پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی جمعیت کشور در آیین‌نامه اجرایی بند الف ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم
تصویب‌نامه هیئت وزیران؛ شماره ۴۵۵۰۷/ت۶۳۸۱۵ه مورخ ۱۴۰۴/۰۳/۱۳
بسمه تعالی
«با صلوات بر محمد و آل محمد»
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی – وزارت کشور – وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات – وزارت امور اقتصادی و دارایی – وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح – سازمان برنامه و بودجه کشور – سازمان بهزیستی کشور – سازمان ثبت احوال کشور – سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها
هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴/۳/۴ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و سازمان بیمه سلامت ایران (با همکاری سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها) و به استناد بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ و تبصره آن بند، آیین‌نامه اجرایی بند و تبصره یادشده را به شرح زیر تصویب کرد:
آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران و تبصره بند مذکور
(موضوع پوشش بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور و نحوه دریافت مطالبات سازمان بیمه سلامت ایران)
ماده ۱ – تعاریف و اصطلاحات
در این آیین‌نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می‌روند:
- قانون: قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران.
- سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
- وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.
- خانوار: متشکل از یک یا چند نفر از قبیل زن، مرد، پدر/ مادر و فرزندان و افراد تحت تکفل در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.
- ارزیابی وسع: ارزیابی وضعیت اقتصادی-رفاهی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه پایه سلامت.
- پایگاه بیمه‌شدگان: پایگاه اطلاعات برخط بیمه‌شدگان درمان کشور.
- پایگاه رفاه: پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان.
- حق بیمه: مبلغی که بر اساس مصوبه هیئت وزیران از سوی فرد و یا دولت به سازمان پرداخت می‌گردد.
- یارانه: یارانه نقدی – معیشتی خانوار.
- سایر نهادها و مؤسسات: نهادها، صندوق‌ها و مؤسسات ارائه‌کننده بیمه پایه یا توأم (پایه و تکمیلی) درمان.
- افراد فاقد پوشش بیمه: کلیه ایرانیان فاقد هر گونه پوشش بیمه پایه سلامت معتبر (بر اساس استعلام از پایگاه بیمه‌شدگان).
ماده ۲ – بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت ایران
کلیه ایرانیان فاقد بیمه پایه سلامت، بیمه شده سازمان محسوب می‌شوند.
تبصره: کلیه افراد تحت پوشش هر یک از صندوق‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر پایه همانند بیمه‌شدگان اجباری، اختیاری و خویش‌فرمایی سازمان تأمین اجتماعی که در حال حاضر مشمول یا واجد بیمه پایه سلامت هستند، از شمول این آیین‌نامه خارج می‌باشند.
ماده ۳ – برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای آحاد جمعیت کشور
سازمان موظف است در چارچوب حق بیمه مصوب، نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه پایه سلامت می‌باشند بر اساس ضوابط این آیین‌نامه اقدام نماید.
ماده ۴ – تبادل برخط اطلاعات هویتی سازمان ثبت احوال کشور
سازمان ثبت احوال کشور موظف است اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه همانند مشخصات هویتی، شماره (کد) ملی، تصویر، اثر انگشت، ساختار خانوار، متولدین جدید و نشانی قانونی را به‌صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز ملی تبادل اطلاعات، در اختیار سازمان قرار دهد.
تبصره: سازمان برنامه و بودجه کشور مکلف است بر اجرای این ماده نظارت و نسبت به رفع مشکلات احتمالی اقدام نماید.
ماده ۵ – ارسال اطلاعات خانوارهای یارانه‌بگیر
وزارت موظف است نسبت به ارسال اطلاعات خانوارهای واجد شرایط دریافت یارانه به سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها، اقدام و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر بر اساس اطلاعات دریافتی از سازمان، نسبت به ارسال اسامی افراد یارانه‌بگیر به سازمان برای پوشش بیمه‌ای مشمولین اقدام نماید.
تبصره: سازمان مکلف است ضمن اطلاع‌رسانی به افراد فاقد پوشش بیمه، به آنها اعلام نماید چنانچه ظرف سه هفته نسبت به برقراری پوشش بیمه خود اقدام ننمایند، حق بیمه آنان از محل یارانه کسر خواهد شد.
ماده ۶ – اطلاع‌رسانی از طریق کارورهای (اپراتورهای) تلفن همراه
وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات و شرکت‌های کارور (اپراتور) مکلفند نام و نام‌خانوادگی، شماره (کد) ملی و شماره تلفن همراه مشمولین این آیین‌نامه را برای اطلاع‌رسانی در اختیار سازمان قرار دهند.
ماده ۷ – ارزیابی وسع مشمولین
وزارت موظف است نتیجه ارزیابی وسع مشمولین را با برقراری ارتباط برخط (وب سرویس) در اختیار سازمان و سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها قرار دهد. اعتبار ارزیابی وسع انجام گرفته برای تمامی مشمولین این آیین‌نامه حداکثر یک سال است.
تبصره ۱: وزارت موظف است ظرف دو ماه از تاریخ ابلاغ این آیین‌نامه وضعیت دهک افرادی را که نتیجه ارزیابی وسع آنها اعلام نشده است، تعیین و به سازمان اعلام نماید. تا زمان اعلام نتیجه ارزیابی وسع، افراد مذکور از نظر این آیین‌نامه مشمول دهک نه (۹) محسوب می‌شوند.
تبصره ۲: سازوکارهای لازم برای پاسخگویی به مشمولین در خصوص نتایج ارزیابی وسع مطابق «شیوه‌نامه اجرایی نحوه پاسخگویی به متقاضیان درخواست بررسی مجدد نتایج ارزیابی وسع بیمه پایه سلامت»، صورت می‌پذیرد.
ماده ۸ – استحقاق‌سنجی پوشش بیمه در مراکز ارائه خدمات سلامت
مراکز و مؤسسات ارائه کننده خدمات و مراقبت‌های سلامت در هنگام پذیرش مکلف به استحقاق‌سنجی (احراز وضعیت بیمه) پوشش بیمه آحاد کشور از پایگاه بیمه‌شدگان بوده و بیمارانی که در هنگام بستری فاقد هرگونه پوشش بیمه پایه سلامت می‌باشند را به نماینده سازمان جهت برقراری پوشش بیمه معرفی نمایند.
تبصره: سازمان بهزیستی کشور موظف است اطلاعات لازم جهت برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای بیماران مجهول‌الهویه را در اختیار سازمان قرار دهد و سازمان مطابق شیوه‌نامه‌های موجود نسبت به ارائه خدمات به افراد مجهول‌الهویه اقدام نماید.
ماده ۹ – تبادل برخط اطلاعات بیمه سلامت و رفع همپوشانی بیمه‌ای
سازمان مکلف است امکان تبادل اطلاعات بیمه سلامت را به‌صورت برخط برای سازمان‌های بیمه‌گر و سایر نهادها و مؤسسات به گونه‌ای فراهم نماید که استعلام و برقراری پوشش بیمه یا تغییر صندوق در چارچوب شیوه‌نامه «رفع همپوشانی سازمان‌های بیمه‌گر» امکان‌پذیر باشد.
ماده ۱۰ – سهم مشارکت دهک‌های خانوار در پرداخت حق بیمه
قسمت (۱) جزء (ت) بند (۱۱) تصویب‌نامه شماره ۲۰۷۶۹۱/
| دهک‌های خانوار | میزان مشارکت در پرداخت حق بیمه |
|---|---|
| ۱ تا ۵ | رایگان |
| ۶ | ۴۰٪ |
| ۷ | ۵۰٪ |
| ۸ | ۶۰٪ |
| ۹ | ۷۰٪ |
| ۱۰ | ۱۰۰٪ |
ماده ۱۱ – واریز حق بیمه از محل یارانه
پس از اعلام سازمان مبنی بر عدم پرداخت حق بیمه، سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها موظف است حق بیمه پایه سلامت مشمولین این آیین‌نامه را از محل یارانه فرد به حساب سازمان واریز نماید.
ماده ۱۲ – نحوه وصول مطالبات سازمان بیمه سلامت ایران
در صورت عدم شمول یارانه نسبت به بیمه‌شده، حذف خانوار از شمول یارانه، قطع یارانه به هر علت و یا عدم کفایت مبلغ یارانه خانوار برای بازپرداخت حق بیمه پایه سلامت از محل یارانه دریافتی، سازمان نسبت به وصول مطالبات خود مطابق قوانین و مقررات اقدام خواهد نمود.
ماده ۱۳ – پیش‌بینی و تخصیص اعتبار سهم دولت از حق بیمه
سازمان برنامه و بودجه کشور در سقف اعتبارات مصوب مربوط، سهمی از حق بیمه افرادی را که دولت بر عهده دارد، به‌صورت کامل در لوایح بودجه سنواتی پیش‌بینی می‌نماید و مشابه پرداخت‌های فصل اول حقوق و دستمزد با رعایت ماده (۳۰) قانون برنامه و بودجه کشور مصوب ۱۳۵۱ به سازمان تخصیص می‌دهد.
محمدرضا عارف – معاون اول رئیس‌جمهور
رونوشت
رونوشت به دفتر مقام معظم رهبری، دفتر رئیس‌جمهور، دفتر رئیس مجلس شورای اسلامی، دفتر رئیس قوه قضاییه، دفتر معاون اول رئیس‌جمهور، دبیرخانه مجمع تشخیص مصلحت نظام، دبیرخانه ستاد کل نیروهای مسلح، دیوان محاسبات کشور، دیوان عدالت اداری، سازمان بازرسی کل کشور، معاونت‌های قوانین و نظارت مجلس شورای اسلامی، امور تدوین، تنقیح و انتشار قوانین و مقررات، کلیه وزارتخانه‌ها، سازمان‌ها و مؤسسات دولتی، معاونت‌های رئیس‌جمهور، نهادهای انقلاب اسلامی، روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران، دبیرخانه شورای اطلاع‌رسانی دولت و دفتر هیئت دولت. (۱۹۹۲۹۴۸۲)
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting