ازای هر جنین اضافه۴۴۰۰
۵۰۲۲۱۰تخلیه رحم و کورتاژ برای مول هیداتید فرم۳۳۳۳۰۸
۵۰۲۲۱۵درآوردن بخیه سرکلاژ تحت بیهوشی (به جز بیحسی موضعی)۳۳۰۵
۵۰۲۲۱۷کوراژ به هر روش (عمل مستقل)(این کد با کدهای مربوط با زایمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۵۵۰۴
۵۰۲۲۱۸کورتاژ، پس از زایمان۱۴۱۴۰۴
۵۰۲۲۱۹زایمان جفت (عمل مستقل)۸۸۰۴
۶۰۰۰۰۵انسیزیون و درناژ کیست عفونی مجرای تیروگلوس۷۷۰۸
۶۰۰۰۱۰بیوپسی سوزنی یا آسپیراسیون کیست تیروئید (FNA)(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)۹٫۹۷۲٫۹۵
۶۰۰۰۱۵اکسیزیون کیست یا ادنوم تیروئید، با یا بدون برداشتن ایسم۴۷۴۷۰۱۱
۶۰۰۰۲۰لوبکتومی کامل یا ناقص تیروئید، یک طرفه؛ بدون ایسمومکتومی۵۲۵۲۰۱۱
۶۰۰۰۲۱لوبکتومی کامل یا ناقص تیروئید، یک طرفه؛ با ساب توتال لوبکتومی کنترالترال، با ایسمومکتومی۶۶۶۶۰۱۱
۶۰۰۰۲۵تیروئیدکتومی توتال، ساب توتال یا ساب استرنال برای موارد خوش‌خیم از طریق گردنی۸۴۸۴۰۱۱
۶۰۰۰۳۰تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون محدود گردن۱۰۸۱۰۸۰۱۱
۶۰۰۰۳۱تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن۱۳۲۱۳۲۰۱۱
۶۰۰۰۳۲تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن با درآوردن تیموس۱۴۶۱۴۶۰۱۱
۶۰۰۰۳۵تیروئیدکتومی، درآوردن همه بافت باقیمانده تیروئید به دنبال درآوردن قبلی یک قسمت از تیروئید۸۷۸۷۰۱۱
۶۰۰۰۴۰تیروئیدکتومی شامل تیروئید زیر جناغی؛ از راه استرنوتومی یا بازکردن قفسه سینه۱۰۳۱۰۳۰۲۳
۶۰۰۰۴۵اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال۲۹۲۹۰۱۱
۶۰۰۰۵۰اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال عود کرده(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۱۴۱۰۱۱
۶۰۰۰۵۴پاراتیروئیدکتومی یا اکسپلوراسیون پاراتیروئید (ها)۸۳۸۳۰۱۱
۶۰۰۰۵۵پاراتیروئیدکتومی یا اکسپلوراسیون پاراتیروئید (ها) با مدیاستن، از راه قفسه سینه یا استرنوتومی۱۰۱۱۰۱۰۱۷
۶۰۰۰۶۰+اتوترانسپلنت پاراتیروئید۲۰۲۰۰۰
۶۰۰۰۶۵درآوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ از راه گردن (عمل مستقل)۸۰۸۰۰۱۷
۶۰۰۰۶۶+خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب۷۰۷۰۰۰
۶۰۰۰۷۰درآوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ با استرنوتومی یا از راه قفسه سینه، با یا بدون دیسکسیون رادیکال مدیاستن۱۰۴۱۰۴۰۲۳
۶۰۰۰۷۵آدرنالکتومی ناقص یا کامل، یا اکسپلوراسیون غده فوقکلیوی با یا بدون بیوپسی، از راه شکم، کمر یا پشت (عمل مستقل) یا با اکسیزیون تومور خلف صفاقی مجاور(برای اکسیزیون فئوکروموسیتوم دور یا منتشر به ۴۰۲۰۳۰ رجوع گردد)۸۷۸۷۰۲۳
۶۰۰۰۸۰اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید۱۲۷۱۲۷۰۱۷
۶۰۰۰۸۵اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شراین کاروتید۱۶۰۱۶۰۰۱۷
۶۰۰۰۹۰پونکسیون فضای ساب دورال، فونتانل، ونتریکول، (2C1–C)، مخزن شنت با یا بدون تزریق دارو(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۸۸۰۹
۶۰۰۰۹۵پونکسیون لوله یا مخزن شنت برای آسپیراسیون یا تزریق(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۵۵۰۷
۶۰۰۱۰۰ایجاد سوراخ با مته برای پونکسیون ساب دورال یا ونتریکولار یا تعبیه کاتتر بطنی به منظور کارگذاری دستگاه ثبت فشار داخل مغز(برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد ۶۰۰۸۳۰ استفاده گردد)۳۷۳۷۰۱۷
۶۰۰۱۰۱ایجاد سوراخ (هایی) برای پونکسیون ساب دورال، داخل مغزی، یا بطنی؛ برای تخلیه و/یا درناژ هماتوم ساب دورال یا پونکسیون بطنی(برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد ۶۰۰۸۳۰ استفاده گردد)۵۷۵۷۰۱۷
۶۰۰۱۰۵سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با درناژ آبسه یا کیست مغز با یا بدون بیوپسی یا ضایعه داخل جمجمه‌ای۹۶۹۶۰۱۷
۶۰۰۱۱۰سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با آسپیراسیون مجدد آبسه یا کیست داخل جمجمه‌ای۷۱۷۱۰۱۷
۶۰۰۱۱۵برهول (یک یا چند)، به تنهایی، برای تخلیه هماتوم؛ اکسترادورال یا ساب دورال۸۸۸۸۰۱۷
۶۰۰۱۲۰سوراخ (های) Burr؛ با آسپیراسیون کیست یا هماتوم داخل مغزی۹۲۹۲۰۱۷
۶۰۰۱۲۵تعبیه مخزن یا کارگذاری کاتتر ونتریکولار، یا الکترود EEG یا وسیله ثبت فشار یا پمپ(برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد ۶۰۰۸۳۰ استفاده گردد) (برای پر کردن و نگهداری پمپ تزریق قابل کاشت برای درمان دارویی نخاع یا مغز از کد ۹۰۱۴۴۵ استفاده گردد) (برای شیمی درمانی از کد ۹۰۱۵۶۰ استفاده گردد)۳۱۳۱۰۱۷
۶۰۰۱۳۰سوراخ(های) Burr یا ترفین به منظور بررسی، بالای چادرینه، بدون جراحی متعاقب؛ زیر چادرینه، یک یا دو طرفه۶۵۶۵۰۱۷
۶۰۰۱۳۵کرانیکتومی یا کرانیوتومی، به منظور بررسی؛ بالای چادرینه۱۲۲۱۲۲۰۲۶
۶۰۰۱۴۰کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای بررسی،زیر چادرینه (فضای خلفی)۱۴۹۱۴۹۰۲۶
۶۰۰۱۴۵کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، بالای چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال، داخل مغزی۱۴۴۱۴۴۰۲۶
۶۰۰۱۵۰کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دورال۱۳۶۱۳۶۰۲۶
۶۰۰۱۵۵کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، داخل مخچه‌ای۱۵۵۱۵۵۰۲۶
۶۰۰۱۶۰+انسیزیون و کارگذاری گرافت استخوان جمجمه زیر پوست۷۷۰۰
۶۰۰۱۶۵کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمه‌ای؛ بالای چادرینه۱۴۳۱۴۳۰۲۶
۶۰۰۱۷۰کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمه‌ای؛ زیر چادرینه۱۵۸۱۵۸۰۲۶
۶۰۰۱۷۵کرانیکتومی یا کرانیوتومی به منظور کاهش فشار، با یا بدون دوراپلاستی، برای درمان افزایش فشار داخل جمجمه‌ای، بدون تخلیه هماتوم داخل پارنشیمی با یا بدون لوبکتومی تمپورال (با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی)(برای کاهش فشار ساب تمپورال از کد ۶۰۰۱۹۰ استفاده گردد)۱۷۲۱۷۲۰۲۶
۶۰۰۱۸۰دکمپرسیون حدقه چشم به تنهایی، از راه جمجمه۱۳۰۱۳۰۰۲۶
۶۰۰۱۸۵اکسپلوراسیون حدقه چشم (از راه جمجمه)؛ با بیوپسی یا با درآوردن ضایعه یا با درآوردن جسم خارجی۱۴۵۱۴۵۰۲۶
۶۰۰۱۹۰دکمپرسیون جمجمه‌ای زیر گیجگاهی (تومور کاذب مغز، سندرم بطن شکافدار)(برای کرانیوتومی یا کرانیکتومی دکمپرسیون برای فشار بالای داخل جمجمه، بدون تخلیه هماتوم، به ۶۰۰۱۷۵ رجوع کنید)۱۰۵۱۰۵۰۲۶
۶۰۰۱۹۵ساب اکسیپیتال با لامینکتومی گردنی برای دکمپرسیون طناب نخاعی و مدولا، با یا بدون گرافت (مانند مالفورماسیون آرنولد-کیاری)۱۶۵۱۶۵۰۲۶
۶۰۰۲۰۰سایر دکمپرسیون‌های جمجمه‌ای، فضای خلفی(برای دکمپرسیون اوربیت از طریق دیواره جانبی (خارجی)، نوع کروئن لاین، از کد ۶۰۲۴۶۵ استفاده گردد)۱۴۱۱۴۱۰۲۶
۶۰۰۲۰۵کرانیوتومی برای قطع چادرینه مخچه (عمل مستقل)۱۵۱۱۵۱۰۲۶
۶۰۰۲۱۰کرانیکتومی، زیر گیجگاهی برای قطع، ایجاد فشار یا کاهش فشار از روی ریشه حسی عقده گاسر۱۴۴۱۴۴۰۲۶
۶۰۰۲۱۵کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای اکسپلوراسیون یا کاهش فشار از روی اعصاب جمجمه‌ای۱۵۱۱۵۱۰۲۶
۶۰۰۲۲۰کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای قطع یک یا چند عصب جمجمه‌ای۱۵۷۱۵۷۰۲۶
۶۰۰۲۲۵تراکتوتومی شامل بصل النخاع، مزانسفال، سینگولوتومی۱۴۵۱۴۵۰۲۶
۶۰۰۲۳۰کرانیکتومی، برای تومور جمجمه۹۴۹۴۰۲۶
۶۰۰۲۳۵کرانیکتومی، برای استئومیلیت۷۹۷۹۰۲۶
۶۰۰۲۴۰اکسیزیون تومور مغزی، فوق چادرینه‌ای، غیر از مننژیوما۱۶۰۱۶۰۰۲۶
۶۰۰۲۴۵کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون مننژیوما، بالای چادرینه۱۹۳۱۹۳۰۲۶
۶۰۰۲۵۰کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز، بالای چادرینه یا فنستراسیون کیست، بالای چادرینه(برای اکسیزیون تومور هیپوفیز یا کرانیوفارنژیوما به ۶۰۰۳۴۰، ۶۰۰۳۴۵ رجوع گردد)۱۴۰۱۴۰۰۲۶
۶۰۰۲۵۵+وارد کردن ماده کموتراپی داخل حفره‌ای مغز۷۷۰۰
۶۰۰۲۶۰کرانیکتومی برای اکسیزیون تومور مغزی تحت چادرینه ای و یا تومور در فضای خلفی، غیر از مننژیوما، تومور زاویه مخچه ای-پلی۲۰۷۲۰۷۰۲۶
۶۰۰۲۶۵کرانیکتومی برای اکسیزیون مننژیوما، تحت چادرینه ای یا در فضای خلفی۲۲۶۲۲۶۰۲۶
۶۰۰۲۷۰اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی دسترسی از طریق تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی۲۸۴۲۸۴۰۲۶
۶۰۰۲۷۵کرانیتومی یا کرانیکتومی برای اکسیزیون تومور خط وسط در قاعده جمجمه۲۴۳۲۴۳۰۲۶
۶۰۰۲۸۰کرانیکتومی، تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز یا فنستراسیون کیست۱۵۹۱۵۹۰۲۶
۶۰۰۲۸۵کرانیکتومی، کرانیوتومی با فلپ استخوان، از طریق استخوان گیجگاهی (ماستوئید) برای اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی۲۶۳۲۶۳۰۲۶
۶۰۰۲۹۰کرانیکتومی، کرانیوتومی با فلپ استخوان، از طریق استخوان گیجگاهی (ماستوئید) برای اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی همراه با کرانیکوتومی فضای میانی یا خلفی۲۳۷۲۳۷۰۲۶
۶۰۰۲۹۵واردکردن الکترودهای استریپ، ساب دورال، از راه یک یا چند سوراخ Burr یا ترفین برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج۸۵۸۵۰۲۶
۶۰۰۳۰۰کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای گذاشتن الکترود ساب دورال یا اکسیزیون کانون آغازکننده تشنج، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل(برای مانیتورینگ ممتد EEG به ۹۰۱۳۶۰ -۹۰۱۳۵۰ رجوع گردد)۱۱۵۱۱۵۰۲۶
۶۰۰۳۰۵کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای درآوردن الکترود اپی دورال یا ساب‌دورال، بدون اکسیزیون نسج مغزی (عمل مستقل)۶۸۶۸۰۲۶
۶۰۰۳۱۰کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کانون تشنج زای مغزی، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی (شامل درآوردن الکترود)۱۹۶۱۹۶۰۲۶
۶۰۰۳۱۵کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای لوبکتومی، لوب تمپورال، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی۱۷۴۱۷۴۰۲۶
۶۰۰۳۲۰کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای لوبکتومی، لوب تمپورال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی۱۸۷۱۸۷۰۲۶
۶۰۰۳۲۵برای لوبکتومی، به جز لوب تمپورال، ناقص یا کامل، با یا بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی۱۷۲۱۷۲۰۲۶
۶۰۰۳۳۰کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای قطع کورپوس کالوزوم یا برداشت کامل نیمکره مغز یا برداشت نیمکره مغز به طور ناقص یا ساب توتال (فانکشنال)۱۶۳۱۶۳۰۲۶
۶۰۰۳۳۵کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون یا کواگولاسیون شبکه کوروئید۱۴۱۱۴۱۰۲۶
۶۰۰۳۴۰کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کرانیوفارنژیوما(برای کرانیوتومی برای آمیگدالوهیپوکامپکتومی انتخابی، از کد ۶۰۰۳۹۵ استفاده گردد) (برای کرانیوتومی برای ترانسکشن متعدد سابپیال ضمن عمل جراحی، از کد ۶۰۰۴۰۰ استفاده گردد)۲۴۲۲۴۲۰۲۶
۶۰۰۳۴۵کرانیوتومی یا کرانیکتومی برای هیپوفیزکتومی، از طریق داخل جمجمه۱۷۴۱۷۴۰۲۶
۶۰۰۳۵۵کرانیکتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ یک سوچور جمجمه‌ای۷۸۷۸۰۲۶
۶۰۰۳۶۰کرانیکتومی، برای سوچورهای متعدد جمجمه‌ای(برای بازسازی جمجمه در هیپرتلوریسم اوربیت به ۲۰۰۵۸۵-۲۰۰۵۷۵ رجوع گردد)۱۰۲۱۰۲۰۲۶
۶۰۰۳۶۵کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی فرونتال یا پاریتال۱۲۳۱۲۳۰۲۶
۶۰۰۳۷۰کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی بای فرونتال۱۲۴۱۲۴۰۲۶
۶۰۰۳۷۵کرانیکتومی وسیع برای کرانیوسین استئوزیس چند سوچور جمجمه‌ای (جمجمه Cloverleaf)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان۱۳۶۱۳۶۰۲۶
۶۰۰۳۸۰حالت دادن به جمجمه با استئوتومی های متعدد و پیوند اتوگرافت استخوان(برای مثال عمل (Barrel-Stave) شامل تهیه گرافت)۱۸۰۱۸۰۰۲۶
۶۰۰۳۸۵اکسیزیون داخل و خارج جمجمه‌ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ بدون دکمپرسیون عصب بینایی۱۴۸۱۴۸۰۲۶
۶۰۰۳۹۰اکسیزیون داخل و خارج جمجمه‌ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ با دکمپرسیون عصب بینایی(برای بازسازی به ۲۰۰۴۷۰-۲۰۰۴۶۰ رجوع گردد)۱۸۳۱۸۳۰۲۶
۶۰۰۳۹۵کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای آمیگدالوهیپوکمپکتومی انتخابی۱۶۹۱۶۹۰۲۶
۶۰۰۴۰۰کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای چند قطع ساب پیال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی۱۹۳۱۹۳۰۲۶
۶۰۰۴۰۵کرانیکتومی یا کرانیوتومی؛ با درآوردن جسم خارجی از مغز یا درمان زخم نافذ مغز(برای سکسترکتومی در استئومیلیت از ۶۰۰۲۳۵ استفاده گردد)۱۴۲۱۴۲۰۲۶
۶۰۰۴۱۰دسترسی به قاعده جمجمه، ساقه مغز یا قسمت فوقانی طناب نخاعی از طریق دهان، برای بیوپسی، دکمپرسیون یا اکسیزیون ضایعه۱۸۹۱۸۹۰۲۶
۶۰۰۴۱۵دسترسی به قاعده جمجمه، ساقه مغز یا قسمت فوقانی طناب نخاعی از طریق دهان، برای بیوپسی، دکمپرسیون یا اکسیزیون ضایعه نیازمند برش زبان و یا مندیبول(برای آرترودز از کد ۲۰۱۰۹۰ استفاده گردد)۲۸۳۲۸۳۰۲۶
۶۰۰۴۲۰دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، از راه کرانیوفاشیال؛ اکسترادورال شامل رینوتومی جانبی، اتموئیدکتومی، اسفنوکتومی، بدون برداشتن ماگزیلا یا اگزنتراسیون اوربیت۱۶۵۱۶۵۰۲۶
۶۰۰۴۲۵اکسترادورال، شامل رینوتومی جانبی، اگزنتراسیون اوربیت، اتموئیدکتومی، اسفنوئیدکتومی و یا برداشتن ماگزیلا۱۷۴۱۷۴۰۲۶
۶۰۰۴۳۰ااستئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه یا دسترسی به فوسای قدامی جمجمه۱۸۸۱۸۸۰۲۶
۶۰۰۴۳۵اینتردورال، شامل کرانیوتومی یک طرفه یا بای فرونتال، بالا آوردن یا رزکسیون لوب فرونتال، استئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه۲۰۳۲۰۳۰۲۶
۶۰۰۴۴۰دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، اکسترادورال، از راه اوربیتوکرانیال، شامل استئوتومی لبه فوقانی اوربیت و بالا آوردن لوب فرونتال و یا تمپورال؛ بدون اگزانتراسیون اوربیت با اگزانتراسیون اوربیت۲۱۳۲۱۳۰۲۶
۶۰۰۴۴۵دسترسی به فوسای جمجمه‌ای قدامی از طریق استئوتومی نوع Le Fort I و یا از طریق زایگوما، بای کرونال، با یا بدون فیکساسیون داخلی، بدون گرافت استخوان۱۴۹۱۴۹۰۲۶
۶۰۰۴۵۰دسترسی به فوسای میانی جمجمه‌ای از طریق اوربیتوکرانیال زایگوماتیک یا اینفراتمپورال پست-اوریکولار یا اینفراتمپورال پره اوریکولار (فضای پارافارنژیال، قاعده جمجمه اینفراتمپورال و خط وسط، نازوفارنکس)، با یا بدون خارج کردن فک تحتانی از مفصل آن، شامل پاروتیدکتومی، کرانیوتومی، دکمپرسیون و/یا جابجا کردن عصب فاشیال و/یا قسمت پتروس شریان کاروتید یا آپکس استخوان پتروس شامل استئوتومی زایگوما، کرانیوتومی، بالا کشیدن اکسترا- یا اینترادورال لوب تمپورال۲۲۱۲۲۱۰۲۶
۶۰۰۴۵۵دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه تمپورال، شامل ماستوئیدکتومی، دکمپرسیون سینوس سیگموئید و یا عصب فاشیال، با یا بدون آزادسازی۱۶۲۱۶۲۰۲۶
۶۰۰۴۶۰دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه کوکلئار یا ترانس، شامل لابیرنتکتومی، دکمپرسیون، با یا بدون آزادکردن عصب فاشیال و یا قسمت پتروزال شریان کاروتید۱۹۴۱۹۴۰۲۶
۶۰۰۴۶۵دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای، کلیووس یا سوراخ ماکنوم، از راه ترانس پتروزال، شامل بستن سینوس پتروزال فوقانی و یا سینوس سیگموئید۱۹۱۱۹۱۰۲۶
۶۰۰۴۷۰رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای جمجمه‌ای قدامی؛ اکسترادورال۱۴۱۱۴۱۰۲۶
۶۰۰۴۷۵اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت۱۶۲۱۶۲۰۲۶
۶۰۰۴۸۰رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای زیر گیجگاهی، فضای پارافارنژیال، قله پتروس؛ اکسترادورال۱۵۰۱۵۰۰۲۶
۶۰۰۴۸۵رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای زیر گیجگاهی، فضای پارافارنژیال، قله پتروس؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت۲۱۲۲۱۲۰۲۶
۶۰۰۴۹۰رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی ناحیه پاراسلار،‌ سینوس کاورنوس، کلیووس یا قاعده جمجمه در خط وسط؛ اکسترادورال۲۱۱۲۱۱۰۲۶
۶۰۰۴۹۵رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی ناحیه پاراسلار،‌ سینوس کاورنوس، کلیووس یا قاعده جمجمه در خط وسط؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت۲۳۷۲۳۷۰۲۶
۶۰۰۵۰۰+قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ بدون ترمیم۵۵۵۵۰۰
۶۰۰۵۰۵+قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت۱۵۱۱۵۱۰۰
۶۰۰۵۱۰+قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ بدون ترمیم۳۹۳۹۰۰
۶۰۰۵۱۵+قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت۱۴۳۱۴۳۰۰
۶۰۰۵۲۰ابلیتراسیون آنوریسم کاروتید، مالفورماسیون شریانی وریدی یا فیستول کاروتید-کاورنوس، به وسیله دیسکسیون داخل سینوس کاورنوس۲۳۶۲۳۶۰۲۶
۶۰۰۵۲۵رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمه‌ای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای ۳–C1C؛ اکسترادورال۱۸۷۱۸۷۰۲۶
۶۰۰۵۳۰رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمه‌ای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای ۳–C1C؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت۲۳۹۲۳۹۰۲۶
۶۰۰۵۳۵ترمیم ثانویه دورا، برای نشت مایع مغزی نخاعی از فوسای جمجمه‌ای قدامی، میانی یا خلفی، بدنبال جراحی قاعده جمجمه؛ به وسیله گرافت آزاد بافتی (برای مثال پریکوانیوم، فاشیا، تنسور فاشیالاتا، بافت چربی، گرافت‌های هومولوگ یا سنتتیک)۹۳۹۳۰۲۶
۶۰۰۵۴۰ترمیم ثانویه دورا، برای نشت مایع مغزی نخاعی از فوسای جمجمه‌ای قدامی، میانی یا خلفی، بدنبال جراحی قاعده جمجمه؛ به وسیله فلپ پایه ای عروق دار منطقه ای یا محلی یا فلپ عضلانی-پوستی (برای مثال عضلات گالئا، تمپورالیس، فرونتالیس، اکسیپیتالیس)۱۰۷۱۰۷۰۲۶
۶۰۰۵۴۵انسداد شریانی موقت با بالون داخل عروقی، سر یا گردن (خارج/داخل جمجمه‌ای)۴۷۴۷۰۱۹
۶۰۰۵۵۰انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) (داخل جمحمه‌‌ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کویل‌گذاری(هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)۱۶۹۱۱۴۵۵۱۹
۶۰۰۵۵۲+انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر هر کویل یا bottle اونیکس اضافه در داخل یا خارج دستگاه اعصاب مرکزی (CNS)(در موارد کویل گذاری یا اونیکس قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۱۴٫۴۱۰۴٫۴۰
۶۰۰۵۵۵انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، جهت ایجاد هموستاز، یا بستن یک ناهنجاری عروقی) غیر از دستگاه اعصاب مرکزی (سر و گردن) (خارج جمجمه‌‌ای، شاخه براکیوسفالیک)(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۸۴۶۳۲۱۱۹
۶۰۰۵۵۶آمبولکتومی با کاتتر (مانند اریک و سولیتر)؛ عروق مغز۱۸۲٫۵۱۳۹۴۳٫۵۱۹
۶۰۰۵۵۷ترومبکتومی مکانیکال ترانس لومینال شریانی پرکوتانئوس و/یا انفوزیون برای ترومبولیز، داخل جمجمه ای، با هر روشی، شامل آنژیوگرافی تشخیصی، هدایت فلوئوروسکوپی، کارگذاری کاتتر و تزریق(های) دارویی ضدانعقادی در حین پروسیجر۸۷۸۷۰۱۹
۶۰۰۵۵۸تزریق طولانی مدت اندوواسکولار داخل جمجمه‌ای عامل (عوامل) فارماکولوژیک به منظوری غیر از ترومبولیز، شریانی، شامل کارگذاری کاتتر، آنژیوگرافی تشخیصی و هدایت تصویربرداری؛ اولین خانواده عروقی۶۰۶۰۰۱۹
۶۰۰۵۵۹+هر خانواده عروقی دیگر(علاوه بر کد اصلی، بصورت جداگانه گزارش می‌گردد)۲۵۲۵۰۰
۶۰۰۵۶۰آنژیوپلاستی با بالن، داخل جمجمه (برای مثال استنوز آترواسکلراوتیک)؛ از راه پوست۱۲۶۹۷۲۹۱۹
۶۰۰۵۶۵قراردادن استنت داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه۱۱۶٫۱۹۰۲۶٫۱۱۹
۶۰۰۵۶۶*قراردادن Flow Diverter داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه۱۵۵٫۵۱۱۲۴۳٫۵۱۹
۶۰۰۵۷۰گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ رگ اولیه (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق(های) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)۸۴٫۱۵۸۲۶٫۱۱۹
۶۰۰۵۷۵+گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ هر رگ اضافه در همان خانواده عروقی (شامل همه کاتتریزاسیون‌های عروق هدف، تزریق(های) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)۶۱۳۶۲۵۰
۶۰۰۵۸۰+گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست،‌ هر رگ اضافه در خانواده عروقی دیگر (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق(ها) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)۷۵۴۹۲۶۰
۶۰۰۵۸۱*IPSS؛ نمونه‌برداری از طریق کاتتر از سینوس پتروزال تحتانی جمجمه۹۸۷۲۲۶۱۹
۶۰۰۵۸۵جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ فوق چادرینه‌ای، ساده۱۶۹۱۶۹۰۲۶
۶۰۰۵۹۰جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ فوق چادرینه‌ای، پیچیده (شامل AVM های با اندازه بیش از ۳۰ میلی‌متر یا AVM های عمقی یا AVMهای سطحی سیاهرگ‌های تخلیه کننده عمقی داشته باشند، یا در گردش خون خلفی باشند، یا در مناطق بحرانی باشند)۳۳۰۳۳۰۰۳۰
۶۰۰۵۹۵جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ تحت چادرینه‌ای، ساده۲۱۸۲۱۸۰۲۶
۶۰۰۶۰۰جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ تحت چادرینه‌ای، پیچیده (شامل AVM های با اندازه بیش از ۳۰ میلی‌متر یا AVM های عمقی یا AVMهای سطحی سیاهرگ‌های تخلیه کننده عمقی داشته باشند، یا در گردش خون خلفی باشند، یا در مناطق بحرانی باشند)۳۵۲۳۵۲۰۳۰
۶۰۰۶۰۵جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ دورال، ساده۱۶۳۱۶۳۰۲۶
۶۰۰۶۱۰جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمه‌ای؛ دورال، پیچیده (شامل AVM های با اندازه بیش از ۳۰ میلی‌متر یا AVM های عمقی یا AVMهای سطحی سیاهرگ‌های تخلیه کننده عمقی داشته باشند، یا در گردش خون خلفی باشند، یا در مناطق بحرانی باشند)۲۸۳۲۸۳۰۳۰
۶۰۰۶۱۵جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون کاروتید؛ ساده۲۵۷۲۵۷۰۲۶
۶۰۰۶۱۶جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون کاروتید؛ پیچیده (شامل آنوریسم‌های با اندازه بالای ۱۵ میلی‌متر و یا کلسیفیکاسیون در گردن آنوریسم یا همراهی یک رگ طبیعی در گردن آنوریسم یا هنگامی که درمان موفق آنوریسم نیازمند بای‌پس قلبی ریوی یا انسداد موقت در عروق مانند کلامپ مسدود کننده در شریان باشد)۳۰۲۳۰۲۰۲۶
۶۰۰۶۲۰جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون مهره‌ای قاعده‌ای؛ ساده۲۹۷۲۹۷۰۲۶
۶۰۰۶۲۱جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون مهره‌ای قاعده‌ای؛ پیچیده (شامل آنوریسم‌های با اندازه بالای ۱۵ میلی‌متر و یا کلسیفیکاسیون در گردن آنوریسم یا همراهی یک رگ طبیعی در گردن آنوریسم یا هنگامی که درمان موفق آنوریسم نیازمند بای‌پس قلبی ریوی یا انسداد موقت در عروق مانند کلامپ مسدود کننده در شریان باشد)۳۳۱۳۳۱۰۲۶
۶۰۰۶۲۵جراحی آنوریسم داخل جمجمه‌ای از راه گردن، به وسیله به کارگیری کلامپ مسدودکننده روی شریان کاروتید گردنی۱۱۱۱۱۱۰۱۷
۶۰۰۶۳۰جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله انسداد شریان کاروتید در گردن و داخل جمجمه۱۹۳۱۹۳۰۳۰
۶۰۰۶۳۵جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله الکتروترومبوز داخل جمجمه(برای لیگاتور یا بستن تدریجی شریان کاروتید داخلی/مشترک، به ۳۰۲۶۹۵ و ۳۰۲۶۹۰ رجوع گردد)۱۸۰۱۸۰۰۳۰
۶۰۰۶۴۰جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله آمبولیزاسیون داخل شریانی، به وسیله تزریق یا کاتتر بالون‌دار۸۰۸۰۰۱۹
۶۰۰۶۴۵آناستوموز شریانی، خارج جمجمه‌ای داخل جمجمه‌ای (برای مثال شریان‌های مغزی میانی یا قشری)(برای ترومبواندآرترکتومی شریان کاروتید یا ورتبرال از کد ۳۰۲۰۲۰ استفاده گردد)۱۹۹۱۹۹۰۳۰
۶۰۰۶۵۰ایجاد ضایعه به‌وسیله روش استریوتاکتیک، شامل سوراخ Burr (یک یا چند) و اقدامات انجام شده به منظور تعیین محل و ثبت، در یک یا چند مرحله؛ گلوبوس پالیدوس یا تالاموس۹۳۹۳۰۱۴
۶۰۰۶۵۵ایجاد ضایعه به‌وسیله روش استریوتاکتیک، شامل سوراخ Burr (یک یا چند) و اقدامات انجام شده به منظور تعیین محل و ثبت، در یک یا چند مرحله؛ سایر ساختمان(های) زیر قشری به جز گلوبوس پالیدوس و تالاموس۱۱۶۱۱۶۰۱۴
۶۰۰۶۶۰بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه‌ای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI۱۰۲۱۰۲۰۱۴
۶۰۰۶۶۱بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمه ای؛ با استفاده از راهنمایی CT یا MRI(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۱۵۴٫۵۱۱۱۴۳٫۵۱۴
۶۰۰۶۶۵کاشت استریوتاکتیک الکترودهای عمقی به داخل مغز برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج۱۱۵۱۱۵۰۱۵
۶۰۰۶۷۰تعیین محل نمودن با استریوتاکسی شامل یک یا چند سوراخ Burr با کارگذاری کاتتر(ها) برای گذاشتن منبع رادیاسیون۱۱۸۱۱۸۰۱۴
۶۰۰۶۷۵ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکسی، از راه پوست، به وسیله مواد نورولیتیک (برای مثال الکل، حرارت، برق، امواج رادیویی)؛ عقده گاسر۶۰۶۰۰۱۴
۶۰۰۶۸۰ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکسی، از راه پوست، به وسیله مواد نورولیتیک (برای مثال الکل، حرارت، برق، امواج رادیویی)؛ مسیر عصب تریژمینال در مدولا۸۲۸۲۰۱۴
۶۰۰۶۸۵جراحی با اشعه به روش استریوتاکسی (اشعه متمرکز ذره ای، اشعه گاما یا شتاب دهنده خطی)، یک ضایعه جمجمه‌ای ساده یا پیچیده۹۱۹۱۰۱۴
۶۰۰۶۸۶+هر ضایعه جمجمه‌ای اضافیاین کد با کد ۶۰۰۶۸۵ قابل گزارش می‌باشد۲۶۲۶۰۰
۶۰۰۶۸۷+نصب فریم استریوتاکتیک دور سر برای رادیوسرجری استریوتاکتیکاین کد با کد ۶۰۰۶۸۵ قابل گزارش می‌باشد۱۴۱۴۰۰
۶۰۰۶۹۰+عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمه‌ای اکسترادورال۱۸۱۸۰۰
۶۰۰۶۹۱+عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمه‌ای اینترادورال۳۰۳۰۰۰
۶۰۰۶۹۲+عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، نخاعی۲۲۲۲۰۰
۶۰۰۶۹۵سوراخ کردن با مته یا سوراخ(های) Burr برای کارگذاری الکترودهای تحریک کننده عصبی، در قشر مغز۷۰۷۰۰۱۴
۶۰۰۷۰۰کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای کاشتن الکترودهای تحریک کننده عصبی، در مغز یا قشر مغز۱۱۶۱۱۶۰۱۷
۶۰۰۷۰۵سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری، بدون استفاده از ثبت با میکروالکترود حین عمل، اولین الکترود۱۰۶۱۰۶۰۱۷
۶۰۰۷۱۰+سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری، بدون استفاده از ثبت با میکروالکترود حین عمل، هر الکترود اضافه۲۴۲۴۰۰
۶۰۰۷۱۵سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ با استفاده از ثبت با میکروالکترود حین عمل، اولین الکترود۱۹۲۱۹۲۰۱۷
۶۰۰۷۲۰+سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه۵۶۵۶۰۰
۶۰۰۷۲۵کرانیکتومی برای کارگذاری الکترودهای داخل جمجمه‌ای تحریک کننده نورون، در مخچه؛ قشری۸۴۸۴۰۱۷
۶۰۰۷۳۰اصلاح یا درآوردن الکترودهای تحریک کننده عصبی داخل جمجمه‌ای۳۷۳۷۰۱۳
۶۰۰۷۳۵کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه‌ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد۵۰۵۰۰۱۷
۶۰۰۷۴۰کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه‌ای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر۷۰۷۰۰۱۷
۶۰۰۷۴۵اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه‌ای۴۰۴۰۰۱۳
۶۰۰۷۵۰بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ ساده، اکسترادورال۶۸۶۸۰۱۷
۶۰۰۷۵۵بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ مرکب یا خردشده، اکسترادورال۹۰۹۰۰۱۷
۶۰۰۷۶۰بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ همراه با دبریدمان مغز ترمیم دورا۱۱۴۱۱۴۰۲۳
۶۰۰۷۶۵کرانیوتومی برای ترمیم دورا یا نشت مایع مغزی نخاعی(CSFبرای اتوره یا رینوره)۱۱۸۱۱۸۰۲۳
۶۰۰۷۷۰جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان بدون نیاز به کرانیوپلاستی۱۱۹۱۱۹۰۲۳
۶۰۰۷۸۰جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ نیازمند کرانیوتومی و بازسازی با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)۱۴۸۱۴۸۰۲۳
۶۰۰۷۸۵ترمیم انسفالوسل، دیواره جمجمه، شامل کرانیوپلاستی۱۲۸۱۲۸۰۲۳
۶۰۰۷۸۶کرانیوتومی برای ترمیم انسفالوسل، قاعده جمجمه۱۱۳۱۱۳۰۲۳
۶۰۰۷۹۰کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه‌ای، تا قطر ۵ سانتی متر۷۴۷۴۰۲۳
۶۰۰۷۹۵کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه‌ای، قطر بیشتر از ۵ سانتی متر۸۳۸۳۰۲۳
۶۰۰۸۰۰درآوردن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه۶۱۶۱۰۲۳
۶۰۰۸۰۵جایگزین نمودن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه۷۴۷۴۰۲۳
۶۰۰۸۱۰کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه همراه با جراحی ترمیمی مغز۱۰۴۱۰۴۰۲۳
۶۰۰۸۱۵کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ تا قطر ۵ سانتی‌متر۹۰۹۰۰۲۳
۶۰۰۸۲۰کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ قطر بیشتر از ۵ سانتی‌متر۱۰۶۱۰۶۰۲۳
۶۰۰۸۲۵+انسیزیون و برداشتن گرافت استخوان جمجمه‌ای زیرجلدی برای کرانیوپلاستی۱۰۱۰۰۰
۶۰۰۸۳۰+نوروآندوسکوپی داخل جمجمه‌ای برای کارگذاری یا تعویض نمودن کاتتر بطنی و اتصال به سیستم شنت یا درناژ خارجی۱۵۱۵۰۰
۶۰۰۸۳۵نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با قطع چسبندگی‌ها، فنستراسیون سپتوم پلوسیدوم یا کیست‌های داخل بطنی (شامل کارگذاشتن، تعویض یا درآوردن کاتتر بطنی)۱۰۸۱۰۸۰۲۶
۶۰۰۸۴۰نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با فنستراسیون یا اکسیزیون کیست کولوئید، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ۱۳۸۱۳۸۰۲۶
۶۰۰۸۴۵نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با درآوردن جسم خارجی۸۶۸۶۰۲۶
۶۰۰۸۵۰نوروآندوسکوپی، داخل جمجمه‌ای؛ با اکسیزیون تومور جمجمه، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ۱۵۱۱۵۱۰۲۶
۶۰۰۸۵۵اکسیزیون تومور هیپوفیز از راه بینی یا اسفنوئید، آندوسکوپ، میکروسکوپ یا هر روش دیگر غیر از استریو تاکسی۱۱۳۱۱۳۰۲۶
۶۰۰۸۶۵ایجاد شنت؛ ساب آراکنوئید یا ساب دورال به دهلیز یا به ژوگولار یا اوریکولار؛ به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر۶۶۶۶۰۲۳
۶۰۰۸۷۰تعویض یا شستشوی کاتتر ساب آراکنوئید یا ساب دورال۲۹۲۹۰۱۵
۶۰۰۸۷۵ونتریکولوسیسترنوستومی، بطن سوم۱۰۱۱۰۱۰۲۳
۶۰۰۸۸۰ونتریکولوسیسترنوستومی، بطن سوم؛ استریوتاکتیک، روش نوروآندوسکوپیک(برای اعمال نوروآندوسکوپیک داخل جمجمه‌ای به کدهای ۶۰۰۸۵۵-۶۰۰۸۳۵ رجوع گردد)۱۴۲۹۰۵۲۱۵
۶۰۰۸۸۵ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildsen)(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد ۶۰۰۸۳۰ استفاده گردد)۹۶۹۶۰۲۳
۶۰۰۸۸۶ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار یا اوریکولار یا بطن به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد ۶۰۰۸۳۰ استفاده گردد)۷۲۷۲۰۲۳
۶۰۰۸۹۰تعویض یا شستشوی کاتتر بطنی(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد ۶۰۰۸۳۰ استفاده گردد)۳۳۳۳۰۱۵
۶۰۰۸۹۵شنت، تعویض یا اصلاح انتهای کاتتر یا دریچه مسدود شده(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش نوروآندوسکوپیک از کد ۶۰۰۸۳۰ استفاده گردد)۵۹۵۹۰۱۵
۶۰۰۹۰۰برنامه‌ریزی مجدد شنت مغزی نخاعی قابل برنامه‌ریزی۵۵۰۱۵
۶۰۰۹۰۵خارج کردن کل سیستم شنت مغزی نخاعی، بدون جایگزینی۳۹۳۹۰۱۵
۶۰۰۹۱۰خارج کردن کل سیستم شنت مغزی نخاعی، همراه با جایگزینی با شنت دیگری در همان عمل(برای شستشو یا آسپیراسیون مخزن شنت از طریق پوست، از کد ۶۰۰۰۹۵ استفاده گردد) (برای برنامه‌ریزی مجدد شنت مایع مغزی نخاعی برنامه پذیر، از کد ۶۰۰۹۰۰ استفاده گردد)۸۰۸۰۰۱۷
۶۰۰۹۱۵آزادسازی چسبندگی‌های اپیدورال از طریق پوست با استفاده از تزریق محلول (برای مثال سالین هایپرتونیک، آنزیم) یا از راه مکانیکال (برای مثال کاتتر) شامل تعیین محل با کمک رادیولوژی (با ماده حاجب در صورت تجویز)، چند جلسه آزادسازی؛ دو روز یا بیشتر(هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی ۸۵ قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۳۸٫۵۲۴۱۴٫۵۹
۶۰۰۹۲۰آزادسازی چسبندگی‌های اپیدورال از طریق پوست با استفاده از تزریق محلول (برای مثال سالین هایپرتونیک، آنزیم) یا از راه مکانیکال (برای مثال کاتتر) شامل تعیین محل با کمک رادیولوژی (با ماده حاجب در صورت تجویز)، چند جلسه آزادسازی؛ یک روز(هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی ۸۵ قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۲۹۱۹۱۰۹
۶۰۰۹۲۲اپیدروسکوپی تشخیصی یا درمانی به منظور تزریق دارو یا آزادسازی چسبندگی۴۹٫۴۳۲۱۷٫۴۹
۶۰۰۹۲۳آسپیراسیون پرکوتانئوس درون نوکلئوس پولپوزوس، دیسک بین مهره‌ای، یا بافت پاراورتبرال، تشخیصی۱۴۱۴۰۶
۶۰۰۹۲۵آسپیراسیون سیرینکس یا کیست نخاعی از طریق پوست(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۲۰۲۰۰۹
۶۰۰۹۳۰بیوپسی نخاع با سوزن از طریق پوست(برای آسپیراسیون با سوزن نازک به ۱۰۰۰۰۵ و ۱۰۰۰۱۰ رجوع گردد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۹۱۹۰۹
۶۰۰۹۳۵پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی۷۷۰۵
۶۰۰۹۴۰*تزریق اپی‌دورال، خون یا لخته خون به صورت پچ۸۸۰۹
۶۰۰۹۴۵*تزریق یا انفوزیون ماده نورولیتیک (برای مثال الکل، فنل، محلول نمکی یخ زده)، با یا بدون مواد درمانی دیگر؛ ساب آراکنوئید۱۰۱۰۰۷
۶۰۰۹۵۵*تزریق یا انفوزیون ماده نورولیتیک (برای مثال الکل، فنل، محلول نمکی یخ زده)، با یا بدون مواد درمانی دیگر؛ اپی‌دورال، کمری، ساکرال (کودال)۱۰۱۰۰۷
۶۰۰۹۶۰تزریق جهت میلوگرافی و یا CT، نخاع (به جز 2C1–C و حفره خلفی)(برای تزریق در فضای بین مهره‌ای 2C1–C از کد ۶۰۰۰۹۰ استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۷۷۰۷
۶۰۰۹۶۵دکمپرسیون پرکوتانئوس، نوکلئوس پولپوزوس دیسک بین مهره‌ای کمری، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ یک یا چند سطح، شامل فلوروسکوپی و دیسکوگرافی و یا تزریق(های) اپی‌دورال در سطح (سطوح) درمان شده۷۹۵۰۲۹۱۷
۶۰۰۹۷۰تزریق برای دیسکوگرافی، هر یک سطح؛ کمری یا گردنی یا پشتی(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۰۱۰۰۷
۶۰۰۹۷۵*تزریق دیسکوژل شامل دیسکوگرافی، در یک یا چند سطح، کمری۴۹٫۵۳۵۱۴٫۵۷
۶۰۰۹۷۶تزریق اوزن برای دیسک بین مهره‌ای، شامل دیسکوگرافی، در یک یا چند سطح، کمری۲۵٫۸۲۰۵٫۸۴
۶۰۰۹۸۰تزریق شریانی برای بستن ناهنجاری شریانی وریدی، نخاعی۲۴۲۴۰۷
۶۰۰۹۸۵تزریق منفرد (نه از طریق کاتتر دائمی) به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپی دوروگرافی)، با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپی‌دورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال)۹۹۰۷
۶۰۰۹۹۰تزریق، شامل کارگذاشتن کاتتر، انفوزیون مداوم یا تزریق بولوس متناوب، به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپیدوروگرافی) با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپی‌دورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال)۹۹۰۷
۶۰۰۹۹۵کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپی دورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ بدون لامینکتومی۳۰۳۰۰۹
۶۰۱۰۰۰کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپی‌دورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ با لامینکتومی(برای پر کردن و نگهداری پمپ انفوزیون قابل کاشت جهت تجویز دارو به نخاع یا مغز، از کد ۹۰۱۴۴۵ استفاده گردد)۵۹۵۹۰۱۷
۶۰۱۰۰۵درآوردن کاتتر اینتراتکال یا کاتتر اپی‌دورال کاشته شده قبلی۲۲۲۲۰۹
۶۰۱۰۱۰کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپی‌دورال یا اینتراتکال دارو؛ محفظه زیرجلدی۱۹۱۹۰۹
۶۰۱۰۱۵*کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپی‌دورال یا اینتراتکال دارو؛ پمپ غیرقابل برنامه‌ریزی۲۸۲۸۰۹
۶۰۱۰۲۰*پمپ قابل برنامه‌ریزی، شامل تهیه و آماده‌سازی پمپ با یا بدون برنامه دادن۳۰۳۰۰۹
۶۰۱۰۲۵*درآوردن محفظه یا پمپ زیرجلدی که قبلا برای انفوزیون اپی‌دورال یا اینتراتکال کار گذاشته شده باشد۲۲۲۲۰۹
۶۰۱۰۳۰*آنالیز الکترونیک پمپ کاشته شده و قابل برنامه‌ریزی برای انفوزیون دارو به صورت اینتراتکال یا اپی‌دورال (شامل ارزیابی موقعیت محفظه، وضعیت اعلام خطر، وضعیت تجویز دارو)؛ با یا بدون برنامه‌ریزی مجدد۳۳۰۱۴
۶۰۱۰۳۵لامینکتومی با اکسپلوراسیون و یا دکمپرسیون طناب نخاعی و یا دم اسب، بدون فاستکتومی، فورامینوتومی یا دیسککتومی (برای مثال تنگی نخاع)، یک یا دو سگمان مهره ای گردنی یا توراسیک یا کمری یا ساکرال بجز برای اسپوندیلیولیستزیس۸۳۸۳۰۱۵
۶۰۱۰۴۰لامینکتومی با اکسپلوراسیون و یا دکمپرسیون طناب نخاعی و یا دم اسب، بدون فاستکتومی، فورامینوتومی یا دیسککتومی (برای مثال تنگی نخاع)، بیش از دو سگمان مهره‌ای گردنی یا توراسیک یا کمری یا ساکرال۱۰۲۱۰۲۰۱۵
۶۰۱۰۴۵لامینکتومی با اکسپلوراسیون و یا دکمپرسیون طناب نخاعی و یا دم اسب، با درآوردن فاست های غیر طبیعی و یا منطقه بین مفصلی، فورامینوتومی یا دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاع)، یک یا دو سگمان مهره ا ی؛ (عمل تیپ (Gill))۸۵۸۵۰۱۵
۶۰۱۰۵۵لامینوتومی (همی لامینکتومی) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه(های) عصبی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری۸۵۸۵۰۱۵
۶۰۱۰۶۰لامینوتومی (همی لامینکتومی) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه(های) عصبی همراه با دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری۸۰۸۰۰۱۵
۶۰۱۰۶۵+لامینوتومی (همی لامینکتومی) با دکمپرسیون ریشه(های) عصبی شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره‌ای؛ هر فضای بین مهره‌ای اضافه، گردنی یا کمری۱۷۱۷۰۰
۶۰۱۰۷۰اکسپلوراسیون مجدد، لامینوتومی یا لامینکتومی با دکمپرسیون ریشه(های) عصبی، شامل فاستکتومی، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره‌ای، یک فضای بین مهره(ای)؛ گردنی یا کمری (عمل مجدد)،۱۰۶۱۰۶۰۱۵
۶۰۱۰۷۵+لامینوتومی (همی لامینکتومی) با دکمپرسیون ریشه(های) عصبی، شامل فاستکتومی، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره‌ای، هر فضای بین مهره‌ای گردنی یا کمری اضافه (عمل مجدد)۱۸۱۸۰۰
۶۰۱۰۹۰لامینوپلاستی، گردنی با دکمپرسیون طناب نخاعی، دو سگمان مهره‌ای یا بیشتر۱۰۸۱۰۸۰۱۷
۶۰۱۰۹۵با بازسازی المان‌های استخوانی خلفی (شامل به کارگیری گرافت پل استخوانی و ابزار فیکساسیون غیرسگمانی برای مثال سیم، بخیه، مینی پلیت) در صورت لزوم۱۲۴۱۲۴۰۱۵
۶۰۱۱۰۰دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه(های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره‌ای)،دسترسی از طریق پدیکول یک سگمان؛ توراسیک۱۲۳۱۲۳۰۱۷
۶۰۱۱۰۵+دکمپرسیون طناب نخاعی، دم اسب و یا ریشه(های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره‌ای)،دسترسی از طریق پدیکول، به ازای هر سگمان اضافی۲۵۲۵۰۰
۶۰۱۱۰۶دیسکتومی کمری با یا بدون لامینوتومی و لامینکتومی با یا بدون فورامینوتومی دسترسی از طریق پدیکول در یک سطح۱۱۰۱۱۰۰۲۳
۶۰۱۱۰۸+دیسکتومی کمری با یا بدون لامینوتومی و لامینکتومی با یا بدون فورامینوتومی دسترسی از طریق پدیکول هر سطح اضافه۲۵۲۵۰۰
۶۰۱۱۱۰دکمپرسیون طناب نخاعی یا ریشه(های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره‌ای)، توراسیک؛ دسترسی از طریق دنده‌ای - مهره‌ای یک سگمان۱۳۰۱۳۰۰۱۷
۶۰۱۱۱۵+دکمپرسیون طناب نخاعی یا ریشه(های) عصبی (برای مثال فتق دیسک بین مهره‌ای)، توراسیک؛ دسترسی از طریق دنده‌ای - مهره‌ای هر سگمان اضافه۱۷۱۷۰۰
۶۰۱۱۲۰دیسککتومی از طریق قدامی، شامل استئوفیتکتومی، برای یک فضای بین مهره‌ای؛ گردنی۱۰۰۱۰۰۰۲۰
۶۰۱۱۲۵+دیسککتومی از طریق قدامی، شامل استئوفیتکتومی،گردنی هر فضای بین مهره‌ای اضافه۱۹۱۹۰۰
۶۰۱۱۳۰دیسککتومی از طریق قدامی، شامل استئوفیتکتومی، برای یک فضای بین مهره‌ای؛ توراسیک۱۰۶۱۰۶۰۱۷
۶۰۱۱۳۵+دیسککتومی از طریق قدامی، شامل استئوفیتکتومی؛ توراسیک، هر فضای بین مهره‌ای اضافی۱۶۱۶۰۰
۶۰۱۱۴۰کورپکتومی مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی،گردنی یک سگمان۱۳۰۱۳۰۰۲۰
۶۰۱۱۴۵+کورپکتومی مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی،گردنی به ازای هر سگمان اضافی۲۱۲۱۰۰
۶۰۱۱۵۰کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی از راه توراسیک، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی؛ توراسیک، یک سگمان۱۴۵۱۴۵۰۱۷
۶۰۱۱۵۵+توراسیک، هر سگمان اضافه۱۵۱۵۰۰
۶۰۱۱۶۰کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی همزمان توراسیک و لومبار (توراکولومبار)؛ با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی؛ توراسیک تحتانی یا کمری۱۸۵۱۸۵۰۱۷
۶۰۱۱۶۵+کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی همزمان توراسیک و لومبار (توراکولومبار)؛ با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی؛ توراسیک تحتانی یا کمری به ازای هر سگمان اضافی۲۲۲۲۰۰
۶۰۱۱۷۰کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، کامل یا ناقص، دسترسی ازطریق پریتوئن یا رتروپریتوئن با دکمپرسیون طناب نخاعی؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال یک سگمان۱۴۷۱۴۷۰۱۷
۶۰۱۱۷۵+کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، کامل یا ناقص، دسترسی ازطریق پریتوئن یا رتروپریتوئن با دکمپرسیون طناب نخاعی؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال هر سگمان اضافه۱۵۱۵۰۰
۶۰۱۱۸۰کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره‌ای)، ناقص یا کامل، دسترسی از طریق اکستراکاویتاری جانبی، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی (برای مثال برای تومور یا قطعات استخوانی به عقب رانده شده)؛ توراسیک یا کمری، یک سگمان۱۷۱۱۷۱۰۱۹
۶۰۱۱۸۵+توراسیک یا کمری، هر سگمان اضافه۲۲۲۲۰۰
۶۰۱۱۹۰لامینکتومی با میلوتومی (نوع Bischof یا DREZ) گردنی، توراسیک یا توراکولومبار۱۱۵۱۱۵۰۲۰
۶۰۱۱۹۵لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به فضای ساب آراکنوئید۱۰۲۱۰۲۰۱۷
۶۰۱۲۰۰لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به پریتوئن یا فضای پلور۱۲۶۱۲۶۰۱۷
۶۰۱۲۰۵لامینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ یک یا دو سگمان۱۰۶۱۰۶۰۲۰
۶۰۱۲۱۰لامینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ بیشتر از دو سگمان۱۱۶۱۱۶۰۲۰
۶۰۱۲۱۵لامینکتومی با ریزوتومی؛ یک یا دو سگمان۸۴۸۴۰۱۷
۶۰۱۲۲۰لامینکتومی با ریزوتومی؛ بیشتر از دو سگمان۸۸۸۸۰۱۷
۶۰۱۲۲۵لامینکتومی با قطع عصب اکسسوری نخاعی(برای رزکسیون عضله استرنوکلیدوماستوئید از کد ۲۰۰۹۳۵ استفاده گردد)۹۹۹۹۰۱۹
۶۰۱۲۳۰لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع یک مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک۱۱۲۱۱۲۰۲۰
۶۰۱۲۳۵لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک۱۲۷۱۲۷۰۲۰
۶۰۱۲۴۰لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله در طی ۱۴ روز؛ گردنی یا توراسیک۱۵۲۱۵۲۰۱۵
۶۰۱۲۴۵لامینکتومی برای آزاد سازی طناب نخاعی گیر افتاده، کمری۱۱۰۱۱۰۰۲۰
۶۰۱۲۵۰لامینکتومی برای اکسیزیون یا بستن ناهنجاری شریانی وریدی طناب نخاعی؛ گردنی یا توراسیک یا توراکولومبار۲۱۷۲۱۷۰۲۰
۶۰۱۲۵۵لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ گردنی یا توراسیک۱۲۳۱۲۳۰۱۵
۶۰۱۲۶۰لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ لومبار، ساکرال۱۰۱۱۰۱۰۲۰
۶۰۱۲۶۵لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ گردنی یا توراسیک۱۵۴۱۵۴۰۱۵
۶۰۱۲۷۰لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ لومبار یا ساکرال۱۳۹۱۳۹۰۲۰
۶۰۱۲۷۵لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اکسترادورال، گردنی یا توراسیک۱۳۲۱۳۲۰۱۵
۶۰۱۲۸۰لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ کمری، ساکرال۱۱۵۱۱۵۰۲۰
۶۰۱۲۸۵لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، گردنی یا توراسیک۱۵۷۱۵۷۰۱۵
۶۰۱۲۹۰لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، کمری یا ساکرال۱۴۳۱۴۳۰۲۰
۶۰۱۲۹۵لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اسنترادورال، اینترامدولاری، گردنی یا توراسیک۱۹۷۱۹۷۰۱۵
۶۰۱۳۰۰لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، پشتی-کمری یا ضایعه توام اکسترادورال و اینترادورال، در هر سطح۲۰۸۲۰۸۰۱۴
۶۰۱۳۰۵+بازسازی ایتئوپلاستیک المان‌های خلفی نخاع بدنبال عمل نخاعی اولیه۲۷۲۷۰۲۰
۶۰۱۳۱۰کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، گردنی۱۳۴۱۳۴۰۲۴
۶۰۱۳۱۵کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، توراسیک، دسترسی از طری قفسه سینه یا توراکولومبار۱۵۸۱۵۸۰۱۹
۶۰۱۳۲۰کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن۱۷۲۱۷۲۰۱۷
۶۰۱۳۲۵کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اینترادورال، گردنی یا توراسیک، از طریق قفسه سینه یا توراسیک، از طریق توراکولومبار یا کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن۱۷۷۱۷۷۰۲۳
۶۰۱۳۳۰+کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، هر سگمان اضافه۲۷۲۷۰۰
۶۰۱۳۳۵ایجاد ضایعه در طناب نخاعی به روش استریوتاکسی، از طریق پوست، به هر روش (شامل تحریک و یا ثبت کردن)۷۲٫۵۴۲۳۰٫۵۱۴
۶۰۱۳۴۰تحریک استریوتاکسی طناب نخاعی، از طریق پوست، بدون عمل جراحی متعاقب (عمل مستقل)۱۸۳٫۵۵۳۱۳۰٫۵۱۴
۶۰۱۳۴۵بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون ضایعه، به روش استریوتاکتیک، طناب نخاعی۱۰۰۵۸۴۲۱۴
۶۰۱۳۵۰کاشت الکترود محرک عصبی، از طریق پوست، اپی‌دورال۳۱۳۱۰۹
۶۰۱۳۵۵لامینکتومی برای کاشت الکترودهای محرک عصبی، پلیت یا پدل، اپی‌دورال۵۶۵۶۰۹
۶۰۱۳۶۰اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی نخاع، پلیت یا پدل، مهره‌ای۳۰۳۰۰۹
۶۰۱۳۶۱وارد کردن یا اصلاح یا درآوردن ژنراتور پالس محرک عصبی، کاشته شده، مهره‌ای۲۵۲۵۰۹
۶۰۱۳۶۲خارج کردن یا اصلاح یا تعویض الکترود محرک عصبی نخاعی که با روش لامینوتومی یا لامینکتومی جایگذاری شده باشند۶۵۶۵۰۹
۶۰۱۳۶۵ترمیم مننگوسل؛ با هر قطری۹۶۹۶۰۱۴
۶۰۱۳۷۰ترمیم میلومننگوسل؛ با هر قطری۱۲۷۱۲۷۰۱۴
۶۰۱۳۸۰ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی، بدون نیاز به لامینکتومی۶۳۶۳۰۱۴
۶۰۱۳۸۵ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی یا پسودومننگوسل، با لامینکتومی۷۸۷۸۰۱۴
۶۰۱۳۹۰گرافت دورا، در نخاع (دوراپلاستی)۷۶۷۶۰۱۴
۶۰۱۳۹۵ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، یا به پلور یا جای دیگر؛ شامل لامینکتومی۶۵۶۵۰۱۴
۶۰۱۴۰۰ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، از راه پوست، بدون نیاز به لامینکتومی۴۵۴۵۰۱۴
۶۰۱۴۰۵تعویض، شستشو یا اصلاح شنت لومبوساب آراکنوئید۴۷۴۷۰۱۴
۶۰۱۴۱۰برداشت کامل سیستم شنت لومبوساب آراکنوئید بدون جاگذاری مجدد۳۷۳۷۰۱۴
۶۰۱۴۱۵تزریق ماده بیحس‌کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی۸۸۰۷
۶۰۱۴۲۰تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ شبکه براکیال، منفرد یا انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل کارگذاری کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجوزی داروی بیحسی۹۹۰۵
۶۰۱۴۲۵تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد۱۰۱۰۰۵
۶۰۱۴۳۰تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب بین دنده‌ای، منفرد۱۰۱۰۰۸
۶۰۱۴۳۵تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد، بلوک منطقه ای۱۴۱۴۰۸
۶۰۱۴۴۰عصب سیاتیک، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی۱۰۱۰۰۵
۶۰۱۴۴۵بلوک عصبی فمورال یک تزریق۶۶۰۵
۶۰۱۴۵۰انفوزیون مداوم ماده بیحسی به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، جهت شبکه براکیال یا عصب فمورال یا عصب سیاتیک یا عضله پیریفورمیس یا شبکه کمری با دسترسی خلفی همراه با بررسی روزانه۸۸۰۵
۶۰۱۴۵۵شبکه کمری، دسترسی خلفی، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی۸۸۰۵
۶۰۱۴۶۰تزریق اعصاب محیطی و شاخه های آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ۵۵۰۵
۶۰۱۴۶۵تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح۱۴۱۴۰۸
۶۰۱۴۷۰+تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه۶۶۰۰
۶۰۱۴۷۵تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح۱۹۱۹۰۸
۶۰۱۴۸۰+تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه۷۷۰۰
۶۰۱۴۸۱بلوک سطح ترانسورسوس ابدومینوس (TAP) (بلوک سطح شکمی، بلوک غلاف رکتوس) یک طرفه؛ با تزریق (ها)هزینه تصویربرداری جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد.۷۷۰۴
۶۰۱۴۸۵میکروتراپی (PRT یا Facet therapy) تا ۴ تزریق(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)۱۷٫۳۱۰۷٫۳۵
۶۰۱۴۸۷+میکروتراپی (PRT یا Facet therapy) به ازای هر ۳ تزریق اضافه۵٫۵۴۱٫۵۰
۶۰۱۴۸۸مدیریت درد بعد از عمل یا دردهای مزمن؛ تزریق داروی مسکن برای کنترل درد حاد بعد از عمل یا دردهای مزمن (سرطانی و غیر سرطانی)، از طریق پمپ‌های وریدی محیطی و یا کاتترهای مرکزی (اپی‌دورال یا ساب آراکنوئید)، به صورت مداوم یا منقطع (بولوس)این کد در بیمارستان براساس گایدلاین ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و یک‌بار در طول دوره بستری قابل پرداخت می‌باشد. هزینه دارو و وسایل مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. در صورت انجام هم‌زمان با بیهوشی اعمال جراحی ۱۰۰% ارزش نسبی این کد قابل محاسبه و پرداخت است.۱۰۱۰۰۰
۶۰۱۴۹۰تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، بدون کنترل رادیولوژیک۸۸۰۱۴
۶۰۱۴۹۵تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، با کنترل رادیولوژیک۱۴٫۸۹۵٫۸۵
۶۰۱۵۰۰*کارگذاری محرک عصبی سطحی (روی پوست)۱۱۰۰
۶۰۱۵۰۵*کاشتن الکترودهای محرک عصبی از طریق پوست؛ عصب جمجمه‌ای، عصب محیطی (به جز عصب ساکرال)، عصب خودکار، عصبی عضلانی(برای کارگذاری گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی برای اعصاب جمجمه‌ای (مانند عصب واگ، تری ژمینال) به روش باز، به ۶۰۰۷۳۵ و ۶۰۰۷۴۰ برحسب مورد مراجعه گردد)۱۵۱۵۰۵
۶۰۱۵۱۰*کاشتن الکترودهای محرک عصبی از طریق پوست؛ عصب ساکرال (الکترود موقت)۲۳۲۳۰۵
۶۰۱۵۱۵*انسیزیون برای کاشت الکترودهای محرک عصبی؛ عصب جمجمه‌ای۳۸۳۸۰۵
۶۰۱۵۲۰انسیزیون برای کاشت الکترودهای محرک عصبی؛ عصب جمجمه ای عصب محیطی (به جز عصب ساکرال)، عصب خودکار، نوروماسکولار (این کد در مراکز ارائه خدمت بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد)۲۱۲۱۰۸
۶۰۱۵۲۵*انسیزیون برای کاشت عصب ساکرال (گذاشتن از طریق سوراخ)۴۹۴۹۰۱۱
۶۰۱۵۳۰*اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی محیطی۱۰۱۰۰۵
۶۰۱۵۳۵*جاگذاری یا تعویض گیرنده یا مولد پالس زیرجلدی یا معدی محرک عصبی محیطی، مستقیم یا اتصال القایی۱۷۱۷۰۵
۶۰۱۵۴۰*اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی محیطی یا معدی۱۲۱۲۰۵
۶۰۱۵۴۵*تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری-ژمینال، شاخه سوپرا اوربیتال، اینفرا اوربیتال منتال یا آلوئولار تحتانی۱۶۱۶۰۸
۶۰۱۵۵۰*تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی۲۷۲۷۰۸
۶۰۱۵۵۵*تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی تحت گاید رادیولوژی۴۶٫۵۳۲۱۴٫۵۸
۶۰۱۵۵۶*کمودنرواسیون غدد بزاقی پاروتید و تحت فکی، دو طرفه۷۷۰۴
۶۰۱۵۶۰*دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلانی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند (برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی‌فاشیال)۶۶۰۵
۶۰۱۵۶۵*دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلات گردنی (برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، دیسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه (برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس)(برای فلج شیمیایی در استرابیسم با درگیری عضلات خارج چشمی، از کد ۶۰۲۴۴۰ استفاده گردد)۸۸۰۸
۶۰۱۵۶۶*دنرواسیون شیمیایی دیسفونی اسپاسمودیک تحت گاید EMG۱۸٫۳۱۱۷٫۳۵
۶۰۱۵۷۰*تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب بین دنده‌ای۱۱۱۱۰۵
۶۰۱۵۷۵*تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، در یک سطح۱۴۱۴۰۵
۶۰۱۵۸۰*+تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه۵۵۰۰
۶۰۱۵۸۵*تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، در یک سطح۱۵۱۵۰۸
۶۰۱۵۹۰*+تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، هر سطح اضافه۵۵۰۰
۶۰۱۵۹۳*تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب انگشتی پلانتار مشترک۵۵۰۴
۶۰۱۵۹۵*تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه‌های آنها۶۶۰۵
۶۰۱۵۹۶*تزریق داخل عضلانی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک۱۵۱۵۰۰
۶۰۱۵۹۷*تزریق داروی آنزیمی جایگزین Enzyme replacement therapy (مانند Myozyme) توسط پزشک۱۱۱۱۰۰
۶۰۱۵۹۸*کمودنرواسیون غدد عرق؛ هر دو آگزیلا۲۲۰۴
۶۰۱۵۹۹*کمودنرواسیون غدد عرق؛ ناحیه(های) دیگر (برای مثال پوست سر، صورت، گردن و کف دست)۳۳۰۴
۶۰۱۶۰۵*تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ گردنی، توراسیک، کمری و ساکرال۲۳۲۳۰۵
۶۰۱۶۱۰تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه هایپوگاستریک فوقانی و شبکه سلیاک۱۵۱۵۰۸
۶۰۱۶۱۵نوروپلاستی؛ انگشتی، یک یا هر دو عصب، همان انگشت؛ یا عصب دست یا پا شامل نورولیز خارجی۲۴۲۴۰۷
۶۰۱۶۲۰نوروپلاستی؛ عصب اصلی محیطی، بازو یا ساق، غیر از آنهایی که ذکر شده اند شامل نورولیز خارجی۳۰۳۰۰۷
۶۰۱۶۲۵نوروپلاستی؛ عصب سیاتیک شامل نورولیز خارجی۳۸۳۸۰۷
۶۰۱۶۳۰نوروپلاستی؛ شبکه براکیال شامل نورولیز خارجی۵۸۵۸۰۸
۶۰۱۶۳۵نوروپلاستی؛ شبکه کمری شامل نورولیز خارجی۴۱۴۱۰۱۱
۶۰۱۶۴۰نوروپلاستی و یا جابجایی؛ عصب جمجمه‌ای (نام عصب گزارش گردد)۳۳۳۳۰۸
۶۰۱۶۴۵نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در آرنج شامل نورولیز خارجی۳۵۳۵۰۷
۶۰۱۶۵۰نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در مچ شامل نورولیز خارجی۲۵۲۵۰۷
۶۰۱۶۵۵نوروپلاستی و یا جابجایی؛ عصب مدیان در تونل کارپ شامل نورولیز خارجی۲۵۲۵۰۷
۶۰۱۶۶۰رفع فشار از سایر اعصاب بازو یا ساق پا، هر کدام شامل نورولیز خارجی۲۳۲۳۰۷
۶۰۱۶۶۵نوروپلاستی و یا جابجایی؛ عصب کف پایی – انگشتی شامل نورولیز خارجی۱۹۱۹۰۷
۶۰۱۶۷۰+نورولیز داخلی، (از طریق باز کردن پرینوریوم) نیازمند استفاده از میکروسکوپ جراحی۱۴۱۴۰۰
۶۰۱۶۷۵قطع یا جداکردن عصب؛ عصب سوپرااوربیتال۲۶۲۶۰۸
۶۰۱۶۸۰قطع یا جداکردن عصب؛ عصب اینفراوربیتال، عصب منتال، عصب آلوئولار تحتانی به وسیله برش استخوان، عصب زبانی، عصب صورتی، جزئی یا کامل، عصب اکسی پیتال بزرگ، عصب فرنیک۲۸۲۸۰۸
۶۰۱۶۸۵قطع یا جداکردن عصب؛ عصب فرنیک(برای قطع عصب راجعه حنجره ای، از کد ۳۰۰۴۶۰ استفاده گردد)۲۹۲۹۰۸
۶۰۱۶۹۰قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، ترانس توراسیک۴۱۴۱۰۱۹
۶۰۱۶۹۵اعصاب واگ محدود به قسمت پروگزیمال معده (واگوتومی پروگزیمال انتخابی، واگوتومی پروگزیمال گاستریک، واگوتومی سلولهای پاریتال، واگوتومی بسیار یا فوق انتخابی)۶۸۶۸۰۱۱
۶۰۱۷۰۰قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، شکمی۳۵۳۵۰۱۱
۶۰۱۷۰۵قطع یا جداکردن عصب؛ عصب پودندال، یک طرفه۳۰۳۰۰۸
۶۰۱۷۱۰قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور، خارج لگنی، با یا بدون تئوتومی ادداکتور۳۵۳۵۰۸
۶۰۱۷۱۵قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور، داخل لگنی، با یا بدون تنوتومی ادداکتور۴۵۴۵۰۸
۶۰۱۷۲۰قطع یا جداکردن سایر اعصاب جمجمه‌ای یا نخاعی، اکسترادورال(برای اکسیزیون اسکار یا پوست و زیر جلد حساس، با یا بدون نورومای کوچک، به ۱۰۰۱۰۵ و ۱۰۰۲۸۰-۱۰۰۲۶۰ مراجعه گردد)۳۸۳۸۰۱۱
۶۰۱۷۲۵اکسیزیون نوروما؛ عصب جلدی، قابل شناسایی در حین جراحی؛ یا عصب انگشتی، یک یا هر دو عصب، همان انگشت۲۴۲۴۰۷
۶۰۱۷۳۰+اکسیزیون نوروما؛ عصب انگشت، هر انگشت اضافه۱۳۱۳۰۰
۶۰۱۷۳۵اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، به جز عصب انگشتی۳۱۳۱۰۷
۶۰۱۷۴۰+اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، هر عصب اضافه، به جز در همان انگشت۱۴۱۴۰۶
۶۰۱۷۴۵اکسیزیون نوروما؛ عصب اصلی محیطی، به جز سیاتیک۴۹۴۹۰۸
۶۰۱۷۵۰اکسیزیون نوروما؛ عصب سیاتیک۷۱۷۱۰۸
۶۰۱۷۵۵+کاشتن انتهای عصب بداخل استخوان یا عضله۲۰۲۰۰۰
۶۰۱۷۶۰اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب پوستی۲۵۲۵۰۸
۶۰۱۷۶۵اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب محیطی اصلی؛ ساده یا وسیع (شامل نوع بدخیم)۶۴۶۴۰۸
۶۰۱۷۷۰بیوپسی عصب۱۵۱۵۰۶
۶۰۱۷۷۵سمپاتکتومی، گردنی، گردنی پشتی، توراکولومبار، لومبار۶۳۶۳۰۱۹
۶۰۱۷۸۰سمپاتکتومی؛ شریان‌های انگشتی، اولنار، هر انگشت یا شریان رادیال یا اولنار۴۷۴۷۰۹
۶۰۱۷۸۵سمپاتکتومی؛ قوس کف دستی سطحی۵۳۵۳۰۹
۶۰۱۷۹۰بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ یک عصب یا بخیه یک عصب، دست یا پا؛ عصب حسی مشترک۴۳۴۳۰۷
۶۰۱۷۹۵+بخیه هر عصب انگشتی اضافه۱۸۱۸۰۰
۶۰۱۸۰۰بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ عصب حرکتی مدین در تنار یا عصب حرکتی اولنار۵۶۵۶۰۷
۶۰۱۸۰۵+بخیه هر عصب اضافه، دست یا پا۲۸۲۸۰۰
۶۰۱۸۱۰بخیه عصب تیبیال خلفی۶۵۶۵۰۷
۶۰۱۸۱۵عصب بزرگ دست یا پا (به جز سیاتیک) با یا بدون تغییر محل۷۰۷۰۰۷
۶۰۱۸۲۰بخیه عصب سیاتیک۸۲۸۲۰۸
۶۰۱۸۲۵+بخیه هر عصب بزرگ محیطی اضافه۲۰۲۰۰۰
۶۰۱۸۳۰بخیه شبکه براکیال یا بخیه شبکه کمری۹۵۹۵۰۸
۶۰۱۸۳۵بخیه عصب فاشیال؛ خارج جمجمه‌ای، زیر گیجگاهی، با یا بدون گرافت، آناستوموز؛ فاشیال به اکسسوری نخاعی، فاشیال به هایپوگلوس، فاشیال به فرنیک۸۹۸۹۰۸
۶۰۱۸۴۰+بخیه عصب؛ نیازمند بخیه ثانویه یا تأخیری۹۹۰۰
۶۰۱۸۴۵+بخیه عصب؛ نیازمند آزادسازی وسیع، یا جابجایی عصب۱۳۱۳۰۰
۶۰۱۸۵۰+بخیه عصب؛ نیازمند کوتاه کردن استخوان اندام۱۴۱۴۰۰
۶۰۱۸۵۵گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ تا طول ۴ سانتی‌متر۸۱۸۱۰۸
۶۰۱۸۶۰گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ طول بیشتر از ۴ سانتی‌متر۹۶۹۶۰۸
۶۰۱۸۶۵گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، دست یا پا۷۷۷۷۰۷
۶۰۱۸۷۰گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، بازو یا ساق۷۶۷۶۰۸
۶۰۱۸۷۵گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، چند رشته (کابل)، دست یا پا؛ بازو و ساق۹۵۹۵۰۸
۶۰۱۸۸۰+گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته۳۰۳۰۰۰
۶۰۱۸۸۵+گرافت عصبی، چند رشته‌ای (کابل)۴۸۴۸۰۰
۶۰۱۸۹۰جابجایی پدیکول عصبی؛ مرحله اول یا مرحله دوم۶۰۶۰۰۸
۶۰۱۸۹۱ترمیم عصب؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت وریدی یا رشته کابل، هر عصب۵۸۵۸۰۸
۶۰۱۸۹۲+ترمیم عصب؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت وریدی یا رشته کابل، هر عصب اضافی۱۴۱۴۰۰
۶۰۱۸۹۵تخلیه محتویات داخل چشم (Evisceration)؛ با یا بدون کارگذاری ایمپلنت۳۹۳۹۰۱۰
۶۰۱۹۰۰برداشتن کامل کره چشم (Enucleation)(برای کونژونکتیوپلاستی پس از انوکلئاسیون به کدهای ۶۰۲۶۰۵ به بعد مراجعه گردد)۴۹۴۹۰۱۰
۶۰۱۹۰۵تخلیه کامل اوربیت (بدون گرافت پوستی)، فقط درآوردن محتویات اوربیت؛ یا با برداشت قسمتی از استخوان برای درمان یا با با فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی(برای گرافت پوستی اوربیت (پوست اسپلیت) به ۱۰۰۳۲۵، ۱۰۰۳۳۰؛ تمام ضخامت و آزاد، به کدهای ۱۰۰۳۳۵ و ۱۰۰۳۴۰ مراجعه گردد) (برای ترمیم پلک زمانی که عمیق تر از پوست باشد به کدهای ۶۰۲۵۶۰ به بعد مراجعه گردد)۸۱۸۱۰۱۰
۶۰۱۹۱۰*تغییر دادن ایمپلنت چشمی با گذاشتن یا تعویض peg ها (مانند اضافه کردن قطعه به ایمپلنت) (عمل مستقل)۱۵۱۵۰۱۰
۶۰۱۹۱۵*کارگذاری پروتز چشمی، عمل دوم، در پوسته اسکلر، پس از تخلیه؛ عمل دوم پس از انوکلئاسیون، با یا بدون اتصال عضلات به پروتز؛ کارگذاری مجدد پروتز چشمی، با یا بدون گرافت ملتحمه؛ همراه با استفاده از مواد خارجی برای محکم کردن و یا متصل کردن عضلات به پروتز۴۶۴۶۰۱۰
۶۰۱۹۲۰درآوردن ایمپلنت چشمی(برای کارگذاشتن ایمپلنت اوربیت (خارج مخروط عضلانی) و برای خارج کردن از کد ۶۰۲۴۷۵ استفاده گردد)۳۵۳۵۰۱۰
۶۰۱۹۲۵درآوردن جسم خارجی، سطح خارجی چشم؛ ملتحمه سطحی؛ جسم خارجی فرو رفته در ملتحمه (شامل کانکریشن)، زیر ملتحمه یا اسکلرا (غیر نافذ)؛ قرنیه ای، با یا بدون اسلیت لامپ۳۳۰۸
۶۰۱۹۳۰درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از اتاقک قدامی چشم یا عدسی بدون آهن ربا(برای درآوردن مواد کارگذاشته شده از سگمان قدامی از کد ۶۰۲۱۰۰ استفاده گردد)۳۹۳۹۰۱۰
۶۰۱۹۳۵درآوردن جسم خارجی از سگمان خلفی، بیرون کشیدن با آهن ربا، از راه قدامی یا خلفی(برای درآوردن مواد کارگذاشته شده ازسگمان خلفی از کد ۶۰۲۳۳۵ استفاده گردد)۵۷۵۷۰۱۰
۶۰۱۹۴۰درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از سگمان خلفی، بیرون کشیدن بدون آهن‌ربا۶۵۶۵۰۱۰
۶۰۱۹۴۵ترمیم پارگی؛ ملتحمه، با یا بدون بریدگی اسکلرا، بدون پرفوراسیون اسکلرا، ترمیم ساده؛ ترمیم پارگی: ملتحمه، با جابجایی و مرمت نسج، با و یا بدون بستری کردن در بیمارستان۱۹۱۹۰۸
۶۰۱۹۵۰ترمیم پارگی؛ قرنیه، بدون سوراخ، با یا بدون درآوردن جسم خارجی۲۹۲۹۰۱۰
۶۰۱۹۵۵ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، بدون درگیری بافت یووا۴۱۴۱۰۱۰
۶۰۱۹۶۰ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، با رزکسیون یا تغییر محل دادن بافت یووا۶۸۶۸۰۱۰
۶۰۱۹۶۵به کارگیری چسب بافتی برای زخم‌های قرنیه و یا اسکلرا(برای ترمیم عنبیه یا جسم مژگانی از کد ۶۰۲۱۸۰ استفاده گردد)۲۵۲۵۰۱۰
۶۰۱۹۷۰ترمیم پارگی عضله یا تاندون خارج چشمی و یا کپسول تنون۳۰۳۰۰۱۰
۶۰۱۹۷۵اکسیزیون ضایعه قرنیه (کراتکتومی، لاملار، ناقص) به جز پتریجیوم۳۴۳۴۰۸
۶۰۱۹۸۰بیوپسی قرنیه۶۶۰۸
۶۰۱۹۸۵اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ بدون گرفت۲۱۲۱۰۸
۶۰۱۹۹۰اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ با گرفت۲۸۲۸۰۱۰
۶۰۱۹۹۵خراشیدن قرنیه، تشخیصی، برای اسمیر و یا کشت۵۵۰۸
۶۰۲۰۰۰درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با یا بدون کموکوتریزاسیون (کورتاژ، خراش دادن)۴۴۰۸
۶۰۲۰۰۵درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با به کارگیری مواد باند شونده (برای مثال EDTA)۱۲۱۲۰۸
۶۰۲۰۱۰تخریب ضایعه قرنیه به وسیله کرایوتراپی، فوتوکواکولاسیون یا ترموکوتریزاسیون۱۰۱۰۰۸
۶۰۲۰۱۵*سوراخ کردن متعدد قدام قرنیه (برای مثال برای خراش قرنیه، خالکوبی)۱۸۱۸۰۸
۶۰۲۰۲۰کراتوپلاستی (پیوند قرنیه)؛ به هر روش۹۱۹۱۰۱۴
۶۰۲۰۲۵*لیزیک یا لازک؛ هر چشم۸۱٫۴۴۸۳۳٫۴۴
۶۰۲۰۲۶*لیزیک با استفاده از دستگاه فمتوسکند؛ هر چشم(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۱۱۲٫۵۶۹۴۳٫۵۸
۶۰۲۰۲۷*لیزیک با استفاده از دستگاه فمتواسمایل؛ هر چشم(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۱۵۶۶۹۸۷۸
۶۰۲۰۳۰*انسیزیون شل کننده روی قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منتج از جراحی۲۷۲۷۰۹
۶۰۲۰۳۵*رزکسیون گوه‌ای قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منجر از جراحی(برای تجویز لنز تماسی به منظور درمان بیماری از کد ۹۰۰۲۶۵ استفاده گردد)۳۲۳۲۰۹
۶۰۲۰۴۰بازسازی سطح کره چشم؛ پیوند غشاء آمنیوتیک، چند لایه۴۲۴۲۰۹
۶۰۲۰۴۵*آلوگرافت سلولهای بنیادی لیمبال (برای مثال از جسد یا دهنده زنده)۸۱۸۱۰۹
۶۰۲۰۵۰*اتوگرافت ملتحمه لیمبال (شامل تهیه گرافت)(برای برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده، از کد ۶۰۲۶۳۵ استفاده گردد)۶۹۶۹۰۹
۶۰۲۰۵۵تهیه و نگهداری قرنیه پیوندی(مبنای محاسبه این کد، ضریب ریالی بخش دولتی می‌باشد)۱۸۸۴۳۱۴۵۰
۶۰۲۰۵۷کراس لینگ (UVX)؛ هر چشم۵۰۵۰۰۱۱
۶۰۲۰۵۸جایگذاری رینگ‌های قرنیه جهت کراتوکونوس؛ هر چشم (شامل یک یا چند مرحله عمل)۴۶۴۶۰۱۱
۶۰۲۰۵۹*+استفاده از دستگاه فمتوسکند برای اعمال جراحی چشم؛ هر چشم(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۳۱۳۱۰۰
۶۰۲۰۶۰پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با آسپیراسیون تشخیصی مایع زلالیه یا با آزادسازی مایع زلالیه، درمانی (عمل مستقل)۷۷۰۸
۶۰۲۰۶۵پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با تخلیه ویتره و یا قطع غشاء هیالوئید قدامی، با یا بدون تزریق هوا (عمل مستقل)۳۲۳۲۰۸
۶۰۲۰۷۰پاراسنتز اتاقک قدامی چشم با تخلیه خون با یا بدون شستشو و یا تزریق هوا؛ برداشتن لخته خون از قسمت قدامی چشم (عمل مستقل)(برای تزریق به کد ۶۰۲۱۰۵ مراجعه گردد)۲۹۲۹۰۸
۶۰۲۰۷۵گونیوتومی در هر سنی۴۸۴۸۰۸
۶۰۲۰۷۶ترابکولوتومی۵۲۵۲۰۸
۶۰۲۰۸۰ترابکولوپلاستی به وسیله جراحی با لیزر(برای ترابکولکتومی از کد ۶۰۲۱۲۵ استفاده گردد)۲۴٫۷۱۶۸٫۷۸
۶۰۲۰۸۵آزادکردن چسبندگی‌ها از قسمت قدامی چشم، روش لیزر (عمل مستقل)۳۰٫۶۱۹۱۱٫۶۸
۶۰۲۰۹۰آزاد کردن چسبندگی‌ها، قسمت قدامی چشم یا چسبندگی‌های قرنیه به ویتره با تکنیک انسیزیونی (با یا بدون تزریق هوا یا مایع)(برای ترابکولوپلاستی با جراحی لیزر ازکد ۶۰۲۰۸۰ استفاده گردد) (برای جراحی لیزر از کد ۶۰۲۲۱۵ استفاده گردد)۳۴۳۴۰۸
۶۰۲۰۹۵برداشتن رشد اپیتلیوم،‌ اتاقک قدامی چشم۵۷۵۷۰۸
۶۰۲۱۱۰اکسیزیون ضایعه اسکلرا۲۹۲۹۰۸
۶۰۲۱۱۵فیستولیزاسیون اسکلرا برای گلوکوم؛ ایجاد ترفین با ایریدکتومی یا با ترموکوتر یا ایریدنکلازیس یا ایریدوتازیس۴۷۴۷۰۸
۶۰۲۱۲۰فیستولیزاسیون اسکلرا برای گلوکوم؛ اسکلرکتومی با پانج یا قیجی، با ایریدکتومی۵۵۵۵۰۸
۶۰۲۱۲۵عمل گلوکوم (ترابکولکتومی)۶۳۶۳۰۱۰
۶۰۲۱۲۶عمل گلوکوم به روش بسته شامل Deep Sclerectomy، Visco Sclerectomy، Canaloplasty و Trabecolotomy3۶۰۷۴۷۴۰۱۰
۶۰۲۱۲۷دستکاری بلب ترابکولکتومی با سوزن Needle Bleb Revision۱۹۱۹۰۸
۶۰۲۱۳۰ترابکولکتومی خارجی، به دنبال اسکار ناشی از جراحی یا ترومای چشمی قبلی (شامل تزریق مواد آنتی فیبروتیک)۷۰۷۰۰۸
۶۰۲۱۳۱اتساع ترانس لومینال کانال خروجی زلالیه؛ با یا بدون باقی گذاشتن ابزار یا استنت۳۹۳۹۰۸
۶۰۲۱۳۵شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی (برای مثال Molteno، Schocket و Denver-Krupin)۶۵۶۵۰۸
۶۰۲۱۴۰اصلاح شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی(برای خارج کردن شنت کار گذاشته شده از کد ۶۰۲۳۳۵ استفاده گردد)۴۲۴۲۰۸
۶۰۲۱۴۵ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ بدون گرافت۴۲۴۲۰۸
۶۰۲۱۵۰ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ با گرافت(برای تقویت اسکلرا به کد ۶۰۲۳۹۰ مراجعه گردد)۵۵۵۵۰۸
۶۰۲۱۵۵اصلاح یا ترمیم زخم عمل جراحی در قسمت قدامی چشم، از هر نوع، زودرس یا دیررسی، عمل جزئی یا کلی۳۲۳۲۰۸
۶۰۲۱۶۰ایریدوتومی به وسیله انسیزیون شکافی (عمل مستقل)(برای ایریدوتومی بافتوکوآگولاسیون ازکد ۶۰۲۱۹۵ استفاده گردد)۲۲۲۲۰۸
۶۰۲۱۶۵ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ برای درآوردن ضایعه۴۶۴۶۰۱۰
۶۰۲۱۷۰ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ با سیکلکتومی۶۳۶۳۰۱۰
۶۰۲۱۷۱برداشتن لخته خون یا ایمپلنت از قسمت قدامی چشم۴۱۴۱۰۸
۶۰۲۱۷۲تزریق هوا یا مایع یا دارو به داخل اتاقک قدامی چشم (عمل مستقل)۷۷۰۸
۶۰۲۱۷۵ایریدکتومی محیطی، قطاعی، نوری (عمل مستقل)(برای کورئوپلاستی بافتوکوآگولاسیون ازکد ۶۰۲۲۰۰ استفاده گردد)۳۲۳۲۰۱۰
۶۰۲۱۸۰ترمیم عنبیه، جسم مژگانی، (مثل ایریدودیالیز) یا بخیه عنبیه، جسم مژگانی(برای تغییر موقعیت دادن یا رزکسیون بافت اووه با زخم نافذ قرنیه یا اسکلرا، از کد ۶۰۱۹۶۰ استفاده گردد)۳۵۳۵۰۸
۶۰۲۱۸۵تخریب جسم مژگانی؛ با دیاترمی یا با سیکلودیالیز کرایو تراپی یا با سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از طریق اسکلرا۳۱۲۱۱۰۸
۶۰۲۱۹۰تخریب جسم مژگانی؛ سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از راه اندوسکوپ۳۷۲۴۱۳۴
۶۰۲۱۹۵ایریدوتومی یا ایریدکتومی با جراحی لیزر (برای مثال برای گلوکوم)۲۰٫۳۱۳۷٫۳۸
۶۰۲۲۰۰ایریدوپلاستی به وسیله فتوکوآگولاسیون (در یک یا چند جلسه) (برای مثال برای بهبود دید، برای وسیع کردن زاویه اتاقک قدامی)۳۲۲۲۱۰۸
۶۰۲۲۰۵تخریب کیست یا ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی (عمل غیر اکسیزیون)(برای اکسیزیون ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی به ۶۰۲۱۶۵ و ۶۰۲۱۷۰ مراجعه گردد؛ برای برداشتن رشد عمقی اپیتلیوم، از کد ۶۰۲۰۹۵ استفاده گردد)۳۶٫۶۲۵۱۱٫۶۸
۶۰۲۲۱۵جراحی لیزر (برای مثال لیزر YAG)۱۸٫۴۱۴۴٫۴۹
۶۰۲۲۲۰جایگذاری مجدد پروتز عدسی داخل چشمی، نیازمند یک انسیزیون (عمل مستقل)۴۳۴۳۰۷
۶۰۲۲۲۵برداشتن کاتاراکت غشائی ثانویه (کپسول کدر شده خلفی عدسی و یا هیالوئید قدامی) با بخش کورنئواسکلرا، با یا بدون ایریدکتومی (ایریدوکپسولوتومی، ایریدوکپسولکتومی)۳۸۳۸۰۹
۶۰۲۲۳۰درآوردن محتویات عدسی؛ تکنیک آسپیراسیون، یک یا چند مرحله۳۷۳۷۰۸
۶۰۲۲۳۵انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش۴۲۴۲۰۹
۶۰۲۲۴۰عمل جراحی کاتاراکت در بیماران با چشم کوچک (نانوفتالموس)، سندرم مارفان، دررفتگی تروماتیک عدسی، بیماران با سابقه پیوند قرنیه و رینگ گذاری قرنیه، یک چشمی و پارگی قرنیه، همراه با نشت مایع ویتره و کودکان زیر ۱۲ سالشرح بیماری‌های مشمول این کد براساس شناسنامه و استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.۶۰۶۰۰۸
۶۰۲۲۴۵کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش(این کد به همراه کد ۶۰۲۲۵۰ قابل گزارش نمی‌باشد)۳۴۳۴۰۹
۶۰۲۲۵۰کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان(این کد به همراه کد ۶۰۲۲۴۵ قابل گزارش نمی‌باشد)۴۰۴۰۰۹
۶۰۲۲۵۵تعویض عدسی داخل چشمی۵۰۵۰۰۷
۶۰۲۲۶۵تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون (عمل مستقل)۳۶۳۶۰۹
۶۰۲۲۷۰کاشت دستگاه آزادکننده دارو بداخل ویتره (برای مثال ایمپلنت گان سیکلوویر)، شامل تخلیه همزمان ویتره(برای خارج کردن دستگاه از کد ۶۰۲۳۴۰ استفاده گردد)۳۰۳۰۰۹
۶۰۲۲۷۵تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره (عمل مستقل)(مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)۱۰۱۰۰۹
۶۰۲۲۹۰گلوبال ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)، از راه پارس پلانا شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر۱۲۱۱۲۱۰ارزش تام ۵۶ واحد
۶۰۲۲۹۵برداشتن غشاء اپیرتینال۳۵۳۵۰۹
۶۰۲۳۰۰انجام اندولیزر۳۵۳۵۰۱۱
۶۰۲۳۰۵پروفیلاکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمیه)در یک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیاترمی یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون۲۹۲۹۰۱۱
۶۰۲۳۱۰ترمیم جداشدگی شبکیه؛ باکلینگ اسکلرا (از جمله دیسیکسیون لاملار اسکلرا، پروسیجر های امبریکاسیون یا انسرکلینگ) ، شامل ایمپلنت، کرایوتراپی، فوتوکواگولاسیون و با یا بدون درناژ مایع ساب رتینال۸۶۸۶۰۱۱
۶۰۲۳۱۵ترمیم جداشدگی شبکیه؛ با ویترکتومی، هر روشی، شامل تامپوناد هوا یا گاز، فوتوکواگولاسیون کانونی با اندولیزر، با تزریق هوا یا گاز، کرایوتراپی، با یا بدون درناژ مایع ساب رتینال، باکلینگ اسکلرا، و/یا خارج کردن عدسی چنانچه انجام شده باشد.۹۷۹۷۰۱۳
۶۰۲۳۳۰آزادسازی مواد احاطه کننده (از سگمان خلفی) مانند باند و باکل۲۹۲۹۰۱۱
۶۰۲۳۳۵برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سبک مانند سیلیکون ۱۰۰۰ و ۵۰۰۰)۳۸۳۸۰۱۱
۶۰۲۳۴۰برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سنگین HD)۵۶۵۶۰۱۱
۶۰۲۳۴۵گلوبال ویترکتومی عمیق با دکولمان شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر۱۳۲۱۳۲۰ارزش تام ۶۰ واحد
۶۰۲۳۵۵لیزر محدود کننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین، دژنراسیون لاتیس با فتوکوآگولاسیون۱۶٫۸۱۱۵٫۸۹
۶۰۲۳۶۰تخریب ضایعه موضعی رتین (برای مثال ضایعه تومورها با لیزر تراپی؛ کرایوتراپی، دیاترمی یا فوتوکوآگولاسیون(TTT) به ازای هر جلسه۴۱٫۶۳۰۱۱٫۶۹
۶۰۲۳۶۱درمان رتینوپاتی وسیع یا پیشرونده (به عنوان مثال، رتینوپاتی دیابتی)، کرایوتراپی، دیاترمی۳۳٫۶۲۲۱۱٫۶۹
۶۰۲۳۶۵کارگذاری منبع براکی تراپی در چشم(برای براکی‌تراپی کد ۷۰۵۵۴۵ را یک بار با این کد گزارش نمائید)۹۵۹۵۰ارزش تام ۳۸ واحد
۶۰۲۳۶۶برداشت منبع براکی تراپی از چشم۴۸۴۸۰ارزش تام ۱۴ واحد
۶۰۲۳۷۰درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون (PRP)۳۱٫۶۲۰۱۱٫۶۹
۶۰۲۳۷۵تخریب ضایعه موضعی کوروئید (به عنوان مثال، نئوواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ فوتوکواگولاسیون (به عنوان مثال، لیزر)۳۹٫۶۲۸۱۱٫۶۹
۶۰۲۳۷۶تخریب ضایعه موضعی کوروئید (به عنوان مثال، نئوواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ فتودینامیک تراپی (شامل انفوزیون داخل وریدی)۲۷٫۶۱۶۱۱٫۶۹
۶۰۲۳۸۵نوزاد نارس (کمتر از ۳۷ هفته هنگام تولد)، از هنگام تولد تا قبل از یک سالگی (برای مثال رتینوپاتی ناشی از نارسی) کرایوپاتی یا فوتوکوآگولاسیون۸۱۵۹۲۲۱۰
۶۰۲۳۹۰تحکیم یا پیوند اسکلرا با یا بدون گرافت (عمل مستقل)(برای ترمیم استافیلومای اسکلرا به کدهای ۶۰۲۱۴۵ و ۶۰۲۱۵۰ مراجعه گردد)۴۹۴۹۰۸
۶۰۲۳۹۵جراحی استرابیسم بر روی یک عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی)۳۲۳۲۰۱۰
۶۰۲۴۰۰جراحی استرابیسم بر روی دو عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی)۴۴۴۴۰۱۰
۶۰۲۴۰۵جراحی استرابیسم بر روی سه عضله یا بیشتر۵۷۵۷۰۱۰
۶۰۲۴۱۰جراحی استرابیسم، به هر روش، عضله مایل فوقانی۴۳۴۳۰۱۰
۶۰۲۴۱۵+عمل ترانس پوزیسیون در جراحی استرابیسم، هر عضله خارج چشمی با یا بدون فیکساسیون خلفی۱۶۱۶۰۰
۶۰۲۴۲۰+جراحی استرابیسم بر روی بیماری که قبلا جراحی چشم داشته و یا آسیب دیده که عضلات خارج چشمی را درگیر نکرده است و یا بیماری که اسکار عضلات خارج چشمی دارد۱۵۱۵۰۰
۶۰۲۴۳۰+جراحی استرابیسم شامل اکسپلوراسیون و یا ترمیم عضلات جدا شده خارج چشمی۲۱۲۱۰۰
۶۰۲۴۳۵آزاد کردن بافت اسکار وسیع بدون جدا کردن عضله خارج چشمی (عمل مستقل)۳۸۳۸۰۸
۶۰۲۴۴۰دنرواسیون شیمیایی عضله خارج چشمی؛ هر تعداد عضله(برای فلج شیمیایی بلفارواسپاسم و دیگر اختلالات عصبی به کدهای ۶۰۱۵۶۰ و ۶۰۱۵۶۵ مراجعه گردد)۱۳۱۳۰۸
۶۰۲۴۴۵بیوپسی عضله خارج چشمی(برای ترمیم بریدگی عضلات خارجی چشم، تاندون یا کپسول تنون از کد ۶۰۱۹۷۰ استفاده گردد)۱۳۱۳۰۸
۶۰۲۴۵۰اوربیتوتومی بدون فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درناژ، با یا بدون خارج کردن جسم خارجی۵۵۵۵۰۱۱
۶۰۲۴۵۱اوربیتوتومی بدون فلپ استخوانی (از راه فرونتال یا از راه ملتحمه) با خارج کردن استخوان برای دکمپرسیون۷۳۷۳۰۱۱
۶۰۲۴۵۵آسپیراسیون سوزنی محتویات اوربیت(برای اگزنتراسیون، انوکلئاسیون و ترمیم به کدهای ۶۰۱۹۰۰ به بعد مراجعه گردد؛ برای دکمپرسیون عصب بینایی از کد ۶۰۲۴۸۰ استفاده گردد)۸۸۰۸
۶۰۲۴۶۰اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، از راه جانبی (برای مثال Kroenlein)؛ با درآوردن ضایعه۱۰۰۱۰۰۰۱۳
۶۰۲۴۶۵اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش، با یا بدون خارج کردن جسم خارجی، با یا بدون درناژ، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون دکمپرسیون(برای دکمپرسیون غلاف عصب بینایی از کد ۶۰۲۴۸۰ استفاده گردد) (برای اوربیتوتومی از طریق ترانس کرانیال به کدهای ۶۰۰۱۸۰ و ۶۰۰۱۸۵ مراجعه گردد) (برای ایمپلنت اوربیت به کدهای ۶۰۲۴۷۵ مراجعه گردد) (برای درآوردن کره چشم یا برای ترمیم زخم پس از خارج کردن کره چشم به کدهای ۶۰۱۸۹۵-۶۰۱۹۲۰ مراجعه گردد)۷۴۷۴۰۱۰
۶۰۲۴۷۰تزریق رتروبولبار یا تزریق در کپسول تنون(برای تزریق زیر ملتحمه از کد ۶۰۲۶۰۰ استفاده گردد)۴۴۰۴
۶۰۲۴۷۵کارگذاری، درآوردن یا اصلاح ایمپلنت اوربیت(برای ایمپلنت چشمی (ایمپلنت داخل مخروط عضلانی) به کدهای ۶۰۱۸۹۵-۶۰۱۹۰۰، و ۶۰۱۹۱۵ و ۶۰۱۹۲۰ مراجعه گردد) (برای درمان شکستگیهای ناحیه گونه و اوربیت به کدهای ۲۰۰۷۰۰ به بعد مراحعه گردد)۵۵۵۵۰۸
۶۰۲۴۸۰رفع فشار از عصب بینایی (برای مثال انسیزیون یا فنستراسیون غلاف عصب بینایی)۶۲۶۲۰۸
۶۰۲۴۸۵بلفاروتومی، درناژ آبسه پلک؛ بازکردن تارسورافی؛ کانتوتومی(برای کانتوپلاستی از کد ۶۰۲۵۷۰ استفاده گردد) (برای قطع کردن سیمبلفارون از کد ۶۰۲۶۰۵ استفاده گردد)۸۸۰۸
۶۰۲۴۹۰اکسیزیون شالازیون؛ منفرد یا متعدد در همان پلک یا پلک‌های مختلف۸۸۰۸
۶۰۲۴۹۵اکسیزیون شالازیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد۱۸۱۸۰۸
۶۰۲۵۰۰بیوپسی پلک۵۵۰۸
۶۰۲۵۰۵اصلاح تریکیازیس؛ اپیلاسیون به وسیله فورسپس به تنهایی۲٫۳۲۰٫۳۸
۶۰۲۵۱۰اپیلاسیون به وسیله وسایل دیگر به جز فورسپس (برای مثال به وسیله جراحی الکتریکی، کرایوتراپی، جراحی لیزر)۷٫۲۵۲٫۲۸
۶۰۲۵۱۵انسیزیون لبه پلک بدون گرافت غشاء مخاطی آزاد۱۰۱۰۰۸
۶۰۲۵۱۶انسیزیون لبه پلک با گرافت غشاء مخاطی آزاد۱۹۱۹۰۸
۶۰۲۵۲۰اکسیزیون ضایعه پلک (به جز شالازیون) با یا بدون بستن ساده(برای اکسیزیون و ترمیم پلک با جراحی ترمیمی به کدهای ۶۰۲۵۷۵ مراجعه گردد)۹۹۰۸
۶۰۲۵۲۵تخریب ضایعه لبه پلک (تا ۱ سانتی‌متر )(برای جراحی میکروگرافیک موه (Moh’s) به کدهای ۱۰۰۶۱۰ و ۱۰۰۶۱۵ مراجعه گردد)۸۸۰۸
۶۰۲۵۳۰بستن موقت پلک ها با بخیه (به عنوان مثال، بخیه ی فراست)۱۰۱۰۰۸
۶۰۲۵۳۱ایجاد چسبندگی‌های اینترمارژینال، تارسورافی مدین، یا کانتورافی؛۱۸۱۸۰۸
۶۰۲۵۳۵ایجاد چسبندگی‌های اینترمارژینال، تارسورافی مدین، یا کانتورافی؛ با جابجایی صفحه تارس(برای بازکردن تارسورافی از کد ۶۰۲۴۸۵ استفاده گردد) (برای کانتوپلاستی، بازسازی کانتوس ازکد ۶۰۲۵۷۰ استفاده گردد) (برای کانتوتومی از کد ۶۰۲۴۸۵ استفاده گردد)۲۷۲۷۰۸
۶۰۲۵۴۰ترمیم افتادگی ابرو (درمانی)۲۹۲۹۰۸
۶۰۲۵۴۱ترمیم انتروپیون یا اکتروپیون۲۴۲۴۰۸
۶۰۲۵۴۲ترمیم بلفاروپتوز۴۰۴۰۰۸
۶۰۲۵۴۵تصحیح رترکسیون پلک(برای برداشتن گرافت اتوژن به کدهای ۲۰۰۱۶۵،۲۰۰۱۶۰ یا ۲۰۰۱۷۵ مراجعه گردد) (برای اصلاح تریکیازیس با گرافت غشاء مخاطی از کد ۶۰۲۵۱۵ استفاده گردد)۳۲۳۲۰۸
۶۰۲۵۵۰تصحیح لگافتالموس با کاشت lid load روی پلک فوقانی (برای مثال وزنه طلا)۲۹۲۹۰۸
۶۰۲۵۶۰بخیه زخم تازه پلک که لبه پلک، تارس یا ملتحمه پلکی را درگیر کرده، با ترمیم ساده؛ همه یا قسمتی از ضخامت پلک۲۳۲۳۰۸
۶۰۲۵۶۵درآوردن جسم خارجی فرورفته در پلک(برای ترمیم پوست پلک به کدهای ۱۰۰۲۲۵، ۱۰۰۲۳۰، ۱۰۰۲۸۰-۱۰۰۲۶۵، ۱۰۰۲۵۰ و ۱۰۰۲۵۵ مراجعه گردد) (برای تارسورافی، کانتورافی به کدهای ۶۰۲۵۳۰ و ۶۰۲۵۳۵ مراجعه گردد) (برای ترمیم بلفاروپتوز و عقب کشیدگی پلک به ۶۰۲۵۴۰ و ۶۰۲۹۴۵ مراجعه گردد) (برای بلفاروپلاستی به منظور اصلاح انتروپیون، اکتروپیون به ۶۰۲۵۵۵ مراجعه گردد) (برای اصلاح بلفاروشالازی (بلفاروریتیدکتومی) به کدهای ۱۰۰۴۴۰ و ۱۰۰۴۴۵ مراجعه گردد) (برای ترمیم پوست پلک، با انتقال موضعی بافت مجاور به کدهای ۱۰۰۲۹۰ و ۱۰۰۲۹۵ مراجعه گردد؛ برای آماده‌سازی به منظور انجام گرافت از کد ۱۰۰۳۱۰ استفاده گردد؛ برای گرافت آزاد به ۱۰۰۳۲۵، ۱۰۰۳۳۰، ۱۰۰۳۳۵ و ۱۰۰۳۴۰ مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعه پلک ازکدهای ۶۰۲۴۹۰ به بعد استفاده گردد) (برای ترمیم کانالیکول اشکی از کد ۶۰۲۶۷۵ استفاده گردد)۵۵۰۵
۶۰۲۵۷۰کانتوپلاستی (بازسازی کانتوس)(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۲۹۲۹۰۸
۶۰۲۵۷۵اکسیزیون و ترمیم پلک شامل لبه پلک، تارس، ملتحمه، کانتوس یا تمام ضخامت آن، شامل تهیه گرافت پوستی یا فلپ پایه دار با انتقال یا جابجایی بافت مجاور در صورت لزوم؛ بازسازی پلک، تمام ضخامت، به وسیله جابجاکردن فلپ تارسی ملتحمه ای از پلک دیگر؛ تا دو سوم پلک، یک مرحله ای یا مرحله اول(برای کانتوپلاستی از کد ۶۰۲۵۷۰ استفاده گردد) (برای گرافت پوستی آزاد به کدهای ۱۰۰۳۲۵، ۱۰۰۳۳۰، ۱۰۰۳۳۵ و ۱۰۰۳۴۰ مراجعه گردد) (برای آماده‌سازی فلپ پایه دار لوله ای از کد ۱۰۰۳۷۵ استفاده گردد؛ برای تاخیر در قطع پایه فلپ از کد ۱۰۰۳۸۰ استفاده گردد؛ برای اتصال پایه فلپ از کد ۱۰۰۳۸۰ استفاده گردد)۳۳۳۳۰۸
۶۰۲۵۸۰بازسازی تمام ضخامت پلک۵۳۵۳۰۸
۶۰۲۵۸۶انسیزیون ملتحمه، درناژ کیست۶۶۰۴
۶۰۲۵۹۰*افزایش تراکم فولیکول‌های مژه (به عنوان مثال، برای تراخم)۵۵۰۴
۶۰۲۵۹۲بیوپسی ملتحمه۶۶۰۴
۶۰۲۵۹۳اکسیزیون ضایعه ملتحمه به هر اندازه۸۸۰۴
۶۰۲۵۹۴تخریب ضایعات ملتحمه۸۸۰۴
۶۰۲۵۹۵اکسیزیون ضایعه ملتحمه با اسکلرای مجاور۲۳۲۳۰۸
۶۰۲۶۰۰تزریق زیر ملتحمه۲۲۰۴
۶۰۲۶۰۵کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا قطع سیمبلفارون، با یا بدون کارگذاری کانفورمر یا لنز تماسی۳۲۳۲۰۸
۶۰۲۶۱۰کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)۳۸۳۸۰۸
۶۰۲۶۱۵کونژانکتیووپلاستی، بازسازی کول دو سال؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)۳۹۳۹۰۸
۶۰۲۶۲۰ترمیم سیمبلفارون؛ کونژانکتیووپلاستی بدون گرافت یا با گرافت آزاد ملتحمه یا گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)۳۰۳۰۰۸
۶۰۲۶۲۵فلپ ملتحمه؛ پلی یا ناقص (عمل مستقل)۲۵۲۵۰۸
۶۰۲۶۳۰فلپ ملتحمه؛ کامل (مثل فلپ نازک گاندرسن یا فلپ به صورت نخ در کیسه)(برای فلپ ملتحمه به منظور درمان آسیب سوراخ شدگی به کدهای ۶۰۱۹۵۵ و ۶۰۱۹۶۰ مراجعه گردد) (برای ترمیم زخم جراحی از کد ۶۰۲۱۵۵ استفاده گردد) (برای درآوردن جسم خارجی از ملتحمه به کدهای ۶۰۱۹۲۵ مراجعه گردد)۳۹۳۹۰۸
۶۰۲۶۳۵*تهیه و برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده۲۴۲۴۰۸
۶۰۲۶۴۰انسیزیون و درناژ غدد اشکی و کیسه اشکی۱۰۱۰۰۸
۶۰۲۶۴۵انسیزیون، چیدن پونکتوم اشکی۴۴۰۸
۶۰۲۶۵۰اکسیزیون غده اشکی (داکریوآدنکتومی)، به جز برای تومور۵۷۵۷۰۸
۶۰۲۶۵۵بیوپسی غده یا کیسه اشکی۱۹۱۹۰۸
۶۰۲۶۵۶اکسیزیون کیسه اشکی (داکریوسیستکتومی)۲۸۲۸۰۸
۶۰۲۶۶۰درآوردن جسم خارجی یا سنگ از مجاری اشکی۱۷۱۷۰۸
۶۰۲۶۶۵اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی۵۴۵۴۰۸
۶۰۲۶۷۰اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی با استئوتومی۶۷۶۷۰۸
۶۰۲۶۷۵ترمیم پلاستیک کانالیکول‌ها۳۶۳۶۰۸
۶۰۲۶۸۰تصحیح پونکتوم برگشته به بیرون با کوتر۹۹۰۸
۶۰۲۶۸۵داکریوسیستورینوستومی(DCR)۴۵۴۵۰۱۰
۶۰۲۶۹۰بستن پونکتوم اشکی؛ به وسیله ترموکوتریزاسیون، لیگاسیون یا جراحی لیزر یا به وسیله پلاک، هر کدام۷۷۰۸
۶۰۲۶۹۵بستن فیستول اشکی (عمل مستقل)۳۷۳۷۰۸
۶۰۲۷۰۰دیلاتاسیون پونکتوم اشکی، با یا بدون شستشو۴۴۰۸
۶۰۲۷۰۵میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ یا نیازمند بیهوشی عمومی۷۷۰۸
۶۰۲۷۱۰میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ با گذاشتن لوله یا استنت با یا بدون بالون(به کد ۹۰۰۲۴۰ نیز مراجعه گردد)۱۵۱۵۰۸
۶۰۲۷۱۵میل زدن کانالیکول اشکی، با یا بدون شستشو۵۵۰۸
۶۰۲۷۲۰تزریق ماده حاجب برای داکریوسیستوگرافی(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)۴۴۰۸
۶۰۲۷۲۵درناژ آبسه یا هماتوم لاله یا مجرای خارجی گوش۶۶۰۴
۶۰۲۷۳۰*سوراخ کردن هر گوش۱۱۰۰
۶۰۲۷۳۵بیوپسی گوش خارجی یا مجرای خارجی گوش۴۴۰۴
۶۰۲۷۴۰اکسیزیون گوش خارجی(برای بازسازی گوش به کدهای ۱۰۰۳۲۵ به بعد مراجعه گردد)۱۸۱۸۰۷
۶۰۲۷۴۵اکسیزیون اگزوستوز (ها)، مجرای خارجی گوش۳۹۳۹۰۸
۶۰۲۷۵۰اکسیزیون ضایعه نسج نرم، مجرای خارجی گوش۱۲۱۲۰۴
۶۰۲۷۵۵اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ بدون دیسکسیون غدد لنفاوی گردن۷۸۷۸۰۸
۶۰۲۷۶۰اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ با دیسکسیون غدد لنفاوی گردن(برای رزکسیون استخوان تمپورال از کد ۶۰۲۸۴۰ استفاده گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای ۱۰۰۳۴۰-۱۰۰۳۱۰ مراجعه گردد)۱۳۴۱۳۴۰۸
۶۰۲۷۶۵درآوردن جسم خارجی از مجرای گوش خارجی؛ با یا بدون بیهوشی عمومی۴۴۰۴
۶۰۲۷۷۰درآوردن سرومن سفت شده، هر گوش به هر روش (شستشوی گوش، ساکشن و ...)۲۲۰۰
۶۰۲۷۷۵دبریدمان حفره ماستوئید۶۶۰۴
۶۰۲۷۸۰*اتوپلاستی، برای گوش‌های بیرون زده، با یا بدون کوچک کردن۳۰۳۰۰۸
۶۰۲۷۸۵بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی)(برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل مستقل) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد)۶۳۶۳۰۸
۶۰۲۷۹۰بازسازی مجرای خارجی گوش برای آترزی مادرزادی، در یک مرحله(برای ترکیب این عمل با بازسازی گوش میانی به کدهای ۶۰۲۸۷۵ و ۶۰۲۸۸۵ مراجعه گردد) (برای انواع دیگر بازسازی با گرافت‌ها (مانند پوست، غضروف، استخوان) به کدهای ۱۰۰۴۰۰-۱۰۰۲۸۰ و۲۰۰۵۳۰ مراجعه گردد)۹۸۹۸۰۷
۶۰۲۷۹۵بادکردن شیپور استاش از راه بینی؛ با یا بدون کاتتریزاسیون۲۲۰۶
۶۰۲۸۰۰میرنگوتومی شامل آسپیراسیون و یا بادکردن شیپور استاش و یا تزریق اینتراتمپانیک۹۹۰۷
۶۰۲۸۰۵برداشتن لوله تهویه، نیازمند بیهوشی عمومی۴۴۰۶
۶۰۲۸۱۰تمپانوستومی با گذاشتن لوله تهویه؛ یک طرفه۱۳۱۳۰۸
۶۰۲۸۱۵تجسس گوش میانی از طریق انسیزیون کانال یا انسیزیون پشت گوش(برای اتیکوتومی به کدهای ۶۰۲۸۶۵ به بعد مراجعه گردد)۴۴۴۴۰۸
۶۰۲۸۲۰تمپانولیز از راه مجرای گوش۲۸۲۸۰۸
۶۰۲۸۲۵آنتروتومی از راه ماستوئید (ماستوئیدکتومی ساده)۵۳۵۳۰۱۱
۶۰۲۸۳۰ماستوئیدکتومی کامل و یا رادیکال(برای گرافت پوستی به کدهای ۱۰۰۳۱۰ به بعد مراجعه گردد) (برای دبریدمان حفره ماستوئیدکتومی به کد ۶۰۲۷۷۵ مراجعه گردد)۷۵۷۵۰۱۰
۶۰۲۸۳۵آپیسکتومی پتروس،‌ شامل ماستوئیدکتومی رادیکال۱۱۷۱۱۷۰۱۰
۶۰۲۸۴۰رزکسیون استخوان تمپورال از خارج(برای جراحی از طریق فوسای میانی به کدهای ۶۰۳۰۳۵-۶۰۳۰۲۰ مراجعه گردد)۲۱۴۲۱۴۰۱۰
۶۰۲۸۴۵اکسیزیون پولیپ گوش۶۶۰۶
۶۰۲۸۵۰اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجرای گوش۶۴۶۴۰۱۱
۶۰۲۸۵۵اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئید۱۱۳۱۱۳۰۱۴
۶۰۲۸۶۰اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ وسیع (اکستراتمپورال)۲۰۶۲۰۶۰۱۴
۶۰۲۸۶۵ماستوئیدکتومی مجدد، منجر به ماستوئیدکتومی کامل یا رادیکال با یا بدون تمپانوپلاستی با یا بدون رزکسیون آپکس پتروس(برای تمپانوپلاستی ثانویه و برنامه‌ریزی شده متعاقب ماستوئیدکتومی به کد ۶۰۲۸۷۵ مراجعه گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای ۱۰۰۳۲۵،۱۰۰۳۳۰،۱۰۰۳۳۵ و ۱۰۰۳۴۰ مراجعه گردد)۸۵۸۵۰۱۰
۶۰۲۸۷۰میرنگوپلاستی (عمل جراحی محدود به پرده گوش و ناحیه دهنده)۳۰۳۰۰۱۰
۶۰۲۸۷۵تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش۶۴۶۴۰۱۰
۶۰۲۸۸۰تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ با بازسازی زنجیره استخوانی و یا بازسازی زنجیره استخوانی۸۸۸۸۰۱۰
۶۰۲۸۸۵تمپانوپلاستی با آنتروتومی یا ماستوئیدوتومی (شامل کانال پلاستی، اتیکوتومی، جراحی گوش میانی، و/یا ترمیم پرده تمپان) ؛ با یا بدون بازسازی زنجیره استخوانچه ای۷۷۷۷۰۱۱
۶۰۲۸۹۵تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش۸۹۸۹۰۱۰
۶۰۲۹۰۱تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی با برداشتن دیواره مجرا (CWD)۱۱۱۱۱۱۰۱۰
۶۰۲۹۰۲+بازسازی زنجیره استخوانی گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت۶۰۶۰۰۰
۶۰۲۹۰۵تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، بدون بازسازی زنجیره استخوانی۹۶۹۶۰۱۰
۶۰۲۹۱۰تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، با بازسازی زنجیره استخوانی۱۰۵۱۰۵۰۱۰
۶۰۲۹۱۵آزادسازی استخوان رکابی۵۶۵۶۰۱۰
۶۰۲۹۲۰درآوردن استخوان رکابی یا استاپدوتومی با برقراری مجدد ارتباط زنجیره استخوانی با یا بدون استفاده از مواد خارجی؛ با یا بدون مته کردن فوت پلیت/اولیه یا ثانونیه۸۳۸۳۰۱۰
۶۰۲۹۲۵ترمیم فیستول دریچه بیضی یا گرد یا مجرای نیم دایره۵۷۵۷۰۱۰
۶۰۲۹۳۰از بین بردن ماستوئید (عمل مستقل)۶۷۶۷۰۱۰
۶۰۲۹۳۵نورکتومی تمپانیک۵۵۵۵۰۱۰
۶۰۲۹۴۰ترمیم فیستول پشت گوشی، ماستوئید (عمل مستقل)۵۵۵۵۰۱۰
۶۰۲۹۴۵*درآوردن یا تعمیر وسیله الکترومگنتیک شنوایی هدایتی در استخوان تمپورال۶۱۶۱۰۱۰
۶۰۲۹۵۰*کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی۷۵۷۵۰۱۰
۶۰۲۹۵۵*کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی۱۰۸۱۰۸۰۱۰
۶۰۲۹۶۰*تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی۸۱۸۱۰۱۰
۶۰۲۹۶۵*تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی۱۱۰۱۱۰۰۱۰
۶۰۲۹۷۰کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال۸۵۸۵۰۱۰
۶۰۲۹۷۵دکمپرسیون عصب فاشیال، اینترا تمپورال؛ شامل مدیال به گانگلیون ژنیکولیت۱۲۷۱۲۷۰۱۰
۶۰۲۹۸۰بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوئیدی و تمپانیک و اطراف عقده زانویی(برای بخیه قسمت خارج جمجمه‌ای عصب صورتی از کد ۶۰۱۸۳۵ استفاده گردد)۹۵۹۵۰۱۰
۶۰۲۹۹۵عمل جراحی بر روی کیسه اندولنف؛ با یا بدون شنت۷۸۷۸۰۱۰
۶۰۳۰۰۰فنستراسیون اولیه یا ثانویه مجرای نیم دایره‌ای۶۰۶۰۰۱۰
۶۰۳۰۰۵لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید(کدهای مربوط به ماستوئیدکتومی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۷۷۷۷۰۱۰
۶۰۳۰۱۰قطع عصب وستیبولار از راه لابیرنت(برای جراحی از طریق جمجمه از کد ۶۰۳۰۲۰ استفاده گردد)۱۳۰۱۳۰۰۱۰
۶۰۳۰۱۵*کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی۱۰۲۱۰۲۰۱۰
۶۰۳۰۲۰قطع عصب وستیبولار، از راه جمجمه۱۵۸۱۵۸۰۲۳
۶۰۳۰۲۵کاهش فشار و یا ترمیم کامل عصب صورتی (شامل گرافت در صورت لزوم)۱۶۸۱۶۸۰۱۴
۶۰۳۰۳۰دکمپرسیون مجرای شنوایی داخلی۱۶۸۱۶۸۰۱۴
۶۰۳۰۳۵درآوردن تومور استخوان تمپورال۱۸۵۱۸۵۰۲۳
۶۰۳۰۴۰پوستریور تمپانوتومی، باز کردن رسس فاسیال۴۳۴۳۰۸
۶۰۳۰۴۵بستن کانال گوش خارجی۶۰۶۰۰۸
۶۰۳۰۵۰هاروست گرافت غضروف از اوریکل جهت ترمیم پرده تمپان یا کانال۳۰۳۰۰۴
۶۰۳۰۵۵ابلیتراسیون ماستویید با bone dust۷۲۷۲۰۸
۶۰۳۰۶۰دیلاته کردن شیپور استاش با بالون۴۳۴۳۰۸
۶۰۳۰۶۵توبوپلاستی شیپور استاش و دبریدمان توروس توباریوس۸۰۸۰۰۱۰
۶۰۳۰۷۰ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از ماستویید یا گوش میانی۸۰۸۰۰۱۰
۶۰۳۰۷۵ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) سینوس سیگمویید یا بولب جوگولار۸۰۸۰۰۱۰
۶۰۳۰۸۰ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) مجرای نیم دایره از طریق ماستویید۱۱۰۱۱۰۰۱۱
۶۰۳۰۸۵ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) مجرای نیم دایره از طریق حفره میانی خارج دورا۱۵۳۱۵۳۰۱۴
۶۰۳۰۹۰باز کردن کانال گوش داخلی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا۱۵۳۱۵۳۰۱۴
۶۰۳۰۹۵برداشتن فشار از عصب صورتی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا۹۰۹۰۰۱۱
۶۰۳۱۰۰رزکسیون ضایعه اپکس پتروس با اپروچ حفره میانی خارج دورا۱۵۳۱۵۳۰۱۴
۶۰۳۱۰۵دسترسی به اپکس پتروس از مسیر اینفراکوکلئار۱۱۰۱۱۰۰۱۴
۶۰۳۱۱۰برداشتن کوکلئا و باز کردن اپکس پتروس با اپروچ ترانس کوکلئار۱۷۰۱۷۰۰۲۳
۷۰۰۰۰۵رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ۲٫۳۲۱٫۱۶۱٫۱۶۰
۷۰۰۰۱۰رادیوگرافی جمجمه نمای تاون، هیرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز)۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۰۱۵رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۰۳۰رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)۱٫۵۳۰٫۸۱۰٫۷۲۰
۷۰۰۰۳۵رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو )۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۰۴۰رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو و نیمرخ )۲٫۴۷۱٫۳۱۱٫۱۶۰
۷۰۰۰۴۵رادیوگرافی استخوان‌های مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم)۱٫۶۰٫۸۵۰٫۷۵۰
۷۰۰۰۵۰رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول)۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۰۵۵رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ)۲٫۴۳۱٫۲۵۱٫۱۸۰
۷۰۰۰۶۰رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف)۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۰۶۵رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ)۰٫۹۱۰٫۴۴۰٫۴۷۰
۷۰۰۰۷۰رادیوگرافی سری کامل دندان(۱۰ فیلم)۵٫۸۳۲٫۷۶۳٫۰۷۰
۷۰۰۰۷۵رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که ۱۴ فیلم تقاضا شده باشد)۷٫۶۴۳٫۸۲۳٫۸۲۰
۷۰۰۰۸۰رادیوگرافی فیلم اکلوزال۱٫۵۳۰٫۸۱۰٫۷۲۰
۷۰۰۰۸۵رادیوگرافی پانورکس۲٫۳۲۱٫۲۳۱٫۰۹۰
۷۰۰۰۹۰رادیوگرافی سفالوگرام۲٫۱۸۱٫۰۹۱٫۰۹۰
۷۰۰۰۹۵رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم)۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۱۰۰رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم)۲٫۴۳۱٫۲۵۱٫۱۸۰
۷۰۰۱۰۵رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر - دو طرف با دهان باز و بسته (۴ اکسپوز)۳٫۶۴۱٫۸۲۱٫۸۲۰
۷۰۰۱۱۰رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس- یک جهت۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۱۲۵رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل ۴ کلیشه)۷٫۵۴۳٫۷۷۳٫۷۷۰
۷۰۰۱۳۵رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ ) هر فیلم۱٫۴۷۰٫۷۸۰٫۶۹۰
۷۰۰۱۴۰رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم )۱٫۵۸۰٫۸۴۰٫۷۴۰
۷۰۰۱۴۵رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان۲٫۹۵۱٫۵۹۱٫۳۶۰
۷۰۰۱۵۵فلوروسکوپی تنها۱٫۷۵۰٫۹۳۰٫۸۲۰
۷۰۰۱۶۵رادیوگرافی دنده ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم۱٫۴۷۰٫۷۸۰٫۶۹۰
۷۰۰۱۷۰رادیوگرافی دنده ها (یک طرف- دو نما -۲ فیلم)۲٫۶۱٫۳۱٫۳۰
۷۰۰۱۷۵رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ - یک فیلم)۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۱۸۰رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان- ۲ فیلم)۲٫۴۸۱٫۲۴۱٫۲۴۰
۷۰۰۱۸۵ماموگرافی یک طرفه (روی۲ فیلم مخصوص ماموگرافی)۴٫۵۴۲٫۵۲٫۰۴۰
۷۰۰۱۹۰ماموگرافی بابزرگنمایی (Magnified view)یک ناحیه۴٫۰۴۲۲٫۰۴۰
۷۰۰۱۹۵ماموگرافی دو طرفه (روی۴ فیلم مخصوص ماموگرافی)۷٫۴۱۴۳٫۴۱۰
۷۰۰۲۰۰ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون۱٫۶۴۰٫۸۲۰٫۸۲۰
۷۰۰۲۰۵ماموگرافی گالاکتوگرافی(یک طرفه)۴٫۶۷۲٫۵۲٫۱۷۰
۷۰۰۲۱۱ماموگرافی با کنتراست۱۸۹۹۰
۷۰۰۲۱۲توموسنتز دیجیتالی پستان، یک طرفهاین کد همزمان با کدهای ماموگرافی قابل گزارش نمی‌باشد.۱۳۶۷۰
۷۰۰۲۱۳توموسنتز دیجیتالی پستان، دو طرفهاین کد همزمان با کدهای ماموگرافی قابل گزارش نمی‌باشد.۱۵٫۵۷٫۵۸۰
۷۰۰۲۱۴توموسنتز یک نمای اضافه۸۴۴۰
۷۰۰۲۱۵رادیوگرافی پرتابل درمنزل(هرکلیشه)۷٫۲۲۴٫۳۳۲٫۸۹۰
۷۰۰۲۲۰رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن)۱٫۶۴۰٫۸۷۰٫۷۷۰
۷۰۰۲۲۵رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه)۱٫۶۱۰٫۹۲۰٫۶۹۰
۷۰۰۲۳۰رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم)۱٫۶۸۰٫۸۹۰٫۷۹۰
۷۰۰۲۳۵رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز(اعم از رخ و مایل )۱٫۶۱۰٫۹۲۰٫۶۹۰
۷۰۰۲۴۰رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره های دنبالچه- دوجهت۲٫۵۸۱٫۲۹۱٫۲۹۰
۷۰۰۲۴۵رادیوگرافی ساده شکم خوابیده - یک فیلم۱٫۶۷۰٫۸۱۰٫۸۶۰
۷۰۰۲۵۰رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم۳٫۱۶۱٫۵۸۱٫۵۸۰
۷۰۰۲۵۵رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم۱٫۶۵۰٫۸۰٫۸۵۰
۷۰۰۲۶۰رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل ۴ اکسپوز)۳٫۲۹۱٫۶۶۱٫۶۳۰
۷۰۰۲۶۵رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل ۴ کلیشه )۶٫۹۴۳٫۶۸۳٫۲۶۰
۷۰۰۲۷۰رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل ۶ کلیشه)۸٫۵۸۴٫۵۵۴٫۰۳۰
۷۰۰۲۷۵رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل۴ کلیشه)۷٫۷۲۴٫۲۸۳٫۴۴۰
۷۰۰۲۸۰رادیوگرافی باریم آنما (حداقل ۴ کلیشه )۹٫۰۳۴٫۷۹۴٫۲۴۰
۷۰۰۲۸۵رادیوگرافی باریم آنما دوبل کنتراست (حداقل ۶ کلیشه)۹٫۹۳۵٫۲۷۴٫۶۶۰
۷۰۰۲۹۰رادیوگرافی کله سیستوگرافی اورال (حداقل ۲ کلیشه)۳٫۴۲۱٫۷۹۱٫۶۳۰
۷۰۰۲۹۵رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب ) هر فیلم۳٫۴۶۱٫۷۳۱٫۷۳۰
۷۰۰۳۰۰رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم۵٫۴۴۲٫۷۲۲٫۷۲۰
۷۰۰۳۰۵کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هر فیلم(هزینه آندوسکوپی به طور جداگانه قابل محاسبه میباشد)۶٫۱۱۳٫۸۲۲٫۲۹۰
۷۰۰۳۱۰اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC)۷٫۴۴۳٫۷۲۳٫۷۲۰
۷۰۰۳۲۵پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه )۴٫۳۷۲٫۳۲۲٫۰۵۰
۷۰۰۳۳۰پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه )۲٫۸۱٫۴۴۱٫۳۶۰
۷۰۰۳۳۵پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل )۹٫۴۳۴٫۰۹۵٫۳۴۰
۷۰۰۳۴۰پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل )۱۴٫۰۱۶٫۳۷۷٫۶۴۰
۷۰۰۳۴۵در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای ۷۰۰۳۳۵ و ۷۰۰۳۴۰ استفاده می‌گردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای ۷۰۰۳۳۵ و ۷۰۰۳۴۰ اضافه می‌گردد۸٫۳۸۳٫۸۱۴٫۵۷۰
۷۰۰۳۵۰رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد۴٫۶۲٫۳۲٫۳۰
۷۰۰۳۵۵رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد۵٫۱۶۲٫۴۹۲٫۶۷۰
۷۰۰۳۶۰رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد۵٫۹۷۲٫۸۸۳٫۰۹۰
۷۰۰۳۶۵یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G۷٫۵۶۳٫۶۵۳٫۹۱۰
۷۰۰۳۷۰رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز۲٫۰۳۱۱٫۰۳۰
۷۰۰۳۷۵رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی۹۴٫۵۴٫۵۰
۷۰۰۳۸۰رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق۶٫۲۴۳٫۱۲۳٫۱۲۰
۷۰۰۳۹۵رادیوگرافی ترانزیت کولون Colon Transit Time (CTT)۷٫۷۲۴٫۲۸۳٫۴۴۰
۷۰۰۴۰۰Defecography۱۷٫۰۹۷٫۷۷۹٫۳۲۰
۷۰۰۴۰۵وازوگرافی۵۳٫۲۲۸٫۶۵۲۴٫۵۵۰
۷۰۰۴۱۰رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ )۲٫۴۷۱٫۳۱۱٫۱۶۰
۷۰۰۴۱۵رادیوگرافی فقرات گردن (۴ فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست )۳٫۹۶۱٫۹۸۱٫۹۸۰
۷۰۰۴۲۰رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز۱٫۵۸۰٫۸۱۰٫۷۷۰
۷۰۰۴۲۵رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید۲٫۱۹۱٫۱۶۱٫۰۳۰
۷۰۰۴۳۰رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ۲٫۹۸۱٫۴۹۱٫۴۹۰
۷۰۰۴۳۵رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ۲٫۹۸۱٫۴۹۱٫۴۹۰
۷۰۰۴۴۰رادیوگرافی فقرات کمری ۴ فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست۵٫۴۸۲٫۷۴۲٫۷۴۰
۷۰۰۴۴۵رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ - روی۲ فیلم)۳٫۶۶۱٫۸۳۱٫۸۳۰
۷۰۰۴۵۰هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و… هر فیلم۲٫۳۲۱٫۱۶۱٫۱۶۰
۷۰۰۴۵۵رادیوگرافی دورسولومبار- روبرو و نیمرخ۳٫۲۶۱٫۶۳۱٫۶۳۰
۷۰۰۴۶۰رادیوگرافی لومبوساکرال - دو جهت۳٫۴۱٫۷۱٫۷۰
۷۰۰۴۶۵رادیوگرافی لوکالیزه - هر ناحیه به تنهائی۱٫۷۰٫۸۶۰٫۸۴۰
۷۰۰۴۶۶*رادیوگرافی EOS تمام ستون فقرات یا اندام تحتانی یا فوقانی در پوزیشن‌های مختلف۱۱۲۹۰
۷۰۰۴۶۷*رادیوگرافیEOS تمام بدن در پوزیشن‌های مختلف۱۴۳۱۱۰
۷۰۰۴۷۰میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (سرویکال)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)۱۰٫۲۵٫۲۵۰
۷۰۰۴۷۵میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (توراسیک)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)۱۰٫۲۵٫۲۵۰
۷۰۰۴۸۰میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (لومبار)(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)۹٫۶۴٫۶۵۰
۷۰۰۴۸۵میلوگرافی از دورسولومبار - با هم کامل(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)۱۲٫۶۸۶٫۷۸۵٫۹۰
۷۰۰۴۹۰میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)۱۵٫۸۷٫۸۸۰
۷۰۰۴۹۵آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب۷٫۴۶۴٫۰۲۳٫۴۴۰
۷۰۰۵۰۰رادیوگرافی استخوان بازو ( ۲ جهت روی یک فیلم )۱٫۷۵۰٫۹۳۰٫۸۲۰
۷۰۰۵۰۵رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم )۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۵۱۰رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت- روی یک فیلم)۱٫۷۰٫۸۶۰٫۸۴۰
۷۰۰۵۱۵رادیوگرافی استخوان ساعد ( دو جهت- روی یک فیلم )۱٫۷۰٫۸۶۰٫۸۴۰
۷۰۰۵۲۰رادیوگرافی مچ دست- یک جهت۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۵۲۵رادیوگرافی مچ دست - دو جهت۱٫۷۷۰٫۹۳۰٫۸۴۰
۷۰۰۵۳۰هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…)۱٫۳۲۰٫۶۶۰٫۶۶۰
۷۰۰۵۳۵رادیوگرافی استخوانهای کف دست- یک جهت۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۵۴۰رادیوگرافی استخوانهای کف دست – دو جهت۱٫۷۷۰٫۹۳۰٫۸۴۰
۷۰۰۵۴۵رادیوگرافی تعیین سن استخوانی- هر کلیشه۲٫۱۸۱٫۰۹۱٫۰۹۰
۷۰۰۵۵۰رادیوگرافی انگشتان هر دست - یک جهت۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۵۵۵رادیوگرافی انگشتان هر دست - دو جهت۱٫۶۳۰٫۷۹۰٫۸۴۰
۷۰۰۵۶۰آرتروگرافی مچ دست۹٫۱۱۴٫۴۴٫۷۱۰
۷۰۰۵۶۵رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم )۲٫۸۶۱٫۴۳۱٫۴۳۰
۷۰۰۵۷۰رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم)۱٫۹۱٫۰۱۰٫۸۹۰
۷۰۰۵۷۵رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج)۴٫۹۶۲٫۶۲٫۳۶۰
۷۰۰۵۸۰رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم)۱٫۷۰٫۸۶۰٫۸۴۰
۷۰۰۵۸۵رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ - روی دو فیلم)۲٫۳۲۱٫۱۶۱٫۱۶۰
۷۰۰۵۹۰رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده - روی یک فیلم۱٫۷۲۰٫۸۳۰٫۸۹۰
۷۰۰۵۹۵رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشکک- یک فیلم۱٫۳۲۰٫۶۶۰٫۶۶۰
۷۰۰۶۰۰رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن)۱٫۹۰٫۹۵۰٫۹۵۰
۷۰۰۶۰۵رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز - روی یک فیلم)۲٫۳۳۱٫۲۱٫۱۳۰
۷۰۰۶۱۰رادیوگرافی مچ پا- یک جهت۱٫۶۴۰٫۸۲۰٫۸۲۰
۷۰۰۶۱۵رادیوگرافی مچ پا - دو جهت۱٫۹۸۰٫۹۹۰٫۹۹۰
۷۰۰۶۲۰رادیوگرافی پاشنه پا۱٫۴۱۰٫۷۵۰٫۶۶۰
۷۰۰۶۲۵رادیوگرافی کف پا۱٫۷۵۰٫۹۳۰٫۸۲۰
۷۰۰۶۳۰رادیوگرافی کف پا ایستاده( روبرو یا نیم رخ - یک فیلم)۲٫۰۳۰٫۹۸۱٫۰۵۰
۷۰۰۶۳۵رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ - روی یک فیلم)۲٫۱۸۱٫۰۹۱٫۰۹۰
۷۰۰۶۴۰آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب۷٫۰۵۳٫۶۴۳٫۴۱۰
۷۰۰۶۴۵رادیوگرافی انگشتان هر پا - یک جهت۱٫۵۰٫۷۶۰٫۷۴۰
۷۰۰۶۵۰رادیوگرافی انگشتان هر پا - دو جهت۱٫۶۴۰٫۸۲۰٫۸۲۰
۷۰۰۶۵۵رادیوگرافی(Alignment view) یک طرفه۴٫۸۷۲٫۷۸۲٫۰۹۰
۷۰۰۶۶۰رادیوگرافی(Alignment view) دو طرفه۷٫۴۵۴٫۷۶۲٫۶۹۰
۷۰۰۶۶۶*چاپ مجدد کلیشه تصویربرداری(این کد به درخواست بیمار و در صورت ارائه کلیشه فیزیکی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (مبنای محاسبه ضریب تعرفه ریالی بخش دولتی می‌باشد)۲٫۵۰۲٫۵۰
۷۰۰۹۰۰سنجش تراکم استخوان (Single Photon)۸٫۰۶۱٫۶۲۶٫۴۴۰
۷۰۰۹۰۵سنجش تراکم استخوان (Dual Photon)۹٫۵۸۲٫۲۲۷٫۳۶۰
۷۰۰۹۱۰Bone Survey تا سن (۱۰) سالگی۴٫۰۹۱٫۹۱۲٫۱۸۰
۷۰۰۹۱۵Bone Survey بالای سن (۱۰) سالگی با دو کلیشه اضافه ( رخ و نیمرخ کمر)۶٫۳۳۲٫۹۶۳٫۳۷۰
۷۰۰۹۲۰Bone Densitometry تراکم سنجی استخوان(یک یا دو منطقه) رادیوگرافی۹٫۵۸۲٫۲۲۷٫۳۶۰
۷۰۰۹۲۵Bone Densitometry تراکم سنجی استخوانهای تمام بدن۱۱٫۲۲۲٫۹۴۸٫۲۸۰
۷۰۱۰۰۰آنژیوگرافی سرویکال کاروتید دو طرفه(چهار رگ مغز)۶۶۳۸۲۸۰
۷۰۱۰۰۵آنژیوگرافی ورتبرال سرویکال و یا انتراکرانیال۶۶۳۸۲۸۰
۷۰۱۰۱۰آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم، چاپ، تفسیر)۸٫۲۸۴٫۷۳۳٫۵۵۰
۷۰۱۰۱۵آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- یک کلیه۴۸۲۸۲۰۰
۷۰۱۰۲۰آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- دو کلیه۵۵۳۱۲۴۰
۷۰۱۰۲۵آنژیوگرافی عروق ایلیاک- دو طرفه۴۴۲۵۱۹۰
۷۰۱۰۳۰آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده۵۵۳۵۲۰۰
۷۰۱۰۳۵آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری۶۵۴۰۲۵۰
۷۰۱۰۴۰آنژیوگرافی براکیال۶۰۴۰۲۰۰
۷۰۱۰۴۵آنژیوگرافی آرنج۴۴۲۵۱۹۰
۷۰۱۰۵۰آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت۴۵۳۰۱۵۰
۷۰۱۰۵۵اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک، بندناف،SMA و..)۳۶٫۲۳۲۰٫۷۱۵٫۵۳۰
۷۰۱۰۶۰اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد،طحال و…)۲۸٫۷۳۱۷٫۰۸۱۱٫۶۵۰
۷۰۱۰۶۵آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون۴۹٫۷۵۳۰٫۱۱۱۹٫۶۴۰
۷۰۱۰۷۰+آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفوق کلیوی) با سریوگرافی برای هر شریان اضافه۲۲٫۷۱۲٫۹۷۹٫۷۳۰
۷۰۱۰۷۵+آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوق‌کلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه۱۰٫۲۱۵٫۵۷۴٫۶۴۰
۷۰۱۰۸۰ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست۲۷٫۸۸۱۵٫۹۳۱۱٫۹۵۰
۷۰۱۰۸۵ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست۲۷٫۸۸۱۵٫۹۳۱۱٫۹۵۰
۷۰۱۰۹۰ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی۲۰٫۸۵۱۲٫۶۲۸٫۲۳۰
۷۰۱۰۹۵ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی۲۰٫۸۵۱۲٫۶۲۸٫۲۳۰
۷۰۱۱۰۰اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال۳۴٫۷۸۲۱٫۰۵۱۳٫۷۳۰
۷۰۱۱۰۵آرتریوگرافی قوس آئورت سینه ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون۴۵٫۲۲۷٫۳۶۱۷٫۸۴۰
۷۰۱۱۱۰آرتریوگرافی شریانهای گردنی،سینه ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی،خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی ویک پروژکسیون۴۹٫۹۳۰٫۲۱۹٫۷۰
۷۰۱۱۱۵آنژیوگرافی سرویکوسربرال با کاتتر شامل origin عروق با نظارت و گزارش رادیولوژیست۵۰۳۰۲۰۰
۷۰۱۱۲۰+برای هر پروژکسیون اضافی(این کد صرفا با کدهای ۷۰۱۱۰۵ و ۷۰۱۱۱۰ قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)۸٫۴۶۴٫۶۱۳٫۸۵۰
۷۰۱۱۲۵آنژیوگرافی یک اندام- یک طرف با سوزن مستقیم سریوگرافی۳۲۱۸۱۴۰
۷۰۱۱۳۰آنژیوگرافی یک اندام- دو طرف در یک جلسه با سوزن مستقیم فوقانی یا تحتانی۴۱۲۵۱۶۰
۷۰۱۱۳۵آنژیوگرافی یک اندام تحتانی با کاتتر از طرف مقابل۴۸۲۰۲۸۰
۷۰۱۱۴۰+آنژیوگرافی یک اندام فوقانی با کاتتر۴۸۲۰۲۸۰
۷۰۱۱۴۵آنژیوگرافی هر دو اندام تحتانی از زیر شریان کلیوی با سریوگرافی۵۰۳۰۲۰۰
۷۰۱۱۵۰آنژیوگرافی هر دو اندام فوقانی با قوس آئورت غیرسلکتیو۴۴۲۵۱۹۰
۷۰۱۱۵۵ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی۴۱٫۹۹۲۵٫۸۴۱۶٫۱۵۰
۷۰۱۱۶۰ونوگرافی یکطرفه سلکتیو ورید آدرنال۴۰٫۹۲۲۴٫۷۷۱۶٫۱۵۰
۷۰۱۱۶۵ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی۴۱٫۰۲۲۴٫۸۳۱۶٫۱۹۰
۷۰۱۱۷۰ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال-ساجیتال تحتانی) یا ژوگولر۴۱٫۰۲۲۴٫۸۳۱۶٫۱۹۰
۷۰۱۱۷۵ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی۵۰٫۴۶۳۰٫۵۴۱۹٫۹۲۰
۷۰۱۱۸۰ونوگرافی ژوگولر یا پاراتیروئید بدون سریوگرافی- یک طرفه۲۴٫۷۸۱۴٫۱۶۱۰٫۶۲۰
۷۰۱۱۸۵ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست)۳۷٫۷۸۲۱٫۵۹۱۶٫۱۹۰
۷۰۱۱۹۰ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک طرفه۳۷٫۷۸۲۱٫۵۹۱۶٫۱۹۰
۷۰۱۱۹۵ونوگرافی اندام تحتانی- دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست۵۰٫۹۷۲۷٫۰۸۲۳٫۸۹۰
۷۰۱۲۰۰ونوگرافی اندام فوقانی- یک طرفه۳۱٫۲۴۱۷٫۰۴۱۴٫۲۰
۷۰۱۲۰۵ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه۳۴٫۹۴۱۷٫۴۷۱۷٫۴۷۰
۷۰۱۲۱۰لنفانژیوگرافی اندام تحتانی۴۳٫۹۸۲۵٫۱۳۱۸٫۸۵۰
۷۰۱۲۱۵لنفانژیوگرافی اندام فوقانی۴۹٫۷۶۳۰٫۱۲۱۹٫۶۴۰
۷۰۱۲۲۰لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست۴۹٫۷۶۳۰٫۱۲۱۹٫۶۴۰
۷۰۱۲۲۵کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازه گیری فشار)۳۱٫۲۴۱۷٫۰۴۱۴٫۲۰
۷۰۱۲۳۵آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال۷۵۵۰۲۵۰
۷۰۱۲۴۰آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه)۴۳٫۵۱۳۰٫۵۱۱۳۰
۷۰۱۲۴۵آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه)۵۰۳۵۱۵۰
۷۰۱۲۵۰آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه)۴۵۳۲۱۳۰
۷۰۱۲۵۵آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه)۵۵۳۸۱۷۰
۷۰۱۲۶۰آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری۷۵۵۰۲۵۰
۷۰۱۲۶۵آئورتوگرافی به روش دیجیتال۵۰۳۵۱۵۰
۷۰۱۲۷۰آنژیوگرافی دیجیتال آئورت به روش ترانس لومبار۱۱۲۶۰۵۲۰
۷۰۱۲۷۵آنژیوگرافی ویسرال-سلکتیویا سوپرسلکتیو(با یا بدون آئورتوگرام)۷۶۴۳۳۳۰
۷۰۱۲۸۰آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک۷۰۴۷۲۳۰
۷۰۱۲۸۵آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی۷۵۵۰۲۵۰
۷۰۱۲۹۰آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی۷۰۴۸۲۲۰
۷۰۱۲۹۵آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه)۳۸٫۲۵۲۸٫۲۵۱۰۰
۷۰۱۳۰۰آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه)۴۸٫۹۳۳٫۹۱۵۰
۷۰۱۳۱۰اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک، بندناف، SMA و…)؛ از طریق عروق۷۰۴۷۲۳۰
۷۰۱۳۱۵اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد، طحال و…)؛ از راه پوست۳۰۲۰۱۰۰
۷۰۱۳۲۰آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن)۷۰۴۷۲۳۰
۷۰۱۳۲۵ونوگرافی دیجیتال I.V.C۵۰۳۵۱۵۰
۷۰۱۳۳۰آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه۶۰۴۰۲۰۰
۷۰۱۳۳۵آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه۸۰۵۳۲۷۰
۷۰۱۳۴۰آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه۷۵۵۰۲۵۰
۷۰۱۳۴۵آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی - دو طرفه۱۰۰۶۷۳۳۰
۷۰۱۳۵۰آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه همراه با آئورتوگرام۱۱۰۷۳۳۷۰
۷۰۱۳۵۵آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه۱۸۰۱۲۰۶۰۰
۷۰۱۳۶۰آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- یک طرفه۵۵۳۸۱۷۰
۷۰۱۳۶۵آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- دو طرفه۷۵۵۰۲۵۰
۷۰۱۳۷۰ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه۴۰۲۷۱۳۰
۷۰۱۳۷۵ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه۶۰۴۰۲۰۰
۷۰۱۵۰۰سونوگرافی مغز نوزادان۲٫۶۱۱٫۸۱۰٫۸۰
۷۰۱۵۰۵Unquantitative A Scan با یا بدون B scan۲٫۱۷۱٫۴۷۰٫۷۰
۷۰۱۵۱۰Scan A Quantitative به تنهائی۲٫۱۷۱٫۴۷۰٫۷۰
۷۰۱۵۱۵سونوگرافی به ازای هر چشم (A اسکن و B اسکن با هم )۲٫۷۲۱٫۹۲۰٫۸۰
۷۰۱۵۲۱سونوگرافی تیروئید به همراه غدد لنفاوی گردن (نسج نرم گردن)۴٫۵۵۳٫۰۵۱٫۵۰
۷۰۱۵۳۰سونوگرافی غدد بزاقی (پاروتید تحت فکی)۱٫۸۴۱٫۲۴۰٫۶۰
۷۰۱۵۳۵سونوگرافی جستجوی مایع در پلور یا آسیت- هر کدام۱٫۷۱٫۱۰٫۶۰
۷۰۱۵۴۰سونوگرافی پستان به همراه فضاهای آگزیلاری با پروب مخصوص – یک طرفه۵٫۰۵۳٫۵۱٫۵۵۰
۷۰۱۵۴۵سونوگرافی پستان به همراه فضاهای آگزیلاری با پروب مخصوص – دو طرفه۵٫۷۴۱٫۷۰
۷۰۱۵۴۶*الاستوگرافی پستان۱۱۷٫۴۳٫۶۰
۷۰۱۵۵۰سونوگرافی قفسه سینه۲٫۱۷۱٫۴۷۰٫۷۰
۷۰۱۵۵۵سونوگرافی شکم (کبد، کیسه صفرا، طحال، کلیه ها، پانکراس)۴٫۰۸۲٫۸۳۱٫۲۵۰
۷۰۱۵۵۶سونوگرافی از بیماران ترومایی در بخش اورژانس (FAST)۴٫۰۸۲٫۸۳۱٫۲۵۰
۷۰۱۵۶۰سونوگرافی کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی۲٫۶۱۱٫۸۱۰٫۸۰
۷۰۱۵۷۰سونوگرافی کیسه صفرا و مجاری صفراوی خارج کبدی۱٫۸۴۱٫۲۴۰٫۶۰
۷۰۱۵۹۰سونوگرافی کلیتین۲٫۱۷۱٫۴۷۰٫۷۰
۷۰۱۵۹۵سونوگرافی پانکراس۱٫۸۴۱٫۲۴۰٫۶۰
۷۰۱۶۰۰سونوگرافی طحال۱٫۸۴۱٫۲۴۰٫۶۰
۷۰۱۶۰۵سونوگرافی رتروپریتوئن یا آئورت شکمی غیر داپلر۲٫۰۷۱٫۴۷۰٫۶۰
۷۰۱۶۱۰سونوگرافی آپاندیس۲٫۲۸۱٫۵۸۰٫۷۰
۷۰۱۶۱۱سونوگرافی لگن شامل مثانه پر و خالی، پروستات و وزیکول سمینال و یا رحم و تخمدان۳٫۴۲۲٫۳۷۱٫۰۵۰
۷۰۱۶۱۵سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری (شامل مثانه پر)۳٫۲۶۲٫۲۶۱۰
۷۰۱۶۲۰سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و مثانه پر و خالی ( با تعیین رزیجوی ادراری)۳٫۳۲٫۲۱٫۱۰
۷۰۱۶۲۵سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری و پروستات و مثانه- پر و خالی ( با تعیین رزیجوی ادراری)۴٫۸۹۳٫۳۹۱٫۵۰
۷۰۱۶۲۶سونوگرافی شکم و لگن۶٫۶۵۵۱٫۶۵۰
۷۰۱۶۵۵سونوگرافی رحم و تخمدان از روی شکم۳٫۱۵۲٫۲۰٫۹۵۰
۷۰۱۶۶۰سونوگرافی جستجوی حاملگی خارج از رحم۲٫۷۲۱٫۹۲۰٫۸۰
۷۰۱۶۶۱سونوگرافی طول سرویکس از روی شکم۱٫۸۱۰٫۸۰
۷۰۱۶۶۵سونوگرافی بیضه ها۳٫۰۵۲٫۱۵۰٫۹۰
۷۰۱۶۶۶سونوگرافی آلت۳٫۰۵۲٫۱۵۰٫۹۰
۷۰۱۶۶۷سونوگرافی Infertility در آقایان (بررسی آنومالی مجرای EJ و VD)۴٫۸۹۳٫۳۹۱٫۵۰
۷۰۱۶۷۰سونوگرافی بیضه پایین نیامده۳٫۲۶۲٫۲۶۱۰
۷۰۱۶۸۰سونوگرافی آدرنال- یک یا دو طرفه۲٫۱۷۱٫۴۷۰٫۷۰
۷۰۱۶۸۵سونوگرافی پروستات (ترانس رکتال)۴٫۸۹۳٫۳۹۱٫۵۰
۷۰۱۶۹۰سونوگرافی رحم و تخمدان ها (ترانس واژینال)۴٫۲۳۱٫۲۰
۷۰۱۶۹۱سونوگرافی طول سرویکس ترنس واژینال۲٫۷۱٫۵۱٫۲۰
۷۰۱۶۹۵سونوگرافی ریفلاکس معده به مری۳٫۲۶۲٫۲۶۱۰
۷۰۱۶۹۶سونوگرافی انواژیناسیون روده(همزمان با کد شکم و لگن قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)۳٫۲۶۲٫۲۶۱۰
۷۰۱۷۰۰سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه۳٫۲۶۲٫۲۶۱۰
۷۰۱۷۰۵سونوگرافی نسج نرم سطحی یا عمقی هر جای بدن با ذکر ناحیه مورد درخواست۳٫۲۶۲٫۲۶۱۰
۷۰۱۷۰۶سونوگرافی هر مفصل۳۲۱۰
۷۰۱۷۰۷سونوگرافی تاندون۳۲۱۰
۷۰۱۷۱۵سونوگرافی حاملگی (شامل سن، وضع جفت، جنین و ضربان قلب)۴٫۰۸۲٫۸۳۱٫۲۵۰
۷۰۱۷۱۶سونوگرافی بارداری ترانس واژینال۶٫۵۲۴٫۵۲۲۰
۷۰۱۷۱۷سونوگرافی بلوغ ریه ها جنین۲٫۷۲۱٫۹۲۰٫۸۰
۷۰۱۷۱۸سونوگرافی ترانس واژینال جستجوی حاملگی خارج رحم(EP)۴٫۸۹۳٫۳۹۱٫۵۰
۷۰۱۷۲۰سونوگرافی بیوفیزیکال پروفایل (بررسی حرکت، تون، تنفس جنین و مایع آمنیوتیک)۴٫۸۹۳٫۳۹۱٫۵۰
۷۰۱۷۲۴سونوگرافی حاملگی به همراه تشخیص مالفورماسیون‌های مادرزادی جنین۷۴۳۰
۷۰۱۷۲۵سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون های مادرزادی جنین۵٫۴۴۳٫۸۴۱٫۶۰
۷۰۱۷۲۶سونوگرافی استنوز هیپرتروفیک پیلور نوزاد۳٫۲۶۲٫۲۶۱۰
۷۰۱۷۲۷سونوگرافی لومبوساکرال نوزاد۳٫۲۶۲٫۲۶۱۰
۷۰۱۷۳۰سونوگرافی NT و یا NB (کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۶۴۲۰
۷۰۱۷۳۱سونوگرافی NT و آنومالی سه ماهه اول(کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۷٫۱۴٫۸۲٫۳۰
۷۰۱۷۳۲سونوگرافی جفت از نظر کرتا۵٫۹۸۴٫۱۸۱٫۸۰
۷۰۱۷۳۵+سونوگرافی برای بررسی وضع جنین های چند قلویی- هر قل اضافه۲٫۷۲۱٫۹۲۰٫۸۰
۷۰۱۷۳۶سونوگرافی بررسی رشد جنین و IUGR غیرداپلر۴٫۸۹۳٫۳۹۱٫۵۰
۷۰۱۷۴۰سونوگرافی کالر داپلر شرایین گردن (دوکاروتید و دو ورتبرال و وریدهای ژوگولار)۱۰٫۵۷۳٫۵۰
۷۰۱۷۴۵سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی یک طرفه۱۰۶٫۷۳٫۳۰
۷۰۱۷۵۰سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام تحتانی دو طرفه۱۶٫۵۱۱۵٫۵۰
۷۰۱۷۵۵سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی یک طرفه۹۶۳۰
۷۰۱۷۶۰سونوگرافی کالر داپلر شرایین اندام فوقانی دو طرفه۱۶٫۵۱۱۵٫۵۰
۷۰۱۷۶۵سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی یک طرفه۹۶۳۰
۷۰۱۷۷۰سونوگرافی کالر داپلر وریدی انتهایی دو طرفه۱۵۱۰۵۰
۷۰۱۷۷۵سونوگرافی کالر داپلر شریانی وریدی- یک اندام۱۵۱۰۵۰
۷۰۱۷۸۰سونوگرافی کالرداپلر شریانی وریدی دو اندام۲۴۱۶۸۰
۷۰۱۷۸۵سونوگرافی کالرداپلر هر عضو شکمی یا تومورهای شکمی یا لگن هر کدام۱۰٫۵۷۳٫۵۰
۷۰۱۷۹۰سونوگرافی کالرداپلر کلیه‌ها یا بیضه‌ها۱۰٫۵۷۳٫۵۰
۷۰۱۷۹۵سونوگرافی کالرداپلر کلیه پیوندی۹٫۳۶٫۲۳٫۱۰
۷۰۱۸۰۰سونوگرافی کالرداپلر کبد یا ضایعات تومور۱۲۸۴۰
۷۰۱۸۰۵سونوگرافی کالرداپلر رحم و تخمدان از طریق واژینال۱۰٫۵۷۳٫۵۰
۷۰۱۸۱۰سونوگرافی کالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنین)۱۰٫۵۷۳٫۵۰
۷۰۱۸۱۵سونوگرافی کالرداپلرآلت (penis) شامل کلیه مراحل مورد نیاز و تزریق پاپاورین۱۵۱۰۵۰
۷۰۱۸۲۰سونوگرافی کالرداپلرآلت (penis) بدون تزریق پاپاورین۹۶۳۰
۷۰۱۸۲۶سونوگرافی کالر داپلر توده های نسج نرم۵۳٫۴۱٫۶۰
۷۰۱۸۲۷سونوگرافی کالرداپلر پورت، ورید طحالی و بررسی کولترال‌ها۹۶۳۰
۷۰۱۸۳۰هیستروسونوگرافی۶٫۵۴٫۴۲٫۱۰
۷۰۱۸۳۵سونوگرافی داپلر رنگی پروستات به روش ترانس رکتال۱۰٫۵۷۳٫۵۰
۷۰۱۸۶۵سونوگرافی داپلرترانس کرانیال (TCD)۹۶۳۰
۷۰۱۸۷۰سونوگرافی TCCS(اسکن دوبلکس شریان های خارج مغزی شامل کاروتید و ورتبرال دو طرفه و وریدهای گردنی همراه با رویت پارانشیم و هسته های مغزی)۱۲۸۴۰
۷۰۱۸۸۰سونوگرافی کالرداپلر IVC و وریدهای ایلیاک۷٫۵۵۲٫۵۰
۷۰۱۸۸۲سونوگرافی کالر داپلر آئورت و شریان های ایلیاک۹۶۳۰
۷۰۱۸۸۴سونوگرافی کالر داپلر فیستول دیالیز۱۲۸۴۰
۷۰۱۸۸۶سونوگرافی داپلر واریس اندام تحتانی یک طرفه بررسی وریدهای سطحی وعمقی دریچه صافن و فمورال و صافن وپوپلیته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping۱۲۸۴۰
۷۰۱۸۸۷سونوگرافی داپلر واریس اندام تحتانی طرفه بررسی وریدهای سطحی و عمقی دریچه صافن و فمورال و صافن و پوپلیته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping۱۹٫۵۱۳۶٫۵۰
۷۰۱۸۹۲بستن کمپرسیونی سودوآنوریسم با پروب سونوگرافی۹۶۳۰
۷۰۱۸۹۵سنجش تراکم استخوان با سونوگرافی۲٫۱۶۰٫۸۱٫۳۶۰
۷۰۲۲۷۵سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت۱۱٫۸۱۳٫۷۸٫۱۱۰
۷۰۲۳۴۰آنژیو سی تی اسکن آئورت با بازسازی ها۶٫۷۲٫۱۴٫۶۰
۷۰۲۴۷۰بازسازی متال آرتیفکت (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)۱٫۷۲۰٫۸۰٫۹۲۰
۷۰۲۴۷۵بازسازی هر ناحیه (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)۱٫۷۲۰٫۸۰٫۹۲۰
۷۰۲۴۸۰سیالو سی تی- یک جهت با حق تزریق۲٫۷۹۰٫۷۸۲٫۰۱۰
۷۰۲۴۸۵*سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور ۶۴ اسلایس یا بیشتر عروق کرونر قلب(برای بررسی عروق کرونر قلب، سی‌تی‌آنژیوگرافی کمتر از ۶۴ اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد)۵۳٫۷۱۶۳۷٫۷۰
۷۰۲۴۹۰*سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور ۶۴ اسلایس یا بیشتر برای بررسی سایر عروق یک طرفه یا دو طرفه (برای بررسی عروق کرونر قلب، سی‌تی ‌آنژیوگرافی کمتر از ۶۴ اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد)۳۲۹۲۳۰
۷۰۲۴۹۲*سی تی اسکن، قلب، بدون ماده کنتراست، با بررسی کمی کلسیم کورونریاین کد به طور همزمان با کدهای سی‌تی آنژیوگرافی قابل گزارش نمی‌باشد.۹٫۴۴۳۶٫۴۴۰
۷۰۲۴۹۵سی تی آنژیوگرافی کاروتید (اکستراکرانیال)۱۱٫۹۷۴٫۸۶۷٫۱۱۰
۷۰۲۵۰۰سی تی آنژیوگرافی شرائین اینتراکرانیال۱۲٫۶۷۵٫۱۴۷٫۵۳۰
۷۰۲۵۰۵سی تی آنژیوگرافی کلیه (جهت دهنده کلیه)۱۲٫۶۵٫۴۹۷٫۱۱۰
۷۰۲۵۱۰سی تی آنژیوگرافی آئورت توراسیک۱۱٫۵۵۴٫۶۹۶٫۸۶۰
۷۰۲۵۱۵سی تی آنژیوگرافی آئورت شکمی۱۰٫۷۳۴٫۲۶٫۵۳۰
۷۰۲۵۲۰سی تی آنژیوگرافی سایر ارگان ها۹٫۸۴۳٫۵۷۶٫۲۷۰
۷۰۲۵۲۵سی تی آنژیوگرافی شکم بدون ماده حاجب وباماده حاجب۱۰٫۳۴٫۰۳۶٫۲۷۰
۷۰۲۵۳۰سی تی آنژیوگرافی اندام فوقانی با وبدون ماده حاجب-مقاطع بعدی۱۰٫۳۴٫۰۳۶٫۲۷۰
۷۰۲۵۳۵سی تی آنژیوگرافی اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب۱۰٫۳۴٫۰۳۶٫۲۷۰
۷۰۲۵۴۰سی تی اسکن High Resolution تمام ریه در یک نفس (۵ میلی متری )- بدون تزریق۵٫۰۶۱٫۹۷۳٫۰۹۰
۷۰۲۵۴۵سی تی اسکن فانکشنال ریه با محاسبات ظرفیتهای تنفسی (Pulmo CT)۶٫۲۹۲٫۲۸۴٫۰۱۰
۷۰۲۵۵۰سی تی آنژیوپورتوگرافی کبد۱۱٫۹۷۴٫۸۶۷٫۱۱۰
۷۰۲۵۵۵سی تی اسکن جهت بررسی پرفیوژن بافتی- با گاز گزنون (Xenon CT)۱۳٫۱۵۵٫۳۴۷٫۸۱۰
۷۰۲۵۶۰سی تی اسکن اندوسکوپی- هر ارگان (VirtualEndoscopy)۱۲٫۲۱۴٫۹۶۷٫۲۵۰
۷۰۲۵۶۵سی تی اسکن مغز بدون تزریق۶٫۶۴۲٫۶۲۴٫۰۲۰
۷۰۲۵۷۰سی تی اسکن مغز با تزریق۷٫۵۹۳٫۰۲۴٫۵۷۰
۷۰۲۵۷۵سی تی اسکن مغز با و بدون تزریق۱۱٫۷۶۴٫۸۷۶٫۸۹۰
۷۰۲۵۸۰سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال بدون تزریق۱۱٫۲۴٫۳۱۶٫۸۹۰
۷۰۲۵۸۵سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با تزریق۱۲٫۷۷۴٫۹۱۷٫۸۶۰
۷۰۲۵۹۰سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با و بدون تزریق۱۹٫۱۸۷٫۳۸۱۱٫۸۰
۷۰۲۵۹۵سی تی اسکن مقاطع کرونال ساجیتال یا ابلیک۱۱٫۲۴٫۳۱۶٫۸۹۰
۷۰۲۶۰۰سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با یا بدون تزریق)۷٫۱۱۳٫۰۹۴٫۰۲۰
۷۰۲۶۰۵سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با و بدون تزریق)۹۵۴۰
۷۰۲۶۱۰سی تی اسکن اربیت -سلا- پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون تزریق۶٫۸۳۲٫۸۳۴۰
۷۰۲۶۱۵سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق۶٫۶۴۲٫۶۲۴٫۰۲۰
۷۰۲۶۲۰سی تی منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق۶٫۶۴۲٫۶۲۴٫۰۲۰
۷۰۲۶۳۰سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت با تزریق۶٫۶۷۲٫۶۵۴٫۰۲۰
۷۰۲۶۳۵سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت -با و بدون تزریق۱۰٫۸۷۳٫۹۸۶٫۸۹۰
۷۰۲۶۴۰سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق۷٫۵۷۲٫۹۹۴٫۵۸۰
۷۰۲۶۴۵سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق۱۱٫۳۹۴٫۵۶٫۸۹۰
۷۰۲۶۵۰سی تی اسکن صورت و سینوس -دو جهت- بدون تزریق۱۱٫۷۵۴٫۷۵۷۰
۷۰۲۶۵۵سی تی اسکن صورت و سینوس دو جهت با تزریق۱۲٫۷۷۴٫۹۱۷٫۸۶۰
۷۰۲۶۶۰سی تی اسکن صورت و سینوس- دو جهت با و بدون تزریق۱۹٫۲۷٫۴۱۱٫۸۰
۷۰۲۶۶۵سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم۶٫۸۳۲٫۴۷۴٫۳۶۰
۷۰۲۶۷۰سی تی اسکن اوربیت هر جهت بدون تزریق۵٫۳۳۲٫۲۷۳٫۰۶۰
۷۰۲۶۷۵سی تی اسکن اوربیت هر جهت با تزریق۶٫۱۴۲٫۳۴۳٫۸۰
۷۰۲۶۸۰سی تی اسکن اوربیت (هر جهت - با و بدون تزریق)۹٫۱۶۳٫۶۸۵٫۴۸۰
۷۰۲۶۸۵سی تی اسکن اوربیت دو جهت بدون تزریق۷٫۸۴۲٫۹۴۴٫۹۰
۷۰۲۶۹۰سی تی اسکن اوربیت دو جهت با تزریق۸٫۳۴۳٫۱۱۵٫۲۳۰
۷۰۲۶۹۵سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق۱۳۵۸۰
۷۰۲۷۰۰سی تی اسکن اربیت - سلا- پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق۹٫۶۴۴٫۱۶۵٫۴۸۰
۷۰۲۷۰۵سی تی اسکن اربیت -سلا پوستریور فوسا با و بدون تزریق گوش داخلی خارجی یا میانی - با یا بدون تزریق۱۳٫۱۵۵٫۶۵۷٫۵۰
۷۰۲۷۱۰سی تی اسکن گوش داخلی یک جهت بدون تزریق۴٫۶۱٫۳۴۳٫۲۶۰
۷۰۲۷۱۵سی تی اسکن گوش یک جهت با تزریق۴٫۹۳۱٫۴۳۳٫۵۰
۷۰۲۷۲۰سی تی اسکن گوش یک جهت با و بدون تزریق۷٫۳۹۲٫۱۵۵٫۲۴۰
۷۰۲۷۲۵سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)۷٫۶۶۲٫۲۳۵٫۴۳۰
۷۰۲۷۳۰سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا دو جهت۷٫۶۶۲٫۲۳۵٫۴۳۰
۷۰۲۷۳۵سی تی اسکن گوش دو جهت با تزریق۸٫۵۳۵٫۵۰
۷۰۲۷۴۰سی تی اسکن گوش دو جهت با و بدون تزریق۱۱٫۶۴۳٫۳۸۸٫۲۶۰
۷۰۲۷۴۵سیسترنوگرافی مغز در یک جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)۶٫۹۲۴٫۹۰
۷۰۲۷۵۰سیسترنوگرافی مغز در دو جهت(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)۸٫۹۲٫۹۶۰
۷۰۲۷۶۰سی تی اسکن فک پایین یا بالا، اگزیال با بازسازی ساجیتال وکرونال۹٫۲۲٫۶۷۶٫۵۳۰
۷۰۲۷۶۵سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال وکرونال و ساجیتال۱۰٫۸۸۳٫۱۶۷٫۷۲۰
۷۰۲۷۷۰سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلم های زوم۸٫۴۳۵٫۴۰
۷۰۲۷۷۵سی تی اسکن گردن بدون تزریق۶٫۲۹۱٫۸۳۴٫۴۶۰
۷۰۲۷۸۰سی تی اسکن گردن با تزریق۶٫۹۱۲٫۰۱۴٫۹۰
۷۰۲۷۸۵سی تی اسکن گردن -با و بدون تزریق۱۰٫۵۳۷٫۵۰
۷۰۲۷۹۰سی تی اسکن دینامیک گردن۶٫۹۱۲٫۰۱۴٫۹۰
۷۰۲۷۹۵سی تی اسکن حنجره یک جهت ۲میلی‌متری بدون تزریق۴٫۶۱٫۳۴۳٫۲۶۰
۷۰۲۸۰۰سی تی اسکن حنجره یک جهت ۲میلی‌متری با تزریق۵٫۰۶۱٫۴۷۳٫۵۹۰
۷۰۲۸۰۵سی تی اسکن حنجره یک جهت ۲ میلیمتری با و بدون تزریق۷٫۷۲٫۳۵٫۴۰
۷۰۲۸۱۰سی تی اسکن حنجره دو جهت۶٫۹۱۲٫۰۱۴٫۹۰
۷۰۲۸۱۵سی تی اسکن ریه و مدیاستن بدون تزریق۶٫۵۸۲٫۰۸۴٫۵۰
۷۰۲۸۱۹سی تی لسکن قفسه سینه به منظور تشخیص COVID-۱۹۷٫۶۱۲٫۲۱۵٫۴۰
۷۰۲۸۲۰سی تی اسکن ریه و مدیاستن با تزریق۷٫۱۷۲٫۲۷۴٫۹۰
۷۰۲۸۲۵سی تی اسکن ریه و مدیاستن با و بدون تزریق۱۰٫۵۹۳٫۰۸۷٫۵۱۰
۷۰۲۸۳۵سی تی اسکن مدیاستن یا ریه با تزریق دینامیک۷٫۵۲٫۵۵۰
۷۰۲۸۴۰سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- بدون تزریق۷٫۶۱۲٫۲۱۵٫۴۰
۷۰۲۸۴۵سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با تزریق۸٫۹۸۲٫۶۱۶٫۳۷۰
۷۰۲۸۵۰سی تی اسکن باقدرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با وبدون تزریق۱۳٫۲۷۳٫۸۶۹٫۴۱۰
۷۰۲۸۵۵سی تی اسکن شکم با تزریق۷٫۶۶۲٫۲۳۵٫۴۳۰
۷۰۲۸۶۰سی تی اسکن شکم بدون تزریق۷٫۳۷۲٫۱۴۵٫۲۳۰
۷۰۲۸۶۵سی تی اسکن شکم با و بدون تزریق۱۲٫۰۲۳٫۴۹۸٫۵۳۰
۷۰۲۸۷۰سی تی اسکن شکم و لگن بدون تزریق۱۱٫۱۴۳٫۵۳۷٫۶۱۰
۷۰۲۸۷۵سی تی اسکن شکم و لگن با تزریق۱۱٫۷۸۳٫۷۳۸٫۰۵۰
۷۰۲۸۷۶سی تی اسکن آنتروگرافی۱۱٫۳۵۳٫۳۸٫۰۵۰
۷۰۲۸۸۰سی تی اسکن شکم و لگن - با و بدون تزریق۱۸٫۳۲۵٫۸۱۲٫۵۲۰
۷۰۲۸۸۵سی تی اسکن لگن بدون تزریق۶٫۹۱۲٫۰۱۴٫۹۰
۷۰۲۸۹۰سی تی اسکن لگن با تزریق۷٫۳۶۲٫۱۴۵٫۲۲۰
۷۰۲۸۹۵سی تی اسکن لگن با و بدون تزریق۱۱٫۴۱۳٫۳۲۸٫۰۹۰
۷۰۲۹۰۰سی تی اسکن ۲و۴میلی متری هر یک از اعضاء شکم با یا بدون تزریق - هر یک به تنهایی(پانکراس،کلیه ها،طحال و غدد فوق کلیوی)۴٫۶۱٫۳۴۳٫۲۶۰
۷۰۲۹۰۵سی تی اسکن لگن بدون تزریق ماده حاجب یا لگن استخوانی۶٫۹۲۴٫۹۰
۷۰۲۹۱۵سی تی بررسی ۲و ۴میلی متری اعضاء انفرادی و اختصاصی شکم با تزریق دینامیک(کبد)۶٫۹۱۲٫۰۱۴٫۹۰
۷۰۲۹۲۰سی تی اسکن سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزریق۷٫۵۳۴٫۵۰
۷۰۲۹۲۵سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه توراسیک بدون تزریق۷٫۵۳۴٫۵۰
۷۰۲۹۳۰سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه سرویکال بدون تزریق۷٫۵۳۴٫۵۰
۷۰۲۹۳۵سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق۷٫۵۳۴٫۵۰
۷۰۲۹۴۰سی تی اسکن سایر ناحیه های ستون فقرات با تزریق۹٫۵۳٫۵۶۰
۷۰۲۹۴۵سی تی اسکن سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق۱۱٫۵۴٫۵۷۰
۷۰۲۹۵۰سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق۹٫۵۳٫۵۶۰
۷۰۲۹۵۵سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه توراسیک با تزریق۹٫۵۳٫۵۶۰
۷۰۲۹۶۰سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه سرویکال با تزریق۹٫۵۳٫۵۶۰
۷۰۲۹۶۵سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه توراسیک با و بدون تزریق۱۱٫۵۴٫۵۷۰
۷۰۲۹۷۰سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه سرویکال با و بدون تزریق۱۱٫۵۴٫۵۷۰
۷۰۲۹۷۵سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار با و بدون تزریق۱۱٫۵۴٫۵۷۰
۷۰۲۹۸۰سی تی اسکن مایلو یک جهت برای دو مهره و یک دیسک(برای تزریق اینتراتکال کد ۶۰۰۹۶۰ گزارش گردد)۱۳۵۸۰
۷۰۲۹۸۵سی تی اسکن هر سگمان از اندام۵٫۶۷۱٫۶۵۴٫۰۲۰
۷۰۲۹۹۰سی تی اسکن اندام فوقانی بدون کنتراست۵٫۶۷۱٫۶۵۴٫۰۲۰
۷۰۲۹۹۵سی تی اسکن اندام فوقانی با کنتراست۶٫۶۸۱٫۹۴۴٫۷۴۰
۷۰۳۰۰۰سی تی اسکن اندام فوقانی بدون و با کنتراست۷٫۹۴۲٫۳۱۵٫۶۳۰
۷۰۳۰۰۵سی تی اسکن اندام تحتانی بدون کنتراست۵٫۷۱٫۷۴۰
۷۰۳۰۱۰سی تی اسکن اندام تحتانی با کنتراست۶٫۶۸۱٫۹۴۴٫۷۴۰
۷۰۳۰۱۵سی تی اسکن اندام تحتانی با و بدون کنتراست۷٫۹۴۲٫۳۱۵٫۶۳۰
۷۰۳۰۲۰سی تی اسکن و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو۶٫۲۹۱٫۸۳۴٫۴۶۰
۷۰۳۰۲۵سی تی اسکن هر مفصل در یک جهت۵٫۵۸۱٫۸۹۳٫۶۹۰
۷۰۳۰۳۰سی تی اسکن و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان۷٫۶۶۲٫۲۳۵٫۴۳۰
۷۰۳۰۳۵پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری)۸٫۴۲٫۴۶۰
۷۰۳۰۴۰*Cone Beam CT؛ هر کوادرانت۸۳۵۰
۷۰۳۰۴۲*Cone Beam CT؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه۹۳٫۵۵٫۵۰
۷۰۳۰۴۴*Cone Beam CT؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق۱۱۴۷۰
۷۰۳۰۶۰+بیهوشی برای انجام خدمات CT-Scan یا سی تی آنژیوگرافی۰۰۰ارزش تام ۱۲ واحد
۷۰۴۰۰۰MRI (به عنوان مثال Proton) دوطرفهiTMG۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۰۵MRI(به عنوان مثال proton) مغز شامل brainstem بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۱۰MRI (به عنوان مثالproton ) قفسه صدری (به عنوان مثال برای ارزیابی لنفادنوپاتی میدیاستیال) بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۱۵MRI (به عنوان مثال proton) کانال spinal و محتویات آن ناحیه سرویکال بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۲۰MRI کانال spinal و محتویات آن ناحیه لومبر بدون کنتراست (بدون ماده حاجب )۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۲۵MRI (به عنوان مثال proton) کانال Spinal محتویات آن توراسیک بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۳۰MRI (به عنوان مثال proton) لگن بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۳۵MRI اندام فوقانی بازو یا ساعد به غیر از مفاصل بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۴۰MRI هر مفصل اندام فوقانی بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۴۵MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۵۰MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۵۵MRI (به عنوان مثال proton) شکم بدون مواد حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۶۰MRI اوربیت، صورت، و یا گردن بدون ماده حاجب۸٫۶۱۲٫۳۳۶٫۲۸۰
۷۰۴۰۶۵MRI مغز شامل brainstem با ماده حاجب۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۰۷۰MRI قفسه صدری با ماده حاجب۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۰۷۵MRI سرویکال spinal با ماده حاجب۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۰۸۰MRI توراسیک با ماده حاجب۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۰۸۵MRI ناحیه لومبار با ماده حاجب۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۰۹۰MRI (به عنوان مثال proton) لگن با ماده حاجب۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۰۹۵MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با ماده حاجب۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۱۰۰MRI هر مفصل اندام فوقانی با ماده حاجب۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۱۰۵MRI اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال proton)۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۱۱۰MRIهر مفصل اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال Proton)۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۱۱۵MRI شکم با مواد حاجب (به عنوان مثال proton)۱۰٫۷۴۳٫۴۷٫۳۴۰
۷۰۴۱۲۰MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۲۵MRI مغز با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۳۰MRI پستان یک طرفه با و بدون ماده حاجب۱۴٫۳۳۳٫۸۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۳۵MRI پستان دو طرفه با و بدون ماده حاجب۱۷٫۱۹۴٫۶۳۱۲٫۵۶۰
۷۰۴۱۴۰MRI قفسه صدری با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۴۵MRA قفسه صدری شامل میوکارد با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۵۰MRI سرویکال با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۵۵MRI توراسیک با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۶۰MRI ناحیه لومبار با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۶۵MRI (به عنوان مثال proton) لگن با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۶۷MRI جنین۱۴٫۳۳۳٫۸۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۷۰MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۷۵MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۸۰MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۸۵MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۹۰MRI (به عنوان مثال proton) شکم با و بدون مواد حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۱۹۵MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با و بدون ماده حاجب۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۲۰۰MRM ( MRماموگرافی- دو طرفه )۱۱٫۱۳٫۷۶۷٫۳۴۰
۷۰۴۲۰۵MRM (MR ماموگرافی- یک طرفه)۸٫۸۵۲٫۵۷۶٫۲۸۰
۷۰۴۲۱۰MR یوروگرافی( MRU دینامیک)قید درخواست پزشک به صورت دینامیک الزامی است۱۵٫۳۲۴٫۸۵۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۲۱۵MR آرتروگرافی۱۵٫۳۲۴٫۸۵۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۲۲۰MRA گردن بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب۱۴٫۷۳۵٫۴۹٫۳۳۰
۷۰۴۲۲۵MRA سر(مغز) بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب۱۴٫۷۳۵٫۴۹٫۳۳۰
۷۰۴۲۳۰MRA کانال spinal و محتویات آن با یا بدون ماده حاجب۱۴٫۷۳۵٫۴۹٫۳۳۰
۷۰۴۲۳۵MRA (آنژیوگرافی) لگن با یا بدون ماده حاجب۱۴٫۷۳۵٫۴۹٫۳۳۰
۷۰۴۲۴۰MRA (آنژیوگرافی) اندام فوقانی با یا بدون ماده حاجب۱۴٫۷۳۵٫۴۹٫۳۳۰
۷۰۴۲۴۵MRA (آنژیوگرافی) اندام تحتانی با یابدون ماده حاجب۱۴٫۷۳۵٫۴۹٫۳۳۰
۷۰۴۲۵۰MRA (آنژیوگرافی) شکم با یا بدون مواد حاجب۱۴٫۷۳۵٫۴۹٫۳۳۰
۷۰۴۲۵۵MRA (آنژیوگرافی) گردن بدون ماده حاجب و بعد از آن با ماده حاجب با سایر سکانس‌ها۱۴٫۸۳۴٫۳۶۱۰٫۴۷۰
۷۰۴۲۶۰MRV (MR ونوگرافی)۱۴٫۷۳۵٫۴۹٫۳۳۰
۷۰۴۲۶۵MRS (اسپکتروسکوپی)۱۴٫۸۵۵٫۰۳۹٫۸۲۰
۷۰۴۲۷۰MRI دینامیک هر قسمت بدن بجز قلب۱۴٫۲۵۵٫۴۲۸٫۸۳۰
۷۰۴۲۷۵MRI کاردیاک برای function با و یا بدون مورفولوژی – مطالعه کامل۱۴٫۲۵۵٫۴۲۸٫۸۳۰
۷۰۴۲۸۰MRI کاردیاک برای مورفولوژی بدون ماده حاجب۱۴٫۲۵۵٫۴۲۸٫۸۳۰
۷۰۴۲۸۵MRI کاردیاک برای مورفولوژی با ماده حاجب۱۴٫۲۵۵٫۴۲۸٫۸۳۰
۷۰۴۲۹۰MRI برای velocity flow mapping۱۴٫۲۵۵٫۴۲۸٫۸۳۰
۷۰۴۲۹۵MRI اسکوپی۱۴٫۹۵۶٫۱۲۸٫۸۳۰
۷۰۴۳۰۰MR کلانژیوگرافی (MRCP )۱۴٫۹۵۶٫۱۲۸٫۸۳۰
۷۰۴۳۰۵MRU(MR یوروگرافی استاتیک)۱۴٫۹۵۶٫۱۲۸٫۸۳۰
۷۰۴۳۱۰*تصویر برداری عملکردی BOLD شامل پروتکل های مغز با یا بدون حداقل ۴ ناحیه فعالیت به عنوان مثال موتور اندام های مختلف، زبان و حافظه۳۱٫۰۴۹٫۰۴۲۲۰
۷۰۴۳۱۲*تصویر برداری عملکردی DTI (با تراکتوگرافی) شامل پروتکل های مغز با یا بدون حداقل ۶۰ گرادیان یا ۳۰ جهت باNEXT دو برابر۱۵٫۵۲۴٫۵۲۱۱۰
۷۰۴۳۱۴*تصویر برداری MRS شامل پروتکل های مغز با و بدون، SVS-۳۰، SVS-۱۳۵ از نواحی ضایعه و کنترل نرمال و CSI-۱۳۵۳۱٫۰۴۹٫۰۴۲۲۰
۷۰۴۳۱۶*تصویر برداری مغزی فیزیولوژیک Perfusion MRI شامل پروتکلهای مغزی با و بدون؛ T1-EPI، T2-EPI دینامیک برای روش DCE یا DSC۲۱٫۵۹۵٫۰۹۱۶٫۵۰
۷۰۴۳۱۸*تصویر برداری مغزی TUMOR MAPPING MRI شامل پروتکل های مغزی با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، یکی از روش‌های Perfusion یا MRS۲۵٫۶۵۵٫۶۵۲۰۰
۷۰۴۳۲۰*تصویر برداری مغزی STROKE MAPPING MRI شامل پروتکلهای مغزی با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF)۱۵٫۵۲۴٫۵۲۱۱۰
۷۰۴۳۲۲*تصویر برداری مغزی SEIZURE MAPPING MRI شامل پروتکلهای مغزی با و بدون؛ FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF)۳۱٫۰۴۹٫۰۴۲۲۰
۷۰۴۳۵۰بیهوشی برای انجام خدمات؛ رادیوتراپی، پزشکی هسته ای، PET-CT، MRI،۰۰۰ارزش تام ۲۰ واحد
۷۰۴۶۰۰جذب ید تیروئید۲٫۵۱٫۱۶۱٫۳۴۰
۷۰۴۶۰۵اسکن تیروئید با ید ۱۳۱۶۳۳۰
۷۰۴۶۱۰اسکن تمام بدن با ید رادیواکتیو۱۶۷۹۰
۷۰۴۶۱۵درمان پرکاری تیروئید تا ۱۰ mci۱۴٫۰۴۹٫۰۴۵۰
۷۰۴۶۲۰درمان پرکاری تیروئید تا ۱۵ mci۱۶۱۰۶۰
۷۰۴۶۲۵درمان پرکاری تیروئید تا ۲۰ mci۱۸۱۱۷۰
۷۰۴۶۳۰درمان پرکاری تیروئید تا ۲۵ mci۲۰۱۲۸۰
۷۰۴۶۳۵درمان پرکاری تیروئید تا ۳۰ mci۲۲٫۵۱۳۹٫۵۰
۷۰۴۶۴۰درمان کانسر تیروئید تا ۵۰ mci(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۲۴٫۵۱۳٫۵۱۱۰
۷۰۴۶۴۵درمان کانسرتیروئید تا ۱۰۰ mci (هزینه بستری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۳۲۱۹۱۳۰
۷۰۴۶۵۰درمان کانسرتیروئید تا ۱۵۰ mci (هزینه بستری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۴۲۲۳۱۹۰
۷۰۴۶۵۵درمان کانسرتیروئید تا ۲۰۰ mci (هزینه بستری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۵۰۲۶۲۴۰
۷۰۴۶۶۰درمان کانسرتیروئید با ید ۱۳۱ تا ۳۰۰ mci(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۶۱۲۳۳۸۰
۷۰۴۶۶۵اسکن قلب با تالیوم یا رادیو داروهای مشابه در یک مرحله۳۳٫۵۹٫۶۲۳٫۹۰
۷۰۴۶۷۰اسکن قلب با دو مرحله Rest and /or Stress)،Planar)۳۸٫۳۱۴٫۴۲۳٫۹۰
۷۰۴۶۷۵اسکن پرفیوژن توام با فونکسیون قلب Gated MIBI۳۸٫۳۱۴٫۴۲۳٫۹۰
۷۰۴۶۸۰اسکن پرفیوژن با حرکات دیواره۳۸٫۳۱۴٫۴۲۳٫۹۰
۷۰۴۶۸۵اسکن تمام بدن با تالیوم (MIBI)۳۲٫۲۸٫۴۲۳٫۸۰
۷۰۴۶۹۰اسکن پاراتیروئید با هر نوع رادیودارو۳۵۱۶۱۹۰
۷۰۴۶۹۵لوکالیزاسیون رادیو داروها یا توزیع رادیو دارو در تومور (تصویربرداری از منطقه محدود از جمله اسکن پستان با MIBI)۲۸٫۸۴۱۰٫۰۹۱۸٫۷۵۰
۷۰۴۷۰۰اسکن گالیوم (منطقه محدود)۵۰٫۱۳۲۰٫۶۴۲۹٫۴۹۰
۷۰۴۷۰۵اسکن قشر آدرنال۴۴٫۴۱۶٫۵۲۲۷٫۸۸۰
۷۰۴۷۱۰درمان متاستاز استخوان با استرانسیوم ۸۹ (متاسترون)(هزینه رادیودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۲۰۰۶۰۱۴۰۰
۷۰۴۷۲۰اسکن پس از تحریک تیروئید (بدون احتساب TSH)۳٫۸۱۱٫۵۷۲٫۲۴۰
۷۰۴۷۲۵اسکن تیروئید با تکنسیوم۶۴۲۰
۷۰۴۷۳۰اسکن تیروئید با تالیوم یا MIBI۲۲٫۷۷۷٫۹۷۱۴٫۸۰
۷۰۴۷۳۵اسکن مغز استخوان-لنفوم (whole body)۱۵٫۸۳۶٫۲۱۹٫۶۲۰
۷۰۴۷۴۰اسکن مغز استخوان(limited)۱۵٫۸۳۶٫۲۱۹٫۶۲۰
۷۰۴۷۴۵اسکن مغز استخوان (multiple)۱۵٫۸۳۶٫۲۱۹٫۶۲۰
۷۰۴۷۵۰تعیین حجم خون با پلاسما۲۰٫۵۸۸٫۰۸۱۲٫۵۰
۷۰۴۷۵۵مطالعه طول عمر گلبول قرمز با کروم ۵۱۲۴٫۲۴۹٫۰۲۱۵٫۲۲۰
۷۰۴۷۶۰مطالعه طول عمر گلبول قرمز در طحال یا کبد۲۴٫۲۴۹٫۰۲۱۵٫۲۲۰
۷۰۴۷۶۵سکستراسیون گلبول های قرمز در طحال یا کبد۲۴٫۲۴۹٫۰۲۱۵٫۲۲۰
۷۰۴۷۷۰میزان ناپدید شدن آهن رادیواکتیو از پلاسما۲۴٫۲۴۹٫۰۲۱۵٫۲۲۰
۷۰۴۷۷۵جذب آهن رادیواکتیو به گلبول قرمز۲۴٫۲۴۹٫۰۲۱۵٫۲۲۰
۷۰۴۷۸۰توزیع و ذخیره آهن رادیواکتیو برای سیانوکوبالامین۲۴٫۲۴۹٫۰۲۱۵٫۲۲۰
۷۰۴۷۸۵اسکن طحال به تنهایی۷٫۲۵۳٫۲۴۴٫۰۱۰
۷۰۴۷۹۰اسکن مجاری و غدد لنفاوی۲۳۱۳٫۵۹٫۵۰
۷۰۴۷۹۵اسکن مجاری و کیسه صفرا (هپاتوبیلیری- هایدا)۱۴٫۳۱۶٫۶۲۷٫۶۹۰
۷۰۴۸۰۰اسکن کبد و طحال۱۲٫۷۹۶٫۱۱۶٫۶۸۰
۷۰۴۸۰۵مطالعه جذب ویتامین B1۲ (شیلینگ) بدون فاکتور داخلی۱۷٫۶۸۶٫۱۹۱۱٫۴۹۰
۷۰۴۸۱۰مطالعه جذب ویتامین B1۲ با فاکتور داخلی۲۰٫۷۲۷٫۲۵۱۳٫۴۷۰
۷۰۴۸۱۵ماطلاعات ترکیبی جذب B1۲ با و بدون فاکتور داخلی۲۶٫۷۷۱۱٫۰۲۱۵٫۷۵۰
۷۰۴۸۲۰اسکن تخلیه معده۱۱٫۸۴٫۶۳۷٫۱۷۰
۷۰۴۸۲۵اسکن برگشت معده به مری(ریفلاکس)۱۲٫۱۹۵٫۰۲۷٫۱۷۰
۷۰۴۸۳۰اسکن دیورتیکول مکل۱۰٫۳۵۴٫۲۶۶٫۰۹۰
۷۰۴۸۳۵اسکن خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی۱۴٫۷۲۶٫۰۶۸٫۶۶۰
۷۰۴۸۴۰اسکن از غدد بزاقی۹٫۳۷۳٫۲۸۶٫۰۹۰
۷۰۴۸۴۵اسکن استخوان با Spect۲۵۱۱۱۴۰
۷۰۴۸۵۰اسکن استخوان planar با هر نوع رادیودارو (منطقه محدود مانند جمجمه، لگن و غیره)۱۴٫۰۶۴٫۹۲۹٫۱۴۰
۷۰۴۸۵۵اسکن استخوان Planar تمام بدن، اسکلتی عضلانی (Whole Body Bone Scan)۲۱۱۰۱۱۰
۷۰۴۸۶۰اسکن برای تعیین مایع در پریکارد۱۱٫۰۹۳٫۸۸۷٫۲۱۰
۷۰۴۸۶۵اسکن آنژیوگرافی از جریان خون قلب با تعیین EF در حال استراحت۱۳٫۰۷۵٫۳۸۷٫۶۹۰
۷۰۴۸۷۰آنژیوگرافی با تعیین EF در حال ورزش (بدون احتساب تست ورزش)۱۷٫۰۱۷٫۸۷۹٫۱۴۰
۷۰۴۸۷۵اسکن انفارکتوس میوکارد با تکنزیوم پیروفسفات۱۲٫۴۸۵٫۲۷۷٫۲۱۰
۷۰۴۸۸۰اسکن انفارکتوس میوکارد(planar)۱۱٫۸۷۴٫۶۶۷٫۲۱۰
۷۰۴۸۸۵اسکن شنت های قلبی۱۱٫۷۷۴٫۷۲۷٫۰۵۰
۷۰۴۸۹۰اسکن پرفیوژن ریه۱۴۷۷۰
۷۰۴۸۹۵اسکن (تهویه ریوی) با هر روش۱۷۸۹۰
۷۰۴۹۰۰اسکن مغز با تکنزیوم فقط در فاز flow۱۱٫۰۷۴٫۱۲۶٫۹۵۰
۷۰۴۹۰۵سیسترنوگرافی یا Tc99m(بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)۱۱٫۰۷۴٫۱۲۶٫۹۵۰
۷۰۴۹۱۰سیسترنوگرافی یا In-۱۱۱ (بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)۳۰٫۰۱۱۰٫۵۱۹٫۵۱۰
۷۰۴۹۱۵بررسی نشت مایع مغزی نخاعی (CSF leakage)۱۲٫۳۵۴٫۵۹۷٫۷۶۰
۷۰۴۹۲۰ارزیابی شنت مغزی۱۱٫۰۹۳٫۸۸۷٫۲۱۰
۷۰۴۹۲۵اسکن جریان خون داخل مغز با یدوآمفتامین یا Tc، HMPAO یا Tc، ECD یا رادیوداروهای مشابه با احتساب رادیودارو و کیت (Brain Perfusion)۴۰۱۶۲۴۰
۷۰۴۹۳۰اسکن قشر کلیه‌ها (استاتیک با DMSA)۱۵۸۷۰
۷۰۴۹۳۵اسکن دینامیک از کلیه‌ها با مطالعه جریان خون عروقی و فانکشن کلیه بدون مداخله دارویی۱۸۹۹۰
۷۰۴۹۴۰اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل۲۸٫۴۹۱۲٫۷۳۱۵٫۷۶۰
۷۰۴۹۴۵اسکن باقیمانده ادرار در مثانه۱۰٫۹۴٫۲۸۶٫۶۲۰
۷۰۴۹۵۰اسکن رفلاکس میزنای (بدون احتساب هزینه سوندگذاری)۱۷۸۹۰
۷۰۴۹۵۵اسکن رفلاکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه(بدون احتساب هزینه سوند گذاری)۱۸٫۶۱۹٫۱۶۹٫۴۵۰
۷۰۴۹۶۰اسکن بیضه ها با مطالعه جریان خون عروقی۱۰٫۷۲۳٫۹۹۶٫۷۳۰
۷۰۴۹۶۵اسکن مجاری اشکی (داکریوسیستوگرافی)۱۰٫۵۵۵٫۵۰
۷۰۴۹۷۰اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG۵۹٫۵۹۲۵٫۶۱۳۳٫۹۸۰
۷۰۴۹۷۵درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیو دارو با فسفر ۳۲۲۵٫۹۵۱۰٫۴۱۱۵٫۵۴۰
۷۰۴۹۸۰اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشان دار شده برای تشخیص تومورها و عفونتها۵۵٫۰۸۱۹٫۲۸۳۵٫۸۰
۷۰۴۹۸۵اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومور های فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گالیم)۵۵۲۶۲۹۰
۷۰۴۹۹۰اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت۵۵٫۰۸۱۹٫۲۸۳۵٫۸۰
۷۰۴۹۹۵تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو ۱۴۸٫۸۳۴٫۳۵۴٫۴۸۰
۷۰۵۰۰۰اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر)۱۶٫۱۸۶٫۰۲۱۰٫۱۶۰
۷۰۵۰۰۵اسکن تمام بدن DMSA قلیایی۱۳٫۲۴٫۹۱۸٫۲۹۰
۷۰۵۰۱۰اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده۲۴٫۶۶۸٫۶۳۱۶٫۰۳۰
۷۰۵۰۱۵اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید)۶۱٫۶۵۲۱٫۵۸۴۰٫۰۷۰
۷۰۵۰۲۰اسکن با سایر پپتیدها نظیر Tc-Bombesin(UBI) ،Tc-Ubiquicidin، ...۶۱٫۶۵۲۱٫۵۸۴۰٫۰۷۰
۷۰۵۰۲۵تصویربرداری ترمبوز وریدی۱۵٫۶۳۵٫۴۷۱۰٫۱۶۰
۷۰۵۰۳۰ونوگرافیunilateral۱۵٫۶۳۵٫۴۷۱۰٫۱۶۰
۷۰۵۰۳۵ونوگرافیbilateral۱۸٫۷۷۶٫۵۷۱۲٫۲۰
۷۰۵۰۴۰درمان MIBG (برای درمان فئوکروموسیتوم، نوروبلاستوم یا تومورهای مشابه)(بدون احتساب هزینه بستری)(هزینه رادیودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۱۱۵۶۵۵۰۰
۷۰۵۰۴۵درمان متاستاز های منتشر استخوان با تزریق وریدی رادیو دارو های مختلف نظیر ساماریوم ۱۵۳، رنیوم ۱۸۸ و ۱۸۶، لوتشیوم ۱۷۷(هزینه رادیودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۱۶۰۶۰۱۰۰۰
۷۰۵۰۵۰درمان اتنخابی متاستاز کبدی با رادیوداروهای میکروسفر (رادیوابلاسیون متاستازهای موضعی داخل کبدی)بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو (هزینه رادیودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۱۶۰۶۰۱۰۰۰
۷۰۵۰۵۵درمان داخل مفصلی با رادیوداروها (رادیوسینووکتومی با ایتریوم ۹۰، رنیوم ۱۸۶) هزینه پونکسیون داخل مفصلی جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد(هزینه رادیودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۱۶۰۶۰۱۰۰۰
۷۰۵۰۶۰*اسکن PET-CT تمام بدن با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG۱۳۱٫۷۳۶۹۵٫۷۰
۷۰۵۰۶۵*اسکن PET-CT عضله قلب با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG۱۳۴٫۱۲۲٫۸۱۱۱٫۳۰
۷۰۵۰۷۰*اسکن PET-CT مغز با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداروی FDG۱۳۴٫۱۲۲٫۸۱۱۱٫۳۰
۷۰۵۰۷۵اندازه گیری GFR کلیه ها به روش پزشکی هسته ای۱۱٫۳۴٫۲۷٫۱۰
۷۰۵۰۸۰+اسکن به روش اسپکت(در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید)۵٫۸۱٫۸۴۰
۷۰۵۰۸۵+اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون attenuation correction) به مبلغ مبنا اضافه می شود۷٫۷۲٫۴۵٫۳۰
۷۰۵۰۹۰*رادیوداروی FDG1۸ برای اسکن PET-CTاین کد صرفا برای مراکز دارای سیکلوترون قابل گزارش می‌باشد. در مراکز فاقد سیکوترون صرفا براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.۹۰٫۲۱۲۷۸٫۲۰
۷۰۵۰۹۲*تولید رادیوداروی PSMA-GA6۸ برای اسکن PET-CTاین کد براساس قیمت رسمی اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.۰۰۰۰
۷۰۵۲۹۰مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان(شامل معاینه و شرح حال کامل همراه با ثبت در پرونده، بررسی و تفسیرگزارش پاتولوژی، تصویربرداری‌های پزشکی و آزمایش ها، مرحله‌بندی بیمار و تعیین برنامه کلی درمان شامل مدالیته‌های درمانی و نحوه تجویز آنها)۵۵۰۰
۷۰۵۲۹۵مدیریت درمان رادیوتراپی در حین درمان به ازای هر ۵ جلسه که درمان‌های چند بار در روز را نیز شامل می‌شود و لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند. یک تا چهار جلسه باقیمانده در انتهای درمان نیز به عنوان یک مجموعه پنج‌تایی در نظر گرفته می‌شود(شامل بررسی تصویربرداری‌ها و آزمایش‌ها، مرور پورتال فیلم، مرور دوزیمتری، انجام دوز و پارامترهای درمانی و مرور تنظیمات یا set up درمان)۳۳۰۰
۷۰۵۳۰۰سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۰۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۵۵۰۰
۷۰۵۳۰۵سیمولاتور با سایر روش‌های تصویربرداری(سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد ۷۰۵۳۴۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۱۵۱۵۰۰
۷۰۵۳۱۵طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۳۰۳۰۰۰
۷۰۵۳۲۰مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه۱٫۲۱٫۲۰۰
۷۰۵۳۲۵محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان(این کد به ازای هر فاز درمانی یک بار قابل گزارش می‌باشد)۱۰۱۰۰۰
۷۰۵۳۳۰درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی۴۰۴۰
۷۰۵۳۳۵سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی(تعرفه رادیولوژی مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) ( این کد همراه با کد ۷۰۵۳۴۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۵۵۰۰
۷۰۵۳۴۰سیمولاتور با سایر روش‌های تصویربرداری(سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۳۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۱۵۱۵۰۰
۷۰۵۳۵۰طراحی درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای یک ناحیه درمانی برای دوره کامل رادیوتراپیبرای یک تا دو فاز درمانی، این کد قابل گزارش است۴۰۴۰۰۰
۷۰۵۳۵۲طراحی مجدد درمان برای رادیوتراپی پیچیده برای بیماران که بیش از دو فاز درمانی داشتند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی(این کد صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۲۰۲۰۰۰
۷۰۵۳۵۵طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۶۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۵۵۰۰
۷۰۵۳۶۰طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۵۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۹۹۰۰
۷۰۵۳۷۰کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی۱۲۱۲۰۰
۷۰۵۳۷۵مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۸۰ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۱٫۲۱٫۲۰۰
۷۰۵۳۸۰مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای هر جلسه(این کد همراه با کد ۷۰۵۳۷۵ قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد)۲۲۰۰
۷۰۵۳۹۰کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی۹۹۰۰
۷۰۵۳۹۵استفاده از تصاویر پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا۲۲۰۰
۷۰۵۳۹۸محاسبات پایه جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی(این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۱۰۱۰۰۰
۷۰۵۴۰۰محاسبات پایه جهت درمان پیچیده رادیوتراپی به روش سه بعدی شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی(این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۱۵۱۵۰۰
۷۰۵۴۰۴درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی A (۸ و کمتر از ۸ مگاولت)۴۰۴۰
۷۰۵۴۰۵درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی A (۸ و کمتر از ۸ مگاولت)(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)۵۰۵۰
۷۰۵۴۱۰درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از ۸ مگاولت تا ۱۵ مگاولت(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)۵۰۵۰
۷۰۵۴۱۵درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی ۱6C مگاولت و بیشتر(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)۶۰۶۰
۷۰۵۴۲۰درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از ۸ مگاولت تا ۱۵ مگاولت(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)۷۰۷۰
۷۰۵۴۲۵درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی ۱6C مگاولت و بیشتر(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند)۸٫۵۰۸٫۵۰
۷۰۵۴۳۰درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت۱۰۱۰
۷۰۵۴۳۵درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت۱٫۲۰۱٫۲۰
۷۰۵۴۴۵سیمولاتور با سایر روش‌های تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن)۱۵۱۵۰۰
۷۰۵۴۵۰طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی۵۵۵۵۰۰
۷۰۵۴۵۲طراحی مجدد درمان رادیوتراپی به روش IMRT برای بیمارانی که بیش از دو فاز درمانی دارند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی(این کد صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۲۰۲۰۰۰
۷۰۵۴۵۵کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT۳۳۳۳۰۰
۷۰۵۴۶۰مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT برای هر جلسه۲٫۵۲٫۵۰۰
۷۰۵۴۶۵کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT۲۵۲۵۰۰
۷۰۵۴۷۰استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا۲۲۰۰
۷۰۵۴۷۲*تجویز و استفاده از هدایت سی تی اسکن یا Cone Beam CT برای تعبیه میدان‌های پرتو درمانی (براساس استاندارد‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اندیکاسیون‌های مصوبه هفتاد و نهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور، برای خدمت IMRT، تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرد.) (انجام همزمان این خدمت با کد ملی ۷۰۵۴۷۰ در یک روز قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد)۷۲۵۰
۷۰۵۴۷۵محاسبات پایه جهت درمان رادیوتراپی به روش IMRT، شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی۲۵۲۵۰۰
۷۰۵۴۸۰درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری پرتال متصل به دستگاه (EPID) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۵۰۰۵۰۰
۷۰۵۴۸۵درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT، KV/MV CT، On-rail CT) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۵۵۰۵۵۰
۷۰۵۴۹۰درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و اجرای تکنیک های چرخشی (Arc) مانند VMATو تخت با سه درجه آزادی حرکت به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۶۰۰۶۰۰
۷۰۵۴۹۵درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و اجرای تکنیک های چرخشی (Arc) مانند VMATیا هلیکال تراپی و تخت با چهار یا شش درجه آزادی حرکت به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۶۶۰۶۶۰
۷۰۵۴۹۶درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT) و اجرای تکنیک IMRT یا VMAT یا هلیکال تراپی و امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصاویری به جز MR و یا امکان درمان با قابلیت ردیابی تومور به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۷۳۰۷۳۰
۷۰۵۴۹۷درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت اجرای تکنیک IMRT یا VMATو امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصویربرداری MR به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۸۰۰۸۰۰
۷۰۵۵۰۵+درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR (دوز بالا) به ازای هر جلسه (برای دستگاه MDR ،۷۰ درصد تعرفه مربوطه قابل اخذ می‌باشد)۱۳۰۰۱۳۰۰
۷۰۵۵۱۰براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۳۰۳۰۰۰
۷۰۵۵۱۵براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۳۵۳۵۰۰
۷۰۵۵۲۰براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۵۰۵۰۰۰
۷۰۵۵۲۵براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۵۰۵۰۰۰
۷۰۵۵۳۰براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۳۵۳۵۰۰
۷۰۵۵۳۵براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۳۰۳۰۰۰
۷۰۵۵۴۰براکی تراپی ارگان های لگنی (غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۷۵۷۵۰۰
۷۰۵۵۴۵براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۳۵۳۵۰۰
۷۰۵۵۵۰براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۱۰۵۱۰۵۰۰
۷۰۵۵۵۵براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه۷۰۷۰۰۰
۷۰۵۶۱۰*انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز کامل (Full dose)(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید) صرفا برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.۲۳۰۸۰۱۵۰۰
۷۰۵۶۱۱*انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز مکمل (Boost)(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید) صرفا برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.۱۸۴۳۴۱۵۰۰
۷۰۵۶۱۵*انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز کامل (Full dose)(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید) صرفا برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.۲۸۰۹۰۱۹۰۰
۷۰۵۶۱۶*انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز مکمل (Boost)(برای محاسبه پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید) صرفا برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه می باشد.۲۳۴۴۴۱۹۰۰
۷۰۵۶۲۰انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با سه درجه آزادی حرکت به ازای هر جلسه درمان(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ۷۰۵۴۰۰ را گزارش نمایید)۳۴۶۱۰۰۲۴۶۰
۷۰۵۶۲۵انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، KV/MV CT ، On-rail CT) و داشتن میدان اشعه FFF داری تخت با چهار یا شش درجه آزادی حرکت به ازای هر جلسه درمان(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای دستگاه گامانایف و رادیوتراپی ژیروسکوپیک که دستگاه‌های اختصاصی برای رادیوتراپی استریوتاکتیک مغز هستند، این کد قابل گزارش است)۳۷۱۱۰۰۲۷۱۰
۷۰۵۶۳۰انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT ، (KV/MV CT و داشتن میدان اشعه FFF دارای تخت با شش درجه آزادی حرکت که دارای سیستم IGRT مستقل از دستگاه شتابدهنده (سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد) به ازای هر جلسه درمان(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۳۹۸۱۰۰۲۹۸۰
۷۰۵۶۳۵انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/MV CBCT) و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصاویری به جز MR و یا امکان درمان با قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۴۲۷۱۰۰۳۲۷۰
۷۰۵۶۴۰انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به بازوی رباتیک، مولتی لیف کلیماتور (MLC) و یا کلیماتورهای مخروطی و سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد (Orthogonal) و داشتن میدان اشعه FFF و قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای دستگاه سایبرنایف، این کد قابل گزارش است)۴۶۰۱۰۰۳۶۰۰
۷۰۵۶۴۵انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری مبتنی بر MR و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین به ازای هر جلسه درمان(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۴۹۶۱۰۰۳۹۶۰
۷۰۵۶۵۰استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه۹٫۵۳۶٫۵۰
۷۰۵۷۰۰الکتروکموتراپی ECT سطحی تا ۱۰ پروبهزینه پروب به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.۱۷۱۰۷۰
۷۰۵۷۰۵الکتروکموتراپی ECT عمقی تا ۱۰ پروبهزینه پروب به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.۲۲۱۵۷۰
۷۰۵۷۱۰+الکتروکموتراپی ECT سطحی یا عمقی به ازای هر ۱۰ پروب اضافههزینه پروب به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.۱۴۷۷۰
۷۰۶۰۰۰OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه ها)۴٫۰۲۱٫۷۲٫۳۲۰
۷۰۶۰۰۵OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه ها)۶٫۷۷۳٫۸۷۲٫۹۰
۷۰۶۰۱۰اسکن کان فوکال یک چشم۲٫۲۳۰٫۸۹۱٫۳۴۰
۷۰۶۰۱۵اسکن کان فوکال دو چشم۳٫۶۸۲٫۰۱۱٫۶۷۰
۷۰۶۰۲۰UBM هر یک از چشم‌ها۸٫۲۵۳٫۳۴٫۹۵۰
۷۰۶۰۳۰*اندازه‌گیری سلول‌های قرنیه یا اسپکولار مایکروسکوپی (ECC)؛ هر دو چشم۴۱٫۵۲٫۵۰
۷۰۶۰۳۵*تصویربرداری قرنیه (شامل توپوگرافی، پنتاکم، Itrace، Zoywave، ارب اسکن و سایر موارد مشابه)؛ هر چشم۳٫۵۱٫۵۲۰
۷۰۶۰۴۰*تست دید بعد و عمق چشم؛ هر دو چشم۱٫۵۰٫۵۱۰
۷۰۶۰۴۵*تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش(هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۲٫۲۱٫۵۰٫۷۰
۷۰۶۰۵۰*تست Worth؛ هر دو چشم۱٫۵۰٫۵۱۰
۷۰۶۰۵۵*تست هس اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم۱٫۵۰٫۵۱۰
۷۰۶۰۶۰*اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم۲۰٫۵۱٫۵۰
۷۰۶۰۶۵*اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با پاکی‌متری؛ هر دو چشم۱۰٫۵۰٫۵۰
۷۰۶۰۷۰*تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند GDX یا HTR و یا سایر موارد مشابه)؛ هر چشم۳٫۵۱٫۵۲۰
۷۰۹۰۰۵عکسبرداری فضای اپیدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانیتورینگ و تفسیر و گزارش۴۲٫۵۱٫۵۰
۷۰۹۰۱۰پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)۱۲۸۴۰
۷۰۹۰۲۰درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش روش به همراه نظارت و تفسیر۶۷۴۵۲۲۰
۷۰۹۰۳۵خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)۱۱۷۴۰
۷۰۹۰۴۰خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)۵۳۲۰
۷۰۹۰۶۰خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)۲۱۱۴۷۰
۷۰۹۰۷۰*+ارائه تصویر سه بعدی به همراه گزارش آنالیز و محاسبات کمی تصاویر برای سی تی اسکن، MRI، PET/CT،SPECT/CT و تصویربرداری EOS و ماموگرافی همراه با پردازش بعدی بر روی تصاویر با دستگاه تصویربرداری، کالیبراسیون و تنظیم پارامترهای تصویر برداری و نظارت حین تصویر برداری۶۶۰۰
۷۰۹۰۷۲*+بازسازی و ارائه نقشه تصویری و کمی متابولیکیMRS و پرفیوژن و محاسبات کمی خارج از دستگاه و باز سازی تصاویر تخصصی در تصویر برداری های مغزی Stroke، Tumor، seizure شامل ارزیابی تاریخچه بیماری و ثبت فرم نوروسایکولوژیکو، پردازش دیتا، آنالیز آماری دیتا خارج دستگاه، تهیه تصاویر نهایی، اعتبار سنجی کیفی و کمی تصاویر و تفسیر فیزیکی آنها در زمان تصویر برداری و زمان آنالیز، تهیه و تایید گزارش تکنیکی و لوکالیزاسیون و لترالیزاسیون نواحی فعالیت۲۰۲۰۰۰
۷۰۹۰۷۴*+باز سازی و ارائه تصاویر عملکردی FMRI و DTI، شامل ارزیابی نوروسایکولوژیک و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملکردی به بیمار در حین تصویربرداری، پردازش دیتا، آنالیز آماری دیتا خارج دستگاه، تهیه تصاویر نهایی، اعتبار سنجی کیفی و کمی تصاویر و تفسیر فیزیکی آنها در زمان تصویر برداری و زمان آنالیز، تهیه و تایید گزارش تکنیکی و لوکالیزاسیون و لترالیزاسیون نواحی فعالیت۳۶۳۶۰۰
۷۰۹۰۹۵+استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان(هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)۱۵۵۱۰۰
۷۰۹۱۰۰+استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان(هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)۶۲۴۰
۷۰۹۱۰۵فیلترIVC همراه با ونوگرافی(هزینه ست فیلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۷۵۵۰۲۵۰
۷۰۹۱۰۶خارج کردن فیلتر IVC۵۰۳۵۱۵۰
۸۰۰۰۰۵پذیرش و ثبت نمونه های آزمایشگاهی۰٫۰۶۰۰٫۰۶۰
۸۰۰۰۱۰خونگیری وریدی یا مویرگی، یک یا چند نوبت۰٫۱۱۰٫۰۷۰٫۰۴۰
۸۰۰۰۱۲خونگیری وریدی یا مویرگی با لوله خلاء، (برای موارد تعدد خونگیری حداکثر تا دوبار قابل گزارش می‌باشد.)۰٫۲۳۰٫۱۱۰٫۱۲۰
۸۰۰۰۱۵خونگیری وریدی از کودکان زیر ۵ سال۰٫۲۲۰٫۱۸۰٫۰۴۰
۸۰۰۰۱۷خونگیری با استفاده از لوله خلاء از کودکان زیر ۵ سال (برای موارد تعدد خونگیری حداکثر تا دوبار قابل گزارش می‌باشد.)۰٫۳۰٫۱۸۰٫۱۲۰
۸۰۰۰۲۰جمع آوری نمونه ترشحات واژن، پروستات یا مجرای ادراری۰٫۱۵۰٫۰۷۰٫۰۸۰
۸۰۰۰۲۵جمع‌آوری ترشحات نوک پستان۰٫۰۸۰٫۰۴۰٫۰۴۰
۸۰۰۰۳۰اندازه‌گیری کمی حجم ادرار جمع‌آوری شده در مدت زمان معین۰٫۱۰٫۰۳۰٫۰۷۰
۸۰۰۰۳۵جمع‌آوری شیره معده یا دوازدهه یک نوبت۰٫۱۶۰٫۰۳۰٫۱۳۰
۸۰۰۰۴۰جمع‌آوری شیره معده بعد از تحریک با هیستامین یا مواد محرک مشابه۰٫۱۹۰٫۰۳۰٫۱۶۰
۸۰۰۰۴۵نمونه‌گیری از ضایعات قارچی، گال، لیشمانیا و موارد مشابه۰٫۱۵۰٫۰۷۰٫۰۸۰
۸۰۰۲۰۰آزمایش کامل ادرار با استفاده از نوار ادراری یا قرص‌های دارویی برای تعیین بیلیروبین، قند، هموگلوبین، کتون‌ها، لوکوسیت‌ها، نیتریت، PH، وزن مخصوص، اوروبیلینوژن و غیره به صورت ماکروسکوپی با یا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ویژگی های ماکروسکوپی و تجسس میکروسکوپی۰٫۱۶۰٫۰۴۰٫۱۲۰
۸۰۰۲۰۵آزمایش بیوشیمیایی تک درخواستی ادرار ، حداکثر تا ۲ آزمایش، هر کدام۰٫۰۷۰٫۰۲۰٫۰۵۰
۸۰۰۲۱۰آزمایش تجسس میکروسکوپی ادرار به تنهایی۰٫۰۷۰٫۰۲۰٫۰۵۰
۸۰۰۲۱۵اندازه گیری کمی وزن مخصوص ادرار۰٫۰۷۰٫۰۲۰٫۰۵۰
۸۰۰۲۲۰اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی میکروآلبومینوری با نوار تست یا سایر روش‌ها۰٫۱۴۰٫۰۴۰٫۱۰
۸۰۰۲۲۵اندازه‌گیری کمی پروتئین در ادرار جمع‌آوری شده در مدت زمان معین۰٫۱۶۰٫۰۴۰٫۱۲۰
۸۰۰۲۳۰اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی پروتئین بنس جونز در ادرار به روش شیمیایی و حرارتی۰٫۱۳۰٫۰۳۰٫۱۰
۸۰۰۲۳۵اندازه گیری کمی هموگلوبین، اگزالات، سیترات و یا پنتوز در ادرار به روش غیر آنزیمی۰٫۱۲۰٫۰۳۰٫۰۹۰
۸۰۰۲۴۰اندازه گیری کیفی اوروبیلینوژن ادرار۰٫۱۲۰٫۰۳۰٫۰۹۰
۸۰۰۲۵۵آزمایش کیفی کلرید فریک برای غربالگری بیماریهای متابولیک ژنتیکی از جمله PKU (تجسس اسید فنیل پیرویک) در ادرار۰٫۱۸۰٫۰۵۰٫۱۳۰
۸۰۰۲۶۰آزمایش کیفی/نیمه کمی برای غربالگری الکاپتونوری (تجسس اسید هموژنتیسیک) در ادرار۰٫۲۵۰٫۰۴۰٫۲۱۰
۸۰۰۲۶۵اندازه‌گیری کمی مس سرم۰٫۲۸۰٫۰۷۰٫۲۱۰
۸۰۰۲۶۶اندازه‌گیری کمی مس ادرار ۲۴ ساعته۰٫۲۸۰٫۰۷۰٫۲۱۰
۸۰۰۲۷۰اندازه گیری کیفی/نیمه کمی تیروزین ادرار۰٫۲۸۰٫۰۷۰٫۲۱۰
۸۰۰۲۷۵اندازه گیری کیفی/نیمه کمی سیستین و هموسیستین ادرار۰٫۲۶۰٫۰۵۰٫۲۱۰
۸۰۰۲۸۰اندازه گیری کیفی/نیمه کمی هموسیستین ادرار۰٫۱۳۰٫۰۳۰٫۱۰
۸۰۰۲۹۰تجسس میکروسکوپی گلبول قرمز دیسمورفیک در ادرار۰٫۱۳۰٫۰۳۰٫۱۰
۸۰۰۲۹۵*اندازه گیری کیفی/نیمه کمی مواد احیا کننده در ادرار۰٫۱۹۰٫۰۵۰٫۱۴۰
۸۰۰۳۰۰*تجسس میکروسکوپی دانه‌های متاکروماتیک در ادرار۰٫۱۲۰٫۰۳۰٫۰۹۰
۸۰۰۳۰۵*آزمایش Addis Count۰٫۲۷۰٫۰۷۰٫۲۰
۸۰۰۳۱۵*اندازه‌گیری کمی اکسالات به روش آنزیمی در ادرار ۲۴ ساعته۰٫۴۵۰٫۱۲۰٫۳۳۰
۸۰۰۳۲۰*اندازه گیری کمی سیترات به روش آنزیمی در ادرار ۲۴ ساعته۰٫۸۹۰٫۲۲۰٫۶۷۰
۸۰۰۴۰۰اندازه گیری کمی گلوکز خون/سرم/پلاسما۰٫۱۵۰٫۰۵۰٫۱۰
۸۰۰۴۰۵اندازه گیری کمی گلوکز خون/سرم/پلاسما، ۲ ساعت پس از صرف صبحانه (2hpp)۰٫۱۸۰٫۰۶۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۱۰آزمایش تحمل گلوکز با حداقل ۴ نمونه (GTT)۰٫۴۸۰٫۱۲۰٫۳۶۰
۸۰۰۴۱۵اندازه گیری کمی اوره خون/سرم/پلاسما۰٫۱۳۰٫۰۴۰٫۰۹۰
۸۰۰۴۱۶اندازه گیری کمی اوره ادار۰٫۱۳۰٫۰۴۰٫۰۹۰
۸۰۰۴۲۰اندازه گیری کمی کراتینین خون/سرم/پلاسما۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۲۱اندازه گیری کمی کراتینین ادرار۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۲۵اندازه گیری کمی اسید اوریک خون/سرم/پلاسما۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۲۶اندازه گیری کمی اسید اوریک ادرار۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۳۰اندازه گیری کمی تری‌گلیسیرید در خون/سرم/پلاسما۰٫۲۲۰٫۰۷۰٫۱۵۰
۸۰۰۴۳۵اندازه گیری کمی کلسترول در خون/سرم/پلاسما۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۴۰اندازه‌گیری کمی HDL-Cholesterol در سرم/پلاسما۰٫۲۱۰٫۰۶۰٫۱۵۰
۸۰۰۴۴۵اندازه‌گیری کمی LDL- Cholesterol در سرم/پلاسما۰٫۲۳۰٫۰۷۰٫۱۶۰
۸۰۰۴۶۰اندازه‌گیری کمی سدیم خون/سرم/پلاسما۰٫۱۸۰٫۰۶۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۶۱اندازه‌گیری کمی سدیم ادرار۰٫۱۸۰٫۰۶۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۶۵اندازه‌گیری کمی پتاسیم خون/سرم/پلاسما۰٫۱۸۰٫۰۶۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۶۶اندازه‌گیری کمی پتاسیم ادرار۰٫۱۸۰٫۰۶۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۷۰اندازه‌گیری کمی کلر خون/سرم/پلاسما۰٫۱۸۰٫۰۵۰٫۱۳۰
۸۰۰۴۷۱اندازه‌گیری کمی کلر ادرار۰٫۱۸۰٫۰۵۰٫۱۳۰
۸۰۰۴۷۵اندازه‌گیری کمی دی اکسیدکربن یا بی‌کربنات۰٫۱۶۰٫۰۳۰٫۱۳۰
۸۰۰۴۸۰اندازه گیری کمی لیتیم سرم۰٫۲۰٫۰۵۰٫۱۵۰
۸۰۰۴۸۵اندازه گیری کمی کلسیم سرم/پلاسما۰٫۲۰٫۰۷۰٫۱۳۰
۸۰۰۴۸۶اندازه گیری کمی کلسیم ادرار۰٫۲۰٫۰۷۰٫۱۳۰
۸۰۰۴۹۰اندازه گیری کمی کلسیم یونیزه خون/سرم/پلاسما۰٫۱۸۰٫۰۳۰٫۱۵۰
۸۰۰۴۹۵اندازه گیری کمی فسفر سرم/پلاسما۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۴۹۶اندازه گیری کمی فسفر ادرار۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۵۰۰اندازه‌گیری کمی آهن سرم/پلاسما۰٫۲۲۰٫۰۸۰٫۱۴۰
۸۰۰۵۰۵اندازه‌گیری ظرفیت اتصال آهن(TIBC)۰٫۲۸۰٫۰۹۰٫۱۹۰
۸۰۰۵۱۰اندازه گیری کمی پروتئین خون۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۵۱۵اندازه گیری کمی آلبومین خون۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۰۵۲۰اندازه‌گیری کمی پروتئین توتال سرم و تعیین نسبت آلبومین به گلوبولین۰٫۳۹۰٫۱۵۰٫۲۴۰
۸۰۰۵۲۵اندازه‌گیری کمی بیلیروبین سرم/پلاسما (شامل بیلیروبین توتال و مستقیم)۰٫۳۱۰٫۰۹۰٫۲۲۰
۸۰۰۵۳۰اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم ((AST SGOT در سرم/پلاسما۰٫۲۰٫۰۷۰٫۱۳۰
۸۰۰۵۳۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم ((ALT SGPT در سرم/پلاسما۰٫۲۰٫۰۷۰٫۱۳۰
۸۰۰۵۴۰اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم فسفاتاز قلیایی (ALP) در سرم/پلاسما۰٫۲۰٫۰۷۰٫۱۳۰
۸۰۰۵۴۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم اسید فسفاتاز توتال (ACP) در سرم/پلاسما۰٫۲۱۰٫۰۵۰٫۱۶۰
۸۰۰۵۵۰اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم اسید فسفاتاز پروستاتیک در سرم/پلاسما۰٫۳۳۰٫۰۸۰٫۲۵۰
۸۰۰۵۵۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم لاکتات دهیدروژناز ((LD LDH در سرم/پلاسما۰٫۵۸۰٫۱۹۰٫۳۹۰
۸۰۰۵۵۶اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم لاکتات دهیدروژناز ((LD LDH در مایعات بدن۰٫۵۸۰٫۱۹۰٫۳۹۰
۸۰۰۵۶۰اندازه‌گیری کمی ایزوآنزیم‌های لاکتات دهیدروژناز (LD) در سرم/پلاسما۰٫۷۴۰٫۱۰٫۶۴۰
۸۰۰۵۶۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم کراتین فسفوکیناز CPK) CK) توتال در سرم/پلاسما۰٫۷۳۰٫۲۱۰٫۵۲۰
۸۰۰۵۷۰اندازه‌گیری کمی ایزو آنزیم کراتین فسفوکیناز CPK-MB در سرم/پلاسما۰٫۶۱۰٫۱۲۰٫۴۹۰
۸۰۰۵۷۱اندازه‌گیری کمی MASSMBCPK(این کد با کدهای CPK و میوگلوبین و تروپونین قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) (صرفا در مراکز درمانی بستری و اورژانس تحت پوشش بیمه می‌باشد)۱٫۳۴۰٫۱۴۱٫۲۰
۸۰۰۵۷۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم آلدولاز در سرم/پلاسما۰٫۴۳۰٫۱۰٫۳۳۰
۸۰۰۵۸۰آزمایش بررسی فعالیت آنزیم G6PD گلبول قرمز۰٫۶۹۰٫۲۱۰٫۴۸۰
۸۰۰۵۸۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم آمیلاز در سرم/پلاسما۰٫۴۴۰٫۱۴۰٫۳۰
۸۰۰۵۸۶اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم آمیلاز در ادرار۰٫۴۴۰٫۱۴۰٫۳۰
۸۰۰۵۹۰اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم لیپاز در سرم/پلاسما۰٫۴۲۰٫۱۰٫۳۲۰
۸۰۰۵۹۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم ایزوسیترات دهیدروژناز در سرم/پلاسما۰٫۳۰٫۰۷۰٫۲۳۰
۸۰۰۶۰۰اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم سوربیتول دهیدروژناز در سرم/پلاسما۰٫۲۸۰٫۰۵۰٫۲۳۰
۸۰۰۶۰۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم گاماگلوتامیل ترانسفراز(GGT) در سرم/پلاسما۰٫۸۵۰٫۲۶۰٫۵۹۰
۸۰۰۶۱۰اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم لوسین آمینوپپتیداز(LAP) در سرم/پلاسما۰٫۶۵۰٫۰۹۰٫۵۶۰
۸۰۰۶۱۱اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم لوسین آمینوپپتیداز(LAP) در ادرار و مایعات بدن۰٫۶۵۰٫۰۹۰٫۵۶۰
۸۰۰۶۱۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم ۵- نوکلئوتیداز (NT-۵) در سرم/پلاسما۰٫۶۲۰٫۰۹۰٫۵۳۰
۸۰۰۶۲۰اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم کولین استراز سرم۰٫۱۹۰٫۰۴۰٫۱۵۰
۸۰۰۶۲۵اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم کولین استراز خون کامل۰٫۲۳۰٫۰۵۰٫۱۸۰
۸۰۰۶۳۰اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم آدنوزین دی آمیناز (ADA) در سرم/پلاسما۱٫۰۲۰٫۱۷۰٫۸۵۰
۸۰۰۶۳۱اندازه‌گیری کمی فعالیت آنزیم آدنوزین دی آمیناز (ADA) در مایعات بدن۱٫۰۲۰٫۱۷۰٫۸۵۰
۸۰۰۶۳۵اندازه‌گیری کمی پیروات در سرم/پلاسما۰٫۴۱۰٫۲۴۰٫۱۷۰
۸۰۰۶۴۰اندازه‌گیری کمی لاکتات در سرم/پلاسما۰٫۳۴۰٫۱۷۰٫۱۷۰
۸۰۰۶۴۵اندازه گیری کمی فعالیت مورامیداز در سرم/پلاسما۰٫۲۱۰٫۰۳۰٫۱۸۰
۸۰۰۶۵۰اندازه گیری کلیرانس کراتینین (برمبنای اندازه گیری کراتینین در سرم و ادرار)۰٫۳۲۰٫۰۸۰٫۲۴۰
۸۰۰۶۵۵اندازه گیری کلیرانس اوره (برمبنای اندازه گیری کراتینین در سرم و ادرار)۰٫۲۵۰٫۰۶۰٫۱۹۰
۸۰۰۶۶۰*اندازه گیری کمی هومووانیلیک اسید (HVA) به روش HPLC در ادرار۱٫۵۰٫۳۸۱٫۱۲۰
۸۰۰۶۶۵*اندازه گیری هر آنالیت شیمی بالینی که در فهرست خدمات مشخص نشده است۰٫۲۰٫۰۷۰٫۱۳۰
۸۰۰۶۷۰اندازه گیری کمی آمینواسیدها به ازای یک یا چند آمینواسید در سرم/پلاسما۱٫۵۰٫۳۸۱٫۱۲۰
۸۰۰۶۷۱اندازه گیری کمی آمینواسیدها به ازای یک یا چند آمینواسید در ادرار و مایعات بدن۱٫۵۰٫۳۸۱٫۱۲۰
۸۰۰۶۷۵آزمایش چالش گلوکز (GCT)۰٫۳۸۰٫۱۰٫۲۸۰
۸۰۰۶۸۰*اندازه گیری PH مایعات بدن به جز خون و ادرار۰٫۲۶۰٫۰۷۰٫۱۹۰
۸۰۰۷۰۰آزمایش الکتروفورز ایمونوفیکساسیون؛ سایر مایعات بدن با تغلیظ (برای مثال ادرار ،CSF)۵٫۴۷۰٫۹۱۴٫۵۶۰
۸۰۰۷۰۵آزمایش الکتروفورزیس هموگلوبین همراه اندازه گیری هموگلوبین F به روش شیمیایی و هموگلوبین ۲ A به روش ستون توا ما۲٫۰۶۰٫۷۱٫۳۶۰
۸۰۰۷۱۰آزمایش الکتروفورز هموگلوبین به روش سیترات آگار به منظور افتراق هموگلوبین‌های غیرطبیعی۱٫۵۸۰٫۳۸۱٫۲۰
۸۰۰۷۱۵آزمایش کیفی ایزوپروپانل و حرارت (تعیین هموگلوبین ناپایدار)۱٫۳۹۰٫۱۹۱٫۲۰
۸۰۰۷۲۰اندازه گیری کمی نسبت زنجیره‌های گلوبین به روش بیوسنتز In vitro۱٫۵۳۰٫۳۳۱٫۲۰
۸۰۰۷۲۵اندازه گیری کمی هموگلوبین جنینی (HbF) به روش شیمیایی۰٫۶۰٫۰۴۰٫۵۶۰
۸۰۰۷۳۰اندازه گیری کمی هموگلوبین ۲ A به روش کروماتوگرافی ستونی۰٫۶۹۰٫۱۷۰٫۵۲۰
۸۰۰۷۳۵آزمایش الکتروفورزیس پروتئین‌های سرم۱٫۲۶۰٫۳۰٫۹۶۰
۸۰۰۷۴۰آزمایش الکتروفورزیس پروتئین های ادرار۱٫۵۵۰٫۳۵۱٫۲۰
۸۰۰۷۴۱آزمایش الکتروفورزیس پروتئین های مایع نخاع۱٫۵۵۰٫۳۵۱٫۲۰
۸۰۰۷۴۵آزمایش الکتروفورزیس زنجیره‌های گلوبین۱٫۰۹۰٫۲۱۰٫۸۸۰
۸۰۰۷۵۰آزمایش الکتروفورزیس لیپوپروتئین‌های سرم۰٫۹۹۰٫۱۶۰٫۸۳۰
۸۰۰۷۵۵آزمایش الکتروفورزیس آپولیپوپروتئین ها سرم۰٫۹۷۰٫۲۵۰٫۷۲۰
۸۰۰۷۶۰آزمایش ایمونو الکتروفورزیس سرم۳٫۸۲۰٫۹۲٫۹۲۰
۸۰۰۷۶۱آزمایش ایمونو الکتروفورزیس ادرار۳٫۸۲۰٫۹۲٫۹۲۰
۸۰۰۷۶۵آزمایش الکتروفورزیس برای تعیین ایزوآنزیم‌های CK، LD و آلکالن فسفاتاز۱٫۰۷۰٫۱۷۰٫۹۰
۸۰۰۷۷۰آزمایش Current Immuno Electrophoresis) CCIE Counter)۱٫۰۵۰٫۱۷۰٫۸۸۰
۸۰۰۷۷۵آزمایش اندازه گیری کیفی آنالیت (ها) با استفاده از کروماتوگرافی ستونی (مانند گاز، مایع و HPLC)۱٫۴۶۰٫۳۵۱٫۱۱۰
۸۰۰۷۸۰آزمایش اندازه گیری کمی آنالیت (ها) با استفاده از کروماتوگرافی ستونی (مانند گاز، مایع و HPLC)۱٫۸۰٫۶۹۱٫۱۱۰
۸۰۰۷۸۵آزمایش کروماتوگرافی کاغذی یک بعدی۰٫۴۸۰٫۱۲۰٫۳۶۰
۸۰۰۷۹۰آزمایش کروماتوگرافی کاغذی دو بعدی۰٫۵۹۰٫۲۳۰٫۳۶۰
۸۰۰۷۹۵آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer)۱٫۵۹۰٫۴۸۱٫۱۱۰
۸۰۰۷۹۶آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در خون۱٫۵۹۰٫۴۸۱٫۱۱۰
۸۰۰۷۹۸آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer) متابولیت مرتبط با بیماری های متابولیک در خون۱٫۵۹۰٫۴۸۱٫۱۱۰
۸۰۰۷۹۹آزمایش کروماتوگرافی لایه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در ادرار و مایعات بدن۱٫۵۹۰٫۴۸۱٫۱۱۰
۸۰۰۸۰۰اندازه‌گیری کمی هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1C) در خون کامل/ سرم/پلاسما۰٫۹۳۰٫۲۶۰٫۶۷۰
۸۰۰۸۰۵اندازه‌گیری کمی هر یک از فلزات سنگین در مایعات بدن به روش جذب اتمی (Fe ،Zn ، Hg و سایر موارد)۱٫۳۰٫۵۰٫۸۰
۸۰۰۸۱۰اندازه‌گیری کمی منیزیم خون یا سایر فلزات سنگین به روش اسپکتروفتومتری۰٫۲۸۰٫۰۸۰٫۲۰
۸۰۰۸۱۵اندازه‌گیری کمی منیزیم یونیزه خون به روش اسپکتروفتومتری۰٫۲۴۰٫۰۶۰٫۱۸۰
۸۰۰۸۲۰تجسس و تشخیص هر یک از مواد مخدر یا روانگردان (مانند مورفین و مپریدین) در خون/سرم/پلاسما (این کد حداکثر تا سه بار قابل گزارش است)۰٫۷۶۰٫۲۱۰٫۵۵۰
۸۰۰۸۲۱تجسس و تشخیص هر یک از مواد مخدر یا روانگردان (مانند مورفین و مپریدین) در ادرار (این کد حداکثر تا سه بار قابل گزارش است)۰٫۷۶۰٫۲۱۰٫۵۵۰
۸۰۰۸۲۲تجسس و تشخیص چهار الی ده مواد مخدر/روانگردان/داروها و متابولیک آن‌ها در خون/سرم/پلاسما/ادرار(صرفا در بیماران بستری، جهت تشخیص اولیه مسمومیت‌ها تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)۲٫۳۰٫۷۱٫۶۰
۸۰۰۸۲۵اندازه گیری کیفی/نیمه کمی اسید استیل سالسیلیک (آسپیرین)۰٫۲۵۰٫۰۶۰٫۱۹۰
۸۰۰۸۳۰اندازه گیری کمی اسید استیل سالسیلیک (آسپیرین)۰٫۳۶۰٫۱۴۰٫۲۲۰
۸۰۰۸۳۵اندازه‌گیری کمی باربیتورات ها به طریق شیمیایی۰٫۲۹۰٫۰۷۰٫۲۲۰
۸۰۰۸۴۰اندازه‌گیری کمی کاربامازپین و داروهای ضد صرع و آنتی بیوتیک‌ها در خون/سرم/پلاسما۱٫۹۴۰٫۴۶۱٫۴۸۰
۸۰۰۸۴۵اندازه‌گیری کمی سیکلوسپورین در خون/سرم/پلاسما۱٫۸۵۰٫۴۹۱٫۳۶۰
۸۰۰۸۴۷اندازه‌گیری کمی Tacrolimous در خون/سرم/پلاسما۱٫۸۵۰٫۴۹۱٫۳۶۰
۸۰۰۸۵۰اندازه‌گیری کمی سطح سایر داروها در خون/سرم/پلاسما یا ادرار۱٫۱۶۰٫۲۸۰٫۸۸۰
۸۰۰۸۵۵اندازه گیری کمی ۵-هیدروکسی اندول استیک اسید (5HIAA) در ادرار۰٫۷۴۰٫۱۰٫۶۴۰
۸۰۰۸۶۰اندازه گیری کمی وانیلیل مندلیک اسید (VMA) در ادرار۰٫۷۴۰٫۱۸۰٫۵۶۰
۸۰۰۸۶۵اندازه‌گیری کمی متیل موالونیک اسید (M/M/A) در ادرار۱۰٫۴۸۰٫۵۲۰
۸۰۰۸۷۰اندازه گیری کمی کتکول آمین‌های در خون/سرم/پلاسما۰٫۷۲۰٫۱۷۰٫۵۵۰
۸۰۰۸۷۱اندازه گیری کمی کتکول آمین‌های در ادرار۰٫۷۲۰٫۱۷۰٫۵۵۰
۸۰۰۸۷۲اندازه گیری کمی نورآدرنالین در خون/سرم/پلاسما۰٫۷۲۰٫۱۷۰٫۵۵۰
۸۰۰۸۷۳اندازه گیری کمی نورآدرنالین در ادرار۰٫۷۲۰٫۱۷۰٫۵۵۰
۸۰۰۸۷۵اندازه‌گیری کمی متانفرین، نورمتانفرین آزاد در سرم۱٫۴۷۰٫۳۵۱٫۱۲۰
۸۰۰۸۷۶اندازه‌گیری کمی متانفرین، نورمتانفرین در ادرار۱٫۴۷۰٫۳۵۱٫۱۲۰
۸۰۰۸۸۰اندازه‌گیری کمی ۱۷-کتواستروئیدها در ادرار۰٫۵۶۰٫۱۲۰٫۴۴۰
۸۰۰۸۸۵اندازه‌گیری کمی ۱۷-هیدروکسی استروئیدها در ادرار۰٫۵۶۰٫۱۲۰٫۴۴۰
۸۰۰۸۹۰آزمایش اسپکتروفتومتریک مایع آمنیوتیک۰٫۲۱۰٫۰۵۰٫۱۶۰
۸۰۰۸۹۵اندازه‌گیری کمی بیلیروبین در مایع آمنیوتیک۰٫۱۹۰٫۰۵۰٫۱۴۰
۸۰۰۹۰۰اندازه‌گیری کمی لسیتین و اسفنگومیلین در مایع آمنیوتیک۰٫۳۶۰٫۰۷۰٫۲۹۰
۸۰۰۹۰۵آزمایش ثبات کف (Foam Stability Test) در مایع آمنیوتیک۰٫۱۶۰٫۰۴۰٫۱۲۰
۸۰۰۹۱۰اندازه‌گیری کمی هیدروکسی پرولین آزاد در ادرار۰٫۷۰٫۳۱۰٫۳۹۰
۸۰۰۹۱۵اندازه‌گیری کمی هیدروکسی پرولین توتال در ادرار۰٫۷۰٫۳۱۰٫۳۹۰
۸۰۰۹۲۵اندازه‌گیری کیفی/نیمه کمی اسید موکوپلی ساکاریدهای ادرار۰٫۱۶۰٫۰۴۰٫۱۲۰
۸۰۰۹۳۰اندازه‌گیری کمی اسید موکوپلی ساکاریدهای ادرار۰٫۲۵۰٫۰۵۰٫۲۰
۸۰۰۹۳۵آزمایش اسید معده شامل اندازه گیری کمی اسید کلریدریک آزاد، اسیدیته توتال، برای هر نمونه۰٫۴۷۰٫۰۷۰٫۴۰
۸۰۰۹۴۵اندازه گیری فاکتور داخلی (Intrinsic Factor) در شیره معده۱٫۲۷۰٫۲۱٫۰۷۰
۸۰۰۹۵۰جمع‌آوری نمونه عرق۱٫۳۲۰٫۲۵۱٫۰۷۰
۸۰۰۹۵۵اندازه‌گیری کمی دلتا آمینولوولینیک(Delta-ALA) در ادرار۰٫۶۴۰٫۱۲۰٫۵۲۰
۸۰۰۹۶۰اندازه‌گیری کمی پورفیرین در ادرار۰٫۱۶۰٫۰۴۰٫۱۲۰
۸۰۰۹۶۵اندازه گیری کیفی/نیمه کمی اوروپورفیرین در ادرار۰٫۱۳۰٫۰۵۰٫۰۸۰
۸۰۰۹۷۰اندازه‌گیری کمی اوروپورفیرین ادرار۰٫۱۷۰٫۰۳۰٫۱۴۰
۸۰۰۹۷۵اندازه گیری کیفی/نیمه کمی کوپروپورفیرین در ادرار۰٫۱۳۰٫۰۵۰٫۰۸۰
۸۰۰۹۸۰اندازه گیری کمی کوپروپورفیرین خون۰٫۱۹۰٫۰۵۰٫۱۴۰
۸۰۰۹۸۱اندازه گیری کمی کوپروپورفیرین ادرار۰٫۱۹۰٫۰۵۰٫۱۴۰
۸۰۰۹۸۲اندازه گیری کمی کوپروپورفیرین مدفوع۰٫۱۹۰٫۰۵۰٫۱۴۰
۸۰۰۹۸۵اندازه گیری کیفی/نیمه کمی پورفوبیلینوژن ادرار۰٫۱۳۰٫۰۵۰٫۰۸۰
۸۰۰۹۹۰اندازه گیری کمی پورفوبیلینوژن ادرار۰٫۲۰٫۰۴۰٫۱۶۰
۸۰۰۹۹۵اندازه گیری کمی اوروبیلینوژن در ادرار۰٫۳۶۰٫۰۷۰٫۲۹۰
۸۰۰۹۹۶اندازه گیری کمی اوروبیلینوژن در مدفوع۰٫۳۶۰٫۰۷۰٫۲۹۰
۸۰۱۰۰۰*اندازه‌گیری کمی فنیل آلانین یا تیروزین به روش شیمیایی در سرم/پلاسما / خون کامل۱٫۱۰٫۲۶۰٫۸۴۰
۸۰۱۰۰۱*اندازه‌گیری کمی فنیل آلانین یا تیروزین به روش شیمیایی در ادرار۱٫۱۰٫۲۶۰٫۸۴۰
۸۰۱۰۰۵اندازه‌گیری کمی سرولوپلاسمین به روش شیمیایی در سرم/پلاسما۱٫۱۲۰٫۴۶۰٫۶۶۰
۸۰۱۰۱۰اندازه‌گیری کمی آمونیاک خون/پلاسما۰٫۶۸۰٫۲۴۰٫۴۴۰
۸۰۱۰۱۵اندازه گیری کمی اسید لاکتیک خون/پلاسما۰٫۳۴۰٫۱۸۰٫۱۶۰
۸۰۱۰۱۶اندازه گیری کمی اسید لاکتیک مایع مغزی نخاعی۰٫۳۴۰٫۱۸۰٫۱۶۰
۸۰۱۰۲۰اندازه گیری کمی الکل (اتانول) در هر نوع نمونه بالینی به جز هوای بازدمی۰٫۳۲۰٫۰۶۰٫۲۶۰
۸۰۱۰۲۵اندازه گیری کمی میوگلوبین (Myoglobin) خون/پلاسما/ سرم۰٫۷۳۰٫۱۷۰٫۵۶۰
۸۰۱۰۲۶اندازه گیری کمی میوگلوبین (Myoglobin) ادرار۰٫۷۳۰٫۱۷۰٫۵۶۰
۸۰۱۰۳۰اندازه گیری کمی مت هموگلوبین (Methemoglobin) خون۰٫۱۶۰٫۰۳۰٫۱۳۰
۸۰۱۰۴۰اندازه گیری کیفی/نیمه کمی تروپونین قلبی در خون/سرم/پلاسما۰٫۶۳۰٫۱۵۰٫۴۸۰
۸۰۱۰۴۵اندازه گیری کمی تروپونین قلبی در خون/سرم/پلاسما۱٫۱۱۰٫۳۱۰٫۸۰
۸۰۱۰۵۰اندازه گیری کمی Homosysteine سرم/پلاسما۱٫۵۳۰٫۳۳۱٫۲۰
۸۰۱۰۵۱اندازه گیری کمی Homosysteine ادرار۱٫۵۳۰٫۳۳۱٫۲۰
۸۰۱۰۵۵اندازه گیری کمی گالاکتوز سرم/پلاسما۰٫۲۷۰٫۰۷۰٫۲۰
۸۰۱۰۵۶اندازه گیری کمی گالاکتوز ادرار۰٫۲۷۰٫۰۷۰٫۲۰
۸۰۱۰۶۰آزمایش جذب دی گزیلوز۰٫۴۵۰٫۱۱۰٫۳۴۰
۸۰۱۰۶۵آزمایش تحمل لاکتوز۰٫۴۸۰٫۱۲۰٫۳۶۰
۸۰۱۰۷۰آزمایش تحمل گلوکاگون۰٫۲۳۰٫۰۵۰٫۱۸۰
۸۰۱۰۷۵آزمایش تحمل تالبوتامید۱٫۷۱۰٫۲۷۱٫۴۴۰
۸۰۱۰۸۰آزمایش گازهای خونی شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع۱٫۶۲۰٫۳۵۱٫۲۷۰
۸۰۱۰۸۲اندازه گیری گازهای خونی شامل (PH, PO2, PCO2, CO2, HCO3)، محاسبه O2 اشباع، همراه با سدیم، پتاسیم، کلسیم، هموگلوبین، هماتوکریت، گلوکز و لاکتات خون۳٫۷۰٫۷۳۰
۸۰۱۰۸۵اندازه‌گیری کمی مونواکسیدکربن یا کربوکسی هموگلوبین در خون۰٫۲۳۰٫۰۵۰٫۱۸۰
۸۰۱۰۹۰اندازه‌گیری کیفی/ نیمه کمی منواکسید کربن یا کربوکسی هموگلوبین در خون۰٫۱۹۰٫۰۵۰٫۱۴۰
۸۰۱۰۹۵اندازه‌گیری کیفی/ نیمه کمی استن و اجسام کتونی سرم/ پلاسما۰٫۱۲۰٫۰۳۰٫۰۹۰
۸۰۱۱۰۰اندازه گیری کمی اسمولا لیته پلاسما یا سایر مایعات بدن۰٫۲۸۰٫۰۷۰٫۲۱۰
۸۰۱۱۰۵اندازه‌گیری کمی بتا-کاروتن سرم۰٫۱۸۰٫۰۴۰٫۱۴۰
۸۰۱۱۱۰اندازه‌گیری کمی اسیدآسکوربیک (ویتامینC) سرم/پلاسما۰٫۲۰٫۰۴۰٫۱۶۰
۸۰۱۱۱۵اندازه گیری کمی تیامین (ویتامین B1) خون/سرم/پلاسما۱٫۰۶۰٫۱۴۰٫۹۲۰
۸۰۱۱۲۰اندازه گیری کمی ریبوفلاوین (ویتامین B2) گلبول قرمز/سرم/پلاسما۱٫۰۶۰٫۱۴۰٫۹۲۰
۸۰۱۱۲۱اندازه گیری کمی ریبوفلاوین (ویتامین B2) گلبول ادرار۱٫۰۶۰٫۱۴۰٫۹۲۰
۸۰۱۱۲۵اندازه گیری کمی فولیک اسید سرم/پلاسما۱٫۲۰٫۲۸۰٫۹۲۰
۸۰۱۱۳۰اندازه گیری کمی سیانوکوبالامین (ویتامینB1۲) گلبول قرمز/سرم/پلاسما۱٫۲۰٫۲۸۰٫۹۲۰
۸۰۱۱۳۵اندازه‌گیری کمی رتینول (ویتامین A) سرم۰٫۲۴۰٫۰۶۰٫۱۸۰
۸۰۱۱۴۰آزمایش حلالیت برای تشخیص کم‌خونی سلول داسی (Solubility Test) Dithionite Rapid Test۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۱۱۴۵اندازه گیری کمی ترانسفرین (Transferrin) سرم/پلاسما۱٫۰۴۰٫۴۰٫۶۴۰
۸۰۱۱۵۰آزمایش اشباع ترانسفرین (Transferrin Saturation ) سرم۰٫۴۰٫۱۰٫۳۰
۸۰۱۱۵۵اندازه گیری رسپتورهای ترانسفرین سرم/پلاسما۰٫۸۲۰٫۲۳۰٫۵۹۰
۸۰۱۱۶۰تجزیه سنگ‌های ادراری و کیسه صفرا۰٫۳۷۰٫۰۹۰٫۲۸۰
۸۰۱۱۶۵اندازه گیری کمی دیگوکسین(Digoxin ) سرم/پلاسما۱٫۱۲۰٫۴۹۰٫۶۳۰
۸۰۱۱۷۰اندازه گیری کمی فریتین سرم/پلاسما۱٫۱۰٫۴۸۰٫۶۲۰
۸۰۱۱۷۵اندازه گیری کمی تیروزین به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش)(در صورت غربالگری، کد * محسوب می گردد)۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۱۱۷۶*اندازه گیری کمی تیروزین به روش HPLC ادرار۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۱۱۸۰اندازه‌گیری کمی فنیل آلانین به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (پایش)(در صورت غربالگری، کد * محسوب می گردد)۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۱۱۸۱*اندازه‌گیری کمی فنیل آلانین به روش HPLC ادرار۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۱۱۸۲اندازه‌گیری کمی تیروزین و فنیل آلانین به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/پلاسما (تایید تشخیص)(در صورت غربالگری، کد * محسوب می گردد)۲٫۲۹۰٫۵۳۱٫۷۶۰
۸۰۱۱۸۳اندازه‌گیری کمی تیروزین و فنیل آلانین به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) ادرار (تایید تشخیص)(در صورت غربالگری، کد * محسوب می گردد)۲٫۲۹۰٫۵۳۱٫۷۶۰
۸۰۱۱۸۵اندازه‌گیری کمی هاپتوگلوبین خون/سرم/پلاسما۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۱۱۹۰*اندازه گیری Arylsulfatase A,B,C ؛ هر کدام در سرم/پلاسما۲٫۰۳۰٫۵۱۱٫۵۲۰
۸۰۱۱۹۱*اندازه گیری Arylsulfatase A,B,C ؛ هر کدام در ادرار۲٫۰۳۰٫۵۱۱٫۵۲۰
۸۰۱۱۹۵*تجسس هموسیدرین در ادرار۰٫۲۳۰٫۰۶۰٫۱۷۰
۸۰۱۲۰۰*اندازه‌گیری کمی هر یک از آپولیپوپروتئین‌ها سرم/پلاسما۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۱۲۰۵*اندازه گیری کمی (Lipoprotein a (Lpa سرم/پلاسما۰٫۹۱۰٫۲۳۰٫۶۸۰
۸۰۱۲۱۰*اندازه‌گیری کیفی/ نیمه کمی فعالیت آنزیم تریپسین در مایع دوازدهه و مدفوع Stool Trypsin Activity۰٫۵۴۰٫۱۴۰٫۴۰
۸۰۱۲۲۰*اندازه گیری کوکائین و متابولیت‌های آن در خون/سرم/پلاسما۰٫۳۶۰٫۰۹۰٫۲۷۰
۸۰۱۲۲۱*اندازه گیری کوکائین و متابولیت‌های آن در ادرار یا مایعات بدن۰٫۳۶۰٫۰۹۰٫۲۷۰
۸۰۱۲۲۵*اندازه گیری کمی فنوباربیتال به روش HPLC در سرم/پلاسما۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۱۲۳۰*اندازه گیری کمی نورتریپتیلین به روش HPLC در سرم/پلاسما۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۱۲۳۵*اندازه گیری کمی Amphetamine یا Methamphetamineبه روش HPLC در سرم/پلاسما۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۱۲۴۰*اندازه‌گیری کمی سایر ویتامین‌ها به روش HPLC در نمونه های بالینی۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۱۲۴۵*اندازه گیری کیفی/نیمه کمی متادون در خون/سرم/پلاسما۰٫۳۲۰٫۰۸۰٫۲۴۰
۸۰۱۲۴۶*اندازه گیری کیفی/نیمه کمی متادون در ادرار۰٫۳۲۰٫۰۸۰٫۲۴۰
۸۰۱۲۵۰*اندازه گیری کمی تئوفیلین سرم/پلاسما۰٫۸۸۰٫۲۲۰٫۶۶۰
۸۰۱۲۵۵*اندازه گیری کمی Cystatin C سرم/پلاسما۱٫۵۵۰٫۳۹۱٫۱۶۰
۸۰۱۲۶۰*آزمایش های غربالگری بیماری های متابولیک Test Metabolic Disorders Screening (by TMS Method) برای ۲۵ بیماری۱٫۳۳۰٫۳۳۱۰
۸۰۱۲۶۵*MDA۰٫۸۹۰٫۲۲۰٫۶۷۰
۸۰۱۲۷۰*اندازه گیری کمی کاتالاز (Catalase ) در خون یا ادرار۱٫۱۲۰٫۲۸۰٫۸۴۰
۸۰۱۲۸۰*اندازه گیری کمی گلوتاتیون ردوکتاز (GSH) در خون۱٫۱۲۰٫۲۸۰٫۸۴۰
۸۰۱۴۰۰اندازه گیری کمی T3 سرم/پلاسما به روش الایزا یا RIA۰٫۴۹۰٫۲۰٫۲۹۰
۸۰۱۴۰۱اندازه گیری کمی T3 سرم/پلاسما به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۴۹۰٫۲۰٫۲۹۰
۸۰۱۴۰۵‏ اندازه گیری کمی T4 سرم/پلاسما به روش الایزا یا RIA۰٫۴۹۰٫۲۰٫۲۹۰
۸۰۱۴۰۷‏ اندازه گیری کمی T4 سرم/پلاسما به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۴۹۰٫۲۰٫۲۹۰
۸۰۱۴۱۰اندازه گیری کمی (T3 Uptake (T3RU سرم/پلاسما به روش الایزا یا RIA۰٫۴۹۰٫۲۰٫۲۹۰
۸۰۱۴۱۱اندازه گیری کمی (T3 Uptake (T3RU سرم/پلاسما به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۴۹۰٫۲۰٫۲۹۰
۸۰۱۴۱۵اندازه گیری کمی (Thyroid Stimulating Hormone (TSH سرم/پلاسما به روش الایزا یا RIA۰٫۶۳۰٫۲۶۰٫۳۷۰
۸۰۱۴۱۷اندازه گیری کمی (Thyroid Stimulating Hormone (TSH سرم/پلاسما به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۶۳۰٫۲۶۰٫۳۷۰
۸۰۱۴۲۰اندازه‌گیری کمی FreeT3 سرم/پلاسما به روش الایزا یا RIA۰٫۶۳۰٫۲۶۰٫۳۷۰
۸۰۱۴۲۱اندازه‌گیری کمی FreeT3 سرم/پلاسما به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۶۳۰٫۲۶۰٫۳۷۰
۸۰۱۴۲۵اندازه گیری کمی FreeT4 سرم/پلاسما به روش الایزا یا RIA۰٫۶۳۰٫۲۶۰٫۳۷۰
۸۰۱۴۲۷اندازه گیری کمی FreeT4 سرم/پلاسما به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۶۳۰٫۲۶۰٫۳۷۰
۸۰۱۴۳۰اندازه‌گیری کمی (Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH سرم/پلاسما /خون کامل۰٫۵۱۰٫۱۴۰٫۳۷۰
۸۰۱۴۳۵اندازه‌گیری کمی Thyroglobulin سرم/پلاسما۱٫۳۱۰٫۵۷۰٫۷۴۰
۸۰۱۴۴۰اندازه‌گیری کمی (Follicle stimulating hormone (FSH سرم/ پلاسما یا ادراربه روش الایزا یا RIA۰٫۶۲۰٫۲۰٫۴۲۰
۸۰۱۴۴۱اندازه‌گیری کمی (Follicle stimulating hormone (FSH سرم/ پلاسما یا ادرار به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۶۲۰٫۲۰٫۴۲۰
۸۰۱۴۴۵اندازه‌گیری کمی (LH) Luteinizing hormone خون به روش الایزا یا RIA۰٫۶۲۰٫۲۰٫۴۲۰
۸۰۱۴۴۶اندازه‌گیری کمی (LH) Luteinizing hormone ادرار۰٫۶۲۰٫۲۰٫۴۲۰
۸۰۱۴۴۷اندازه‌گیری کمی (LH) Luteinizing hormone خون به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۶۲۰٫۲۰٫۴۲۰
۸۰۱۴۵۰اندازه‌گیری کمی پرولاکتین Prolactin سرم/پلاسما به روش الایزا یا RIA۰٫۶۷۰٫۲۱۰٫۴۶۰
۸۰۱۴۵۱اندازه‌گیری کمی پرولاکتین Prolactin سرم/پلاسما به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۶۷۰٫۲۱۰٫۴۶۰
۸۰۱۴۵۵اندازه‌گیری کمی تستوسترون Testosteroneسرم/پلاسما۰٫۷۴۰٫۲۴۰٫۵۰
۸۰۱۴۵۶اندازه‌گیری کمی استرادیول (E2) ادرار۰٫۸۸۰٫۲۸۰٫۶۰
۸۰۱۴۶۰اندازه‌گیری کمی تستوسترون آزاد Free Testosterone سرم/پلاسما۰٫۶۷۰٫۲۱۰٫۴۶۰
۸۰۱۴۶۱*اندازه گیری کمی دی هیدرو تستوسترون۱٫۱۴۰٫۱۸۰٫۹۶۰
۸۰۱۴۶۵اندازه‌گیری کمی دی هیدرو اپی اندروسترون سولفات DHEA-S سرم/پلاسما۰٫۷۶۰٫۲۴۰٫۵۲۰
۸۰۱۴۷۰اندازه‌گیری کمی دی هیدرو اپی اندروسترون DHEA سرم/پلاسما۰٫۷۶۰٫۲۴۰٫۵۲۰
۸۰۱۴۷۵اندازه‌گیری کمی پروژسترون Progesterone سرم/پلاسما۰٫۷۶۰٫۲۴۰٫۵۲۰
۸۰۱۴۸۰اندازه‌گیری کمی۱۷-هیدروکسی پروژسترون ۱۷-OH-Progesteron خون، سرم/پلاسما۰٫۸۸۰٫۲۸۰٫۶۰
۸۰۱۴۸۵اندازه‌گیری کمی استرادیول (E2) سرم/پلاسما۰٫۸۸۰٫۲۸۰٫۶۰
۸۰۱۴۸۶اندازه‌گیری کمی استریول (E3) ادرار۰٫۸۸۰٫۲۸۰٫۶۰
۸۰۱۴۹۰اندازه‌گیری کمی استریول (E3) سرم/ پلاسما۰٫۸۸۰٫۲۸۰٫۶۰
۸۰۱۴۹۵اندازه‌گیری کمی اندروستندیون Androstenedione سرم/پلاسما۰٫۸۹۰٫۲۱۰٫۶۸۰
۸۰۱۵۰۰اندازه‌گیری کمی هورمون پاراتیروتید PTH سرم /پلاسما۰٫۹۴۰٫۳۰٫۶۴۰
۸۰۱۵۰۵اندازه‌گیری کمی کلسی تونین Calcitonin سرم/پلاسما۰٫۹۴۰٫۲۶۰٫۶۸۰
۸۰۱۵۱۰*اندازه‌گیری کمی ۲۵-هیدروکسی ویتامین D (۲۵-Hydroxy Vitamin D) سرم/پلاسما۰٫۷۹۰٫۰۷۰٫۷۲۰
۸۰۱۵۲۰اندازه‌گیری کمی رنین (Renin)در پلاسما۱٫۵۳۰٫۲۹۱٫۲۴۰
۸۰۱۵۲۵اندازه‌گیری کمی (Angiotensin Converting Enzyme (ACE در سرم/پلاسما۱٫۲۶۰٫۳۰٫۹۶۰
۸۰۱۵۳۰اندازه‌گیری کمی Angiotensin II در پلاسما۱٫۱۴۰٫۱۸۰٫۹۶۰
۸۰۱۵۳۵اندازه‌گیری کمی Aldosterone در سرم/پلاسما۱۰٫۱۶۰٫۸۴۰
۸۰۱۵۳۶اندازه‌گیری کمی Aldosterone در ادرار۱٫۸۴۰٫۱۶۱٫۶۸۰
۸۰۱۵۴۰اندازه‌گیری کمی اریتروپوئتین (EPO ) در سرم/پلاسما۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۵۴۵اندازه‌گیری کمی Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) در پلاسما۰٫۸۴۰٫۲۴۰٫۶۰
۸۰۱۵۵۰اندازه‌گیری کمی Cortisol در سرم/پلاسما۰٫۷۱۰٫۲۵۰٫۴۶۰
۸۰۱۵۵۱اندازه‌گیری کمی Cortisol در ادرار۰٫۷۱۰٫۲۵۰٫۴۶۰
۸۰۱۵۵۵اندازه‌گیری کمی هورمون رشد انسانی (HGH) Human Growth Hormone در سرم/پلاسما سطح پایه۰٫۷۷۰٫۲۷۰٫۵۰
۸۰۱۵۶۰اندازه‌گیری کمی HGH در سرم/پلاسما، بعد از تحریک یا مهار (L-Dopa ، ورزش یا سایر محرک ها)، به ازای هر بار،(حداکثر تا ۳ بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (کد ۸۰۱۵۵۵ با این کد قابل گزارش می‌باشد)۰٫۷۰٫۱۴۰٫۵۶۰
۸۰۱۵۶۵اندازه‌گیری کمی Insulin در سرم۰٫۷۶۰٫۲۴۰٫۵۲۰
۸۰۱۵۷۰اندازه‌گیری کمی C-Peptide در سرم۰٫۸۲۰٫۲۳۰٫۵۹۰
۸۰۱۵۷۵اندازه‌گیری کمی Glucagon در سرم/پلاسما۰٫۷۸۰٫۱۹۰٫۵۹۰
۸۰۱۵۸۰اندازه‌گیری کمی Gastrin در سرم۰٫۹۱۰٫۳۲۰٫۵۹۰
۸۰۱۵۸۵اندازه‌گیری کمی Gastrin در سرم بعد از تحریک سکرتین۰٫۹۱۰٫۳۲۰٫۵۹۰
۸۰۱۵۹۰اندازه‌گیری کمی Beta HCG در سرم/پلاسما به روش الایزا یا RIA۰٫۷۶۰٫۲۴۰٫۵۲۰
۸۰۱۵۹۱اندازه‌گیری کمی Beta HCG در سرم/پلاسما به روش کمی لومینسانس، الکتروکمی لومینسانس، ELFA و FBLI۰٫۶۷۰٫۲۱۰٫۴۶۰
۸۰۱۵۹۵اندازه‌گیری کمی Beta-HCG در سرم/پلاسما با تیتراژ حداقل با سه رقت۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۶۰۰اندازه‌گیری کمی وازوپرسین یا ADH در سرم/پلاسما۰٫۹۱۰٫۱۷۰٫۷۴۰
۸۰۱۶۰۵اندازه‌گیری کمی میکروآلبومین در ادرار به روش الایزا یا ایمونوتوربیدیمتری۱٫۲۱۰٫۲۵۰٫۹۶۰
۸۰۱۶۱۰*اندازه‌گیری کمی هورمون های دیگری که به روش‌های RIA و الایزا اندازه‌گیری می‌شوند(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)۱٫۰۵۰٫۱۷۰٫۸۸۰
۸۰۱۶۱۵*اندازه‌گیری کمی IGF-۱ Insulin Like Growth Factor ۱))۱٫۹۵۰٫۲۸۱٫۶۷۰
۸۰۱۶۲۰اندازه‌گیری کمی Free Beta-HCG در سرم/پلاسما۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۰۵اندازه‌گیری کمی (CEA(Carcinoembryonic Antigen در سرم/ پلاسما۱٫۱۸۰٫۵۴۰٫۶۴۰
۸۰۱۸۰۶اندازه‌گیری کمی (CEA(Carcinoembryonic Antigen در مایعات بدن۱٫۱۸۰٫۵۴۰٫۶۴۰
۸۰۱۸۱۰اندازه‌گیری کمی آلفا فتوپروتئین در سرم/ پلاسما۰٫۹۵۰٫۳۸۰٫۵۷۰
۸۰۱۸۱۵اندازه‌گیری کمی آلفا فتوپروتئین در مایع آمنیون۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۲۰اندازه‌گیری کمی PSA در سرم/ پلاسما۱٫۳۴۰٫۵۴۰٫۸۰
۸۰۱۸۲۵اندازه‌گیری کمی Free PSAدر سرم/ پلاسما۱٫۱۰٫۳۸۰٫۷۲۰
۸۰۱۸۳۰اندازه‌گیری کمی(SHBG) Hormon Binding Globolin Sex در سرم/ پلاسما۰٫۹۶۰٫۲۴۰٫۷۲۰
۸۰۱۸۳۵اندازه‌گیری کمی CA ۱۹-۹ در سرم/ پلاسما و مایعات بدن۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۴۰اندازه‌گیری کمی CA ۱۵-۳ در سرم/ پلاسما و مایعات بدن۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۴۵اندازه‌گیری کمی CA ۱۲۵ در سرم/ پلاسما و مایعات بدن۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۴۶اندازه‌گیری کمی CA ۲۷-۲۹ در سرم/ پلاسما و مایعات بدن۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۴۷اندازه‌گیری کمی CA ۷۲-۴ در سرم/ پلاسما و مایعات بدن۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۴۸اندازه‌گیری کمی CA ۲۴۲در سرم/ پلاسما و مایعات بدن۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۵۰*تومورمارکرهای درج نشده دیگر(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۵۵*اندازه‌گیری کمی Cyfra ۲۱-۱ در سرم۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۱۸۵۶*آنتی بادی Anti NSE(Neuron-Specific Enolase)۰٫۷۷۰٫۲۱۰٫۵۶۰
۸۰۱۸۵۷*آزمایش Chromogranin A به روش الایزا۱٫۸۲۰٫۱۴۱٫۶۸۰
۸۰۲۰۰۰آزمایش CBC (هموگلوبین، هماتوکریت، شمارش گلبول قرمز و سفید و پلاکت، اندیس‌های سلولی) و شمارش افتراقی گلبولهای سفید۰٫۲۷۰٫۱۱۰٫۱۶۰
۸۰۲۰۰۵آزمایش شمارش گلبولهای سفید به تنهایی۰٫۱۵۰٫۰۶۰٫۰۹۰
۸۰۲۰۱۰اندازه‌گیری هموگلوبین۰٫۰۷۰٫۰۳۰٫۰۴۰
۸۰۲۰۱۵اندازه‌گیری هماتوکریت۰٫۰۷۰٫۰۳۰٫۰۴۰
۸۰۲۰۲۰شمارش رتیکولوسیت‌ها۰٫۱۶۰٫۰۵۰٫۱۱۰
۸۰۲۰۲۵شمارش پلاکت‌ها۰٫۱۱۰٫۰۳۰٫۰۸۰
۸۰۲۰۳۰اندازه گیری سدیمانتاسیون گلبولهای قرمز۰٫۰۹۰٫۰۳۰٫۰۶۰
۸۰۲۰۳۵آزمایش تجسس سلول LE۰٫۲۶۰٫۱۰٫۱۶۰
۸۰۲۰۴۵آزمایش شمارش افتراقی ائوزینوفیل در ترشحات بینی و سایر مایعات بدن۰٫۱۴۰٫۰۳۰٫۱۱۰
۸۰۲۰۵۰آزمایش شمارش مطلق ائوزینوفیل در ادرار۰٫۱۴۰٫۰۳۰٫۱۱۰
۸۰۲۰۵۵آزمایش شکنندگی گلبول‌های قرمز (Osmotic Fragility Test)۰٫۱۴۰٫۰۴۰٫۱۰
۸۰۲۰۶۰آزمایش داسی شدن گلبول قرمز بوسیله متابیسولفیت سدیم (Sickle cell Prep)۰٫۱۷۰٫۰۵۰٫۱۲۰
۸۰۲۰۶۵اندازه‌گیری کمی هموگلوبین پلاسما۰٫۱۵۰٫۰۳۰٫۱۲۰
۸۰۲۰۷۰آزمایش تجسس میکروسکوپی گسترش خون از نظر انگل‌هایی نظیرمالاریا، بورلیا، تریپانوزوم و سایر موارد مشابه۰٫۱۶۰٫۰۵۰٫۱۱۰
۸۰۲۰۷۵آزمایش تجسس اجسام هاینز در خون محیطی۰٫۰۸۰٫۰۲۰٫۰۶۰
۸۰۲۰۸۰اندازه‌گیری کمی Red Cell Mass۰٫۶۴۰٫۱۲۰٫۵۲۰
۸۰۲۰۸۵اندازه‌گیری کمی Total Blood Volume۰٫۶۴۰٫۱۲۰٫۵۲۰
۸۰۲۰۹۰اندازه‌گیری کمی Total Plasma Volume۰٫۶۴۰٫۱۲۰٫۵۲۰
۸۰۲۰۹۵*سایر آزمایش های خون شناسی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند۰٫۱۶۰٫۰۵۰٫۱۱۰
۸۰۲۲۰۰اندازه‌گیری کمی زمان سیلان خون (BT)۰٫۰۹۰٫۰۳۰٫۰۶۰
۸۰۲۲۰۵اندازه‌گیری کمی زمان سیلان خون با روش IVY۰٫۱۳۰٫۰۴۰٫۰۹۰
۸۰۲۲۱۰اندازه‌گیری کمی زمان انعقاد خون (CT)۰٫۱۲۰٫۰۴۰٫۰۸۰
۸۰۲۲۱۵اندازه‌گیری کمی زمان پروتومبین (PT ) با تعیین میزان INR۰٫۳۸۰٫۰۹۰٫۲۹۰
۸۰۲۲۲۰اندازه‌گیری کمی زمان ترومبوپلاستین نسبی (PTT یا aPTT)۰٫۳۷۰٫۰۸۰٫۲۹۰
۸۰۲۲۲۱*بررسی مسیر داخلی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری۶٫۲۳۰٫۰۷۶٫۱۶۰
۸۰۲۲۲۲*بررسی مسیر خارجی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری۶٫۴۷۰٫۰۷۶٫۴۰
۸۰۲۲۲۳*بررسی اثر فیبرینوژن بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری۷٫۸۳۰٫۰۷۷٫۷۶۰
۸۰۲۲۲۴*بررسی اثر هپارین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری۷٫۸۳۰٫۰۷۷٫۷۶۰
۸۰۲۲۲۵اندازه‌گیری کمی فیبرینوژن۰٫۵۷۰٫۱۰٫۴۷۰
۸۰۲۲۲۶*بررسی اثر آپروتینین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری۷٫۸۳۰٫۰۷۷٫۷۶۰
۸۰۲۲۲۷آزمایش اندازه‌گیری زمان انعقاد فعال شده (ACT: Activated clotting Time) هر نوبت۵٫۵۱٫۸۲۳٫۶۸۰
۸۰۲۲۳۰آزمایش حل شدن فیبرین۰٫۱۰٫۰۲۰٫۰۸۰
۸۰۲۲۳۵آزمایش مصرف پروترومبین۰٫۱۶۰٫۰۳۰٫۱۳۰
۸۰۲۲۴۰اندازه‌گیری کمی زمان ترومبین (TT)۰٫۲۵۰٫۰۵۰٫۲۰
۸۰۲۲۴۵اندازه‌گیری کمی زمان رپتیلاز۰٫۱۶۰٫۰۳۰٫۱۳۰
۸۰۲۲۴۶اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی II۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۴۷اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی V۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۴۸اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی VII۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۴۹اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی VIII۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۵۰اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی IX۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۵۱اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی X۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۵۲اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی XI۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۵۳اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی XII۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۵۵اندازه‌گیری کمی مواد حاصل از تخریب فیبرین (FDP) (کد ۸۰۲۳۳۰ همزمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱٫۴۶۰٫۱۸۱٫۲۸۰
۸۰۲۲۶۰آزمایش لیز شدن یوگلوبولین (ELT)۰٫۳۰٫۰۶۰٫۲۴۰
۸۰۲۲۶۵اندازه‌گیری کمی فاکتور فون ویلبراند۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۷۰اندازه‌گیری کمی فاکتور XIII۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۷۵اندازه‌گیری کمی فاکتورIII پلاکتی۱٫۸۷۰٫۳۵۱٫۵۲۰
۸۰۲۲۸۰اندازه‌گیری کمی پروتئین C۳٫۴۵۱٫۰۵۲٫۴۰
۸۰۲۲۸۵اندازه‌گیری کمی پروتئین S۳٫۴۵۱٫۰۵۲٫۴۰
۸۰۲۲۹۰اندازه‌گیری کمی آنتی ترومبینIII یا سایر مهارکننده‌های فاکتور انعقادی و ضد انعقادی و فون‌ویلبراند فاکتور۱٫۹۰٫۵۳۱٫۳۷۰
۸۰۲۲۹۵آزمایش تجمع پلاکت‌ها به ازای هر معرف (Platelet aggregation)(برای پایش مقاومت به آسپرین و پلاویکس و در بیماران قلبی و سکته مغزی به ازاء هر فاکتور) (صرفا در موارد بستری و بستری موقت قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۲٫۹۳۰٫۲۱۲٫۷۲۰
۸۰۲۳۰۰آزمایش چسبندگی پلاکت (Platelet adhesion)۰٫۲۰٫۰۴۰٫۱۶۰
۸۰۲۳۰۵آزمایش رکلسیفیکاسیون پلاسما (PRT)۰٫۱۲۰٫۰۲۰٫۱۰
۸۰۲۳۱۵آزمایش جمع شدن لخته (Clot Retraction)۰٫۰۸۰٫۰۲۰٫۰۶۰
۸۰۲۳۲۰آزمایش تشخیص آنتی بادی ضد پلاکتی به روش فلوسایتومتری۳٫۸۵۰٫۵۲۳٫۳۳۰
۸۰۲۳۲۵آزمایش تشخیص آنتی بادی ضد پلاکتی به روشIF۰٫۶۶۰٫۱۶۰٫۵۰
۸۰۲۳۳۰اندازه‌گیری کمی D-Dimer۱٫۶۲۰٫۲۲۱٫۴۰
۸۰۲۳۳۵اندازه‌گیری (PVO-ELT) Post Venous Occlusion Euglobulin Lysis Time۰٫۴۸۰٫۱۲۰٫۳۶۰
۸۰۲۳۴۰اندازه‌گیری کمی (Plasminogen Activator Inhibitor)۰٫۲۵۰٫۰۵۰٫۲۰
۸۰۲۳۴۵اندازه‌گیری TPA (Tissue Plasminogen Activator)۱٫۱۶۰٫۱۶۱۰
۸۰۲۳۵۰آزمایش APC-R (Activated Protein C Resistance) (غربالگری برای Factor V Leiden-Mutation - فاکتور V لیدن)۰٫۸۹۰٫۲۱۰٫۶۸۰
۸۰۲۳۵۵*آزمایش Functional Clotting Protein۱٫۲۸۰٫۳۲۰٫۹۶۰
۸۰۲۳۶۰*اندازه‌گیری کمی Plasmin Inhibitor۰٫۸۲۰٫۲۱۰٫۶۱۰
۸۰۲۳۶۵*اندازه‌گیری کمی Heparin۱٫۴۲۰٫۳۵۱٫۰۷۰
۸۰۲۳۷۰*اندازه‌گیری کمی فاکتورهای انعقادی II,X,VII (هپاتوکمپلکس)۱٫۴۲۰٫۳۵۱٫۰۷۰
۸۰۲۳۷۵*سایر آزمایش‌های مربوط به انعقاد که در فهرست خدمات مشخص نشده اند۰٫۲۸۰٫۰۸۰٫۲۰
۸۰۲۵۰۰آزمایش تعیین گروه خون ABO,Rh,Du۰٫۴۰٫۱۲۰٫۲۸۰
۸۰۲۵۰۵آزمایش تعیین ژنوتیپ Rh (E ,e,C,c)؛ هر کدام۰٫۱۳۰٫۰۳۰٫۱۰
۸۰۲۵۱۰*آزمایش پانل سل (تشخیص آنتی‌بادی‌های غیر طبیعی در سرم)۱٫۵۸۰٫۱۴۱٫۴۴۰
۸۰۲۵۱۵آزمایش کراس ماچ استاندارد۰٫۷۵۰٫۱۴۰٫۶۱۰
۸۰۲۵۲۰آزمایش کراسماچ به روش فلوسایتومتری۱٫۶۰٫۳۱۱٫۲۹۰
۸۰۲۵۲۵آزمایش کومبس مستقیم۰٫۱۵۰٫۰۵۰٫۱۰
۸۰۲۵۳۰آزمایش کومبس غیرمستقیم۰٫۲۹۰٫۱۰٫۱۹۰
۸۰۲۵۳۵آزمایش غربالگری آنتی‌بادی (Antibody Screening )(این کد با کدهای مربوط به کراس ماچ قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)۰٫۶۷۰٫۰۷۰٫۶۰
۸۰۲۵۴۰آزمایش تعیین آنتی‌ژن‌های سایر گروه‌های خونی دیگر (مانند kell)۰٫۳۷۰٫۰۵۰٫۳۲۰
۸۰۲۵۴۵*آزمایش رد ابوت (Paternity Test)۵٫۹۹۱٫۱۳۴٫۸۶۰
۸۰۲۵۵۰FFP شامل آماده سازی (گرم کردن) هر واحد۰٫۱۱۰٫۰۳۰٫۰۸۰
۸۰۲۵۵۵پلاسما فرزیس درمانی برای هر ۵۰۰ سی سی۳٫۲۵۰٫۶۱۲٫۶۴۰
۸۰۲۵۶۰آزمایش کراس مچ WBC جهت پیوند۱٫۰۳۰٫۲۴۰٫۷۹۰
۸۰۲۵۶۵آزمایش Reactive Ab Panel جهت پیوند۱٫۷۳۰٫۴۱۱٫۳۲۰
۸۰۲۵۷۰آزمایش HLA A,B, C Typing تنها یک آنتی ژن(مانند B5 یا B2۷ )۱٫۷۹۰٫۴۲۱٫۳۷۰
۸۰۲۵۷۵آزمایشA,B,C HLA Typing چند آنتی ژن۲٫۷۶۰٫۵۲۲٫۲۴۰
۸۰۲۵۸۰آزمایش HLA Typing کلاس I۴٫۰۳۰٫۶۳۳٫۴۰
۸۰۲۵۸۵آزمایش HLA Typing کلاس II۵٫۸۸۰٫۷۹۵٫۰۹۰
۸۰۲۵۹۰آزمایش بررسی CD مارکرهای سطحی به ازای هر مارکر به روش فلوسایتومتری۳٫۷۰٫۷۳۰
۸۰۲۵۹۱آزمایش بررسی CD مارکرهای سیتوپلاسمیک به ازای هر مارکر به روش فلوسایتومتری۵٫۵۰٫۷۴٫۸۰
۸۰۲۵۹۵آزمایش DQ/DR HLA Typing تنها یک آنتی ژن۲٫۸۱۰٫۵۳۲٫۲۸۰
۸۰۲۶۰۰آزمایش DQ/DR Typing HLA چند آنتی ژن۳٫۸۳۰٫۷۳۳٫۱۰
۸۰۲۶۱۵تهیه و تزریق لنفوسیت برای درمان سقط های عادی۱۸٫۵۳٫۴۸۱۵٫۰۲۰
۸۰۲۶۲۰آزمایش تعیین سکرتور، غیرسکرتور و نیمه سکرتور با نمونه بزاق۱٫۲۴۰٫۲۴۱۰
۸۰۲۶۲۵آزمایش تیتراژ ImmuneAnti-A,ImmuneAnti-B,ImmuneAnti-A+B هر کدام۰٫۳۶۰٫۰۸۰٫۲۸۰
۸۰۲۶۳۰آزمایش بررسی اتوایمون آنتی بادی در سرم بیماران۰٫۳۷۰٫۰۷۰٫۳۰
۸۰۲۶۴۰اندازه گیری کیفی/نیمه کمی CIC در سرم/پلاسما (Circulating Immune Complex)۰٫۳۷۰٫۰۹۰٫۲۸۰
۸۰۲۶۴۵آزمایش بررسی اتوهمولیز۰٫۱۹۰٫۰۳۰٫۱۶۰
۸۰۲۶۵۰*شستشوی خون هر واحد۱٫۵۳۰٫۳۸۱٫۱۵۰
۸۰۲۶۵۲گلبول قرمز متراکم(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۷۲۵۰
۸۰۲۶۵۴پلاکت رندم(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۵۲۳۰
۸۰۲۶۵۶پلاسما FFP یا CPP(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۴٫۵۱٫۵۳۰
۸۰۲۶۵۸کرایوی خون(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۴٫۵۱٫۵۳۰
۸۰۲۶۶۰گلبول قرمز با حذف لکوسیت (اطفال و بزرگسالان)(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۱۰۳۷۰
۸۰۲۶۶۲پولد پلاکت با حذف لکوسیت(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۱۵۵۱۰۰
۸۰۲۶۶۴اشعه دادن فرآورده های خونی(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۴۱۳۰
۸۰۲۶۶۶پلاسما فرزیس درمانی(هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)۸۲۶۰
۸۰۲۶۶۸پلاکت فرزیس(هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)۸۲۶۰
۸۰۲۶۷۰لوکوفرزیس درمانی(هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)۸۲۶۰
۸۰۲۶۷۴فرآورده CMV-Negative(هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)۸۲۶۰
۸۰۲۶۷۶گلبول قرمز شسته شده(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۸۳۵۰
۸۰۲۶۷۸اریتروفرزیس(هزینه ست مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت جداگانه قابل محاسبه می باشد)۸۲۶۰
۸۰۲۶۷۹*سایر آزمایش های مربوط به بانک خون که در فهرست خدمات مشخص نشده اند۰٫۲۴۰٫۰۴۰٫۲۰
۸۰۲۶۸۰خدمات ایمونوهماتولوژی پیشرفته برای بیماران تالاسمی و بیماران مولتی‌ترانسفیوژ(جزء فنی براساس ضرایب ریالی جزء فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۲۶۲۲۴۰
۸۰۲۶۸۲فرآورده پلاکتی سازگار (HLA-Compatible Platelets)(جزء فنی براساس ضرایب ریالی جزء فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۱۱۲۹۰
۸۰۲۶۸۴غربالگری آنتی‌بادی‌های گروه‌های خونی در اهداکنندگان خون(جزء فنی براساس ضرایب ریالی جزء فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۴۱۳۰
۸۰۲۷۰۰گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه اتولوگ(جزء فنی براساس ضرایب ریالی جزء فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است)۱۰۱۱۱۰۰۰
۸۰۲۷۰۵گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه آلوژنیک(جزء فنی براساس ضرایب ریالی جزء فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است)۱۰۶۱۱۰۵۰
۸۰۲۷۱۰گلوبال-پردازش و نگهداری مغز استخوان آلوژنیک(جزء فنی براساس ضرایب ریالی جزء فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است)۱۲۴۱۱۲۳۰
۸۰۲۸۰۰اندازه‌گیری کیفی/نیمه کمی CRP در سرم/ پلاسما۰٫۱۵۰٫۰۵۰٫۱۰
۸۰۲۸۰۵اندازه‌گیری کمی CRP در سرم/ پلاسما۰٫۶۷۰٫۲۴۰٫۴۳۰
۸۰۲۸۱۰اندازه‌گیری کیفی/نیمه کمی RFدر سرم/ پلاسما۰٫۱۵۰٫۰۵۰٫۱۰
۸۰۲۸۱۵اندازه‌گیری کمی RF در سرم/ پلاسما۰٫۸۰٫۱۴۰٫۶۶۰
۸۰۲۸۱۶*آزمایش تعیین RF-IgG۰٫۵۴۰٫۱۴۰٫۴۰
۸۰۲۸۱۷*آزمایش تعیین RF-IgM۰٫۵۴۰٫۱۴۰٫۴۰
۸۰۲۸۱۸*آزمایش تعیین RF-IgA۰٫۵۴۰٫۱۴۰٫۴۰
۸۰۲۸۲۰آزمایش کیفی/نیمه کمی منو تست در سرم/ پلاسما۰٫۱۳۰٫۰۴۰٫۰۹۰
۸۰۲۸۲۵اندازه گیری کیفی/نیمه کمی VDRL یا RPR برای غربالگری سیفلیس۰٫۱۹۰٫۰۷۰٫۱۲۰
۸۰۲۸۳۰آزمایش تیتراسیون رایت۰٫۲۶۰٫۱۰٫۱۶۰
۸۰۲۸۳۵آزمایش تیتراسیون کومبس رایت۰٫۳۹۰٫۱۵۰٫۲۴۰
۸۰۲۸۳۶آنتی بادی بروسلا به روش Immunocapture(این کد همزمان با کد کومبس رایت بروسلا قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)۰٫۴۶۰٫۱۴۰٫۳۲۰
۸۰۲۸۴۰آزمایش تیتراسیون 2ME۰٫۲۷۰٫۰۹۰٫۱۸۰
۸۰۲۸۴۵آزمایش تیتراسیون ویدال۰٫۴۴۰٫۱۴۰٫۳۰
۸۰۲۸۵۰آزمایش تیتراسیون ASO۰٫۲۸۰٫۱۰٫۱۸۰
۸۰۲۸۵۵آزمایش آنتی‌بادی هتروفیل(آزمایش پل بونل)۰٫۳۳۰٫۰۸۰٫۲۵۰
۸۰۲۸۶۰آزمایش پوستی توبرکولوز با استفاده از PPD۰٫۱۹۰٫۰۴۰٫۱۵۰
۸۰۲۸۶۵آزمایش پوستی کازونی۰٫۱۱۰٫۰۳۰٫۰۸۰
۸۰۲۸۷۰آزمایش تشخیص کیفی HCG در ادرار۰٫۱۹۰٫۰۷۰٫۱۲۰
۸۰۲۸۸۰اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی ANA (Antibody Anti Nuclear) به روش ایمونوفلورسانس۱٫۱۲۰٫۳۲۰٫۸۰
۸۰۲۸۸۱اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی ANA به روش آلایزا۱٫۱۲۰٫۳۲۰٫۸۰
۸۰۲۸۸۵اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی آنتی لیستریا به روش ایمونوفلورسانس۱٫۱۲۰٫۳۲۰٫۸۰
۸۰۲۸۹۰اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی آنتی مایکوپلاسما به روش ایمونوفلورسانس۱٫۱۲۰٫۳۲۰٫۸۰
۸۰۲۸۹۵اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی (ANCA) Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibody۰٫۷۹۰٫۲۵۰٫۵۴۰
۸۰۲۹۰۰آزمایش اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی (NBT) Nitro Blue Tetrazolium۰٫۸۲۰٫۲۶۰٫۵۶۰
۸۰۲۹۰۵آزمایش Killing۲٫۳۸۰٫۳۸۲۰
۸۰۲۹۱۰آزمایش Chemotaxia۲٫۳۸۰٫۳۸۲۰
۸۰۲۹۱۵آزمایش Opsonin۰٫۹۵۰٫۲۳۰٫۷۲۰
۸۰۲۹۲۰آزمایش فاگوسیتوز۰٫۸۰٫۱۹۰٫۶۱۰
۸۰۲۹۲۵اندازه‌گیری کمی بتا-۲- میکروگلوبولین (Beta-۲-Microglobulin) سرم یا ادرار۱٫۴۷۰٫۳۵۱٫۱۲۰
۸۰۲۹۳۰آزمایش همولیز سوکروز (Sucrose Hemolysis Test)۰٫۲۷۰٫۰۷۰٫۲۰
۸۰۲۹۳۵آزمایش Ham (Ham’s Test)۰٫۲۵۰٫۰۵۰٫۲۰
۸۰۲۹۴۰آزمایش تیتراسیون آگلوتینین‌های سرد در سرم۰٫۳۴۰٫۰۸۰٫۲۶۰
۸۰۲۹۴۵آزمایش همولایزین سرد (Cold Hemolysin) سرم۰٫۳۴۰٫۰۸۰٫۲۶۰
۸۰۲۹۵۰آزمایش تجسس Alpha Heavy Chain۰٫۸۱۰٫۱۹۰٫۶۲۰
۸۰۲۹۵۵اندازه‌گیری کیفی/نیمه کمی DNA –Anti۰٫۷۴۰٫۱۸۰٫۵۶۰
۸۰۲۹۷۵آزمایش تشخیص فنوتیپ B-cell و T-cell به روش فلوسایتومتری۳٫۲۵۰٫۷۷۲٫۴۸۰
۸۰۲۹۸۰آزمایش تشخیص فنوتیپ B-cell و T-cell با سایر روش‌ها۲٫۱۲۰٫۵۱٫۶۲۰
۸۰۲۹۸۵آزمایش ترانسفورماسیون لنفوسیتی(LTT )۲٫۸۳۰٫۴۵۲٫۳۸۰
۸۰۲۹۹۰آزمایش فنوتیپ T4 و T8۳٫۶۳۰٫۸۶۲٫۷۷۰
۸۰۲۹۹۵آزمایش تشخیص فنوتیپ B-cell و T-cell و T4 کامل۵٫۷۵۱٫۰۸۴٫۶۷۰
۸۰۳۰۰۰آزمایش تعیین آنتی بادی روبلا (IgG)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۰۵آزمایش تعیین آنتی بادی روبلا (IgM)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۱۰آزمایش تعیین آنتی بادی CMV (IgG)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۱۵آزمایش تعیین آنتی بادی CMV (IgM)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۲۰آزمایش تعیین آنتی بادی HSV (IgG)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۲۵آزمایش تعیین آنتی بادی HSV (IgM)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۳۰آزمایش کیفی (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS (IgG)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۳۵آزمایش کیفی (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS (IgM)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۴۰آزمایش تعیین آنتی بادی Toxoplasma (IgG)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۴۵آزمایش تعیین آنتی بادی Toxoplasma (IgM)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۵۰آزمایش تعیین آنتی‌بادی کلامیدیا (IgG)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۵۵آزمایش تعیین آنتی‌بادی کلامیدیا (IgA)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۶۰آزمایش تعیین آنتی‌بادی کلامیدیا (IgM)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۶۵آزمایش تعیین آنتی‌بادی مایکو پلاسما (IgG)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۷۰آزمایش تعیین آنتی‌بادی مایکو پلاسما (IgM)۰٫۹۷۰٫۲۳۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۷۵آزمایش تعیین آنتی‌بادی هلیکوباکتر (IgG)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۸۰آزمایش تعیین آنتی‌بادی هلیکوباکتر (IgA)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۸۵آزمایش تعیین آنتی‌بادی هلیکوباکتر (IgM)۱٫۰۲۰٫۲۸۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۹۰آزمایش تشخیص هلیکوباکتر به روش ایمنوبلاتینگ۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۹۵آزمایش تعیین آنتی بادی فاسیولا (IgG)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۰۹۶آزمایش تعیین آنتی بادی فاسیولا (IgM)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۰۰آزمایش تعیین آنتی بادی توکسوکارا (IgG)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۰۱آزمایش تعیین آنتی بادی توکسوکارا (IgM)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۰۵آزمایش تعیین آنتی بادی VZV(IgG)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۰۶آزمایش تعیین آنتی بادی VZV(IgM)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۱۰آزمایش تعیین آنتی‌بادی Mumps (IgG)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۱۱آزمایش تعیین آنتی‌بادی Mumps (IgM)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۱۵آزمایش تعیین آنتی‌بادی Measles (IgG)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۱۶آزمایش تعیین آنتی‌بادی Measles (IgM)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۲۰آزمایش تعیین آنتی بادی EBV (IgG)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۲۱آزمایش تعیین آنتی بادی EBV (IgM)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۳۰آزمایش تعیین آنتی فسفولیپید (IgG)۰٫۸۹۰٫۲۱۰٫۶۸۰
۸۰۳۱۳۱آزمایش تعیین آنتی فسفولیپید (IgM)۰٫۸۹۰٫۲۱۰٫۶۸۰
۸۰۳۱۳۵آزمایش تعیین آنتی کاردیولیپین (IgG)۰٫۷۲۰٫۱۷۰٫۵۵۰
۸۰۳۱۳۶آزمایش تعیین آنتی کاردیولیپین (IgM)۰٫۷۲۰٫۱۷۰٫۵۵۰
۸۰۳۱۴۰آزمایش تعیین آنتی میتوکندریال آنتی‌بادی (AMA)۰٫۵۹۰٫۱۴۰٫۴۵۰
۸۰۳۱۴۵آزمایش تعیین آنتی‌بادی ضد ماهیچه‌های صاف (ASM)۰٫۹۴۰٫۱۴۰٫۸۰
۸۰۳۱۵۰آزمایش تعیین آنتی‌بادی ضد اسپرم۱٫۰۴۰٫۲۴۰٫۸۰
۸۰۳۱۵۵آزمایش تعیین آنتی‌بادی تیروگلوبولین۱٫۰۶۰٫۳۲۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۶۰آزمایش تعیین آنتی بادی لشمانیوز احشایی (کالاآزار) (IgG)۰٫۸۵۰٫۱۷۰٫۶۸۰
۸۰۳۱۶۱آزمایش تعیین آنتی بادی لشمانیوز احشایی (کالاآزار) (IgM)۰٫۸۵۰٫۱۷۰٫۶۸۰
۸۰۳۱۶۲آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم برای تشخیص لیشمانیوز احشایی(کالاآزار)۰٫۶۵۰٫۲۵۰٫۴۰
۸۰۳۱۶۵آزمایش تعیین آنتی بادی بر علیه آمیبیاز (Amoebiasis) (IgG)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۶۶آزمایش تعیین آنتی بادی بر علیه آمیبیاز (Amoebiasis) (IgM)۰٫۸۸۰٫۱۴۰٫۷۴۰
۸۰۳۱۷۰آزمایش تعیین آنتی بادی بر علیه کیست هیداتیک (IgG)۱٫۶۲۰٫۱۴۱٫۴۸۰
۸۰۳۱۷۲آزمایش تعیین آنتی بادی بر علیه کیست هیداتیک (IgM)۱٫۶۲۰٫۱۴۱٫۴۸۰
۸۰۳۱۷۵آزمایش تعیین زنجیره‌های سبک کاپا و لامبدا۱٫۵۸۰٫۱۴۱٫۴۴۰
۸۰۳۱۸۰آزمایش لوپوس آنتی کوآگولانت۰٫۸۱۰٫۱۳۰٫۶۸۰
۸۰۳۱۸۵آزمایش آنتی ژن P2۴ و آنتی بادی HIV۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۱۸۶آزمایش آنتی بادی HIV۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۱۹۰آزمایش آنتی ژن HIV- P2۴۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۱۹۵آزمایش آنتی بادی IgM) Anti-HBc)۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۰۰آزمایش آنتی بادی Anti-HAV Total۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۰۵آزمایش HBsAg۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۱۰آزمایش HBeAg۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۱۵آزمایش آنتی بادی Anti-Hbe۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۲۰آزمایش سنجش آنتی بادی Anti-HBs۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۲۵آزمایش آنتی بادی Total Anti-HBc۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۳۵تست تاییدی HIV یا HCV به روش تأییدی استاندارد۱٫۹۴۰٫۳۱۱٫۶۳۰
۸۰۳۲۴۰آزمایش HTLV-I۱٫۲۷۰٫۲۱٫۰۷۰
۸۰۳۲۴۵آزمایش HTLV-II۱٫۲۷۰٫۲۱٫۰۷۰
۸۰۳۲۵۰آنتی بادیAnti-HEV۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۵۱آنتی بادیAnti- HDV۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۵۵آنتی بادی Anti-HCV۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۶۰آزمایش سنجش IgE۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۲۶۵آزمایش ۵۰ CH۰٫۷۲۰٫۱۷۰٫۵۵۰
۸۰۳۲۷۰آزمایش ۵۰ CH به روش همولیزین (RBC حساس‌شده گوسفند)۰٫۶۹۰٫۱۷۰٫۵۲۰
۸۰۳۲۷۵آزمایش سنجش IgD به روش RID‌۰٫۸۰٫۱۹۰٫۶۱۰
۸۰۳۲۷۶آزمایش سنجشIgG به روش RID‌۰٫۸۰٫۱۹۰٫۶۱۰
۸۰۳۲۷۷آزمایش سنجش IgA به روش RID‌۰٫۸۰٫۱۹۰٫۶۱۰
۸۰۳۲۷۸آزمایش سنجش IgM به روش RID‌۰٫۸۰٫۱۹۰٫۶۱۰
۸۰۳۲۸۰آزمایش سنجش IgD به روش الایزا‌۱٫۳۷۰٫۳۳۱٫۰۴۰
۸۰۳۲۸۱آزمایش سنجشIgG به روش الایزا‌؛ هر کدام۱٫۳۷۰٫۳۳۱٫۰۴۰
۸۰۳۲۸۲آزمایش سنجشIgA به روش الایزا‌۱٫۳۷۰٫۳۳۱٫۰۴۰
۸۰۳۲۸۳آزمایش سنجش IgM به روش الایزا‌۱٫۳۷۰٫۳۳۱٫۰۴۰
۸۰۳۲۸۴اندازه‌گیری کمی C3– ترانسفرین به روش RID و EIA۱۰٫۳۲۰٫۶۸۰
۸۰۳۲۸۵اندازه‌گیری کمی C4– ترانسفرین به روش RID و EIA۱۰٫۳۲۰٫۶۸۰
۸۰۳۲۸۶اندازه‌گیری کمی C6– ترانسفرین به روش RID و EIA۱۰٫۳۲۰٫۶۸۰
۸۰۳۲۸۷اندازه‌گیری کمی C7– ترانسفرین به روش RID و EIA۱۰٫۳۲۰٫۶۸۰
۸۰۳۲۸۸اندازه‌گیری کمی C8– ترانسفرین به روش RID و EIA۱۰٫۳۲۰٫۶۸۰
۸۰۳۲۸۹اندازه‌گیری کمی C9– ترانسفرین به روش RID و EIA۱۰٫۳۲۰٫۶۸۰
۸۰۳۲۹۰اندازه‌گیری کمی Clq۰٫۸۵۰٫۱۷۰٫۶۸۰
۸۰۳۲۹۵اندازه گیری کمی آلفا-۱-آنتی تریپسین۰٫۷۸۰٫۱۹۰٫۵۹۰
۸۰۳۳۰۰اندازه‌گیری کمی ساب کلاس های ایمونوگلوبولین IgG1۱٫۴۰٫۳۳۱٫۰۷۰
۸۰۳۳۰۱اندازه‌گیری کمی ساب کلاس های ایمونوگلوبولین IgG2۱٫۴۰٫۳۳۱٫۰۷۰
۸۰۳۳۰۲اندازه‌گیری کمی ساب کلاس های ایمونوگلوبولین IgG3۱٫۴۰٫۳۳۱٫۰۷۰
۸۰۳۳۰۳اندازه‌گیری کمی ساب کلاس های ایمونوگلوبولین IgG4۱٫۴۰٫۳۳۱٫۰۷۰
۸۰۳۳۰۵ژل دیفیوژن کیفی (روش اشترلونی) برای هر آنتی‌بادی یا آنتی‌ژن۰٫۷۳۰٫۱۴۰٫۵۹۰
۸۰۳۳۱۰آزمایشMIF (فاکتور مهارکننده مهاجرت)۱٫۳۱۰٫۳۱۱۰
۸۰۳۳۱۵آزمایش کیفی کرایوگلوبولین۰٫۰۸۰٫۰۲۰٫۰۶۰
۸۰۳۳۲۰اندازه‌گیری کمی کرایوفیبرینوژن۰٫۲۷۰٫۰۷۰٫۲۰
۸۰۳۳۲۵*اندازه‌گیری کمی High Sensitive CRP۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۳۳۳۰*اندازه‌گیری کمی C1 Inhibitor۱٫۱۲۰٫۲۸۰٫۸۴۰
۸۰۳۳۳۱*آزمایش C1 inhibitor functional۱٫۷۹۰٫۴۵۱٫۳۴۰
۸۰۳۳۳۵اندازه‌گیری کمی Anti-MPO(PANCA (Perinuclear Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies۰٫۹۶۰٫۲۴۰٫۷۲۰
۸۰۳۳۴۰اندازه‌گیری کمی (PAPP-A) Pregnancy Associated Plasma protein –A۱٫۲۳۰٫۳۱۰٫۹۲۰
۸۰۳۳۴۵*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Smith۰٫۹۶۰٫۲۴۰٫۷۲۰
۸۰۳۳۵۰*آزمایش تعیین آنتی بادی Liver-Kidney-Microsomal (LKM Ab)۱٫۳۳۰٫۳۳۱۰
۸۰۳۳۵۵*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Parietal۰٫۶۲۰٫۱۶۰٫۴۶۰
۸۰۳۳۶۰*آزمایش تعیین آنتی بادی (GBM Ab) Anti-Glomerular Basement Membrane۰٫۶۲۰٫۱۶۰٫۴۶۰
۸۰۳۳۶۵*آزمایش تعیین آنتی پمفیگوس (Pemphigus Ab)۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۳۳۶۶*آنتی بادی Desmoglein Ab I&III به روش الایزا‌۱٫۱۶۰٫۲۸۰٫۸۸۰
۸۰۳۳۶۷*آنتی بادی Desmoglein Ab I به روش الایزا‌۱٫۳۶۰٫۲۸۱٫۰۸۰
۸۰۳۳۶۸*آنتی بادی Desmoglein Ab III به روش الایزا‌۱٫۳۶۰٫۲۸۱٫۰۸۰
۸۰۳۳۷۰آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Endomesial (IgA)۱٫۰۶۰٫۲۶۰٫۸۰
۸۰۳۳۷۱*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Endomesial (IgG)۱٫۰۶۰٫۲۶۰٫۸۰
۸۰۳۳۷۲*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Endomesial (IgM)۱٫۰۶۰٫۲۶۰٫۸۰
۸۰۳۳۷۵*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Gliadin (IgA)۱٫۰۶۰٫۲۶۰٫۸۰
۸۰۳۳۷۶*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Gliadin (IgG)۱٫۰۶۰٫۲۶۰٫۸۰
۸۰۳۳۷۷*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Gliadin (IgM)۱٫۰۶۰٫۲۶۰٫۸۰
۸۰۳۳۸۰*آزمایش (DNPH) Dinitrophenylhydrazine۰٫۲۳۰٫۰۶۰٫۱۷۰
۸۰۳۳۸۵*آزمایش آلرژن تنفسی با ۲۰ نوع آلرژن۷٫۱۱۱٫۷۸۵٫۳۳۰
۸۰۳۳۹۲*آزمایش ۱ و ۳ بتاگلوکان (۱,۳-Beta-D-Glucan)۸٫۵۲٫۱۶٫۴۰
۸۰۳۳۹۵*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-SCL-۷۰۱٫۳۲۰٫۳۳۰٫۹۹۰
۸۰۳۴۰۰*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-SSA-RO۱٫۳۲۰٫۳۳۰٫۹۹۰
۸۰۳۴۰۵*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-SSA-LA۱٫۳۲۰٫۳۳۰٫۹۹۰
۸۰۳۴۱۰*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Sm/RNP وanti-Smith۱٫۳۲۰٫۳۳۰٫۹۹۰
۸۰۳۴۱۵*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Jo1۱٫۳۲۰٫۳۳۰٫۹۹۰
۸۰۳۴۲۰*آزمایش Antibodies to Extractable Nuclear Antigens) ENA profile)۱٫۳۲۰٫۳۳۰٫۹۹۰
۸۰۳۴۲۵*اندازه‌گیری کمی آنتی بادی (Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (CCP۲٫۰۳۰٫۵۱۱٫۵۲۰
۸۰۳۴۲۶*آنتی بادی Anti MCV (anti-mutated citrullinated vimentin)۱٫۳۸۰٫۵۰٫۸۸۰
۸۰۳۴۳۰*آنتی بادی(IgA) Anti Beta-۲-Glycoprotein ۱۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۳۴۳۱*آنتی بادی(IgG) Anti Beta-۲-Glycoprotein ۱۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۳۴۳۲*آنتی بادی(IgM) Anti Beta-۲-Glycoprotein ۱۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۳۴۳۵*آنتی بادی Anti-Centromere۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۳۴۴۰*اندازه گیری کمی Osteocalcin۲٫۰۳۰٫۵۱۱٫۵۲۰
۸۰۳۴۴۵*آزمایش ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibodies)۰٫۶۲۰٫۱۶۰٫۴۶۰
۸۰۳۴۵۰*اندازه‌گیری کمی CTX (Carboxy Terminal Telopeptide)۲٫۰۳۰٫۵۱۱٫۵۲۰
۸۰۳۴۵۵آنتی بادی Anti-Proteinase ۳ یا (c-ANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies۰٫۹۶۰٫۲۴۰٫۷۲۰
۸۰۳۴۶۰*اندازه‌گیری کمی Anti Interferon B۵٫۰۸۱٫۲۷۳٫۸۱۰
۸۰۳۴۷۰HCV Genotyping۱۷٫۵۵۳٫۱۵۱۴٫۴۰
۸۰۳۴۹۱*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Listeria (IgG) به روش الایزا۱٫۸۱۰٫۲۱۱٫۶۰
۸۰۳۴۹۲*آزمایش تعیین آنتی بادی Anti-Listeria (IgM) به روش الایزا۱٫۸۱۰٫۲۱۱٫۶۰
۸۰۳۴۹۳*آزمایش تعیین آنتی بادی IgG) Anti-Leptospira) به روش الایزا۱٫۶۲۰٫۴۲۱٫۲۰
۸۰۳۴۹۴*آزمایش تعیین آنتی بادی IgM) Anti-Leptospira) به روش الایزا۱٫۶۲۰٫۴۲۱٫۲۰
۸۰۳۴۹۵*آنتی بادی (Anti-Brucella (IgA۱۰٫۲۵۰٫۷۵۰
۸۰۳۴۹۶*آنتی بادی (Anti-Brucella (IgG۱۰٫۲۵۰٫۷۵۰
۸۰۳۴۹۷*آنتی بادی (Anti-Brucella (IgM۱۰٫۲۵۰٫۷۵۰
۸۰۳۵۰۰*(Anti-HAV (IgM۱٫۷۷۰٫۴۵۱٫۳۲۰
۸۰۳۵۰۵اندازه‌گیری کمی Anti- dsDNA۰٫۹۸۰٫۲۵۰٫۷۳۰
۸۰۳۵۱۰اندازه‌گیری کمی Anti Mullerian hormon (AMH)۶٫۱۸۱٫۵۴۴٫۶۴۰
۸۰۳۵۱۵*آنتی بادی (Anti-Pneumonia (Each Class۱٫۷۸۰٫۴۵۱٫۳۳۰
۸۰۳۵۲۰*آنتی بادی (Anti-Diphtheria (Each Class۱٫۰۷۰٫۲۷۰٫۸۰
۸۰۳۵۲۵*آنتی بادی (Anti-GM1, Anti-Ganglioside (Each Class۳٫۱۹۰٫۸۲٫۳۹۰
۸۰۳۵۳۰*آنتی بادی (Anti-Acetylcholine Receptor (Each Class۷٫۰۷۱٫۷۶۵٫۳۱۰
۸۰۳۵۳۱*آنتی بادی Anti MuSK (Muscle-Specific Kinase)۳٫۸۸۰٫۲۸۳٫۶۰
۸۰۳۵۳۲*آنتی بادی Acetyl coline receptor Ab۱٫۴۱۰٫۲۱۱٫۲۰
۸۰۳۵۳۵اندازه‌گیری کمی Inhibin A۵٫۳۱۱٫۳۳۳٫۹۸۰
۸۰۳۵۴۰*اندازه‌گیری کمی Leptin۵٫۳۱۱٫۳۳۳٫۹۸۰
۸۰۳۵۴۵*آنتی بادی (Anti-Tetanus (Each Class۱٫۰۷۰٫۲۷۰٫۸۰
۸۰۳۵۵۰*آزمایش تعیین آنتی بادی (Anti-Borrelia (Anti Lyme) (IgG۱٫۶۷۰٫۴۲۱٫۲۵۰
۸۰۳۵۵۱*آزمایش تعیین آنتی بادی (Anti-Borrelia (Anti Lyme) (IgM۱٫۶۷۰٫۴۲۱٫۲۵۰
۸۰۳۵۵۵*اندازه‌گیری کمی NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin)۲٫۶۶۰٫۱۸۲٫۴۸۰
۸۰۳۵۶۰*تجسس آنتی ژن H pylori در مدفوع۱٫۵۵۰٫۳۹۱٫۱۶۰
۸۰۳۵۶۵*اندازه گیری کمی Interleukins؛ هر کدام۱٫۵۵۰٫۲۲۱٫۳۳۰
۸۰۳۵۷۰*‍P1۶۲٫۲۲۰٫۵۶۱٫۶۶۰
۸۰۳۵۷۵CISH (مانند داک و FDA با تکنیک قابل قبول)۲۲٫۰۹۵٫۵۳۱۶٫۵۶۰
۸۰۳۵۸۵*آزمایش IgG) MAR )(Mixed antiglobulin reaction test)۱٫۶۳۰٫۴۱۱٫۲۲۰
۸۰۳۵۹۰*آزمایش MAR (IgA) (Mixed antiglobulin reaction test)۱٫۶۳۰٫۴۱۱٫۲۲۰
۸۰۳۵۹۵*آزمایش MAR (IgM) (Mixed antiglobulin reaction test)۱٫۶۳۰٫۴۱۱٫۲۲۰
۸۰۳۶۱۰*آزمایش (Sperm Washing (Swim Down Method۲٫۷۷۰٫۶۹۲٫۰۸۰
۸۰۳۶۱۵*آزمایش (Sperm Washing (Swim Up Method۲٫۲۲۰٫۵۶۱٫۶۶۰
۸۰۳۶۲۵آنتی بادی (Transglutamiase (IgA Anti-Tissue۱٫۲۲۰٫۳۱۰٫۹۱۰
۸۰۳۶۲۶آنتی بادی (Transglutamiase (IgG Anti-Tissue۱٫۲۲۰٫۳۱۰٫۹۱۰
۸۰۳۶۳۰*آنتی بادی Anti-TPO (Anti-Thyroid peroxidase)۱٫۴۴۰٫۳۶۱٫۰۸۰
۸۰۳۶۳۵*تجسس آنتی ژن C. difficile در مدفوع۳٫۴۴۰٫۸۶۲٫۵۸۰
۸۰۳۶۴۰*اندازه گیری کمیCalprotectin۵٫۷۳۱٫۴۳۴٫۳۰
۸۰۳۶۴۵*تجسس Clostridum difficile toxin A&B۴٫۵۹۱٫۱۵۳٫۴۴۰
۸۰۳۶۵۰CMV Ag به روش IF۳٫۲۰٫۸۲٫۴۰
۸۰۳۶۵۵*اندازه‌گیری کمی Human Epididymis Protein ۴, HE4۴٫۳۴۰٫۴۲۳٫۹۲۰
۸۰۳۶۶۰*اندازه گیری کمی NT-PRO-BNP (N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide )۸٫۰۱۲۶٫۰۱۰
۸۰۳۶۶۵*تجسس (Nuclear matrix protein ۲۲ (NMP2۲۳٫۹۰٫۹۸۲٫۹۲۰
۸۰۳۶۷۰*اندازه گیری Pro-calcitonin۵٫۱۶۱٫۲۹۳٫۸۷۰
۸۰۳۶۷۵*آنتی بادی (Anti-Scl ۷۰ (Topoisomerase ۱۲۰٫۵۱٫۵۰
۸۰۳۶۸۰*آزمایش Xylocaine۰٫۴۴۰٫۱۱۰٫۳۳۰
۸۰۳۶۸۲اندازه‌گیری کمی اینترفرون گاما۹٫۳۲٫۱۷٫۲۰
۸۰۳۶۸۴*اندازه‌گیری کمی گالاکتومانان۸٫۵۲٫۱۶٫۴۰
۸۰۳۶۸۶*تست آلرژن ۳۰ پانلی۱۲٫۵۲٫۱۱۰٫۴۰
۸۰۳۶۹۶*آزمایش آدامز شامل آنتی ژن یا آنتی بادی۴٫۷۰٫۷۴۰
۸۰۳۶۹۸*تجسس کریپتوکوکوس نئوفورمنس به روش لاتکس۹٫۳۲٫۱۷٫۲۰
۸۰۳۶۹۹*آنتی بادی Anti Insulin۰٫۵۸۰٫۱۴۰٫۴۴۰
۸۰۳۷۰۰*آنتی بادی فاکتور داخلی Anti Intrinsic factor۰٫۶۲۰٫۱۴۰٫۴۸۰
۸۰۳۷۰۱*آنتی بادی Anti GAD۱٫۴۰٫۲۸۱٫۱۲۰
۸۰۳۷۰۲*آنتی بادی Anti TSH receptor۱٫۴۰٫۲۸۱٫۱۲۰
۸۰۳۷۰۳آنتی بادی Aquaporin ۴۲٫۲۸۰٫۲۸۲۰
۸۰۳۷۰۴*آنتی بادی (IgG) Aspergillus fumigatus Ab۰٫۷۰٫۱۴۰٫۵۶۰
۸۰۳۷۰۵*آنتی بادی (IgM) Aspergillus fumigatus Ab۰٫۷۰٫۱۴۰٫۵۶۰
۸۰۳۷۰۶*آنتی بادی Anti neuronal۶٫۵۵۱٫۷۵۴٫۸۰
۸۰۳۷۰۷*آنتی بادی S-۱۰۰۱٫۹۶۰٫۲۸۱٫۶۸۰
۸۰۳۷۰۸*آنتی بادی Islet cell Ab۱٫۹۶۰٫۲۸۱٫۶۸۰
۸۰۳۷۰۹*Gangliozide Ab panel۲٫۵۲۰٫۲۸۲٫۲۴۰
۸۰۳۷۱۰*Myositis Ab panel۴٫۱۲۰٫۲۸۳٫۸۴۰
۸۰۳۷۱۱*اندازه گیری کمی TNF-A۱٫۷۳۰٫۲۱۱٫۵۲۰
۸۰۳۷۱۲*اندازه گیری کمیTGF-۱ ((Tumor growth factor۱٫۷۲۰٫۲۸۱٫۴۴۰
۸۰۳۷۱۳*آنتی بادی Anti histon۰٫۶۲۰٫۱۴۰٫۴۸۰
۸۰۳۷۱۴*آنتی بادی Anti-NMDA receptor۲٫۳۴۰٫۴۲۱٫۹۲۰
۸۰۳۷۱۵*Antibodies against neuronal antigen (۱۲آنتی ژن )۵٫۶۶۰٫۷۴٫۹۶۰
۸۰۳۷۱۶*اندازه گیری کمی MBL (Mannose-Binding Lectin) به روش ایمونواسی۲٫۵۳۰٫۲۱۲٫۳۲۰
۸۰۳۷۱۷*آنتی بادی Anti C1q۱٫۵۶۰٫۲۸۱٫۲۸۰
۸۰۳۷۲۰*سایر آزمایش های سرولوژی و ایمونولوژی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند۰٫۷۲۰٫۱۷۰٫۵۵۰
۸۰۴۰۰۰آزمایش کشت ادرار، کلنی کانت و آنتی‌بیوگرام، از نظر عوامل میکروبی۰٫۳۳۰٫۱۴۰٫۱۹۰
۸۰۴۰۰۵آزمایش کشت مدفوع و آنتی‌بیوگرام، از نظر عوامل میکروبی۰٫۶۸۰٫۲۹۰٫۳۹۰
۸۰۴۰۱۰آزمایش کشت خون و آنتی‌بیوگرام، هر نوبت۰٫۸۲۰٫۳۳۰٫۴۹۰
۸۰۴۰۱۵آزمایش کشت گلو از نظر عوامل باکتریایی۰٫۶۸۰٫۲۸۰٫۴۰
۸۰۴۰۲۰آزمایش کشت عامل سالک (لیشمانیا)۰٫۷۳۰٫۲۱۰٫۵۲۰
۸۰۴۰۳۰آزمایش کشت بی‌هوازی (مانند مایع آسیت و مایع پلور)۰٫۸۰٫۳۰٫۵۰
۸۰۴۰۳۵آزمایش کشت ترشحات عمومی (مثل گوش، بینی، زخم) از نظر عوامل میکروبی۰٫۳۵۰٫۱۴۰٫۲۱۰
۸۰۴۰۴۰آزمایش کشت ترشحات واژن از نظر عوامل میکروبی۰٫۳۵۰٫۱۴۰٫۲۱۰
۸۰۴۰۴۵آزمایش تعیین گروه شیگلا۰٫۳۸۰٫۱۰٫۲۸۰
۸۰۴۰۵۰آزمایش کیفی اوره‌آز روی بافت برای هلیکوباکتر پیلوری۰٫۱۲۰٫۰۴۰٫۰۸۰
۸۰۴۰۶۰آزمایش تجسس میکروسکوپی مستقیم و کشت هلیکوباکتر۰٫۵۴۰٫۱۷۰٫۳۷۰
۸۰۴۰۶۵آزمایش کشت کلامیدیا۰٫۵۵۰٫۱۸۰٫۳۷۰
۸۰۴۰۷۰آزمایش کشت مایکوپلاسما و یا اوراپلاسما۱٫۰۲۰٫۲۶۰٫۷۶۰
۸۰۴۰۷۵آزمایش تجسس میکروسکوپی BK (باسیل کخ) به روش اسید فست۱٫۶۸۰٫۷۵۰٫۹۳۰
۸۰۴۰۸۰آزمایش کشت و آنتی‌بیوگرام میکروب سل (حداقل با استفاده از ۳ نوع آنتی بیوتیک)۴٫۷۶۲٫۴۴۲٫۳۲۰
۸۰۴۰۸۵آزمایش آنتی بیوگرام میکروب سل۳٫۸۱۰٫۷۲۳٫۰۹۰
۸۰۴۰۹۰آزمایش تجسس میکروسکوپی مستقیم برای عوامل قارچی۰٫۱۹۰٫۰۷۰٫۱۲۰
۸۰۴۰۹۵آزمایش کشت اختصاصی از نظر عوامل قارچی۰٫۵۹۰٫۲۲۰٫۳۷۰
۸۰۴۱۰۰آزمایش مدفوع برای تجسس میکروسکوپی انگل (با روش‌های مستقیم و تغلیظی) هر نوبت۰٫۱۹۰٫۰۹۰٫۱۰
۸۰۴۱۰۵آزمایش تشخیص ایمونولوژیک خون مخفی در مدفوع (FIT)(قیمت مجموعه ابزارهای (کیت های) مورد نیاز برای انجام آزمایش به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۰٫۱۸۰٫۱۰٫۰۸۰
۸۰۴۱۱۰آزمایش نوار چسب اسکاچ۰٫۱۳۰٫۰۴۰٫۰۹۰
۸۰۴۱۱۵تجسس میکروسکوپی جهت تجسس حشره گال۰٫۲۲۰٫۰۸۰٫۱۴۰
۸۰۴۱۲۰اندازه‌گیری کمی چربی تام مدفوع (۲۴ تا ۴۸ ساعته)۰٫۶۴۰٫۱۸۰٫۴۶۰
۸۰۴۱۲۵تشخیص عوامل ویروسی با استفاده از کشت سلولی۸٫۰۱۱٫۰۹۶٫۹۲۰
۸۰۴۱۴۰آزمایش افتراقی BK۱٫۲۳۰٫۳۱۰٫۹۲۰
۸۰۴۱۴۵کشت آمیب۰٫۳۱۰٫۰۸۰٫۲۳۰
۸۰۴۱۵۰کشت ترشح گلو از نظر دیفتری۰٫۵۱۰٫۱۳۰٫۳۸۰
۸۰۴۱۵۵کشت لیستریا۰٫۳۹۰٫۱۰٫۲۹۰
۸۰۴۱۶۰کشت بروسلا روی محیط کاستانیدا۰٫۵۱۰٫۱۳۰٫۳۸۰
۸۰۴۱۶۵آزمایش اوره تنفسی (UBT (Urea Breath Test با استفاده از کربن۱۳ یا ۱۴۵٫۱۱٫۲۶۳٫۸۴۰
۸۰۴۱۷۰آزمایش E- Test برای هر آنتی بیوتیک۲٫۰۳۰٫۵۱۱٫۵۲۰
۸۰۴۱۷۵تشخیص عوامل بیماری‌زا با تکنیک فلورسنت۱٫۱۶۰٫۲۹۰٫۸۷۰
۸۰۴۱۸۰تجسس میکروسکوپی مستقیم برای جسم لیشمن (Leishman Body)۰٫۳۲۰٫۰۸۰٫۲۴۰
۸۰۴۱۸۱نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون (روش غیر دستگاهی)۰٫۸۵۰٫۲۱۰٫۶۴۰
۸۰۴۱۸۲نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون(روش دستگاهی)۲٫۳۸۰٫۷۱٫۶۸۰
۸۰۴۱۸۳نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت زخم(حداقل چهار محیط)۰٫۶۲۰٫۱۸۰٫۴۴۰
۸۰۴۱۸۴نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی و شمارش کلنی ها در کشت نمونه ادرار۰٫۳۹۰٫۱۱۰٫۲۸۰
۸۰۴۱۸۵نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه مدفوع۰٫۵۴۰٫۱۴۰٫۴۰
۸۰۴۱۸۶نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه تنفسی۰٫۵۴۰٫۱۴۰٫۴۰
۸۰۴۱۸۷نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی مایعات استریل بدن۰٫۷۷۰٫۲۱۰٫۵۶۰
۸۰۴۱۸۸نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی سایر نمونه های بالینی۰٫۵۴۰٫۱۴۰٫۴۰
۸۰۴۱۸۹نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم بی هوازی در نمونه های بالینی۱٫۷۷۰٫۴۹۱٫۲۸۰
۸۰۴۱۹۰تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(روش Traditional)۱٫۲۳۰٫۳۵۰٫۸۸۰
۸۰۴۱۹۱تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(به روش هایی نظیر Microwell strip یا دستگاه های اتومات)۱٫۷۷۰٫۴۹۱٫۲۸۰
۸۰۴۱۹۲تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی پرنیاز(بروسلا، هموفیلوس، نایسریا و سایر)۱٫۷۷۰٫۴۹۱٫۲۸۰
۸۰۴۱۹۳تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم مثبت۰٫۹۲۰٫۲۸۰٫۶۴۰
۸۰۴۱۹۴رنگ آمیزی گرم برای هرنمونه و یا کلنی ایزوله شده۰٫۲۷۰٫۰۷۰٫۲۰
۸۰۴۱۹۵تعیین مقاومت میکروبی (به ازای هر آنتی بیوتیک)۰٫۱۰٫۰۳۰٫۰۷۰
۸۰۴۱۹۶تشخیص فنوتیپیک ESBL۰٫۶۲۰٫۱۴۰٫۴۸۰
۸۰۴۱۹۷تشخیص فنوتیپیک کارباپنماز۰٫۸۵۰٫۲۱۰٫۶۴۰
۸۰۴۱۹۸تشخیص فنوتیپیک Amp C۰٫۷۷۰٫۲۱۰٫۵۶۰
۸۰۴۲۰۱تشخیص مولکولی MRSA (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۰٫۵۲٫۱۸٫۴۰
۸۰۴۲۰۲تشخیص مولکولی VRE (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۰٫۵۲٫۱۸٫۴۰
۸۰۴۲۰۳تشخیص مولکولی کارباپنماز (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۰٫۵۲٫۱۸٫۴۰
۸۰۴۲۰۴تشخیص مولکولی ESBL (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۰٫۵۲٫۱۸٫۴۰
۸۰۴۲۰۶تشخیص مولکولی Amp C (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۰٫۵۲٫۱۸٫۴۰
۸۰۴۴۰۰آزمایش کامل مایع منی (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم به‌طور کامل به روش دستی۰٫۴۱۰٫۲۱۰٫۲۰
۸۰۴۴۰۵آزمایش کامل مایع منی (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم به‌طور کامل دستگاه خودکار۱٫۴۶۰٫۴۲۱٫۰۴۰
۸۰۴۴۰۶آزمایش تعیین شاخص شکست DNA اسپرم (Sperm DNA Fragmentation Index, SDFI)۲٫۸۸۰٫۸۸۲۰
۸۰۴۴۱۰اندازه‌گیری فروکتوز مایع منی۰٫۱۴۰٫۰۳۰٫۱۱۰
۸۰۴۴۱۵آزمایش بعد از مقاربت (PCT)۰٫۳۱۰٫۱۲۰٫۱۹۰
۸۰۴۴۲۰آزمایش روتین مایعات بدن: شامل گلوکز، پروتئین و تجسس میکروسکوپی و شمارش سلولها در مایع مغزی نخاع، مایع مفاصل، مایع آسیت، مایع پلور و سایر مایعات بدن۰٫۳۹۰٫۱۹۰٫۲۰
۸۰۴۴۲۵آزمایش تجسس میکروسکوپی مستقیم ترشحات و رنگ آمیزی (مانند ترشحات گوش، بینی، واژینال و غیره)۰٫۱۸۰٫۰۶۰٫۱۲۰
۸۰۴۴۳۰*آزمایش (Hypo Osmotic Swelling (HOS۲٫۲۳۰٫۵۳۱٫۷۰
۸۰۴۴۳۵*آزمایش تشخیص پارگی کیسه آب جنین (سنجش insulin-like growth factor binding protein ۱-IGFBP-۱) به روش ایمونوکروماتوگرافی۴٫۸۳۰٫۳۹۴٫۴۴۰
۸۰۵۰۱۰شناسایی کروموزوم حامل جهش از طریق PCR/RFLP یا بررسی حذف از طریق PCR یا بررسی تکرارهای ژنومی(مثلا VNTR) یا تعیین جهش با روش PCR (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۹٫۸۲٫۱۷٫۷۰
۸۰۵۰۱۵بررسی متیلاسیون به روش PCR (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۷٫۷۱٫۷۵۵٫۹۵۰
۸۰۵۰۲۵دات بلات یا اسلات بلات (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۷۱٫۴۵٫۶۰
۸۰۵۰۳۰بررسی میکرودلسیون ها با ترکیبی از PCR و ساترن بلات یا MLPA (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۲۳٫۸۵٫۶۱۸٫۲۰
۸۰۵۰۴۵بررسی تکرارهای ژنومی (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۶٫۳۷۴٫۰۳۱۲٫۳۴۰
۸۰۵۰۷۰تعیین توالی یک آمپلیکن (تعداد آمپلیکن ها بر اساس نوع بیماریها تعیین می گردد) (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۱٫۲۲٫۴۵۸٫۷۵۰
۸۰۵۰۷۹PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۰RT/PCR کمی برای تعیین بار سایر عوامل بیماری زا (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۱RT/PCR کمی برای تعیین بار HIV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۲RT/PCR کمی برای تعیین بار HCV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۳PCR کمی برای تعیین بار CMV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۴PCR کمی برای تعیین بار HBV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۵PCR کمی برای تعیین بار ویروس EBV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۶RT/PCR کمی برای ژنتیک پزشکی (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۸٫۲۴٫۹۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۷PCR کمی برای تعیین بار ویروس JC/BK (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۸PCR کمی برای تعیین بار ویروس HSV1&۲ (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۷٫۵۴٫۲۱۳٫۳۰
۸۰۵۰۸۹PCR کمی برای BCR/ABL، به ازای تمام ژن‌های مورد بررسی (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۲۶٫۶۴٫۹۲۱٫۷۰
۸۰۵۰۹۰PCR کیفی برای CMV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۹٫۴۵۲٫۱۷٫۳۵۰
۸۰۵۰۹۱PCR کیفی برای EBV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۹٫۴۵۲٫۱۷٫۳۵۰
۸۰۵۰۹۲PCR کیفی برای BCR/ABL، به ازای تمام ژن‌های مورد بررسی (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۶٫۹۴٫۹۱۲۰
۸۰۵۰۹۴PCR کیفی برای HBV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۹٫۴۵۲٫۱۷٫۳۵۰
۸۰۵۰۹۶PCR کیفی برای HSV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۹٫۴۵۲٫۱۷٫۳۵۰
۸۰۵۰۹۷PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۹٫۴۵۲٫۱۷٫۳۵۰
۸۰۵۰۹۸PCR کیفی برای ویروسهای JC/BK (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۹٫۴۵۲٫۱۷٫۳۵۰
۸۰۵۱۰۰RT/PCR کیفی برای HIV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۰٫۱۵۲٫۱۸٫۰۵۰
۸۰۵۱۰۲RT/PCR کیفی برای HCV (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۰٫۱۵۲٫۱۸٫۰۵۰
۸۰۵۱۰۴RT/PCR کیفی برای سایر عوامل بیماری زا (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۰٫۱۵۲٫۱۸٫۰۵۰
۸۰۵۱۰۵HLAABDR به روش PCR با ۹۶ پرایمر برای گیرنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۰٫۲۵۱۱٫۵۵۲۸٫۷۰
۸۰۵۱۰۶*HLA C به روش PCR با ۹۶ پرایمر برای گیرنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۲۰٫۲۵۶٫۴۸۱۳٫۷۷۰
۸۰۵۱۰۷تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص آلل های HLA DQB1, HLA DQA1, به ازای ۱۶ پرایمر برای گیرنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک) (این کد صرفا یکبار قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۳۰٫۷۳۲٫۶۶۲۸٫۰۷۰
۸۰۵۱۰۸تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص آلل‌های DRB3,DRB2,DRB1,HLA به ازای ۳ پرایمر (شامل استخراج اسید نوکلئیک) (این کد صرفا یکبار قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۸٫۴۷۲٫۶۶۵٫۸۱۰
۸۰۵۱۰۹*آزمایش HLA Typing با روش توالی‌یابی (HLA Typing High Resolution) صرفا برای گیرنده پیوند مغز استخوان، کلیه، روده، قلب، ریه، کبد و پانکراس (شامل استخراج اسید نوکلئیک)(قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد صرفا در صورت تجویز پزشکان فوق تخصص خون و آنکولوژی، نفرولوژی و پیوند کلیه و سایر متخصص و فوق تخصص‌های مرتبط، دکترای تخصصی (MD PHD) ایمنولوژی پزشکی و دکترای تخصصی (MD PHD) ژنتیک پزشکی، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد)۸۰٫۵۳۱٫۵۴۹۰
۸۰۵۱۱۰بررسی کامل STR ژنومیک در پیوند سلول‌های بنیادی خونساز یا سایر پیوندها (کایمریسم) (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۲۷۳۵۰
۸۰۵۱۱۱HLAABDR به روش PCR با ۹۶ پرایمر برای دهنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۰٫۲۵۱۱٫۵۵۲۸٫۷۰
۸۰۵۱۱۲HLA C به روش PCR با ۹۶ پرایمر برای دهنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۲۰٫۲۷۶٫۴۸۱۳٫۷۹۰
۸۰۵۱۱۳تعیین پرایمرها با استفاده از PCR برای تشخیص آلل های HLA DQB1, HLA DQA1, به ازای ۱۶ پرایمر برای دهنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک) (این کد صرفا یکبار قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۳۰٫۷۳۲٫۶۶۲۸٫۰۷۰
۸۰۵۱۱۴*آزمایش HLA Typing با روش توالی‌یابی (HLA Typing High Resolution) صرفا برای دهنده پیوند مغز استخوان، کلیه، روده، قلب، ریه، کبد و پانکراس (شامل استخراج اسید نوکلئیک) (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد صرفا در صورت تجویز پزشکان فوق تخصص خون و آنکولوژی، نفرولوژی و پیوند کلیه و سایر متخصص و فوق تخصص‌های مرتبط، دکترای تخصصی (MD PHD) ایمنولوژی پزشکی و دکترای تخصصی (MD PHD) ژنتیک پزشکی، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد)۸۰٫۵۳۱٫۵۴۹۰
۸۰۵۱۱۹آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مولتی پلکس تنفسی شامل ویروس‌های Covid-۱۹ به همراه آنفولانزای A&B (پذیرش، نمونه‌گیری، استخراج RNA و انجام RT-PCR) (این کد صرفا در بخش بستری تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.۳٫۴۱۲٫۹۱۰٫۵۰
۸۰۵۱۲۰*تست رپید Covid-۱۹قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.۰٫۴۸۰٫۳۲۰٫۱۶۰
۸۰۵۱۲۵آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (TB Complex) (شامل استخراج DNA)۳٫۵۰٫۷۲٫۸۰
۸۰۵۱۳۰آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس (شامل استخراج DNA)۳٫۵۰٫۷۲٫۸۰
۸۰۵۱۳۵آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس زیرگونه کالمت گرین (ب. ث. ژ) (شامل استخراج DNA)۳٫۵۰٫۷۲٫۸۰
۸۰۵۱۴۰آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی افتراق عوامل عفونی کمپلکس غیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Non TB Complex) (شامل استخراج DNA)۳٫۵۰٫۷۲٫۸۰
۸۰۵۱۴۵آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به دارو به ازای هر آنتی بیوتیک (شامل انجام RT-PCR و استخراج DNA) (فهرست داروهای خط اول، خط دوم و خط سوم درمان، در هر سال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌گردد)۳٫۵۰٫۷۲٫۸۰
۸۰۶۰۰۰*جستجو و تعیین مقدار هر یک از سموم در خون و سایر نمونه‌ها۲٫۱۴۰٫۶۸۱٫۴۶۰
۸۰۶۰۰۵*آزمایش تشخیصی از لکه‌های خون۱٫۴۱۰٫۴۵۰٫۹۶۰
۸۰۶۰۱۰*آزمایش کامل سم شناسی روی مواد غذایی یا امعاء و احشاء۹٫۱۲۲٫۸۹۶٫۲۳۰
۸۰۶۰۱۵*آزمایش مواد نامعلوم از نظر نوع و سمیت۷٫۲۶۲٫۳۴٫۹۶۰
۸۰۶۰۲۰*آزمایش مواد غذایی برای هر آزمایش۱٫۸۳۰٫۵۸۱٫۲۵۰
۸۰۶۰۲۵*تعیین گروه خون لکه‌ها و مو و تجسس اسپرم۰٫۹۱۰٫۲۹۰٫۶۲۰
۸۰۶۰۳۰*تشخیص CO در نمونه خون جسد۰٫۹۱۰٫۲۹۰٫۶۲۰
۸۰۶۰۳۵*تعیین نوع دارو و ماده مخدر در ادرار جسد۳٫۰۳۰٫۹۶۲٫۰۷۰
۸۰۶۰۴۰*تعیین نوع دارو و ماده مخدر در خون جسد۳٫۰۳۰٫۹۶۲٫۰۷۰
۸۰۶۰۴۵*تعیین گروه ABH۰٫۵۰٫۱۶۰٫۳۴۰
۸۰۶۰۵۰*بررسی خویشاوندی از طریق بررسی ۱۶ منطقه STR مولکول DNA به ازای هر فرد۱۲٫۴۳۳٫۱۹٫۳۳۰
۸۰۶۰۵۵*بررسی خویشاوندی از طریق بررسی DNA میتوکندری به ازای هر نفر۱۳٫۶۸۳٫۴۱۱۰٫۲۷۰
۸۰۶۰۶۰*بررسی خویشاوندی از طریق بررسی YSTR به ازای هر نفر۱۶٫۱۵۴٫۰۳۱۲٫۱۲۰
۸۰۶۰۶۵*تطبیق نمونه‌ها از طریق DNA Typing به ازای هر نمونه۱۲٫۴۳۳٫۱۹٫۳۳۰
۸۰۶۰۷۰*تطبیق نمونه‌ها از طریق Y-STR به ازای هر نمونه۱۶٫۱۵۴٫۰۳۱۲٫۱۲۰
۸۰۶۰۷۵*تعیین توالی نوکلئوتیدها در هر نمونه۷٫۴۶۱٫۸۶۵٫۶۰
۸۰۶۰۸۰*تعیین گروه خون لکه و مو۱۰٫۲۵۰٫۷۵۰
۸۰۶۰۸۵*تجسس اسپرم در البسه و سواب‌ها۱۰٫۲۵۰٫۷۵۰
۸۰۶۰۹۰*تعیین گروه خونی اسپرم۰٫۸۸۰٫۲۲۰٫۶۶۰
۸۰۶۰۹۵*آنتی بادی پلاکتی به روش الایزا۰٫۸۸۰٫۲۲۰٫۶۶۰
۸۰۶۲۰۰دابل مارکر برای غربالگری سندرم داون شامل (PADA+FreeBeta)۳٫۸۴۰٫۹۶۲٫۸۸۰
۸۰۶۲۰۵تریپل مارکر برای غربالگری سندروم داون (aFP+Beta titer+unconjocated Estriol)۴٫۹۵۱٫۲۴۳٫۷۱۰
۸۰۶۲۱۰کوادروپل مارکر برای غربالگری سندروم داون شامل inhibiniA+ aFP+ Beta titer+Unconjucated Estriol۱۰٫۸۲۲٫۷۸٫۱۲۰
۸۰۶۵۰۵بتا تالاسمی/ مرحله دوم تعیین وضعیت جنین (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۶۵۰۷آلفا تالاسمی/ مرحله دوم تعیین وضعیت جنین (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۶۵۱۵آتروفی عضلانی اسپینال(SMA) نوع ۱و۲ / مرحله دوم تعیین وضعیت جنین (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۶۵۲۵آنمی داسی شکل (Sickle Cell Anemia ) / مرحله دوم تعیین وضعیت جنین (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۶۵۳۵بیماری‌های ناشی از تکرارها(X) شکننده، هانتینگتون، دیستروفی، میوتونیک/ مرحله دوم تعیین وضعیت نهایی جنین (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۶۵۴۵بیماری‌های نقص های انعقادی (هموفیلی B,A) / مرحله دوم تعیین جنسیت (شامل استخراج اسید نوکلئیک)(برای بقیه موارد بیماری های انعقادی غیر از هموفیلی A,B این مرحله قابل محاسبه نیست و فقط مرحله سوم به عنوان مرحله دوم مانند بقیه بیماری ها محاسبه شوند)۱۳٫۵۶٫۳۷٫۲۰
۸۰۶۵۵۰بیماری‌های نقص های انعقادی (هموفیلی B,A) / تعیین وضعیت نهایی جنین (شامل استخراج اسید نوکلئیک)(برای سایر بیماری های نقص انعقادی این مرحله به عنوان مرحله دوم محاسبه شود)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۶۵۶۰بیماری‌هایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند مثل دوشن، بیکر- مرحله دوم تعیین نوع جنسیت (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۱۳٫۵۶٫۳۷٫۲۰
۸۰۶۵۶۵بیماری‌هایی که با روش حذف ژنی قابل بررسی هستند مثل دوشن، بیکر- مرحله سوم تعیین وضعیت نهایی جنین (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۶۵۷۵PKU مرحله دوم (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۶۵۸۰*تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماری ها (شامل استخراج اسید نوکلئیک)۴۱٫۵۱۷٫۵۲۴۰
۸۰۷۰۰۰پذیرش نمونه‌های سیتوپاتولوژی شامل ثبت و دریافت نمونه و گزارش و نگهداری آن۰٫۱۷۰۰٫۱۷۰
۸۰۷۰۰۵سیتوپاتولوژی مایعات، روش تغلیظ، اسمیر و بررسی به جز نمونه‌های حاصل از گردن رحم یا واژن۲٫۰۳۱٫۳۵۰٫۶۸۰
۸۰۷۰۱۰سیتوپاتولوژی، پزشکی قانونی (مانند اسپرم)۰٫۹۹۰٫۵۵۰٫۴۴۰
۸۰۷۰۱۵تعیین کروماتین جنسی، اجسام بار (Barr Bodies)۱٫۰۳۰٫۵۷۰٫۴۶۰
۸۰۷۰۲۰تعیین کروماتین جنسی، اسمیرخون محیطی، Drumsticks در PMN۰٫۹۴۰٫۵۲۰٫۴۲۰
۸۰۷۰۲۴آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی (شامل استخراج اسید نوکلئیک) سویه های پر خطر ویروسHPV و ژنوتایپینگ بر مبنای mRNAو با استفاده از دستگاه تمام اتوماتیک(قیمت مجموعه ابزارهای (کیت های) مورد نیاز به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد همزمان با کد ۸۰۷۰۲۵ قابل گزارش نمی‌باشد)۴٫۳۱٫۵۲٫۸۰
۸۰۷۰۲۵آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی (شامل استخراج اسید نوکلئیک) و تعیین سویه‌های پر خطر ویروسHPV به همراه ژنوتایپینگ(قیمت مجموعه ابزارهای (کیت های) مورد نیاز به‌عنوان بخش از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد همزمان با کد ۸۰۷۰۲۴ قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)۴٫۳۱٫۵۲٫۸۰
۸۰۷۰۲۶سیتوپاتولوژی، اسمیرها، گردن رحم یا واژینال، تا ۳ اسمیر همراه با بررسی دقیق هورمونی (نظیرIndex Estrogenic Maturation وKaryopynotic Index )۱٫۴۶۰٫۹۰٫۵۶۰
۸۰۷۰۲۷*Pap Liquid Based Smear با استفاده از دستگاه اتوماتیک/ تمام اتوماتیک۲٫۸۱۱٫۸۰
۸۰۷۰۳۵سیتوپاتولوژی نمونه ادرار۲٫۰۳۱٫۳۵۰٫۶۸۰
۸۰۷۰۴۵بررسی میکروسکوپی و گزارش (FNA)۶٫۳۶۵۱٫۳۶۰
۸۰۷۰۵۰بررسی میکروسکوپی آسپیراسیون مغز استخوان و گزارش آن(برای آسپیراسیون کد ۳۰۲۸۲۰ قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)۵٫۲۴۱٫۲۰
۸۰۷۰۵۵بررسی میکروسکوپی نمونه های بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان (با یا بدون سل بلاک) و گزارش آن(برای بیوپسی باآسپیراسیون کد ۳۰۲۸۲۵ قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)۶٫۶۵۱٫۶۰
۸۰۷۰۹۰عمل دی کلسیفیکاسیون۰٫۱۷۰٫۱۱۰٫۰۶۰
۸۰۷۰۹۵رنگ‌آمیزی اختصاصی، گروه ۱ برای میکروارگانیزم‌ها (مانندگریدلی، اسیدفست و متنامین سیلور)۰٫۴۲۰٫۲۳۰٫۱۹۰
۸۰۷۱۰۰رنگ‌آمیزی اختصاصی، گروه ۲ رنگ آمیزی‌های دیگر (مانند آهن و تری‌کروم)۰٫۴۲۰٫۲۳۰٫۱۹۰
۸۰۷۱۰۵هیستوشیمی برای تعیین ترکیبات شیمیایی (مانند مس و روی)۰٫۴۲۰٫۲۳۰٫۱۹۰
۸۰۷۱۱۰هیستوشیمی یا سیتو‌شیمی برای تعیین آنزیم‌های تشکیل‌دهنده؛ هر یک۰٫۴۲۰٫۲۳۰٫۱۹۰
۸۰۷۱۱۵رنگ‌آمیزی ایمنولوژی برای هر آنتی بادی ویروس DNA به روشFlow و IMAGE۲٫۳۳۱٫۲۹۱٫۰۴۰
۸۰۷۱۲۰مشاوره و گزارش لام هایی که در جای دیگری تهیه شده اند۴٫۵۴٫۵۰۰
۸۰۷۱۳۰فروزن سکشن و مشاوره در اتاق عمل۱۰٫۰۸۸۲٫۰۸۰
۸۰۷۱۳۵ایمونوهیستوشیمی (شامل ایمونوپراکسید از بافتی)، هر آنتی‌بادی۴٫۶۳٫۵۱٫۱۰
۸۰۷۱۳۶تست PDL1۹٫۸۷٫۴۲٫۴۰
۸۰۷۱۴۰مطالعه ایمونوفلوئورسانس، هرآنتی بادی، روش مستقیم۴٫۵۲٫۵۲۰
۸۰۷۱۴۵مطالعه ایمونوفلوئورسانس، هر آنتی‌بادی، روش غیرمستقیم۱٫۵۵۰٫۴۵۱٫۱۰
۸۰۷۱۵۰میکروسکوپ الکترونی، تشخیص۱۰٫۴۴۶٫۴۰
۸۰۷۱۵۵میکروسکوپ الکترونی، اسکنینگ۱۳۵۸۰
۸۰۷۱۶۰سطح ۱- آسیب شناسی تشریحی، تنها بررسی ظاهری بافت۰٫۳۶۰٫۲۰٫۱۶۰
۸۰۷۱۶۱سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فورسکین (پره پوس)، به جز نوزاد۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۶۲سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: واریکوسل۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۶۳سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وازدفران، به جز عقیمی۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۶۴سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ورید، واریکوزیتی۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۶۵سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوله فالوپ، عقیم سازی۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۶۶سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انگشتان دست/پا، آمپوتاسیون، تروماتیک۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۶۷سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فوراسکین (پره پوس)، نوزاد۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۶۸سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساک فتق، درمحل۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۶۹سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساک هیدروسل۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۷۰سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پوست، ترمیم پلاستیک۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۷۱سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: گانگلیون سمپاتیک۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۷۲سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بیضه ها، اخته کردن (کاستراسیون)۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۷۳سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مخاط واژن، تصادف۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۷۴سطح ۲-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وازدفران، عقیم سازی۱٫۸۵۱٫۲۵۰٫۶۰
۸۰۷۱۸۰سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سقط، القایی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۱سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آبسه۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۲سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آنوریسم-شریانی/ بطنی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۳سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آنوس(مقعد)، تگ(زائده)۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۴سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آپاندیس۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۵سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: شریان، پلاک آتروماتوس۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۶سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کیست غدد بارتولن۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۷سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بورسا، کیست۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۸سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بافت کارپال تانل۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۸۹سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: غضروف، تراشیدن۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۰سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کلسته آتوما۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۱سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ملتحمه، بیوپسی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۲سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: قرنیه۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۳سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بافت کانترکچردوپوئیترین۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۴سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فمور، به جز شکستگی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۵سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: شقاق(فیسور)/فیستول۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۷سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کیسه صفرا۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۸سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: گانگلیون کیست۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۱۹۹سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: هماتوم۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۰سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: هموروئید۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۱سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: هیداتید مورگاگنی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۲سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: دیسک بین مهره ای۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۳سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مفصل، لوزبادی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۴سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: نوروما-مورتون/تروماتیک۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۵سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سینوس/کیست پایلونیدال۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۶سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پولیپ، التهابی-بینی/سینوس۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۷سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بافت نرم، دبریدمان۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۸سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: اسپرماتوسل۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۰۹سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تاندون/تاندون شیت(غلاف)۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۱۰سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: زائده بیضه۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۱۱سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ترومبوس یا آمبولی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۱۲سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوزه و/یا آدنوئید۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۱۶سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سقط-خودبخود/فراموش شده۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۱۷سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: شریان، بیوپسی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۱۸سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: اگزوستوز استخوان۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۱۹سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انتهاها، آمپوتاسیون، ترماتیک۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۲۰سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لیومیوم، میومکتومی رحمی-بدون رحم۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۲۱سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: جفت، به جز سه ماهه سوم۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۲۳سطح ۳-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: جسم خارجی۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۲۴مشاوره و گزارش نمونه های سطح سه آسیب شناسی، ارسالی به مراکز دیگر که نیاز به تهیه لام دارند۵٫۶۴۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۰سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پستان، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۱سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پستان، ماموپلاستی کاهنده۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۲سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: برونش، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۳سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: سرویکس، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۴سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: کولون، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۵سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: دئودونوم، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۶سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: آندوسرویکس، کورتاژ/بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۷سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: آندومتر، کورتاژ/بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۸سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: مری، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۳۹سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: لوله فالوپ، حاملگی نابجا و یا تشخیصی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۰سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: سرفمور، شکستگی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۱سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: انگشتان دست/پا، آمپوتاسیون، غیر تروماتیک۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۲سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: لثه/مخاط دهان، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۳سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: دریچه قلب۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۴سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: مفصل، رزکسیون۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۵سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: حنجره، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۶سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: لب، بیوپسی/رزکسیون گوه ای(وج)۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۷سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: ریه، بیوپسی ترانس برونشیال۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۸سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: مخاط بینی، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۴۹سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: نازوفارنکس/اوروفارنکس، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۰سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: ادنتوژنتیک / دنتال سیست۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۱سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: امنتوم (چادرینه)، بیوبسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۲سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: تخمدان همراه یا بدون لوله، غیر نئوپلاستیک۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۳سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: تخمدان، بیوپسی/رزکسیون گوه ای(وج)۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۴سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: غده پاراتیروئید۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۵سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پریتوان(صفاق)، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۶سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: تومور هیپوفیز۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۷سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پلور/پریکارد- بیوپسی/بافت۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۸سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پولیپ، سرویکال/آندومتریال۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۵۹سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پولیپ، معده/روده کوچک۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۰سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پروستات، بیوپسی سوزنی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۱سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پروستات، تی یوآر(TUR)۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۲سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: غده بزاقی، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۳سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: سینوس، پارانازال بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۴سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: روده کوچک، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۵سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: بافت نرم، به جز تومور/توده/لیپوم/دبریدمان۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۶سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: طحال۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۷سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: معده، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۸سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: سینوویوم۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۶۹سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: بیضه، به جز تومور/ بیوپسی/اخته کردن(کاستراسیون)۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۰سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: مجرای تیروگلوس/کیست شکاف برانکیال۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۱سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: زبان، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۲سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: لوزه، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۳سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: نای(تراشه)، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۴سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: حالب، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۵سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: اورترا(مجرای ادرار)، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۶سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: مثانه، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۷سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: واژن، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۸سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: وولوا/لابیا، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۷۹سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی) شامل: چشم و ضمائم به جز انوکلیشن۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۰سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: ریه، بیوپسی گوه ای(وج)۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۱سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: میوکارد، بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۲سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: تومور ادونتوژنیک۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۳سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: تخمدان با یا بدون لوله، نئوپلاستیک۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۴سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پانکراس بیوپسی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۵سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: جفت، سه ماهه سوم۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۶سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: پروستات، به جز رزکسیون رادیکال۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۷سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: غده بزاقی۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۸سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: روده کوچک، رزکسیون، به جز تومور۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۸۹سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: توده بافت نرم(به جز لیپوم)- بیوپسی / (اکسیژن) برداشتن ساده۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۹۱سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: حالب، رزکسیون۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۹۲سطح ۴- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: مثانه، تی.یو.آر (TUR)۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۹۳مشاوره و گزارش نمونه های سطح چهار آسیب شناسی، ارسالی به مراکز دیگر که نیاز به تهیه لام دارند۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۲۹۴مشاوره و گزارش نمونه های سطح پنج آسیب شناسی، ارسالی به مراکز دیگر که نیاز به تهیه لام دارند۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۲۹۵سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کلیه، بیوپسی۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۲۹۶سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لنف نود، بیوپسی۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۲۹۸سطح ۵- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی)شامل: تیروئید، توتال/لوب۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۲۹۹سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پوست، مو و ناخن۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۰۰سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: استخوان و مفاصل، بیوپسی یا کورتاژ۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۰۳سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پستان، ماستکتومی-پارشیال/ساده۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۰۴سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سرویکس، کونیزاسیون(برداشتن مخاطی)۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۰۵سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انتهاها، آمپوتاسیون، غیر تروماتیک۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۰۶سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کبد، بیوپسی-سوزنی/گوه ای(وج)۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۰۷سطح۵- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مدیاستن، توده ای۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۰۸سطح ۵-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سایر نمونه‌های تومورال پاتولوژی که دارای کد مستقل نمی‌باشند.۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۰۹سطح ۵- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی(میکروسکوپی) شامل: انوکلیشن چشم۹٫۴۷۲٫۴۰
۸۰۷۳۱۰سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: آدرنال، رزکسیون۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۱۲سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کلیه، نفروکتومی توتال/پارشیال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۱۳سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: حنجره، پارشیال/توتال رزکسیون۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۱۴سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کبد، رزکسیون پارشیال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۱۵سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لنف نود، رزکسیون رژیونال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۱۷سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: رزکسیون استخوان۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۱۸سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پستان، ماستکتومی، به همراه عقده های لنفاوی ناحیه۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۱۹سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کولون، رزکسیون سگمنتال به علت تومور۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۰سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: کولون، رزکسیون توتال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۱سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مری، رزکسیون پارشیال/توتال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۲سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: اندامها، دیس آرتیکولاسیون۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۳سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: جنین، با دیسکسیون۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۴سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: حلق، رزکسیون پارشیال/توتال به همراه عقده های لنفاوی ناحیه۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۵سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ریه، رزکسیون توتال/لوب/سگمنت۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۶سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پانکراس، رزکسیون توتال/ساب توتال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۷سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پروستات، رزکسیون رادیکال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۸سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: روده باریک، رزکسیون به علت تومور۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۲۹سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: تومور بافت نرم، رزکسیون به علت تومور۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۳۰سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: معده، رزکسیون ساب توتال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۳۱سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بیضه، تومور۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۳۲سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: زبان/لوزه- رزکسیون به علت تومور۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۳۳سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مثانه، رزکسیون پارشیال/توتال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۳۴سطح ۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: رحم، با یا بدون لوله و تخمدانها۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۳۵سطح۶- آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وولوا، رزکسیون توتال/ساب توتال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۳۹سطح ۶-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: عضله، بیوپسی۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۴۱سطح ۶-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: عصب، بیوپسی تشخیص مدیکال۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۴۲مشاوره و گزارش نمونه های سطح شش آسیب شناسی، ارسالی به مراکز دیگر که نیاز به تهیه لام دارند۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۴۳سطح ۶-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مغز، بیوپسی۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۴۴سطح ۶-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مغز/مننژ، رزکسیون تومور۱۴۱۰۴۰
۸۰۷۳۵۰سطح ۴-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه گوارش که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۳۵۱سطح ۴-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه تنفسی که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۳۵۲سطح ۴-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه ادراری تناسلی که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۳۵۳سطح ۴-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه قلبی عروقی، خون و لنفاتیک که در فهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد.۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۷۳۵۴سطح ۴-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه سروگردن که درفهرست کدهای کتاب موجود نمی باشد.۷٫۶۶۱٫۶۰
۸۰۹۰۱۵تشخیص و جداسازی تخمک از مایع فولیکولی به ازای هر ۵ تخمک۶۳۳۰
۸۰۹۰۲۰آماده سازی جنین برای انتقال با هر روش ( به ازای هر نی)۵٫۵۳۲٫۵۰
۸۰۹۰۲۵تشخیص اسپرم از آسپیراسیون اپیدیدیم۵۲۳۰
۸۰۹۰۳۰انجماد جنین و تخمک به ازای اولین نی۱۵۷۸۰
۸۰۹۰۳۵+به ازای هر نی اضافه۵۱۴۰
۸۰۹۰۴۰انجماد اسپرم۷۳۴۰
۸۰۹۰۴۵آماده سازی اسپرم با روش ساده۵٫۵۲۳٫۵۰
۸۰۹۰۵۰آماده سازی اسپرم با روش کمپلکس (گرادینت) یا میکروفلوئیدی۸۴۴۰
۸۰۹۰۵۵تشخیص اسپرم از بافت بیضه (تازه و منجمد)۹۴۵۰
۸۰۹۰۶۰کشت تخمک یا جنین تا ۷۲ ساعت به ازای ۵ تخمک یا جنین۱۰۵۵۰
۸۰۹۰۶۲هچینگ آزمایشگاهی هر جنین۳۱٫۵۱٫۵۰
۸۰۹۰۶۳کشت تخمک یا جنین بیش از ۷۲ ساعت به ازای ۵ تخمک یا جنین۱۱۵۶۰
۸۰۹۰۶۵بررسی حرکت و موتیلیتی اسپرم در هیالورونیک اسید یا PICSI۱٫۵۰٫۷۵۰٫۷۵۰
۸۰۹۰۷۰آنالیز اسپرم با روش کروگی۱٫۵۰٫۷۵۰٫۷۵۰
۸۰۹۰۷۵آنالیز اسپرم حاصل از RE۱٫۵۰٫۷۵۰٫۷۵۰
۸۰۹۰۸۰انجماد بافت بیضه۱۴۶۸۰
۸۰۹۰۸۵ذخیره‌سازی جنین به ازای هر نی به ازای هر شش ماه۴٫۵۱۳٫۵۰
۸۰۹۰۹۰ذخیره‌سازی اسپرم به ازای هر شش ماه۴٫۵۱۳٫۵۰
۸۰۹۰۹۵ذخیره‌سازی بافت تولید مثلی (بیضه و تخمدان) به ازای هر شش ماه۴٫۵۱۳٫۵۰
۸۰۹۱۰۰ذخیره‌سازی تخمک به ازای هر شش ماه۴٫۵۱۳٫۵۰
۸۰۹۱۰۵ذوب جنین به ازای هر نی۱۶۶۱۰۰
۸۰۹۱۱۰ذوب اسپرم و یا مایع منی به ازای هر نی۹۳۶۰
۸۰۹۱۱۵ذوب بافت بیضه و تخمدان۲۲۹۱۳۰
۸۰۹۱۲۵ذوب تخمک۱۷۸۹۰
۸۰۹۱۳۰انجماد بافت تخمدان۴۵۲۵۲۰۰
۸۰۹۱۴۰*بیوپسی میکروسکوپی گویچه قطبی تخمک یا بلاستومر جنین، به منظور تشخیص ژنتیکی قبل از لانه‌گزینی، تا ۴ تخمک یا جنینبرای موارد درمانی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد.۱۶٫۵۸٫۵۸۰
۸۰۹۱۴۱*+به ازای هر تخمک یا جنین اضافهبرای موارد درمانی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد.۴۲۲۰
۸۰۹۱۵۰بیوپسی بلاستوسیست (تروفواکتودرم)۲۴۱۲۱۲۰
۸۰۹۱۵۵تشخیص و آماده سازی اسپرم حاصل از TESE یا Micro TESE۱۹۹۱۰۰
۸۰۹۱۶۰پروسه میکرواینجکشن تخمک به ازای هر تخمک حاصل از TESE یا Micro TESE۲۱۱۰
۸۰۹۱۶۵ارزیابی لقاح به ازای هر تخمک۳۱۲۰
۸۰۹۱۷۰پاکسازی سلول‌های گرانولوزا از تخمک به ازای هر ۴ تخمک (دنود کردن)۸۶۲۰
۸۰۹۱۷۵فعال سازی مصنوعی تخمک (Artificial Oocyte Activation) پس از تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم به ازای هر تخمک۳۱۲۰
۸۰۹۱۸۰بلوغ آزمایشگاهی تخمک (In Vitro Maturation): رشد تخمک‌های نابلاغ در شرایط آزمایشگاهی به ازای هر ۴ تخمک۹۶۳۰
۸۰۹۱۹۶پروسه میکروانجکشن تخمک به ازای هر ۴ تخمک. به ازای هر ۱ تا ۴ تخمک اضافه، این کد یک بار دیگر قابل گزارش می‌باشد.۹۵۴۰
۸۱۰۰۰۰*بررسی فاکتور V، لیدن به تنهایی۵٫۶۲٫۱۳٫۵۰
۸۱۰۰۰۲*بررسی فاکتور۲ (Prothrombin G2۰۲۱0A) به تنهایی۵٫۶۲٫۱۳٫۵۰
۸۱۰۰۰۴*بررسی یک تغییر تک بازی که در فارماکوژنومیکس نقش دارد به تنهایی۵٫۶۲٫۱۳٫۵۰
۸۱۰۰۰۶*نقص آلفا ۱ – آنتی تریپسین۵٫۶۲٫۱۳٫۵۰
۸۱۰۰۰۸*بررسی یک واریانت تک نوکلئوتیدی به تنهایی در یک نفر۵٫۶۲٫۱۳٫۵۰
۸۱۰۰۲۰بررسی یک موتاسیون سوماتیک در نمونه های سرطانی (مواردی همانند JAK2، BRAF و ...)(بررسی فقط یک موتاسیون به تنهایی)۹٫۸۲٫۸۷۰
۸۱۰۰۲۲*بررسی پانل پلی مورفیسم های مرتبط با ترومبوفیلی شامل (بررسی فاکتور V، فاکتور II، MTHFR C6۷7T، MTFR A1۲۹8C، PAI-۱ و .... تا سقف ده موتاسیون در یک پانل)۱۴۴٫۹۹٫۱۰
۸۱۰۰۲۴بررسی موتاسیون های شایع ژن MEFV در بیماری FMF۲۱۶٫۳۱۴٫۷۰
۸۱۰۰۲۶بررسی موتاسیون های شایع هموکروماتوز ارثی (HFE)۷٫۷۲٫۸۴٫۹۰
۸۱۰۰۲۸بررسی حذف نواحی AZF در کروموزوم Y(صرفا براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۲۱۶٫۳۱۴٫۷۰
۸۱۰۰۳۰*بررسی حضور یا عدم حضور ژن SRY(فقط در مورد مشکلات ابهام جنسی)۵٫۶۲٫۱۳٫۵۰
۸۱۰۰۳۲*بررسی سایر پانل های دارای ۲ تا ۱۰ واریانت برای یک نفر به تنهایی بر اساس لیست آزمایشگاه مرجع سلامت۱۴۴٫۹۹٫۱۰
۸۱۰۰۳۴*بررسی یک واریانت متیله در یک نفر به تنهایی۱۷٫۵۴٫۹۱۲٫۶۰
۸۱۰۰۳۶*بررسی یک واریانت سوماتیک در یک نفر به تنهایی۱۷٫۵۴٫۹۱۲٫۶۰
۸۱۰۰۵۰*بررسی موتاسیون های چندگانه سوماتیک ژن های دخیل در سرطان (بجز NRAS، KRAS، EGFR)۱۱٫۲۳٫۵۷٫۷۰
۸۱۰۰۵۲بررسی موتاسیون های KRAS۱۱٫۲۳٫۵۷٫۷۰
۸۱۰۰۵۴بررسی موتاسیون های NRAS۱۱٫۲۳٫۵۷٫۷۰
۸۱۰۰۵۶بررسی موتاسیون های ALK۱۱٫۲۳٫۵۷٫۷۰
۸۱۰۰۵۸بررسی موتاسیون های EGFR۱۴۴٫۹۹٫۱۰
۸۱۰۰۶۰*بررسی موتاسیون با روش کمی(مطابق فهرست مورد تایید آزمایشگاه مرجع سلامت قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد)۲۸۹٫۸۱۸٫۲۰
۸۱۰۰۶۲بررسی ترانسلوکاسیون در سرطان های خون۱۳٫۳۴٫۹۸٫۴۰
۸۱۰۰۶۴*سایر موارد گروه سه (بررسی بیش از یک واریانت سوماتیک (همانند موتاسیون ژن های سرطانی) یا ترانسلوکاسیون در سرطان های خون و یاآزمایشاتی که از طریق PCR کمی انجام می شود)۱۱٫۲۳٫۵۷٫۷۰
۸۱۰۰۸۰بررسی سیکل سل مرحله اول برای پدر به همراه فرزند۱۴۴٫۹۹٫۱۰
۸۱۰۰۸۲بررسی سیکل سل مرحله اول برای مادر به همراه فرزند۱۴۴٫۹۹٫۱۰
۸۱۰۰۸۴*بررسی آکندروپلازی۲۸۹٫۸۱۸٫۲۰
۸۱۰۰۸۶*جهش شناخته شده قبلی در خانواده موسوم به Known familial mutation برای کلیه بیماری ها (زمانی که قبلا موتاسیون مسبب بیماری در سایر اعضا و نزدیکان یک خانواده شناسایی شده باشد)این کد صرفا در صورت تعیین عامل بیماری در مرحله اول (PND1)، جهت بررسی و تعیین ناقل احتمالی بیماری‌های ژنتیکی در اعضای خانواده و خویشاوندان (به ازای هر یک نفر) بر اساس شجره‌نامه و تشخیص متخصص/مشاوره ژنتیک، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد. (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۱۱٫۶۹۴٫۲۷٫۴۹۰
۸۱۰۰۸۸*سایر موارد گروه چهار (بررسی یک موتاسیون نقطه ای به صورت گلوبال (خانواده با فرزند و یا بدون فرزند)۳۵۱۲٫۶۲۲٫۴۰
۸۱۰۱۰۰بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری آتاکسی فردریش۳۸٫۵۱۷٫۵۲۱۰
۸۱۰۱۰۲بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری دیستروفی میوتونیک۳۸٫۵۱۷٫۵۲۱۰
۸۱۰۱۰۴بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری هانتینگتون۳۸٫۵۱۷٫۵۲۱۰
۸۱۰۱۰۶بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری فراژایل X۴۵٫۵۱۷٫۵۲۸۰
۸۱۰۱۰۸بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در انواع SCA۳۸٫۵۱۷٫۵۲۱۰
۸۱۰۱۱۰*بررسی موتاسیون های کمپلکس ولی شناخته شده همانند مواردی که واژگونی یا حذف های خاص و بزرگ دارند۴۵٫۵۱۵٫۴۳۰٫۱۰
۸۱۰۱۱۲بررسی Inversion2۲ در هموفیلی A۵۲٫۵۱۶٫۱۳۶٫۴۰
۸۱۰۱۱۸پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند۲۶٫۲۵۸٫۰۵۱۸٫۲۰
۸۱۰۱۲۰پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند۲۶٫۲۵۸٫۰۵۱۸٫۲۰
۸۱۰۱۲۶*فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند۲۶٫۲۵۸٫۰۵۱۸٫۲۰
۸۱۰۱۲۸*فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند۲۶٫۲۵۸٫۰۵۱۸٫۲۰
۸۱۰۱۳۰*سایر موارد گروه ۵ (بررسی ۲ تا ۱۰ موتاسیون شایع در یک منطقه و یا شناسایی جهش های دینامیک)۵۲٫۵۱۶٫۱۳۶٫۴۰
۸۱۰۱۴۰*بررسی کانکسین ۲۶ در ناشنوایی مرحله اول برای پدر به همراه فرزند۱۷٫۵۶٫۳۱۱٫۲۰
۸۱۰۱۴۲*بررسی کانکسین ۲۶ در ناشنوایی مرحله اول برای مادر به همراه فرزند۱۷٫۵۶٫۳۱۱٫۲۰
۸۱۰۱۴۴*سایر موارد گروه ۶ (بررسی یک اگزون با روش تعیین توالی)۳۵۱۲٫۶۲۲٫۴۰
۸۱۰۱۵۰بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای پدر به همراه فرزند۲۶٫۶۸٫۴۱۸٫۲۰
۸۱۰۱۵۲بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای مادر به همراه فرزند۲۶٫۶۸٫۴۱۸٫۲۰
۸۱۰۱۵۴بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای پدر به همراه فرزند۲۶٫۶۸٫۴۱۸٫۲۰
۸۱۰۱۵۶بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای مادر به همراه فرزند۲۶٫۶۸٫۴۱۸٫۲۰
۸۱۰۱۵۸بررسی مرحله اول SMA برای پدر به همراه فرزند۲۹٫۷۵۹٫۴۵۲۰٫۳۰
۸۱۰۱۶۰بررسی مرحله اول SMA برای مادر به همراه فرزند۲۹٫۷۵۹٫۴۵۲۰٫۳۰
۸۱۰۱۶۲*بررسی دوپلیکاسیون PMP2۲ در شارکوت ماری توث۵۹٫۵۱۸٫۹۴۰٫۶۰
۸۱۰۱۶۴*بررسی جهش های نقطه ای در ژن VHL در بیماری Von Hippel-Lindau۸۴۲۴٫۵۵۹٫۵۰
۸۱۰۱۶۶*سایر موارد گروه ۷ (بررسی ۲ تا ۵ اگزون با روش تعیین توالی)۸۴۲۴٫۵۵۹٫۵۰
۸۱۰۱۸۰بررسی حذف های ژن DMD در بیماران دوشن و بکر۸۷٫۵۳۰٫۱۵۷٫۴۰
۸۱۰۱۸۲*بررسی موتاسیون های بیماری CAH (ژن CYP21A2)۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۱۸۴بررسی تمام اگزون ها در بیماری هموفیلی B۷۷۳۱٫۵۴۵٫۵۰
۸۱۰۱۸۶*بررسی بیماری شوگرن لارسن ژن ALDH3A2۷۷۳۱٫۵۴۵٫۵۰
۸۱۰۱۸۸*بررسی بیماری کاناوان ژن ASPA۸۴۲۴٫۵۵۹٫۵۰
۸۱۰۱۹۰*بررسی سندروم SLOS ژن DHCR7۴۲۷۳۵۰
۸۱۰۱۹۲*بررسی سندروم ولفرام، ژن WFS1۸۴۲۴٫۵۵۹٫۵۰
۸۱۰۱۹۴*نقص فاکتور ۷ انعقادی، بررسی کامل ژن F7۷۷۳۱٫۵۴۵٫۵۰
۸۱۰۱۹۶*نقص فاکتور ۱۰ انعقادی، بررسی ژن F1۰۷۷۳۱٫۵۴۵٫۵۰
۸۱۰۱۹۸*سندروم برنارد سوئیلر، بررسی ژنهای GP1BA، GP1BB و G9۷۷۳۱٫۵۴۵٫۵۰
۸۱۰۲۰۰*سایر موارد گروه ۸ (بررسی ۶ تا ۱۰ اگزون با تعیین توالی)۷۷۳۱٫۵۴۵٫۵۰
۸۱۰۲۲۰بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند۵۲٫۵۱۴۳۸٫۵۰
۸۱۰۲۲۲بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای مادر به همراه فرزند۵۲٫۵۱۴۳۸٫۵۰
۸۱۰۲۲۴*استفاده از micro array برای تشخیص بیماری ها۷۷۳۱٫۵۴۵٫۵۰
۸۱۰۲۲۶*بررسی ژن APC در پولیپوزیس وراثتی۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۲۸*بررسی نقص آدنوزین دآمیناز ژن ADA۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۳۰*نقص prothrombinemia بررسی کامل ژن F2۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۳۲*نقص فاکتور ۵ انعقادی، بررسی کامل ژن F5۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۳۴*نقص فاکتور ۱۱ انعقادی، بررسی ژن F1۱۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۳۶*بررسی ژن BLM در سندم بلوم۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۳۸*بررسی ژن CDH1 در Hereditary Diffuse Gastric Cancer۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۴۰*بررسی ژن TP5۳ در سندرم Li-Fraumeni۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۴۲*بررسی ژن WAS در سندرم ویسکوت آلدریچ۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۴۴*سایر موارد گروه ۹ (بررسی ۱۱ تا ۲۵ اگزون)۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۶۰*بررسی بیماری CF با روش تعیین توالی کل ژن۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۶۲بررسی هموفیلی A با روش تعیین توالی کل ژن۷۷۳۱٫۵۴۵٫۵۰
۸۱۰۲۶۴*بررسی ژن RB1 در رتینوبلاستوما۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۶۶*بررسی ژن CLCN7 در بیماری اسئوپتروز۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۶۸*بررسی ۲۶ تا ۵۰ اگزون۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۷۰*سایر موارد گروه ۱۰ (بررسی ۲۶ تا ۵۰ اگزون)۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۸۰*بررسی همزمان ژنهای BRCA1 و BRCA2 در سرطان پستان وراثتی۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۲۸۲*بررسی بیش از ۵۰ اگزون با روش تعیین توالی۱۰۵۲۸۷۷۰
۸۱۰۳۰۰*بررسی ۱ تا ۲۰ ژن به صورت یک پانل توسط روش های NGS(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۳۶٫۴۱۷٫۵۱۸٫۹۰
۸۱۰۳۰۲*بررسی ۲۱ تا ۵۰ ژن توسط روش های NGS(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۴۸٫۳۲۲٫۴۲۵٫۹۰
۸۱۰۳۰۴*بررسی ۵۱ تا ۲۰۰ ژن توسط روش های NGS(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۶۱٫۶۲۸۳۳٫۶۰
۸۱۰۳۰۶*بررسی بیش از ۲۰۰ ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۷۲٫۸۳۱٫۵۴۱٫۳۰
۸۱۰۳۰۸*+بررسی بیش از ۲۰۰ ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)، نفر دوم (مقایسه ای)(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۲۹٫۴۱۴۱۵٫۴۰
۸۱۰۳۱۰*+بررسی بیش از ۲۰۰ ژن در یک پانل توسط روش های NGS (شامل اگزوم)، نفر سوم (مقایسه ای)(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۱۸٫۲۷۱۱٫۲۰
۸۱۰۳۲۰کاریوتایپ خون با حد تفکیک ۴۰۰ الی ۴۵۰(قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۱۲٫۶۴٫۲۸٫۴۰
۸۱۰۳۲۲کاریوتایپ خون با حد تفکیک بالا(در صورت استفاده از این روش اگر نتیجه حاصله به واسطه کاریوتایپ معمولی هم قابل تشخیص باشد باید کد کاریوتایپ معمولی مورد محاسبه قرار بگیرد)(قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۱۷٫۵۵٫۶۱۱٫۹۰
۸۱۰۳۲۴کاریوتایپ خون بند ناف۱۷٫۵۵٫۶۱۱٫۹۰
۸۱۰۳۲۶کاریوتایپ مغز استخوان۱۷٫۵۵٫۶۱۱٫۹۰
۸۱۰۳۲۸کاریوتایپ مایع آمنیون۳۵۱۰٫۵۲۴٫۵۰
۸۱۰۳۳۰کاریوتایپ پرز جفتی۳۳٫۶۹٫۸۲۳٫۸۰
۸۱۰۳۳۲کاریوتایپ فیبروبلاست های پوستی۳۳٫۶۹٫۸۲۳٫۸۰
۸۱۰۳۳۴کاریوتایپ بافت های solid (توموری و غیر توموری شامل بافت جنین سقط شده)۳۳٫۶۹٫۸۲۳٫۸۰
۸۱۰۳۳۶کاریوتایپ به منظور بررسی سندروم های شکست کروموزومی۲۲٫۴۹٫۱۱۳٫۳۰
۸۱۰۳۳۸+بررسی موزاییسم (مطالعه بیش از ۲۰ سلول تا سقف ۱۰۰ سلول)۷٫۷۶٫۳۱٫۴۰
۸۱۰۳۴۰+روش های نواربندی اختصاصی غیر از G-band(شامل مواردی همانند C-band، R-Band، NOR-Band و Q-band این روش ها فقط در صورتی که مطابق با استانداردهای آزمایشگاه سیتوژنتیک مورد نیاز باشند قابل محاسبه هستند)۷۱٫۴۵٫۶۰
۸۱۰۳۴۲بررسی Interphase FISH به ازای هر پروب(باید توجه داشت که این کد در خصوص استفاده از پروب‌های عمومی (همانند پروب‌های اختصاصی سانترومرها و پروب های عمومی هر کروموزوم) می‌باشد. در صورت استفاده از پروب‌های کم‌مصرف همانند موارد locus specific برای برخی وضعیت‌های خاص و نادر می توان یک ضریب ۱.۵ برابر را بر روی روش مورد استفاده اعمال کرد)۱۲٫۶۴٫۲۸٫۴۰
۸۱۰۳۴۴بررسی Metaphase FISH به ازای هرپروب(باید توجه داشت که این کد در خصوص استفاده از پروب‌های عمومی (همانند پروب‌های اختصاصی سانترومرها و پروب های عمومی هر کروموزوم) می‌باشد. در صورت استفاده از پروب‌های کم‌مصرف همانند موارد locus specific برای برخی وضعیت‌های خاص و نادر می توان یک ضریب ۱.۵ برابر را بر روی روش مورد استفاده اعمال کرد)۱۲٫۶۴٫۲۸٫۴۰
۸۱۰۳۴۶تشخیص سریع آنیوپلوئیدی های جنین(این آزمایش بر روی نمونه جنینی شامل پرز جفتی و یا مایع آمنیون قابل انجام است و با یکی از روش های QFPCR، FISH و یا MLPA قابل انجام است. قابل توجه است که در صورت مثبت شدن جواب باید بدون اخذ هزینه اضافه نتیجه حاصله با یکی دیگر از این سه روش تایید شود.)۱۷٫۵۴٫۹۱۲٫۶۰
۸۱۰۳۴۸آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون- روش NGS(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۱۱٫۹۲٫۸۹٫۱۰
۸۱۰۳۴۹آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون- روش Microarray(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۱۱٫۹۲٫۸۹٫۱۰
۸۱۰۳۶۰+کاریوتایپ اضافی برای هر مطالعه۴٫۲۱٫۰۵۳٫۱۵۰
۸۱۰۳۷۲*PGD تعیین جنسیت به ازای هر جنین۱۷٫۵۵٫۶۱۱٫۹۰
۸۱۰۳۷۴*PGD برای بررسی ترانسلوکاسسیون هر جنین حداکثر تا ۸ جنین۵۲٫۵۱۴۳۸٫۵۰
۸۱۰۳۷۶*PGD برای بیماری های مولکولی مرحله اول شامل تایید موتاسیون و بررسی خانوادگی موتاسیون، بررسی بیش از ۶ مارکر در فرد مبتلا و در خانواده و موارد مشترک مانند استخراج و غیره و گاهی بررسی هویت افراد و تفسیر(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۴۶٫۲۲۱۲۵٫۲۰
۸۱۰۳۷۸*مرحله دوم انجام PGD برای بیماری های مولکولی تا ۵ جنین(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‌ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۴۶٫۲۲۱۲۵٫۲۰
۸۱۰۳۸۰*+PGDبرای بیماری های مولکولی مرحله دوم، هر جنین اضافه۲۸٫۷۹٫۱۱۹٫۶۰
۸۱۰۳۸۲*PGS با روش array، NGS و یا امثالهم به ازای هر جنین(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.)۱۷٫۵۸٫۴۹٫۱۰
۸۱۰۳۸۴*+بررسی CNV به روش NGS با قدرت تفکیک و عمق بالا۳۸٫۵۱۱٫۹۲۶٫۶۰
۸۸۱۰۰۰*آزمایش غربالگری بیماری های متابولیسم ارثی نوزادان با استفاده از پنل گسترده بررسی ۵۳ بیماری و بیشتر به روش Expanded Pnal-Tandem MS۴٫۹۱٫۰۵۳٫۸۵۰
۸۸۱۰۰۵*آزمایش اندازه گیری آسیل کارنیتین‌ها در سرم/پلاسما به روش LC/mas یا LC/mas/mas (این کد همزمان با کد ۸۸۱۰۰۰ قابل گزارش و پرداخت نمی‌باشد)۶٫۳۲٫۱۴٫۲۰
۸۸۱۰۰۶آزمایش سنجش اسیدهای ارگانیک در ادرار به روش GC/MS۶٫۳۲٫۱۴٫۲۰
۹۰۰۰۰۰*درمان اتولوگوس سرم تراپی۳٫۵۳٫۵۰۰
۹۰۰۰۰۵ایمونوگلوبولین بوتولیسم، انسانی، برای تزریق داخل وریدی یا عضلانی۰٫۲۰٫۲۰۰
۹۰۰۰۱۰*تزریق توکسوئید کزار و یا ایمن سازی کزار یا واکسیناسیون داخل عضلانی۰٫۲۵۰٫۲۵۰۰
۹۰۰۰۱۵انفوزیون داخل وریدی توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان برای بیماران بستری موقت، در تعهد بیمه پایه می‌باشد)۰٫۸۰٫۸۰۰
۹۰۰۰۱۶انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمویت ها برای ساعت اول۰٫۸۰٫۸۰۰
۹۰۰۰۱۷+انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمویت ها به ازای هر یک ساعت اضافه۰٫۵۸۰٫۵۸۰۰
۹۰۰۰۲۰*ترزیق هر نوع داروی داخل عضله یا زیر جلدی (تشخیصی، درمانی و پیشگیرانه)۰٫۲۰٫۲۰۰
۹۰۰۰۲۵*ترزیق هر نوع داروی داخل شریانی۰٫۵۰٫۵۰۰
۹۰۰۰۳۰*ترزیق هر نوع داروی داخل وریدی۰٫۲۰٫۲۰۰
۹۰۰۰۳۵*تزریق عضلانی آنتی بیوتیک۰٫۲۰٫۲۰۰
۹۰۰۰۳۶تزریق داروی ATG توسط پزشک۹۹۰۰
۹۰۰۰۳۷تزریق داروهای حساس و بیولوژیک آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برای مثال ایمونوگلوبین داخل وریدی (IVIG) توسط پزشک۷۷۰۰
۹۰۰۰۳۸تزریق داروهای بی‌فسفوناتها (برای مثال زومتا و پامیدرونات) پالس‌متیل پردنیزولون توسط پزشک یا تحت نظارت مستقیم۳٫۵۳٫۵۰۰
۹۰۰۰۳۹بکار بردن انژکتور روی بدن on-body (شامل کارگذاری کانولا) برای تزریق زیرجلدی زمان بندی شده۰٫۳۰٫۳۰۰
۹۰۰۰۴۰تزریق دسفرال(هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)۱٫۵۱٫۵۰۰
۹۰۰۰۴۵مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه(این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه گزارش گردد) (این خدمت همزمان با ویزیت روزانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۷٫۷۷٫۷۰۰
۹۰۰۰۴۶مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم)۸٫۵۸٫۵۰۰
۹۰۰۰۵۰روان ‌درمانی فردی، هیپنوتراپی، هر جلسه حداقل ۳۰ دقیقه‌ای(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد ۹۰۰۰۵۱ همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۹۹۰۰
۹۰۰۰۵۱روان ‌درمانی فردی، هیپنوتراپی هر جلسه بیش از ۳۰ دقیقه(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد۹۰۰۰۵۰ همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱۳۱۳۰۰
۹۰۰۰۵۲روان درمانی فردی، بینش گرا، اصلاح رفتاری یا روان درمانی حمایتی با استفاده از تمرین بیوفیدبک تا ۳۰ دقیقه(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد۹۰۰۰۵۰ همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۶۶۰۰
۹۰۰۰۵۳روان درمانی فردی، بینش گرا، اصلاح رفتاری یا روان درمانی حمایتی با استفاده از تمرین بیوفیدبک بیش از ۳۰ دقیقه(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد۹۰۰۰۵۰ همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۹۹۰۰
۹۰۰۰۵۴روان درمانی برای بحران‌های روانپزشکی، هر یک ساعت، (به ازای نیم ساعت و بیشتر مجددا قابل گزارش می‌باشد.) (انواع ویزیت همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)(انواع ویزیت همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱۵۱۵۰۰
۹۰۰۰۹۱خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا ۳۰ دقیقه(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد ۹۰۰۰۹۳ همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۹۹۰۰
۹۰۰۰۹۳خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از ۳۰ دقیقه(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد ۹۰۰۰۹۱ همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱۳۱۳۰۰
۹۰۰۰۹۶گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی، به ازای هر جلسه به ازای هر نفر درگروه های ۸ تا ۱۲ نفر (عمل مستقل)(ویزیت سرپایی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۳٫۵۳٫۵۰۰
۹۰۰۱۰۰مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) به ازای هر ۳۰ دقیقه توسط پزشک (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL9۰) )۳۳۰۰
۹۰۰۱۰۱مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) توسط تکنسین یا کامپیوتر (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL9۰) )۱٫۲۱٫۲۰۰
۹۰۰۱۰۵مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Minesota multiphasic personality inventorty (MMPI), Bysenk Personality Inventory, Scentence Completion Test)۴٫۲۴٫۲۰۰
۹۰۰۱۱۰مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Raven’s matrices for adult, The Coloured Raven’s Matrices for Children, draw a person test, Thematic apperception test, Children apperception test )۳٫۵۳٫۵۰۰
۹۰۰۱۱۱ارزیابی سلامت و رفتار (مثل مصاحبه بالینی با تمرکز بر سلامت، مشاهدات رفتاری، پایش روانی فیزیولوژیک، پرسشنامه های سلامت محور)، هر ۱۵ دقیقه چهره به چهره با بیمار؛ ارزیابی نوبت اول یا مجدد۲٫۱۲٫۱۰۰
۹۰۰۱۱۲مداخله سلامت و رفتار، هر ۱۵ دقیقه، چهره به چهره، انفرادی۲۲۰۰
۹۰۰۱۱۳مداخله سلامت و رفتار، هر ۱۵ دقیقه، چهره به چهره، گروهی (۲ بیمار یا بیشتر)۰٫۵۰٫۵۰۰
۹۰۰۱۱۴مداخله سلامت و رفتار، هر ۱۵ دقیقه، چهره به چهره،خانوادگی (با و بدون حضور بیمار)۱٫۹۱٫۹۰۰
۹۰۰۱۱۵*تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (Rtms)(به ازای هر جلسه و ویزیت سرپایی قابل گزارش نمی‌باشد)۶٫۵۴۲٫۵۰
۹۰۰۱۲۰درمان با تشنج‌زایی الکتریکی ECT (شامل مانیتورینگ لازم)؛ به ازای هر جلسه۱۲۹۳۰
۹۰۰۱۲۱نارکوسنتز برای اهداف تشخیصی و درمانی روانپزشکی (مثلا، مصاحبه سدیم آموباربیتال <آمیتال>)۱۰۱۰۰۰
۹۰۰۱۲۵*کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل ۳۰ دقیقه ای(این کد برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.)۵٫۵۴۱٫۵۰
۹۰۰۱۲۷*کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل ۴۵ دقیقه ای در گروه‌های ۴ تا ۱۲ نفر(این کد برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.)۱٫۲۵۰٫۷۵۰٫۵۰
۹۰۰۱۳۰*آموزش بیوفیدبک، با هر روشی۴٫۱۲٫۱۲۰
۹۰۰۱۳۵*آموزش بیوفیدبک، عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی، شامل EMG و یا مانومتری۵٫۲۳٫۲۲۰
۹۰۰۱۳۷*نوروفیدبک۵٫۲۳٫۲۲۰
۹۰۰۱۴۰گلوبال-نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد-۶ جلسه اول)(فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) ضریب ریالی جزء حرفه ای در کلیه بخش های ارائه خدمت دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش های مربوطه در تعهد سازمان های بیمه گر می باشد.۱۸۷۱۱۰
۹۰۰۱۴۵گلوبال- همودیالیز مزمن، یک ارزیابی به وسیله پزشک، با یا بدون اصلاح قابل توجه در فرآیند انجام آن در مراکز دولتی(فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) ضریب ریالی جزء حرفه ای در کلیه بخش های ارائه خدمت دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش های مربوطه در تعهد سازمان های بیمه گر می باشد.۱۶۵۱۱۰
۹۰۰۱۴۶گلوبال- همودیالیز مزمن، یک ارزیابی به وسیله پزشک، با یا بدون اصلاح قابل توجه در فرآیند انجام آن در مراکز دولتی با استفاده از دستگاه HDF (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)(فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) ضریب ریالی جزء حرفه ای در کلیه بخش های ارائه خدمت دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش های مربوطه در تعهد سازمان های بیمه گر می باشد.۱۷٫۲۵۱۲٫۲۰
۹۰۰۱۵۰گلوبال- بستری جهت کاتترگذاری کاتتر دائمی دیالیز صفاقی(هزینه دارو و لوازم مصرفی پزشکی جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) (برای دیالیز صفاقی موقت کد ۴۰۲۰۶۵ گزارش گردد)۱۳۷٫۵۴۷٫۵۹۰ارزش تام ۲۵ واحد
۹۰۰۱۵۳CRRT هموفیلتراسیون و درمان های مداوم جایگزین کلیه(هزینه ست، صافی، سوزن، محلول دیالیز و سایر مواد مصرفی اختصاصی جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد)۲۳۱۲۱۱۰
۹۰۰۱۵۵گلوبال مدیریت بیمار دیالیز صفاقی شامل ویزیت، آموزش و مشاوره به بیمار یا خانواده وی به صورت حضوری، تلفنی یا آنلاین در هر ماه (شامل یک ویزیت حضوری به علاوه حداقل ۴ مشاوره و آموزش غیر حضوری)(ویزیت سرپایی به طور جداگانه قابل گزارش و پرداخت نمی‌باشد.)۲۰۲۰۰۰
۹۰۰۱۶۰پرفوزیون خونی (برای مثال با زغال فعال شده یا رزین) (این کد با خدمات همودیالیز قابل گزارش نیست)۸۸۰۰
۹۰۰۱۶۵لوله‌گذاری مری و جمع‌آوری نمونه با شستشو برای سیتولوژی، شامل آماده‌سازی نمونه‌ها (عمل مستقل)۱٫۵۱٫۵۰۰
۹۰۰۱۷۰بررسی حرکات مری (بررسی مانومتریک مری و/یا محل اتصال مری به معده)/با مکولیل یا مواد محرک مشابه/با بررسی به کمک انفوزیون اسید/بررسی (مانومتریک) حرکات دئودنوم/مری، تست پرفوزیون اسید برای ازوفاژیت (برن اشتاین)/مری، تست رفلاکس اسید با الکترود داخل بینی برای اندازه‌گیری Ph، ثبت، تحلیل، تفسیر و یا با ثبت طولانی۱۴۱۰۴۰
۹۰۰۱۷۵*بررسی افزایش حجم تحریکی با بالن در مری۱۰۷۳۰
۹۰۰۱۷۶*تست تنفسی هیدروژن یا متان (مثلا، برای تشخیص کمبود لاکتاز، عدم تحمل فروکتوز، رشد بیش از حد باکتری ها، یا ترانزیت گوارشی دهان-سکوم)هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد.۱٫۱۱٫۱۰۰
۹۰۰۱۸۰تست آنالیز معده با تزریق محرک های ترشح معده (هیستامین، انسولین، پنتاگاسترین، کلسیم و سکرتین)۲۲۰۰
۹۰۰۱۸۵لوله گذاری در معده و آسپیراسیون، تشخیصی، نمونه منفرد (مثلا آنالیز اسید)۲۲۰۰
۹۰۰۱۹۰تست نگهداری سالین در معده۱۱۰۰
۹۰۰۱۹۵گذاشتن لوله جهت بررسی خونریزی از روده کوچک، قراردادن در محل و مانیتورینگ۲۲۰۰
۹۰۰۲۰۰لوله‌گذاری معده و آسپیراسیون یا لاواژ و شستشوی معده برای درمان (مثلا برای سموم خورده شده)۴٫۴۴٫۴۰۰
۹۰۰۲۰۵*تصویربرداری از دستگاه گوارش، از داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی با کپسول)، از مری تا ایلئوم، با تفسیر و گزارش توسط پزشک۲۷۱۸۹۰
۹۰۰۲۱۰*تصویربرداری از دستگاه گوارش، داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی کپسول)، مری با تفسیر و گزارش توسط پزشک(کد ۹۰۰۲۱۰ را به همراه کد ۹۰۰۲۰۵ بکار نبرید)۲۱۱۴۷۰
۹۰۰۲۱۱*مطالعه‌ی حرکت کولون (مانومتری)، حداقل ۶ ساعت ثبت مداوم (شامل تست‌های تحریکی، مثلا، غذا، انبساط بالون داخل کولونی، مواد دارویی، در صورتی که انجام شده است)، با ثبت و گزارش۲۴٫۹۲۴٫۹۰۰
۹۰۰۲۱۵تست حساسیتی تونوس و کامپلیانس رکتال (یعنی پاسخ به اتساع درجه بندی شده بالن)۵۳٫۵۱٫۵۰
۹۰۰۲۲۰مانومتری آنورکتال۱۶۱۰٫۵۵٫۵۰
۹۰۰۲۲۱گذاشتن رکتال تیوب۱٫۵۱٫۵۰۰
۹۰۰۲۲۵شستشو برای دفع تجمع مدفوع (WBI) به ازای هر ۲۴ ساعت۵۵۰۰
۹۰۰۲۲۷*هیدروتراپی برای شستشو و تخیله لوله گوارش با استفاده از دستگاه۶۲۴۰
۹۰۰۲۳۰الکتروگاستروگرافی، تشخیصی، از راه پوست با یا بدون تست تحریکی۲۱٫۳۰٫۷۰
۹۰۰۲۳۵تعیین وضعیت انکساری چشم۲۲۰۰
۹۰۰۲۴۵گونیوسکوپی (عمل مستقل)، یک طرفه یا دو طرفه۱۰٫۷۰٫۳۰
۹۰۰۲۵۰توپوگرافی کورنآ(قرنیه) کامپیوتری، یک یا دو طرفه، با گزارش و تفسیر۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۰۲۵۵معاینه حسی حرکتی با چندین اندازه‌گیری برای تعیین انحراف کره چشم (برای مثال عضلات محدودکننده یا ضعیف همراه با دیپلوپی) با تفسیر و گزارش (عمل مستقل)۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۰۲۶۰*امبلیوتراپی یا آموزش ارتوپتیک و یا پلئوپتیک با راهنمایی و ارزیابی طبی دائم۱٫۲۱٫۲۰۰
۹۰۰۲۶۵*فیت کردن کانتاکت لنز برای درمان بیماری۱٫۳۱٫۳۰۰
۹۰۰۲۶۶*تنظیم لنز تماسی برای درمان قوز قرنیه، اولین تنظیمبرای تنظیمات بعدی صرفا ویزیت قابل گزارش است۴۴۰۰
۹۰۰۲۷۰معاینه میدان بینایی، یک یا دو طرفه، با تفسیر و گزارش؛ معاینه محدود(برای مثال به وسیله تانژانت اسکرین، اتوپلوت، آرک پریمتر یا تست SSLA همانند اکتاپوس ۳ یا ۷ یا مشابه)۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۰۲۷۵پریمتری اتوماتیک شامل کلیه هزینه های مربوطه، یکطرفه یا دوطرفه(هزینه دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد)۳٫۳۲٫۲۱٫۱۰
۹۰۰۲۸۰تونومتری سریال با اندازه‌گیریهای متعدد فشار داخل چشم (عمل مستقل)، یک طرفه یا دو طرفه۰٫۷۰٫۵۰٫۲۰
۹۰۰۲۸۵تونوگرافی با تفسیر و گزارش، روش تونومتر ثبات دندانه‌ای یا روش ساکشن پری لیمبال یا تونوگرافی با تحریک به وسیله آب۰٫۹۰٫۶۰٫۳۰
۹۰۰۲۹۰بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتری با محاسبه قدرت عدسی داخل چشمی، یک طرفه یا دو طرفه۳۲۱۰
۹۰۰۲۹۵تستهای برانگیختگی برای گلوکوم با تفسیر و گزارش، بدون تونوگرافی، یک یا دو طرفه۱٫۲۰٫۸۰٫۴۰
۹۰۰۲۹۶(تعیین هیسترزیس قرنیه، توسط تحریک با ایمپالس هوا، یکطرفه یا دو طرفه، همراه با تفسیر و گزارش)۰٫۹۰٫۶۰٫۳۰
۹۰۰۲۹۷افتالموسکوپی وسیع با ترسیم شبکیه ( برای مثال برای جدا شدن شبکیه ، ملانوما ) با تفسیر و گزارش۱۰٫۷۰٫۳۰
۹۰۰۳۰۰آنژیوسکوپی فلئورسین، با تفسیر و گزارش۲٫۵۱٫۵۱۰
۹۰۰۳۰۵آنژیوگرافی فلئورسین یا ایندوسیانین سبز (ICG) (شامل عکس‌برداری چند تصویری)، با تفسیر و گزارش، یک طرفه یا دو طرفه۴٫۵۲٫۵۲۰
۹۰۰۳۱۰عکسبرداری از فوندوس، با تفسیر و گزارش۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۰۳۱۵افتالمودینامومتری( همراه ویزیت چشم پزشکی قابل گزارش نیست)۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۰۳۲۰اکولوالکترومیوگرافی سوزنی یا الکترواکولوگرافی یک عضله خارج چشمی یا بیشتر، یک یا هر دو چشم، با تفسیر و گزارش۲٫۵۱٫۵۱۰
۹۰۰۳۲۵الکترورتینوگرافی با تفسیر و گزارش۲٫۵۱٫۵۱۰
۹۰۰۳۳۰بررسی دید رنگی، وسیع، برای مثال آنومالوسکوپ یا ابزار مشابه (آزمایش دید رنگی یا صفحات سودوایزوکوماتیک از قبیل HRR یا ایشیهارا (Ishihara) نباید جداگانه گزارش گردد)( این خدمت جزء خدمات چشم پزشکی عمومی و در کد ۹۰۰۴۱۰ لحاظ شده است)۱۰٫۶۰٫۴۰
۹۰۰۳۳۵*بررسی عادت به تاریکی، با تفسیر و گزارش۱۰٫۶۰٫۴۰
۹۰۰۳۳۶عکسبرداری خارج چشمی با تفسیر و گزارش برای مستند سازی پیشرفت درمانی (به عنوان مثال، عکسبرداری کلوزآپ، عکسبرداری اسلیت لامپ، گونیوفوتوگرافی، استریوفوتوگرافی)۰٫۶۰٫۴۰٫۲۰
۹۰۰۳۳۷تجویز مشخصات اپتیکال و فیزیکال و تنظیم لنز تماسی، توسط پزشک؛ لنز قرنیه ای، هر دو چشم، به غیر از آفاکیا۴۲٫۵۱٫۵۰
۹۰۰۳۳۸تجویز مشخصات اپتیکال و فیزیکال و تنظیم لنز تماسی، توسط اپتومتریست؛ لنز قرنیه ای، هر دو چشم، به غیر از آفاکیا۳۱٫۵۱٫۵۰
۹۰۰۳۴۵تجویز و فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه ای برای آفاکیا، یک چشم؛ توسط چشم پزشک۳۲۱۰
۹۰۰۳۴۶تجویز و فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه ای برای آفاکیا، یک چشم؛ توسط اپتومتریست۳۲۱۰
۹۰۰۳۵۰تجویز و فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه‌ای برای آفاکیا، هر دو چشم یا اسکلرایی؛ توسط چشم پزشک۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۰۳۵۱تجویز و فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه‌ای برای آفاکیا، هر دو چشم یا اسکلرایی؛ توسط اپتومتریست۳٫۷۲٫۲۱٫۵۰
۹۰۰۳۵۵*ایجاد تغییرات درلنز قرنیه‌ای، با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن (عمل مستقل)۰٫۷۰٫۵۰٫۲۰
۹۰۰۳۶۰*تعویض کنتاکت لنز۱۱۰۰
۹۰۰۳۶۵*تجویز فیت کردن و تأمین پروتز چشمی (چشم مصنوعی) با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن۳٫۶۳٫۶۰۰
۹۰۰۳۷۰*تجویز پروتز چشمی (چشم مصنوعی) و هدایت جهت فیت کردن و توسط تکنسین مستقل با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن۱۱۰۰
۹۰۰۳۷۵*فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۰۳۸۰*فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ دو کانونی یا بیشتر۲۱٫۵۰٫۵۰
۹۰۰۳۸۵فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ یک کانونی۱۰٫۷۰٫۳۰
۹۰۰۳۹۰فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ بیشتر از یک کانونی۲٫۵۱٫۷۰٫۸۰
۹۰۰۳۹۱*تعمیر و فیت کردن مجدد عینک۲۱٫۵۰٫۵۰
۹۰۰۳۹۵*درمان کم بینایی توسط وسایل کمک بینایی؛ میکروسکوپ، ذره بین، سیستم تلسکوپی یا سایر سیستم‌های عدسی مرکب۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۰۴۰۵تست Ocular Photo Screening با تفسیر و گزارش؛ دو طرفه۰٫۵۰٫۲۰٫۳۰
۹۰۰۴۱۰تست غربالگری برای اندازه‌گیری کمی حدت بینایی؛ دو طرفه۰٫۳۰٫۳۰۰
۹۰۰۴۱۲*طراحی و ساخت عینک طبی براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی۵۲٫۵۲٫۵۰
۹۰۰۴۱۵معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی۶٫۸۶٫۸۰۶
۹۰۰۴۱۷مانورهای درمانی اصلاح سرگیجه حاد وضعیتی (مانند Epley یا Semont)۲٫۱۲٫۱۰۰
۹۰۰۴۲۰*خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری۲٫۶۰٫۸۱٫۸۰
۹۰۰۴۲۵*درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه۲٫۲۰٫۷۱٫۵۰
۹۰۰۴۳۰*درمان گروهی اختلالات گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط (افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری به ازای هر نفر (۲ تا ۸ نفر)۱٫۰۲۰٫۴۰٫۶۲۰
۹۰۰۴۳۵نازوفارنگوسکوپی با اندوسکوپ (عمل مستقل)۴۲٫۵۱٫۵۰
۹۰۰۴۴۰بررسی عملکرد بینی (رینومانومتری)۲۱٫۵۰٫۵۰
۹۰۰۴۴۵بررسی عملکرد عصب صورتی (الکترونورونوگرافی)۲۱٫۵۰٫۵۰
۹۰۰۴۵۰بررسی عملکرد حنجره۳۲۱۰
۹۰۰۴۵۵درمان اختلالات بلع و یا عملکرد دهان برای تغذیه۱٫۶۱۰٫۶۰
۹۰۰۴۶۰ارزیابی پایه سیستم تعادلی (الکترونیستاگموگرافی) ENG، VNG، VEMP و Vibration۳٫۸۲٫۲۱٫۶۰
۹۰۰۴۶۵پوستچروگرافی دینامیک کامپیوتری (صندلی چرخان)۲٫۹۱٫۴۱٫۵۰
۹۰۰۴۷۰ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا۰٫۶۰٫۴۰٫۲۰
۹۰۰۴۷۱ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان۰٫۸۰٫۵۰٫۳۰
۹۰۰۴۷۵ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات۱٫۴۰٫۸۰٫۶۰
۹۰۰۴۷۶آزمایش ایمیتنس آکوستیک، شامل تمپانومتری (آزمایش امپدانس)، آزمایش آستانه آکوستیک رفلکس، و آزمایش نزول آکوستیک رفلکس۲۱٫۵۰٫۵۰
۹۰۰۴۷۷تست کالریک وستیبولار با ضبط کردن، دو طرفه؛ با یک یا دو حرارت شامل یک یا چند شستشوی گرم یا سرد در هر گوش۱٫۷۱٫۴۰٫۳۰
۹۰۰۴۸۰تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندی صوت، متناوب، یک یا دو گوش/تست تحلیل رفتن/طنین صوتی/تست SISI/تست استنجر با طنین صوتی خالص/تست گفتار فیلتر شده/تست با لغات دو سیلابی طولانی/تست لومبارد/تست میزان دقت حسی عصبی/تست تشخیصی جملات ساختگی/ گفتاری و تست ETF؛ هر یک(برای ارزیابی سمعک و انتخاب به کد ۹۰۰۵۱۵ و ۹۰۰۵۲۰ مراجعه کنید)۰٫۸۰٫۵۰٫۳۰
۹۰۰۴۸۵اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)۰٫۷۰٫۵۰٫۲۰
۹۰۰۴۹۰تست رفلکس آکوستیک صوتی۰٫۴۰٫۲۵۰٫۱۵۰
۹۰۰۴۹۵الکتروکوکلئوگرافی (هزینه وسایل مصرفی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۳٫۳۱٫۸۱٫۵۰
۹۰۰۵۰۰آزمون پتانسیل‌های برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود۳٫۳۱٫۸۱٫۵۰
۹۰۰۵۰۱آزمون پتانسیل‌های برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود۴۲٫۵۱٫۵۰
۹۰۰۵۰۲شنوایی سنجی تقویت شده با بینایی (VRA)۲٫۶۱٫۸۰٫۸۰
۹۰۰۵۰۵تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخیصی) یا TEOAE۰٫۸۰٫۵۰٫۳۰
۹۰۰۵۰۶انتشار ‌‌های اوتوآکوستیک تحریک شده محصول تغییر یافته؛ ارزیابی محدود (برای تائید وجود یا عدم وجود اختلال شنوایی، ۳-۶ فرکانس) یا انتشار ‌های اوتوآکوستیک تحریک شده گذرا، با تفسیر و گزارش۲٫۴۱٫۷۰٫۷۰
۹۰۰۵۱۰*تست انتشار صوت (تشخیصی) یا DPOAE۱٫۲۰٫۷۰٫۵۰
۹۰۰۵۱۵*مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ یک گوش (آنالوگ یا دیجیتال)۱٫۶۱٫۱۰٫۵۰
۹۰۰۵۲۰*مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای/فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال)۲٫۶۱٫۵۱٫۱۰
۹۰۰۵۲۵*اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته)۲٫۲۱٫۳۰٫۹۰
۹۰۰۵۲۶گلوبال مشاوره، تنظیم، قالب گیری و ارزیابی دوره‌ای سمعک برای یک گوش برای یکسال(این کد کلیه خدمات سمعک از جمله ویزیت‌های دوره‌ای را به مدت یکسال شامل می‌گرددو هیچ گونه هزینه دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد.) هزینه پروتز سمعک جداگانه براساس فاکتور رسمی قابل محاسبه و پرداخت است. هزینه آزمایشگاه فنی (لابراتوار) به عنوان بخشی از جزء فنی به طور سالانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌گردد.۲۸۱۶۱۲۰
۹۰۰۵۲۷گلوبال مشاوره، تنظیم، قالب گیری و ارزیابی دوره‌ای سمعک برای دو گوش برای یکسال(این کد کلیه خدمات سمعک از جمله ویزیت‌های دوره‌ای را به مدت یکسال شامل می‌گرددو هیچ گونه هزینه دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد.) هزینه پروتز سمعک جداگانه براساس فاکتور رسمی قابل محاسبه و پرداخت است. هزینه آزمایشگاه فنی (لابراتوار) به عنوان بخشی از جزء فنی به طور سالانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌گردد.۳۸٫۸۲۲۱۶٫۸۰
۹۰۰۵۳۰*ارزیابی برای استفاده و/یا فیت کردن پروتز تکلم به عنوان مکمل گفتار(برای گزارش خدمات مرتبط با وسائل ارتباطی جایگزین و یا تقویت کننده، به کدهای ۹۰۰۵۵۵ ،۹۰۰۵۴۵ مراجعه کنید)۲٫۱۱٫۱۱۰
۹۰۰۵۳۵آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار تا ۷ سال؛ با برنامه‌نویسی۳٫۲۱٫۸۱٫۴۰
۹۰۰۵۴۰آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار تا ۷ سال؛ برنامه‌نویسی مجدد۱٫۶۱۰٫۶۰
۹۰۰۵۴۱*آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار بالای ۷ سال؛ با برنامه‌نویسی۶٫۶۵٫۲۱٫۴۰
۹۰۰۵۴۲*آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار بالای ۷ سال؛ برنامه‌نویسی مجدد۳٫۴۲٫۸۰٫۶۰
۹۰۰۵۴۵*ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی "افزوده – جایگزین" غیرگفتاری فردی چهره به چهره به ازای هر یک ساعت برای یک دوره درمان۲٫۴۱٫۴۱۰
۹۰۰۵۴۶*+ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی "افزوده – جایگزین" غیرگفتاری فردی چهره به چهره برای یک دوره درمان به ازای هر ۳۰ دقیقه اضافه۱٫۲۱٫۲۰۰
۹۰۰۵۵۰*خدمت (خدمات) درمانی برای به کارگیری ابزار مولد غیر گفتاری، شامل برنامه ریزی و تنظیم به ازای هر جلسه۱٫۶۱٫۱۰٫۵۰
۹۰۰۵۵۵*ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط "افزوده – جایگزین" چهره به چهره برای یک دوره درمان۲٫۴۱٫۴۱۰
۹۰۰۵۵۶*+ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط "افزوده – جایگزین" چهره به چهره برای یک دوره درمان هر ۳۰ دقیقه اضافه۰٫۸۰٫۸۰۰
۹۰۰۵۶۰*خدمات درمانی برای استفاده از ابزار مولد گفتار، شامل برنامه‌ریزی و اصلاح، به ازای هر جلسه(برای خدمت یا خدمات درمانی جهت استفاده از ابزار غیر مولد گفتار از کد ۹۰۰۵۵۰ استفاده کنید)۱٫۷۱٫۱۰٫۶۰
۹۰۰۵۶۵*ارزیابی عملکردی بلع دهانی و حلقی؛ برای یک دوره درمان(برای ارزیابی فلورسکوپیک حرکات عمل بلع از کد ۹۰۰۵۷۰ استفاده کنید) (برای امتحان با اندوسکوپ قابل انعطاف از کدهای ۹۰۰۵۷۰ و ۹۰۰۵۷۵ استفاده کنید)۲۱٫۲۰٫۸۰
۹۰۰۵۷۰*ارزیابی فلئوروسکوپی یا اندوسکوپی فیبراپتیک قابل انعطاف حرکتی از عملکرد بلع یا تست حسی حنجره با ضبط ویدئویی یا سینمائی(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) (برای ارزیابی عمل بلع دهانی و حلقی از کد ۹۰۰۵۶۵ استفاده کنید)۳٫۳۱٫۸۱٫۵۰
۹۰۰۵۷۵*تفسیر و گزارش پزشک فلئوروسکوپی یا آندوسکوپی برایی موارد ارزیابی حنجره یا بلع(برای گزارش ارزیابی فونکسیون بلع دهانی و حلقی از کد ۹۰۰۵۶۵ استفاده کنید) (برای گزارش ارزیابی حرکتی فونکسیون بلع با فلئورسکپی از کد ۹۰۰۵۷۰ استفاده کنید)۱٫۸۱٫۸۰۰
۹۰۰۵۸۰*ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی، با گزارش هر یک ساعت۲٫۴۱٫۴۱۰
۹۰۰۵۸۱*+ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی، با گزارش هر ۱۵ دقیقه اضافه (این کد را علاوه بر کد پروسیجر اولیه، بصورت جداگانه گزارش کنید)۱٫۱۰٫۸۰٫۳۰
۹۰۰۵۸۵بررسی وزوز گوش (شامل تطبیق دادن فرکانس و شدت صدا و ماسک کردن)۱٫۴۰٫۸۰٫۶۰
۹۰۰۵۹۰*ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان هر یک ساعت۲٫۴۱٫۴۱۰
۹۰۰۵۹۱*+ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان هر ۱۵ دقیقه اضافه (این کد را علاوه بر کد پروسیجر اولیه، بصورت جداگانه گزارش کنید)۲۱۱۰
۹۰۰۵۹۵*توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه۱٫۶۱٫۱۰٫۵۰
۹۰۰۶۰۰*توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه۱٫۶۱٫۱۰٫۵۰
۹۰۰۶۰۵*ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت۱٫۲۰٫۷۰٫۵۰
۹۰۰۶۱۰احیای قلبی ریوی (با یا بدون انتوباسیون)۱۸٫۴۱۴۴٫۴۰
۹۰۰۶۲۰شوک قلبی انتخابی برای آریتمی، بصورت الکتریکی؛ خارجی۱۳٫۴۹۴٫۴۷
۹۰۰۶۲۱شوک قلبی انتخابی برای آریتمی، بصورت الکتریکی؛ داخلی (عمل مستقل)»۱۷۱۴۳۷
۹۰۰۶۲۵کمک قلبی- روش کمک به گردش خون داخلی(برای گذاشتن کاتتر برای استفاده از دستگاه کمک کننده به گردش خون از قبیل بالون پمپ داخل آئورتی از کد ۳۰۱۵۶۰ استفاده کنید)۱۲٫۹۱۰۲٫۹۰
۹۰۰۶۲۶کمک قلبی- روش کمک به گردش خون خارجی(برای گذاشتن کاتتر برای استفاده از دستگاه کمک کننده به گردش خون از قبیل بالون پمپ داخل آئورتی از کد ۳۰۱۵۶۰ استفاده کنید)۱۰۸۲۰
۹۰۰۶۳۰+آترکتومی یا ترمبوساکشن شریان های محیطی یا کرونر با تکنیکهای مختلف از داخل رگ یا از داخل پوست۲۸٫۶۱۷۱۱٫۶۰
۹۰۰۶۳۵+کارگذاری وسیله آزادکننده اشعه رادیواکتیو از طریق کاتتر برای براکی‌تراپی داخل عروق کرونر(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)۱۵٫۸۱۱٫۶۴٫۲۰
۹۰۰۶۴۰ترومبولتیکتراپی یا تجویز مهارکننده IIb IIIa داخل کرونر (حین پروسیجر)۲۵٫۶۱۴۱۱٫۶۰
۹۰۰۶۴۵ترمبولتیک داخل وریدی(برای ترومبولیز عروق غیر از عروق کرونر به کدهای ۳۰۲۶۲۰ و ۷۹۰۰۲۰ مراجعه کنید) (برای ترومبولیز عروق مغزی از کد ۳۰۲۶۱۰ استفاده کنید)۱۲٫۹۷٫۵۵٫۴۰
۹۰۰۶۴۶تزریق پروکائین آمید از طریق انفوزیون داخل وریدی۵۵۰۰
۹۰۰۶۵۰+OCT یا IVUS عروق کرونر یک رگ (آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی و تعبیه استنت حسب مورد به این خدمت اضافه می‌گردد)۴۸٫۳۲۸۲۰٫۳۴
۹۰۰۶۵۵+OCT یا IVUS عروق کرونر به ازای هر رگ اضافه۳٫۵۲۱٫۵۰
۹۰۰۶۶۵+تعبیه هر استنت اضافه در همان رگ (این کد حداکثر ۲ بار قابل گزارش می باشد)۳۱٫۶۲۰۱۱٫۶۰
۹۰۰۶۷۰بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست، عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال بدون تعبیه استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد)۷۱٫۵۴۱۳۰٫۵۴
۹۰۰۶۷۲بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال با تعبیه یک استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد)۱۴۹٫۹۸۹۶۰٫۹۴
۹۰۰۶۷۳+بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال هر رگ اضافی دیگری غیر از رگ اول با تعبیه استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد)۷۹٫۴۴۶۳۳٫۴۰
۹۰۰۶۷۴+استفاده از فیلتر وایر در اعمال آنژیوپلاستی در عروق بای پس شده و عروق محیطی۲۵٫۲۱۵۱۰٫۲۰
۹۰۰۶۷۵+بالون آنژیوپلاستی، باز یا از طریق پوست عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال هر رگ اضافی دیگری غیر از رگ اول بدون تعبیه استنت (در هر رگ فقط یکبار قابل گزارش می باشد)(ملاک محاسبه این کد، ضمیمه بودن فیلم آنژیوگرافی می باشد)۵۶٫۷۳۲۲۴٫۷۰
۹۰۰۶۷۶آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO عروق کرونری یا محیطی ، وریدی یا شریانی به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی۱۶۸۱۱۰۵۸۴
۹۰۰۶۷۷آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO رتروگراد عروق کرونری یا محیطی ، وریدی یا شریانی به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی۲۳۷۱۵۰۸۷۴
۹۰۰۶۷۸آنژیوپلاستی Unprotected Left Main به همراه تعبیه یک استنت۱۷۸۱۲۰۵۸۴
۹۰۰۶۷۹سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM۱۳۳٫۵۹۰۴۳٫۵۴
۹۰۰۶۸۰Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک با تعبیه یک استنت(کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۲۰۶٫۴۱۳۱۷۵٫۴۴
۹۰۰۶۸۱Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک بدون تعبیه یک استنت(کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۱۶۲۱۱۰۵۲۴
۹۰۰۶۸۲+سنگ‌شکن کرونری از راه پوست (علاوه بر کد مربوط به عمل اولیه، جداگانه فهرست شود)۲۳۱۶۷۰
۹۰۰۶۸۵والولوپلاستی دریچه آئورت؛ از طریق پوست۱۷۵۱۱۷۵۸۴
۹۰۰۶۹۰والولوپلاستی دریچه میترال یا تریکوسپید به همراه سپتوستومی؛ از طریق پوست۱۸۹۱۳۱۵۸۴
۹۰۰۶۹۵والولوپلاستی دریچه ریوی؛ از طریق پوست۱۴۱٫۸۹۱۵۰٫۸۴
۹۰۰۶۹۸*تعویض یا جایگذاری دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)) یا از طریق شریان آگزیلاری، فمورال، ایلیاک یا آپکس قلب۱۸۰۱۸۰۰۴۵
۹۰۰۶۹۹والووتومی، یا کاشت دریچه پولمونر به روش بسته؛ از طریق شریان ریوی یا بطن۱۱۲۱۱۲۰۳۰
۹۰۰۷۰۰اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام‌ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال-پوپلیتئال و سایر موارد مشابه باز یا از طریق پوست؛ یک رگ۸۳٫۶۵۷٫۵۲۶٫۱۴
۹۰۰۷۰۵+اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندام‌ها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال و سایر موارد مشابه یا از طریق پوست؛ به ازای هر رگ اضافه۸٫۲۶۲٫۲۰
۹۰۰۷۰۶تعبیه ترانس توراسیک کاتتر برای قرار دادن استنت با خارج کردن کاتتر و بستن (برای مثال، رویکرد هیبرید مرحله ۱)۱۴۱۱۰۱۴۰۴
۹۰۰۷۰۷+حمایت بای‌پس قلبی-ریوی با کانولاسیون پرکوتانئوس وریدی و شریانی محیطی (برای مثال، عروق فمورال) (بصورت جداگانه علاوه بر کد اقدام اولیه فهرست شود)۸۳٫۵۵۸٫۵۲۵۰
۹۰۰۷۰۸بستن پرکوتانئوس گوشک دهلیز چپ از طریق کاتتر با کاشت اندوکاردیال، شامل فلوئوروسکوپی، سوراخ کردن ترانس سپتال، نصب(های) کاتتر، آنژیوگرافی دهلیزی چپ، آنژیوگرافی گوشک دهلیز چپ، در صورت انجام و نظارت و تفسیر رادیولوژیک۹۹۶۹۳۰۳۰
۹۰۰۷۱۰ECG تفسیر و گزارش۱۰٫۳۰٫۷۰
۹۰۰۷۱۵استرس اکوکاردیوگرافی (ارگومتر یک یا تردمیل یا فارماکولژیک) شامل قبل، حین و بعد با نظارت و تفسیر و گزارش پزشک۲۶٫۵۱۷٫۵۹۰
۹۰۰۷۱۶میکروولت T-wave alternans برای ارزیابی آریتمی‌های بطنی۳۲۱۰
۹۰۰۷۲۵اندازه‌گیری برون ده قلبی۱٫۱۰٫۷۰٫۴۰
۹۰۰۷۳۰Arterial Stiffness Index تعیین فشار شریانی مرکزی و شاخص تقویت، با تفسیر و گزارش، شریان اندام فوقانی، غیرتهاجمی۴٫۵۴٫۵۰۰
۹۰۰۷۳۵+اکوکاردیوگرافی از راه مری(TEE) حین پروسیجر دیگر۲۷۱۸۹۰
۹۰۰۷۳۶+اکوکاردیوگرافی معمولی حین پروسیجر دیگر۱۵۱۰۵۰
۹۰۰۷۴۰(TDI)Tissue Doppler Imaging۱۴٫۷۱۰۴٫۷۰
۹۰۰۷۴۵(3D Echo)اکوکاردیوگرافی سه بعدی۱۵۱۰۵۰
۹۰۰۷۵۰(4D Echo)اکوکاردیوگرافی چهار بعدی۱۸۱۲۶۰
۹۰۰۷۵۵(3D TEE)اکوکاردیوگرافی از طریق مری سه بعدی۳۹۱۹۲۰۰
۹۰۰۷۶۰خواندن فیلم آنژیوگرافی به تنهایی۴٫۵۴٫۵۰۰
۹۰۰۷۶۵فلورسکوپی قلبی برای موارد موردنیاز مثل پیس‌میکر، سوان گانز و یا مال‌فانکشن دریچه (این کد یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد)۶٫۸۳٫۹۲٫۹۰
۹۰۰۷۷۰ECG مانیتورینگ در بخش‌های غیر از مراقبت ویژه به ازای هر ۴۸ ساعت(درصورت انجام مانتیورینگ از ۱ تا ۲۴ ساعت این کد فقط یک‌بار قابل گزارش می‌باشد)۴۲٫۵۱٫۵۰
۹۰۰۷۷۱هولتر ۲۴ ساعته فشار خون یا ECG با دستگاه قابل حمل شامل ثبت، تفسیر وگزارش؛ به ازای هر ۲۴ ساعت۵۲٫۸۲٫۲۰
۹۰۰۷۷۵الکتروکاردیوگرافی میانگین سیگنال (SAECG) با یا بدون نوار قلب۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۰۷۸۰اکوکاردیوگرافی کامل در بیماری‌های مادرزادی۱۴۹٫۵۴٫۵۰
۹۰۰۷۸۱اکوکاردیوگرافی جنین، قل اول۱۸۱۲۶۰
۹۰۰۷۸۲+اکوکاردیوگرافی جنین، هر قل اضافه۶۴۲۰
۹۰۰۷۸۵اکوکاردیوگرافی کامل در بیماران غیرمادرزادی۸۵٫۵۲٫۵۰
۹۰۰۷۹۰اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران عادی به همراه تفسیر و گزارش۲۱۱۴۷۰
۹۰۰۷۹۵اکو کاردیوگرافی از طریق مری در بیماران مادرزادی به همراه تفسیر و گزارش۲۴۱۶۸۰
۹۰۰۷۹۷+انجام کنتراست در حین اکوکاردیوگرافی۷٫۹۵۲٫۹۰
۹۰۰۸۰۰تست استرس قلبی-عروقی با استفاده از تردمیل ماکزیمال یا ساب ماگزیمال یا ورزش با دوچرخه، پایش مداوم الکتروکاردیوگرافیک و/یا استرس دارویی؛ با نظارت، تفسیر و گزارش۵٫۷۳٫۸۱٫۹۰
۹۰۰۸۰۱*بررسی امواج صوتی قلب جهت غربالگری بیماری‌های قلبی مادرزادی در نوزادان و کودکان۱٫۵۰٫۸۰٫۷۰
۹۰۰۸۰۲تست تحریک ارگونووین۵٫۶۵٫۶۰۰
۹۰۰۸۰۵کاتتریسم راست یا چپ؛ هر کدام به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش۵۱٫۹۳۳۱۸٫۹۴
۹۰۰۸۱۰وارد کردن و قرار دادن کاتتر در جهت جریان (مانند سوان-گنز)(Ganz Swan) برای اهداف پایشی۷٫۵۵۲٫۵۰
۹۰۰۸۱۵بیوپسی میوکارد (برای هر چند نمونه )۲۶٫۳۱۸۸٫۳۴
۹۰۰۸۲۰آنژیوگرافی عروق کرونر به همراه هر تعداد تزریق اضافی در حفرات قلب با ریشه آئورت به همراه خواندن فیلم و گزارش نهائی(در صورت انجام همزمان بالون آنژیوپلاستی با استنت گذاری ۱۰۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (در صورت انجام آنژیوگرافی عروق محیطی با عروق کرونر، ۵۰ درصد ارزش نسبی خدمات مربوطه علاوه بر این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۷۷٫۶۵۰۲۷٫۶۴
۹۰۰۸۲۵آنژیوگرافی عروق بای پس شده با آنژیوگرافی عروق native به همراه هر تعداد تزریق اضافه و خواندن فیلم و گزارش نهائی۱۳۵٫۳۸۶۴۹٫۳۴
۹۰۰۸۳۰کاتتریسم چپ و راست غیر مادرزادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش۸۳٫۵۵۳۳۰٫۵۴
۹۰۰۸۳۵ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماریهای غیرمادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش۱۴۲٫۲۹۰۵۲٫۲۴
۹۰۰۸۴۰کاتتریسم راست یا چپ، هر کدام به تنهایی؛ برای بیماران مادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش۵۶٫۳۳۶۲۰٫۳۴
۹۰۰۸۴۵ترکیب کاتتریسم چپ و راست در بیماران با مشکلات مادر زادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش و اکسیمتری در صورت نیاز۱۱۳٫۱۷۱۴۲٫۱۴
۹۰۰۸۵۰ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماران با مشکلات مادر زادی۱۴۹٫۱۹۴۵۵٫۱۴
۹۰۰۸۶۵*اندازه گیری فشار داخل کرونر (FFR) رگ اول۴۸٫۳۲۸۲۰٫۳۰
۹۰۰۸۷۰*+FFR هر رگ اضافه۳٫۵۲۱٫۵۰
۹۰۰۸۷۵بستن ASD یا PFO؛ از طریق پوست۱۶۸۱۱۰۵۸۴
۹۰۰۸۸۰بستن VSD؛ از طریق پوست(برای خدمات اکوکاردیوگرافی انجام شده علاوه بر اقدامات کدهای ۹۰۰۸۸۰، ۹۰۰۸۷۵ به کدهای ۹۰۰۷۸۰ تا ۹۰۰۷۹۵ ۹۰۰۹۳۰ حسب مورد مراجعه گردد)۱۹۲٫۸۱۲۷٫۵۶۵٫۳۴
۹۰۰۸۸۱+انجام سپتوستومی دهیلزی برای دسترسی به دهلیز چپ۳۷٫۵۲۳۱۴٫۵۰
۹۰۰۸۸۲سپتکتومی یا سپتوستومی دهلیز؛ عمل قلب بسته (عمل Blalock-hanlon)۱۰۲۱۰۲۰۴۵
۹۰۰۸۸۳بستن PDA؛ از طریق پوست۱۲۸٫۵۸۵۴۳٫۵۴
۹۰۰۸۸۵ترسیم الکتروفیزیولوژیک سه بعدی داخل قلبی 3D mapping۳۳٫۲۲۳۱۰٫۲۰
۹۰۰۸۹۰مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) تنها شامل کلیه مراحل مورد نیاز و گزارش نهایی شامل هیس باندل و بررسی سینوس Node۴۴٫۹۲۶۱۸٫۹۰
۹۰۰۸۹۵مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه برداری وتجویز دارو با بررسی تاثیر دارو و کلیه مراحل و گزارش۹۳٫۲۵۴۳۹٫۲۰
۹۰۰۹۰۰ارزیابی الکتروفیزیولوژیک ICD یک یا دو حفر ه‌ای شامل ارزیابی DFT، القای آریتمی، بررسی حساسیت و Pacing برای توقف آریتمی۳۶٫۱۲۳۱۳٫۱۰
۹۰۰۹۰۵با بررسی ICD Generator (آنالیز و پروگرامینگ )(برای آنالیز الکترونیک بعدی یا دوره‌ای و یا برنامه‌ریزی مجدد دفیبریلاتور پیسینگ یک یا دو حفره‌ای به کد ۹۰۰۹۵۵ و ۹۰۰۹۱۰ مراجعه کنید)۳۸۲۲۱۶۰
۹۰۰۹۰۶ارزیابی الکتروفیزیولوژیک پیس‌میگر یک یا دو حفره‌ای به همراه آنالیز پروگرامینگ۲۴٫۲۱۴۱۰٫۲۰
۹۰۰۹۱۰آنالیز الکترونیک بعدی یا دوره‌ای و یا برنامه‌ریزی مجدد ICD۳۴٫۵۲۰۱۴٫۵۰
۹۰۰۹۱۵مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه‌برداری و ابلیشن برای AVNRT,WPW/, AVRT,AT, AV Node Ablation؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار ش نهایی۲۳۷۱۵۰۸۷۴
۹۰۰۹۲۰مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه برداری و ابلیشن برای AFL,AF,VT، PVC ؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار ش نهایی۳۸۴٫۱۲۴۲۱۴۲٫۱۴
۹۰۰۹۲۲+Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال۱۳۲٫۹۸۵۴۷٫۹۰
۹۰۰۹۲۵ارزیابی عملکرد قلبی عروقی با بررسی Tilt test با مانتیورینگ دائم ECG و مانیتورینگ مکرر BP با یا بدون مداخله دارویی(برای بررسی عملکرد سیستم عصبی خودکار به کد ۹۰۱۳۰۵ تا ۹۰۱۳۱۵ رجوع کنید)۱۵۱۰۵۰
۹۰۰۹۳۰اکوی داخل قلبی (ICE)۲۴۱۶۸۰
۹۰۰۹۳۵بیوامپدانس، توراسیک، الکتریکال۲۱٫۵۰٫۵۰
۹۰۰۹۴۰پلتیسموگرافی تمام بدن، با تفسیر گزارش۳۲۱۰
۹۰۰۹۴۵آنالیز الکترونیک سیستم پیس میکر ضدتاکی کاردی(شامل ثبت الکترو کاردیوگراف، برنامه ریزی ابزار، القا و خاتمه تاکر کاردی از طریق پیس میکر کاشته شده و تفسیر موارد ثبت شده)۱۶۱۱۵۰
۹۰۰۹۵۰آنالیز الکترونیک سیستم ثبت کننده لوپ (ILR) (شامل دریافت اطلاعات ذخیره شده و ثبت شده ECG، ارزیابی توسط پزشک و تفسیر اطلاعات ECG و برنامه ریزی مجدد۰٫۵۰٫۳۵۰٫۱۵۰
۹۰۰۹۵۵آنالیز و پروگرامینگ پیس میکر۴٫۸۳٫۲۱٫۶۰
۹۰۰۹۶۵خدمات پزشک برای توانبخشی قلبی با ECG مانیتورینگ مداوم به ازای هر جلسه(مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)۸۳٫۵۴٫۵۰
۹۰۰۹۷۰*EECP (کاربرد دستگاه ضربان‌ساز متقابله خارجی) به ازای هر جلسه۱۲۶۶۰
۹۰۰۹۷۲بررسی‌های فیزیولوژیک غیرتهاجمی شرایین اندام‌های فوقانی یا تحتانی، در یک سطح، دو طرفه(برای مثال شاخص‌های نسبت فشار مچ پا به بازو، آنالیز موج داپلر، پلتیسموگرافی حجمی، اندازه‌گیری فشار اکسیژن از طریق پوست)۶۴۲۰
۹۰۰۹۸۵اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در بزرگسالان۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۰۹۹۰اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در نوزادان و اطفال زیر ۲ سال۳۲۱۰
۹۰۱۰۰۵اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی(MVV) , همراه با منحنی های حجم-جریان و حجم- زمان تنفسی۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۱۰۱۰اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی (MVV) همراه با منحنی های حجم-جریان و حجم- زمان تنفسی، قبل و بعد از دوز آزمایش برونکودیلاتور۵٫۵۴۱٫۵۰
۹۰۱۰۱۵ظرفیت یا حجم باقیمانده عملی به روش هلیم، روش جریان باز نیتروژن یا دیگر روش‌ها همراه با حداکثر ظرفیت تنفسی، حداکثر تهویه ارادی و ارزیابی برونکواسپاسم و منحنی جریان و حجم تنفسی(هزینه گاز به صورت جداگانه قابل محاسبه واخذ نمی‌باشد)۱۰۵٫۵۴٫۵۰
۹۰۱۰۳۰ارزیابی مقاومت مجاری هوای به روش اوسیلاتوری۵٫۸۳۲٫۸۰
۹۰۱۰۳۵کاپنوگرافی یا پاسخ تنفسی به گاز کربنیک۲٫۳۱٫۵۰٫۸۰
۹۰۱۰۴۰پاسخ تنفسی به هیپوکسی (منحنی پاسخ هیپوکسی) (هزینه گاز بصورت جداگانه قابل محاسبه واخذ می‌باشد)۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۱۰۴۵تست تحریکی ارتفاع بالا (HAST) با یا بدون تیتر کردن اکسیژن اضافی با تفسیر و گزارش۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۱۰۵۰تجویز داخل ریوی سورفکتانت توسط پزشک از راه لوله اندوتراکئال توسط پزشک۱۸۱۸۰۰
۹۰۱۰۶۰تست پیاده روی ۶ دقیقه MWT6 شامل ارزیابی قد و وزن، آموزش به همراه پالس اکسی‌متری و مانیتورینگ فشارخون و ضربان قلب و تیتراسیون اکسیژن مورد نیاز جهت اصلاح هیپوکسمی یا تست ورزش برای برونکواسپاسم۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۱۰۶۵استرس تست قلب ریوی با اندازه‌گیری مصرف اکسیژن و گاز کربنیک در گازهای بازدمی۱۵٫۵۱۰٫۵۵۰
۹۰۱۰۸۰تنفس آئورسل پنتادمین برای درمان یا پیشگیری از پنومونی پنوموسیستیس کارینئی یا درمان استنشاقی با تجویز آئروسل برای انسداد حاد راه هوایی، به ازای هر ساعت۱٫۹۱٫۳۰٫۶۰
۹۰۱۰۸۵کمک تنفسی ممتد و نگهداری به کمک دستگاه تهویه مکانیکی به ازای هر روز خارج از بخش‌های مراقبت‌های ویژه( به ازای ۱ تا ۲۴ ساعت یکبار این کد قابل گزارش و محاسبه می‌باشد)۴۱۳۰
۹۰۱۰۹۰تنفس ممتد با فشار مثبت راه هوایی (CPAP) یا فشار منفی (CNP) یا BIPAPخارج از بخش‌های مراقبت‌های ویژه۳۱۲۰
۹۰۱۱۰۰ارزیابی و یا آموزش نحوه استفاده بیمار از مولد آئروسل، نبولایزر، ابزار IPPB و یا اسپری استنشاقی۰٫۷۰٫۵۰٫۲۰
۹۰۱۱۱۰ظرفیت انتشار مونواکسید کربن (برای مثال یک نفس، وضعیت پایدار) (DLCO) (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)۹۴٫۵۴٫۵۰
۹۰۱۱۲۰بررسی کمپلیانس ریوی (برای مثال پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری فشار و حجم)۳٫۳۲٫۲۱٫۱۰
۹۰۱۱۲۱Body Box شامل پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری ظرفیت باقی مانده عملکردی (FRC)، حجم باقی مانده (RV) و ظرفیت کامل ریوی (TLC) و اندازه گیری مقاومت مجاری هوایی و همراه با اندازه گیری کامل حجم های دینامیک(توام با اسیپرومتری کامل) و استاتیک ریه(هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)۹۵۴۰
۹۰۱۱۲۲اندازه‌گیری فشار ماکزیم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.۱)۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۱۱۲۳اندازه‌گیری فشار ماکزیم دمی وبازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.۱) همراه با Body Box(هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)۱۲۷۵۰
۹۰۱۱۲۵پالس اکسیمتری گوش یا نبض برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی؛ یک یا چند بار در طول شبانه روز۱۰٫۳۰٫۷۰
۹۰۱۱۳۰اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری در هنگام ورزش یا احیای قلبی ریوی۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۱۱۳۵اکسیمتری خون و پالس‌اکسیمتری ممتد در طول یک شبانه روز با مانیتورینگ مداوم۲٫۷۱٫۸۰٫۹۰
۹۰۱۱۴۰*تعیین میزان دی اکسید کربن به عنوان گاز بازدمی به روش مادون قرمز۳۲۱۰
۹۰۱۱۴۱+پایش عمق بیهوشی در حین عمل جراحی در موارد بیهوشی جنرال(جزء فنی در همه بخش‌های ارائه خدمت صرفا براساس تعرفه دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (در صورت استفاده از فناوری‌های مبتنی بر سنسور، هزینه سنسور به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (این کد صرفا برای اعمال جراحی قلب بزرگسالان و اطفال و جراحی‌های پیوند، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه است)۴٫۴۰۴٫۴۰
۹۰۱۱۴۵*تست‌های داخل جلدی (داخل درم)، برای انواع واکنش‌های فوری و تاخیری یا پچ تست یا فوتوپچ تست یا فوتو تست یا تستها غضای مخاطی چشمی یا بینی به ازای هر تست۰٫۵۰٫۳۵۰٫۱۵۰
۹۰۱۱۵۰*تست تشخیص اکسید نیتریک در بازدم۳٫۵۲۱٫۵۰
۹۰۱۱۵۵تست استنشاقی واکنش برونکیال (بدون احتساب تست عملکرد ریوی)؛ با هیستامین، متاکولین یا ترکیبات مشابه(هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد)۱۲۷۵۰
۹۰۱۱۶۵*تست خوراکی بررسی واکنش به دوز تدریجی و افزایشی ترکیبات خوراکی، برای مثال غذا، دارو و مواد دیگر مثل متابی سولفیت۳٫۶۲٫۴۱٫۲۰
۹۰۱۱۷۰*تست تحریکی (برای مثال تست رینکل)۰٫۵۰٫۳۵۰٫۱۵۰
۹۰۱۱۷۵*خدمات حرفه‌ای مربوط به ایمونوتراپی آلرژن‌ها بدون احتساب تهیه مواد آلرژن؛ به ازای هر تعداد ترزیق۰٫۳۰٫۳۰۰
۹۰۱۱۸۰*خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ ویال تک دوزی (با مشخص کردن تعداد ویال)۰٫۳۰٫۳۰۰
۹۰۱۱۸۵*خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن (با مشخص کردن تعداد دوزها) به ازای هر تعداد آنتیژن نیش حشرات۰٫۸۰٫۸۰۰
۹۰۱۱۹۰*خدمات حرفه‌ای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ یک یا چند آنتی ژن (با مشخص کردن تعداد دوزها)۰٫۳۰٫۲۰٫۱۰
۹۰۱۱۹۵*عصاره جدا شده از کل بدن حشره گاز گیرنده (یا بند پایان دیگر) (با مشخص کردن تعداد دوزها)۰٫۴۰٫۲۵۰٫۱۵۰
۹۰۱۲۰۰*عمل رفع حساسیت سریع۳٫۳۲٫۲۱٫۱۰
۹۰۱۲۰۵*مونیتورینگ قند خون بیش از ۷۲ ساعت به وسیله اندازه‌گیری و ثبت مداوم میزان گلوکز در مایع بافت بینابینی از طریق یک سنسور زیرجلدی (شامل اتصال، تنظیم کردن، آموزش بیمار،ثبت، قطع کردن، پرینت اطلاعات)۴٫۵۱٫۵۳۰
۹۰۱۲۱۰بررسی خواب و مراحل آن در آزمون‌های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیست (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل)(این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.)۴۰۳۰۱۰۰
۹۰۱۲۱۵پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب(شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity )، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن به همراه ثبت ویدئویی وقایع و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی‌های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، با شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاری هوایی یا تهویه دو سطحی (CPAP) با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر و انجام مداخلات درمانی/ با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) (این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.)۵۷۴۲۱۵۰
۹۰۱۲۱۶پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) استفاده از حداقل پنج یا بیشتر از پارامترهای تحلیلی خواب(شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity )، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن، به همراه ثبت ویدئویی وقایع و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی‌های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، بدون انجام مداخلات درمانی با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر (عمل مستقل) (این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.)۴۰۳۰۱۰۰
۹۰۱۲۱۷پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) شامل کلیه مراحل برای بار دوم(این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.)۳۰۲۰۱۰۰
۹۰۱۲۱۸پلی سومنوگرافی؛ مرحله بندی خواب شبانه (۸ ساعت یا بیشتر) استفاده از کمتر از پنج پارامترهای تحلیلی خواب(شامل ECG، جریان هوا، تهویه و کوشش تنفسی، تبادل گازها با اکسیمتری، مانیتورینگ از راه پوست یا آنالیز هوای آخر بازدم (tidal end)، فعالیت عضلات انتهاها، حرکات ناشی از فعالیت اعصاب حرکتی (movement motoractivity )، مانیتورینگ طولانی EEG، نعوظ آلت، رفلاکس گاستروازوفاژیال، مانیتورینگ پیوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعیت های استقرار بدن و غیره می باشد) جهت تعیین اتفاقات غیر طبیعی تنفسی، آریتمی‌های قلبی، اختلالات حرکتی، امواج غیرطبیعی مغزی، بدون انجام مداخلات درمانی با حضور یک تکنولوژیست همراه گزارش و تفسیر (عمل مستقل) (این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.)۳۰۲۰۱۰۰
۹۰۱۲۲۰EEG روتین در حالت خواب یا هوشیاری یا کما۸٫۵۴۴٫۵۴
۹۰۱۲۲۵*EEG یا aEEG و یا QEEG؛ به ازای هر ۲۴ ساعت در خارج از بخش مراقبت ویژه(در صورت انجام مانیتورینگ از یک تا ۲۴ ساعت این کد فقط یکبار قابل گزارش می باشد)۱۶۸۸۰
۹۰۱۲۳۰*EEG تنها ارزیابی از نظر مرگ مغزی۸٫۵۴۴٫۵۰
۹۰۱۲۳۱الکترومیوگرافی سوزنی؛ عصب مغزی که عضله (ها) را عصب‌دهی می‌کند، یکطرفه۶۴۲۰
۹۰۱۲۳۲الکترومیوگرافی سوزنی؛ عصب مغزی که عضله (ها) را عصب‌دهی می‌کند، دوطرفه۸٫۵۵٫۵۳۰
۹۰۱۲۳۵*الکتروکورتیکوگرام در زمان جراحی (عمل مستقل)۲۶٫۶۱۵۱۱٫۶۰
۹۰۱۲۴۰*اندازه‌گیری و گزارش میزان و دامنه حرکت یا امتحان دستی عضلات، اندام‌ها توسط پزشک با یا بدون مقایسه با طرف سالم با گزارش (عمل مستقل)۱٫۹۱٫۳۰٫۶۰
۹۰۱۲۴۵تست تنسیلون برای میاستنی کراو۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۱۲۵۰+با ثبت الکترومیوگرافیک۲٫۵۱٫۶۰٫۹۰
۹۰۱۲۵۵انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکتردیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش، یک اندام (کد دیگری همزمان با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی باشد)(ویزیت همراه با این کد قابل گزارش نمی باشد)۱۰۶۴۰
۹۰۱۲۶۰انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکتردیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش، دو اندام(ویزیت همراه با این کد قابل گزارش نمی باشد)۱۳٫۹۸٫۴۵٫۵۰
۹۰۱۲۶۵انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکتردیاگنوز کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش، سه اندام(ویزیت همراه با این کد قابل گزارش نمی باشد)۱۷٫۹۱۰٫۹۷۰
۹۰۱۲۷۰انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات بالینی؛ انجام الکتردیاگنوز کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش، چهار اندام(ویزیت همراه با این کد قابل گزارش نمی باشد)۲۰٫۳۱۲٫۳۸۰
۹۰۱۲۷۵EMG حنجره، دیافراگم، و سایر ارگانها مانند صورت، چشم، ...۴۲٫۵۱٫۵۰
۹۰۱۲۸۵EMG عضلات پارااسپینال در صورت درخواست پزشک معالج۱٫۲۰٫۹۰٫۳۰
۹۰۱۲۹۰بررسی EMG عضلات در یک اندام یا عضلات غیر اندامی (آگزیال) (یک یا دو طرفه)۱٫۳۰٫۸۰٫۵۰
۹۰۱۲۹۵EMG تک رشته‌‌ای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه‌گیری کمی جیتر بلوک و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی۸٫۱۴٫۶۳٫۵۰
۹۰۱۳۰۰+بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت۲۲٫۳۱۵۷٫۳۰
۹۰۱۳۰۲*برنامه‌ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS با دستگاه استریوتاکسی۸۰۶۰۲۰۰
۹۰۱۳۰۵*بررسی عملکرد دستگاه عصبی خودکار؛ عصب دهی کاردیوواگال (عملکرد پاراسمپاتیک) شامل دو یا بیشتر از موارد زیر؛ پاسخ ضربان قلب به تنفس عمیق با ثبت فاصله R-R ، نسبت والسالوا، نسبت ۳۰:۱۵۳٫۳۲٫۲۱٫۱۰
۹۰۱۳۱۰*عصب دهی وازوموتور، آدرنرژیک (عملکرد آدرنرژیک سمپاتیک)، شامل تغییر فشار خون با هر ضربان قلب و تغییر فاصله R-R در طی مانور والسالوا و حداقل ۵ دقیقه در زمان تیلت۳٫۶۲٫۴۱٫۲۰
۹۰۱۳۱۱*آزمایش عملکرد سیستم عصبی اتونوم؛ آزمایش ترکیب عملکرد آدرنژیک پاراسمپاتیک و سمپاتیک با حداقل ۱۵ دقیقه از کج شدن غیر فعال۹٫۹۶٫۹۳۰
۹۰۱۳۱۵*سودوموتور شامل یک مورد یا بیشتر از موارد زیر: تست کمی رفلکس آکسون پسودوموتور (QSART)، تست سیلاستیک عرق، تست ترمورگولاتوری عرق و تغییر در پتانسیل سمپاتیک پوست۶٫۳۴٫۲۲٫۱۰
۹۰۱۳۲۰بررسی پتانسیل‌های ایجاد شده حسی-سوماتیک (SEP) اندام فوقانی یا تحتانی یا عصب کرانیال یا تنه و سر۳٫۶۲٫۶۱۰
۹۰۱۳۲۵بررسی پتانسیل‌های ایجاد شده حرکتی (MEP) اندام فوقانی یا تحتانی هر تعداد اندام۶۴٫۵۱٫۵۰
۹۰۱۳۳۰تست پتانسیل‌های ایجاد شده بینایی دستگاه عصبی مرکزی (VEP)۳٫۶۲٫۴۱٫۲۰
۹۰۱۳۴۰رفلکس عضله حلقوی چشم (Blink Reflex)۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۱۳۴۵تست اتصال محل عصب و عضله (RST) قبل و بعد از انقباض با هر نوع فرکانس به صورت گلوبال هر تعداد عصب۱۲۸۴۰
۹۰۱۳۴۶کارگذاری الکترودهای اسفنوئیدال برای ثبت الکتروانسفالوگرافی(EEG)۷۷۰۰
۹۰۱۳۵۰*EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر ۲۴ ساعت کمتر از ۱۶ کاناله؛ به هر علت با یا بدون فعال کردن دارویی یا فیزیکیهزینه تخت‌روز به صورت جداگانه در بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت است.۱۳٫۳۸٫۸۴٫۵۰
۹۰۱۳۵۵*بررسی به منظور تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا امواج رادیویی؛ تله متری ۱۶ کانال یا بیشتر در ترکیب با الکتروانسفالوگرافی (EEG) و ثبت و تفسیر ویدئویی (برای مثال برای تعیین محل قبل از عمل جراحی)، هر ۲۴ ساعتهزینه تخت‌روز به صورت جداگانه در بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت است.۷۹۵۰۲۹۰
۹۰۱۳۶۰*EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر ۲۴ ساعت ۱۶ کاناله یا بیشتر؛ به هر علتهزینه تخت‌روز به صورت جداگانه در بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت است.۱۵۱۰۵۰
۹۰۱۳۶۵*الکتروانسفالوگرام (EEG) درطی جراحی خارج جمجمه‌ای (برای مثال جراحی کاروتید)۳۰۲۰۱۰۰
۹۰۱۳۷۰*مونیتورینگ برای تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا رادیو، تله متری ۱۶ کاناله یا بیشتر، ثبت و تفسیر EEG، هر ۲۴ ساعتهزینه تخت‌روز به صورت جداگانه در بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت است.۳۰۲۰۱۰۰
۹۰۱۳۷۵*تحلیل دیجیتال الکتروانسفالوگرام (برای مثال در تحلیل امواج صرعی)۳۲۱۰
۹۰۱۳۸۰*تست فعال کردن «وادا» برای بررسی عملکرد نیمکره مغزی، شامل مونیتورینگ الکتروانسفالوگرافی۱۶٫۳۱۱۵٫۳۰
۹۰۱۳۸۵*تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمان‌های حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت۱۲۸۴۰
۹۰۱۳۹۰*مننگوانسفالوگرافی (MEG)، ثبت و آنالیز؛ برای فعالیت مغناطیسی خودبخودی مغز (برای مثال تعیین محل کورتیکال صرع مغزی)۳۰۲۰۱۰۰
۹۰۱۳۹۵*مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریان برانگیخته مغناطیسی، یک کاربرد (برای مثال تعیین محل کورتکس حسی، حرکتی، زبانی و یا بینایی)۳۰۲۰۱۰۰
۹۰۱۴۰۰*مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریانات مغناطیسی برانگیخته شده، هر کاربرد اضافه (برای مثال تعیین محل کورتیکال حسی، حرکتی، زبانی یا بینایی)۳۰۲۰۱۰۰
۹۰۱۴۰۵*آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، دوره و شکل موج، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار) بدون برنامه‌ریزی مجدد۳٫۵۲۱٫۵۰
۹۰۱۴۱۰*مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی ساده (برای مثال عصب محیطی، عصب اتونوم، عصبی عضلانی) با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی۴٫۶۳٫۱۱٫۵۰
۹۰۱۴۱۵*مولد یا انتقال دهنده پالس تحریککننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمه‌ای) با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی؛ ساعت اول۶۳٫۷۲٫۳۰
۹۰۱۴۲۰*+مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمه‌ای) با برنامه‌ریزی بعدی؛ هر ۳۰ دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت۳٫۵۲۱٫۵۰
۹۰۱۴۲۵*مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمه‌ای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول۱۵٫۷۱۱٫۳۴٫۴۰
۹۰۱۴۳۰*+مولد یا انتقال دهنده پالس تحریککننده عصبی پیچیده اعصاب جمجمه‌ای؛ با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، هر ۳۰ دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت۹٫۵۶٫۶۲٫۹۰
۹۰۱۴۳۵*آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینگ، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی ساده یا پیچیده کاملا عمقی مغزی، با برنامه‌ریزی اولیه یا مجدد۱۹٫۵۱۳٫۷۵٫۸۰
۹۰۱۴۴۰*آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، قبلیت انتخاب الکترود، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی معدی، حین عمل جراحی، ‌با برنامه‌ریزی اولیه یا مجدد۵۳٫۵۱٫۵۰
۹۰۱۴۴۱*آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، قبلیت انتخاب الکترود، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی معدی، حین عمل جراحی، بدون برنامه‌ریزی۳٫۹۲٫۴۱٫۵۰
۹۰۱۴۴۵*پرکردن مجدد و نگهداری پمپ یا محفظه آزادکننده دارو در نخاع (اینتراتکال، اپی دورال) یا مغز (داخلی بطنی)۳۲۱۰
۹۰۱۴۵۰*آنالیزالکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده بعدی ، تجویز شده به وسیله پزشک۴٫۶۳۱٫۶۰
۹۰۱۴۵۵*تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر با ثبت ویدئویی یا کینماتیک سه بعدی؛ با یا بدون با اندازه‌گیری فشار ناحیه پلانتار در حین راه رفتن۱۰۶٫۵۳٫۵۰
۹۰۱۴۶۰*الکترومیوگرافی فعال سطحی یا فاین وایر، در حین راه رفتن یا فعالیت های دیگر، یک تا ۱۲ عضله۰٫۶۵۰٫۵۰٫۱۵۰
۹۰۱۴۶۵*بازنگری و تفسیر توسط پزشک برای تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر، با اندازه‌گیری فعال فشار پلانتار در حین راه رفتن یا فعالیت‌های دیگر و الکترومیوگرافی فعال فاین وایر یا گزارش ثبت شده۲٫۴۱٫۶۰٫۸۰
۹۰۱۴۷۰*انتخاب و اجرای تست عملکردی عصبی در حین تصویربرداری غیرتهاجمی مپینگ عملکرد مغزی، با انجام کامل تست توسط پزشک یا فیزیولوژیست، با انجام مرور بر تست و گزارش‌دهی۶۶۰۰
۹۰۱۴۷۵خدمات ژنتیک پزشکی و مشاوره ژنتیک، رودررو با بیمار یا خانواده به مدت حداقل ۳۰ دقیقه(این کد در صورتی که برای مشاوره قبل و بعد از ازدواج انجام شود، تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)۳٫۵۳٫۵۰۰
۹۰۱۴۸۵*ارزیابی زبان پریشی بزرگسالان (آزمون زبان پریشی فارسی و دو زبانه) همراه با تفسیر و گزارش۳۲۱۰
۹۰۱۴۹۵*تست تکاملی؛ محدود (برای مثال تست غربالگری تکاملی تست (Early Language Millstone Screen, II با تفسیر و گزارش (غربالگری/آزمون‌های ۴۵۱جی) رشدی همراه با تفسیر و گزارش)۱٫۲۰٫۸۰٫۴۰
۹۰۱۵۰۰*تست تکاملی؛ گسترده (شامل ارزیابی حرکتی، زبانی، اجتماعی، عملکردهای سازگاری و یا شناختی به کمک ابزارهای استاندارد تکاملی) با تفسیر و گزارش۳۲۱۰
۹۰۱۵۰۵آزمون وضعیت رفتاری عصبی (ارزیابی بالینی تفکر، استدلال و قضاوت، برای مثال دانش اکتسابی، توجه، حافظه، توانمندیهای بینایی فضایی، عملکردهای زبانی، برنامه‌ریزی) با تفسیر و گزارش۴۲٫۵۱٫۵۰
۹۰۱۵۱۰*مجموعه تست های نوروفیزیولوژی۳٫۶۲٫۴۱٫۲۰
۹۰۱۵۱۵تست عصبی روانی (برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery، و (Wisconsin Card Sorting Test ، هر ساعت از وقت روان‌شناس و یا پزشک، هم برای تست‌های رودررو با بیمار ارائه شده و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش۳۳۰۰
۹۰۱۵۲۰تست عصبی روانی(برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery و Wisconsin Card Sorting Test)، با گزارش و تفسیر فرد حرفه‌ای درزمینه پزشکی، انجام شده به کمک تکنسین، هر ساعت از وقت تکنسین، رودررو۲۲۰۰
۹۰۱۵۲۵تست عصبی روانی ( Wisconsin Card Sorting Test)، اجرا شده توسط کامپیوتر، با گزارش و تفسیر فرد حرفه ای در زمینه پزشکی۱٫۸۱٫۸۰۰
۹۰۱۵۳۰تست های استاندارد عملکرد شناختی (برای مثال ارزیابی تحلیل اطلاعات Ross) هر ساعت زمان یک فرد حرفه ای درزمینه پزشکی، هم برای تستهای رودررو با بیمار ارائه شده، و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش۲٫۵۲٫۵۰۰
۹۰۱۵۳۳خوراندن داروی فینگولیمود و مانیتورینگ در روز اول توسط پزشک۷۷۰۰
۹۰۱۵۳۵تجویز شیمی درمانی زیر جلدی یا عضلانی با یا بدون بیحسی موضعی به ازای هر جلسه(به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی)۳٫۶۳٫۶۰۰
۹۰۱۵۴۰تجویز شیمی درمانی داخل وریدی یا شریانی با تکنیک تجویز سریع و روش انفوزیون موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه تا ۸ ساعت(به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی) (برای موارد بالای ۸ ساعت کد۹۰۱۵۵۰ قابل گزارش و محاسبه می باشد)۸۸۰۰
۹۰۱۵۴۵تجویز شیمی درمانی داخل ضایعه، موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه۷۷۰۰
۹۰۱۵۵۰انفوزیون طولانی مدت (بیش از ۸ ساعت) با یا بدون پمپ قابل حمل یا قابل کاشت همراه با پرکردن مجدد پمپ؛(این کد برای هر ۲۴ ساعت انفوزیون، یک بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۱۷۱۷۰۰
۹۰۱۵۵۵تجویز شیمی درمانی، بداخل حفره پلور یا پریتوئن، نیازمند و شامل توراسنتز و پریتونئوسنتز(صرفا در صورت انجام توسط پزشک قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۱۸۱۸۰۰
۹۰۱۵۶۰تجویز شیمی درمانی به داخل CNS و داخل نخاعی (شامل پونکسیون نخاعی)۱۵۱۵۰۰
۹۰۱۵۶۵پر کردن مجدد و نگهداری پمپ قابل کاشت، برای مراجعه مجدد بیماران جهت شارژ پمپ کاشته شده۵۵۰۰
۹۰۱۵۷۰تزریق شیمی درمانی، ساب آراکنوئید یا داخل بطنی، از طریق محفظه زیرجلدی، یک یا چند دارو۸٫۶۸٫۶۰۰
۹۰۱۵۷۵*درمان فوتودینامیک به وسیله تجویز خارجی نور برای تخریب ضایعه بدخیم و یا مستعد بدخیمی در پوست و مخاط مجاور (برای مثال لب) به وسیله فعال کردن داروهای حساس به نور۰٫۸۰٫۵۰٫۳۰
۹۰۱۵۸۰*درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، اولین ۳۰ دقیقه۲۱٫۳۰٫۷۰
۹۰۱۵۸۵*+درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، هر ۱۵ دقیقه اضافه۱۰٫۷۰٫۳۰
۹۰۱۵۸۶*نوردرمانی با استفاده از دستگاه‎های نورپلاریزه۱۰٫۳۰٫۷۰
۹۰۱۵۹۰*+اکتینوتراپی (نور ماوراء بنفش)۱۰٫۵۰٫۵۰
۹۰۱۵۹۱*معاینه میکروسکوپی موهای کنده شده یا کوتاه شده توسط معاینه کننده (غیر از موهایی که توسط بیمار جمع شده است) برای تعیین شمارش تلوژن و اناژن، یا اختلالات ساختاری تنه مو۳٫۱۲٫۲۰٫۹۰
۹۰۱۵۹۲*عکس برداری پوستی کل بدن، برای پایش بیماران پرخطر با سندرم خال دیسپلاستیک یا سابقه خال دیسپلاستیک، یا بیماران با سابقه فردی یا خانوادگی ملانوم۴٫۱۰٫۱۴۰
۹۰۱۵۹۵فوتوکموتراپی؛ به وسیله تار و امواج ماوراء بنفش B (درمان Goeckerman) یا پترولاتوم و ماوراء بنفش B۱٫۲۰٫۵۰٫۷۰
۹۰۱۶۰۰پسورآلن‌ها و ماوراء بنفش PUVA) A)۱٫۵۰٫۷۰٫۸۰
۹۰۱۶۰۵فوتوکموتراپی (Goeckerman و یا PUVA) برای درماتوزهای شدید پاسخ دهنده به نور، نیازمند حداقل ۴ تا ۸ ساعت مراقبت و درمان زیر نظر مستقیم پزشک (شامل به کارگیری و تجویز دارو و پانسمان)۳۱٫۵۱٫۵۰
۹۰۱۶۱۰*درمان با لیزر برای بیماری های التهابی پوست (به عنوان مثال پسوریازیس)؛ به هر میزان سانتیمتر مربع سطح بدن و به ازای هر جلسه درمان۱۰۶٫۵۳٫۵۰
۹۰۱۶۱۵*درمان با لیزر برای سایر ضایعات پوست؛ به هر میزان سانتیمتر مربع سطح بدن و هر جلسه درمان۶۴۲۰
۹۰۱۶۲۰ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی۰٫۵۰٫۵۰۰
۹۰۱۶۲۵*استفاده از CPM یا لیزر کم توان برای توانبخشی اندامها ، هر اندام (قابل گزارش برای حداکثر دو اندام در هر جلسه)۰٫۹۰٫۲۰٫۷۰
۹۰۱۶۳۰*ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان۲٫۱۱٫۱۱۰
۹۰۱۶۳۵فیزیوتراپی قفسه سینه و اندام‌ها با یا بدون مدالیته‌های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ برای بیماران بستری(در صورت درخواست پزشک معالج در بخش های مراقبت ویژه (CCU و ICU) و بخش‌های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل ۳۰ دقیقه و براساس استاندارد و دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)(این کد را با کد ۹۰۱۶۴۰ گزارش ننمائید)۵۲٫۱۲٫۹۰
۹۰۱۶۳۶فیزیوتراپی قفسه سینه بدون فیزیوتراپی اندام ها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ بیماران بستری(در صورت درخواست پزشک معالج در بخش‌های مراقبت ویژه (CCU و ICU) و بخش‌های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل ۲۰ دقیقه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) (این کد با کد ۹۰۱۶۴۰ قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)۳٫۵۲۱٫۵۰
۹۰۱۶۴۰فیزیوتراپی یک یا چند ناحیه در بیماران بستری در صورت درخواست پزشک معالج برای هر روز بستری مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده و ممهور به مهر مسئول فنی صاحب صلاحیت به ازای حداقل ۱۵ دقیقه۳٫۲۲٫۵۰٫۷۰
۹۰۱۶۴۵به کارگیری روش‌ها و تکنیک های فیزیوتراپی شامل (کمپرس‌های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی، ابزار وازوپنوماتیک، مادون قرمز، ماوراء بنفش، یونتوفورزیس، حمام پارافین، اولتراسوند) برای هر ناحیه، با هر تعداد از روش‌های ذکر شده در هر جلسه۱٫۴۰٫۸۰٫۶۰
۹۰۱۶۴۶دیاترمی (مثل، میکروویو)(در صورتی که خدمت دیاترمی جزء یکی از روش فیزیوتراپی در کد ۹۰۱۶۴۵ باشد. این کد علاوه بر کد اصلی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۰٫۷۰٫۲۰٫۵۰
۹۰۱۶۴۷درمان با فشار منفی (مثال، جمع آوری درناژ با کمک واکیوم)، بررسی زخم و دستورالعمل (ها) برای مراقبت مداوم، هر جلسه؛ هر میزان سانتی متر۴٫۱۲٫۱۲۰
۹۰۱۶۵۰*به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه تا ۳۰ دقیقه‌ای(شامل ارزیابی و درمان اسکلتی-عضلانی، یا حسی-حرکتی، یا ادراکی-شناختی، یا روانی- اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندام‌ها و تنه، اندازه‌گیری و گزارش میزان دامنه حرکتی اندام‌ها و تنه، توسعه مهارت های شناختی برای بالا بردن توجه و حافظه، روش‌های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت‌های خود مراقبتی، استفاده از روش‌های بازی درمانی در کودکان، فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت‌های دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کاردرمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کاردرمانی در بخش‌های بستری و سایر روش‌ها یا مدالیته‌های کاردرمانی)۲٫۱۱٫۱۱۰
۹۰۱۶۵۵*به کارگیری روش‌ها و تکنیکهای کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌ ‌های کاردرمانی برای یک جلسه تا ۴۵ دقیقه‌ای(شامل روش‌های درمانی برای بهبود قدرت عضلانی، تحمل عضلانی، دامنه حرکتی و انعطاف پذیری به طور فعال و غیرفعال در اندام ها و تنه، بازآموزی عصبی عضلانی در فعالیتهای نشسته/ویا ایستاده مشتمل بر بهبود حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن و اصلاح پاسچر، حس عمقی و/یا افزایش هماهنگی حرکتی، به کارگیری گروه درمانی در کاردرمانی، آماده سازی برای وضعیت و سختی در کار (توانبخشی حرفه ای) - مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی۳٫۵۲۱٫۵۰
۹۰۱۶۵۶*+استفاده از مدالیته‌ها در کاردرمانی، به کار بردن Hot pack یا Cold pack در یک یا چند عضو، استفاده از ترکشن و وسایل مکانیکال۱٫۲۰٫۷۰٫۵۰
۹۰۱۶۶۰+انجام روش‌ها و یا اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی مانند حمام کنتراست یا آب درمانی یا مخزن هوبارد و یا گردش چرخشی آب(مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به ازای هر جلسه برای حداقل ۲۰ دقیقه)۲٫۹۱٫۴۱٫۵۰
۹۰۱۶۶۲به کارگیری اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل بازآموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن، آموزش برای ADL، آموزش حرکت با ویلچر، ماساژ یا تمرین درمانی یا تکنیک های درمان دستی (برای مثال؛ حرکت دادن، دستکاری، درناژ دستی لنفاتیک ها و کشش دستی)؛ برای هر ناحیه، با هر تعداد از اعمال در هر جلسه۰٫۹۰٫۹۰۰
۹۰۱۶۶۵*استفاده از دستگاه لیزر پرتوان جهت کاربردهای عصبی-اسکلتی-عضلانی؛ به ازای هر جلسه برای هر ناحیه(قابل گزارش برای حداکثر دو ناحیه) (عمل مستقل) (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)۳٫۴۱٫۴۲۰
۹۰۱۶۷۰*استفاده از دستگاه ESWT (Exteracorporeal Shock Wave Therapy) با توان کم، جهت درمان دردهای اسکلتی-عضلانی و ترمیم بافت نرم؛ به ازای هر ناحیه(قابل گزارش برای حداکثر دو ناحیه در هر جلسه) (عمل مستقل) (منبطق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)۳٫۹۱٫۴۲٫۵۰
۹۰۱۶۷۳اقدامات طب توانبخشی جهت بیماران سکته مغزی، ضربه مغزی، ضایعات نخاعی شامل ارزیابی پزشک، تجویز روش‌های توانبخشی، آموزش فعالیتهای روزمره زندگی، مشاوره تغذیه، خدمات روانشناسی و ورزش درمانی توسط پزشک متخصص به ازای هر جلسه(این کد با کدهای ۹۰۱۶۲۰ الی ۹۰۱۶۴۶ و ۹۰۱۶۶۰ الی ۹۰۱۶۷۰ قابل گزارش نمی‌باشد)۳٫۶۲٫۱۱٫۵۰
۹۰۱۶۷۵*اسکن استاتیک کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویز کفی و یا اورتز مناسب۲٫۱۱٫۱۱۰
۹۰۱۶۷۶*اسکن دینامیک و سه بعدی کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویز کفی و یا اورتز مناسب۲٫۴۱٫۴۱۰
۹۰۱۶۷۷*Whole Body Vibration)WBV)۱٫۵۰٫۵۱۰
۹۰۱۶۸۰*استفاده از دستگاه Magnetic Field Therapy جهت توانبخشی اندام‌ها؛ به ازای هر جلسه منطبق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل)۲٫۴۱٫۴۱۰
۹۰۱۶۸۳*توانبخشی ریوی شامل ارزیابی پزشکی، مانیتورینگ قلبی، اکسیژن درمانی و ورزش درمانی؛ به ازای هر جلسه۴٫۶۲٫۱۲٫۵۰
۹۰۱۶۸۵*توانبخشی فعال DBC (Documented Based Care) برای ستون فقرات و اندام‌ها؛ هر جلسه۲٫۸۱٫۸۱۰
۹۰۱۶۹۰*Taping Kinesio۱٫۷۱٫۲۰٫۵۰
۹۰۱۶۹۱*طراحی و ساخت اورتز Halo(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۶٫۵۳٫۵۳۰
۹۰۱۶۹۲*طراحی و ساخت اورتز های لومبوساکرال (LSO)(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۴٫۴۱٫۴۳۰
۹۰۱۶۹۳*طراحی و ساخت اورتز های اصلاحی توراکولومبوساکرال (TLSO)(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۶٫۱۲٫۱۴۰
۹۰۱۶۹۴*طراحی و ساخت اورتز های توراکولومبوساکرال و Body jacket پس از جراحی یا آسیب ستون فقرات (TLSO)(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۷٫۸۲٫۸۵۰
۹۰۱۶۹۵*طراحی و ساخت انواع اورتزهای استاتیک دست به عنوان مثال Cock Up و WHO(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۵٫۴۱٫۴۴۰
۹۰۱۶۹۶*طراحی و ساخت اورتز استاتیک بازو ( Sarmiento Brace)(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۵٫۴۱٫۴۴۰
۹۰۱۶۹۷*طراحی و ساخت انواع اورتزهای پا و مچ پا AFO(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۴٫۴۱٫۴۳۰
۹۰۱۶۹۸*طراحی و ساخت انواع اورتزهای هیپ (یکطرفه) Hip Brace (HO)(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۸٫۵۳٫۵۵۰
۹۰۱۶۹۹*طراحی و ساخت انواع اورتزهای زانو Knee Brace(هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۷٫۱۲٫۱۵۰
۹۰۱۷۰۰*آموزش با پروتز، اندامهای فوقانی و یا تحتانی(این کد توسط فیزیوتراپیست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد)۱٫۱۱٫۱۰۰
۹۰۱۷۰۵*کنترل استفاده از ارتز یا پروتز، بیمار قبلی(این کد توسط فیزیوتراپیست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد)۰٫۸۰٫۸۰۰
۹۰۱۷۰۶*آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه(این کد توسط فیزیوتراپیست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد)۱٫۴۱٫۴۰۰
۹۰۱۷۱۰مشاوره و تدبیر تغذیه‌ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری‌ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه‌های تغذیه‌ای جلسه اول هر دوره بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه(این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه (انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد)۳۳۰۰
۹۰۱۷۱۱مشاوره و تدبیر تغذیه‌ای برای بیماران بستری شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری‌ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی ها و عدم تحمل های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه‌های تغذیه‌ای جلسه اول هر دوره بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD(این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه (انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می باشد) این کد برای بیش از سه مورد، مشابه سایر کدهای مشاوره (معادل ۴.۵ کا) قابل محاسبه و پرداخت است.۶٫۵۶٫۵۰۰
۹۰۱۷۱۵*مشاوره و تدبیر تغذیه‌‌ای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری‌ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی‌ها و عدم تحمل‌های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه‌های تغذیه‌ای جلسه اول۲۲۰۰
۹۰۱۷۲۰*مشاوره و تدبیر تغذیه‌‌ای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت، گروهی (۲ نفر یا بیشتر)، برای ارزیابی درمان با رژیم‌های طبی و/یا مداخله‌های انجام شده) به ازای هر جلسه۱٫۸۱٫۸۰۰
۹۰۱۷۲۵تهیه فرمولای حمایت‌های تغذیه‌‌ای روده‌‌ای (EN) و آماده سازی محلول های تزریقی تغذیه ای به ازای هر دوره درمان پنج روزه به روش‌های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) (جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)(جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۵٫۵۳٫۵۲۰
۹۰۱۷۳۰تهیه فرمولای حمایت‌های تغذیه‌‌ای وریدی (TPN) (مرکزی یا محیطی) به روش‌های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) و آماده‌سازی محلول های تزریقی تغذیه‌ای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به یک دوره درمان به یک دوره درمان(جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۵٫۵۳٫۵۲۰
۹۰۱۷۳۵تهیه فرمولای و انجام حمایت‌های تغذیه‌‌ای دهانی به یک دوره درمان(مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۳٫۵۳٫۵۰۰
۹۰۱۷۴۰*تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران سرپایی جلسات دوم به بعد(مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)۱٫۸۱٫۸۰۰
۹۰۱۷۴۴تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD(مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه(انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)۵٫۵۵٫۵۰۰
۹۰۱۷۴۵تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه(مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشارخونی، کلیوی، گوارشی، سرطانی، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه(انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)۲٫۵۲٫۵۰۰
۹۰۱۷۴۶*کاهش سایز موضعی و سلولایت یا سفت کردن بافت (Tightening) با استفاده از دستگاه‌های کمک لاغری موضعی غیر تهاجمی به ازای هر عضو (اندام) در هر جلسه۶۲۴۰
۹۰۱۷۵۷*+به کارگیری ابزار و تجهیزات مناسب جهت ارزیابی وضعیت تغذیه (به عنوان نمونه وزن، قد، دور مچ دست، دور بازو، دور سر، دور کمر، دور باسن، فشارخون و ضخامت چربی زیرجلدی و/یا درصد چربی کل بدن) و محاسبه و ثبت شاخص‌های تن سنجی و مقایسه با استاندارد (به عنوان نمونه: IBW، BMI، BMR، WHR) و تفسیر نتایج۱۰٫۶۰٫۴۰
۹۰۱۷۶۰*طب‌سوزنی بدون تحریک الکتریکی؛ هر جلسه ۱۵ دقیقه ای۱٫۲۰٫۸۰٫۴۰
۹۰۱۷۶۵*طب‌سوزنی با تحریک الکتریکی؛ هر جلسه هر جلسه ۱۵ دقیقه ای۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۱۷۶۸*خدمات طب ایرانی و مکمل سطح یک (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد)(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۱٫۳۰٫۹۰٫۴۰
۹۰۱۷۷۰حجامت ‌تر(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۲٫۴۱٫۸۰٫۶۰
۹۰۱۷۷۵*خدمات طب ایرانی و مکمل سطح دو (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد)(توسط دستگاه بدون نیاز به فعالیت ماساژور) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۱٫۶۱٫۱۰٫۵۰
۹۰۱۷۸۰حجامت خشک (بادکش) نیاز به فعالیت ماساژور(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۱۷۸۵*خدمات طب ایرانی و مکمل سطح سه (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد)(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۲٫۸۲٫۲۰٫۶۰
۹۰۱۷۹۰فصد خون به هر روش توسط افراد صاحب صلاحیت بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی(در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد ۱۰۰ درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود ۸۰ درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۴۳۱۰
۹۰۱۷۹۲*سوزن خشک به ازای یک تا دو ناحیه در هر جلسه۱٫۲۰٫۸۰٫۴۰
۹۰۱۷۹۳*سوزن خشک به ازای سه ناحیه و بیشتر در هر جلسه۱٫۸۱٫۲۰٫۶۰
۹۰۱۷۹۵درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرفتار از بدن بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی۲٫۵۲٫۵۰۰
۹۰۱۸۰۰درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل)۳٫۵۳٫۵۰۰
۹۰۱۸۰۵*درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، یک منطقه یا دو منطقه۱٫۸۱٫۸۰۰
۹۰۱۸۱۰*درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه۲٫۸۲٫۸۰۰
۹۰۱۸۱۵*برگزاری کلاس اصول حفظ تندرستی و مراقبت از خود و یا آموزش به بیمار برای هر بیمار براساس پروتکل‌های تدوین شده ، یا ارائه مشاوره برای خبرها بد توسط فردی حرفه‌‌ای(پزشک یا غیرپزشک) حداقل ۳۰ دقیقه۰٫۷۰٫۷۰۰
۹۰۱۸۲۰*ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاحیت حرفه‌‌ای (پزشک عمومی) به صورت تلفنی یا آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل ۱۵ دقیقه(در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۱۸۲۵*ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاحیت حرفه‌‌ای (پزشک متخصص) به صورت تلفنی یا آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل ۱۵ دقیقه(در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۱٫۸۵۱٫۱۰٫۷۵۰
۹۰۱۸۲۶*ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاحیت حرفه‌‌ای (فلوشیپ یا فوق تخصص) به صورت تلفنی یا آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل ۱۵ دقیقه(در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد)۲٫۱۵۱٫۳۰٫۸۵۰
۹۰۱۸۲۷*ارائه مشاوره پزشکی تخصصی به پزشک معالج به صورت تلفنی یا آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل ۱۵ دقیقه۴۳۱۰
۹۰۱۸۳۵*معاینه ظاهری جسد و صدور جواز دفن و یا ارجاع مستدل به سازمان پزشکی قانونی بر اساس استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی۱۲۱۲۰۰
۹۰۱۸۴۰*اتوپسی کامل و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی(در موارد کودک آزاری منجر به فوت، ۱۰ درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد)۱۵۰۱۵۰۰۰
۹۰۱۸۴۱*اتوپسی پارشیال و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی(در موارد کودک آزاری منجر به فوت، ۱۰ درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد)۱۴۰۱۴۰۰۰
۹۰۱۸۴۵*نمونه‌برداری از جسد یا نکروپسی برای آزمایشات سم‌شناسی و سرولوژی و یا آسیب شناسی۱۵۱۵۰۰
۹۰۱۸۵۰*اتوپسی پری ناتال (کامل و یا پارشیل) توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی۷۰۷۰۰۰
۹۰۱۸۶۰*معاینه تخصصی پزشکی قانونی (نوزاد مرده یا تازه به دنیا آمده)۱۵۱۵۰۰
۹۰۱۸۶۵*مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی (صرفا در صورت درخواست پزشک معالج قابل محاسبه است)۵۵۰۰
۹۰۱۸۷۵*مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی در مورد سقط جنین اعم از قانونی و جنایی، پیوند اعضاء، سلامت بکارت و سایر موارد۶۶۰۰
۹۰۱۸۸۰*ارزیابی بیمار قربانی کودک‌آزاری، تجاوز جنسی، لواط، همسر آزاری، سالمند آزاری، فرزند خواندگی، اهداء عضو یا اهدا جنین، تأیید مرگ مغزی، تعیین سن رشد، بلوغ، سلامت جسمی- روانی و یا تعیین سن؛ توسط متخصص پزشکی قانونی۶۶۰۰
۹۰۱۸۸۵*ارزیابی تخصصی پزشکی قانونی برای تعیین نقص عضوی و یا از کار افتادگی۷۷۰۰
۹۰۱۸۹۵*ارزیابی بیمار ترومایی توسط متخصص پزشکی قانونی۶۶۰۰
۹۰۱۹۰۰*ارائه گزارش پزشکی در دادگاه؛ به ازای هرساعت۱۲۱۲۰۰
۹۰۱۹۰۵*ارائه مشاوره پزشکی در کمیسیون های پزشکی برای هر پزشک به ازای هر جلسه۴۴۰۰
۹۰۱۹۰۷*ارائه خدمات جامع ویزیت و مشاوره در قالب کلینیک مشترک بین تخصصی(Joint Clinic) به ازای هر پزشک حاضر در جلسه(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)۵۴۱۰
۹۰۱۹۱۰تجویز ایپکاک یا مواد مشابه برای استفراغ و تحت نظر داشتن تا زمان خالی شدن معده از سم۱٫۵۱٫۵۰۰
۹۰۱۹۱۵*درمان با اکسیژن پرفشار (Hyperbaric Oxygen Therapy) به ازای هر جلسه(براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تعهد بیمه پایه می‌باشد)۱۷۷۱۰۰
۹۰۱۹۱۷*تزریق پارااسپاینال و یا پرولوتراپی مفاصل بزرگ یا کوچک با گلوکز هیپرتونیک یا اوزن تراپی Ozone Therapy جهت درد و اختلالات اسکلتی-عضلانیهزینه تصویربرداری جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد.۱۰۸۲۰
۹۰۱۹۲۰ویزیت روز اول بستری (برای ویزیت روز اول روانپزشکی به کد ۹۰۰۰۴۵ مراجعه نمایید.)(علاوه بر سایر گروه‌های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش‌های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۶٫۵۶٫۵۰۰
۹۰۱۹۲۵ویزیت اولیه نوزاد متولد شده۸۸۰۰
۹۰۱۹۳۰ویزیت روز دوم و به بعد بستری(علاوه بر سایر گروه‌های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش‌های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۵٫۵۵٫۵۰۰
۹۰۱۹۳۵ویزیت روز ترخیص(علاوه بر سایر گروه‌های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش‌های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۵۵۰۰
۹۰۱۹۳۶ویزیت روز ترخیص برای نوزاد سالم(علاوه بر سایر گروه‌های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش‌های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۲٫۵۲٫۵۰۰
۹۰۱۹۴۰انجام مشاوره برای بیماران بستری(علاوه بر سایر گروه‌های تخصصی در صورتی که پزشکان انواع بخش‌های ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU، پزشک معالج بیمار باشند، این کد قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۶٫۵۶٫۵۰۰
۹۰۱۹۴۱انجام مشاوره بیش از موارد تعیین شده در دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیماران بستری۵٫۵۵٫۵۰۰
۹۰۱۹۴۲*ویزیت تکاملی گسترده کودکان با استفاده از ابزارهای استاندارد تشخیص اختلال تکامل کودکان به همراه تفسیر و گزارش(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) این کد به شرط ارجاع از شبکه بهداشت و صرفا در صورت ارائه در مراکز دولتی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد.۱۰۱۰۰۰
۹۰۱۹۴۴*ویزیت غربالگری تکاملی کودکان شامل انجام تست غربالگری و آموزش مداخلات پیشگیری(براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)۴٫۲۴٫۲۰۰
۹۰۱۹۴۵مشاوره برای پزشک مدعو(در صورتی که پزشک از رشته های تخصصی شاغل در آن بیمارستان نباشد)۹۹۰۰
۹۰۱۹۴۶معاینه و ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، یا سایر دستکاری‌های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی؛ کامل یا محدود۹۹۰۶
۹۰۱۹۴۷معاینه جامع چشم پزشکی نوزاد نارس (ROP) (رتینوپاتی نارس) براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی۱۰۱۰۰۰
۹۰۱۹۴۸ویزیت محدود اورژانس برای بیماران سطح ۴ تریاژ(در بیمارستان‌های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است) (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۴۴۰۰
۹۰۱۹۴۹ویزیت جامع بیمار در بخش اورژانس برای بیماران سطح ۲ تریاژ(ویزیت بیماران سطح ۵ تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی است) (در بیمارستان‌های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است)۸۸۰۰
۹۰۱۹۵۰ویزیت محدود اورژانس برای بیماران سطح ۳ تریاژ(در بیمارستان‌های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است) (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)۶۶۰۰
۹۰۱۹۵۱ویزیت جامع بیمار در بخش اورژانس برای بیماران سطح ۱ تریاژ(ویزیت بیماران سطح ۵ تریاژ در اورژانس برابر ویزیت سرپایی است) (در بیمارستان‌های تک تخصصی با توجه به سطح بندی بیماران در صورت ویزیت توسط پزشکان متخصص مربوطه این کد قابل گزارش است)۹۹۰۰
۹۰۱۹۶۰*مراقبت‌های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ توسط پزشک به صورت چهره به چهره تا یک ساعت۱۲۱۲۰۰
۹۰۱۹۶۵*+مراقبت‌های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ توسط پزشک به صورت چهره به چهره، به ازای هر ساعت اضافه۶۶۰۰
۹۰۱۹۷۰مراقبت بحرانی (اطفال و بزرگسالان) سطح یک یا دو تریاژ مصوب وزارت بهداشت (بیماران اغمایی، مالتیپل تروما و بدحال)۸۸۰۰
۹۰۱۹۷۱+آرام‌بخشی و بی‌دردی جهت انجام خدمات درمانی PSA -mild در بخش اورژانس توسط متخصص طب اورژانس۳٫۶۳٫۶۰۰
۹۰۱۹۷۵ارائه مشاوره فردی طب پیشگیری و با مداخلات کاهنده ریسک فاکتورها شامل سیگار، تنباکو، الکل و سایر ریسک فاکتورها برای بیمار بستریاین کد برای هر بیمار در طی دوره بستری صرفا یکبار قابل گزارش و پرداخت می‌باشد.۴۴۰۰
۹۰۱۹۸۰ارائه مشاوره گروهی برای بیمار بستری (حداقل ۲ نفر تا ۸ نفر) طب پیشگیری و با مداخلات کاهنده ریسک فاکتورها شامل سیگار، تنباکو، الکل و سایر ریسک فاکتورها؛ به ازای هر نفراین کد برای هر بیمار در طی دوره بستری صرفا یکبار قابل گزارش و پرداخت می‌باشد. برای یک بیمار این کد با کد ۹۰۱۹۷۵ قابل گزارش نمی‌باشد.۱٫۴۱٫۴۰۰
۹۰۱۹۹۰احیاء نوزاد: دادن تنفس با فشار مثبت و/یا ماساژ با فشار روی قفسه‌سینه در صورت نارسایی حاد تنفسی و یا قلبی (کد تعدیلی ۶۳ با این کد قابل گزارش نمی‌باشد)۲۰٫۴۱۶۴٫۴۰
۹۰۱۹۹۵*+ارائه خدمات درمانی در منزل برای کلان شهرها § برای سایر نقاط کشور تا ۷۰% (به استثنای شهرهای محروم (الف) و (ب) براساس فهرست شهرهای اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) این تعرفه قابل اخذ می‌باشد. § برای شهرهای محروم (الف) و (ب) تا ۵۰% این تعرفه قابل اخذ می‌باشد. برای پزشک عمومی تا ۸۰% این تعرفه و برای کارشناسان پروانه‌دار تا ۵۰% این تعرفه با لحاظ تقسیم‌بندی فوق‌الذکر قابل اخذ می‌باشد.(برای گزارش خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانیخشی در منزل به کدهای مربوطه، مراجعه گردد) (استفاده از این کد برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)۴٫۵۰۴٫۵۰
۹۰۲۰۲۵خدمات مدیریت درمان دارویی به درخواست پزشک معالج و حضور رو در روی پزشک داروساز بر بالین بیمار و ارائه مشاوره و انجام مداخلات لازم۵٫۵۵٫۵۰۰
۹۰۲۰۲۶*تلفیق دارویی برای بیماران بستری براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی۴۴۰۰
۹۰۲۰۳۰فتوتراپی ساده۲٫۵۱٫۵۱۰
۹۰۲۰۳۲فتوتراپی Intensive۳٫۸۲٫۳۱٫۵۰
۹۰۲۰۳۳*هیپوترمی درمانی در نوزادان مبتلا به آسفیکسی برای یک دوره درمان سه روزه یا بیشتر تا برگشت به حرارت طبیعی۳۰۳۰۰۰
۹۰۲۱۰۰*معاینه جامع بدو استخدام شاغلین۲٫۵۲٫۵۰۰
۹۰۲۱۰۵*معاینه جامع دوره ای شاغلین۲٫۲۲٫۲۰۰
۹۰۲۱۱۰*Step Test برآورد توان فیزیکی فرد۳۳۰۰
۹۰۲۱۱۵*طراحی و تعیین بسته سلامت شغلی برای ایستگاه‌های کاری به ازاء هر Work station۱۱۰۰
۹۰۲۱۲۰*تکمیل فرمها و پرونده سلامت شغلی شاغل۰٫۶۰٫۶۰۰
۹۰۲۱۲۵*تعیین محدودیت شغلی و تجویز Job Modification۵۵۰۰
۹۰۲۱۳۰*تجمیع داده‌های بالینی وپاراکلینیک و تعیین تناسب شغلی (Fitness for work evaluation) و اعلام نظر نهایی۴۴۰۰
۹۰۲۱۳۵*ارزیابی توانایی بازگشت به کار۵٫۵۵٫۵۰۰
۹۰۲۱۴۰*through survey Walk در واحدهای شغلی کمتر از ۱۰۰ نفر به ازای هر شاغل۱۱۰۰
۹۰۲۱۴۲*through survey Walk در واحدهای شغلی بیش از ۱۰۰ نفر به ازای هر شاغل۰٫۵۰٫۵۰۰
۹۰۲۱۴۵*ارائه مشاوره و تعیین Impairment ارگانهای مختلف بدن و تجمیع آن با استفاده از AMA Guide برای شاغلین۶۶۰۰
۹۰۲۱۵۰*ارائه مشاوره و تعیین ارتباط بیماری با شغل فرد به درخواست مراجع معتبر۹۹۰۰
۹۰۲۱۵۵*ارزیابی و تعیین کیفی مواجهات شغلی فرد۰٫۷۵۰٫۷۵۰۰
۹۰۲۱۶۰*ارزیابی و تعیین Occupational Disability۵۵۰۰
۹۰۲۱۶۵*ارزیابی پاسخ راههای هوایی به تجویز برونکودیلاتور استنشاقی۵۳۲۰
۹۰۲۱۷۰*بررسی عملکرد ریوی and Post Work Shift Pre جهت ارزیابی تاثیر مواجهات شغلی بر عملکرد ریوی۵۳۲۰
۹۰۲۱۷۵*انجام و تفسیر اکتی گرافی (به همراه تامین ابزار) جهت بررسی ارتباط خواب و شیفت کاری و تعیین توانایی انجام شیفت‌کاری به ازای هر ۲۴ ساعت۴٫۵۳۱٫۵۰
۹۰۲۱۸۰*انجام و تفسیر هرکدام از تست‌های ارزیابی بالینی شیفت کاری و اختلالات خواب همانند Stop Bang۱٫۲۱٫۲۰۰
۹۰۲۱۸۵*انجام و تفسیر هر کدام از پرسشنامه‌های کمی و کیفی تخصصی شغلی همانند Job Satisfaction۱٫۵۱٫۵۰۰
۹۰۲۱۹۰*تجویز و fitting وسایل حفاظت فردی همانند Respirator۳۲۱۰
۹۰۲۹۰۰بسته خدمات و مراقبت‌های ارائه شده قبل از زایمان در بلوک زایمان به ازای هر زایمان واژینالجزء حرفه‌ای براساس ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه و پرداخت می‌گردد.۱۸۱۸۰۰
۹۰۲۹۰۱بسته خدمات و مراقبت‌های ارائه شده حین و بعد از زایمان در بلوک زایمان به ازای هر زایمان واژینالجزء حرفه‌ای براساس ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه و پرداخت می‌گردد.۱۷٫۵۱۷٫۵۰۰
۹۰۲۹۰۵خدمات و مراقبت‌های ارائه شده در بلوک زایمان برای موارد بستری یا بستری‌های دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت که منجر به زایمان واژینال نمی‌گردد؛ به ازای هر بیمارجزء حرفه‌ای براساس ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه و پرداخت می‌گردد.۸۸۰۰
۹۰۳۰۰۰*برگزاری کلاس آمادگی برای زایمان از هفته ۲۰ تا ۳۷ بارداری به ازای هر جلسه فردی ۹۰ دقیقه۳۳۰۰
۹۰۳۰۰۵*برگزاری کلاس آمادگی برای زایمان از هفته ۲۰ تا ۳۷ بارداری به ازای هر جلسه گروهی ۹۰ دقیقه به ازای هر بیمار(حداقل ۵ و حداکثر ۱۰ نفر)۰٫۸۰٫۸۰۰
۹۰۳۰۱۰*حضور مامای DOULA به همراه مددجو در کلاس‌های آمادگی زایمان از هفته ۲۰ تا ۳۷ بارداری؛ هر جلسه ۹۰دقیقه ای۱۱۰۰
۹۰۳۰۱۵*حضور مامای DOULA در منزل برای فاز نهفته زایمان؛ هر تعداد ساعت ارائه خدمت۲۲۰۰
۹۰۳۰۲۰*حضور مامای DOULA در اتاق لیبر به ازای هر ساعت ارائه خدمت۱٫۷۱٫۷۰۰
۹۰۳۰۲۵*حضور مامای DOULA پس از زایمان (مراقبت ازمادر و نوزاد و آموزش شیردهی) برای هر تعداد ساعت ارائه خدمت۲۲۰۰
۹۰۳۰۳۰*مراقبت از مادر پس از زایمان در منزل؛ به ازای هر ساعت۱٫۲۵۱٫۲۵۰۰
۹۰۳۰۳۵*مراقبت دوران بارداری در منزل؛ به ازای هر ساعت۱۱۰۰
۹۰۴۰۱۰آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.۴٫۱۱٫۸۲٫۳۰
۹۰۴۰۱۵آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ایزولاتور، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.۳٫۱۱٫۷۱٫۴۰
۹۰۴۰۲۰آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته.۲٫۷۱٫۶۱٫۱۰
۹۰۴۰۲۵آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، سیستم بسته.۳٫۲۱٫۵۱٫۷۰
۹۰۴۰۳۰آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ایزولاتور، سیستم بسته.۲٫۴۱٫۴۱۰
۹۰۴۰۳۵آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، سیستم بسته.۱٫۸۱٫۳۰٫۵۰
۹۰۴۰۳۶+آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ارزش نسبی تجهیزات مصرفیاین کد صرفا برای کدهای ۹۰۴۰۱۰ الی ۹۰۴۰۳۵ و با ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.۳٫۳۰۳٫۳۰
۹۰۴۰۴۰آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، روش غیربسته.۲٫۹۱٫۲۱٫۷۰
۹۰۴۰۴۵آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ایزولاتور، روش غیر بسته.۲٫۱۱٫۱۱۰
۹۰۴۰۵۰آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، روش غیر بسته.۱٫۵۱۰٫۵۰
۹۰۴۰۵۱+آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ارزش نسبی تجهیزات مصرفیاین کد صرفا برای کدهای ۹۰۴۰۴۰ الی ۹۰۴۰۵۰ و با ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد.۱۰۱۰
۹۰۵۰۰۵*مدیریت خدمات دارویی و پایش (کنترل) نسخ تجویزی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ).۰٫۲۷۰٫۲۰٫۰۷۰
۹۰۵۰۱۰*نسخه پیچی سرپایی به ازای هر نسخه و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه . (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود). (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی باشد)۰٫۲۷۰٫۲۰٫۰۷۰
۹۰۵۰۱۵*مدیریت عرضه داروهای بدون نسخه (OTC) و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه و پایش (کنترل) اصالت و رهگیری دارو (تی تک) مجاز خواهد بود). این کد از هر فرد در هر بار مراجعه فقط یک بار قابل گزارش و اخذ می‌باشد.۰٫۰۳۵۰٫۰۳۰٫۰۰۵۰
۹۰۵۰۲۰*مدیریت خدمات دارویی برای داروهای ترکیبی، به ازای هر قلم ماده به کار رفته در ساخت دارو حداکثر تا سه قلم و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود) (این کد با کد ۹۰۵۰۱۰ قابل گزارش و محاسبه نمی باشد)۰٫۲۵۰٫۲۰٫۰۵۰
۹۰۵۰۲۵*+مدیریت خدمات بسته بندی با دوز واحد (Unit Dose Packaging) در داروخانه بیمارستان برای بیماران بستری به ازای هر روز دارو براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ).۰٫۰۴۰٫۰۲۰٫۰۲۰
۹۰۵۰۳۰*مشاوره دارویی سرپایی در داروخانه دارای اتاق مشاوره دارویی براساس استاندارد وزارت، بهداشت، درمان و آموزش پزشکیاین کد با کد ۹۰۵۰۱۰ و ۹۰۵۰۱۵ قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد.۰٫۷۰٫۶۰٫۱۰
۹۰۵۰۳۵*تهیه محلول‌های استریل تزریق وریدی در محیط کنترل شده به ازای هر بار آماده‌سازی۰٫۶۵۰٫۲۵۰٫۴۰
۹۴۰۰۰۰*فرآوری سلولهای بنیادی مزانشیمی انسانی به منظور پزشکی بازساختی و سلول درمانی MSCهزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (۲) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد.۱۹۷٫۴۴۳٫۴۱۵۴۰
۹۴۰۰۰۵*سلولهای بنیادی جداسازی شده از بافت پالپ دندان (Dental MSCs)هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (۲) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد.۹۸٫۷۲۱٫۷۷۷۰
۹۴۰۰۱۰*جداسازی سلول های عروقی استرومال ( SVF)هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (۲) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد.۲۹٫۶۶٫۵۲۳٫۱۰
۹۴۰۰۱۵*سلول های تک هسته ای جدا سازی از بافت (MNC )هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (۲) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد.۱۹٫۷۴٫۳۱۵٫۴۰
۹۴۰۰۲۰*کراتینوسیت های جداسازی شده از بافت (Keratinocyte)هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (۲) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد.۹۸٫۷۲۱٫۷۷۷۰
۹۴۰۰۲۵*فیبروبلاست جداسازی شده از بافت (Fibroblasts)هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (۲) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد.۱۴۸۳۲٫۵۱۱۵٫۵۰
۹۴۰۰۳۰*کندروسیت های جداسازی شده از غضروف (Chondrocyte)هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزء حرفه‌ای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزء فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (۲) برابر ضریب ریالی جزء فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزء فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد.۲۹٫۶۶٫۵۲۳٫۱۰
۹۶۰۰۰۰ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان به ازای هر ۱۰۰ سی سی برای نوزادان بیمار سطح دوم در بخش مراقبت ویژه نوزادان براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی(در کلیه بخش های ارائه خدمت ضریب فنی بخش دولتی مبنای محاسبه است)۲٫۵۰۲٫۵۰
۹۷۰۰۰۰#ویزیت پزشک عمومی در مراکز سرپایی۱٫۸۱٫۳۰٫۵۰
۹۷۰۰۰۵#ویزیت دندانپزشک عمومی در مراکز سرپایی۱٫۸۱٫۳۰٫۵۰
۹۷۰۰۱۰#ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه PhD پروانه‌دار در مراکز سرپایی۱٫۸۱٫۳۰٫۵۰
۹۷۰۰۱۵#ویزیت پزشک متخصص در مراکز سرپایی۲٫۵۱٫۸۰٫۷۰
۹۷۰۰۲۰#ویزیت دندانپزشک متخصص در مراکز سرپایی۲٫۵۱٫۸۰٫۷۰
۹۷۰۰۲۵#ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک تخصصصی در علوم پایه (MD-PhD) در مراکز سرپایی۲٫۵۱٫۸۰٫۷۰
۹۷۰۰۳۰#ویزیت پزشک فوق تخصص در مراکز سرپایی۳٫۱۲٫۳۰٫۸۰
۹۷۰۰۳۵#ویزیت پزشک فلوشیپ (دوره تکمیلی تخصصی) در مراکز سرپایی۳٫۱۲٫۳۰٫۸۰
۹۷۰۰۴۰#ویزیت متخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی۳٫۱۲٫۳۰٫۸۰
۹۷۰۰۴۵#ویزیت فوق تخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی۳٫۶۲٫۷۰٫۹۰
۹۷۰۰۵۰#ویزیت کارشناس ارشد پروانه‌دار در مراکز سرپایی۱٫۵۱٫۱۰٫۴۰
۹۷۰۰۵۵#ویزیت کارشناس پروانه‌دار در مراکز سرپایی۱٫۲۵۰٫۹۰٫۳۵۰
۹۷۰۰۹۰#ویزیت فلوشیپ روانپزشکی (دوره تکمیلی تخصصی) در مراکز سرپایی۳٫۶۲٫۷۰٫۹۰
۹۷۰۰۹۶#خدمات روانشناسی و مشاوره توسط کارشناسان ارشد پروانه‌دار۴٫۴۳٫۵۰٫۹۰
۹۷۰۰۹۷#خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه‌دار۵٫۲۴۱٫۲۰
۹۷۰۰۹۸#+خدمات روانشناسی و مشاوره برای سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی۰٫۶۰٫۴۰٫۲۰
۹۷۸۰۰۰#+ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از ۱۲ سال تمام صرفا برای گروه‌ تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان۱٫۳۱۰٫۳۰
۹۷۸۰۰۵#+پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی۰٫۴۰٫۴۰۰
۹۷۸۰۱۰#ارزیابی و آماده سازی بیمار قبل از عمل جراحی توسط متخصص بیهوشی به صورت سرپایی۲٫۵۱٫۸۰٫۷۰
۹۷۸۰۱۵#ارزیابی و آماده سازی بیمار قبل از عمل جراحی توسط فلوشیپ یا فوق تخصص بیهوشی به صورت سرپایی۳٫۱۲٫۳۰٫۸۰
۹۷۹۰۰۰#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان متخصصضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۲٫۵۱٫۸۰٫۷۰
۹۷۹۰۰۵#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان عمومی دارای مدرک تخصصصی در علوم پایه (MD-PhD)ضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۲٫۵۱٫۸۰٫۷۰
۹۷۹۰۱۰#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان فوق تخصصضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۳٫۱۲٫۳۰٫۸۰
۹۷۹۰۱۵#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ)ضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۳٫۱۲٫۳۰٫۸۰
۹۷۹۰۲۰#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان متخصص روانپزشکیضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۳٫۱۲٫۳۰٫۸۰
۹۷۹۰۲۵#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان فوق تخصص روانپزشکیضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۳٫۶۲٫۷۰٫۹۰
۹۷۹۰۳۰#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکیضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۳٫۶۲٫۷۰٫۹۰
۹۷۹۰۶۰#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع به ازای هر بار بستریضریب ریالی جزء حرفه‌ای در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضریب ریالی جزء حرفه‌ای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۱۱۰۰
۹۷۹۰۷۰#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع در بخش فوریت‌های پزشکی (اورژانس) بیمارستانیضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۰٫۹۰٫۶۵۰٫۲۵۰
۹۷۹۰۸۰#هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع به ازای هر بار مراجعه سرپایی به درمانگاه (کلینیک) ‌های تخصصیضریب ریالی جزء حرفه‌ای و جزء فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد.۰٫۹۰٫۶۵۰٫۲۵۰

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting

مطالب مرتبط

نظر شما

نظر شما پس از بررسی منتشر می‌شود. ایمیل‌تان هرگز روی سایت نمایش داده نمی‌شود.