ضوابط رسیدگی و کنترل صورتحساب‌های بیمارستانی تامین اجتماعی

تامین اجتماعی

گروه همکاران واحد های درآمد،بیمه گری و اقتصاد درمان

کانال آرشیو بخش نامه های درآمد

متن فایل

سازمان تامین اجتماعی

مدیریت درمان تامین اجتماعی استان البرز

معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی

ضوابط و دستورالعمل‌های نظارت، رسیدگی و کنترل صورتحساب‌های بیمارستانی

تهیه و تنظیم: علیرضا ایمانی مسئول واحد نظارت بیمارستانی

فروردین ۱۴۰۱

باسمه تعالی

عناوین

دستورالعمل‌ها و بخشنامه‌های بیمه‌ای و همپوشانی بیمه‌ها

۸۷/۸/۲۷ شماره بخشنامه ۵۰۱۱/۶۵۹

موضوع: شرایط استفاده از دفترچه درمانی در فرزندان ذکور و اناث

پایان اعتبار دفاتر درمانی فرزندان ذکور، سن ۲۲ سال می‌باشد. پس از آن مدارک مثبته مربوط به تحصیل در مراکز آموزش عالی و یا دانشگاه‌ها، یا گواهی از کار افتادگی مورد تایید کمیسیون پزشکی برای استفاده از دفترچه الزامی است. (با توجه به ش ش ۹۸/۱۱/۱-۵۰۱۸۰۴۹۸ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۲۲۱۲ فرزندان ذکور تا سن ۲۰ سالگی «۱۹ سال تمام» تغییر نموده است)

استفاده از دفترچه درمانی فرزندان دختر منوط به عدم ازدواج (ویا متارکه) می‌باشد و از سن ۱۸ سال به بالا تصویر صفحات اول و صفحات مشخصات همسر در مدارک مثبته پرونده ضمیمه گردد.

ش ش ۳۰۵۴۰۶- ۸۸/۲/۲۳ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۲۵۱۴

موضوع: استحقاق درمان

ملاک ارایه خدمات درمانی به بیمه شدگان دارا بودن استحقاق درمان در روز شروع پروسه درمان می‌باشد.

ش ش ۱۷۶۸۱۶۹-۹۲/۸/۵ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۲/۱۴۷۱

موضوع: سوابق بیمه شده برای تعویض مفصل

استعلام سوابق پرداخت حق بیمه از سامانه مشاهده سوابق بیمه شدگان برای تایید جراحی مفاصل، قابل استناد می‌باشد.

ش ش ۳۸۰۲۵۹۰-۹۳/۱۰/۱۵ شماره بخشنامه ۴۰۱۰/۹۳/۸۴۰۳

موضوع: تصویر دفترچه بیمه

با عنایت به اینکه پرینت استحقاق درمان بیماران معتبرتر از تاریخ اعتبار ثبت شده روی دفترچه می‌باشد، و پیرو بخشنامه شماره ۷۷۸۶ مورخه ۹۳/۱۰/۸ در خصوص کنترل استحقاق درمان بیماران بستری و ضمیمه شدن پرینت آن در صورتحساب پرونده بیمار، تصویر دفترچه بیمه بیماران در هنگام بستری حذف گردد.

ش ش ۵۵۶۷۷۵۴-۹۴/۹/۲۲ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۴/۲۱۲۶

ش ش ۱۹۲۱۹۹-۹۱/۳/۲۰ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۱/۳۹۴

موضوع: تعویض مفصل

در موارد اعمال جراحی Total Arthroplasty و Revision Total Arthroplasty چنانچه بیمه شده اصلی دارای ۵ سال سابقه پرداخت حق بیمه باشد، محاسبه و پرداخت هزینه‌های درمانی با رعایت سایر ضوابط و مقررات بلامانع است. در خصوص بازنشستگان و مستمری بگیران داشتن استعلام ضروری نیست.

در شکستگی‌ها و عفونت‌ها و تومورهای استخوانی که باعث تخریب مفصل شده‌اند، شرط استعلام لازم نیست. ریویژن مفصل به جزو در موارد عوارض جراحی تعویض مفصل در تعهد می‌باشد.

ش ش ۱۳۱۶۶۳۶۳-۹۶/۶/۲۷ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۶/۱۴۲۳

موضوع: ترک اعتیاد

خدمات درمانی معتادین مواد مخدر و روانگردان در تعهد سازمان تامین اجتماعی نمی‌باشد و هزینه بیمه شدگان سازمان از طریق سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌شود.

ش ش ۲۹۰۲۱۵۶۹-۹۷/۷/۲۸ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۷/۱۴۸۶

موضوع: استحقاق سنجی

کد HID به منزله استحقاق درمان می‌باشد و تنها پرونده‌هایی که کد HID سرویس استحقاق سنجی وزارت بهداشت دریافت ننموده‌اند با استفاده از سرویس استحقاق درمان سازمان تامین اجتماعی استحقاق سنجی شوند.

دستور بستری با سربرگ پزشک یا بیمارستان نیز پس از استحقاق سنجی بلامانع است.

ش ش ۳۰۸۹۵۶۸۰-۹۷/۹/۵ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۷/۱۸۲۶

موضوع: رفع هم پوشانی بیمه‌ای

توضیحات: در بیمه سلامت: (تبعی ۱ و ۲: همسر و فرزندان می‌باشند) (تبعی ۳: پدر، مادر، خواهر، برادر، عروس، داماد)

در بیمه تامین اجتماعی: (تبعی یعنی: فرد یا افرادی که به تبع بیمه شده اصلی، بیمه می‌شوند.)

بیمه نیروهای مسلح: بیمه شده تبعی اصلی یا درجه یک: همسر و فرزندان می‌باشند – (تبعی ۳: پدر، مادر، خواهر، برادر، عروس، داماد)

موارد همپوشانی بیمه تامین اجتماعی با بیمه سلامت:

۱-در موارد همپوشانی بیمه روستائیان با تامین اجتماعی: دفترچه روستائیان حذف می‌گردد.

۲-همپوشانی بیمه سلامت همگانی و ایرانیان با تامین اجتماعی: دفترچه بیمه سلامت همگانی و ایرانیان حذف می‌گردد.

۳-همپوشانی بیمه سایر اقشار با تامین اجتماعی: جهت تعیین تکلیف به موسسه بیمه گذار اعلام و درصورت عدم حذف از سوی بیمه گذار، ظرف مدت یک ماه بیمه نامه سایر اقشار بیمه سلامت حذف می‌گردد.

۴- همپوشانی بیمه کارکنان دولت با تامین اجتماعی:

۱-در صورتیکه فرد بعنوان بیمه شده اصلی در هر دو بیمه، حق بیمه پرداخت نماید، دفترچه تامین اجتماعی حذف می‌گردد.

۲-یک دفترچه بعنوان بیمه شده اصلی و دیگری تبعی باشد، دفترچه تبعی حذف می‌گردد.

۳-هر دو دفترچه تبعی ۱ باشد، دفترچه بیمه سلامت حذف می‌گردد.

۴-یک دفترچه تبعی ۱ از بیمه سلامت و دیگری تبعی ۲ و ۳ از تامین اجتماعی و بالعکس باشند، دفترچه تبعی ۲ و ۳ حذف می‌گیرد.

۵-هر دو دفترچه تبعی ۲ در بیمه سلامت و تامین اجتماعی باشند، دفترچه بیمه غیر مرتبط با کفالت قانونی حذف می‌گردد.

۶-یکی دفترچه تبعی ۲ بیمه سلامت و دیگری تبعی ۳ تامین اجتماعی یا بالعکس باشد، دفترچه تبعی ۳ حذف می‌گردد.

۷-در صورتیکه هر دو دفترچه تبعی ۳ باشد: حذف دفترچه با انتخاب بیمه شده است.

۸-در صورتیکه مادر حکم سرپرستی فرزندان را داشته باشد: دفترچه صادره به واسطه پدر حذف می‌گردد.

-همپوشانی بین بیمه تامین اجتماعی و نیروهای مسلح همانند فرآیند رفع همپوشانی بین بیمه سلامت و بیمه نیروهای مسلح می‌باشد.

ش ش ۳۲۴۸۱۳۲۹-۹۷/۱۰/۴ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۷/۲۰۲۵

موضوع: استحقاق درمان دفترچه درمانی بیماران فاقد درج تاریخ اعتبار

در خصوص لزوم کنترل استحقاق درمان از طریق پورتال معاونت درمان قبل از ارائه دارو و یا دیگر خدمات درمانی به آن دسته از بیمارانی که در دفترچه درمانی آنها تاریخ اعتبار قید نشده انجام پذیرد.

ش ش ۳۹۳۴۱۶۵۹-۹۸/۳/۵ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۴۳۲

موضوع: کنترل استحقاق درمان توسط پذیرش

گرفتن استحقاق درمان قبل از ارائه خدمت در بخش‌های بستری و سرپایی ضروری است و اسناد ارسالی از تاریخ ۹۸/۷/۱ اگر در زمان ارائه خدمت فاقد استحقاق درمان باشند، مشمول کسورات خواهند شد.

ش ش ۴۲۹۶۲۳۷۶-۹۸/۵/۲۰ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۹۹۷

موضوع: استحقاق درمان در خسارت متفرقه

با عنایت به اینکه ملاک پذیرش و پرداخت پرونده‌های واحدهای خسارت متفرقه، داشتن استحقاق درمان بیمار در روز پذیرش در بیمارستان می‌باشد و از طرف دیگر سامانه بیمه‌ای استحقاق درمان نیز برای بیمارانیکه در روز بستری در بیمارستان فوت می‌نمایند، استحقاق استفاده از مزایای درمان را تایید نمی‌نمایند. صرفا برای این دسته از افراد، استحقاق درمان به تاریخ یک روز قبل از فوت (بستری) اخذ گردد.

ش ش ۴۲۴۹۹۵۳۴-۹۸/۶/۲ شماره بخشنامه ۴۰۱۰/۹۸/۳۱۸۱

موضوع: دستور بستری الکترونیک و ثبت استحقاق درمان

با توجه به اجرای پلتفرم جدید HIS و ایجاد امکان صدور دستور بستری به صورت الکترونیک، در صفحه نسخه پزشکان زیر مجموعه ویزیت، نیاز به ثبت دستور بستری برروی دفترچه بیمه بیمار نمی‌باشد. لازم بذکر است این امکان در حال حاضر صرفا جهت بستری نمودن بیمه شدگان تامین اجتماعی مراجعه کننده به درمانگاه‌های همان مرکز درمانی می‌باشد و در صورت برقراری ارتباط بین مراکز درمانی، امکان صدور دستور بستری از سایر مراکز درمانی ملکی نیز میسر خواهد شد.

با توجه به اینکه اخذ استحقاق درمان برای بیماران بستری بیمه شده تامین اجتماعی از طریق چاپ بارکد بر روی برگ پذیرش و خلاصه ترخیص در سیستم HIS قابل بهره برداری می‌باشد، لذا اخذ و الصاق پرینت استحقاق درمان از طریق سامانه مربوطه برای بیماران مذکور الزامی نبوده و نامه شماره ۸۴۰۳ مورخ ۱۳۹۳/۱۰/۱۵ کان لم یکن تلقی می‌گردد.

در صورتی که امکان دریافت استحقاق درمان در هنگام پذیرش بستری میسر نگردید، ضروری است در طول زمان بستری بیمار (قبل از ترخیص) تعیین تکلیف استحقاق درمان بیمار بستری شده توسط واحد پذیرش انجام پذیرفته و نسبت به چاپ مجدد برگه برگ پذیرش و خلاصه ترخیص اقدام گردد.

ش ش ۴۲۶۳۰۳۷۱- ۹۸/۱۰/۷ شماره بخشنامه ۷۱۰۰/۹۸/۶۰۴۲ (پیوست ش ش ۴۹۲۸۱۳۸۸-۹۸/۱۰/۱۵ – شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۲۰۸۸)

موضوع: هزینه‌های درمانی فرزند دختر باردار

۱-چنانچه زن بیمه شده تبعی (فرزند دختر) مطلقه باشد و به موجب مندرجات طلاقنامه و پاسخ استعلام از دفتر خانه مربوطه، معلوم شود که وی به هنگام طلاق حامله بوده است، کماکان حق استفاده از خدمات درمانی موضوع ماده ۶۸ قانون تامین اجتماعی (۶۰ روز سابقه بیمه پردازی در یک سال) را در صورت احراز شرایط خواهد داشت و در غیر این صورت، بنابر اصل صحت اعمال و رفتار اشخاص و غالب بودن ازدواج دائم، بارداری حاصل ازدواج دائم دوم وی تلقی گردیده و در نتیجه به عنوان زن (فرزند دختر) شوهردار محسوب و به سبب خروج از پوشش بیمه تبعی، نمی‌تواند از خدمات درمانی (موضوع ماده ۵۴ قانون تامین اجتماعی) استفاده نماید، مگر اینکه اثبات شود که بارداری ناشی از اسبابی غیر از ازدواج دائم (ازدواج موقت یا روابط نامشروع) بوده است.

۲-در صورتی که بیمه شدن تبعی زن (فرزند دختر) ناشی از فوت شوهر باشد و در گواهی انحصار وراثت، سهمی از ارث شوهر برای وی لحاظ شده باشد، بارداری ناشی از رابطه زوجیت با شوهر متوفی محسوب و فرزند دختر کماکان حق استفاده از خدمات درمانی را خواهد داشت و در غیر این صورت، بنابر اصل صحت اعمال و رفتار اشخاص و غالب بودن ازدواج دائم، بارداری حاصل ازدواج دوم وی تلقی گردیده و در نتیجه به عنوان زن (فرزند دختر) شوهردار محسوب و به سبب خروج از پوشش بیمه تبعی، نمی‌تواند از خدمات درمانی (موضوع ماده ۵۴ قانون تامین اجتماعی) استفاده نماید، مگر اینکه اثبات شود که بارداری ناشی از اسبابی غیر از ازدواج دائم (ازدواج موقت یا رابطه نامشروع) بوده است.

ش ش ۴۹۲۵۶۶۰۲-۹۸/۱۰/۲۳ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۲۱۵۳

موضوع: ماده ۶۸ (۶۰ روز سابقه زایمان)

در خصوص ماده ۶۸ قانون تامین اجتماعی صرفا بیمه شدگان جهت انجام زایمان، نیاز به داشتن حداقل ۶۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه در یکسال منتهی به وضع حمل می‌باشند و در سایر موارد مانند پرداخت هزینه مراقبت‌ها و درمان‌های قبل زایمان و یا هزینه بستری نوزاد در NICU نیاز به داشتن این سابقه نمی‌باشد.

ش ش ۵۰۱۸۰۴۹۸-۹۸/۱۱/۱ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۲۲۱۲

تحلیل آنلاین کسورات: فایل کسورات بیمارستان را بارگذاری کنید تا سهم هر بند، روند ماهانه و بیشترین دلایل کسر را ببینید — داشبورد تحلیل کسورات بیمه سلامت بیمارستان. فایل و محاسبه هر دو در همین مرورگر می‌مانند.

موضوع: فرزندان ذکور

در خصوص نحوه استفاده فرزندان ذکور بیمه شدگان سازمان و مستمری بگیران از دفترچه تامین درمان تا سن بیست سالگی (۱۹ سال تمام) یا پس از آن منحصرا در صورتی که به تحصیلات دانشگاهی اشتغال داشته باشند. گواهی‌های اشتغال به تحصیل صادره ازسوی حوزه‌های علمیه که همطراز با تحصیلات دانشگاهی محسوب و صادر می‌شود، می‌تواند ملاک عمل در ارائه خدمات درمانی فرزندان قرار گیرد و یا اینکه فرزند ذکور معلول ازکارافتاده نیازمند باشند.

ش ش ۵۱۷۸۸۱۵۶-۹۸/۱۲/۳ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۲۴۲۰

موضوع: رویت بیماران کرونا ویروس

رویت بیماران در بیمارستان‌هایی که مرکز پذیرش بیماران مشکوک ابتلا به کرونا ویروس می‌باشند و یا بیمارستان‌هایی که در بخش‌های اورژانس، ویژه، عفونی، ….. بیماران مذکور را بستری نموده‌اند، رویت بیماران الزامی نمی‌باشد و پرداخت هزینه خدمات درمانی ارائه شده به بیمه شدگان صرفا تا اطلاع ثانوی با استناد به استحقاق درمان صادر شده از سامانه مربوطه بلامانع می‌باشد.

ش ش ۳۶۵۳۷۲۴۰-۹۸/۱۲/۲۷ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۲۶۰۷

موضوع: جدا نمودن برگه‌های دفترچه درمانی

جدا نمودن برگه‌های دوم و سوم دفترچه درمانی توسط مراکز درمانی طرف قرار داد برای ارائه به بیمه‌های تکمیلی مغایر ضوابط می‌باشد.

ش ش ۵۵۰۸۹۵۷۴-۹۹/۳/۲۱ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۹/۳۴۹

موضوع: استحقاق درمان اتباع غیر ایرانی

استعلام استحقاق درمان اتباع خارجی بر روی سامانه medical.tamin.ir عملیاتی گردیده و همچنین با اعمال تغییرات مذکور در API، سرویس‌های USSD و pwA نیز به صورت خودکار و بدون نیاز به تغییرات قابلیت اخذ «کد افراد خارجی» را خواهند داشت.

ش ش ۵۵۴۸۹۵۹۰-۹۹/۴/۴ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۹/۴۲۲

موضوع: استحقاق سنجی نسخ ویزیت و خدمات

با عنایت به حذف فرایند تامین اعتبار دفترچه درمانی و جایگزینی آن با سامانه‌های استحقاق درمان، در خصوص استحقاق سنجی نسخ ویزیت و خدمات انجام شده توسط پزشکان، دندانپزشکان و سایر موسسات طرف قرارداد، به آگاهی می‌رساند ثبت کد رهگیری پشت نسخ ویزیت (نسخه مخصوص پزشک) و خدمات جهت ارائه به دفتر اسناد پزشکی ضرورت نداشته و جهت اطمینان فراهم کنندگان خدمات طرف قرارداد از استحقاق درمان بیمار می‌باشد.

در مواردی که نسخه فاقد تاریخ اعتبار، تاریخ اعتبار گذشته و یا مخدوش باشد، تنها در صورت نداشتن استحقاق درمان، پس از کنترل استحقاق سنجی توسط کارشناسان رسیدگی، کسورات اعمال گردد.

ش ش ۵۹۲۶۶۰۵۵-۹۹/۷/۲ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۹/۹۴۴

موضوع: استفاده اتباع غیر ایرانی از مراکز درمانی غیر دانشگاهی

اتباع غیر ایرانی که بیمه شده تامین اجتماعی می‌باشند همانند سایر بیمه شدگان مجاز به استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد بوده و محاسبه و پرداخت هزینه‌های درمانی آنان نیز با رعایت ضوابط و مقررات بلامانع است.

ش ش ۶۵۱۰۰۵۶۵-۹۹/۱۱/۲۹ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۹/۱۶۶۱

موضوع: استفاده از کد ملی مادر جهت نوزاد

استفاده از کد ملی مادر برای نوزادان در بخش بستری جهت دریافت خدمات بستری، همچنین انجام ویزیت در بخش سرپایی (حداکثر تا یک ماه بعد از زمان تولد جهت نوزاد فاقد شناسنامه) بلا مانع است.

ش ش ۶۶۱۶۸۷۳۲-۹۹/۱۲/۲۵ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۹/۱۷۹۱

موضوع: بلا اشکال بودن دو خط یا دو رنگ بودن مشخصات بر سر برگ نسخ مطب/مرکز درمانی

با توجه به اینکه در برخی موارد نام، نام خانوادگی و شماره ملی بیمار و تاریخ و ویزیت توسط منشی مطب/مرکز درمانی بر سر برگ نسخه نوشته می‌شود لذا دو رنگ یا دو خط بودن موارد فوق با متن دستور تجویزی توسط پزشک تا اطلاع ثانوی بلامانع است.

ش ش ۶۰۷۲۲۸۲۷-۹۹/۱۲/۲۹ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۹/۱۸۲۹

موضوع: نحوه تعهد سازمان به خدمات بارداری بیمه شدگان تبعی فرزند دختر و مستمری بگیر

۱-هزینه‌های بارداری و زایمان (کمک‌ها و معاینات طبی و معالجات قبل، حین و بعد از زایمان موضوع ماده ۶۸ قانون تامین اجتماعی) خاص بیمه شده اصلی زن و همسر بیمه شده اصلی مرد بوده و فرزندان دختر (اناث) بیمه شدگان اصلی نمی‌توانند به تبع پدر یا مادر خود از این نوع مزایا برخوردار گردند. لذا در صورتیکه حمل ناشی از رابطه مشروع زوجیت (اعم از موقت، دائمی) یا نامشروع با مردی باشد که بیمه شده سازمان نبوده است: زن باردار به دلیل اینکه مشمول عنوان (همسر بیمه شده مرد) نبوده و خود نیز بیمه شده اصلی نمی‌باشد، امکان برخورداری از حمایتهای قانونی موضوع ماده ۶۸ قانون تامین اجتماعی را نخواهد داشت.

۲-در صورتیکه اثبات شود حمل متعلق به بیمه شده اصلی واجد شرایط است، زن باردار (اعم از اینکه به عنوان فرزند اناث فرد بیمه شده اصلی تحت پوشش حمایتی قانون تامین اجتماعی باشد یا اساسا بیمه شده تبعی نباشد)، می‌تواند از حمایت‌های قانونی موضوع ماده ۶۸ قانون تامین اجتماعی برخوردار گردد و در قید حیات بودن پدر، مستمری بگیر بودن وی و نوع نکاح (دائم یا موقت) تاثیری در این حکم ندارد.

ش ش ۶۸۵۵۶۲۰۸-۱۴۰۰/۳/۱ شماره بخشنامه ۱۰۰۰/۱۴۰۰/۱۶۳۲

موضوع: افزایش مدت مرخصی زایمان از ۶ ماه به ۹ ماه

بیمه شدگان زن با ارائه درخواست در سامانه خدمات غیر حضوری و بارگذاری مدارک و مستندات مربوطه شامل تصویر شناسنامه مادر، گواهی ولادت یا شناسنامه فرزند و گواهی پزشک ذیربط، می‌توانند در صورت تمایل از افزایش مرخصی زایمان از ۶ ماه به ۹ ماه بهره مند گردند.

ش ش ۷۰۹۰۲۲۶۷-۱۴۰۰/۵/۲۳ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۹۵۱

موضوع: پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی شهرهای محروم

خدمات مرتبط با رشته‌های گفتار درمانی، شنوایی سنجی، بینایی سنجی و کار درمانی با اولویت شهرهای محروم (الف) و (ب) براساس تقسیم بندی ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه قرار گرفت.

ش ش ۷۹۲۴۵۳۱۲-۱۴۰۱/۱/۲ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۱/۱

موضوع: استفاده نوزادان از کد ملی والدین

امکان صدور شناسنامه یا اختصاص کد ملی در روز تولد برای کلیه نوزادان فراهم می‌باشد. با این وجود چنانچه نوزادی قبل از صدور و تخصیص کد ملی نیاز به خدمات بستری داشته باشد، تشکیل پرونده بستری با کد ملی پدر (درحالیکه مادر همزمان بستری باشد)، بلامانع است.

دستورالعمل‌ها و بخشنامه‌های اعتبار بخشی

ش ش ۳۷۱۷۹۵۵۰-۹۸/۱/۲۱ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۵۸ (براساس ش ش ۴۸۸۰۱۴۴۲ ۹۸/۱۰/۳- شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۱۹۹۸ گواهی نامه‌های قبلی تا مورخه ۹۹/۴/۳۱ اعتبار دارند)

موضوع: دوره چهارم اعتبار بخشی بیمارستان‌ها

تا زمان صدور گواهینامه جدید اعتبار بخشی بیمارستان‌ها، گواهینامه دور قبل تا پایان سال ۹۸ معتبر می‌باشد و درصورت عدم صدور گواهینامه تا انتهای سال ۹۸، از ابتدای سال ۹۹ براساس مصوبه شصتمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت اقدام گردد و در صورت صدور در سال ۹۸ از تاریخ صدور به مدت ۲ سال معتبر می‌باشد. در صورت عدم صدور گواهینامه در سال ۹۸، از ابتدای سال ۹۹، بر اساس مصوبه ۶۰ شورای عالی بیمه سلامت اقدام گردد. (همچنین عدم صدور در سال ۱۴۰۰ نیز حداکثر تا ۳ ماه بعد از تاریخ انقضا دارای اعتبار می‌باشد)

ش ش ۴۳۳۸۶۷۹۵-۹۸/۶/۳ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۱۰۹۵

موضوع: بیمارستان‌های جدیدالتاسیس

درخصوص چگونگی پرداخت هزینه هتلینگ بیمارستان‌های جدید التاسیس، گواهینامه اعتبار بخشی بیمارستان‌های جدید التاسیس دارای اعتبار یک ساله بوده و ارائه گواهینامه مذکور برای سال دوم الزامی است. لذا در صورت عدم ارائه گواهینامه اعتبار بخشی پس از پایان سال اول، براساس شصتمین جلسه شورایعالی بیمه خدمات درمانی و با رعایت ضوابط و مقررات اقدام لازم معمول گردد.

ش ش ۴۸۸۰۱۴۴۲-۹۸/۱۰/۳ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۱۹۹۸

موضوع: درجه اعتبار بخشی بیمارستان‌ها

اعتبار بخشی بیمارستان‌ها لغایت ۹۹/۴/۳۱ معتبر بوده و گواهینامه‌های موجود بعد از تاریخ مذکور بایستی به روز گردد با رعایت ضوابط و مقررات اقدام لازم معمول گردد.

ش ش ۵۵۰۲۲۵۵۶- ۹۹/۳/۲۱ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۹/۳۳۹

موضوع: گواهینامه اعتبار بخشی

در خصوص گواهینامه اعتبار بخشی، ملاک عمل، مفاد نامه شماره ۱۴۲/۲۴۱ مورخ ۹۷/۱۰/۲۳ دبیر و رئیس محترم دبیرخانه شورایعالی بیمه می‌باشد. شایان ذکر است براساس نامه‌ی مذکور، گواهینامه اعتبار بخشی بیمارستان‌های تازه تاسیس دارای اعتبار یک ساله بوده و درجه یک محسوب می‌گردد و ارائه گواهینامه مذکور برای سال دوم الزامی است و در صورت عدم ارائه گواهینامه‌ی اعتبار سنجی معتبر، می‌بایست بر اساس مفاد شصتمین جلسه شورایعالی بیمه خدمات درمانی رعایت اقدام لازم معمول گردد.

ش ش ۷۰۶۲۳۶۰۰-۱۴۰۰/۵/۹ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۸۵۰

ش ش ۶۹۹۸۵۱۴۳-۱۴۰۰/۴/۲۰ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۷۳۳

ش ش ۶۸۵۳۷۴۶۳-۱۴۰۰/۳/۱۱ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۴۷۷

ش ش ۵۶۸۲۷۸۰۹-۹۹/۴/۳۱ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۹/۵۸۴

موضوع: تمدید گواهینامه اعتبار بخشی

گواهینامه اعتباربخشی بیمارستان‌ها در کلیه بخش‌های دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه، موقوفه و خصوصی و کلیه پروانه‌های بهره برداری و مسئول فنی موسسات پزشکی نیازمند تمدید تا پایان شهریور ماه سال ۱۴۰۰ تمدید گردیده است.

ش ش ۷۲۱۸۶۷۹۹-۱۴۰۰/۶/۲۴ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۱۱۸۰

موضوع: تمدید اعتبار پروانه‌های فعالیت مطب پزشکان و موسسات پزشکی

طی نامه مدیر کل درمان غیر مستقیم به رئیس فناوری اطلاعات جهت جلوگیری از ایجاد وقفه در ارایه خدمت به بیمه شدگان محترم، تاریخ اعتبار مراکز در سامانه جامع اسناد پزشکی (در صورت نزدیک شدن به تاریخ انقضای اعتبار پروانه فعالیت مراکز) به تاریخ ۱۴۰۰/۱۲/۲۹ تغییر یابد. شایان ذکر است تمدید اعتبار پروانه‌ها به صورت گروهی شامل تاریخ‌های بعد از ۱۴۰۰/۱۲/۲۹ نمی‌گردد.

ش ش ۷۳۶۶۱۹۰۲-۱۴۰۰/۸/۵ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۱۴۵۵

موضوع: تمدید گواهینامه اعتبار بخشی بیمارستان‌ها

در خصوص تمدید گواهینامه اعتباربخشی بیمارستان‌ها، تا پایان خرداد ماه سال ۱۴۰۱ دارای اعتبار می‌باشد.

ش ش ۸۰۱۹۳۳۴۴-۱۴۰۱/۱/۳۱ شماره بخشنامه ۴۰۰۰/۱۴۰۱/۱۹۷

موضوع: تاریخ اعتبار پروانه فعالیت موسسات پزشکی

تاریخ اعتبار پروانه فعالیت موسسات پزشکی طرف قرارداد اعم از داروخانه‌ها، مراکز پاراکلینیک و … که اعتبار آنها از اسفند ماه به پایان رسیده ویا خواهد رسید، تا تاریخ ۱۴۰۱/۹/۳۰ تمدید گردد.

دستورالعمل‌ها و بخشنامه‌های اورژانس

ش ش ۴۹۱۷۷۰۱-۹۴/۵/۱۸ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۴/۹۹۹

موضوع: تزریقات و پانسمان در اورژانس

تزریقات (فقط کد ۹۰۰۰۱۵) در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد می‌باشد و برای پانسمان بر اساس کدهای ۱۰۰۵۱۱ و ۱۰۰۵۱۲ بر اساس توضیحات مربوطه اقدام شود.

ش ش ۶۱۰۲۱۰۸-۹۴/۱۲/۱۶ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۴/۲۷۱۵

موضوع: طب اورژانس

۱-برای بیماران سطح ۱ و ۲ تریاژ ویزیت جامع قابل پرداخت است. بیماران اغمایی، مولتیپل تروما و بدحال سطح ۱ و ۲ تریاژ، مراقبت بحرانی قابل پرداخت است. مراقبت بحرانی با ویزیت جامع قابل پرداخت نیست. (با توجه به ش ش ۶۹۸۷۱۶۱۲- ۱۴۰۰/۴/۱۷ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۷۰۹ در تریاژ سطح ۱، ویزیت جامع و مراقبت بحرانی بطور همزمان قابل پرداخت است و همچنین با توجه به ضمیمه بخشنامه ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۱۸۷۴ مورخه ۱۴۰۰/۱۰/۱۱ شماره شناسه ۷۵۷۳۷۹۵۹ در خصوص ابلاغ استانداردهای طب اورژانس نسخه دوم، ویزیت جامع برای بیماران سطح ۳ تریاژی که نیاز به بستری در بخش‌های بیمارستانی را دارند تعلق می‌گیرد.)

۲-برای بیماران سطح ۳ و ۴ تریاژ، ویزیت محدود قابل پرداخت است.

۳-به طب اورژانس تنها یک ویزیت تعلق می‌گیرد. ویزیت (روز اول، روزهای پیگیری و ترخیص) تعلق نمی‌گیرد. (با توجه به ۴۰۲۰/۱۴۰۰/۷۰۹ مورخه ۱۴۰۰/۴/۱۷ شماره شناسه ۶۹۸۷۱۶۱۲، در صورت ماندگاری بیمار در اورژانس و ترخیص بیمار در شیفت دوم، ویزیت روز ترخیص با کد ملی ۹۰۱۹۳۵ به متخصص طب اورژانس دیگر (متفاوت با پزشک اول)، در شیفت دوم تعلق خواهد گرفت.)

۴-هزینه مانیتورینگ و پالس اکسی متری در سطح تریاژ ۱ و ۲ قابل پرداخت نمی‌باشد و در سایر سطوح تریاژ حسب نیاز بیمار قابل پرداخت است. (با توجه به ش ش ۳۸۵۶۹۸۸۶-۹۸/۲/۲۱ شماره بخشنامه ۴۰۱۰/۹۸/۸۳۱ مانیتورینگ در سطح تریاژ ۱ و ۲ و بیماران بستری بخش‌های غیر ویژه قابل پرداخت می‌باشد).

۵-مشاوره منجر به بستری بیمار، ویزیت روز اول محسوب می‌گردد.

ش ش ۸۱۰۳۴۸۶-۹۵/۱۰/۲۰ شماره بخشنامه ۴۰۲۰/۹۵/۲۳۲۰

موضوع: شیوه نامه پذیرش و رسیدگی به اسناد تحت نظر در بخش اورژانس

-مراقبت بحرانی (۹۰۱۹۷۰ کد ملی): این کد در سطح ۱ و ۲ اورژانس در بیماران اغمایی، مولتیپل تروما و بد حال و صرفا توسط متخصص طب اورژانس قابل گزارش می‌باشد.

-ویزیت جامع (کد ملی ۹۰۰۹۷۵): این کد جهت انجام ویزیت جامع بیمار در بخش اورژانس برای بیماران سطح ۱ و ۲ تریاژ توسط متخصصین طب اورژانس قابل گزارش می‌باشد.

-ویزیت محدود (کد ملی ۹۰۰۹۷۴): ویزیت محدود اورژانس برای بیماران سطح ۳ و ۴ تریاژ و صرفا توسط متخصصین طب اورژانس قابل گزارش می‌باشد.

توضیح: ویزیت پرداختی به متخصصین طب اورژانس در بیماران سطح ۱ و ۲ تریاژ، تعرفه ویزیت جامع و در سطح ۳ و ۴ (سطح ۴ به شرط تشکیل پرونده بستری موقت) تعرفه ویزیت محدود و در سطح ۴ (بدون پرونده بستری موقت) و سطح ۵، تعرفه ویزیت سرپایی متخصص خواهد بود.

-تریاژ سطح ۴ (با تشکیل پرونده بستری موقت): ضروری است پزشک طب اورژانس تا ۶ ساعت از زمان پذیرش، نسبت به ترخیص بیمار تعیین تکلیف نماید.

تبصره: چنانچه بیمار در هر زمانی، توسط متخصص طب اورژانس ترخیص گردد، تعرفه تخت روز قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

-تریاژ سطح ۴ (بدون تشکیل پرونده بستری موقت) و تریاژ سطح ۵: انجام ویزیت توسط متخصصین طب اورژانس، معادل ویزیت سرپایی متخصص قابل محاسبه و پرداخت است.

تبصره: هزینه انجام مشاوره در بیماران تریاژ سطوح ۴ و ۵ قابل پرداخت نمی‌باشد.

-نحوه پرداخت خدمت در کلیه سطوح تریاژ:

۱-در صورت درخواست کد اقدامات مراقبت بحرانی، حق الزحمه خدماتی مانند پالس اکسیمتری، دسترسی به عروق (گرفتن رگ)، لوله گذاری معده، اداره تهویه (ونتیلاسیون) بیمار، بررسی اطلاعات ذخیره شده در کامپیوتر (نظیر نوار قلب، فشار خون و اطلاعات هماتولوژیک) و پیس قلبی موقت از طریق پوست، که در کد ۹۰۱۹۷۰ (مراقبت بحرانی) لحاظ گردیده‌اند، بصورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد.

تبصره: لوله گذاری تراشه در شرح خدمت مراقبت بحرانی لحاظ نشده و هزینه آن جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

۲-سایر خدمات با رعایت دستورالعمل مشترک رسیدگی به اسناد بستری بیمه‌های پایه و کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت و سایر دستورالعمل‌های ابلاغی، در صورت داشتن اندیکاسیون قابل پرداخت است.

توجه: متن بالا صفحات ابتدایی این سند است. فایل کامل از لینک دانلود پایین همین پست قابل دریافت است.

📎 دانلود فایل: اسناد ۱۴۰۱.pdf (7 MB)

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان