چرا بیمارستان‌های دولتی زیان‌ده می‌شوند؟ بررسی ریشه بحران مالی دانشگاه‌های علوم پزشکی
وقتی درباره وضعیت مالی یک بیمارستان دولتی صحبت می‌کنیم، اولین اشتباه این است که آن را مانند یک بنگاه اقتصادی خصوصی ببینیم و عملکردش را فقط با معیار سود و زیان بسنجیم.
دانشگاه علوم پزشکی و بیمارستان دولتی اساساً با هدف سودآوری ایجاد نشده‌اند. مأموریت اصلی آن‌ها ارائه خدمت عمومی سلامت است؛ حتی در حوزه‌هایی که از نظر اقتصادی برای بخش خصوصی جذاب نیستند.
بیمارستان روان‌پزشکی، بیمارستان اطفال، مراکز درمان بیماری‌های خاص، مراکز آموزشی و بسیاری از خدمات ضروری سلامت نمونه‌هایی هستند که نمی‌توان صرفاً با منطق بازده سرمایه درباره آن‌ها تصمیم گرفت.
اگر یک خدمت ضروری از نظر اقتصادی سودآور نباشد، بخش خصوصی ممکن است اساساً وارد آن حوزه نشود یا فقط در مناطقی فعالیت کند که بازده اقتصادی بالاتری دارند. اما دولت نمی‌تواند به دلیل زیان‌ده بودن، ارائه خدمت را متوقف کند.
همین تفاوت، نقطه شروع درک اقتصاد بیمارستان دولتی است.
درآمد بیمارستان دولتی با درآمد یک شرکت خصوصی متفاوت است
یکی از اشتباهات رایج در تحلیل وضعیت مالی بیمارستان این است که «درآمد» را با «پول موجود» یکی بدانیم.
بیمارستان امروز خدمت ارائه می‌دهد، اما الزاماً امروز پول آن را دریافت نمی‌کند.
ممکن است بیمار بستری شود، دارو و تجهیزات برای او مصرف شود، پزشک و پرستار خدمت ارائه دهند، هزینه‌های هتلینگ ایجاد شود و بیمارستان تمام هزینه‌های مرتبط را متحمل شود؛ اما بخش عمده مبلغ خدمت در آینده از سازمان‌های بیمه‌گر وصول شود.
بنابراین در حسابداری بیمارستان باید حداقل میان این مفاهیم تفاوت گذاشت:
خدمت ارائه‌شده، درآمد شناسایی‌شده، مطالبه از بیمه و وجه واقعاً وصول‌شده.
تفکیک این مفاهیم و جایگاه آن‌ها در چرخه مالی بیمارستان، در راهنمای حسابداری بیمارستان به‌تفصیل توضیح داده شده است.
ممکن است بیمارستان در دفاتر خود میلیاردها تومان درآمد و مطالبات داشته باشد، اما برای پرداخت بدهی دارویی یا کارانه کارکنان نقدینگی کافی نداشته باشد.
همین موضوع باعث می‌شود تحلیل درآمد بیمارستان بدون بررسی زمان وصول آن، تصویر کاملی از وضعیت مالی ارائه ندهد.
بخش مهمی از پول بیمارستان از بیمه‌ها وصول می‌شود
در ساختار رایج بیمارستان‌های دولتی، بخش نسبتاً محدودی از هزینه خدمت مستقیماً توسط بیمار پرداخت می‌شود و بخش اصلی آن از طریق بیمه‌های پایه تأمین می‌شود.
در عمل، سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت از مهم‌ترین خریداران خدمات درمانی بیمارستان‌های دولتی هستند.
بنابراین بخش زیادی از جریان نقد بیمارستان به این وابسته است که سازمان‌های بیمه‌گر مطالبات را چه زمانی پرداخت کنند.
اینجاست که سؤال اصلی مدیر مالی فقط این نیست:
چقدر درآمد ایجاد کرده‌ایم؟
بلکه باید پرسید:
این درآمد چه زمانی وصول می‌شود؟
اگر بیمارستان بداند مبلغ مطالبه چه زمانی وارد حساب می‌شود، می‌تواند برای پرداخت بدهی‌ها، کارانه، خرید دارو، مواد مصرفی، قراردادها و سایر تعهدات برنامه‌ریزی کند.
اما اگر زمان وصول قابل پیش‌بینی نباشد، بخش مهمی از برنامه‌ریزی مالی معنای خود را از دست می‌دهد.
قانون یک چیز می‌گوید، جریان واقعی پول چیز دیگری
حتی اگر برای پرداخت مطالبات بیمارستان مهلت قانونی یا قراردادی مشخصی وجود داشته باشد، محدودیت منابع مالی بیمه‌ها می‌تواند زمان واقعی پرداخت را بسیار طولانی‌تر کند.
در این شرایط ممکن است بیمارستان به‌جای دو ماه، چندین ماه برای وصول مطالبات خود منتظر بماند.
در همین مدت، هزینه‌های بیمارستان متوقف نمی‌شوند.
دارو همچنان باید خریداری شود.
تجهیزات پزشکی باید تأمین شوند.
غذای بیمار و دانشجو باید تهیه شود.
پیمانکاران باید خدمات خود را ادامه دهند.
کارانه کارکنان و سایر مطالبات پرسنلی نیز انباشته می‌شوند.
به همین دلیل بحران مالی بیمارستان معمولاً فقط از «کمبود درآمد» ناشی نمی‌شود؛ بلکه مسئله اصلی، فاصله زمانی میان ایجاد هزینه و وصول پول است.
خرید نسیه برای بیمارستان رایگان نیست
اگر بیمارستان پول کافی نداشته باشد، نمی‌تواند ارائه خدمت را متوقف کند و بگوید تا زمانی که بیمه مطالبات را پرداخت نکرده است، دارو نمی‌خریم.
در نتیجه مجبور می‌شود بخشی از خریدهای خود را به‌صورت اعتباری یا نسیه انجام دهد.
اما خرید نسیه هزینه دارد.
فروشنده‌ای که می‌داند ممکن است ماه‌ها برای دریافت مطالبات خود منتظر بماند، این ریسک را در قیمت، شرایط فروش یا قراردادهای بعدی خود لحاظ می‌کند.
در اقتصادی که تورم بالاست، این هزینه بسیار مهم‌تر می‌شود.
اگر قیمت یک کالا امروز مشخص باشد، ولی فروشنده قرار باشد پول آن را چند ماه بعد دریافت کند، طبیعی است که ریسک کاهش ارزش پول را در معامله خود لحاظ کند.
از نظر اقتصادی این همان هزینه تأمین مالی است؛ حتی اگر در قرارداد نام آن «بهره» نباشد.
در نتیجه بیمارستان به دلیل کمبود نقدینگی ممکن است مجبور شود کالایی را گران‌تر از زمانی بخرد که امکان پرداخت نقدی داشت.
تعرفه دستوری، هزینه آزاد
اینجا یکی از تناقض‌های اساسی نظام مالی بیمارستان دولتی شکل می‌گیرد.
دولت می‌تواند تعرفه خدمات درمانی را تعیین یا کنترل کند، اما توانایی کنترل هم‌زمان تمام هزینه‌های بازار را ندارد.
قیمت دارو، تجهیزات پزشکی، مواد مصرفی، مواد غذایی، خدمات، تعمیرات، حمل‌ونقل و بسیاری از نهاده‌های بیمارستان تحت تأثیر تورم قرار دارند.
اگر تعرفه خدمات با سرعت کمتری از هزینه‌ها افزایش پیدا کند، فاصله میان درآمد و هزینه بیشتر می‌شود.
به زبان ساده:
دولت می‌تواند قیمت فروش خدمت را کنترل کند، اما لزوماً نمی‌تواند قیمت خرید همه نهاده‌های بیمارستان را ثابت نگه دارد.
در این وضعیت، حتی اگر درآمد اسمی بیمارستان افزایش پیدا کند، ممکن است هزینه‌های آن با سرعت بیشتری رشد کنند.
نتیجه این می‌شود که بیمارستان روی کاغذ درآمد دارد، اما در عمل با کسری نقدینگی و بدهی انباشته روبه‌روست.
بیمارستان دولتی الزاماً نباید سودده باشد
زیان‌ده بودن یک بیمارستان دولتی را نمی‌توان همیشه به معنای مدیریت ضعیف دانست.
این به معنای نادیده گرفتن بهره‌وری نیست. بیمارستان باید هزینه‌های خود را کنترل کند، خرید مناسب انجام دهد، از کسورات بیمه جلوگیری کند، اسناد را به‌موقع ارسال کند و وصول مطالبات را مدیریت کند.
اما اگر ساختار تعرفه، هزینه واقعی خدمت و زمان وصول پول با هم هماهنگ نباشند، حتی یک بیمارستان با مدیریت خوب هم ممکن است زیان‌ده باشد.
به‌خصوص بیمارستان‌هایی که خدماتی با ماهیت عمومی ارائه می‌کنند.
بیمارستان روان‌پزشکی، بیمارستان کودکان و بسیاری از مراکز تخصصی ممکن است از دید اقتصادی جذابیت کمتری برای بخش خصوصی داشته باشند.
اما دولت نمی‌تواند به دلیل سودآور نبودن این خدمات، آن‌ها را کنار بگذارد.
در اینجا باید میان سود اقتصادی و ارزش اجتماعی خدمت تفاوت گذاشت.
رابطه دولت، بیمارستان و تأمین اجتماعی ساده نیست
برای درک بحران مالی بیمارستان‌های دولتی، نباید سازمان تأمین اجتماعی را فقط به‌عنوان «یک بیمه» در نظر گرفت.
سازمان تأمین اجتماعی از نظر ساختار حقوقی در زمره نهادهای عمومی غیردولتی قرار می‌گیرد. با این حال، دولت در ساختار حکمرانی، سیاست‌گذاری و تعیین مدیران ارشد آن نقش قابل‌توجهی دارد.
همین مسئله یک پرسش مهم ایجاد می‌کند:
اگر دولت در تعیین مدیران و خط‌مشی‌های کلان یک نهاد نقش دارد، تا چه اندازه می‌توان آن نهاد را در تحلیل اقتصادی کاملاً جدا از دولت دانست؟
این موضوع زمانی مهم‌تر می‌شود که دولت از یک سو متولی بیمارستان‌های دولتی است و از سوی دیگر بیمارستان‌ها بخش بزرگی از مطالبات خود را از سازمان‌های بیمه‌گر از جمله تأمین اجتماعی طلب دارند.
در ظاهر ممکن است این‌طور دیده شود که «بیمه بدهی خود به بیمارستان را دیر پرداخت می‌کند».
اما واقعیت بسیار پیچیده‌تر است.
تأمین اجتماعی فقط خریدار خدمت نیست
تأمین اجتماعی و مجموعه‌های اقتصادی وابسته به آن در صنعت دارو و شرکت‌های بزرگ دارویی نیز حضور دارند.
بنابراین ممکن است در یک طرف زنجیره، بیمارستان دولتی بابت خدمات درمانی از تأمین اجتماعی طلبکار باشد و در طرف دیگر، همان بیمارستان یا مجموعه دولتی بابت دارو و کالا به شرکت‌هایی وابسته به همان ساختار اقتصادی بدهکار باشد.
پس ما با یک رابطه ساده میان «طلبکار» و «بدهکار» مواجه نیستیم.
یک شبکه به‌هم‌پیوسته از بدهی و مطالبه شکل گرفته است.
بیمارستان از بیمه طلب دارد.
بیمارستان به شرکت دارویی بدهکار است.
شرکت دارویی نیز برای وصول مطالبات خود فشار وارد می‌کند.
بیمه هم محدودیت نقدینگی دارد.
و دولت هم در بخش‌های مختلف این زنجیره نقش دارد.
اینجا مسئله صرفاً کوتاهی تأمین اجتماعی نیست
اگر فقط از زاویه بیمارستان نگاه کنیم، ممکن است ساده باشد که بگوییم تأمین اجتماعی مطالبات را دیر پرداخت کرده است.
اما همان دولت که متولی بیمارستان است، خودش نیز بدهی‌های دارویی را با تأخیر پرداخت می‌کند.
بنابراین مشکل فقط رفتار یک بیمه نیست.
کل زنجیره پرداخت دچار تأخیر است.
دولت از بیمه طلبکار است.
هم‌زمان به شرکت‌های دارویی و تأمین‌کنندگان بدهکار است.
برای وصول مطالبات فشار وارد می‌کند.
اما پرداخت بدهی‌های خودش نیز به دلیل محدودیت منابع به تعویق می‌افتد.
این وضعیت در نهایت یک چرخه معیوب ایجاد می‌کند:
دولت طلبکار است.
دولت هم‌زمان بدهکار است.
دنبال وصول مطالبات است.
و هم‌زمان پرداخت بدهی‌های خود را به تعویق می‌اندازد.
در چنین ساختاری بدهی از بین نمی‌رود؛ فقط از یک نقطه شبکه به نقطه دیگر منتقل می‌شود.
تهاتر ممکن است حساب‌ها را تمیز کند، اما بیمارستان را نقد نکند
در چنین شرایطی یکی از راهکارهایی که استفاده می‌شود، تهاتر بدهی‌ها و مطالبات است.
از دید حسابداری کلان، تهاتر ممکن است منطقی باشد.
برای مثال بیمارستان از یک مجموعه طلب دارد و در بخش دیگری به مجموعه‌ای وابسته بدهکار است. روی کاغذ می‌توان این دو را با هم تسویه کرد.
اما از نگاه خزانه‌داری بیمارستان، مسئله متفاوت است.
فرض کنید بیمارستان منتظر وصول مطالبات بیمه بوده تا با آن کارانه کارکنان را پرداخت کند.
اگر آن مطالبه به‌جای اینکه به وجه نقد تبدیل شود، با بدهی دارویی بیمارستان تهاتر شود، ممکن است بدهی بیمارستان کاهش پیدا کند، اما پولی وارد حساب نشده است.
پس کارانه کارکنان همچنان پرداخت نشده باقی می‌ماند.
از نظر حسابداری ممکن است تراز بدهی بهتر شده باشد.
اما از نظر نقدینگی بیمارستان تغییری رخ نداده است.
اینجاست که باید میان سه مفهوم تفاوت گذاشت:
درآمد، تسویه حسابداری و جریان نقد.
این سه الزاماً یک چیز نیستند.
طلب روی کاغذ، حقوق و کارانه را پرداخت نمی‌کند
مدیر مالی بیمارستان نمی‌تواند به پرسنل بگوید:
«ما از بیمه طلب داریم، پس از نظر حسابداری مشکلی نیست.»
کارمند با «مطالبه بیمارستان از بیمه» زندگی نمی‌کند.
او اجاره خانه، اقساط، مواد غذایی و سایر هزینه‌های زندگی دارد.
اگر کارانه یا سایر مطالبات پرسنلی چند ماه به تأخیر بیفتد، دانستن اینکه بیمارستان در دفاتر حسابداری مطالبه بزرگی دارد، مشکلی را حل نمی‌کند.
به همین دلیل زمان وصول اهمیت دارد.
یک بیمارستان ممکن است صدها میلیارد تومان مطالبه داشته باشد، اما اگر زمان وصول آن مشخص نباشد، نمی‌تواند بر اساس آن برنامه نقدی قابل‌اتکایی تنظیم کند.
مثال ساده؛ اگر حقوق شما چند ماه عقب بیفتد چه می‌شود؟
فرض کنید هر ماه حقوق دریافت می‌کنید.
اگر کارفرما بگوید:
«حقوق این ماه را شش ماه دیگر می‌دهم.»
آیا هزینه‌های زندگی شما شش ماه متوقف می‌شوند؟
صاحب‌خانه صبر نمی‌کند.
فروشگاه مواد غذایی به دلیل اینکه شما چند ماه دیگر حقوق می‌گیرید، هزینه‌های امروز را حذف نمی‌کند.
قبوض همچنان باید پرداخت شوند.
در نهایت مجبور می‌شوید قرض کنید، خرید اعتباری انجام دهید یا هزینه بیشتری بابت کمبود نقدینگی بپردازید.
بیمارستان هم همین وضعیت را در مقیاس بسیار بزرگ‌تر تجربه می‌کند.
وقتی پول دیر می‌رسد، تورم فاصله را بیشتر می‌کند
حتی اگر بیمارستان بابت تأخیر در وصول مطالبات مبلغی اضافه دریافت کند، الزاماً به این معنا نیست که تمام زیان ناشی از تأخیر جبران شده است.
اگر نرخ تورم بالا باشد، ارزش پولی که چند ماه بعد دریافت می‌شود با ارزش پول در زمان ارائه خدمت یکسان نیست.
در همین مدت قیمت دارو، تجهیزات، مواد غذایی، خدمات پیمانکاری و تعمیرات افزایش پیدا کرده است.
بنابراین ممکن است بیمارستان بابت یک خدمت مبلغ بیشتری دریافت کند، اما هزینه جایگزینی کالاها بسیار بیشتر شده باشد.
در این شرایط مابه‌التفاوت میان رشد درآمد و رشد هزینه‌ها خود را به شکل بدهی‌های انباشته نشان می‌دهد.
دیون بلامحل چگونه شکل می‌گیرند؟
اگر بیمارستان مجبور باشد امروز خدمت ارائه دهد اما منابع آن چند ماه بعد تأمین شوند، ممکن است تعهداتی ایجاد کند که در زمان سررسید پول کافی برای پرداختشان ندارد.
دارو خریداری شده است.
غذا تهیه شده است.
پیمانکار خدمت داده است.
تجهیزات مصرف شده‌اند.
اما وجه مربوط به خدمات بیمارستان هنوز وصول نشده است.
در نتیجه بدهی ایجاد می‌شود بدون اینکه در همان زمان منبع نقد مشخصی برای تسویه آن در دسترس باشد.
تکرار این وضعیت باعث شکل‌گیری و انباشت دیون می‌شود.
دولت در نهایت دوباره باید منابع تزریق کند
وقتی بدهی‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌ها از حدی عبور می‌کنند، دولت ناچار می‌شود برای حفظ فعالیت نظام سلامت منابع جدیدی تزریق کند.
بخشی از هزینه‌های پرسنلی و حقوق در قانون بودجه پیش‌بینی می‌شود، اما در دوره‌های بحران ممکن است نیاز به منابع اضافی وجود داشته باشد.
در چنین مواقعی گاهی بحث استفاده از منابعی مانند صندوق توسعه ملی مطرح می‌شود.
اما اینجا باید یک سؤال اساسی پرسید:
چرا باید اجازه دهیم ساختار مالی به مرحله‌ای برسد که برای پرداخت بدهی‌های جاری بیمارستان مجبور شویم سراغ منابعی برویم که برای هدف دیگری ایجاد شده‌اند؟
صندوق توسعه ملی را نمی‌توان به‌عنوان حساب جاری بیمارستان‌ها دید.
این صندوق برای اهداف بلندمدت و مشخص تشکیل شده است.
اگر هر بار بدهی دارویی، مواد غذایی، تجهیزات یا سایر تعهدات جاری به بحران رسید، از منابعی با مأموریت متفاوت استفاده شود، مشکل ریشه‌ای حل نشده است.
فقط بحران به آینده منتقل شده است.
مسئله این نیست که دولت چقدر پول دارد
بحث اصلی این نیست که دولت پول دارد یا ندارد.
حتی اگر امروز پول کافی برای تسویه بدهی بیمارستان‌ها فراهم شود، اگر سازوکار فعلی تغییر نکند، چند ماه یا چند سال دیگر دوباره همین بدهی ایجاد خواهد شد.
پس سؤال ریشه‌ای این است:
چرا بیمارستانی که موظف به ارائه خدمت عمومی است، باید دائماً بین هزینه امروز و درآمد چند ماه بعد گرفتار باشد؟
اگر دولت تعرفه را تعیین می‌کند، باید سازوکار تأمین مالی آن خدمت را نیز به شکلی طراحی کند که بیمارستان به دلیل انجام همان مأموریت عمومی، دائماً بدهکار نشود.
این چرخه معیوب دقیقاً چگونه تکرار می‌شود؟
می‌توان چرخه را این‌طور خلاصه کرد:
بیمارستان خدمت می‌دهد.
هزینه خدمت همان روز یا همان ماه ایجاد می‌شود.
بخش اصلی درآمد باید از بیمه وصول شود.
پرداخت بیمه به تأخیر می‌افتد.
بیمارستان برای ادامه فعالیت خرید نسیه انجام می‌دهد.
بدهی دارویی، تجهیزات و پیمانکاران افزایش پیدا می‌کند.
هزینه خرید به دلیل تأخیر در پرداخت بیشتر می‌شود.
مطالبات پرسنلی مانند کارانه عقب می‌افتد.
دولت برای جلوگیری از توقف خدمت منابع جدید تزریق می‌کند یا بدهی‌ها را تهاتر می‌کند.
بخشی از بدهی تسویه می‌شود.
اما چون ساختار اصلی تغییر نکرده:
چرخه دوباره از ابتدا آغاز می‌شود.
مشکل اصلی نقدینگی و قابلیت پیش‌بینی است
مدیریت مالی بیمارستان فقط به دانستن مقدار درآمد و هزینه نیاز ندارد.
باید بتوان آینده جریان نقد را پیش‌بینی کرد.
دانستن اینکه بیمارستان مثلاً صد میلیارد تومان طلب دارد کافی نیست.
مدیر مالی باید بداند:
این پول چه زمانی وصول می‌شود؟
چه مقدار آن این ماه می‌رسد؟
چه مقدار ممکن است تهاتر شود؟
چه مقدار مشمول کسورات شود؟
چه میزان می‌تواند برای پرداخت کارانه استفاده شود؟
چه میزان باید صرف دارو و تجهیزات شود؟
اگر زمان وصول نامعلوم باشد، بودجه نقدی بیمارستان عملاً بر پایه حدس نوشته می‌شود.
چه شاخص‌هایی باید در مدیریت مالی بیمارستان دیده شوند؟
برای ارزیابی واقعی وضعیت مالی بیمارستان، فقط «کل درآمد» کافی نیست.
حداقل باید این شاخص‌ها هم‌زمان بررسی شوند:
- درآمد شناسایی‌شده
- درآمد نقدی
- مطالبات از بیمه‌ها
- سن مطالبات
- متوسط زمان وصول هر بیمه
- میزان کسورات بیمه‌ای
- بدهی دارویی
- بدهی تجهیزات پزشکی
- بدهی پیمانکاران
- مطالبات پرسنلی و کارانه
- میزان خرید اعتباری
- هزینه ناشی از تأخیر پرداخت
- میزان تهاتر مطالبات و بدهی‌ها
- جریان نقد واقعی بیمارستان
برای تفکیک بدهی بر اساس سال و نوع، محاسبه‌گر تحلیل بدهی روی سایت در دسترس است.
ممکن است یک بیمارستان از نظر درآمد اسمی وضعیت خوبی داشته باشد، اما از نظر جریان نقد در بحران باشد.
راه‌حل چیست؟
راه‌حل پایدار فقط «تزریق پول بیشتر» نیست.
تزریق منابع می‌تواند در کوتاه‌مدت بیمارستان را از بحران خارج کند، اما اگر ساختار اصلاح نشود، بدهی دوباره ایجاد می‌شود.
اصلاح باید در چند سطح انجام شود.
۱. زمان وصول مطالبات باید جدی گرفته شود
مهلت پرداخت بیمه‌ها نباید صرفاً یک عدد در قانون یا قرارداد باشد.
باید زمان واقعی وصول اندازه‌گیری و شفاف شود. مبنای مشترک رسیدگی به این اسناد در دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری ۱۴۰۵ آمده است.
برای هر سازمان بیمه‌گر باید مشخص باشد:
متوسط زمان وصول چقدر است؟
چه مقدار از مطالبات بیش از موعد باقی مانده‌اند؟
۲. تعرفه باید به هزینه واقعی نزدیک باشد
اگر تعرفه دستوری باشد اما هزینه‌های واقعی با تورم رشد کنند، کسری اجتناب‌ناپذیر است.
تعرفه‌گذاری باید اثر هزینه دارو، تجهیزات، دستمزد، خدمات و تورم را به‌درستی لحاظ کند. نمونه یک تعرفه مصوب و اجزای آن در تعرفه خدمات و مراقبت‌های پرستاری سال ۱۴۰۵ قابل مشاهده است.
۳. هزینه خرید نسیه باید اندازه‌گیری شود
خرید اعتباری نباید فقط به عنوان «بدهی» ثبت شود.
باید بررسی شود کمبود نقدینگی چه میزان قیمت خرید را افزایش داده است.
ممکن است بخش بزرگی از هزینه اضافه بیمارستان ناشی از همین تأخیر در پرداخت باشد.
۴. تهاتر باید از جریان نقد جدا دیده شود
تهاتر ابزار مفیدی است، اما نباید به‌عنوان جایگزین نقدینگی معرفی شود.
اگر بدهی دارویی با مطالبه بیمه تهاتر شود، ممکن است بدهی کاهش پیدا کند اما بیمارستان همچنان پول کافی برای پرداخت پرسنل نداشته باشد.
۵. بیمارستان‌های مأموریت‌محور باید جدا دیده شوند
بیمارستان‌هایی که خدمات عمومی، روان‌پزشکی، کودکان، آموزشی یا سایر خدمات ضروری ارائه می‌کنند نباید صرفاً با معیار سود تجاری ارزیابی شوند.
دولت باید هزینه مأموریت عمومی را به رسمیت بشناسد.
۶. وابستگی به منابع اضطراری باید کاهش یابد
صندوق توسعه ملی یا منابع مشابه نباید تبدیل به راه دائمی جبران ناکارآمدی جریان مالی بیمارستان شوند.
اگر استفاده از این منابع تکرار شود، به این معنی است که مسئله ساختاری حل نشده است.
آینده چه خواهد شد؟
اگر ساختار فعلی بدون اصلاح ادامه پیدا کند، افزایش بودجه یا افزایش اسمی درآمد به‌تنهایی مشکل را حل نمی‌کند.
ممکن است درآمد بیمارستان بیشتر شود، اما هزینه‌ها سریع‌تر رشد کنند.
ممکن است مطالبات بیشتر شوند، اما وصول آن‌ها همچنان دیر انجام شود.
ممکن است بدهی‌های قبلی تسویه شوند، اما بدهی جدید ایجاد شود.
ممکن است کارانه کارکنان پرداخت شود، اما چند ماه بعد دوباره عقب بیفتد.
در این شرایط، بحران مالی به وضعیت دائمی تبدیل می‌شود.
سؤال درست چیست؟
شاید سؤال اصلی این نباشد که:
«بیمارستان چقدر درآمد دارد؟»
باید پرسید:
چقدر از این درآمد واقعاً وصول شده است؟
چه زمانی وصول شده است؟
هزینه واقعی ارائه خدمت چقدر بوده است؟
در فاصله ایجاد هزینه تا وصول پول چه هزینه‌ای به بیمارستان تحمیل شده است؟
چه مقدار از مطالبات به‌جای ورود نقدی، تهاتر شده است؟
چه مقدار از بدهی مربوط به تأخیر پرداخت است؟
و چه بخشی از خدمات اساساً یک مأموریت عمومی است که نباید با منطق سود تجاری سنجیده شود؟
جمع‌بندی
بحران مالی بیمارستان‌های دولتی را نمی‌توان فقط با عبارت «بیمارستان زیان‌ده است» توضیح داد.
ما با یک چرخه پیچیده روبه‌رو هستیم:
تعرفه‌های کنترل‌شده، هزینه‌های تورمی، تأخیر بیمه‌ها، کمبود نقدینگی، خرید نسیه، بدهی دارویی، مطالبات پرسنلی، تهاتر و در نهایت تزریق منابع دولتی.
در این ساختار حتی مرز میان طلبکار و بدهکار نیز ساده نیست.
دولت متولی بیمارستان است.
بیمارستان از بیمه طلب دارد.
تأمین اجتماعی به‌عنوان یک نهاد عمومی غیردولتی در سمت بیمه قرار دارد، اما دولت در ساختار مدیریت و سیاست‌گذاری آن نقش دارد.
مجموعه‌های اقتصادی وابسته به همین ساختار در صنعت دارو فعال‌اند.
بیمارستان نیز به تأمین‌کنندگان دارو بدهکار است.
در نتیجه یک بخش از این شبکه از بخش دیگری طلبکار است، هم‌زمان به بخش دیگری بدهکار است و همه به دلیل محدودیت نقدینگی تلاش می‌کنند پرداخت بدهی‌های خود را به تأخیر بیندازند.
نتیجه، یک چرخه معیوب بدهی و نقدینگی است.
بیمارستان دولتی قرار نیست الزاماً مانند یک شرکت تجاری سودآور باشد، اما این هم منطقی نیست که انجام مأموریت عمومی آن دائماً باعث ایجاد بدهی و بحران نقدینگی شود.
اگر دولت قیمت خدمت را تعیین می‌کند، باید جریان تأمین مالی آن خدمت نیز قابل پیش‌بینی باشد.
اگر بیمارستان موظف است امروز بیمار را درمان کند، نمی‌توان انتظار داشت هزینه امروز را پرداخت کند اما پول خدمت را ماه‌ها بعد و با قدرت خرید کمتر دریافت کند.
تا زمانی که فاصله میان ارائه خدمت، ایجاد هزینه و وصول درآمد اصلاح نشود، تزریق بودجه، تهاتر بدهی و استفاده از منابع اضطراری فقط بحران را به آینده منتقل می‌کند.
مسئله اصلی کمبود یک عدد در بودجه نیست.
مسئله اصلی طراحی یک نظام مالی است که در آن بیمارستان بتواند بداند بابت خدمتی که امروز ارائه می‌دهد، چه زمانی، با چه مبلغی و از چه مسیری پول خود را دریافت خواهد کرد.
ابزارهای مرتبط: تحلیل بدهی به تفکیک سال و نوع · مبلغ اسناد خزانه پیمانکار · صورت مغایرت بانکی
دسته‌های مرتبط: حسابداری درآمد · حسابداری تعهدی · رسیدگی به اسناد
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting