شیوه‌نامه رفع هم‌پوشانی بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌گر پایه
شماره جلسه: یکصدونهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور
تاریخ: ۱۴۰۴/۱۲/۱۸ · ساعت: ۹:۳۰ الی ۱۲:۰۰
مکان: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
اعضای شرکت‌کننده
- رئیس شورای عالی بیمه سلامت کشور: آقای دکتر ظفرقندی
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی: آقای دکتر رضوی، آقای دکتر صادق نیت و آقای دکتر طباطبائی
- سازمان برنامه و بودجه: آقای دکتر فراهانی
- بیمه مرکزی ایران: آقای دکتر مشعلچی فیروزآبادی
- سازمان نظام پزشکی: آقای دکتر رئیس‌زاده و آقای دکتر انیسیان
- سازمان تأمین اجتماعی: آقای دکتر سالاری، آقای دکتر غفاری و آقای دکتر صادقی‌راد
- وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی: خانم دکتر اسمعیلی شهمیرزادی
- سازمان بیمه سلامت ایران: آقای دکتر ناصحی، آقای دکتر عفت پناه و آقای دکتر داودی
- سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح: آقای دکتر نوبخت و آقای دکتر امامی
- کمیته امداد امام خمینی (ره): آقای دکتر احمدلو
- سازمان اداری و استخدامی کشور: آقای دکتر مولودیان و خانم دکتر سحرمیر
- نمایندگان مجلس شورای اسلامی (عضو ناظر): آقای دکتر روح‌الامینی نجف‌آبادی و خانم دکتر زمانی
- دبیر شورای عالی بیمه سلامت: آقای مهندس معنوی
دستور جلسه: شیوه‌نامه رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگان سازمان‌های بیمه پایه در پایگاه ملی بیمه‌های سلامت
مصوبه: شیوه‌نامه رفع هم‌پوشانی سازمان‌های بیمه‌گر پایه به شرح پیوست مصوب گردید.
در اجرای جزء ۳-۱ بند الف ماده ۶۹ قانون برنامه پنجساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مبنی بر کنترل هم‌پوشانی بیمه‌ای منحصراً مبتنی بر قانون مدیریت داده‌ها و اطلاعات ملی (پایگاه ملی بیمه‌های سلامت کشور)، سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظف‌اند برای انجام هرگونه عملیات بیمه‌گری (برقراری و استمرار پوشش بیمه) با استعلام از پایگاه بر خط بیمه‌شدگان، براساس شیوه‌نامه رفع هم‌پوشانی بیمه‌ای به شرح بندهای ذیل اقدام نمایند.
ماده یک — تعاریف
در این شیوه‌نامه واژگان ذیل در معانی مشروح به کار می‌روند:
۱- تعاریف مرتبط با سازمان بیمه سلامت ایران
۱-۱ بیمه‌شده اصلی: فردی است که رأساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع قانون بیمه همگانی خدمات درمانی باشد.
۲-۱ بیمه‌شده تبعی: فرد یا افرادی هستند که به تبع سرپرستی و یا کفالت بیمه‌شده اصلی، از مزایای بیمه درمان برخوردار می‌شوند.
۳-۱ بیمه‌شده تبعی ۱ و ۲: همسر، فرزندان، پدر، مادر، برادر، خواهر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها.
۴-۱ بیمه‌شده شاغل: بیمه‌شدگانی صندوق کارکنان دولت که جزء مستخدمین در حال خدمت در دستگاه اجرایی بوده و بر اساس احکام صادره، از سوی دستگاه، حقوق و مزایا دریافت می‌نمایند.
۵-۱ بیمه‌شده بازنشسته: بیمه‌شدگانی صندوق کارکنان دولت که در دستگاه اجرایی فعالیت نداشته و براساس احکام صادره از سوی صندوق بازنشستگی، حقوق بازنشستگی دریافت می‌نمایند.
۶-۱ مستمری بگیر: بیمه‌شدگانی که پیش از نائل شدن به بازنشستگی به دلایلی (از جمله از کار افتادگی و ...) امکان فعالیت در دستگاه اجرایی نداشته لیکن بر اساس احکام صادره حقوق دریافت می‌نمایند.
۷-۱ بیمه‌شده وظیفه بگیر: بیمه‌شدگانی که پس از فوت بیمه‌شده اصلی، طبق قانون بر اساس احکام صادره از طرف بیمه‌گزار حقوق وظیفه دریافت می‌نمایند.
۸-۱ بیمه‌شده صندوق سایر اقشار: بیمه‌شدگانی که تحت عناوین گروه‌هایی از قبیل؛ دانشجویان، طلاب، ایثارگران، مددجویان بهزیستی، مددجویان کمیته امداد، زندانیان، معتادین، اتباع خارجی و مجهول‌الهویه و افراد تحت تکفل و سایر گروه‌های اجتماعی طبق مقررات سازمان قرار می‌گیرند.
۹-۱ بیمه‌شده صندوق روستاییان: بیمه‌شدگانی که در روستا، مناطق عشایری یا شهرهای زیر بیست هزار نفر جمعیت سکونت داشته باشد، و دارای پرونده خانوار در خانه / مرکز بهداشت داشته باشند.
۱۰-۱ بیمه‌شده صندوق بیمه سلامت همگانی ایرانیان: تمامی ایرانیان ساکن در شهر بالای بیست هزار نفر که فاقد هر گونه پوشش بیمه‌ای باشند، می‌توانند نسبت به برقراری پوشش بیمه درمان خود و افراد خانواده از طریق این صندوق اقدام نمایند.
۲- تعاریف مرتبط با سازمان تأمین اجتماعی
۱-۲ بیمه‌شده اصلی: فردی است که رأساً مشمول مقررات تامین اجتماعی بوده و با پرداخت مبالغی به عنوان حق بیمه، حق استفاده از مزایای مقرر در قانون تامین اجتماعی را دارد.
۲-۲ بیمه شده تبعی: فرد یا افرادی هستند که به تبع بیمه‌شده اصلی از مزایای مقرر در تامین اجتماعی استفاده می‌نمایند.
۳-۲ بیمه‌شده مستمری بگیر: فردی است که با پرداخت سرانه درمان ماده ۸۹ قانون تأمین اجتماعی از مزایای مقرر در قانون مربوطه برخوردار می‌باشد.
تبصره: مشمولین ماده واحده قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده‌اند (مصوب ۱۷ مهر ۱۳۹۲) و دارای حداقل ده سال سابقه پرداخت حق بیمه بوده‌اند و یا کمتر از ده سال سابقه داشته و با پرداخت مابه‌التفاوت و سایر شرایط قانونی، بازنشسته گردیده‌اند، الزاما از خدمات درمان سازمان تامین اجتماعی برخوردار می‌گردند.
۴-۲ بازماندگان بیمه‌شده متوفی: افرادی که مشمول ماده ۸۰ قانون تامین اجتماعی می‌باشند، سازمان تامین اجتماعی مکلف است وفق مقررات نسبت به ارائه خدمات بیمه پایه درمان به آنان اقدم نماید.
تبصره: بازماندگان بیمه‌شده متوفی که مشمول تبصره ۱ ماده واحده «قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده‌اند» (مصوب ۱۷ مهر ۱۳۹۲) بوده و مشمول خدمات بیمه پایه درمان تامین اجتماعی نمی‌باشند.
۳- تعاریف مرتبط با سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح
۱-۳ بیمه‌شده اصلی: فردی است که بر اساس قوانین و مقررات بیمه‌ای سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح الزاماً تحت پوشش بیمه (ای) آن سازمان قرار دارد.
۲-۳ بیمه‌شده تبعی اصلی: بیمه‌شده تبعی اصلی یا درجه یک سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح: همسر و فرزندان سرپرست ذکور وی طبق قوانین.
۳-۳ بیمه‌شده تبعی ۳: پدر، مادر، خواهر، برادر، عروس و داماد و سایر موارد طبق قوانین
تبصره: بیمه‌شدگانی تبعی ۳، بیمه‌شده‌ای که شرایط استحقاق درمان در سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه را نداشته باشد، می‌تواند بر اساس قوانین بیمه‌ای، نسبت به برقراری پوشش بیمه درمان نزد سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح اقدام نمایند.
ماده دو — ضوابط رفع هم‌پوشانی بین سازمان‌های بیمه‌گر پایه
۱-۲ هم‌پوشانی بین سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین اجتماعی
۱-۱-۲ پوشش همزمان صندوق بیمه روستاییان با سازمان تامین اجتماعی: رفع هم‌پوشانی بین بیمه‌شدگانی صندوق روستائیان با بیمه‌شدگانی سازمان تامین اجتماعی از طریق حذف پوشش بیمه روستائیان انجام می‌شود.
۲-۱-۲ پوشش همزمان صندوق بیمه سلامت همگانی ایرانیان با سازمان تامین اجتماعی: رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی بیمه سلامت همگانی ایرانیان با بیمه‌شدگانی سازمان تامین اجتماعی از طریق حذف پوشش بیمه سلامت همگانی ایرانیان انجام می‌شود.
۳-۱-۲ پوشش همزمان صندوق بیمه سایراقشار با سازمان تامین اجتماعی: رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی بنیاد شهید و امور ایثارگران، بهزیستی، کمیته امداد، طلاب و روحانیون ایرانی و خارجی و دانشجویان خارجی، زندانیان (با هر نسبت و وابستگی) با تامین اجتماعی، از طریق حذف پوشش بیمه گروه‌های مذکور در صندوق سایراقشار انجام می‌شود.
۴-۱-۲ پوشش همزمان صندوق بیمه کارکنان دولت با سازمان تامین اجتماعی:
الف) رفع هم‌پوشانی بیمه زن یا مردی که در هر دو سازمان به عنوان بیمه‌شده اصلی، حق بیمه پرداخت می‌نمایند، با حذف پوشش بیمه سازمان تامین اجتماعی صورت می‌پذیرد.
ب) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده اصلیِ یک سازمان و تبعی ۱ یا ۲ از سازمان دیگر با حذف پوشش بیمه تبعی صورت می‌پذیرد.
ج) رفع هم‌پوشانی بیمه خانمی که با نسبت فرزند در یک سازمان و همزمان با نسبت همسر (زن) از طریق سازمان بیمه‌گر دیگر باشد، با حذف پوشش بیمه با نسبت فرزند انجام می‌پذیرد.
ح) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده تبعی ۱ با نسبت فرزند در هر دو سازمان، با حذف پوشش بیمه غیر کفالت صورت می‌پذیرد.
د) رفع هم‌پوشانی بیمه فردی (زن یا مرد) که به عنوان بیمه‌شده تبعی ۱ سازمان بیمه سلامت و از سازمان تامین اجتماعی با نسبت فرزند، همسر، شوهر، پدر و مادر ناشی از کفالت/ بازمانده استفاده می‌نماید، با حذف پوشش بیمه سازمان بیمه سلامت به عنوان بیمه‌شده تبعی ۱ صورت می‌پذیرد.
و) رفع هم‌پوشانی بیمه‌ای بیمه‌شدگانی که به عنوان تبعی ۲ از سازمان بیمه سلامت و در سازمان تامین اجتماعی با نسبت فرزند، همسر، شوهر، پدر و مادر ناشی از کفالت/ بازمانده از پوشش بیمه درمانی استفاده می‌نمایند، با حذف پوشش بیمه تبعی ۲ صورت می‌پذیرد.
۲-۲ پوشش همزمان صندوق‌های سازمان بیمه سلامت ایران با سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح
۱-۲-۲ پوشش همزمان بیمه روستائیان با سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح: رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی صندوق روستائیان با بیمه‌شدگانی نیروهای مسلح، از طریق حذف پوشش بیمه روستائیان انجام می‌شود.
۲-۲-۲ پوشش همزمان بیمه سلامت همگانی ایرانیان با سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح:
الف) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی مشمول دهک‌های درآمدی ۱ تا ۵ (رایگان) صندوق سلامت همگانی ایرانیان با بیمه‌شدگانی نیروهای مسلح، از طریق حذف پوشش بیمه سلامت همگانی ایرانیان انجام می‌شود.
ب) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی مشمول دهک‌های درآمدی ۶ تا ۱۰ (بیمه پرداز) صندوق سلامت همگانی ایرانیان با بیمه‌شدگانی نیروهای مسلح، از طریق حذف پوشش بیمه نیروهای مسلح انجام می‌شود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده به استمرار پوشش بیمه ایرانیان، می‌بایستی نسبت به حذف پوشش بیمه نیروهای مسلح اقدام نماید.
۳-۲-۲ پوشش همزمان بیمه سایراقشار سازمان بیمه سلامت ایران با بیمه‌شدگانی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح: رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی صندوق بیمه سایر اقشار با بیمه شدگان سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، از طریق حذف پوشش بیمه صندوق سایراقشار (به جز بیمه‌شدگانی تبعی ۳ سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح که در این موارد رفع هم‌پوشانی با حذف پوشش نیروهای مسلح صورت می‌پذیرد) انجام می‌شود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده به استمرار پوشش بیمه صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت ایران می‌بایستی نسبت به حذف پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح اقدام نماید.
۴-۲-۲ پوشش همزمان بیمه‌شدگانی صندوق کارکنان دولت سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شدگانی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح
۱) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده اصلی صندوق کارکنان دولت سازمان بیمه سلامت ایران با بیمه‌شده اصلی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه سازمان بیمه سلامت صورت می‌پذیرد.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده به بهره مندی از صندوق کارکنان دولت می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود و حذف پوشش بیمه سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح اقدام نماید.
۲) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده اصلی زن در صندوق کارکنان دولت که در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با نسبت همسر (زن) می‌باشد از طریق حذف پوشش بیمه سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح صورت می‌پذیرد.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده بیمه سلامت به استمرار پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، می‌تواند نسبت به حذف بیمه صندوق کارکنان دولت اقدام نماید.
۳) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده تبعی ۱ و ۲ صندوق کارکنان دولت با بیمه‌شده اصلی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه صندوق کارکنان دولت صورت می‌پذیرد.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده اصلی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح به استمرار بیمه صندوق کارکنان دولت با نسبت همسر (زوجه)، بشرط حذف پوشش بیمه وی از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح می‌تواند اقدام نماید.
۴) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده اصلی در صندوق کارکنان دولت که با نسبت فرزند (تبعی ۱) در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح می‌باشد با حذف پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح خواهد بود.
۵) رفع هم‌پوشانی فرزند تبعی ۱ در صندوق کارکنان دولت با نسبت همسر (زن) در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه صندوق کارکنان دولت صورت می‌پذیرد.
۶) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده اصلی و تبعی ۱ در صندوق کارکنان دولت با بیمه‌شدگانی تبعی ۳ در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح خواهد بود.
۷) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده تبعی ۲ در صندوق بیمه کارکنان دولت که در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با نسبت همسر (زن) می‌باشد با حذف پوشش بیمه صندوق کارکنان دولت صورت می‌پذیرد.
۸) رفع هم‌پوشانی فرزند تبعی ۱ در صندوق کارکنان دولت که در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با نسبت فرزند تبعی ۱ در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح می‌باشد با حذف پوشش بیمه صندوق بیمه کارکنان دولت صورت می‌پذیرد.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده نیروهای مسلح به بهره‌مندی از بیمه سلامت، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود و حذف پوشش بیمه‌ای در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح اقدام نماید.
۹) رفع هم‌پوشانی تبعی ۲ در صندوق بیمه کارکنان دولت که در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با نسبت فرزند تبعی ۱ می‌باشد با حذف پوشش بیمه کارکنان دولت صورت می‌پذیرد.
۱۰) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده تبعی ۱ با نسبت همسر (زن/ شوهر) در صندوق کارکنان دولت که در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با نسبت فرزند تبعی ۱ می‌باشد، با حذف پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح صورت می‌پذیرد.
۱۱) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده پدر، مادر، خواهر و ....... تبعی ۲ در صندوق بیمه کارکنان دولت با نسبت پدر، مادر، خواهر تبعی ۳ در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح خواهد بود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده به بهره‌مندی از پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود و حذف بیمه سازمان بیمه سلامت ایران اقدام نماید.
۱۲) رفع هم‌پوشانی همسر (زن) سازمان بیمه سلامت با نسبت همسر (زن) در سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش سازمان بیمه سلامت صورت می‌پذیرد.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده نیروهای مسلح به بهره مندی از پوشش بیمه سلامت، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود و حذف نمودن پوشش بیمه‌ای در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح اقدام نماید.
۳-۲ هم‌پوشانی بین سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح
۱) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده‌های اصلی (مرد، زن) تأمین اجتماعی و اصلی (مرد، زن) نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه تأمین اجتماعی خواهد بود.
۲) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شده اصلی تأمین اجتماعی با بیمه‌شدگانی تبعی ۱ (همسر و فرزند)، تبعی ۳ (پدر، مادر، خواهر ....) نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح خواهد بود.
۳) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی تبعی ۱ (همسر) تأمین اجتماعی با بیمه‌شده تبعی ۱ (همسر) بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش تأمین اجتماعی خواهد بود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده نیروهای مسلح به بهره مندی از پوشش بیمه سازمان تامین اجتماعی، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود و حذف پوشش بیمه‌ای در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح اقدام نماید.
۴) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی تبعی ۱ (همسر) تأمین اجتماعی با بیمه‌شده تبعی ۱ (فرزندان) و تبعی ۳ (پدر، مادر، خواهر ....) بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه نیروهای مسلح خواهد بود.
۵) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی تبعی تامین اجتماعی با بیمه‌شده اصلی بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، با حذف پوشش بیمه تامین اجتماعی خواهد بود.
۶) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی تبعی (فرزندان) تأمین اجتماعی با بیمه‌شده تبعی ۱ (همسر) بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه تامین اجتماعی خواهد بود.
۷) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی تبعی تامین اجتماعی با بیمه‌شده تبعی ۳ بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه نیروهای مسلح خواهد بود.
تبصره: رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی که در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح به عنوان دریافت‌کننده خدمت (دارای کفالت) می‌باشند با حذف پوشش بیمه تأمین اجتماعی خواهد بود و بالعکس.
۸) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی تبعی (فرزند) تامین اجتماعی با بیمه‌شده تبعی ۱ (فرزند) بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه تامین اجتماعی خواهد بود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده نیروهای مسلح به بهره مندی از پوشش بیمه سازمان بیمه تامین اجتماعی، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود، و حذف پوشش بیمه‌ای در سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح اقدام نماید.
۹) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی تبعی (شوهر) تامین اجتماعی با بیمه‌شده تبعی ۱ (فرزند) بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه نیروهای مسلح خواهد بود.
۱۰) رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگانی تبعی (پدر، مادر، خواهر، برادر) تأمین اجتماعی با بیمه‌شده تبعی ۱ نیروهای مسلح با حذف پوشش بیمه تامین اجتماعی خواهد بود.
۴-۲ رفع هم‌پوشانی وظیفه بگیران سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان تامین اجتماعی
۱) رفع هم‌پوشانی همسر وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده اصلی تأمین اجتماعی با حذف پوشش سازمان بیمه سلامت خواهد بود.
۲) رفع هم‌پوشانی همسر وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت فرزند در تأمین اجتماعی با حذف پوشش تأمین خواهد بود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده به بهره مندی از پوشش بیمه سازمان تامین اجتماعی، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود اقدام نماید.
۳) رفع هم‌پوشانی همسر وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت همسر در تأمین اجتماعی با حذف پوشش تامین خواهد بود.
۴) رفع هم‌پوشانی فرزند وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده اصلی تأمین اجتماعی با حذف پوشش سازمان بیمه سلامت خواهد بود.
۵) رفع هم‌پوشانی فرزند وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت فرزند در تأمین اجتماعی با حذف پوشش تأمین خواهد بود.
۶) رفع هم‌پوشانی فرزند وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت فرزند وظیفه بگیر در تأمین اجتماعی با حذف پوشش بیمه تأمین خواهد بود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده به استفاده از پوشش بیمه تامین، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود اقدام نماید.
۷) رفع هم‌پوشانی فرزند وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت همسر در تأمین اجتماعی با حذف پوشش سازمان بیمه سلامت خواهد بود.
۸) رفع هم‌پوشانی فرزند وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت همسر وظیفه بگیر در تأمین اجتماعی با حذف پوشش سازمان بیمه سلامت خواهد بود.
۹) رفع هم‌پوشانی پدر مادر وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده اصلی در تأمین اجتماعی با حذف پوشش سازمان بیمه سلامت خواهد بود.
۱۰) رفع هم‌پوشانی پدر مادر وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت فرزند در تأمین اجتماعی با حذف پوشش تامین خواهد بود.
۱۱) رفع هم‌پوشانی پدر مادر وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت فرزند وظیفه بگیر در تأمین اجتماعی با حذف پوشش تامین اجتماعی خواهد بود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده به استفاده از پوشش بیمه تامین، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود اقدام نماید.
۱۲) رفع هم‌پوشانی پدر مادر وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت همسر در تأمین اجتماعی با حذف پوشش تامین اجتماعی خواهد بود.
تبصره: در صورت تمایل بیمه‌شده به استفاده از پوشش بیمه تامین اجتماعی، می‌تواند نسبت به تغییر پوشش بیمه خود اقدام نماید.
۱۳) رفع هم‌پوشانی پدر مادر وظیفه بگیر سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شده تبعی با نسبت همسر وظیفه بگیر در تأمین اجتماعی با حذف پوشش بیمه سازمان بیمه سلامت خواهد بود.
ماده سه
سازوکار مربوط به فرآیند حذف و برقراری مجدد پوشش بیمه توسط بیمه‌های پایه صرفاً با مصوبه شورای‌عالی بیمه سلامت کشور امکان‌پذیر می‌باشد.
ماده چهار — ضوابط رفع هم‌پوشانی بین سازمان‌های بیمه‌گر پایه
- اطلاعات پایگاه برخط بیمه‌شدگان (کلیه بیمه‌شدگان بیمه‌های پایه) توسط سازمان بیمه سلامت ایران، به منظور رفع هم‌پوشانی به <u>سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح</
u> ارسال می‌گردد.
- اطلاعات بیمه‌شدگان سازمان بیمه خدمات نیروهای مسلح پس از رفع هم‌پوشانی در چارچوب شیوه‌نامه و از طریق سرویس رفع هم‌پوشانی در اختیار پایگاه اطلاعات برخط بیمه‌شدگان کشور قرار می‌گیرد.
- سرویس رفع هپوشانی سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح با موافقت آن سازمان در اسرع وقت در اختیار سازمان تامین اجتماعی قرار می‌گیرد.
تبصره: در زمان برقراری پوشش بیمه‌ای توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه از طریق سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح استعلام سرویس رفع هم‌پوشانی صورت می‌پذیرد و همچنین در خصوص برقراری پوشش بیمه‌ای توسط سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح الزامی است از پایگاه ملی بیمه‌های سلامت کشور استعلام سرویس رفع هم‌پوشانی انجام شود.
- به منظور بررسی هم‌پوشانی بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی، اطلاعات تجمیعی بیمه شدگان (پایگاه ملی بیمه‌های سلامت پایه کشور) توسط سازمان بیمه سلامت پس از اخذ تاییدیه کارگروه تعامل پذیری دولت الکترونیک در اختیار سازمان تامین اجتماعی قرار می‌گیرد.
- در خصوص رفع هم‌پوشانی بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی در پایگاه ملی بیمه‌های سلامت پایه کشور، سازمان تامین اجتماعی موظف به استعلام وضعیت بیمه، بیمه شدگان از طریق سرویس رفع هم‌پوشانی <u>در زمان ثبت نام</
u> بیمه‌شدگان می‌باشد.
ماده پنج — حل اختلاف
مرجع رفع ابهام و پاسخ گویی به سوالات احتمالی به عهده دبیرخانه شورای‌عالی بیمه است.
ماده شش
افرادی که دارای فیش مستمری یا وظیفه بگیر از سازمان‌های بیمه‌گر باشند، نمی‌توانند بعنوان عائله تبعی (۱،۲ و ۳) تحت پوشش سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار گیرند.
ماده هفت
این شیوه‌نامه برای کلیه سازمان‌های بیمه‌گر پایه لازم الاجرا است.
امضا: دکتر محمدرضا ظفرقندی — وزیر و رئیس شورای عالی بیمه سلامت کشور
و امضای نمایندگان: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی · وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی · وزارت اقتصاد و دارایی · سازمان برنامه و بودجه · سازمان نظام پزشکی · کمیته امداد امام خمینی (ره) · نمایندگان مجلس شورای اسلامی (عضو ناظر) · سازمان تأمین اجتماعی · سازمان بیمه سلامت ایران · سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح · سازمان اداری و استخدامی کشور · دبیر شورای عالی بیمه سلامت
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting