تامین مالی و خرید راهبردی در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع نسخه ۰۳؛ تجمیع منابع، نظام پرداخت و خودپرداخت بیماران
فصل «ه) تامین مالی و خرید راهبردی» از بخش اجرایی دستورالعمل برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه ۰۳)، مورخ ۱۴۰۴/۱۲/۰۲
بخش سیاستی همین نسخه: برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع نسخه ۰۳؛ بخش سیاستی. نحوه محاسبه پرداخت ترکیبی متخصصان: دستورالعمل پرداخت ترکیبی و پاسخ به سؤالات متداول؛ نرخ‌های خودپرداخت ابلاغی: ابلاغیه‌های ۱۱۰/
ه) تامین مالی و خرید راهبردی
ه-۱) تجمیع منابع
- منابع مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (نشاندار) در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب تفاهم‌نامه سه جانبه میان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین اجتماعی به صورت سرانه به سازمان بیمه سلامت ایران منتقل می‌گردد. این منابع در ردیف‌های بودجه‌ای تحت عناوین «ارائه خدمات پیشگیری و سطح یک روستاییان و جامعه عشایری»، «اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع سطح یک شهری» و «جذب پرداخت ترکیبی و مشوق‌های نظام ارجاع در سطح دو و سه» لحاظ گردیده است.
- سازمان بیمه سلامت ایران منابع تخصیصی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را برحسب جمعیت تحت پوشش هر سازمان بیمه‌گر، میان خود و سازمان تامین اجتماعی به صورت سرانه بازتوزیع می‌نماید.
- سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین اجتماعی، منابع مذکور را به همراه منابع فعلی (عملکردی) به طور ماهیانه و براساس مبانی اشاره شده در این دستورالعمل و به صورت نشاندار به مراکز بیمه تابعه استان تخصیص می‌نمایند.
- سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین اجتماعی، کلیه قراردادهای فی‌مابین ارائه‌دهندگان داخل شبکه را در قالب واحد و با تایید سه طرف (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین اجتماعی) و با رعایت بندهای (ه-۲) و (ه-۵) این دستورالعمل منعقد می‌نمایند.
- نظارت بر عملکرد ارائه‌دهندگان خدمات، در چارچوب عقد قرارداد و با رعایت الزامات پرداخت به صورت سه جانبه توسط دانشگاه/ دانشکده‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی، سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین اجتماعی صورت می‌پذیرد.
ه-۲) نظام پرداخت سطح اول
- کلیه پرداخت به اعضای تیم سلامت در سطح یک بر عهده شبکه بهداشت شهرستان است.
- منابع مورد نیاز جهت اجرای برنامه از طریق سازمان‌های بیمه‌گر پایه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محاسبه و تعیین می‌گردد تا در قالب قانون بودجه سنواتی از طریق دولت لحاظ گردد.
- سازمان‌های بیمه‌گر پایه نسبت به عقد قرارداد با شبکه اقدام می‌کنند. عقد قرارداد کاری براساس متن ابلاغی توسط معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری معاونت بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان‌های بیمه‌گر پایه خواهد بود.
- سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای سطح یک صرفا سرانه تعیین شده را پرداخت می‌نمایند و امکان عقد قرارداد با پزشکان خانواده به روش به ازای خدمت (FFS) -به استثنای جدول شماره ۲- ندارند.
- در سطح یک روستایی و شهری دولتی شبکه/
مرکز بهداشت شهرستان در قالب ضوابط اجرایی پرداخت مبتنی بر عملکرد (کارانه پزشک خانواده و نظام ارجاع) براساس متن ابلاغی معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر پایه نسبت به همکاری با تیم سلامت اقدام می‌نماید. - در خصوص سطح یک روستایی و شهری در صورت نیاز به همکاری با تیم سلامت سایر بخش‌های ارائه‌دهنده خدمت (دولتی غیردانشگاهی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی) براساس تصمیم‌گیری ستاد ملی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع یکی از دو حالت ذیل انتخاب می‌گردد:
- ۱) همکاری شبکه با پزشک و مراقب سلامت
- ۲) عقد قراردادهای سازمان‌های بیمه‌گر پایه
- ۳) عقد قرارداد توسط شرکت‌های دولتی یا خصوصی/ تعاونی پزشکان
- مبلغ متوسط سرانه ماهانه سطح یک برای برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع برای مناطق شهری (برای پزشک خانواده و دو مراقب سلامت) و روستایی در ۶۴ شبکه بهداشتی و درمانی منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی براساس جمعیت تحت پوشش (با اعمال استحقاق‌سنجی بیمه‌ای) توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و به تصویب هیئت وزیران خواهد رسید. ما‌به‌التفاوت بار مالی از سرانه بسته مورد تعهد بیمه پایه در سطح یک از محل منابع عمومی تامین گردد.
تبصره ۱: در سال ۱۴۰۴ اجرای برنامه مذکور از محل منابع بیمه‌ای برای ۵ شهرستان از ۶۴ شهرستان منتخب تامین می‌گردد.
تبصره ۲: در صورت افزایش سرانه فعلی بیش از رشد تعرفه ویزیت سرپایی پزشک عمومی، ما‌به‌التفاوت از محل منابع دولت تامین می‌گردد.
- شیوه پرداخت برای خدمات خارج از سرانه سطح یک قابل ارائه در پایگاه پزشک خانواده به شرح جدول زیر به پیشنهاد اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور به تصویب شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌رسد.
جدول شماره (۲) - خدمات قابل ارائه در پایگاه پزشک خانواده
- اقدامات اولیه در بیماران اورژانسی و هماهنگی برای انتقال مجروح به سطوح بالاتر برای ادامه درمان
- ختنه
- برداشتن خال و لیپوم و زگیل (در موارد غیر زیبایی)
- کشیدن ناخن
- نمونه برداری از پوست و مخاط
- شستشوی گوش
- آتل بندی شکستگی‌ها
- کاتتریزاسیون ادراری
- خارج کردن جسم خارجی
- کارگذاری لوله معده و رکتوم
- فوریت‌ها
- انجام احیای قلبی ریوی
- لوله‌گذاری تراشه
- اقدامات اولیه در مسمویت‌ها
- اقدامات اولیه در اورژانس‌های تنفسی
- اقدامات اولیه در بیماران مصدوم
- بخیه و دبریدمان زخم‌ها
(جدول در فایل منبع قابل بازسازی کامل نبود)
تبصره ۱: در صورت نیاز به هرگونه تغییر لیست خدمات فوق، مراتب به پیشنهاد معاونت بهداشتی و اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور به تصویب شورای عالی بیمه سلامت کشور خواهد رسید.
تبصره ۲: در صورت عدم ارائه پیشنهاد روش پرداخت توسط معاونت بهداشتی و اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور، پرداخت به پزشکان ارائه‌دهنده خدمات مذکور به صورت کارانه (FFS) و برعهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه خواهد بود.
- فعالیت پزشکان سطح یک همکار در برنامه الزاما به صورت تمام‌وقت جغرافیایی خواهد بود.
- پزشکان سطح یک همکار در برنامه مجوز ارائه خدمات خارج از بسته خدماتی مندرج در این دستورالعمل از جمله خدمات زیبایی یا درمان اختلال سوء مصرف مواد را نخواهند داشت.
ه-۳) چگونگی پرداخت به تیم سلامت در سطح یک
- مدل پرداخت به تیم سلامت در سطح یک به روش ترکیبی (Mixed Payment) می‌باشد که شامل پرداخت ثابت (Fix payment)، پرداخت مبتنی بر شاخص‌های دسترسی منطقه‌ای مانند بیتوته و پراکندگی (Availability Index)، پرداخت مبتنی بر شاخص‌های جمعیت و ماندگاری (Demographic Index) و پرداخت مبتنی بر ارزش (Value Based Payment)، شاخص‌های عملکردی (کمی و کیفی) و شاخص‌های رضایت از عملکرد تیم سلامت است.
ه-۳-۱) پرداختی به تیم سلامت در قالب موارد زیر پرداخت می‌گردد:
ه-۳-۱-۱) پرداخت ثابت: این مبلغ براساس ضوابط مرتبط با رابطه استخدامی شامل رسمی، پیمانی، قراردادی، مشمولین قانون خدمت پزشکان و پیراپزشکان و پیام‌آوران بهداشت تعیین و پس از کسر کسورات قانونی در پایان هر ماه پرداخت می‌گردد.
ه-۳-۱-۲) پرداخت مبتنی بر شاخص‌های دسترسی منطقه‌ای (بیتوته و پراکندگی): براساس پراکندگی (ده‌گردشی روستاهای اصلی، قمر و سیاری تحت پوشش) و بیتوته (ارائه خدمت در ساعات غیر اداری) خواهد بود.
ه-۳-۱-۳) پرداخت مبتنی بر شاخص‌های جمعیت و ماندگاری: این مبلغ برمبنای سهم جمعیت (تعداد جمعیت تحت پوشش) و سهم ماندگاری (سال‌های خدمت در برنامه) محاسبه و آخر هر ماه پرداخت می‌گردد. ضریب حضور (تعداد روزهای کاری فرد به روزهای کاری ماه) در این پرداخت موثر خواهد بود.
ه-۳-۱-۲) پرداخت مبتنی بر ارزش (Vaue Based Payment): شامل دو مولفه عملکردی (کمی و کیفی) و مبتنی بر رضایت‌سنجی می‌باشد.
الف) عملکرد کمی: شامل ویزیت، مراقبت مستقیم و مراقبت ارجاعی برای پزشکان و ماماها براساس جدول پیوست می‌باشد. برای روانشناس و کارشناس تغذیه شامل مراقبت مستقیم و مراقبت ارجاعی طبق جدول پیوست می‌باشد. عملکرد کمی اعضای تیم سلامت براساس گزارش ماهانه از سامانه‌های سطح یک احصاء و پرداخت می‌گردد. حد انتظار عملکرد کمی براساس جمعیت گروه‌های سنی تحت پوشش فرد و ویژگی‌های منطقه‌ای می‌باشد.
تبصره: در سال اول اجرای شیوه فوق، در صورت کسب عملکرد حداقل ۷۵ درصد حد انتظار، عملکرد کمی معادل یک در نظر گرفته می‌شود و در صورت هر نمره عملکرد کمتر از ۷۵ درصد حد انتظار، یک نمره از عملکرد کامل (۱۰۰ درصد) کسر می‌گردد.
ب) عملکرد کیفی: عملکرد کیفی اعضای تیم سلامت براساس شاخص‌های کیفی تعیین شده (طبق جدول پیوست) قابل احصا از سامانه‌های سطح یک هر کدام از اعضای تیم سلامت به صورت فصلی محاسبه و پرداخت می‌گردد.
تبصره ۱: حد انتظار عملکرد کیفی بر اساس نتایج مطالعات موجود و شرایط و ویژگی‌های منطقه‌ای می‌باشد.
تبصره ۲: امتیاز مربوط به عملکرد کیفی بر اساس درصد از حصول عملکرد حد انتظار تعیین شده خواهد بود.
ج) پرداخت مبتنی بر رضایت: بر اساس دریافت نظرات گیرندگان خدمت و نتایج پایش و نظارت مرکز بهداشت بصورت فصلی محاسبه و پرداخت می‌گردد.
تبصره ۱: سهم مبتنی بر ارزش به طور تدریجی در اجرای برنامه افزایش خواهد یافت.
تبصره ۲: نحوه پرداخت به پزشکان سطح یک شاغل در مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی مطابق با نظام پرداخت فعلی سازمان مربوطه خواهد بود.
ه-۳-۲) پرداختی به پزشک خانواده به شرح ذیل می‌باشد:
- پزشک خانواده مناطق روستایی:
پرداخت ترکیبی = پرداخت ثابت + پرداخت مبتنی بر شاخص‌های دسترسی منطقه‌ای + پرداخت مبتنی بر جمعیت و ماندگاری + پرداخت مبتنی بر ارزش
- پزشک خانواده مناطق شهری (بخش دولتی):
پرداخت ترکیبی = پرداخت ثابت + پرداخت مبتنی بر جمعیت و ماندگاری + پرداخت مبتنی بر ارزش
- پزشک خانواده مناطق شهری (بخش خصوصی):
پرداخت ترکیبی = پرداخت مبتنی بر جمعیت و ماندگاری + پرداخت مبتنی بر ارزش
تبصره: افزایش پرداخت به پزشکان خانواده دارای مدرک تخصصی پزشکی خانواده، براساس مصوبه هیات محترم وزیران به کل پرداختی (غیر از پرداخت ثابت) اضافه می‌گردد.
ه-۳-۳) پرداختی به دندانپزشک/ بهداشتکار دهان و دندان در مناطق روستایی به شرح ذیل می‌باشد:
- اجزای تاثیرگذار بر دریافتی دندانپزشک/ بهداشتکار دهان و دندان شامل مجموع خدمات وزن‌دهی ماهانه ثبت‌شده در سامانه، ضریب محرومیت، ارزش ریالی خدمت (ضریب K) و ضریب عملکرد است. خدمات تعریف‌شده بسته سلامت دهان و دندان شامل فلورایدتراپی، فیشورسیلانت، بروساژ دو فک، جرم‌گیری، کشیدن دندان، ترمیم دندان، پالپوتومی، درمان پالپ زنده، فعالیت‌های آموزشی و ده‌گردشی است. مبنای خدمات دندانپزشک/ بهداشتکار دهان و دندان براساس جدول ذیل است:
جدول شماره (۳) - خدمات وزن دهی شده بسته سلامت دهان و دندان و دندانپزشکی
- فرمول پرداخت به دندانپزشک/
بهداشتکار دهان و دندان به شرح ذیل است:
| ردیف | خدمت | وزن خدمت |
|---|---|---|
| ۱ | فلورایدتراپی دو فک | ۱۵ |
| ۲ | فیشور سیلنت (هر دندان ۶ و ۷) | ۲۵ |
| ۳ | جرم‌گیری دو فک | ۲۵ |
| ۴ | بروساژ دو فک | ۱۰ |
| ۵ | کشیدن دندان شیری | ۱۵ |
| ۶ | کشیدن دندان دائمی | ۲۵ |
| ۷ | ترمیم یک سطحی آمالگام | ۳۵ |
| ۸ | ترمیم دو سطحی آمالگام | ۴۰ |
| ۹ | ترمیم سه سطحی آمالگام SSC | ۴۵ |
| ۱۰ | ترمیم یک سطحی کامپوزیت (قدامی-خلفی) PRR | ۴۰ |
| ۱۱ | ترمیم دو سطحی کامپوزیت (قدامی-خلفی) | ۴۵ |
| ۱۲ | ترمیم سه سطحی کامپوزیت (قدامی-خلفی) | ۵۰ |
| ۱۳ | پالپوتومی | ۳۰ |
| ۱۴ | درمان پالپ زنده | ۴۰ |
پرداخت مبتنی بر عملکرد (کارانه پزشک خانواده و نظام ارجاع) = ضریب محرومیت × جمع وزنی خدمات ماهانه ثبت شده در سامانه × ضریب K (ارزش ریالی خدمت) × ضریب عملکرد
تبصره: ضریب محرومیت براساس میانگین ضریب محرومیت چهارگانه (دانشگاه/
- در خصوص خدمات ارائه شده، در طول سه ماه باید ترکیبی از خدمات بسته دهان و دندان ارائه شده باشد و میزان خدمت کشیدن کمتر از ۵۰ درصد کل خدمات ارائه شده باشد
- واحد سلامت دهان و دندان دانشگاه دانشکده‌های علوم پزشکی موظف به ارائه نتایج پایش عملکرد دندانپزشکان/ بهداشتکاران دهان و دندان تحت‌پوشش به‌صورت فصلی به مدیریت گسترش شبکه دانشگاه/ دانشکده‌های علوم پزشکی به‌منظور محاسبه پرداخت مبتنی بر عملکرد (کارانه پزشک خانواده و نظام ارجاع) است.
ه-۴) خودپرداخت (فرانشیز) بیماران در سطح یک
- خودپرداخت بیمار در مراجعه به پزشک خانواده در ۶۴ شبکه بهداشتی و درمانی منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بابت ویزیت تا چهار مراجعه اول در طول سال رایگان و از مراجعه پنجم به بعد تا پنجاه درصد (۵۰%) تعرفه دولتی حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور خواهد بود. معادل خودپرداخت بیمار از سرانه پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه کسر خواهد شد.
تبصره ۱: ویزیت‌های پزشک خانواده برای بیماران مزمن با رعایت استانداردها و راهنماهای بالینی ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی براساس فهرست مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور در طول سال رایگان خواهد بود.
تبصره ۲: خودپرداخت ویزیت پزشک خانواده برای مادران باردار و افراد مبتلا به بیماران نادر، خاص و صعب‌العلاج و کودکان و شیرخواران زیر ۷ سال در کلیه مراجعات در طول سال رایگان خواهد بود.
- بسته خدمات سلامت دهان و دندان، تغذیه و سلامت روان در قالب برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری و روستایی به طور یکسان به جمعیت مشمول ارائه می‌گردد. بار مالی این بند از محل منابع عمومی تامین و به سازمان‌های مرتبط ابلاغ می‌گردد.
- در صورت مراجعه افراد مشمول برنامه به سایر پزشکان خانواده به استثنای مراجعه به پزشک خانواده هم‌پوشان، خودپرداخت (فرانشیز) به میزان صد درصد پرداخت می‌گردد.
ه-۵) نظام پرداخت سطح دو و سه
- سازمان‌های بیمه‌گر پایه نسبت به عقد قرارداد با شبکه بهداشت و درمان/ بیمارستان اقدام می‌کنند. عقد قرارداد کاری براساس متن ابلاغی مشترک معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان‌های بیمه‌گر پایه و با تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور خواهد بود.
- در سطح دو و سه ارائه خدمت شبکه بهداشت و درمان بیمارستان نسبت به همکاری با پزشکان مطابق با ضوابط اجرایی پرداخت مبتنی بر عملکرد (کارانه پزشک خانواده و نظام ارجاع) براساس متن ابلاغی معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان‌های بیمه‌گر پایه اقدام می‌نماید.
- در سطح دو و سه ارائه خدمت، روش پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر پایه مطابق مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور خواهد بود. دانشگاه/ دانشکده‌های علوم پزشکی درمانی مجری برنامه مکلفند پرداخت به پزشکان مشمول در سطح دو و سه را به روش ترکیبی (Mix Payment) از طریق ضوابط اجرایی پرداخت مبتنی بر عملکرد (کارانه پزشک خانواده و نظام ارجاع) اجرا نمایند.
- مدل پرداخت به پزشکان سطح دو و سه به روش ترکیبی (Mixed Payment) می‌باشد که شامل پرداخت ثابت (Fix payment) و پرداخت عملکری (Pay for Performance) می‌باشد. مبالغ پس از کسر کسورات قانونی به پزشکان پرداخت می‌گردد.
- پرداخت بابت ویزیت سرپایی و مشاوره، ارائه خدمات تشخیصی و اقدامات غیرتهاجمی و تهاجمی و ارائه خدمات بستری شامل دو بخش ثابت و عملکردی است؛ مبلغ ثابت براساس شاخص‌های معین به طور میانگین ۶۰% مبلغ کل می‌باشد و پرداخت مبتنی بر عملکرد ۴۰% که براساس امتیاز کسب شده از چک لیست ارزیابی عملکرد پزشکان سطح دو و سه می‌باشد.
- دانشگاه دانشکده‌های علوم پزشکی استان/ شهرستان می‌تواند بخش ثابت پرداخت به پزشکان سطح دو و سه را تا ۲۰ درصد کاهش داده و به بخش مبتنی بر عملکرد اضافه نماید. در مناطق محروم حسب محرومیت منطقه، بخش ثابت تا ۵% (بدون تاثیر بر بخش مبتنی بر عملکرد) قابل افزایش می‌باشد.
تبصره: صرفا برای پزشکان مستخدم وزارت بهداشت اعم از رسمی، پیمانی و متعهدین خدمت، مبلغ درج شده در حکم حقوق به مبلغ ثابت اضافه می‌گردد.
- دانشگاه دانشکده‌های علوم پزشکی استان/
شهرستان برنامه کاری پزشکان سطح دو و سه را به گونه تنظیم می‌نماید که حداکثر زمان انتظار برای پذیرش بیماران بسته به نوع ارجاع به شرح ذیل باشد: - ارجاع فوری: کمتر و مساوی ۲۴ ساعت
- ارجاع نیمه فوری: کمتر و مساوی ۳ روز
- ارجاع انتخابی: کمتر و مساوی ۱۴ روز
- نظام پرداخت به پزشکان متخصص در ۸ رشته تخصصی اصلی، بابت ویزیت سرپایی و مشاوره، ارائه خدمات تشخیصی و اقدامات غیرتهاجمی و تهاجمی و ارائه خدمات بستری مطابق با ضوابط اجرایی پرداخت مبتنی بر عملکرد (کارانه پزشک خانواده و نظام ارجاع) براساس متن ابلاغی معاونت توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان‌های بیمه‌گر پایه خواهد بود. (۱)
- مبلغ قابل پرداخت به طور سالانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌گردد.
- پزشکان همکار در ۸ رشته اصلی بایستی الزاما تمام‌وقت باشند.
- پرداخت مشوق‌های پزشک و مرکز ارائه‌دهنده خدمت در صورت ارائه بازخورد مطابق با تصویب‌نامه هیئت محترم وزیران خواهد بود. این پرداخت به طور ۱۰۰ درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر به مراکز و در صورت انجام خرید راهبردی به پزشکان انجام می‌گردد.
- نظام پرداخت به پزشکان متخصص در سایر رشته‌های تخصصی (بجز ۸ رشته تخصصی اصلی)، بابت ویزیت سرپایی و مشاوره، ارائه خدمات تشخیصی و اقدامات غیرتهاجمی و تهاجمی و ارائه خدمات بستری در شهرستان‌های منتخب به روش موردی (FFS) و مطابق مصوبات شورای برنامه ریزی و نظارت بر توزیع درآمد اختصاصی می‌باشد.
(۱) در راستای کاهش هزینه‌های نظام سلامت پس از اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع پیشنهاد می‌گردد نظام پرداخت با درنظر گرفتن یکی از دو رویکرد منطبق نمودن تجویزها با الگوریتم‌های بالینی (clinical pathway) و تسهیم سود حاصل از صرفه‌جویی در هزینه‌ها (shared saving) بازنگری گردد.
- مشوق‌های نظام ارجاع به شرح ذیل می‌باشند:
الف) هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می‌باشند، برای پزشکان متخصص/ فوق‌تخصص بخش دولتی و غیردولتی معادل صد درصد یک ویزیت پایه متخصص/ فوق‌تخصص دولتی؛ با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.
ب) هزینه‌های اجرایی خدمات بستری بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، کنترل رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخورد در مراکز معادل یک واحد با ضریب ریالی جز حرفه‌ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی به ازای هر بار بستری؛ با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.
ج) هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می‌باشند، در بخش اورژانس بیمارستانی معادل معادل پنجاه (۵۰%) درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی بخش دولتی؛ با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.
د) هزینه‌های اجرایی بابت هزینه ثبت، هماهنگی پذیرش، کنترل رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخورد برای کلینیک‌های ویژه تخصصی معادل پنجاه (۵۰%) درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی دولتی در ازای هر مراجعه سرپایی به کلینیک تخصصی؛ با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.
تبصره: بار مالی اجرای این بند از محل منابع مالی مربوط مطابق قانون بودجه سنواتی و از طریق سازمان‌های بیمه‌گر پایه تامین می‌شود.
- نحوه پرداخت به پزشکان شاغل در مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی مطابق با نظام پرداخت فعلی سازمان مربوطه خواهد بود.
- در صورت عدم تامین رشته‌های تخصصی و فوق تخصصی مورد نیاز شهرستان از طریق وزارت، دانشگاه/
دانشکده‌های علوم پزشکی و سازمان تامین اجتماعی، همکاری با پزشکان متخصص و فوق تخصص به صورت از راه دور و مطابق با تعرفه بخش دولتی تمام‌وقت خواهد بود. ملاک پرداخت بیمار و سازمان‌های بیمه‌گر کدهای ۹۰۱۸۲۵ و ۹۰۱۸۲۷ کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت می‌باشد. سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه معادل ۸۵ درصد تعرفه مذکور خواهد بود. لازم به ذکر است تامین پزشک به صورت از راه دور تنها جهت تامین نیاز شهرستان در رشته‌های تخصصی و فوق تخصصی گروه دوم (به جز ۸ رشته تخصصی اصلی) مجاز می‌باشد. - مبنای پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر پایه به مراکز و مراکز به پزشکان بابت خدمات اورژانس کمافی‌سابق به روش موردی خواهد بود.
- نحوه پرداخت به سایر کارکنان شاغل در مراکز درمانی (گروه پرستاری و کارکنان اداری و پشتیبانی) در شهرستان‌های منتخب، مطابق با مصوبات شورای برنامه‌ریزی و نظارت بر بازتوزیع درآمد اختصاصی خواهد بود.
- کلیه یارانه‌های سلامت به استثنای ارز ترجیحی دارو و تجهیزات پزشکی الزاما با رعایت نظام ارجاع پرداخت می‌گردد.
- مراکز ارائه خدمات بهداشتی و درمانی سرپایی شامل ویزیت، پاراکلینیک، دارو و سایر خدمات سرپایی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی و همچنین مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی مکلفند ظرفیت سرپایی موجود خود را جهت پاسخگویی به بیماران ارجاعی سرپایی به طور کامل فعال نمایند. در صورت نیاز به همکاری و خرید خدمت از سایر بخش‌های غیردولتی (عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی)، ما‌به‌التفاوت تعرفه خرید خدمت تا تعرفه بخش دولتی بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه خواهد بود. ما‌به‌التفاوت بار مالی بیش از تعرفه دولتی برای خرید خدمت از بخش غیردولتی از محل منابع عمومی تأمین و در اختیار سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار می‌گیرد.
ه-۶) خودپرداخت بیماران در سطح دو و سه
- خودپرداخت بیماران بستری در قالب نظام ارجاع در بستر شبکه ارائه خدمت، رایگان تعیین می‌گردد. در مراجعات خارج از نظام ارجاع تا پانزده درصد حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد. بدیهی است بیمه‌های پایه تعهدی پس از شش ماه از استقرار کامل برنامه در هر شهرستان بابت پرداخت خارج از شبکه ارائه خدمت برای بستری ندارند. منظور از شبکه ارائه خدمت مراکز دولتی، مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی و سایر مراکز غیردولتی طرف قرارداد در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌باشد.
- خودپرداخت خدمات سرپایی (شامل ویزیت، پاراکلینیک، دارو و سایر خدمات سرپایی) در قالب نظام ارجاع معادل پانزده درصد تعیین می‌شود؛ سهم سازمان برای خدمات سرپایی در مراجعات خارج از نظام ارجاع به مدت ۶ ماه پس از آغاز برنامه، معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه بخش دولتی تعیین می‌گردد. پس از گذشت شش ماه سهم سازمان برای بیماران نشاندار مزمن، مادران باردار و نوزادان، شیرخواران و کودکان زیر ۷ سال تا پنجاه درصد (۵۰%) تعرفه بخش دولتی و برای سایر بیماران تا صفر درصد حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.
تبصره ۱: خودپرداخت بیماران خاص، نادر و صعب‌العلاج برای دریافت خدمات سرپایی مرتبط با بیماری خود در بستر شبکه ارائه خدمت رایگان می‌باشد.
تبصره ۲: صرفا برای سال ۱۴۰۴ برای پنج شهرستان منتخب براساس اعلام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان‌های بیمه‌گر پایه ما‌به‌التفاوت تعرفه خرید خدمت تا تعرفه بخش دولتی را پرداخت می‌نمایند.
- خودپرداخت بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در صورت مراجعه به مراکز ملکی سازمان به مدت شش ماه پس از آغاز برنامه مطابق با شرایط فعلی (رایگان) خواهد بود. پس از گذشت شش ماه، میزان خودپرداخت به پیشنهاد سازمان تامین اجتماعی به تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
- در صورت نیاز به همکاری و خرید خدمت از سایر بخش‌های غیردولتی (عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی) خودپرداخت بیمار برای مراجعات مذکور در قالب نظام ارجاع معادل پانزده درصد تعرفه بخش دولتی می‌باشد و ما‌به‌التفاوت بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه خواهد بود.
تبصره: درصورتی که بیمار از پوشش بیمه تکمیلی برخوردار باشد، پرداخت ما‌به‌التفاوت بر عهده بیمه تکمیلی مربوطه خواهد بود.
- در صورت مراجعه بیمه‌شدگان بیمه سلامت به مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی و در قالب نظام ارجاع، برای خدمات بستری رایگان و برای خدمات سرپایی خودپرداخت بیمار معادل پانزده درصد تعرفه بخش دولتی می‌باشد. ما‌به‌التفاوت تا تعرفه عمومی غیردولتی با تامین مالی از طریق دولت بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
- ویزیت و مشاوره از راه دور در بستر این برنامه، مطابق «آیین نامه ویزیت و مشاوره از راه دور حرف پروانه‌دار نظام پزشکی» ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار گرفت.
- خدمات اورژانس از فرایند ارجاع مستثنی می‌باشد و خودپرداخت در بستر شبکه برای خدمات بستری اورژانس در سطح بندی (تریاژ) سطح ۱ تا ۳ رایگان تعیین می‌گردد و سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای تریاژ سطح ۴ و ۵ تا ۶ ماه پس از آغاز برنامه، معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه بخش دولتی تعیین می‌گردد. برای سطح ۴ و ۵ تریاژ پس از گذشت شش ماه خودپرداخت تا صد درصد (۱۰۰%) تعرفه حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.
- در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، خودپرداخت بیمه‌شدگان تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی که همه یا بخشی از منابع مالی آنها از طریق دولت تامین می‌شود؛ براساس مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting