بسته خدمتی بیماران خاص (دیالیزی، صفاقی، تالاسمی و هموفیلی)، MS، پیوند کلیه و سرطانی — بخشنامه تامین اجتماعی 4020/99/1248

ضوابط رسیدگی و کنترل صورتحساب‌های بیمارستانی تامین اجتماعی

موضوع: بسته خدمتی بیماران خاص (دیالیزی، صفاقی، تالاسمی و هموفیلی)، MS، پیوند کلیه و سرطانی

شماره بخشنامه تامین اجتماعی: 4020/99/1248

عنوان دستورالعمل: بیماران خاص و دیالیز

هزینه کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت مذکور در این دستورالعمل (اعم از اینکه در بخش دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و موقوفه و خصوصی ارائه گردد) بر مبنای ارزش ریالی K دولتی محاسبه و پرداخت می گردد.

در موارد خدمات مشمول K2، K های دوم مشمول حذف فرانشیز نمی باشد و هزینه ای نیز بابت فرانشیز K های دوم از بیمار دریافت نمی گردد.

فهرست تعهدات مشمول این دستورالعمل:

الف) تعهدات همودیالیز:

۱- خدمت همودیالیز

۲- تعبیه راه عروقی

۳- هزینه لوازم مصرفی

۴- داروهای تخصصی

ب) تعهدات دیالیز صفاقی:

۱- عمل کاتتر گذاری

۲- آموزش و مدیریت بیمار دیالیز صفاقی

۳- هزینه محلول دیالیز صفاقی

ج) تعهدات تالاسمی:

۱- داروهای تخصصی

۲- تزریق خون

۳- فیلتر خون

۴- تزریق دفروکسامین

۵- هزینه پمپ دفروکسامین

۶- هزینه عمل جراحی اسپلنکتومی کامل یا ناقص

۷- هزینه آزمایشات مرحله اول و دوم تشخیص پیش از تولد

۸- آزمایشات Anti HIV – HBs Ag – Anti HBs – Anti HCV

د) تعهدات هموفیلی:

۱- داروهای تخصصی

۲- تزریق فاکتور

۳- تزریق خون و فراورده های خونی

۴- هزینه انجام تزریق فسفر و ریفامپین داخل مفصلی

۵- آزمایشات Anti HIV – HBS Ag – Anti HBS – Anti HCV

۶- تعویض مفصل ۷- آزمایشات ژنتیک تشخیص پیش از تولد هموفیلی

ه) تعهدات MS: ۱- داروهای تخصصی

و) تعهدات پیوند کلیه: ۱- عمل پیوند کلیه (گیرنده کلیه) ۲- داروهای تخصصی

ز) تعهدات شیمی درمانی:

۱- هزینه خدمت شیمی درمانی و رادیوتراپی

۲- هزینه لوازم مصرفی خدمت شیمی درمانی

۳- جدول ملزومات

۴- هزینه کارگذاری پورت

۵- هزینه سوزن پورت

۶- هزینه کاتتر پورت

تعهدات رادیوتراپی و براکی تراپی:

۱- هزینه خدمت رادیوتراپی

۲- هزینه ماسک های رادیوتراپی

۳- هزینه لوازم مصرفی رادیوتراپی

بیماران دیالیزی:

الف) شامل بیمارانی است که دچار نارسایی مزمن کلیه می باشند و نیاز به انجام دیالیز دارند. (دیالیز خونی و صفاقی)

ب) بیمارانی که به هر علت نیاز به انجام همودیالیز اولیه (حاد – ۶ جلسه اول) دارند.

تبصره: اگر به هر علتی دیالیز حاد بیش از ۶ جلسه طول بکشد و وارد فاز مزمن نشده باشد، بقیه مراحل دیالیز با تعرفه مزمن قابل محاسبه و پرداخت است.

الف) تعهدات همودیالیز:

۱. خدمت همودیالیز:

۱- همودیالیز بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه با کد ملی ۹۰۰۱۴۵ در هر جلسه (سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد).

تبصره: ضرایب ریالی جزو حرفه ای در کلیه بخش های ارائه خدمت عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزو فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی هر بخشی که ارائه خدمت می نماید (عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی و دولتی) در تعهد سازمانهای بیمه گر خواهد بود.

۲- همودیالیز بیماران دچار نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد – ۶ جلسه اول) با کد ملی ۹۰۰۱۴۰ در هر جلسه (سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد).

تبصره: ضرایب ریالی جزو حرفه ای در کلیه بخش های ارائه خدمت عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزو فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش های مربوطه در تعهد سازمان های بیمه گر خواهد بود.

تبصره: سهم سازمان های بیمه گر برای انواع خدمت دیالیز برای پزشکان مشمول آیین دو K، ۱۹۰٪ پرداخت می شود.

۲. خدمت تعبیه راه عروقی:

۲-۱- کاتتر گذاری در این بیماران مطابق کد ملی ۳۰۲۵۱۵ قابل محاسبه و گزارش می باشد.

تبصره: سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

تبصره: در صورت القای بیهوشی، ارزش پایه بیهوشی برابر ۶ K می باشد.

۲-۲- ایجاد فیستول شریانی-وریدی در این بیماران مطابق کد ملی ۳۰۲۵۳۵ قابل محاسبه و گزارش می باشد.

تبصره: سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

۲-۳- در خصوص بیمارانی که امکان ایجاد فیستول رادیو سفالیک از طریق

کد ۳۰۲۵۳۵ وجود ندارد، در صورت ایجاد فیستول براکیو سفالیک و یا براکیو بازیلیک با ذکر اندیکاسیون های مربوطه

کد ۳۰۲۵۲۰ قابل محاسبه پرداخت می باشد.

تبصره: سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

تبصره: در صورت القای بیهوشی، ارزش پایه بیهوشی برابر ۷ K می باشد.

۲-۴- کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن، با پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز یا پرمیکت در این بیماران مطابق کد ملی ۳۰۲۴۳۵ قابل محاسبه و گزارش می باشد.

تبصره: سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

تبصره: در صورت القای بیهوشی، ارزش پایه بیهوشی برابر ۶ K می باشد.

۳. هزینه لوازم مصرفی:

۳-۱- کاتترهای دائم و موقت و همچنین گرافت های عروقی براساس ضوابط جاری بیمه ای تحت پوشش سازمانهای بیمه گر خواهد بود.

تبصره: سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

۳-۲- بسته ست و صافی دیالیز شامل لوله رابط، یک جفت سوزن فیستولا و صافی دیالیز می باشد.

در ارتباط با هر جلسه دیالیز (حاد و مزمن) بیماران تحت پوشش بیمه پایه بیمه شده علاوه بر پرداخت سهم بیمه شده و سهم سازمان از تعرفه گلوبال دیالیز، هزینه بسته مذکور براساس قیمت های مندرج در فاکتور خرید در سامانه IMED تا سقف قیمت ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت)، هر سال به کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد ارایه دهنده خدمت به صورت ۱۰۰ درصد قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره: سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

تبصره: تامین بسته ست و صافی دیالیز (لوله رابط، یک جفت سوزن فیستولا و صافی دیالیز) در کلیه مراکز درمانی برعهده مرکز می باشد و مراکز درمانی صرفا تعرفه مندرج در بند فوق را از سازمانهای بیمه گر دریافت می نمایند و از بیمه شده هزینه دیگری دریافت نمی شود.

۳-۳- محلول همودیالیز و پودر بیکربنات سدیم:

به ازای هر جلسه دیالیز هزینه همودیالیز و پودر بیکربنات سدیم براساس نوع دستگاه بر پایه تفاهم نامه دارویی پرداخت می شود و از بیمه شده هزینه دیگری دریافت نمی گردد.

آزمایشات بیماران دیالیزی:

ماهانه: BUN (قبل و بعد از دیالیز)، CBC , P , Ca , K , HCT و FBS برای دیابتیک‌ها.

۳ ماهه: Na , Creatinin , TIBC , Ferritin , PTH , Bicarbonat سرم، آهن سرم، آلبومین سرم، کلسترول، تری گلیسرید، آلکالن فسفاتاز.

۶ ماهه: آنزیم های کبدی (ALT,AST)، HBS Ag.

سالانه: سطح سرمی ویتامین D، HBS Ab, HCV Ab.

هزینه انجام آزمایشات BUN (قبل و بعد دیالیز)، Creatinin, CBC, HCT که برحسب نیاز توسط پزشک در بخش دیالیز درخواست می شود در گلوبال دیالیز لحاظ شده و طبیعتا نباید این آزمایشات در دفترچه بیمه بیماران نوشته شود.

هزینه انجام مابقی آزمایشات (مندرج در جدول بالا) در گلوبال دیالیز لحاظ نشده و در نتیجه آزمایشات در دفترچه بیمه بیماران درج گردیده و سهم سازمانهای بیمه گر مطالبه شود.

هزینه داروی های تزریقی حین دیالیز نظیر هپارین، سرم های تزریقی (نمکی، قندی نمکی، رینگر و…) گلوکز هیپر تونیک، میدودرین (داروی بالابرنده فشارخون) در گلوبال دیالیز لحاظ شده است و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.

تبصره: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می بایست نوع پودر بی کربنات را متناسب با نوع دستگاههای موجود در بازار، به روز رسانی و جهت ابلاغ به سازمان های بیمه گر به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت ارائه نماید.

داروهای تخصصی: داروهای تخصصی زیر براساس ضوابط جاری بیمه ای قابل محاسبه و پرداخت می باشد:

۱- ERYTHROPOIETIN (تمام دوز و اشکال مورد تعهد): این دارو در بخش سرپایی و بستری حسب ضوابط بصورت ۱۰۰ درصد قابل محاسبه و پرداخت است و بطور رایگان به این بیماران ارائه می گردد.

۲- ترکیبات آهن وریدی تزریقی (مانند IRON SUCROSE): در بخش سرپایی و بستری حسب ضوابط بصورت ۱۰۰ درصد قابل محاسبه و پرداخت است به طور رایگان به این بیماران ارائه می گردد.

۳- Sevelamer: این دارو در بخش سرپایی و بستری به شرط ادامه تفاهم نامه دارویی به طور رایگان به این بیماران ارائه می گردد.

ب) تعهدات دیالیز صفاقی:

۱. گلوبال – بستری جهت کاتتر گذاری دایمی دیالیز صفاقی:

مطابق کد ملی ۹۰۰۱۵۰ (با ارزش نسبی ۱۳۷/۵ K و ارزش تام بیهوشی ۱۲/۵ K) قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره ۱: سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

تبصره ۲: در صورت نیاز به عمل کاتتر گذاری مجدد، این کد مجددا قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره ۳: هزینه کاتتر دیالیز صفاقی در شرح خدمت لحاظ شده و جداگانه قابل پرداخت نمی باشد.

۲. آموزش و مدیریت بیمار دیالیز صفاقی:

آموزش و مدیریت بیمار دیالیز صفاقی توسط پزشکان دوره دیده براساس راهنمای بالینی (پیوست شماره یک) با کد ملی ۹۰۰۱۵۵ ماهیانه یک بار قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره ۱: سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

۳. هزینه محلول دیالیز صفاقی:

قیمت محلول دیالیز صفاقی براساس قیمت های ابلاغی سازمان غذا و دارو پرداخت می گردد.

تبصره: تامین محلول دیالیز صفاقی در کلیه مراکز درمانی همچون سالهای گذشته به صورت رایگان بوده و شرکت توزیع کننده صرفا تعرفه های مندرج در بند های فوق را از سازمانهای بیمه گر دریافت می نمایند و از بیمه شده هزینه دیگری دریافت نمی گردد.

(به شرط ادامه تفاهم نامه دارویی کاهش هزینه های بیماران خاص و صعب العلاج)

تبصره: جهت بیماران دیالیز صفاقی، محلول و ملزومات مصرفی بیماران در بخش بستری توسط سازمانهای بیمه گر پرداخت می گردد.

ج) تعهدات بیماران تالاسمی:

۱.

تزریق خون به بیماران تالاسمی: در بیماران تالاسمی هزینه هر بار تزریق خون بصورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس مچ خون، اندازه گیری هموگلوبین و تزریق خون) با احتساب کلیه لوازم مصرفی به جز فیلتر خون با کد ملی ۳۰۲۳۴۵ (با ارزش نسبی ۷ K) قابل محاسبه و پرداخت بوده و با حذف فرانشیز توسط سازمان های بیمه گر به این بیماران ارائه می گردد.

فیلتر خون بصورت جداگانه قابل محاسبه و مشمول حذف فرانشیز است و در سرفصل لوازم مصرفی ثبت می گردد.

تبصره: در مواردی که تزریق خون با فراورده های خونی کدهای ۸۰۲۶۶۰ (با ارزش نسبی ۶ K) یا ۸۰۲۶۷۶ (با ارزش نسبی ۵ K) انجام پذیرد، به علت عدم نیاز به فیلتر خون قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد و هزینه ای نیز از بیمار قابل دریافت نمی باشد.

۲.

فیلتر خون: فیلترهای تک واحدی و دو واحدی شامل حذف فرانشیز شده و جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است.

براساس فاکتورهای رسمی طبق ابلاغی اداره کل تجهیزات پزشکی، تا سقف قیمت ابلاغی هر سال به کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد ارائه دهنده خدمت پرداخت می گردد.

۳. تزریق دفروکسامین به بیماران تالاسمی: تزریق دفروکسامین به بیماران تالاسمی به دو صورت انجام می شود:

الف) تزریق داخل وریدی دفروکسامین در مراکز درمانی با احتساب کلیه لوازم مصرفی مطابق کد ملی ۹۰۰۰۴۰ بابت هر نوبت (سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد).

تبصره: هزینه دفروکسامین به ازای هر نوبت به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

ب) هزینه لوازم مصرفی تزریق دفروکسامین در منزل در بیماران زیر ۱۵ سال معادل ۷ K جز فنی دولتی و بالای ۱۵ سال معادل ۹ K جز فنی می باشد.

به صورت ماهیانه با احتساب کلیه لوازم مصرفی (به شرح جدول زیر) به جز پمپ و آمپول دفروکسامین قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

جدول لوازم مصرفی: اسکالپ وین ۲۵ عدد؛

سرنگ ۱۰ سی سی زیر ۱۵ سال ۲۵ عدد ماهانه؛

سرنگ ۲۰ سی سی بالای ۱۵ سال ۲۵ عدد ماهانه؛

چسب ضد حساسیت یک حلقه؛

پد الکلی ۵۰ عدد.

تبصره: به ازای هر ویال دفروکسامین، ۲ ویال آب مقطر در نسخه بیمار با حذف فرانشیز داده می شود.

۴.

هزینه پمپ دفروکسامین: در صورت احراز خرید از سوی بیمار براساس فاکتورهای معتبر طبق ضوابط ابلاغی اداره کل تجهیزات پزشکی و براساس نرخ اعلامی سازمان های بیمه گر، به صورت ۱۰۰ درصد قابل پرداخت می باشد.

پرداخت مبلغ پمپ دفروکسامین از سوی سازمانهای بیمه گر، هر ۳ سال یکبار امکانپذیر است.

تبصره: در صورت نیاز بیمار به پمپ در فاصله زمانی کمتر از ۳ سال با تایید ادارات کل استانی قابل پرداخت می باشد.

۵. هزینه عمل جراحی اسپلنکتومی کامل یا ناقص: در این بیماران مطابق با تعرفه گلوبال (سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.)

۶.

هزینه آزمایشات مرحله اول و دوم تشخیص پیش از تولد جنین در زوجهای تالاسمی مینور: که از طریق سیستم ارجاع مشاورین به آزمایشگاههای ژنتیک معرفی شده باشند، سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

۷.

آزمایشات Anti HIV – HBS Ag – Anti HBS – Anti HCV و تعیین ژنوتیپ ویروسی هپاتیت C و انجام آزمایشات کمی و کیفی PCR انجام آزمایش فریتین، حداکثر دو بار در سال، سهم فرانشیز بیمه شده به عهده سازمان بیمه گر می باشد.

تبصره: در بیماران سیکل سل آنمیا، سیکل تالاسمی و تالاسمی اینترمدیا، قرص هیدروکسی اوره و تزریق خون و داروهای تخصصی به شرح جدول

بند (۸) در مراکز درمانی همانند بیماران تالاسمی مشمول حذف فرانشیز است.

📄 متن کامل فایل را می‌توانید در این صفحه دانلود کنید.

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان