کدینگ جامع خدمات سلامت و کتاب ارزش نسبی خدمات ویرایش چهارم ۱۴۰۵
برای پیدا کردن سریع یک کد یا شرح خدمت، از کادر جستجوی زیر استفاده کنید (روی همه جدول‌ها فیلتر می‌شود). جدول‌ها روی موبایل به صورت افقی اسکرول می‌شوند. فایل اصلی اکسل هم در انتهای صفحه قابل دانلود است.
RVU v4-1405 Final
ویرایش چهارم کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت- تصویبنامه شماره 203404 /ت 65484 هـ مورخ 28/12/1404 هیات محترم دولت
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور – گروه تعرفه، نظام پرداخت و خرید راهبردی
| کد ملی | ویژگی | شرح کد | توضیحات | ارزش کل | جزو حرفهای | جزو فنی | ارزش بیهوشی |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 100005 | آسپیراسیون سوزنی (FNA)؛ بدون هدایت تصویربرداری | (برای هدایت رادیولوژیک به کد 100010 مراجعه گردد) | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 100006 | + | هر ضایعه اضافی (علاوه بر کد مربوط به اقدام اولیه، جداگانه فهرست شود) | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 100007 | بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف، شامل هدایت سونوگرافی؛ اولین ضایعه | (برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست، به جز موارد آسپیراسیون با سوزن نازک، برای عضله به کد 200030، برای پلور یا ریه یا مدیاستن به کد 300620، برای غدد بزاقی به کد 400285، برای کبد به کدهای 401655 و 401660، برای پانکراس به کد 401915، برای توده شکمی یا خلف صفاقی به کد 402025، برای تیروئید به کد 600010 و برای نخاع به کد 600930 مراجعه گردد) | 12.5 | 8 | 4.5 | 4 | |
| 100008 | + | هر ضایعه اضافی (علاوه بر کد مربوط به اقدام اولیه، جداگانه فهرست شود) | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 100010 | بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف، شامل هدایت فلوروسکوپی، سی‌تی اسکن و ام آر آی؛ اولین ضایعه | (برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست، به جز موارد آسپیراسیون با سوزن نازک، برای عضله به کد 200030، برای پلور یا ریه یا مدیاستن به کد 300620، برای غدد بزاقی به کد 400285، برای کبد به کدهای 401655 و 401660، برای پانکراس به کد 401915، برای توده شکمی یا خلف صفاقی به کد 402025، برای تیروئید به کد 600010 و برای نخاع به کد 600930 مراجعه گردد) | 12.5 | 8 | 4.5 | 4 | |
| 100011 | + | هر ضایعه اضافی (علاوه بر کد مربوط به اقدام اولیه، جداگانه فهرست شود) | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 100015 | جراحی آنه (برای مثال مارسوپیالیزاسیون، باز کردن یا برداشت چندین ملا، کومدون‌ها، کیست و یا پوستول) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 4 | |
| 100017 | * | ساب سیژن برای یک ناحیه صورت | 6.5 | 5 | 1.5 | 4 | |
| 100020 | انسیزیون و درناژ آبسه (برای مثال کاربانکل، هیدرآدنیت چری، آبسه جلدی یا زیرجلدی، کیست، فرونکل، پارونشیا) | 7 | 7 | 0 | 4 | ||
| 100025 | انسیزیون و درناژ کیست پیلونیدال، ساده یا مشکل | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 100030 | انسیزیون و درآوردن جسم خارجی؛ بافت زیرجلدی؛ ساده یا مشکل | (برای گزارش نمودن اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون انجام لاپاروتومی یا توراکوتومی به کدهای 200010 تا 200020 بر حسب مورد مراجعه گردد) (برای گزارش نمودن دبریدمان همراه با شکستگی(های) باز استخوانی و یا دررفتگیها از کدهای 100065 و 100070 بر حسب مورد استفاده گردد) | 8 | 8 | 0 | 4 | |
| 100035 | انسیزیون و درناژ هماتوم، سرما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست بدون هدایت رادیولوژیک | (برای محاسبه هزینه این خدمت به همراه هزینه رادیولوژی به کد 100040 مراجعه گردد) | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 100040 | انسیزیون و درناژ هماتوم، سرما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه، هماتوم، بول یا کیست با هدایت رادیولوژیک | 31 | 11 | 20 | 4 | ||
| 100045 | انسیزیون و درناژ، مشکل، عفونت زخم جراحی | (برای بستن ثانویه زخم جراحی به کدهای 100235 و 100285 مراجعه گردد) | 8 | 8 | 0 | 4 | |
| 100050 | دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی یا زخم باز به هر روش؛ تا 10 درصد از سطح بدن | 3 | 3 | 0 | 4 | ||
| 100055 | + | دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ هر 10 درصد اضافه از سطح بدن | 2 | 2 | 0 | 0 | |
| 100060 | درآوردن پروتز یا مش، دیواره شکم برای عفونت نکروزان بافت نرم | 23 | 23 | 0 | 4 | ||
| 100065 | دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و یا دررفتگی(ها)؛ پوست و بافت زیرجلدی پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله و عضله | 21 | 21 | 0 | 4 | ||
| 100066 | دبریدمان عفونت نکروزان بافت نرم پوست، بافت زیر جلدی، عضله و فاشیا؛ ژنیتال خارجی، پرینه و دیواره شکم، با یا بدون بستن فاشیا | 30 | 30 | 0 | 4 | ||
| 100070 | دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و دررفتگی(ها)؛ پوست، بافت زیرجلدی، فاشیای عضله، عضله و استخوان | 32 | 32 | 0 | 4 | ||
| 100075 | دبریدمان پوست و بافت زیرجلدی شامل؛ ضخامت ناکامل یا تمام ضخامت | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 100080 | دبریدمان شامل پوست، بافت زیرجلدی، عضله و استخوان | 19 | 19 | 0 | 4 | ||
| 100085 | تراشيدن يا بريدن ضايعه شاخي خوش‌خيم (مثل ميخچه و پينه)، ضایعه منفرد | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 2 | 2 | 0 | 4 | |
| 100087 | تراشيدن يا بريدن ضايعه شاخي خوش‌خيم (مثل ميخچه و پينه)، بیش از یک ضایعه | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 3 | 3 | 0 | 4 | |
| 100090 | نمونه‌برداري پوست، بافت زيرجلدي و يا بافت مخاطي (شامل ترميم اوليه)، منفرد یا متعدد | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 100092 | * | پانچ بیوپسی پوست؛ منفرد یا متعدد | 4.5 | 3 | 1.5 | 4 | |
| 100095 | برداشتن تكمه‌هاي پوستي، متعدد (تكمه‌هاي فيبروكوتانئوس)، در هر جاي بدن؛ با هر تعداد ضایعه | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 100100 | اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ به قطر کمتر از 2 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 100101 | اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، پوست سر، گردن، دست‌ها، کف پا، ناحیه تناسلی، به قطر کمتر از 2 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 100102 | اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها، پرده های مخاطی؛ به قطر کمتر از 2 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 6 | 6 | 0 | 4 | |
| 100105 | اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در تنه، بازوها یا ساق؛ به قطر بیش از 2 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 10 | 10 | 0 | 4 | |
| 100106 | اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، پوست سر، گردن، دست‌ها، کف پا، ناحیه تناسلی؛ به قطر بیشتر از 2 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 11 | 11 | 0 | 4 | |
| 100107 | اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم، منفرد، در صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها، پرده های مخاطی؛ به قطر بیشتر از 2 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 12 | 12 | 0 | 4 | |
| 100110 | اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت زیر بغل یا مغبنی؛ با ترمیم ساده یا مشکل | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 100115 | اکسیزیون پوستی و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت (التهاب غدد عرق)؛ دور مقعدی، پرینه‌ای یا نافی؛ با ترمیم ساده یا مشکل | 15 | 15 | 0 | 4 | ||
| 100120 | اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، تنه، اندام فوقانی یا اندام تحتانی؛ قطر اکسیزیون تا 2 سانتی‌متر | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 100121 | اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، پوست سر، گردن، دست‌ها، کف پا، ژنیتال؛ قطر اکسیزیون تا 2 سانتی‌متر | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 100122 | اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، صورت، گوش‌ها، پلک‌ها، بینی، لب‌ها؛ قطر اکسیزیون تا 2 سانتی‌متر | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 100125 | اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، تنه، اندام فوقانی یا اندام تحتانی؛ قطر اکسیزیون بیش از 2 سانتی‌متر | (برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای 602490 به بعد مراجعه گردد) | 17 | 17 | 0 | 4 | |
| 100126 | اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، پوست سر، گردن، دست‌ها، کف پا، ژنیتال؛ قطر اکسیزیون بیش از 2 سانتی‌متر | (برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای 602490 به بعد مراجعه گردد) | 17 | 17 | 0 | 4 | |
| 100127 | اکسیزیون، ضایعات بدخیم، با حاشیه‌ها، صورت، گوش‌ها، پلک‌ها، بینی، لب‌ها؛ قطر اکسیزیون بیش از 2 سانتی‌متر | (برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به کدهای 602490 به بعد مراجعه گردد) | 20 | 20 | 0 | 4 | |
| 100130 | کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیماران دیابتیک)؛ هر تعداد | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 1 | 1 | 0 | 4 | |
| 100131 | درمان زخم پای دیابتی عفونی شده با استفاده از پلاسما جت اتمسفری سرد (cold Plasma Jet) | 2.5 | 1 | 1.5 | 4 | ||
| 100135 | برداشتن با یا بدون دبریدمان ناخن با یا بدون تخلیه هماتوم ناخن | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 2 | 2 | 0 | 4 | |
| 100140 | اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل، برای مثال ناخن در گوشت فرورفته با یا بدون اکسیزیون گوه ای پوست کنار ناخن | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 6 | 6 | 0 | 4 | |
| 100145 | اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل با آمپوتاسیون قسمتی از بند دیستال انگشت | (در صورت انجام گرافت پوستی از کد 100320 استفاده گردد) | 17 | 17 | 0 | 4 | |
| 100150 | نمونه‌برداری از ناخن (مثلا خود ناخن، بستر، ماتریس، هیپونیکیوم، چین های کاری و پروگزیمال ناخن) (عمل مستقل) | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 100155 | ترمیم بستر ناخن | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 100156 | بازسازی بستر ناخن با گرافت | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 100160 | اکسیزیون کیست یا سینوس پیلونیدال؛ ساده، وسیع یا مشکل | (برای انسیزیون کیست پیلونیدال به کد 100025 مراجعه گردد) | 24 | 24 | 0 | 8 | |
| 100165 | تزريق، داخل ضايعات؛ یک تا هفت ضايعه | 3 | 3 | 0 | 4 | ||
| 100166 | تزريق، داخل ضايعات؛ بیش از هفت ضایعه | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 100170 | * | خالکوبی، داخل جلدی با استفاده از رنگدانه غیرمحلول جهت تصحیح رنگ ضایعه پوستی، شامل میکروپیگمانتاسیون؛ با هر میزان سانتی‌متر مربع | 15 | 15 | 0 | 4 | |
| 100175 | تزریق ماده پرکننده زیر پوستی (برای مثال کلاژن)؛ به هر میزان سی‌سی | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 100176 | تزریق بوتولینوم؛ هر ناحیه بدن | (در صورتی‌که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد.) (مطابق استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش خواهد بود.) | 6 | 6 | 0 | 4 | |
| 100177 | * | تزریق بوتاکس تحت گاید EMG؛ هر ناحیه (اندام) بدن | 9 | 9 | 0 | 4 | |
| 100180 | تعبیه اکسپندرهای بافتی برای مواردی غیر از پستان به هر تعداد اکسپندر | (برای بازسازی پستان با اکسپندر(های) بافتی از کد 100785 استفاده گردد) | 52 | 52 | 0 | 4 | |
| 100185 | جایگزینی اکسپندر بافتی با پروتز دائمی | 36 | 36 | 0 | 4 | ||
| 100190 | خارج کردن اکسپندر(های) بافتی بدون گذاشتن پروتز؛ هر ناحیه آناتومیک | 31 | 31 | 0 | 4 | ||
| 100195 | * | تعبیه کپسول یا قرص‌های هورمونی قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری یا خارج کردن کپسول‌های قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری | 6 | 6 | 0 | 4 | |
| 100200 | * | خارج کردن و کاشت مجدد کپسول‌های جدید قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری | 11 | 11 | 0 | 4 | |
| 100205 | * | تعبیه یا برداشت ابزار آزادکننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک | 6 | 6 | 0 | 4 | |
| 100210 | * | برداشت و تعبیه دوباره ابزار آزادکننده دارو، مقاوم به تخریب بیولوژیک | 11 | 11 | 0 | 4 | |
| 100212 | * | بخیه آماده یا چسب بخیه به هر اندازه | 2 | 2 | 0 | 0 | |
| 100215 | ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه پوست سر، گردن، زير بغل، اعضاي تناسلي خارجي، تنه و يا اندامها (شامل دست‌ها و پاها)؛ تا 10 سانتيمتر | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 100220 | + | ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه پوست سر، گردن، زير بغل، اعضاي تناسلي خارجي، تنه و يا اندامها (شامل دست‌ها و پاها)؛ به ازای هر 5 سانتيمتر اضافه | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 100225 | ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه صورت، گوش‌ها، پلك‌ها، بيني، لب‌ها و يا پرده‌هاي مخاطي؛ تا 7 سانتيمتر | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 100230 | + | ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه صورت، گوش‌ها، پلك‌ها، بيني، لب‌ها و يا پرده‌هاي مخاطي؛ به ازای هر 3 سانتيمتر اضافه | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 100235 | بستن ثانويه زخم جراحي سطحی با ترمیم ساده ثانویه | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 100240 | بستن لایه به لایه زخم‌های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه و یا اندامها؛ تا 10 سانتی‌متر | 10 | 10 | 0 | 7 | ||
| 100241 | بستن لایه به لایه زخم سطحی گردن، دست‌ها، پاها و/ | 10 | 10 | 0 | 7 | ||
| 100245 | + | بستن لایه به لایه زخم‌های ناحیه پوست سر، زیر بغل، تنه و یا اندامها؛ به ازای هر 5 سانتی‌متر اضافه | 3 | 3 | 0 | 7 | |
| 100246 | + | بستن لایه به لایه زخم سطحی گردن، دست‌ها، پاها و/ | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 100250 | بستن لایه به لایه زخم‌های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ تا 7 سانتی‌متر | 11 | 11 | 0 | 8 | ||
| 100255 | + | بستن لایه به لایه زخم‌های ناحیه صورت، گوش ها، پلک ها، بینی، لب ها و یا پرده های مخاطی؛ به ازای هر 3 سانتی‌متر اضافه | 4 | 4 | 0 | 8 | |
| 100260 | ترمیم مشکل ناحیه تنه؛ تا 7.5 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 13 | 13 | 0 | 7 | |
| 100265 | ترمیم مشکل پوست سر، بازو و یا ساق پا؛ تا 7.5 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 15 | 15 | 0 | 7 | |
| 100270 | ترمیم مشکل، ناحیه پیشانی، گونه، چانه، دهان، گردن، زیر بغل، اعضای تناسلی، دست ها و یا پاها؛ تا 7.5 سانتی‌متر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 18 | 18 | 0 | 8 | |
| 100275 | ترمیم مشکل پلک ها، بینی، گوش ها و یا لب ها؛ تا 7.5 سانتی‌متر | (به کدهای 602575 تا 602580 نیز مراجعه گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 20 | 20 | 0 | 7 | |
| 100280 | + | ترمیم مشکل هر ناحیه از بدن به ازای هر 5 سانتی‌متر اضافی یا کمتر از آن | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 8 | 8 | 0 | 0 |
| 100285 | بستن ثانویه زخم جراحی یا بازشدگی زخم (Dehiscence)، عارضه دار شده | (برای پک کردن یا بستن ثانویه زخم ساده به کد 100235 مراجعه گردد) | 20 | 20 | 0 | 4 | |
| 100290 | جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ تا 10 سانتی‌متر مربع | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 100295 | جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ 10 تا 30 سانتی‌متر مربع | (برای پلک، تمام ضخامت، به کدهای 602575 به بعد مراجعه گردد) | 47 | 47 | 0 | 7 | |
| 100300 | تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی 30 سانتی‌متر مربع تا 100 سانتی‌متر مربع، غیرمعمول یا عارضه دار | 72 | 72 | 0 | 8 | ||
| 100301 | تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی بیش از 100 سانتی‌متر مربع ، غیرمعمول یا عارضه دار | 82 | 82 | 0 | 8 | ||
| 100305 | فلپ نواری انگشت دست یا پا، با آماده کردن محل دریافت پیوند | 36 | 36 | 0 | 7 | ||
| 100310 | آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم‌های باز اسکار اولین 100 سانتی‌متر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان زیر ده سال | 21 | 21 | 0 | 4 | ||
| 100315 | + | آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون زخم‌های باز اسکار؛ هر 100 سانتی‌متر اضافه (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا هر 1 درصد اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان زیر ده سال | (برای اکسیزیون ضایعات خوش خیم به کدهای 100100 تا 100115 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعات بدخیم به کدهای 100120 و 100125 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون و پانسمان آلوپلاستیک، تنها کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و گرافت پوستی فوری کدهای 100320 تا 100340 علاوه بر کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با آلوگرافت، کد 100355 همراه با کد 100310 گزارش گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با گزنوگرافت کد 100365 همراه با کد 100310 گزارش گردد) | 5 | 5 | 0 | 0 |
| 100320 | پیوند پانچ یکی یا متعدد، برای پوشاندن زخم کوچک در ناحیه نوک انگشت و یا نواحی باز و کوچک دیگر (به جز صورت)، نقص‌های تا قطر 2 سانتی‌متر | 23 | 23 | 0 | 4 | ||
| 100325 | گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتی‌متر مربع یا کمتر (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان زیر ده سال | (به جز کد 100320) (برای برداشت پوست جهت گرافت کد جداگانه‌ای قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) | 50 | 50 | 0 | 7 | |
| 100330 | + | گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی هر 100 سانتی‌متر مربع (برای بالغین و کودکان بالاتر از ده سال) یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان زیر ده سال اضافه | (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 9 | 9 | 0 | 0 |
| 100335 | گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ 20 سانتی‌متر مربع یا کمتر | 41 | 41 | 0 | 6 | ||
| 100340 | + | گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده، تنه، اندام فوقانی و یا اندام تحتانی، همراه با ترمیم محل دهنده؛ هر 20 سانتی‌متر مربع اضافه | 8 | 8 | 0 | 0 | |
| 100345 | کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ 25 سانتی‌متر مربع | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 7 | 7 | 0 | 4 | |
| 100350 | + | کاشت جایگزین پوستی دو لایه نئودرمیس؛ هر 25 سانتی‌متر مربع اضافه | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 100355 | کاشت آلوگرافت پوست؛ 100 سانتی‌متر مربع یا کمتر | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 14 | 14 | 0 | 4 | |
| 100360 | + | کاشت آلوگرافت پوست؛ هر 100 سانتی‌متر مربع اضافه | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 0 |
| 100365 | به کارگیری گزنوگرافت یا آمنیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ اولین 100 سانتی‌متر مربع یا کمتر، یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان | (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 12 | 12 | 0 | 7 | |
| 100370 | + | به کارگیری گزنوگرافت یا آمنیون، یا پوست (درمال)، برای بستن موقت زخم، تنه، بازو، ران؛ هر 100 سانتی‌متر مربع اضافه یا هر 1 درصد اضافه از سطح بدن شیرخواران و کودکان یا قسمتهای متعلق به آن | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 100372 | اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه؛ اولین 100 سانتی‌متر مربع یا کمتر، یا 1 درصد از سطح بدن شیرخواران و کودکان | (کد دیگری همزمان با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) (کد تعدیلی 63 به‌طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 60 | 60 | 0 | 7 | |
| 100373 | + | اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه، اندام تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه: هر 100 سانتی‌متر مربع اضافی یا هر 1 درصد اضافی از سطح بدن شیرخواران و کودکان | (کد تعدیلی 63 به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 12 | 12 | 0 | 0 |
| 100374 | + | برای گرافت مناطق حساس صورت، گردن، دست، پا، پرینه یا ژنیتالیا، سر، چشمها، گوش، دهان، بینی و آگزیلا | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 100375 | ایجاد پایه لوله‌ای یا مستقیم (فلپ)، با یا بدون انتقال؛ هر ناحیه از بدن | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 100380 | فلپ تاخیری یا فلپ مرحله‌ای (قطع و کاشت)؛ هر ناحیه از بدن | (برای پلک ها، بینی، گوش یا لب به مناطق آناتومیک مربوطه نیز مراجعه گردد) (برای اصلاح، برداشتن چربی یا جابجا کردن فلپ پایه‌دار منتقل شده یا گرافت پوستی، به کدهای 100100 تا100300 مراجعه گردد) | 16 | 16 | 0 | 7 | |
| 100385 | فلپ عضلانی، عضلانی پوستی، فاشیایی پوستی (برای مثال عضله تمپورالیس، ماستر، استرنوکلید و ماستوئید، لواتور اسکاپولا)؛ در تنه، اندام فوقانی، اندام تحتانی | (اعمال این کد مربوط به محل دهنده فلپ عضلانی، عضلانی–پوستی یا فاشیایی–پوستی می‌باشد) | 83 | 83 | 0 | 7 | |
| 100390 | فلپ جزیره‌ای یا عصبی عروقی پایه‌دار | 57 | 57 | 0 | 7 | ||
| 100395 | فلپ آزاد عضلانی یا عضلانی پوستی یا فلپ آزاد پوستی فاشیایی با آناستوموز میکروواسکولار | 187 | 187 | 0 | 8 | ||
| 100400 | گرافت؛ پیوند مرکب (برای مثال ضخامت کامل گوش خارجی یا پره بینی)، شامل بستن اولیه محل دهنده | 46 | 46 | 0 | 7 | ||
| 100405 | گرافت؛ پیوند مرکب پوست_چربی_فاشیا | 39 | 39 | 0 | 7 | ||
| 100410 | * | کاشت مو به هر روش به ازای هر 500 فولیکول (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد) | 25 | 25 | 0 | 7 | |
| 100415 | *+ | کاشت مو بیش از 2000 فولیکول و به ازای هر 500 فولیکول اضافه (شامل برداشت فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد) | 22 | 22 | 0 | 7 | |
| 100416 | * | کاشت ابرو و یا مناطق اسکارینگ به ازای هر 500 فولیکول | 33 | 33 | 0 | 4 | |
| 100420 | * | تراش پوستی؛ تمام صورت | (در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه است) | 39 | 39 | 0 | 6 |
| 100425 | * | تراش پوستی قسمتی از صورت با هر تعداد ضایعه | (در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه است) | 17 | 17 | 0 | 5 |
| 100430 | * | لایه‌برداری (Peeling) شیمیایی؛ اپیدرمال یا درمال | 14 | 14 | 0 | 4 | |
| 100435 | * | سرویکوپلاستی | 48 | 48 | 0 | 6 | |
| 100446 | * | بلفاروپلاستي، پلك فوقاني يا تحتاني؛ با يا بدون برداشتن توده چربي یا پوست اضافی؛ هر پلك | 28 | 28 | 0 | 6 | |
| 100450 | * | ریتیدکتومی؛ پیشانی | 45 | 45 | 0 | 6 | |
| 100455 | * | ریتیدکتومی؛ خطوط چین بین دو ابرو یا گردن با تقویت پلاتیسما (فلپ پلاتیسمایی، P-Flap) | 25 | 25 | 0 | 6 | |
| 100460 | * | ریتیدکتومی گونه، چانه، گردن و گیجگاه؛ هر ناحیه آناتومی | 60 | 60 | 0 | 6 | |
| 100465 | * | ریتیدکتومی فلپ عضلانی-آپونوروزی سطحی (SMAS) | 60 | 60 | 0 | 4 | |
| 100470 | * | اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم شامل (لیپکتومی)، یا ران، ساق، هیپ، باسن؛ هر ناحیه آناتومی | (تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 60 | 60 | 0 | 4 |
| 100471 | * | اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم (آبدومینوپلاستی) | (تنها در خصوص آبدومینوپلاستی درمانی که طبق استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، جنبه درمانی داشته باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 99 | 99 | 0 | 6 |
| 100475 | * | اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی یا لیپکتومی در بازو، ساعد یا دست و بقیه مناطق | 47 | 47 | 0 | 4 | |
| 100480 | * | اکسیزیون لایه چربی زیر چانه (غبغب) | 37 | 37 | 0 | 7 | |
| 100485 | گرافت برای فلج عصب صورتی؛ گرافت آزاد فاشیا (شامل تهیه فاشیا)، یک طرفه | 66 | 66 | 0 | 8 | ||
| 100490 | گرافت آزاد عضلانی (شامل تهیه گرافت) | 117 | 117 | 0 | 8 | ||
| 100495 | فلپ آزاد عضلانی به‌وسیله تکنیک جراحی میکروسکوپی | 176 | 176 | 0 | 8 | ||
| 100500 | انتقال ناحیه ای عضله | (برای تزریق داخل وریدی فلوئورسین جهت بررسی جریان خون در گرافت یا فلپ، از کد 100515 استفاده گردد) (برای انتقال، برداشتن فشار یا ترمیم عصب به کدهای 601790 تا 601850، 601890، 602980 و 603025 مراجعه گردد) | 65 | 65 | 0 | 8 | |
| 100505 | کشیدن بخیه زیر بیهوشی توسط همان جراح یا توسط جراح دیگر | 7 | 7 | 0 | 5 | ||
| 100506 | کشیدن بخیه تا 10 گره یا تا 10 سانتی‌متر توسط پزشک دیگر | (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد) | 1.5 | 1.5 | 0 | 4 | |
| 100507 | کشیدن بخیه بیش از 10 گره یا بیش از 10 سانتی‌متر توسط پزشک دیگر | (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد) | 2.5 | 2.5 | 0 | 4 | |
| 100510 | تعویض پانسمان (برای ضایعاتی غیر از سوختگی) زیر بیهوشی (غیر از بیحسی موضعی) | 4 | 4 | 0 | 5 | ||
| 100511 | شستشو و پانسمان ساده کوچک یا متوسط تا 20 سانتی‌متر | (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد) | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 100512 | شستشو و پانسمان ساده بزرگ بیش از20 سانتی‌متر | (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه می‌باشد) | 2 | 2 | 0 | 0 | |
| 100515 | تزریق داخل وریدی یک ماده (برای مثال فلوئورسئین) برای بررسی جریان خون در فلپ یا گرافت | 20 | 20 | 0 | 4 | ||
| 100520 | * | برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ سر و گردن | 12 | 12 | 0 | 6 | |
| 100525 | * | برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ تنه، اندام فوقانی و اندام تحتانی؛ هر ناحیه آناتومیک | 34 | 34 | 0 | 4 | |
| 100526 | * | تزریق چربی به ازای هر ناحیه آناتومیک، شامل اقدامات برداشت، آماده سازی و تزریق برای هر ناحیه | 37 | 37 | 0 | 4 | |
| 100528 | * | جابه‌جایی چربی هر ناحیه آناتومیک | 37 | 37 | 0 | 4 | |
| 100530 | اکسیزیون زخم فشاری (Bed sore) ناحیه‌های دنبالچه، خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 100532 | اكسيزيون زخم فشاري (Bed sore) ناحيه‌هاي دنبالچه، خاجي، ايسکيوم،پاشنه و ناحيه تروکانتر؛ بدون بخيه اوليه | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 100535 | اکسیزیون زخم فشاری ناحیه دنبالچه، با پوشش به وسیله فلپ | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 100540 | اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه و برداشتن استخوان | 54 | 54 | 0 | 8 | ||
| 100545 | اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی بدون برداشتن استخوان | 57 | 57 | 0 | 8 | ||
| 100550 | اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی، ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به وسیله فلاپ یا گرافت پوستی یا با آماده‌سازی برای فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی با برداشتن استخوان | 72 | 72 | 0 | 8 | ||
| 100555 | درمان ابتدايي سوختگي درجه يک با پانسمان ساده | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 100557 | درمان سوختگی درجه دو زمانی که فقط درمان موضعی لازم باشد، پانسمان و یا دبریدمان، با یا بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی تا 10 درصد سطح بدن | 7 | 7 | 0 | 5 | ||
| 100560 | درمان سوختگی درجه دو(بیش از 10 درصد سطح بدن)، پانسمان و یا دبریدمان، با یا بدون بیهوشی، بار اول یا دفعات بعدی | 10 | 10 | 0 | 5 | ||
| 100562 | درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، تا 10 درصد سطح بدن | 11 | 11 | 0 | 5 | ||
| 100563 | درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا ثانویه، با یا بدون بیهوشی، بیش از 10 درصد سطح بدن | 13 | 13 | 0 | 5 | ||
| 100565 | * | اسکاروتومی؛ انسیزیون اولیه | (در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه محسوب می‌گردد) | 18 | 18 | 0 | 4 |
| 100570 | *+ | اسکاروتومی؛ هر انسیزیون اضافی | (در خصوص بیماران دچار سوختگی، تحت پوشش بیمه پایه محسوب می‌گردد) (برای دبریدمان یا کورتاژ زخم سوختگی به کدهای 100555 و 100560 مراجعه گردد) | 7 | 7 | 0 | 0 |
| 100573 | * | خارج کردن و کشیدن استپلرهای پوستی به ازای هر ناحیه | 3 | 3 | 0 | 4 | |
| 100575 | تخريب ضايعات خوش‌خيم به هر روش؛ به ازای هر جلسه | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 7.5 | 6 | 1.5 | 4 | |
| 100585 | تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژنيک گرانولوم و تومورهاي عروقی تا 10 سانتی‌متر ؛ به هر روش | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 33 | 23 | 10 | 4 | |
| 100586 | تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيژني گرانولوم و تومورهاي عروقی بین 10 تا 50 سانتی‌متر ؛ به هر روش | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 44.5 | 30 | 14.5 | 4 | |
| 100590 | تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژنيک گرانولوم و تومورهاي عروقی بیش از 50 سانتی‌متر ؛ به هر روش | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 67 | 45 | 22 | 4 | |
| 100595 | * | تخریب زگیل و مولوسکوم با هر تعداد ضایعه | (برای تخریب زگیل های معمولی یا پلانتار به کدهای 100575 و 100580 مراجعه گردد) | 5.7 | 4 | 1.7 | 4 |
| 100600 | کوتریزاسیون شیمیایی برای بافت گرانولاسیون، نسج برجسته، سینوس یا فیستول؛ هر تعداد ضایعه | (کد 100600 همراه با کدهای مربوط به برداشتن یا اکسیزیون همان ضایعه گزارش نگردد) | 4 | 4 | 0 | 4 | |
| 100605 | تخریب ضایعات بدخیم و زگيل‌هاي تناسلي مثل كونديلوماها در ناحيه تناسلي، كشاله ران و مقعد به هر تعداد با روش الكتروسرجري | 7.2 | 5 | 2.2 | 7 | ||
| 100610 | جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله اول با هر تعداد نمونه | 43.5 | 29 | 14.5 | 7 | ||
| 100615 | جراحی شیمیایی میکروگرافیک (Mohs Micrographic Technique)؛ مرحله دوم به بعد؛ هر مرحله با هر تعداد نمونه | 24.7 | 16 | 8.7 | 7 | ||
| 100620 | کرایوتراپی (یخ آب دی اکسیدکربن و نیتروژن مایع) برای مثال آنه | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد * محسوب می‌گردد) | 5.2 | 3 | 2.2 | 4 | |
| 100621 | پوسته‌ریزی شیمیایی آنه (خمیر مخصوص آنه، اسید) و یا درمان بیماریهای پوستی مانند سالک، زگیل، مولوسکوم و غیره | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد * محسوب می‌گردد) | 7.2 | 5 | 2.2 | 4 | |
| 100623 | * | ليزر موهای زائد ناحیه صورت، به ازای هر جلسه حداقل نيم ساعت | 6.9 | 4 | 2.9 | 0 | |
| 100625 | * | ليزر موهای زائد به جزو ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نيم ساعت | 5.9 | 3 | 2.9 | 0 | |
| 100627 | * | انجام و تفسیر کاپیلرسکوپی به منظور تشخيص رينود ثانويه | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 100629 | * | انجام و تفسیر تست پاترژی (تست بهجت- Behcet test) | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 100630 | پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 100635 | + | پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان هر کیست اضافه | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 2 | 2 | 0 | 0 |
| 100640 | ماستوتومی با اکسپلوراسیون یا درناژ آبسه عمقی | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 100645 | انجام تزريق براي داكتوگرام يا گالاكتوگرام پستان | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه محاسبه مي گردد) | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 100650 | بیوپسی پستان؛ از طریق پوست، با سوزن کلفت، بدون هدایت رادیولوژیک (عمل مستقل) | (برای آسپیراسیون با سوزن نازک، کد 100005 استفاده گردد) | 6 | 6 | 0 | 4 | |
| 100655 | بیوپسي یا انسیزیون پستان؛ از طريق پوست، با استفاده از سوزن كلفت و تحت هدايت راديولوژيک | برای استفاده از ماموگرافی یا استریوتاکسی به کدهای 709095 و 709100 مراجعه شود. (هزينه سایر روش‌های تصویربرداری جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 25.3 | 18 | 7.3 | 4 | |
| 100660 | بیوپسي یا انسیزیون پستان؛ از طريق پوست با كمک ابزار بیوپسي و يا خلا خودكار(وکیوم)، تحت هدايت راديولوژيک | برای استفاده از ماموگرافی یا استریوتاکسی به کدهای 709095 و 709100 مراجعه شود. (هزينه سایر روش‌های تصویربرداری جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 25.3 | 18 | 7.3 | 4 | |
| 100665 | بیوپسی پستان؛ انسیزیون، باز | 15 | 15 | 0 | 4 | ||
| 100670 | ابلیشن، جراحی کرایوفیبرآدنوما، شامل استفاده از اولتراسوند هر یک عدد فیبرآدنوما | 18 | 18 | 0 | 4 | ||
| 100675 | اکسپلوراسیون نوک پستان با یا بدون اکسیزیون یک مجرای شیری منفرد یا یک پاپیلوم مجرای شیری | 22 | 22 | 0 | 4 | ||
| 100680 | اکسیزیون فیستول مجرای شیری | 18 | 18 | 0 | 4 | ||
| 100685 | اکسیزیون کیست، فیبرآدنوم، یا هر تومور خوش خیم یا بدخیم دیگر، بافت نابجای پستان، ضایعات داخل مجرا، ضایعات نوک پستان یا آرئول، باز، مرد یا زن، یک ضایعه یا بیشتر | 26 | 26 | 0 | 4 | ||
| 100690 | اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، ضایعه منفرد | 29 | 29 | 0 | 4 | ||
| 100695 | + | اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری علامت گذاری شده، باز، هرضایعه اضافی | 12 | 12 | 0 | 0 | |
| 100700 | ماستکتومی ناقص برای ژنیکوماستی | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 23 | 23 | 0 | 8 | |
| 100701 | ماستکتومی زیر جلدی | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 33 | 33 | 0 | 8 | |
| 100702 | ماستکتومی کامل برای ژنیکوماستی | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 30 | 30 | 0 | 8 | |
| 100705 | ماستکتومي ناقص به عنوان مثال برای لامپکتومی | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 38 | 38 | 0 | 8 | |
| 100710 | ماستکتومی ناقص همراه با لنفادکتومی زیر بغل | 100 | 100 | 0 | 8 | ||
| 100711 | + | رزکسیون غده سنتینل (نگهبان) | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 100712 | ماستکتومی، ساده، کامل | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 64 | 64 | 0 | 8 | |
| 100715 | ماستکتومی رادیکال مدیفیه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخلی (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور | 112 | 112 | 0 | 12 | ||
| 100716 | + | ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 1 | 45 | 45 | 0 | 0 | |
| 100717 | + | ترمیم آنکلوپلاستی پستان تیپ 2 | 80 | 80 | 0 | 0 | |
| 100730 | كارگذاري سیم يا كلیپ جهت تعیین موقعیت ضايعه قبل از عمل جراحي، در نسج پستان با هدايت راديولوژيک | برای استفاده از ماموگرافی یا استریوتاکسی به کدهای 709095 و 709100 مراجعه شود. (هزينه سایر روش‌های تصویربرداری جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 19.8 | 14 | 5.8 | 4 | |
| 100735 | جاگذاری کاتتر بالون‌دار رادیوتراپی داخل نسجی در پستان برای به کارگیری عناصر رادیواکتیو زمینه‌ای به‌دنبال ماستکتومی ناقص؛ در زمانی غیر از زمان ماستکتومی ناقص | 19 | 19 | 0 | 4 | ||
| 100740 | + | کارگذاري كاتتر بالون دار راديوتراپي داخل نسجي در پستان براي به كارگيري عناصر راديواكتيو زمينه اي هم زمان با عمل ماستکتومي ناقص | 13 | 13 | 0 | 0 | |
| 100745 | *+ | کارگذاری کاتترهای براکی‌تراپی یا سایر روش‌های رادیوتراپی در اتاق عمل که بعدا با مواد رادیواکتیو پر می‌شوند (نوع چند لوله‌ای و نوع دکمه‌ای) به عنوان مثال در پستان برای به کار بردن بعدی عناصر رادیواکتیو به داخل نسج به‌دنبال ماستکتومی ناقص (در همان زمان یا بعد از آن) | (این کد علاوه بر کدهای اعمال جراحی مربوطه، قابل محاسبه است) | 40 | 40 | 0 | 0 |
| 100747 | + | تشخیص مارجین‌های مشکوک سرطانی در سرطان پستان حین عمل جراحی با استفاده از پروب تشخیص سرطان (Cancer DiagnosticProbe (CDP)) هزینه لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. | 24 | 5 | 19 | 0 | |
| 100750 | * | ماستوپکسی | 56 | 56 | 0 | 6 | |
| 100755 | ماموپلاستی، کوچک کردن پستان | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 78 | 78 | 0 | 8 | |
| 100760 | * | ماموپلاستی، بزرگ کردن پستان؛ بدون گذاشتن پروتز | 30 | 30 | 0 | 6 | |
| 100765 | * | گذاشتن یا خارج کردن پروتز پستان زیر بافت پستان | 41 | 41 | 0 | 6 | |
| 100770 | * | کارگذاری پروتز پستان بلافاصله بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی | 40 | 40 | 0 | 6 | |
| 100775 | * | کارگذاشتن تاخیری پروتز پستان بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی | (برای تهیه پروتز پستان برای بیمار خاص کد 100810 استفاده گردد) | 46 | 46 | 0 | 6 |
| 100780 | بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 44 | 44 | 0 | 8 | |
| 100785 | بازسازی پستان، فوری یا تاخیری، با Tissue Expander شامل تزریقات بعدی یا با فلپ لاتیسیموس درسی یا دیگر تکنیک‌ها با یا بدون گذاشتن پروتز | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 94 | 94 | 0 | 8 | |
| 100790 | بازسازی پستان با فلپ آزاد (شامل آزادسازی فلپ، انتقال میکروواسکولار، ترمیم مدل دهنده و حالت دادن فلپ به شکل پستان) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 184 | 184 | 0 | 8 | |
| 100795 | بازسازی پستان با فلپ عضلانی پوستی عرضی رکتوس آبدومینیس (TRAM)، پایه منفرد یا دوبل، شامل بستن محل‌دهنده با یا بدون همراه با آناستوموز میکروواسکولار (Super charging) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 142 | 142 | 0 | 8 | |
| 100800 | * | کپسولکتومی یا کپسولوتومی دور پروتز باز پستان | 36 | 36 | 0 | 6 | |
| 100805 | * | اصلاح بازسازی قبلی پستان | 40 | 40 | 0 | 6 | |
| 100810 | * | تهیه قالب برای پروتز پستان | 10 | 10 | 0 | 6 | |
| 100820 | * | ترمیم دیاستاز رکتوز و پیلیکیشن و ایجاد خط کمری | 38 | 38 | 0 | 8 | |
| 100825 | * | آمبلیکوپلاستی | 36 | 36 | 0 | 6 | |
| 100830 | * | بزرگ کردن لب با پروتز و یا با فلپ‌های موضعی | 56 | 56 | 0 | 6 | |
| 100840 | * | عمل تعبیه پروتز باسن | 63 | 63 | 0 | 6 | |
| 200005 | انسیزیون آبسه بافت نرم (برای مثال ثانویه به استئومیلیت)؛ سطحی یا عمقی یا عارضه‌دار | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 200010 | اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ گردن (عمل مستقل) | 47 | 47 | 0 | 8 | ||
| 200015 | اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ قفسه سینه، شکم، پهلو یا پشت (عمل مستقل) | 20 | 20 | 0 | 7 | ||
| 200020 | اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ اندامها (عمل مستقل) | 25 | 25 | 0 | 4 | ||
| 200025 | * | اکسیزیون قطعه اپی‌فیزی (Epiphysial Bar) با یا بدون گرافت بافت نرم اتوژن و به‌دست آمده از همان انسیزیون فاشیال | (برای آسپیراسیون مغز استخوان از کد 302820 استفاده گردد) | 63 | 63 | 0 | 8 |
| 200030 | بیوپسی سوزنی، عضله؛ سطحی یا عمقی بدون هدایت رادیولوژی | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 200031 | بیوپسي، عضله؛ سطحي يا عمقي تحت هدایت رادیولوژی | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | 10.4 | 5 | 5.4 | 4 | |
| 200032 | بیوپسی عضله باز سطحی یا عمقی | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 200035 | بیوپسی استخوان، با سوزن یا تروکار؛ سطحی یا عمقی | (برای بیوپسی مغز استخوان، کد 302825 گزارش گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 9 | 9 | 0 | 4 | |
| 200036 | بیوپسی استخوان، جهت توده‌های استخوانی با سوزن اوستئوکات تحت هدایت رادیولوژی | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 33.2 | 23 | 10.2 | 4 | |
| 200040 | بیوپسی استخوان، باز؛ سطحی یا عمقی | 17 | 17 | 0 | 8 | ||
| 200045 | بیوپسی جسم مهره، باز؛ پشتی (توراسیک) کمری یا گردنی | 26 | 26 | 0 | 14 | ||
| 200050 | تزريق داخل مجراي سینوس (فیستولوگرافی)؛ درماني يا تشخیصی | (هزينه راديولوژي جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد) | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 200055 | درآوردن جسم خارجی از بافت نرم | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 200060 | تزريق تاندون، غلاف سينيم و نقاط تريگر عضلات | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 200061 | قراردادن سوزن‌ها یا کاتترهای داخل عضله و/ | 23 | 23 | 0 | 4 | ||
| 200062 | آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل كوچك يا بورس (مانند انگشتان دست یا پا)؛ با هدایت اولتراسوند و گزارش‌دهی | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 4 | |
| 200063 | آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس متوسط (مانند مفصل فكي-گيجگاهي، غربي-ترقوه اي، مچ دست يا پا،آرنج،يا بورس اولكرانون)؛ با هدایت اولتراسوند و گزارش‌دهی | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 200064 | آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غربي(ساب آكروميال))؛ با هدایت اولتراسوند و گزارش‌دهی | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 200065 | آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل كوچك يا بورس (مانند انگشتان دست یا پا) | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 3 | 3 | 0 | 4 | |
| 200066 | آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس متوسط (مانند مفصل فكي-گيجگاهي، غربي-ترقوه اي، مچ دست يا پا،آرنج،يا بورس اولكرانون) | 3 | 3 | 0 | 4 | ||
| 200067 | آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غربي(ساب آكروميال)) | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 200068 | آسپيراسيون يا تزريق كيست گانگليون در هر جا | 3 | 3 | 0 | 4 | ||
| 200070 | آسپیراسیون و تزریق برای درمان کیست استخوان | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 200075 | واردکردن سیم یا پین با به‌کار بردن کشش استخوانی، شامل درآوردن آن (عمل مستقل) | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 200080 | کارگذاشتن كاليپر و تنگ جمجمه اي يا حلقه استريوتاكتيك، شامل درآوردن آن (عمل مستقل) | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 200085 | کارگذاشتن حلقه، شامل درآوردن آن؛ جمجمهای، لگنی یا رانی | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 200090 | کارگذاشتن و درآوردن حلقه جمجمهای، 6 پین کار گذاشته شده یا بیشتر برای جمجمه با استخوان نازک (برای مثال بیماران اطفال، هیدروسفال و استئوژنزایمپرفکتا)، مستلزم بیهوشی عمومی | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 200095 | برداشتن تنگ یا حلقه که توسط پزشک دیگری کارگذاشته شده باشد | 2 | 2 | 0 | 4 | ||
| 200100 | درآوردن ایمپلنت؛ سطحی (برای مثال سیم، میل یا پین مدفون) | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 200105 | خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد | 11 | 11 | 0 | 7 | ||
| 200108 | خارج کردن پلاک یا میله داخل کانال همراه با پیچ با یا بدون استئوتومی | (کد دیگری با این کد، قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 35 | 35 | 0 | 8 | |
| 200110 | کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در یک سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در یک سطح)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 200115 | کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در چند سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در بیش از یک سطح باشند)، یک طرفه، سیستم فیکساسیون خارجی (برای مثال الیزاروف یا مونتیچلی) | 36 | 36 | 0 | 7 | ||
| 200120 | تنظیم کردن یا اصلاح سیستم فیکساسیون خارجی | 26 | 26 | 0 | 7 | ||
| 200121 | درآوردن سیستم فیکساسیون خارجی | 21 | 21 | 0 | 7 | ||
| 200122 | به‌کار بردن وسیله فیکساسیون خارجی چند مقطعی (پین‌ها و سیم‌ها در بیش از یک مقطع) یک طرفه، با تنظیم استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (به عنوان مثال، فریم اسپاتیال)، شامل تصویربرداری؛ همتراز کردن (ها)، بررسی (ها)، و محاسبه برنامه(های) تنظیم در نوبت اول و نوبت‌های بعدی | 84 | 84 | 0 | 7 | ||
| 200123 | تعویض کردن (یعنی، درآوردن و جایگزینی) استرت، هرکدام | 0.2 | 0.2 | 0 | 7 | ||
| 200125 | پیوند بازو (شامل گردن جراحی هومروس تا مفصل آرنج)، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) | (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 223 | 223 | 0 | 13 | |
| 200130 | پیوند ساعد (شامل رادیوس و اولنا تا مفصل رادیال مچ)، قطع کامل عضو از مفصل آرنج تا مچ دست (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) | (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 255 | 255 | 0 | 13 | |
| 200135 | پیوند دست (شامل دست تا مفاصل متاکارپوفالانژیال )، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) | (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 315 | 315 | 0 | 13 | |
| 200140 | پیوند هر انگشت (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) | (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 200 | 200 | 0 | 13 | |
| 200145 | پیوند پا، قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق، اعصاب و عضلات) | (کد دیگری با این عمل قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 229 | 229 | 0 | 13 | |
| 200150 | گرافت استخوانی کوچک یا وسیع | 15 | 15 | 0 | 4 | ||
| 200155 | گرافت غضروف؛ کستوکندرال یا تیغه بینی | (برای غضروف گوش از کد 200530 استفاده گردد) | 22 | 22 | 0 | 8 | |
| 200160 | گرافت فاشیالاتا؛ با استفاده از استریپر | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 200165 | با انسیزیون و باز کردن ناحیه دهنده، پیچیده یا ورقه‌ای | 18 | 18 | 0 | 4 | ||
| 200170 | گرافت تاندون، از انتهاها (برای مثال پالماریس، اکستانسور انگشت پا، پلانتاریس) | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 200175 | گرافت‌های نسجی و غیره (برای مثال درم، چربی پاراتنون) | 7 | 7 | 0 | 4 | ||
| 200180 | + | آلوگرافت صرفا برای جراحی نخاع: ساختاری | 9 | 9 | 0 | 4 | |
| 200181 | + | آلوگرافت، شامل قالب‌گیری، برش، جایگذاری و تثبیت داخلی، در صورت انجام؛ استخوان-مفصل، شامل سطح مفصلی و استخوان مجاور (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 55 | 55 | 0 | 4 | |
| 200182 | + | نیم‌قشری میانی، جزئی (یعنی نیم‌استوانه) (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 50 | 50 | 0 | 4 | |
| 200183 | + | کامل (Intercalary) (یعنی استوانه‌ای) (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 55 | 55 | 0 | 4 | |
| 200185 | + | اتوگرافت صرفا برای جراحی نخاع: ریزریز شده (از طریق یک انسیزیون پوستی یا فاشیایی مجزا) یا ساختاری، بیکورتیکال یا تریکورتیکال | (برای آسپیراسیون سوزنی مغز استخوان به منظور انجام گرافت استخوانی، از کد 302820 استفاده گردد) | 14 | 14 | 0 | 4 |
| 200186 | + | آسپیراسیون مغز استخوان برای گرافت استخوان، تنها برای جراحی ستون فقرات، از طریق انسیزیون جداگانه پوست یا فاشیا (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 200190 | کنترل فشار مایع میان نسجی (شامل واردکردن وسیله، برای مثال تکنیک کاتتر Wick، یا مانومتر سوزنی) برای تشخیص سندرم کمپارتمان عضلانی | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 200195 | گرافت استخوان میکروواسکولار | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 194 | 194 | 0 | 13 | |
| 200200 | فلپ آزاد استخوانی میکروواسکولار | (برای عمل پوشش دور تا دور انگشت بزرگ پا، کد 202535 استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 218 | 218 | 0 | 13 | |
| 200205 | * | تحريك الكتريكي یا اولتراسوند با شدت كم براي كمك به التيام استخوان؛ غيرتهاجمي (غيرجراحي) | 3 | 3 | 0 | 4 | |
| 200210 | * | تحریک الکتریکی برای کمک به التیام استخوان؛ تهاجمی (جراحی) | 12 | 12 | 0 | 4 | |
| 200215 | * | تخریب تومور(های) استخوانی (برای مثال استئوئید استئوما، با امواج رادیویی، از طریق پوست، تحت هدایت رادیولوژیک) | (هزینه گاید به طور جداگانه قابل محاسبه نیست) | 103.5 | 60 | 43.5 | 4 |
| 200216 | *+ | راهبری جراحی با کمک کامپیوتر برای عمل‌های اسکلتی-عضلانی، بدون تصویر (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 8 | 8 | 0 | 0 | |
| 200220 | آرتروتومی مفصل تمپورومندیبولار | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 200222 | اکسیزیون، تومور، بافت نرم صورت یا پوست سر، زیرجلدی، زیرفاشیا (به عنوان مثال، ساب‌گالئال، داخل عضلانی؛ کوچکتر از 2 سانتی‌متر | 9 | 9 | 0 | 6 | ||
| 200223 | اکسیزیون، تومور، بافت نرم صورت یا پوست سر، زیرجلدی زیرفاشیا (به عنوان مثال، ساب‌گالئال، داخل عضلانی؛ 2 سانتی‌متر و بیشتر | 12 | 12 | 0 | 6 | ||
| 200225 | رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست؛ کوچکتر از 2 سانتی‌متر | 20 | 20 | 0 | 8 | ||
| 200226 | رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم صورت یا پوست سر؛ 2 سانتی‌متر یا بیشتر | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 200230 | اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ مندیبل | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 200235 | اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ استخوان‌های صورت | 26 | 26 | 0 | 8 | ||
| 200240 | برداشتن تومور خوش‌خیم استخوان‌های صورت از طریق تراشیدن و حالت دادن به استخوان (برای مثال دیسپلازی فیبروز) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 38 | 38 | 0 | 8 | |
| 200245 | اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا یا زایگوما از طریق انوکلئاسیون و کورتاژ | 35 | 35 | 0 | 8 | ||
| 200250 | اکسیزیون ترس مندیبولاریس | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 200255 | اکسیزیون ترس پالاتینوس ماگزیلا | 15 | 15 | 0 | 8 | ||
| 200260 | اکسیزیون تومور بدخیم ماگزیلا یا زایگوما | 75 | 75 | 0 | 10 | ||
| 200265 | اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل به وسیله انوکلئاسیون و یا کورتاژ | (برای اکسیزیون کیست یا تومور خوش‌خیم مندیبل که نیازمند استئوتومی باشد به کدهای 200280 و 200285 مراجعه گردد) | 21 | 21 | 0 | 8 | |
| 200270 | اکسیزیون تومور بدخیم مندیبل | 56 | 56 | 0 | 10 | ||
| 200275 | رزکسیون رادیکال تومور بدخيم منديبل | (برای گرافت استخوانی، کد 200525 استفاده گردد) | 82 | 82 | 0 | 10 | |
| 200280 | اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم موضعی) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 63 | 63 | 0 | 10 | |
| 200285 | اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل، نیازمند استئوتومی خارج دهانی و مندیبولکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 87 | 87 | 0 | 8 | |
| 200290 | اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 66 | 66 | 0 | 8 | |
| 200295 | اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیلا، نیازمند استئوتومی خارج دهان و ماگزیلکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم به اطراف) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 83 | 83 | 0 | 8 | |
| 200300 | کندیلکتومی، مفصل تمپورومندیبولار (عمل مستقل) | 65 | 65 | 0 | 10 | ||
| 200305 | منيسككتومي ناقص يا كامل مفصل تمپورومنديبولار (عمل مستقل) | 46 | 46 | 0 | 8 | ||
| 200310 | كورونوئيدكتومي (عمل مستقل) | 49 | 49 | 0 | 8 | ||
| 200315 | * | قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوبتوراتور جراحی | 56 | 56 | 0 | 8 | |
| 200320 | * | قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوربیت | 141 | 141 | 0 | 8 | |
| 200325 | * | قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز موقت اوبتوراتور یا قطعه برداشته شده از مندیبل یا کمک‌کننده تکلم | 93 | 93 | 0 | 8 | |
| 200330 | * | قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز دائمی اوبتوراتور یا گوش یا بینی | 105 | 105 | 0 | 8 | |
| 200335 | * | قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز تقویتی یا بالابرنده سقف دهان | 84 | 84 | 0 | 8 | |
| 200340 | * | قالب‌گیری و تهیه؛ آتل جراحی دهان | 38 | 38 | 0 | 8 | |
| 200345 | * | قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز صورت | 13 | 13 | 0 | 8 | |
| 200350 | کارگذاشتن وسیله حلقه¬ای برای فیکساسیون ماگزیلوفاشیال، شامل برداشتن (عمل مستقل) | 20 | 20 | 0 | 8 | ||
| 200355 | کارگذاری وسیله فیکساسیون بین دندانی برای مواردی به جز شکستگی یا دررفتگی، شامل برداشتن | (برای خارج کردن وسیله فیکساسیون بین دندانی توسط پزشک دیگر، به کدهای 200100 و 200105 مراجعه گردد) | 23 | 23 | 0 | 8 | |
| 200360 | تزریق برای آرتروگرافی مفصل تمپورومندیبولار | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 200365 | ژنیوپلاستی، با اتوگرافت، آلوگرافت یا به وسیله پروتز | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 32 | 32 | 0 | 8 | |
| 200370 | * | استئوتومی اسلایدینگ چانه، قطعه منفرد | 43 | 43 | 0 | 11 | |
| 200375 | * | استئوتومیهای اسلایدینگ چانه، دو استئوتومی یا بیشتر (برای مثال اکسیزیون گوه‌ای یا معکوس کردن گوه استخوانی، برای چانه آسیمتریک) | 52 | 52 | 0 | 10 | |
| 200380 | * | استئوتومی های اسلایدینگ چانه، بزرگ کردن به وسیله گرافت های استخوانی کارگذاری شده (شامل تهیه اتوگرافت) | 62 | 62 | 0 | 10 | |
| 200385 | * | بزرگ کردن تنه یا زاویه مندیبل؛ به وسیله پروتز یا به وسیله گرافت استخوانی رو قرارداده شده یا اینتر پوزیشن (شامل تهیه اتوگرافت) | 55 | 55 | 0 | 10 | |
| 200390 | * | ریداکشن پیشانی؛ فقط با اصلاح ظاهر | 48 | 48 | 0 | 7 | |
| 200395 | * | ریداکشن پیشانی با شکل دادن و کارگذاری پروتز یا گرافت استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت) | 61 | 61 | 0 | 8 | |
| 200400 | * | ریداکشن پیشانی با شکل دادن و عقب بردن دیواره قدامی سینوس فرونتال | 70 | 70 | 0 | 9 | |
| 200405 | بازسازي ميان صورت، midface)LeFort I)؛ يك قطعه، دو قطعه يا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتي (براي مثال سندرم صورت دراز) بدون گرافت استخوانی | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 96 | 96 | 0 | 11 | |
| 200410 | بازسازي ميان صورت (midface) LeFort I؛ يك قطعه، دو قطعه يا سه قطعه، انتقال قطعه در هر جهتي (براي مثال سندرم صورت دراز) با هر تعداد گرافت استخوانی | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 114 | 114 | 0 | 11 | |
| 200415 | بازسازي ميان صورت LeFort II با نفوذ قدامي (براي مثال سندرم تريچركولينز) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 124 | 124 | 0 | 11 | |
| 200420 | بازسازي ميان صورت LeFort II با نفوذ قدامي در هر جهت همراه با گرافت استخوانی (شامل تهيه اتوگرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 136 | 136 | 0 | 11 | |
| 200425 | بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج جمجمه اي)، هر نوع، نيازمند گرافت استخوانی (شامل تهيه اتوگرافت)؛ بدون LeFort I | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 143 | 143 | 0 | 11 | |
| 200430 | بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج جمجمه اي)، هر نوع، نيازمند گرافت استخوانی (شامل تهيه اتوگرافت)؛ همراه با LeFort I | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 161 | 161 | 0 | 11 | |
| 200435 | بازسازي ميان صورت LeFort III (خارج و داخل جمجمه اي) همراه با جلو آوردن پيشاني (براي مثال Mono Bloc) نيازمند گرافت استخواني (شامل تهيه اتوگرافت)؛ با يا بدون LeFort I | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 197 | 197 | 0 | 11 | |
| 200440 | بازسازي لبه فوقاني خارجي اوربيت و قسمت تحتاني پيشاني، جلو آوردن پيشاني يا تغيير حالت آن با يا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 142 | 142 | 0 | 11 | |
| 200445 | بازسازي دو طرفه پيشاني، لبه فوقاني خارجي اوربيت و قسمت تحتاني پيشاني، جلو آوردن پيشاني يا تغيير آن (براي مثال تريگونوسفالي، پلاژيوسفالي، بركي‌سفالي) با یا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 152 | 152 | 0 | 11 | |
| 200450 | بازسازي تمام يا قسمت اعظم پيشاني و يا لبه‌هاي فوقاني اوربيت، همراه با گرافت (آلوگرافت يا پروتز) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 100 | 100 | 0 | 11 | |
| 200455 | بازسازي تمام يا قسمت اعظم پيشاني و يا لبه‌هاي فوقاني اوربيت، با اتوگرافت | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 112 | 112 | 0 | 11 | |
| 200460 | بازسازي به وسيله حالت دادن (Contouring)، تومور خوش خيم استخوانهاي جمجمه (براي مثال ديسپلازي فيبروز)، خارج جمجمه اي | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 46 | 46 | 0 | 11 | |
| 200465 | بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ گرافت استخوانی کمتر از 40 سانتی‌متر مربع | 193 | 193 | 0 | 11 | ||
| 200470 | بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 40 و کمتر از 80 سانتی‌متر مربع | 211 | 211 | 0 | 11 | ||
| 200475 | بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)، لبه‌ها، پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)، با چند اتوگرافت، تمام سطح؛ تمام سطح، گرافت استخوانی بیشتر از 80 سانتی‌متر مربع | 228 | 228 | 0 | 11 | ||
| 200480 | بازسازی میان صورت، استئوتومی ها (به جز انواع LeFort) و گرافت های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت) | 114 | 114 | 0 | 11 | ||
| 200485 | بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ بدون گرافت استخوانی | 110 | 110 | 0 | 11 | ||
| 200490 | بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی، عمودی، C یا L؛ با گرافت استخوانی (همراه با تهیه گرافت) | 130 | 130 | 0 | 11 | ||
| 200495 | بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ بدون فیکساسیون ریجید داخلی | 106 | 106 | 0 | 11 | ||
| 200500 | بازسازی راموس و یا تنه مندیبل، اسپلینت ساژیتال یک طرفه یا دو طرفه؛ با فیکساسیون ریجید داخلی | 125 | 125 | 0 | 11 | ||
| 200505 | استئوتومي قطعه اي منديبل؛ همراه با جلو آوردن ژنيوگلوسوس | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 66 | 66 | 0 | 11 | |
| 200510 | استئوتومی ماگزیلار، قطعه‌ای (برای مثال واسموند یا شوخارت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 63 | 63 | 0 | 11 | |
| 200515 | استئوپلاستی استخوان‌های صورت؛ بزرگ کردن (با اتوگرافت، آلوگرافت یا پروتز) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 46 | 46 | 0 | 11 | |
| 200520 | استئوپلاستي استخوانهاي صورت؛ كوچك كردن و یا بزرگ کردن ( با اتوگرافت آلوگرافت یا پروتز) یک طرفه | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 34 | 34 | 0 | 11 | |
| 200525 | گرافت استخوانی؛ بینی، ماگزیلار، مندیبل (شامل تهیه گرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 50 | 50 | 0 | 11 | |
| 200530 | گرافت؛ غضروف دنده، اتوژنیک، به صورت، چانه، بینی یا گوش (شامل تهیه گرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 45 | 45 | 0 | 11 | |
| 200531 | گرافت؛ غضروف گوش، اتوژنیک، به بینی یا گوش (شامل تهیه گرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 33 | 33 | 0 | 11 | |
| 200535 | آرتروپلاستی، مفصل تمپورومندیبولار، با یا بدون اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا همراه با آلوگرافت | 62 | 62 | 0 | 11 | ||
| 200540 | آرتروپلاستی مفصل تمپورومندیبولار همراه با جایگزینی مفصل مصنوعی | 95 | 95 | 0 | 11 | ||
| 200545 | بازسازی مندیبل، خارج دهانی یا داخل دهانی با (Reconstruction Plate) بدون گرافت استخوانی | 110 | 110 | 0 | 11 | ||
| 200550 | بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، ایمپلنت زیر پوست؛ ناقص یا کامل | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 56 | 56 | 0 | 11 | |
| 200555 | بازسازی کندیل مندیبل همراه با اتوگرافت‌های غضروف و استخوان (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای میکروزومی همی فاشیال) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 150 | 150 | 0 | 11 | |
| 200560 | بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال (برای مثال تیغه یا سیلندر)؛ ناقص شامل ایمپلنت های خارج دهانی | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 61 | 61 | 0 | 11 | |
| 200562 | بازسازی مندیبل یا ماگزیلا، کاشت اندوستئال، کامل | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 88 | 88 | 0 | 11 | |
| 200564 | نصب ديستراكتور، فك پايين | 94 | 94 | 0 | 11 | ||
| 200565 | نصب ديستراكتور، فك بالا | 138 | 138 | 0 | 11 | ||
| 200566 | نصب ديستراكتور، میان صورت (mid face) | 188 | 188 | 0 | 11 | ||
| 200567 | نصب ديستراكتور، آلوئول | 50 | 50 | 0 | 11 | ||
| 200568 | درآوردن یا تعویض دیستراکتور | 31 | 31 | 0 | 9 | ||
| 200570 | * | بازسازی قوس زایگوما و حفره گلنوئید یا بازسازی اوربیت با استئوتومی (خارج جمجمهای) و همراه با گرافت‌های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت) | 103 | 103 | 0 | 11 | |
| 200575 | استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوانی؛ دسترسی خارج جمجمهای | 185 | 185 | 0 | 20 | ||
| 200580 | استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با گرافت استخوانی؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمهای | (کد دیگری با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) | 300 | 300 | 0 | 20 | |
| 200585 | استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت، همراه با جلو آوردن پیشانی | 220 | 220 | 0 | 20 | ||
| 200590 | تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ دسترسی خارج جمجمهای | 190 | 190 | 0 | 11 | ||
| 200595 | تغییر محل اوربیت، استئوتومی پری اوربیتال، یک طرفه، همراه با گرافت استخوان؛ ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای | 200 | 200 | 0 | 20 | ||
| 200600 | * | بزرگ کردن گونه، با پروتز | (برای بزرگتر کردن گونه با گرافت استخوان از کد 200525 استفاده گردد) | 52 | 52 | 0 | 11 |
| 200605 | اصلاح ثانویه بازسازی اوربیتوکرانیو فاشیال | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد،کد * محسوب می‌گردد) | 70 | 70 | 0 | 11 | |
| 200610 | کانتوپکسی داخلی (عمل مستقل) | (برای کانتوپلاستی داخلی، از کد 602570 استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 48 | 48 | 0 | 11 | |
| 200615 | کانتوپکسی خارجی | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 26 | 26 | 0 | 11 | |
| 200620 | * | کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم ماستر)؛ دسترسی خارج دهانی | 14.4 | 14.4 | 0 | 10 | |
| 200625 | * | کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم ماستر)؛ دسترسی داخل دهانی | 27 | 27 | 0 | 11 | |
| 200635 | درمان بسته شکستگی بینی با مانيپولاسيون با یا بدون تثبیت | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 200645 | درمان باز شكستگي بيني همراه با فيكساسيون اسكلتال داخلي و يا خارجي، و با یا بدون شكستگي سپتوم | (کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) | 29 | 29 | 0 | 8 | |
| 200650 | درمان بسته شكستگي سپتوم بيني با يا بدون ثابت كردن | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 200655 | درمان باز شكستگي سپتوم بيني با يا بدون ثابت كردن | 27 | 27 | 0 | 8 | ||
| 200660 | درمان باز شکستگی نازواتموئید؛ با یا بدون فیکساسیون خارجی | 34 | 34 | 0 | 8 | ||
| 200665 | درمان شکستگی پیچیده نازواتموئید از طریق پوست، با فیکساسیون به وسیله اسپلینت، سیم یا Headcap، شامل ترمیم لیگامان‌های کانال و یا دستگاه نازولاکریمال | 58 | 58 | 0 | 10 | ||
| 200670 | درمان باز شکستگی فرورفته سینوس فرونتال | 62 | 62 | 0 | 10 | ||
| 200675 | درمان باز شکستگی عارضه دار شده سینوس فرونتال (برای مثال شکستگی خرد شده استخوانی یا درگیری دیواره خلفی) از طریق دسترسی کرونال یا چندین روش | 92 | 92 | 0 | 10 | ||
| 200680 | درمان بسته شكستگي پيچيده نازوماگزيلاري(LeFort II) با فيكساسيون سیمی بین دندانی یا فیکساسیون دندان مصنوعی یا اسپلینت | 43 | 43 | 0 | 9 | ||
| 200685 | درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی | 52 | 52 | 0 | 10 | ||
| 200690 | درمان باز شكستگي پيچيده نازوماگزيلاري (LeFort II) نيازمند چندين روش دسترسي | 63 | 63 | 0 | 10 | ||
| 200695 | درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیلاری (LeFort II) با سیم بندی و یا فیکساسیون موضعی؛ همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت) | 75 | 75 | 0 | 11 | ||
| 200700 | درمان بسته شکستگی ناحیه گونه از طریق پوست یا مخاط دهان، شامل قوس زایگوما و مالار تریپود، همراه با مانیپولاسیون | 18 | 18 | 0 | 4 | ||
| 200710 | درمان باز شكستگي فرورفته گونه شامل قوس زايگوما (براي مثال روش Gilles و موارد مشابه آن) | 35 | 35 | 0 | 10 | ||
| 200711 | درمان باز شكستگي فرورفته گونه شامل قوس زايگوما و تريپودمالار | 41 | 41 | 0 | 10 | ||
| 200715 | درمان باز شکستگیهای پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمهای)، با فیکساسیون داخلی و روش‌های جراحی متعدد | 100 | 100 | 0 | 10 | ||
| 200720 | درمان باز شکستگیهای پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود مالار (برای مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمهای)، همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 81 | 81 | 0 | 11 | |
| 200725 | درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال و روش مرکب | 65 | 65 | 0 | 10 | ||
| 200730 | درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال همراه با پروتز آلوپلاستیک یا پروتزهای دیگر | 75 | 75 | 0 | 10 | ||
| 200735 | درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع Blow out)؛ با سه روش دسترسی از طریق ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)، روش پری اوربیتال همراه با گرافت استخوانی | 87 | 87 | 0 | 10 | ||
| 200740 | درمان بسته شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 200745 | درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با یا بدون پروتز | 60 | 60 | 0 | 10 | ||
| 200750 | درمان باز شکستگی اوربیت به جز Blow out؛ با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 100 | 100 | 0 | 11 | |
| 200755 | درمان بسته شکستگی ماگزیلا یا کام (LeFort I) با فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت | 25 | 25 | 0 | 9 | ||
| 200760 | درمان باز شکستگی کام یا ماگزیلا (LeFort I) یا عارضه‌دار (خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمهای)، با دسترسی‌های متعدد | 100 | 100 | 0 | 11 | ||
| 200765 | درمان بسته جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت | 35 | 35 | 0 | 9 | ||
| 200770 | درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) با استفاده از روش‌های متعدد | 165 | 165 | 0 | 10 | ||
| 200785 | درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (LeFort III) عارضه‌دار، روش‌های دسترسی جراحی متعدد، فیکساسیون داخلی همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 185 | 185 | 0 | 11 | |
| 200790 | درمان بسته شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل (عمل مستقل) | 17 | 17 | 0 | 4 | ||
| 200795 | درمان باز شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیلا یا مندیبل (عمل مستقل) | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 200800 | درمان بسته شکستگی مندیبل؛ بدون یا با مانیپولاسیون | 7 | 7 | 0 | 4 | ||
| 200805 | درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی یا از طریق پوست | 13 | 13 | 0 | 8 | ||
| 200810 | درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون بین‌دندانی | 30 | 30 | 0 | 7 | ||
| 200815 | درمان باز شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 200820 | درمان باز شکستگی مندیبل؛ بدون فیکساسیون بین‌دندانی | 47 | 47 | 0 | 8 | ||
| 200825 | درمان باز شکستگی مندیبل؛ با فیکساسیون بین‌دندانی | 62 | 62 | 0 | 8 | ||
| 200830 | درمان باز شکستگی کندیل مندیبل | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 200835 | درمان باز شکستگی پیچیده مندیبل به وسیله روش‌های دسترسی متعدد جراحی شامل فیکساسیون داخلی، بین‌دندانی و یا سیم‌بندی دندان مصنوعی یا اسپلینت | 110 | 110 | 0 | 8 | ||
| 200840 | درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبولار؛ بار اول یا دفعات بعد | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 200845 | درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبولار؛ پیچیده (برای مثال نیازمند فیکساسیون یا اسپلینتینگ اینترماگزیلاری)، برای بار اول یا دفعات بعد | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 200850 | درمان باز دررفتگی تمپورومندیبولار | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 200855 | درمان بسته شکستگی هیوئید: بدون مانیپولاسیون | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 200860 | درمان بسته شکستگی هیوئید: با مانیپولاسیون | 19 | 19 | 0 | 4 | ||
| 200865 | درمان باز شکستگی هیوئید | 44 | 44 | 0 | 8 | ||
| 200870 | سیم‌بندی بین‌دندانی برای مواردی به جز شکستگی | 20 | 20 | 0 | 8 | ||
| 200872 | شکستگیهای متعدد صورت (Pan Facial) حداقل شامل سه شکستگی نیازمند فیکساسیون داخلی، مندیبل، ماگزیلا، زایگوما و نازواوربیتواتموئیدال | 275 | 275 | 0 | 23 | ||
| 200873 | مانیپولاسیون مفصل(های) تمپورومندیبولار (TMJ) ، درمانی، نیازمند خدمات بیهوشی (یعنی مراقبت بیهوشی عمومی یا مانیتور شده) | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 200875 | انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه | 17 | 17 | 0 | 8 | ||
| 200880 | انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی، بافت نرم گردن یا قفسه سینه با برداشتن ناقص دنده | 31 | 31 | 0 | 8 | ||
| 200885 | انسیزیون، عمقی، با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای آبسه استخوان یا استئومیلیت)، توراکس | 27 | 27 | 0 | 4 | ||
| 200890 | بیوپسی بافت نرم گردن یا توراکس | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 200894 | اکسیزیون تومور، بافت نرم گردن یا قدام قفسه سینه، زیر جلدی | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 200895 | اکسیزیون تومور؛ بافت نرم گردن یا قدام قفسه سینه، زیر فاشیایی (به عنوان مثال، داخل عضلانی) | 41 | 41 | 0 | 8 | ||
| 200896 | رزکسیون رادیکال تومور، بافت نرم گردن یا توراکس | 70 | 70 | 0 | 11 | ||
| 200899 | اکسیزیون دنده اول و یا دنده گردنی؛ بدون سمپاتکتومی | (برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای تومور، از کد 200902 استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای آسیب‌دیگی، به کدهای 100075 و 100080 مراجعه گردد) | 50 | 50 | 0 | 10 | |
| 200900 | اکسیزیون ناقص دنده یا جناغ | (برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای تومور، از کد 200902 استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای آسیب‌دیگی، به کدهای 100075 و 100080 مراجعه گردد) | 40 | 40 | 0 | 10 | |
| 200901 | اکسیزیون ناقص دنده یا جناغ شامل دنده اول و یا دنده گردنی؛ با سمپاتکتومی | (برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای تومور، از کد 200902 استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای آسیب‌دیگی، به کدهای 100075 و 100080 مراجعه گردد) | 57 | 57 | 0 | 10 | |
| 200902 | اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها | 70 | 70 | 0 | 14 | ||
| 200903 | اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها با بازسازی پلاستیک؛ بدون لنفادنکتومی میان سینهای | 110 | 110 | 0 | 19 | ||
| 200904 | اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها با بازسازی پلاستیک؛ با لنفادنکتومی میان سینهای | 120 | 120 | 0 | 19 | ||
| 200905 | کوستوترانسورسکتومی (عمل مستقل) | 79 | 79 | 0 | 11 | ||
| 200910 | دبریدمان جناغ | (برای دبریدمان و ترمیم زخم، از کد 200945 استفاده گردد) | 35 | 35 | 0 | 17 | |
| 200915 | برداشتن راديكال جناغ | 97 | 97 | 0 | 24 | ||
| 200917 | برداشتن راديكال جناغ با لنفادنكتومي ميان سينه | 122 | 122 | 0 | 24 | ||
| 200920 | میوتومی هیوئید و تعلیق | 63 | 63 | 0 | 17 | ||
| 200925 | قطع عضله اسکالن قدامی؛ بدون برداشتن دنده گردنی | 27 | 27 | 0 | 8 | ||
| 200930 | قطع عضله اسکالن قدامی؛ با برداشتن دنده گردنی | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 200935 | قطع استرنوکلئیدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری یک سر عضله | (برای قطع اعصاب اکسسوری نخاع و اعصاب گردنی به کدهای 601225 و 601660 مراجعه گردد) | 34 | 34 | 0 | 8 | |
| 200936 | قطع استرنوکلئویدوماستوئید برای تورتیکولی، عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری دو سر عضله با دو انسیزیون جداگانه | 61 | 61 | 0 | 8 | ||
| 200940 | ترميم و بازسازي پكتوس اكسكاواتوم يا كاريناتوم؛ باز | 87 | 87 | 0 | 17 | ||
| 200945 | بستن زخم باز استرنوتومی میانی با یا بدون دبریدمان (عمل مستقل) | 50 | 50 | 0 | 17 | ||
| 200950 | درمان بسته شکستگی دنده یا استرنوم | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 200960 | درمان باز شکستگی(های) دنده با فیکساسیون داخلی، شامل مشاهده با توراکوسکوپی در صورت انجام، یک طرفه؛ 1-3 دنده | (برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای 201440 و 201445 مراجعه گردد) | 51 | 51 | 0 | 10 | |
| 200961 | درمان باز شکستگی(های) دنده با فیکساسیون داخلی، شامل مشاهده با توراکوسکوپی در صورت انجام، یک طرفه؛ 4-6 دنده | (برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای 201440 و 201445 مراجعه گردد) | 65 | 65 | 0 | 10 | |
| 200962 | درمان باز شکستگی(های) دنده با فیکساسیون داخلی، شامل مشاهده با توراکوسکوپی در صورت انجام، یک طرفه؛ 7 دنده یا بیشتر | (برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای 201440 و 201445 مراجعه گردد) | 88 | 88 | 0 | 10 | |
| 200963 | درمان باز شکستگی استرنوم با یا بدون فیکساسیون استخوانی | (برای دررفتگی استرنوکلاویکولار به کدهای 201440 و 201445 مراجعه گردد) | 34 | 34 | 0 | 10 | |
| 200965 | بیوپسی، بافت نرم پشت یا پهلو؛ سطحی یا عمقی | (برای بیوپسی سوزنی بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد) | 9 | 9 | 0 | 4 | |
| 200970 | اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت؛ زیر جلدی | 20 | 20 | 0 | 8 | ||
| 200971 | اکسیزیون تومور، نسج نرم، پهلو یا پشت؛ زیر فاشیا | 28 | 28 | 0 | 8 | ||
| 200975 | رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال نئوپلاسم بدخیم)، بافت نرم پهلو یا پشت | 67 | 67 | 0 | 14 | ||
| 200977 | انسیزیون و درناژ، باز، از آبسه‌های عمقی (زیرفاشیا)، خلف ستون فقرات | 62 | 62 | 0 | 14 | ||
| 200980 | اکسیزیون ناقص جزو مهره‌ای خلفی (برای مثال زائده شوکی، لامینا، یا فاست) برای ضایعات داخل استخوانی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی یا کمری | 56 | 56 | 0 | 19 | ||
| 200985 | + | هر سگمان جزو مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه | 11 | 11 | 0 | 0 | |
| 200990 | اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه(های) عصبی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری | 74 | 74 | 0 | 19 | ||
| 200995 | + | اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی، بدون دکمپرسیون نخاع یا ریشه(های) عصبی، هر سگمان جزو مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه | 12 | 12 | 0 | 0 | |
| 200996 | اكسيزيون راديكال تومورهاي جزو خلفي ستون فقرات | 135 | 135 | 0 | 23 | ||
| 200997 | اكسيزيون راديكال تومورهاي جزو قدامي ستون فقرات | 195 | 195 | 0 | 30 | ||
| 200998 | اصلاح دفورميتي لوکال (اكسيزيون نيمه مهره مادرزادي از خلف) شامل لامينکتومي، ديسککتومي دو طرفه، کورپکتومي کامل يا ناکامل | 233 | 233 | 0 | 30 | ||
| 201000 | استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری | 117 | 117 | 0 | 19 | ||
| 201005 | + | استئوتومی ستون مهره، دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی، هر سگمان مهره‌ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری | 30 | 30 | 0 | 0 | |
| 201007 | اوستئوتومی ستون فقرات، رویکرد قدامی و خلفی و خلفی-جانبی، 3 ستون، یک سگمان مهره‌ای (به عنوان مثال، پدیکل/ | 184 | 184 | 0 | 30 | ||
| 201008 | + | هر سگمان مهره‌ای اضافه (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 49 | 49 | 0 | 0 | |
| 201010 | * | استئوتومی ستون مهره‌ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، پشتی، کمری | 105 | 105 | 0 | 19 | |
| 201015 | *+ | استئوتومی ستون مهره‌ای، شامل برداشتن دیسک، دسترسی از قدام، هر سگمان مهره‌ای اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری | 27 | 27 | 0 | 0 | |
| 201020 | درمان بسته شکستگی(های) زائده مهره‌ای؛ جسم مهره‌ای، بدون مانیپولاسیون، نیازمند و شامل گچ‌گیری یا برس‌گذاری | 15 | 15 | 0 | 4 | ||
| 201025 | درمان بسته شکستگی(ها) یا دررفتگی(های) مهره که نیازمند گچ‌گیری یا برس گذاری باشند، همراه با و شامل گچ‌گیری و یا برس گذاری، با یا بدون بیهوشی، با مانیپولاسیون یا کشش | 34 | 34 | 0 | 7 | ||
| 201030 | درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی ادونتوئید (شامل اس ادونتوئیدوم)، دسترسی قدامی شامل کارگذاری فیکساسیون داخلی؛ با یا بدون گرافت | 119 | 119 | 0 | 19 | ||
| 201035 | درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، یک مهره شکسته یا سگمان دررفته؛ گردنی، پشتی، کمری | 106 | 106 | 0 | 19 | ||
| 201040 | + | درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره، دسترسی خلفی، هر مهره شکسته یا سگمان دررفته اضافه؛ گردنی، پشتی، کمری | 23 | 23 | 0 | 0 | |
| 201045 | مانیپولاسیون ستون مهره‌ای، نیازمند بیهوشی، در هر ناحیه‌ای | 6 | 6 | 0 | 5 | ||
| 201050 | ورتبروپلاستی، از طریق پوست، یک جسم مهره‌ای، تزریق یک یا دو طرفه؛ توراسیک، کمری | 113.5 | 70 | 43.5 | 8 | ||
| 201055 | + | ورتبروپلاستی، هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه | (این کد حداکثر دو بار قابل گزارش می‌باشد) | 38.5 | 24 | 14.5 | 0 |
| 201060 | بزرگ کردن مهره از راه پوست، شامل درست کردن حفره (همراه با جاگذاری شکستگی با یا بدون بیوپسی استخوان) با استفاده از وسیله مکانیکی، یک تنه مهره، کانولاسیون یک یا دو طرفه (مثل بالون کیفوپلاستی)؛ توراسیک یا کمری | 133.5 | 90 | 43.5 | 8 | ||
| 201065 | + | بزرگ کردن مهره از راه پوست، هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه | 45 | 26 | 19 | 0 | |
| 201070 | آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، یک سطح | 38.5 | 24 | 14.5 | 8 | ||
| 201075 | + | آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست، یک طرفه یا دو طرفه، هر دیسک مهره‌ای اضافه | (این کد حداکثر دو بار قابل گزارش می‌باشد) | 14.4 | 10 | 4.4 | 0 |
| 201080 | آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ پشتی، کمری | 116 | 116 | 0 | 17 | ||
| 201085 | + | آرترودز، روش اکسترا کاویتاری جانبی، شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین مهره‌ای پشتی یا کمری، هر سگمان مهره‌ای اضافه | 27 | 27 | 0 | 0 | |
| 201090 | آرترودز، روش خارج یا داخل دهانی قدامی، مهره اطلس و آکسیس، با یا بدون اکسیزیون زائده ادونتوئید | 130 | 130 | 0 | 17 | ||
| 201095 | آرترودز، روش قدامی بین مهره‌ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری | 102 | 102 | 0 | 17 | ||
| 201100 | + | آرترودز، روش قدامی بین مهره‌ای، شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز موارد لازم برای برطرف کردن فشار)؛ گردنی زیر 2C، پشتی، کمری، هر فضای بین مهره‌ای اضافه | 24 | 24 | 0 | 0 | |
| 201102 | آرترودز، تکنیک بین تنه‌ای پره-ساکرال، شامل آماده‌سازی فضای دیسک، دیسککتومی، با وسیله‌گذاری خلفی، با هدایت تصویربرداری، شامل گرافت استخوان در صورت انجام، فضای بین مهره‌ای L5-S1 | 136 | 136 | 0 | 17 | ||
| 201105 | آرترودز، روش خلفی، کرانیوسرویکال (اکسی پوت_C2) (occiput-C2) یا اطلس آگزیس (C1-C2) | 102 | 102 | 0 | 17 | ||
| 201110 | آرترودز، روش خلفی یا خلفی-جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری | 88 | 88 | 0 | 17 | ||
| 201115 | + | آرترودز، روش خلفی یا خلفی-جانبی، یک سطح؛ گردنی، زیر سگمان 2C، پشتی، کمری، هر سگمان مهره‌ای اضافه | 28 | 28 | 0 | 0 | |
| 201120 | آرترودز، روش بین مهره‌ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، یک فضای بین مهره‌ای؛ کمری | 100 | 100 | 0 | 23 | ||
| 201125 | + | آرترودز، روش بین مهره‌ای خلفی، شامل لامینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)، هر فضای بین مهره‌ای اضافه | 24 | 24 | 0 | 0 | |
| 201130 | آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا حداکثر 6 سگمان مهره‌ای | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 89 | 89 | 0 | 27 | |
| 201135 | آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین 7 تا 12 سگمان مهره‌ای | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 140 | 140 | 0 | 27 | |
| 201140 | آرترودز، خلفی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ‌گیری؛ 13 سگمان مهره یا بیشتر | 164 | 164 | 0 | 27 | ||
| 201141 | اصلاح اسکوليوز یا کیفواسکولیوز تا 70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسيله گذاري خلفي | (کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد) | 489 | 489 | 0 | 30 | |
| 201142 | اصلاح اسکوليوز یا کیفواسکولیوز بيش از70 درجه شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسيله گذاري خلفي | (کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد) | 573 | 573 | 0 | 30 | |
| 201143 | اصلاح اسکولیوز از راه قدامی شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسيله گذاري قدامي | (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 337 | 337 | 0 | 30 | |
| 201144 | اصلاح بشکلی ستون فقرات (شامل اسکولیوز دژنراتیو بیش از 30 درجه و کمر صاف با لوردوز کمری کمتر از 25 درجه) | 152 | 152 | 0 | 30 | ||
| 201145 | آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ تا 3 سگمان مهره‌ای | 134 | 134 | 0 | 27 | ||
| 201147 | اصلاح کیفوز شامل اصلاح انحنا، آرترودز و وسیله‌گذاری خلفی | (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 489 | 489 | 0 | 27 | |
| 201150 | آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ بین 4 تا 7 سگمان مهره‌ای | 147 | 147 | 0 | 27 | ||
| 201155 | آرترودز، قدامی، برای دفورمیتی ستون فقرات، با یا بدون گچ گیری؛ 8 سگمان مهره‌ای یا بیشتر | 163 | 163 | 0 | 27 | ||
| 201157 | درمان اسپونديلوليستزيس تا گريد 2 شامل لامينكتومي با فشار زدايي و ديسککتومي و فيوژن بين مهره اي و خلفي همراه با وسيله‌گذاري با يا بدون جا اندازي و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر | (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 312 | 312 | 0 | 27 | |
| 201158 | درمان اسپونديلوليستزيس گريد 3 و 4 شامل لامينكتومي با فشار زدايي و ديسککتومي و فيوژن بين مهره‌ای و خلفي همراه با وسيله‌گذاري با يا بدون جا اندازي و سایر اقدامات در سطوح یا فضاهای دیگر | (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 337 | 337 | 0 | 30 | |
| 201160 | کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای (شامل تنه و المان(های) خلفی)؛ یک یا 2 سگمان | 160 | 160 | 0 | 27 | ||
| 201165 | کیفکتومی، اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای (شامل تنه و المان(های) خلفی)؛ 3 سگمان یا بیشتر | 181 | 181 | 0 | 27 | ||
| 201166 | استئوتومي خلفي به روش PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy) از راه پديكل؛ یک سطح | 169 | 169 | 0 | 23 | ||
| 201167 | + | استئوتومي خلفي به روش PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy) ؛ هر سطح اضافي | 34 | 34 | 0 | 0 | |
| 201168 | اصلاح دفورميتي ستون فقرات كودكان، كارگذاري وسيله بدون فيوژن کارگذاری میله بلند شونده Growing Rod | (کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 202 | 202 | 0 | 30 | |
| 201169 | اصلاح اسكوليوز با بلند كردن راد (مرحله دوم Growing Rod میله بلند شونده به بعد) | (کد ديگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 110 | 110 | 0 | 30 | |
| 201170 | اکسپلوراسیون فیوژن ستون فقرات | 58 | 58 | 0 | 27 | ||
| 201175 | + | وسیله‌گذاری غیر سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال روش میله هارینگتون، فیکساسیون پدیکول در عرض یک فضای بین مهره‌ای، فیکساسیون پیچ بین مفصلی آتلانتوآگزیال، سیم‌گذاری زیر لامینا 1C، فیکساسیون پیچ فاست) | (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 58 | 58 | 0 | 0 |
| 201180 | + | فیکساسیون داخل ستون فقرات با استفاده از سیم دور زوائد شوکی | (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 62 | 62 | 0 | 0 |
| 201185 | + | وسیله‌گذاری سگمانی خلفی (به عنوان مثال، فیکساسیون پدیکل، میله‌های دوایی با قلاب‌های متعدد و سیم‌های زیرلامینا)؛ تا 6 سگمان مهره (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 69 | 69 | 0 | 27 | |
| 201187 | + | وسیله‌گذاری سگمانی خلفی (به عنوان مثال، فیکساسیون پدیکل، میله‌های دوایی با قلاب‌های متعدد و سیم‌های زیرلامینا) ؛7 تا 12 سگمان مهره (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 89 | 89 | 0 | 27 | |
| 201188 | + | وسیله‌گذاری سگمانی خلفی (به عنوان مثال، فیکساسیون پدیکل، میله‌های دوایی با قلاب‌های متعدد و سیم‌های زیرلامینا)؛ 13 سگمان مهره یا بیشتر (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 89 | 89 | 0 | 0 | |
| 201190 | + | وسیله‌گذاری قدامی؛ تا 3 سگمان مهره (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 79 | 79 | 0 | 27 |
| 201191 | + | وسیله‌گذاری قدامی؛ 4 تا 7 سگمان مهره (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 82 | 82 | 0 | 27 |
| 201192 | + | وسیله‌گذاری قدامی؛ 8 سگمان مهره یا بیشتر (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 83 | 83 | 0 | 27 |
| 201195 | + | فیکساسیون لگن (اتصال انتهای تحتانی وسایل به ساختمان استخوانی لگن) به جز ساکروم | 30 | 30 | 0 | 0 | |
| 201200 | کارگذاری مجدد وسایل فیکساسیون ستون فقرات | (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 45 | 45 | 0 | 10 | |
| 201205 | برداشتن وسایل غیر سگمانی خلفی (میله هارینگتون) | (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی ایجاد کرده باشد، تحت پوشش بیمه پایه است) | 43 | 43 | 0 | 10 | |
| 201210 | کارگذاری وسایل بیومکانیکی بین مهره‌ای (برای مثال Methylmethacrylat Threaded Bone Dowel و Cage Synthetic) برای نقص مهره‌ای یا فضای بین مهره‌ای | 25 | 25 | 0 | 10 | ||
| 201215 | برداشتن وسايل سگمانی از خلف ستون فقرات | 48 | 48 | 0 | 10 | ||
| 201220 | برداشتن وسایل کارگذاری شده قدامی ستون فقرات | 80 | 80 | 0 | 10 | ||
| 201221 | توتال دیسک آرتروپلاستی (دیسک مصنوعی)، رویکرد قدامی، شامل دیسککتومی با آماده‌سازی؛ یک فضای بین مهره ای، گردنی یا کمری | 118 | 118 | 0 | 10 | ||
| 201222 | + | توتال دیسک آرتروپلاستی (دیسک مصنوعی)، رویکرد قدامی، شامل دیسککتومی با آماده‌سازی، هر سطح اضافه، گردنی یا کمری (این کد را علاوه بر کد عمل اصلی جداگانه گزارش کنید) | 36 | 36 | 0 | 0 | |
| 201223 | اصلاح و یا درآوردن توتال دیسک آرتروپلاستی (دیسک مصنوعی) ، رویکرد قدامی، یک فضای بین مهره ای؛ گردنی یا کمری | 165 | 165 | 0 | 10 | ||
| 201225 | اکسیزیون، تومور، بافت نرم دیواره شکم، زیرجلدی | 21 | 21 | 0 | 5 | ||
| 201226 | اکسیزیون، تومور، بافت نرم دیواره شکم، زیرفاشیا (به عنوان مثال، داخل عضلانی) | 39 | 39 | 0 | 5 | ||
| 201227 | رزکسیون رادیکال تومور (به عنوان مثال، سارکوما) ، بافت نرم دیواره شکم | 80 | 80 | 0 | 5 | ||
| 201230 | برداشتن رسوبات کلسیم از زیر دلتوئید، به روش باز | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 201235 | آزادکردن کنتراکتور کپسول (عمل Sever) | 41 | 41 | 0 | 8 | ||
| 201240 | انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ناحیه شانه، قسمت فوقانی بازو یا ناحیه آرنج؛ آبسه عمقی یا هماتوم: بورس | (برای انسیزیون و درناژ سطحی به کدهای 100015 تا 100035 مراجعه گردد) | 12 | 12 | 0 | 8 | |
| 201245 | انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) ناحیه شانه | 41 | 41 | 0 | 8 | ||
| 201250 | آرتروتومی مفصل گلنوهومرال، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی | 42 | 42 | 0 | 8 | ||
| 201255 | آرتروتومی مفصل آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار، شامل بازکردن، درناژ، برداشتن جسم خارجی | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 201260 | بیوپسی بافت نرم شانه، بازو یا آرنج؛ زیر جلدی | (برای بیوپسی سوزنی بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) | 9 | 9 | 0 | 4 | |
| 201261 | بیوپسی بافت نرم شانه، بازو یا آرنج؛ زیر فاشیا | (برای بیوپسی سوزنی بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) | 12 | 12 | 0 | 4 | |
| 201265 | اکسیزیون تومور بافت نرم ناحیه شانه، بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی | 13 | 13 | 0 | 8 | ||
| 201266 | اکسیزیون تومور بافت نرم ناحیه شانه، بازو یا ناحیه آرنج؛ عمقی، زیر فاشیایی یا داخل عضلانی | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 201270 | برداشتن رادیکال تومور (برای مثال سرطان بدخیم)، بافت نرم ناحیه شانه | 67 | 67 | 0 | 8 | ||
| 201275 | آرتروتومی مفصل گلنوهومرال، آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار با سینووکتومی و با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا آزاد | 31 | 31 | 0 | 8 | ||
| 201280 | کلاویکولکتومی؛ ناقص یا کامل | (برای عمل به کمک آرتروسکوپ از کد 204710 استفاده گردد) | 37 | 37 | 0 | 8 | |
| 201285 | آکرومیوپلاستی یا آکرومیونکتومی ناقص، با یا بدون آزادسازی لیگامان کوراکوآکرومیال | 42 | 42 | 0 | 10 | ||
| 201290 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم کلاویکول یا اسکاپولا؛ با یا بدون گرافت | 33 | 33 | 0 | 8 | ||
| 201295 | کورتاژ کیست یا تومور خوش خیم پروگزیمال هومروس با یا بدون گرافت | 47 | 47 | 0 | 8 | ||
| 201300 | سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) کلاویکول یا اسکاپولا یا پروگزیمال هومروس | 34 | 34 | 0 | 8 | ||
| 201305 | اکسیزیون ناقص استخوان (شکاف سازی، گودسازی، برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)، کلاویکول، اسکاپولا، پروگزیمال هومروس | 35 | 35 | 0 | 8 | ||
| 201310 | برداشتن استخوان اسکاپولا، ناقص (برای مثال زاویه فوقانی داخلی) | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 201315 | برداشتن سر استخوان هومروس | (برای جایگزینی با پروتز از کد 201410 استفاده گردد) | 45 | 45 | 0 | 8 | |
| 201320 | برداشتن رادیکال تومور؛ کلاویکول | 58 | 58 | 0 | 8 | ||
| 201321 | برداشتن رادیکال تومور؛ اسکوپولا | 66 | 66 | 0 | 8 | ||
| 201325 | برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروس | در صورت کارگذاری پروتز کدهای 201410 و 201415 قابل گزارش می‌باشد. | 72 | 72 | 0 | 8 | |
| 201330 | برداشتن رادیکال تومور استخوان، پروگزیمال هومروس با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 82 | 82 | 0 | 8 | ||
| 201340 | درآوردن جسم خارجی شانه؛ (زیر جلدی یا زیر فاشیا یا داخل عضلانی) | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 201345 | درآوردن پروتز، شامل دبریدمان و سینووکتومی در صورت انجام؛ کامپوننت هومروس یا گلنوئید | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 201350 | کامپوننت هومروس و گلنوئید هر دو (به عنوان مثال، توتال شانه) | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 201355 | تزریق برای آرتروگرافی شانه یا آرتروگرافی شانه تحت CT/ | 4 | 4 | 0 | 8 | ||
| 201360 | انتقال عضله، هر نوع، شانه یا بالای بازو؛ منفرد یا متعدد | 82 | 82 | 0 | 10 | ||
| 201365 | بالابردن اسکاپولا، اسکاپولوپکسی (برای مثال دفرمیتی اسپرینگل یا فلج) | 59 | 59 | 0 | 10 | ||
| 201370 | تنوتومی ناحیه شانه؛ یک تاندون یا چند تاندون از طریق همان انسیزیون | 35 | 35 | 0 | 10 | ||
| 201375 | ترمیم پارگی کاف عضلانی _ تاندونی (برای مثال کاف روتاتور) باز؛ حاد یا مزمن | (برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204725 استفاده گردد) | 58 | 58 | 0 | 10 | |
| 201380 | آزادکردن لیگامان کوراکوآکرومیال با یا بدون آکرومیوپلاستی | (برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204720 استفاده گردد) | 34 | 34 | 0 | 10 | |
| 201385 | بازسازی پارگی کامل کاف روتاتور شانه، مزمن (شامل آکرومیوپلاستی) | 66 | 66 | 0 | 10 | ||
| 201390 | تنودز تاندون بلند عضله دو سر | 49 | 49 | 0 | 10 | ||
| 201395 | رزکسیون یا گرافت تاندون بلند عضله دو سر | 52 | 52 | 0 | 10 | ||
| 201400 | کپسولورافی قدامی، عمل Putti-platt یا عمل Magnuson؛ با ترمیم لابروم (عمل Bankart) هر نوع، همراه با بلوک استخوان با انتقال زائده کوراکوئید مفصل گلنوهومرال، خلفی، با یا بدون بلوک استخوان، هر نوع، ناپایداری چند جهتی | (برای جراحی آرتروسکوپیک از کد 204670 استفاده گردد) | 73 | 73 | 0 | 10 | |
| 201405 | کپسولورافی قدامی، هر نوع، همراه با بلوک استخوان | 75 | 75 | 0 | 10 | ||
| 201410 | آرتروپلاستی مفصل گلنوهومرال؛ همی آرتروپلاستی | 76 | 76 | 0 | 10 | ||
| 201415 | آرتروپلاستی کامل شانه | 104 | 104 | 0 | 15 | ||
| 201420 | استئوتومی کلاویکول با یا بدون فیکساسیون داخلی | 43 | 43 | 0 | 10 | ||
| 201425 | استئوتومی کلاویکول با گرافت استخوان برای بجوش خوردگی یا جوش نخوردگی (شامل تهیه گرافت و یا فیکساسیون در صورت لزوم) | 57 | 57 | 0 | 10 | ||
| 201430 | درمان پروفیلاکتیک (به‌کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل متاکریلات؛ کلاویکول | 32 | 32 | 0 | 10 | ||
| 201435 | درمان پروفیلاکتیک (به‌کارگیری پیچ، پین، پلیت، سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل متاکریلات؛ پروگزیمال هومروس | 40 | 40 | 0 | 10 | ||
| 201440 | درمان بسته شکستگی کلاویکولار؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 201441 | درمان بسته دررفتگی استرنوکلاویکولار؛ با و بدون مانیپولاسیون | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 201442 | درمان بسته دررفتگی آکرومیوکلاویکولار؛ با و بدون مانیپولاسیون | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 201443 | درمان بسته شکستگی اسکاپولا؛ با و بدون مانیپولاسیون، با یا بدون کشش اسکلتی (با یا بدون درگیر شدن مفصل شانه) | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 201445 | درمان باز شکستگی کلاویکل، شامل فیکساسیون داخلی، در صورت انجام | 39 | 39 | 0 | 13 | ||
| 201446 | درمان باز دررفتگی استرنوکلاویکولار، حاد یا مزمن با یا بدون گرافت فاشیا (شامل برداشتن گرافت) | 34 | 34 | 0 | 13 | ||
| 201447 | درمان باز دررفتگی آکرومیوکلاویکولار، حاد یا مزمن با یا بدون گرافت فاشیا (شامل برداشتن گرافت) | 34 | 34 | 0 | 13 | ||
| 201450 | درمان باز شکستگی اسکاپولا (تنه، گلنوئید یا آکرومیون) با یا بدون فیکساسیون داخلی | 61 | 61 | 0 | 8 | ||
| 201455 | درمان بسته شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش استخوانی | 17 | 17 | 0 | 4 | ||
| 201460 | درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با فیکساسیون داخلی در صورت انجام، شامل ترمیم توبروزیته(ها) در صورت انجام | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 201465 | درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با جایگزینی پروتز پروگزیمال هومروس | 82 | 82 | 0 | 8 | ||
| 201470 | درمان بسته شکستگی توبروزیته هومروس؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 201475 | درمان باز شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 40 | 40 | 0 | 10 | ||
| 201480 | درمان بسته دررفتگی شانه با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 201485 | درمان باز دررفتگی حاد شانه | (برای ترمیم دررفتگی‌های مکرر به کدهای 201400 و 201405 مراجعه گردد) | 34 | 34 | 0 | 8 | |
| 201490 | درمان بسته دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپولاسیون | 18 | 18 | 0 | 4 | ||
| 201495 | درمان باز دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن آناتومیک یا گردن جراحی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 54 | 54 | 0 | 8 | ||
| 201500 | مانیپولاسیون مفصل شانه تحت بیهوشی، شامل استفاده از وسایل تثبیت‌کننده، مواردی غیر از دررفتگی | 11 | 11 | 0 | 8 | ||
| 201505 | آرترودز، مفصل گلنوهومرال؛ همراه با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت) | 72 | 72 | 0 | 10 | ||
| 201510 | آمپوتاسیون اینترتوراکواسکاپولار (Forequarter) | 88 | 88 | 0 | 26 | ||
| 201515 | دزآرتیکولاسیون شانه | 67 | 67 | 0 | 13 | ||
| 201520 | بستن ثانویه یا برداشت اسکار شانه | 22 | 22 | 0 | 8 | ||
| 201525 | انسیزیون عمقی با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) هومروس یا آرنج | 26 | 26 | 0 | 7 | ||
| 201530 | آرتروتومی آرنج شامل باز کردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی، با یا بدون بیوپسی | 27 | 27 | 0 | 7 | ||
| 201531 | آرتروتومی، آرنج؛ با سینووکتومی | 34 | 34 | 0 | 7 | ||
| 201535 | آرتروتومی آرنج همراه با اکسیزیون کپسول برای آزادسازی کپسول (عمل مستقل) | 44 | 44 | 0 | 7 | ||
| 201540 | رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم بازو یا ناحیه آرنج | 54 | 54 | 0 | 9 | ||
| 201545 | اکسیزیون بورس اولکرانون | 17 | 17 | 0 | 9 | ||
| 201550 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم هومروس؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت | 43 | 43 | 0 | 9 | ||
| 201555 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت | 34 | 34 | 0 | 9 | ||
| 201560 | اکسیزیون سر رادیوس | (برای جایگزینی با ایمپلنت از کد 201680 استفاده گردد) | 29 | 29 | 0 | 9 | |
| 201565 | سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) تنه یا دیستال هومروس؛ سر یا گردن رادیوس؛ زائده اولکرانون | 41 | 41 | 0 | 9 | ||
| 201570 | اکسیزیون قسمتی از استخوان هومروس، سر یا گردن رادیوس | 36 | 36 | 0 | 9 | ||
| 201575 | رزکسیون رادیکال کپسول، بافت نرم و استخوان نابجا در آرنج با آزادسازی کنتراکتور (عمل مستقل) | (برای آزادسازی کپسول و بافت نرم به تنهایی از کد 201535 استفاده گردد) | 70 | 70 | 0 | 9 | |
| 201580 | رزکسیون رادیکال تومور، تنه یا دیستال هومروس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 82 | 82 | 0 | 9 | ||
| 201585 | رزکسیون رادیکال تومور، گردن یا سر رادیوس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 59 | 59 | 0 | 9 | ||
| 201590 | رزکسیون مفصل آرنج (آرترکتومی) | 50 | 50 | 0 | 9 | ||
| 201595 | درآوردن پروتز، شامل دبریدمان و سینووکتومی، در صورت انجام؛ هومروس و اجزا اولنار | 47 | 47 | 0 | 7 | ||
| 201596 | درآوردن پروتز، شامل دبریدمان و سینووکتومی، در صورت انجام؛ سر رادیوس | 30 | 30 | 0 | 7 | ||
| 201600 | درآوردن جسم خارجی بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی) | 13 | 13 | 0 | 7 | ||
| 201605 | تزریق برای آرتروگرافی آرنج | (برای تزریق به آرنج تنیس‌بزن از کد 200060 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 201610 | جااندازی دررفتگی آرنج همراه با مانیپولاسیون و تحت بیهوشی | 17 | 17 | 0 | 4 | ||
| 201615 | جابجایی عضله یا تاندون، هر نوع، بازو یا آرنج، منفرد | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 201620 | طویل کردن تاندون بازو یا آرنج، هر تاندون | 26 | 26 | 0 | 7 | ||
| 201625 | تنوتومی، باز، آرنج به شانه، هر تاندون | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 201626 | تنوتومی، آرنج، خارجی یا داخلی (به عنوان مثال، اپی‌کوندیلیت، آرنج تنیسی، آرنج گلف‌بزن) ؛ از طریق پوست | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 201630 | تنوپلاستی، با جابجایی عضله، با یا بدون گرافت آزاد، آرنج تا شانه، منفرد | 46 | 46 | 0 | 8 | ||
| 201631 | فلکسور-پلاستی، آرنج (به عنوان مثال، جلو آوردن نوع استیندلر)؛ | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 201635 | فلکسور-پلاستی، آرنج (به عنوان مثال، جلو آوردن نوع استیندلر) ؛ با جلو آوردن اکستنسور | 53 | 53 | 0 | 7 | ||
| 201636 | تنودز تاندون عضله دو سر (بای‌سپس) در آرنج (عمل مستقل) | 39 | 39 | 0 | 7 | ||
| 201640 | تنولیز عضله تریسپس | 38 | 38 | 0 | 7 | ||
| 201645 | ترمیم تاندون یا عضله بازو یا آرنج، هر تاندون یا عضله، اولیه یا ثانویه (به جز روتاتور کاف) | 44 | 44 | 0 | 7 | ||
| 201650 | اتصال مجدد تاندون پاره شده عضله دو سر یا سه سر، دیستال، با یا بدون گرافت تاندون | 53 | 53 | 0 | 8 | ||
| 201655 | ترمیم لیگامان کولترال داخلی یا خارجی آرنج، با بافت موضعی | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 201660 | بازسازی لیگامان کولترال داخلی یا خارجی، آرنج با گرافت تاندون (شامل برداشتن گرافت) | 68 | 68 | 0 | 8 | ||
| 201665 | فاشیاتومی ، خارجی یا داخلی؛ با جدا کردن مبدا اکستانسور، همراه با رزکسیون لیگامان حلقوی یا با استریپینگ یا با استکتومی ناقص | 23 | 23 | 0 | 8 | ||
| 201670 | آرتروپلاستی آرنج، با لایه‌ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس یا با ایمپلنت و بازسازی لیگامان با فاشیالاتا | 63 | 63 | 0 | 9 | ||
| 201675 | آرتروپلاستی آرنج، با لایه‌ای از نسج (برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا (برای مثال پروتز آرنج کامل) | 93 | 93 | 0 | 9 | ||
| 201680 | آرتروپلاستی سر رادیوس؛ با ایمپلنت | 39 | 39 | 0 | 9 | ||
| 201685 | استئوتومی هومروس با یا بدون فیکساسیون داخلی | 49 | 49 | 0 | 8 | ||
| 201690 | استئوتومی های متعدد با تصحیح امتداد استخوان به وسیله میله داخل استخوانی (برای مثال عمل Sofield) | 63 | 63 | 0 | 8 | ||
| 201695 | استئوپلاستی، هومروس (برای مثال کوتاه کردن یا بلندکردن) | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 201700 | ترمیم عدم جوش خوردگی یا بجوش خوردگی هومروس؛ بدون گرافت یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) | (برای پروگزیمال رادیوس و یا اولنا به کد 202070 مراجعه گردد) | 70 | 70 | 0 | 8 | |
| 201705 | توقف نیمی از صفحه رشد (برای مثال در کوبیتوس واروس یا والگوس، دیستال هومروس) | 37 | 37 | 0 | 8 | ||
| 201710 | فاشیاتومی برای کاهش فشار، ساعد، همراه با اکسپلور شریان براکیال | 39 | 39 | 0 | 8 | ||
| 201715 | درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میخ، پلیت، پین یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، تنه هومروس | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 201720 | درمان بسته شکستگی تنه هومروس؛ سوپراکوندیلار یا ترانس کوندیلار استخوان هومروس با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا اپی‌کوندیل یا کوندیل هومروس، داخلی یا خارجی؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 201725 | درمان باز شکستگی تنه هومروس با فیکساسیون، با یا بدون سرکلاژ | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 201730 | فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست برای شکستگی اکسترا آرتیکولار یا سوپراکوندیلاریا ترانس‌کوندیلار یا اپی‌کوندیلار یا کوندیل هومروس با یا بدون مانیپولاسیون | 47 | 47 | 0 | 7 | ||
| 201740 | درمان باز شکستگی دیستال هومروس داخل مفصلی | 70 | 70 | 0 | 8 | ||
| 201745 | درمان باز کوندیلها یا اپی کوندیلهای دیستال هومروس | 47 | 47 | 0 | 8 | ||
| 201750 | درمان باز شکستگی مجاور مفصلی و یا جابجایی آرنج (شکستگی دیستال هومروس و پروگزیمال اولنا و یا پروگزیمال رادیوس)؛ با آرتروپلاستی و جایگذاری ایمپلنت | (به کد 201670 نیز مراجعه گردد) | 66 | 66 | 0 | 8 | |
| 201755 | درمان دررفتگی بسته آرنج؛ با یا بدون بیهوشی | 13 | 13 | 0 | 0 | ||
| 201760 | درمان باز دررفتگی حاد یا مزمن آرنج | 42 | 42 | 0 | 8 | ||
| 201765 | درمان بسته شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) با مانیپولاسیون | 27 | 27 | 0 | 4 | ||
| 201770 | درمان باز شکستگی دررفتگی نوع Monteggia در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 53 | 53 | 0 | 8 | ||
| 201775 | درمان بسته نیمه دررفتگی (Subluxation) سر رادیوس در کودکان Nursemaid Elbow، با مانیپولاسیون | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 201780 | درمان بسته شکستگی سر یا گردن رادیوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 201785 | درمان باز شکستگی سر یا گردن رادیوس، شامل فیکساسیون داخلی یا اکسیزیون سر رادیوس در صورت انجام؛ با جایگذاری پروتز سر رادیوس | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 201790 | درمان بسته شکستگی اولنا با یا بدون مانیپولاسیون | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 201795 | درمان باز شکستگی اولنا، انتهای پروگزیمال (برای مثال زائده اولکرانون یا زوائد کرونوئید) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 41 | 41 | 0 | 7 | ||
| 201800 | آرترودز مفصل آرنج، موضعی؛ با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت) | 55 | 55 | 0 | 8 | ||
| 201805 | آمپوتاسیون بازو، از وسط هومروس؛ با بستن اولیه زخم باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد با کارگذاری ایمپلنت | 48 | 48 | 0 | 8 | ||
| 201810 | درازکردن استامپ، اندام فوقانی | 66 | 66 | 0 | 8 | ||
| 201815 | انسیزیون غلاف تاندون اکستانسور مچ (برای مثال بیماری دوکروان) یا تاندون فکور مچ (برای مثل فلکسور کرپی رادیالیس) | (برای دکمپرسیون عصب مین یا برای سندرم تونل کارپال از کد 601655 استفاده گردد) | 16 | 16 | 0 | 6 | |
| 201820 | فاشیاتومی ساعد و یا مچ، به منظور کاهش فشار، کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ با یا بدون دبریدمان عصب و یا عضله مرده | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 201830 | انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ساعد و یا مچ یا بورس | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 201835 | انسیزیون عمقی کورتکس استخوان ساعد و یا مچ (برای مثال آبسه استخوان یا استئومیلیت) | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 201840 | آرتروتومی مفصل رادیوکارپال یا میدکارپال، همراه با بازکردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 201845 | بیوپسی بافت نرم ساعد و یا مچ؛ سطحی یا عمقی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد) | 10 | 10 | 0 | 4 | |
| 201850 | اکسیزیون تومور بافت نرم ساعد و یا مچ؛ زیرجلدی | 13 | 13 | 0 | 6 | ||
| 201851 | اکسیزیون تومور بافت نرم ساعد و یا مچ؛ زیر فاشیایی یا داخل عضلانی | 17 | 17 | 0 | 6 | ||
| 201855 | رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ساعد و یا مچ | 54 | 54 | 0 | 6 | ||
| 201860 | کپسولوتومی مچ (برای مثال در کنتراکتور) یا آرتروتومی مچ؛ با بیوپسی یا با اکسپلوراسیون مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد یا با سینووکتومی | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 201865 | آرتروتومی مفصل دیستال رادیواولنار، شامل ترمیم غضروف تری آنگولار، پیچیده | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 201866 | اکسیزیون تاندون، ساعد و/ | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 201870 | اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون، ساعد و یا مچ و یا اکسیزیون گانگلیون مچ، سطح پشتی یا کفی (Volar): بار اول و عود کرده | (برای دست یا انگشت، از کد 202345 استفاده گردد) | 16 | 16 | 0 | 6 | |
| 201875 | اکسیزیون رادیکال بورس، سینیم مچ، یا غلاف‌های تاندونی ساعد (برای مثال تنوسینوویت، عفونت قارچی، سل یا بقیه کرانولومها، آرتریت روماتوئید)؛ فلکسورها | 41 | 41 | 0 | 6 | ||
| 201880 | اکستانسورها با یا بدون جابجایی رتیناکولوم دورسال | (برای سینووکتومی انگشتان از کد 202340 استفاده گردد) | 33 | 33 | 0 | 6 | |
| 201885 | سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 201890 | سینووکتومی غلاف تاندون اکستانسور، مچ، یک کمپارتمان با رزکسیون دیستال اولنا | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 201895 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم رادیوس یا اولنا (به جز سر یا گردن رادیوس و زائده اولکرانون)؛ بدون گرافت | (برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد 201555 مراجعه گردد) | 30 | 30 | 0 | 7 | |
| 201896 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم رادیوس یا اولنا (به جز سر یا گردن رادیوس و زائده اولکرانون)؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت | (برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد 201555 مراجعه گردد) | 34 | 34 | 0 | 7 | |
| 201900 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم استخوان‌های مچ؛ بدون گرافت | 23 | 23 | 0 | 6 | ||
| 201901 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم استخوان‌های مچ؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 201905 | سکسترکتومی (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) ساعد و یا مچ | 33 | 33 | 0 | 6 | ||
| 201910 | برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ اولنا | 29 | 29 | 0 | 6 | ||
| 201915 | برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای مثال استئومیلیت)؛ رادیوس | (برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد 201570 مراجعه گردد) | 31 | 31 | 0 | 6 | |
| 201920 | رزکسیون رادیکال تومور، رادیوس یا اولنا | 67 | 67 | 0 | 6 | ||
| 201925 | کارپکتومی؛ یک استخوان | (برای کارپکتومی با ایمپلنت به کدهای 202090 و 202095 مراجعه گردد) | 26 | 26 | 0 | 6 | |
| 201930 | کارپکتومی؛ همه استخوان‌های ردیف پروگزیمال | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 201935 | استیلوئیدکتومی رادیوس (عمل مستقل) | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 201940 | اکسیزیون دیستال اولنا، ناقص یا کامل (برای مثال عمل Darrach، یا Matched resection) | (برای جایگزینی دیستال اولنا با ایمپلنت از کد 202095 استفاده گردد) (برای بدست آوردن فاشیا به منظور اینترپوزیشن، به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد) | 22 | 22 | 0 | 6 | |
| 201945 | تزریق برای آرتروگرافی مچ | (برای خارج نمودن جسم خارجی سطحی از کد 200055 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 201950 | بازکردن و خارج کردن جسم خارجی عمقی، ساعد یا مچ | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 201955 | خارج کردن پروتز مچ (عمل مستقل) | 30 | 30 | 0 | 9 | ||
| 201960 | خارج کردن پروتز مچ عارضه‌دار شده، شامل خارج کردن کامل پروتز مچ | 43 | 43 | 0 | 9 | ||
| 201965 | درمان بسته دررفتگی مچ دست با مانیپولاسیون تحت بیهوشی | 17 | 17 | 0 | 4 | ||
| 201970 | ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله | 42 | 42 | 0 | 6 | ||
| 201975 | ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله | 42 | 42 | 0 | 6 | ||
| 201980 | ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه، هر تاندون یا عضله | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 201985 | ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله | 36 | 36 | 0 | 6 | ||
| 201990 | ترمیم غلاف تاندون اکستانسور، ساعد و یا مچ با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت) (برای مثال برای نیمه دررفتگی اکستانسور کرپی اولناریس) | 40 | 40 | 0 | 6 | ||
| 201995 | طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 202000 | تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون | 21 | 21 | 0 | 6 | ||
| 202005 | تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و یا مچ، منفرد، هر تاندون | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 202010 | تنودز مچ؛ فلکسورها و اکستانسورهای انگشتان | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 202015 | پیوند یا جابجایی تاندون، باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساعد و/ | 40 | 40 | 0 | 6 | ||
| 202020 | عمل لغزاندن منشا فلکسور (برای مثال برای فلج مغزی، کنتراکتور ولکمن)، ساعد و یا مچ؛ با جابجایی تاندون‌ها | 49 | 49 | 0 | 6 | ||
| 202025 | کپسولورافی یا بازسازی مچ، باز (برای مثال کپسولودز، ترمیم لیگامان، جابجایی یا گرافت تاندون) (شامل سینورکتومی، کپسولوتومی، جا اندازی باز) برای ناپایداری مچ | 55 | 55 | 0 | 7 | ||
| 202030 | آرتروپلاستی مچ، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی، با یا بدون اینترپوزیشن (جابجایی با نسج) | (برای تهیه فاشیا برای اینترپوزیشن، به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد) (برای آرتروپلاستی و جایگزینی با پروتز به کدهای 202090 و 202095 مراجعه گردد) | 46 | 46 | 0 | 7 | |
| 202035 | سنترالیزاسیون مچ روی اولنا (برای مثال Radial club hand) | 62 | 62 | 0 | 7 | ||
| 202040 | بازسازی برای ثبات نیمه دررفتگی دیستال اولنا یا مفصل رادیواولنار دیستال، ثانویه از طریق تثبیت بافت نرم (برای مثال جابجایی تاندون، گرافت تاندون یا Tenodesis) با یا بدون جا اندازی مفصل رادیواولنار دیستال | (برای برداشتن گرافت فاشیالاتا به کدهای 200160 و 200165 مراجعه گردد) | 52 | 52 | 0 | 7 | |
| 202045 | استئوتومی رادیوس به تنهایی | 50 | 50 | 0 | 6 | ||
| 202046 | استئوتومی اولنا به تنهایی | 52 | 52 | 0 | 6 | ||
| 202050 | استئوتومی رادیوس و اولنا | 64 | 64 | 0 | 6 | ||
| 202055 | استئوتومی های متعدد رادیوس و یا اولنا | 70 | 70 | 0 | 6 | ||
| 202060 | اوستئوپلاستی، رادیوس یا اولنا به تنهایی؛ کوتاه کردن | 47 | 47 | 0 | 6 | ||
| 202061 | اوستئوپلاستی، رادیوس یا اولنا به تنهایی؛ طویل کردن با اتوگرافت | 59 | 59 | 0 | 6 | ||
| 202062 | اوستئوپلاستی، رادیوس و اولنا؛ کوتاه کردن | 60 | 60 | 0 | 6 | ||
| 202063 | اوستئوپلاستی، رادیوس و اولنا؛ طویل کردن با اتوگرافت | 62 | 62 | 0 | 6 | ||
| 202065 | استئوپلاستی استخوان مچ، کوتاه کردن | 49 | 49 | 0 | 6 | ||
| 202070 | ترمیم بجوش خوردگی یا جوش نخوردگی، رادیوس یا اولنا به تنهایی؛ بدون گرافت | 60 | 60 | 0 | 6 | ||
| 202071 | ترمیم بجوش خوردگی یا جوش نخوردگی، رادیوس یا اولنا به تنهایی؛ با اتوگرافت (شامل برداشتن گرافت) | 71 | 71 | 0 | 6 | ||
| 202072 | ترمیم بجوش خوردگی یا جوش نخوردگی، رادیوس و اولنا؛ بدون گرافت | 68 | 68 | 0 | 6 | ||
| 202073 | ترمیم بجوش خوردگی یا جوش نخوردگی، رادیوس و اولنا؛ با اتوگرافت (شامل برداشتن گرافت) | 77 | 77 | 0 | 6 | ||
| 202075 | ترمیم نقص استخوان با اتوگرافت؛ رادیوس یا اولنا به تنهایی | 60 | 60 | 0 | 6 | ||
| 202076 | ترمیم نقص استخوان با اتوگرافت؛ رادیوس و اولنا | 68 | 68 | 0 | 6 | ||
| 202080 | کارگذاری پایه عروقی داخل استخوان مچ (برای مثال عمل Hori) | 43 | 43 | 0 | 6 | ||
| 202085 | ترمیم عدم جوش‌خوردگی استخوان مچ هر استخوان با یا بدون استیلوئیدکتومی رادیال (شامل تهیه گرافت و فیکساسیون لازم) | 48 | 48 | 0 | 7 | ||
| 202090 | آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال رادیوس | 61 | 61 | 0 | 9 | ||
| 202091 | آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال رادیوس و بخش یا تمام مچ (مچ دست کامل) | 72 | 72 | 0 | 9 | ||
| 202095 | آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال اولنا | 45 | 45 | 0 | 9 | ||
| 202096 | آرتروپلاستی با جایگذاری پروتز؛ اسکافوئید کارپال (ناویکولار)یا لونیت یا تراپزیوم | 44 | 44 | 0 | 9 | ||
| 202100 | آرتروپلاستی، اینترپوزیشن، مفاصل بین استخوان‌های مچ یا مفاصل کارپومتاکارپال | (برای آرتروپلاستی مچ از کد 202030 استفاده گردد) | 46 | 46 | 0 | 9 | |
| 202105 | اصلاح آرتروپلاستی، شامل درآوردن ایمپلنت، مفصل مچ دست | 65 | 65 | 0 | 9 | ||
| 202110 | توقف رشد اپی‌فیز به وسیله اپی‌فیزیودز یا استیپلنیگ؛ دیستال رادیوس یا اولنا | 32 | 32 | 0 | 6 | ||
| 202111 | توقف رشد اپی‌فیز به وسیله اپی‌فیزیودز یا استیپلنیگ؛ دیستال رادیوس و اولنا | 41 | 41 | 0 | 6 | ||
| 202115 | درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میل، پین، صفحه یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات؛ رادیوس یا اولنا | 23 | 23 | 0 | 6 | ||
| 202116 | درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میل، پین، صفحه یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات؛ رادیوس و اولنا | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 202120 | درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 19 | 19 | 0 | 4 | ||
| 202125 | درمان باز شکستگی اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 41 | 41 | 0 | 7 | ||
| 202130 | درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی _ دررفتگی گالزی) | 30 | 30 | 0 | 7 | ||
| 202135 | درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی با یا بدون درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی-دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست | 49 | 49 | 0 | 7 | ||
| 202140 | درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی و درمان باز دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی-دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی شامل ترمیم کمپلکس فیبروکارتیلاژ تری انگولار | 59 | 59 | 0 | 7 | ||
| 202145 | درمان باز شکستگی تنه رادیوس یا اولنا به تنهایی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 53 | 53 | 0 | 7 | ||
| 202146 | درمان باز شکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 59 | 59 | 0 | 7 | ||
| 202150 | درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس (مانند شکستگی کالیس یا اسمت) یا جداشدن اپی‌فیز با یا بدون شکستگی زائده استیلوئید اولنا؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 202155 | درمان باز شکستگی دیستال رادیوس با فیکساسیون داخلی (برای مثال نوع کالیس یا اسمت) | 51 | 51 | 0 | 7 | ||
| 202156 | درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس با پین یا اکسترنال فیکساتور | 39 | 39 | 0 | 7 | ||
| 202160 | درمان بسته شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 202165 | درمان باز شکستگی اسکافوئید (ناویکولار) مچ؛ با یا بدون فیکساسیون | 39 | 39 | 0 | 7 | ||
| 202170 | درمان بسته شکستگی استخوان مچ به جز اسکافوئید مچ (ناویکولار)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 202175 | درمان باز شکستگی استخوان‌های مچ (به جز استخوان اسکافوئید مچ (ناویکولار))؛ هر استخوان | 33 | 33 | 0 | 7 | ||
| 202180 | درمان بسته شکستگی استیلوئید اولنا | 15 | 15 | 0 | 4 | ||
| 202185 | فیکساسیون اسکلتی شکستگی استیلوئید اولنا، از طریق پوست | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 202190 | درمان باز شکستگی استیلوئید اولنا | 36 | 36 | 0 | 6 | ||
| 202195 | درمان بسته دررفتگی مفصل رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک یا چند استخوان، با مانیپولاسیون | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 202200 | درمان باز دررفتگی رادیوکارپال یا اینترکارپال، یک استخوان یا بیشتر | 33 | 33 | 0 | 7 | ||
| 202205 | فیکساسیون استخوانی دررفتگی رادیواولنار دیستال از طریق پوست | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 202210 | درمان بسته دررفتگی رادیواولنار دیستال با مانیپولاسیون | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 202215 | درمان باز دررفتگی رادیواولنار دیستال حاد یا مزمن | 34 | 34 | 0 | 7 | ||
| 202220 | درمان بسته شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار، با مانیپولاسیون | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 202225 | درمان باز شکستگی دررفتگی ترانس اسکافوپریلونار | 48 | 48 | 0 | 7 | ||
| 202230 | درمان بسته دررفتگی لونیت با مانیپولاسیون | 22 | 22 | 0 | 4 | ||
| 202235 | درمان باز دررفتگی لونیت | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 202240 | آرترودز مچ، بدون گرافت استخوان (شامل مفاصل رادیوکارپال و یا اینترکارپال و یا کارپومتاکارپال)؛ با گرافت اسلایدینگ یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز، مفصل رادیواولنار دیستال با برداشتن قطعه‌ای از اولنا، با یا بدون گرافت استخوان | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 202245 | آمپوتاسیون ساعد، از وسط رادیوس و اولنا؛ باز، حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد | 48 | 48 | 0 | 7 | ||
| 202250 | عمل کروکنبرگ | 46 | 46 | 0 | 7 | ||
| 202255 | دزآرتیکولاسیون از مچ؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد | 29 | 29 | 0 | 7 | ||
| 202260 | آمپوتاسیون ترانس متاکارپال؛ با بستن ثانویه یا اصلاح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد | 34 | 34 | 0 | 7 | ||
| 202265 | درناژ آبسه انگشت | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 202270 | درناژ غلاف تاندون، انگشت و یا کف دست، هر کدام یا درناژ بورس کف دست؛ بورس منفرد یا چند بورس | 24 | 24 | 0 | 4 | ||
| 202275 | انسیزیون کورتکس استخوان، دست یا انگشت (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) | 27 | 27 | 0 | 4 | ||
| 202280 | دکمپرسیون انگشتان و یا دست، آسیب ناشی از تزریق (برای مثال Grease Gun) | 48 | 48 | 0 | 6 | ||
| 202285 | فاشیاتومی برای کاهش فشار، دست | (برای آسیب ناشی از تزریق از کد 202280 استفاده گردد) | 35 | 35 | 0 | 6 | |
| 202290 | فاشیاتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ از طریق پوست | 14 | 14 | 0 | 6 | ||
| 202295 | فاشیاتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن)؛ باز، ناقص | (برای فاشیکتومی، به 202325 تا 202335 مراجعه گردد) | 19 | 19 | 0 | 6 | |
| 202300 | انسیزیون غلاف تاندون (برای مثال انگشت ماشه‌ای) | 14 | 14 | 0 | 6 | ||
| 202305 | تنوتومی از طریق پوست، منفرد، هر انگشت | 11 | 11 | 0 | 6 | ||
| 202310 | آرتروتومی همراه با بازکردن و درناژ یا خارج کردن جسم خارجی یا جسم آزاد؛ مفصل کارپومتاکارپال یا متاکارپوفالانژیال یا اینترفالانژیال ، هر مفصل یا آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالانژیال ، اینترفالانژیال ، هر مفصل | 17 | 17 | 0 | 6 | ||
| 202315 | اکسیزیون تومور یا مالفورماسیون عروقی، بافت نرم دست یا انگشت؛ زیرجلدی | 15 | 15 | 0 | 7 | ||
| 202316 | اکسیزیون تومور یا مالفورماسیون عروقی، بافت نرم دست یا انگشت؛ عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی) | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 202317 | رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم دست یا انگشت | 24 | 24 | 0 | 7 | ||
| 202325 | فاشیکتومی ناقص کف دست به تنهایی، با یا بدون Z-Plasty، یا دیگر روش‌های جابجایی نسج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت) | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 202330 | فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی یک انگشت شامل مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال با یا بدون Z-Plasty، یا دیگر روش‌های جابجایی نسج موضعی، یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت) | 48 | 48 | 0 | 6 | ||
| 202335 | + | فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی هر انگشت اضافه | (برای فاشیاتومی به کدهای 202290 و 202295 مراجعه گردد) | 19 | 19 | 0 | 0 |
| 202340 | سینووکتومی، مفصل کارپومتاکارپال، متاکارپوفالانژیال ، شامل آزادسازی عضلات بین استخوانی و بازسازی کلاهک اکستانسور، هر انگشت یا مفصل اینترفالانژیال پروگزیمال، شامل بازسازی اکستانسور، هر مفصل اینترفالانژیال یا غلاف تاندون، رادیکال (تنوسینووکتومی) تاندون فلکسور کف دست و یا انگشت، هر تاندون | (برای سینووکتومی غلاف تاندون در مچ به 201875 و 201880 مراجعه گردد) | 28 | 28 | 0 | 6 | |
| 202345 | اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول مفصل (به عنوان مثال، کیست، کیست موکوس، یا گانگلیون)، دست یا انگشت دست | (برای گانگلیون مچ به کد 201870 مراجعه گردد) (برای انگشت ماشه‌ای از کد 202300 استفاده گردد) | 16 | 16 | 0 | 6 | |
| 202346 | اکسیزیون تاندون، کف دست یا انگشت، فلکسور یا اکستانسور، هر تاندون | (برای گانگلیون مچ به کد 201870 مراجعه گردد) (برای انگشت ماشه‌ای از کد 202300 استفاده گردد) | 20 | 20 | 0 | 6 | |
| 202347 | سزاموئیدکتومی، شست یا انگشت دست (عمل مستقل) | (برای گانگلیون مچ به کد 201870 مراجعه گردد) (برای انگشت ماشه‌ای از کد 202300 استفاده گردد) | 21 | 21 | 0 | 6 | |
| 202350 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم متاکارپ یا بند پروگزیمال، میانی، یا دیستال انگشت؛ بدون گرافت | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 202351 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم متاکارپ یا بند پروگزیمال، میانی، یا دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 29 | 29 | 0 | 6 | ||
| 202355 | اکسیزیون ناقص (برداشت مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان (برای مثال استئومیلیت)؛ متاکارپ یا بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 202360 | رزکسیون رادیکال متاکارپ؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 50 | 50 | 0 | 6 | ||
| 202361 | رزکسیون رادیکال بند میانی یا پروگزیمال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 46 | 46 | 0 | 6 | ||
| 202362 | رزکسیون رادیکال بند دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 37 | 37 | 0 | 6 | ||
| 202365 | درآوردن پروتز از انگشت یا دست | (برای درآوردن جسم خارجی از دست یا انگشت به کد 200055 مراجعه گردد) | 18 | 18 | 0 | 6 | |
| 202370 | مانیپولاسیون مفصل انگشت تحت بیهوشی، هر مفصل | (برای انجام فیکساسیون خارجی، به کدهای 200110 یا 200115 مراجعه گردد) | 14 | 14 | 0 | 6 | |
| 202375 | ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور، به غیر از ناحیه دو و ناحیه غلاف تاندون فلکسور انگشت؛ اولیه یا ثانویه، غیر از منطقه ممنوعه، بدون گرافت آزاد، هر تاندون | 31 | 31 | 0 | 6 | ||
| 202376 | ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور، به غیر از ناحیه دو و ناحیه غلاف تاندون فلکسور انگشت؛ اولیه یا ثانویه، غیر از منطقه ممنوعه، با گرافت آزاد، هر تاندون | 36 | 36 | 0 | 6 | ||
| 202380 | ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور عمقی اولیه یا ثانویه منطقه ممنوعه (No man's Land)؛ بدون گرافت آزاد، هر تاندون | 48 | 48 | 0 | 6 | ||
| 202381 | ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور عمقی اولیه یا ثانویه منطقه ممنوعه (No man's Land) با گرافت آزاد، هر تاندون | 56 | 56 | 0 | 6 | ||
| 202385 | اکسیزیون تاندون فلکسور با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تاخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی | 38 | 38 | 0 | 6 | ||
| 202390 | درآوردن تاندون و جاگذاری و گرافت تاندون فلکسور دست یا انگشت (شامل تهیه گرافت)، هر تاندون مصنوعی | 44 | 44 | 0 | 6 | ||
| 202395 | ترمیم تاندون اکستانسور دست و انگشت اولیه یا ثانویه؛ بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون | 20 | 20 | 0 | 6 | ||
| 202396 | ترمیم تاندون اکستانسور دست و انگشت اولیه یا ثانویه؛ با گرافت آزاد، هر تاندون یا سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون | 26 | 26 | 0 | 6 | ||
| 202397 | سر به سر کردن تاندون اکستانسور، دست، هر تاندون | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 202400 | اکسیزیون غلاف تاندون با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تاخیری تاندون، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی | 36 | 36 | 0 | 6 | ||
| 202405 | درآوردن تاندون مصنوعی و گذاشتن گرافت تاندون اکستانسور (شامل تهیه گرافت)، دست یا انگشت، هر تاندون مصنوعی | 39 | 39 | 0 | 6 | ||
| 202410 | ترمیم تاندون اکستانسور، جزو مرکزی، ثانویه (برای مثال دفرمیتی بوتونیر)؛ با استفاده از بافت(های) موضعی شامل باند(های) لترال، هر انگشت با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت، هر انگشت) | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 202415 | ترمیم آسیب محل اتصال دیستال تاندون اکستانسور، با یا بدون پین‌گذاری از روی پوست یا ترمیم تاندون اکستانسور، محل اتصال دیستال، اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت | (برای تنوواژینوتومی انگشت ماشه‌ای از کد 202300 استفاده گردد) | 23 | 23 | 0 | 6 | |
| 202420 | تنولیز تاندون اکستانسور کف دست و انگشت، هر تاندون یا تنولیز پیچیده، تاندون اکستانسور انگشت شامل ساعد، هر تاندون یا تنوتومی، فلکسور، کف دست، باز، هر تاندون | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 202421 | تنولیز تاندون اکستانسور یا فلکسور، کف دست یا انگشت، یا تنولیز پیچیده، هر تاندون | 21 | 21 | 0 | 6 | ||
| 202425 | تنوتومی، فلکسور، اکستانسور، دست یا انگشت، باز، هر تاندون | 15 | 15 | 0 | 6 | ||
| 202430 | تنودز، مفصل اینترفالانژیال؛ پروگزیمال، مفصل دیستال، هر مفصل | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 202435 | طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون، اکستانسور، دست یا انگشت دست، هر تاندون | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 202440 | طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون، فلکسور، دست یا انگشت دست، هر تاندون | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 202445 | جابجایی یا گرافت تاندون ناحیه کارپومتاکارپال یا ناحیه پشتی دست، کف دست؛ با یا بدون گرافت آزاد، هر تاندون یا جابجا کردن اوپوننزپلاستی؛ انتقال تاندون سطحی، انتقال تاندون با گرافت (شامل تهیه گرافت) یا انتقال عضله هیپوتنار | (برای فیوژن انگشت شست در حالت اپوزیشن از کد 202700 استفاده گردد) | 40 | 40 | 0 | 6 | |
| 202450 | انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ انگشت حلقه و انگشت کوچک | 43 | 43 | 0 | 6 | ||
| 202455 | انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضلات بین انگشتی؛ هر چهار انگشت | 62 | 62 | 0 | 6 | ||
| 202460 | تصحیح انگشت چنگالی (Claw)، سایر روش‌ها | 47 | 47 | 0 | 6 | ||
| 202465 | بازسازی قرقره تاندون، هر تاندون؛ با بافتهای موضعی یا با گرافت فاشیا یا تاندون (شامل تهیه گرافت) یا با پروتز تاندون (عمل مستقل) | 28 | 28 | 0 | 6 | ||
| 202470 | آزادسازی عضلات تار (برای مثال کنتراکتور شست) | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 202475 | انتقال متقابل عضلات بین‌انگشتی هر تاندون | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 202476 | جابه جایی تاندون‌ها جهت برقراری عمل مقابله شست (اپونس پلاستی) | 55 | 55 | 0 | 6 | ||
| 202480 | کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ یک انگشت | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 202485 | کپسولودز مفصل متاکارپوفالانژیال؛ دو انگشت، سه یا چهار انگشت | 39 | 39 | 0 | 6 | ||
| 202490 | کپسولوتومی یا کپسولکتومی؛ مفصل متاکارپوفالانژیال، مفصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 202495 | آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ هر مفصل | 29 | 29 | 0 | 7 | ||
| 202500 | آرتروپلاستی مفاصل متاکارپوفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل | 35 | 35 | 0 | 7 | ||
| 202505 | آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ هر مفصل | 23 | 23 | 0 | 7 | ||
| 202510 | آرتروپلاستی مفاصل اینترفالانژیال؛ با کارگذاری پروتز، هر مفصل | 30 | 30 | 0 | 7 | ||
| 202515 | ترمیم لیگامان کولترال مفاصل متاکارپوفالانژیال یا اینترفالانژیال اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت | 33 | 33 | 0 | 7 | ||
| 202520 | ترمیم جوش‌نخوردگی متاکارپ یا فالانکس (شامل تهیه گرافت استخوان با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی) | 51 | 51 | 0 | 7 | ||
| 202525 | ترمیم و بازسازی انگشت، صفحه کفی (Volar) مفصل اینترفالانژیال | 33 | 33 | 0 | 7 | ||
| 202530 | شست ساختن از انگشت | 77 | 77 | 0 | 7 | ||
| 202535 | انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ انگشت شست پا همراه با گرافت استخوان | (برای شست پا با فضای بین انگشتی از کد 200200 استفاده گردد) | 221 | 221 | 0 | 10 | |
| 202540 | انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، منفرد | 206 | 206 | 0 | 10 | ||
| 202545 | انتقال انگشت پا به دست با آناستوموز میکروواسکولار، تکنیکWrap Around؛ به جز شست پا، دوبل | 257 | 257 | 0 | 10 | ||
| 202550 | انتقال انگشت به یک موقعیت دیگر، بدون آناستوموز میکروواسکولار | 79 | 79 | 0 | 10 | ||
| 202555 | انتقال مفصل آزاد انگشت پا با آناستوموز میکروواسکولار | 225 | 225 | 0 | 10 | ||
| 202560 | ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی | 28 | 28 | 0 | 7 | ||
| 202565 | ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی و گرافت | 57 | 57 | 0 | 7 | ||
| 202570 | ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)، هر فضای پرده؛ پیچیده (شامل استخوان و ناخن) | 83 | 83 | 0 | 7 | ||
| 202575 | استئوتومی؛ متاکارپ، بند انگشت، هر کدام | 30 | 30 | 0 | 7 | ||
| 202580 | استئوپلاستی، دراز کردن متاکارپ یا بند انگشت | 38 | 38 | 0 | 7 | ||
| 202585 | ترمیم دست شکافدار Cleft Hand | 92 | 92 | 0 | 7 | ||
| 202590 | بازسازی پولیداکتیلی، بافت نرم و استخوان | (برای اکسیزیون انگشت اضافی در پلی‌داکتیلی، فقط بافت نرم، از کد 100095 استفاده گردد) | 35 | 35 | 0 | 7 | |
| 202595 | ترمیم ماکروداکتیلی، هر انگشت | 35 | 35 | 0 | 7 | ||
| 202600 | ترمیم عضلات بین‌انگشتی دست، هر عضله | 18 | 18 | 0 | 7 | ||
| 202605 | آزادسازی عضلات بین‌انگشتی دست، هر عضله | 23 | 23 | 0 | 6 | ||
| 202610 | اکسیزیون حلقه فشرنده انگشت با Z پلاستی های متعدد | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 202615 | درمان بسته شکستگی متاکارپ، منفرد؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر استخوان بدون فیکساسیون | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 202620 | درمان بسته شکستگی متاکارپ با فیکساسیون خارجی، هر استخوان یا فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست، هر استخوان | 23 | 23 | 0 | 4 | ||
| 202621 | درمان باز شکستگی متاکارپ، منفرد، شامل فیکساسیون، در صورت انجام، هر استخوان | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 202625 | درمان بسته دررفتگی یا شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ، شست، با مانیپولاسیون | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 202630 | فیکساسیون اسکلتی شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ، شست (شکستگی بنت)، از طریق پوست، با مانیپولاسیون | 26 | 26 | 0 | 7 | ||
| 202631 | درمان باز شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپال شست (شکستگی بنت)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 202635 | درمان بسته دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، با مانیپولاسیون شست، هر مفصل؛ با یا بدون بیهوشی | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 202640 | فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر مفصل | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 202645 | فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ، از طریق پوست، به جز شست، با مانیپولاسیون، هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، پیچیده، جااندازی متعدد یا تاخیری | 34 | 34 | 0 | 6 | ||
| 202650 | درمان بسته دررفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 202655 | فیکساسیون اسکلتی دررفتگی متاکارپوفالانژیال، از طریق پوست منفرد، با مانیپولاسیون | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 202656 | درمان باز دررفتگی متاکارپوفالانژیال، منفرد، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 24 | 24 | 0 | 7 | ||
| 202660 | درمان بسته شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان؛ با یا بدون مانیپولاسیون هر کدام با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی، هر کدام | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 202665 | فیکساسیون اسکلتی شکستگی ناپایدار تنه بند انگشت، از طریق پوست، بند میانی یا پروگزیمال، انگشت شست یا بقیه انگشتان، با مانیپولاسیون، هر کدام | 14 | 14 | 0 | 6 | ||
| 202666 | درمان باز شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام | 18 | 18 | 0 | 7 | ||
| 202670 | درمان بسته شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 202675 | درمان باز شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفالانژیال یا متاکارپوفالانژیال؛ با یا بدون فیکساسیون، هر کدام | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 202680 | درمان بسته شکستگی بند انگشت دیستال، انگشت یا شست؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 202685 | فیکساسیون استخوانی شکستگی بند انگشت دیستال، از طریق پوست، شست یا بقیه انگشتان، هر کدام | 11 | 11 | 0 | 6 | ||
| 202686 | درمان باز شکستگی بند انگشت دیستال، شست یا بقیه انگشتان، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام | 14 | 14 | 0 | 6 | ||
| 202690 | درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفالانژیال، منفرد، با مانیپولاسیون؛ با یا بدون بیهوشی | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 202691 | درمان باز دررفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، منفرد | 12 | 12 | 0 | 6 | ||
| 202695 | فیکساسیون اسکلتی دررفتگی مفصل اینترفالانژیال، از طریق پوست، منفرد، با مانیپولاسیون | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 202700 | فیوژن انگشت شست دست در وضعیت اپوزیشن و سایر انگشتان، یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال استخوان‌های کف دست؛ یا آرترودز مفصل متاکارپوفالانژیال، یا آرترودز مفصل اینترفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)؛ هر مفصل | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 202701 | فیوژن انگشت شست دست در وضعیت اپوزیشن و سایر انگشتان، یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال استخوان‌های کف دست؛ یا آرترودز مفصل متاکارپوفالانژیال، یا آرترودز مفصل اینترفالانژیال، با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ بدون اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)؛ هر مفصل | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 202705 | + | آرترودوز هر مفصل بین‌انگشتی اضافه | 8 | 8 | 0 | 0 | |
| 202710 | + | آرترودوز یا فیوژن با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)، هر مفصل بین انگشتی اضافه | 14 | 14 | 0 | 0 | |
| 202715 | آمپوتاسیون متاکارپ، یا انگشت یا شست (آمپوتاسیون Ray)، منفرد، با یا بدون انتقال بین‌استخوانی با یا بدون فلپ | (برای ترمیم نقص بافت نرم که نیازمند گرافت پوستی اسپلیت یا تمام ضخامت یا فلپ‌های پایه‌دار دیگر باشد به کدهای 100320 تا 100395 مراجعه گردد) | 28 | 28 | 0 | 6 | |
| 202720 | انسیزیون و درناژ ناحیه مفصل هیپ یا لگن؛ آبسه یا هماتوم عمقی یا بورس عفونی شده | 12 | 12 | 0 | 7 | ||
| 202725 | انسیزیون کورتکس استخوان، مفصل هیپ و یا لگن (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) | 24 | 24 | 0 | 9 | ||
| 202730 | تنوتومی ادداکتور هیپ، از طریق پوست (عمل مستقل) | 15 | 15 | 0 | 9 | ||
| 202731 | تنوتومی ادداکتور هیپ، باز یا با قطع عصب اوبتوراتور | 20 | 20 | 0 | 9 | ||
| 202735 | تنوتومی فلکسور (های) یا ابداکتور و یا اکستانسور (های) هیپ، باز (عمل مستقل) | 29 | 29 | 0 | 9 | ||
| 202740 | فاشیاتومی هیپ یا ران، هر نوع | 45 | 45 | 0 | 9 | ||
| 202745 | آرتروتومی هیپ، با درناژ (برای مثال عفونت) یا شامل باز کردن یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد | 54 | 54 | 0 | 9 | ||
| 202750 | عصب‌کشی مفصل هیپ، داخل یا خارج لگنی، شاخه‌های داخل مفصلی عصب سیاتیک، عصب فمورال یا اعصاب ابتوراتور | (برای نورکتومی اوبتوراتور به کدهای 601710 و 601715 مراجعه گردد) | 65 | 65 | 0 | 9 | |
| 202755 | کپسولکتومی یا کپسولوتومی هیپ با یا بدون اکسیزیون استخوان نابجا، با آزادسازی عضلات فلکسور هیپ (برای مثال گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس، تنور فاشیالاتا، رکتوس فموریس، سارتوریوس و ایلئوپسواس) | 63 | 63 | 0 | 9 | ||
| 202760 | بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ سطحی، زیرجلدی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) | 8 | 8 | 0 | 7 | |
| 202761 | بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) | 15 | 15 | 0 | 7 | |
| 202762 | اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ زیرجلدی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) | 26 | 26 | 0 | 9 | |
| 202763 | اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ عمقی زیر فاشیایی یا داخل عضلانی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد 200030 استفاده گردد) | 30 | 30 | 0 | 9 | |
| 202765 | رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم لگن یا ناحیه هیپ (سرطان بدخیم) | 94 | 94 | 0 | 10 | ||
| 202770 | آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل ساکروایلیاک | 24 | 24 | 0 | 10 | ||
| 202771 | آرتروتومی مفصل هیپ با بیوپسی یا سینووکتومی | 34 | 34 | 0 | 10 | ||
| 202775 | اکسیزیون؛ بورس ایسکیال یا بورس یا کلسیفیکاسیون تروکانتر یا اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم؛ سطحی (بلا الوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) با یا بدون اتوگرافت | (برای آرتروسنتز یا سوزن زدن به بورس، از کد 200065 استفاده گردد) | 21 | 21 | 0 | 10 | |
| 202780 | اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم لگن؛ عمقی لگن یا ناحیه هیپ با یا بدون گرافت | 58 | 58 | 0 | 10 | ||
| 202785 | اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی) (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)؛ سطحی (بلا الوم، سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) یا عمقی؛ (زیرفاشیایی یا داخل عضلانی) | 40 | 40 | 0 | 10 | ||
| 202790 | رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ بلا الوم، یک راموس ایسکیوم یا پوبیس یا سمفیز پوبیس | 82 | 82 | 0 | 14 | ||
| 202795 | رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ الوم، شامل استابولوم، هر دو راموس پوبیس یا ایسکیوم و استابولوم | 122 | 122 | 0 | 14 | ||
| 202800 | رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ استخوان بی‌نام، به طور کامل | 182 | 182 | 0 | 14 | ||
| 202805 | رزکسیون رادیکال توبروزیته ایسکیال و تروکانتر بزرگ فمور با یا بدون فلپ پوستی | 59 | 59 | 0 | 14 | ||
| 202810 | برداشتن دنبالچه، اولیه | (برای زخم فشاری (زخم بستر)، به کدهای 100530 تا 100540 مراجعه گردد) | 27 | 27 | 0 | 14 | |
| 202815 | درآوردن جسم خارجی، لگن یا هیپ؛ بافت زیرجلدی | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 202816 | درآوردن جسم خارجی، لگن یا هیپ؛ بافت عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضلانی) | 17 | 17 | 0 | 4 | ||
| 202820 | خارج کردن پروتز هیپ با یا بدون جاگذاری اسپیسر | 84 | 84 | 0 | 11 | ||
| 202830 | تزریق برای آرتروگرافی هیپ یا بیحسی و یا تزریق استروئید برای مفصل ساکروایلیاک؛ با یا بدون بیهوشی | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 6 | 6 | 0 | 4 | |
| 202835 | آزادکردن یا کوتاه کردن پروگزیمال همسترینگ یا انتقال ادداکتور به ایسکیوم | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 202840 | انتقال عضله مایل خارجی به تروکانتر بزرگ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون یا انتقال عضله پارااسپاینال به هیپ، شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون، یا انتقال ایلیوپسوآس؛ به تروکانتر بزرگ فمور یا به گردن فمور | 52 | 52 | 0 | 8 | ||
| 202845 | استابولوپلاستی (برای مثال Whitman, Colonna, Hay groves or Cup Type) | 82 | 82 | 0 | 10 | ||
| 202850 | رزکسیون سر فمور (برای مثال عمل Girdlestone) | 69 | 69 | 0 | 14 | ||
| 202855 | همی آرتروپلاستی هیپ، ناقص (برای مثال پروتز تنه فمور Stem، آرتروپلاستی دو قطبی) | 78 | 78 | 0 | 14 | ||
| 202860 | آرتروپلاستی کامل هیپ با یا بدون گرافت | 104 | 104 | 0 | 17 | ||
| 202870 | اصلاح توتال هیپ آرتروپلاستی؛ هر دو جزو، با یا بدون اتوگراف یا آلوگرافت | کد تعدیلی 53 قابل گزارش نمی‌باشد. | 161 | 161 | 0 | 17 | |
| 202875 | تبدیل جراحی قبلی هیپ به توتال هیپ آرتروپلاستی، با یا بدون اتوگرافت یا آلوگرافت | کد تعدیلی 53 قابل گزارش نمی‌باشد. | 136 | 136 | 0 | 17 | |
| 202880 | اصلاح توتال هیپ آرتروپلاستی؛ جزو فمور یا استابولوم، هر کدام، با یا بدون اتوگرافت یا آلوگرافت | کد تعدیلی 53 قابل گزارش نمی‌باشد. | 123 | 123 | 0 | 17 | |
| 202885 | استئتومی و انتقال تروکانتر بزرگ فمور (عمل مستقل) | 52 | 52 | 0 | 14 | ||
| 202890 | استئوتومی استخوان بی‌نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ | 99 | 99 | 0 | 14 | ||
| 202900 | استئوتومی استخوان بی‌نام پری استابولار با یا بدون جااندازی باز هیپ؛ با استئوتومی همزمان فمورال | 107 | 107 | 0 | 14 | ||
| 202910 | استئوتومی، هیپ، دو طرفه (به عنوان مثال، مالفورماسیون مادرزادی) | 94 | 94 | 0 | 14 | ||
| 202912 | Core Decompression سر فمور با یا بدون گرافت استخوانی | 60 | 60 | 0 | 14 | ||
| 202914 | Core Decompression سر فمور با گرافت عروقی | 104 | 104 | 0 | 14 | ||
| 202915 | استئوتومی گردن فمور(عمل مستقل) | 74 | 74 | 0 | 14 | ||
| 202920 | استئوتومی، اینترتوروکانتریک یا ساب‌توروکانتریک شامل فیکساسیون داخلی یا خارجی و/ | 91 | 91 | 0 | 14 | ||
| 202921 | گرافت استخوان، ناحیه سر، گردن، اینترتوروکانتریک یا ساب‌توروکانتریک فمور (شامل برداشتن گرافت استخوان) | 83 | 83 | 0 | 14 | ||
| 202925 | درمان لغزش اپی‌فیز فمور؛ با کشش، بدون ریداکشن | 46 | 46 | 0 | 10 | ||
| 202926 | درمان باز لغزش اپی‌فیز فمور؛ پین‌گذاری منفرد یا متعدد یا گرافت استخوان (شامل برداشتن گرافت) | 66 | 66 | 0 | 10 | ||
| 202927 | درمان لغزش اپی‌فیز فمور؛ با و بدون جااندازی یا به وسیله پین‌گذاری منفرد یا متعدد، با مانیپولاسیون بسته با پین‌گذاری منفرد یا متعدد | 57 | 57 | 0 | 10 | ||
| 202930 | درمان لغزش اپی‌فیز فمور؛ استئوپلاستی گردن فمور (Heyman type) یا استئوتومی و فیکساسیون داخلی | 64 | 64 | 0 | 10 | ||
| 202940 | توقف رشد اپی‌فیز به وسیله اپی‌فیزیودز یا منگنه، تروکانتر بزرگ فمور | 24 | 24 | 0 | 9 | ||
| 202945 | درمان پیشگیری‌کننده (کارگذاری میله، پین، پلیت یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، گردن فمور و پروگزیمال فمور | 64 | 64 | 0 | 14 | ||
| 202950 | درمان بسته شکستگی دررفتگی حلقه لگنی بدون فیکساسیون | 17 | 17 | 0 | 4 | ||
| 202955 | درمان بسته شکستگی دنبالچه | 7 | 7 | 0 | 4 | ||
| 202960 | درمان باز شکستگی دنبالچه | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 202965 | درمان باز شکستگی خارهای ایلیاک، کنده شدن توبروزیتی، یا شکستگی بلا‌های ایلیاک (برای مثال شکستگی لگن در مواردی که حلقه لگنی به هم نخورده باشد) همراه با فیکساسیون داخلی | 44 | 44 | 0 | 10 | ||
| 202970 | فیکساسیون استخوانی شکستگی خلفی حلقه لگنی و یا دررفتگی (شامل الوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم) از طریق پوست | 64 | 64 | 0 | 7 | ||
| 202975 | درمان باز شکستگی قدامی حلقه و یا دررفتگی، با فیکساسیون داخلی (شامل سمفیز پوبیس و یا راموس) | 66 | 66 | 0 | 13 | ||
| 202980 | درمان باز شکستگی خلفی حلقه و یا دررفتگی همراه با فیکساسیون داخلی (شامل الوم، مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم) | 90 | 90 | 0 | 13 | ||
| 202985 | درمان بسته شکستگی(های) استابولوم (حفره هیپ)؛ با یا بدون مانیپولاسیون با یا بدون کشش اسکلتی | 30 | 30 | 0 | 4 | ||
| 202990 | درمان باز شکستگی دیواره خلفی یا دیواره قدامی استابولوم | 77 | 77 | 0 | 14 | ||
| 202995 | درمان باز شکستگی استابولوم عرضی، تی شکل، ستون قدامی یا خلفی و یا هر دو | 145 | 145 | 0 | 14 | ||
| 203005 | درمان بسته شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 18 | 18 | 0 | 4 | ||
| 203006 | درمان بسته شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، سر؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 15 | 15 | 0 | 4 | ||
| 203010 | فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، از طریق پوست | 69 | 69 | 0 | 8 | ||
| 203011 | درمان باز شکستگی فمور، انتهای پروگزیمال، گردن، فیکساسیون داخلی یا جایگزینی با پروتز | 85 | 85 | 0 | 8 | ||
| 203015 | درمان بسته شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 203020 | درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک؛ با ایمپلنت نوع پیچ یا Plate، با یا بدون سرکلاژ | 87 | 87 | 0 | 13 | ||
| 203025 | درمان شکستگی اینترتروکانتریک، پرتروکانتریک، یا ساب تروکانتریک؛ با پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ‌های قفل شونده و یا سرکلاژ | 95 | 95 | 0 | 13 | ||
| 203030 | درمان بسته شکستگی تروکانتر بزرگ | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 203035 | درمان باز شکستگی تروکانتر بزرگ | 32 | 32 | 0 | 10 | ||
| 203040 | درمان بسته دررفتگی تروماتیک هیپ؛ با یا بدون بیهوشی | 19 | 19 | 0 | 4 | ||
| 203045 | درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ بدون فیکساسیون داخلی | 48 | 48 | 0 | 10 | ||
| 203050 | درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ با شکستگی سر فمور یا دیواره استابولوم، با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی | 114 | 114 | 0 | 10 | ||
| 203055 | درمان دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) به وسیله اسپلینت در وضعیت ابداکشن یا کشش؛ با یا بدون بیهوشی، با یا بدون مانیپولاسیون | 21 | 21 | 0 | 7 | ||
| 203060 | درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) | 74 | 74 | 0 | 10 | ||
| 203065 | درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ همراه با کوتاه کردن شفت فمور | 100 | 100 | 0 | 10 | ||
| 203070 | درمان بسته دررفتگی هیپ به دنبال آرتروپلاستی؛ با یا بدون بیهوشی | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 203075 | مانیپولاسیون مفصل هیپ همراه با بیهوشی عمومی | 10 | 10 | 0 | 5 | ||
| 203080 | آرترودز مفصل ساکروایلیاک یا سیمفیزیس پوبیس از راه پوست به هر روش (شامل تهیه گرافت) | 20 | 20 | 0 | 14 | ||
| 203081 | آرترودز، باز، مفصل ساکروایلیاک، شامل برداشتن گرافت استخوانی، شامل وسیله‌گذاری، در صورت انجام | 60 | 60 | 0 | 14 | ||
| 203082 | آرترودز، باز، سمفیز پوبیس (شامل برداشتن گرافت) | 33 | 33 | 0 | 14 | ||
| 203090 | آرترودز مفصل هیپ (شامل تهیه گرافت)؛ یا همراه با استئوتومی ساب‌تروکانتریک | 70 | 70 | 0 | 14 | ||
| 203095 | آمپوتاسیون بین لگن و شکم (آمپوتاسیون یک چهارم پایینی Hindquarter) | 106 | 106 | 0 | 23 | ||
| 203100 | دزآرتیکولاسیون هیپ | 85 | 85 | 0 | 14 | ||
| 203105 | انسیزیون و درناژ آبسه، بورس یا هماتوم عمقی، ران یا ناحیه زانو یا انسیزیون عمقی همراه با بازکردن کورتکس استخوان، فمور یا زانو (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) | 16 | 16 | 0 | 7 | ||
| 203110 | فاشیاتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ یک تاندون (عمل مستقل) | (برای فاشیاتومی مرکب ابر-یونت، از کد 202740 استفاده گردد) | 16 | 16 | 0 | 7 | |
| 203115 | فاشیاتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ فاشیاتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)، باز یا تنوتومی، ادداکتور یا هامسترینگ از طریق پوست؛ چند تاندون | 14 | 14 | 0 | 7 | ||
| 203120 | آرتروتومی زانو با بازکردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی (برای مثال عفونت) | 41 | 41 | 0 | 7 | ||
| 203125 | نورکتومی عضله هامسترینگ یا نورکتومی پوپلیتئال (گاستروکنمیوس) | 29 | 29 | 0 | 6 | ||
| 203130 | بیوپسی بافت نرم ران یا زانو سطحی زیرجلدی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد) | 7 | 7 | 0 | 4 | |
| 203131 | بیوپسی، بافت نرم ناحیه ران یا زانو؛ عمقی (زیرفاشیا یا داخل عضلانی) | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد) | 13 | 13 | 0 | 4 | |
| 203132 | اکسیزیون بافت نرم ران یا زانو سطحی زیرجلدی | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 203133 | اکسیزیون بافت نرم ران یا زانو زیر فاشیایی یا داخل عضلانی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده گردد) | 20 | 20 | 0 | 4 | |
| 203135 | رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ران یا ناحیه زانو | 84 | 84 | 0 | 10 | ||
| 203140 | آرتروتومی زانو؛ با بیوپسی سینوویال به تنهایی یا شامل بازکردن مفصل، بیوپسی، خارج کردن جسم آزاد یا جسم خارجی | 26 | 26 | 0 | 7 | ||
| 203145 | آرتروتومی، با اکسیزیون غضروف نیمه هلالی زانو (منیسکتومی)؛ داخلی و یا خارجی | 34 | 34 | 0 | 7 | ||
| 203150 | آرتروتومی با سینووکتومی، زانو؛ قدامی یا خلفی؛ یا قدامی و خلفی شامل ناحیه پوپلیتئال | 40 | 40 | 0 | 7 | ||
| 203155 | اکسیزیون بورس پره پاتلار | 20 | 20 | 0 | 7 | ||
| 203160 | اکسیزیون کیست سینوویال فضای پوپلیتئال (برای مثال کیست بکر) یا اکسیزیون ضایعه مینیسک یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون)، زانو | 28 | 28 | 0 | 7 | ||
| 203165 | برداشتن کشک، به طور کامل یا نیمه | 38 | 38 | 0 | 7 | ||
| 203170 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) بدون فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری | 50 | 50 | 0 | 9 | ||
| 203175 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت با فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری | 69 | 69 | 0 | 9 | ||
| 203180 | اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) فمور، پروگزیمال تیبیا و یا فیبولا (برای مثال استومیلیت یا آبسه استخوان) | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 203185 | رزکسیون رادیکال تومور استخوان فمور یا زانو | (برای رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم از کد 203135 استفاده گردد) | 120 | 120 | 0 | 9 | |
| 203190 | انجام تزریق برای آرتروگرافی زانو | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 2 | 2 | 0 | 4 | |
| 203195 | درآوردن جسم خارجی، عمقی، ناحیه ران یا زانو | (برای درآوردن پروتز زانو، شامل پروتز کامل زانو، از کد 203445 استفاده گردد) | 23 | 23 | 0 | 4 | |
| 203200 | بخیه زدن تاندون زیر پاتلا؛ اولیه | 33 | 33 | 0 | 7 | ||
| 203205 | بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 203210 | بخیه زدن پارگی عضله چهار سر یا هامسترینگ؛ اولیه | 33 | 33 | 0 | 7 | ||
| 203215 | بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون | 49 | 49 | 0 | 7 | ||
| 203220 | تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ یک تاندون | 24 | 24 | 0 | 7 | ||
| 203225 | تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون یک پا | 31 | 31 | 0 | 7 | ||
| 203230 | تنوتومی، باز، هامسترینگ، زانو تا هیپ؛ چند تاندون، دوطرفه | 42 | 42 | 0 | 7 | ||
| 203235 | بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ یک تاندون | 27 | 27 | 0 | 7 | ||
| 203240 | بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، یک پا | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 203245 | بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون، دوطرفه | 54 | 54 | 0 | 7 | ||
| 203250 | گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ یک تاندون | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 203255 | گرافت تاندون هامسترینگ به پاتلا؛ چند تاندون | 55 | 55 | 0 | 7 | ||
| 203260 | انتقال تاندون هامسترینگ به فمور (عمل Egger) | 41 | 41 | 0 | 7 | ||
| 203265 | آرتروتومی با ترمیم منیسک، زانو | (برای ترمیم آرتروسکوپیک از کد 204890 استفاده گردد) | 41 | 41 | 0 | 8 | |
| 203270 | ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کولترال | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 203275 | ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت | 44 | 44 | 0 | 8 | ||
| 203280 | ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت و کولترال | 60 | 60 | 0 | 8 | ||
| 203285 | * | پیوند کندروسیت اتولوگ، زانو | (برای تهیه کندروسیت از کد 204845 استفاده گردد) | 105 | 105 | 0 | 8 |
| 203290 | * | آلوگرافت استئوکندرال، زانو، باز | (برای ایمپلنت آلوگرافت غضروفی استخوانی به روش آرتروسکوپیک از کد 204835 استفاده گردد) | 85 | 85 | 0 | 8 |
| 203291 | * | اتوگرافت (های) استئوکندرال، زانو، باز؛ (شامل برداشتن اتوگرافت[ها]) | (برای ایمپلنت اتوگرافت غضروفی استخوانی به روش آرتروسکوپیک از کد 204830 استفاده گردد) | 67 | 67 | 0 | 8 |
| 203295 | توبرکول پلاستی قدامی تیبیا (برای مثال عمل Maquet) | 51 | 51 | 0 | 8 | ||
| 203300 | بازسازی پالای در رونده برای مثال عمل (Hauser) | 46 | 46 | 0 | 8 | ||
| 203305 | بازسازی پالای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با مقابل قرار دادن اکستانسور و یا آزادکردن یا جلو آوردن عضله (عمل Campbell و Goldwaite) | 46 | 46 | 0 | 8 | ||
| 203310 | بازسازی پالای در رونده برای مثال عمل (Hauser)؛ با پاتلکتومی | 46 | 46 | 0 | 8 | ||
| 203315 | آزادسازی رتیناکولوم خارجی، باز | (برای آزادسازی رتیناکولوم خارجی توسط آرتروسکوپ، از کد 204855 استفاده گردد) | 26 | 26 | 0 | 8 | |
| 203320 | بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ خارج مفصلی | 48 | 48 | 0 | 8 | ||
| 203325 | بازسازی باز کروشیت | 52 | 52 | 0 | 8 | ||
| 203330 | بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ داخل مفصلی (باز و خارج مفصلی) | 83 | 83 | 0 | 8 | ||
| 203335 | کوادریسپس پلاستی (عمل Bennett یا Thompson) | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 203340 | کپسولوتومی، آزادسازی خلفی کپسول، زانو | 46 | 46 | 0 | 8 | ||
| 203345 | آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی بدون پروتز | 33 | 33 | 0 | 8 | ||
| 203350 | آرتروپلاستی پاتلا به تنهایی با پروتز | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 203355 | آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با یا بدون بازسازی پاتلا | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 203360 | آرتروپلاستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با دبریدمان و سینووکتومی ناقص | 50 | 50 | 0 | 8 | ||
| 203365 | آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتی تیبیا، زانو | 60 | 60 | 0 | 8 | ||
| 203366 | آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتی تیبیا، زانو؛ با کمپارتمان میانی یا جانبی | 74 | 74 | 0 | 8 | ||
| 203370 | آرتروپلاستی، کندیل های فمور یا پلاتی تیبیا، زانو با دبریدمان و سینووکتومی ناقص | 52 | 52 | 0 | 8 | ||
| 203375 | آرتروپلاستی زانو، پروتز لولایی (عمل Walldius) | 89 | 89 | 0 | 10 | ||
| 203385 | آرتروپلاستی کامل زانو با یا بدون بازسازی پاتلا | 99 | 99 | 0 | 10 | ||
| 203386 | اصلاح آرتروپلاستی توتال زانو، با یا بدون آلوگرافت؛ یک جزو | کد تعدیلی 53 قابل گزارش نمی‌باشد. | 107 | 107 | 0 | 10 | |
| 203387 | اصلاح آرتروپلاستی توتال زانو، با یا بدون آلوگرافت؛ فمور و همه اجزا تیبیا | کد تعدیلی 53 قابل گزارش نمی‌باشد. | 137 | 137 | 0 | 10 | |
| 203388 | درآوردن پروتز، شامل پروتز توتال زانو، متیل‌متاکریلات با یا بدون قراردادن اسپیسر، زانو | 89 | 89 | 0 | 10 | ||
| 203390 | استئوتومی فمور، تنه یا سوپراکندیلار؛ با و بدون فیکساسیون | 65 | 65 | 0 | 9 | ||
| 203395 | استئوتومی، متعدد، با مستقیم کردن روی میله داخل مدولاری، شفت فمور عمل (Sofield) | 88 | 88 | 0 | 9 | ||
| 203400 | استئوتومی، پروگزیمال تیبیا، شامل اکسیزیون یا استئوتومی فیبولا (شامل تصحیح ژنوواروس یا ژنووالگوس)؛ قبل یا بعد از بسته شدن اپی‌فیز | 66 | 66 | 0 | 8 | ||
| 203405 | استئوپلاستی فمور شامل کوتاه کردن یا بلند کردن با یا بدون انتقال قطعه فمور | 86 | 86 | 0 | 9 | ||
| 203420 | ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال بدون گرافت با یا بدون استئوتومی | 80 | 80 | 0 | 8 | ||
| 203421 | ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال با گرافت با یا بدون استئوتومی | 100 | 100 | 0 | 8 | ||
| 203425 | توقف اپی‌فیز یا نیمه اپی‌فیز به هر روش (برای مثال اپی‌فیزیودز)؛ دیستال فمور؛ یا تیبیا و فیبولا، پروگزیمال | 41 | 41 | 0 | 8 | ||
| 203430 | توقف اپی‌فیز یا نیمه اپی‌فیز به هر روش (برای مثال اپی‌فیزیودز)؛ توام دیستال فمور، پروگزیمال تیبیا و فیبولا | 58 | 58 | 0 | 8 | ||
| 203450 | درمان پروفیلاکتیک (گذاشتن میخ، پین، پلیت و یا سیم) با یا بدون متیل متاکریلات، فمور | 56 | 56 | 0 | 8 | ||
| 203455 | فاشیاتومی جهت کاهش فشار، ران و یا زانو، یک یا چند کمپارتمان (فلکسور یا اکستانسور یا ادداکتور)؛ یا با دبریدمان عضله و یا عصب مرده | 37 | 37 | 0 | 8 | ||
| 203460 | درمان بسته شکستگی تنه فمور بدون فیکساسیون | 28 | 28 | 0 | 4 | ||
| 203470 | درمان باز شکستگی تنه فمور با میله داخل کانال | 88 | 88 | 0 | 8 | ||
| 203475 | درمان باز شکستگی تنه فمور با پلاک یا اکسترنال فیکساتور | 68 | 68 | 0 | 8 | ||
| 203480 | درمان بسته شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار، با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیلار یا جداشدن اپی‌فیزدیستال فمور | 32 | 32 | 0 | 4 | ||
| 203481 | درمان بسته شکستگی فمور از طریق پوست، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی با یا بدون مانیپولاسیون | 30 | 30 | 0 | 4 | ||
| 203482 | فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست برای شکستگی فمور، انتهای دیستال، کوندیل میانی یا جانبی، یا سوپراکوندیلار یا ترانس‌کوندیلار، با یا بدون گسترش اینترکوندیلار، جداشدگی اپی‌فیز دیستال فمور | 30 | 30 | 0 | 4 | ||
| 203485 | درمان باز شکستگی دیستال فمور خارج مفصلی | 70 | 70 | 0 | 8 | ||
| 203490 | درمان باز شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی | 75 | 75 | 0 | 8 | ||
| 203491 | درمان باز شکستگی سوپراکندیلار یا ترانس کندیلار فمور با گسترش به ناحیه اینترکوندیلار، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور، انتهای دیستال، کندیل داخلی یا خارجی | 88 | 88 | 0 | 8 | ||
| 203495 | درمان بسته جداشدن اپی‌فیز دیستال فمور؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 31 | 31 | 0 | 4 | ||
| 203500 | درمان باز جداشدن اپی‌فیز دیستال فمور؛ با جدا شدن اپی فیز دیستال فمور | 66 | 66 | 0 | 8 | ||
| 203505 | درمان بسته شکستگی کشک | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 203510 | درمان باز شکستگی پاتلا با فیکساسیون یا اکسزیون و ترمیم | 49 | 49 | 0 | 8 | ||
| 203515 | درمان بسته شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ بدون مانیپولاسیون | (برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد) | 10 | 10 | 0 | 4 | |
| 203516 | درمان بسته شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، با کشش اسکلتی | (برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد) | 21 | 21 | 0 | 4 | |
| 203520 | درمان باز شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ یک کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی | (برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد) | 67 | 67 | 0 | 8 | |
| 203521 | درمان باز شکستگی تیبیا، پروگزیمال (پلاتو)؛ دو کندیل، با یا بدون فیکساسیون داخلی | (برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای 204800 و 204805 مراجعه گردد) | 79 | 79 | 0 | 8 | |
| 203525 | درمان بسته شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون مانیپولاسیون | (برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای 204790 و 204795 مراجعه گردد) | 14 | 14 | 0 | 4 | |
| 203530 | درمان باز شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو، با یا بدون فیکساسیون | 50 | 50 | 0 | 8 | ||
| 203535 | درمان بسته دررفتگی زانو؛ با یا بدون بیهوشی | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 203540 | درمان باز دررفتگی زانو، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ یا با ترمیم اولیه لیگامان | 66 | 66 | 0 | 8 | ||
| 203545 | درمان بسته دررفتگی کشک؛ با یا بدون بیهوشی | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 203550 | درمان باز دررفتگی کشک، با یا بدون برداشتن کشک به طور کامل یا ناقص | 52 | 52 | 0 | 8 | ||
| 203555 | مانیپولاسیون مفصل زانو تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا دیگر وسایل فیکساسیون) | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 203560 | آرترودز زانو به هر روش | 87 | 87 | 0 | 8 | ||
| 203564 | آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، با متد فیتینگ فوری شامل اولین گچ‌گیری | 60 | 60 | 0 | 8 | ||
| 203565 | آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، باز، حلقوی (گیوتین) | 52 | 52 | 0 | 8 | ||
| 203566 | آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی، بستن ثانویه زخم یا اصلاح اسکار | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 203567 | آمپوتاسیون مجدد ران از وسط فمور؛ هر سطحی | 53 | 53 | 0 | 8 | ||
| 203568 | دزآرتیکولاسیون زانو | 53 | 53 | 0 | 8 | ||
| 203570 | فاشیاتومی دکمپرسیون، ساق پا؛ فقط کمپارتمان‌های قدام و/ | (برای انسیزیون و درناژ، سطحی، به کدهای 100015 تا 100035 مراجعه گردد) (برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد 203915 مراجعه گردد) | 26 | 26 | 0 | 7 | |
| 203571 | فاشیاتومی دکمپرسیون، ساق پا؛ کمپارتمان(های) قدامی و/ | (برای انسیزیون و درناژ، سطحی، به کدهای 100015 تا 100035 مراجعه گردد) (برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد 203915 مراجعه گردد) | 30 | 30 | 0 | 7 | |
| 203572 | فاشیاتومی برای کاهش فشار، ساق پا؛ کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی یا کمپارتمان(های) خلفی به تنهایی یا کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی و خلفی؛ انسیزیون و درناژ ساق یا مچ پا؛ آبسه عمقی یا هماتوم یا همراه با بورس عفونی | (برای انسیزیون و درناژ، سطحی، به کدهای 100015 تا 100035 مراجعه گردد) (برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد 203915 مراجعه گردد) | 22 | 22 | 0 | 7 | |
| 203575 | تنوتومی از طریق پوست، تاندون آشیل؛ (عمل مستقل) | 13 | 13 | 0 | 7 | ||
| 203580 | انسیزیون ساق یا مچ پا (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 203585 | آرتروتومی، مچ پا، شامل اکسپلوراسیون، درناژ، یا درآوردن جسم خارجی | (به کد 203665 نیز رجوع گردد) | 38 | 38 | 0 | 6 | |
| 203586 | آرتروتومی، آزادسازی کپسول خلفی، مچ پا، با یا بدون طویل کردن تاندون آشیل | (به کد 203665 نیز رجوع گردد) | 34 | 34 | 0 | 6 | |
| 203590 | بیوپسی بافت نرم ساق یا مچ؛ سطحی، زیرجلدی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده کنید) | 13 | 13 | 0 | 6 | |
| 203591 | بیوپسی بافت نرم ساق یا مچ؛زیر فاشیایی یا داخل عضلانی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده کنید) | 22 | 22 | 0 | 6 | |
| 203592 | اکسیزیون بافت نرم ساق یا مچ؛ سطحی، زیرجلدی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده کنید) | 18 | 18 | 0 | 6 | |
| 203593 | اکسیزیون بافت نرم ساق یا مچ؛ زیر فاشیایی یا داخل عضلانی | (برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم، از کد 200030 استفاده کنید) | 23 | 23 | 0 | 6 | |
| 203595 | رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)، بافت نرم ساق یا ناحیه مچ | 74 | 74 | 0 | 6 | ||
| 203600 | آرتروتومی مچ پا با بازکردن مفصل، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی | 29 | 29 | 0 | 6 | ||
| 203601 | آرتروتومی با سینووکتومی مچ پا؛ با یا بدون تنوسینووکتومی | 37 | 37 | 0 | 6 | ||
| 203605 | اکسیزیون ضایعه غلاف تاندون یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون ساق و یا مچ پا) | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 203610 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تیبیا یا فیبولا | 47 | 47 | 0 | 6 | ||
| 203611 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تیبیا یا فیبولا؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) | 51 | 51 | 0 | 6 | ||
| 203615 | اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان، (برای مثال استئومیلیت یا اگزوستوز)؛ تیبیا | 50 | 50 | 0 | 6 | ||
| 203616 | اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان، (برای مثال استئومیلیت یا اگزوستوز)؛ فیبولا | 42 | 42 | 0 | 6 | ||
| 203620 | رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ تیبیا | 110 | 110 | 0 | 6 | ||
| 203621 | رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ فیبولا | 97 | 97 | 0 | 6 | ||
| 203625 | رزکسیون رادیکال تومور، استخوان؛ قاپ (تالوس) یا پاشنه (کالکانئوس) | 75 | 75 | 0 | 6 | ||
| 203630 | تزریق برای آرتروگرافی مچ پا | (برای آرتروسکوپی مفصل مچ پا، به کدهای 204945 تا 204960 رجوع کنید) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 203635 | ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 203636 | ترمیم اولیه، باز یا از طریق پوست، پارگی تاندون آشیل؛ با گرافت (شامل تهیه گرافت) | 48 | 48 | 0 | 8 | ||
| 203637 | ترمیم ثانویه تاندون آشیل با یا بدون گرافت | 48 | 48 | 0 | 8 | ||
| 203640 | ترمیم نقص فاشیای ساق پا | 21 | 21 | 0 | 7 | ||
| 203641 | ترمیم تاندون فلکسور ساق پا؛ اولیه، با یا بدون گرافت، هر تاندون | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 203642 | ترمیم تاندون فلکسور ساق پا؛ ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون | 28 | 28 | 0 | 7 | ||
| 203645 | ترمیم تاندون اکستانسور ساق پا؛ اولیه، با یا بدون گرافت، هر تاندون | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 203646 | ترمیم تاندون اکستانسور ساق پا؛ ثانویه، با یا بدون گرافت، هر تاندون | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 203650 | ترمیم دررفتگی تاندون‌های پرونئال؛ با یا بدون استئوتومی فیبولا | 27 | 27 | 0 | 7 | ||
| 203655 | تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساق و یا مچ پا؛ منفرد؛ هر تاندون | 21 | 21 | 0 | 7 | ||
| 203660 | تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور، ساق و یا مچ پا؛ تاندون‌های متعدد (از طریق انسیزیون (های) مجزا) | 31 | 31 | 0 | 7 | ||
| 203665 | بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ یک تاندون (عمل مستقل) | 27 | 27 | 0 | 7 | ||
| 203670 | بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ چند تاندون (از طریق یک انسیزیون)، هر کدام | 31 | 31 | 0 | 7 | ||
| 203675 | کوتاه نمودن گاستروکنمیوس (عمل Strayer) | 27 | 27 | 0 | 8 | ||
| 203680 | جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ سطحی (برای مثال اکستانسورهای تیبیال قدامی به قسمت میدفوت) | 35 | 35 | 0 | 7 | ||
| 203685 | جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی (برای مثال تیبیال قدامی یا تیبیال خلفی از میان فضای بین استخوانی، فلکسور دیژیتروم لونگوس، فلکسور هالوسیس لونگوس یا تاندون پرونئال به قسمت میدفوت یا hindfoot) | 42 | 42 | 0 | 7 | ||
| 203690 | + | جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی یا سطحی، هر تاندون اضافه | 7 | 7 | 0 | 0 | |
| 203695 | ترمیم، اولیه، پارگی لیگامان، مچ پا، کولترال | 31 | 31 | 0 | 7 | ||
| 203696 | ترمیم، اولیه، پارگی هر دو لیگامان کولترال | 36 | 36 | 0 | 7 | ||
| 203697 | ترمیم، ثانویه، پارگی لیگامان، مچ پا، کولترال (به عنوان مثال، عمل واتسون-جوز) | 40 | 40 | 0 | 7 | ||
| 203700 | آرتروپلاستی مچ پا | 42 | 42 | 0 | 9 | ||
| 203705 | آرتروپلاستی مچ پا با پروتز (مچ کامل) | 64 | 64 | 0 | 9 | ||
| 203710 | آرتروپلاستی مجدد مچ پا، مچ کامل | 74 | 74 | 0 | 9 | ||
| 203715 | خارج کردن پروتز مچ | 33 | 33 | 0 | 9 | ||
| 203720 | اوستئوتومی؛ تیبیا | 44 | 44 | 0 | 7 | ||
| 203725 | اوستئوتومی؛ فیبولا | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 203726 | اوستئوتومی؛ تیبیا و فیبولا | 62 | 62 | 0 | 7 | ||
| 203730 | متعدد با تصحیح وضعیت قرارگیری استخوان توسط میله داخل مدولاری (مثل عمل Sofield) | (برای استئوتومی به منظور اصلاح ژنوواروس یا ژنووالگوس به کد 203400 رجوع گردد) | 65 | 65 | 0 | 7 | |
| 203735 | استئوپلاستی تیبیا و فیبولا، بلندکردن یا کوتاه کردن | 66 | 66 | 0 | 9 | ||
| 203740 | درمان بد جوش خوردن یا جوش نخوردن تیبیا به هر روش با یا بدون گرافت اسلایدینگ | 64 | 64 | 0 | 7 | ||
| 203741 | ترمیم جوش نخوردگی یا بجوش خوردگی، تیبیا؛ با اتوگرافت ایلیاک یا سایر اتوگرافت‌ها (شامل برداشتن گرافت) | 85 | 85 | 0 | 7 | ||
| 203742 | ترمیم جوش نخوردگی یا بجوش خوردگی، تیبیا؛ با سینوستوز، با فیبولا، به هر روش | 79 | 79 | 0 | 7 | ||
| 203743 | ترمیم جوش نخوردگی و/ | 70 | 70 | 0 | 7 | ||
| 203750 | اصلاح پسودوآرتروز مادرزادی تیبیا | 65 | 65 | 0 | 7 | ||
| 203755 | توقف رشد اپی‌فیز (اپی‌فیزیودز) باز؛ دیستال تیبیا | 34 | 34 | 0 | 7 | ||
| 203756 | توقف رشد اپی‌فیز (اپی‌فیزیودز) باز؛ دیستال فیبولا | 28 | 28 | 0 | 7 | ||
| 203757 | توقف رشد اپی‌فیز (اپی‌فیزیودز) باز؛ دیستال تیبیا و فیبولا | 38 | 38 | 0 | 7 | ||
| 203760 | توقف رشد اپی‌فیز (اپی‌فیزیودز)، هر روش، ترکیبی، پروگزیمال و دیستال تیبیا و فیبولا | 47 | 47 | 0 | 7 | ||
| 203765 | توقف رشد دیستال فمور | (برای توقف رشد اپی‌فیز تیبیا و فیبولا از کد 203425 استفاده گردد) | 49 | 49 | 0 | 7 | |
| 203770 | درمان پیشگیرانه (کارگذاری میخ، پین، پلیت یا سیم)، با یا بدون متیل متاکریلات، تیبیا | 46 | 46 | 0 | 7 | ||
| 203775 | درمان بسته شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با یا بدون مانیپولاسیون، با یا بدون کشش اسکلتی | 17 | 17 | 0 | 4 | ||
| 203776 | فیکساسیون اسکلتی شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) از طریق پوست (برای مثال پین یا پیچ) | 22 | 22 | 0 | 4 | ||
| 203780 | درمان باز شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) با پلیت یا پیچ، با یا بدون سرکلاژ | 58 | 58 | 0 | 7 | ||
| 203785 | درمان شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبولا) به وسیله پروتز داخل مدولاری، با یا بدون پیچ اینترلاکینگ و/ | 69 | 69 | 0 | 6 | ||
| 203790 | درمان بسته شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون مانیپولاسیون؛ با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی | 15 | 15 | 0 | 4 | ||
| 203791 | درمان بسته شکستگی قوزک خارجی تیبیا؛ با یا بدون مانیپولاسیون؛ با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 203795 | درمان باز شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون فیکساسیون | 38 | 38 | 0 | 7 | ||
| 203796 | درمان باز شکستگی قوزک خارجی تیبیا؛ با یا بدون فیکساسیون | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 203800 | درمان بسته شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون مانیپولاسیون | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 203805 | درمان باز شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبولا، با یا بدون فیکساسیون | 24 | 24 | 0 | 7 | ||
| 203810 | درمان بسته شکستگی دیستال فیبولا (قوزک خارجی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 15 | 15 | 0 | 4 | ||
| 203815 | درمان باز شکستگی دیستال فیبولا؛ با یا بدون فیکساسیون | 40 | 40 | 0 | 7 | ||
| 203820 | درمان بسته شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 203825 | درمان باز شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی، قوزک خلفی و خارجی، یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون فیکساسیون | 54 | 54 | 0 | 7 | ||
| 203830 | درمان بسته شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 18 | 18 | 0 | 4 | ||
| 203835 | درمان باز شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با یا بدون فیکساسیون لبه خلفی | 61 | 61 | 0 | 7 | ||
| 203845 | درمان بسته شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن دیستال تیبیا (برای مثال Pilon یا Tibial Plafond)، با یا بدون بیهوشی؛ با کشش اسکلتی، با یا بدون مانیپولاسیون | 23 | 23 | 0 | 4 | ||
| 203855 | درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، در صورت انجام همزمان با فیکساسیون داخلی فیبولا | 56 | 56 | 0 | 7 | ||
| 203856 | درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، در صورت انجام همزمان با فیکساسیون داخلی تیبیا | 68 | 68 | 0 | 7 | ||
| 203857 | درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن، دیستال تیبیا (برای مثال Tibial Plafond)، در صورت انجام همزمان با فیکساسیون داخلی تیبیا و فیبولا | 78 | 78 | 0 | 7 | ||
| 203865 | درمان باز جداشدگي مفصل تیبیو فیبولار ديستال(سين دس‌موزيس) شامل فيكساسيون داخلي در صورت انجام | 62 | 62 | 0 | 7 | ||
| 203870 | درمان بسته دررفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال؛ با یا بدون بیهوشی | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 203875 | درمان باز دررفتگی مفصل تیبیو فیبولار پروگزیمال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، یا با اکسیزیون پروگزیمال فیبولا | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 203880 | درمان بسته دررفتگی مچ پا، با یا بدون بیهوشی، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 203885 | درمان باز دررفتگی مچ پا، با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست، با یا بدون ترمیم و با فیکساسیون داخلی یا خارجی | 46 | 46 | 0 | 7 | ||
| 203895 | مانیپولاسیون مچ پا تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا وسایل دیگر جهت فیکساسیون) | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 203900 | آرترودز مچ پا | 70 | 70 | 0 | 7 | ||
| 203905 | آرترودز مفصل تیبیوفیبولار، پروگزیمال یا دیستال | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 203908 | آمپوتاسیون ساق پا از میان تیبیا و فیبولا؛ تکنیک پر کردن فوری شامل استفاده از اولین گچ گیری | 62 | 62 | 0 | 7 | ||
| 203909 | آمپوتاسیون ساق پا از میان تیبیا و فیبولا؛ باز، حلقوی (گیوتین) | 48 | 48 | 0 | 7 | ||
| 203910 | بستن ثانویه یا اصلاح اسکار ساق پا | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 203911 | آمپوتاسیون مجدد ساق پا | 49 | 49 | 0 | 7 | ||
| 203912 | آمپوتاسیون مچ پا به هر روش | 50 | 50 | 0 | 7 | ||
| 203913 | دزآرتیکولاسیون مچ پا | 51 | 51 | 0 | 7 | ||
| 203915 | فاشیاتومی برای کاهش فشار، ساق پا، کمپارتمان‌های قدامی و یا جانبی یا خلفی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده | (برای فاشیاتومی جهت دکمپرسیون بدون دبریدمان از کد 203570 استفاده گردد) | 37 | 37 | 0 | 6 | |
| 203916 | فاشیاتومی برای کاهش فشار، ساق پا، کمپارتمان‌های قدامی و یا جانبی و خلفی، با دبریدمان عصب و یا عضله مرده | (برای فاشیاتومی جهت دکمپرسیون بدون دبریدمان از کد 203570 استفاده گردد) | 52 | 52 | 0 | 6 | |
| 203920 | انسیزیون و درناژ بورس پا | 7 | 7 | 0 | 4 | ||
| 203921 | انسیزیون و درناژ زیر فاشیا با یا بدون درگیری غلاف تاندون، پا، یک فضای بورس | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 203922 | انسیزیون و درناژ زیر فاشیا، با یا بدون درگیر کردن تاندون، پا؛ ناحیه‌های متعدد | 19 | 19 | 0 | 4 | ||
| 203925 | انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 203930 | فاشیاتومی پا و یا انگشتان پا | (به کدهای 203970 و 203975 و 204150 هم مراجعه گردد) | 11 | 11 | 0 | 6 | |
| 203935 | تنوتومی از طریق پوست انگشت پا، یک تاندون | (برای تنوتومی باز به کدهای 204135 و 204150 مراجعه گردد) | 7 | 7 | 0 | 4 | |
| 203936 | تنوتومی از طریق پوست انگشت پا، چند تاندون | (برای تنوتومی باز به کدهای 204135 و 204150 مراجعه گردد) | 10 | 10 | 0 | 4 | |
| 203940 | آرتروتومی شامل باز کردن، درناژ یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد، مفصل اینترتارسال یا ترسو متاتارسال یا متاتارسوفالانژیال یا اینترفالانژیال | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 203945 | نورکتومی عضلات انترنزیک پا | 26 | 26 | 0 | 6 | ||
| 203950 | آزادکردن تونل تارسال (کم کردن فشار از روی عصب تیبیال خلفی) | 23 | 23 | 0 | 6 | ||
| 203955 | اکسیزیون تومور، پا، بافت زیرجلدی | 15 | 15 | 0 | 6 | ||
| 203956 | اکسیزیون تومور، پا، بافت عمقی، زیر فاشیایی، داخل عضلانی | 19 | 19 | 0 | 6 | ||
| 203960 | رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم پا | 28 | 28 | 0 | 6 | ||
| 203965 | آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال یا اینترفالانژیال | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 203970 | فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، ناقص (عمل مستقل) | 21 | 21 | 0 | 6 | ||
| 203975 | فاشیکتومی، فاشیای کف پایی، رادیکال (عمل مستقل) | (برای فاشیاتومی پلانتار به کدهای 203930 و 204150 مراجعه گردد) | 28 | 28 | 0 | 6 | |
| 203980 | سینووکتومی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فالانژیال، هر کدام | 20 | 20 | 0 | 6 | ||
| 203985 | اکسیزیون نورومای بین‌انگشتی (Morton)، منفرد؛ هر کدام | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 203990 | سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ فلکسور | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 203995 | سینووکتومی غلاف تاندون، پا؛ اکستانسور | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 204000 | اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ پا | 17 | 17 | 0 | 6 | ||
| 204005 | اکسیزیون ضایعه، تاندون، غلاف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال کیست یا گانگلیون)؛ انگشتان پا، هر کدام | 11 | 11 | 0 | 6 | ||
| 204010 | اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تالوس یا کالکانئوس | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 204011 | اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تالوس یا کالکانئوس؛ با اتوگرافت ایلیاک یا غیره(شامل تهیه گرافت) | 29 | 29 | 0 | 6 | ||
| 204012 | اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تالوس یا کالکانئوس؛ با آلوگرافت | 25 | 25 | 0 | 6 | ||
| 204015 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، تارسال یا متاتارسال، به جز تالوس یا کالکانئوس با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت | 21 | 21 | 0 | 6 | ||
| 204020 | اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم، انگشتان پا | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 204025 | استکتومی اکسیزیون ناقص، سر متاتارس پنجم (Bunionette) (عمل مستقل) | 11 | 11 | 0 | 6 | ||
| 204030 | استکتومی، اکسیزیون کامل؛ هر متاتارس | 20 | 20 | 0 | 6 | ||
| 204035 | استکتومی، اکسیزیون کامل؛ سر همه متاتارس‌ها، با برداشتن ناقص بند پروگزیمال انگشت، به جز متاتارس اول برای مثال عمل (Clayton) | 48 | 48 | 0 | 6 | ||
| 204040 | استکتومی، اکسیزیون استخوان‌های تارس به‌هم چسبیده | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 204045 | استکتومی کالکانئوس | 25 | 25 | 0 | 6 | ||
| 204050 | اکسیزیون برای خار، با یا بدون آزادکردن فاشیای کف پا | 21 | 21 | 0 | 6 | ||
| 204055 | اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی، سکسترکتومی یا دیافیزکتومی) (برای مثال استئومیلیت یا Bossing)؛ تالوس یا کالکانئوس | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 204060 | اکسیزیون ناقص استخوان تارس یا متاتارس، به جز تالوس یا کالکانئوس | (برای برداشتن لبه استخوانی (کایلکتومی) در هالوکس ریجیدوس از کد 204205 استفاده گردد) | 21 | 21 | 0 | 6 | |
| 204065 | اکسیزیون ناقص بند انگشت پا | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 204070 | رزکسیون کامل یا ناقص، قاعده بند انگشت، هر انگشت | 5 | 5 | 0 | 6 | ||
| 204075 | تالکتومی (آستراگالکتومی) | 38 | 38 | 0 | 6 | ||
| 204080 | متاتارسکتومی | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 204085 | فالانژکتومی انگشت پا، هر انگشت | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 204090 | رزکسیون کندیل(ها)، انتهای دیستال فالانکس، هر انگشت پا | 9 | 9 | 0 | 6 | ||
| 204095 | همی‌فالانژکتومی یا اکسیزیون مفصل اینترفالانکس، انگشت پا، انتهای پروگزیمال بند انگشت، هر کدام | 9 | 9 | 0 | 6 | ||
| 204100 | رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ تارسال، به جز تالوس یا کالکانئوس | 45 | 45 | 0 | 6 | ||
| 204105 | رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ متاتارسال | 45 | 45 | 0 | 6 | ||
| 204110 | رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ بند انگشت پا | (برای تالوس یا کالکانئوس از کد 203625 استفاده گردد) | 30 | 30 | 0 | 6 | |
| 204115 | درآوردن جسم خارجی، پا، زیرجلدی | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 204120 | درآوردن جسم خارجی، پا، عمقی، پیچیده | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 204125 | ترمیم، تاندون، فلکسور، اکستانسور، پا؛ اولیه یا ثانویه، بدون گرافت آزاد، هر تاندون | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 204126 | ترمیم، تاندون، فلکسور، اکستانسور، پا؛ اولیه یا ثانویه، با گرافت آزاد، هر تاندون (شامل تهیه گرافت) | 21 | 21 | 0 | 6 | ||
| 204130 | تنولیز، فلکسور یا اکستانسور پا؛ یک تاندون یا چند تاندون | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 204135 | تنوتومی باز، تاندون فلکسور یا اکستانسور؛ پا، یک یا چند تاندون | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 204140 | بازسازی (جلو آوردن)، تاندون تیبیال خلفی، با اکسیزیون استخوان ناویکولار فرعی مچ پا (تیپ عمل Kidner) | (برای تنوتومی زیرجلدی به کد 203935 مراجعه گردد) (برای تاندون ترانسفر یا ترانس پلانت با تغییر جهت یا مسیر عضله به کدهای 203680 تا 203690 مراجعه گردد) (برای ترانسفر اکستانور هالوسیس لانگوس با فیوژن مفصل IP انگشت شست مثل عمل جوز Jones از کد 204510 استفاده گردد) | 30 | 30 | 0 | 4 | |
| 204145 | تنوتومی، بلندکردن، یا آزادکردن، عضله ابداکتور شست پا | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 204150 | قطع فاشیا و عضله کف پا (برای مثال Steindler Stripping) (عمل مستقل) | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 204155 | کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی (عمل مستقل) | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 204160 | کپسولوتومی قسمت میانی پا، آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی با بلند کردن تاندون | 56 | 56 | 0 | 6 | ||
| 204165 | کپسولوتومی وسیع، شامل کپسولوتومی تالوتیبیال خلفی و بلندکردن تاندون(ها) (برای مثال دفورمیتی کلاب فوت مقاوم) | 73 | 73 | 0 | 6 | ||
| 204170 | کپسولوتومی، میدتارسال مثل عمل (Heyman) | 48 | 48 | 0 | 6 | ||
| 204175 | کپسولوتومی، مفصل متاتارسوفالانژیال، با یا بدون تنورافی، هر تعداد مفصل (عمل مستقل) | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 204180 | مفصل اینترفالانژیال، هر مفصل (عمل مستقل) | 8 | 8 | 0 | 6 | ||
| 204185 | عمل ایجاد سینداکتیلی در انگشتان پا (برای مثال پرده‌گذاری یا عمل (Kelikian) | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 204190 | اصلاح، انگشت چکشی (برای مثال فیوژن اینترفالانژیال، برداشتن بند انگشت به صورت ناقص یا کامل) | 21 | 21 | 0 | 6 | ||
| 204195 | اصلاح، انگشت پنجم Cock-up با دوختن پلاستیک پوست برای مثال عمل (Ruiz-Mora) | 11 | 11 | 0 | 6 | ||
| 204200 | استکتومی، ناقص، برای برداشت اگزوستوز یا کندیلکتومی، سر متاتارس، هر سر متاتارس | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 204205 | اصلاح هالوکس ریجیدوس با کیلکتومی، دبریدمان و آزادسازی کپسول مفصل متاتارسوفالانژیال اول؛ با و بدون ایمپلنت | 32 | 32 | 0 | 6 | ||
| 204210 | برداشتن اگزوستوز ساده از متاتارسو فالانژیال (مثل عمل Silver) | 9 | 9 | 0 | 6 | ||
| 204215 | اصلاح هالوس والگوس با هر روش بدون استئوتومی متاتارس یا فالانکس | 31 | 31 | 0 | 6 | ||
| 204230 | اصلاح هالوس والگوس با هر روش با استئوتومی متاتارس یا فالانکس | 42 | 42 | 0 | 6 | ||
| 204250 | استئوتومی؛ کالکانئوس (برای مثال عمل Dwyer یا Chambers)؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی | 39 | 39 | 0 | 6 | ||
| 204255 | استئوتومی تالوس | 39 | 39 | 0 | 6 | ||
| 204260 | استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس | 36 | 36 | 0 | 6 | ||
| 204265 | استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) (برای مثال عمل Fowler) | 42 | 42 | 0 | 6 | ||
| 204270 | استئوتومی، با یا بدون بلندکردن، کوتاه کردن یا تصحیح زاویه، متاتارس؛ اولین متاتارس | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 204275 | استئوتومی اولین متاتارس با اتوگرافت (به جز اولین انگشت) | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 204280 | استئوتومی به جز اولین متاتارس، هر کدام | 21 | 21 | 0 | 6 | ||
| 204285 | استئوتومی متعدد (برای مثال عمل Swanson برای Cavus foot) | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 204290 | استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، اولین انگشت (عمل مستقل) | 14 | 14 | 0 | 6 | ||
| 204295 | استنئوتومی، کوتاه کردن، تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال، دیگر انگشت ها، هر انگشت | 9 | 9 | 0 | 6 | ||
| 204300 | بازسازی، دفرمیتی زاویه‌ای انگشت، فقط بافت نرم (برای مثال روی هم افتادگی انگشت دوم، انگشت پنجم، انگشتان پیچ‌خورده) | 14 | 14 | 0 | 6 | ||
| 204305 | برداشتن سزاموئید، انگشت اول (عمل مستقل) | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 204310 | اصلاح بد جوش‌خوردگی یا جوش‌نخوردگی؛ استخوان‌های تارس | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 204315 | متاتارس، با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 204320 | بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون بافت نرم | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 204325 | بازسازی، انگشت پا، ماکروداکتیلی؛ رزکسیون نیازمند برداشت استخوان | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 204330 | بازسازی انگشت (های) پا؛ پلی داکتیلی | 16 | 16 | 0 | 6 | ||
| 204335 | سین داکتیلی، با یا بدون گرافت پوست، هر پرده | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 204340 | بازسازی Cleft Foot (پای شکاف دار) | 62 | 62 | 0 | 6 | ||
| 204345 | درمان بسته شکستگی کالکانئوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 204350 | فیکساسیون استخوانی شکستگی کالکانئوس؛ از طریق پوست، با مانیپولاسیون | 24 | 24 | 0 | 4 | ||
| 204355 | درمان باز شکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 72 | 72 | 0 | 6 | ||
| 204356 | درمان باز شکستگی کالکانئوس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام با گرافت استخوانی اتوژن از ایلیاک یا دیگر گرافت‌های استخوانی اتوژن (شامل تهیه گرافت) | 78 | 78 | 0 | 6 | ||
| 204360 | درمان بسته شکستگی تالوس؛ با یا بدون مانیپولاسیون | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 204365 | فیکساسیون استخوانی شکستگی تالوس از طریق پوست | 25 | 25 | 0 | 4 | ||
| 204367 | درمان باز شكستگي تالوس با يا بدون فيكساسيون داخلي يا خارجي | 70 | 70 | 0 | 6 | ||
| 204368 | درمان باز شكستگي تالوس با يا بدون فيكساسيون داخلي يا خارجي؛ اتوگرافت باز استئوکوندرال، تالوس (شامل برداشتن گرافت[ها]) | 77 | 77 | 0 | 6 | ||
| 204370 | درمان بسته شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 204375 | فیکساسیون استخوانی شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس) از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام | 13 | 13 | 0 | 4 | ||
| 204380 | درمان باز شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام | 27 | 27 | 0 | 4 | ||
| 204385 | درمان بسته شکستگی متاتارس؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 204390 | فیکساسیون استخوانی شکستگی متاتارس از طریق پوست، با مانیپولاسیون، هر کدام | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 204395 | درمان باز شکستگی متاتارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام، هر کدام | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 204400 | درمان بسته شکستگی شست پا، یک پا چند بند، با یا بدون مانیپولاسیون | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 204405 | فیکساسیون استخوانی شکستگی انگشت بزرگ پا، یک یا دو بند انگشت، از طریق پوست | 10 | 10 | 0 | 6 | ||
| 204406 | درمان باز شکستگی، انگشت بزرگ پا، فالانکس یا فالانژ‌ها، شامل فیکساسیون داخلی، در صورت انجام | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 204410 | درمان بسته شکستگی یک یا چند بند انگشت، به جز انگشت بزرگ؛ با یا بدون مانیپولاسیون، هر کدام | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 204411 | درمان باز شکستگی، فالانکس یا فالانژ‌ها، به غیر از انگشت بزرگ پا، شامل فیکساسیون داخلی، در صورت انجام، هر کدام | 15 | 15 | 0 | 6 | ||
| 204415 | درمان بسته شکستگی سزاموئید | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 204420 | درمان باز شکستگی سزاموئید، با یا بدون فیکساسیون داخلی | 12 | 12 | 0 | 6 | ||
| 204425 | درمان بسته دررفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال؛ با یا بدون بیهوشی | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 204430 | فیکساسیون استخوانی در دررفتگی استخوان تارس، به جز تالوتارسال، از طریق پوست، با مانیپولاسیون | 15 | 15 | 0 | 6 | ||
| 204435 | درمان باز دررفتگی استخوان تارس، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 26 | 26 | 0 | 6 | ||
| 204440 | درمان بسته دررفتگی مفصل تالوتارس؛ با یا بدون بیهوشی | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 204445 | فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تالوتارس، از طریق پوست، با مانیپولاسیون | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 204446 | درمان باز دررفتگی مفصل تالوتارس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 40 | 40 | 0 | 6 | ||
| 204450 | درمان بسته دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال؛ با یا بدون بیهوشی | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 204455 | فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال از طریق پوست، با مانیپولاسیون | 19 | 19 | 0 | 6 | ||
| 204456 | درمان باز دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 32 | 32 | 0 | 6 | ||
| 204460 | درمان بسته دررفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی | 7 | 7 | 0 | 4 | ||
| 204465 | فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون | 13 | 13 | 0 | 6 | ||
| 204466 | درمان باز دررفتگی مفصل متاتارسوفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 204470 | درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفالانژیال؛ با یا بدون بیهوشی | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 204475 | فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل اینترفالانژیال از طریق پوست، با مانیپولاسیون | 9 | 9 | 0 | 6 | ||
| 204476 | درمان باز دررفتگی مفصل اینترفالانژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام | 13 | 13 | 0 | 6 | ||
| 204480 | آرترودز پانتالار | 83 | 83 | 0 | 6 | ||
| 204485 | آرترودز؛ تریپل | 58 | 58 | 0 | 6 | ||
| 204490 | ساب تالار؛ آرترودز، میدتارسال یا ترسو متاتارسال، متعدد یا عرضی؛ با استئوتومی (برای مثال برای تصحیح کف پای صاف) | 47 | 47 | 0 | 6 | ||
| 204495 | آرترودز، با بلندکردن تاندون و جلو آوردن، میدتارسال، تارسال ناویکولار _ گونه‌ای فرم (برای مثال عملMiller) | 45 | 45 | 0 | 6 | ||
| 204500 | آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل متاتارسو فالانژیال | 34 | 34 | 0 | 6 | ||
| 204505 | آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال، یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل اینترفالانژیال | 19 | 19 | 0 | 6 | ||
| 204510 | آرترودز، با انتقال تاندون اکستانسور هالوسیس لانگوس به گردن اولین متاتارس، شست پا، مفصل اینترفالانژیال (مثل عمل Jones) | (برای عمل انگشت چکشی یا فیوژن اینترفلانژیال از کد 28285 استفاده گردد) | 27 | 27 | 0 | 6 | |
| 204515 | آمپوتاسیون پا؛ میدتارسال مثل عمل (Chopart) | 36 | 36 | 0 | 6 | ||
| 204516 | آمپوتاسیون پا؛ ترانس متاتارسال | 45 | 45 | 0 | 6 | ||
| 204520 | آمپوتاسیون متاتارسال، با انگشت پا، منفرد | (برای آمپوتاسیون تفت (Tuft) بند آخر انگشت پا از کد 100145 استفاده گردد) | 24 | 24 | 0 | 6 | |
| 204521 | آمپوتاسیون انگشت پا؛ از مفصل متاتارسوفالانژیال یا از مفصل اینترفالانژیال | (برای آمپوتاسیون تفت (Tuft) بند آخر انگشت پا از کد 100145 استفاده گردد) | 14 | 14 | 0 | 6 | |
| 204525 | * | درمان با تاباندن امواج ضربانی از خارج بدن (ECSWT)، با انرژی بالا، توسط پزشک، همراه با بیهوشی به جز موضعی، تحت راهنمای سونوگرافی در برگیرنده فاشیای کف پایی | 7.2 | 5 | 2.2 | 4 | |
| 204530 | گچ حلقه‌ای بدن، گچ ژاکت ریسر (Risser jacket)، محدود؛ فقط تنه، شامل سر، گچ ژاکت ترن بلا Turn buckle jacket، فقط تنه؛ شامل سر، گچ تنه، شانه تا لگن؛ شامل سر، تیپ مینروا Minerva، یک ران یا هر دو ران | 11 | 11 | 0 | 0 | ||
| 204535 | گچ گیری؛ به شکل 8 Figure-of-eight، اسپایکا برای شانه، گچ ولپو | 6 | 6 | 0 | 0 | ||
| 204540 | گچ گیری شانه تا دست (بلند)، آرنج تا انگشت (کوتاه)، دست و قسمت پایینی ساعد (به صورت دستکش ساقه بلند) | 4 | 4 | 0 | 0 | ||
| 204545 | گچ گیری انگشت (مثلا برای کونتراکتور) | 4 | 4 | 0 | 0 | ||
| 204550 | به‌کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست؛ استاتیک یا دینامیک) | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 204555 | آتل‌بندی انگشت | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 204565 | باندپیچی؛ قفسه سینه، قسمت تحتانی پشت، شانه(برای مثال ولپو)، آرنج تا مچ، دست یا انگشت | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 204570 | به‌کارگیری گچ اسپیکای لگن، یک پا، یک و نیم اسپایکا، یا دو پا | 11 | 11 | 0 | 0 | ||
| 204575 | به‌کارگیری گچ بلند پا (ران تا انگشتان پا) یا از نوع قابل راه رفتن (کف دار)؛ به‌کارگیری برس گچی بلند پا یا به‌کارگیری گچ سیلندری (ران تا مچ پا) | 6 | 6 | 0 | 0 | ||
| 204580 | به‌کارگیری گچ کوتاه پا (زیر زانو تا انگشتان پا) و نوع قابل راه رفتن (کف دار با پاشنه پلاستیکی) و PTB | 6 | 6 | 0 | 0 | ||
| 204585 | اضافه کردن کفی با پاشنه پلاستیکی به گچ مورد استفاده قبلی | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 204590 | به‌کارگیری قالب گچی سخت تمام تماسی پا | 4 | 4 | 0 | 0 | ||
| 204595 | به‌کارگیری قالب گچی کلاب فوت با حالت دادن یا مانیپولاسیون، بلند یا کوتاه | 9 | 9 | 0 | 0 | ||
| 204600 | به‌کارگیری آتل بلند یا کوتاه پا | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 204605 | باندپیچی، لگن، زانو، مچ پا و یا پا | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 204610 | باندپیچی، انگشتان پا | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 204611 | بکارگیری سیستم کمپرسیون چند-سطحی؛ اندام تحتانی یا فوقانی | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 204625 | برداشتن یا دو نیم کردن گچ باز کردن پنجره یا اصلاح گچ به‌غیره از کلاپ فوت | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 204630 | برداشتن گچ بلند بازو یا گچ بلند ساق | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 204635 | اسپایکای لگن یا شانه Minerva, Risser jacket | 5 | 5 | 0 | 0 | ||
| 204645 | اصلاح اسپایکا، گچ بدن یا ژاکت | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 204650 | باز کردن پنجره در گچ | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 204655 | گوه برداشتن از گچ کلاپ فوت | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 204660 | آرتروسکوپی، مفصل فکی، گیجگاهی، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینیم (عمل مستقل) | 33 | 33 | 0 | 8 | ||
| 204665 | آرتروسکوپی مفصل فکی، گیجگاهی (جراحی) | (برای آرتروتومی باز جراحی از کد 200220 استفاده گردد) | 38 | 38 | 0 | 8 | |
| 204670 | آرتروسکوپی شانه، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینیم (عمل مستقل) | (برای آرترتومی باز جراحی از کدهای 201260 و 201275 استفاده گردد) | 28 | 28 | 0 | 6 | |
| 204675 | کپسولورافی شانه آرتروسکوپیک | 70 | 70 | 0 | 8 | ||
| 204680 | ترمیم ضایعه slap | 69 | 69 | 0 | 7 | ||
| 204685 | آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی | (برای آرتروتومی باز از کدهای 201250، 201255 و 201275 استفاده گردد) | 35 | 35 | 0 | 7 | |
| 204690 | آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ سینووکتومی ناقص | (برای آرتروتومی باز از کد 201275 استفاده گردد) | 33 | 33 | 0 | 7 | |
| 204695 | آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ سینووکتومی کامل | (برای آرتروتومی باز از کد 201275 استفاده گردد) | 36 | 36 | 0 | 7 | |
| 204700 | آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ دبریدمان محدود | (برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به روش‌های باز شانه استفاده گردد) | 33 | 33 | 0 | 7 | |
| 204705 | آرتروسکوپی، شانه، جراحی؛ دبریدمان وسیع | (برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به روش‌های باز شانه استفاده گردد) | 37 | 37 | 0 | 7 | |
| 204710 | برداشتن قسمت دیستال ترقوه، شامل سطح مفصلی دیستال (عمل مامفورد) | 41 | 41 | 0 | 7 | ||
| 204715 | برداشتن قسمت دیستال ترقوه، همراه با برداشتن و آزادکردن چسبندگیها؛ با یا بدون مانیپولاسیون | (برای اعمال باز از کدهای اختصاصی مربوط به اعمال باز مفصل شانه استفاده گردد) | 47 | 47 | 0 | 7 | |
| 204720 | برداشتن فشار از فضای زیر آکرومیون با آکرومیوپلاستی ناقص، با یا بدون آزادسازی کوراکوآکرومیال | (برای عمل باز از کدهای 201285 یا 201375 استفاده گردد) | 42 | 42 | 0 | 9 | |
| 204725 | آرتروسکوپی شانه با ترمیم روتاتور کاف | 73 | 73 | 0 | 9 | ||
| 204726 | آرتروسکوپی، شانه، تنودز تاندون دو سر | 61 | 61 | 0 | 9 | ||
| 204730 | آرتروسکوپی آرنج، تشخیصی؛ با یا بدون بیوپسی سینیم (عمل مستقل) | 22 | 22 | 0 | 6 | ||
| 204735 | آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی | 29 | 29 | 0 | 6 | ||
| 204740 | آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ سینووکتومی؛ ناقص | 31 | 31 | 0 | 6 | ||
| 204745 | آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ سینووکتومی؛ کامل | 36 | 36 | 0 | 6 | ||
| 204750 | آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ دبریدمان، محدود | 31 | 31 | 0 | 6 | ||
| 204755 | آرتروسکوپی آرنج، جراحی؛ دبریدمان، وسیع | 35 | 35 | 0 | 6 | ||
| 204760 | آرتروسکوپی مچ دست، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینیم (عمل مستقل) | 25 | 25 | 0 | 6 | ||
| 204765 | آرتروسکوپی مچ دست، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 204770 | آرتروسکوپی، مچ دست، جراحی؛ سینووکتومی، ناقص یا کامل | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 204775 | اکسیزیون و یا ترمیم فیبروکارتیلاژ مثلثی و یا دبریدمان مفصل | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 204780 | فیکساسیون داخلی برای شکستگی یا بی‌ثباتی | 33 | 33 | 0 | 6 | ||
| 204785 | آندوسکوپی مچ دست، جراحی، با قطع لیگامان عرضی مچ | (برای عمل باز از کد 601655 استفاده گردد) | 28 | 28 | 0 | 6 | |
| 204790 | آرتروسکوپی، شکستگی خار(های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی | 39 | 39 | 0 | 6 | ||
| 204795 | آرتروسکوپی، شکستگی خار(های) اینترکندیلار و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو، با فیکساسیون داخلی یا خارجی (شامل آرتروسکوپی) | (برای گرافت استخوانی از کد 200150 استفاده گردد) | 60 | 60 | 0 | 6 | |
| 204800 | درمان با کمک آرتروسکوپی در شکستگی تیبیا قسمت پروگزیمال (پلاتو)؛ یک کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی) | 49 | 49 | 0 | 6 | ||
| 204805 | شکستگی هر دو کندیل، شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی) | (برای گرافت استخوان از کد 200150 استفاده گردد) | 65 | 65 | 0 | 6 | |
| 204810 | آرتروسکوپی هیپ، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینیم (عمل مستقل) | 40 | 40 | 0 | 6 | ||
| 204815 | آرتروسکوپی هیپ، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی | 44 | 44 | 0 | 6 | ||
| 204820 | آرتروسکوپی هیپ، با دبریدمان _ تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی) و آرتروپلاستی با سائیدن و یا برداشتن لبه (لابروم) | 50 | 50 | 0 | 6 | ||
| 204825 | آرتروسکوپی هیپ، با سینووکتومی | 50 | 50 | 0 | 6 | ||
| 204826 | لابروم پلاستی یا استابلوم پلاستی یا فمورپلاستی با آرتروسکوپ | 89 | 89 | 0 | 8 | ||
| 204830 | آرتروسکوپی زانو، جراحی، اتوگرافت (ها)ی استئوکندرال (موزائیک پلاستی) (شامل کشت اتوگرافت) | 66 | 66 | 0 | 6 | ||
| 204835 | آلوگرافت استئوکندرال (موزائیک پلاستی) | 81 | 81 | 0 | 6 | ||
| 204840 | پیوند منیسک (شامل آرتروتومی برای جاگذاری منیسک)، میانی یا جانبی | 117 | 117 | 0 | 6 | ||
| 204845 | آرتروسکوپی زانو، تشخیصی، با یا بدون بیوپسی سینوویال (عمل مستقل) | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 204850 | آرتروسکوپی زانو، جراحی؛ برای عفونت، لاواژ و درناژ | 32 | 32 | 0 | 6 | ||
| 204855 | آرتروسکوپی زانو، با آزادکردن جانبی | (برای لاترال ریلیز باز از کد 203315 استفاده گردد) | 30 | 30 | 0 | 6 | |
| 204860 | آرتروسکوپی زانو، برای درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی (برای مثال استئوکندریت دیسکان، چند قطعه‌ای شدن غضروف) | 31 | 31 | 0 | 6 | ||
| 204865 | سینووکتومی، محدود (برای مثال برداشتن Plica یا Shelf ) (عمل مستقل) | 29 | 29 | 0 | 6 | ||
| 204870 | سینووکتومی وسیع، دو یا چند کمپارتمان (برای مثال داخلی یا خارجی) | 39 | 39 | 0 | 6 | ||
| 204875 | دبریدمان یا تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپلاستی) | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 204880 | آرتروپلاستی با سائیدن (شامل کندروپلاستی در صورت لزوم) یا سوراخ کردن متعدد یا میکروفرکچر متعدد (شکستگی میکروسکوپی) | 40 | 40 | 0 | 7 | ||
| 204885 | آرتروپلاستی با برداشتن منیسک (داخلی و یا خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک) | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 204890 | با ترمیم منیسک داخلی یا خارجی | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 204895 | با ترمیم منیسک داخلی و خارجی | 56 | 56 | 0 | 7 | ||
| 204900 | با آزادکردن چسبندگیها، با یا بدون مانیپولاسیون (عمل مستقل) | 27 | 27 | 0 | 7 | ||
| 204905 | مته‌کاری برای استئوکندریت دایسکان با گرافت استخوان، با یا بدون فیکساسیون داخلی (شامل دبریدمان کف ضایعه) | 46 | 46 | 0 | 7 | ||
| 204910 | مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان | 38 | 38 | 0 | 7 | ||
| 204915 | مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان با فیکساسیون داخلی | 45 | 45 | 0 | 7 | ||
| 204920 | ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت قدامی به کمک آرتروسکوپ | 69 | 69 | 0 | 7 | ||
| 204925 | ترمیم، تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت خلفی به کمک آرتروسکوپ | (این کد همراه با کد های 203320 و 203325 قابل گزارش محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (برای آرترودز باز مفصل مچ پا از کد 203900 استفاده گردد) | 82 | 82 | 0 | 7 | |
| 204930 | آرتروسکوپی مچ پا، جراحی؛ اکسیزیون نقص استئوکندرال تالوس و یا تیبیا، شامل مته‌کاری ضایعه | 42 | 42 | 0 | 6 | ||
| 204935 | ترمیم ضایعه استئوکندریت دیسکان بزرگ، شکستگی قله تالوس یا شکستگی Plafond تیبیا با یا بدون فیکساسیون داخلی به کمک آرتروسکوپی (شامل آرتروسکوپی) | 44 | 44 | 0 | 6 | ||
| 204940 | فاشیاتومی پلانتار از طریق آندوسکوپی | 26 | 26 | 0 | 6 | ||
| 204945 | آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی | 31 | 31 | 0 | 6 | ||
| 204950 | آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با سینووکتومی ناقص | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 204955 | آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان محدود | 31 | 31 | 0 | 6 | ||
| 204960 | آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با دبریدمان وسیع | 36 | 36 | 0 | 6 | ||
| 204965 | آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتالار و فیبولوتالار)، جراحی؛ با آرترودز مچ پا | 66 | 66 | 0 | 6 | ||
| 204970 | آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، تشخیصی، شامل بیوپسی سینیم (عمل مستقل) | 27 | 27 | 0 | 6 | ||
| 204975 | آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، جراحی، با دبریدمان | 30 | 30 | 0 | 6 | ||
| 204980 | آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفالانژیال، با جااندازی لیگامان کولترال دررفته اولنا (برای مثال ضایعه Stenar) | 33 | 33 | 0 | 6 | ||
| 204985 | آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با درآوردن اجسام خارجی یا قطعات شناور | 39 | 39 | 0 | 6 | ||
| 204990 | آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با سینووکتومی | 38 | 38 | 0 | 6 | ||
| 204995 | آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با دبریدمان | 41 | 41 | 0 | 6 | ||
| 205000 | آرتروسکوپی، مفصل سابتالاز، جراحی، با آرترودز ساب تالار | 53 | 53 | 0 | 6 | ||
| 205050 | * | سینووکتومی شیمیایی مفاصل از طریق سوزن | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 300005 | درناژ آبسه يا هماتوم بيني يا تيغه بيني | 7 | 7 | 0 | 7 | ||
| 300010 | بیوپسی داخل بینی | 5 | 5 | 0 | 6 | ||
| 300015 | اكسيزيون ضایعات یا پوليپ‌های بینی ساده یا وسیع | 18 | 18 | 0 | 10 | ||
| 300017 | اکسیزیون یا تخریب (برای مثال با لیزر) ضایعه داخلی بینی دسترسی از داخل | 30 | 30 | 0 | 10 | ||
| 300020 | اکسیزیون ضایعه داخل بینی دسترسي از خارج (رینوتومی جانبی) | 31 | 31 | 0 | 10 | ||
| 300025 | اکسیزیون یا عمل جراحی رنده کردن پوست بینی برای رینوفیما | 27 | 27 | 0 | 10 | ||
| 300030 | اکسیزیون کیست درموئید، بینی؛ ساده، پوست، زیرجلدی | 20 | 20 | 0 | 10 | ||
| 300031 | اکسیزیون کیست درموئید، بینی؛ پیچیده، زیر استخوان یا غضروف | 31 | 31 | 0 | 10 | ||
| 300035 | اكسيزيون توربينيت یا توربینت‌ها، ناقص يا كامل، به هر روشي | (این کد با کد 300095 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 16 | 16 | 0 | 10 | |
| 300040 | رینکتومی، ناقص یا کامل | (برای بستن ویا بازسازی اولیه یا تاخیری به قسمت دستگاه پوست کدهای 100280، 100285، 100325 تا 100335، 100290 تا 100300، 100335، 100340، 100400، 200150 و 200155 مراجعه کنید) | 46 | 46 | 0 | 11 | |
| 300045 | تزریق به داخل توربینت (ها)، درمانی | 5.2 | 5.2 | 0 | 7 | ||
| 300046 | درمان جابجایی (نوع پروتز) | 7 | 7 | 0 | 7 | ||
| 300050 | تعبيه پروتز در تیغه بيني | 10 | 10 | 0 | 10 | ||
| 300055 | درآوردن جسم خارجي از بینی | 5 | 5 | 0 | 5 | ||
| 300056 | درآوردن جسم خارجي عارضه دار از بینی در اتاق عمل با بيهوشي | 9 | 9 | 0 | 5 | ||
| 300060 | درآوردن جسم خارجي با رینوتومی جانبی | 23 | 23 | 0 | 8 | ||
| 300065 | * | رینوپلاستی اولیه | (برای بازسازی کالوملار به کدهای 100280 به بعد مراجعه کنید) | 57 | 57 | 0 | 8 |
| 300070 | * | سپتورینوپلاستی | 78 | 78 | 0 | 8 | |
| 300075 | * | رینوپلاستی، ثانویه، با اصلاح مختصر (کار جزئی روی نوک بینی) | 47 | 47 | 0 | 8 | |
| 300080 | * | رینوپلاستی ثانویه اصلاح پیچیده | 93 | 93 | 0 | 8 | |
| 300085 | رینوپلاستی برای دفورمیتی بینی ثانویه به شکاف کام و یا شکاف لب مادرزادی، شامل افزایش طول Columella، فقط نوک بینی | 49 | 49 | 0 | 8 | ||
| 300086 | رینوپلاستی برای دفورمیتی بینی ثانویه به شکاف کام و یا شکاف لب مادرزادی، شامل افزایش طول Columella، نوک بینی و سپتوم، استئوتومی‌ها | 75 | 75 | 0 | 8 | ||
| 300090 | ترمیم تنگی وستیبول بینی (برای مثال بکارگیری گرافت برای گشادشدن، بازسازی دیواره جانبی بینی) | (برای اقدامات مرتبط با گرافت به کدهای 200150 تا 200175 و 200525 مراجعه کنید) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 56 | 56 | 0 | 10 | |
| 300095 | ترميم تيغه بيني يا رزكسيون زير مخاطي سپتوم با يا بدون تراشيدن، حالت دادن غضروف يا جايگزيني با گرافت (سپتوپلاستي) | 31 | 31 | 0 | 10 | ||
| 300100 | ترمیم آترزی کان | 45 | 45 | 0 | 10 | ||
| 300101 | ترمیم آترزی کان؛ ترانس پلاتین | 61 | 61 | 0 | 10 | ||
| 300105 | آزادکردن چسبندگی داخل بینی | 13 | 13 | 0 | 10 | ||
| 300110 | ترمیم فیستول دهان به بینی یا سینوس | 32 | 32 | 0 | 10 | ||
| 300115 | درماتوپلاستی تیغه بینی یا بقیه قسمتهای داخل بینی (شامل تهیه گرافت نمی شود) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 30 | 30 | 0 | 10 | |
| 300120 | ترمیم سوراخهای تیغه بینی | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | 35 | 35 | 0 | 10 | |
| 300125 | كور يا شكستن توربينيت یا توربینت ها يك طرفه يا دو طرفه، (عمل مستقل) | 8 | 8 | 0 | 8 | ||
| 300130 | کنترل خونریزی بینی، قدامی، (کور کردن و/ | 6 | 6 | 0 | 8 | ||
| 300135 | کنترل خونریزی بینی، خلفی (کور کردن و/ | 13 | 13 | 0 | 8 | ||
| 300140 | بستن شریانهای اتموئیدال | 35 | 35 | 0 | 10 | ||
| 300145 | شریان ماگزیلاری داخلی، از طریق آنتروم | (برای بستن شریان کارید خارجی از کد 302685 استفاده کنید) | 50 | 50 | 0 | 10 | |
| 300150 | شستشوی سینوس ماگزیلاری | 9 | 9 | 0 | 8 | ||
| 300151 | شستشوی سینوس اسفنوئید | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 300155 | بازکردن سینوس ماگزیلا(آنتروتومی)؛ از داخل بینی | 17 | 17 | 0 | 8 | ||
| 300160 | رادیکال (Caldwell-Luc) با یا بدون خارج کردن پولیپهای آنتروکوآنال | 30 | 30 | 0 | 10 | ||
| 300165 | جراحی حفره پتریگوماگزیلا، به هر طریقی | (برای لیکاتور شریان ماکزیلاری داخلی از طریق آنتروم از کد 300145 استفاده کنید) | 45 | 45 | 0 | 10 | |
| 300167 | باز كردن سينوس اسفنوئيد، با يا بدون بيوپسي | 31 | 31 | 0 | 10 | ||
| 300168 | باز كردن سينوس اسفنوئيد، با يا بدون بيوپسي؛ با برداشتن پوشش مخاطي يا درآوردن پوليپ (ها) بینی | 36 | 36 | 0 | 10 | ||
| 300170 | سینوسوتومی فرونتال؛ از راه خارج، ساده (عمل با اره حلقوی (Trephine) | 19 | 19 | 0 | 10 | ||
| 300171 | سینوسوتومی فرونتال؛ ترانس‌اوربیتال، یک طرفه (برای موکول یا اوستئوما، نوع لینچ) | 42 | 42 | 0 | 10 | ||
| 300172 | سینوسوتومی فرونتال؛ آبلیتریتیو، بدون فلپ استئوپلاستیک، انسیزیون ابرو (شامل ابلیشن) | 56 | 56 | 0 | 10 | ||
| 300173 | سینوسوتومی فرونتال؛ آبلیتریتیو، بدون فلپ استئوپلاستیک، انسیزیون کرونال (شامل ابلیشن) | 63 | 63 | 0 | 10 | ||
| 300175 | عمل جراحي باز سينوس فرونتال ، با فلپ استئوپلاستيك، با انسيزيون كرونال يا ابرو | 66 | 66 | 0 | 10 | ||
| 300180 | بازكردن سينوس، سه يا بيشتر از سه سينوس پارانازال (فرونتال، ماگزيلاري، اتموئيد و اسفنوئيد)؛ یک طرفه | 80 | 80 | 0 | 10 | ||
| 300185 | برداشتن ماگزیلا؛ بدون درآوردن محتویات اوربیت | 110 | 110 | 0 | 13 | ||
| 300186 | اتموئیدکتومی؛ اینترانازال، قدامی | 20 | 20 | 0 | 13 | ||
| 300187 | اتموئیدکتومی؛ اینترانازال، اکسترانازال، توتال (قدامی و خلفی) | 32 | 32 | 0 | 13 | ||
| 300195 | اندوسکوپی بینی، تشخیصی، یک طرفه یا دو طرفه (عمل مستقل) | 13.8 | 8 | 5.8 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 300196 | اندوسکوپی بینی/ | 12 | 12 | 0 | 8 | ||
| 300200 | آندوسکوپی بینی/ سینوس‌ها، تشخیصی با سینوسکپی اسفنوئید (از طریق سوراخ کردن رویه اسفنوئید یا کانولاسیون مجرا) | 21.8 | 16 | 5.8 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 300205 | آندوسكوپي بيني، جراحي؛ با بيوپسي، درآوردن پوليپ يا دبريدمان (عمل مستقل) | 22.7 | 14 | 8.7 | 8 | ||
| 300210 | آندوسكوپي بيني، جراحي؛ با کنترل خونریزی بینی | 26 | 16 | 10 | 8 | ||
| 300220 | اندوسکوپی بینی/ | 17.8 | 12 | 5.8 | 10 | ||
| 300221 | اندوسکوپی بینی/ | 35 | 35 | 0 | 10 | ||
| 300225 | اندوسکوپی بینی/ | 30 | 30 | 0 | 10 | ||
| 300226 | اندوسکوپی بینی/ | 55.4 | 38 | 17.4 | 10 | ||
| 300227 | اندوسکوپی بینی/ | 39 | 39 | 0 | 10 | ||
| 300228 | اندوسکوپی بینی/ | 35 | 35 | 0 | 10 | ||
| 300230 | آندوسكوپي بيني و يا سينوس‌ها، جراحي، با انتروستومي ماگزيلا | 26 | 16 | 10 | 10 | ||
| 300235 | آندوسكوپي بيني و يا سينوس‌ها، جراحي، با برداشتن بافت ازسینوس ماگزیلا | 32 | 22 | 10 | 10 | ||
| 300240 | آندوسکوپی بینی و یا سینوس ، جراحی، با باز کردن سینوس فرونتال، با یا بدون درآوردن بافت از سینوس فرونتال | 44 | 34 | 10 | 10 | ||
| 300245 | آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با اسفنوئیدوتومی | 30.7 | 22 | 8.7 | 10 | ||
| 300250 | آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از طریق بینی | 117 | 88 | 29 | 11 | ||
| 300255 | آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کم کردن فشار اربیت از طریق بینی (دیواره داخلی و تحتانی) | 101 | 75 | 26 | 10 | ||
| 300260 | آندوسکوپی بینی و یا سینوس، جراحی، با کاهش فشار روی عصب بینایی | 124 | 92 | 32 | 10 | ||
| 300265 | لارنگوتومی (laryngofissure ،thyrotomy)؛ با درآوردن تومور یا لارنگوسل، کوردکتومی | 73 | 73 | 0 | 14 | ||
| 300270 | لارنگوتومی تشخیصی | 35 | 35 | 0 | 14 | ||
| 300275 | لارنژکتومی؛ کامل، بدون دایسکشن رادیکال گردن | 128 | 128 | 0 | 14 | ||
| 300280 | لارنژکتومی؛ کامل با دایسکشن رادیکال گردن | 176 | 176 | 0 | 14 | ||
| 300285 | لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت یا بالای کریکوئید، بدون دایسکشن رادیکال گردن | 148 | 148 | 0 | 14 | ||
| 300290 | لارنژکتومی؛ ساب توتال، بالای گلوت، با دایسکشن رادیکال گردن | 173 | 173 | 0 | 14 | ||
| 300300 | لارنژکتومی ناقص؛ افقی یا جانبی عمودی یا قدامی عمودی یا قدامی جانبی عمودی | 127 | 127 | 0 | 14 | ||
| 300315 | فارنگولارنژکتومی با دایسکشن رادیکال گردن؛ با یا بدون بازسازی | (در صورت بازسازی کدهای مربوطه جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) | 199 | 199 | 0 | 14 | |
| 300325 | برداشتن آریتنوئید یا آریتنوئیدوپکسی، دسترسی از خارج | 54 | 54 | 0 | 14 | ||
| 300330 | برداشتن اپی گلوت | 54 | 54 | 0 | 14 | ||
| 300335 | لوله گذاری داخل تراشه به طور اورژانس | (برای تزریق ماده حاجب داخل تراشه برای برونکوگرافی به کد 300505 و 300545 مراجعه کنید) | 12 | 12 | 0 | 9 | |
| 300336 | + | لوله گذاری به روش القای سریع (RSI) | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 300340 | تعویض لوله تراکئوتومی قبل از ایجاد مجرای فیستول | 5 | 5 | 0 | 7 | ||
| 300345 | لارنگوسکوپی، غیر مستقیم؛ تشخیصی (عمل مستقل) | 5.2 | 3 | 2.2 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 300350 | لارنگوسکوپی، غیرمستقیم با بیوپسی یا با درآوردن جسم خارجی | 15.8 | 10 | 5.8 | 9 | ||
| 300355 | لارنگوسکوپی، غیر مستقیم با تزریق طناب صوتی | 14.4 | 10 | 4.4 | 9 | ||
| 300360 | لارنگوسکوپی مستقیم، تشخیصی، در هر سنی، با یا بدون تراکئوسکوپی؛ آسپیراسیون، با میکروسکوپ یا تلسکوپ جراحی | کد تعدیلی 63 قابل گزارش نمی‌باشد. | 16.8 | 11 | 5.8 | 9 | |
| 300365 | لارنگوسکوپی مستقیم جهت بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا دیلاتاسیون | 20.8 | 15 | 5.8 | 9 | ||
| 300370 | لارنگوسکوپي مستقيم؛ تشخيصي با وارد کردن ابتوراتور يا با ديلاتاسيون بار اول | 16.8 | 11 | 5.8 | 9 | ||
| 300375 | لارنگوسکوپی مستقیم با دیلاتاسیون برای دفعات بعد | 17.8 | 12 | 5.8 | 9 | ||
| 300380 | لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با بیوپسی؛ با میکروسکوپ یا تلسکوپ جراحی | 21.8 | 16 | 5.8 | 9 | ||
| 300385 | لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با اکسیزیون تومور و/ | 26.7 | 18 | 8.7 | 9 | ||
| 300390 | لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با فلپ(ها)ی بافتهای موضعی | 35 | 25 | 10 | 10 | ||
| 300395 | لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی، با خارج کردن زیر مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم، از طنابهای صوتی، بازسازی با گرافت(ها) (شامل تهیه اتوگرافت) | (کد 300395 را به همراه کد 200175 برای کشت گرافت بکار نبرید) (کدهای 300390 یا 300395 را به همراه کد 300385 گزارش نمائید) | 52.5 | 38 | 14.5 | 10 | |
| 300400 | لارنگوسکوپی، مستقیم، جراحی، با آریتنوئیدکتومی؛ با میکروسکوپ یا تلسکوپ جراحی | 33 | 23 | 10 | 10 | ||
| 300405 | لارنگوسكوپي مستقيم؛ درماني با تزريق به طنابهاي صوتي با يا بدون ميكروسكوپ جراحي | 29 | 19 | 10 | 10 | ||
| 300410 | لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، تشخیصی | 7.9 | 5 | 2.9 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 300415 | لارنگوسکوپی، فیبراپتیک قابل انعطاف، با بیوپسی با درآوردن جسم خارجی | (برای گزارش بررسی بلع از طریق آندوسکپی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبر اوپتیک به کدهای 900570 و 900575 مراجعه کنید) (برای گزارش بررسی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک با آزمایش حس از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) (برای گزارش بررسی بلع بهمراه آزمایش حسی به توسط آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) (برای گزارش بررسی آندوسکپیک بلع و یا آزمایش حس لارنکس با آندوسکپ قابل انعطاف فیبراوپتیک درصورتی‌که جزئی از ثبت ویدئوئی یا سینمائی باشد از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) | 18.3 | 11 | 7.3 | 10 | |
| 300416 | لارنگوسکوپی، قابل انعطاف؛ با ابلیشن یا تخریب ضایعه (ها) با لیزر، یک طرفه | 16 | 16 | 0 | 10 | ||
| 300417 | لارنگوسکوپی، قابل انعطاف؛ با تزریق(های) درمانی (به عنوان مثال، ماده کمودنرویشن یا کورتیکواستروئید، تزریق از طریق پوست، ترانس‌اورال یا از طریق کانال آندوسکوپ)، یا آگمنتاسیون یک طرفه | (برای گزارش بررسی بلع از طریق آندوسکپی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبر اوپتیک به کدهای 900570 و 900575 مراجعه کنید) (برای گزارش بررسی با آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک با آزمایش حس از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) (برای گزارش بررسی بلع بهمراه آزمایش حسی به توسط آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) (برای گزارش بررسی آندوسکپیک بلع و یا آزمایش حس لارنکس با آندوسکپ قابل انعطاف فیبراوپتیک درصورتی‌که جزئی از ثبت ویدئوئی یا سینمائی باشد از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) | 20.3 | 13 | 7.3 | 10 | |
| 300420 | استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر | 8.2 | 6 | 2.2 | 10 | ||
| 300425 | لارنگوپلاستی؛ برای پرده web حنجره، دو مرحله ای، با گذاشتن و برداشتن Keel | 67 | 67 | 0 | 14 | ||
| 300430 | لارنگوپلاستی؛ برای تنگی حنجره با گرافت یا قالب درونی Core mold، شامل تراکئوتومی | 103 | 103 | 0 | 14 | ||
| 300435 | لارنگوپلاستی؛ با جااندازی باز شکستگی | 86 | 86 | 0 | 14 | ||
| 300440 | درمان شکستگی بسته حنجره با یا بدون مانیپولاسیون | 32 | 32 | 0 | 11 | ||
| 300445 | لارنگوپلاستی، شکاف کریکوئید | 67 | 67 | 0 | 14 | ||
| 300450 | لارنگوپلاستی، موارد ذکر نشده (مثل بازسازی بعد از لارنژکتومی ناقص، برای سوختگی ها) | 66 | 66 | 0 | 14 | ||
| 300455 | عصب رسانی مجدد حنجره به‌وسیله پایه عصبی عضلانی | 39 | 39 | 0 | 11 | ||
| 300456 | لارنگوپلاستی، میدیالیزیشن، یک طرفه | 68 | 68 | 0 | 14 | ||
| 300457 | رزکسیون کریکوتراکئال | 125 | 125 | 0 | 14 | ||
| 300460 | قطع عصب راجعه حنجره، درمانی، یک طرفه (عمل مستقل) | 42 | 42 | 0 | 11 | ||
| 300465 | تراکئوستومی، غیر اورژانسی (عمل مستقل) | 25 | 25 | 0 | 11 | ||
| 300466 | تراکئوستومی، اورژانس؛ ترانس‌تراکئال | 26 | 26 | 0 | 11 | ||
| 300470 | تراکئوستومی، از طریق غشا کریکوتیروئید | 20 | 20 | 0 | 10 | ||
| 300475 | تراکئوستومی، ایجاد راه جدید در تراشه با فلپ پوستی | (برای لوله گذاری بداخل تراشه از کد 300335 استفاده کنید) (برای اسپیراسیون تراشه زیر دید مستقیم از کد 300350 استفاده کنید) | 52 | 52 | 0 | 13 | |
| 300480 | ایجاد فیستول تراکئوازوفاگال و بدنبال آن گذاشتن پروتز جهت صحبت کردن در کسانی که حنجره ندارند (برای مثال Voice button و پروتز Blom-singer) | 29 | 29 | 0 | 13 | ||
| 300485 | سوراخ کردن تراشه از طریق پوست با آسپیراسیون و یا تزریق ترانس تراکئال | 5 | 5 | 0 | 9 | ||
| 300490 | اصلاح تراکئوستومی؛ بدون فلپ چرخشی | 27 | 27 | 0 | 13 | ||
| 300491 | اصلاح تراکئوستومی؛ با فلپ چرخشی | 38 | 38 | 0 | 13 | ||
| 300492 | برونکوسکوپی، قابل انعطاف، از طریق تراکئوستومی تشخیصی | 20.2 | 10 | 10.2 | 4 | ||
| 300495 | درمان به وسیله برونکوسکوپ قابل انعطاف از طریق لوله تراشه یا تراکنوستومی جهت درمان انسداد ناشی از موکوس پلاک درخت تراکئوبرونکیال از طریق آسیپراسیون یا مانور رکروتمان(Recruitment) | 27 | 17 | 10 | 11 | ||
| 300500 | برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طنابهای صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته | 22.7 | 14 | 8.7 | ارزش تام 17 واحد | ||
| 300501 | برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طنابهای صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با شستشوي سلولي و با یا بدون برس زدن يا برس زدن محافظت شده | 22.7 | 14 | 8.7 | ارزش تام 17 واحد | ||
| 300502 | برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طنابهای صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد | 29 | 19 | 10 | ارزش تام 17 واحد | ||
| 300503 | برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طنابهای صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش‌های سگمانته با بیوپسی ریه (TBLB) به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد | 38.6 | 27 | 11.6 | ارزش تام 17 واحد | ||
| 300504 | برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل بررسی طنابهای صوتی، تراشه، برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته با قرار دادن مارکر فیدوشال، منفرد یا متعدد | 32.2 | 22 | 10.2 | ارزش تام 17 واحد | ||
| 300505 | برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ؛ با دیلاتاسیون برونش یا تراشه یا جااندازی بسته شکستگی یا با دیلاتاسیون تراشه یا جهت درآوردن جسم خارجی یا جهت آسپیراسیون درمانی درخت تراکئوبرونکیال برای هر بار | (چنانچه تحت گاید سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن انجام شود، هزینه گاید جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | 28 | 18 | 10 | 10 | |
| 300507 | + | جایگذاری یا اصلاح استنت تراشه یا برونش در حین انجام برونکوسکوپی درمانی | 6.5 | 5 | 1.5 | 0 | |
| 300510 | + | برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی ریه از طریق برونش، هر لوب اضافه | (کد 300510 را بدون در نظر گرفتن تعداد بیوپسی هایی که از تراشه از یک لوب ریه گرفته شود باید فقط یکبار گزارش کرد) | 5.9 | 4 | 1.9 | 0 |
| 300515 | + | برونکوسکوپی، قابل انعطاف، درمانی، با بیوپسی آسپیراسیون سوزنی از طریق برونش، هر لوب اضافه و یا کرایو یا HOT بیوپسی | (این کد بدون درنظر گرفتن تعداد بیوپسی‌هائی که با آسپیراسیون سوزنی از داخل برش از تراشه یا لوب اضافی گرفته می‌شود، فقط یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 8.9 | 6 | 2.9 | 0 |
| 300519 | برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، شامل هدایت فلوروسکوپی، در صورت انجام ؛ با انسداد با بالون، با بررسی نشت هوا، با بکار بردن ماده مسدود کننده (به عنوان مثال، چسب فیبرینی) | 16 | 16 | 0 | 10 | ||
| 300520 | + | برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی، به ازای هر برونش جدید که استنت گذاری می شود | 8.2 | 6 | 2.2 | 0 | |
| 300525 | برونکوسکوپی، ریجید یا قابل انعطاف، درمانی جهت تخریب تومور (شامل اکسیزیون، لیزر درمانی،APC و کرایوتراپی)؛ با هر روش | 43.5 | 29 | 14.5 | 10 | ||
| 300530 | + | کارگذاری کارها برای به کار بردن رادیو المت داخل حفره ای | 12.8 | 8 | 4.8 | 0 | |
| 300535 | + | سونوگرافی داخل برونش(EBUS) در حین انجام برونکوسکوپی، تشخیصی، یا درمانی | 17 | 9 | 8 | 0 | |
| 300540 | کاتتریزاسیون از راه گلوت (عمل مستقل) | 11 | 8 | 3 | 9 | ||
| 300545 | وارد كردن ماده حاجب براي لارنگوگرافي يا برونکوگرافي با يا بدون كاتتريزاسیون | (هزينه راديولوژي به صورت جداگانه محاسبه نمي‌گردد) | 31 | 21 | 10 | 7 | |
| 300550 | تزريق از طريق تراشه براي برونکوگرافي | (هزينه راديولوژي به صورت جداگانه محاسبه مي‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 300555 | کاتتریزاسیون با بیوپسی برسی از برونش | (هزینه رادیولوژی بصورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | 14.2 | 9 | 5.2 | 9 | |
| 300560 | آسپیراسیون با کاتتر؛ نازوتراکئال (عمل مستقل) | 6 | 6 | 0 | 9 | ||
| 300565 | آسپیراسیون تراکئوبرونکیال با فیبروسکوپ، کنار تخت بیمار | 9 | 9 | 0 | 9 | ||
| 300570 | تراکئوستومی پرکوتانه، واردکردن سوزن با گایدوایر دیلاتاتور بداخل تراشه از طریق پوست جهت قراردادن استنت، یا لوله برای اکسیژن درمانی | 14 | 14 | 0 | 11 | ||
| 300575 | تراکئو پلاستی؛ گردنی یا برقرارکردن ارتباط بین نای و حلق، هر مرحله | 83 | 83 | 0 | 17 | ||
| 300576 | تراکئوپلاستی داخل سینه ای یا برونکوپلاستی یا ترمیم با گرافت | 109 | 109 | 0 | 17 | ||
| 300578 | برونکوپلاستی؛ اکسیزیون تنگی و آناستوموز | 124 | 124 | 0 | 23 | ||
| 300579 | اکسیزیون تنگی و آناستوموز تراشه؛ گردنی | 114 | 114 | 0 | 23 | ||
| 300580 | اکسیزیون تومور یا کارسینوم تراشه؛ گردنی | 105 | 105 | 0 | 23 | ||
| 300581 | اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز؛ در ناحيه ساب گلوت یا قفسه‌سينه | 128 | 128 | 0 | 23 | ||
| 300583 | اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی | 174 | 174 | 0 | 23 | ||
| 300595 | بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ گردنی | 36 | 36 | 0 | 11 | ||
| 300600 | بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ داخل سینهای | 69 | 69 | 0 | 23 | ||
| 300605 | بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ بدون ترمیم پلاستیک | 23 | 23 | 0 | 11 | ||
| 300610 | بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ با ترمیم پلاستیک | 35 | 35 | 0 | 11 | ||
| 300615 | اصلاح اسکار تراکئوستومی | 26 | 26 | 0 | 9 | ||
| 300620 | توراسنتز، پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 12.6 | 8 | 4.6 | 13 | ||
| 300625 | آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون Water Seal (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 19.3 | 12 | 7.3 | 9 | ||
| 300630 | پلورودز شیمیایی با وارد کردن لوله با یا بدون Water Seal | 20.7 | 12 | 8.7 | 9 | ||
| 300635 | کارگذاری کاتتر دائم وکاف دار به فضای پلور با تونل زدن | 49 | 49 | 0 | 9 | ||
| 300640 | توراکئوستومی با لوله با یا بدون Water Seal برای هموتوراکس و یا آبسه یا آمپیم | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 13 | 13 | 0 | 11 | |
| 300645 | توراکئوستومی؛ با برداشتن دنده برای آمپیم، با یا بدون فلپ باز برای درناژ آمپیم | 54 | 54 | 0 | 23 | ||
| 300650 | توراکئوتومی محدود یا وسیع؛ برای بیوپسی ریه، پلور یا مدیاستن، با اکسپلوراسیون برای عوارض بعد از عمل جراحی، با پنومولیز، در آوردن کیست ها، بول ها، جسم خارجی از ریه یا پلور با یا بدون ماساژ قلبی، با دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم | (برای اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون توراکتومی از کد 200015 استفاده کنید) (برای رزکسیون سگمنتال یا سایر رزکسیون های ریه به کدهای 300700 تا 300720 مراجعه کنید) | 68 | 68 | 0 | 27 | |
| 300655 | توراکوتومی؛ با رزکسیون – پلیکاسیون بول، شامل هر عمل پلور در صورتی که انجام شود نیز می‌باشد | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 120 | 120 | 0 | 27 | |
| 300656 | توراکوتومی؛ با کنترل خونریزی در اثر تروما و/ | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 114 | 114 | 0 | 27 | |
| 300657 | پنومونوستومی، با درناژ باز آبسه یا کیست | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 94 | 94 | 0 | 27 | |
| 300658 | توراکوتومی؛ اسکاریفیکاسیون پلور برای عود پنوموتوراکس | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 81 | 81 | 0 | 27 | |
| 300660 | توراکئوتومی وسیع؛ با پنومولیز باز داخل جنبی | 69 | 69 | 0 | 27 | ||
| 300665 | توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن کیست(ها) با یا بدون عمل روی پلور | 75 | 75 | 0 | 27 | ||
| 300670 | توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن رسوب فیبرین از داخل پلور یا از داخل ریه | 76 | 76 | 0 | 27 | ||
| 300675 | دکورتیکاسیون ریه کامل (عمل مستقل) | 123 | 123 | 0 | 30 | ||
| 300676 | دکورتیکاسیون ریه ناقص (عمل مستقل) | 92 | 92 | 0 | 30 | ||
| 300677 | پلورکتومی جداری (عمل مستقل) | 95 | 95 | 0 | 30 | ||
| 300678 | دکورتیکاسیون با پلورکتومی جداری | 124 | 124 | 0 | 30 | ||
| 300681 | بیوپسی پلور، ریه یا مدیاستن: سوزنی از طریق پوست | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 15 | 15 | 0 | 4 | |
| 300690 | برداشتن ريه، پنومونكتومي كامل | 145 | 145 | 0 | 27 | ||
| 300691 | خارج کردن تمام قسمتهای باقیمانده ریه به دنبال خارج کردن قبلی بخشی از ریه (پنومونکتومی تکمیلی) | کد تعدیلی 53 قابل گزارش نمی‌باشد. | 229 | 229 | 0 | 27 | |
| 300692 | برداشتن ريه، لوبکتومی یا سگمنتکتومی | 126 | 126 | 0 | 27 | ||
| 300695 | برداشتن ريه، پنومونكتومي اسلو؛ با خارج كردن قطعه‌اي از تراشه و به دنبال آن آناستوموز تراشه به برونش، لبکتومی یا سگمنتکتومی اسلو (رزكسيون يك سگمان از برونش و آناستوموز برونش به برونش) یا بای لبکتومی | 237 | 237 | 0 | 27 | ||
| 300696 | پنومونکتومی خارج جنبی | 284 | 284 | 0 | 27 | ||
| 300710 | اکسیزیون – پلیکاسیون ریه آمفیزماتو (بولوس یاغیر بولوس) برای کاهش حجم ریه، دسترسی از طریق قفسه‌سینه یا شکاف استرنال، با یا بدون هر گونه عمل روی پلور | 129 | 129 | 0 | 27 | ||
| 300711 | + | رزکسیون و ترمیم قسمتی از برونش (برونکوپلاستی) وقتی که در زمان لوبکتومی یا سگمنتکتومی انجام شود | (این کد علاوه بر کد اصلی گزارش می شود) | 29 | 29 | 0 | 0 |
| 300715 | توراکوتومی؛ رزکسیون گوه‌ای ریه، منفرد | 100 | 100 | 0 | 27 | ||
| 300716 | + | با رزکسیون درمانی وج (مانند، توده، ندول) هر رزکسیون اضافی، یکطرفه | (این کد علاوه بر کد اصلی گزارش می شود) | 19 | 19 | 0 | 0 |
| 300720 | رزکسیون تومور قله ریه (مانند، تومور پانکوست) شامل رزکسیون دیواره قفسه سینه، رزکسیون دنده (ها)، با یا بدون دیسکسیون عصبی عروقی، با یا بدون بازسازی قفسه سینه | 181 | 181 | 0 | 27 | ||
| 300725 | انوکلئاسیون خارج پلوری آمپیم (آمپیمکتومی) | 106 | 106 | 0 | 26 | ||
| 300735 | توراکئوسکوپی، تشخیصی: ریه‌ها و فضای جنب، یا پریکاردیال ساک، یا فضای مدیاستن؛ با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل) | 50 | 31 | 19 | ارزش تام 27 واحد | ||
| 300736 | خارج کردن کاتتر دائمی تونل دار و کاف دار پلور | 13 | 13 | 0 | 6 | ||
| 300737 | کارگذاری وسیله(های) بین بافتی برای هدایت رادیوتراپی (مانند، مارکرهای فیدوشال، دوزیمتر، از راه پوست، داخل قفسه سینه، منفرد یا متعدد | 18 | 18 | 0 | 6 | ||
| 300750 | ترمیم فتق ریه از بین جدار قفسه سینه | 72 | 72 | 0 | 26 | ||
| 300755 | بستن جدار قفسه سینه بدنبال درناژ فلپ باز برای آمپیم (مثل عمل Clagett) | 69 | 69 | 0 | 26 | ||
| 300760 | پنومونكتومي تکمیلی یا ترميم فيستول بزرگ برونشيال با جراحي باز | 231 | 231 | 0 | 26 | ||
| 300765 | بازسازی وسیع جداره قفسه سینه (بعد از تروما) | 106 | 106 | 0 | 26 | ||
| 300785 | رزکسیون دنده ها، خارج پلور، همه مراحل | 106 | 106 | 0 | 17 | ||
| 300790 | توراکئوپلاستی، خارج جنبی (عمل Schede) همه مراحل | 106 | 106 | 0 | 26 | ||
| 300795 | توراکئوپلاستی، با بستن فیستول جنبی برونشی | (برای بستن باز فیستول برونش های بزرگ از کد 300690 استفاده کنید) (برای رزکسیون دنده اول برای سندرم خروجی قفسه صدری از کد 200900 استفاده کنید) | 134 | 134 | 0 | 26 | |
| 300800 | پنومونولیز، خارج پریوستی، شامل اقدامات پرکردن یا پک کردن | 98 | 98 | 0 | 27 | ||
| 300805 | پنوموتوراکس درمانی، تزریق هوا داخل پلور | 9 | 9 | 0 | 10 | ||
| 300815 | * | تخریب غیرجراحی (Ablation) برای کاهش یا تخلیه یک یا چند تومور ریه در برگیرنده پلور و دیواره قفسه سینه در صورت درگیری، از طریق پوست، با امواج رادیوفرکوئنسی یا کرایوابلیشن، یک طرفه | 114 | 66 | 48 | 14 | |
| 300816 | لاواژ توتال ریه (یک طرفه) | 32 | 32 | 0 | 8 | ||
| 300820 | پریکاردیوسنتز با سوزن یا گذاشتن Pigtail | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 10 | 10 | 0 | 26 | |
| 300825 | پریکاردیوستومی با لوله | 38 | 38 | 0 | 26 | ||
| 300830 | پریکاردیوتومی برای درآوردن لخته یا جسم خارجی (عمل مستقل) | 65 | 65 | 0 | 26 | ||
| 300835 | ایجاد دریچه یا برداشت قسمتی از پریکارد برای درناژ | 61 | 61 | 0 | 26 | ||
| 300840 | پریکاردیکتومی ناقص یا کامل با یا بدون بای پس قلبی ریوی | 183 | 183 | 0 | 27 | ||
| 300845 | اکسیزیون کیست یا تومور پریکارد | 77 | 77 | 0 | 26 | ||
| 300850 | اکسزیون تومور داخل قلبی، برداشتن تحت بای پس قلبی ریوی | 168 | 168 | 0 | 38 | ||
| 300855 | برداشتن تومور خارج قلبی با یا بدون بای پس قلبی ریوی | 108 | 108 | 0 | 36 | ||
| 300856 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) بدون ترمیم | 98 | 98 | 0 | 36 | ||
| 300857 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) با ترمیم | 150 | 150 | 0 | 36 | ||
| 300858 | خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (SVC) یا تحتانی(IVC) با گسترش به بطن راست و پلمونار | 195 | 195 | 0 | 36 | ||
| 300860 | ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی (عمل مستقل) | 120 | 120 | 0 | 36 | ||
| 300865 | + | ریواسکولاریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی در حین عمل دیگر | 16 | 16 | 0 | 0 | |
| 300870 | کارگذاري الکترود اپيکاردي؛ از طريق توراکوتومي يا با دسترسي گزيفوئيد | 61 | 61 | 0 | 17 | ||
| 300880 | کارگذاری یا تعویض پیس میکر دائمی با الکترودهای داخل وریدی؛ دهلیزی یا بطنی | 34 | 34 | 0 | 4 | ||
| 300885 | تعبیه پیس میکر دائم یک حفره‌ای (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، کاتتریزاسیون راست، پروگرامينگ، فلوروسكپي) | (كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 93 | 71 | 22 | 4 | |
| 300890 | تعبیه پيس مير دائم دو حفره اي (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك و بررسي ليد، کاتتریزاسیون راست، پروگرامينگ، فلوروسكپي) | (كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد) | 102 | 80 | 22 | 4 | |
| 300895 | تعبیه پيس مير موقت يک يا دو حفره اي وريدي | (كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد) | 26 | 16 | 10 | 4 | |
| 300900 | جايگذاري یا درآوردن يا تعويض ژنراتور پیس میکر دائمي دهليزي-بطني (یک يا چند حفره‌ای) یا تعویض ژنراتور ICD یا CRT. | 27.3 | 20 | 7.3 | 4 | ||
| 300905 | ارتقا سیستم پیس میکر يا دفيبريلاتور کارگذاشته (تبدیل سیستم یک حفره ای به دو حفره ای) (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، کاتتریزاسیون راست، پروگرامينگ و فلوروسكپي) | (كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد) | 99 | 77 | 22 | 4 | |
| 300910 | تغییر محل الکترود پیس میکر یا ICD جایگذاری شده از قبل (دهلیز راست یا بطن راست) | 27.3 | 20 | 7.3 | 4 | ||
| 300920 | اصلاح یا جا سازی مجدد Pacemaker pocket یا ICD pocket | 34 | 24 | 10 | 4 | ||
| 300925 | کارگذاری الکترود پیس میکر به داخل سیستم وریدی قلب برای پیس میری بطن چپ یا اتصال به پیس میکر یا ICD قبلی (ارتقا سیستم ضربان‌ساز یا ICD یک یا دو حفره ای به CRT-D یا CRT-P گلوبال شامل همه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژيك و بررسی لید، کاتتریزاسیون راست، پروگرامینگ، ونوگرافی و فلورسکوپی | (كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 207 | 149 | 58 | 4 | |
| 300930 | دفیبریلاتورسه حفره‌ای CRT-D (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، پروگرامينگ، کاتتریزاسیون راست، ونوگرافی و فلوروسكپي) | (كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 203 | 145 | 58 | 4 | |
| 300935 | پیس میکر دائم سه حفره‌ای CRT-P (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، کاتتریزاسیون راست، پروگرامينگ، ونوگرافی، فلوروسكپي) | (كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 204 | 146 | 58 | 4 | |
| 300940 | تغيير مکان الکترود سيستم وريدي قلب جايگذاري شده دهیلزی یا بطنی یا سینوس کرونر (coronary sinus lead-cs lead) | 47 | 34 | 13 | 4 | ||
| 300945 | درآوردن مولد پیس میکر دائمی (بطن چپ که قبلا جایگذاری شده) | 21.1 | 14 | 7.1 | 10 | ||
| 300950 | در آوردن الکترودهاي پیس میکر داخل وريدي سيستم تک ليدي (lead extraction)، بطني يا دهليزي | 46 | 33 | 13 | 4 | ||
| 300951 | در آوردن الکترودهاي پیس میکر داخل وريدي سيستم تک ليدي (lead extraction)، بطني يا دهليزي از طريق ليزر یا مکانیکال | 148 | 90 | 58 | 4 | ||
| 300955 | درآوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم دو لیدی | 58.4 | 42 | 16.4 | 4 | ||
| 300960 | درآوردن الكترودهای پیس میکر اپي كاردي دائمي به وسيله توراكوتومي، سيستم تك ليدي ( lead extraction)، دهليزي يا بطني | 61 | 61 | 0 | 4 | ||
| 300965 | درآوردن الكترودهای پیس میکر اپي كاردي دائمي به وسيله توراكوتومي، سیستم دو لیدی | 66 | 66 | 0 | 23 | ||
| 300970 | درآوردن الکترود(های) دائمی داخل وریدی با توراکوتومی | 72 | 72 | 0 | 23 | ||
| 300975 | تعبیه ICD تک یا دو حفره‌ای (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، کاتتریزاسیون راست، پروگرامينگ، ونوگرافی و فلوروسكپي) | (كد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 140 | 104 | 36 | 4 | |
| 300980 | خارج کردن زیر جلدی مولد پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور، تک حفره‌ای | 20.3 | 13 | 7.3 | 4 | ||
| 300981 | خارج کردن ژنراتور ICD همراه با تعویض ژنراتور ICD؛ سیستم یک یا چند لیدی | 63.3 | 27 | 36.3 | 4 | ||
| 300985 | درآوردن الکترودهای پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره‌ای یا دو حفره‌ای از راه ورید | 103 | 67 | 36 | 4 | ||
| 300986 | درآوردن الکترودهای پیس میکر Cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای؛ توسط توراکوتومی | 134.3 | 98 | 36.3 | 4 | ||
| 300990 | کارگذاری الکترود(های پیس میکر cardioverter دفیبریلاتور تک حفره ای یا دو حفره ای اپی کاردی به‌وسیله توراکوتومی | 74 | 74 | 0 | 23 | ||
| 300995 | کارگذاري الكترودهاي ICD تك حفره اي يا دو حفره اي اپيکاردي به وسيله توراکوتومي با کارگذاري ژنراتور پیس میکر | 101 | 101 | 0 | 23 | ||
| 301000 | تغيير مکان ليدهاي الکترود براي ICD تک يا دو حفرهاي و کارگذاري ژنراتور پیس میکر (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد، کاتتریزاسون راست، پروگرامينگ، ونوگرافي وفلوروسكپي) | (كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد) | 155.5 | 112 | 43.5 | 4 | |
| 301005 | جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW ، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ بدون بای پس قلبی ریوی | 114 | 114 | 0 | 27 | ||
| 301010 | جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم WPW، سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ با بای پس قلبی ریوی | 129 | 129 | 0 | 40 | ||
| 301015 | عمل جراحی انسیزیون و بازسازی دهلیز برای درمان فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی(عملMAZE) | 139 | 139 | 0 | 40 | ||
| 301020 | عمل جراحی برای از بین بردن مرکز آریتموژنیک بطنی با بای پس قلبی ریوی | 128 | 128 | 0 | 40 | ||
| 301025 | كاشت اوليه شامل برنامه دادن Event recorder (ILR) | 24.7 | 16 | 8.7 | 9 | ||
| 301030 | درآوردن (ILR)Event recorder | 19.5 | 13 | 6.5 | 9 | ||
| 301035 | ترمیم جراحت قلبی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی | 160 | 160 | 0 | 45 | ||
| 301040 | کاردیوتومی، تجسسی (شامل درآوردن جسم خارجی، ترومبوس دهلیزی یا بطنی)، با یا بدون بای پس | 119 | 119 | 0 | 45 | ||
| 301045 | ترمیم آئورت یا عروق بزرگ با سوچور زدن؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی | 99 | 99 | 0 | 45 | ||
| 301050 | ترمیم با استفاده از گرافت، آئورت یا عروق بزرگ؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی | 134 | 134 | 0 | 45 | ||
| 301055 | والولوپلاستی دریچه آئورت؛ باز، با یا بدون بای پس قلبی ریوی، با یا بدون اتساع ترانس ونتریکولار با یا بدون ساخت مجرای خروجی آپیکال | 171 | 171 | 0 | 45 | ||
| 301065 | تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با دریچه مصنوعی | (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) | 256 | 256 | 0 | 45 | |
| 301066 | تعویض، دریچه آئورت، با بای پس قلبی ریوی، با آلوگرافت یا هموگرافت | (در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن، 50 درصد کد 301085 به این کد اضافه خواهد شد) | 265 | 265 | 0 | 45 | |
| 301070 | تعویض دریچه آئورت، با گشادکردن آئولوس آئورت، کاپ غیرکرونری | 323 | 323 | 0 | 45 | ||
| 301071 | تعویض، دریچه آئورت؛ با بزرگ کردن آنولوس آئورت از طریق بطن (عمل Konno) | 305 | 305 | 0 | 45 | ||
| 301080 | به‌وسیله جابجایی دریچه شریان ریوی اتولوگ به ائورت و جایگزینی دریچه ریوی با آلوگرافت (عمل Ross) | 309 | 309 | 0 | 45 | ||
| 301081 | تعویض دریچه آئورت؛ با جابجایی دریچه ریوی اتولوگ و بزرگ کردن حلقه آئورت از طریق بطن چپ، مجرای خروجی بطن چپ با تعویض دریچه ریوی با مجرای دریچه‌دار (عمل Ross-Konno) | 331 | 331 | 0 | 45 | ||
| 301085 | ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با Patch (عمل راستان) | 245 | 245 | 0 | 45 | ||
| 301090 | رزکسیون یا انسیزیون بافت زیر دریچه ای برای تنگی discrete زیر دریچه‌ای آئورت | 195 | 195 | 0 | 45 | ||
| 301095 | ونتریکولومیوتومی (ونتریکولومیکتومی) برای تنگی زیر دریچه آئورتی ایدیوپاتیک هایپرتروفیک (برای مثال هایپرتروفی غیر قرینه دیواره بین بطنی) | 171 | 171 | 0 | 45 | ||
| 301100 | آئورتوپلاستی برای تنگی فوق دریچه‌ای (عمل Gusset) | 146 | 146 | 0 | 45 | ||
| 301110 | ترمیم دریچه میترال با یا بدون بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون کارگذاری حلقه، با یا بدون بازسازی رادیکال | 246 | 246 | 0 | 45 | ||
| 301111 | والووتومی، دریچه میترال؛ قلب باز، با بای‌پس قلبی-ریوی | 146 | 146 | 0 | 45 | ||
| 301120 | تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی | 257 | 257 | 0 | 45 | ||
| 301125 | والوکتومی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی | 219 | 219 | 0 | 45 | ||
| 301126 | والولوپلاستی، دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون کارگذاری حلقه | 238 | 238 | 0 | 45 | ||
| 301130 | تعویض دریچه تریکوسپید با بای پس قلبی ریوی | 235 | 235 | 0 | 45 | ||
| 301135 | تغییر محل و ترمیم دریچه تریکوسپید و پلیکاسیون برای آنومالی اپشتاین با یا بدون تعویض دریچه | 205 | 205 | 0 | 45 | ||
| 301160 | تعویض دریچه شریان ریوی | 223 | 223 | 0 | 45 | ||
| 301161 | والووتومی، دریچه پولمونر، قلب باز. با بای‌پس قلبی-ریوی | 196 | 196 | 0 | 45 | ||
| 301165 | رزکسیون بطن راست برای تنگی انفاندیبولوم با یا بدون کومیشروتومی | 128 | 128 | 0 | 45 | ||
| 301170 | بزرگ کردن مجرای خروجی (Gusset)، با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا کومیشروتومی | 171 | 171 | 0 | 45 | ||
| 301175 | ترمیم دیسفانکشن غیرساختاری دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (عمل مستقل) | 183 | 183 | 0 | 45 | ||
| 301180 | ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ با بای پس قلبی ریوی | 126 | 126 | 0 | 45 | ||
| 301185 | ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ بدون بای پس قلبی ریوی | 88 | 88 | 0 | 45 | ||
| 301190 | ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ از طریق بستن رگ | 103 | 103 | 0 | 45 | ||
| 301195 | ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت بدون بای پس قلبی ریوی | 103 | 103 | 0 | 45 | ||
| 301200 | ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت با بای پس قلبی ریوی | 119 | 119 | 0 | 45 | ||
| 301205 | ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با ساخت تونل داخل شریان ریوی (عمل Takeuchi) و یا به‌وسیله جابجایی از شریان ریوی به آئورت | کد تعدیلی 63 قابل گزارش نمی‌باشد. | 178 | 178 | 0 | 45 | |
| 301206 | ترمیم منشا آئورتی غیرطبیعی (برای مثال، اینترامورال) شریان کورونر با سقف برداری یا جابجا کردن | 147 | 147 | 0 | 45 | ||
| 301215 | بای پس شریان کرونر، سه گرافت یا کمتر، وریدی یا شریانی | (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می‌باشد) | 396 | 396 | 0 | 45 | |
| 301220 | بای پس شریان کرونر، چهار گرافت یا بیشتر، وریدی یا شریانی | (این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل CABG می‌باشد) | 421 | 421 | 0 | 45 | |
| 301225 | + | اعمال مجدد جراحی قلب شامل تعویض یا ترمیم دریچه، بای پس عروق کرونر و یا بیماریهای مادرزادی مجدد | (برای اعمال جراحی مجدد اول، 50 درصد و برای عمل مجدد دوم و بیشتر، 75 درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی خدمات ارائه شده قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 301228 | + | کانولاسیون از طریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب | 69 | 69 | 0 | 0 | |
| 301230 | رزکسیون میوکارد (برای مثال آنوریسمکتومی بطن) | 183 | 183 | 0 | 45 | ||
| 301234 | لیگاتور گوشک دهلیز چپ، به تنهایی | 92 | 92 | 0 | 25 | ||
| 301235 | ترمیم نقص دیواره بین بطنی بعد از انفارکشن، با یا بدون رزکسیون میوکارد | 229 | 229 | 0 | 45 | ||
| 301236 | + | لیگاتور گوشک دهلیز چپ، همزمان با سایر جراحی‌های قلب باز | 16 | 16 | 0 | 0 | |
| 301237 | بستن تاخیری استرنوم | 35 | 35 | 0 | 4 | ||
| 301239 | + | سری‌کولاتوری ارت و یا هیپوترمی عمیق | 62 | 62 | 0 | 0 | |
| 301240 | اندارترکتومی کرونر، باز، به هر روش بر روی شریان کرونر راست یا سیرکومفلکس یا نزولی قدامی چپ، هر تعداد رگ | 21 | 21 | 0 | 4 | ||
| 301245 | بستن دریچه دهلیزی بطنی (میترال یا سه لتی) یا نیمه هلالی (آئورت یا شریان ریوی) به وسیله بخیه یا Patch | 137 | 137 | 0 | 45 | ||
| 301250 | آناستوموز شریان ریوی به آئورت (عمل Stansel Damus – Kay ) | 168 | 168 | 0 | 45 | ||
| 301255 | ترميم آنومالي هاي قلبي پيچيده قلبی به وسیله بزرگ كردن نقص ديواره بين بطني از طريق جراحي، نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان ریوی، بستن نقص ديواره بين دهليزي و آناستوموز دهليز يا وناكاوا به شريان ريوي (عمل ساده Fontan) یا عمل Fontan مديفيه | 215 | 215 | 0 | 45 | ||
| 301256 | ترميم بطن راست با دو خروجي، با ترميم تونل داخل بطني یا با ترميم انسداد مجراي خروجي بطن راست | 225 | 225 | 0 | 45 | ||
| 301257 | عمل جراحی ترمیم بطنی، شامل پچ های مصنوعی، هنگامیکه انجام شود (برای مثال، بازسازی بطنی، SVR و SAVER و عمل Dor) | 166 | 166 | 0 | 45 | ||
| 301260 | ترمیم قلب یک بطنی یا انسداد خروجی آئورت و هیپولازی قوس آئورت (سندرم هیپوپلازی سمت چپ قلب) (برای مثال عمل Norwood) | 234 | 234 | 0 | 45 | ||
| 301265 | ترميم نقص ديواره بين دهليزي(ASD)، با باي پس قلبي ريوي، با یا بدون Patch | 150 | 150 | 0 | 45 | ||
| 301266 | ترميم نقص ديواره بين بطنی (VSD)، با باي پس قلبي ريوي، با یا بدون Patch | 170 | 170 | 0 | 45 | ||
| 301270 | بستن مستقیم یا به‌وسیله Patch سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی | 166 | 166 | 0 | 45 | ||
| 301275 | ترميم همزمان نقص ديواره بين دهليزي و نقص ديواره بين بطني (ASDهمراه با VSD) با بستن مستقيم يا به وسيله Patch | 205 | 205 | 0 | 45 | ||
| 301280 | ترمیم کانال دهلیزی بطنی (A.VChannel) ناقص یا نسبی (نقص سپتوم بین دهلیزی نوع استیم پریموم) یا ترانزیشنال یا بینابینی، با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی | 184 | 184 | 0 | 45 | ||
| 301281 | ترمیم کانال دهلیزی بطنی (AV Channel) کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی بطنی | 232 | 232 | 0 | 45 | ||
| 301284 | بستن نقص ديواره بين بطني (VSD) با يا بدون Patch؛ منفرد، همراه با هر کدام از اعمال؛ والووتومي ريوي يا رزکسيون انفانديبول (غير سيانوتيک) و یا برداشتن بند شريان ريوي با يا بدون Gusset | 168 | 168 | 0 | 45 | ||
| 301285 | بستن نقص ديواره بين بطني (VSD) با يا بدون Patch؛ متعدد، همراه با هر کدام از اعمال؛ والووتومي ريوي يا رزکسيون انفانديبول (غير سيانوتيک) و یا برداشتن بند شريان ريوي با يا بدون Gusset | 176 | 176 | 0 | 45 | ||
| 301286 | ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل Warden) | 195 | 195 | 0 | 45 | ||
| 301290 | بندگذاری دور شریان ریوی | 96 | 96 | 0 | 45 | ||
| 301291 | بندگذاری شریان ریوی راست و چپ در بيمار با بطن واحد (برای مثال، رویکرد هیبرید مرحله 1) | 126 | 126 | 0 | 45 | ||
| 301295 | ترمیم کامل تترالوژی فلوت (TF) با یا بدون آترزی شریان ریوی؛ با يا بدون Patch ترانس آنولار، شامل ساخت کاندوئی از بطن راست به شریان ریوی و بستن نقص سپتوم بطنی | 227 | 227 | 0 | 45 | ||
| 301300 | ترمیم فیستول یا آنوریسم سینوس والسالوا با یا بدون بای پس قلبی ریوی با یا بدون بستن تونل بین آئورت و بطن چپ | 135 | 135 | 0 | 45 | ||
| 301301 | ترمیم فیستول یا آنوریسم سینوس والسالوا با یا بدون بای پس قلبی ریوی با یا بدون ترمیم نقص دیواره بین بطنی با یا بدون بستن تونل بین آئورت و بطن چپ | 165 | 165 | 0 | 45 | ||
| 301305 | ترمیم بازگشت غیرطبیعی نسبی وریدی ریوی (مانند سندرم Scimitar) | 181 | 181 | 0 | 45 | ||
| 301306 | ترمیم کامل بازگشت غیرطبیعی وریدی ریوی (نوع سوپراکاردیاک، اینتراکاردیاک، یا اینفرکاردیاک) | 225 | 225 | 0 | 45 | ||
| 301307 | ترمیم تنگی ورید ریوی | 206 | 206 | 0 | 45 | ||
| 301310 | ترمیم قلب سه دهلیزی یا حلقه بالای دریچه میترال به‌وسیله رزکسیون مامبران دهلیز چپ | 155 | 155 | 0 | 45 | ||
| 301320 | سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بای پس قلبی ریوی | 114 | 114 | 0 | 45 | ||
| 301325 | سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بستن جریان خون ورودی | 106 | 106 | 0 | 45 | ||
| 301330 | اعمال شنت گذاری در سابکلاوین به شریان ریوی (عمل Blalock-Taussig) یا آئورت صعودی به شریان ریوی (عمل Waterston) یا آئورت نزولی به شریان ریوی (عمل Potts-Smith ) یا مرکزی با گرافت مصنوعی یا ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به یک ریه (عمل Glenn کلاسیک) | 123 | 123 | 0 | 45 | ||
| 301332 | اعمال شنت گذاری در ورید اجوف فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به هر دو ریه (عمل Glenn دو جهتی) | 131 | 131 | 0 | 45 | ||
| 301333 | + | آناستوموز، کاووپولمونر، ورید اجوف فوقانی دوم (علاوه بر اقدام اولیه، بصورت جداگانه فهرست شود) | این کد صرفا با کد 301332 قابل گزارش می‌باشد. | 41 | 41 | 0 | 0 |
| 301340 | ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب با نقص دیواره بین بطنی و تنگی زیر شریان ریوی؛ با بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی به‌وسیله جراحی | 194 | 194 | 0 | 45 | ||
| 301345 | ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب، عمل Baffle دهلیزی (برای مثال Mustard یا Senning) با بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی | 180 | 180 | 0 | 45 | ||
| 301350 | اصلاح جابجایی شریان های بزرگ قلب، بازسازی شریان آئورت و ریوی (مثل عمل Jatene)؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی | 269 | 269 | 0 | 45 | ||
| 301352 | جایجایی ریشه آئورت با ترمیم نقص سپتوم بین بطنی و تنگی پولمونر (مانند عمل Nikaidoh)؛ بدون کاشت مجدد دهانه کرونر | 338 | 338 | 0 | 45 | ||
| 301353 | جایجایی ریشه آئورت با ترمیم نقص سپتوم بین بطنی و تنگی پولمونر (مانند عمل Nikaidoh)؛ با کاشت مجدد یک یا دو دهانه کرونر | 367 | 367 | 0 | 45 | ||
| 301355 | ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل Rastelli) | 261 | 261 | 0 | 45 | ||
| 301360 | کاشت مجدد یک شریان ریوی غیر طبیعی | (برای بند شریان ریوی از کد 301290 استفاده کنید) | 128 | 128 | 0 | 45 | |
| 301365 | ساسپنسیون آئورت (آئورتوپکسی) برای کاهش فشار روی تراشه (برای مثال برای تراکئومالاسی) (عمل مستقل) | 80 | 80 | 0 | 45 | ||
| 301370 | ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت | 97 | 97 | 0 | 45 | ||
| 301371 | + | هر شاخه اضافه پروگزیمال (بصورت جداگانه علاوه بر کد اقدام اولیه لیست شود) | این کد صرفا با کد 301370 قابل گزارش می‌باشد. | 38 | 38 | 0 | 0 |
| 301375 | ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز لوله ای آئورت به آئورت یا با استفاده از پروتز مادولار دو شاخه (دو شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه یا با استفاده از پروتز آئورتوایلیاک یا آئورت به یک فمورال | 66 | 66 | 0 | 45 | ||
| 301376 | قراردادن پروتز(های) شاخه دیستال، با تاخیر پس از ترمیم اندوواسکولار آئورت توراسیک نزولی | 99 | 99 | 0 | 45 | ||
| 301377 | جابجایی باز شریان ساب کلاوین به کاروتید که همراه با ترمیم اندوواسکولار آئورت توراسیک نزولی انجام می‌شود، از طریق انسیزیون گردن، یکطرفه | 87 | 87 | 0 | 45 | ||
| 301378 | گرافت بای‌پس، به غیر از ورید، کاروتید – کاروتید ترانس سرویکال رتروفارنژیال، که همراه با ترمیم اندوواسکولار آئورت توراسیک نزولی انجام می‌شود، با انسیزیون گردنی | 110 | 110 | 0 | 45 | ||
| 301380 | قطع رگ نابجا (حلقه عروقی) با یا بدون آناستوموز مجدد | 104 | 104 | 0 | 45 | ||
| 301385 | بستن نقص دیواره آئورتی–ریوی؛ بدون بای پس قلبی ریوی | 117 | 117 | 0 | 45 | ||
| 301390 | بستن نقص دیواره آئورتی–ریوی؛ با بای پس قلبی ریوی | 143 | 143 | 0 | 45 | ||
| 301392 | بستن یا قطع PDA (patent ductus arteriosus) به روش باز شامل لیگاتور کردن با یا بدون بای پس قلبی و ریوی؛ در هر سني (عمل مستقل) | 123 | 123 | 0 | 45 | ||
| 301393 | + | بستن یا قطع PDA همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب | 77 | 77 | 0 | 0 | |
| 301396 | بستن فیستول‌ها، کولترال‌ها و شانت‌های باقی مانده؛ از طریق پوست | 126.5 | 83 | 43.5 | 4 | ||
| 301397 | بستن نشت دریچه؛ از طریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش | 233.5 | 161 | 72.5 | 4 | ||
| 301405 | اکسیزیون کوارکتاسیون آئورت با یا بدون مجرای شریانی باز؛ با آناستوموز مستقیم با یا بدون گرافت یا ترمیم با استفاده از شریان سابکلاوین چپ یا پروتز مصنوعی بعنوان گست برای بزرگ کردن | 120 | 120 | 0 | 45 | ||
| 301410 | ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ بدون بای پس قلبی ریوی | 132 | 132 | 0 | 45 | ||
| 301415 | ترمیم قوس آئورت هیپوپلاستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛ با بای پس قلبی ریوی | 176 | 176 | 0 | 45 | ||
| 301430 | گرافت قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی | 377 | 377 | 0 | 45 | ||
| 301435 | گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس | 314 | 314 | 0 | 45 | ||
| 301440 | ترمیم آنوریسم آئورت سینه ای شکمی، با گرافت، با یا بدون بای پس قلبی ریوی | 429 | 429 | 0 | 45 | ||
| 301442 | ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی برای دیسکسیون آئورت یا عمل بنال/ یاکوب/ David با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی | 373 | 373 | 0 | 45 | ||
| 301443 | ترمیم ریشه آئورت و تعویض آئورت صعودی؛ برای بیماریهای آئورت غیر از دیسکسیون (مثلا آنوریسم) | 319 | 319 | 0 | 45 | ||
| 301444 | + | گرفت نیمه قوس آئورت شامل جداسازی و کنترل عروق قوسی، آناستوموز آئورت دیستال باز و مورب که زیر یک یا چند عروق قوسی امتداد می‌یابد، و ایست کامل گردش خون یا پرفیوژن مغزی ایزوله (علاوه بر کد مربوط به عمل اولیه، به طور جداگانه فهرست کنید) | این کد صرفا با کدهای 301442 و 301443 گزارش می‌گردد. | 102 | 102 | 0 | 0 |
| 301475 | آمبولکتومی شریان ریوی؛ با بای پس قلبی ریوی | 188 | 188 | 0 | 45 | ||
| 301476 | آمبولکتومی شریان ریوی؛ بدون بای پس قلبی ریوی | 124 | 124 | 0 | 45 | ||
| 301485 | اندارترکتومی ریوی، با یا بدون امبولکتومی، با بای پس قلبی ریوی | 391 | 391 | 0 | 45 | ||
| 301490 | ترمیم تنگی شریان ریوی به‌وسیله بازسازی با گرافت یا Patch | 119 | 119 | 0 | 45 | ||
| 301495 | ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره، بین بطنی به‌وسیله unifocalization شریان های ریوی: بدون بای پس قلبی ریوی | 140 | 140 | 0 | 45 | ||
| 301500 | ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره بین بطنی به‌وسیله unifocalization شریان های ریوی: با بای پس قلبی ریوی | 228 | 228 | 0 | 45 | ||
| 301505 | ترمیم آنومالی شریان ریوی همراه با ناقص دیواره بین بطنی به وسیله ساختن یا تعویض مجرای خروجی از بطن راست یا چپ به شریان ریوی (با نصب هموگرافت یا ولو کاندویی بافتی) با یا بدون بازسازی حجم بطن مربوطه | 164 | 164 | 0 | 45 | ||
| 301510 | قطع شریان ریوی با بای پس قلبی ریوی | 112 | 112 | 0 | 45 | ||
| 301515 | + | بستن و جداکردن شانت جریان خون سیستمیک به شریان ریوی، زمانیکه همزمان با جراحی بیماری مادرزادی قلبی صورت گیرد | 25 | 25 | 0 | 0 | |
| 301520 | جراحی پیوند قلب؛ گلوبال | (سایر هزینه‌های پیوند قلب براساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.) | 650 | 650 | 0 | ارزش تام 220 واحد | |
| 301540 | اکسیژناسیون غشائی برون پیکری (ECMO) /خدمات برون پیکری حمایت کننده حیات (ECLS)؛ 24 ساعت اول | (برای گذاشتن کانولای گردش خون خارج از بدنی طولانی از کد 302540 استفاده نمائید) | 53 | 53 | 0 | 40 | |
| 301541 | + | اکسیژناسیون غشائی برون پیکری (ECMO) /خدمات برون پیکری حمایت کننده حیات (ECLS)؛ هر 24 ساعت اضافه | (برای گذاشتن کانولای گردش خون خارج از بدنی طولانی از کد 302540 استفاده نمائید) | 32.2 | 32.2 | 0 | 0 |
| 301543 | وارد کردن کانولا(ها)ی محیطی (شریانی و/ | 53 | 53 | 0 | 5 | ||
| 301544 | وارد کردن کانولا(ها)ی مرکزی توسط استرنوتومی یا توراکوتومی؛ در هر گروه سني | این کد صرفا با کدهای 301540 و 301541 قابل گزارش می‌باشد. | 99 | 99 | 0 | 5 | |
| 301545 | اصلاح وضعیت کانولا(ها)ی محیطی (شریانی و/ | این کد صرفا با کدهای 301540 و 301541 قابل گزارش می‌باشد. | 25 | 25 | 0 | 5 | |
| 301546 | اصلاح وضعیت کانولا(ها)ی مرکزی توسط استرنوتومی یا توراکوتومی؛ در هر گروه سني | این کد صرفا با کدهای 301540 و 301541 قابل گزارش می‌باشد. | 57 | 57 | 0 | 5 | |
| 301547 | خارج کردن کانولا(ها)ی محیطی (شریانی و/ | این کد صرفا با کدهای 301540 و 301541 قابل گزارش می‌باشد. | 29 | 29 | 0 | 5 | |
| 301548 | خارج کردن کانولا(ها)ی مرکزی توسط استرنوتومی یا توراکوتومی؛ در هر گروه سني | این کد صرفا با کدهای 301540 و 301541 قابل گزارش می‌باشد. | 61 | 61 | 0 | 5 | |
| 301549 | + | اکسپوز کردن شریانی با ایجاد گرافت کاندوئی (مانند گرافت chimney) برای تسهیل پرفیوژن شریانی برای ECMO/ | این کد صرفا با کدهای 301540 و 301541 قابل گزارش می‌باشد. | 22 | 22 | 0 | 0 |
| 301550 | کارگذاری اینترا آئورتیک بالون پمپ | 22 | 22 | 0 | 5 | ||
| 301555 | در آوردن اینترا آئورتیک بالون پمپ | 4 | 4 | 0 | 5 | ||
| 301560 | گذاشتن بالن پمپ داخل آئورتی از طریق شریان فمورال، روش باز | 31 | 31 | 0 | 14 | ||
| 301565 | درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی شامل ترمیم شریان فمورال؛ با یا بدون گرافت | 54 | 54 | 0 | 12 | ||
| 301570 | کارگذاری بالن پمپ داخل آئورتی از طریق آئورت صعودی | 44 | 44 | 0 | 27 | ||
| 301575 | درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی از آئورت صعودی شامل ترمیم آئورت صعودی با یا بدون گرافت | 70 | 70 | 0 | 40 | ||
| 301580 | کارگذاری پرکوتانئوس دستگاه کمکی قلب مثل Impella | 107 | 107 | 0 | 40 | ||
| 301585 | کارگذاری دستگاه کمکی بطنی خارج بدنی، دو بطن | 128 | 128 | 0 | 40 | ||
| 301590 | درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، یک بطن | 98 | 98 | 0 | 40 | ||
| 301595 | درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی، دو بطن | 113 | 113 | 0 | 40 | ||
| 301600 | کارگذاری دستگاه کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن | 181 | 181 | 0 | 40 | ||
| 301601 | تعویض پمپ(های) دستگاه کمک بطنی خارج بدنی، تک یا دو بطنی، پمپ (ها) ، منفرد یا هر پمپ | 89 | 89 | 0 | 17 | ||
| 301602 | تعویض پمپ(های) دستگاه کمک بطنی؛ داخل بدنی کاشتنی، تک بطنی، با یا بدون بای‌پس قلبی-ریوی | 228 | 228 | 0 | 17 | ||
| 301605 | درآوردن ابزار کمکی بطنی، قابل کاشت داخل بدن، یک بطن | 207 | 207 | 0 | 40 | ||
| 301606 | وارد کردن ونت قلب چپ توسط انسیزیون توراسیک (مانند استرنوتومی، توراکوتومی) برای ECMO/ | 83 | 83 | 0 | 17 | ||
| 301607 | خارج کردن ونت قلب چپ توسط انسیزیون توراسیک (مانند استرنوتومی، توراکوتومی) برای ECMO/ | 53 | 53 | 0 | 17 | ||
| 301608 | آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر، کاروتید، ساب کلاوین یا شریان بی نام، توسط انسیزیون گردنی | 91 | 91 | 0 | 17 | ||
| 301609 | آمبولكتومي يا ترومبكتومي، با يا بدون كاتتر؛ شريان كاروتيد، شريان آكزيلاري، براكيال، شريان راديال يا اولنار، بی نام، سابكلاوين با انسيزيون بازوی | 70 | 70 | 0 | 17 | ||
| 301610 | آمبولكتومي يا ترومبكتومي، با يا بدون كاتتر؛ شريان كاروتيد، شريان فموروپوپليتئال، آئورتي، پوپليتئال تيبيوپرونئال اندام تحتانی | 93 | 93 | 0 | 17 | ||
| 301611 | آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر، کاروتید،شریان بی نام، ساب کلاوین، با انسیزیون توراسیک | 104 | 104 | 0 | 0 | ||
| 301612 | آمبولکتومی یا ترومبکتومی، با یا بدون کاتتر، کاروتید، شریان کلیوی، سلیاک، مزانتریک، آئورتیک، با انسیزیون شکمی | 128 | 128 | 0 | 0 | ||
| 301645 | ترومبکتومی، مستقیم یا توسط کاتتر؛ ورید اجوف، ورید ایلیاک، با انسیزیون شکمی | 128 | 128 | 0 | 15 | ||
| 301647 | ترومبکتومی، مستقیم یا توسط کاتتر؛ ورید اجوف، ورید ایلیاک، ورید فموروپوپلیتئال، با انسیزیون اندام تحتانی | 83 | 83 | 0 | 15 | ||
| 301648 | ترومبکتومی، مستقیم یا توسط کاتتر؛ ورید ساب کلاوین، توسط انسیزیون گردنی | 101 | 101 | 0 | 15 | ||
| 301649 | ترومبکتومی، مستقیم یا توسط کاتتر؛ ورید ساب کلاوین و آگزیلاری، توسط انسیزیون بازوی | 70 | 70 | 0 | 15 | ||
| 301670 | والوولوپلاستی، ورید فمورال | 79 | 79 | 0 | 17 | ||
| 301675 | بازسازی و ناکاوا، هر روش | 129 | 129 | 0 | 26 | ||
| 301680 | ترانسپوریسیون دریچه وریدی، از هر ورید دهنده | 92 | 92 | 0 | 17 | ||
| 301685 | گرافت وریدی به سیستم وریدی سمت مقابل | 88 | 88 | 0 | 17 | ||
| 301690 | آناستوموز وریدی سافن به پویلیته | 84 | 84 | 0 | 14 | ||
| 301710 | ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت سینهای و شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده از پروتز مادولار دوشاخه (یک شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز دو شاخه مدولار (دو بازوی) یا با استفاده از پروتز يك تكه دو شاخه | 165 | 165 | 0 | 17 | ||
| 301715 | ترميم باز آنوريسم يا ديسكسيون آئورت سینهای و شکمی، زير عروق كليوي، به اضافه ترميم تروماي شرياني همراه، بدنبال ترميم غير موفق داخل عروقي؛ با استفاده از پروتز لولهاي یا با استفاده از پروتز آئورتو باي ايلياك یا با استفاده از پروتز آنورتو باي فمورال | 186 | 186 | 0 | 17 | ||
| 301720 | ترمیم اندوواسکولار آئورت توراسیک نزولی (برای مثال، آنوریسم، آنوریسم کاذب، دایسکشن، زخم نافذ، هماتوم اینترامورال، یا پارگی تروماتیک) با يا بدون دربرگرفتن پوشش منشا شریان ساب کلاوین چپ، اولین اندوپروتز به اضافه شاخه(های) آئورت توراسیک نزولی، در صورت نیاز، تا سطح مبدا شریان سلیاک | 184 | 184 | 0 | 23 | ||
| 301735 | + | جایگذاری داخل عروقی وسیله به منظور بستن شریان ایلیاک | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 19 | 19 | 0 | 0 |
| 301740 | + | اکسپوزکردن شریان فمورال برای کارگذاری پروتز داخل عروقی با انسیزیون کشاله ران، یک طرفه | 24 | 24 | 0 | 14 | |
| 301745 | + | کارگذاری گرافت مصنوعی فمورال _ فمورال در حین ترمیم داخل عروقی آنوریسم آئورت | (برای گرافت گذاری شریان رانی به کدهای 302085، 302090 و 302105 مراجعه کنید) | 22 | 22 | 0 | 0 |
| 301750 | اکسپوزکردن شریان ایلیاک برای کارگذاری پروتز داخل عروقی یا بستن شریان ایلیاک درطی درمان داخل عروقی با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه | 36 | 36 | 0 | 23 | ||
| 301755 | کارگذاری یک پروتز دیگر در پروگزیمال یا دیستال هنگام ترمیم داخل عروقی آنوریسم ایلیاک یا آنوریسم آئورت شکمی زیر کلیوی، آنوریسم کاذب یا دیسکسیون؛ شریان اولیه | 40 | 40 | 0 | 17 | ||
| 301760 | ترميم اندوواسكولر آنوريسم شريان ايلياك | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد) | 107 | 107 | 0 | 17 | |
| 301765 | + | ترمیم اندوواسکولر آنوریسم شریان ایلیاک هر رگ اضافه | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 23 | 23 | 0 | 0 |
| 301770 | ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت، زیر عروق کلیوی، باضافه ترمیم ترومای شریانی همراه، بدنبال ترمیم غیر موفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ای یا با استفاده از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آنورتو بای فمورال | 166 | 166 | 0 | 30 | ||
| 301772 | ترميم باز آنوريسم شريان ايلياک، براکيال، پوپليته | 116 | 116 | 0 | 30 | ||
| 301775 | + | اکسپوز کردن شریان ایلیاک با ایجاد Conduit برای واردکردن پروتز داخل عروقی آئورت زیر عروق کلیوی یا ایلیاک، با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن، یک طرفه | 39 | 39 | 0 | 30 | |
| 301780 | + | اکسپوزکردن شریان براکیال به منظور کمک به کارگذاری پروتز داخل عروقی ایلیاک یا آئورت زیر شریانهای کلیوی یا ایلیاک با انسیزیون بازر، یک طرفه | 17 | 17 | 0 | 17 | |
| 301785 | ترمیم آنوريسم، آنوريسم كاذب و بيماري انسدادي همراه، شريان ايلياك، شريان ورتبرال یا براكيال و آگزيلاري یا شريان اولنار يا راديال یا شريان طحالي، شريان ساب كلوين، بينام، شريان فمورال مشترك (فمورال عمقي، فمورال سطحي)، شريان پويليته و سایر شرایین به جزو موارد مذکور در کد 301795 | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 106 | 106 | 0 | 17 | |
| 301790 | براي آنوريسم پاره شده، شريان ايلياك، شريان ورتبرال یا براكيال و آگزيلاري یا شريان اولنار يا راديال یا شريان طحالي، شريان ساب كلوين، بينام، شريان فمورال مشترك (فمورال عمقي، فمورال سطحي)، شريان پويليته و سایر شرایین به جزو موارد مذکور در کد 301800 | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 130 | 130 | 0 | 19 | |
| 301795 | ترمیم آنوريسم، آنوريسم كاذب و بيماري انسدادي همراه، شریان آئورت شكمي با یا بدون درگيري عروق ايلياك (ايلياك مشترك، هيپوگاستريك و ايلياك خارجي)، شريان طحالي، شريان كبدي، سلياك، كليوي يا مزانتريك و شريان ايلياك (مشترك، هيپوگاستريك، خارجي) | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 172 | 172 | 0 | 17 | |
| 301800 | براي آنوريسم پاره شده، شریان آئورت شكمي با یا بدون درگيري عروق ايلياك (ايلياك مشترك، هيپوگاستريك و ايلياك خارجي)، شريان طحالي، شريان كبدي، سلياك، كليوي يا مزانتريك و شريان ايلياك (مشترك، هيپوگاستريك، خارجي) | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 214 | 214 | 0 | 17 | |
| 301900 | بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ سر و گردن | 85 | 85 | 0 | 17 | ||
| 301901 | بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ اندامها | 80 | 80 | 0 | 17 | ||
| 301905 | بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ قفسه سينه و شكم | 146 | 146 | 0 | 19 | ||
| 301930 | ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ گردن | 87 | 87 | 0 | 17 | ||
| 301931 | ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ اندام فوقاني یا اندام تحتانی | 80 | 80 | 0 | 17 | ||
| 301932 | ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ دست و انگشتان | 70 | 70 | 0 | 17 | ||
| 301935 | ترمیم عروق خونی، مستقیم؛ داخل قفسه سينه، با یا بدون باي پس، داخل شکمی | 143 | 143 | 0 | 17 | ||
| 301940 | ترميم عروق خوني با گرافت وريدي یا گرافت مصنوعی؛ گردن، اندام فوقانی یا تحتانی | 113 | 113 | 0 | 30 | ||
| 301945 | ترميم عروق خوني با گرافت وريدي یا گرافت مصنوعی؛ داخل قفسه سينه یا داخل شکم، با یا بدون باي پس | 141 | 141 | 0 | 26 | ||
| 302020 | ترومبواندارتركتومي، با يا بدون پچ گرافت؛ كاروتيد، ورتبرال، سابكلاوين با انسيزيون گردن، آگزيلاري- براكيال، ايليوفمورال، فمورال مشترك و فمورال عمقي یا فمورال و یا پوبلیتئال و یا تیبیوپرونئال | 109 | 109 | 0 | 17 | ||
| 302025 | ترومبواندارتركتومي، با يا بدون پچ گرافت؛ سابكلاوين، بينام، با انسيزيون قفسه سينه (توراكوتومي)، آئورت شكمي یا مزانتريك، سلياك يا كليوي، ايلياك، آئورت و ايلياك همزمان، آئورت ايليوفمورال همزمان | 168 | 168 | 0 | 26 | ||
| 302075 | + | آنژیوسکوپی (گرافت ها یا عروق غیر کرونری) در حین سایر اقدامات درمانی | 14 | 14 | 0 | 0 | |
| 302080 | + | برداشتن و آماده سازی ورید اندام فوقانی، یک قطعه، برای عمل بای پس شریان کرونر یا اندام تحتانی | (برای برداشتن بیش از یک قطعه ورید به کدهای 302155 و 302160 مراجعه کنید) | 40 | 40 | 0 | 0 |
| 302085 | گرافت باي پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ كاروتيد یا كاروتيد -سابكلاوين یا سابکلاوین-کاروئید یا كاروتيد-ورتبرال یا كاروتيد-كاروتيد یا سابكلاوين-سابكلاوين یا سابكلاوين-ورتبرال یا سابكلاوين-آگزيلاري یا آگزيلاري-آگزيلاري یا براكيال-براكيال یا فمورال-فمورال، كاروتيد-براكيال یا سابكلاوين-براكيال یا آگزيلاري-فمورال یا آگزيلاري-براكيال ی فمورال-پوپليتئال یا ايليو ايلياك یا ايليو فمورال یا پوپلتيئال به تيبيال یا شريان پرونئال يا ديگر عروق ديستال، آگزيلاري-فمورال یا فمورال پوپليتئال یا ايليوايلياك یا ايليوفمورال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي يا شريان پرونئال یا پوپليتئال به تيبيال يا شريان پرونئال، -فمورال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي، شريان پرونئال يا عروق ديستال ديگری | 126 | 126 | 0 | 17 | ||
| 302090 | گرافت باي پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ آئورتوسابكلاوين يا كاروتيد یا اسپلنورنال یا آئورتورنال، آئورتوسلياك يا آئورتومزانتريك، آئورتوسابكلاوين يا كاروتيد یا اسپلنورنال (آناستوموز شريان طحالي به شريان كليوي) یا آئورتوفمورال | 184 | 184 | 0 | 19 | ||
| 302095 | + | آماده‌سازي و برداشتن وريد فموروپوپليتئال یا صافن، يك قطعه براي عمل بازسازي عروقي | 42 | 42 | 0 | 26 | |
| 302100 | بای‌پس با استفاده از ورید In Situ: آئورتوفمورال-پوپلیتئال تنها جزو قسمت فمورال پوپلیتئالIn Situ باشد یا فمورال پوپليتئال یا فمورال به تيبيال قدامي، تيبيال خلفي يا شريان پرونئال یا پوپليتئال به تيبيال يا پرونئال | 117 | 117 | 0 | 26 | ||
| 302105 | + | برداشتن و آماده‌سازي شريان اندام فوقاني، يك قطعه، براي عمل باي پس شريان كرونر | 35 | 35 | 0 | 26 | |
| 302110 | گرافت باي‌پس با استفاده از گرافت مصنوعي؛ آئوروتوسلياك، آئورتومزانتريك، آئورتورنال یا آئورتوباي فمورال | (براي گذاشتن گرافت آئورتو باي فمورال برش باز متعاقب اقدام ناموفق ترميم آندوواسكولر از كد 301770 استفاده گردد) | 166 | 166 | 0 | 17 | |
| 302115 | گرافت باي‌پس، با وريد یا گرافت مصنوعی؛ ائورتوسابکلاوین، ائورتواینومینت، ائورتوسلیاک_رنال_مزانتریک و دیگر اعمال بای پس نیازمند باز کردن شکم یا قفسه سینه | 178 | 178 | 0 | 17 | ||
| 302150 | + | گرافت بای پس، مرکب، پروتز و ورید | 7 | 7 | 0 | 0 | |
| 302155 | + | گرافت اتوژن مرکب، دوسگمان وریدی از دو ناحیه | 50 | 50 | 0 | 0 | |
| 302160 | + | گرافت اتوژن مرکب، سه سگمان وریدی یا بیشتر، از دو ناحیه یا بیشتر | 60 | 60 | 0 | 0 | |
| 302165 | + | گذاشتن کاف یا Patch وریدی در محل آناستوموز دیستال گرافت سنتتیک با شریان | 18 | 18 | 0 | 0 | |
| 302170 | + | ایجاد فیستول شریان وریدی دیستال در طی عمل جراحی بای پس اندام تحتانی (غیر همودیالیزی) | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 302175 | جابجایی و یا کاشت مجدد شریان؛ شریان ورتبرال به کاروتید یا شراین ورتبرال به سابکلاوین یا شریان سابکلاوین به کاروتید یا شریان کاروتید به سابکلاوین | 111 | 111 | 0 | 17 | ||
| 302180 | + | کاشت مجدد شریان احشایی به پروتز آئورت زیر کلیوی، هر شریان | 14 | 14 | 0 | 0 | |
| 302190 | اکسپلوراسیون (بدون ترمیم جراحی)با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال | 48 | 48 | 0 | 17 | ||
| 302195 | اكسپلوراسيون (بدون ترميم جراحي) با يا بدون آزادسازي شريان؛ شريان كاروتيد یا شريان فمورال یا شريان پوپليتئال یا سایر عروق | 42 | 42 | 0 | 15 | ||
| 302200 | اكسپلوراسيون براي خونريزي، ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ گردن | 53 | 53 | 0 | 17 | ||
| 302201 | اكسپلوراسيون براي خونريزي، ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ شکم | 70 | 70 | 0 | 17 | ||
| 302202 | اكسپلوراسيون براي خونريزي، ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ اندامها | 65 | 65 | 0 | 17 | ||
| 302205 | اكسپلوراسيون براي خونريزي، ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ قفسه سينه | 100 | 100 | 0 | 26 | ||
| 302220 | ترميم فيستول بين گرافت و روده (شامل برداشتن گرافت عفوني، ترميم روده و تعبيه باي پس جديد) | (هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 200 | 200 | 0 | 17 | |
| 302225 | ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی (بجز فیستول یا گرافت همودیالیز) | (برای ترومبکتومی گرافت تعبیه شده برای همودیالیز و یا فیستول به کدهای 302555 و 302560 رجوع نمائید) | 40 | 40 | 0 | 17 | |
| 302230 | ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی با اصلاح گرافت شریانی یا وریدی | 82 | 82 | 0 | 14 | ||
| 302235 | اصلاح بای پس شریانی اندام تحتانی بدون ترومبکتومی، باز؛ با انژیوپلاستی با Patch وریدی با یا بدون اینترپوزیشن قطعه ای از ورید | 84 | 84 | 0 | 14 | ||
| 302240 | اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ گردن یا اندامها | 40 | 40 | 0 | 15 | ||
| 302245 | اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ قفسه سینه یا شکم | 158 | 158 | 0 | 19 | ||
| 302255 | تزریق (برای مثال ترومبین) برای درمان آنوریسم کاذب اندامها از طریق پوست | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 9 | 9 | 0 | 8 | |
| 302256 | * | اسکلراتراپی به هر روش تا 20 تزریق | 7 | 7 | 0 | 4 | |
| 302257 | * | اسکلراتراپی به هر روش بیش از 20 تزریق | 11 | 11 | 0 | 4 | |
| 302260 | تزریق برای ونوگرافی اندامها (شامل کارگذاری سوزن یا کاتتر) | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 302265 | وارد کردن کاتتر یا سوزن یا اینتراکاتتر به داخل آئورت، شریان کاراتوئید یا براکیال یا ورتبرال یا قلب راست یا شریان ریوی اصلی یا چپ و راست یا ورید اجوف فوقانی یا تحتانی یا ورید کلیوی، ورید ژوگولار یا ورید آدرنال چپ، سینوس پتروزال | (برای قراردادن کارهائی که با جریان خون هدایت می شوند مثل کاتتر سوان گنز از کد 900810 استفاده کنید) (برای کاتتریزاسیون انتخابی ارگان ها جهت گرفتن نمونه خون از کد 302250 استفاده کنید) (برای قراردادن کانول شریانی وریدی به کدهای 302515 تا 302535 مراجعه شود) | 12 | 12 | 0 | 7 | |
| 302325 | کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل شریانی (برای مثال برای شیمی درمانی کبد) | 43 | 43 | 0 | 11 | ||
| 302330 | اصلاح یا درآوردن پمپ انفوزیونی کارگذاشته شده داخل شریانی | 21 | 21 | 0 | 13 | ||
| 302335 | کات داون وریدی در بالاي 3 سال | 6 | 6 | 0 | 5 | ||
| 302336 | کات داون وریدی در زير3 سال | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 302337 | کات داون وریدی در نوزادان | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 302340 | تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در اطفال و نوزادان هر بار | 5 | 5 | 0 | 0 | ||
| 302345 | تزریق خون در بیماران تالاسمی به صورت گلوبال (شامل ویزیت، کراس‌مچ خون، اندازه‌گیری هموگلوبین خون و تزریق خون) | 11 | 11 | 0 | 0 | ||
| 302350 | تزریق فاکتورهای انعقادی برای بیماران هموفیلی | 5 | 5 | 0 | 0 | ||
| 302355 | تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در بالغین به ازای هر واحد | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 302360 | تعویض خون در نوزادان (Exchange) | 25 | 25 | 0 | 4 | ||
| 302361 | تعویض خون در غیر نوزادان (Exchange) | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 302365 | * | پلاسمای غنی از پلاکت یا فیبرین غنی از پلاکت (PRP یا PRF ) شامل نمونه‌گیری و تزریق | قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. | 11.4 | 7 | 4.4 | 0 |
| 302370 | تزریق خون به جنین داخل رحم | 34 | 34 | 0 | 7 | ||
| 302372 | * | فوم اسکلروتراپی تحت مانیتورنینگ و راهنمایی تصویربرداری | 18.7 | 10 | 8.7 | 4 | |
| 302375 | تزريق محلول اسكلروزان، به ازای هر 10 تزریق | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، * محسوب می‌گردد) | 8 | 8 | 0 | 4 | |
| 302380 | درمان حذف داخل وريدی ابلاسيون وريد نارسا با ناتوان اندامها، شامل هدايت و مانيتورينگ تصويری از طريق پوست با راديوفرکانسی یا لیزر یا مایکروویو اولين وريد درمان شده | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 79 | 50 | 29 | 7 | |
| 302385 | دومين وريد يا وريدهای بعدی درمان شده در يک اندام هر کدام از يک مسير دسترسی جداگانه | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 52 | 30 | 22 | 4 | |
| 302390 | گذاشتن کاتتر داخل وريد پورت از طريق پوست با هر روش | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 62 | 40 | 22 | 7 | |
| 302391 | کاتتریزاسیون ورید برای نمونه‌برداری انتخابی خون عضو | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 302392 | کاتتریزاسیون ورید نافی برای تشخیص یا درمان، نوزاد | 5 | 5 | 0 | 7 | ||
| 302405 | آفرزیس درمانی؛ برای گلبولهای سفید یا قرمزخون یا پلاکت‌ها | (هزینه ست به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 302410 | با ایمونوادزوربشن خارج بدنی و انفوزیون مجدد پلاسما | 10 | 10 | 0 | 0 | ||
| 302415 | برای جذب انتخابی خارج بدنی یا فیلتراسیون انتخابی و انفوزیون مجدد پلاسما | 8 | 8 | 0 | 0 | ||
| 302420 | فتوفرزیس، خارج بدنی | 10 | 10 | 0 | 0 | ||
| 302425 | لخته زدایی ابزار یا کاتتر کاشته شده برای دسترسی عروقی به‌وسیله عوامل ترومبولیتیک | 3 | 3 | 0 | 5 | ||
| 302430 | کارگذاري کاتتر وريد مرکزي موقت از طریق پوست (CVP) | 8 | 8 | 0 | 6 | ||
| 302435 | کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی، همراه با تونل زدن؛ با پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز (پورت وریدی به هر منظور) یا پرمیکت | 27 | 27 | 0 | 8 | ||
| 302440 | وارد کردن کاتتر ورید مرکزی، از طریق ورید محیطی (PICC) بدون پمپ یا ورودی زیر جلدی | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 302442 | + | کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل وریدی | 5 | 5 | 0 | 5 | |
| 302445 | اصلاح کاتتر دسترسی به ورید مرکزی با پورت یا پمپ زیرجلدی، تونل دار یا بدون تونل و یا خروج و تغییر مکان کاتتر ورید مرکزی | 12 | 12 | 0 | 6 | ||
| 302450 | تعويض كاتتر دسترسي وريد مركزي يا PICC با يا بدون پمپ، با یا بدون تونل زيرجلدي، از طريق همان وريد | 20 | 20 | 0 | 6 | ||
| 302455 | تعویض کاتتر از ابزار دسترسی ورید مرکزی یا محیطی بدون پمپ بدون تونل زیر جلدی، از طریق ورودی همان ورید | 4 | 4 | 0 | 6 | ||
| 302456 | تعویض کاتتر از ابزار دسترسی ورید مرکزی یا محیطی بدون پمپ با تونل زیر جلدی، از طریق ورودی همان ورید | 8 | 8 | 0 | 6 | ||
| 302460 | درآوردن پورت وریدی یا PICC به هر روش | 10 | 10 | 0 | 6 | ||
| 302465 | برطرف کردن مکانیکی مواد انسداد دهنده اطراف کاتتر (برای مثال غلاف فیبرین) از روی کاتتر ورید مرکزی از طریق دسترسی وریدی مجزا | (برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای 302265 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 15 | 15 | 0 | 8 | |
| 302470 | درآوردن مکانیکی مواد انسداد دهنده داخل مجرای کاتتر از ابزار وریدی مرکزی از طریق مجرای ابزار | (برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای 302265 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 6 | |
| 302475 | تغییر مکان کاتتر وریدی مرکزی قبلا جایگذاری شده، تحت راهنمایی فلوروسکوپ | (هزینه فلوروسکوپی به‌طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 11.6 | 7 | 4.6 | 6 | |
| 302480 | خونگيري از شريان (ABG) تشخيصي | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 302485 | كاتتريزه كردن يا كانوله كردن شرياني براي نمونه گيري، مانيتورينگ يا تجويز خون | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 302490 | کاتتریزه کردن یا کانوله کردن شریانی برای نمونه گیری، مانیتورینگ یا تجویز خون با کات دان | 9 | 9 | 0 | 5 | ||
| 302495 | كاتتريزاسيون شرياني براي انفوزيون درماني طولاني مدت (شيمي درماني)، کات داون | 8 | 8 | 0 | 5 | ||
| 302500 | کاتتریزاسیون شریان نافی نوزاد برای تشخیص یا درمان | 6 | 6 | 0 | 5 | ||
| 302505 | جاگذاری سوزن برای انفوزیون داخل استخوان | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 302515 | كارگذاشتن كانولا (لوله ارتباطي) براي همودياليز (شالدون گذاری)؛ وريد به وريد (محيطي) یا شرياني وريدي، خارجي، (نوعScribner) یا شرياني وريدي خارجي، اصلاح يا بستن، (عمل مستقل) | 13 | 13 | 0 | 8 | ||
| 302520 | آناستوموز شرياني وريدي، باز؛ از طريق جابجايي وريد سفاليك در قسمت فوقاني ساعد یا بازو با جابجايي وريد بازيليك یا سفالیک | 63 | 63 | 0 | 10 | ||
| 302535 | آناستوموز شریانی وریدی، باز؛ مستقیم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل) | 55 | 55 | 0 | 10 | ||
| 302540 | گذاشتن کانولا برای جریان خون خارج بدنی طولانی مدت در نارسایی قلبی ریوی (ECMO) (عمل مستقل) | (برای خدمات نگهداری گردش خون خارج از بدن به کدهای 301540 و 301541 مراجعه کنید) | 21 | 21 | 0 | 10 | |
| 302545 | کار گذاشتن کانولای وریدی و شریانی برای جریان خون ایزوله خارج بدنی، شامل شیمی درمانی ناحیه ای به یک اندام، با یا بدون هایپرترمی، با خارج کردن کانولا و ترمیم محل آرتروتومی و ونوتومی | 105 | 105 | 0 | 17 | ||
| 302550 | ایجاد فیستول شریانی _ وریدی به‌وسیله روشی غیر از آناستوموز مستقیم شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیراتوژن (عمل مستقل) | (برای آناستوموز مستقیم شریانی وریدی از کد 302535 استفاده کنید) | 66 | 66 | 0 | 10 | |
| 302555 | ترومبکتومی، باز، فیستول شریانی وریدی بدون اصلاح، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز (عمل مستقل) | 47 | 47 | 0 | 10 | ||
| 302560 | اصلاح باز فیستول شریانی وریدی؛ با یا بدون ترومبکتومی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه شده برای دیالیز، (عمل مستقل) | 61 | 61 | 0 | 10 | ||
| 302561 | ایجاد فیستول شریانی وریدی از راه پوست، اندام فوقانی، با دسترسی واحد یا جداگانه به شریان محیطی و ورید محیطی، شامل روش‌های بلوغ فیستول (مثلا آنژیوپلاستی با بالون ترانس لومینال، آمبولیزاسیون کول) در صورت انجام، شامل تمام دسترسی‌های عروقی | هزینه تصویربرداری به صورت جداگانه قابل گزارش نمی‌باشد. | 43 | 43 | 0 | 10 | |
| 302565 | ترمیم پلاستیک آنوریسم شریانی وریدی (عمل مستقل) | 45 | 45 | 0 | 10 | ||
| 302570 | کارگذاشتن شنت تماس (عمل مستقل) | 36 | 36 | 0 | 10 | ||
| 302575 | واسکولاریزاسیون دیستال و لیگاتور شریان حد فاصل (Dril) interval، فیستول اندام فوقانی (برای سندرم Steel) | 100 | 100 | 0 | 11 | ||
| 302580 | لخته زدایی از کانول خارجی، با یا بدون کاتتر بالن دار (عمل مستقل) | 10 | 10 | 0 | 7 | ||
| 302585 | ترومبکتومی از طریق پوست، فیستول شریانی وریدی، گرافت اتوژن یا غیر اتوژن (شامل برداشتن مکانیکی لخته و ترومبولیز داخل گرافت) | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 50 | 50 | 0 | 10 | |
| 302590 | آناستوموز وریدی، باز؛ پورتوکاو یا رنوپورتال یا کول مزانتریک یا اسپلنورنال، پروگزیمال یا دیستال | (برای شانت پریتونئال ونوس از کد 402085 استفاده کنید) | 150 | 150 | 0 | 26 | |
| 302595 | کارگذاری شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) | (برای روش باز از کد 302590 استفاده کنید)(کلیه اقدامات و پروسیجرهای لازم برای انجام خدمت محاسبه شده و هیچ کدی دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 152 | 94 | 58 | 14 | |
| 302600 | اصلاح شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (TIPS) (شامل دسترسی وریدی، کاتتریزاسیون ورید پورتال و کبدی، پورتوگرافی با ارزیابی همودینامیک، باز کردن مجدد کانال/ | (کد دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 58 | 36 | 22 | 14 | |
| 302605 | ترومبکتومی وریدی پرکوتانئوس با تکنیک ها و روش‌های مختلف، رگ اول | 55 | 55 | 0 | 14 | ||
| 302606 | + | ترومبکتومی وریدی پرکوتانئوس با تکنیک ها و روش‌های مختلف، رگ دوم و بعدی | 19 | 19 | 0 | 0 | |
| 302610 | ترومبولیز عروق مغزی، تزریق وریدی | 18 | 18 | 0 | 17 | ||
| 302611 | ترومبولیز عروق مغزی، تزریق شریانی | (هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | 28 | 28 | 0 | 17 | |
| 302615 | بيوپسی عروق مغزی از طريق کاتتر | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 35 | 22 | 13 | 10 | |
| 302620 | درمان از طریق کاتتر، انفوزیون برای ترومبولیز یا غیرترومبولیز به جز کرونر | (برای ترمبولیز عروق کرونر به کدهای 900640 و 900645 مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 30 | 30 | 0 | 10 | |
| 302625 | درآوردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از طریق پوست (برای مثال کاتتر شکسته شده وریدی یا شریانی) | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 26 | 26 | 0 | 10 | |
| 302630 | انسداد یا آمبولیزاسیون از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، یا ایجاد هموستاز، یا برای بستن یک مالفورماسیون عروقی)، از طریق پوست، به هر روشی، به غیر از سیستم عصبی مرکزی، به غیر از سروگردن | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 72.5 | 48 | 24.5 | 10 | |
| 302636 | آنژيوپلاستي رتروگريد از طريق عروق پايي (پدال) يا دست، به غير از عروق کرونر | (مطابق استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي) | 108.5 | 71 | 37.5 | 4 | |
| 302645 | تعویض کاتتر شریانی قبلا جاگذاری شده در طی درمان ترومبولیتیک | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 11 | 11 | 0 | 10 | |
| 302655 | شیمی درمانی آمبولیزاسیون از طریق کاتتر شریانی (TACE)؛ کبد جهت درمان تومورهای اولیه یا متاستاتیک کبد به هر روش | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 127.5 | 84 | 43.5 | 17 | |
| 302660 | آمبوليزاسيون وريد پورت به روش ترانس هپاتيک (PVE) | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 170 | 112 | 58 | 17 | |
| 302665 | سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ اولین رگ | 17 | 17 | 0 | 10 | ||
| 302670 | + | سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله درمانی؛ هر رگ اضافه | (برای کاتتریزاسیون به کدهای 302270 و 302285 مراجعه نمائید) (برای درمان های از درون کاتتر به کدهای 302610 تا 302640 ، 600550 و 600555 مراجعه شود) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 7 | 7 | 0 | 0 |
| 302675 | آندوسكوپي عروقي، جراحي، با بستن وريدهاي ارتباطي، زير فاشيا (Peps) | (براي عمل باز از كد 302765 استفاده گردد) | 116.5 | 73 | 43.5 | 10 | |
| 302680 | بستن ورید ژوگولار داخلی | 51 | 51 | 0 | 15 | ||
| 302685 | بستن شریان کاروتید خارجی | 51 | 51 | 0 | 10 | ||
| 302690 | بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی | 61 | 61 | 0 | 10 | ||
| 302695 | بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی، با انسداد تدریجی، به کمک کلمپ Selverstone یا Crutchfield | (برای بستن دائمی شریان از طریق کاتتر و یا امبولیزاسیون از کدهای 600550 و 600555 استفاده کنید) (برای بستن آندوواسکولر موقت شریان با بالون از کد 600545 استفاده کنید) (برای لیکاتور بمنظور درمان انوریسم داخل جمجمه ای از کد 600625 استفاده کنید) | 43 | 43 | 0 | 15 | |
| 302700 | بستن یا نوارگذاری جهت بستن دسترسی عروقی فیستول شریانی وریدی | 30 | 30 | 0 | 10 | ||
| 302705 | بستن یا بیوپسی شریان تمپورال | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 302710 | بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی)؛ گردن | 34 | 34 | 0 | 17 | ||
| 302715 | بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): قفسه سینه | 80 | 80 | 0 | 23 | ||
| 302720 | بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): شکم | 85 | 85 | 0 | 17 | ||
| 302725 | بستن، شریان اصلی، (برای مثال بعد از تروما، پارگی): اندامها | 28 | 28 | 0 | 9 | ||
| 302730 | قطع ناقص یا کامل وناکاوای تحتانی به‌وسیله بخیه، لیگاسیون، پلیکاسیون، کلیپ، خارج عروقی، داخل عروقی (ابزار چتری) | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 95 | 95 | 0 | 17 | |
| 302735 | قطع کامل یا ناقص ورید فمورال، به‌وسیله لیگاتور و وسیله داخل عروقی یک طرفه | 40 | 40 | 0 | 9 | ||
| 302740 | بستن ورید ایلیاک مشترک | 100 | 100 | 0 | 9 | ||
| 302745 | بستن و قطع ورید صافن بزرگ در محل اتصال صافن و فمورال یا بستن ارتباط دیستال ورید | 19 | 19 | 0 | 9 | ||
| 302750 | بستن و قطع و استریپینگ کامل ورید صافن بزرگ و یا کوچک با یا بدون با اکسیزیون رادیکال زخم و گرافت پوستی یا قطع وریدهای ارتباطی پایین ساق پا زیر فاشیای عمقی یک طرفه | 54 | 54 | 0 | 9 | ||
| 302765 | بستن وریدهای پرفوراتور، زیرفاشیایی، رادیکال (مثل عمل Linton) با یا بدون گرافت پوستی، باز | (برای روش آندوسکوپی از کد 302675 استفاده کنید) | 62 | 62 | 0 | 9 | |
| 302769 | فلبكتومي Stab (با شكاف كوچك)، وريدهاي واريسي يك اندام؛ کمتر از 10 انسيزيون كوچك | 18 | 18 | 0 | 9 | ||
| 302770 | فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ 10 تا 20 انسیزیون کوچک | 29 | 29 | 0 | 9 | ||
| 302775 | فلبکتومی Stab (با شکاف کوچک)، وریدهای واریسی یک اندام؛ بیشتر از 20 انسیزیون | 37 | 37 | 0 | 9 | ||
| 302780 | بستن و قطع ورید صافن کوچک از محل اتصال صافنوپوپلینئال (عمل مستقل) | 20 | 20 | 0 | 7 | ||
| 302785 | بستن و قطع و یا اکسیزیون دسته های ورید واریسی، یک پا | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 302790 | ریواسکولاریزاسیون پیس، شریان، با یا بدون گرافت ورید | 98 | 98 | 0 | 7 | ||
| 302795 | عمل انسدادی ورید پیس | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 302800 | اسپلنکتومی کامل یا ناقص (عمل مستقل) | 84 | 84 | 0 | 17 | ||
| 302801 | ترمیم طحال پاره شده با یا بدون اسپلنکتومی ناقص | 92 | 92 | 0 | 17 | ||
| 302805 | + | اسپلنکتومی کامل، (ان بلوک) برای بیماری پیشرفته، همراه با اعمال دیگر | 22 | 22 | 0 | 0 | |
| 302810 | تزریق برای اسپلنوپورتوگرافی | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 11 | 11 | 0 | 4 | |
| 302815 | * | جمع آوری سلولهای بنیادی (پروژنیتور) خونساز از خون برای پیوند، هر بار جمع آوری، آلوژنیک یا اتولوگ | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 302820 | آسپیراسیون(های) مغز استخوان | 7 | 7 | 0 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 302821 | بیوپسی (های) سوزنی مغز استخوان | 7 | 7 | 0 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 302825 | بیوپسی (های) سوزنی و آسپراسیون (ها) مغز استخوان تواما | 12 | 12 | 0 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 302830 | * | گرفتن نمونه سلولی مغز استخوان برای گرافت | 16 | 16 | 0 | ارزش تام 9 واحد | |
| 302840 | تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان اتولوگ | (سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.) | 576 | 576 | 0 | ارزش تام 14 واحد | |
| 302841 | تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار | (سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.) | 1094 | 1094 | 0 | ارزش تام 26 واحد | |
| 302842 | تعرفه گلوبال- پیوند مغز استخوان آلوژن از اهدا کننده جایگزین (اهدا کننده هاپلوآیدنتیکال، اهدا کننده غیرخویشاوند، اهداکننده با یک لوکوس ناسازگار و خون بند ناف) | (سایر هزینه‌های پیوند مغز استخوان بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.) | 1439 | 1439 | 0 | ارزش تام 34 واحد | |
| 302850 | درناژ آبسه عقده لنفاوی یا لنفادنیت | 17 | 17 | 0 | 7 | ||
| 302855 | لنفانژیوتومی یا بقیه اعمال روی مجاری لنفاوی | 29 | 29 | 0 | 9 | ||
| 302860 | بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ دسترسی از طریق گردن | 35 | 35 | 0 | 11 | ||
| 302865 | بخيه و يا بستن مجراي توراسيك؛ از راه قفسه سينه یا شکم | 67 | 67 | 0 | 17 | ||
| 302870 | بیوپسی یا اکسیزیون عقده لنفاوی؛ باز، سطحی | 18 | 18 | 0 | 7 | ||
| 302875 | بيوپسی غدد لنفاوی سطحی با هدايت راديولوژيک | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 15.8 | 10 | 5.8 | 7 | |
| 302880 | بیوپسی یا اکسیزیون عقده های گردنی عمقی با بدون اکسیزیون توده چربی اسکالنی و یا با دایسکشن عقده های ژوگولار عمقی | (برای رادیکال دیسکشن عقده های لنفاوی گردن از کد 301905 استفاده کنید) | 32 | 32 | 0 | 9 | |
| 302885 | بیوپسی یا اکسیزیون عقده های اگزیلاری عمقی یا پستانی داخلی یا کشاله ران | (برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست از لنف نود یا توده خلف صفاقی از کد 402025 استفاده کنید) (برای FNA از کد 100010 استفاده کنید) | 34 | 34 | 0 | 9 | |
| 302890 | اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ بدون دایسکشن عصبی عروقی عمقی | 34 | 34 | 0 | 9 | ||
| 302891 | اکسیزیون هیگرومای کیستیک، آگزیلاری یا گردنی؛ با دایسکشن عصبی عروقی عمقی | 74 | 74 | 0 | 9 | ||
| 302895 | لنفادنکتومی محدود برای مرحله بندی؛ لگنی و پاراآئورتی/ | (اگر توام با پروستاتکتومی صورت گیرد از کد 501345 یا 501355 استفاده کنید) (اگر توام با قراردادن مواد رادیواکتیو بداخل پروستات صورت گیرد از کد 501370 استفاده کنید) | 51 | 51 | 0 | 11 | |
| 302900 | لنفادنکتومی سوپراهیوئید | 59 | 59 | 0 | 11 | ||
| 302905 | لنفادنکتومی گردنی (کامل) با یا بدون دایسکشن رادیکال گردنی مودیفیه | 99 | 99 | 0 | 11 | ||
| 302910 | لنفادنکتومی آگزیلاری؛ سطحی و یا کامل | 51 | 51 | 0 | 7 | ||
| 302911 | + | لنفادنکتومی توراسیک با توراکوتومی، لنفادنکتومی منطقه‌ای و مدیاستینال | 18 | 18 | 0 | 0 | |
| 302912 | + | لنفادنکتومی ابدومینال، منطقه‌ای، شامل غدد سلیاک، گاستریک، پورتال، پری‌پانکراتیک، با یا بدون غدد پاراآئورتیک و ونا کاوا | 21 | 21 | 0 | 0 | |
| 302920 | لنفادنکتومي اينگوئينوفمورال، سطحي، شامل غدد کلوکه ( Cloquet)، (عمل مستقل) | 61 | 61 | 0 | 10 | ||
| 302925 | لنفادنکتومي اينگوئينوفمورال، سطحي، درامتداد لنفادنکتومي لگني شامل غدد ايلياک خارجي، هايپوگاستريک و اوبتوراتور، (عمل مستقل) | 101 | 101 | 0 | 10 | ||
| 302930 | لنفادنکتومي لگني شامل غدد ايلياک خارجي، هايپوگاستريک و اوبتوراتور (عمل مستقل) | 71 | 71 | 0 | 10 | ||
| 302935 | لنفادنکتومي رتروپريتوئن از طريق شکم، وسيع، شامل غدد لگني، آئورتيک و کليوي (عمل مستقل) | 88 | 88 | 0 | 14 | ||
| 302936 | لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم، وسیع، شامل غدد لگنی، آئورتیک و کلیوی به دنبال کموتراپی یا رادیوتراپی | (برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیرجلدی مبتلا به لنف ادم به کدهای 15500، 100375 و 100380 مراجعه کنید) | 125 | 125 | 0 | 14 | |
| 302940 | عمل تزريق؛ لنفانژيوگرافي با يا بدون مشخص کردن گره سنتينل (Sentinel node) | 27.6 | 16 | 11.6 | 6 | ||
| 302945 | کانولاسیون مجرای توراسیک | 20 | 20 | 0 | 6 | ||
| 302950 | مدیاستینوتومی با اکتشاف، درناژ، درآوردن جسم خارجی، یا بیوپسی؛ از طریق گردن | 35 | 35 | 0 | 14 | ||
| 302955 | دسترسی از طریق توراکس، شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم | 61 | 61 | 0 | 17 | ||
| 302960 | اكسيزيون كيست یا تومور مدياستن | 107 | 107 | 0 | 26 | ||
| 302965 | مدیاستینوسکوپی با یا بدون بیوپسی | 31 | 31 | 0 | 14 | ||
| 302970 | ترمیم بریدگی دیافراگم، از هر طریق | 63 | 63 | 0 | 19 | ||
| 302980 | ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق جدار شکمی | 220 | 220 | 0 | 40 | ||
| 302985 | ترمیم فتق دیافراگمی (غیر از نوزادان)؛ تروماتیک؛ حاد یا مزمن یا روی هم قراردادن اورلپ دیافراگم برای اوانتراسیون فلجی یا غیر ان، یا رزکسیون دیافراگم، از طریق قفسه سینه یا شکم | 69 | 69 | 0 | 26 | ||
| 302990 | با ترمیم مشکل (برای مثال با پروتز، فلپ عضلانی موضعی) | 91 | 91 | 0 | 26 | ||
| 400005 | بیوپسی لب | 5 | 5 | 0 | 9 | ||
| 400010 | برداشتن ورميليون (تراشيدن لب) با جلو آوردن مخاط | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 22 | 22 | 0 | 9 | |
| 400015 | اکسیزیون لب یا تومور لب؛ اکسیزیون V، گوه‌ای، تمام ضخامت با ترمیم اولیه | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) (برای اکسیزیون ضایعات مخاطی به کد 400045 مراجعه کنید) | 28 | 28 | 0 | 9 | |
| 400016 | اکسیزیون لب یا تومور لب؛ اکسیزیون V، گوه ای، تمام ضخامت با بازسازی با فلپ موضعی یا متقاطع | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) (برای اکسیزیون ضایعات مخاطی به کد 400045 مراجعه کنید) | 36 | 36 | 0 | 9 | |
| 400017 | رزکسیون لب بیشتر از یک چهارم، بدون بازسازی | (در صورت استفاده از فلپ به کد 100290 مراجعه شود) | 27 | 27 | 0 | 9 | |
| 400018 | ترمیم لب، تمام ضخامت؛ عمودی، یا پیچیده | 23 | 23 | 0 | 9 | ||
| 400020 | ترميم پلاستيک شکاف لب اوليه يا ثانويه يا در صورتي که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص يا کامل با فلپ پايه اي متقاطع لب يکطرفه، در هر گروه سنی | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي گردد) | 70 | 70 | 0 | 9 | |
| 400021 | ترمیم پلاستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛ ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دو طرفه در هر گروه سنی | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 80 | 80 | 0 | 9 | |
| 400025 | درناژ آبسه، کیست، هماتوم، وستیبول دهان | 8 | 8 | 0 | 7 | ||
| 400030 | درآوردن جسم خارجی فرورفته، وستیبول دهان | 8 | 8 | 0 | 8 | ||
| 400035 | انسیزیون فرنوم لب (فرنوتومی) | 2 | 2 | 0 | 8 | ||
| 400040 | بیوپسی وستیبول دهان | 4 | 4 | 0 | 8 | ||
| 400045 | اکسیزیون ضایعه مخاطی یا زیر مخاطی وستیبول دهان | 11 | 11 | 0 | 8 | ||
| 400050 | اكسيزيون فرنولوم، لابيال يا بوكال (فرنولومکتومی، فرنولکتومی) | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 400055 | تخريب ضايعه يا اسكار وستيبول دهان به وسيله روش‌هاي فيزيكي (براي مثال ليزر، حرارتي، كرايو و شيميايي) | 6 | 6 | 0 | 8 | ||
| 400060 | ترمیم جراحت وستیبول دهان با هر میزان سانتی‌متر مربع | 9 | 9 | 0 | 8 | ||
| 400065 | وستيبولوپلاستي؛ قدامي یا خلفي يک یا دو طرفه | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 400070 | وستیبولوپلاستی: تمام قوس پیچیده | (برای پیوند پوست به کدهای 100310 به بعد مراجعه کنید) | 82 | 82 | 0 | 8 | |
| 400075 | انسیزیون آبسه یا هماتوم زبان یا کف دهان یا زیر چانه یا تحت فکی یا هاضمه ای از طریق داخل دهان | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 400080 | فرنولوتومي يا فرنولکتومي زبان (انسيزيون يا اکسيزيون فرنولوم زبان) | 9.1 | 9.1 | 0 | 8 | ||
| 400085 | انسيزيون خارج دهاني و درناژ آبسه، كيست يا هماتوم كف دهان؛ زير زباني، زير چانه، تحت فكی، فضاي ماضغه‌اي | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 400086 | تعبیه سوزن ها، کارها، یا سایر وسایل در ناحیه سر و/ | 32 | 32 | 0 | 8 | ||
| 400090 | بيوپسي زبان يا كف دهان؛ اكسيزيون ضايعه زبان بدون ترميم | 6 | 6 | 0 | 8 | ||
| 400095 | اكسيزيون ضايعه زبان با بستن یا ترمیم اولیه | 9 | 9 | 0 | 8 | ||
| 400096 | اکسیزیون ضایعه زبان با ترمیم؛ با فلپ موضعی زبان | 34 | 34 | 0 | 8 | ||
| 400097 | اکسیزیون، ضایعه کف دهان | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 400100 | گلوسکتومی نصف یا کمتر | 54 | 54 | 0 | 11 | ||
| 400105 | گلوسکتومی؛ ناقص با دایسکشن رادیکال گردن، یک طرفه | 121 | 121 | 0 | 11 | ||
| 400110 | گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ بدون دایسکشن رادیکال گردن | 118 | 118 | 0 | 13 | ||
| 400115 | گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی، با دایسکشن رادیکال گردن؛ یک طرفه | 149 | 149 | 0 | 13 | ||
| 400120 | گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و رزکسیون ماندیبولار بدون دایسکشن رادیکال گردن | 126 | 126 | 0 | 13 | ||
| 400125 | گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و دایسکشن سوپراهایوئید گردن | 138 | 138 | 0 | 13 | ||
| 400130 | گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان، رزکسیون مندیبل، دایسکشن رادیکال گردن (عمل Commando) | 186 | 186 | 0 | 13 | ||
| 400135 | ترمیم پارگی هر میزان سانتی‌متر از کف دهان و یا دو سوم قدامی زبان/ یک سوم خلفی زبان | 9 | 9 | 0 | 8 | ||
| 400140 | تثبیت مکانیکی زبان با روشی به غیر از بخیه زدن | 18 | 18 | 0 | 11 | ||
| 400141 | تثبیت مکانیکی زبان با بخیه زبان به لب برای میکروگناتی (عمل جراحی داگلاس) | 17 | 17 | 0 | 11 | ||
| 400142 | ساسپنشن قاعده زبان، تکنیک سوچور دائمی | 34 | 34 | 0 | 11 | ||
| 400145 | فرنوپلاستی (اصلاح جراحی فرنوم برای مثال با Z پلاستی) | (برای فرنوتومی از کد 400035 و400080 استفاده کنید) | 12 | 12 | 0 | 8 | |
| 400150 | درناژ آبسه، کیست، هماتوم از ساختمانهای دنتوآلوئولار | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 400155 | درآوردن جسم خارجی فرو رفته در ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ بافت نرم یا استخوان | 8 | 8 | 0 | 8 | ||
| 400160 | اکسیزیون برجستگی های فیبروزی، ساختمانهای دنتوآلوئولار | 8 | 8 | 0 | 8 | ||
| 400165 | اکسیزیون برجستگی های استخوانی، ساختمانهای دنتوآلوئولار | 12 | 12 | 0 | 8 | ||
| 400170 | اکسیزیون ضایعه یا تومور (بجز مواردی که در بالا اشاره شده)، ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ بدون ترمیم | 6 | 6 | 0 | 8 | ||
| 400175 | اکسیزیون ضایعه یا تومور (بجز مواردی که در بالا اشاره شده)، ساختمانهای دنتوآلوئولار؛ با ترمیم ساده یا مشکل | 12 | 12 | 0 | 8 | ||
| 400180 | اکسیزیون مخاط هایپرپلاستیک آلوئولار هر یک چهارم | 12 | 12 | 0 | 8 | ||
| 400185 | آلوئولکتومی شامل کورتاژ اوستئیت یا سکسترکتومی | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 400190 | ژینژیووپلاستی، هر یک چهارم | 15 | 15 | 0 | 11 | ||
| 400195 | آلوئولوپلاستی، هر یک چهارم | (برای ترمیم زخم به کدهای 400060 مراجعه کنید) (برای اوستئوتومی سگمنتال از کد 200510 استفاده کنید) (برای جا انداختن شکستگی به کدهای 200755 تا 200850 مراجعه کنید) | 16 | 16 | 0 | 11 | |
| 400200 | درناژ آبسه کام یا زبان کوچک | 5 | 5 | 0 | 8 | ||
| 400205 | بیوپسی کام یا زبان کوچک | 5 | 5 | 0 | 8 | ||
| 400210 | اکسیزیون ضایعه کام یا زبان کوچک با یا بدون ترمیم | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 400215 | اكسيزيون ضايعه كام يا زبان كوچك با ترميم به كمك فلپ موضعي | 22 | 22 | 0 | 10 | ||
| 400220 | رزکسیون کام یا رزکسیون وسیع ضایعه | (برای بازسازی کام با نسج خارج از دهان به کدهای 100290 تا 100300، 100320 ، 100325، 100335 و 100375 مراجعه کنید) | 46 | 46 | 0 | 10 | |
| 400225 | اوولکتومی، اکسیزیون زبان کوچک | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 400230 | پالاتوفارنگوپلاستی(برای مثال یوولوپالاتوفارنگوپلاستی، یوولوفارنگوپلاستی) | 43 | 43 | 0 | 11 | ||
| 400235 | تخریب ضایعه کام یا زبان کوچک (حرارتی، کرایویا شیمیایی) | 7 | 7 | 0 | 9 | ||
| 400240 | ترمیم بریدگی کام؛ با هر میزان سانتی‌متر | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 400245 | پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با ترمیم لبه آلوئولار بدون گرافت | 61 | 61 | 0 | 11 | ||
| 400246 | پالاتوپلاستی برای شکاف کام نرم یا سخت با گرافت استخوانی آلوئولار | 75 | 75 | 0 | 13 | ||
| 400247 | گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه داخل دهان (عمل مستقل) | 39 | 39 | 0 | 13 | ||
| 400248 | گرافت استخوانی آلوئولار اتوژن از ناحیه دور دست(لگن یا دنده) (عمل مستقل) | 52 | 52 | 0 | 13 | ||
| 400249 | گرافت استخوانی آلوئولار غیر اتوژن (عمل مستقل) | 26 | 26 | 0 | 9 | ||
| 400250 | دراز کردن کام به هر روش | 46 | 46 | 0 | 11 | ||
| 400251 | پالاتوپلاستی برای شکاف کام؛ فلپ اتصالی فارنژیال | 46 | 46 | 0 | 9 | ||
| 400252 | ترمیم بخش قدامی کام. شامل فلپ وومر | 36 | 36 | 0 | 11 | ||
| 400255 | ترمیم فیستول نازولابیال | (برای ترمیم لب شکری به کدهای400020 به بعد مراجعه کنید) | 41 | 41 | 0 | 9 | |
| 400260 | قالب گیری فک فوقانی برای پروتز کام | 6 | 6 | 0 | 8 | ||
| 400265 | کارگذاری پروتز ماندگار کام | 4 | 4 | 0 | 8 | ||
| 400270 | درناژ آبسه؛ پاروتید، ساده و پیچیده | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 400271 | درناژ آبسه؛ تحت فکی یا زیر زبانی، از راه داخل یا دهانی | 9 | 9 | 0 | 8 | ||
| 400275 | سیالولیتوتومی؛ غده ساب مندیبولار (ساب ماگزیلار)، ساب لینگوئال یا پاروتید، بدون عارضه یا عارضه دار، داخل دهانی | 13 | 13 | 0 | 11 | ||
| 400280 | سیالولیتوتومی؛ پاروتید، خارج دهانی یا داخل دهانی عارضه دار شده | 23 | 23 | 0 | 11 | ||
| 400285 | بيوپسي غده بزاقي؛ سوزني | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ ميباشد) | 4 | 4 | 0 | 8 | |
| 400290 | بيوپسي غده بزاقي؛ با انسیزیون | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 14 | 14 | 0 | 8 | |
| 400295 | اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون (رانولا) | 17 | 17 | 0 | 8 | ||
| 400300 | اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی)؛ بدون دایسکشن عصب | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 400305 | اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ لوب خارجي (سطحي) با دايسكشن و با حفظ عصب فاشيال | 87 | 87 | 0 | 8 | ||
| 400310 | اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ كامل، با حفظ عصب فاشيال | 112 | 112 | 0 | 8 | ||
| 400315 | اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ کامل، درآوردن یکجا با قطع عصب صورتی | 61 | 61 | 0 | 10 | ||
| 400320 | اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ كامل با حفظ عصب فاشيال و با دايسكشن راديكال گردن | 131 | 131 | 0 | 13 | ||
| 400325 | اکسیزیون غده ساب مندیبولار (ساب ماگزیلار) | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 400330 | اکسیزیون غده ساب لینگوآل | 23 | 23 | 0 | 8 | ||
| 400335 | ترمیم پلاستیک مجرای بزاقی، سیالودوکوپلاستی | 26 | 26 | 0 | 8 | ||
| 400340 | تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل Wilke) | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 400345 | تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل Wilke) با اکسیزیون یک غده تحت فکی | 42 | 42 | 0 | 8 | ||
| 400350 | تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با اکسیزیون هر دو غده تحت فکی | 55 | 55 | 0 | 8 | ||
| 400355 | تغییر محل مجرای بناگوشی، دو طرفه (مثل عمل ویلک)با بستن هر دو مجرای غده تحت فکی(وارون) | 39 | 39 | 0 | 8 | ||
| 400360 | تزریق برای سیالوگرافی | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 400365 | بستن فیستول بزاقی | 24 | 24 | 0 | 8 | ||
| 400370 | گشادکردن مجرای بزاقی با یا بدون کاتتریزاسیون | 5 | 5 | 0 | 8 | ||
| 400375 | بستن مجرای بزاقی از داخل دهان | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 400380 | انسیزیون و درناژ آبسه؛ پری تانسیلار/ خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژیال) از راه داخل دهانی | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 400385 | خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژایال) از راه خارج دهانی | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 400390 | بیوپسی؛ اوروفارنکس یا نازوفارنکس | (برای بیوپسی لارنگوسکوپیک به کدهای 300350 ، 300360 مراجعه کنید) | 7 | 7 | 0 | 8 | |
| 400391 | اکسیزیون یا تخریب ضایعه فارنکس. به هر روش | (برای بیوپسی لارنگوسکوپیک به کدهای 300350 ، 300360 مراجعه کنید) | 10 | 10 | 0 | 8 | |
| 400392 | خارج کردن جسم خارجی حلق | (برای بیوپسی لارنگوسکوپیک به کدهای 300350 ، 300360 مراجعه کنید) | 8 | 8 | 0 | 8 | |
| 400395 | اکسیزیون کیست یا باقیمانده شکاف برانکیال، محدود به پوست و بافت های زیر جلدی | 17 | 17 | 0 | 10 | ||
| 400396 | اکسیزیون کیست یا باقیمانده شکاف برانکیال، امتداد یافته به زیر بافت زیر جلدی یا به داخل حلق | 28 | 28 | 0 | 10 | ||
| 400400 | تونسيلكتومي با يا بدون آدنوئيدكتومي با کنترل خونریزی در همان نوبت بستری؛ بدون بستن | 23 | 23 | 0 | 10 | ||
| 400401 | رزكسيون راديكال لوزه و پيلارها و/ | 46 | 46 | 0 | 10 | ||
| 400405 | آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی | 16 | 16 | 0 | 10 | ||
| 400415 | بستن با فلپ موضعی(برای مثال زبانی یا بوکال) | 77 | 77 | 0 | 10 | ||
| 400420 | بستن با فلپ های دیگر | (وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید) | 129 | 129 | 0 | 11 | |
| 400425 | اکسیزیون تکمه های لوزه ای | 12 | 12 | 0 | 8 | ||
| 400430 | اکسیزیون یا تخریب لوزه زبانی، به هر روش (عمل مستقل) | 25 | 25 | 0 | 10 | ||
| 400435 | فارنژکتومی محدود | (وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید) | 78 | 78 | 0 | 13 | |
| 400440 | رزکسیون دیواره حلق نیازمند ترمیم با فلپ ادونسمنت یا میوکوتانئوس یا فاشیوکوتانئوس یا فلپ آزاد عضله، پوست یا فاشیا با آناستوموز میکروواسکولار | (وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد 302905 هم استفاده کنید) | 123 | 123 | 0 | 13 | |
| 400445 | بخیه زدن حلق برای زخم یا صدمه | 24 | 24 | 0 | 9 | ||
| 400450 | فارینگوپلاستی (عمل جراحی بازسازی یا پلاستیک حلق) | (برای فارنژیال فلاپ از کد 400250 استفاده کنید) | 39 | 39 | 0 | 10 | |
| 400455 | ترمیم فارنگو _ ازوفاژ | 45 | 45 | 0 | 10 | ||
| 400460 | فارنگوستومی (ایجاد فیستول خارجی در حلق برای تغذیه) | 32 | 32 | 0 | 8 | ||
| 400465 | کنترل خونریزی حلق، دهانی-حلقی یا نازوفارنکس، با تامپون‌های خلفی یا قدامی و یا کوتریزاسیون؛ ساده | (این کد با کد 400400 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 16 | 16 | 0 | 8 | |
| 400470 | کنترل خونريزي حلق، دهاني-حلقي يا نازوفارنکس؛ عارضه دار شده، نيازمند بستري و مداخله ثانويه جراحي | (اين کد با کد 400400 و 300130 و 300135 قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد) | 29 | 29 | 0 | 8 | |
| 400485 | ازوفاگوتومی با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا میوتومی کریکوفارنژیال | 39 | 39 | 0 | 15 | ||
| 400490 | ازوفاگوتومی از راه قفسه سینه یا شکم، با یا بدون درآوردن جسم خارجی | 101 | 101 | 0 | 19 | ||
| 400491 | اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ از راه گردن | 44 | 44 | 0 | 15 | ||
| 400493 | اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ از راه قفسه سینه یا شکم | 79 | 79 | 0 | 19 | ||
| 400495 | ازوفاژکتومی کامل یا ناقص، از راه گردن یا شکمی- سینه ای، با باز سازی توسط معده با یا بدون پیلوروپلاستی، یا با بازسازی روده بزرگ یا کوچک، با آماده کردن برای آناستوموز | (برای آناستوموز آزاد ژژونوم با آناستوموز میکرو واسکولار اگر توسط پزشک دیگری انجام شود از کد 400690 استفاده کنید) | 278 | 278 | 0 | 26 | |
| 400497 | ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای | 230 | 230 | 0 | 19 | ||
| 400498 | ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله | 375 | 375 | 0 | 19 | ||
| 400499 | درمان ضایعات سوزاننده دستگاه گوارش فوقانی شامل گاستروتومی بیوپسی از جدار خلفی معده و استنت مری و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای | 120 | 120 | 0 | 19 | ||
| 400500 | ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی | 290 | 290 | 0 | 19 | ||
| 400502 | ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای | 240 | 240 | 0 | 19 | ||
| 400505 | دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ از راه گردن | 58 | 58 | 0 | 15 | ||
| 400510 | دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ یا رزکسیون ضایعه مری از قفسه سینه | 104 | 104 | 0 | 26 | ||
| 400515 | ازوفاگوسکوپی، سخت یا قابل انعطاف؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه (های) به‌وسیله شستشو یا برس زدن با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) | 15.8 | 10 | 5.8 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 400520 | ازوفاگوسكوپي درمانی؛ با تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا با كش بستن بدور واريس (های) مری یا با گذاشتن لوله پلاستيكي يا استنت یا با وارد كردن گايد واير و ديلاتاسيون از روي آن یا با کنترل خونریزی (براي مثال تزريق، كور باي پولار يا يوني پولار، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقد كننده پلاسما) یا ديلاتاسيون بوسيله بالن (كمتر از 30 ميليمتر قطر) | (براي ديلاتاسيون آندوسكوپي ك با بالون به قطر 30 ميلي متر يا بيشتر از كد 400740 استفاده كنيد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 24.4 | 15 | 9.4 | 8 | |
| 400530 | ازوفاگوسكوپي جهت درآوردن تومور(ها) یا پوليپ(ها) يا ضايعات ديگر به وسيله تكنيك Snaire یا هر وسیله دیگر | (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 27.6 | 16 | 11.6 | ارزش تام 9 واحد | |
| 400531 | ازوفاگوسكوپي درماني جهت گذاشتن لوله پلاستيكي يا استنت | 29.6 | 18 | 11.6 | 8 | ||
| 400555 | ازوفاگوسكوپي، با بررسي بوسيله سونوگرافي آندوسكوپي با یا بدون بيوپسي يا آسپيراسيون سوزني ترانس مورال يا اينترمورال | 32 | 19 | 13 | 8 | ||
| 400565 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، به‌وسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد | 21 | 13 | 8 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 400570 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، مكوزكتومي در معده (EMR) یا تزریق مستقیم هدایت شده زیر مخاطی | (براي تزريق اسكلروزان در واريس هاي مري و/ | 44 | 27 | 17 | 8 | |
| 400575 | آندوسكوپي درمانی دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، جهت درناژ ترانس مورال كيست كاذب | 42 | 29 | 13 | 8 | ||
| 400580 | آندوسكوپي درمانی دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، با درناژ ترانس مورال كيست كاذب با گذاشتن كاتتر يا لوله داخل مجرا از طريق اندوسكوپ | 34.5 | 20 | 14.5 | 8 | ||
| 400585 | آندوسكوپي دستگاه گوارش فوقاني درمانی شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژژونوم، با بيوپسي يا آسپيراسيون سوزني ترانس‌مورال يا اينترامورال یا تزریق با كمك هدايت سونوگرافي و از طريق آندوسكوپ (شامل بررسي با سونوگرافي آندوسكوپي ك، محدود به مري، معده و نيز از دئودنوم يا ژژونوم بر حسب مورد) | 42.4 | 25 | 17.4 | 8 | ||
| 400590 | آندوسکوپی درمانی جهت تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا معده یا كش بستن بدور واريس(هاي) مري یا معده یا كارگذاري هدايت شده لوله گاستروستومي از طريق پوست یا کارگذاری گایدوایر و دیاتاسیون مری از طریق بالون (كمتر از 30 ميليمتر قطر) یا کنترل خونريزي به هر روش یا كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ یا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي یا دادن انرژي گرمايي به عضلات اسفنكتر تحتاني مري و يا كاردياي معده، براي درمان ريفلاكس گاستروازوفاژیال | 34 | 21 | 13 | 8 | ||
| 400615 | آندوسكوپي درماني دستگاه گوارش فوقاني شامل مري، معده و نيز از دئودنوم و يا ژنوم با درآوردن تومور(ها)، پوليپ(ها) يا ضايعات ديگر يا جسم خارجي به وسيله فورسپس بيوپسي داغ يا كور باي پولار يا بوسيله Snaire يا هر وسيله ديگر | 34.5 | 20 | 14.5 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 400635 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بررسی به‌وسیله سونوگرافی آندوسکوپیک | 37.5 | 23 | 14.5 | 8 | ||
| 400636 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی (ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی)، انعطاف پذیر،؛ با تزریق مستقیم زیر مخاطی، هر ماده ای | 12 | 12 | 0 | 8 | ||
| 400640 | کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) تشخیصی؛ با یا بدون جمع‌آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد | (این کد با کد 400645 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 42 | 32 | 10 | ارزش تام 12 واحد | |
| 400645 | کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP) درمانی؛ شامل اسفنکتروتومی/ | 72.5 | 48 | 24.5 | ارزش تام 14 واحد | ||
| 400650 | ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ بدون ترمیم فیستول تراکتوازوفاژیال | 44 | 44 | 0 | 15 | ||
| 400655 | ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک)، از راه گردن؛ با ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال | 81 | 81 | 0 | 26 | ||
| 400660 | ازوفاگوپلاستی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) از راه قفسه سینه با یا بدون ترمیم فیستول تراکئوازوفاژیال | 127 | 127 | 0 | 26 | ||
| 400665 | ازوفاگوپلاستی برای نقص مادرزادی (بازسازی یا ترمیم پلاستیک) از راه قفسه سینه؛ با یا بدون ترمیم فیستول مادرزادی تراکئوازوفاژیال | 235 | 235 | 0 | 45 | ||
| 400670 | ازوفاگوگاستروستومی (کاردیپلاستی)، با یا بدون واگوتومی و پیلوروپلاستی، از راه شکم یا قفسه سینه | 104 | 104 | 0 | 17 | ||
| 400675 | فوندوپلاستی ازوفاگوگاستریک؛ با پچ فوندوس(عمل تال نیس)/ با گاستروپلاستی(برای مثال کالیس) از توراکس یا شکم | 89 | 89 | 0 | 17 | ||
| 400677 | ازوفاگومیوتومی هلر (Heller) از راه شکم یا قفسه سینه | 80 | 80 | 0 | 17 | ||
| 400678 | ترمیم فتق پاراازوفاژیال (شامل فوندوپلاستی) از طریق لاپاروتومی یا توراکوتومی یا از طریق انسیزیون توراکوابدومینال؛ با یا بدون تعبیه مش یا سایر پروتزها | 110 | 110 | 0 | 17 | ||
| 400680 | ازوفاگوژژونوستومی(بدون گاسترکتومی کامل)؛ از راه شکم یا قفسه سینه | 107 | 107 | 0 | 19 | ||
| 400685 | ازوفاگوستومی، فیستولیزاسیون مری، خارجی؛ از هر راهی | 90 | 90 | 0 | 17 | ||
| 400690 | بازسازی گاسترواینتستینال برای ازوفاژکتومی قبلی برای ضایعه انسدادی یا فیستول مری، یا برای حذف مری از مسیر؛ با معده، با یا بدون پیلوروپلاستی؛ با اینترپوزیشن کولون یا بازسازی با روده کوچک؛ با یا بدون انتقال آزاد ژژونوم با آناستوموز میکروواسکولار | 194 | 194 | 0 | 26 | ||
| 400695 | بستن مستقیم یا قطع یا ترمیم مری برای درمان واریس مری | 113 | 113 | 0 | 26 | ||
| 400700 | بستن یا استپلینگ محل اتصال مری به معده برای پرفوراسیون موجود مری | 108 | 108 | 0 | 19 | ||
| 400705 | بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه گردن | 70 | 70 | 0 | 14 | ||
| 400710 | بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه قفسه سینه یا شکم | 150 | 150 | 0 | 26 | ||
| 400715 | بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه گردن | 71 | 71 | 0 | 14 | ||
| 400720 | بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه قفسه سینه یا شکم | (برای ترمیم فتق هیاتال مری به کدهای 302980 و 302985 و 400678 به بعد مراجعه کنید) | 110 | 110 | 0 | 26 | |
| 400725 | دیلاتاسیون مری، با سوند یا بوی هدایت نشده، در یک یا چند مرتبه با گاید آندوسکوپیک | 23 | 13 | 10 | 9 | ||
| 400730 | دیلاتاسیون مری از روی گاید وار با گاید آندوسکوپیک | 27 | 15 | 12 | 9 | ||
| 400735 | دیلاتاسیون مری با بالن یا دیلاتاتور معکوس با گاید آندوسکوپیک | 40.4 | 23 | 17.4 | 9 | ||
| 400740 | دیلاتاسیون مری با بالن (قطر 30 میلی‌متر یا بیشتر) برای آشالازی با گاید آندوسکوپیک | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 31 | 19 | 12 | 9 | |
| 400745 | تامپوناد مری و معده با بالن (نوع سنگ استیکن) با گاید آندوسکوپیک | 28 | 18 | 10 | 9 | ||
| 400750 | گاستروتومی؛ برای ترمیم زخم خونریزی دهنده یا با سوچور کردن پارگی ازوفاگوگاستریک قبلی (مثل مالوری ویس) | 100 | 100 | 0 | 14 | ||
| 400751 | گاستروتومی؛ با اکسپلور کردن یا خارج کردن جسم خارجی یا دیلاتاسیون مری کارگذاری لوله دائمی داخل لومن | 69 | 69 | 0 | 14 | ||
| 400755 | پیلورومیوتومی، قطع عضله پیلور (عمل نوع فردت _ رامستد) | 52 | 52 | 0 | 14 | ||
| 400760 | بیوپسی معده؛ به‌وسیله کپسول، لوله، از طریق دهان (یک نمونه یا چند نمونه) | 8 | 8 | 0 | 9 | ||
| 400765 | بیوپسی معده با لاپاراتومی | 64 | 64 | 0 | 11 | ||
| 400766 | لاپاراتومی و اکسیزیون موضعی زخم یا تومور خوش خیم یا بدخیم معده | 78 | 78 | 0 | 11 | ||
| 400770 | گاسترکتومی توتال و باز سازی با انواع روش‌ها | 199 | 199 | 0 | 14 | ||
| 400775 | گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روش‌های مختلف | 130 | 130 | 0 | 11 | ||
| 400780 | گاسترکتومی ناقص، پروگزیمال، از راه سینه یا شکم شامل ازوفاگوگاسترکتومی یا واگوتومی: با پیلوروپلاستی یا پیلورومایوتومی | 172 | 172 | 0 | 14 | ||
| 400785 | واگوتومی شامل پیلوروپلاستی با یا بدون گاستروستومی؛ ترانکال یا سلکتیو/ سلولهای پاریتال (فوق سلکتیو) | (برای آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی به کدهای 400585 تا 400635 مراجعه کنید) | 102 | 102 | 0 | 11 | |
| 400790 | قطع اعصاب واگ سلکتیو یا فوق سلکتیو | 57 | 57 | 0 | 11 | ||
| 400795 | گاستروستومی بدون ساختن لوله معده (عمل Stamm) (عمل مستقل) | 39 | 39 | 0 | 11 | ||
| 400800 | گذاشتن لوله گاستروستومی از طریق پوست | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 18 | 18 | 0 | 10 | |
| 400805 | گذاشتن لوله بيني معده اي يا دهاني معده اي | 3 | 3 | 0 | 5 | ||
| 400810 | تعویض لوله گاستروستومی/ تغییر محل لوله تغذیه ای معده، (به هر روش) از معده به داخل دئودنوم، برای تغذیه روده ای | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 5 | |
| 400815 | پیلوروپلاستی | (برای پیلوروپلاستی و واگوتومی از کد 400785 استفاده کنید) | 69 | 69 | 0 | 11 | |
| 400820 | گاسترودئودنوستومی | 77 | 77 | 0 | 11 | ||
| 400821 | گاستروژژونوستومی؛ با یا بدون واگوتومی | 93 | 93 | 0 | 11 | ||
| 400825 | گاستروستومی، باز؛ بدون ساختن لوله از معده (عمل استم)/ (عمل مستقل) | (برای تعویض لوله گاستروستومی از کد 400810 استفاده کنید) | 48 | 48 | 0 | 11 | |
| 400826 | گاستروستومی، باز؛ در نوزادان، برای تغذیه | (برای تعویض لوله گاستروستومی از کد 400810 استفاده کنید) | 41 | 41 | 0 | 11 | |
| 400830 | گاستروستومی، باز؛ با ساختن لوله معده (عمل جین وی) | 78 | 78 | 0 | 11 | ||
| 400835 | گاسترورافی، بخیه زدن زخم یا جراحت پرفوره معده یا دئودنوم | 95 | 95 | 0 | 11 | ||
| 400840 | * | عمل محدودسازی حجم معده بدون بای پاس معده، برای چاقی مفرط؛ گاستروپلاستی (Vertical Banded)، اسلو گاسترکتومی یا هر روش دیگر | (مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.) | 91 | 91 | 0 | 16 |
| 400845 | * | عمل محدود سازی حجم معده، با بای پاس معده برای چاقی مفرط؛ با گاستروانتروستومی به صورت رو-ان-وای ( Roux-en-Y) با بازوی کمتر از 150 سانتی‌متر ، با بازسازی روده باریک، برای کم کردن جذب (معکوس کردن مجرای صفراوی پانکراسی، با سوئیچ دئودنوم) | (مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.) | 138 | 138 | 0 | 16 |
| 400850 | بازسازی، عمل باز، اصلاح عمل محدودسازی حجم معده برای چاقی مفرط، به غیر از ابزار قابل تنظیم محدودکننده معده (عمل مستقل) | (مطابق با سیاست‌های خرید راهبردی تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر قرار گیرد.) | 152 | 152 | 0 | 16 | |
| 400851 | * | درآوردن گاسترو باندینگ | 72 | 72 | 0 | 16 | |
| 400855 | اصلاح آناستوموز گاسترودئودنال (گاسترودئودنوستومی) با بازسازی؛ با یا بدون واگوتومی | 124 | 124 | 0 | 16 | ||
| 400860 | بستن گاستروستومی با جراحی | 50 | 50 | 0 | 11 | ||
| 400865 | بستن فیستول گاستروکولیک | 117 | 117 | 0 | 11 | ||
| 400870 | انترولیز (آزادسازی چسبندگی روده) (عمل مستقل) | (در خصوص بیماران با سابقه جراحی شکمی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 79 | 79 | 0 | 11 | |
| 400875 | دئودنوتومی برای اکسپلوراسیون، بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی | 61 | 61 | 0 | 11 | ||
| 400880 | + | ژژنوستومی، کاتتر سوزن دار برای هیپرالیمانتاسیون (روده ای)- جداگانه و علاوه بر عمل اصلی | 12 | 12 | 0 | 0 | |
| 400885 | انتروتومی روده باریک، بجز دئودنوم؛ برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا برای کاهش فشار (لوله بکر) | 72 | 72 | 0 | 11 | ||
| 400890 | کولوتومی برای اکسپلوراسیون، یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی | 72 | 72 | 0 | 11 | ||
| 400895 | جاانداختن ولوولوس، انواژیناسیون، هرنی داخلی، به‌وسیله لاپاروتومی | 76 | 76 | 0 | 11 | ||
| 400897 | جا انداختن ولوولوس، انواژيناسيون، هرني داخلي، به وسيله اما | 26.8 | 21 | 5.8 | 11 | ||
| 400900 | تصحیح مالروتاسیون به‌وسیله لیز باندهای دئودنوم و/ | 109 | 109 | 0 | 11 | ||
| 400905 | بیوپسی روده به‌وسیله کپسول، لوله، از طریق دهان، یک یا چند نمونه | 9 | 9 | 0 | 10 | ||
| 400910 | اکسیزیون یک یا چند ضایعه روده کوچک یا بزرگ بدون نیاز به آناستوموز، بیرون گذاشتن روده، یا ایجاد فیستول؛ یک انتروتومی/ | 66 | 66 | 0 | 10 | ||
| 400915 | انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ یک رزکسیون و آناستوموز | 87 | 87 | 0 | 11 | ||
| 400920 | + | انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ هر رزکسیون و آناستوموز اضافه | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 400925 | انترکتومی، رزکسیون روده باریک؛ با انتروستومی | 83 | 83 | 0 | 11 | ||
| 400930 | انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، یک رزکسیون و آناستوموز قطعه پروگزیمال روده؛ با یا بدون باریک کردن | 194 | 194 | 0 | 30 | ||
| 400935 | + | انترکتومی، رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی، هر رزکسیون آناستوموز اضافه | 21 | 21 | 0 | 0 | |
| 400940 | انتروانتروستومی، آناستوموز روده، با یا بدون انتروستومی پوستی (عمل مستقل) | 80 | 80 | 0 | 11 | ||
| 400945 | + | آزادکردن خم طحالی (Take down)، انجام شده به همراه کولکتومی ناقص | 10 | 10 | 0 | 0 | |
| 400955 | کولکتومی ناقص با کولوستومی انتهایی و بستن دیستال ایلئوستومی و ایجاد موکوس فیستولا و یا برداشت ایلئوم انتهایی | 145 | 145 | 0 | 11 | ||
| 400960 | کولکتومی ناقص با آناستاموز کولوکولستومی یا ایلئوکولستومی | 134 | 134 | 0 | 11 | ||
| 400961 | کولکتومی ناقص؛ با کولو پروکتوستومی (آناستوموز پایین لگن) با یا بدون کولوستومی | 157 | 157 | 0 | 11 | ||
| 400962 | کولکتومی ناقص؛ دسترسی شکمی ترانس آنال | 166 | 166 | 0 | 11 | ||
| 400965 | کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با ایلئوستومی یا ایلئوپروکتوستومی | 152 | 152 | 0 | 11 | ||
| 400970 | کولکتومی، کامل، شکمی، بدون پروکتکتومی؛ با با ایلئوستومی دریچه دار با موکوزکتومی رکتال | 175 | 175 | 0 | 11 | ||
| 400975 | کولکتومی، کامل، شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، با با بدون ایجاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم، با یا بدون لوپ ایلئوستومی | 224 | 224 | 0 | 11 | ||
| 400990 | آنتروستومی یا سکوستومی لوله ای (برای مثال برای کاهش فشار یا تغذیه) (عمل مستقل) | 60 | 60 | 0 | 11 | ||
| 400995 | ایلئوستومی یا ژژنوستومی، غیر لوله‌ای | 77 | 77 | 0 | 11 | ||
| 401000 | اصلاح ایلئوستومی (عمل مستقل) | 54 | 54 | 0 | 11 | ||
| 401005 | ایلئوستومی دریچه دار (عمل Kock) (عمل مستقل) | (برای ارزیابی فیبراپتیک از کد 401070 استفاده نمائید) | 105 | 105 | 0 | 11 | |
| 401010 | کولوستومی یا سکوستومی در سطح پوست | 64 | 64 | 0 | 11 | ||
| 401011 | کولوستومی یا سکوستومی در سطح پوست با بیوپسی‌های متعدد (برای مثال برای مگاکولون مادرزادی) (عمل مستقل) | 83 | 83 | 0 | 11 | ||
| 401015 | اصلاح کولوستومی؛ ساده یا عارضه دار شده با یا بدون ترمیم فتق مجاور کولوستومی (ترمیم عمقی) (عمل مستقل) | 67 | 67 | 0 | 11 | ||
| 401016 | تعبیه لوله انتروستومی شامل کولون، از راه پوست، تحت هدایت تصویربرداری | هزینه رادیولوژی و تزریقات کنتراست به طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد. | 19 | 19 | 0 | 6 | |
| 401017 | تعویض لوله انتروستومی شامل کولون، از راه پوست، تحت هدایت تصویربرداری | هزینه رادیولوژی و تزریقات کنتراست به طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد. | 7 | 7 | 0 | 6 | |
| 401018 | تبدیل لوله گاستروستومی به لوله گاستروژژنوستومی، از راه پوست. تحت هدایت فلوروسکوپی، شامل تزریق(های) کنتراست، مستند سازی و تفسیر تصاویر | هزینه رادیولوژی و تزریقات کنتراست به طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد. | 14 | 14 | 0 | 6 | |
| 401020 | آندوسکوپی روده باریک، انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم، غیر ایلئوم؛ تشخیصی، با یا بدون گرفتن نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو، با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل) | 25 | 15 | 10 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 401030 | آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، غير ايلئوم؛ جهت درآوردن جسم خارجي و یا با درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعات ديگر | 35.5 | 21 | 14.5 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 401031 | آندوسكوپي درماني روده باريك، آنتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، غير ايلئوم؛ جهت كنترل خونريزي (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك يا دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استاپلر، منعقد كننده پلاسما) يا گذاشتن استنت يا لوله ژژنوستومي يا تبديل لوله گاستروستومي به لوله ژژنوستومي | 38.5 | 24 | 14.5 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 401045 | آندوسكوپي تشخيصي روده باريك، آنتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم؛ با يا بدون جمع آوري نمونه بوسيله برس زدن يا شستشو با بيوپسي منفرد يا متعدد (عمل مستقل) | 50.3 | 30 | 20.3 | 7 | ||
| 401050 | آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم؛ با كنترل خونريزي (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك و دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقد كننده پلاسما) | 62.2 | 39 | 23.2 | 7 | ||
| 401055 | آندوسكوپي روده باريك، انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم، شامل ايلئوم با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) يا برداشتن پوليپ و تخريب تومور به هر روش و يا آزاد كردن چسبندگي‌هاي شكمي | 72 | 46 | 26 | 7 | ||
| 401060 | ایلئوسکوپی از راه استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد | 7.2 | 5 | 2.2 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401065 | ايلئوسكوپي درمانی از راه استوما؛ با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) | 15.1 | 11 | 4.1 | 7 | ||
| 401070 | بررسی آندوسکوپیک کیسه یا پاچ روده باریک(شکمی یا لگنی)؛ تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد | 17.3 | 10 | 7.3 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401075 | کولونوسکوپی از طریق استوما؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) | 22.7 | 14 | 8.7 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 401080 | کولونوسکوپی از طریق استوما؛ با درآوردن جسم خارجی | 30.6 | 19 | 11.6 | 7 | ||
| 401085 | كولونوسكوپي از طريق استوما؛ جهت درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعات ديگر | 37.5 | 23 | 14.5 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 401095 | كولونوسكوپي درمانی از طريق استوما؛ با کنترل خونریزی (براي مثال تزريق، كوتريزاسيون يك يا دو قطبي، ليزر، پروب گرمازا، استپلر، منعقد كننده پلاسما) یا تزریق‌های زیر مخاطی مستقیم یا دیلاتاسیون با بالون یا رفع فشار برای دیستانسیون پاتولوژیک (volvulus, megacolon) | 37 | 21 | 16 | 7 | ||
| 401096 | كولونوسكوپي درمانی از طريق استوما؛ با گذاشتن استنت (با یا بدون دیلاتاسیون) یا رزکسیون مخاطی | 41 | 25 | 16 | 7 | ||
| 401097 | کولونوسکوپی از طریق استوما؛ با بررسی سونوگرافی از طریق اندوسکوپی سیگموئید، کولون نزولی، کولون عرضی یا صعودی، سکوم و ساختار های مجاور با یا بدون بیوپسی | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 401100 | + | واردکردن لوله بلند معده ای _ روده ای(لوله Miller-Abbott) | 2 | 2 | 0 | 0 | |
| 401105 | بخیه زدن روده باریک (انترورافی) برای زخم پرفوره، دیورتیکول، جراحت، آسیب یا پارگی، یک یا چند سوراخ | 90 | 90 | 0 | 11 | ||
| 401106 | بخیه زدن روده بزرگ (کولورافی) برای زخم پرفوره، دیورتیکول، جراحت، آسیب یا پارگی، یک یا چند سوراخ؛ با یا بدون کولوستومی | 85 | 85 | 0 | 11 | ||
| 401110 | استریکچرپلاستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیلاتاسیون، برای انسداد روده | 80 | 80 | 0 | 11 | ||
| 401115 | بستن انتروستومی روده بزرگ یا کوچک/ با یا بدون رزکسیون و آناستوموز (بجز کولورکتال) | 67 | 67 | 0 | 11 | ||
| 401120 | بستن انتروستومی، روده بزرگ یا روده باریک با رزکسیون و آناستوموز کولورکتال (مثل بستن هارتمن) | 123 | 123 | 0 | 11 | ||
| 401125 | بستن فیستول پوستی _ روده ای/ | 101 | 101 | 0 | 11 | ||
| 401130 | بستن فیستول روده به مثانه؛ با یا بدون برداشتن قسمتی از روده یا مثانه | (برای بستن فیستول کلیه به کولون به کد 500160 مراجعه نمائید) (برای بستن فیستول معده به کولون از کد 400865 استفاده نمائید) (برای بستن فیستول مثانه به رکتوم به کدهای 401435و 401440 مراجعه نمائید) | 103 | 103 | 0 | 11 | |
| 401135 | پلیکاسیون روده (عمل مستقل) | 80 | 80 | 0 | 11 | ||
| 401140 | جلوگیری از پایین افتادن روده باریک به داخل لگن به‌وسیله مش یا پروتزهای دیگر یا بافت طبیعی (مثانه یا امنتوم) | 75 | 75 | 0 | 11 | ||
| 401145 | + | لاواژ کولون حین عمل | (به صورت مستقل علاوه بر کد عمل اصلی گزارش شود) | 14 | 14 | 0 | 0 |
| 401160 | اکسیزیون دیورتیکول مکل (دیورتیکولکتومی) یا مجرای اومفالومزانتریک | 55 | 55 | 0 | 11 | ||
| 401165 | اکسیزیون ضایعه مزانتر(عمل مستقل) | (با رزکسیون روده به کدهای400915 یا 400955 به بعد مراجعه نمائید) | 62 | 62 | 0 | 11 | |
| 401170 | بخیه مزانتر (عمل مستقل) | (برای جا انداختن و ترمیم فتق از کد 400900 استفاده نمائید) | 54 | 54 | 0 | 11 | |
| 401175 | آپاندکتومي یا انسيزيون و درناژ آبسه آپانديس يا پريتونيت ناشي از آن | 52 | 52 | 0 | 11 | ||
| 401176 | لاپارتومی برای آپاندیس پاره شده یا پریتونیت ژنرالیزه | 65 | 65 | 0 | 11 | ||
| 401180 | + | آپاندکتومی اتفاقی در حین سایر اعمال جراحی | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 401185 | انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیر مخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 401195 | بیوپسی دیواره آنورکتال از طریق آنال (برای مثال مگاکولون مادرزادی) | (برای بیوپسی آندوسکوپیک از کد 401270 استفاده نمائید) | 18 | 18 | 0 | 7 | |
| 401200 | میومکتومی آنورکتال | 24 | 24 | 0 | 11 | ||
| 401205 | پروکتکتومی؛ (کامل، ابدومینوپرینئال، با کولوستومی) | 153 | 153 | 0 | 13 | ||
| 401210 | رزکسیون ناقص رکتوم از راه شکم | 79 | 79 | 0 | 13 | ||
| 401215 | پروکتکتومی، عمل پول‌ترو (Pull-Through)، ابدومینوپرینئال (برای مثال آناستوموز کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه J) با یا بدون کولستومی منحرف کننده پروگزیمال | 160 | 160 | 0 | 13 | ||
| 401220 | پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال، آناستوموز ایلئوآنال، ایجاد محفظه ایلئوم (S or J) با یا بدون لوپ ایلئوستومی | 190 | 190 | 0 | 13 | ||
| 401225 | پروکتکتومی ناقص با آناستوموز؛ از راه شکم و ساکروم یا هر دو | 145 | 145 | 0 | 13 | ||
| 401230 | پروکتکتومی، کامل(برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل Pull-Through، با آناستوموز برای مثال عمل (Swenson, Duhamel, Soave)/ با کولکتومی کامل یا نیمه کامل، با بیوپسی‌های متعدد | 180 | 180 | 0 | 13 | ||
| 401235 | پروکتکتومی ناقص بدون آناستوموز، از راه پرینه | 95 | 95 | 0 | 13 | ||
| 401240 | تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی(با یا بدون کولوستومی) با درآوردن مثانه و کاشتن حالب‌ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون درآوردن لوله‌های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق | 284 | 284 | 0 | 17 | ||
| 401250 | اکسیزیون پرولاپس رکتوم با آناستموز؛ از راه پرینه یا شکم | 89 | 89 | 0 | 10 | ||
| 401255 | اکسیزیون محفظه ایلئوآنال با ایلئوستومی | 130 | 130 | 0 | 10 | ||
| 401260 | بریدن و آزادسازی تنگی رکتوم | 28 | 28 | 0 | 9 | ||
| 401265 | اکسیزیون تومور رکتوم با پروکتوتومی از راه ساکروم یا دنبالچه | 70 | 70 | 0 | 10 | ||
| 401266 | اکسیزیون تومور رکتوم از راه ترانس آنال؛ با یا بدون در گیری لایه عضلانی رکتوم | 52 | 52 | 0 | 10 | ||
| 401267 | تخریب تومور رکتوم (مثل الکترودسیکیشن، الکتروسرجری، لیزر ابلیشن، لیزر رزکشن، کرایوسرجری) از راه ترانس آنال | 46 | 46 | 0 | 10 | ||
| 401270 | پروکتوسیگموئیدوسکوپی، سخت؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) | 7.9 | 5 | 2.9 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401275 | پروكتوسيگموئيدوسكوپي سخت؛ درماني، جهت درآوردن جسم خارجي يا درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر جهت تخليه فشار در ولولوس | 14.8 | 9 | 5.8 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401276 | پروكتوسيگموئيدوسكوپي درمانی جهت ديلاتاسيون (براي مثال بالون، گايد واير و بوي) یا كنترل خونريزي یا كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ (شامل ديلاتاسيون اوليه) | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 14.8 | 9 | 5.8 | ارزش تام 9 واحد | |
| 401305 | سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) | 10.4 | 6 | 4.4 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401310 | سيگموئيدوسكوپي انعطافپذير، درماني، جهت درآوردن جسم خارجي يا درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر يا تخليه فشار ولولوس؛ به هر روش | 21.7 | 13 | 8.7 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401311 | سيگموئيدوسكوپي درمانی؛ جهت كنترل خونريزي یا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي یا با ديلاتاسيون بوسيله بالون، يك تنگي يا بيشتر یا با كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) | 20.7 | 12 | 8.7 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401345 | سیگموئیدوسکوپی، انعطاف پذیر، تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بررسی به‌وسیله سونوگرافی آندوسکوپیک یا با بیوپسی یا آسپیراسیون با سوزن نازک، اینترامورال یا ترانس مورال، از طریق اندوسکوپ، تحت راهنمایی اولتراسوند | 24 | 14 | 10 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401360 | کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی، تشخیصی با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون کاهش فشار کولون با بیوپسی، منفرد یا متعدد (عمل مستقل) | 30.6 | 19 | 11.6 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401375 | مكوزكتومي (EMR) در روده بزرگ | (براي روده باريك و آندوسكوپي از راه دهانه انتروستومي به كدهابي 401020 تا 401085 مراجعه نمائيد) | 54.3 | 34 | 20.3 | 7 | |
| 401380 | كولونوسكوپي قابل انعطاف، درماني پروگزيمال به خم طحالي، جهت درآوردن تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر يا درآوردن جسم خارجي يا تزريق مستقيم زير مخاطي، هر ماده اي | 45 | 26 | 19 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 401381 | كولونوسكوپي قابل انعطاف پروگزيمال به خم طحالي، درمانی جهت كنترل خونريزي یا دیاتاسیون بوسيله بالن، يك تنگي يا بيشتر یا گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديلاتاسيون) یا با کاهش فشار كلون با متسع كردن بوسيله بالن، يك تنگي يا بيشتر | 45 | 26 | 19 | ارزش تام 12 واحد | ||
| 401382 | + | خارج کردن هر تعداد پولیپ دشوار (پایه‌دار بزرگتر از دو سانت یا بدون پایه بزرگتر از یک سانت) | (این کد حداکثر یکبار قابل گزارش، محاسبه و اخذ می‌باشد) | 10 | 10 | 0 | 0 |
| 401383 | کولونوسکوپی، قابل انعطاف؛ با یا بدون آسپیراسیون/ | 23 | 23 | 0 | 9 | ||
| 401400 | پروکتوپلاستی؛ برای تنگی یا برای پرولاپس پرده مخاطی | 36 | 36 | 0 | 9 | ||
| 401405 | تزریق ماده اسکلروزان اطراف رکتوم برای پرولاپس | 2 | 2 | 0 | 5 | ||
| 401410 | پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ از راه شکم یا پرینه | 71 | 71 | 0 | 9 | ||
| 401415 | پروکتوپکسی برای پرولاپس؛ با برداشت سیگموئید، از راه شکم | 107 | 107 | 0 | 9 | ||
| 401420 | ترمیم رکتوسل (عمل مستقل) | 47 | 47 | 0 | 9 | ||
| 401425 | اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم | 80 | 80 | 0 | 9 | ||
| 401430 | اکسپلوراسیون، ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم با کولوستومی | 119 | 119 | 0 | 9 | ||
| 401435 | بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال بدون کولوستومی | 91 | 91 | 0 | 10 | ||
| 401440 | بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال با کولوستومی | (برای بستن فیستول رکتوم به واژن به کدهای 501680 و 501685 مراجعه نمائید) | 108 | 108 | 0 | 10 | |
| 401445 | جا انداختن پرولاپس (عمل مستقل) تحت بیهوشی | 12 | 12 | 0 | 9 | ||
| 401450 | دیلاتاسیون اسفنگتر مقعد (عمل مستقل) تحت بیهوشی | 10 | 10 | 0 | 9 | ||
| 401455 | دیلاتاسیون تنگی رکتوم (عمل مستقل) تحت بیهوشی | 11 | 11 | 0 | 9 | ||
| 401460 | درآوردن توده مدفوعی یا جسم خارجی (عمل مستقل) تحت بیهوشی | 13 | 13 | 0 | 9 | ||
| 401461 | معاینه آنورکتال، جراحی، نیازمند بیهوشی، تشخیصی | 8 | 8 | 0 | 6 | ||
| 401465 | گذاشتن ستن (Seton) مقعدی | 11 | 11 | 0 | 8 | ||
| 401470 | درآوردن ستن مقعدی یا مانند آن | 5 | 5 | 0 | 7 | ||
| 401475 | انسیزیون و درناژ آبسه ایسکیورکتال و یا پری رکتال | 29 | 29 | 0 | 7 | ||
| 401490 | انسیزیون سپتوم آنال(در شیرخواران) | (برای آنوپلاستی به کد 401560 مراجعه نمائید) | 13 | 13 | 0 | 8 | |
| 401495 | اسفنکتروتومی، مقعد، بریدن اسفنکتر (عمل مستقل) | 12 | 12 | 0 | 8 | ||
| 401500 | انسیزیون هموروئید ترومبوزه، خارجی/ خارج کردن لخته یا اکسیزیون هموروئید خارجی ترومبوزه | 8 | 8 | 0 | 7 | ||
| 401505 | فیشرکتومی با یا بدون اسفنکروتومی | 16 | 16 | 0 | 8 | ||
| 401506 | کورتاژ و کور فشر شامل دیلاتاسیون بار اول و دفعات بعدی (عمل مستقل) | 13 | 13 | 0 | 8 | ||
| 401510 | کریپتکتومی (منفرد یا متعدد)، پاپیلکتومی مقعد پاپیلاهای متعدد و تکمه‌های هموروئید خارجی | 9 | 9 | 0 | 7 | ||
| 401515 | هموروئیدکتومی به‌وسیله لیگاتور ساده (حلقه کشی) | 12 | 12 | 0 | 7 | ||
| 401520 | هموروئیدکتومی، داخلی و خارجی، یک یا چند ستون | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 401521 | هموروئيدكتومي داخلي و خارجي یک یا چند ستون با فيشرکتومي | 35 | 35 | 0 | 8 | ||
| 401522 | هموروئيدكتومي داخلي و خارجي یک یا چند ستون با فيشرکتومي و فیستولکتومی | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 401525 | درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی/ | 26 | 26 | 0 | 8 | ||
| 401530 | بستن فیستول آنال با فلپ ادوانس منت از رکتوم | 35 | 35 | 0 | 8 | ||
| 401535 | تزریق محلول اسکلروزان برای هموروئید | 5 | 5 | 0 | 7 | ||
| 401540 | آنوسکوپی؛ تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه به‌وسیله برس زدن یا شستشو با بزرگنمایی و رزولوشن بالا با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل) | 9.6 | 6 | 3.6 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401545 | آنوسكوپي درمانی جهت درآوردن جسم خارجي یا درآوردن يك تومور، پوليپ يا ضايعه ديگر | (گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید) | 17.3 | 10 | 7.3 | ارزش تام 9 واحد | |
| 401546 | آنوسكوپي درمانی جهت ديلاتاسيون (براي مثال بالون، گايد واير، بوي) | 17.3 | 10 | 7.3 | ارزش تام 9 واحد | ||
| 401560 | آنوپلاستي جراحي پلاستيك براي تنگي مقعد؛ در هر گروه سني | 38 | 38 | 0 | 10 | ||
| 401565 | ترمیم فیستول آنال با چسب فیبرین | 12 | 12 | 0 | 9 | ||
| 401566 | ترمیم فیستول/ | 75 | 75 | 0 | 9 | ||
| 401567 | ترمیم فیستول/ | 160 | 160 | 0 | 9 | ||
| 401570 | ترمیم آنوس بسته از نوع Low، با فیستول آنوپرینئال (عمل cut-back) | 36 | 36 | 0 | 10 | ||
| 401575 | ترمیم آنوس بسته از نوع Low، با جابجایی آنوپرینئال یا فیستول آنووستیبولار | 75 | 75 | 0 | 10 | ||
| 401580 | ترمیم آنوس بسته از نوع High بدون فیستول؛ دسترسی ترکیبی شکمی و ساکروپرینه آل | 136 | 136 | 0 | 11 | ||
| 401585 | ترمیم مقعد سوراخ نشده بالا، با فیستول رکتواورترال یا رکتوواژینال؛ از راه پرینه یا ساکروپرینئال و یا شکم | 161 | 161 | 0 | 11 | ||
| 401590 | ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم بدون طویل کردن واژن | 270 | 270 | 0 | 11 | ||
| 401595 | ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپلاستی و اورتروپلاستی، از راه ساکروپرینئال و یا شکم با طویل کردن واژن به کمک گرافت روده یا فلپ پایه دار | (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) | 314 | 314 | 0 | 11 | |
| 401600 | اسفنکتروپلاستی مقعد، برای درمان بی اختیاری یا پرولاپس | 48 | 48 | 0 | 10 | ||
| 401605 | گرافت (عمل Thiersch) برای بی اختیاری مدفوع و یا پرولاپس | 41 | 41 | 0 | 10 | ||
| 401610 | کشیدن سیم یا بخیهThiersch ، کانال آنال | 13 | 13 | 0 | 7 | ||
| 401615 | اسفنکتروپلاستی آنال، برای بی اختیاری، بالغین؛ کاشت عضله | 71 | 71 | 0 | 10 | ||
| 401620 | لایه لایه روی هم گذاردن عضله لواتور (ترمیم خلفی آنال متد Park) | 65 | 65 | 0 | 10 | ||
| 401625 | کارگذاری اسفنکتر مصنوعی | 62 | 62 | 0 | 10 | ||
| 401630 | تخریب ضایعات مقعد ساده یا وسیع (کوندیلوما پاپیلوما مولوسکوم کونتاژیوزوم وزیکول هرپس) شیمیایی الکترونیکی جراحی کرایو جراحی لیزر برداشت جراحی | 8 | 8 | 0 | 7 | ||
| 401635 | تخریب همورئید به هر روشی؛ داخلی و خارجی | 8 | 8 | 0 | 7 | ||
| 401640 | جراحی کرایو برای تومور رکتوم؛ خوش خیم یا بدخیم | 12 | 12 | 0 | 7 | ||
| 401645 | بستن هموروئید داخلی با هر تعداد عمل | 17 | 17 | 0 | 7 | ||
| 401650 | هموروئیدوپکسی (برای مثال برای هموروئیدهای داخلی پرولاپس شده) | 26 | 26 | 0 | 8 | ||
| 401655 | بيوپسی پارانشيم کبد از طريق پوست | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 20.8 | 15 | 5.8 | 9 | |
| 401656 | بيوپسی توده کبدی از طريق پوست | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 34.8 | 29 | 5.8 | 9 | |
| 401660 | + | بيوپسي كبد با سوزن؛ وقتي كه در حين عمل اصلي ديگري انجام شود | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 401665 | هپاتوتومی؛ برای درناژ باز آبسه یا کیست، یک یا دو مرحله | 86 | 86 | 0 | 13 | ||
| 401670 | درناژ آبسه یا کیست کبدی از طریق پوست، در یک یا دو مرحله | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 16 | 16 | 0 | 11 | |
| 401675 | لاپاراتومی، با آسپیراسیون و یا تزریق به کیست یا آبسه انگلی کبدی(برای مثال آمیب یا اکینوکوک) | 82 | 82 | 0 | 13 | ||
| 401680 | بیوپسی کبد (گوه‌ای) | 40 | 40 | 0 | 14 | ||
| 401685 | هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص؛ هر یک | 191 | 191 | 0 | 26 | ||
| 401686 | هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ متاستازکتومی؛ هر یک | 107 | 107 | 0 | 26 | ||
| 401687 | + | متاستازکتومی؛ (رزکسیون کبد) هر یک، به همراه سایر عمل ها | 53 | 53 | 0 | 26 | |
| 401690 | تری سگمنتکتومی | 284 | 284 | 0 | 26 | ||
| 401695 | لوبکتومی کامل چپ یا راست | 277 | 277 | 0 | 26 | ||
| 401696 | لوبکتومی گسترده چپ یا راست trisectionectomy (شامل لوب راست و سگمان 4 یا لوب چپ و سگمانهای 5 و 8) | 357 | 357 | 0 | 26 | ||
| 401700 | پيوند کبد از دهنده زنده یا مرگ مغزی | (سایر هزینه‌های پیوند کبد بر اساس جزئیات رشد تعرفه‌های سالیانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و ابلاغ می‌گردد.) | 768 | 768 | 0 | ارزش تام 270 واحد | |
| 401715 | مارسوپیالیزاسیون کیست یا آبسه کبد | 80 | 80 | 0 | 13 | ||
| 401720 | درمان خون ریزی کبد؛ بخیه ساده یا پیچیده زخم یا آسیب کبدی با یا بدون بستن شریان کبدی | 114 | 114 | 0 | 15 | ||
| 401725 | اکسپلوراسیون آسیب کبد، دبریدمان وسیع، انعقاد یا بخیه، با یا بدون پک کردن کبد | 180 | 180 | 0 | 14 | ||
| 401730 | بازکردن مجدد آسیب کبد برای درآوردن پک‌ها | 101 | 101 | 0 | 19 | ||
| 401735 | * | الاستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز و یا استئاتوز | 19.3 | 12 | 7.3 | 0 | |
| 401745 | از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش بسته با رادیوفرکوئنسی (RF) یا مایکرویو | (هزينه راديولوژي به‌طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 99 | 70 | 29 | 14 | |
| 401746 | از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش بسته با کرايوابلیشن | (هزينه راديولوژي به‌طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 79 | 50 | 29 | 14 | |
| 401750 | از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش باز، رادیوفرکوئنسی یا کرایوسرجری | 100 | 100 | 0 | 14 | ||
| 401751 | هپاتیکوتومی یا هپاتیکوستومی با اکسپلوراسیون، درناژ؛ یا خارج کردن سنگ | 160 | 160 | 0 | 14 | ||
| 401760 | کولدوکوتومی، درناژ یا درآوردن سنگ، با یا بدون کوله سیستکتومی؛ با یا بدون اسنفگتروتومی یا اسفنگتروپلاستی از راه دئودنوم | 98 | 98 | 0 | 14 | ||
| 401770 | کوله سیستوتومی یا کوله سیستوستومی با بازکردن، درناژ یا درآوردن سنگ (عمل مستقل) | 59 | 59 | 0 | 11 | ||
| 401775 | کوله سیستوستومی از راه پوست | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 27.2 | 27.2 | 0 | 11 | |
| 401780 | عمل تزريق برای کولانژيوگرافی ترانس هپاتيک از طريق پوست با کارگذاری کاتتر ترانس هپاتيک برای درناژ خارجی صفرا؛ از راه پوست | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 40.7 | 32 | 8.7 | 7 | |
| 401781 | عمل تزريق برای کلانژيوگرافی ترانس هپاتيک با کارگذاری درناژ صفراوی خارجی و داخلی به روش DSA دو یا سه بعدی(آنژیوگرافی دیجیتال کبد)؛ از طريق پوست | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 81 | 55 | 26 | 11 | |
| 401782 | تزریق برای کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک، از راه كاتتر موجود(قبلا کارگذاری شده) | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 401783 | + | استنت صفراوی به روش ترانس هپاتيک و DSA | 71 | 45 | 26 | 0 | |
| 401784 | + | بالون صفراوی به روش ترانس هپاتيک و DSA | 71 | 45 | 26 | 0 | |
| 401785 | وارد كردن كاتتر ترانس هپاتيك از راه پوست با یا بدون کارگذاری استنت ترانس هپاتیک برای درناژ داخلی و خارجی صفرا | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد) | 46.5 | 32 | 14.5 | 9 | |
| 401790 | تعویض کاتتر درناژکننده صفرا از راه پوست | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 12 | 12 | 0 | 7 | |
| 401795 | اصلاح و يا تعويض مجدد کاتتر ترانس هپاتيک به روش DSA | 26.3 | 19 | 7.3 | 7 | ||
| 401800 | + | آندوسکوپی مجاری صفراوی حین عمل (کلدوکوسکوپی) | 19 | 19 | 0 | 0 | |
| 401805 | آندوسکوپی مجاری صفراوی از طریق T tube یا مسیر دیگر؛ با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد؛ از راه پوست | 34 | 24 | 10 | 9 | ||
| 401806 | آندوسکوپی مجاری صفراوی از طریق T tube یا مسیر دیگر؛ با دیلاتاسیون تنگی های مجرای صفراوی با استنت با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد؛ از راه پوست | 44.2 | 34 | 10.2 | 9 | ||
| 401807 | + | بیوپسی(های) اندولومینال درخت صفراوی. از راه پوست، هر روش (ها) (مثل برس زدن، فورسپس و/ | هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد. | 14 | 14 | 0 | 0 |
| 401810 | آندوسكوپي درمانی، با دیلاتاسیون تنگی های مجراي صفراوي با یا بدون استنت، یا با درآوردن سنگ ها | 63 | 41 | 22 | 9 | ||
| 401815 | کوله سیستکتومی بدون کلانژیوگرافی | 76 | 76 | 0 | 11 | ||
| 401816 | کوله سیستکتومی با کلانژیوگرافی | 80 | 80 | 0 | 11 | ||
| 401820 | کوله‌سیستکتومی با اکسپلور مجاری صفراوی/ کلدوک | 92 | 92 | 0 | 11 | ||
| 401821 | کوله سیستکتومی با اکسپلور مجاری صفراوی/ کلدوک با کولدوکوانتروستومی | 97 | 97 | 0 | 11 | ||
| 401825 | کوله‌سیستکتومی با اسفنکتروتومی یا اسفنکتروپلاستی از راه دئودنوم، با یا بدون کولانژیوگرافی | 102 | 102 | 0 | 11 | ||
| 401835 | اکسپلوراسیون برای آترزی مادرزادی مجاری صفراوی، بدون ترمیم، با یا بدون بیوپسی کبد، با یا بدون کولانژیوگرافی | 76 | 76 | 0 | 11 | ||
| 401840 | هپاتیکوپورتوانتروستومي (عمل Kasai ) | 126 | 126 | 0 | 14 | ||
| 401845 | اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای خارج کبدی | 136 | 136 | 0 | 14 | ||
| 401850 | اکسیزیون تومور مجرای صفراوی، با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای داخل کبدی | (برای آناستوموز به کدهای 401865 تا 401870 مراجعه نمائید) | 181 | 181 | 0 | 14 | |
| 401855 | اکسيزيون کيست کلدوک | 95 | 95 | 0 | 11 | ||
| 401860 | کوله‌سیستوانتروستومی؛ مستقیم یا رو- ان- وای | 91 | 91 | 0 | 11 | ||
| 401861 | کوله‌سیستوانتروستومی؛ با گاستروانتروستومی | 102 | 102 | 0 | 11 | ||
| 401865 | آناستوموز مجاری صفراوی خارج کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو- آن- وای | 140 | 140 | 0 | 14 | ||
| 401866 | آناستوموز مجاری صفراوی داخل کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو- آن- وای | 180 | 180 | 0 | 14 | ||
| 401870 | بازسازی یا ترمیم مجاری صفراوی خارج کبدی با آناستوموز انتها به انتها | 118 | 118 | 0 | 14 | ||
| 401875 | قراردادن استنت در کلدوک | 79 | 79 | 0 | 11 | ||
| 401890 | قراردادن درن اطراف پانکراس برای پانکراتیت حاد | 104 | 104 | 0 | 14 | ||
| 401895 | قراردادن درن اطراف پانکراس برای پانکراتیت حاد با کله سیستوستومی، گاستروستومی و ژژنوستومی | 164 | 164 | 0 | 14 | ||
| 401900 | رزکسیون یا دبریدمان پانکراس و بافت های مجاور پانکراس برای پانکراتیت حاد نکروزان | 202 | 202 | 0 | 14 | ||
| 401905 | خارج کردن سنگ مجرای پانکراس | 85 | 85 | 0 | 14 | ||
| 401910 | بیوپسی پانکراس، باز | 64 | 64 | 0 | 14 | ||
| 401915 | بيوپسی پانکراس سوزنی از طريق پوست | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 30.7 | 22 | 8.7 | 9 | |
| 401920 | اکسیزیون ضایعه پانکراس (برای مثال کیست یا آدنوم) | 82 | 82 | 0 | 14 | ||
| 401925 | پانكراتكتومي ديستال، ساب توتال، با يا بدون اسپلنكتومي؛ با یا بدون پانكراتيكوژژنوستومي | 141 | 141 | 0 | 14 | ||
| 401930 | پانکراتکتومی دیستال، تقریبا کامل، با حفظ دئودنوم (عمل Child) | 159 | 159 | 0 | 14 | ||
| 401935 | اکسیزیون آمپول وتر | 106 | 106 | 0 | 13 | ||
| 401940 | عمل ويپل با يا بدون حفظ پيلور (پانکراتکتومي ساب توتال پروگزيمال، با دئودنکتومي تقريبا کامل، کولدوکوانتروستومي و دئودنوژژنوستومي؛ با يا بدون پانکراتوژژنوستومي، با یا بدون گاستروژژنوستومی، با یا بدون گاسترکتومی پارشیال ) | 281 | 281 | 0 | 14 | ||
| 401945 | پانکراتکتومی توتال یا ساب توتال | 162 | 162 | 0 | 14 | ||
| 401950 | پانکراتیکوژژنوستومی آناستوموز پهلو به پهلو (عمل Puestow) | 146 | 146 | 0 | 14 | ||
| 401955 | + | تزریق برای پانکراتوگرافی حین عمل | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 9 | 9 | 0 | 0 |
| 401960 | درمان جراحی کیست پانکراس مارسوبیالیزاسیون درناژ خارجی اناستاموز مستقیم با لوله گوارش | 81 | 81 | 0 | 14 | ||
| 401961 | درمان جراحی کیست پانکراس مارسوبیالیزاسیون درناژ خارجی اناستاموز رو- ان- وای | 94 | 94 | 0 | 14 | ||
| 401965 | درناژ خارجی آبسه یا کیست پانکراس با هدایت تصویربرداری | 22.8 | 17 | 5.8 | 9 | ||
| 401970 | پانکراتورافی برای آسیب پانکراس | 98 | 98 | 0 | 14 | ||
| 401975 | خارج کردن دئودنوم از مسیر با گاستروژژنوستومی، برای آسیب پانکراس | 134 | 134 | 0 | 14 | ||
| 401995 | لاپاراتومي، سليوتومي تجسسي شكم، اكسپلور رتروپريتوئن با يا بدون بيوپسي (عمل مستقل) | 59 | 59 | 0 | 11 | ||
| 402000 | درناژ باز آبسه پریتوئن یا پریتونیت لوکالیزه، بجز آبسه آپاندیس | (برای آبسه آپاندیکولار از کد 401175 استفاده نمائید) | 88 | 88 | 0 | 11 | |
| 402001 | درناژ باز آبسه ساب فرنیک یا ساب دیافراگماتیک؛ یا درناژ آبسه رتروپریتوئن | (برای آبسه آپاندیکولار از کد 401175 استفاده نمائید) | 76 | 76 | 0 | 11 | |
| 402005 | درناژ آبسه و ساير تجمعات مايع: آبسه های شکمی و لگنی و رتروپريتوئن از طريق پوست بدون کاتتر | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 24.8 | 19 | 5.8 | 7 | |
| 402006 | درناژ آبسه‌های شکمی و لگنی و رتروپريتوئن از طريق پوست با کاتتر | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 30.7 | 22 | 8.7 | 10 | |
| 402007 | خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 402008 | درمان کيست هيداتيک به روش PAIR؛ به هر تعداد | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد) | 60 | 38 | 22 | 10 | |
| 402010 | درناژ لنفوسل خارج پریتوئن به حفره پریتوئن، باز | 56 | 56 | 0 | 11 | ||
| 402015 | پريتونئوسنتز، پاراسنتز مايع شکمی بدون کاتتر | (این کد با کد 402016 قابل گزارش نمی‌باشد) (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 15.8 | 10 | 5.8 | 9 | |
| 402016 | تخليه مايع پريتونئال با کاتتر | (این کد فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 17.8 | 12 | 5.8 | 9 | |
| 402020 | درآوردن جسم خارجی از حفره پریتوئن | (برای برطرف کردن چسبندگی های روده از کد 400870 استفاده نمائید) | 61 | 61 | 0 | 11 | |
| 402025 | بيوپسي توده شکمي (اینتراپریتونئال) از طريق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کبد | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 12.4 | 8 | 4.4 | 9 | |
| 402026 | بيوپسي توده های شکمی رتروپريتوئن از طريق پوست با هدایت تصویربرداری به جز کلیه | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 19.8 | 14 | 5.8 | 9 | |
| 402027 | اسکلروتراپی تجمع مایع (مثل لنفوسل، کیست یا سرما) از راه پوست، شامل تزریق(های) کنتراست، تزریق(های) ماده اسکلروزان، بررسی تشخیصی، هدایت از طریق تصویربرداری | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 18.8 | 13 | 5.8 | 6 | |
| 402030 | اكسيزيون يا تخريب، باز، تومور یا کیست یا اندومتریوم های داخل شكمی یا رتروپریتوئن | 80 | 80 | 0 | 11 | ||
| 402035 | اکسیزیون تومور پره ساکرال یا ساکروکوکسیژنال | 164 | 164 | 0 | 13 | ||
| 402040 | لاپاراتومی استیجینگ هوچکین یا لنفم (شامل اسپلنکتومی، بیوپسی سوزنی یا باز از هر دو لوب کبد، در صورت امکان درآوردن غدد شکمی، بیوپسی غدد شکمی و یا مغز استخوان و تغییر موقعیت تخمدانها) | 72 | 72 | 0 | 13 | ||
| 402045 | امبیلکتومی، اومفالکتومی، اکسیزیون ناف (عمل مستقل) | 41 | 41 | 0 | 11 | ||
| 402047 | + | ناف سازی در بیماران با کیست اوراکل، کیست پیلونیدال ناف، امفالیت | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد* محسوب می گردد) | 9 | 9 | 0 | 0 |
| 402050 | امنتلکتومی، اپیپلواکتومی، رزکسیون امنتوم (عمل مستقل) | 56 | 56 | 0 | 11 | ||
| 402053 | لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل) | 46.4 | 29 | 17.4 | 11 | ||
| 402054 | + | Ovarian Drilling همراه با لاپاراسکوپی | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 402055 | تزریق هوا یا ماده حاجب به داخل حفره پریتوئن (عمل مستقل) | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 8 | 8 | 0 | 9 | |
| 402056 | تعبیه وسیله (ها)ی اینترستیشیال برای هدایت رادیوتراپی (مثل مارکرهای اندازه‌گیری، دوزیمتر)، از راه پوست، داخل شکمی، داخل لگنی (به جز پروستات) و/ | 17 | 17 | 0 | 9 | ||
| 402057 | + | تعبیه وسیله (ها)ی اینترستیشیال برای هدایت رادیوتراپی (مثل مارکر های اندازه‌گیری، دوزیمتر)، باز، داخل شکمی، داخل لگنی و/ | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 8 | 8 | 0 | 0 |
| 402058 | تعبیه کاتتر داخل صفاقی تونل دار (مانند تزریق جهت کموتراپی داخل صفاقی، درمان آیت به جز دیالیز صفاقی)، پروسیجر کامل، پرکوتانئوس | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 19 | 19 | 0 | 9 | |
| 402060 | كارگذاشتن كاتتر يا كانول داخل پريتوئن با محفظه زير پوستي، دائمي | 32 | 32 | 0 | 9 | ||
| 402065 | کارگذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای دیالیز صفاقی موقت، باز | (این کد همراه با کد 900150 قابل گزارش نیست) | 18 | 18 | 0 | 9 | |
| 402070 | درآوردن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای درناژ | 18 | 18 | 0 | 9 | ||
| 402075 | تعویض کاتتر قبلی گذاشته شده برای درناژ کیست یا آبسه تحت راهنمایی رادیولوژیکی (عمل مستقل) | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 6 | 6 | 0 | 7 | |
| 402080 | تزریق ماده حاجب برای ارزیابی کیست یا آبسه از طریق لوله یا کاری که قبلا برای درناژ گذاشته شده (عمل مستقل) | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 3 | 3 | 0 | 7 | |
| 402085 | کارگذاري یا اصلاح شنت صفاقي-وريدي | 52 | 52 | 0 | 11 | ||
| 402090 | تزریق (برای مثال ماده حاجب) برای ارزیابی شنت صفاقی _وریدی که قبلا گذاشته شده | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 7 | |
| 402095 | بستن یا درآودن شنت صفاقی _ وریدی | 33 | 33 | 0 | 9 | ||
| 402115 | ترمیم فتق اینگوئینال | (برای کودکان کد تعدیلی 63 با این کد قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) | 37 | 37 | 0 | 8 | |
| 402125 | ترمیم فتق اینگوئینال، اسلایدینگ | 42 | 42 | 0 | 8 | ||
| 402130 | ترمیم فتق لومبار | 50 | 50 | 0 | 9 | ||
| 402135 | ترمیم فتق فمورال، قابل جااندازی | 42 | 42 | 0 | 8 | ||
| 402145 | ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی | 54 | 54 | 0 | 9 | ||
| 402155 | ترمیم فتق اپی گاستریک (برای مثال چربی پره پریتونئال)؛ قابل جااندازی(عمل مستقل) | 28 | 28 | 0 | 10 | ||
| 402160 | ترمیم فتق نافی، قابل جااندازی | 26 | 26 | 0 | 10 | ||
| 402175 | ترمیم فتق اشپیگل | 41 | 41 | 0 | 10 | ||
| 402176 | + | ترمیم فتق مختنق یا استرانگوله؛ هر نوع | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 402177 | + | کارگذاری مش یا پروتز برای ترمیم فتق انسیزیونال | 14 | 14 | 0 | 0 | |
| 402180 | ترمیم امفالوسل کوچک، با ترمیم اولیه | 54 | 54 | 0 | 11 | ||
| 402185 | ترمیم امفالوسل بزرگ یا گاستروشزی؛ با یا بدون پروتز | 120 | 120 | 0 | 11 | ||
| 402190 | ترمیم امفالوسل بزرگ یا گاستروشزی؛ بارآوردن پروتز، جاانداختن نهایی و بستن در اتاق عمل/ ترمیم امفالوسل عمل (Gross) | (برای ترمیم فتق دیافراگماتیک یا هیاتال به کدهای 302980 و 302985 و 400678 مراجعه نمائید) | 76 | 76 | 0 | 11 | |
| 402195 | بخیه ثانویه جدار شکم، برای بیرون زدن احشا یا بازشدن زخم | (برای بخیه زدن پارگی دیافراگم به کد 302985 مراجعه نمائید) (برای دبریدمان جدار شکم به کد 100075 مراجعه نمائید) | 50 | 50 | 0 | 11 | |
| 402200 | فلپ امنتوم، خارج شکمی (برای مثال برای بازسازی نقص جدار قفسه سینه یا استرنوم) | 104 | 104 | 0 | 19 | ||
| 402205 | + | فلپ امنتوم، داخل شکمی | 30 | 30 | 0 | 0 | |
| 500005 | اکسپلوراسیون کلیه بدون احتیاج به اعمال دیگر | 52 | 52 | 0 | 13 | ||
| 500010 | درناژ آبسه کلیه یا دور کلیه؛ باز | 75 | 75 | 0 | 11 | ||
| 500013 | آسپیراسیون و یا تزریق داخل کیست یا لگنچه کلیه با سوزن از راه پوست | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 14.8 | 9 | 5.8 | 4 | |
| 500015 | درناژ آبسه کليه و اطراف کليه از طريق پوست | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 21.8 | 16 | 5.8 | 11 | |
| 500020 | نفروستومی؛ نفروتومی با درناژ یا با اکسپلوراسیون | 69 | 69 | 0 | 14 | ||
| 500025 | نفرستومی با هدايت راديولوژی | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 32.8 | 27 | 5.8 | 11 | |
| 500030 | نفرولیتوتومی، درآوردن سنگ یا عمل جراحی ثانویه برای سنگ یا عارضه دار شده بدلیل ناهنجاری مادرزادی کلیه یا درآوردن سنگ بزرگ (شاخ گوزنی) که لگنچه و کالیس‌های کلیه را پر کند (شامل پیلولیتوتومی آناتروفیک) | 92 | 92 | 0 | 14 | ||
| 500031 | PCNL کامل شامل گذاشتن سوند حالب، DJ و نفروستومی، با یا بدون اندوسکوپی | (کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) | 110 | 81 | 29 | 13 | |
| 500040 | قطع یا تغییر موقعیت عروق کلیوی نابجا (عمل مستقل) | 81 | 81 | 0 | 14 | ||
| 500045 | پیلوتومی با اکسپلوراسیون یا با درناژ، پیلوستومی یا با برداشت سنگ؛ پیلولیتوتومی؛ پلویولیتوتومی یا عارضه دار شده | 77 | 77 | 0 | 15 | ||
| 500050 | نمونه برداري کليوي با تروکار یا سوزن از طريق پوست | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 18.8 | 13 | 5.8 | 7 | |
| 500055 | نمونه برداري کليوي با نمایان سازی کلیه عمل جراحی | 53 | 53 | 0 | 11 | ||
| 500060 | نفرکتومی، شامل اورترکتومی ناقص، شامل برداشت دنده به هر روشی | 80 | 80 | 0 | 14 | ||
| 500065 | مشکل، بدلیل جراحی قبلی بر روی همان کلیه یا رادیکال با یا بدونلنف آدنکتومی ناحیه‌ای و/ یا برداشتن ترومبوز ورید اجوف | 96 | 96 | 0 | 17 | ||
| 500070 | نفرکتومی ناقص یا نفروکتومی با اورتروکتومی کامل و برداشت کاف مثانه از طریق همان روش یا از طریق برشی مجزا | 105 | 105 | 0 | 14 | ||
| 500071 | ابلیشن، باز، یک یا چند ضایعات توده‌ای کلیه، کرایوسرجری | هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد. | 100 | 100 | 0 | 14 | |
| 500075 | اکسیزیون یا برداشت جدار کیست(های) کلیوی یا اکسیزیون کیست(های) کلیوی | 70 | 70 | 0 | 14 | ||
| 500085 | درآوردن کلیه پیوندی | 81 | 81 | 0 | 15 | ||
| 500090 | پيوند کليه دهنده (زنده)-گيرنده شامل برداشت و انجام عمل پيوند | (تعرفه گلوبال سایر هزینه‌ها بر اساس ریز تعرفه ابلاغی مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود) | 268 | 268 | 0 | 38 | |
| 500095 | پيوند کليه دهنده (جسد)-گيرنده شامل برداشت و انجام عمل پيوند | (تعرفه گلوبال سایر هزینه‌ها بر اساس ریز تعرفه ابلاغی مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود) | 350 | 350 | 0 | 30 | |
| 500100 | نفرکتومی گیرنده (عمل مستقل) | 65 | 65 | 0 | 15 | ||
| 500101 | نفرکتومي دهنده از جسد یک طرفه یا دو طرفه (عمل مستقل) | 201 | 201 | 0 | 4 | ||
| 500110 | تجویز تدریجی داروی به داخل لگنچه کلیه و یا حالب از طریق لوله نفرستومی، پیلوستومی یا اوتروستومی موجود (برای مثال داروی ضد سرطان و یا ضد قارچی) | 8 | 8 | 0 | 9 | ||
| 500115 | داخل کردن کاتتر یا اینتراکاتتر به لگنچه کلیه جهت درناژ و یا تزریق، از راه پوست | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 12 | 12 | 0 | 7 | |
| 500120 | داخل کردن کاتتر حالب یا استنت داخل حالب، از راه لگنچه برای درناژ و یا تزریق، از راه پوست | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 12 | 12 | 0 | 7 | |
| 500125 | عمل تزریق برای نفروستوگرام و/ | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 7 | |
| 500126 | عمل تزریق برای نفروستوگرام و/ | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 3 | 3 | 0 | 7 | |
| 500127 | تبدیل کاتتر نفروستومی به کاتتر نفرواورترال، از طریق پوست، شامل نفروستوگرام تشخیصی و/ | 17 | 17 | 0 | 7 | ||
| 500130 | وارد کردن گاید بداخل لگنچه کلیه و یا حالب همراه با دیلاتاسیون برای ایجاد مجرای نفروستومی، از روی پوست | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 14 | 14 | 0 | 9 | |
| 500135 | ارزیابی مانومتریک از راه لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی، یا کاتتر دائمی حالب | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 3 | 3 | 0 | 7 | |
| 500140 | تعویض لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی یا سیستوستومی؛ ساده یا مشکل | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 7 | |
| 500145 | پیلوپلاستی، جراحی پلاستیک روی لگنچه کلیه با یا بدون عمل پلاستیک روی حالب، نفروپکسی، نفروستومی، یا اسپلینت کردن حالب یا مشکل (مثلا ناهنجاری مادرزادی کلیه-پیلوپلاستی ثانویه،کلیه منفرد) | 95 | 95 | 0 | 14 | ||
| 500150 | نفرورافی، بخیه پارگی یا صدمات کلیه | 97 | 97 | 0 | 14 | ||
| 500155 | بستن فیستول نفروکوتانئوس یا پیلوکوتانئوس | 87 | 87 | 0 | 14 | ||
| 500160 | بستن فیستول کلیه به دستگاه گوارش (برای مثال رنوکولیک)، شامل ترمیم احشا؛ از راه شکم یا از راه قفسه‌سینه | 115 | 115 | 0 | 17 | ||
| 500165 | سیمفیزیوتومی برای کلیه نعل اسبی با یا بدون پیلوپلاستی و یا دیگر اعمال پلاستیک ترمیمی، یک یا دو طرفه (در یک عمل) | 89 | 89 | 0 | 14 | ||
| 500170 | ليتوتريپسي، توسط موج ضربه اي خارج از بدن (ESWL) به ازاي هر جلسه | (یک ارزیابی توسط پزشک معالج در طول جلسات ESWL الزامی است) | 80.8 | 30 | 50.8 | ارزش تام 20 واحد | |
| 500175 | تخريب غيرجراحی (Ablation) تومور کليه از راه پوست با RF،کرایو یا مایکروویو | 79 | 50 | 29 | 10 | ||
| 500180 | اورتروتومی با درناژ یا بازکردن محل یا اورتروتومی برای قراردادن استنت دائمی، هر نوع (عمل مستقل) | 70 | 70 | 0 | 13 | ||
| 500181 | + | بیوپسی از داخل حالب و/ | 14 | 14 | 0 | 0 | |
| 500185 | اورترولیتوتومی،یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب یا به صورت بسته | (برای اورترولیتوتومی از طریق مثانه از کد 500345 استفاده کنید) (برای سیستوتومی و خارج کردن سنگ حالب به وسیله سبد Basket از کد 500350 استفاده کنید) | 69 | 69 | 0 | 13 | |
| 500186 | عمل خارج کردن و يا شکستن سنگ حالب به روش TUL شامل سيستوسکوپي، گذاشتن DJ و شکستن سنگ به هر روش | (در مواردی که در تصویربرداری اولیه وجود سنگ فقط در کلیه گزارش شده باشد امکان گزارش TUL به دنبال PCNL وجود ندارد و فقط در صورتی که در تصویربرداری اولیه همزمانی وجود سنگ حالب و سنگ کلیه گزارش شده باشد TUL به دنبال PCNL قابل گزارش می‌باشد) | 62.4 | 45 | 17.4 | 13 | |
| 500190 | اورترکتومی، با کاف مثانه (عمل مستقل) | 79 | 79 | 0 | 13 | ||
| 500195 | اورترکتومی، کامل، حالب اکتوپیک، از طریق شکم، واژن و یا پرینه | 88 | 88 | 0 | 13 | ||
| 500200 | تزریق برای اورتروگرافی یا اورتروپیلوگرافی از راه اورتروستومی یا کاتتر دائمی حالب | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 3 | 3 | 0 | 5 | |
| 500205 | تزریق برای آشکار کردن کاندویی ایلئال و یا اورتروپیلوگرافی، بدون احتساب خدمات رادیولوژیک | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 5 | |
| 500206 | قرار دادن استنت حالب، از طریق پوست، شامل نفروستوگرام و/ | 18 | 18 | 0 | 5 | ||
| 500207 | قرار دادن استنت حالب، از طریق پوست، شامل نفروستوگرام و/ | 23 | 23 | 0 | 5 | ||
| 500208 | قرار دادن استنت حالب، از طریق پوست، شامل نفروستوگرام و/ | 30 | 30 | 0 | 5 | ||
| 500210 | اورتروپلاستی، عمل پلاستیک بر روی حالب (برای مثال تنگی) | 70 | 70 | 0 | 11 | ||
| 500211 | + | آمبولیزاسیون و بستن حالب، شامل هدایت تصویربرداری (مثل اولتراسوند و/ | 18 | 18 | 0 | 0 | |
| 500212 | + | دیلاتاسیون با بالون، تنگی حالب، شامل هدایت تصویربرداری (مثل اولتراسوند و/ | 17 | 17 | 0 | 0 | |
| 500215 | اورترولیز، با یا بدون تغییر موقعیت حالب برای فیبروز خلف صفاق یا برای سندرم ورید تخمدانی یا برای حالب خلف و ناکاوا، با آناستوموز مجدد مجرای ادراری فوقانی یا وناکاوا | 85 | 85 | 0 | 11 | ||
| 500220 | اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست (هر نوع یوروستومی) | 37 | 37 | 0 | 11 | ||
| 500225 | اصلاح آناستوموز مجرای ادراری به پوست با ترمیم نقص فاشیا یا فتق | 54 | 54 | 0 | 11 | ||
| 500230 | اورتروپیلوستومی، آناستوموز حالب با لگنچه کلیه یا اورتروکالیکوستومی، آناستوموز حالب با کالیکس کلیه | 89 | 89 | 0 | 11 | ||
| 500235 | اورترواورتروستومی یا ترانس اورترواورتروستومی، آناستوموز حالب به حالب طرف مقابل | 87 | 87 | 0 | 11 | ||
| 500240 | اورترونئوسيستوستومي؛آناستوموز يك حالب به مثانه يا آناستوموز حالب مضاعف به مثانه، يا با ظريف کاري و آماده سازي حالب يا با فلپ مثانه يا وصل کردن مثانه به پسواس یک طرفه | (برای رفلکس مثانه به حالب این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 89 | 89 | 0 | 11 | |
| 500245 | اورتروانتروستومی، آناستوموز مستقیم حالب به روده | 69 | 69 | 0 | 11 | ||
| 500250 | اورتروسیگموئیدوستومی، با ایجاد مثانه از سیگموئید و ایجاد کولوستومی در جدار شکم یا پرینه، شامل آناستوموز روده | 103 | 103 | 0 | 11 | ||
| 500255 | کاندویی اورتروکولون، شامل آناستوموز روده | 93 | 93 | 0 | 11 | ||
| 500260 | کاندویی اورتروایلئال (مثانه از ایلئوم)، شامل آناستوموز روده (عمل Bricker) | (برای ترکیب کدهای 500260-500245 با سیستکتومی به 500410-500400 رجوع کنید) | 100 | 100 | 0 | 11 | |
| 500265 | انحراف ظرفیت دار مسیر حالب، شامل آناستوموز روده با استفاده از قسمتی از روده باریک و یا بزرگ (انتروسیستوپلاستی Camey یا Kock pouch) | 128 | 128 | 0 | 11 | ||
| 500270 | تصحیح انحراف ادراری (برای مثال بازگرداندن کاندویی اورتروایلئال، اورتروسیگموئیدوستومی یا اورتروانتروستومی به اورترواورتروستومی یا اورترونئوسیستوستومی) | 141 | 141 | 0 | 11 | ||
| 500275 | جایگزینی همه یا قسمتی از حالب با قطعه ای از روده، شامل آناستوموز روده | 93 | 93 | 0 | 11 | ||
| 500280 | آپاندیکووزیکوستومی پوستی | 94 | 94 | 0 | 11 | ||
| 500285 | اورتروستومی، پیوند حالب به پوست | 71 | 71 | 0 | 11 | ||
| 500290 | اورترورافی، ترمیم حالب (عمل مستقل) | 63 | 63 | 0 | 11 | ||
| 500295 | ترمیم فیستول اورتروکوتانئوس | 66 | 66 | 0 | 11 | ||
| 500300 | ترمیم فیستول اورترووزیکال (شامل ترمیم احشایی) | 85 | 85 | 0 | 11 | ||
| 500305 | بازکردن بخیه روی حالب | (برای اورتروپلاستی ، اورترولیز به کدهای500230-500210 مراجعه کنید) | 67 | 67 | 0 | 11 | |
| 500315 | آندوسکوپي حالب از طريق یورتروستومی (ureterostomy)، با كاتتريزاسيون حالب یا ديلاتاسيون حالب یا درآوردن جسم خارجی یا سنگ یا فولکوراسیون یا انسیزیون و یا بیوپسی | 37.7 | 29 | 8.7 | 11 | ||
| 500320 | آسپیراسیون مثانه با سوزن یا با تروکار یا اینتراکاتتر | 4 | 4 | 0 | 5 | ||
| 500325 | آسپیراسیون مثانه با کارگذاری کاتتر سوپراپوبیک | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 11 | 11 | 0 | 9 | |
| 500330 | سیستوتومی یا سیستوستومی؛ با فولگوراسیون و یا کارگذاشتن ماده رادیواکتیو یا با تخریب ضایعه داخل مثانه از طریق کرایوسرجری | (برای رزکسیون از داخل مجرا به 500595 و500625 رجوع کنید) | 33 | 33 | 0 | 9 | |
| 500331 | سیستوتومی همراه با قرار دادن کاتتر یا استنت حالب (عمل مستقل) | (برای رزکسیون از داخل مجرا به 500595 و500625 رجوع کنید) | 34 | 34 | 0 | 9 | |
| 500335 | سیستوستومی؛ سیستوتومی با درناژ یا سیستوستومی بسته | 20 | 20 | 0 | 9 | ||
| 500340 | سیستولیتوتومی؛ سیستوتومی با برداشت سنگ، بدون برداشت گردن مثانه | 34 | 34 | 0 | 10 | ||
| 500342 | شکستن و یا خارج کردن سنگ مثانه به روش آندوسکوپیک از ناحیه سوپراپوبیک (PCCL) (عمل مستقل) | 42 | 29 | 13 | 11 | ||
| 500345 | اورترولیتوتومی از طریق مثانه | 42 | 42 | 0 | 10 | ||
| 500350 | سیستوتومی با درآوردن سنگ حالب به وسیله سبد و یا تکه تکه کردن سنگ حالب به وسیله اولتراسوند یا الکتروهیدرولیک | 42 | 42 | 0 | 10 | ||
| 500352 | شکستن و یا خارج کردن سنگ های کلیه با کمک اورتروسکوپ انعطاف پذیرRetrograde intrarenal surgery (RIRS) | 149 | 98 | 51 | 13 | ||
| 500355 | درناژ آبسه فضای جلو یا دور مثانه | 28 | 28 | 0 | 10 | ||
| 500360 | اکسیزیون کیست یا سینوس اوراکوس، با یا بدون ترمیم فتق نافی | 47 | 47 | 0 | 10 | ||
| 500365 | سیستوتومی؛ برای اکسیزیون ساده کردن مثانه (عمل مستقل) | 41 | 41 | 0 | 10 | ||
| 500370 | سیستوتومی برای اکسیزیون دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد (عمل مستقل) | 63 | 63 | 0 | 10 | ||
| 500371 | سیستوتومی برای اکسیزیون تومور مثانه | 58 | 58 | 0 | 10 | ||
| 500375 | سیستوتومی برای اکسیزیون، انسیزیون یا ترمیم اورتروسل؛ یک طرفه یا دو طرفه | (برای رزکسیون از داخل مجرا از کد 500625 استفاده کنید) | 59 | 59 | 0 | 10 | |
| 500380 | سیستکتومی، ناقص یا ساده | 68 | 68 | 0 | 12 | ||
| 500385 | سیستکتومی مشکل یا با برداشتن غدد لنفاوی یا سیستکتومی ناقص با کاشت مجدد حالب(ها) به مثانه (اورترونئوسیستوستومی) | 91 | 91 | 0 | 13 | ||
| 500390 | سیستکتومی کامل (عمل مستقل) | 105 | 105 | 0 | 14 | ||
| 500395 | سیستکتومی کامل با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور | 136 | 136 | 0 | 17 | ||
| 500400 | سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست | 144 | 144 | 0 | 17 | ||
| 500405 | سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور | 161 | 161 | 0 | 17 | ||
| 500410 | سیستکتومی کامل، با کاندویی اورتروایلیال یا ساخت مثانه از روده شامل آناستوموز روده یا با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی، هایپوگاستریک و اوبتوراتور یا با انحراف ظرفیت دار با هر تکنیک باز با استفاده از قطعه ای ازروده بزرگ و یاکوچک برای مثانه جدید | 187 | 187 | 0 | 17 | ||
| 500415 | اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه، پروستات یا مجرای ادراری، با برداشت مثانه و پیوند حالب، با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و کولون و کولوستومی، و یا هرگونه ترکیبی از اعمال فوق | (برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی ژنیکولوژیک از کد 501830 استفاده کنید) | 280 | 280 | 0 | 17 | |
| 500420 | تزریق برای سیستوگرافی یا اورتروسیستوگرافی حین ادرار کردن | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 2 | 2 | 0 | 5 | |
| 500425 | تزریق و کارگذاری زنجیر برای کنتراست و یا اورتروسیستگرافی | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 3 | 3 | 0 | 5 | |
| 500430 | تزریق برای اورتروسیستوگرافی رتروگراد | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 2 | 2 | 0 | 5 | |
| 500435 | شستشوی مثانه، ساده، لاواژ ویا واردکردن قطره قطره مایع | 2 | 2 | 0 | 4 | ||
| 500440 | واردکردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (برای مثال کاتتریزاسیون مستقیم برای اندازه گیری ادرار باقیمانده) یا تعبیه کاتتر ساده یا مشکل مثانه (Foley) | 2 | 2 | 0 | 5 | ||
| 500445 | خارج کردن سوند (Foley)مثانه، ساده یا مشکل | 1 | 1 | 0 | 5 | ||
| 500447 | گذاشتن و برداشتن سوند نلاتون | 2 | 2 | 0 | 4 | ||
| 500450 | تزریق ماده مصنوعی به بافت زیر مخاطی مجرای ادرار و یا گردن مثانه از طریق اندوسکوپ | 16 | 16 | 0 | 5 | ||
| 500455 | واردکردن قطره قطره مواد ضد کارسینوژن (شامل زمان صرف شده) | 6 | 6 | 0 | 5 | ||
| 500459 | یورودینامیک کامل شامل تمام مراحل ارائه خدمت(سیتومتروگرام، اوروفلومتری، UPP، EMG،VP و AP) | (کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) | 41.3 | 34 | 7.3 | 5 | |
| 500460 | سیستومتروگرام ساده (برای مثال مانومترنخاعی) | 8.2 | 6 | 2.2 | 5 | ||
| 500465 | سیستومتروگرام، مشکل (برای مثال ابزار الکترونیکی کالیبره) | 10.6 | 7 | 3.6 | 5 | ||
| 500470 | اوروفلومتری ساده (UFR) (برای مثال اندازه گیری جریان ادرار با کرونومتر یا دستگاه اوروفلومتری مکانیکال) | 1.6 | 1 | 0.6 | 4 | ||
| 500475 | اوروفلومتری پیچیده (با وسایل الکترونیک کالیبره) | 3.2 | 2 | 1.2 | 5 | ||
| 500480 | بررسی‌های اندازه گیری فشار مجرای ادراری (UPP)، به هر روش | 10.9 | 8 | 2.9 | 5 | ||
| 500485 | بررسی‌های الکترومیوگرافی از اسفنگتر مقعد یا مجرای ادراری، بدون استفاده از سوزن، به هر روش | 8.6 | 5 | 3.6 | 5 | ||
| 500490 | EMG اسفنگتر آنال يا مجراي ادراري | 10.2 | 8 | 2.2 | 5 | ||
| 500495 | پاسخ ناشی از تحریک زمان تاخیر رفلکس بولبوکاورموس | 13.4 | 9 | 4.4 | 5 | ||
| 500500 | بررسی فشار تخلیه ادرار (VP)، فشار تخلیه مثانه، به هر روش | 8.9 | 6 | 2.9 | 5 | ||
| 500505 | + | میزان فشار داخل شکم حین تخلیه(AP ) (رکتال – معدی – داخل صفاقی) | 8.6 | 5 | 3.6 | 0 | |
| 500510 | سیستوپلاستی یا سیستواورتروپلاستی، جراحی پلاستیک مثانه و یا گردن مثانه (Y پلاستی قدامی، برداشتن فوندوس مثانه)، از هر نوع، با یا بدون رزکسیون گوه ای خلف گردن مثانه | 78 | 78 | 0 | 11 | ||
| 500515 | سیستواورتروپلاستی با اورترونئوسیستوستومی یک طرفه یا دو طرفه | 87 | 87 | 0 | 11 | ||
| 500520 | وزیکواورتروپکسی قدامی یا اورتروپکسی (مثل Marshaii Marchetti-Krantz. Burch)، ساده یا مشکل | (برای اورتروپکسی (نوع پریرا) از کد 501670 و برای پریرا تعدیل شده از کد 500531 استفاده کنید ) | 53 | 53 | 0 | 11 | |
| 500525 | درمان بي اختياري ادراري با تزریق مواد حجم دهنده مانند کلاژن با يا بدون سيستوسکوپي (در مردان) | 39 | 39 | 0 | 10 | ||
| 500531 | تعلیق گردن مثانه شکمی-مهبلی، با یا بدون کنترل اندوسکوپیک (مثل Stamey Raz، تعدیل شده Pereyra) | 40 | 40 | 0 | 10 | ||
| 500535 | سیستورافی، ترمیم زخم، آسیب یا پارگی مثانه؛ ساده یا مشکل | 59 | 59 | 0 | 10 | ||
| 500540 | ترمیم سیستوستومی (عمل مستقل) | 30 | 30 | 0 | 10 | ||
| 500545 | ترمیم فیستول وزیکو واژینال (شکمی) | (برای ترمیم از طریق واژن ، به کد 501690 رجوع کنید ) | 68 | 68 | 0 | 10 | |
| 500550 | ترمیم فیستول رحم به مثانه | 56 | 56 | 0 | 10 | ||
| 500555 | ترمیم فیستول رحم به مثانه؛ با هیسترکتومی | (برای ترمیم فستول مثانه به روده به کد401130 رجوع کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مثانه به کدهای 401440-401435 رجوع کنید) | 77 | 77 | 0 | 10 | |
| 500560 | ترمیم اکستروفی مثانه | 146 | 146 | 0 | 11 | ||
| 500565 | انتروسیستوپلاستی شامل آناستوموز روده | 106 | 106 | 0 | 11 | ||
| 500570 | وزیکوستومی پوستی | 53 | 53 | 0 | 10 | ||
| 500575 | سیستواورتروسکوپی، (عمل مستقل) | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 9.5 | 7 | 2.5 | 7 | |
| 500576 | سیستواورتروسکوپی، با شستشو و تخلیه لخته‌های انسدادی متعدد و با کاتتریزاسیون حالب | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 14.5 | 12 | 2.5 | 7 | |
| 500580 | سیستواورتروسکوپی با نمونه برداری با برس از حالب یا لگنچه کلیه | 18.4 | 14 | 4.4 | 7 | ||
| 500585 | سیستواورتروسکوپی با کانترگذاری درون مجرای انزالی با یا بدون شستشو، وارد کردن مایع به صورت قطره قطره یا انجام رادیوگرافی، بدون احتساب اقدامات رادیولوژیک | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 15.6 | 12 | 3.6 | 7 | |
| 500588 | سیستویورتروسکوپی همراه با قرار دادن ماده رادیو اکتیو با یا بدون بیوپسی یا فولگوراسیون | 20 | 20 | 0 | 8 | ||
| 500589 | سیستویورتروسکوپی با دیلاتاسیون مثانه برای سیستیت بینابینی | 16 | 16 | 0 | 8 | ||
| 500590 | سیستواورتروسکوپی؛ با نمونه برداری یا با فولگوراسیون | 15.6 | 12 | 3.6 | 8 | ||
| 500591 | سيستواورتروسكوپي، با اورتروتومي داخلي؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم | 29.8 | 24 | 5.8 | 8 | ||
| 500595 | تخریب یا اکسیزیون تومور(هاي) مثانه با هر اندازه (TURT) | 41.6 | 30 | 11.6 | 10 | ||
| 500600 | سیستواورتروسکوپی با رزکسیون اسفنکتر خارجی (اسفنکتروتومی) | 29.8 | 24 | 5.8 | 8 | ||
| 500605 | سیستواورتروسکوپی با کالیبراسیون و یا فراخ سازی تنگی مجرا، با یا بدون مه آتوتومی یا تزریق ماده برای سیستوگرافی، مرد یا زن | 19.6 | 16 | 3.6 | 8 | ||
| 500610 | سیستواورتروسکوپی، با قراردادن استنت در مجرای ادرار | 35.7 | 27 | 8.7 | 8 | ||
| 500615 | سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی | 14.9 | 12 | 2.9 | 8 | ||
| 500620 | سیستواورتروسکوپی، با تزریق استروئید بداخل تنگی برای درمان سندرم اورترال زنان با هر یک یا همه اعمال زیر: مه آتوتومی مجرا اتساع مجرا، اورتروتومی داخلی، لیزفیبروزسپتوم اورتروواژینال، انسیزیون جانبی گردن مثانه، فولگوراسیون پولیپ(ها) مجرا، گردن یا تریگون مثانه | 26.3 | 19 | 7.3 | 8 | ||
| 500625 | سیستواورتروسکوپی با مئاتومی مجرا یا با رزکسیون یا فولگوراسیون اورتروسل های اورتوتوپیک یا اکتوپیک یک طرفه یا دو طرفه، یا با انسیزیون با برداشت سوراخ دیورتیکول مثانه، منفرد یا متعدد | 29.3 | 22 | 7.3 | 8 | ||
| 500626 | سیستواورتروسکوپی با مئاتومی مجرا با درآوردن جسم خارجی یا استنت حالب از مجرای ادرار یا مثانه، به صورت ساده یا مشکل (عمل مستقل) | 26.3 | 19 | 7.3 | 8 | ||
| 500630 | لیتولاپکسی، خرد کردن یا قطعه قطعه کردن سنگ، با هر روشی، در مثانه و در آوردن قطعات، به صورت ساده؛ کوچک (کمتر از 2.5 سانتی‌متر ) یا مشکل یا بزرگ (بالای 2.5 سانتی‌متر )؛ هر جلسه | 57 | 45 | 12 | 10 | ||
| 500635 | سیستویورتروسکوپی (شامل کاتتریزاسیون حالب)؛ با تزریق مواد زیر حالب یا با گذاشتن استنت دائمی حالب (برای مثال نوع Gibbons یا double-J) | 23.8 | 18 | 5.8 | 10 | ||
| 500636 | خارج کردن DJ یا استنت دائمي | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 500640 | سیستواورتروسکوپی با یورتروسکوپی (حالب)؛ با درمان تنگی حالب یا با درمان تنگی یورتروپلویک یا داخل کلیه (برای مثال دیلاتاسیون با بالون، لیزر، الکتروکوتر و انسیزیون) | 42.6 | 31 | 11.6 | 8 | ||
| 500645 | سیستواورتروسکوپی، با رزکسیون از طریق داخل مجرا یا انسیزیون مجاری انزال یا با اورتروسکوپی (حالب) و یا پیلوسکوپی؛ تشخیصی | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 29.8 | 24 | 5.8 | 8 | |
| 500650 | سیستویورتروسکوپی با رزکسیون تومور حالب یا لگنچه کلیه | 49.6 | 38 | 11.6 | 8 | ||
| 500655 | سیستواورتروسکوپی با انسیزیون، فولگوراسیون یا رزکسیون دریچه مادرزادی خلفی مجرا، یا چین های مخاطی هیپرتروفیک انسدادی مادرزادی | 51.1 | 38 | 13.1 | 8 | ||
| 500660 | سیستواورتروسکوپی با رزکسیون یا انسیزیون مجرای مغبنی از طریق جدار حالب | 30.3 | 23 | 7.3 | 8 | ||
| 500665 | سیستواورتروسکوپی با انسیزیون پروستات از داخل مجرا | 44.6 | 33 | 11.6 | 8 | ||
| 500670 | سیستواورتروسکوپی با رزکسیون گردن مثانه از طریق داخل مجرا (عمل مستقل) | 48.3 | 36 | 12.3 | 8 | ||
| 500675 | سیستواورتروسکوپی با دیلاتاسیون مجرای پروستاتیک از داخل مجرا با بالون | 27.8 | 22 | 5.8 | 8 | ||
| 500685 | سیستواورتروسکوپی با فولگوراسیون از داخل مجرا برای کنترل خونریزی بعد از عمل، بعد از زمان معمول پیگیری بیمار | 17.4 | 13 | 4.4 | 8 | ||
| 500686 | رزکسیون الکتروسرجیکال پروستات از راه مجرا، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (وازکتومی، مئاتوتومی، سیستویورتروسکوپی، کالیبراسیون حالب و/ | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 500690 | رزكسيون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزكسيون دو مرحله اي يا برداشت رشد مجدد بافت انسدادي، پيش از يكسال بعد از عمل (TURP ناقص) | 38.3 | 31 | 7.3 | 10 | ||
| 500691 | رزكسيون تنگي گردن مثانه | 34.3 | 27 | 7.3 | 10 | ||
| 500695 | انعقاد پروستات با لیزرغیر تماسی، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و یا دیلاتاسیون آن و اورتروتومی داخلی) | 86.4 | 53 | 33.4 | 8 | ||
| 500700 | تخریب با لیزر تماسی با یا بدون رزکسیون پروستات از طریق مجرا، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل، کامل (شامل وازکتومی، مئاتوتومی، سیستواورتروسکوپی، کالیبراسیون مجرا و با دیلاتاسیون و اورتروتومی داخلی) | 94.4 | 61 | 33.4 | 8 | ||
| 500705 | سیستواورتروسکوپی با درناژ آبسه پروستات از طریق مجرا | 42 | 32 | 10 | 5 | ||
| 500710 | اورتروستومی، خارجی (عمل مستقل) | 16 | 16 | 0 | 4 | ||
| 500720 | مه آتوتومی، شکاف مه‌آتوس، در تمام گروه های سنی (عمل مستقل) | 7 | 7 | 0 | 6 | ||
| 500725 | درناژ آبسه عمقی دور مجرا | (برای آبسه زیرجلدی به کد 100020 رجوع کنید) | 24 | 24 | 0 | 4 | |
| 500730 | درناژ كيست يا آبسه غدد اسكين (skene gland) | 10 | 10 | 0 | 6 | ||
| 500735 | درناژ نشت ادراری پرینه‌ای؛ عارضه دار یا بدون عارضه | 24 | 24 | 0 | 6 | ||
| 500740 | بیوپسی مجرا | 11 | 11 | 0 | 4 | ||
| 500745 | اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ زنان | 58 | 58 | 0 | 10 | ||
| 500750 | اورترکتومی، کامل، شامل سیستوستومی؛ مردان | 71 | 71 | 0 | 10 | ||
| 500755 | اکسیزیون یا فولگوراسیون کانسر مجرا | 33 | 33 | 0 | 8 | ||
| 500760 | اکسیزیون دیورتیکول مجرا؛ زن یا مرد (عمل مستقل) | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 500765 | مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرا، مرد یا زن | 28 | 28 | 0 | 8 | ||
| 500770 | اکسیزیون غدد بولبواورترال (غده کپر) | 26 | 26 | 0 | 8 | ||
| 500775 | اكسيزيون يا فولگوراسيون؛ پوليپ هاي مجرا، ديستال مجرا يا كارونكل مجرا يا غدد اسکين (skene gland) يا پرولاپس مجرا | 14 | 14 | 0 | 7 | ||
| 500780 | اورتروپلاستی، مرحله اول، برای فیستول، دیورتیکول یا تنگی(مثل نوع یوهانسن) یا مرحله دوم (مجراسازی)، شامل انحراف مسیر ادرار | 63 | 63 | 0 | 8 | ||
| 500785 | اورتروپلاستی؛ بازسازی مجرای قدامی در مردان، در یک مرحله | 74 | 74 | 0 | 8 | ||
| 500790 | اورتروپلاستی، از طریق پوبیس یا پرینه، در یک مرحله، برای بازسازی یا ترمیم مجاری پروستاتیک یا مامبرانو | 98 | 98 | 0 | 8 | ||
| 500795 | اورتروپلاستی، بازسازی یا ترمیم دو مرحله ای، مجرای مامبرانو یا پروستاتیک؛ مرحله اول یا دوم | 68 | 68 | 0 | 8 | ||
| 500800 | اورتروپلاستی، بازسازی مجرا در زنان | 74 | 74 | 0 | 8 | ||
| 500805 | اورتروپلاستی با لوله ای کردن مجرای خلفی و یا قسمت تحتانی مثانه برای بی اختیاری (برای مثال عمل Tenago, Leadbetter) | 89 | 89 | 0 | 8 | ||
| 500810 | عمل جراحی اسلینک برای تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتیک) | 58 | 58 | 0 | 8 | ||
| 500815 | درآوردن یا اصلاح اسلینک برای بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک) | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 500820 | کارگذاری کاف Tendem (کاف مضاعف) | 55 | 55 | 0 | 8 | ||
| 500825 | تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان یا زنان، کارگذاری اسفنگتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل کارگذاری پمپ، مخزن و کاف | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 500830 | درآوردن اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 500835 | درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف در یک جلسه جراحی | 56 | 56 | 0 | 8 | ||
| 500840 | درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف، در یک زمینه عفونی و در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسج عفونی | (کدهای 100080 – 100075 را همراه با کد 500840 بکار نبرید) | 90 | 90 | 0 | 8 | |
| 500845 | تعمیر اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه، شامل پمپ، مخزن و کاف | 42 | 42 | 0 | 8 | ||
| 500850 | اورترومه آتوپلاستی، با جلو کشیدن مخاط | (برای مئاتوتومی به کد500720 رجوع کنید) | 26 | 26 | 0 | 7 | |
| 500855 | اورترو مه آتوپلاستی، با اکسیزیون ناقص قسمت دیستال مجرا (مثل عمل ریچاردسون) | 31 | 31 | 0 | 6 | ||
| 500860 | اورترولیز از طریق واژن، ثانویه، باز، شامل سیستواورتروسکوپی (برای مثال برای انسداد پس از جراحی یا اسکار) | 57 | 57 | 0 | 7 | ||
| 500865 | اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در زن یا مرد | 36 | 36 | 0 | 7 | ||
| 500870 | اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در پرینه | 47 | 47 | 0 | 7 | ||
| 500875 | اورترورافی، ترمیم پارگی یا آسیب مجرا درمجرای پروستاتی – مامبرانو | 60 | 60 | 0 | 8 | ||
| 500880 | ترمیم اورتروستومی یا فیستول مجرا به پوست در مردان (عمل مستقل) | (برای ترمیم فیستول واژن به مجرای ادراری از کد 501690 استفاده کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مجرای ادراری به 401435 و 401440 رجوع کنید) | 38 | 38 | 0 | 7 | |
| 500885 | دیلاتاسیون تنگی مجرا یا گردن مثانه از طریق عبور سوند یا دیلاتاتور یا فیلی فرم و سوند ظریف؛ با یا بدون بیهوشی عمومی در زنان یا مردان؛ بار اول یا دفعات بعد | 6 | 6 | 0 | 7 | ||
| 500890 | * | تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله مایکروویوترموتراپی یا ترموتراپی با فرکانس‌های رادیویی | 69.5 | 26 | 43.5 | 11 | |
| 500891 | قراردادن یک استنت موقت مجرای پروستاتی | 7 | 7 | 0 | 11 | ||
| 500895 | * | تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله ترموتراپی به کمک آب | 56 | 20 | 36 | 11 | |
| 500896 | بازسازی میکرو گردن مثانه و مجرا پروگزیمال، مونث؛ توسط رادیوفرکوئنسی از راه مجرا برای بی اختیاری استرسی ادراری | 22 | 22 | 0 | 11 | ||
| 500900 | شکاف دادن پره پوس در قسمت پشتی یا طرفی؛ در نوزاد یا غیر نوزاد (عمل مستقل) | 8 | 8 | 0 | 5 | ||
| 500905 | انسیزیون و درناژ آلت، عمقی | (برای آبسه پوست و زیرجلد به کد 100035 رجوع کنید) | 10 | 10 | 0 | 4 | |
| 500910 | تخریب ضایعات آلت (برای مثال کونویلوما، پاپیلوما، مولوسکوم کونتاژیوزوم، وزیکول هرپس)، ساده یا وسیع (با عمل جراحی یا جراحی با لیزر یا جراحی کرایو یا تخریب الکتریکی یا تخریب شیمیایی) | 7 | 7 | 0 | 4 | ||
| 500915 | بیوپسی آلت سطحی یا عمقی | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 500920 | اکسیزیون پلاک فیبروتیک آلت (بیماری Peyronie) | 47 | 47 | 0 | 6 | ||
| 500925 | برداشت پلاک فیبروتیک(بیماری Peyronie): با گرافت به هر میزان سانتی‌متر | 67 | 67 | 0 | 6 | ||
| 500930 | * | درآوردن جسم خارجی از بافت عمقی آلت (برای مثال پروتز پلاستیکی) | 30 | 30 | 0 | 6 | |
| 500935 | آمپوتاسیون آلت؛ ناقص | 46 | 46 | 0 | 7 | ||
| 500940 | آمپوتاسیون آلت؛ کامل | 61 | 61 | 0 | 8 | ||
| 500945 | آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه | 91 | 91 | 0 | 10 | ||
| 500950 | آمپوتاسیون آلت، رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه همراه با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ایلیاک خارجی، هایپوکستریک و ابتوراتور | (برای لنفادنکتومی (به صورت عمل مستقل) به 302930-302920 رجوع کنید) | 117 | 117 | 0 | 10 | |
| 500955 | ختنه با استفاده از کلامپ يا وسايل ديگر يا اکسيزيون جراحي | (کد تعديلي 63 – همراه با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد) | 12 | 12 | 0 | 8 | |
| 500960 | آزادسازی یا اکسیزیون چسبندگی های بعد از ختنه در آلت یا ترمیم ختنه ناکامل | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 500961 | فرنولوتومی آلت تناسلی | 13 | 13 | 0 | 8 | ||
| 500965 | تزریق برای بیماری Peyronie | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 500970 | تزریق برای بیماری Peyronie با نمایاندن پلاک با کمک جراحی | 34 | 34 | 0 | 6 | ||
| 500975 | شستشوی اجسام غاری برای پریاپیسم | 11 | 11 | 0 | 6 | ||
| 500980 | تزریق برای رادیوگرافی اجسام غاری | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 6 | 6 | 0 | 4 | |
| 500985 | کاورنوزومتری دینامیک، شامل تزریق داروهای وازواکتیو (پاپاورین، فنتولامین) داخل اجسام غاری | 9 | 9 | 0 | 4 | ||
| 500990 | تزریق ماده دارویی (برای مثال پاپاورین، فنتولامین) به داخل اجسام غاری | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 500995 | پلتیسموگرافی آلت تناسلی | 7 | 5 | 2 | 4 | ||
| 501000 | بررسی تومسانس شبانه آلت و یا تست ریجیدیتی | 11 | 8 | 3 | 4 | ||
| 501005 | عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت بمنظور اصلاح کردی (مثل هیپوسپادیاس)، با یا بدون آزاد کردن یا تغییر موقعیت مجرا | 46 | 46 | 0 | 8 | ||
| 501010 | عمل جراحی پلاستیک بر روی آلت بمنظور اصلاح کردی یا اولین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس، با یا بدون پیوند پره پوس و یا فلاپ پوستی | 55 | 55 | 0 | 8 | ||
| 501015 | آورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری)، به هر میزان سانتی‌متر | 58 | 58 | 0 | 8 | ||
| 501020 | اوراورتروپلاستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری) با گرافت پوستی آزاد از محلی غیر از دستگاه تناسلی خارجی | 76 | 76 | 0 | 6 | ||
| 501025 | اورتروپلاستی برای سومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس برای جداکردن آلت از اسکروتوم (برای مثال مرحله سوم عمل Cecil) | 52 | 52 | 0 | 4 | ||
| 501030 | ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال (با یا بدون کردی یا ختنه)؛ با جلو بردن ساده مه آ(مثل مگ پای، وی فلاپ) | 59 | 59 | 0 | 6 | ||
| 501035 | ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال با اورتروپلاستی به وسیله فلاپ های پوستی موضعی (مثل فلیپ-فلاپ پره‌پوس) با یا بدون آزاد کردن مجرا با یا بدون دیسکسیون وسیع برای تصحیح کردی و اورتروپلاستی با فلاپ های پوستی موضعی، وصله گرافت پوستی و یا فلاپ جزیره‌ای | 73 | 73 | 0 | 8 | ||
| 501040 | ترمیم هیپوسپادیاس پروگزیمال آلت یا پنواسکروتال، در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای تصحیح کردی و اورتروپلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست یا فلاپ جزیره‌ای | 80 | 80 | 0 | 8 | ||
| 501045 | ترمیم هیپوسپادیاس در ناحیه پرینه در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای اصلاح کردی و اورترو پلاستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست و یا فلپ جزیره‌ای | 98 | 98 | 0 | 8 | ||
| 501050 | ترمیم عوارض هیپوسپادیاس (مثل فیستول، تنگی، دیورتیکول)؛ با بستن، انسیزیون یا اکسیزیون به طور ساده | 42 | 42 | 0 | 8 | ||
| 501060 | ترمیم هپیوسپادیاس قدیمی نیازمند دیسکسیون وسیع و اکسیزیون ساختمانهای ترمیم شده قبلی، شامل آزاد کردن مجدد کردی و بازسازی مجرای ادرار و آلت با استفاده از پوست موضعی بعنوان گرافت و فلاپ های جزیره ای و پوست محل‌های دیگر بعنوان فلاپ یا گرافت | 113 | 113 | 0 | 8 | ||
| 501065 | عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار | 60 | 60 | 0 | 8 | ||
| 501070 | عمل جراحی پلاستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار با اکستروفی مثانه | 89 | 89 | 0 | 9 | ||
| 501075 | * | کارگذاری پروتز لات، قابل اتساع (بادکنکی) یا غیر قابل اتساع (نیمه سخت) | 43 | 43 | 0 | 8 | |
| 501080 | * | کارگذاری پروتز بادکنکی آلت، چند قطعه ای، شامل کارگذاشتن پمپ، سیلندر و مخزن | 59 | 59 | 0 | 11 | |
| 501085 | * | تعویض یا درآوردن یا تعمیر همه قطعات یک پروتز بادکنکی و چند قطعه ای آلت در یک جلسه عمل جراحی یا در یک زمینه عفونی | 68 | 68 | 0 | 8 | |
| 501090 | * | درآوردن پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت بدون جایگذاری مجدد پروتز جدید | 37 | 37 | 0 | 8 | |
| 501095 | * | درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک جلسه عمل جراحی | 51 | 51 | 0 | 8 | |
| 501100 | * | درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیربادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک زمینه عفونی، در یک جلسه جراحی، شامل شستشو و دبریدمان نسج عفونی | 66 | 66 | 0 | 8 | |
| 501105 | شنت جسم غاری به ورید صافن یا به جسم اسفنجی (عمل برای priapism) | 50 | 50 | 0 | 8 | ||
| 501110 | فیستولیزاسیون جسم غاری به گلنس آلت (برای مثال با سوزن بیوپسی، عمل Winter، با Rongeur یا Punch) برای پریاپیسم | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 501115 | عمل جراحی پلاستیک روی آلت برای آسیب‌دیگی | (در صورتی که جنبه درمانی نداشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 92 | 92 | 0 | 8 | |
| 501116 | پیوند مجدد آلت تناسلی، آمپوتاسیون کامل، شامل ترمیم مجرا | 106 | 106 | 0 | 8 | ||
| 501117 | ترمیم آسیب تونیکی آلت (PF) | 46 | 46 | 0 | 7 | ||
| 501120 | مانیپولاسیون پره پوس شامل آزادسازی چسبندگیهای پره پوس و کشیدن پوست | 5 | 5 | 0 | 7 | ||
| 501125 | بیوپسی سوزنی بیضه (عمل مستقل) | (برای آسپیراسیون با سوزن نازک به 100005 و 100010رجوع کنید) | 5 | 5 | 0 | 7 | |
| 501130 | بیوپسی انسیزیونال بیضه (عمل مستقل) | (چنانچه همراه با وازوگرام، سمینال وزیکولوگرام با اپیدیدیموگرام انجام گیرد از کد 501275 استفاده کنید) | 16 | 16 | 0 | 7 | |
| 501135 | اکسیزیون ضایعه خارج پارانشیمی بیضه | 30 | 30 | 0 | 7 | ||
| 501140 | ارکیکتومی ساده (شامل نوع ساب کپسولار)، با یا بدون پروتز بیضه، از راه اسکروتوم یا اینگوئینال | 24 | 24 | 0 | 8 | ||
| 501145 | اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال | 41 | 41 | 0 | 8 | ||
| 501150 | اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال با اکسپلوراسیون شکم | (برای ارکیکتومی همراه با ترمیم فتق ، به کد 402115 یا 402155 و 501140 رجوع کنید) (برای لنفادنکتومی رادیکال خلف صفاقی از کد 302935 استفاده کنید ) | 56 | 56 | 0 | 11 | |
| 501155 | اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده (ناحیه اینگوئینال یا اسکروتوم) | 36 | 36 | 0 | 8 | ||
| 501160 | اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده با اکسپلوراسیون شکم | 51 | 51 | 0 | 11 | ||
| 501165 | جا انداختن پیچش بیضه به کمک جراحی، با یا بدون تثبیت بیضه طرف مقابل | 33 | 33 | 0 | 8 | ||
| 501170 | تثبیت بیضه طرف مقابل (عمل مستقل) | 22 | 22 | 0 | 8 | ||
| 501175 | اوركيوپكسي از راه اینگوینال، بدون ترميم فتق | 33 | 33 | 0 | 8 | ||
| 501180 | اورکیوپکسی از طریق شکم، برای بیضه داخل شکمی (برای مثال Fowler – Stephens) | 52 | 52 | 0 | 11 | ||
| 501185 | * | کارگذاری پروتز بیضه (عمل مستقل) | 25 | 25 | 0 | 8 | |
| 501190 | بخیه یا ترمیم صدمه یا آسیب بیضه | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 501195 | تغییر موقعیت بیضه (ها) به ران (به علت تخریب اسکروتوم) | 59 | 59 | 0 | 8 | ||
| 501200 | انسیزیون و درناژ اپیدیدیم، بیضه و یا فضای اسکروتوم (مثلا برای آبسه یا هماتوم) | 16 | 16 | 0 | 7 | ||
| 501205 | بیوپسی سوزنی اپیدیدیم | (برای آسپیراسیون با سوزن نازک، به کدهای 100005 و100010 رجوع کنید) | 8 | 8 | 0 | 6 | |
| 501210 | اکسپلوراسیون اپیدیدیم با یا بدون بیوپسی یا اکسیزیون ضایعه موضعی اپیدیدیم | 25 | 25 | 0 | 8 | ||
| 501215 | اکسیزیون اسپرماتوسل با یا بدون اپیدیدیمکتومی | 22 | 22 | 0 | 8 | ||
| 501220 | اپیدیدیمکتومی | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 501225 | اپیدیدیمووازوستومی، آناستوموز اپیدیدیم به مجرای دفران | 63 | 63 | 0 | 8 | ||
| 501230 | پونکسیون و آسپیراسیون هیدروسل، تونیکا واژینالیس، با یا بدون تزریق دارو | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 501235 | اکسیزیون هیدروسل، یک طرفه | 31 | 31 | 0 | 7 | ||
| 501245 | ترمیم هیدروسل تونیکا واژینالیس (عمل Bottle) | 26 | 26 | 0 | 7 | ||
| 501250 | درناژ آبسه دیواره اسکروتوم | 11 | 11 | 0 | 6 | ||
| 501255 | اکسپلوراسیون یا درناژ اسکروتوم یا درآوردن جسم خارجی | 27 | 27 | 0 | 7 | ||
| 501260 | اسکروتوپلاستی؛ عمل پلاستیک روی اسکروتوم از هر نوع | 36 | 36 | 0 | 7 | ||
| 501265 | وازوتومی، کانولاسیون با یا بدون انسیزیون مجرای دفران یکطرفه یا دو طرفه (عمل مستقل) | 20 | 20 | 0 | 6 | ||
| 501270 | * | وازکتومی، شامل آزمایشات اسپرم بعد از عمل، یکطرفه یا دو طرفه (عمل مستقل) | 16 | 16 | 0 | 6 | |
| 501275 | وازوتومی برای وازوگرام، وزیکولوگرام سمینال یا اپیدیدموگرام، یکطرفه یا دو طرفه | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 15 | 15 | 0 | 6 | |
| 501280 | وازووازوستومی، وازووازورافی؛ یک طرفه | 41 | 41 | 0 | 7 | ||
| 501285 | بستن مجرای دفران (از طریق پوست)، (عمل مستقل) | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 501290 | اکسیزیون هیدروسل طناب منوی، یک طرفه (عمل مستقل) | 27 | 27 | 0 | 7 | ||
| 501295 | اکسیزیون ضایعه طناب منوی طناب (عمل مستقل) | 31 | 31 | 0 | 7 | ||
| 501300 | اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ یا از راه شکم بدون ترمیم فتق | 36 | 36 | 0 | 8 | ||
| 501305 | اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق | 39 | 39 | 0 | 8 | ||
| 501310 | وزیکولوتومی؛ ساده یا مشکل | 33 | 33 | 0 | 9 | ||
| 501315 | وزیکولکتومی، به هر طریق | 54 | 54 | 0 | 9 | ||
| 501320 | اکسیزیون کیست مجرای مولر | (برای تزریق به کدهای 500585 و 501275 رجوع کنید ) | 25 | 25 | 0 | 9 | |
| 501325 | نمونه‌برداری پروستات به وسيله سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه (TRUS Guided Prostate Biopsy) | (هزينه راديولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) | 26.7 | 18 | 8.7 | 9 | |
| 501326 | نمونه‌برداری پروستات به وسيله سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه با فیوژن یا هدایت تصویربرداری استریوتاکتیک | (هزينه راديولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) | 35.7 | 27 | 8.7 | 9 | |
| 501327 | نمونه‌برداری پروستات انسیزیونال به هر تعداد نمونه | 30.7 | 22 | 8.7 | 9 | ||
| 501330 | پروستاتوتومی، درناژ خارجی آبسه پروستات، از هر راه؛ ساده یا مشکل و عارضه دار | (برای درناژ از طریق مجرای ادرار از کد 500705 استفاده کنید) | 38 | 38 | 0 | 9 | |
| 501335 | پروستاتکتومی،از راه پرینه، ساب توتال، شامل کنترل خونریزی بعد از عمل طی مرتبه اول بستری شدن کامل (وازکتومی، مه آتوتومی، کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار، اورتروتومی داخلی را شامل می شود) | 82 | 82 | 0 | 11 | ||
| 501340 | پروستاتکتومی رادیکال؛ از راه پرینه | 101 | 101 | 0 | 11 | ||
| 501345 | پروستاتکتومی رادیکال؛ با نمونه برداری از غده (غدد) لنفاوی یا با لنف آدنکتومی دو طرفه لگن | 130 | 130 | 0 | 11 | ||
| 501350 | پروستاتكتومي؛ سوپراپوبيك، يا رتروپوبيک کامل يا نيمه کامل يك يا دو مرحله اي شامل كنترل خونريزي بعد از عمل در طي مرتبه اول بستري، كامل (وازكتومي، مه‌آتوتومي، كاليبراسيون و يا ديلاتاسيون مجراي ادرار و اورتروتومي داخلي را شامل مي‌شود) | 64 | 64 | 0 | 11 | ||
| 501351 | جراحی پروستات از طریق مجرا (TURP کامل) | 85.4 | 68 | 17.4 | 11 | ||
| 501355 | پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی) | 97 | 97 | 0 | 11 | ||
| 501360 | پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک، با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه، شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی | 141 | 141 | 0 | 14 | ||
| 501365 | قراردادن سوزن یا کاتتر از طریق پرینه به داخل پروستات به منظور بکارگیری رادیوالمنت در بافت بینابینی، با یا بدون سیستوسکوپی برای کارگذاری رادیو المت در بافت بینابینی | 63 | 63 | 0 | 7 | ||
| 501370 | نمایاندن پروستات از هر راه برای کاشت مواد رادیواکتیو؛ با یا بدون بیوپسی غدد لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی) | 72 | 72 | 0 | 9 | ||
| 501375 | نمایاندن پروستات با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه شامل غدد ابتوراتور، هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی | 103 | 103 | 0 | 11 | ||
| 501380 | الکترواجاکولاسیون | 11 | 11 | 0 | 7 | ||
| 501385 | * | تخریب پروستات به طریقه جراحی کرایو (شامل قراردادن پروب کرایو در بافت بینابینی با راهنمایی اولتراسوند) | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) | 87 | 58 | 29 | 9 |
| 501390 | جراحی دو جنسی، مردانه به زنانه | (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) | 123 | 123 | 0 | 14 | |
| 501395 | جراحی دو جنسی، زنانه به مردانه | (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) | 140 | 140 | 0 | 14 | |
| 501400 | انسیزیون و درناژ آبسه ولو یا پرینه یا غده پارتولن | (برای انسیزیون و درناژ آبسه یا کیست غده اسکن از کد 500730 استفاده کنید ) | 6 | 6 | 0 | 5 | |
| 501405 | مارسوپیالیزاسیون کیست غده بار توان | 13 | 13 | 0 | 7 | ||
| 501410 | آزادسازی چسبندگی های لابیال | 8 | 8 | 0 | 7 | ||
| 501415 | تخریب ضایعات ولو یا تخریب ضایعات واژن | 10 | 10 | 0 | 7 | ||
| 501420 | بیوپسی ولو یا پرینه یا واژن با هر تعداد ضایعه | (برای اکسیزیون ضایعه موضعی ، به کدهای 100100-100105و 100125-100120رجوع کنید) | 6 | 6 | 0 | 5 | |
| 501425 | وولوکتومی ساده، ناقص،کامل | (برای گرافت پوستی به کد 100310به بعد رجوع کنید ) | 39 | 39 | 0 | 7 | |
| 501430 | وولوکتومی رادیکال ناقص | (درصورت انجام گرافت پوستی به کدهای 100325 ،100310، 100335 ، 100330 و 100340 رجوع کنید ). | 64 | 64 | 0 | 11 | |
| 501435 | وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه | 83 | 83 | 0 | 11 | ||
| 501440 | وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه | 96 | 96 | 0 | 11 | ||
| 501445 | وولوکتومی رادیکال، کامل؛ | 84 | 84 | 0 | 11 | ||
| 501450 | وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه | 90 | 90 | 0 | 11 | ||
| 501455 | وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه | 108 | 108 | 0 | 11 | ||
| 501460 | وولوکتومی رادیکال، کامل، با لنفادنکتومی غدد اینگوئینوفمورال، ایلیاک و لگنی | (برای لنف آدنکتومی به کدهای 302935-302920 رجوع کنید) | 108 | 108 | 0 | 14 | |
| 501465 | هایمنکتومی | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 501470 | هایمنوتومی انسیزیون | 3 | 3 | 0 | 6 | ||
| 501475 | اکسیزیون کیست بارتولن | (برای اکسزیون غده اسکن از کد 500775 استفاده کنید) (برای اکسیزیون کارونکل مجرای ادراری از کد 500775 استفاده کنید) (برای اکسیزیون یا سوزاندن کارسینوم مجرای ادراری از کد 500755 استفاده کنید) (برای اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرای ادراری، به کدهای 500760 و 500765 رجوع کنید) | 20 | 20 | 0 | 6 | |
| 501480 | ترميم پلاستيک مدخل فرج (مانند لابیوپلاستی) | (در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد، کد * محسوب مي‌گردد) | 18 | 18 | 0 | 5 | |
| 501485 | کلیتوروپلاستی برای وضعیت دو جنسی | 88 | 88 | 0 | 6 | ||
| 501490 | پرینئوپلاستی، ترمیم پرینه، غیر بارداری (عمل مستقل) | 19 | 19 | 0 | 4 | ||
| 501492 | ترمیم نقص پاراواژینال با یا بدون ترمیم سیستوسل؛ از طریق شکمی، باز | 67 | 67 | 0 | 10 | ||
| 501493 | ترمیم نقص پاراواژینال با یا بدون ترمیم سیستوسل؛ از طریق واژن | 54 | 54 | 0 | 10 | ||
| 501495 | کولپوسکوپی ولو با یا بدون بیوپسی | (برای معاینات و اقدامات کولپوسکوپی شامل واژن، به کد 501715 رجوع کنید؛ برای کولپوسکوپی سرویکس به کد501720 رجوع کنید) | 8 | 8 | 0 | 6 | |
| 501500 | کولپوتومی؛ با اکسپلوراسیون | 14 | 14 | 0 | 7 | ||
| 501505 | کولپوتومی با درناژ آبسه لگنی | 28 | 28 | 0 | 6 | ||
| 501510 | کولپوسنتز (عمل مستقل) | 6 | 6 | 0 | 6 | ||
| 501515 | انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ مامایی/ | 12 | 12 | 0 | 7 | ||
| 501520 | انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ غیر مامایی (برای مثال بعد از تروما، خونریزی خودبخود) | 21 | 21 | 0 | 5 | ||
| 501525 | تخریب ضایعات واژن؛ ساده یا وسیع (جراحی با لیزر، جراحی الکتریکی، جراحی کرایو و جراحی شیمیایی) | 11.6 | 8 | 3.6 | 5 | ||
| 501530 | بیوپسی مخاط واژن؛ ساده یا وسیع نیازمند بخیه (شامل کیست ها) | 6 | 6 | 0 | 11 | ||
| 501535 | واژینکتومی، برداشت ناقص دیواره واژن | 37 | 37 | 0 | 7 | ||
| 501536 | واژینکتومی، برداشت کامل دیواره واژن | 60 | 60 | 0 | 7 | ||
| 501540 | واژینکتومی، برداشت ناقص دیواره واژن؛ با درآوردن بافت پاراواژینال (واژینکتومی رادیکال) با یا بدون لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک (بدخیمیهای واژن) | 117 | 117 | 0 | 5 | ||
| 501541 | واژینکتومی، برداشت کامل دیواره واژن؛ با درآوردن بافت پاراواژینال (واژینکتومی رادیکال) با یا بدون لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک (بدخیمیهای واژن) | 129 | 129 | 0 | 5 | ||
| 501545 | کولپوکلایزیس (عمل لفورت) به همراه پرینئورافی وسیع | 60 | 60 | 0 | 5 | ||
| 501550 | برداشتن سپتوم واژن | 12 | 12 | 0 | 7 | ||
| 501555 | برداشتن کیست یا تومور واژن | 13 | 13 | 0 | 7 | ||
| 501560 | کارگذاری تاندم رحمی و یا اووئید داخل واژن برای براکی تراپی | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) | 22.3 | 22.3 | 0 | 7 | |
| 501565 | کارگذاشتن پساری یا وسایل نگهدارنده دیگر داخل واژن یا کارگذاری دیافراگم یا سرویکال کاپ با دستور استفاده | 3 | 3 | 0 | 5 | ||
| 501570 | استفاده از هر نوع ماده یا پک هموستاتیک برای کنترل خونریزی تروماتیک یا خودبخودی واژینال، غیر مامایی (عمل مستقل) | 5 | 5 | 0 | 5 | ||
| 501575 | کولپورافی، بخیه جراحت واژن (غیر مامایی) | 20 | 20 | 0 | 7 | ||
| 501580 | کولپوپرینتورافی، بخیه جراحت واژن و یا پرینه (غیر مامایی) | 26 | 26 | 0 | 7 | ||
| 501585 | عمل جراحی پلاستیک روی اسفنگتر مجرای ادرار، از راه واژن (برای مثال پلیکاسیون مجرایی Kelly ) | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 501590 | ترمیم پلاستیک اورتروسل | 28 | 28 | 0 | 8 | ||
| 501595 | كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي، ترمیم سیستوسل با یا بدون ترمیم یورتروسل، با یا بدون سیستویورتروسکوپی | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 501610 | كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) خلفي ترميم ركتوسل با يا بدون پرينورافي | 39 | 39 | 0 | 8 | ||
| 501615 | كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي – خلفي توام، با یا بدون سیستویورتروسکوپی | 53 | 53 | 0 | 8 | ||
| 501620 | کولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي – خلفي توام؛ با ترميم آنتروسل | 63 | 63 | 0 | 8 | ||
| 501625 | + | کارگذاری مش یا پروتزهای دیگر برای ترمیم نقص کف لگن، هر دو طرف (جزو قدامی، خلفی)، دسترسی از طریق واژن | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 501630 | ترمیم آنتروسل از راه واژن (عمل مستقل) | 34 | 34 | 0 | 8 | ||
| 501640 | ترمیم آنتروسل از راه شکم (عمل مستقل) | 59 | 59 | 0 | 11 | ||
| 501645 | کولپوپکسی، واژینال، واز طریق اکستراپریتونئال (ساکرواسپینوس، ایلیوکوکسیژئوس) | 55 | 55 | 0 | 11 | ||
| 501650 | کولپوپکسی، واژینال، از طریق اینتراپریتونئال (یوتروساکرال، لواتور میورافی) | 56 | 56 | 0 | 11 | ||
| 501651 | کولپوپکسی، از طریق شکم | 85 | 85 | 0 | 8 | ||
| 501665 | درآوردن یا اصلاح اسلینگ برای بی اختیاری ناشی از افزایش فشار داخل شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک) | 46 | 46 | 0 | 11 | ||
| 501670 | عمل جراحی اسلینگ برای بی‌اختیاری ادرار استرسی ناشی از افزایش فشار داخل شکم (عمل Pereyra) (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک TOT، TVT) | 56 | 56 | 0 | 11 | ||
| 501675 | ترمیم سپتوم فوقانی واژن (برداشتن سپتوم بهمراه ساخت واژن با یا بدون گرافت) | (برای مشکلات دو جنسیتی، پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) | 70 | 70 | 0 | 11 | |
| 501676 | ساخت واژن مصنوعی با یا بدون گرافت | (برای مشکلات دو جنسیتی، پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) | 60 | 60 | 0 | 11 | |
| 501677 | اصلاح کردن (شامل خارج کردن) گرافت پروستتیک واژینال، از طریق واژن | 34 | 34 | 0 | 11 | ||
| 501678 | اصلاح کردن (شامل خارج کردن) گرافت پروستتیک واژینال، از طریق شکم به صورت باز | 73 | 73 | 0 | 11 | ||
| 501680 | بستن فیستول رکتوواژینال از راه واژن یا مقعد یا از راه پرینه با بازسازی جسم پرینه با یا بدون پلیکاسیون لواتور | 41 | 41 | 0 | 9 | ||
| 501685 | بستن فیستول رکتوواژینال از راه شکم و یا همراه با کولوستومی | 71 | 71 | 0 | 11 | ||
| 501690 | بستن فیستول اورترو واژینال، با یا بدون پیوند بولبوکاورنوس | (برای سیستوستومی همزمان به کدهای500320-500335 رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از کد 500545 استفاده کنید) | 36 | 36 | 0 | 9 | |
| 501691 | بستن فیستول وزیکوواژینال با دسترسی از طریق واژن | (برای سیستوستومی همزمان به کدهای500320-500335 رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از کد 500545 استفاده کنید) | 39 | 39 | 0 | 9 | |
| 501692 | بستن فیستول وزیکوواژینال با دسترسی از طریق واژن و مثانه | (برای سیستوستومی همزمان به کدهای500320-500335 رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از کد 500545 استفاده کنید) | 50 | 50 | 0 | 9 | |
| 501695 | واژینوپلاستی برای دو جنسیتی | (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) | 88 | 88 | 0 | 8 | |
| 501697 | * | درمان آتروفی واژینال با لیزر | 18.3 | 11 | 7.3 | 5 | |
| 501700 | دیلاتاسیون واژن زیر بیهوشی | 9 | 9 | 0 | 6 | ||
| 501705 | معاينه لگن زيربيهوشي | 8 | 8 | 0 | 6 | ||
| 501710 | خروج جسم خارجی از واژن زیر بیهوشی (عمل مستقل) | 11 | 11 | 0 | 6 | ||
| 501715 | کولپوسکوپی تمام واژن با سرویکس؛ با یا بدون بیوپسی | (برای مشاهده سرویکس و قسمت فوقانی واژن با کولپوسکوپ، از کد 501720 استفاده کنید) | 8 | 8 | 0 | 7 | |
| 501720 | کولپوسکوپی گردن رحم شامل قسمت انتهایی یا مجاور واژن؛ با بیوپسی گردن رحم و کورتاژ اندوسرویکال یا با بیوپسی‌های گردن رحم با بیوپسی(ها) | 9 | 9 | 0 | 7 | ||
| 501722 | کولپوسکوپی گردن رحم شامل قسمت مجاور / فوقانی واژن؛ با لوپ الکترود از گردن رحم (هر تعداد بیوپسی یا کونیزاسیون) | 13 | 13 | 0 | 7 | ||
| 501723 | + | نمونه برداری اندومتر (بیوپسی) در حین کولپوسکوپی | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 501725 | بیوپسی سرویکس، منفرد یا متعدد، یا اکسیزیون موضعت ضایعه، با یا بدون فولگوراسیون (عمل مستقل) | 5 | 5 | 0 | 5 | ||
| 501730 | کورتاژ اندوسرویکال (به عنوان قسمتی از عمل دیلاتاسیون و کورتاژ انجام نشده باشد) | 6 | 6 | 0 | 5 | ||
| 501735 | کوتریزاسیون گردن رحم؛ الکتریکی یا حرارتی یا کرایوکوتری یا لیزر، برای بار اول یا تکراری | 10.9 | 8 | 2.9 | 5 | ||
| 501740 | مخروط برداری گردن رحم، با یا بدون فولگوراسیون، با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ، با یا بدون ترمیم؛ با چاقو یا لیزر یا اکسیزیون با حلقه الکترود | (به کد 501795 هم مراجعه گردد) | 22.5 | 16 | 6.5 | 7 | |
| 501745 | تراکلکتومی (سرویسکتومی)، آمپوتاسیون گردن رحم (عمل مستقل) | 24 | 24 | 0 | 8 | ||
| 501750 | تراکلکتومی رادیکال با لنفادنکتومی کامل دو طرفه لگن و نمونه‌برداری از غدد لنفاوی پاراآئورتیک، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها) | (برای هیسترکتومی رادیکال شکمی ازکد 501825 استفاده کنید) | 142 | 142 | 0 | 11 | |
| 501755 | اکسیزیون استامپ گردن رحم از راه شکم یا با ترمیم کف لگن | 58 | 58 | 0 | 11 | ||
| 501760 | اكسيزيون استامپ گردن رحم، از راه واژن (مانند عمل منچستر) | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 501765 | اكسيزيون استامپ گردن رحم، از راه واژن (مانند عمل منچستر) با ترمیم قدامی و یا خلفی یا با ترمیم آنتروسل | (برای کارگذاری دستگاه داخل رحمی IUD از کد 501860 استفاده کنید) | 80 | 80 | 0 | 8 | |
| 501770 | سرکلاژ گردن رحم، غیر مامایی | 20 | 20 | 0 | 8 | ||
| 501775 | تراکلورافی، ترمیم پلاستیک گردن رحم، از راه واژن | 21 | 21 | 0 | 8 | ||
| 501780 | دیلاتاسیون کانال گردن رحم به کمک ابزار (عمل مستقل) | 3 | 3 | 0 | 5 | ||
| 501785 | دیلاتاسیون و کورتاژ استامپ گردن رحم | 8 | 8 | 0 | 6 | ||
| 501790 | نمونه برداري اندومتر با يا بدون نمونه برداري اندوسرويكال بدون دیلاتاسیون با هر روشی به عنوان مثال Pipple (عمل مستقل) | 3 | 3 | 0 | 4 | ||
| 501792 | نمونه‌برداري اندوسرويکال (پاپ امير) (عمل مستقل) | 2 | 2 | 0 | 4 | ||
| 501795 | دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیر مامایی | 16 | 16 | 0 | 7 | ||
| 501800 | میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد موم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم | 72 | 72 | 0 | 11 | ||
| 501805 | میومکتومی، اکسیزیون تومور(های) فیبروئید رحم، یک تا چهار موم داخل جداری، با هر وزنی با درآوردن موم(های) سطحی؛ از راه واژن | 40 | 40 | 0 | 9 | ||
| 501810 | هیستروکتومی کامل یا ساب توتال از طریق شکم، با یا بدون دراوردن لوله‌ها و یا تخمدان ها؛ بدون کولپواورتروسیستوپکسی | 73 | 73 | 0 | 11 | ||
| 501815 | هيستركتومي كامل از طريق شکم، با يا بدون درآوردن لوله‌ها و يا تخمدانها؛ با كولپواورتروسيستوپكسي (برای مثال Marshaii-Marchetti Krantz, Burch) | 91 | 91 | 0 | 11 | ||
| 501820 | هیسترکتومی کامل از راه شکم، شامل واژینکتومی ناقص، با نمونه‌برداری غدد لنفاوی پاراآئورتیک و لگنی، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها) | 135 | 135 | 0 | 11 | ||
| 501825 | هیسترکتومی رادیکال از راه شکم، با لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه‌برداری غدد لنفاوی پاراآئروتیک، با یا بدون درآوردن لوله (ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها) | (برای هیسترکتومی رادیکال همراه با تغییر مکان تخمدان ها، از کد 502015 نیز استفاده کنید) | 180 | 180 | 0 | 14 | |
| 501830 | تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک، با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی، با یا بدون درآوردن لوله(ها)، با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)، با درآوردن مثانه و پیوند حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی، یا هر نوع ترکیبی از اعمال فوق | 289 | 289 | 0 | 14 | ||
| 501832 | جراحی اندومتریوز پیشرفته (DIE) شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کور تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده | کد تعدیلی (85) با این کد قابل گزارش می‌باشد. | 220 | 220 | 0 | 14 | |
| 501835 | هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن، با یا بدون درآوردن لوله‌ها و یا تخمدانها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کنترل آندوسکوپیک | 97 | 97 | 0 | 9 | ||
| 501840 | هیسترکتومی واژنیال، رادیکال (عمل Schauta) | 136 | 136 | 0 | 13 | ||
| 501845 | هیسترکتومی واژینال با یا بدون برداشتن لوله‌ها و یا تخمدانها با ترمیم آنتروسل با کنترل اندوسکوپیک با ساسپنشن اپیکال خارج یا داخل صفاقی (اکسترا یا اینترا پریتونئال) | 175 | 175 | 0 | 13 | ||
| 501860 | * | كارگذاري وسيله داخل رحمي (مثل IUD) | 4 | 4 | 0 | 4 | |
| 501865 | خارج كردن وسيله داخل رحمي (مثل IUD) | 2 | 2 | 0 | 4 | ||
| 501870 | تلقیح منی به روش مصنوعی؛ داخل سرویکس یا داخل رحم | 10 | 10 | 0 | 4 | ||
| 501875 | شستشوی اسپرم برای تلقیح منی به طور مصنوعی | 1 | 1 | 0 | 4 | ||
| 501880 | * | کاتتریزاسیون و استفاده از سالن یا مواد حاجب برای سونوهیستروگرافی با تزریق سالن یا هیستروسالپنگوگرافی | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 5 |
| 501885 | * | گذاشتن کاتتر لوله فالوپ از طریق گردن رحم برای تشخیص و یا بازکردن مجدد (به هر روش)، با یا بدون هیستروسالپنگوگرافی | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 26.3 | 19 | 7.3 | 7 |
| 501890 | کارگذاری کپسول هایمن (Heyman) برای براکی تراپی بالینی | 32 | 32 | 0 | 7 | ||
| 501895 | * | کروموتوباسیون لوله رحم، شامل مواد | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 501900 | تخریب اندومتر، ترمال، بدون راهنمایی هیستروسکوپ | (برای روش هیستروسکوپ از کد 501940 استفاده نمایید) | 17 | 17 | 0 | 7 | |
| 501905 | حذف بافت اندومتر به وسیله گرایو یا بالون تحت هدایت سونوگرافی شامل کورتاژ، در صورت انجام | 39 | 29 | 10 | 7 | ||
| 501910 | تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد، با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های خاجی رحمی یا ساسپنشن رحمی (عمل مستقل) | 32 | 32 | 0 | 11 | ||
| 501915 | تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد، با سمپاتکتومی پره ساکرال | 61 | 61 | 0 | 11 | ||
| 501920 | هیسترورافی، ترمیم رحم پاره شده (غیر مامایی) | 54 | 54 | 0 | 11 | ||
| 501925 | هیستروپلاستی، ترمیم آئومالی رحم (نوع Strassman) | ( برای ترمیم فیستول مثانه به رحم از کد 500550 استفاده کنید) | 65 | 65 | 0 | 13 | |
| 501930 | هیستروسکوپی تشخیصی (عمل مستقل) | 15.9 | 12 | 3.9 | 7 | ||
| 501931 | واژینوسکوپی تشخیصی در افراد ویرجین (عمل مستقل) | 6.5 | 5 | 1.5 | 4 | ||
| 501935 | هیستروسکوپی جراحی با نمونه‌گیری از اندومتر و یا پولیپکتومی با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ | 20 | 20 | 0 | 8 | ||
| 501940 | هیستروسکوپی جراحی با آزادسازی چسبندگیهای داخل رحمی (به هر روش) و یا با درآوردن جسم خارجی کاشته شده و یا با تخریب اندومتر (برای مثال رزکسیون اندومتر، حذف با جراحی الکتریکی، حذف گرمایی) | 22 | 22 | 0 | 8 | ||
| 501945 | هیستروسکوپی جراحی با قطع یا درآوردن سپتوم داخل رحمی (به هر روش) | 28 | 28 | 0 | 8 | ||
| 501950 | هیستروسکوپی جراحی با درآوردن لیومیوما | 35 | 35 | 0 | 8 | ||
| 501955 | * | بستن یا قطع لوله(های) فالوپ از راه شکم یا واژن، یک یا دو طرفه یا در طی همان بستری شدن | در صورت انجام پس از زایمان عمل مستقل می‌باشد. | 25 | 25 | 0 | 9 |
| 501960 | *+ | بستن یا قطع لوله(های) فالوپ وقتی که در زمان سزارین یا جراحی داخل شکمی انجام شود (نه به عنوان عمل مستقل) | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 501965 | * | بستن یا انسداد لوله(های) فالوپ با استفاده از وسیله مخصوص (برای مثال نوار، گیره، حلقه فالوپ) از راه واژن یا سوپراپوبیک | 19 | 19 | 0 | 9 | |
| 501970 | سالپنژکتومی یا سالپنگواوفورکتومی، کامل یا ناقص، یک یا دو طرفه (عمل مستقل) | 52 | 52 | 0 | 9 | ||
| 501975 | آزادسازی چسبندگیها (سالپنژیولیز، اوواریولیز) | (برای اکسیزیون یا تخریب اندومتریوما به روش جراحی باز، به کد 402030 رجوع کنید ) | 63 | 63 | 0 | 11 | |
| 501980 | توبوپلاستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لوله‌ها در جدار رحم | 68 | 68 | 0 | 11 | ||
| 501990 | فیمبریوپلاستی | 62 | 62 | 0 | 11 | ||
| 501995 | سالپنگوستومی (سالپنگونئوستومی) | 66 | 66 | 0 | 11 | ||
| 502000 | درناژ کیست(های) تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)، از راه واژن | 21 | 21 | 0 | 9 | ||
| 502001 | درناژ کیست(های) تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)، از راه شکم | 26 | 26 | 0 | 9 | ||
| 502005 | درناژ آبسه تخمدان؛ از راه واژن، باز | 23 | 23 | 0 | 9 | ||
| 502006 | درناژ آبسه تخمدان؛ از راه شکم | 36 | 36 | 0 | 9 | ||
| 502010 | درناژ آبسه لگنی از راه واژن یا از راه مقعد، از طریق پوست (برای مثال آبسه تخمدانی یا پری کلیک) تحت هدایت تصویربرداری | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه نمی‌گردد) | 15 | 15 | 0 | 9 | |
| 502015 | تغییر محل و موقعیت تخمدان(ها) | 49 | 49 | 0 | 9 | ||
| 502020 | بیوپسی تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل) | 29 | 29 | 0 | 9 | ||
| 502025 | رزکسیون گوه‌ای یا برش دو قطعه ای تخمدان، یک یا دو طرفه | 50 | 50 | 0 | 9 | ||
| 502030 | سیستکتومی تخمدان، یک یا دو طرفه | 52 | 52 | 0 | 9 | ||
| 502035 | اوفورکتومی ناقص یا کامل، یک یا دو طرفه | 37 | 37 | 0 | 9 | ||
| 502040 | اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و امنتکتومی | 130 | 130 | 0 | 11 | ||
| 502045 | اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با هیسترکتومی کامل شکمی، لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود یا با دیکسیون رادیکال برای کاهش حجم | 129 | 129 | 0 | 13 | ||
| 502050 | سالپنگواوفورکتومی دو طرفه، با امنتکتومی و هیسترکتومی کامل شکمی و دیسکسیون رادیکال برای کاهش حجم؛ با لنفادنکتومی لگنی و لنفادنکتومی محدود پاراآئورتیک | 173 | 173 | 0 | 13 | ||
| 502055 | لاپاراتومی برای مرحله‌بندی یا مرحله‌بندی مجدد بدخیمیهای تخمدان، لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن (دیدن مجدد)، با یا بدون امنتکتومی، شستشوی پریتوئن، بیوپسی پریتوئن شکمی یا لگنی، بررسی دیافراگم با لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود | 92 | 92 | 0 | 13 | ||
| 502059 | پونكسيون فوليكول به منظور دسترسي به اووسيت و انتقال جنین به داخل رحم | (این کد در صورتی‌که که پونکسیون و انتقال جنین به طور گلوبال توسط یک ارائه دهنده صورت گیرد، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 50 | 50 | 0 | 9 | |
| 502060 | پونكسيون فوليكول به منظور دسترسي به اووسيت، با هر روش | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 25 | 25 | 0 | 9 | |
| 502062 | انتقال جنین به داخل رحم | 22 | 22 | 0 | 9 | ||
| 502063 | مجموعه اقدامات آزمایشگاهی (FET) شامل ذوب، کشت تخمک یا جنین، هچینگ جنین، آماده‌سازی جنین تا قبل از انتقال | جهت انتقال جنین به کد 502062 مراجعه گردد. (این کد مشمول کد تعدیلی 51 نمی‌باشد) | 43.6 | 16 | 27.6 | 0 | |
| 502065 | انتقال گامت، زيگوت يا جنين به داخل لوله‌هاي رحمي با روش لاپاراسکوپی | 62.4 | 45 | 17.4 | 9 | ||
| 502066 | مجموعه اقدامات آزمایشگاهی میکرواینجکشن (ICSI) شامل مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین | (هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر، فرز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) (پونکسیون و یا انتقال جنین جداگانه به طور 100% قابل گزارش می‌باشد.) (این کد مشمول کد تعدیلی 51 نمی‌باشد) | 102.7 | 30 | 72.7 | 0 | |
| 502067 | مجموعه اقدامات آزمایشگاهی لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی | (هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر، فرز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) (پونکسیون و یا انتقال جنین جداگانه به طور 100% قابل گزارش می‌باشد.) (این کد مشمول کد تعدیلی 51 نمی‌باشد) | 56.5 | 20 | 36.5 | 0 | |
| 502068 | مجموعه اقدامات آزمایشگاهی لقاح داخل رحمی (IUI) شامل نمونه‌گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح | (هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) (این کد مشمول کد تعدیلی 51 نمی‌باشد) | 13.4 | 5 | 8.4 | 0 | |
| 502069 | مجموعه اقدامات آزمایشگاهی انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی | (هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر، فرز و ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) (این کد مشمول کد تعدیلی 51 نمی‌باشد) | 95.5 | 30 | 65.5 | 0 | |
| 502071 | استحصال اسپرم از بافت بیضه (TESE) | 23.7 | 15 | 8.7 | 6 | ||
| 502072 | استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (Micro TESE) | 38 | 28 | 10 | 6 | ||
| 502075 | آمينوسنتز (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 16.4 | 12 | 4.4 | 6 | ||
| 502080 | کوردوسنتز (داخل رحمی)- نمونه برداری از کوريون با هر روش | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 22.4 | 18 | 4.4 | 6 | |
| 502085 | آزمون استرس جنین با انقباض رحم | 7 | 4 | 3 | 0 | ||
| 502090 | آزمون بدون استرس جنین (NST) | (این کد را با کدهای 502155، 502160 و502170 گزارش نگردد) | 4.5 | 2 | 2.5 | 0 | |
| 502091 | * | مانیتورینگ انقباض های رحم (TOCO) | (اين کد با کدهاي 502155، 502160 و502170 گزارش نگردد) | 4.2 | 2 | 2.2 | 0 |
| 502095 | نمونه برداری از خون پوست سر جنین | 10 | 10 | 0 | 9 | ||
| 502100 | تزریق به داخل مایع آمنیوتیک از راه شکم، شامل راهنمایی با اولتراسوند | 28.7 | 21 | 7.7 | 9 | ||
| 502105 | انسداد بند ناف جنین، شامل راهنمایی با اولتراسوند | 38 | 28 | 10 | 9 | ||
| 502110 | درناژ مایع جنینی (برای مثال وزیکوسنتز، توراکوسنتز، پاراسنتز)، شامل هدایت با اولتراسوند | 28.7 | 21 | 7.7 | 9 | ||
| 502115 | گذاشتن شنت جنینی، شامل هدایت اولتراسونیک | 38 | 28 | 10 | 9 | ||
| 502117 | شستشوی واژن و یا استعمال دارو برای بیماری قارچی، باکتریال یا انگلی | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 502120 | هیستروتومی، شکمی (برای مثال برای مول هیداتیدفرم، سقط) | (هر گاه بستن لوله‌های رحمی همزمان با هیستروتومی انجام گیرد، از کد 501960 علاوه بر کد 502120 استفاده کنید) | 65 | 65 | 0 | 11 | |
| 502125 | درمان حاملگی نابجا یا اینترستیشیال یا لوله‌ای یا تخمدانی یا شکمی با یا بدون سالپنژکتومی، با یا بدون اوفارکتومی | 65 | 65 | 0 | 11 | ||
| 502130 | درمان حاملگی نابجا در گردن رحم، با تخلیه | 31 | 31 | 0 | 11 | ||
| 502135 | وارد کردن دیلاتاتور گردن رحمی (برای مثال لامیناریا، پروستاگلاندین) (عمل مستقل) | 5 | 5 | 0 | 4 | ||
| 502140 | اپیزیوتومی یا ترمیم واژن، به وسیله شخصی غیر از پزشک مسئول | 12 | 12 | 0 | 5 | ||
| 502145 | سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن (شیرودکا یا لش) | 13 | 13 | 0 | 7 | ||
| 502146 | سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه شکم (شیرودکا یا لش) | 18 | 18 | 0 | 7 | ||
| 502150 | هیسترورافی رحم پاره شده | 24 | 24 | 0 | 9 | ||
| 502155 | مراقبت مامایی روتین، شامل مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا بدون فورسپس و واکیوم) به هر روش | 71 | 71 | 0 | 0 | ||
| 502156 | زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم) | 71 | 71 | 0 | ارزش تام 56 واحد | ||
| 502157 | زايمان بي درد با سایر روش‌های بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامايي روتين، مراقبت قبل و بعد از زايمان، زايمان واژينال به هر روش (با يا بدون اپيزيوتومي و با يا بدون فورسپس و واکيوم) | 71 | 71 | 0 | ارزش تام 20 واحد | ||
| 502160 | زایمان متعدد (چند قلویی) | 87 | 87 | 0 | 0 | ||
| 502161 | زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال | 87 | 87 | 0 | ارزش تام 56 واحد | ||
| 502162 | زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با سایر روش‌های بیهوشی مانند آنتونکس | 87 | 87 | 0 | ارزش تام 20 واحد | ||
| 502165 | چرخش خارجی سر، با یا بدون توکولیز | (در زایمان سفالیک قابل گزارش نمی‌باشد) | 8 | 8 | 0 | 14 | |
| 502170 | مراقبت روتین مامایی، شامل قبل از زایمان، زایمان سزارین و مراقبت بعد از سزارین | 60 | 60 | 0 | 14 | ||
| 502172 | سزارین اکرتا، پرکرتا و اینکرتا همراه با هیسترکتومی | 135 | 135 | 0 | 14 | ||
| 502175 | + | هیسترکتومی توتال یا ساب توتال بعد از زایمان سزارین | 41 | 41 | 0 | 0 | |
| 502180 | زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی (فقط برای موارد با سابقه یکبار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان | 96 | 96 | 0 | 0 | ||
| 502181 | زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی به روش بی دردی (فقط برای موارد با سابقه یکبار سزارین) یا VBAC شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان، زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان | 96 | 96 | 0 | ارزش تام 60 واحد | ||
| 502185 | درمان سقط ناکامل؛ در هر تریمستر، به کمک جراحی یا درمان سقط فراموش شده، به کمک جراحی؛ سه ماهه اول یا سه ماهه دوم | 22 | 22 | 0 | 7 | ||
| 502190 | درمان سقط عفونی به کمک جراحی یا هر گونه سقط القایی و تخلیه‌ای در سه ماهه دوم بارداری با یا بدون مصرف دارو (پروستاگلاندین) و یا وسیله (لامیناریا) با یا بدون کورتاژ شامل بستری در بیمارستان و ویزیت‌ها، زایمان جنین و جفت و پرده ها با دیلاتاسیون و کوتاژ و یا تخلیه | 31 | 31 | 0 | 7 | ||
| 502195 | سقط القایی به وسیله دیلاتاسیون و کورتاژ و یا تخلیه | (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) | 20 | 20 | 0 | 7 | |
| 502200 | سقط القایی با هیستروتومی | (وقتی که اقدام برای تخلیه با تزریق داخل مایع آمنیوتیک موفق نشده باشد یا وقتی که اقدام برای تخلیه با کمک دارو موفق نشده باشد) (برای وارد کردن دیلاتاتور سرویکس از کد 502135 استفاده کنید) (پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود) | 41 | 41 | 0 | 7 | |
| 502201 | سقط القایی با دارو در 3 ماه اول با هر تعداد استعمال دارو | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 502205 | * | کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی، جنین اول | 20 | 20 | 0 | 8 | |
| 502206 | *+ | کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی به ازای هر جنین اضافه | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 502210 | تخلیه رحم و کورتاژ برای مول هیداتید فرم | 33 | 33 | 0 | 8 | ||
| 502215 | درآوردن بخیه سرکلاژ تحت بیهوشی (به جز بیحسی موضعی) | 3 | 3 | 0 | 5 | ||
| 502217 | کوراژ به هر روش (عمل مستقل) | (این کد با کدهای مربوط با زایمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 502218 | کورتاژ، پس از زایمان | 14 | 14 | 0 | 4 | ||
| 502219 | زایمان جفت (عمل مستقل) | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 600005 | انسیزیون و درناژ کیست عفونی مجرای تیروگلوس | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 600010 | بيوپسی سوزنی يا آسپيراسيون کيست تيروئيد (FNA) | (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) | 9.9 | 7 | 2.9 | 5 | |
| 600015 | اکسيزيون كيست يا ادنوم تيروئيد، با يا بدون برداشتن ايسم | 47 | 47 | 0 | 11 | ||
| 600020 | لوبکتومی کامل یا ناقص تیروئید، یک طرفه؛ بدون ایسمومکتومی | 52 | 52 | 0 | 11 | ||
| 600021 | لوبکتومی کامل یا ناقص تیروئید، یک طرفه؛ با ساب توتال لوبکتومی کنترالترال، با ایسمومکتومی | 66 | 66 | 0 | 11 | ||
| 600025 | تیروئیدکتومی توتال، ساب توتال یا ساب استرنال برای موارد خوش‌خیم از طریق گردنی | 84 | 84 | 0 | 11 | ||
| 600030 | تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون محدود گردن | 108 | 108 | 0 | 11 | ||
| 600031 | تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن | 132 | 132 | 0 | 11 | ||
| 600032 | تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن با درآوردن تیموس | 146 | 146 | 0 | 11 | ||
| 600035 | تیروئیدکتومی، درآوردن همه بافت باقیمانده تیروئید به دنبال درآوردن قبلی یک قسمت از تیروئید | 87 | 87 | 0 | 11 | ||
| 600040 | تیروئیدکتومی شامل تیروئید زیر جناغی؛ از راه استرنوتومی یا بازکردن قفسه سینه | 103 | 103 | 0 | 23 | ||
| 600045 | اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال | 29 | 29 | 0 | 11 | ||
| 600050 | اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال عود کرده | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 41 | 41 | 0 | 11 | |
| 600054 | پاراتیروئیدکتومی یا اکسپلوراسیون پاراتیروئید (ها) | 83 | 83 | 0 | 11 | ||
| 600055 | پاراتیروئیدکتومی یا اکسپلوراسیون پاراتیروئید (ها) با مدیاستن، از راه قفسه سینه یا استرنوتومی | 101 | 101 | 0 | 17 | ||
| 600060 | + | اتوترانسپلنت پاراتیروئید | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 600065 | درآوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ از راه گردن (عمل مستقل) | 80 | 80 | 0 | 17 | ||
| 600066 | + | خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب | 70 | 70 | 0 | 0 | |
| 600070 | درآوردن تیموس، ناقص یا کامل؛ با استرنوتومی یا از راه قفسه سینه، با یا بدون دیسکسیون رادیکال مدیاستن | 104 | 104 | 0 | 23 | ||
| 600075 | آدرنالکتومی ناقص یا کامل، یا اکسپلوراسیون غده فوقکلیوی با یا بدون بیوپسی، از راه شکم، کمر یا پشت (عمل مستقل) یا با اکسیزیون تومور خلف صفاقی مجاور | (برای اکسیزیون فئوکروموسیتوم دور یا منتشر به 402030 رجوع گردد) | 87 | 87 | 0 | 23 | |
| 600080 | اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید | 127 | 127 | 0 | 17 | ||
| 600085 | اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شراین کاروتید | 160 | 160 | 0 | 17 | ||
| 600090 | پونکسیون فضای ساب دورال، فونتانل، ونتریکول، (2C1–C)، مخزن شنت با یا بدون تزریق دارو | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 8 | 8 | 0 | 9 | |
| 600095 | پونکسیون لوله یا مخزن شنت برای آسپیراسیون یا تزریق | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 5 | 5 | 0 | 7 | |
| 600100 | ایجاد سوراخ با مته برای پونکسیون ساب دورال یا ونتریکولار یا تعبیه کاتتر بطنی به منظور کارگذاری دستگاه ثبت فشار داخل مغز | (برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد 600830 استفاده گردد) | 37 | 37 | 0 | 17 | |
| 600101 | ایجاد سوراخ (هایی) برای پونکسیون ساب دورال، داخل مغزی، یا بطنی؛ برای تخلیه و/ | (برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد 600830 استفاده گردد) | 57 | 57 | 0 | 17 | |
| 600105 | سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با درناژ آبسه یا کیست مغز با یا بدون بیوپسی یا ضایعه داخل جمجمهای | 96 | 96 | 0 | 17 | ||
| 600110 | سوراخ (های) Burr یا ترفین؛ با آسپیراسیون مجدد آبسه یا کیست داخل جمجمهای | 71 | 71 | 0 | 17 | ||
| 600115 | برهول (یک یا چند)، به تنهایی، برای تخلیه هماتوم؛ اکسترادورال یا ساب دورال | 88 | 88 | 0 | 17 | ||
| 600120 | سوراخ (های) Burr؛ با آسپیراسیون کیست یا هماتوم داخل مغزی | 92 | 92 | 0 | 17 | ||
| 600125 | تعبیه مخزن یا کارگذاری کاتتر ونتریکولار، یا الکترود EEG یا وسیله ثبت فشار یا پمپ | (برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله نورواندوسکوپ از کد 600830 استفاده گردد) (برای پر کردن و نگهداری پمپ تزریق قابل کاشت برای درمان دارویی نخاع یا مغز از کد 901445 استفاده گردد) (برای شیمی درمانی از کد 901560 استفاده گردد) | 31 | 31 | 0 | 17 | |
| 600130 | سوراخ(های) Burr یا ترفین به منظور بررسی، بالای چادرینه، بدون جراحی متعاقب؛ زیر چادرینه، یک یا دو طرفه | 65 | 65 | 0 | 17 | ||
| 600135 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی، به منظور بررسی؛ بالای چادرینه | 122 | 122 | 0 | 26 | ||
| 600140 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای بررسی،زیر چادرینه (فضای خلفی) | 149 | 149 | 0 | 26 | ||
| 600145 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، بالای چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب دورال، داخل مغزی | 144 | 144 | 0 | 26 | ||
| 600150 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، زیر چادرینه، اکسترادورال یا ساب دورال | 136 | 136 | 0 | 26 | ||
| 600155 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم، داخل مخچه‌ای | 155 | 155 | 0 | 26 | ||
| 600160 | + | انسیزیون و کارگذاری گرافت استخوان جمجمه زیر پوست | 7 | 7 | 0 | 0 | |
| 600165 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمهای؛ بالای چادرینه | 143 | 143 | 0 | 26 | ||
| 600170 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی، درناژ آبسه داخل جمجمهای؛ زیر چادرینه | 158 | 158 | 0 | 26 | ||
| 600175 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی به منظور کاهش فشار، با یا بدون دوراپلاستی، برای درمان افزایش فشار داخل جمجمهای، بدون تخلیه هماتوم داخل پارنشیمی با یا بدون لوبکتومی تمپورال (با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی) | (برای کاهش فشار ساب تمپورال از کد 600190 استفاده گردد) | 172 | 172 | 0 | 26 | |
| 600180 | دکمپرسیون حدقه چشم به تنهایی، از راه جمجمه | 130 | 130 | 0 | 26 | ||
| 600185 | اکسپلوراسیون حدقه چشم (از راه جمجمه)؛ با بیوپسی یا با درآوردن ضایعه یا با درآوردن جسم خارجی | 145 | 145 | 0 | 26 | ||
| 600190 | دکمپرسیون جمجمهای زیر گیجگاهی (تومور کاذب مغز، سندرم بطن شکافدار) | (برای کرانیوتومی یا کرانیکتومی دکمپرسیون برای فشار بالای داخل جمجمه، بدون تخلیه هماتوم، به 600175 رجوع کنید) | 105 | 105 | 0 | 26 | |
| 600195 | ساب اکسیپیتال با لامینکتومی گردنی برای دکمپرسیون طناب نخاعی و مدولا، با یا بدون گرافت (مانند مالفورماسیون آرنولد-کاری) | 165 | 165 | 0 | 26 | ||
| 600200 | سایر دکمپرسیون‌های جمجمهای، فضای خلفی | (برای دکمپرسیون اوربیت از طریق دیواره جانبی (خارجی)، نوع کروئن لاین، از کد 602465 استفاده گردد) | 141 | 141 | 0 | 26 | |
| 600205 | کرانیوتومی برای قطع چادرینه مخچه (عمل مستقل) | 151 | 151 | 0 | 26 | ||
| 600210 | کرانیکتومی، زیر گیجگاهی برای قطع، ایجاد فشار یا کاهش فشار از روی ریشه حسی عقده گاسر | 144 | 144 | 0 | 26 | ||
| 600215 | کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای اکسپلوراسیون یا کاهش فشار از روی اعصاب جمجمهای | 151 | 151 | 0 | 26 | ||
| 600220 | کرانیکتومی، ساب اکسیپیتال؛ برای قطع یک یا چند عصب جمجمهای | 157 | 157 | 0 | 26 | ||
| 600225 | تراکتوتومی شامل بصل النخاع، مزانسفال، سینگولوتومی | 145 | 145 | 0 | 26 | ||
| 600230 | کرانیکتومی، برای تومور جمجمه | 94 | 94 | 0 | 26 | ||
| 600235 | کرانیکتومی، برای استئومیلیت | 79 | 79 | 0 | 26 | ||
| 600240 | اکسیزیون تومور مغزی، فوق چادرینه‌ای، غیر از مننژیوما | 160 | 160 | 0 | 26 | ||
| 600245 | کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون مننژیوما، بالای چادرینه | 193 | 193 | 0 | 26 | ||
| 600250 | کرانیکتومی، ایجاد ترفین، کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز، بالای چادرینه یا فنستراسیون کیست، بالای چادرینه | (برای اکسیزیون تومور هیپوفیز یا کرانیوفارنژیوما به 600340، 600345 رجوع گردد) | 140 | 140 | 0 | 26 | |
| 600255 | + | وارد کردن ماده کموتراپی داخل حفره‌ای مغز | 7 | 7 | 0 | 0 | |
| 600260 | کرانيکتومي براي اكسيزيون تومور مغزي تحت چادرينه اي و يا تومور در فضاي خلفي، غير از مننژيوما، تومور زاويه مخچه اي-پلي | 207 | 207 | 0 | 26 | ||
| 600265 | کرانيکتومي براي اكسيزيون مننژیوما، تحت چادرينه اي يا در فضاي خلفي | 226 | 226 | 0 | 26 | ||
| 600270 | اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی دسترسی از طریق تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی | 284 | 284 | 0 | 26 | ||
| 600275 | کرانيتومي یا کرانيکتومي براي اكسيزيون تومور خط وسط در قاعده جمجمه | 243 | 243 | 0 | 26 | ||
| 600280 | کرانیکتومی، تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز یا فنستراسیون کیست | 159 | 159 | 0 | 26 | ||
| 600285 | کرانیکتومی، کرانیوتومی با فلپ استخوان، از طریق استخوان گیجگاهی (ماستوئید) برای اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی | 263 | 263 | 0 | 26 | ||
| 600290 | کرانیکتومی، کرانیوتومی با فلپ استخوان، از طریق استخوان گیجگاهی (ماستوئید) برای اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای-پلی همراه با کرانیکوتومی فضای میانی یا خلفی | 237 | 237 | 0 | 26 | ||
| 600295 | واردکردن الکترودهای استریپ، ساب دورال، از راه یک یا چند سوراخ Burr یا ترفین برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج | 85 | 85 | 0 | 26 | ||
| 600300 | کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای گذاشتن الکترود ساب دورال یا اکسیزیون کانون آغازکننده تشنج، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل | (برای مانیتورینگ ممتد EEG به 901360 -901350 رجوع گردد) | 115 | 115 | 0 | 26 | |
| 600305 | کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای درآوردن الکترود اپی دورال یا ساب‌دورال، بدون اکسیزیون نسج مغزی (عمل مستقل) | 68 | 68 | 0 | 26 | ||
| 600310 | کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کانون تشنج زای مغزی، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی (شامل درآوردن الکترود) | 196 | 196 | 0 | 26 | ||
| 600315 | کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای لوبکتومی، لوب تمپورال، بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی | 174 | 174 | 0 | 26 | ||
| 600320 | کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای لوبکتومی، لوب تمپورال، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی | 187 | 187 | 0 | 26 | ||
| 600325 | برای لوبکتومی، به جز لوب تمپورال، ناقص یا کامل، با یا بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی | 172 | 172 | 0 | 26 | ||
| 600330 | کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای قطع کورپوس کالوزوم یا برداشت کامل نیمکره مغز یا برداشت نیمکره مغز به طور ناقص یا ساب توتال (فانکشنال) | 163 | 163 | 0 | 26 | ||
| 600335 | کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون یا کواگولاسیون شبکه کوروئید | 141 | 141 | 0 | 26 | ||
| 600340 | کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کرانیوفارنژیوما | (برای کرانیوتومی برای آمیگدالوهیپوکامپکتومی انتخابی، از کد 600395 استفاده گردد) (برای کرانیوتومی برای ترانسکشن متعدد سابپیال ضمن عمل جراحی، از کد 600400 استفاده گردد) | 242 | 242 | 0 | 26 | |
| 600345 | كرانيوتومي یا کرانيکتومي برای هيپوفيزكتومي، از طريق داخل جمجمه | 174 | 174 | 0 | 26 | ||
| 600355 | کرانیکتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ یک سوچور جمجمهای | 78 | 78 | 0 | 26 | ||
| 600360 | کرانیکتومی، برای سوچورهای متعدد جمجمهای | (برای بازسازی جمجمه در هیپرتلوریسم اوربیت به 200585-200575 رجوع گردد) | 102 | 102 | 0 | 26 | |
| 600365 | کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی فرونتال یا پاریتال | 123 | 123 | 0 | 26 | ||
| 600370 | کرانیوتومی، برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی بای فرونتال | 124 | 124 | 0 | 26 | ||
| 600375 | کرانیکتومی وسیع برای کرانیوسین استئوزیس چند سوچور جمجمهای (جمجمه Cloverleaf)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان | 136 | 136 | 0 | 26 | ||
| 600380 | حالت دادن به جمجمه با استئوتومی های متعدد و پیوند اتوگرافت استخوان | (برای مثال عمل (Barrel-Stave) شامل تهیه گرافت) | 180 | 180 | 0 | 26 | |
| 600385 | اکسیزیون داخل و خارج جمجمهای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ بدون دکمپرسیون عصب بینایی | 148 | 148 | 0 | 26 | ||
| 600390 | اکسیزیون داخل و خارج جمجمهای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپلازی فیبروز)؛ با دکمپرسیون عصب بینایی | (برای بازسازی به 200470-200460 رجوع گردد) | 183 | 183 | 0 | 26 | |
| 600395 | کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای آمیگدالوهیپوکمپکتومی انتخابی | 169 | 169 | 0 | 26 | ||
| 600400 | کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای چند قطع ساب پیل، با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی | 193 | 193 | 0 | 26 | ||
| 600405 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی؛ با درآوردن جسم خارجی از مغز یا درمان زخم نافذ مغز | (برای سکسترکتومی در استئومیلیت از 600235 استفاده گردد) | 142 | 142 | 0 | 26 | |
| 600410 | دسترسی به قاعده جمجمه، ساقه مغز یا قسمت فوقانی طناب نخاعی از طریق دهان، برای بیوپسی، دکمپرسیون یا اکسیزیون ضایعه | 189 | 189 | 0 | 26 | ||
| 600415 | دسترسی به قاعده جمجمه، ساقه مغز یا قسمت فوقانی طناب نخاعی از طریق دهان، برای بیوپسی، دکمپرسیون یا اکسیزیون ضایعه نیازمند برش زبان و یا مندیبول | (برای آرترودز از کد 201090 استفاده گردد) | 283 | 283 | 0 | 26 | |
| 600420 | دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، از راه کرانیوفاشیال؛ اکسترادورال شامل رینوتومی جانبی، اتموئیدکتومی، اسفنوکتومی، بدون برداشتن ماگزیلا یا اگزنتراسیون اوربیت | 165 | 165 | 0 | 26 | ||
| 600425 | اکسترادورال، شامل رینوتومی جانبی، اگزنتراسیون اوربیت، اتموئیدکتومی، اسفنوئیدکتومی و یا برداشتن ماگزیلا | 174 | 174 | 0 | 26 | ||
| 600430 | ااستئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه یا دسترسی به فوسای قدامی جمجمه | 188 | 188 | 0 | 26 | ||
| 600435 | اینتردورال، شامل کرانیوتومی یک طرفه یا بای فرونتال، بالا آوردن یا رزکسیون لوب فرونتال، استئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه | 203 | 203 | 0 | 26 | ||
| 600440 | دسترسی به فوسای قدامی جمجمه، اکسترادورال، از راه اوربیتوکرانیال، شامل استئوتومی لبه فوقانی اوربیت و بالا آوردن لوب فرونتال و یا تمپورال؛ بدون اگزانتراسیون اوربیت با اگزانتراسیون اوربیت | 213 | 213 | 0 | 26 | ||
| 600445 | دسترسی به فوسای جمجمهای قدامی از طریق استئوتومی نوع Le Fort I و یا از طریق زایگوما، بای کرونال، با یا بدون فیکساسیون داخلی، بدون گرافت استخوان | 149 | 149 | 0 | 26 | ||
| 600450 | دسترسی به فوسای میانی جمجمهای از طریق اوربیتوکرانیال زایگوماتیک یا اینفراتمپورال پست-اوریکولار یا اینفراتمپورال پره اوریکولار (فضای پارافارنژیال، قاعده جمجمه اینفراتمپورال و خط وسط، نازوفارنکس)، با یا بدون خارج کردن فک تحتانی از مفصل آن، شامل پاروتیدکتومی، کرانیوتومی، دکمپرسیون و/ | 221 | 221 | 0 | 26 | ||
| 600455 | دسترسی به فوسای خلفی جمجمهای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه تمپورال، شامل ماستوئیدکتومی، دکمپرسیون سینوس سیگموئید و یا عصب فاشیال، با یا بدون آزادسازی | 162 | 162 | 0 | 26 | ||
| 600460 | دسترسی به فوسای خلفی جمجمهای، سوراخ ژوگولار یا قاعده جمجمه در خط وسط از راه کوکلئار یا ترانس، شامل لابیرنتکتومی، دکمپرسیون، با یا بدون آزادکردن عصب فاشیال و یا قسمت پتروزال شریان کاروتید | 194 | 194 | 0 | 26 | ||
| 600465 | دسترسی به فوسای خلفی جمجمهای، کلیووس یا سوراخ ماکوم، از راه ترانس پتروزال، شامل بستن سینوس پتروزال فوقانی و یا سینوس سیگموئید | 191 | 191 | 0 | 26 | ||
| 600470 | رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای جمجمهای قدامی؛ اکسترادورال | 141 | 141 | 0 | 26 | ||
| 600475 | اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت | 162 | 162 | 0 | 26 | ||
| 600480 | رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای زیر گیجگاهی، فضای پارافارنژیال، قله پتروس؛ اکسترادورال | 150 | 150 | 0 | 26 | ||
| 600485 | رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی قاعده فوسای زیر گیجگاهی، فضای پارافارنژیال، قله پتروس؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت | 212 | 212 | 0 | 26 | ||
| 600490 | رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی ناحیه پاراسلار، سینوس کاورنوس، کلیووس یا قاعده جمجمه در خط وسط؛ اکسترادورال | 211 | 211 | 0 | 26 | ||
| 600495 | رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی ناحیه پاراسلار، سینوس کاورنوس، کلیووس یا قاعده جمجمه در خط وسط؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت | 237 | 237 | 0 | 26 | ||
| 600500 | + | قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ بدون ترمیم | 55 | 55 | 0 | 0 | |
| 600505 | + | قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت | 151 | 151 | 0 | 0 | |
| 600510 | + | قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ بدون ترمیم | 39 | 39 | 0 | 0 | |
| 600515 | + | قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت | 143 | 143 | 0 | 0 | |
| 600520 | ابلیتراسیون آنوریسم کاروتید، مالفورماسیون شریانی وریدی یا فیستول کاروتید-کاورنوس، به وسیله دیسکسیون داخل سینوس کاورنوس | 236 | 236 | 0 | 26 | ||
| 600525 | رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمهای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای 3–C1C؛ اکسترادورال | 187 | 187 | 0 | 26 | ||
| 600530 | رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپلاستیک، عروقی یا عفونی، در قاعده فوسای جمجمهای خلفی، سوراخ ژوگولار، سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای 3–C1C؛ اینترادورال، شامل ترمیم دورا، با یا بدون گرافت | 239 | 239 | 0 | 26 | ||
| 600535 | ترمیم ثانویه دورا، برای نشت مایع مغزی نخاعی از فوسای جمجمهای قدامی، میانی یا خلفی، بدنبال جراحی قاعده جمجمه؛ به وسیله گرافت آزاد بافتی (برای مثال پریکوانیوم، فاشیا، تنور فاشیالاتا، بافت چربی، گرافت‌های هومولوگ یا سنتتیک) | 93 | 93 | 0 | 26 | ||
| 600540 | ترمیم ثانویه دورا، برای نشت مایع مغزی نخاعی از فوسای جمجمهای قدامی، میانی یا خلفی، بدنبال جراحی قاعده جمجمه؛ به وسیله فلپ پایه ای عروق دار منطقه ای یا محلی یا فلپ عضلانی-پوستی (برای مثال عضلات گالئا، تمپورالیس، فرونتالیس، اکسیپیتالیس) | 107 | 107 | 0 | 26 | ||
| 600545 | انسداد شریانی موقت با بالون داخل عروقی، سر یا گردن (خارج/ | 47 | 47 | 0 | 19 | ||
| 600550 | انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) (داخل جمحمه‌‌ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن AVM به هر روش مانند اونیکس یا کول‌گذاری | (هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | 169 | 114 | 55 | 19 | |
| 600552 | + | انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر هر کول یا bottle اونیکس اضافه در داخل یا خارج دستگاه اعصاب مرکزی (CNS) | (در موارد کول گذاری یا اونیکس قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 14.4 | 10 | 4.4 | 0 |
| 600555 | انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور، جهت ایجاد هموستاز، یا بستن یک ناهنجاری عروقی) غیر از دستگاه اعصاب مرکزی (سر و گردن) (خارج جمجمهای، شاخه براکیوسفالیک) | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 84 | 63 | 21 | 19 | |
| 600556 | آمبولکتومی با کاتتر (مانند ارک و سولیتر)؛ عروق مغز | 182.5 | 139 | 43.5 | 19 | ||
| 600557 | ترومبکتومی مکانیکال ترانس لومینال شریانی پرکوتانئوس و/ | 87 | 87 | 0 | 19 | ||
| 600558 | تزریق طولانی مدت اندوواسکولار داخل جمجمهای عامل (عوامل) فارماکولوژیک به منظوری غیر از ترومبولیز، شریانی، شامل کارگذاری کاتتر، آنژیوگرافی تشخیصی و هدایت تصویربرداری؛ اولین خانواده عروقی | 60 | 60 | 0 | 19 | ||
| 600559 | + | هر خانواده عروقی دیگر | (علاوه بر کد اصلی، بصورت جداگانه گزارش می‌گردد) | 25 | 25 | 0 | 0 |
| 600560 | آنژیوپلاستی با بالن، داخل جمجمه (برای مثال استنوز آترواسکلراوتیک)؛ از راه پوست | 126 | 97 | 29 | 19 | ||
| 600565 | قراردادن استنت داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه | 116.1 | 90 | 26.1 | 19 | ||
| 600566 | * | قراردادن Flow Diverter داخل عروقی از راه کاتتر، داخل جمجمه | 155.5 | 112 | 43.5 | 19 | |
| 600570 | گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست، رگ اولیه (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق(های) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود) | 84.1 | 58 | 26.1 | 19 | ||
| 600575 | + | گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست، هر رگ اضافه در همان خانواده عروقی (شامل همه کاتتریزاسیون‌های عروق هدف، تزریق(های) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود) | 61 | 36 | 25 | 0 | |
| 600580 | + | گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه، از راه پوست، هر رگ اضافه در خانواده عروقی دیگر (شامل همه کاتتریزاسیون های عروق هدف، تزریق(ها) ماده حاجب، اندازه‌گیری عروقی، رودمپینگ، آنژیوگرافی بعد از دیلاتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود) | 75 | 49 | 26 | 0 | |
| 600581 | * | IPSS؛ نمونه‌برداری از طریق کاتتر از سینوس پتروزال تحتانی جمجمه | 98 | 72 | 26 | 19 | |
| 600585 | جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمهای؛ فوق چادرینه‌ای، ساده | 169 | 169 | 0 | 26 | ||
| 600590 | جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمهای؛ فوق چادرینه‌ای، پیچیده (شامل AVM های با اندازه بیش از 30 میلی‌متر یا AVM های عمقی یا AVMهای سطحی سیاهرگ‌های تخلیه کننده عمقی داشته باشند، یا در گردش خون خلفی باشند، یا در مناطق بحرانی باشند) | 330 | 330 | 0 | 30 | ||
| 600595 | جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمهای؛ تحت چادرینه‌ای، ساده | 218 | 218 | 0 | 26 | ||
| 600600 | جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمهای؛ تحت چادرینه‌ای، پیچیده (شامل AVM های با اندازه بیش از 30 میلی‌متر یا AVM های عمقی یا AVMهای سطحی سیاهرگ‌های تخلیه کننده عمقی داشته باشند، یا در گردش خون خلفی باشند، یا در مناطق بحرانی باشند) | 352 | 352 | 0 | 30 | ||
| 600605 | جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمهای؛ دورال، ساده | 163 | 163 | 0 | 26 | ||
| 600610 | جراحی مالفورماسیون‌های شریانی-وریدی داخل جمجمهای؛ دورال، پیچیده (شامل AVM های با اندازه بیش از 30 میلی‌متر یا AVM های عمقی یا AVMهای سطحی سیاهرگ‌های تخلیه کننده عمقی داشته باشند، یا در گردش خون خلفی باشند، یا در مناطق بحرانی باشند) | 283 | 283 | 0 | 30 | ||
| 600615 | جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون کاروتید؛ ساده | 257 | 257 | 0 | 26 | ||
| 600616 | جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون کاروتید؛ پیچیده (شامل آنوریسم‌های با اندازه بالای 15 میلی‌متر و یا کلسیفیکاسیون در گردن آنوریسم یا همراهی یک رگ طبیعی در گردن آنوریسم یا هنگامی که درمان موفق آنوریسم نیازمند بای‌پس قلبی ریوی یا انسداد موقت در عروق مانند کلامپ مسدود کننده در شریان باشد) | 302 | 302 | 0 | 26 | ||
| 600620 | جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون مهره‌ای قاعده‌ای؛ ساده | 297 | 297 | 0 | 26 | ||
| 600621 | جراحی آنوریسم داخل جمجمه، از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون مهره‌ای قاعده‌ای؛ پیچیده (شامل آنوریسم‌های با اندازه بالای 15 میلی‌متر و یا کلسیفیکاسیون در گردن آنوریسم یا همراهی یک رگ طبیعی در گردن آنوریسم یا هنگامی که درمان موفق آنوریسم نیازمند بای‌پس قلبی ریوی یا انسداد موقت در عروق مانند کلامپ مسدود کننده در شریان باشد) | 331 | 331 | 0 | 26 | ||
| 600625 | جراحی آنوریسم داخل جمجمهای از راه گردن، به وسیله به کارگیری کلامپ مسدودکننده روی شریان کاروتید گردنی | 111 | 111 | 0 | 17 | ||
| 600630 | جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله انسداد شریان کاروتید در گردن و داخل جمجمه | 193 | 193 | 0 | 30 | ||
| 600635 | جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله الکتروترومبوز داخل جمجمه | (برای لیگاتور یا بستن تدریجی شریان کاروتید داخلی/ | 180 | 180 | 0 | 30 | |
| 600640 | جراحی آنوریسم، مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید-کاورنوس؛ به وسیله آمبولیزاسیون داخل شریانی، به وسیله تزریق یا کاتتر بالون‌دار | 80 | 80 | 0 | 19 | ||
| 600645 | آناستوموز شریانی، خارج جمجمهای داخل جمجمهای (برای مثال شریانهای مغزی میانی یا قشری) | (برای ترومبواندآرترکتومی شریان کاروتید یا ورتبرال از کد 302020 استفاده گردد) | 199 | 199 | 0 | 30 | |
| 600650 | ایجاد ضایعه به‌وسیله روش استریوتاکتیک، شامل سوراخ Burr (یک یا چند) و اقدامات انجام شده به منظور تعیین محل و ثبت، در یک یا چند مرحله؛ گلوبوس پالیدوس یا تالاموس | 93 | 93 | 0 | 14 | ||
| 600655 | ایجاد ضایعه به‌وسیله روش استریوتاکتیک، شامل سوراخ Burr (یک یا چند) و اقدامات انجام شده به منظور تعیین محل و ثبت، در یک یا چند مرحله؛ سایر ساختمان(های) زیر قشری به جز گلوبوس پالیدوس و تالاموس | 116 | 116 | 0 | 14 | ||
| 600660 | بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک، شامل یک یا چند سوراخ Burr برای ضایعه داخل جمجمهای؛ بدون استفاده از راهنمایی CT یا MRI | 102 | 102 | 0 | 14 | ||
| 600661 | بيوپسي، آسپيراسيون يا اکسيزيون استريوتاکتيک، شامل يک يا چند سوراخ Burr براي ضايعه داخل جمجمه اي؛ با استفاده از راهنمايي CT يا MRI | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 154.5 | 111 | 43.5 | 14 | |
| 600665 | کاشت استریوتاکتیک الکترودهای عمقی به داخل مغز برای مانیتورینگ طولانی مدت تشنج | 115 | 115 | 0 | 15 | ||
| 600670 | تعیین محل نمودن با استریوتاکسی شامل یک یا چند سوراخ Burr با کارگذاری کاتتر(ها) برای گذاشتن منبع رادیاسیون | 118 | 118 | 0 | 14 | ||
| 600675 | ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکسی، از راه پوست، به وسیله مواد نورولیتیک (برای مثال الکل، حرارت، برق، امواج رادیویی)؛ عقده گاسر | 60 | 60 | 0 | 14 | ||
| 600680 | ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکسی، از راه پوست، به وسیله مواد نورولیتیک (برای مثال الکل، حرارت، برق، امواج رادیویی)؛ مسیر عصب تریژمینال در مدولا | 82 | 82 | 0 | 14 | ||
| 600685 | جراحی با اشعه به روش استریوتاکسی (اشعه متمرکز ذره ای، اشعه گاما یا شتاب دهنده خطی)، یک ضایعه جمجمهای ساده یا پیچیده | 91 | 91 | 0 | 14 | ||
| 600686 | + | هر ضایعه جمجمهای اضافی | این کد با کد 600685 قابل گزارش می‌باشد | 26 | 26 | 0 | 0 |
| 600687 | + | نصب فریم استریوتاکتیک دور سر برای رادیوسرجری استریوتاکتیک | این کد با کد 600685 قابل گزارش می‌باشد | 14 | 14 | 0 | 0 |
| 600690 | + | عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمهای اکسترادورال | 18 | 18 | 0 | 0 | |
| 600691 | + | عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، جمجمهای اینترادورال | 30 | 30 | 0 | 0 | |
| 600692 | + | عمل استریوتاکتیک با کمک کامپیوتر (نویگیشن)، نخاعی | 22 | 22 | 0 | 0 | |
| 600695 | سوراخ کردن با مته یا سوراخ(های) Burr برای کارگذاری الکترودهای تحریک کننده عصبی، در قشر مغز | 70 | 70 | 0 | 14 | ||
| 600700 | کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای کاشتن الکترودهای تحریک کننده عصبی، در مغز یا قشر مغز | 116 | 116 | 0 | 17 | ||
| 600705 | سوراخ كردن با مته، سوراخ Burr، كرانيكتومي يا كرانيوتومي با كاشت استريوتاكتيك الكترود تحريك كننده عصبي در موقعيت زير قشري، بدون استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، اولین الکترود | 106 | 106 | 0 | 17 | ||
| 600710 | + | سوراخ كردن با مته، سوراخ Burr، كرانيكتومي يا كرانيوتومي با كاشت استريوتاكتيك الكترود تحريك كننده عصبي در موقعيت زير قشري، بدون استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، هر الکترود اضافه | 24 | 24 | 0 | 0 | |
| 600715 | سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانيکتومي يا کرانيوتومي با کاشت استريوتاکتيک يک الکترود تحريک کننده عصبي در موقعيت زير قشري؛ با استفاده از ثبت با ميکروالکترود حين عمل، اولين الکترود | 192 | 192 | 0 | 17 | ||
| 600720 | + | سوراخ کردن با مته، سوراخ Burr، کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه | 56 | 56 | 0 | 0 | |
| 600725 | کرانیکتومی برای کارگذاری الکترودهای داخل جمجمهای تحریک کننده نورون، در مخچه؛ قشری | 84 | 84 | 0 | 17 | ||
| 600730 | اصلاح یا درآوردن الکترودهای تحریک کننده عصبی داخل جمجمهای | 37 | 37 | 0 | 13 | ||
| 600735 | کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمهای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد | 50 | 50 | 0 | 17 | ||
| 600740 | کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمهای، اتصال مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر | 70 | 70 | 0 | 17 | ||
| 600745 | اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمهای | 40 | 40 | 0 | 13 | ||
| 600750 | بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ ساده، اکسترادورال | 68 | 68 | 0 | 17 | ||
| 600755 | بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ مرکب یا خردشده، اکسترادورال | 90 | 90 | 0 | 17 | ||
| 600760 | بالاآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ همراه با دبریدمان مغز ترمیم دورا | 114 | 114 | 0 | 23 | ||
| 600765 | کرانیوتومی برای ترميم دورا يا نشت مايع مغزي نخاعي(CSFبرای اوره یا رينوره) | 118 | 118 | 0 | 23 | ||
| 600770 | جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ بدون نیاز به گرافت استخوان بدون نیاز به کرانیوپلاستی | 119 | 119 | 0 | 23 | ||
| 600780 | جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ نیازمند کرانیوتومی و بازسازی با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) | 148 | 148 | 0 | 23 | ||
| 600785 | ترمیم انسفالوسل، دیواره جمجمه، شامل کرانیوپلاستی | 128 | 128 | 0 | 23 | ||
| 600786 | کرانیوتومی برای ترمیم انسفالوسل، قاعده جمجمه | 113 | 113 | 0 | 23 | ||
| 600790 | کرانیوپلاستی برای نقص جمجمهای، تا قطر 5 سانتی متر | 74 | 74 | 0 | 23 | ||
| 600795 | کرانیوپلاستی برای نقص جمجمهای، قطر بیشتر از 5 سانتی متر | 83 | 83 | 0 | 23 | ||
| 600800 | درآوردن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه | 61 | 61 | 0 | 23 | ||
| 600805 | جایگزین نمودن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه | 74 | 74 | 0 | 23 | ||
| 600810 | کرانیوپلاستی برای نقص جمجمه همراه با جراحی ترمیمی مغز | 104 | 104 | 0 | 23 | ||
| 600815 | کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ تا قطر 5 سانتی‌متر | 90 | 90 | 0 | 23 | ||
| 600820 | کرانیوپلاستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ قطر بیشتر از 5 سانتی‌متر | 106 | 106 | 0 | 23 | ||
| 600825 | + | انسیزیون و برداشتن گرافت استخوان جمجمهای زیرجلدی برای کرانیوپلاستی | 10 | 10 | 0 | 0 | |
| 600830 | + | نوروآندوسکوپی داخل جمجمهای برای کارگذاری یا تعویض نمودن کاتتر بطنی و اتصال به سیستم شنت یا درناژ خارجی | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 600835 | نوروآندوسکوپی، داخل جمجمهای؛ با قطع چسبندگیها، فنستراسیون سپتوم پلوسیدوم یا کیست‌های داخل بطنی (شامل کارگذاشتن، تعویض یا درآوردن کاتتر بطنی) | 108 | 108 | 0 | 26 | ||
| 600840 | نوروآندوسکوپی، داخل جمجمهای؛ با فنستراسیون یا اکسیزیون کیست کولوئید، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ | 138 | 138 | 0 | 26 | ||
| 600845 | نوروآندوسکوپی، داخل جمجمهای؛ با درآوردن جسم خارجی | 86 | 86 | 0 | 26 | ||
| 600850 | نوروآندوسکوپی، داخل جمجمهای؛ با اکسیزیون تومور جمجمه، شامل کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ | 151 | 151 | 0 | 26 | ||
| 600855 | اكسيزيون تومور هيپوفيز از راه بيني يا اسفنوئيد، آندوسکوپ، میکروسکوپ یا هر روش دیگر غیر از استریو تاکسی | 113 | 113 | 0 | 26 | ||
| 600865 | ایجاد شنت؛ ساب آراکنوئید یا ساب دورال به دهلیز یا به ژوگولار یا اوریکولار؛ به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر | 66 | 66 | 0 | 23 | ||
| 600870 | تعویض یا شستشوی کاتتر ساب آراکنوئید یا ساب دورال | 29 | 29 | 0 | 15 | ||
| 600875 | ونتریکولوسیسترنوستومی، بطن سوم | 101 | 101 | 0 | 23 | ||
| 600880 | ونتریکولوسیسترنوستومی، بطن سوم؛ استریوتاکتیک، روش نوروآندوسکوپیک | (برای اعمال نوروآندوسکوپیک داخل جمجمهای به کدهای 600855-600835 رجوع گردد) | 142 | 90 | 52 | 15 | |
| 600885 | ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildsen) | (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمهای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد) | 96 | 96 | 0 | 23 | |
| 600886 | ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار یا اوریکولار یا بطن به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر | (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمهای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد) | 72 | 72 | 0 | 23 | |
| 600890 | تعویض یا شستشوی کاتتر بطنی | (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمهای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد) | 33 | 33 | 0 | 15 | |
| 600895 | شنت، تعویض یا اصلاح انتهای کاتتر یا دریچه مسدود شده | (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمهای به روش نوروآندوسکوپیک از کد 600830 استفاده گردد) | 59 | 59 | 0 | 15 | |
| 600900 | برنامه‌ریزی مجدد شنت مغزی نخاعی قابل برنامه‌ریزی | 5 | 5 | 0 | 15 | ||
| 600905 | خارج کردن کل سیستم شنت مغزی نخاعی، بدون جایگزینی | 39 | 39 | 0 | 15 | ||
| 600910 | خارج کردن کل سیستم شنت مغزی نخاعی، همراه با جایگزینی با شنت دیگری در همان عمل | (برای شستشو یا آسپیراسیون مخزن شنت از طریق پوست، از کد 600095 استفاده گردد) (برای برنامه‌ریزی مجدد شنت مایع مغزی نخاعی برنامه پذیر، از کد 600900 استفاده گردد) | 80 | 80 | 0 | 17 | |
| 600915 | آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ دو روز يا بيشتر | (هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 38.5 | 24 | 14.5 | 9 | |
| 600920 | آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ يك روز | (هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 29 | 19 | 10 | 9 | |
| 600922 | اپیدروسکوپی تشخیصی یا درمانی به منظور تزریق دارو یا آزادسازی چسبندگی | 49.4 | 32 | 17.4 | 9 | ||
| 600923 | آسپیراسیون پرکوتانئوس درون نوکلئوس پولپوزوس، دیسک بین مهره‌ای، یا بافت پاراورتبرال، تشخیصی | 14 | 14 | 0 | 6 | ||
| 600925 | آسپیراسیون سیرینکس یا کیست نخاعی از طریق پوست | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 20 | 20 | 0 | 9 | |
| 600930 | بیوپسی نخاع با سوزن از طریق پوست | (برای آسپیراسیون با سوزن نازک به 100005 و 100010 رجوع گردد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 19 | 19 | 0 | 9 | |
| 600935 | پونکسیون نخاع، درمانی یا تشخیصی | 7 | 7 | 0 | 5 | ||
| 600940 | * | تزریق اپیدورال، خون یا لخته خون به صورت پچ | 8 | 8 | 0 | 9 | |
| 600945 | * | تزریق یا انفوزیون ماده نورولیتیک (برای مثال الکل، فنل، محلول نمکی یخ زده)، با یا بدون مواد درمانی دیگر؛ ساب آراکنوئید | 10 | 10 | 0 | 7 | |
| 600955 | * | تزریق یا انفوزیون ماده نورولیتیک (برای مثال الکل، فنل، محلول نمکی یخ زده)، با یا بدون مواد درمانی دیگر؛ اپیدورال، کمری، ساکرال (کودال) | 10 | 10 | 0 | 7 | |
| 600960 | تزریق جهت میلوگرافی و یا CT، نخاع (به جز 2C1–C و حفره خلفی) | (برای تزریق در فضای بین مهره‌ای 2C1–C از کد 600090 استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 7 | 7 | 0 | 7 | |
| 600965 | دكمپرسيون پرکوتانئوس، نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ یک یا چند سطح، شامل فلوروسکوپی و دیسکوگرافی و یا تزریق(های) اپیدورال در سطح (سطوح) درمان شده | 79 | 50 | 29 | 17 | ||
| 600970 | تزریق برای دیسکوگرافی، هر یک سطح؛ کمری یا گردنی یا پشتی | (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 10 | 10 | 0 | 7 | |
| 600975 | * | تزريق دیسکوژل شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري | 49.5 | 35 | 14.5 | 7 | |
| 600976 | تزریق ازن برای دیسک بین مهره‌ای، شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري | 25.8 | 20 | 5.8 | 4 | ||
| 600980 | تزریق شریانی برای بستن ناهنجاری شریانی وریدی، نخاعی | 24 | 24 | 0 | 7 | ||
| 600985 | تزریق منفرد (نه از طریق کاتتر دائمی) به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپی دوروگرافی)، با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپیدورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال) | 9 | 9 | 0 | 7 | ||
| 600990 | تزریق، شامل کارگذاشتن کاتتر، انفوزیون مداوم یا تزریق بولوس متناوب، به جز مواد نورولیتیک، با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپیدوروگرافی) با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی، ضد اسپاسم، داروی مخدر، استروئید یا ترکیبات دیگر)، اپیدورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری، ساکرال (کودال) | 9 | 9 | 0 | 7 | ||
| 600995 | کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپی دورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ بدون لامینکتومی | 30 | 30 | 0 | 9 | ||
| 601000 | کاشتن، اصلاح یا تغییر محل کاتتر اپیدورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طولانی مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ با لامینکتومی | (برای پر کردن و نگهداری پمپ انفوزیون قابل کاشت جهت تجویز دارو به نخاع یا مغز، از کد 901445 استفاده گردد) | 59 | 59 | 0 | 17 | |
| 601005 | درآوردن کاتتر اینتراتکال یا کاتتر اپیدورال کاشته شده قبلی | 22 | 22 | 0 | 9 | ||
| 601010 | کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ محفظه زیرجلدی | 19 | 19 | 0 | 9 | ||
| 601015 | * | کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ پمپ غیرقابل برنامه‌ریزی | 28 | 28 | 0 | 9 | |
| 601020 | * | پمپ قابل برنامه‌ریزی، شامل تهیه و آماده‌سازی پمپ با یا بدون برنامه دادن | 30 | 30 | 0 | 9 | |
| 601025 | * | درآوردن محفظه یا پمپ زیرجلدی که قبلا برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال کار گذاشته شده باشد | 22 | 22 | 0 | 9 | |
| 601030 | * | آنالیز الکترونیک پمپ کاشته شده و قابل برنامه‌ریزی برای انفوزیون دارو به صورت اینتراتکال یا اپیدورال (شامل ارزیابی موقعیت محفظه، وضعیت اعلام خطر، وضعیت تجویز دارو)؛ با یا بدون برنامه‌ریزی مجدد | 3 | 3 | 0 | 14 | |
| 601035 | لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، بدون فاستكتومي، فورامينوتومي يا ديسككتومي (براي مثال تنگي نخاع)، يك يا دو سگمان مهره اي گردي يا توراسيك يا كمری یا ساکرال بجز برای اسپوندیلیولیستزیس | 83 | 83 | 0 | 15 | ||
| 601040 | لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، بدون فاستكتومي، فورامينوتومي يا ديسككتومي (براي مثال تنگي نخاع)، بیش از دو سگمان مهره‌ای گردي يا توراسيك يا كمری یا ساکرال | 102 | 102 | 0 | 15 | ||
| 601045 | لامينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب، با درآوردن فاست های غیر طبیعی و یا منطقه بین مفصلی، فورامینوتومی یا دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاع)، یک یا دو سگمان مهره ا ی؛ (عمل تیپ (Gill)) | 85 | 85 | 0 | 15 | ||
| 601055 | لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری | 85 | 85 | 0 | 15 | ||
| 601060 | لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي همراه با دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری | 80 | 80 | 0 | 15 | ||
| 601065 | + | لامینوتومی (همی لامینکتومی) با دکمپرسیون ریشه(های) عصبی شامل فاستکتومی ناقص، فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره‌ای؛ هر فضای بین مهره‌ای اضافه، گردنی یا کمری | 17 | 17 | 0 | 0 | |
| 601070 | اکسپلوراسيون مجدد، لامينوتومي يا لامينکتومي با دکمپرسيون ريشه(هاي) عصبي، شامل فاستکتومي، فورامينوتومي و يا اکسيزيون فتق ديسک بين مهره‌ای، يک فضاي بين مهره(اي)؛ گردي يا کمري (عمل مجدد)، | 106 | 106 | 0 | 15 | ||
| 601075 | + | لامينوتومي (همي لامينكتومي) با دكمپرسيون ريشه(هاي) عصبي، شامل فاستكتومي، فورامينوتومي و يا اكسيزيون فتق ديسك بين مهره‌ای، هر فضاي بين مهره‌ای گردي يا كمري اضافه (عمل مجدد) | 18 | 18 | 0 | 0 | |
| 601090 | لامینوپلاستی، گردنی با دکمپرسیون طناب نخاعی، دو سگمان مهره‌ای یا بیشتر | 108 | 108 | 0 | 17 | ||
| 601095 | با بازسازی المان‌های استخوانی خلفی (شامل به کارگیری گرافت پل استخوانی و ابزار فیکساسیون غیرسگمانی برای مثال سیم، بخیه، مینی پلیت) در صورت لزوم | 124 | 124 | 0 | 15 | ||
| 601100 | دکمپرسيون طناب نخاعي، دم اسب و يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسک بين مهره‌ای)،دسترسی از طریق پدیکول يک سگمان؛ توراسيک | 123 | 123 | 0 | 17 | ||
| 601105 | + | دکمپرسيون طناب نخاعي، دم اسب و يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسک بين مهره‌ای)،دسترسی از طریق پدیکول، به ازای هر سگمان اضافی | 25 | 25 | 0 | 0 | |
| 601106 | ديسکتومي کمري با يا بدون لامينوتومي و لامينکتومي با يا بدون فورامينوتومي دسترسی از طریق پدیکول در يک سطح | 110 | 110 | 0 | 23 | ||
| 601108 | + | ديسکتومي کمري با يا بدون لامينوتومي و لامينکتومي با يا بدون فورامينوتومي دسترسی از طریق پدیکول هر سطح اضافه | 25 | 25 | 0 | 0 | |
| 601110 | دكمپرسيون طناب نخاعي يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسك بين مهره‌ای)، توراسيك؛ دسترسي از طريق دنده‌اي – مهره‌ای يك سگمان | 130 | 130 | 0 | 17 | ||
| 601115 | + | دكمپرسيون طناب نخاعي يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسك بين مهره‌ای)، توراسيك؛ دسترسي از طريق دنده‌اي – مهره‌ای هر سگمان اضافه | 17 | 17 | 0 | 0 | |
| 601120 | دیسککتومی از طریق قدامی، شامل استئوفیتکتومی، برای یک فضای بین مهره‌ای؛ گردنی | 100 | 100 | 0 | 20 | ||
| 601125 | + | دیسککتومی از طریق قدامی، شامل استئوفیتکتومی،گردنی هر فضای بین مهره‌ای اضافه | 19 | 19 | 0 | 0 | |
| 601130 | دیسککتومی از طریق قدامی، شامل استئوفیتکتومی، برای یک فضای بین مهره‌ای؛ توراسیک | 106 | 106 | 0 | 17 | ||
| 601135 | + | دیسککتومی از طریق قدامی، شامل استئوفیتکتومی؛ توراسیک، هر فضای بین مهره‌ای اضافی | 16 | 16 | 0 | 0 | |
| 601140 | كورپكتومي مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی،گردي یک سگمان | 130 | 130 | 0 | 20 | ||
| 601145 | + | كورپكتومي مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه (های) عصبی،گردي به ازاي هر سگمان اضافي | 21 | 21 | 0 | 0 | |
| 601150 | کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، با دسترسی از راه توراسیک، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی؛ توراسیک، یک سگمان | 145 | 145 | 0 | 17 | ||
| 601155 | + | توراسیک، هر سگمان اضافه | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 601160 | كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، ناقص يا كامل، با دسترسي همزمان توراسيك و لومبار (توراکولومبار)؛ با دكمپرسيون طناب نخاعي و يا ريشه(هاي) عصبي؛ توراسیک تحتاني يا كمري | 185 | 185 | 0 | 17 | ||
| 601165 | + | كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، ناقص يا كامل، با دسترسي همزمان توراسيك و لومبار (توراکولومبار)؛ با دكمپرسيون طناب نخاعي و يا ريشه(هاي) عصبي؛ توراسیک تحتاني يا كمري به ازاي هر سگمان اضافي | 22 | 22 | 0 | 0 | |
| 601170 | كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، كامل يا ناقص، دسترسي از طريق پريتوئن يا رتروپريتوئن با دكمپرسيون طناب نخاعي؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال يك سگمان | 147 | 147 | 0 | 17 | ||
| 601175 | + | كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)، كامل يا ناقص، دسترسي از طريق پريتوئن يا رتروپريتوئن با دكمپرسيون طناب نخاعي؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال هر سگمان اضافه | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 601180 | کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره‌ای)، ناقص یا کامل، دسترسی از طریق اکستراکاویتاری جانبی، با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی (برای مثال برای تومور یا قطعات استخوانی به عقب رانده شده)؛ توراسیک یا کمری، یک سگمان | 171 | 171 | 0 | 19 | ||
| 601185 | + | توراسیک یا کمری، هر سگمان اضافه | 22 | 22 | 0 | 0 | |
| 601190 | لامینکتومی با میلوتومی (نوع Bischof یا DREZ) گردنی، توراسیک یا توراکولومبار | 115 | 115 | 0 | 20 | ||
| 601195 | لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به فضای ساب آراکنوئید | 102 | 102 | 0 | 17 | ||
| 601200 | لامینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدولاری؛ به پریتوئن یا فضای پلور | 126 | 126 | 0 | 17 | ||
| 601205 | لامینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ یک یا دو سگمان | 106 | 106 | 0 | 20 | ||
| 601210 | لامینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار، با یا بدون گرافت دورا، گردنی؛ بیشتر از دو سگمان | 116 | 116 | 0 | 20 | ||
| 601215 | لامینکتومی با ریزوتومی؛ یک یا دو سگمان | 84 | 84 | 0 | 17 | ||
| 601220 | لامینکتومی با ریزوتومی؛ بیشتر از دو سگمان | 88 | 88 | 0 | 17 | ||
| 601225 | لامینکتومی با قطع عصب اکسسوری نخاعی | (برای رزکسیون عضله استرنوکلیدوماستوئید از کد 200935 استفاده گردد) | 99 | 99 | 0 | 19 | |
| 601230 | لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع یک مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک | 112 | 112 | 0 | 20 | ||
| 601235 | لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله؛ گردنی یا توراسیک | 127 | 127 | 0 | 20 | ||
| 601240 | لامینکتومی با کوردوتومی، با قطع هر دو مسیر نخاعی-تالاموسی، در یک مرحله در طی 14 روز؛ گردنی یا توراسیک | 152 | 152 | 0 | 15 | ||
| 601245 | لامینکتومی برای آزاد سازی طناب نخاعی گیر افتاده، کمری | 110 | 110 | 0 | 20 | ||
| 601250 | لامينكتومي براي اكسيزيون يا بستن ناهنجاري شرياني وريدي طناب نخاعي؛ گردي یا توراسيك یا توراكولومبار | 217 | 217 | 0 | 20 | ||
| 601255 | لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ گردنی یا توراسیک | 123 | 123 | 0 | 15 | ||
| 601260 | لامینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اکسترادورال؛ لومبار، ساکرال | 101 | 101 | 0 | 20 | ||
| 601265 | لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ گردنی یا توراسیک | 154 | 154 | 0 | 15 | ||
| 601270 | لامینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپلاسم، اینترادورال؛ لومبار یا ساکرال | 139 | 139 | 0 | 20 | ||
| 601275 | لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اکسترادورال، گردنی یا توراسیک | 132 | 132 | 0 | 15 | ||
| 601280 | لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ کمری، ساکرال | 115 | 115 | 0 | 20 | ||
| 601285 | لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، گردنی یا توراسیک | 157 | 157 | 0 | 15 | ||
| 601290 | لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، کمری یا ساکرال | 143 | 143 | 0 | 20 | ||
| 601295 | لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اسنترادورال، اینترامدولاری، گردنی یا توراسیک | 197 | 197 | 0 | 15 | ||
| 601300 | لامینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپلاسم داخل نخاعی؛ اینترادورال، اکسترامدولاری، پشتی-کمری یا ضایعه توام اکسترادورال و اینترادورال، در هر سطح | 208 | 208 | 0 | 14 | ||
| 601305 | + | بازسازی ایتئوپلاستیک المان‌های خلفی نخاع بدنبال عمل نخاعی اولیه | 27 | 27 | 0 | 20 | |
| 601310 | کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، گردنی | 134 | 134 | 0 | 24 | ||
| 601315 | کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، توراسیک، دسترسی از طری قفسه سینه یا توراکولومبار | 158 | 158 | 0 | 19 | ||
| 601320 | کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اکسترادورال، کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن | 172 | 172 | 0 | 17 | ||
| 601325 | کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، یک سگمان؛ اینترادورال، گردنی یا توراسیک، از طریق قفسه سینه یا توراسیک، از طریق توراکولومبار یا کمری یا ساکرال، از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن | 177 | 177 | 0 | 23 | ||
| 601330 | + | کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)، ناقص یا کامل، برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی، هر سگمان اضافه | 27 | 27 | 0 | 0 | |
| 601335 | ایجاد ضایعه در طناب نخاعی به روش استریوتاکسی، از طریق پوست، به هر روش (شامل تحریک و یا ثبت کردن) | 72.5 | 42 | 30.5 | 14 | ||
| 601340 | تحریک استریوتاکسی طناب نخاعی، از طریق پوست، بدون عمل جراحی متعاقب (عمل مستقل) | 183.5 | 53 | 130.5 | 14 | ||
| 601345 | بیوپسی، آسپیراسیون یا اکسیزیون ضایعه، به روش استریوتاکتیک، طناب نخاعی | 100 | 58 | 42 | 14 | ||
| 601350 | کاشت الکترود محرک عصبی، از طریق پوست، اپیدورال | 31 | 31 | 0 | 9 | ||
| 601355 | لامینکتومی برای کاشت الکترودهای محرک عصبی، پلیت یا پدل، اپیدورال | 56 | 56 | 0 | 9 | ||
| 601360 | اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی نخاع، پلیت یا پدل، مهره‌ای | 30 | 30 | 0 | 9 | ||
| 601361 | وارد کردن یا اصلاح یا درآوردن ژنراتور پالس محرک عصبی، کاشته شده، مهره‌ای | 25 | 25 | 0 | 9 | ||
| 601362 | خارج کردن یا اصلاح یا تعویض الکترود محرک عصبی نخاعی که با روش لامینوتومی یا لامینکتومی جایگذاری شده باشند | 65 | 65 | 0 | 9 | ||
| 601365 | ترمیم مننگوسل؛ با هر قطری | 96 | 96 | 0 | 14 | ||
| 601370 | ترمیم میلومننگوسل؛ با هر قطری | 127 | 127 | 0 | 14 | ||
| 601380 | ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی، بدون نیاز به لامینکتومی | 63 | 63 | 0 | 14 | ||
| 601385 | ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی یا پسودومننگوسل، با لامینکتومی | 78 | 78 | 0 | 14 | ||
| 601390 | گرافت دورا، در نخاع (دوراپلاستی) | 76 | 76 | 0 | 14 | ||
| 601395 | ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، یا به پلور یا جای دیگر؛ شامل لامینکتومی | 65 | 65 | 0 | 14 | ||
| 601400 | ایجاد شنت، کمری، ساب آراکنوئید به پریتوئن، از راه پوست، بدون نیاز به لامینکتومی | 45 | 45 | 0 | 14 | ||
| 601405 | تعویض، شستشو یا اصلاح شنت لومبوساب آراکنوئید | 47 | 47 | 0 | 14 | ||
| 601410 | برداشت کامل سیستم شنت لومبوساب آراکنوئید بدون جاگذاری مجدد | 37 | 37 | 0 | 14 | ||
| 601415 | تزریق ماده بیحسکننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی | 8 | 8 | 0 | 7 | ||
| 601420 | تزریق ماده بیحسکننده؛ شبکه براکیال، منفرد یا انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل کارگذاری کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجوزی داروی بیحسی | 9 | 9 | 0 | 5 | ||
| 601425 | تزریق ماده بیحسکننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد | 10 | 10 | 0 | 5 | ||
| 601430 | تزریق ماده بیحسکننده؛ عصب بین دنده‌ای، منفرد | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 601435 | تزریق ماده بیحسکننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد، بلوک منطقه ای | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 601440 | عصب سیاتیک، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی | 10 | 10 | 0 | 5 | ||
| 601445 | بلوک عصبی فمورال یک تزریق | 6 | 6 | 0 | 5 | ||
| 601450 | انفوزيون مداوم ماده بیحسی به وسيله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، جهت شبکه براکیال یا عصب فمورال یا عصب سیاتیک یا عضله پیریفورمیس یا شبکه کمری با دسترسی خلفی همراه با بررسی روزانه | 8 | 8 | 0 | 5 | ||
| 601455 | شبکه کمری، دسترسی خلفی، انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)، شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی | 8 | 8 | 0 | 5 | ||
| 601460 | تزريق اعصاب محيطي و شاخه هاي آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کرپ | 5 | 5 | 0 | 5 | ||
| 601465 | تزریق ماده بیحسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح | 14 | 14 | 0 | 8 | ||
| 601470 | + | تزریق ماده بیحسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 601475 | تزریق ماده بیحسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپیدورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 601480 | + | تزریق ماده بیحسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپیدورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه | 7 | 7 | 0 | 0 | |
| 601481 | بلوک سطح ترانسورسوس ابدومینوس (TAP) (بلوک سطح شکمی، بلوک غلاف رکتوس) یک طرفه؛ با تزریق (ها) | هزینه تصویربرداری جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد. | 7 | 7 | 0 | 4 | |
| 601485 | ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) تا 4 تزريق | (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | 17.3 | 10 | 7.3 | 5 | |
| 601487 | + | ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) به ازای هر 3 تزريق اضافه | 5.5 | 4 | 1.5 | 0 | |
| 601488 | مدیریت درد بعد از عمل یا دردهای مزمن؛ تزریق داروی مسکن برای کنترل درد حاد بعد از عمل یا دردهای مزمن (سرطانی و غیر سرطانی)، از طریق پمپ‌های وریدی محیطی و یا کاتترهای مرکزی (اپیدورال یا ساب آراکنوئید)، به صورت مداوم یا منقطع (بولوس) | این کد در بیمارستان براساس گایدلاین ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و یکبار در طول دوره بستری قابل پرداخت می‌باشد. هزینه دارو و وسایل مصرفی به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. در صورت انجام همزمان با بیهوشی اعمال جراحی 100% ارزش نسبی این کد قابل محاسبه و پرداخت است. | 10 | 10 | 0 | 0 | |
| 601490 | تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، بدون کنترل رادیولوژیک | 8 | 8 | 0 | 14 | ||
| 601495 | تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، با کنترل رادیولوژیک | 14.8 | 9 | 5.8 | 5 | ||
| 601500 | * | کارگذاری محرک عصبی سطحی (روی پوست) | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 601505 | * | کاشتن الکترودهای محرک عصبی از طریق پوست؛ عصب جمجمهای، عصب محیطی (به جز عصب ساکرال)، عصب خودکار، عصبی عضلانی | (برای کارگذاری گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی برای اعصاب جمجمهای (مانند عصب واگ، تری ژمینال) به روش باز، به 600735 و 600740 برحسب مورد مراجعه گردد) | 15 | 15 | 0 | 5 |
| 601510 | * | كاشتن الكترودهاي محرك عصبي از طریق پوست؛ عصب ساكرال (الکترود موقت) | 23 | 23 | 0 | 5 | |
| 601515 | * | انسیزیون برای کاشت الکترودهای محرک عصبی؛ عصب جمجمهای | 38 | 38 | 0 | 5 | |
| 601520 | انسيزيون براي كاشت الكترودهاي محرك عصبي؛ عصب جمجمه اي عصب محيطي (به جز عصب ساكرال)، عصب خودكار، نوروماسکولار (این کد در مراکز ارائه خدمت بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد) | 21 | 21 | 0 | 8 | ||
| 601525 | * | انسيزيون براي كاشت عصب ساکرال (گذاشتن از طریق سوراخ) | 49 | 49 | 0 | 11 | |
| 601530 | * | اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی محیطی | 10 | 10 | 0 | 5 | |
| 601535 | * | جاگذاری یا تعویض گیرنده یا مولد پالس زیرجلدی یا معدی محرک عصبی محیطی، مستقیم یا اتصال القایی | 17 | 17 | 0 | 5 | |
| 601540 | * | اصلاح یا درآوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی محیطی یا معدی | 12 | 12 | 0 | 5 | |
| 601545 | * | تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری-ژمینال، شاخه سوپرا اوربیتال، اینفرا اوربیتال منتال یا آلوئولار تحتانی | 16 | 16 | 0 | 8 | |
| 601550 | * | تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی | 27 | 27 | 0 | 8 | |
| 601555 | * | تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری ژمینال، دومین و سومین شاخه در محل سوراخ بیضی تحت گاید رادیولوژی | 46.5 | 32 | 14.5 | 8 | |
| 601556 | * | کمودنرواسیون غدد بزاقی پاروتید و تحت فکی، دو طرفه | 7 | 7 | 0 | 4 | |
| 601560 | * | دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلانی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی می‌شوند (برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی‌فاشیال) | 6 | 6 | 0 | 5 | |
| 601565 | * | دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلات گردنی (برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، دیسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه (برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس) | (برای فلج شیمیایی در استرابیسم با درگیری عضلات خارج چشمی، از کد 602440 استفاده گردد) | 8 | 8 | 0 | 8 |
| 601566 | * | دنرواسیون شیمیايي ديسفوني اسپاسمودیک تحت گاید EMG | 18.3 | 11 | 7.3 | 5 | |
| 601570 | * | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب بین دنده‌ای | 11 | 11 | 0 | 5 | |
| 601575 | * | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، در یک سطح | 14 | 14 | 0 | 5 | |
| 601580 | *+ | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 601585 | * | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، در یک سطح | 15 | 15 | 0 | 8 | |
| 601590 | *+ | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، هر سطح اضافه | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 601593 | * | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب انگشتی پلانتار مشترک | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 601595 | * | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه‌های آنها | 6 | 6 | 0 | 5 | |
| 601596 | * | تزریق داخل عضلانی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 601597 | * | تزریق داروی آنزیمی جایگزین Enzyme replacement therapy (مانند Myozyme) توسط پزشک | 11 | 11 | 0 | 0 | |
| 601598 | * | کمودنرواسیون غدد عرق؛ هر دو آگزیلا | 2 | 2 | 0 | 4 | |
| 601599 | * | کمودنرواسیون غدد عرق؛ ناحیه(های) دیگر (برای مثال پوست سر، صورت، گردن و کف دست) | 3 | 3 | 0 | 4 | |
| 601605 | * | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ گردنی، توراسیک، کمری و ساکرال | 23 | 23 | 0 | 5 | |
| 601610 | تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه هایپوگاستریک فوقانی و شبکه سلیاک | 15 | 15 | 0 | 8 | ||
| 601615 | نوروپلاستي؛ انگشتي، يك يا هر دو عصب، همان انگشت؛ يا عصب دست يا پا شامل نورولیز خارجی | 24 | 24 | 0 | 7 | ||
| 601620 | نوروپلاستي؛ عصب اصلي محيطي، بازو يا ساق، غير از آنهايي كه ذكر شده اند شامل نورولیز خارجی | 30 | 30 | 0 | 7 | ||
| 601625 | نوروپلاستي؛ عصب سياتيك شامل نورولیز خارجی | 38 | 38 | 0 | 7 | ||
| 601630 | نوروپلاستي؛ شبکه براکيال شامل نورولیز خارجی | 58 | 58 | 0 | 8 | ||
| 601635 | نوروپلاستي؛ شبکه کمري شامل نورولیز خارجی | 41 | 41 | 0 | 11 | ||
| 601640 | نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب جمجمه‌اي (نام عصب گزارش گردد) | 33 | 33 | 0 | 8 | ||
| 601645 | نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در آرنج شامل نورولیز خارجی | 35 | 35 | 0 | 7 | ||
| 601650 | نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در مچ شامل نورولیز خارجی | 25 | 25 | 0 | 7 | ||
| 601655 | نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب ميان در تونل كرپ شامل نورولیز خارجی | 25 | 25 | 0 | 7 | ||
| 601660 | رفع فشار از ساير اعصاب بازو يا ساق پا، هر كدام شامل نورولیز خارجی | 23 | 23 | 0 | 7 | ||
| 601665 | نوروپلاستي و يا جابجايي؛ عصب كف پايي – انگشتي شامل نورولیز خارجی | 19 | 19 | 0 | 7 | ||
| 601670 | + | نوروليز داخلي، (از طریق باز کردن پرینوریوم) نيازمند استفاده از ميكروسكوپ جراحي | 14 | 14 | 0 | 0 | |
| 601675 | قطع یا جداکردن عصب؛ عصب سوپرااوربیتال | 26 | 26 | 0 | 8 | ||
| 601680 | قطع یا جداکردن عصب؛ عصب اینفراوربیتال، عصب منتال، عصب آلوئولار تحتانی به وسیله برش استخوان، عصب زبانی، عصب صورتی، جزئی یا کامل، عصب اکسی پیتال بزرگ، عصب فرنیک | 28 | 28 | 0 | 8 | ||
| 601685 | قطع یا جداکردن عصب؛ عصب فرنیک | (برای قطع عصب راجعه حنجره ای، از کد 300460 استفاده گردد) | 29 | 29 | 0 | 8 | |
| 601690 | قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، ترانس توراسیک | 41 | 41 | 0 | 19 | ||
| 601695 | اعصاب واگ محدود به قسمت پروگزیمال معده (واگوتومی پروگزیمال انتخابی، واگوتومی پروگزیمال گاستریک، واگوتومی سلولهای پاریتال، واگوتومی بسیار یا فوق انتخابی) | 68 | 68 | 0 | 11 | ||
| 601700 | قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)، شکمی | 35 | 35 | 0 | 11 | ||
| 601705 | قطع یا جداکردن عصب؛ عصب پودندال، یک طرفه | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 601710 | قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور، خارج لگنی، با یا بدون تئوتومی ادداکتور | 35 | 35 | 0 | 8 | ||
| 601715 | قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور، داخل لگنی، با یا بدون تنوتومی ادداکتور | 45 | 45 | 0 | 8 | ||
| 601720 | قطع یا جداکردن سایر اعصاب جمجمهای یا نخاعی، اکسترادورال | (برای اکسیزیون اسکار یا پوست و زیر جلد حساس، با یا بدون نورومای کوچک، به 100105 و 100280-100260 مراجعه گردد) | 38 | 38 | 0 | 11 | |
| 601725 | اکسیزیون نوروما؛ عصب جلدی، قابل شناسایی در حین جراحی؛ یا عصب انگشتی، یک یا هر دو عصب، همان انگشت | 24 | 24 | 0 | 7 | ||
| 601730 | + | اکسیزیون نوروما؛ عصب انگشت، هر انگشت اضافه | 13 | 13 | 0 | 0 | |
| 601735 | اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، به جز عصب انگشتی | 31 | 31 | 0 | 7 | ||
| 601740 | + | اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا، هر عصب اضافه، به جز در همان انگشت | 14 | 14 | 0 | 6 | |
| 601745 | اکسیزیون نوروما؛ عصب اصلی محیطی، به جز سیاتیک | 49 | 49 | 0 | 8 | ||
| 601750 | اکسیزیون نوروما؛ عصب سیاتیک | 71 | 71 | 0 | 8 | ||
| 601755 | + | کاشتن انتهای عصب بداخل استخوان یا عضله | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 601760 | اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب پوستی | 25 | 25 | 0 | 8 | ||
| 601765 | اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب محیطی اصلی؛ ساده یا وسیع (شامل نوع بدخیم) | 64 | 64 | 0 | 8 | ||
| 601770 | بیوپسی عصب | 15 | 15 | 0 | 6 | ||
| 601775 | سمپاتکتومی، گردنی، گردنی پشتی، توراکولومبار، لومبار | 63 | 63 | 0 | 19 | ||
| 601780 | سمپاتکتومی؛ شریانهای انگشتی، اولنار، هر انگشت یا شریان رادیال یا اولنار | 47 | 47 | 0 | 9 | ||
| 601785 | سمپاتکتومی؛ قوس کف دستی سطحی | 53 | 53 | 0 | 9 | ||
| 601790 | بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ یک عصب یا بخیه یک عصب، دست یا پا؛ عصب حسی مشترک | 43 | 43 | 0 | 7 | ||
| 601795 | + | بخیه هر عصب انگشتی اضافه | 18 | 18 | 0 | 0 | |
| 601800 | بخیه عصب انگشتی، دست یا پا؛ عصب حرکتی مین در تار یا عصب حرکتی اولنار | 56 | 56 | 0 | 7 | ||
| 601805 | + | بخیه هر عصب اضافه، دست یا پا | 28 | 28 | 0 | 0 | |
| 601810 | بخیه عصب تیبیال خلفی | 65 | 65 | 0 | 7 | ||
| 601815 | عصب بزرگ دست یا پا (به جز سیاتیک) با یا بدون تغییر محل | 70 | 70 | 0 | 7 | ||
| 601820 | بخیه عصب سیاتیک | 82 | 82 | 0 | 8 | ||
| 601825 | + | بخیه هر عصب بزرگ محیطی اضافه | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 601830 | بخیه شبکه براکیال یا بخیه شبکه کمری | 95 | 95 | 0 | 8 | ||
| 601835 | بخیه عصب فاشیال؛ خارج جمجمهای، زیر گیجگاهی، با یا بدون گرافت، آناستوموز؛ فاشیال به اکسسوری نخاعی، فاشیال به هایپوگلوس، فاشیال به فرنیک | 89 | 89 | 0 | 8 | ||
| 601840 | + | بخیه عصب؛ نیازمند بخیه ثانویه یا تاخیری | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 601845 | + | بخیه عصب؛ نیازمند آزادسازی وسیع، یا جابجایی عصب | 13 | 13 | 0 | 0 | |
| 601850 | + | بخیه عصب؛ نیازمند کوتاه کردن استخوان اندام | 14 | 14 | 0 | 0 | |
| 601855 | گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ تا طول 4 سانتی‌متر | 81 | 81 | 0 | 8 | ||
| 601860 | گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، سر یا گردن؛ طول بیشتر از 4 سانتی‌متر | 96 | 96 | 0 | 8 | ||
| 601865 | گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، دست یا پا | 77 | 77 | 0 | 7 | ||
| 601870 | گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، یک رشته، بازو یا ساق | 76 | 76 | 0 | 8 | ||
| 601875 | گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)، چند رشته (کابل)، دست یا پا؛ بازو و ساق | 95 | 95 | 0 | 8 | ||
| 601880 | + | گرافت عصبی، هر عصب اضافه؛ یک رشته | 30 | 30 | 0 | 0 | |
| 601885 | + | گرافت عصبی، چند رشتهای (کابل) | 48 | 48 | 0 | 0 | |
| 601890 | جابجایی پدیکول عصبی؛ مرحله اول یا مرحله دوم | 60 | 60 | 0 | 8 | ||
| 601891 | ترمیم عصب؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت وریدی یا رشته کابل، هر عصب | 58 | 58 | 0 | 8 | ||
| 601892 | + | ترمیم عصب؛ با آلوگرافت یا اتوگرافت وریدی یا رشته کابل، هر عصب اضافی | 14 | 14 | 0 | 0 | |
| 601895 | تخلیه محتویات داخل چشم (Evisceration)؛ با یا بدون کارگذاری ایمپلنت | 39 | 39 | 0 | 10 | ||
| 601900 | برداشتن کامل کره چشم (Enucleation) | (برای کونژونکتیوپلاستی پس از انوکلئاسیون به کدهای 602605 به بعد مراجعه گردد) | 49 | 49 | 0 | 10 | |
| 601905 | تخلیه کامل اوربیت (بدون گرافت پوستی)، فقط درآوردن محتویات اوربیت؛ یا با برداشت قسمتی از استخوان برای درمان یا با با فلپ عضلانی یا عضلانی پوستی | (برای گرافت پوستی اوربیت (پوست اسپلیت) به 100325، 100330؛ تمام ضخامت و آزاد، به کدهای 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای ترمیم پلک زمانی که عمیق تر از پوست باشد به کدهای 602560 به بعد مراجعه گردد) | 81 | 81 | 0 | 10 | |
| 601910 | * | تغییر دادن ایمپلنت چشمی با گذاشتن یا تعویض peg ها (مانند اضافه کردن قطعه به ایمپلنت) (عمل مستقل) | 15 | 15 | 0 | 10 | |
| 601915 | * | کارگذاری پروتز چشمی، عمل دوم، در پوسته اسکلر، پس از تخلیه؛ عمل دوم پس از انوکلئاسیون، با یا بدون اتصال عضلات به پروتز؛ کارگذاری مجدد پروتز چشمی، با یا بدون گرافت ملتحمه؛ همراه با استفاده از مواد خارجی برای محکم کردن و یا متصل کردن عضلات به پروتز | 46 | 46 | 0 | 10 | |
| 601920 | درآوردن ایمپلنت چشمی | (برای کارگذاشتن ایمپلنت اوربیت (خارج مخروط عضلانی) و برای خارج کردن از کد 602475 استفاده گردد) | 35 | 35 | 0 | 10 | |
| 601925 | درآوردن جسم خارجي، سطح خارجي چشم؛ ملتحمه سطحي؛ جسم خارجي فرو رفته در ملتحمه (شامل كانكريشن)، زير ملتحمه يا اسكلرا (غير نافذ)؛ قرنيه اي، با یا بدون اسليت لامپ | 3 | 3 | 0 | 8 | ||
| 601930 | درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از اتاقک قدامی چشم یا عدسی بدون آهن ربا | (برای درآوردن مواد کارگذاشته شده از سگمان قدامی از کد 602100 استفاده گردد) | 39 | 39 | 0 | 10 | |
| 601935 | درآوردن جسم خارجی از سگمان خلفی، بیرون کشیدن با آهن ربا، از راه قدامی یا خلفی | (برای درآوردن مواد کارگذاشته شده ازسگمان خلفی از کد 602335 استفاده گردد) | 57 | 57 | 0 | 10 | |
| 601940 | درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از سگمان خلفی، بیرون کشیدن بدون آهن‌ربا | 65 | 65 | 0 | 10 | ||
| 601945 | ترمیم پارگی؛ ملتحمه، با یا بدون بریدگی اسکلرا، بدون پرفوراسیون اسکلرا، ترمیم ساده؛ ترمیم پارگی: ملتحمه، با جابجایی و مرمت نسج، با و یا بدون بستری کردن در بیمارستان | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 601950 | ترمیم پارگی؛ قرنیه، بدون سوراخ، با یا بدون درآوردن جسم خارجی | 29 | 29 | 0 | 10 | ||
| 601955 | ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، بدون درگیری بافت یووا | 41 | 41 | 0 | 10 | ||
| 601960 | ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا، سوراخ شده، با رزکسیون یا تغییر محل دادن بافت یووا | 68 | 68 | 0 | 10 | ||
| 601965 | به کارگیری چسب بافتی برای زخم‌های قرنیه و یا اسکلرا | (برای ترمیم عنبیه یا جسم مژگانی از کد 602180 استفاده گردد) | 25 | 25 | 0 | 10 | |
| 601970 | ترمیم پارگی عضله یا تاندون خارج چشمی و یا کپسول تون | 30 | 30 | 0 | 10 | ||
| 601975 | اکسیزیون ضایعه قرنیه (کراتکتومی، لاملار، ناقص) به جز پتریجیوم | 34 | 34 | 0 | 8 | ||
| 601980 | بیوپسی قرنیه | 6 | 6 | 0 | 8 | ||
| 601985 | اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ بدون گرفت | 21 | 21 | 0 | 8 | ||
| 601990 | اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ با گرفت | 28 | 28 | 0 | 10 | ||
| 601995 | خراشیدن قرنیه، تشخیصی، برای امیر و یا کشت | 5 | 5 | 0 | 8 | ||
| 602000 | درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با یا بدون کموکوتریزاسیون (کورتاژ، خراش دادن) | 4 | 4 | 0 | 8 | ||
| 602005 | درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با به کارگیری مواد باند شونده (برای مثال EDTA) | 12 | 12 | 0 | 8 | ||
| 602010 | تخریب ضایعه قرنیه به وسیله کرایوتراپی، فوتوکواکولاسیون یا ترموکوتریزاسیون | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 602015 | * | سوراخ کردن متعدد قدام قرنیه (برای مثال برای خراش قرنیه، خالکوبی) | 18 | 18 | 0 | 8 | |
| 602020 | كراتوپلاستي (پيوند قرنيه)؛ به هر روش | 91 | 91 | 0 | 14 | ||
| 602025 | * | لیزیک یا لازک؛ هر چشم | 81.4 | 48 | 33.4 | 4 | |
| 602026 | * | ليزيك با استفاده از دستگاه فمتوسكند؛ هر چشم | (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 112.5 | 69 | 43.5 | 8 |
| 602027 | * | ليزيك با استفاده از دستگاه فمتواسمایل؛ هر چشم | (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 156 | 69 | 87 | 8 |
| 602030 | * | انسیزیون شل کننده روی قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منتج از جراحی | 27 | 27 | 0 | 9 | |
| 602035 | * | رزکسیون گوه‌ای قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منجر از جراحی | (برای تجویز لنز تماسی به منظور درمان بیماری از کد 900265 استفاده گردد) | 32 | 32 | 0 | 9 |
| 602040 | بازسازی سطح کره چشم؛ پیوند غشا آمنیوتیک، چند لایه | 42 | 42 | 0 | 9 | ||
| 602045 | * | آلوگرافت سلولهای بنیادی لیمبال (برای مثال از جسد یا دهنده زنده) | 81 | 81 | 0 | 9 | |
| 602050 | * | اتوگرافت ملتحمه لیمبال (شامل تهیه گرافت) | (برای برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده، از کد 602635 استفاده گردد) | 69 | 69 | 0 | 9 |
| 602055 | تهیه و نگهداری قرنیه پیوندی | (مبنای محاسبه این کد، ضریب ریالی بخش دولتی می‌باشد) | 188 | 43 | 145 | 0 | |
| 602057 | کراس لیگ (UVX)؛ هر چشم | 50 | 50 | 0 | 11 | ||
| 602058 | جايگذاري رينگ‌هاي قرنيه جهت كراتوكونوس؛ هر چشم (شامل یک یا چند مرحله عمل) | 46 | 46 | 0 | 11 | ||
| 602059 | *+ | استفاده از دستگاه فمتوسكند برای اعمال جراحی چشم؛ هر چشم | (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 31 | 31 | 0 | 0 |
| 602060 | پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با آسپیراسیون تشخیصی مایع زلالیه یا با آزادسازی مایع زلالیه، درمانی (عمل مستقل) | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 602065 | پاراسنتز اتاقک قدامی چشم، با تخلیه ویتره و یا قطع غشا هیالوئید قدامی، با یا بدون تزریق هوا (عمل مستقل) | 32 | 32 | 0 | 8 | ||
| 602070 | پاراسنتز اتاقک قدامی چشم با تخلیه خون با یا بدون شستشو و یا تزریق هوا؛ برداشتن لخته خون از قسمت قدامی چشم (عمل مستقل) | (برای تزریق به کد 602105 مراجعه گردد) | 29 | 29 | 0 | 8 | |
| 602075 | گونیوتومی در هر سنی | 48 | 48 | 0 | 8 | ||
| 602076 | ترابکولوتومی | 52 | 52 | 0 | 8 | ||
| 602080 | ترابکولوپلاستی به وسیله جراحی با لیزر | (برای ترابکولکتومی از کد 602125 استفاده گردد) | 24.7 | 16 | 8.7 | 8 | |
| 602085 | آزادکردن چسبندگیها از قسمت قدامی چشم، روش لیزر (عمل مستقل) | 30.6 | 19 | 11.6 | 8 | ||
| 602090 | آزاد کردن چسبندگیها، قسمت قدامی چشم یا چسبندگیهای قرنیه به ویتره با تکنیک انسیزیونی (با یا بدون تزریق هوا یا مایع) | (برای ترابکولوپلاستی با جراحی لیزر ازکد 602080 استفاده گردد) (برای جراحی لیزر از کد 602215 استفاده گردد) | 34 | 34 | 0 | 8 | |
| 602095 | برداشتن رشد اپیتلیوم، اتاقک قدامی چشم | 57 | 57 | 0 | 8 | ||
| 602110 | اکسیزیون ضایعه اسکلرا | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 602115 | فیستولیزاسیون اسکلرا برای گلوکوم؛ ایجاد ترفین با ایریدکتومی یا با ترموکوتر یا ایریدنکلازیس یا ایریدوتازیس | 47 | 47 | 0 | 8 | ||
| 602120 | فیستولیزاسیون اسکلرا برای گلوکوم؛ اسکلرکتومی با پانج یا قیجی، با ایریدکتومی | 55 | 55 | 0 | 8 | ||
| 602125 | عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) | 63 | 63 | 0 | 10 | ||
| 602126 | عمل گلوکوم به روش بسته شامل Deep Sclerectomy، Visco Sclerectomy، Canaloplasty و Trabecolotomy360 | 74 | 74 | 0 | 10 | ||
| 602127 | دستکاری بلب ترابکولکتومی با سوزن Needle Bleb Revision | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 602130 | ترابکولکتومی خارجی، به دنبال اسکار ناشی از جراحی یا ترومای چشمی قبلی (شامل تزریق مواد آنتی فیبروتیک) | 70 | 70 | 0 | 8 | ||
| 602131 | اتساع ترانس لومینال کانال خروجی زلالیه؛ با یا بدون باقی گذاشتن ابزار یا استنت | 39 | 39 | 0 | 8 | ||
| 602135 | شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی (برای مثال Molteno، Schocket و Denver-Krupin) | 65 | 65 | 0 | 8 | ||
| 602140 | اصلاح شنت مایع زلالیه به مخزن خارج چشمی | (برای خارج کردن شنت کار گذاشته شده از کد 602335 استفاده گردد) | 42 | 42 | 0 | 8 | |
| 602145 | ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ بدون گرافت | 42 | 42 | 0 | 8 | ||
| 602150 | ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ با گرافت | (برای تقویت اسکلرا به کد 602390 مراجعه گردد) | 55 | 55 | 0 | 8 | |
| 602155 | اصلاح یا ترمیم زخم عمل جراحی در قسمت قدامی چشم، از هر نوع، زودرس یا دیسی، عمل جزئی یا کلی | 32 | 32 | 0 | 8 | ||
| 602160 | ایریدوتومی به وسیله انسیزیون شکافی (عمل مستقل) | (برای ایریدوتومی بافتوکوآگولاسیون ازکد 602195 استفاده گردد) | 22 | 22 | 0 | 8 | |
| 602165 | ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ برای درآوردن ضایعه | 46 | 46 | 0 | 10 | ||
| 602170 | ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ با سیکلکتومی | 63 | 63 | 0 | 10 | ||
| 602171 | برداشتن لخته خون یا ایمپلنت از قسمت قدامی چشم | 41 | 41 | 0 | 8 | ||
| 602172 | تزریق هوا یا مایع یا دارو به داخل اتاقک قدامی چشم (عمل مستقل) | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 602175 | ایریدکتومی محیطی، قطاعی، نوری (عمل مستقل) | (برای کورئوپلاستی بافتوکوآگولاسیون ازکد 602200 استفاده گردد) | 32 | 32 | 0 | 10 | |
| 602180 | ترمیم عنبیه، جسم مژگانی، (مثل ایریدودیالیز) یا بخیه عنبیه، جسم مژگانی | (برای تغییر موقعیت دادن یا رزکسیون بافت اووه با زخم نافذ قرنیه یا اسکلرا، از کد 601960 استفاده گردد) | 35 | 35 | 0 | 8 | |
| 602185 | تخریب جسم مژگانی؛ با دیاترمی یا با سیکلودیالیز کرایو تراپی یا با سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از طریق اسکلرا | 31 | 21 | 10 | 8 | ||
| 602190 | تخریب جسم مژگانی؛ سیکلوفوتوکوآگولاسیون، از راه اندوسکوپ | 37 | 24 | 13 | 4 | ||
| 602195 | ايريدوتومي يا ايريدكتومي با جراحي ليزر (براي مثال براي گلوكوم) | 20.3 | 13 | 7.3 | 8 | ||
| 602200 | ایریدوپلاستی به وسیله فتوکوآگولاسیون (در یک یا چند جلسه) (برای مثال برای بهبود دید، برای وسیع کردن زاویه اتاقک قدامی) | 32 | 22 | 10 | 8 | ||
| 602205 | تخریب کیست یا ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی (عمل غیر اکسیزیون) | (برای اکسیزیون ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی به 602165 و 602170 مراجعه گردد؛ برای برداشتن رشد عمقی اپیتلیوم، از کد 602095 استفاده گردد) | 36.6 | 25 | 11.6 | 8 | |
| 602215 | جراحي ليزر (براي مثال ليزر YAG) | 18.4 | 14 | 4.4 | 9 | ||
| 602220 | جایگذاری مجدد پروتز عدسی داخل چشمی، نیازمند یک انسیزیون (عمل مستقل) | 43 | 43 | 0 | 7 | ||
| 602225 | برداشتن کاتاراکت غشائی ثانویه (کپسول کدر شده خلفی عدسی و یا هیالوئید قدامی) با بخش کورنئواسکلرا، با یا بدون ایریدکتومی (ایریدوکپسولوتومی، ایریدوکپسولکتومی) | 38 | 38 | 0 | 9 | ||
| 602230 | درآوردن محتویات عدسی؛ تکنیک آسپیراسیون، یک یا چند مرحله | 37 | 37 | 0 | 8 | ||
| 602235 | انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش | 42 | 42 | 0 | 9 | ||
| 602240 | عمل جراحی کاتاراکت در بیماران با چشم کوچک (نانوفتالموس)، سندرم مارفان، دررفتگی تروماتیک عدسی، بیماران با سابقه پیوند قرنیه و رینگ گذاری قرنیه، یک چشمی و پارگی قرنیه، همراه با نشت مایع ویتره و کودکان زیر 12 سال | شرح بیماریهای مشمول این کد براساس شناسنامه و استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد. | 60 | 60 | 0 | 8 | |
| 602245 | کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش | (این کد به همراه کد 602250 قابل گزارش نمی‌باشد) | 34 | 34 | 0 | 9 | |
| 602250 | کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان | (این کد به همراه کد 602245 قابل گزارش نمی‌باشد) | 40 | 40 | 0 | 9 | |
| 602255 | تعویض عدسی داخل چشمی | 50 | 50 | 0 | 7 | ||
| 602265 | تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)، از طریق پارس پلانا یا لیمبوس، با یا بدون آسپیراسیون (عمل مستقل) | 36 | 36 | 0 | 9 | ||
| 602270 | کاشت دستگاه آزادکننده دارو بداخل ویتره (برای مثال ایمپلنت گان سیکلوویر)، شامل تخلیه همزمان ویتره | (برای خارج کردن دستگاه از کد 602340 استفاده گردد) | 30 | 30 | 0 | 9 | |
| 602275 | تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره (عمل مستقل) | (مطابق استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي) | 10 | 10 | 0 | 9 | |
| 602290 | گلوبال ویترکتومی مکانیکی (بدون دکلمان)، از راه پارس پلانا شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر | 121 | 121 | 0 | ارزش تام 56 واحد | ||
| 602295 | برداشتن غشا اپیرتینال | 35 | 35 | 0 | 9 | ||
| 602300 | انجام اندولیزر | 35 | 35 | 0 | 11 | ||
| 602305 | پروفیلاکسی دکلمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمه)در یک جلسه یا بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیاترمی یا لیزر، با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه، فتوکوآگولاسیون | 29 | 29 | 0 | 11 | ||
| 602310 | ترمیم جداشدگی شبکیه؛ باکلینگ اسکلرا (از جمله دیسیکسیون لاملار اسکلرا، پروسیجر های امبریکاسیون یا انسرکلینگ) ، شامل ایمپلنت، کرایوتراپی، فوتوکواگولاسیون و با یا بدون درناژ مایع ساب رتینال | 86 | 86 | 0 | 11 | ||
| 602315 | ترمیم جداشدگی شبکیه؛ با ویترکتومی، هر روشی، شامل تامپوناد هوا یا گاز، فوتوکواگولاسیون کانونی با اندولیزر، با تزریق هوا یا گاز، کرایوتراپی، با یا بدون درناژ مایع ساب رتینال، باکلینگ اسکلرا، و/ | 97 | 97 | 0 | 13 | ||
| 602330 | آزادسازی مواد احاطه کننده (از سگمان خلفی) مانند باند و بلا | 29 | 29 | 0 | 11 | ||
| 602335 | برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سبک مانند سیلیکون 1000 و 5000) | 38 | 38 | 0 | 11 | ||
| 602340 | برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سنگین HD) | 56 | 56 | 0 | 11 | ||
| 602345 | گلوبال ویترکتومی عمیق با دکلمان شامل تزریق گاز یا روغن سیلیکون، برداشتن غشا و انجام اندولیزر | 132 | 132 | 0 | ارزش تام 60 واحد | ||
| 602355 | لیزر محدود کننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین، دژنراسیون لاتیس با فتوکوآگولاسیون | 16.8 | 11 | 5.8 | 9 | ||
| 602360 | تخریب ضایعه موضعی رتین (برای مثال ضایعه تومورها با لیزر تراپی؛ کرایوتراپی، دیاترمی یا فوتوکوآگولاسیون(TTT) به ازای هر جلسه | 41.6 | 30 | 11.6 | 9 | ||
| 602361 | درمان رتینوپاتی وسیع یا پیشرونده (به عنوان مثال، رتینوپاتی دیابتی)، کرایوتراپی، دیاترمی | 33.6 | 22 | 11.6 | 9 | ||
| 602365 | کارگذاری منبع براکی تراپی در چشم | (برای براکی‌تراپی کد 705545 را یک بار با این کد گزارش نمائید) | 95 | 95 | 0 | ارزش تام 38 واحد | |
| 602366 | برداشت منبع براکی تراپی از چشم | 48 | 48 | 0 | ارزش تام 14 واحد | ||
| 602370 | درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون (PRP) | 31.6 | 20 | 11.6 | 9 | ||
| 602375 | تخریب ضایعه موضعی کوروئید (به عنوان مثال، نئوواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ فوتوکواگولاسیون (به عنوان مثال، لیزر) | 39.6 | 28 | 11.6 | 9 | ||
| 602376 | تخریب ضایعه موضعی کوروئید (به عنوان مثال، نئوواسکولاریزاسیون کوروئید)؛ فتودینامیک تراپی (شامل انفوزیون داخل وریدی) | 27.6 | 16 | 11.6 | 9 | ||
| 602385 | نوزاد نارس (کمتر از 37 هفته هنگام تولد)، از هنگام تولد تا قبل از یک سالگی (برای مثال رتینوپاتی ناشی از نارسی) کرایوپاتی یا فوتوکوآگولاسیون | 81 | 59 | 22 | 10 | ||
| 602390 | تحكيم یا پیوند اسكلرا با یا بدون گرافت (عمل مستقل) | (براي ترميم استافيلوماي اسكلرا به كدهاي 602145 و 602150 مراجعه گردد) | 49 | 49 | 0 | 8 | |
| 602395 | جراحی استرابیسم بر روی یک عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی) | 32 | 32 | 0 | 10 | ||
| 602400 | جراحی استرابیسم بر روی دو عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی) | 44 | 44 | 0 | 10 | ||
| 602405 | جراحی استرابیسم بر روی سه عضله یا بیشتر | 57 | 57 | 0 | 10 | ||
| 602410 | جراحی استرابیسم، به هر روش، عضله مایل فوقانی | 43 | 43 | 0 | 10 | ||
| 602415 | + | عمل ترانس پوزیسیون در جراحی استرابیسم، هر عضله خارج چشمی با یا بدون فیکساسیون خلفی | 16 | 16 | 0 | 0 | |
| 602420 | + | جراحی استرابیسم بر روی بیماری که قبلا جراحی چشم داشته و یا آسیب دیده که عضلات خارج چشمی را درگیر نکرده است و یا بیماری که اسکار عضلات خارج چشمی دارد | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 602430 | + | جراحی استرابیسم شامل اکسپلوراسیون و یا ترمیم عضلات جدا شده خارج چشمی | 21 | 21 | 0 | 0 | |
| 602435 | آزاد کردن بافت اسکار وسیع بدون جدا کردن عضله خارج چشمی (عمل مستقل) | 38 | 38 | 0 | 8 | ||
| 602440 | دنرواسیون شیمیایی عضله خارج چشمی؛ هر تعداد عضله | (برای فلج شیمیایی بلفارواسپاسم و دیگر اختلالات عصبی به کدهای 601560 و 601565 مراجعه گردد) | 13 | 13 | 0 | 8 | |
| 602445 | بیوپسی عضله خارج چشمی | (برای ترمیم بریدگی عضلات خارجی چشم، تاندون یا کپسول تون از کد 601970 استفاده گردد) | 13 | 13 | 0 | 8 | |
| 602450 | اوربیتوتومی بدون فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون درناژ، با یا بدون خارج کردن جسم خارجی | 55 | 55 | 0 | 11 | ||
| 602451 | اوربیتوتومی بدون فلپ استخوانی (از راه فرونتال یا از راه ملتحمه) با خارج کردن استخوان برای دکمپرسیون | 73 | 73 | 0 | 11 | ||
| 602455 | آسپیراسیون سوزنی محتویات اوربیت | (برای اگزنتراسیون، انوکلئاسیون و ترمیم به کدهای 601900 به بعد مراجعه گردد؛ برای دکمپرسیون عصب بینایی از کد 602480 استفاده گردد) | 8 | 8 | 0 | 8 | |
| 602460 | اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، از راه جانبی (برای مثال Kroenlein)؛ با درآوردن ضایعه | 100 | 100 | 0 | 13 | ||
| 602465 | اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی، با هر روش، با یا بدون خارج کردن جسم خارجی، با یا بدون درناژ، با یا بدون بیوپسی، با یا بدون دکمپرسیون | (برای دکمپرسیون غلاف عصب بینایی از کد 602480 استفاده گردد) (برای اوربیتوتومی از طریق ترانس کرانیال به کدهای 600180 و 600185 مراجعه گردد) (برای ایمپلنت اوربیت به کدهای 602475 مراجعه گردد) (برای درآوردن کره چشم یا برای ترمیم زخم پس از خارج کردن کره چشم به کدهای 601895-601920 مراجعه گردد) | 74 | 74 | 0 | 10 | |
| 602470 | تزریق رتروبولبار یا تزریق در کپسول تون | (برای تزریق زیر ملتحمه از کد 602600 استفاده گردد) | 4 | 4 | 0 | 4 | |
| 602475 | کارگذاری، درآوردن یا اصلاح ایمپلنت اوربیت | (برای ایمپلنت چشمی (ایمپلنت داخل مخروط عضلانی) به کدهای 601895-601900، و 601915 و 601920 مراجعه گردد) (برای درمان شکستگیهای ناحیه گونه و اوربیت به کدهای 200700 به بعد مراحعه گردد) | 55 | 55 | 0 | 8 | |
| 602480 | رفع فشار از عصب بینایی (برای مثال انسیزیون یا فنستراسیون غلاف عصب بینایی) | 62 | 62 | 0 | 8 | ||
| 602485 | بلفاروتومی، درناژ آبسه پلک؛ بازکردن تارسورافی؛ کانتوتومی | (برای کانتوپلاستی از کد 602570 استفاده گردد) (برای قطع کردن سیمبلفارون از کد 602605 استفاده گردد) | 8 | 8 | 0 | 8 | |
| 602490 | اکسیزیون شالازیون؛ منفرد یا متعدد در همان پلک یا پلک‌های مختلف | 8 | 8 | 0 | 8 | ||
| 602495 | اکسیزیون شالازیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد | 18 | 18 | 0 | 8 | ||
| 602500 | بیوپسی پلک | 5 | 5 | 0 | 8 | ||
| 602505 | اصلاح تریکیازیس؛ اپیلاسیون به وسیله فورسپس به تنهایی | 2.3 | 2 | 0.3 | 8 | ||
| 602510 | اپیلاسیون به وسیله وسایل دیگر به جز فورسپس (برای مثال به وسیله جراحی الکتریکی، کرایوتراپی، جراحی لیزر) | 7.2 | 5 | 2.2 | 8 | ||
| 602515 | انسیزیون لبه پلک بدون گرافت غشا مخاطی آزاد | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 602516 | انسیزیون لبه پلک با گرافت غشا مخاطی آزاد | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 602520 | اکسیزیون ضایعه پلک (به جز شالازیون) با یا بدون بستن ساده | (برای اکسیزیون و ترمیم پلک با جراحی ترمیمی به کدهای 602575 مراجعه گردد) | 9 | 9 | 0 | 8 | |
| 602525 | تخریب ضایعه لبه پلک (تا 1 سانتی‌متر ) | (برای جراحی میکروگرافیک موه (Moh’s) به کدهای 100610 و 100615 مراجعه گردد) | 8 | 8 | 0 | 8 | |
| 602530 | بستن موقت پلک ها با بخیه (به عنوان مثال، بخیه ی فرست) | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 602531 | ایجاد چسبندگیهای اینترمارژینال، تارسورافی مین، یا کانتورافی؛ | 18 | 18 | 0 | 8 | ||
| 602535 | ایجاد چسبندگیهای اینترمارژینال، تارسورافی مین، یا کانتورافی؛ با جابجایی صفحه تارس | (برای بازکردن تارسورافی از کد 602485 استفاده گردد) (برای کانتوپلاستی، بازسازی کانتوس ازکد 602570 استفاده گردد) (برای کانتوتومی از کد 602485 استفاده گردد) | 27 | 27 | 0 | 8 | |
| 602540 | ترميم افتادگي ابرو (درمانی) | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 602541 | ترميم انتروپيون یا اكتروپيون | 24 | 24 | 0 | 8 | ||
| 602542 | ترمیم بلفاروپتوز | 40 | 40 | 0 | 8 | ||
| 602545 | تصحیح رترکسیون پلک | (برای برداشتن گرافت اتوژن به کدهای 200165،200160 یا 200175 مراجعه گردد) (برای اصلاح تریکیازیس با گرافت غشا مخاطی از کد 602515 استفاده گردد) | 32 | 32 | 0 | 8 | |
| 602550 | تصحیح لگافتالموس با کاشت lid load روی پلک فوقانی (برای مثال وزنه طلا) | 29 | 29 | 0 | 8 | ||
| 602560 | بخیه زخم تازه پلک که لبه پلک، تارس یا ملتحمه پلکی را درگیر کرده، با ترمیم ساده؛ همه یا قسمتی از ضخامت پلک | 23 | 23 | 0 | 8 | ||
| 602565 | درآوردن جسم خارجی فرورفته در پلک | (برای ترمیم پوست پلک به کدهای 100225، 100230، 100280-100265، 100250 و 100255 مراجعه گردد) (برای تارسورافی، کانتورافی به کدهای 602530 و 602535 مراجعه گردد) (برای ترمیم بلفاروپتوز و عقب کشیدگی پلک به 602540 و 602945 مراجعه گردد) (برای بلفاروپلاستی به منظور اصلاح انتروپیون، اکتروپیون به 602555 مراجعه گردد) (برای اصلاح بلفاروشالازی (بلفاروریتیدکتومی) به کدهای 100440 و 100445 مراجعه گردد) (برای ترمیم پوست پلک، با انتقال موضعی بافت مجاور به کدهای 100290 و 100295 مراجعه گردد؛ برای آماده‌سازی به منظور انجام گرافت از کد 100310 استفاده گردد؛ برای گرافت آزاد به 100325، 100330، 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعه پلک ازکدهای 602490 به بعد استفاده گردد) (برای ترمیم کانالیکول اشکی از کد 602675 استفاده گردد) | 5 | 5 | 0 | 5 | |
| 602570 | کانتوپلاستی (بازسازی کانتوس) | (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 29 | 29 | 0 | 8 | |
| 602575 | اکسیزیون و ترمیم پلک شامل لبه پلک، تارس، ملتحمه، کانتوس یا تمام ضخامت آن، شامل تهیه گرافت پوستی یا فلپ پایه دار با انتقال یا جابجایی بافت مجاور در صورت لزوم؛ بازسازی پلک، تمام ضخامت، به وسیله جابجاکردن فلپ ترسی ملتحمه ای از پلک دیگر؛ تا دو سوم پلک، یک مرحله ای یا مرحله اول | (برای کانتوپلاستی از کد 602570 استفاده گردد) (برای گرافت پوستی آزاد به کدهای 100325، 100330، 100335 و 100340 مراجعه گردد) (برای آماده‌سازی فلپ پایه دار لوله ای از کد 100375 استفاده گردد؛ برای تاخیر در قطع پایه فلپ از کد 100380 استفاده گردد؛ برای اتصال پایه فلپ از کد 100380 استفاده گردد) | 33 | 33 | 0 | 8 | |
| 602580 | بازسازی تمام ضخامت پلک | 53 | 53 | 0 | 8 | ||
| 602586 | انسيزيون ملتحمه، درناژ كيست | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 602590 | * | افزایش تراکم فولیکول‌های مژه (به عنوان مثال، برای تراخم) | 5 | 5 | 0 | 4 | |
| 602592 | بيوپسي ملتحمه | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 602593 | اكسيزيون ضايعه ملتحمه به هر اندازه | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 602594 | تخریب ضايعات ملتحمه | 8 | 8 | 0 | 4 | ||
| 602595 | اکسیزیون ضایعه ملتحمه با اسکلرای مجاور | 23 | 23 | 0 | 8 | ||
| 602600 | تزریق زیر ملتحمه | 2 | 2 | 0 | 4 | ||
| 602605 | کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا قطع سیمبلفارون، با یا بدون کارگذاری کانفورمر یا لنز تماسی | 32 | 32 | 0 | 8 | ||
| 602610 | کونژانکتیووپلاستی؛ با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت) | 38 | 38 | 0 | 8 | ||
| 602615 | کونژانکتیووپلاستی، بازسازی کول دو سال؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت) | 39 | 39 | 0 | 8 | ||
| 602620 | ترمیم سیمبلفارون؛ کونژانکتیووپلاستی بدون گرافت یا با گرافت آزاد ملتحمه یا گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت) | 30 | 30 | 0 | 8 | ||
| 602625 | فلپ ملتحمه؛ پلی یا ناقص (عمل مستقل) | 25 | 25 | 0 | 8 | ||
| 602630 | فلپ ملتحمه؛ کامل (مثل فلپ نازک گاندرسن یا فلپ به صورت نخ در کیسه) | (برای فلپ ملتحمه به منظور درمان آسیب سوراخ شدگی به کدهای 601955 و 601960 مراجعه گردد) (برای ترمیم زخم جراحی از کد 602155 استفاده گردد) (برای درآوردن جسم خارجی از ملتحمه به کدهای 601925 مراجعه گردد) | 39 | 39 | 0 | 8 | |
| 602635 | * | تهیه و برداشتن آلوگرافت ملتحمه، از دهنده زنده | 24 | 24 | 0 | 8 | |
| 602640 | انسیزیون و درناژ غدد اشکی و کیسه اشکی | 10 | 10 | 0 | 8 | ||
| 602645 | انسیزیون، چیدن پونکتوم اشکی | 4 | 4 | 0 | 8 | ||
| 602650 | اکسیزیون غده اشکی (داکریوآدنکتومی)، به جز برای تومور | 57 | 57 | 0 | 8 | ||
| 602655 | بیوپسی غده یا کیسه اشکی | 19 | 19 | 0 | 8 | ||
| 602656 | اکسیزیون کیسه اشکی (داکریوسیستکتومی) | 28 | 28 | 0 | 8 | ||
| 602660 | درآوردن جسم خارجی یا سنگ از مجاری اشکی | 17 | 17 | 0 | 8 | ||
| 602665 | اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی | 54 | 54 | 0 | 8 | ||
| 602670 | اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی با استئوتومی | 67 | 67 | 0 | 8 | ||
| 602675 | ترمیم پلاستیک کانالیکول‌ها | 36 | 36 | 0 | 8 | ||
| 602680 | تصحیح پونکتوم برگشته به بیرون با کور | 9 | 9 | 0 | 8 | ||
| 602685 | داكريوسيستورينوستومي(DCR) | 45 | 45 | 0 | 10 | ||
| 602690 | بستن پونکتوم اشکی؛ به وسیله ترموکوتریزاسیون، لیگاسیون یا جراحی لیزر یا به وسیله پلاک، هر کدام | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 602695 | بستن فیستول اشکی (عمل مستقل) | 37 | 37 | 0 | 8 | ||
| 602700 | دیلاتاسیون پونکتوم اشکی، با یا بدون شستشو | 4 | 4 | 0 | 8 | ||
| 602705 | میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ یا نیازمند بیهوشی عمومی | 7 | 7 | 0 | 8 | ||
| 602710 | میل زدن مجرای نازولاکریمال، با یا بدون شستشو؛ با گذاشتن لوله یا استنت با یا بدون بالون | (به کد 900240 نیز مراجعه گردد) | 15 | 15 | 0 | 8 | |
| 602715 | میل زدن کانالیکول اشکی، با یا بدون شستشو | 5 | 5 | 0 | 8 | ||
| 602720 | تزریق ماده حاجب برای داکریوسیستوگرافی | (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) | 4 | 4 | 0 | 8 | |
| 602725 | درناژ آبسه يا هماتوم لاله يا مجراي خارجي گوش | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 602730 | * | سوراخ کردن هر گوش | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 602735 | بیوپسی گوش خارجی یا مجرای خارجی گوش | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 602740 | اکسیزیون گوش خارجی | (برای بازسازی گوش به کدهای 100325 به بعد مراجعه گردد) | 18 | 18 | 0 | 7 | |
| 602745 | اکسیزیون اگزوستوز (ها)، مجرای خارجی گوش | 39 | 39 | 0 | 8 | ||
| 602750 | اکسیزیون ضایعه نسج نرم، مجرای خارجی گوش | 12 | 12 | 0 | 4 | ||
| 602755 | اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ بدون دیسکسیون غدد لنفاوی گردن | 78 | 78 | 0 | 8 | ||
| 602760 | اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ با دیسکسیون غدد لنفاوی گردن | (برای رزکسیون استخوان تمپورال از کد 602840 استفاده گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای 100340-100310 مراجعه گردد) | 134 | 134 | 0 | 8 | |
| 602765 | درآوردن جسم خارجی از مجرای گوش خارجی؛ با یا بدون بیهوشی عمومی | 4 | 4 | 0 | 4 | ||
| 602770 | درآوردن سرومن سفت شده، هر گوش به هر روش (شستشوی گوش، ساکشن و …) | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 602775 | دبریدمان حفره ماستوئید | 6 | 6 | 0 | 4 | ||
| 602780 | * | اتوپلاستی، برای گوش‌های بیرون زده، با یا بدون کوچک کردن | 30 | 30 | 0 | 8 | |
| 602785 | بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپلاستی) | (برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل مستقل) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) | 63 | 63 | 0 | 8 | |
| 602790 | بازسازی مجرای خارجی گوش برای آترزی مادرزادی، در یک مرحله | (برای ترکیب این عمل با بازسازی گوش میانی به کدهای 602875 و 602885 مراجعه گردد) (برای انواع دیگر بازسازی با گرافت‌ها (مانند پوست، غضروف، استخوان) به کدهای 100400-100280 و200530 مراجعه گردد) | 98 | 98 | 0 | 7 | |
| 602795 | بادکردن شیپور استاش از راه بینی؛ با یا بدون کاتتریزاسیون | 2 | 2 | 0 | 6 | ||
| 602800 | میرنگوتومی شامل آسپیراسیون و یا بادکردن شیپور استاش و یا تزریق اینتراتمپانیک | 9 | 9 | 0 | 7 | ||
| 602805 | برداشتن لوله تهویه، نیازمند بیهوشی عمومی | 4 | 4 | 0 | 6 | ||
| 602810 | تمپانوستومي با گذاشتن لوله تهويه؛ یک طرفه | 13 | 13 | 0 | 8 | ||
| 602815 | تجسس گوش میانی از طریق انسیزیون کانال یا انسیزیون پشت گوش | (برای اتیکوتومی به کدهای 602865 به بعد مراجعه گردد) | 44 | 44 | 0 | 8 | |
| 602820 | تمپانولیز از راه مجرای گوش | 28 | 28 | 0 | 8 | ||
| 602825 | آنتروتومی از راه ماستوئید (ماستوئیدکتومی ساده) | 53 | 53 | 0 | 11 | ||
| 602830 | ماستوئیدکتومی کامل و یا رادیکال | (برای گرافت پوستی به کدهای 100310 به بعد مراجعه گردد) (برای دبریدمان حفره ماستوئیدکتومی به کد 602775 مراجعه گردد) | 75 | 75 | 0 | 10 | |
| 602835 | آپیسکتومی پتروس، شامل ماستوئیدکتومی رادیکال | 117 | 117 | 0 | 10 | ||
| 602840 | رزکسیون استخوان تمپورال از خارج | (برای جراحی از طریق فوسای میانی به کدهای 603035-603020 مراجعه گردد) | 214 | 214 | 0 | 10 | |
| 602845 | اکسیزیون پولیپ گوش | 6 | 6 | 0 | 6 | ||
| 602850 | اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجرای گوش | 64 | 64 | 0 | 11 | ||
| 602855 | اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئید | 113 | 113 | 0 | 14 | ||
| 602860 | اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ وسیع (اکستراتمپورال) | 206 | 206 | 0 | 14 | ||
| 602865 | ماستوئیدکتومی مجدد، منجر به ماستوئیدکتومی کامل یا رادیکال با یا بدون تمپانوپلاستی با یا بدون رزکسیون آپکس پتروس | (برای تمپانوپلاستی ثانویه و برنامه‌ریزی شده متعاقب ماستوئیدکتومی به کد 602875 مراجعه گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای 100325،100330،100335 و 100340 مراجعه گردد) | 85 | 85 | 0 | 10 | |
| 602870 | میرنگوپلاستی (عمل جراحی محدود به پرده گوش و ناحیه دهنده) | 30 | 30 | 0 | 10 | ||
| 602875 | تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ بدون بازسازی زنجیره استخوانی گوش | 64 | 64 | 0 | 10 | ||
| 602880 | تمپانوپلاستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پلاستی، آتیکوتومی و یا جراحی گوش میانی)، برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ با بازسازی زنجیره استخوانی و یا بازسازی زنجیره استخوانی | 88 | 88 | 0 | 10 | ||
| 602885 | تمپانوپلاستی با آنتروتومی یا ماستوئیدوتومی (شامل کانال پلاستی، اتیکوتومی، جراحی گوش میانی، و/ | 77 | 77 | 0 | 11 | ||
| 602895 | تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا، بدون بازسازي زنجيره استخواني گوش | 89 | 89 | 0 | 10 | ||
| 602901 | تمپانوپلاستي با ماستوئيدكتومي با برداشتن دیواره مجرا (CWD) | 111 | 111 | 0 | 10 | ||
| 602902 | + | بازسازي زنجيره استخواني گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت | 60 | 60 | 0 | 0 | |
| 602905 | تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، بدون بازسازی زنجیره استخوانی | 96 | 96 | 0 | 10 | ||
| 602910 | تمپانوپلاستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل، با بازسازی زنجیره استخوانی | 105 | 105 | 0 | 10 | ||
| 602915 | آزادسازی استخوان رکابی | 56 | 56 | 0 | 10 | ||
| 602920 | درآوردن استخوان رکابی یا استاپدوتومی با برقراری مجدد ارتباط زنجیره استخوانی با یا بدون استفاده از مواد خارجی؛ با یا بدون مته کردن فوت پلیت/ | 83 | 83 | 0 | 10 | ||
| 602925 | ترميم فيستول دريچه بيضي يا گرد یا مجرای نیم دایره | 57 | 57 | 0 | 10 | ||
| 602930 | از بین بردن ماستوئید (عمل مستقل) | 67 | 67 | 0 | 10 | ||
| 602935 | نورکتومی تمپانیک | 55 | 55 | 0 | 10 | ||
| 602940 | ترمیم فیستول پشت گوشی، ماستوئید (عمل مستقل) | 55 | 55 | 0 | 10 | ||
| 602945 | * | درآوردن یا تعمیر وسیله الکترومگنتیک شنوایی هدایتی در استخوان تمپورال | 61 | 61 | 0 | 10 | |
| 602950 | * | کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/ | 75 | 75 | 0 | 10 | |
| 602955 | * | کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/ | 108 | 108 | 0 | 10 | |
| 602960 | * | تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/ | 81 | 81 | 0 | 10 | |
| 602965 | * | تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به مبدل خارجی گویشی/ | 110 | 110 | 0 | 10 | |
| 602970 | کاهش فشار از روی عصب صورتی، بخش داخل تمپورال | 85 | 85 | 0 | 10 | ||
| 602975 | دکمپرسیون عصب فاشیال، اینترا تمپورال؛ شامل مدال به گانگلیون ژنیکولیت | 127 | 127 | 0 | 10 | ||
| 602980 | بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال، با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون، بخش ماستوئیدی و تمپانیک و اطراف عقده زانوی | (برای بخیه قسمت خارج جمجمهای عصب صورتی از کد 601835 استفاده گردد) | 95 | 95 | 0 | 10 | |
| 602995 | عمل جراحی بر روی کیسه اندولنف؛ با یا بدون شنت | 78 | 78 | 0 | 10 | ||
| 603000 | فنستراسیون اولیه یا ثانویه مجرای نیم دایره‌ای | 60 | 60 | 0 | 10 | ||
| 603005 | لابیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید | (کدهای مربوط به ماستوئيدكتومي با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 77 | 77 | 0 | 10 | |
| 603010 | قطع عصب وستیبولار از راه لابیرنت | (برای جراحی از طریق جمجمه از کد 603020 استفاده گردد) | 130 | 130 | 0 | 10 | |
| 603015 | * | کاشتن حلزون شنوایی، با یا بدون ماستوئیدکتومی | 102 | 102 | 0 | 10 | |
| 603020 | قطع عصب وستیبولار، از راه جمجمه | 158 | 158 | 0 | 23 | ||
| 603025 | کاهش فشار و یا ترمیم کامل عصب صورتی (شامل گرافت در صورت لزوم) | 168 | 168 | 0 | 14 | ||
| 603030 | دکمپرسیون مجرای شنوایی داخلی | 168 | 168 | 0 | 14 | ||
| 603035 | درآوردن تومور استخوان تمپورال | 185 | 185 | 0 | 23 | ||
| 603040 | پوستریور تمپانوتومی، باز کردن رسس فسیل | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 603045 | بستن کانال گوش خارجی | 60 | 60 | 0 | 8 | ||
| 603050 | هاروست گرافت غضروف از اوریکل جهت ترمیم پرده تمپان یا کانال | 30 | 30 | 0 | 4 | ||
| 603055 | ابلیتراسیون ماستویید با bone dust | 72 | 72 | 0 | 8 | ||
| 603060 | دیلاته کردن شیپور استاش با بالون | 43 | 43 | 0 | 8 | ||
| 603065 | توبوپلاستی شیپور استاش و دبریدمان ترس توباریوس | 80 | 80 | 0 | 10 | ||
| 603070 | ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از ماستویید یا گوش میانی | 80 | 80 | 0 | 10 | ||
| 603075 | ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) سینوس سیگمویید یا بولب جوگولار | 80 | 80 | 0 | 10 | ||
| 603080 | ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) مجرای نیم دایره از طریق ماستویید | 110 | 110 | 0 | 11 | ||
| 603085 | ترمیم از هم گسیختگی (Dehiscence) مجرای نیم دایره از طریق حفره میانی خارج دورا | 153 | 153 | 0 | 14 | ||
| 603090 | باز کردن کانال گوش داخلی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا | 153 | 153 | 0 | 14 | ||
| 603095 | برداشتن فشار از عصب صورتی با اپروچ حفره میانی جمجمه خارج دورا | 90 | 90 | 0 | 11 | ||
| 603100 | رزکسیون ضایعه اپکس پتروس با اپروچ حفره میانی خارج دورا | 153 | 153 | 0 | 14 | ||
| 603105 | دسترسی به اپکس پتروس از مسیر اینفراکوکلئار | 110 | 110 | 0 | 14 | ||
| 603110 | برداشتن کوکلئا و باز کردن اپکس پتروس با اپروچ ترانس کوکلئار | 170 | 170 | 0 | 23 | ||
| 700005 | رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ | 2.32 | 1.16 | 1.16 | 0 | ||
| 700010 | رادیوگرافی جمجمه نمای تون، هرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز) | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700015 | رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700030 | رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز) | 1.53 | 0.81 | 0.72 | 0 | ||
| 700035 | رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو ) | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700040 | رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو و نیمرخ ) | 2.47 | 1.31 | 1.16 | 0 | ||
| 700045 | رادیوگرافی استخوان‌های مخصوص بینی (نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم) | 1.6 | 0.85 | 0.75 | 0 | ||
| 700050 | رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول) | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700055 | رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ) | 2.43 | 1.25 | 1.18 | 0 | ||
| 700060 | رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف) | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700065 | رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ) | 0.91 | 0.44 | 0.47 | 0 | ||
| 700070 | رادیوگرافی سری کامل دندان(10 فیلم) | 5.83 | 2.76 | 3.07 | 0 | ||
| 700075 | رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که 14 فیلم تقاضا شده باشد) | 7.64 | 3.82 | 3.82 | 0 | ||
| 700080 | رادیوگرافی فیلم اکلوزال | 1.53 | 0.81 | 0.72 | 0 | ||
| 700085 | رادیوگرافی پانورکس | 2.32 | 1.23 | 1.09 | 0 | ||
| 700090 | رادیوگرافی سفالوگرام | 2.18 | 1.09 | 1.09 | 0 | ||
| 700095 | رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم) | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700100 | رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر- هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم) | 2.43 | 1.25 | 1.18 | 0 | ||
| 700105 | رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر – دو طرف با دهان باز و بسته (4 اکسپوز) | 3.64 | 1.82 | 1.82 | 0 | ||
| 700110 | رادیوگرافی نسج نرم گردن یا نازوفارنکس- یک جهت | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700125 | رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل 4 کلیشه) | 7.54 | 3.77 | 3.77 | 0 | ||
| 700135 | رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپولا، ترقوه، مفصل آکرومیوکلاویکولار با نمای اگزیلار یا نیمرخ ) هر فیلم | 1.47 | 0.78 | 0.69 | 0 | ||
| 700140 | رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم ) | 1.58 | 0.84 | 0.74 | 0 | ||
| 700145 | رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان | 2.95 | 1.59 | 1.36 | 0 | ||
| 700155 | فلوروسکوپی تنها | 1.75 | 0.93 | 0.82 | 0 | ||
| 700165 | رادیوگرافی دنده ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم | 1.47 | 0.78 | 0.69 | 0 | ||
| 700170 | رادیوگرافی دنده ها (یک طرف- دو نما -2 فیلم) | 2.6 | 1.3 | 1.3 | 0 | ||
| 700175 | رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ – یک فیلم) | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700180 | رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان- 2 فیلم) | 2.48 | 1.24 | 1.24 | 0 | ||
| 700185 | ماموگرافی یک طرفه (روی2 فیلم مخصوص ماموگرافی) | 4.54 | 2.5 | 2.04 | 0 | ||
| 700190 | ماموگرافی بابزرگنمایی (Magnified view)یک ناحیه | 4.04 | 2 | 2.04 | 0 | ||
| 700195 | ماموگرافی دو طرفه (روی4 فیلم مخصوص ماموگرافی) | 7.41 | 4 | 3.41 | 0 | ||
| 700200 | ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون | 1.64 | 0.82 | 0.82 | 0 | ||
| 700205 | ماموگرافی گالاکتوگرافی(یک طرفه) | 4.67 | 2.5 | 2.17 | 0 | ||
| 700211 | ماموگرافی با کنتراست | 18 | 9 | 9 | 0 | ||
| 700212 | توموسنتز دیجیتالی پستان، یک طرفه | این کد همزمان با کدهای ماموگرافی قابل گزارش نمی‌باشد. | 13 | 6 | 7 | 0 | |
| 700213 | توموسنتز دیجیتالی پستان، دو طرفه | این کد همزمان با کدهای ماموگرافی قابل گزارش نمی‌باشد. | 15.5 | 7.5 | 8 | 0 | |
| 700214 | توموسنتز یک نمای اضافه | 8 | 4 | 4 | 0 | ||
| 700215 | رادیوگرافی پرتابل در منزل(هرکلیشه) | 7.22 | 4.33 | 2.89 | 0 | ||
| 700220 | رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن) | 1.64 | 0.87 | 0.77 | 0 | ||
| 700225 | رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه) | 1.61 | 0.92 | 0.69 | 0 | ||
| 700230 | رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم) | 1.68 | 0.89 | 0.79 | 0 | ||
| 700235 | رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز(اعم از رخ و مایل ) | 1.61 | 0.92 | 0.69 | 0 | ||
| 700240 | رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره های دنبالچه- دوجهت | 2.58 | 1.29 | 1.29 | 0 | ||
| 700245 | رادیوگرافی ساده شکم خوابیده – یک فیلم | 1.67 | 0.81 | 0.86 | 0 | ||
| 700250 | رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم | 3.16 | 1.58 | 1.58 | 0 | ||
| 700255 | رادیوگرافی ساده شکم ایستاده- یک فیلم | 1.65 | 0.8 | 0.85 | 0 | ||
| 700260 | رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل 4 اکسپوز) | 3.29 | 1.66 | 1.63 | 0 | ||
| 700265 | رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل 4 کلیشه ) | 6.94 | 3.68 | 3.26 | 0 | ||
| 700270 | رادیوگرافی مری، معده و اثنی عشر (حداقل 6 کلیشه) | 8.58 | 4.55 | 4.03 | 0 | ||
| 700275 | رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل4 کلیشه) | 7.72 | 4.28 | 3.44 | 0 | ||
| 700280 | رادیوگرافی باریم آنما (حداقل 4 کلیشه ) | 9.03 | 4.79 | 4.24 | 0 | ||
| 700285 | رادیوگرافی باریم آنما دوبل کنتراست (حداقل 6 کلیشه) | 9.93 | 5.27 | 4.66 | 0 | ||
| 700290 | رادیوگرافی کله سیستوگرافی اورال (حداقل 2 کلیشه) | 3.42 | 1.79 | 1.63 | 0 | ||
| 700295 | رادیوگرافی کلانژیوگرافی (تی تیوب ) هر فیلم | 3.46 | 1.73 | 1.73 | 0 | ||
| 700300 | رادیوگرافی کلانژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم | 5.44 | 2.72 | 2.72 | 0 | ||
| 700305 | کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (ERCP)؛ هر فیلم | (هزینه آندوسکوپی به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | 6.11 | 3.82 | 2.29 | 0 | |
| 700310 | اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه لازم و کامل (با یا بدون PVC) | 7.44 | 3.72 | 3.72 | 0 | ||
| 700325 | پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه ) | 4.37 | 2.32 | 2.05 | 0 | ||
| 700330 | پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه ) | 2.8 | 1.44 | 1.36 | 0 | ||
| 700335 | پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گرد یک طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل ) | 9.43 | 4.09 | 5.34 | 0 | ||
| 700340 | پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گرد دو طرفه (با هر تعدادکلیشه لازم و کامل ) | 14.01 | 6.37 | 7.64 | 0 | ||
| 700345 | در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای 700335 و 700340 استفاده می‌گردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی یا فلورسکوپی انجام شود، کد مذکور به کدهای 700335 و 700340 اضافه می‌گردد | 8.38 | 3.81 | 4.57 | 0 | ||
| 700350 | رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد | 4.6 | 2.3 | 2.3 | 0 | ||
| 700355 | رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد | 5.16 | 2.49 | 2.67 | 0 | ||
| 700360 | رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد | 5.97 | 2.88 | 3.09 | 0 | ||
| 700365 | یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی V.C.U.G | 7.56 | 3.65 | 3.91 | 0 | ||
| 700370 | رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز | 2.03 | 1 | 1.03 | 0 | ||
| 700375 | رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی | 9 | 4.5 | 4.5 | 0 | ||
| 700380 | رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق | 6.24 | 3.12 | 3.12 | 0 | ||
| 700395 | رادیوگرافی ترانزیت کولون Colon Transit Time (CTT) | 7.72 | 4.28 | 3.44 | 0 | ||
| 700400 | Defecography | 17.09 | 7.77 | 9.32 | 0 | ||
| 700405 | وازوگرافی | 53.2 | 28.65 | 24.55 | 0 | ||
| 700410 | رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ ) | 2.47 | 1.31 | 1.16 | 0 | ||
| 700415 | رادیوگرافی فقرات گردن (4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست ) | 3.96 | 1.98 | 1.98 | 0 | ||
| 700420 | رادیوگرافی فقرات گردن (فلکسیون، اکستانسیون، مایل) هر اکسپوز | 1.58 | 0.81 | 0.77 | 0 | ||
| 700425 | رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید | 2.19 | 1.16 | 1.03 | 0 | ||
| 700430 | رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ | 2.98 | 1.49 | 1.49 | 0 | ||
| 700435 | رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ | 2.98 | 1.49 | 1.49 | 0 | ||
| 700440 | رادیوگرافی فقرات کمری 4 فیلم روبرو، نیمرخ و ابلیک چپ و راست | 5.48 | 2.74 | 2.74 | 0 | ||
| 700445 | رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ – روی2 فیلم) | 3.66 | 1.83 | 1.83 | 0 | ||
| 700450 | هر کلیشه اضافی (Bending) یا ابلیک و… هر فیلم | 2.32 | 1.16 | 1.16 | 0 | ||
| 700455 | رادیوگرافی دورسولومبار- روبرو و نیمرخ | 3.26 | 1.63 | 1.63 | 0 | ||
| 700460 | رادیوگرافی لومبوساکرال – دو جهت | 3.4 | 1.7 | 1.7 | 0 | ||
| 700465 | رادیوگرافی لوکالیزه – هر ناحیه به تنهائی | 1.7 | 0.86 | 0.84 | 0 | ||
| 700466 | * | رادیوگرافی EOS تمام ستون فقرات یا اندام تحتانی یا فوقانی در پوزیشن‌های مختلف | 11 | 2 | 9 | 0 | |
| 700467 | * | رادیوگرافیEOS تمام بدن در پوزیشن‌های مختلف | 14 | 3 | 11 | 0 | |
| 700470 | میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (سرویکال) | (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 10.2 | 5.2 | 5 | 0 | |
| 700475 | میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (توراسیک) | (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 10.2 | 5.2 | 5 | 0 | |
| 700480 | میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (لومبار) | (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 9.6 | 4.6 | 5 | 0 | |
| 700485 | میلوگرافی از دورسولومبار – با هم کامل | (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 12.68 | 6.78 | 5.9 | 0 | |
| 700490 | میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل | (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 15.8 | 7.8 | 8 | 0 | |
| 700495 | آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب | 7.46 | 4.02 | 3.44 | 0 | ||
| 700500 | رادیوگرافی استخوان بازو ( 2 جهت روی یک فیلم ) | 1.75 | 0.93 | 0.82 | 0 | ||
| 700505 | رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم ) | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700510 | رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت- روی یک فیلم) | 1.7 | 0.86 | 0.84 | 0 | ||
| 700515 | رادیوگرافی استخوان ساعد ( دو جهت- روی یک فیلم ) | 1.7 | 0.86 | 0.84 | 0 | ||
| 700520 | رادیوگرافی مچ دست- یک جهت | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700525 | رادیوگرافی مچ دست – دو جهت | 1.77 | 0.93 | 0.84 | 0 | ||
| 700530 | هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…) | 1.32 | 0.66 | 0.66 | 0 | ||
| 700535 | رادیوگرافی استخوان‌های کف دست- یک جهت | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700540 | رادیوگرافی استخوان‌های کف دست – دو جهت | 1.77 | 0.93 | 0.84 | 0 | ||
| 700545 | رادیوگرافی تعیین سن استخوانی- هر کلیشه | 2.18 | 1.09 | 1.09 | 0 | ||
| 700550 | رادیوگرافی انگشتان هر دست – یک جهت | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700555 | رادیوگرافی انگشتان هر دست – دو جهت | 1.63 | 0.79 | 0.84 | 0 | ||
| 700560 | آرتروگرافی مچ دست | 9.11 | 4.4 | 4.71 | 0 | ||
| 700565 | رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ – روی دو فیلم ) | 2.86 | 1.43 | 1.43 | 0 | ||
| 700570 | رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز- روی یک فیلم) | 1.9 | 1.01 | 0.89 | 0 | ||
| 700575 | رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج) | 4.96 | 2.6 | 2.36 | 0 | ||
| 700580 | رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت، روی یک فیلم) | 1.7 | 0.86 | 0.84 | 0 | ||
| 700585 | رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ – روی دو فیلم) | 2.32 | 1.16 | 1.16 | 0 | ||
| 700590 | رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده – روی یک فیلم | 1.72 | 0.83 | 0.89 | 0 | ||
| 700595 | رادیوگرافی نمای اینترکندیلار یا نمای مخصوص کشک- یک فیلم | 1.32 | 0.66 | 0.66 | 0 | ||
| 700600 | رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی- یک فیلم (گچ یا تراکشن) | 1.9 | 0.95 | 0.95 | 0 | ||
| 700605 | رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز – روی یک فیلم) | 2.33 | 1.2 | 1.13 | 0 | ||
| 700610 | رادیوگرافی مچ پا- یک جهت | 1.64 | 0.82 | 0.82 | 0 | ||
| 700615 | رادیوگرافی مچ پا – دو جهت | 1.98 | 0.99 | 0.99 | 0 | ||
| 700620 | رادیوگرافی پاشنه پا | 1.41 | 0.75 | 0.66 | 0 | ||
| 700625 | رادیوگرافی کف پا | 1.75 | 0.93 | 0.82 | 0 | ||
| 700630 | رادیوگرافی کف پا ایستاده( روبرو یا نیم رخ – یک فیلم) | 2.03 | 0.98 | 1.05 | 0 | ||
| 700635 | رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ – روی یک فیلم) | 2.18 | 1.09 | 1.09 | 0 | ||
| 700640 | آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب | 7.05 | 3.64 | 3.41 | 0 | ||
| 700645 | رادیوگرافی انگشتان هر پا – یک جهت | 1.5 | 0.76 | 0.74 | 0 | ||
| 700650 | رادیوگرافی انگشتان هر پا – دو جهت | 1.64 | 0.82 | 0.82 | 0 | ||
| 700655 | رادیوگرافی(Alignment view) یک طرفه | 4.87 | 2.78 | 2.09 | 0 | ||
| 700660 | رادیوگرافی(Alignment view) دو طرفه | 7.45 | 4.76 | 2.69 | 0 | ||
| 700666 | * | چاپ مجدد کلیشه تصویربرداری | (این کد به درخواست بیمار و در صورت ارائه کلیشه فیزیکی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (مبنای محاسبه ضریب تعرفه ریالی بخش دولتی می‌باشد) | 2.5 | 0 | 2.5 | 0 |
| 700900 | سنجش تراکم استخوان (Single Photon) | 8.06 | 1.62 | 6.44 | 0 | ||
| 700905 | سنجش تراکم استخوان (Dual Photon) | 9.58 | 2.22 | 7.36 | 0 | ||
| 700910 | Bone Survey تا سن (10) سالگی | 4.09 | 1.91 | 2.18 | 0 | ||
| 700915 | Bone Survey بالای سن (10) سالگی با دو کلیشه اضافه ( رخ و نیمرخ کمر) | 6.33 | 2.96 | 3.37 | 0 | ||
| 700920 | Bone Densitometry تراکم سنجی استخوان(یک یا دو منطقه) رادیوگرافی | 9.58 | 2.22 | 7.36 | 0 | ||
| 700925 | Bone Densitometry تراکم سنجی استخوان‌های تمام بدن | 11.22 | 2.94 | 8.28 | 0 | ||
| 701000 | آنژیوگرافی سرویکال کاروتید دو طرفه(چهار رگ مغز) | 66 | 38 | 28 | 0 | ||
| 701005 | آنژیوگرافی ورتبرال سرویکال و یا انتراکرانیال | 66 | 38 | 28 | 0 | ||
| 701010 | آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه‌ها (فیلم، چاپ، تفسیر) | 8.28 | 4.73 | 3.55 | 0 | ||
| 701015 | آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- یک کلیه | 48 | 28 | 20 | 0 | ||
| 701020 | آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو- دو کلیه | 55 | 31 | 24 | 0 | ||
| 701025 | آنژیوگرافی عروق ایلیاک- دو طرفه | 44 | 25 | 19 | 0 | ||
| 701030 | آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده | 55 | 35 | 20 | 0 | ||
| 701035 | آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیلاری | 65 | 40 | 25 | 0 | ||
| 701040 | آنژیوگرافی براکیال | 60 | 40 | 20 | 0 | ||
| 701045 | آنژیوگرافی آرنج | 44 | 25 | 19 | 0 | ||
| 701050 | آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت | 45 | 30 | 15 | 0 | ||
| 701055 | اسپلنوپورتوگرافی از طریق عروق (سلیاک، بند ناف،SMA و..) | 36.23 | 20.7 | 15.53 | 0 | ||
| 701060 | اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد،طحال و…) | 28.73 | 17.08 | 11.65 | 0 | ||
| 701065 | آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفق کلیوی) با سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون | 49.75 | 30.11 | 19.64 | 0 | ||
| 701070 | + | آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک،مزانتریک فوقانی، کلیوی وفق کلیوی) با سریوگرافی برای هر شریان اضافه | 22.7 | 12.97 | 9.73 | 0 | |
| 701075 | + | آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک، مزانتریک فوقانی، کلیوی و فوقکلیوی) برای هر پروژکسیون اضافه | 10.21 | 5.57 | 4.64 | 0 | |
| 701080 | ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست | 27.88 | 15.93 | 11.95 | 0 | ||
| 701085 | ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست | 27.88 | 15.93 | 11.95 | 0 | ||
| 701090 | ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی | 20.85 | 12.62 | 8.23 | 0 | ||
| 701095 | ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی | 20.85 | 12.62 | 8.23 | 0 | ||
| 701100 | اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال | 34.78 | 21.05 | 13.73 | 0 | ||
| 701105 | آرتریوگرافی قوس آئورت سینه ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون | 45.2 | 27.36 | 17.84 | 0 | ||
| 701110 | آرتریوگرافی شریانهای گردنی،سینه ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی،خارجی ورتبرال، پستانی داخلی، برونکیال هر طرف با سریوگرافی ویک پروژکسیون | 49.9 | 30.2 | 19.7 | 0 | ||
| 701115 | آنژیوگرافی سرویکوسربرال با کاتتر شامل origin عروق با نظارت و گزارش رادیولوژیست | 50 | 30 | 20 | 0 | ||
| 701120 | + | برای هر پروژکسیون اضافی | (این کد صرفا با کدهای 701105 و 701110 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) | 8.46 | 4.61 | 3.85 | 0 |
| 701125 | آنژیوگرافی یک اندام- یک طرف با سوزن مستقیم سریوگرافی | 32 | 18 | 14 | 0 | ||
| 701130 | آنژیوگرافی یک اندام- دو طرف در یک جلسه با سوزن مستقیم فوقانی یا تحتانی | 41 | 25 | 16 | 0 | ||
| 701135 | آنژیوگرافی یک اندام تحتانی با کاتتر از طرف مقابل | 48 | 20 | 28 | 0 | ||
| 701140 | + | آنژیوگرافی یک اندام فوقانی با کاتتر | 48 | 20 | 28 | 0 | |
| 701145 | آنژیوگرافی هر دو اندام تحتانی از زیر شریان کلیوی با سریوگرافی | 50 | 30 | 20 | 0 | ||
| 701150 | آنژیوگرافی هر دو اندام فوقانی با قوس آئورت غیرسلکتیو | 44 | 25 | 19 | 0 | ||
| 701155 | ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی | 41.99 | 25.84 | 16.15 | 0 | ||
| 701160 | ونوگرافی یکطرفه سلکتیو ورید آدرنال | 40.92 | 24.77 | 16.15 | 0 | ||
| 701165 | ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی | 41.02 | 24.83 | 16.19 | 0 | ||
| 701170 | ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال-ساجیتال تحتانی) یا ژوگولر | 41.02 | 24.83 | 16.19 | 0 | ||
| 701175 | ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولر، پاراتیروئید با سریوگرافی | 50.46 | 30.54 | 19.92 | 0 | ||
| 701180 | ونوگرافی ژوگولر یا پاراتیروئید بدون سریوگرافی- یک طرفه | 24.78 | 14.16 | 10.62 | 0 | ||
| 701185 | ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست) | 37.78 | 21.59 | 16.19 | 0 | ||
| 701190 | ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک طرفه | 37.78 | 21.59 | 16.19 | 0 | ||
| 701195 | ونوگرافی اندام تحتانی- دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست | 50.97 | 27.08 | 23.89 | 0 | ||
| 701200 | ونوگرافی اندام فوقانی- یک طرفه | 31.24 | 17.04 | 14.2 | 0 | ||
| 701205 | ونوگرافی اندام فوفانی- دو طرفه | 34.94 | 17.47 | 17.47 | 0 | ||
| 701210 | لنفانژیوگرافی اندام تحتانی | 43.98 | 25.13 | 18.85 | 0 | ||
| 701215 | لنفانژیوگرافی اندام فوقانی | 49.76 | 30.12 | 19.64 | 0 | ||
| 701220 | لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست | 49.76 | 30.12 | 19.64 | 0 | ||
| 701225 | کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازه گیری فشار) | 31.24 | 17.04 | 14.2 | 0 | ||
| 701235 | آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال | 75 | 50 | 25 | 0 | ||
| 701240 | آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه) | 43.51 | 30.51 | 13 | 0 | ||
| 701245 | آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه) | 50 | 35 | 15 | 0 | ||
| 701250 | آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه) | 45 | 32 | 13 | 0 | ||
| 701255 | آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه) | 55 | 38 | 17 | 0 | ||
| 701260 | آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری | 75 | 50 | 25 | 0 | ||
| 701265 | آئورتوگرافی به روش دیجیتال | 50 | 35 | 15 | 0 | ||
| 701270 | آنژیوگرافی دیجیتال آئورت به روش ترانس لومبار | 112 | 60 | 52 | 0 | ||
| 701275 | آنژیوگرافی ویسرال-سلکتیویا سوپرسلکتیو(با یا بدون آئورتوگرام) | 76 | 43 | 33 | 0 | ||
| 701280 | آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک | 70 | 47 | 23 | 0 | ||
| 701285 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی | 75 | 50 | 25 | 0 | ||
| 701290 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی | 70 | 48 | 22 | 0 | ||
| 701295 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه) | 38.25 | 28.25 | 10 | 0 | ||
| 701300 | آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه) | 48.9 | 33.9 | 15 | 0 | ||
| 701310 | اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک، بند ناف، SMA و…)؛ از طریق عروق | 70 | 47 | 23 | 0 | ||
| 701315 | اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد، طحال و…)؛ از راه پوست | 30 | 20 | 10 | 0 | ||
| 701320 | آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن) | 70 | 47 | 23 | 0 | ||
| 701325 | ونوگرافی دیجیتال I.V.C | 50 | 35 | 15 | 0 | ||
| 701330 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه | 60 | 40 | 20 | 0 | ||
| 701335 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه | 80 | 53 | 27 | 0 | ||
| 701340 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه | 75 | 50 | 25 | 0 | ||
| 701345 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی – دو طرفه | 100 | 67 | 33 | 0 | ||
| 701350 | آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی- یک طرفه همراه با آئورتوگرام | 110 | 73 | 37 | 0 | ||
| 701355 | آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کلاوین تنه تیروسرویکال دوطرف و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه | 180 | 120 | 60 | 0 | ||
| 701360 | آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- یک طرفه | 55 | 38 | 17 | 0 | ||
| 701365 | آنژیوگرافی دیجیتال پودندال- دو طرفه | 75 | 50 | 25 | 0 | ||
| 701370 | ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ یک طرفه | 40 | 27 | 13 | 0 | ||
| 701375 | ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (SVC)؛ دو طرفه | 60 | 40 | 20 | 0 | ||
| 701500 | سونوگرافي مغز نوزادان | 2.61 | 1.81 | 0.8 | 0 | ||
| 701505 | Unquantitative A Scan با يا بدون B scan | 2.17 | 1.47 | 0.7 | 0 | ||
| 701510 | Scan A Quantitative به تنهائي | 2.17 | 1.47 | 0.7 | 0 | ||
| 701515 | سونوگرافي به ازاي هر چشم (A اسكن و B اسكن با هم ) | 2.72 | 1.92 | 0.8 | 0 | ||
| 701521 | سونوگرافی تیروئید به همراه غدد لنفاوی گردن (نسج نرم گردن) | 4.55 | 3.05 | 1.5 | 0 | ||
| 701530 | سونوگرافي غدد بزاقي (پاروتيد تحت فكي) | 1.84 | 1.24 | 0.6 | 0 | ||
| 701535 | سونوگرافي جستجوي مايع در پلور يا آيت- هر كدام | 1.7 | 1.1 | 0.6 | 0 | ||
| 701540 | سونوگرافي پستان به همراه فضاهاي آگزيلاري با پروب مخصوص – یک طرفه | 5.05 | 3.5 | 1.55 | 0 | ||
| 701545 | سونوگرافي پستان به همراه فضاهاي آگزيلاري با پروب مخصوص – دو طرفه | 5.7 | 4 | 1.7 | 0 | ||
| 701546 | * | الاستوگرافی پستان | 11 | 7.4 | 3.6 | 0 | |
| 701550 | سونوگرافي قفسه سينه | 2.17 | 1.47 | 0.7 | 0 | ||
| 701555 | سونوگرافي شكم (كبد، كيسه صفرا، طحال، كليه ها، پانكراس) | 4.08 | 2.83 | 1.25 | 0 | ||
| 701556 | سونوگرافي از بيماران ترومايي در بخش اورژانس (FAST) | 4.08 | 2.83 | 1.25 | 0 | ||
| 701560 | سونوگرافي كبد، كيسه صفرا و مجاري صفراوي | 2.61 | 1.81 | 0.8 | 0 | ||
| 701570 | سونوگرافي كيسه صفرا و مجاري صفراوي خارج كبدي | 1.84 | 1.24 | 0.6 | 0 | ||
| 701590 | سونوگرافي كليتين | 2.17 | 1.47 | 0.7 | 0 | ||
| 701595 | سونوگرافي پانكراس | 1.84 | 1.24 | 0.6 | 0 | ||
| 701600 | سونوگرافي طحال | 1.84 | 1.24 | 0.6 | 0 | ||
| 701605 | سونوگرافي رتروپريتوئن يا آئورت شكمي غیر داپلر | 2.07 | 1.47 | 0.6 | 0 | ||
| 701610 | سونوگرافي آپانديس | 2.28 | 1.58 | 0.7 | 0 | ||
| 701611 | سونوگرافی لگن شامل مثانه پر و خالی، پروستات و وزیکول سمینال و یا رحم و تخمدان | 3.42 | 2.37 | 1.05 | 0 | ||
| 701615 | سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري (شامل مثانه پر) | 3.26 | 2.26 | 1 | 0 | ||
| 701620 | سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و مثانه پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري) | 3.3 | 2.2 | 1.1 | 0 | ||
| 701625 | سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و پروستات و مثانه- پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري) | 4.89 | 3.39 | 1.5 | 0 | ||
| 701626 | سونوگرافی شکم و لگن | 6.65 | 5 | 1.65 | 0 | ||
| 701655 | سونوگرافي رحم و تخمدان از روی شكم | 3.15 | 2.2 | 0.95 | 0 | ||
| 701660 | سونوگرافي جستجوي حاملگی خارج از رحم | 2.72 | 1.92 | 0.8 | 0 | ||
| 701661 | سونوگرافی طول سرویکس از روی شکم | 1.8 | 1 | 0.8 | 0 | ||
| 701665 | سونوگرافي بيضه ها | 3.05 | 2.15 | 0.9 | 0 | ||
| 701666 | سونوگرافي آلت | 3.05 | 2.15 | 0.9 | 0 | ||
| 701667 | سونوگرافي Infertility در آقايان (بررسي آنومالي مجراي EJ و VD) | 4.89 | 3.39 | 1.5 | 0 | ||
| 701670 | سونوگرافي بيضه پايين نيامده | 3.26 | 2.26 | 1 | 0 | ||
| 701680 | سونوگرافي آدرنال- یک یا دو طرفه | 2.17 | 1.47 | 0.7 | 0 | ||
| 701685 | سونوگرافي پروستات (ترانس ركتال) | 4.89 | 3.39 | 1.5 | 0 | ||
| 701690 | سونوگرافي رحم و تخمدان ها (ترانس واژينال) | 4.2 | 3 | 1.2 | 0 | ||
| 701691 | سونوگرافی طول سرویکس ترس واژینال | 2.7 | 1.5 | 1.2 | 0 | ||
| 701695 | سونوگرافي ریفلاکس معده به مری | 3.26 | 2.26 | 1 | 0 | ||
| 701696 | سونوگرافی انواژیناسیون روده | (همزمان با کد شکم و لگن قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) | 3.26 | 2.26 | 1 | 0 | |
| 701700 | سونوگرافی هیپ نوزادان یک یا دو طرفه | 3.26 | 2.26 | 1 | 0 | ||
| 701705 | سونوگرافي نسج نرم سطحی یا عمقی هر جاي بدن با ذكر ناحيه مورد درخواست | 3.26 | 2.26 | 1 | 0 | ||
| 701706 | سونوگرافي هر مفصل | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 701707 | سونوگرافي تاندون | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 701715 | سونوگرافي حاملگي (شامل سن، وضع جفت، جنين و ضربان قلب) | 4.08 | 2.83 | 1.25 | 0 | ||
| 701716 | سونوگرافي بارداري ترانس واژينال | 6.52 | 4.52 | 2 | 0 | ||
| 701717 | سونوگرافي بلوغ ريه ها جنين | 2.72 | 1.92 | 0.8 | 0 | ||
| 701718 | سونوگرافي ترانس واژينال جستجوي حاملگي خارج رحم(EP) | 4.89 | 3.39 | 1.5 | 0 | ||
| 701720 | سونوگرافي بيوفيزيكال پروفيل (بررسي حرکت، تون، تنفس جنين و مايع آمنيوتيک) | 4.89 | 3.39 | 1.5 | 0 | ||
| 701724 | سونوگرافی حاملگی به همراه تشخیص مالفورماسیون‌های مادرزادی جنین | 7 | 4 | 3 | 0 | ||
| 701725 | سونوگرافي براي تشخيص مالفورماسيون هاي مادرزادي جنين | 5.44 | 3.84 | 1.6 | 0 | ||
| 701726 | سونوگرافي استنوز هيپرتروفيک پيلور نوزاد | 3.26 | 2.26 | 1 | 0 | ||
| 701727 | سونوگرافي لومبوساکرال نوزاد | 3.26 | 2.26 | 1 | 0 | ||
| 701730 | سونوگرافي NT و يا NB (کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 6 | 4 | 2 | 0 | ||
| 701731 | سونوگرافي NT و آنومالي سه ماهه اول | (کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 7.1 | 4.8 | 2.3 | 0 | |
| 701732 | سونوگرافي جفت از نظر کرتا | 5.98 | 4.18 | 1.8 | 0 | ||
| 701735 | + | سونوگرافي براي بررسي وضع جنين هاي چند قلوي- هر قل اضافه | 2.72 | 1.92 | 0.8 | 0 | |
| 701736 | سونوگرافي بررسي رشد جنين و IUGR غيرداپلر | 4.89 | 3.39 | 1.5 | 0 | ||
| 701740 | سونوگرافي كلر داپلر شرايين گردن (دوکاروتيد و دو ورتبرال و وريدهاي ژوگولار) | 10.5 | 7 | 3.5 | 0 | ||
| 701745 | سونوگرافي كلر داپلر شرايين اندام تحتاني يکطرفه | 10 | 6.7 | 3.3 | 0 | ||
| 701750 | سونوگرافي كلر داپلر شرايين اندام تحتاني دو طرفه | 16.5 | 11 | 5.5 | 0 | ||
| 701755 | سونوگرافي كلر داپلر شرايين اندام فوقاني يکطرفه | 9 | 6 | 3 | 0 | ||
| 701760 | سونوگرافي كلر داپلر شرايين اندام فوقاني دو طرفه | 16.5 | 11 | 5.5 | 0 | ||
| 701765 | سونوگرافي كلر داپلر وريدي انتهايي يکطرفه | 9 | 6 | 3 | 0 | ||
| 701770 | سونوگرافي كلر داپلر وريدي انتهايي دو طرفه | 15 | 10 | 5 | 0 | ||
| 701775 | سونوگرافي كلر داپلر شرياني وريدي- يک اندام | 15 | 10 | 5 | 0 | ||
| 701780 | سونوگرافي كالرداپلر شرياني وريدي دو اندام | 24 | 16 | 8 | 0 | ||
| 701785 | سونوگرافي كالرداپلر هر عضو شكمي يا تومورهاي شكمي يا لگن هر كدام | 10.5 | 7 | 3.5 | 0 | ||
| 701790 | سونوگرافي كالرداپلر كليه‌ها يا بيضه‌ها | 10.5 | 7 | 3.5 | 0 | ||
| 701795 | سونوگرافي كالرداپلر كليه پيوندي | 9.3 | 6.2 | 3.1 | 0 | ||
| 701800 | سونوگرافي كالرداپلر كبد يا ضايعات تومور | 12 | 8 | 4 | 0 | ||
| 701805 | سونوگرافي كالرداپلر رحم و تخمدان از طريق واژينال | 10.5 | 7 | 3.5 | 0 | ||
| 701810 | سونوگرافي كالرداپلر رحم حامله (رحم، جفت و جنين) | 10.5 | 7 | 3.5 | 0 | ||
| 701815 | سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) شامل كليه مراحل مورد نياز و تزريق پاپاورين | 15 | 10 | 5 | 0 | ||
| 701820 | سونوگرافي كالرداپلرآلت (penis) بدون تزريق پاپاورين | 9 | 6 | 3 | 0 | ||
| 701826 | سونوگرافي کلر داپلر توده هاي نسج نرم | 5 | 3.4 | 1.6 | 0 | ||
| 701827 | سونوگرافي کالرداپلر پورت، وريد طحالي و بررسي کولترال‌ها | 9 | 6 | 3 | 0 | ||
| 701830 | هيستروسونوگرافي | 6.5 | 4.4 | 2.1 | 0 | ||
| 701835 | سونوگرافي داپلر رنگي پروستات به روش ترانس رکتال | 10.5 | 7 | 3.5 | 0 | ||
| 701865 | سونوگرافي داپلرترانس كرانيال (TCD) | 9 | 6 | 3 | 0 | ||
| 701870 | سونوگرافي TCCS(اسکن دوبلکس شريان هاي خارج مغزي شامل کاروتيد و ورتبرال دو طرفه و وريدهاي گردي همراه با رويت پارانشيم و هسته هاي مغزي) | 12 | 8 | 4 | 0 | ||
| 701880 | سونوگرافي کالرداپلر IVC و وريدهاي ايلياک | 7.5 | 5 | 2.5 | 0 | ||
| 701882 | سونوگرافي کلر داپلر آئورت و شريان هاي ايلياک | 9 | 6 | 3 | 0 | ||
| 701884 | سونوگرافي کلر داپلر فيستول دياليز | 12 | 8 | 4 | 0 | ||
| 701886 | سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني يکطرفه بررسي وريدهاي سطحي وعمقي دريچه صافن و فمورال و صافن وپوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping | 12 | 8 | 4 | 0 | ||
| 701887 | سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني طرفه بررسي وريدهاي سطحي و عمقي دريچه صافن و فمورال و صافن و پوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه mapping | 19.5 | 13 | 6.5 | 0 | ||
| 701892 | بستن کمپرسيوني سودوآنوريسم با پروب سونوگرافي | 9 | 6 | 3 | 0 | ||
| 701895 | سنجش تراکم استخوان با سونوگرافی | 2.16 | 0.8 | 1.36 | 0 | ||
| 702275 | سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت | 11.81 | 3.7 | 8.11 | 0 | ||
| 702340 | آنژیو سی تی اسکن آئورت با بازسازی ها | 6.7 | 2.1 | 4.6 | 0 | ||
| 702470 | بازسازی مال آرتیفکت (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی) | 1.72 | 0.8 | 0.92 | 0 | ||
| 702475 | بازسازی هر ناحیه (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی) | 1.72 | 0.8 | 0.92 | 0 | ||
| 702480 | سیلو سی تی- یک جهت با حق تزریق | 2.79 | 0.78 | 2.01 | 0 | ||
| 702485 | * | سی تی آنژیوگرافی مالی دکور 64 اسلایس یا بیشتر عروق کرونر قلب | (برای بررسی عروق کرونر قلب، سی‌تی‌آنژیوگرافی کمتر از 64 اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد) | 53.7 | 16 | 37.7 | 0 |
| 702490 | * | سی تی آنژیوگرافی مالی دکور ۶۴ اسلایس یا بیشتر برای بررسی سایر عروق یک طرفه یا دو طرفه (برای بررسی عروق کرونر قلب، سی‌تی آنژیوگرافی کمتر از 64 اسلایس قابل گزارش نمی‌باشد) | 32 | 9 | 23 | 0 | |
| 702492 | * | سی تی اسکن، قلب، بدون ماده کنتراست، با بررسی کمی کلسیم کورونری | این کد به طور همزمان با کدهای سی‌تی آنژیوگرافی قابل گزارش نمی‌باشد. | 9.44 | 3 | 6.44 | 0 |
| 702495 | سی تی آنژیوگرافی کاروتید (اکستراکرانیال) | 11.97 | 4.86 | 7.11 | 0 | ||
| 702500 | سی تی آنژیوگرافی شرائین اینتراکرانیال | 12.67 | 5.14 | 7.53 | 0 | ||
| 702505 | سی تی آنژیوگرافی کلیه (جهت دهنده کلیه) | 12.6 | 5.49 | 7.11 | 0 | ||
| 702510 | سی تی آنژیوگرافی آئورت توراسیک | 11.55 | 4.69 | 6.86 | 0 | ||
| 702515 | سی تی آنژیوگرافی آئورت شکمی | 10.73 | 4.2 | 6.53 | 0 | ||
| 702520 | سی تی آنژیوگرافی سایر ارگان ها | 9.84 | 3.57 | 6.27 | 0 | ||
| 702525 | سی تی آنژیوگرافی شکم بدون ماده حاجب وباماده حاجب | 10.3 | 4.03 | 6.27 | 0 | ||
| 702530 | سی تی آنژیوگرافی اندام فوقانی با وبدون ماده حاجب-مقاطع بعدی | 10.3 | 4.03 | 6.27 | 0 | ||
| 702535 | سی تی آنژیوگرافی اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب | 10.3 | 4.03 | 6.27 | 0 | ||
| 702540 | سی تی اسکن High Resolution تمام ریه در یک نفس (5 میلی متری )- بدون تزریق | 5.06 | 1.97 | 3.09 | 0 | ||
| 702545 | سی تی اسکن فانکشنال ریه با محاسبات ظرفیت‌های تنفسی (Pulmo CT) | 6.29 | 2.28 | 4.01 | 0 | ||
| 702550 | سی تی آنژیوپورتوگرافی کبد | 11.97 | 4.86 | 7.11 | 0 | ||
| 702555 | سی تی اسکن جهت بررسی پرفیوژن بافتی- با گاز گزنون (Xenon CT) | 13.15 | 5.34 | 7.81 | 0 | ||
| 702560 | سی تی اسکن اندوسکوپی- هر ارگان (VirtualEndoscopy) | 12.21 | 4.96 | 7.25 | 0 | ||
| 702565 | سی تی اسکن مغز بدون تزریق | 6.64 | 2.62 | 4.02 | 0 | ||
| 702570 | سی تی اسکن مغز با تزریق | 7.59 | 3.02 | 4.57 | 0 | ||
| 702575 | سی تی اسکن مغز با و بدون تزریق | 11.76 | 4.87 | 6.89 | 0 | ||
| 702580 | سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال بدون تزریق | 11.2 | 4.31 | 6.89 | 0 | ||
| 702585 | سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با تزریق | 12.77 | 4.91 | 7.86 | 0 | ||
| 702590 | سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال با و بدون تزریق | 19.18 | 7.38 | 11.8 | 0 | ||
| 702595 | سی تی اسکن مقاطع کرونال ساجیتال یا ابلیک | 11.2 | 4.31 | 6.89 | 0 | ||
| 702600 | سی تی اسکن پوستریورفوسا با مقاطع ظریف (با یا بدون تزریق) | 7.11 | 3.09 | 4.02 | 0 | ||
| 702605 | سي تي اسكن پوستريورفوسا با مقاطع ظريف (با و بدون تزريق) | 9 | 5 | 4 | 0 | ||
| 702610 | سي تي اسكن اربيت -سلا- پوستريور فسا گوش داخلي خارجي يا مياني بدون تزريق | 6.83 | 2.83 | 4 | 0 | ||
| 702615 | سی تی اسکن صورت و سینوس- یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق | 6.64 | 2.62 | 4.02 | 0 | ||
| 702620 | سی تی منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق | 6.64 | 2.62 | 4.02 | 0 | ||
| 702630 | سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت با تزریق | 6.67 | 2.65 | 4.02 | 0 | ||
| 702635 | سی تی اسکن صورت و سینوس یک جهت -با و بدون تزریق | 10.87 | 3.98 | 6.89 | 0 | ||
| 702640 | سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق | 7.57 | 2.99 | 4.58 | 0 | ||
| 702645 | سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق | 11.39 | 4.5 | 6.89 | 0 | ||
| 702650 | سي تي اسكن صورت و سينوس -دو جهت- بدون تزريق | 11.75 | 4.75 | 7 | 0 | ||
| 702655 | سی تی اسکن صورت و سینوس دو جهت با تزریق | 12.77 | 4.91 | 7.86 | 0 | ||
| 702660 | سي تي اسكن صورت و سينوس- دو جهت با و بدون تزريق | 19.2 | 7.4 | 11.8 | 0 | ||
| 702665 | سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم | 6.83 | 2.47 | 4.36 | 0 | ||
| 702670 | سی تی اسکن اوربیت هر جهت بدون تزریق | 5.33 | 2.27 | 3.06 | 0 | ||
| 702675 | سی تی اسکن اوربیت هر جهت با تزریق | 6.14 | 2.34 | 3.8 | 0 | ||
| 702680 | سی تی اسکن اوربیت (هر جهت – با و بدون تزریق) | 9.16 | 3.68 | 5.48 | 0 | ||
| 702685 | سی تی اسکن اوربیت دو جهت بدون تزریق | 7.84 | 2.94 | 4.9 | 0 | ||
| 702690 | سی تی اسکن اوربیت دو جهت با تزریق | 8.34 | 3.11 | 5.23 | 0 | ||
| 702695 | سي تي اسكن اوربيت دو جهت با و بدون تزريق | 13 | 5 | 8 | 0 | ||
| 702700 | سی تی اسکن اربیت – سلا- پوستریور فسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق | 9.64 | 4.16 | 5.48 | 0 | ||
| 702705 | سي تي اسكن اربيت -سلا پوستريور فسا با و بدون تزريق گوش داخلي خارجي يا مياني – با يا بدون تزريق | 13.15 | 5.65 | 7.5 | 0 | ||
| 702710 | سی تی اسکن گوش داخلی یک جهت بدون تزریق | 4.6 | 1.34 | 3.26 | 0 | ||
| 702715 | سی تی اسکن گوش یک جهت با تزریق | 4.93 | 1.43 | 3.5 | 0 | ||
| 702720 | سی تی اسکن گوش یک جهت با و بدون تزریق | 7.39 | 2.15 | 5.24 | 0 | ||
| 702725 | سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس) | 7.66 | 2.23 | 5.43 | 0 | ||
| 702730 | سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا دو جهت | 7.66 | 2.23 | 5.43 | 0 | ||
| 702735 | سی تی اسکن گوش دو جهت با تزریق | 8.5 | 3 | 5.5 | 0 | ||
| 702740 | سی تی اسکن گوش دو جهت با و بدون تزریق | 11.64 | 3.38 | 8.26 | 0 | ||
| 702745 | سیسترنوگرافی مغز در یک جهت | (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 6.9 | 2 | 4.9 | 0 | |
| 702750 | سیسترنوگرافی مغز در دو جهت | (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 8.9 | 2.9 | 6 | 0 | |
| 702760 | سی تی اسکن فک پایین یا بالا، اگزیال با بازسازی ساجیتال وکرونال | 9.2 | 2.67 | 6.53 | 0 | ||
| 702765 | سی تی اسکن سری کامل TMJ اگزیال وکرونال و ساجیتال | 10.88 | 3.16 | 7.72 | 0 | ||
| 702770 | سي تي اسكن سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم | 8.4 | 3 | 5.4 | 0 | ||
| 702775 | سی تی اسکن گردن بدون تزریق | 6.29 | 1.83 | 4.46 | 0 | ||
| 702780 | سی تی اسکن گردن با تزریق | 6.91 | 2.01 | 4.9 | 0 | ||
| 702785 | سي تي اسكن گردن -با و بدون تزريق | 10.5 | 3 | 7.5 | 0 | ||
| 702790 | سی تی اسکن دینامیک گردن | 6.91 | 2.01 | 4.9 | 0 | ||
| 702795 | سی تی اسکن حنجره یک جهت 2میلی‌متری بدون تزریق | 4.6 | 1.34 | 3.26 | 0 | ||
| 702800 | سی تی اسکن حنجره یک جهت 2میلی‌متری با تزریق | 5.06 | 1.47 | 3.59 | 0 | ||
| 702805 | سي تي اسكن حنجره يك جهت 2 ميليمتري با و بدون تزريق | 7.7 | 2.3 | 5.4 | 0 | ||
| 702810 | سی تی اسکن حنجره دو جهت | 6.91 | 2.01 | 4.9 | 0 | ||
| 702815 | سی تی اسکن ریه و مدیاستن بدون تزریق | 6.58 | 2.08 | 4.5 | 0 | ||
| 702819 | سی تی لسکن قفسه سینه به منظور تشخیص COVID-19 | 7.61 | 2.21 | 5.4 | 0 | ||
| 702820 | سی تی اسکن ریه و مدیاستن با تزریق | 7.17 | 2.27 | 4.9 | 0 | ||
| 702825 | سی تی اسکن ریه و مدیاستن با و بدون تزریق | 10.59 | 3.08 | 7.51 | 0 | ||
| 702835 | سي تي اسكن مدياستن يا ريه با تزريق ديناميك | 7.5 | 2.5 | 5 | 0 | ||
| 702840 | سی تی اسکن باقرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- بدون تزریق | 7.61 | 2.21 | 5.4 | 0 | ||
| 702845 | سی تی اسکن باقرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با تزریق | 8.98 | 2.61 | 6.37 | 0 | ||
| 702850 | سی تی اسکن باقرت تفکیک بالا HRCT یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق العادهUHRCT- با وبدون تزریق | 13.27 | 3.86 | 9.41 | 0 | ||
| 702855 | سی تی اسکن شکم با تزریق | 7.66 | 2.23 | 5.43 | 0 | ||
| 702860 | سی تی اسکن شکم بدون تزریق | 7.37 | 2.14 | 5.23 | 0 | ||
| 702865 | سی تی اسکن شکم با و بدون تزریق | 12.02 | 3.49 | 8.53 | 0 | ||
| 702870 | سی تی اسکن شکم و لگن بدون تزریق | 11.14 | 3.53 | 7.61 | 0 | ||
| 702875 | سی تی اسکن شکم و لگن با تزریق | 11.78 | 3.73 | 8.05 | 0 | ||
| 702876 | سی تی اسکن آنتروگرافی | 11.35 | 3.3 | 8.05 | 0 | ||
| 702880 | سی تی اسکن شکم و لگن – با و بدون تزریق | 18.32 | 5.8 | 12.52 | 0 | ||
| 702885 | سی تی اسکن لگن بدون تزریق | 6.91 | 2.01 | 4.9 | 0 | ||
| 702890 | سی تی اسکن لگن با تزریق | 7.36 | 2.14 | 5.22 | 0 | ||
| 702895 | سی تی اسکن لگن با و بدون تزریق | 11.41 | 3.32 | 8.09 | 0 | ||
| 702900 | سی تی اسکن 2و4میلی متری هر یک از اعضا شکم با یا بدون تزریق – هر یک به تنهایی(پانکراس،کلیه ها،طحال و غدد فوق کلیوی) | 4.6 | 1.34 | 3.26 | 0 | ||
| 702905 | سي تي اسكن لگن بدون تزريق ماده حاجب يا لگن استخوانی | 6.9 | 2 | 4.9 | 0 | ||
| 702915 | سی تی بررسی 2و 4میلی متری اعضا انفرادی و اختصاصی شکم با تزریق دینامیک(کبد) | 6.91 | 2.01 | 4.9 | 0 | ||
| 702920 | سي تي اسكن سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزريق | 7.5 | 3 | 4.5 | 0 | ||
| 702925 | سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك بدون تزريق | 7.5 | 3 | 4.5 | 0 | ||
| 702930 | سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال بدون تزريق | 7.5 | 3 | 4.5 | 0 | ||
| 702935 | سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق | 7.5 | 3 | 4.5 | 0 | ||
| 702940 | سي تي اسكن سایر ناحیه های ستون فقرات با تزريق | 9.5 | 3.5 | 6 | 0 | ||
| 702945 | سی تی اسکن سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق | 11.5 | 4.5 | 7 | 0 | ||
| 702950 | سی تی اسکن ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق | 9.5 | 3.5 | 6 | 0 | ||
| 702955 | سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك با تزريق | 9.5 | 3.5 | 6 | 0 | ||
| 702960 | سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال با تزريق | 9.5 | 3.5 | 6 | 0 | ||
| 702965 | سي تي اسكن ستون فقرات ناحیه توراسيك با و بدون تزريق | 11.5 | 4.5 | 7 | 0 | ||
| 702970 | سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه سرويكال با و بدون تزريق | 11.5 | 4.5 | 7 | 0 | ||
| 702975 | سي تي اسكن ستون فقرات ناحيه لومبار با و بدون تزريق | 11.5 | 4.5 | 7 | 0 | ||
| 702980 | سی تی اسکن مایلو یک جهت برای دو مهره و یک دیسک | (برای تزریق اینتراتکال کد 600960 گزارش گردد) | 13 | 5 | 8 | 0 | |
| 702985 | سی تی اسکن هر سگمان از اندام | 5.67 | 1.65 | 4.02 | 0 | ||
| 702990 | سی تی اسکن اندام فوقانی بدون کنتراست | 5.67 | 1.65 | 4.02 | 0 | ||
| 702995 | سی تی اسکن اندام فوقانی با کنتراست | 6.68 | 1.94 | 4.74 | 0 | ||
| 703000 | سی تی اسکن اندام فوقانی بدون و با کنتراست | 7.94 | 2.31 | 5.63 | 0 | ||
| 703005 | سی تی اسکن اندام تحتانی بدون کنتراست | 5.7 | 1.7 | 4 | 0 | ||
| 703010 | سی تی اسکن اندام تحتانی با کنتراست | 6.68 | 1.94 | 4.74 | 0 | ||
| 703015 | سی تی اسکن اندام تحتانی با و بدون کنتراست | 7.94 | 2.31 | 5.63 | 0 | ||
| 703020 | سی تی اسکن و محاسبه آنه ورشن هیپ با زانو | 6.29 | 1.83 | 4.46 | 0 | ||
| 703025 | سی تی اسکن هر مفصل در یک جهت | 5.58 | 1.89 | 3.69 | 0 | ||
| 703030 | سی تی اسکن و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان | 7.66 | 2.23 | 5.43 | 0 | ||
| 703035 | پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک و تاخیری) | 8.4 | 2.4 | 6 | 0 | ||
| 703040 | * | Cone Beam CT؛ هر کوادرانت | 8 | 3 | 5 | 0 | |
| 703042 | * | Cone Beam CT؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه | 9 | 3.5 | 5.5 | 0 | |
| 703044 | * | Cone Beam CT؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق | 11 | 4 | 7 | 0 | |
| 703060 | + | بیهوشی برای انجام خدمات CT-Scan یا سی تی آنژیوگرافی | 0 | 0 | 0 | ارزش تام 12 واحد | |
| 704000 | MRI (به عنوان مثال Proton) دوطرفهiTMG | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704005 | MRI(به عنوان مثال proton) مغز شامل brainstem بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704010 | MRI (به عنوان مثالproton ) قفسه صدری (به عنوان مثال برای ارزیابی لنفادنوپاتی میدیاستیال) بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704015 | MRI (به عنوان مثال proton) کانال spinal و محتویات آن ناحیه سرویکال بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704020 | MRI کانال spinal و محتویات آن ناحیه لومبر بدون کنتراست (بدون ماده حاجب ) | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704025 | MRI (به عنوان مثال proton) کانال Spinal محتویات آن توراسیک بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704030 | MRI (به عنوان مثال proton) لگن بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704035 | MRI اندام فوقانی بازو یا ساعد به غیر از مفاصل بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704040 | MRI هر مفصل اندام فوقانی بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704045 | MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704050 | MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704055 | MRI (به عنوان مثال proton) شکم بدون مواد حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704060 | MRI اوربیت، صورت، و یا گردن بدون ماده حاجب | 8.61 | 2.33 | 6.28 | 0 | ||
| 704065 | MRI مغز شامل brainstem با ماده حاجب | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704070 | MRI قفسه صدری با ماده حاجب | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704075 | MRI سرویکال spinal با ماده حاجب | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704080 | MRI توراسیک با ماده حاجب | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704085 | MRI ناحیه لومبار با ماده حاجب | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704090 | MRI (به عنوان مثال proton) لگن با ماده حاجب | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704095 | MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با ماده حاجب | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704100 | MRI هر مفصل اندام فوقانی با ماده حاجب | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704105 | MRI اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال proton) | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704110 | MRIهر مفصل اندام تحتانی با ماده حاجب (به عنوان مثال Proton) | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704115 | MRI شکم با مواد حاجب (به عنوان مثال proton) | 10.74 | 3.4 | 7.34 | 0 | ||
| 704120 | MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704125 | MRI مغز با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704130 | MRI پستان یک طرفه با و بدون ماده حاجب | 14.33 | 3.86 | 10.47 | 0 | ||
| 704135 | MRI پستان دو طرفه با و بدون ماده حاجب | 17.19 | 4.63 | 12.56 | 0 | ||
| 704140 | MRI قفسه صدری با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704145 | MRA قفسه صدری شامل میوکارد با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704150 | MRI سرویکال با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704155 | MRI توراسیک با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704160 | MRI ناحیه لومبار با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704165 | MRI (به عنوان مثال proton) لگن با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704167 | MRI جنین | 14.33 | 3.86 | 10.47 | 0 | ||
| 704170 | MRI اندام فوقانی به غیر از مفاصل با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704175 | MRI هر مفصل اندام فوقانی با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704180 | MRI (به عنوان مثال proton) اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704185 | MRI (به عنوان مثال Proton) هر مفصل اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704190 | MRI (به عنوان مثال proton) شکم با و بدون مواد حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704195 | MRI اوربیت، صورت، و یا گردن با و بدون ماده حاجب | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704200 | MRM ( MRماموگرافی- دو طرفه ) | 11.1 | 3.76 | 7.34 | 0 | ||
| 704205 | MRM (MR ماموگرافی- یک طرفه) | 8.85 | 2.57 | 6.28 | 0 | ||
| 704210 | MR یوروگرافی( MRU دینامیک) | قید درخواست پزشک به صورت دینامیک الزامی است | 15.32 | 4.85 | 10.47 | 0 | |
| 704215 | MR آرتروگرافی | 15.32 | 4.85 | 10.47 | 0 | ||
| 704220 | MRA گردن بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب | 14.73 | 5.4 | 9.33 | 0 | ||
| 704225 | MRA سر(مغز) بدون ماده حاجب یا با ماده حاجب | 14.73 | 5.4 | 9.33 | 0 | ||
| 704230 | MRA کانال spinal و محتویات آن با یا بدون ماده حاجب | 14.73 | 5.4 | 9.33 | 0 | ||
| 704235 | MRA (آنژیوگرافی) لگن با یا بدون ماده حاجب | 14.73 | 5.4 | 9.33 | 0 | ||
| 704240 | MRA (آنژیوگرافی) اندام فوقانی با یا بدون ماده حاجب | 14.73 | 5.4 | 9.33 | 0 | ||
| 704245 | MRA (آنژیوگرافی) اندام تحتانی با یابدون ماده حاجب | 14.73 | 5.4 | 9.33 | 0 | ||
| 704250 | MRA (آنژیوگرافی) شکم با یا بدون مواد حاجب | 14.73 | 5.4 | 9.33 | 0 | ||
| 704255 | MRA (آنژیوگرافی) گردن بدون ماده حاجب و بعد از آن با ماده حاجب با سایر سکانس‌ها | 14.83 | 4.36 | 10.47 | 0 | ||
| 704260 | MRV (MR ونوگرافی) | 14.73 | 5.4 | 9.33 | 0 | ||
| 704265 | MRS (اسپکتروسکوپی) | 14.85 | 5.03 | 9.82 | 0 | ||
| 704270 | MRI دینامیک هر قسمت بدن بجز قلب | 14.25 | 5.42 | 8.83 | 0 | ||
| 704275 | MRI کاردیاک برای function با و یا بدون مورفولوژی – مطالعه کامل | 14.25 | 5.42 | 8.83 | 0 | ||
| 704280 | MRI کاردیاک برای مورفولوژی بدون ماده حاجب | 14.25 | 5.42 | 8.83 | 0 | ||
| 704285 | MRI کاردیاک برای مورفولوژی با ماده حاجب | 14.25 | 5.42 | 8.83 | 0 | ||
| 704290 | MRI برای velocity flow mapping | 14.25 | 5.42 | 8.83 | 0 | ||
| 704295 | MRI اسکوپی | 14.95 | 6.12 | 8.83 | 0 | ||
| 704300 | MR کلانژیوگرافی (MRCP ) | 14.95 | 6.12 | 8.83 | 0 | ||
| 704305 | MRU(MR یوروگرافی استاتیک) | 14.95 | 6.12 | 8.83 | 0 | ||
| 704310 | * | تصوير برداري عملكردي BOLD شامل پروتكل هاي مغز با يا بدون حداقل 4 ناحيه فعاليت به عنوان مثال موتور اندام‌های مختلف، زبان و حافظه | 31.04 | 9.04 | 22 | 0 | |
| 704312 | * | تصوير برداري عملكردي DTI (با تراکتوگرافی) شامل پروتكل هاي مغز با یا بدون حداقل 60 گراديان يا 30 جهت باNEXT دو برابر | 15.52 | 4.52 | 11 | 0 | |
| 704314 | * | تصوير برداري MRS شامل پروتكل هاي مغز با و بدون، SVS-30، SVS-135 از نواحي ضايعه و كنترل نرمال و CSI-135 | 31.04 | 9.04 | 22 | 0 | |
| 704316 | * | تصوير برداري مغزي فيزيولوژيك Perfusion MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ T1-EPI، T2-EPI ديناميك براي روش DCE يا DSC | 21.59 | 5.09 | 16.5 | 0 | |
| 704318 | * | تصوير برداري مغزي TUMOR MAPPING MRI شامل پروتكل هاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ | 25.65 | 5.65 | 20 | 0 | |
| 704320 | * | تصوير برداري مغزي STROKE MAPPING MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ | 15.52 | 4.52 | 11 | 0 | |
| 704322 | * | تصوير برداري مغزي SEIZURE MAPPING MRI شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛ FLAIR، DWI/ | 31.04 | 9.04 | 22 | 0 | |
| 704350 | بیهوشی برای انجام خدمات؛ رادیوتراپی، پزشکی هسته ای، PET-CT، MRI، | 0 | 0 | 0 | ارزش تام 20 واحد | ||
| 704600 | جذب ید تیروئید | 2.5 | 1.16 | 1.34 | 0 | ||
| 704605 | اسكن تيروئيد با يد 131 | 6 | 3 | 3 | 0 | ||
| 704610 | اسكن تمام بدن با يد راديواكتيو | 16 | 7 | 9 | 0 | ||
| 704615 | درمان پرکاري تيروئيد تا 10 mci | 14.04 | 9.04 | 5 | 0 | ||
| 704620 | درمان پرکاري تيروئيد تا 15 mci | 16 | 10 | 6 | 0 | ||
| 704625 | درمان پرکاري تيروئيد تا 20 mci | 18 | 11 | 7 | 0 | ||
| 704630 | درمان پرکاري تيروئيد تا 25 mci | 20 | 12 | 8 | 0 | ||
| 704635 | درمان پرکاری تیروئید تا 30 mci | 22.5 | 13 | 9.5 | 0 | ||
| 704640 | درمان کانسر تیروئید تا 50 mci | (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 24.5 | 13.5 | 11 | 0 | |
| 704645 | درمان کانسرتیروئید تا 100 mci (هزینه بستری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 32 | 19 | 13 | 0 | ||
| 704650 | درمان کانسرتیروئید تا 150 mci (هزینه بستری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 42 | 23 | 19 | 0 | ||
| 704655 | درمان کانسرتیروئید تا 200 mci (هزینه بستری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 50 | 26 | 24 | 0 | ||
| 704660 | درمان کانسرتیروئید با ید 131 تا 300 mci | (هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 61 | 23 | 38 | 0 | |
| 704665 | اسكن قلب با تاليم يا راديو داروهاي مشابه در يک مرحله | 33.5 | 9.6 | 23.9 | 0 | ||
| 704670 | اسکن قلب با دو مرحله Rest and /or Stress)،Planar) | 38.3 | 14.4 | 23.9 | 0 | ||
| 704675 | اسكن پرفيوژن توام با فونكسيون قلب Gated MIBI | 38.3 | 14.4 | 23.9 | 0 | ||
| 704680 | اسكن پرفيوژن با حرکات ديواره | 38.3 | 14.4 | 23.9 | 0 | ||
| 704685 | اسکن تمام بدن با تالیم (MIBI) | 32.2 | 8.4 | 23.8 | 0 | ||
| 704690 | اسكن پاراتيروئيد با هر نوع راديودارو | 35 | 16 | 19 | 0 | ||
| 704695 | لوکالیزاسیون رادیو داروها یا توزیع رادیو دارو در تومور (تصویربرداری از منطقه محدود از جمله اسکن پستان با MIBI) | 28.84 | 10.09 | 18.75 | 0 | ||
| 704700 | اسکن گالیوم (منطقه محدود) | 50.13 | 20.64 | 29.49 | 0 | ||
| 704705 | اسکن قشر آدرنال | 44.4 | 16.52 | 27.88 | 0 | ||
| 704710 | درمان متاستاز استخوان با استرانسيوم 89 (متاسترون) | (هزينه راديودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت ميباشد) | 200 | 60 | 140 | 0 | |
| 704720 | اسکن پس از تحریک تیروئید (بدون احتساب TSH) | 3.81 | 1.57 | 2.24 | 0 | ||
| 704725 | اسكن تيروئيد با تكنسيوم | 6 | 4 | 2 | 0 | ||
| 704730 | اسکن تیروئید با تالیم یا MIBI | 22.77 | 7.97 | 14.8 | 0 | ||
| 704735 | اسکن مغز استخوان-لنفم (whole body) | 15.83 | 6.21 | 9.62 | 0 | ||
| 704740 | اسکن مغز استخوان(limited) | 15.83 | 6.21 | 9.62 | 0 | ||
| 704745 | اسکن مغز استخوان (multiple) | 15.83 | 6.21 | 9.62 | 0 | ||
| 704750 | تعیین حجم خون با پلاسما | 20.58 | 8.08 | 12.5 | 0 | ||
| 704755 | مطالعه طول عمر گلبول قرمز با کروم 51 | 24.24 | 9.02 | 15.22 | 0 | ||
| 704760 | مطالعه طول عمر گلبول قرمز در طحال یا کبد | 24.24 | 9.02 | 15.22 | 0 | ||
| 704765 | سکستراسیون گلبول های قرمز در طحال یا کبد | 24.24 | 9.02 | 15.22 | 0 | ||
| 704770 | میزان ناپدید شدن آهن رادیواکتیو از پلاسما | 24.24 | 9.02 | 15.22 | 0 | ||
| 704775 | جذب آهن رادیواکتیو به گلبول قرمز | 24.24 | 9.02 | 15.22 | 0 | ||
| 704780 | توزیع و ذخیره آهن رادیواکتیو برای سیانوکوبالامین | 24.24 | 9.02 | 15.22 | 0 | ||
| 704785 | اسکن طحال به تنهایی | 7.25 | 3.24 | 4.01 | 0 | ||
| 704790 | اسکن مجاری و غدد لنفاوی | 23 | 13.5 | 9.5 | 0 | ||
| 704795 | اسکن مجاری و کیسه صفرا (هپاتوبیلیری- هایدا) | 14.31 | 6.62 | 7.69 | 0 | ||
| 704800 | اسکن کبد و طحال | 12.79 | 6.11 | 6.68 | 0 | ||
| 704805 | مطالعه جذب ویتامین B12 (شیلینگ) بدون فاکتور داخلی | 17.68 | 6.19 | 11.49 | 0 | ||
| 704810 | مطالعه جذب ویتامین B12 با فاکتور داخلی | 20.72 | 7.25 | 13.47 | 0 | ||
| 704815 | ماطلاعات ترکیبی جذب B12 با و بدون فاکتور داخلی | 26.77 | 11.02 | 15.75 | 0 | ||
| 704820 | اسکن تخلیه معده | 11.8 | 4.63 | 7.17 | 0 | ||
| 704825 | اسکن برگشت معده به مری(ریفلاکس) | 12.19 | 5.02 | 7.17 | 0 | ||
| 704830 | اسکن دیورتیکول مکل | 10.35 | 4.26 | 6.09 | 0 | ||
| 704835 | اسکن خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی | 14.72 | 6.06 | 8.66 | 0 | ||
| 704840 | اسکن از غدد بزاقی | 9.37 | 3.28 | 6.09 | 0 | ||
| 704845 | اسکن استخوان با Spect | 25 | 11 | 14 | 0 | ||
| 704850 | اسکن استخوان planar با هر نوع رادیودارو (منطقه محدود مانند جمجمه، لگن و غیره) | 14.06 | 4.92 | 9.14 | 0 | ||
| 704855 | اسكن استخوان Planar تمام بدن، اسكلتي عضلاني (Whole Body Bone Scan) | 21 | 10 | 11 | 0 | ||
| 704860 | اسکن برای تعیین مایع در پریکارد | 11.09 | 3.88 | 7.21 | 0 | ||
| 704865 | اسکن آنژیوگرافی از جریان خون قلب با تعیین EF در حال استراحت | 13.07 | 5.38 | 7.69 | 0 | ||
| 704870 | آنژیوگرافی با تعیین EF در حال ورزش (بدون احتساب تست ورزش) | 17.01 | 7.87 | 9.14 | 0 | ||
| 704875 | اسکن انفارکتوس میوکارد با تکنزیوم پیروفسفات | 12.48 | 5.27 | 7.21 | 0 | ||
| 704880 | اسکن انفارکتوس میوکارد(planar) | 11.87 | 4.66 | 7.21 | 0 | ||
| 704885 | اسکن شنت های قلبی | 11.77 | 4.72 | 7.05 | 0 | ||
| 704890 | اسكن پرفيوژن ريه | 14 | 7 | 7 | 0 | ||
| 704895 | اسكن (تهويه ريوي) با هر روش | 17 | 8 | 9 | 0 | ||
| 704900 | اسکن مغز با تکنزیوم فقط در فاز flow | 11.07 | 4.12 | 6.95 | 0 | ||
| 704905 | سیسترنوگرافی یا Tc99m(بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی) | 11.07 | 4.12 | 6.95 | 0 | ||
| 704910 | سیسترنوگرافی یا In-111 (بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی) | 30.01 | 10.5 | 19.51 | 0 | ||
| 704915 | بررسی نشت مایع مغزی نخاعی (CSF leakage) | 12.35 | 4.59 | 7.76 | 0 | ||
| 704920 | ارزیابی شنت مغزی | 11.09 | 3.88 | 7.21 | 0 | ||
| 704925 | اسکن جريان خون داخل مغز با يدوآمفتامين يا Tc، HMPAO يا Tc، ECD يا راديوداروهاي مشابه با احتساب راديودارو و كيت (Brain Perfusion) | 40 | 16 | 24 | 0 | ||
| 704930 | اسكن قشر كليه‌ها (استاتيك با DMSA) | 15 | 8 | 7 | 0 | ||
| 704935 | اسكن ديناميک از كليه‌ها با مطالعه جريان خون عروقي و فانکشن کليه بدون مداخله داروي | 18 | 9 | 9 | 0 | ||
| 704940 | اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل | 28.49 | 12.73 | 15.76 | 0 | ||
| 704945 | اسکن باقیمانده ادرار در مثانه | 10.9 | 4.28 | 6.62 | 0 | ||
| 704950 | اسكن رفلكس ميزني (بدون احتساب هزينه سوندگذاري) | 17 | 8 | 9 | 0 | ||
| 704955 | اسکن رفلکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه | (بدون احتساب هزینه سوند گذاری) | 18.61 | 9.16 | 9.45 | 0 | |
| 704960 | اسکن بیضه ها با مطالعه جریان خون عروقی | 10.72 | 3.99 | 6.73 | 0 | ||
| 704965 | اسكن مجاري اشكي (داكريوسيستوگرافي) | 10.5 | 5 | 5.5 | 0 | ||
| 704970 | اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر تومورهای نورواکتودرمال یا MIBG | 59.59 | 25.61 | 33.98 | 0 | ||
| 704975 | درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیو دارو با فسفر 32 | 25.95 | 10.41 | 15.54 | 0 | ||
| 704980 | اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشان دار شده برای تشخیص تومورها و عفونتها | 55.08 | 19.28 | 35.8 | 0 | ||
| 704985 | اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومور های فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله مثلا با گلیم) | 55 | 26 | 29 | 0 | ||
| 704990 | اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت | 55.08 | 19.28 | 35.8 | 0 | ||
| 704995 | تست تنفسی Breath Test با کربن رادیواکتیو 14 | 8.83 | 4.35 | 4.48 | 0 | ||
| 705000 | اسکن RBC برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر) | 16.18 | 6.02 | 10.16 | 0 | ||
| 705005 | اسکن تمام بدن DMSA قلیایی | 13.2 | 4.91 | 8.29 | 0 | ||
| 705010 | اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده | 24.66 | 8.63 | 16.03 | 0 | ||
| 705015 | اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید) | 61.65 | 21.58 | 40.07 | 0 | ||
| 705020 | اسکن با سایر پپتیدها نظیر Tc-Bombesin(UBI) ،Tc-Ubiquicidin، … | 61.65 | 21.58 | 40.07 | 0 | ||
| 705025 | تصویربرداری ترمبوز وریدی | 15.63 | 5.47 | 10.16 | 0 | ||
| 705030 | ونوگرافیunilateral | 15.63 | 5.47 | 10.16 | 0 | ||
| 705035 | ونوگرافیbilateral | 18.77 | 6.57 | 12.2 | 0 | ||
| 705040 | درمان MIBG (براي درمان فئوكروموسيتوم، نوروبلاستوم يا تومورهاي مشابه) | (بدون احتساب هزينه بستري)(هزينه راديودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت ميباشد) | 115 | 65 | 50 | 0 | |
| 705045 | درمان متاستاز هاي منتشر استخوان با تزريق وريدي راديو دارو هاي مختلف نظير ساماريوم 153، رنيوم 188 و 186، لوتشيوم 177 | (هزينه راديودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت ميباشد) | 160 | 60 | 100 | 0 | |
| 705050 | درمان اتنخابي متاستاز کبدي با راديوداروهاي ميکروسفر (راديوابلاسيون متاستازهاي موضعي داخل کبدي) | بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو (هزينه راديودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت ميباشد) | 160 | 60 | 100 | 0 | |
| 705055 | درمان داخل مفصلي با راديوداروها (راديوسينووکتومي با ايتريوم 90، رنيوم 186) هزینه پونکسیون داخل مفصلی جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد | (هزينه راديودارو به صورت جداگانه و با پوشش بیمه‌ای براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت ميباشد) | 160 | 60 | 100 | 0 | |
| 705060 | * | اسکن PET-CT تمام بدن با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداری FDG | 131.7 | 36 | 95.7 | 0 | |
| 705065 | * | اسکن PET-CT عضله قلب با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداری FDG | 134.1 | 22.8 | 111.3 | 0 | |
| 705070 | * | اسکن PET-CT مغز با FDG بدون احتساب هزینه پرتوداری FDG | 134.1 | 22.8 | 111.3 | 0 | |
| 705075 | اندازه گیری GFR کلیه ها به روش پزشکی هسته ای | 11.3 | 4.2 | 7.1 | 0 | ||
| 705080 | + | اسکن به روش اسپکت | (در صورت انجام، این کد را به ارزش نسبی پایه سایر کدها، اضافه نمائید) | 5.8 | 1.8 | 4 | 0 |
| 705085 | + | اسکن به روش اسپکت CT (با یا بدون attenuation correction) به مبلغ مبنا اضافه می شود | 7.7 | 2.4 | 5.3 | 0 | |
| 705090 | * | رادیوداروی FDG18 برای اسکن PET-CT | این کد صرفا برای مراکز دارای سیکلوترون قابل گزارش می‌باشد. در مراکز فاقد سیکوترون صرفا براساس قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. | 90.2 | 12 | 78.2 | 0 |
| 705092 | * | تولید رادیوداروی PSMA-GA68 برای اسکن PET-CT | این کد براساس قیمت رسمی اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 705290 | مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان | (شامل معاینه و شرح حال کامل همراه با ثبت در پرونده، بررسی و تفسیر گزارش پاتولوژی، تصویربرداری‌های پزشکی و آزمایش‌ها، مرحله‌بندی بیمار و تعیین برنامه کلی درمان شامل مدالیته‌های درمانی و نحوه تجویز آنها) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 705295 | مدیریت درمان رادیوتراپی در حین درمان به ازای هر 5 جلسه که درمان‌های چند بار در روز را نیز شامل می‌شود و لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند. یک تا چهار جلسه باقیمانده در انتهای درمان نیز به عنوان یک مجموعه پنج‌تایی در نظر گرفته می‌شود | (شامل بررسی تصویربرداری‌ها و آزمایش‌ها، مرور پورتال فیلم، مرور دوزیمتری، انجام دوز و پارامترهای درمانی و مرور تنظیمات یا set up درمان) | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 705300 | سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی | (هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (این کد همراه با کد 705305 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 705305 | سیمولاتور با سایر روش‌های تصویربرداری | (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 705315 | طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی | (این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 30 | 30 | 0 | 0 | |
| 705320 | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه | 1.2 | 1.2 | 0 | 0 | ||
| 705325 | محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان، تضمین کیفیت انتقال دوز، دوز عمقی محور مرکزی، TDF ،NSD، محاسبات Gap ،Off Axis Factor، فاکتور غیریکنواختی بافت، محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان | (این کد به ازای هر فاز درمانی یک بار قابل گزارش می‌باشد) | 10 | 10 | 0 | 0 | |
| 705330 | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | 4 | 0 | 4 | 0 | ||
| 705335 | سیمولاتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی | (تعرفه رادیولوژی مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) ( این کد همراه با کد 705340 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 705340 | سیمولاتور با سایر روش‌های تصویربرداری | (سی تی اسکن، ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن) برای دوره کامل رادیوتراپی(این کد همراه با کد 705335 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 705350 | طراحی درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای یک ناحیه درمانی برای دوره کامل رادیوتراپی | برای یک تا دو فاز درمانی، این کد قابل گزارش است | 40 | 40 | 0 | 0 | |
| 705352 | طراحی مجدد درمان برای رادیوتراپی پیچیده برای بیماران که بیش از دو فاز درمانی داشتند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | (این کد صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 705355 | طراحی و ساخت شیلدهای متعدد، استنت، شیلد bite یا بولوس برای دوره کامل رادیوتراپی | (این کد همراه با کد 705360 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 705360 | طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده، شیلدهای خاص، جبران کننده، وج، قالب گیری (mold) یا casts یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی | (این کد همراه با کد 705355 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 705370 | کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی | 12 | 12 | 0 | 0 | ||
| 705375 | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر Conformal برای هر جلسه | (این کد همراه با کد 705380 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 1.2 | 1.2 | 0 | 0 | |
| 705380 | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی به روش سه بعدی برای هر جلسه | (این کد همراه با کد 705375 قابل گزارش، محاسبه و اخذ نمی‌باشد) | 2 | 2 | 0 | 0 | |
| 705390 | کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش سه بعدی | 9 | 9 | 0 | 0 | ||
| 705395 | استفاده از تصاویر پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 705398 | محاسبات پایه جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی | (این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 10 | 10 | 0 | 0 | |
| 705400 | محاسبات پایه جهت درمان پیچیده رادیوتراپی به روش سه بعدی شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی | (این کد به ازای هر فاز درمانی یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 705404 | درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی A (8 و کمتر از 8 مگاولت) | 4 | 0 | 4 | 0 | ||
| 705405 | درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی A (8 و کمتر از 8 مگاولت) | (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) | 5 | 0 | 5 | 0 | |
| 705410 | درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت | (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) | 5 | 0 | 5 | 0 | |
| 705415 | درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16C مگاولت و بیشتر | (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) | 6 | 0 | 6 | 0 | |
| 705420 | درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی B بیش از 8 مگاولت تا 15 مگاولت | (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) | 7 | 0 | 7 | 0 | |
| 705425 | درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی 16C مگاولت و بیشتر | (مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته باشند) | 8.5 | 0 | 8.5 | 0 | |
| 705430 | درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت | 1 | 0 | 1 | 0 | ||
| 705435 | درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت | 1.2 | 0 | 1.2 | 0 | ||
| 705445 | سیمولاتور با سایر روش‌های تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن، ام ار ای، سونوگرافی و پت اسکن) | 15 | 15 | 0 | 0 | ||
| 705450 | طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی | 55 | 55 | 0 | 0 | ||
| 705452 | طراحی مجدد درمان رادیوتراپی به روش IMRT برای بیمارانی که بیش از دو فاز درمانی دارند، برای اندام‌های دارای اندیکاسیون طراحی مجدد بر اساس فهرست اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | (این کد صرفا یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 705455 | کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT | 33 | 33 | 0 | 0 | ||
| 705460 | مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی IMRT برای هر جلسه | 2.5 | 2.5 | 0 | 0 | ||
| 705465 | کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی به روش IMRT | 25 | 25 | 0 | 0 | ||
| 705470 | استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد اجرا | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 705472 | * | تجویز و استفاده از هدایت سی تی اسکن یا Cone Beam CT برای تعبیه میدان‌های پرتو درمانی (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اندیکاسیون‌های مصوبه هفتاد و نهمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور، برای خدمت IMRT، تحت پوشش بیمه پایه قرار می گیرد.) (انجام همزمان این خدمت با کد ملی 705470 در یک روز قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد) | 7 | 2 | 5 | 0 | |
| 705475 | محاسبات پایه جهت درمان رادیوتراپی به روش IMRT، شامل هیستوگرام دوز- حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگان های حیاتی | 25 | 25 | 0 | 0 | ||
| 705480 | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه‌های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری پرتال متصل به دستگاه (EPID) به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 50 | 0 | 50 | 0 | |
| 705485 | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه‌های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/ | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 55 | 0 | 55 | 0 | |
| 705490 | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه‌های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/ | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 60 | 0 | 60 | 0 | |
| 705495 | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه‌های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/ | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 66 | 0 | 66 | 0 | |
| 705496 | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه‌های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/ | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 73 | 0 | 73 | 0 | |
| 705497 | درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه‌های با توانمندی درمان IMRT مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت اجرای تکنیک IMRT یا VMATو امکان درمان آداپتیو آنلاین با استفاده از تصویربرداری MR به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 80 | 0 | 80 | 0 | |
| 705505 | + | درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه HDR (دوز بالا) به ازای هر جلسه (برای دستگاه MDR ،70 درصد تعرفه مربوطه قابل اخذ می‌باشد) | 130 | 0 | 130 | 0 | |
| 705510 | براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 30 | 30 | 0 | 0 | ||
| 705515 | براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 35 | 35 | 0 | 0 | ||
| 705520 | براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 50 | 50 | 0 | 0 | ||
| 705525 | براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 50 | 50 | 0 | 0 | ||
| 705530 | براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 35 | 35 | 0 | 0 | ||
| 705535 | براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 30 | 30 | 0 | 0 | ||
| 705540 | براکی تراپی ارگان های لگنی (غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن، طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 75 | 75 | 0 | 0 | ||
| 705545 | براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندامها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 35 | 35 | 0 | 0 | ||
| 705550 | براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 105 | 105 | 0 | 0 | ||
| 705555 | براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پلان)، محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه | 70 | 70 | 0 | 0 | ||
| 705610 | * | انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز کامل (Full dose) | (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) صرفا برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون‌های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه‌های پایه می باشد. | 230 | 80 | 150 | 0 |
| 705611 | * | انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با اشعه ایکس به روش دوز مکمل (Boost) | (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) صرفا برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون‌های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه‌های پایه می باشد. | 184 | 34 | 150 | 0 |
| 705615 | * | انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز کامل (Full dose) | (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) صرفا برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون‌های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه‌های پایه می باشد. | 280 | 90 | 190 | 0 |
| 705616 | * | انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (IORT) با الکترون به روش دوز مکمل (Boost) | (برای محاسبه پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) صرفا برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون‌های ابلاغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه‌های پایه می باشد. | 234 | 44 | 190 | 0 |
| 705620 | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/ | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد 705400 را گزارش نمایید) | 346 | 100 | 246 | 0 | |
| 705625 | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/ | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای دستگاه گامانایف و رادیوتراپی ژیروسکوپیک که دستگاه‌های اختصاصی برای رادیوتراپی استریوتاکتیک مغز هستند، این کد قابل گزارش است) | 371 | 100 | 271 | 0 | |
| 705630 | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/ | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 398 | 100 | 298 | 0 | |
| 705635 | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) با قابلیت تصویربرداری توموگرافی کامپیوتری (KV/ | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 427 | 100 | 327 | 0 | |
| 705640 | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به بازوی رباتیک، مولتی لیف کلیماتور (MLC) و یا کلیماتورهای مخروطی و سیستم تصویربرداری کیلوولتاژ متعامد (Orthogonal) و داشتن میدان اشعه FFF و قابلیت ردیابی تومور به ازای هر جلسه درمان | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) (برای دستگاه سایبرنایف، این کد قابل گزارش است) | 460 | 100 | 360 | 0 | |
| 705645 | انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک با دستگاه مجهز به مولتی لیف کلیماتور (MLC) و سیستم تصویربرداری مبتنی بر MR و داشتن میدان اشعه FFF و امکان درمان آداپتیو آنلاین به ازای هر جلسه درمان | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 496 | 100 | 396 | 0 | |
| 705650 | استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه | 9.5 | 3 | 6.5 | 0 | ||
| 705700 | الکتروکموتراپی ECT سطحی تا 10 پروب | هزینه پروب به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. | 17 | 10 | 7 | 0 | |
| 705705 | الکتروکموتراپی ECT عمقی تا 10 پروب | هزینه پروب به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. | 22 | 15 | 7 | 0 | |
| 705710 | + | الکتروکموتراپی ECT سطحی یا عمقی به ازای هر 10 پروب اضافه | هزینه پروب به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. | 14 | 7 | 7 | 0 |
| 706000 | OCT یک چشم (شامل کلیه هزینه‌ها) | 4.02 | 1.7 | 2.32 | 0 | ||
| 706005 | OCT دو چشم (شامل کلیه هزینه‌ها) | 6.77 | 3.87 | 2.9 | 0 | ||
| 706010 | اسکن کان فوکال یک چشم | 2.23 | 0.89 | 1.34 | 0 | ||
| 706015 | اسکن کان فوکال دو چشم | 3.68 | 2.01 | 1.67 | 0 | ||
| 706020 | UBM هر یک از چشمها | 8.25 | 3.3 | 4.95 | 0 | ||
| 706030 | * | اندازه‌گیری سلولهای قرنیه یا اسپکولار میکروسکوپی (ECC)؛ هر دو چشم | 4 | 1.5 | 2.5 | 0 | |
| 706035 | * | تصویربرداری قرنیه (شامل توپوگرافی، پنتاکم، Itrace، Zoywave، ارب اسکن و سایر موارد مشابه)؛ هر چشم | 3.5 | 1.5 | 2 | 0 | |
| 706040 | * | تست ديد بعد و عمق چشم؛ هر دو چشم | 1.5 | 0.5 | 1 | 0 | |
| 706045 | * | تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش | (هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 2.2 | 1.5 | 0.7 | 0 |
| 706050 | * | تست Worth؛ هر دو چشم | 1.5 | 0.5 | 1 | 0 | |
| 706055 | * | تست هس اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم | 1.5 | 0.5 | 1 | 0 | |
| 706060 | * | اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ORA؛ هر چشم | 2 | 0.5 | 1.5 | 0 | |
| 706065 | * | اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با پای‌متری؛ هر دو چشم | 1 | 0.5 | 0.5 | 0 | |
| 706070 | * | تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند GDX یا HTR و یا سایر موارد مشابه)؛ هر چشم | 3.5 | 1.5 | 2 | 0 | |
| 709005 | عكسبرداري فضاي اپيدورال، تحت هدایت رادیولوژیک مانيتورينگ و تفسير و گزارش | 4 | 2.5 | 1.5 | 0 | ||
| 709010 | پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست، ارزیابی همودینامیک تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) | 12 | 8 | 4 | 0 | ||
| 709020 | درمان ترانس کاتتر، انفوزیون؛ به هر روش روش به همراه نظارت و تفسیر | 67 | 45 | 22 | 0 | ||
| 709035 | خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) | 11 | 7 | 4 | 0 | ||
| 709040 | خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) | 5 | 3 | 2 | 0 | ||
| 709060 | خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر) | 21 | 14 | 7 | 0 | ||
| 709070 | *+ | ارائه تصوير سه بعدي به همراه گزارش آناليز و محاسبات كمي تصاوير براي سي تي اسكن، MRI، PET/CT،SPECT/CT و تصویربرداری EOS و ماموگرافی همراه با پردازش بعدي بر روي تصاوير با دستگاه تصويربرداري، كاليبراسيون و تنظيم پارامترهاي تصوير برداري و نظارت حين تصوير برداري | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 709072 | *+ | بازسازي و ارائه نقشه تصويري و كمي متابوليكيMRS و پرفيوژن و محاسبات كمي خارج از دستگاه و باز سازي تصاوير تخصصي در تصوير برداري هاي مغزي Stroke، Tumor، seizure شامل ارزيابي تاريخچه بيماري و ثبت فرم نوروسايكولوژيكو، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 709074 | *+ | باز سازي و ارائه تصاوير عملكردي FMRI و DTI، شامل ارزيابي نوروسايكولوژيك و ثبت فرم مربوطه، ارائه آزمون عملكردي به بيمار در حين تصويربرداري، پردازش ديتا، آناليز آماري ديتا خارج دستگاه، تهيه تصاوير نهايي، اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز، تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت | 36 | 36 | 0 | 0 | |
| 709095 | + | استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان | (هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | 15 | 5 | 10 | 0 |
| 709100 | + | استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی پستان | (هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | 6 | 2 | 4 | 0 |
| 709105 | فیلترIVC همراه با ونوگرافي | (هزینه ست فیلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 75 | 50 | 25 | 0 | |
| 709106 | خارج کردن فیلتر IVC | 50 | 35 | 15 | 0 | ||
| 800005 | پذيرش و ثبت نمونه های آزمايشگاهي | 0.06 | 0 | 0.06 | 0 | ||
| 800010 | خونگيري وريدي يا مويرگي، يک يا چند نوبت | 0.11 | 0.07 | 0.04 | 0 | ||
| 800012 | خونگیری وریدی یا مویرگی با لوله خلا، (برای موارد تعدد خونگیری حداکثر تا دوبار قابل گزارش می‌باشد.) | 0.23 | 0.11 | 0.12 | 0 | ||
| 800015 | خونگيري وريدي از کودکان زير 5 سال | 0.22 | 0.18 | 0.04 | 0 | ||
| 800017 | خونگيري با استفاده از لوله خلا از کودکان زير 5 سال (برای موارد تعدد خونگیری حداکثر تا دوبار قابل گزارش می‌باشد.) | 0.3 | 0.18 | 0.12 | 0 | ||
| 800020 | جمع آوري نمونه ترشحات واژن، پروستات يا مجراي ادراري | 0.15 | 0.07 | 0.08 | 0 | ||
| 800025 | جمع‌آوري ترشحات نوک پستان | 0.08 | 0.04 | 0.04 | 0 | ||
| 800030 | اندازه‌گيري کمي حجم ادرار جمع‌آوري شده در مدت زمان معين | 0.1 | 0.03 | 0.07 | 0 | ||
| 800035 | جمع‌آوري شيره معده يا دوازدهه يک نوبت | 0.16 | 0.03 | 0.13 | 0 | ||
| 800040 | جمع‌آوري شيره معده بعد از تحريك با هيستامين يا مواد محرک مشابه | 0.19 | 0.03 | 0.16 | 0 | ||
| 800045 | نمونه‌گيري از ضايعات قارچي، گال، ليشمانيا و موارد مشابه | 0.15 | 0.07 | 0.08 | 0 | ||
| 800200 | آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي داروي براي تعيين بيليروبين، قند، هموگلوبين، كون‌ها، لوكوسيت‌ها، نيتريت، PH، وزن مخصوص، اوروبيلينوژن و غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي هاي ماکروسکوپي و تجسس ميكروسكوپي | 0.16 | 0.04 | 0.12 | 0 | ||
| 800205 | آزمايش بيوشيميايي تك درخواستي ادرار ، حداكثر تا 2 آزمايش، هر كدام | 0.07 | 0.02 | 0.05 | 0 | ||
| 800210 | آزمايش تجسس ميكروسكوپي ادرار به تنهايي | 0.07 | 0.02 | 0.05 | 0 | ||
| 800215 | اندازه گيري کمي وزن مخصوص ادرار | 0.07 | 0.02 | 0.05 | 0 | ||
| 800220 | اندازه گيري کيفي یا نيمه كمي ميكروآلبومينوري با نوار تست يا ساير روش‌ها | 0.14 | 0.04 | 0.1 | 0 | ||
| 800225 | اندازه‌گيري کمي پروتئين در ادرار جمع‌آوري شده در مدت زمان معين | 0.16 | 0.04 | 0.12 | 0 | ||
| 800230 | اندازه گيري کيفي یا نيمه کمي پروتئين بنس جوز در ادرار به روش شيميايي و حرارتي | 0.13 | 0.03 | 0.1 | 0 | ||
| 800235 | اندازه گيري کمي هموگلوبين، اگزالات، سيترات و يا پنتوز در ادرار به روش غير آنزيمي | 0.12 | 0.03 | 0.09 | 0 | ||
| 800240 | اندازه گيري کيفي اوروبيلينوژن ادرار | 0.12 | 0.03 | 0.09 | 0 | ||
| 800255 | آزمايش کيفي کلريد فريک براي غربالگري بيماريهاي متابوليک ژنتيکي از جمله PKU (تجسس اسيد فيل پيرويک) در ادرار | 0.18 | 0.05 | 0.13 | 0 | ||
| 800260 | آزمايش کيفي/ | 0.25 | 0.04 | 0.21 | 0 | ||
| 800265 | اندازه‌گيري کمي مس سرم | 0.28 | 0.07 | 0.21 | 0 | ||
| 800266 | اندازه‌گيري کمي مس ادرار 24 ساعته | 0.28 | 0.07 | 0.21 | 0 | ||
| 800270 | اندازه گيري کيفي/ | 0.28 | 0.07 | 0.21 | 0 | ||
| 800275 | اندازه گيري کيفي/ | 0.26 | 0.05 | 0.21 | 0 | ||
| 800280 | اندازه گيري کيفي/ | 0.13 | 0.03 | 0.1 | 0 | ||
| 800290 | تجسس ميکروسکوپي گلبول قرمز ديسمورفيك در ادرار | 0.13 | 0.03 | 0.1 | 0 | ||
| 800295 | * | اندازه گيري کيفي/ | 0.19 | 0.05 | 0.14 | 0 | |
| 800300 | * | تجسس ميکروسکوپي دانه‌هاي متاكروماتيك در ادرار | 0.12 | 0.03 | 0.09 | 0 | |
| 800305 | * | آزمايش Addis Count | 0.27 | 0.07 | 0.2 | 0 | |
| 800315 | * | اندازه‌گيري کمي اكسالات به روش آنزيمي در ادرار 24 ساعته | 0.45 | 0.12 | 0.33 | 0 | |
| 800320 | * | اندازه گيري کمي سيترات به روش آنزيمي در ادرار 24 ساعته | 0.89 | 0.22 | 0.67 | 0 | |
| 800400 | اندازه گيري کمي گلوكز خون/سرم/پلاسما | 0.15 | 0.05 | 0.1 | 0 | ||
| 800405 | اندازه گيري کمي گلوكز خون/سرم/پلاسما، 2 ساعت پس از صرف صبحانه (2hpp) | 0.18 | 0.06 | 0.12 | 0 | ||
| 800410 | آزمايش تحمل گلوكز با حداقل 4 نمونه (GTT) | 0.48 | 0.12 | 0.36 | 0 | ||
| 800415 | اندازه گيري کمي اوره خون/سرم/پلاسما | 0.13 | 0.04 | 0.09 | 0 | ||
| 800416 | اندازه گيري کمي اوره ادار | 0.13 | 0.04 | 0.09 | 0 | ||
| 800420 | اندازه گيري کمي كراتينين خون/سرم/پلاسما | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800421 | اندازه گيري کمي كراتينين ادرار | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800425 | اندازه گيري کمي اسيد اوريك خون/سرم/پلاسما | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800426 | اندازه گيري کمي اسيد اوريك ادرار | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800430 | اندازه گيري کمي تري‌گليسيريد در خون/سرم/پلاسما | 0.22 | 0.07 | 0.15 | 0 | ||
| 800435 | اندازه گيري کمي كلسترول در خون/سرم/پلاسما | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800440 | اندازه‌گيري کمي HDL-Cholesterol در سرم/ | 0.21 | 0.06 | 0.15 | 0 | ||
| 800445 | اندازه‌گيري کمي LDL- Cholesterol در سرم/ | 0.23 | 0.07 | 0.16 | 0 | ||
| 800460 | اندازه‌گيري کمي سيم خون/سرم/پلاسما | 0.18 | 0.06 | 0.12 | 0 | ||
| 800461 | اندازه‌گيري کمي سيم ادرار | 0.18 | 0.06 | 0.12 | 0 | ||
| 800465 | اندازه‌گيري کمي پتاسيم خون/سرم/پلاسما | 0.18 | 0.06 | 0.12 | 0 | ||
| 800466 | اندازه‌گيري کمي پتاسيم ادرار | 0.18 | 0.06 | 0.12 | 0 | ||
| 800470 | اندازه‌گيري کمي کلر خون/سرم/پلاسما | 0.18 | 0.05 | 0.13 | 0 | ||
| 800471 | اندازه‌گيري کمي کلر ادرار | 0.18 | 0.05 | 0.13 | 0 | ||
| 800475 | اندازه‌گيري کمي دي اكسيدكربن يا بي‌كربنات | 0.16 | 0.03 | 0.13 | 0 | ||
| 800480 | اندازه گيري کمي لييم سرم | 0.2 | 0.05 | 0.15 | 0 | ||
| 800485 | اندازه گيري کمي كلسيم سرم/ | 0.2 | 0.07 | 0.13 | 0 | ||
| 800486 | اندازه گيري کمي كلسيم ادرار | 0.2 | 0.07 | 0.13 | 0 | ||
| 800490 | اندازه گيري کمي كلسيم يونيزه خون/سرم/پلاسما | 0.18 | 0.03 | 0.15 | 0 | ||
| 800495 | اندازه گيري کمي فسفر سرم/ | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800496 | اندازه گيري کمي فسفر ادرار | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800500 | اندازه‌گيري کمي آهن سرم/ | 0.22 | 0.08 | 0.14 | 0 | ||
| 800505 | اندازه‌گيري ظرفيت اتصال آهن(TIBC) | 0.28 | 0.09 | 0.19 | 0 | ||
| 800510 | اندازه گیری کمی پروتئین خون | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800515 | اندازه گیری کمی آلبومین خون | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 800520 | اندازه‌گيري کمي پروتئين توتال سرم و تعيين نسبت آلبومين به گلوبولين | 0.39 | 0.15 | 0.24 | 0 | ||
| 800525 | اندازه‌گيري کمي بيليروبين سرم/ | 0.31 | 0.09 | 0.22 | 0 | ||
| 800530 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم ((AST SGOT در سرم/ | 0.2 | 0.07 | 0.13 | 0 | ||
| 800535 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم ((ALT SGPT در سرم/ | 0.2 | 0.07 | 0.13 | 0 | ||
| 800540 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم فسفاتاز قليايي (ALP) در سرم/ | 0.2 | 0.07 | 0.13 | 0 | ||
| 800545 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم اسيد فسفاتاز توتال (ACP) در سرم/ | 0.21 | 0.05 | 0.16 | 0 | ||
| 800550 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم اسيد فسفاتاز پروستاتيك در سرم/ | 0.33 | 0.08 | 0.25 | 0 | ||
| 800555 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم لاکتات دهيدروژناز ((LD LDH در سرم/ | 0.58 | 0.19 | 0.39 | 0 | ||
| 800556 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم لاکتات دهيدروژناز ((LD LDH در مایعات بدن | 0.58 | 0.19 | 0.39 | 0 | ||
| 800560 | اندازه‌گيري کمي ايزوآنزيم‌هاي لاکتات دهيدروژناز (LD) در سرم/ | 0.74 | 0.1 | 0.64 | 0 | ||
| 800565 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK) CK) توتال در سرم/ | 0.73 | 0.21 | 0.52 | 0 | ||
| 800570 | اندازه‌گيري کمی ايزو آنزيم کراتين فسفوکيناز CPK-MB در سرم/ | 0.61 | 0.12 | 0.49 | 0 | ||
| 800571 | اندازه‌گيري کمی MASSـMBـCPK | (این کد با کدهای CPK و میوگلوبین و تروپونین قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) (صرفا در مراکز درمانی بستری و اورژانس تحت پوشش بیمه می‌باشد) | 1.34 | 0.14 | 1.2 | 0 | |
| 800575 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم آلدولاز در سرم/ | 0.43 | 0.1 | 0.33 | 0 | ||
| 800580 | آزمايش بررسي فعاليت آنزيم G6PD گلبول قرمز | 0.69 | 0.21 | 0.48 | 0 | ||
| 800585 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم آميلاز در سرم/ | 0.44 | 0.14 | 0.3 | 0 | ||
| 800586 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم آميلاز در ادرار | 0.44 | 0.14 | 0.3 | 0 | ||
| 800590 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم ليپاز در سرم/ | 0.42 | 0.1 | 0.32 | 0 | ||
| 800595 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم ايزوسيترات دهيدروژناز در سرم/ | 0.3 | 0.07 | 0.23 | 0 | ||
| 800600 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم سوربيتول دهيدروژناز در سرم/ | 0.28 | 0.05 | 0.23 | 0 | ||
| 800605 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم گاماگلوتاميل ترانسفراز(GGT) در سرم/ | 0.85 | 0.26 | 0.59 | 0 | ||
| 800610 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم لوسين آمينوپپتيداز(LAP) در سرم/ | 0.65 | 0.09 | 0.56 | 0 | ||
| 800611 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم لوسين آمينوپپتيداز(LAP) در ادرار و مایعات بدن | 0.65 | 0.09 | 0.56 | 0 | ||
| 800615 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم 5- نوكلئوتيداز (NT-5) در سرم/ | 0.62 | 0.09 | 0.53 | 0 | ||
| 800620 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم كولين استراز سرم | 0.19 | 0.04 | 0.15 | 0 | ||
| 800625 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم كولين استراز خون كامل | 0.23 | 0.05 | 0.18 | 0 | ||
| 800630 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز (ADA) در سرم/ | 1.02 | 0.17 | 0.85 | 0 | ||
| 800631 | اندازه‌گيري کمي فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز (ADA) در مايعات بدن | 1.02 | 0.17 | 0.85 | 0 | ||
| 800635 | اندازه‌گيري کمي پيروات در سرم/ | 0.41 | 0.24 | 0.17 | 0 | ||
| 800640 | اندازه‌گيري کمي لاكتات در سرم/ | 0.34 | 0.17 | 0.17 | 0 | ||
| 800645 | اندازه گيري کمي فعاليت موراميداز در سرم/ | 0.21 | 0.03 | 0.18 | 0 | ||
| 800650 | اندازه گيري كليرانس كراتينين (برمبناي اندازه گيري کراتينين در سرم و ادرار) | 0.32 | 0.08 | 0.24 | 0 | ||
| 800655 | اندازه گيري كليرانس اوره (برمبناي اندازه گيري کراتينين در سرم و ادرار) | 0.25 | 0.06 | 0.19 | 0 | ||
| 800660 | * | اندازه گيري کمي هومووانيليک اسيد (HVA) به روش HPLC در ادرار | 1.5 | 0.38 | 1.12 | 0 | |
| 800665 | * | اندازه گیری هر آنالیت شیمی بالینی که در فهرست خدمات مشخص نشده است | 0.2 | 0.07 | 0.13 | 0 | |
| 800670 | اندازه گيري کمي آمينواسيدها به ازاي يک يا چند آمينواسيد در سرم/ | 1.5 | 0.38 | 1.12 | 0 | ||
| 800671 | اندازه گيري کمي آمينواسيدها به ازاي يک يا چند آمينواسيد در ادرار و مایعات بدن | 1.5 | 0.38 | 1.12 | 0 | ||
| 800675 | آزمايش چالش گلوکز (GCT) | 0.38 | 0.1 | 0.28 | 0 | ||
| 800680 | * | اندازه گيري PH مايعات بدن به جز خون و ادرار | 0.26 | 0.07 | 0.19 | 0 | |
| 800700 | آزمايش الکتروفورز ايمونوفيکساسيون؛ ساير مايعات بدن با تغليظ (براي مثال ادرار ،CSF) | 5.47 | 0.91 | 4.56 | 0 | ||
| 800705 | آزمايش الکتروفورزيس هموگلوبين همراه اندازه گيري هموگلوبين F به روش شيميايي و هموگلوبين 2 A به روش ستون توا ما | 2.06 | 0.7 | 1.36 | 0 | ||
| 800710 | آزمايش الكتروفورز هموگلوبين به روش سيترات آگار به منظور افتراق هموگلوبين‌هاي غيرطبيعي | 1.58 | 0.38 | 1.2 | 0 | ||
| 800715 | آزمايش کيفي ايزوپروپانل و حرارت (تعيين هموگلوبين ناپايدار) | 1.39 | 0.19 | 1.2 | 0 | ||
| 800720 | اندازه گيري کمي نسبت زنجيره‌هاي گلوبين به روش بيوسنتز In vitro | 1.53 | 0.33 | 1.2 | 0 | ||
| 800725 | اندازه گيري کمي هموگلوبين جنيني (HbF) به روش شيميايي | 0.6 | 0.04 | 0.56 | 0 | ||
| 800730 | اندازه گيري کمي هموگلوبين 2 A به روش کروماتوگرافي ستوني | 0.69 | 0.17 | 0.52 | 0 | ||
| 800735 | آزمايش الكتروفورزيس پروتئين‌هاي سرم | 1.26 | 0.3 | 0.96 | 0 | ||
| 800740 | آزمايش الکتروفورزيس پروتئين هاي ادرار | 1.55 | 0.35 | 1.2 | 0 | ||
| 800741 | آزمايش الکتروفورزيس پروتئين هاي مایع نخاع | 1.55 | 0.35 | 1.2 | 0 | ||
| 800745 | آزمايش الكتروفورزيس زنجيره‌هاي گلوبين | 1.09 | 0.21 | 0.88 | 0 | ||
| 800750 | آزمايش الكتروفورزيس ليپوپروتئين‌هاي سرم | 0.99 | 0.16 | 0.83 | 0 | ||
| 800755 | آزمايش الکتروفورزيس آپوليپوپروتئين ها سرم | 0.97 | 0.25 | 0.72 | 0 | ||
| 800760 | آزمايش ايمونو الكتروفورزيس سرم | 3.82 | 0.9 | 2.92 | 0 | ||
| 800761 | آزمايش ايمونو الكتروفورزيس ادرار | 3.82 | 0.9 | 2.92 | 0 | ||
| 800765 | آزمايش الكتروفورزيس براي تعيين ايزوآنزيم‌هاي CK، LD و آلكالن فسفاتاز | 1.07 | 0.17 | 0.9 | 0 | ||
| 800770 | آزمايش Current Immuno Electrophoresis) CCIE Counter) | 1.05 | 0.17 | 0.88 | 0 | ||
| 800775 | آزمايش اندازه گيري کيفي آناليت (ها) با استفاده از كروماتوگرافي ستوني (مانند گاز، مايع و HPLC) | 1.46 | 0.35 | 1.11 | 0 | ||
| 800780 | آزمايش اندازه گيري کمي آناليت (ها) با استفاده از كروماتوگرافي ستوني (مانند گاز، مايع و HPLC) | 1.8 | 0.69 | 1.11 | 0 | ||
| 800785 | آزمايش كروماتوگرافي كاغذي يك بعدي | 0.48 | 0.12 | 0.36 | 0 | ||
| 800790 | آزمايش كروماتوگرافي كاغذي دو بعدي | 0.59 | 0.23 | 0.36 | 0 | ||
| 800795 | آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) | 1.59 | 0.48 | 1.11 | 0 | ||
| 800796 | آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در خون | 1.59 | 0.48 | 1.11 | 0 | ||
| 800798 | آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) متابولیت مرتبط با بیماریهای متابولیک در خون | 1.59 | 0.48 | 1.11 | 0 | ||
| 800799 | آزمايش كروماتوگرافي لايه نازک (Thin layer) مواد روان گردان، مخدر و داروها و متابولیت آن ها در ادرار و مایعات بدن | 1.59 | 0.48 | 1.11 | 0 | ||
| 800800 | اندازه‌گيري کمي هموگلوبين گليكوزيله (HbA1C) در خون کامل/ سرم/ | 0.93 | 0.26 | 0.67 | 0 | ||
| 800805 | اندازه‌گيري کمي هر يك از فلزات سنگين در مايعات بدن به روش جذب اتمي (Fe ،Zn ، Hg و ساير موارد) | 1.3 | 0.5 | 0.8 | 0 | ||
| 800810 | اندازه‌گيري کمي منيزيم خون يا ساير فلزات سنگين به روش اسپكتروفتومتري | 0.28 | 0.08 | 0.2 | 0 | ||
| 800815 | اندازه‌گيري کمي منيزيم يونيزه خون به روش اسپكتروفتومتري | 0.24 | 0.06 | 0.18 | 0 | ||
| 800820 | تجسس و تشخيص هر یک از مواد مخدر یا روانگردان (مانند مرفين و مپريدين) در خون/سرم/پلاسما (این کد حداکثر تا سه بار قابل گزارش است) | 0.76 | 0.21 | 0.55 | 0 | ||
| 800821 | تجسس و تشخيص هر یک از مواد مخدر یا روانگردان (مانند مرفين و مپريدين) در ادرار (این کد حداکثر تا سه بار قابل گزارش است) | 0.76 | 0.21 | 0.55 | 0 | ||
| 800822 | تجسس و تشخيص چهار الی ده مواد مخدر/روانگردان/داروها و متابولیک آنها در خون/سرم/پلاسما/ادرار | (صرفا در بیماران بستری، جهت تشخیص اولیه مسمومیت‌ها تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) | 2.3 | 0.7 | 1.6 | 0 | |
| 800825 | اندازه گيري کيفي/ | 0.25 | 0.06 | 0.19 | 0 | ||
| 800830 | اندازه گيري کمي اسيد استيل سالسيليك (آسپيرين) | 0.36 | 0.14 | 0.22 | 0 | ||
| 800835 | اندازه‌گيري کمي باربيتورات ها به طريق شيميايي | 0.29 | 0.07 | 0.22 | 0 | ||
| 800840 | اندازه‌گيري کمي كاربامازپين و داروهاي ضد صرع و آنتي بيوتيك‌ها در خون/سرم/پلاسما | 1.94 | 0.46 | 1.48 | 0 | ||
| 800845 | اندازه‌گيري کمي سيكلوسپورين در خون/سرم/پلاسما | 1.85 | 0.49 | 1.36 | 0 | ||
| 800847 | اندازه‌گيري کمي Tacrolimous در خون/سرم/پلاسما | 1.85 | 0.49 | 1.36 | 0 | ||
| 800850 | اندازه‌گيري کمي سطح ساير داروها در خون/سرم/پلاسما یا ادرار | 1.16 | 0.28 | 0.88 | 0 | ||
| 800855 | اندازه گيري کمي 5-هيدروكسي اندول استيك اسيد (5HIAA) در ادرار | 0.74 | 0.1 | 0.64 | 0 | ||
| 800860 | اندازه گيري کمي وانيليل مندليك اسيد (VMA) در ادرار | 0.74 | 0.18 | 0.56 | 0 | ||
| 800865 | اندازه‌گيري کمي متيل موالونيك اسيد (M/M/A) در ادرار | 1 | 0.48 | 0.52 | 0 | ||
| 800870 | اندازه گيري کمي كتكول آمين‌هاي در خون/سرم/پلاسما | 0.72 | 0.17 | 0.55 | 0 | ||
| 800871 | اندازه گيري کمي كتكول آمين‌هاي در ادرار | 0.72 | 0.17 | 0.55 | 0 | ||
| 800872 | اندازه گيري کمي نورآدرنالین در خون/سرم/پلاسما | 0.72 | 0.17 | 0.55 | 0 | ||
| 800873 | اندازه گيري کمي نورآدرنالین در ادرار | 0.72 | 0.17 | 0.55 | 0 | ||
| 800875 | اندازه‌گيري کمي متانفرين، نورمتانفرين آزاد در سرم | 1.47 | 0.35 | 1.12 | 0 | ||
| 800876 | اندازه‌گيري کمي متانفرين، نورمتانفرين در ادرار | 1.47 | 0.35 | 1.12 | 0 | ||
| 800880 | اندازه‌گيري کمي 17-كتواستروئيدها در ادرار | 0.56 | 0.12 | 0.44 | 0 | ||
| 800885 | اندازه‌گيري کمي 17-هيدروكسي استروئيدها در ادرار | 0.56 | 0.12 | 0.44 | 0 | ||
| 800890 | آزمايش اسپكتروفتومتريك مايع آمنيوتيك | 0.21 | 0.05 | 0.16 | 0 | ||
| 800895 | اندازه‌گيري کمي بيليروبين در مايع آمنيوتيك | 0.19 | 0.05 | 0.14 | 0 | ||
| 800900 | اندازه‌گيري کمي لسيتين و اسفنگوميلين در مايع آمنيوتيك | 0.36 | 0.07 | 0.29 | 0 | ||
| 800905 | آزمايش ثبات كف (Foam Stability Test) در مايع آمنيوتيك | 0.16 | 0.04 | 0.12 | 0 | ||
| 800910 | اندازه‌گيري کمي هيدروكسي پرولين آزاد در ادرار | 0.7 | 0.31 | 0.39 | 0 | ||
| 800915 | اندازه‌گيري کمي هيدروكسي پرولين توتال در ادرار | 0.7 | 0.31 | 0.39 | 0 | ||
| 800925 | اندازه‌گيري کيفي/ | 0.16 | 0.04 | 0.12 | 0 | ||
| 800930 | اندازه‌گيري کمي اسيد موكوپلي ساكاريدهاي ادرار | 0.25 | 0.05 | 0.2 | 0 | ||
| 800935 | آزمايش اسيد معده شامل اندازه گيري کمي اسيد کلريدريک آزاد، اسيديته توتال، براي هر نمونه | 0.47 | 0.07 | 0.4 | 0 | ||
| 800945 | اندازه گيري فاكتور داخلي (Intrinsic Factor) در شيره معده | 1.27 | 0.2 | 1.07 | 0 | ||
| 800950 | جمع‌آوري نمونه عرق | 1.32 | 0.25 | 1.07 | 0 | ||
| 800955 | اندازه‌گيري کمي دلتا آمينولوولينيك(Delta-ALA) در ادرار | 0.64 | 0.12 | 0.52 | 0 | ||
| 800960 | اندازه‌گيري کمي پورفيرين در ادرار | 0.16 | 0.04 | 0.12 | 0 | ||
| 800965 | اندازه گيري کيفي/ | 0.13 | 0.05 | 0.08 | 0 | ||
| 800970 | اندازه‌گيري کمي اوروپورفيرين ادرار | 0.17 | 0.03 | 0.14 | 0 | ||
| 800975 | اندازه گيري کيفي/ | 0.13 | 0.05 | 0.08 | 0 | ||
| 800980 | اندازه گيري کمي كوپروپورفيرين خون | 0.19 | 0.05 | 0.14 | 0 | ||
| 800981 | اندازه گيري کمي كوپروپورفيرين ادرار | 0.19 | 0.05 | 0.14 | 0 | ||
| 800982 | اندازه گيري کمي كوپروپورفيرين مدفوع | 0.19 | 0.05 | 0.14 | 0 | ||
| 800985 | اندازه گيري کيفي/ | 0.13 | 0.05 | 0.08 | 0 | ||
| 800990 | اندازه گيري کمي پورفوبيلينوژن ادرار | 0.2 | 0.04 | 0.16 | 0 | ||
| 800995 | اندازه گيري کمي اوروبيلينوژن در ادرار | 0.36 | 0.07 | 0.29 | 0 | ||
| 800996 | اندازه گيري کمي اوروبيلينوژن در مدفوع | 0.36 | 0.07 | 0.29 | 0 | ||
| 801000 | * | اندازه‌گيري کمي فيل آلانين يا تيروزين به روش شيميايي در سرم/ | 1.1 | 0.26 | 0.84 | 0 | |
| 801001 | * | اندازه‌گيري کمي فيل آلانين يا تيروزين به روش شيميايي در ادرار | 1.1 | 0.26 | 0.84 | 0 | |
| 801005 | اندازه‌گيري کمي سرولوپلاسمين به روش شيميايي در سرم/ | 1.12 | 0.46 | 0.66 | 0 | ||
| 801010 | اندازه‌گيري کمي آمونياك خون/ | 0.68 | 0.24 | 0.44 | 0 | ||
| 801015 | اندازه گيري کمي اسيد لاكتيك خون/ | 0.34 | 0.18 | 0.16 | 0 | ||
| 801016 | اندازه گيري کمي اسيد لاكتيك مایع مغزی نخاعی | 0.34 | 0.18 | 0.16 | 0 | ||
| 801020 | اندازه گيري کمي الكل (اتانول) در هر نوع نمونه باليني به جز هاي بازدمي | 0.32 | 0.06 | 0.26 | 0 | ||
| 801025 | اندازه گيري کمي ميوگلوبين (Myoglobin) خون/پلاسما/ سرم | 0.73 | 0.17 | 0.56 | 0 | ||
| 801026 | اندازه گيري کمي ميوگلوبين (Myoglobin) ادرار | 0.73 | 0.17 | 0.56 | 0 | ||
| 801030 | اندازه گيري کمي مت هموگلوبين (Methemoglobin) خون | 0.16 | 0.03 | 0.13 | 0 | ||
| 801040 | اندازه گيري کيفي/ | 0.63 | 0.15 | 0.48 | 0 | ||
| 801045 | اندازه گيري کمي تروپونين قلبي در خون/سرم/پلاسما | 1.11 | 0.31 | 0.8 | 0 | ||
| 801050 | اندازه گيري کمي Homosysteine سرم/ | 1.53 | 0.33 | 1.2 | 0 | ||
| 801051 | اندازه گيري کمي Homosysteine ادرار | 1.53 | 0.33 | 1.2 | 0 | ||
| 801055 | اندازه گيري کمي گالاكتوز سرم/ | 0.27 | 0.07 | 0.2 | 0 | ||
| 801056 | اندازه گيري کمي گالاكتوز ادرار | 0.27 | 0.07 | 0.2 | 0 | ||
| 801060 | آزمايش جذب دي گزيلوز | 0.45 | 0.11 | 0.34 | 0 | ||
| 801065 | آزمايش تحمل لاكتوز | 0.48 | 0.12 | 0.36 | 0 | ||
| 801070 | آزمايش تحمل گلوكاگون | 0.23 | 0.05 | 0.18 | 0 | ||
| 801075 | آزمايش تحمل تالبوتاميد | 1.71 | 0.27 | 1.44 | 0 | ||
| 801080 | آزمايش گازهاي خوني شامل (HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2) و محاسبه O2 اشباع | 1.62 | 0.35 | 1.27 | 0 | ||
| 801082 | اندازه گيري گازهاي خوني شامل (PH, PO2, PCO2, CO2, HCO3)، محاسبه O2 اشباع، همراه با سيم، پتاسيم، کلسيم، هموگلوبين، هماتوکريت، گلوکز و لاکتات خون | 3.7 | 0.7 | 3 | 0 | ||
| 801085 | اندازه‌گيري کمي مونواكسيدكربن يا كربوكسي هموگلوبين در خون | 0.23 | 0.05 | 0.18 | 0 | ||
| 801090 | اندازه‌گيري کيفي/ نيمه کمي منواكسيد كربن يا كربوكسي هموگلوبين در خون | 0.19 | 0.05 | 0.14 | 0 | ||
| 801095 | اندازه‌گيري كيفي/ نيمه كمي استن و اجسام كوني سرم/ پلاسما | 0.12 | 0.03 | 0.09 | 0 | ||
| 801100 | اندازه گيري کمي اسمولا ليته پلاسما يا ساير مايعات بدن | 0.28 | 0.07 | 0.21 | 0 | ||
| 801105 | اندازه‌گيري کمي بتا-كارتن سرم | 0.18 | 0.04 | 0.14 | 0 | ||
| 801110 | اندازه‌گيري کمي اسيدآسكوربيك (ويتامينC) سرم/ | 0.2 | 0.04 | 0.16 | 0 | ||
| 801115 | اندازه گيري کمي تيامين (ويتامين B1) خون/سرم/پلاسما | 1.06 | 0.14 | 0.92 | 0 | ||
| 801120 | اندازه گيري کمي ريبوفلاوين (ويتامين B2) گلبول قرمز/سرم/پلاسما | 1.06 | 0.14 | 0.92 | 0 | ||
| 801121 | اندازه گيري کمي ريبوفلاوين (ويتامين B2) گلبول ادرار | 1.06 | 0.14 | 0.92 | 0 | ||
| 801125 | اندازه گيري کمي فوليك اسيد سرم/ | 1.2 | 0.28 | 0.92 | 0 | ||
| 801130 | اندازه گيري کمي سيانوکوبالامين (ويتامينB12) گلبول قرمز/سرم/پلاسما | 1.2 | 0.28 | 0.92 | 0 | ||
| 801135 | اندازه‌گيري کمي رتينول (ويتامين A) سرم | 0.24 | 0.06 | 0.18 | 0 | ||
| 801140 | آزمايش حلاليت براي تشخيص کم‌خوني سلول داسي (Solubility Test) Dithionite Rapid Test | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 801145 | اندازه گيري کمي ترانسفرين (Transferrin) سرم/ | 1.04 | 0.4 | 0.64 | 0 | ||
| 801150 | آزمايش اشباع ترانسفرين (Transferrin Saturation ) سرم | 0.4 | 0.1 | 0.3 | 0 | ||
| 801155 | اندازه گيري رسپتورهاي ترانسفرين سرم/ | 0.82 | 0.23 | 0.59 | 0 | ||
| 801160 | تجزيه سنگ‌هاي ادراري و كيسه صفرا | 0.37 | 0.09 | 0.28 | 0 | ||
| 801165 | اندازه گيري کمي ديگوکسين(Digoxin ) سرم/ | 1.12 | 0.49 | 0.63 | 0 | ||
| 801170 | اندازه گيري کمي فريتين سرم/ | 1.1 | 0.48 | 0.62 | 0 | ||
| 801175 | اندازه گيري کمي تيروزين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/ | (در صورت غربالگري، کد * محسوب مي گردد) | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 801176 | * | اندازه گيري کمي تيروزين به روش HPLC ادرار | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 801180 | اندازه‌گيري کمي فيل آلانين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/ | (در صورت غربالگري، کد * محسوب مي گردد) | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 801181 | * | اندازه‌گيري کمي فيل آلانين به روش HPLC ادرار | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 801182 | اندازه‌گيري کمي تيروزين و فيل آلانين به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) سرم/ | (در صورت غربالگري، کد * محسوب مي گردد) | 2.29 | 0.53 | 1.76 | 0 | |
| 801183 | اندازه‌گيري کمي تيروزين و فيل آلانين به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا (HPLC) ادرار (تایید تشخیص) | (در صورت غربالگري، کد * محسوب مي گردد) | 2.29 | 0.53 | 1.76 | 0 | |
| 801185 | اندازه‌گيري کمي هاپتوگلوبين خون/سرم/پلاسما | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | ||
| 801190 | * | اندازه گيري Arylsulfatase A,B,C ؛ هر كدام در سرم/ | 2.03 | 0.51 | 1.52 | 0 | |
| 801191 | * | اندازه گيري Arylsulfatase A,B,C ؛ هر كدام در ادرار | 2.03 | 0.51 | 1.52 | 0 | |
| 801195 | * | تجسس هموسيدرين در ادرار | 0.23 | 0.06 | 0.17 | 0 | |
| 801200 | * | اندازه‌گيري کمي هر يك از آپوليپوپروتئين‌ها سرم/ | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | |
| 801205 | * | اندازه گيري کمي (Lipoprotein a (Lpa سرم/ | 0.91 | 0.23 | 0.68 | 0 | |
| 801210 | * | اندازه‌گيري کيفي/ نيمه کمي فعاليت آنزيم تريپسين در مايع دوازدهه و مدفوع Stool Trypsin Activity | 0.54 | 0.14 | 0.4 | 0 | |
| 801220 | * | اندازه گيري کوکائين و متابوليت‌هاي آن در خون/سرم/پلاسما | 0.36 | 0.09 | 0.27 | 0 | |
| 801221 | * | اندازه گيري کوکائين و متابوليت‌هاي آن در ادرار یا مایعات بدن | 0.36 | 0.09 | 0.27 | 0 | |
| 801225 | * | اندازه گيري کمي فنوباربيتال به روش HPLC در سرم/ | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 801230 | * | اندازه گيري کمي نورتريپتيلين به روش HPLC در سرم/ | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 801235 | * | اندازه گيري کمي Amphetamine يا Methamphetamineبه روش HPLC در سرم/ | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 801240 | * | اندازه‌گيري کمي ساير ويتامين‌ها به روش HPLC در نمونه هاي باليني | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 801245 | * | اندازه گيري کيفي/ | 0.32 | 0.08 | 0.24 | 0 | |
| 801246 | * | اندازه گيري کيفي/ | 0.32 | 0.08 | 0.24 | 0 | |
| 801250 | * | اندازه گيري کمي تئوفيلين سرم/ | 0.88 | 0.22 | 0.66 | 0 | |
| 801255 | * | اندازه گيري کمي Cystatin C سرم/ | 1.55 | 0.39 | 1.16 | 0 | |
| 801260 | * | آزمايش هاي غربالگري بيماري هاي متابوليک Test Metabolic Disorders Screening (by TMS Method) براي 25 بيماري | 1.33 | 0.33 | 1 | 0 | |
| 801265 | * | MDA | 0.89 | 0.22 | 0.67 | 0 | |
| 801270 | * | اندازه گيري کمي کاتالاز (Catalase ) در خون يا ادرار | 1.12 | 0.28 | 0.84 | 0 | |
| 801280 | * | اندازه گيري کمي گلوتاتيون ردوكتاز (GSH) در خون | 1.12 | 0.28 | 0.84 | 0 | |
| 801400 | اندازه گيري کمي T3 سرم/ | 0.49 | 0.2 | 0.29 | 0 | ||
| 801401 | اندازه گيري کمي T3 سرم/ | 0.49 | 0.2 | 0.29 | 0 | ||
| 801405 | اندازه گيري کمي T4 سرم/ | 0.49 | 0.2 | 0.29 | 0 | ||
| 801407 | اندازه گيري کمي T4 سرم/ | 0.49 | 0.2 | 0.29 | 0 | ||
| 801410 | اندازه گيري کمي (T3 Uptake (T3RU سرم/ | 0.49 | 0.2 | 0.29 | 0 | ||
| 801411 | اندازه گيري کمي (T3 Uptake (T3RU سرم/ | 0.49 | 0.2 | 0.29 | 0 | ||
| 801415 | اندازه گيري کمي (Thyroid Stimulating Hormone (TSH سرم/ | 0.63 | 0.26 | 0.37 | 0 | ||
| 801417 | اندازه گيري کمي (Thyroid Stimulating Hormone (TSH سرم/ | 0.63 | 0.26 | 0.37 | 0 | ||
| 801420 | اندازه‌گيري کمي FreeT3 سرم/ | 0.63 | 0.26 | 0.37 | 0 | ||
| 801421 | اندازه‌گيري کمي FreeT3 سرم/ | 0.63 | 0.26 | 0.37 | 0 | ||
| 801425 | اندازه گيري کمي FreeT4 سرم/ | 0.63 | 0.26 | 0.37 | 0 | ||
| 801427 | اندازه گيري کمي FreeT4 سرم/ | 0.63 | 0.26 | 0.37 | 0 | ||
| 801430 | اندازه‌گيري کمي (Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH سرم/ | 0.51 | 0.14 | 0.37 | 0 | ||
| 801435 | اندازه‌گيري کمي Thyroglobulin سرم/ | 1.31 | 0.57 | 0.74 | 0 | ||
| 801440 | اندازه‌گيري کمي (Follicle stimulating hormone (FSH سرم/ پلاسما يا ادراربه روش الایزا یا RIA | 0.62 | 0.2 | 0.42 | 0 | ||
| 801441 | اندازه‌گيري کمي (Follicle stimulating hormone (FSH سرم/ پلاسما يا ادرار به روش کمي لومينسانس، الکتروکمي لومينسانس، ELFA و FBLI | 0.62 | 0.2 | 0.42 | 0 | ||
| 801445 | اندازه‌گيري کمي (LH) Luteinizing hormone خون به روش الایزا یا RIA | 0.62 | 0.2 | 0.42 | 0 | ||
| 801446 | اندازه‌گيري کمي (LH) Luteinizing hormone ادرار | 0.62 | 0.2 | 0.42 | 0 | ||
| 801447 | اندازه‌گيري کمي (LH) Luteinizing hormone خون به روش کمي لومينسانس، الکتروکمي لومينسانس، ELFA و FBLI | 0.62 | 0.2 | 0.42 | 0 | ||
| 801450 | اندازه‌گيري کمي پرولاکتين Prolactin سرم/ | 0.67 | 0.21 | 0.46 | 0 | ||
| 801451 | اندازه‌گيري کمي پرولاکتين Prolactin سرم/ | 0.67 | 0.21 | 0.46 | 0 | ||
| 801455 | اندازه‌گيري کمي تستوسترون Testosteroneسرم/ | 0.74 | 0.24 | 0.5 | 0 | ||
| 801456 | اندازه‌گيري کمي استراديول (E2) ادرار | 0.88 | 0.28 | 0.6 | 0 | ||
| 801460 | اندازه‌گيري کمي تستوسترون آزاد Free Testosterone سرم/ | 0.67 | 0.21 | 0.46 | 0 | ||
| 801461 | * | اندازه گیری کمی دی هیدرو تستوسترون | 1.14 | 0.18 | 0.96 | 0 | |
| 801465 | اندازه‌گيري کمي دي هيدرو اپي اندروسترون سولفات DHEA-S سرم/ | 0.76 | 0.24 | 0.52 | 0 | ||
| 801470 | اندازه‌گيري کمي دي هيدرو اپي اندروسترون DHEA سرم/ | 0.76 | 0.24 | 0.52 | 0 | ||
| 801475 | اندازه‌گيري کمي پروژسترون Progesterone سرم/ | 0.76 | 0.24 | 0.52 | 0 | ||
| 801480 | اندازه‌گيري کمي17-هيدروکسي پروژسترون 17-OH-Progesteron خون، سرم/ | 0.88 | 0.28 | 0.6 | 0 | ||
| 801485 | اندازه‌گيري کمي استراديول (E2) سرم/ | 0.88 | 0.28 | 0.6 | 0 | ||
| 801486 | اندازه‌گيري کمي استريل (E3) ادرار | 0.88 | 0.28 | 0.6 | 0 | ||
| 801490 | اندازه‌گيري کمي استريل (E3) سرم/ پلاسما | 0.88 | 0.28 | 0.6 | 0 | ||
| 801495 | اندازه‌گيري کمي اندروستنديون Androstenedione سرم/ | 0.89 | 0.21 | 0.68 | 0 | ||
| 801500 | اندازه‌گيري کمي هورمون پاراتيروتيد PTH سرم /پلاسما | 0.94 | 0.3 | 0.64 | 0 | ||
| 801505 | اندازه‌گيري کمي کلي تونين Calcitonin سرم/ | 0.94 | 0.26 | 0.68 | 0 | ||
| 801510 | * | اندازه‌گيري کمي 25-هيدروکسي ويتامين D (25-Hydroxy Vitamin D) سرم/ | 0.79 | 0.07 | 0.72 | 0 | |
| 801520 | اندازه‌گيري کمي رنين (Renin)در پلاسما | 1.53 | 0.29 | 1.24 | 0 | ||
| 801525 | اندازه‌گيري کمي (Angiotensin Converting Enzyme (ACE در سرم/ | 1.26 | 0.3 | 0.96 | 0 | ||
| 801530 | اندازه‌گيري کمي Angiotensin II در پلاسما | 1.14 | 0.18 | 0.96 | 0 | ||
| 801535 | اندازه‌گيري کمي Aldosterone در سرم/ | 1 | 0.16 | 0.84 | 0 | ||
| 801536 | اندازه‌گيري کمي Aldosterone در ادرار | 1.84 | 0.16 | 1.68 | 0 | ||
| 801540 | اندازه‌گيري کمي اريتروپوئتين (EPO ) در سرم/ | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801545 | اندازه‌گيري کمي Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) در پلاسما | 0.84 | 0.24 | 0.6 | 0 | ||
| 801550 | اندازه‌گيري کمي Cortisol در سرم/ | 0.71 | 0.25 | 0.46 | 0 | ||
| 801551 | اندازه‌گيري کمي Cortisol در ادرار | 0.71 | 0.25 | 0.46 | 0 | ||
| 801555 | اندازه‌گيري کمي هورمون رشد انساني (HGH) Human Growth Hormone در سرم/ | 0.77 | 0.27 | 0.5 | 0 | ||
| 801560 | اندازه‌گيري کمي HGH در سرم/ | (حداکثر تا 3 بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (کد 801555 با این کد قابل گزارش می‌باشد) | 0.7 | 0.14 | 0.56 | 0 | |
| 801565 | اندازه‌گيري کمي Insulin در سرم | 0.76 | 0.24 | 0.52 | 0 | ||
| 801570 | اندازه‌گيري کمي C-Peptide در سرم | 0.82 | 0.23 | 0.59 | 0 | ||
| 801575 | اندازه‌گيري کمي Glucagon در سرم/ | 0.78 | 0.19 | 0.59 | 0 | ||
| 801580 | اندازه‌گيري کمي Gastrin در سرم | 0.91 | 0.32 | 0.59 | 0 | ||
| 801585 | اندازه‌گيري کمي Gastrin در سرم بعد از تحريك سكرتين | 0.91 | 0.32 | 0.59 | 0 | ||
| 801590 | اندازه‌گيري کمي Beta HCG در سرم/ | 0.76 | 0.24 | 0.52 | 0 | ||
| 801591 | اندازه‌گيري کمي Beta HCG در سرم/ | 0.67 | 0.21 | 0.46 | 0 | ||
| 801595 | اندازه‌گيري کمي Beta-HCG در سرم/ | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801600 | اندازه‌گيري کمي وازوپرسين يا ADH در سرم/ | 0.91 | 0.17 | 0.74 | 0 | ||
| 801605 | اندازه‌گيري کمي ميكروآلبومين در ادرار به روش الايزا یا ایمونوتوربیدیمتری | 1.21 | 0.25 | 0.96 | 0 | ||
| 801610 | * | اندازه‌گيري کمي هورمون هاي ديگري كه به روش‌هاي RIA و الايزا اندازه‌گيري مي‌شوند | (فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) | 1.05 | 0.17 | 0.88 | 0 |
| 801615 | * | اندازه‌گيري کمي IGF-1 Insulin Like Growth Factor 1)) | 1.95 | 0.28 | 1.67 | 0 | |
| 801620 | اندازه‌گيري کمي Free Beta-HCG در سرم/ | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801805 | اندازه‌گيري کمي (CEA(Carcinoembryonic Antigen در سرم/ پلاسما | 1.18 | 0.54 | 0.64 | 0 | ||
| 801806 | اندازه‌گيري کمي (CEA(Carcinoembryonic Antigen در مایعات بدن | 1.18 | 0.54 | 0.64 | 0 | ||
| 801810 | اندازه‌گيري کمي آلفا فتوپروتئين در سرم/ پلاسما | 0.95 | 0.38 | 0.57 | 0 | ||
| 801815 | اندازه‌گيري کمي آلفا فتوپروتئين در مايع آمنيون | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801820 | اندازه‌گيري کمي PSA در سرم/ پلاسما | 1.34 | 0.54 | 0.8 | 0 | ||
| 801825 | اندازه‌گيري کمي Free PSAدر سرم/ پلاسما | 1.1 | 0.38 | 0.72 | 0 | ||
| 801830 | اندازه‌گيري کمي(SHBG) Hormon Binding Globolin Sex در سرم/ پلاسما | 0.96 | 0.24 | 0.72 | 0 | ||
| 801835 | اندازه‌گيري کمي CA 19-9 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801840 | اندازه‌گيري کمي CA 15-3 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801845 | اندازه‌گيري کمي CA 125 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801846 | اندازه‌گيري کمي CA 27-29 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801847 | اندازه‌گيري کمي CA 72-4 در سرم/ پلاسما و مايعات بدن | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801848 | اندازه‌گيري کمي CA 242در سرم/ پلاسما و مايعات بدن | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 801850 | * | تومورماركرهاي درج نشده ديگر | (فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت بهداشت، با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 |
| 801855 | * | اندازه‌گيري کمي Cyfra 21-1 در سرم | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | |
| 801856 | * | آنتی بادی Anti NSE(Neuron-Specific Enolase) | 0.77 | 0.21 | 0.56 | 0 | |
| 801857 | * | آزمایش Chromogranin A به روش الایزا | 1.82 | 0.14 | 1.68 | 0 | |
| 802000 | آزمايش CBC (هموگلوبين، هماتوكريت، شمارش گلبول قرمز و سفيد و پلاكت، انديس‌هاي سلولي) و شمارش افتراقي گلبولهاي سفيد | 0.27 | 0.11 | 0.16 | 0 | ||
| 802005 | آزمايش شمارش گلبولهاي سفيد به تنهايي | 0.15 | 0.06 | 0.09 | 0 | ||
| 802010 | اندازه‌گيري هموگلوبين | 0.07 | 0.03 | 0.04 | 0 | ||
| 802015 | اندازه‌گيري هماتوكريت | 0.07 | 0.03 | 0.04 | 0 | ||
| 802020 | شمارش رتيكولوسيت‌ها | 0.16 | 0.05 | 0.11 | 0 | ||
| 802025 | شمارش پلاكت‌ها | 0.11 | 0.03 | 0.08 | 0 | ||
| 802030 | اندازه گيري سديمانتاسيون گلبولهاي قرمز | 0.09 | 0.03 | 0.06 | 0 | ||
| 802035 | آزمايش تجسس سلول LE | 0.26 | 0.1 | 0.16 | 0 | ||
| 802045 | آزمايش شمارش افتراقي ائوزينوفيل در ترشحات بيني و ساير مايعات بدن | 0.14 | 0.03 | 0.11 | 0 | ||
| 802050 | آزمايش شمارش مطلق ائوزينوفيل در ادرار | 0.14 | 0.03 | 0.11 | 0 | ||
| 802055 | آزمايش شكنندگي گلبولهاي قرمز (Osmotic Fragility Test) | 0.14 | 0.04 | 0.1 | 0 | ||
| 802060 | آزمايش داسي شدن گلبول قرمز بوسيله متابيسولفيت سيم (Sickle cell Prep) | 0.17 | 0.05 | 0.12 | 0 | ||
| 802065 | اندازه‌گيري کمي هموگلوبين پلاسما | 0.15 | 0.03 | 0.12 | 0 | ||
| 802070 | آزمايش تجسس ميکروسکوپي گسترش خون از نظر انگل‌هايي نظيرمالاريا، بورليا، تريپانوزوم و ساير موارد مشابه | 0.16 | 0.05 | 0.11 | 0 | ||
| 802075 | آزمايش تجسس اجسام هاينز در خون محيطي | 0.08 | 0.02 | 0.06 | 0 | ||
| 802080 | اندازه‌گيري کمي Red Cell Mass | 0.64 | 0.12 | 0.52 | 0 | ||
| 802085 | اندازه‌گيري کمي Total Blood Volume | 0.64 | 0.12 | 0.52 | 0 | ||
| 802090 | اندازه‌گيري کمي Total Plasma Volume | 0.64 | 0.12 | 0.52 | 0 | ||
| 802095 | * | سایر آزمایش‌های خون شناسی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند | 0.16 | 0.05 | 0.11 | 0 | |
| 802200 | اندازه‌گيري کمي زمان سيلان خون (BT) | 0.09 | 0.03 | 0.06 | 0 | ||
| 802205 | اندازه‌گيري کمي زمان سيلان خون با روش IVY | 0.13 | 0.04 | 0.09 | 0 | ||
| 802210 | اندازه‌گيري کمي زمان انعقاد خون (CT) | 0.12 | 0.04 | 0.08 | 0 | ||
| 802215 | اندازه‌گيري کمي زمان پروتومبين (PT ) با تعيين ميزان INR | 0.38 | 0.09 | 0.29 | 0 | ||
| 802220 | اندازه‌گيري کمي زمان ترومبوپلاستين نسبي (PTT يا aPTT) | 0.37 | 0.08 | 0.29 | 0 | ||
| 802221 | * | بررسی مسیر داخلی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری | 6.23 | 0.07 | 6.16 | 0 | |
| 802222 | * | بررسی مسیر خارجی انعقاد به روش ترومبوالاستومتری | 6.47 | 0.07 | 6.4 | 0 | |
| 802223 | * | بررسی اثر فیبرینوژن بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری | 7.83 | 0.07 | 7.76 | 0 | |
| 802224 | * | بررسی اثر هپارین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری | 7.83 | 0.07 | 7.76 | 0 | |
| 802225 | اندازه‌گيري کمي فيبرينوژن | 0.57 | 0.1 | 0.47 | 0 | ||
| 802226 | * | بررسی اثر آپروتینین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبوالاستومتری | 7.83 | 0.07 | 7.76 | 0 | |
| 802227 | آزمایش اندازه‌گیری زمان انعقاد فعال شده (ACT: Activated clotting Time) هر نوبت | 5.5 | 1.82 | 3.68 | 0 | ||
| 802230 | آزمايش حل شدن فيبرين | 0.1 | 0.02 | 0.08 | 0 | ||
| 802235 | آزمايش مصرف پروترومبين | 0.16 | 0.03 | 0.13 | 0 | ||
| 802240 | اندازه‌گيري کمي زمان ترومبين (TT) | 0.25 | 0.05 | 0.2 | 0 | ||
| 802245 | اندازه‌گيري کمي زمان رپتيلاز | 0.16 | 0.03 | 0.13 | 0 | ||
| 802246 | اندازه‌گيري کمي میزان فاکتور انعقادی II | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802247 | اندازه‌گيري کمي میزان فاکتور انعقادی V | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802248 | اندازه‌گيري کمي میزان فاکتور انعقادی VII | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802249 | اندازه‌گيري کمي میزان فاکتور انعقادی VIII | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802250 | اندازه‌گيري کمي ميزان فاكتور انعقادي IX | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802251 | اندازه‌گيري کمي ميزان فاكتور انعقادي X | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802252 | اندازه‌گيري کمي ميزان فاكتور انعقادي XI | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802253 | اندازه‌گيري کمي ميزان فاكتور انعقادي XII | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802255 | اندازه‌گيري کمي مواد حاصل از تخريب فيبرين (FDP) (کد 802330 همزمان قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 1.46 | 0.18 | 1.28 | 0 | ||
| 802260 | آزمايش ليز شدن يوگلوبولين (ELT) | 0.3 | 0.06 | 0.24 | 0 | ||
| 802265 | اندازه‌گيري کمي فاكتور فون ويلبراند | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802270 | اندازه‌گيري کمي فاكتور XIII | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802275 | اندازه‌گيري کمي فاكتورIII پلاكتي | 1.87 | 0.35 | 1.52 | 0 | ||
| 802280 | اندازه‌گيري کمي پروتئين C | 3.45 | 1.05 | 2.4 | 0 | ||
| 802285 | اندازه‌گيري کمي پروتئين S | 3.45 | 1.05 | 2.4 | 0 | ||
| 802290 | اندازه‌گيري کمي آنتي ترومبينIII يا ساير مهاركننده‌هاي فاكتور انعقادي و ضد انعقادي و فون‌ويلبراند فاكتور | 1.9 | 0.53 | 1.37 | 0 | ||
| 802295 | آزمايش تجمع پلاكت‌ها به ازاي هر معرف (Platelet aggregation) | (برای پایش مقاومت به آسپرین و پلاویکس و در بیماران قلبی و سکته مغزی به ازا هر فاکتور) (صرفا در موارد بستری و بستری موقت قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 2.93 | 0.21 | 2.72 | 0 | |
| 802300 | آزمايش چسبندگي پلاكت (Platelet adhesion) | 0.2 | 0.04 | 0.16 | 0 | ||
| 802305 | آزمايش ركلسيفيكاسيون پلاسما (PRT) | 0.12 | 0.02 | 0.1 | 0 | ||
| 802315 | آزمايش جمع شدن لخته (Clot Retraction) | 0.08 | 0.02 | 0.06 | 0 | ||
| 802320 | آزمايش تشخيص آنتي بادي ضد پلاكتي به روش فلوسايتومتري | 3.85 | 0.52 | 3.33 | 0 | ||
| 802325 | آزمايش تشخيص آنتي بادي ضد پلاكتي به روشIF | 0.66 | 0.16 | 0.5 | 0 | ||
| 802330 | اندازه‌گيري کمي D-Dimer | 1.62 | 0.22 | 1.4 | 0 | ||
| 802335 | اندازه‌گيري (PVO-ELT) Post Venous Occlusion Euglobulin Lysis Time | 0.48 | 0.12 | 0.36 | 0 | ||
| 802340 | اندازه‌گيري کمي (Plasminogen Activator Inhibitor) | 0.25 | 0.05 | 0.2 | 0 | ||
| 802345 | اندازه‌گيري TPA (Tissue Plasminogen Activator) | 1.16 | 0.16 | 1 | 0 | ||
| 802350 | آزمايش APC-R (Activated Protein C Resistance) (غربالگری برای Factor V Leiden-Mutation – فاکتور V لیدن) | 0.89 | 0.21 | 0.68 | 0 | ||
| 802355 | * | آزمايش Functional Clotting Protein | 1.28 | 0.32 | 0.96 | 0 | |
| 802360 | * | اندازه‌گيري کمي Plasmin Inhibitor | 0.82 | 0.21 | 0.61 | 0 | |
| 802365 | * | اندازه‌گيري کمي Heparin | 1.42 | 0.35 | 1.07 | 0 | |
| 802370 | * | اندازه‌گيري کمي فاكتورهاي انعقادي II,X,VII (هپاتوكمپلكس) | 1.42 | 0.35 | 1.07 | 0 | |
| 802375 | * | سایر آزمایش‌های مربوط به انعقاد که در فهرست خدمات مشخص نشده اند | 0.28 | 0.08 | 0.2 | 0 | |
| 802500 | آزمايش تعيين گروه خون ABO,Rh,Du | 0.4 | 0.12 | 0.28 | 0 | ||
| 802505 | آزمايش تعيين ژنوتيپ Rh (E ,e,C,c)؛ هر کدام | 0.13 | 0.03 | 0.1 | 0 | ||
| 802510 | * | آزمايش پانل سل (تشخيص آنتي‌بادي‌هاي غير طبيعي در سرم) | 1.58 | 0.14 | 1.44 | 0 | |
| 802515 | آزمايش كراس ماچ استاندارد | 0.75 | 0.14 | 0.61 | 0 | ||
| 802520 | آزمايش كراسماچ به روش فلوسايتومتري | 1.6 | 0.31 | 1.29 | 0 | ||
| 802525 | آزمايش كومبس مستقيم | 0.15 | 0.05 | 0.1 | 0 | ||
| 802530 | آزمايش کومبس غيرمستقيم | 0.29 | 0.1 | 0.19 | 0 | ||
| 802535 | آزمايش غربالگري آنتي‌بادي (Antibody Screening ) | (این کد با کدهای مربوط به کراس ماچ قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) | 0.67 | 0.07 | 0.6 | 0 | |
| 802540 | آزمايش تعيين آنتي‌ژن‌هاي ساير گروه‌هاي خوني ديگر (مانند kell) | 0.37 | 0.05 | 0.32 | 0 | ||
| 802545 | * | آزمايش رد ابوت (Paternity Test) | 5.99 | 1.13 | 4.86 | 0 | |
| 802550 | FFP شامل آماده سازي (گرم کردن) هر واحد | 0.11 | 0.03 | 0.08 | 0 | ||
| 802555 | پلاسما فرزيس درماني براي هر 500 سي سي | 3.25 | 0.61 | 2.64 | 0 | ||
| 802560 | آزمايش کراس مچ WBC جهت پيوند | 1.03 | 0.24 | 0.79 | 0 | ||
| 802565 | آزمايش Reactive Ab Panel جهت پيوند | 1.73 | 0.41 | 1.32 | 0 | ||
| 802570 | آزمايش HLA A,B, C Typing تنها يك آنتي ژن(مانند B5 يا B27 ) | 1.79 | 0.42 | 1.37 | 0 | ||
| 802575 | آزمايشA,B,C HLA Typing چند آنتي ژن | 2.76 | 0.52 | 2.24 | 0 | ||
| 802580 | آزمايش HLA Typing كلاس I | 4.03 | 0.63 | 3.4 | 0 | ||
| 802585 | آزمايش HLA Typing كلاس II | 5.88 | 0.79 | 5.09 | 0 | ||
| 802590 | آزمايش بررسي CD مارکرهاي سطحي به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري | 3.7 | 0.7 | 3 | 0 | ||
| 802591 | آزمايش بررسي CD مارکرهاي سيتوپلاسميک به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري | 5.5 | 0.7 | 4.8 | 0 | ||
| 802595 | آزمايش DQ/ | 2.81 | 0.53 | 2.28 | 0 | ||
| 802600 | آزمايش DQ/ | 3.83 | 0.73 | 3.1 | 0 | ||
| 802615 | تهيه و تزريق لنفوسيت براي درمان سقط هاي عادي | 18.5 | 3.48 | 15.02 | 0 | ||
| 802620 | آزمايش تعيين سكرتور، غيرسكرتور و نيمه سكرتور با نمونه بزاق | 1.24 | 0.24 | 1 | 0 | ||
| 802625 | آزمايش تيراژ ImmuneAnti-A,ImmuneAnti-B,ImmuneAnti-A+B هر كدام | 0.36 | 0.08 | 0.28 | 0 | ||
| 802630 | آزمايش بررسي اتوايمون آنتي بادي در سرم بيماران | 0.37 | 0.07 | 0.3 | 0 | ||
| 802640 | اندازه گيري کيفي/ | 0.37 | 0.09 | 0.28 | 0 | ||
| 802645 | آزمايش بررسي اتوهموليز | 0.19 | 0.03 | 0.16 | 0 | ||
| 802650 | * | شستشوي خون هر واحد | 1.53 | 0.38 | 1.15 | 0 | |
| 802652 | گلبول قرمز متراكم | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 7 | 2 | 5 | 0 | |
| 802654 | پلاكت رندم | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 5 | 2 | 3 | 0 | |
| 802656 | پلاسما FFP یا CPP | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 4.5 | 1.5 | 3 | 0 | |
| 802658 | كرايوي خون | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 4.5 | 1.5 | 3 | 0 | |
| 802660 | گلبول قرمز با حذف لكوسيت (اطفال و بزرگسالان) | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 10 | 3 | 7 | 0 | |
| 802662 | پولد پلاكت با حذف لكوسيت | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 15 | 5 | 10 | 0 | |
| 802664 | اشعه دادن فرآورده هاي خوني | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 4 | 1 | 3 | 0 | |
| 802666 | پلاسما فرزيس درماني | (هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد) | 8 | 2 | 6 | 0 | |
| 802668 | پلاکت فرزيس | (هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد) | 8 | 2 | 6 | 0 | |
| 802670 | لوكوفرزيس درماني | (هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد) | 8 | 2 | 6 | 0 | |
| 802674 | فرآورده CMV-Negative | (هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد) | 8 | 2 | 6 | 0 | |
| 802676 | گلبول قرمز شسته شده | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 8 | 3 | 5 | 0 | |
| 802678 | اريتروفرزيس | (هزينه ست مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي باشد) | 8 | 2 | 6 | 0 | |
| 802679 | * | سایر آزمایش‌های مربوط به بانک خون که در فهرست خدمات مشخص نشده اند | 0.24 | 0.04 | 0.2 | 0 | |
| 802680 | خدمات ایمونوهماتولوژی پیشرفته برای بیماران تالاسمی و بیماران مولتی‌ترانسفیوژ | (جزو فنی براساس ضرایب ریالی جزو فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 26 | 2 | 24 | 0 | |
| 802682 | فرآورده پلاکتی سازگار (HLA-Compatible Platelets) | (جزو فنی براساس ضرایب ریالی جزو فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 11 | 2 | 9 | 0 | |
| 802684 | غربالگری آنتی‌بادی‌های گروه‌های خونی در اهداکنندگان خون | (جزو فنی براساس ضرایب ریالی جزو فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 4 | 1 | 3 | 0 | |
| 802700 | گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه اتولوگ | (جزو فنی براساس ضرایب ریالی جزو فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) | 101 | 1 | 100 | 0 | |
| 802705 | گلوبال-پردازش و نگهداری خون محیطی موبیلیزه آلوژنیک | (جزو فنی براساس ضرایب ریالی جزو فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) | 106 | 1 | 105 | 0 | |
| 802710 | گلوبال-پردازش و نگهداری مغز استخوان آلوژنیک | (جزو فنی براساس ضرایب ریالی جزو فنی بخش دولتی قابل محاسبه و پرداخت است) | 124 | 1 | 123 | 0 | |
| 802800 | اندازه‌گيري کيفي/ | 0.15 | 0.05 | 0.1 | 0 | ||
| 802805 | اندازه‌گيري کمي CRP در سرم/ پلاسما | 0.67 | 0.24 | 0.43 | 0 | ||
| 802810 | اندازه‌گيري کيفي/ | 0.15 | 0.05 | 0.1 | 0 | ||
| 802815 | اندازه‌گيري کمي RF در سرم/ پلاسما | 0.8 | 0.14 | 0.66 | 0 | ||
| 802816 | * | آزمایش تعیین RF-IgG | 0.54 | 0.14 | 0.4 | 0 | |
| 802817 | * | آزمایش تعیین RF-IgM | 0.54 | 0.14 | 0.4 | 0 | |
| 802818 | * | آزمایش تعیین RF-IgA | 0.54 | 0.14 | 0.4 | 0 | |
| 802820 | آزمايش کيفي/ | 0.13 | 0.04 | 0.09 | 0 | ||
| 802825 | اندازه گيري کيفي/ | 0.19 | 0.07 | 0.12 | 0 | ||
| 802830 | آزمايش تيتراسيون رايت | 0.26 | 0.1 | 0.16 | 0 | ||
| 802835 | آزمايش تيتراسيون كومبس رايت | 0.39 | 0.15 | 0.24 | 0 | ||
| 802836 | آنتی بادی بروسلا به روش Immunocapture | (این کد همزمان با کد کومبس رایت بروسلا قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) | 0.46 | 0.14 | 0.32 | 0 | |
| 802840 | آزمايش تيتراسيون 2ME | 0.27 | 0.09 | 0.18 | 0 | ||
| 802845 | آزمايش تيتراسيون ويدال | 0.44 | 0.14 | 0.3 | 0 | ||
| 802850 | آزمايش تيتراسيون ASO | 0.28 | 0.1 | 0.18 | 0 | ||
| 802855 | آزمايش آنتي‌بادي هتروفيل(آزمايش پل بول) | 0.33 | 0.08 | 0.25 | 0 | ||
| 802860 | آزمايش پوستي توبركولوز با استفاده از PPD | 0.19 | 0.04 | 0.15 | 0 | ||
| 802865 | آزمايش پوستي كازوني | 0.11 | 0.03 | 0.08 | 0 | ||
| 802870 | آزمايش تشخيص کیفی HCG در ادرار | 0.19 | 0.07 | 0.12 | 0 | ||
| 802880 | اندازه گيري کيفي یا نيمه کمي ANA (Antibody Anti Nuclear) به روش ايمونوفلورسانس | 1.12 | 0.32 | 0.8 | 0 | ||
| 802881 | اندازه گيري کيفي یا نيمه کمي ANA به روش آلایزا | 1.12 | 0.32 | 0.8 | 0 | ||
| 802885 | اندازه گيري کيفي یا نيمه کمي آنتي ليستريا به روش ايمونوفلورسانس | 1.12 | 0.32 | 0.8 | 0 | ||
| 802890 | اندازه گيري کيفي یا نيمه کمي آنتي مايكوپلاسما به روش ايمونوفلورسانس | 1.12 | 0.32 | 0.8 | 0 | ||
| 802895 | اندازه گيري کيفي یا نيمه کمي (ANCA) Anti Neutrophilic Cytoplasmic Antibody | 0.79 | 0.25 | 0.54 | 0 | ||
| 802900 | آزمايش اندازه گيري کيفي یا نيمه کمي (NBT) Nitro Blue Tetrazolium | 0.82 | 0.26 | 0.56 | 0 | ||
| 802905 | آزمايش Killing | 2.38 | 0.38 | 2 | 0 | ||
| 802910 | آزمايش Chemotaxia | 2.38 | 0.38 | 2 | 0 | ||
| 802915 | آزمايش Opsonin | 0.95 | 0.23 | 0.72 | 0 | ||
| 802920 | آزمايش فاگوسيتوز | 0.8 | 0.19 | 0.61 | 0 | ||
| 802925 | اندازه‌گيري کمي بتا-2- ميكروگلوبولين (Beta-2-Microglobulin) سرم يا ادرار | 1.47 | 0.35 | 1.12 | 0 | ||
| 802930 | آزمايش هموليز سوکروز (Sucrose Hemolysis Test) | 0.27 | 0.07 | 0.2 | 0 | ||
| 802935 | آزمايش Ham (Ham’s Test) | 0.25 | 0.05 | 0.2 | 0 | ||
| 802940 | آزمايش تيتراسيون آگلوتينين‌هاي سرد در سرم | 0.34 | 0.08 | 0.26 | 0 | ||
| 802945 | آزمايش همولايزين سرد (Cold Hemolysin) سرم | 0.34 | 0.08 | 0.26 | 0 | ||
| 802950 | آزمايش تجسس Alpha Heavy Chain | 0.81 | 0.19 | 0.62 | 0 | ||
| 802955 | اندازه‌گيري کيفي/ | 0.74 | 0.18 | 0.56 | 0 | ||
| 802975 | آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell به روش فلوسايتومتري | 3.25 | 0.77 | 2.48 | 0 | ||
| 802980 | آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell با ساير روش‌ها | 2.12 | 0.5 | 1.62 | 0 | ||
| 802985 | آزمايش ترانسفورماسيون لنفوسيتي(LTT ) | 2.83 | 0.45 | 2.38 | 0 | ||
| 802990 | آزمايش فنوتيپ T4 و T8 | 3.63 | 0.86 | 2.77 | 0 | ||
| 802995 | آزمايش تشخيص فنوتيپ B-cell و T-cell و T4 كامل | 5.75 | 1.08 | 4.67 | 0 | ||
| 803000 | آزمايش تعيين آنتي بادي روبلا (IgG) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803005 | آزمايش تعيين آنتي بادي روبلا (IgM) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803010 | آزمايش تعيين آنتي بادي CMV (IgG) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803015 | آزمايش تعيين آنتي بادي CMV (IgM) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803020 | آزمايش تعيين آنتي بادي HSV (IgG) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803025 | آزمايش تعيين آنتي بادي HSV (IgM) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803030 | آزمايش کيفي (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS (IgG) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803035 | آزمايش کيفي (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS (IgM) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803040 | آزمايش تعيين آنتي بادي Toxoplasma (IgG) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803045 | آزمايش تعيين آنتي بادي Toxoplasma (IgM) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803050 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgG) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803055 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgA) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803060 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي كلاميديا (IgM) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803065 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي مايو پلاسما (IgG) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803070 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي مايو پلاسما (IgM) | 0.97 | 0.23 | 0.74 | 0 | ||
| 803075 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgG) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803080 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgA) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803085 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (IgM) | 1.02 | 0.28 | 0.74 | 0 | ||
| 803090 | آزمايش تشخيص هليكوباكتر به روش ايمنوبلاتينگ | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803095 | آزمايش تعيين آنتي بادي فاسيولا (IgG) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803096 | آزمايش تعيين آنتي بادي فاسيولا (IgM) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803100 | آزمايش تعيين آنتي بادي توکسوکارا (IgG) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803101 | آزمايش تعيين آنتي بادي توکسوکارا (IgM) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803105 | آزمايش تعيين آنتي بادي VZV(IgG) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803106 | آزمايش تعيين آنتي بادي VZV(IgM) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803110 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي Mumps (IgG) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803111 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي Mumps (IgM) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803115 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي Measles (IgG) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803116 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي Measles (IgM) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803120 | آزمايش تعيين آنتي بادي EBV (IgG) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803121 | آزمايش تعيين آنتي بادي EBV (IgM) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803130 | آزمايش تعيين آنتي فسفوليپيد (IgG) | 0.89 | 0.21 | 0.68 | 0 | ||
| 803131 | آزمايش تعيين آنتي فسفوليپيد (IgM) | 0.89 | 0.21 | 0.68 | 0 | ||
| 803135 | آزمايش تعيين آنتي کارديوليپين (IgG) | 0.72 | 0.17 | 0.55 | 0 | ||
| 803136 | آزمايش تعيين آنتي کارديوليپين (IgM) | 0.72 | 0.17 | 0.55 | 0 | ||
| 803140 | آزمايش تعيين آنتي ميتوكندريال آنتي‌بادي (AMA) | 0.59 | 0.14 | 0.45 | 0 | ||
| 803145 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي ضد ماهيچه‌هاي صاف (ASM) | 0.94 | 0.14 | 0.8 | 0 | ||
| 803150 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي ضد اسپرم | 1.04 | 0.24 | 0.8 | 0 | ||
| 803155 | آزمايش تعيين آنتي‌بادي تيروگلوبولين | 1.06 | 0.32 | 0.74 | 0 | ||
| 803160 | آزمايش تعيين آنتي بادي لشمانيوز احشايي (کالاآزار) (IgG) | 0.85 | 0.17 | 0.68 | 0 | ||
| 803161 | آزمايش تعيين آنتي بادي لشمانيوز احشايي (کالاآزار) (IgM) | 0.85 | 0.17 | 0.68 | 0 | ||
| 803162 | آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم برای تشخیص لیشمانیوز احشایی(کالاآزار) | 0.65 | 0.25 | 0.4 | 0 | ||
| 803165 | آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه آميبياز (Amoebiasis) (IgG) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803166 | آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه آميبياز (Amoebiasis) (IgM) | 0.88 | 0.14 | 0.74 | 0 | ||
| 803170 | آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه کيست هيداتيک (IgG) | 1.62 | 0.14 | 1.48 | 0 | ||
| 803172 | آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه کيست هيداتيک (IgM) | 1.62 | 0.14 | 1.48 | 0 | ||
| 803175 | آزمايش تعيين زنجيره‌هاي سبك كاپا و لامبدا | 1.58 | 0.14 | 1.44 | 0 | ||
| 803180 | آزمايش لوپوس آنتي كوآگولانت | 0.81 | 0.13 | 0.68 | 0 | ||
| 803185 | آزمايش آنتی ژن P24 و آنتی بادی HIV | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803186 | آزمايش آنتی بادی HIV | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803190 | آزمایش آنتي ژن HIV- P24 | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803195 | آزمایش آنتي بادي IgM) Anti-HBc) | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803200 | آزمایش آنتي بادي Anti-HAV Total | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803205 | آزمايش HBsAg | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803210 | آزمايش HBeAg | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803215 | آزمايش آنتي بادي Anti-Hbe | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803220 | آزمايش سنجش آنتي بادي Anti-HBs | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803225 | آزمايش آنتي بادي Total Anti-HBc | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803235 | تست تاييدي HIV يا HCV به روش تاییدی استاندارد | 1.94 | 0.31 | 1.63 | 0 | ||
| 803240 | آزمایش HTLV-I | 1.27 | 0.2 | 1.07 | 0 | ||
| 803245 | آزمایش HTLV-II | 1.27 | 0.2 | 1.07 | 0 | ||
| 803250 | آنتي باديAnti-HEV | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803251 | آنتي باديAnti- HDV | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803255 | آنتي بادي Anti-HCV | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803260 | آزمايش سنجش IgE | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | ||
| 803265 | آزمايش 50 CH | 0.72 | 0.17 | 0.55 | 0 | ||
| 803270 | آزمايش 50 CH به روش هموليزين (RBC حساس‌شده گوسفند) | 0.69 | 0.17 | 0.52 | 0 | ||
| 803275 | آزمايش سنجش IgD به روش RID | 0.8 | 0.19 | 0.61 | 0 | ||
| 803276 | آزمايش سنجشIgG به روش RID | 0.8 | 0.19 | 0.61 | 0 | ||
| 803277 | آزمايش سنجش IgA به روش RID | 0.8 | 0.19 | 0.61 | 0 | ||
| 803278 | آزمايش سنجش IgM به روش RID | 0.8 | 0.19 | 0.61 | 0 | ||
| 803280 | آزمايش سنجش IgD به روش الایزا | 1.37 | 0.33 | 1.04 | 0 | ||
| 803281 | آزمايش سنجشIgG به روش الایزا؛ هر کدام | 1.37 | 0.33 | 1.04 | 0 | ||
| 803282 | آزمايش سنجشIgA به روش الایزا | 1.37 | 0.33 | 1.04 | 0 | ||
| 803283 | آزمايش سنجش IgM به روش الایزا | 1.37 | 0.33 | 1.04 | 0 | ||
| 803284 | اندازه‌گيري کمي C3– ترانسفرين به روش RID و EIA | 1 | 0.32 | 0.68 | 0 | ||
| 803285 | اندازه‌گيري کمي C4– ترانسفرين به روش RID و EIA | 1 | 0.32 | 0.68 | 0 | ||
| 803286 | اندازه‌گيري کمي C6– ترانسفرين به روش RID و EIA | 1 | 0.32 | 0.68 | 0 | ||
| 803287 | اندازه‌گيري کمي C7– ترانسفرين به روش RID و EIA | 1 | 0.32 | 0.68 | 0 | ||
| 803288 | اندازه‌گيري کمي C8– ترانسفرين به روش RID و EIA | 1 | 0.32 | 0.68 | 0 | ||
| 803289 | اندازه‌گيري کمي C9– ترانسفرين به روش RID و EIA | 1 | 0.32 | 0.68 | 0 | ||
| 803290 | اندازه‌گيري کمي Clq | 0.85 | 0.17 | 0.68 | 0 | ||
| 803295 | اندازه گيري کمي آلفا-1-آنتي تريپسين | 0.78 | 0.19 | 0.59 | 0 | ||
| 803300 | اندازه‌گيري کمي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG1 | 1.4 | 0.33 | 1.07 | 0 | ||
| 803301 | اندازه‌گيري کمي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG2 | 1.4 | 0.33 | 1.07 | 0 | ||
| 803302 | اندازه‌گيري کمي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG3 | 1.4 | 0.33 | 1.07 | 0 | ||
| 803303 | اندازه‌گيري کمي ساب کلاس هاي ايمونوگلوبولين IgG4 | 1.4 | 0.33 | 1.07 | 0 | ||
| 803305 | ژل ديفيوژن كيفي (روش اشترلوني) براي هر آنتي‌بادي يا آنتي‌ژن | 0.73 | 0.14 | 0.59 | 0 | ||
| 803310 | آزمايشMIF (فاكتور مهاركننده مهاجرت) | 1.31 | 0.31 | 1 | 0 | ||
| 803315 | آزمايش کيفي كرايوگلوبولين | 0.08 | 0.02 | 0.06 | 0 | ||
| 803320 | اندازه‌گيري کمي كرايوفيبرينوژن | 0.27 | 0.07 | 0.2 | 0 | ||
| 803325 | * | اندازه‌گيري کمي High Sensitive CRP | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | |
| 803330 | * | اندازه‌گيري کمي C1 Inhibitor | 1.12 | 0.28 | 0.84 | 0 | |
| 803331 | * | آزمایش C1 inhibitor functional | 1.79 | 0.45 | 1.34 | 0 | |
| 803335 | اندازه‌گيري کمي Anti-MPO | (PANCA (Perinuclear Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies | 0.96 | 0.24 | 0.72 | 0 | |
| 803340 | اندازه‌گيري کمي (PAPP-A) Pregnancy Associated Plasma protein –A | 1.23 | 0.31 | 0.92 | 0 | ||
| 803345 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Smith | 0.96 | 0.24 | 0.72 | 0 | |
| 803350 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Liver-Kidney-Microsomal (LKM Ab) | 1.33 | 0.33 | 1 | 0 | |
| 803355 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Parietal | 0.62 | 0.16 | 0.46 | 0 | |
| 803360 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي (GBM Ab) Anti-Glomerular Basement Membrane | 0.62 | 0.16 | 0.46 | 0 | |
| 803365 | * | آزمايش تعيين آنتي پمفيگوس (Pemphigus Ab) | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | |
| 803366 | * | آنتی بادی Desmoglein Ab I&III به روش الایزا | 1.16 | 0.28 | 0.88 | 0 | |
| 803367 | * | آنتی بادی Desmoglein Ab I به روش الایزا | 1.36 | 0.28 | 1.08 | 0 | |
| 803368 | * | آنتی بادی Desmoglein Ab III به روش الایزا | 1.36 | 0.28 | 1.08 | 0 | |
| 803370 | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgA) | 1.06 | 0.26 | 0.8 | 0 | ||
| 803371 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgG) | 1.06 | 0.26 | 0.8 | 0 | |
| 803372 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Endomesial (IgM) | 1.06 | 0.26 | 0.8 | 0 | |
| 803375 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgA) | 1.06 | 0.26 | 0.8 | 0 | |
| 803376 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgG) | 1.06 | 0.26 | 0.8 | 0 | |
| 803377 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Gliadin (IgM) | 1.06 | 0.26 | 0.8 | 0 | |
| 803380 | * | آزمايش (DNPH) Dinitrophenylhydrazine | 0.23 | 0.06 | 0.17 | 0 | |
| 803385 | * | آزمايش آلرژن تنفسي با 20 نوع آلرژن | 7.11 | 1.78 | 5.33 | 0 | |
| 803392 | * | آزمايش 1 و 3 بتاگلوكان (1,3-Beta-D-Glucan) | 8.5 | 2.1 | 6.4 | 0 | |
| 803395 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SCL-70 | 1.32 | 0.33 | 0.99 | 0 | |
| 803400 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SSA-RO | 1.32 | 0.33 | 0.99 | 0 | |
| 803405 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-SSA-LA | 1.32 | 0.33 | 0.99 | 0 | |
| 803410 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Sm/ | 1.32 | 0.33 | 0.99 | 0 | |
| 803415 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Jo1 | 1.32 | 0.33 | 0.99 | 0 | |
| 803420 | * | آزمايش Antibodies to Extractable Nuclear Antigens) ENA profile) | 1.32 | 0.33 | 0.99 | 0 | |
| 803425 | * | اندازه‌گيري کمي آنتي بادي (Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (CCP | 2.03 | 0.51 | 1.52 | 0 | |
| 803426 | * | آنتی بادی Anti MCV (anti-mutated citrullinated vimentin) | 1.38 | 0.5 | 0.88 | 0 | |
| 803430 | * | آنتي بادي(IgA) Anti Beta-2-Glycoprotein 1 | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | |
| 803431 | * | آنتي بادي(IgG) Anti Beta-2-Glycoprotein 1 | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | |
| 803432 | * | آنتي بادي(IgM) Anti Beta-2-Glycoprotein 1 | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | |
| 803435 | * | آنتي بادي Anti-Centromere | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | |
| 803440 | * | اندازه گيري کمي Osteocalcin | 2.03 | 0.51 | 1.52 | 0 | |
| 803445 | * | آزمايش ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibodies) | 0.62 | 0.16 | 0.46 | 0 | |
| 803450 | * | اندازه‌گيري کمي CTX (Carboxy Terminal Telopeptide) | 2.03 | 0.51 | 1.52 | 0 | |
| 803455 | آنتي بادي Anti-Proteinase 3 يا (c-ANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies | 0.96 | 0.24 | 0.72 | 0 | ||
| 803460 | * | اندازه‌گيري کمي Anti Interferon B | 5.08 | 1.27 | 3.81 | 0 | |
| 803470 | HCV Genotyping | 17.55 | 3.15 | 14.4 | 0 | ||
| 803491 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Listeria (IgG) به روش الايزا | 1.81 | 0.21 | 1.6 | 0 | |
| 803492 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي Anti-Listeria (IgM) به روش الايزا | 1.81 | 0.21 | 1.6 | 0 | |
| 803493 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي IgG) Anti-Leptospira) به روش الايزا | 1.62 | 0.42 | 1.2 | 0 | |
| 803494 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي IgM) Anti-Leptospira) به روش الايزا | 1.62 | 0.42 | 1.2 | 0 | |
| 803495 | * | آنتي بادي (Anti-Brucella (IgA | 1 | 0.25 | 0.75 | 0 | |
| 803496 | * | آنتي بادي (Anti-Brucella (IgG | 1 | 0.25 | 0.75 | 0 | |
| 803497 | * | آنتي بادي (Anti-Brucella (IgM | 1 | 0.25 | 0.75 | 0 | |
| 803500 | * | (Anti-HAV (IgM | 1.77 | 0.45 | 1.32 | 0 | |
| 803505 | اندازه‌گيري کمي Anti- dsDNA | 0.98 | 0.25 | 0.73 | 0 | ||
| 803510 | اندازه‌گيري کمي Anti Mullerian hormon (AMH) | 6.18 | 1.54 | 4.64 | 0 | ||
| 803515 | * | آنتي بادي (Anti-Pneumonia (Each Class | 1.78 | 0.45 | 1.33 | 0 | |
| 803520 | * | آنتي بادي (Anti-Diphtheria (Each Class | 1.07 | 0.27 | 0.8 | 0 | |
| 803525 | * | آنتي بادي (Anti-GM1, Anti-Ganglioside (Each Class | 3.19 | 0.8 | 2.39 | 0 | |
| 803530 | * | آنتي بادي (Anti-Acetylcholine Receptor (Each Class | 7.07 | 1.76 | 5.31 | 0 | |
| 803531 | * | آنتی بادی Anti MuSK (Muscle-Specific Kinase) | 3.88 | 0.28 | 3.6 | 0 | |
| 803532 | * | آنتی بادی Acetyl coline receptor Ab | 1.41 | 0.21 | 1.2 | 0 | |
| 803535 | اندازه‌گيري کمي Inhibin A | 5.31 | 1.33 | 3.98 | 0 | ||
| 803540 | * | اندازه‌گيري کمي Leptin | 5.31 | 1.33 | 3.98 | 0 | |
| 803545 | * | آنتي بادي (Anti-Tetanus (Each Class | 1.07 | 0.27 | 0.8 | 0 | |
| 803550 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي (Anti-Borrelia (Anti Lyme) (IgG | 1.67 | 0.42 | 1.25 | 0 | |
| 803551 | * | آزمايش تعيين آنتي بادي (Anti-Borrelia (Anti Lyme) (IgM | 1.67 | 0.42 | 1.25 | 0 | |
| 803555 | * | اندازه‌گيري کمي NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin) | 2.66 | 0.18 | 2.48 | 0 | |
| 803560 | * | تجسس آنتي ژن H pylori در مدفوع | 1.55 | 0.39 | 1.16 | 0 | |
| 803565 | * | اندازه گيري کمي Interleukins؛ هر كدام | 1.55 | 0.22 | 1.33 | 0 | |
| 803570 | * | P16 | 2.22 | 0.56 | 1.66 | 0 | |
| 803575 | CISH (مانند داك و FDA با تكنيك قابل قبول) | 22.09 | 5.53 | 16.56 | 0 | ||
| 803585 | * | آزمايش IgG) MAR )(Mixed antiglobulin reaction test) | 1.63 | 0.41 | 1.22 | 0 | |
| 803590 | * | آزمايش MAR (IgA) (Mixed antiglobulin reaction test) | 1.63 | 0.41 | 1.22 | 0 | |
| 803595 | * | آزمايش MAR (IgM) (Mixed antiglobulin reaction test) | 1.63 | 0.41 | 1.22 | 0 | |
| 803610 | * | آزمايش (Sperm Washing (Swim Down Method | 2.77 | 0.69 | 2.08 | 0 | |
| 803615 | * | آزمايش (Sperm Washing (Swim Up Method | 2.22 | 0.56 | 1.66 | 0 | |
| 803625 | آنتي بادي (Transglutamiase (IgA Anti-Tissue | 1.22 | 0.31 | 0.91 | 0 | ||
| 803626 | آنتي بادي (Transglutamiase (IgG Anti-Tissue | 1.22 | 0.31 | 0.91 | 0 | ||
| 803630 | * | آنتي بادي Anti-TPO (Anti-Thyroid peroxidase) | 1.44 | 0.36 | 1.08 | 0 | |
| 803635 | * | تجسس آنتي ژن C. difficile در مدفوع | 3.44 | 0.86 | 2.58 | 0 | |
| 803640 | * | اندازه گيري کميCalprotectin | 5.73 | 1.43 | 4.3 | 0 | |
| 803645 | * | تجسس Clostridum difficile toxin A&B | 4.59 | 1.15 | 3.44 | 0 | |
| 803650 | CMV Ag به روش IF | 3.2 | 0.8 | 2.4 | 0 | ||
| 803655 | * | اندازه‌گيري کمي Human Epididymis Protein 4, HE4 | 4.34 | 0.42 | 3.92 | 0 | |
| 803660 | * | اندازه گيري کمي NT-PRO-BNP (N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide ) | 8.01 | 2 | 6.01 | 0 | |
| 803665 | * | تجسس (Nuclear matrix protein 22 (NMP22 | 3.9 | 0.98 | 2.92 | 0 | |
| 803670 | * | اندازه گيري Pro-calcitonin | 5.16 | 1.29 | 3.87 | 0 | |
| 803675 | * | آنتي بادي (Anti-Scl 70 (Topoisomerase 1 | 2 | 0.5 | 1.5 | 0 | |
| 803680 | * | آزمايش Xylocaine | 0.44 | 0.11 | 0.33 | 0 | |
| 803682 | اندازه‌گيري کمي اينترفرون گاما | 9.3 | 2.1 | 7.2 | 0 | ||
| 803684 | * | اندازه‌گيري کمي گالاكتومانان | 8.5 | 2.1 | 6.4 | 0 | |
| 803686 | * | تست آلرژن 30 پانلي | 12.5 | 2.1 | 10.4 | 0 | |
| 803696 | * | آزمايش آدامز شامل آنتي ژن يا آنتي بادي | 4.7 | 0.7 | 4 | 0 | |
| 803698 | * | تجسس کريپتوکوکوس نئوفورمنس به روش لاتکس | 9.3 | 2.1 | 7.2 | 0 | |
| 803699 | * | آنتی بادی Anti Insulin | 0.58 | 0.14 | 0.44 | 0 | |
| 803700 | * | آنتی بادی فاکتور داخلی Anti Intrinsic factor | 0.62 | 0.14 | 0.48 | 0 | |
| 803701 | * | آنتی بادی Anti GAD | 1.4 | 0.28 | 1.12 | 0 | |
| 803702 | * | آنتی بادی Anti TSH receptor | 1.4 | 0.28 | 1.12 | 0 | |
| 803703 | آنتی بادی Aquaporin 4 | 2.28 | 0.28 | 2 | 0 | ||
| 803704 | * | آنتی بادی (IgG) Aspergillus fumigatus Ab | 0.7 | 0.14 | 0.56 | 0 | |
| 803705 | * | آنتی بادی (IgM) Aspergillus fumigatus Ab | 0.7 | 0.14 | 0.56 | 0 | |
| 803706 | * | آنتی بادی Anti neuronal | 6.55 | 1.75 | 4.8 | 0 | |
| 803707 | * | آنتی بادی S-100 | 1.96 | 0.28 | 1.68 | 0 | |
| 803708 | * | آنتی بادی Islet cell Ab | 1.96 | 0.28 | 1.68 | 0 | |
| 803709 | * | Gangliozide Ab panel | 2.52 | 0.28 | 2.24 | 0 | |
| 803710 | * | Myositis Ab panel | 4.12 | 0.28 | 3.84 | 0 | |
| 803711 | * | اندازه گیری کمی TNF-A | 1.73 | 0.21 | 1.52 | 0 | |
| 803712 | * | اندازه گیری کمیTGF-1 ((Tumor growth factor | 1.72 | 0.28 | 1.44 | 0 | |
| 803713 | * | آنتی بادی Anti histon | 0.62 | 0.14 | 0.48 | 0 | |
| 803714 | * | آنتی بادی Anti-NMDA receptor | 2.34 | 0.42 | 1.92 | 0 | |
| 803715 | * | Antibodies against neuronal antigen (12آنتی ژن ) | 5.66 | 0.7 | 4.96 | 0 | |
| 803716 | * | اندازه گیری کمی MBL (Mannose-Binding Lectin) به روش ایمونواسی | 2.53 | 0.21 | 2.32 | 0 | |
| 803717 | * | آنتی بادی Anti C1q | 1.56 | 0.28 | 1.28 | 0 | |
| 803720 | * | سایر آزمایش‌های سرولوژی و ایمونولوژی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند | 0.72 | 0.17 | 0.55 | 0 | |
| 804000 | آزمايش كشت ادرار، كلي كانت و آنتي‌بيوگرام، از نظر عوامل ميکروبي | 0.33 | 0.14 | 0.19 | 0 | ||
| 804005 | آزمايش كشت مدفوع و آنتي‌بيوگرام، از نظر عوامل ميکروبي | 0.68 | 0.29 | 0.39 | 0 | ||
| 804010 | آزمايش كشت خون و آنتي‌بيوگرام، هر نوبت | 0.82 | 0.33 | 0.49 | 0 | ||
| 804015 | آزمايش كشت گلو از نظر عوامل باكتريايي | 0.68 | 0.28 | 0.4 | 0 | ||
| 804020 | آزمايش كشت عامل سالك (ليشمانيا) | 0.73 | 0.21 | 0.52 | 0 | ||
| 804030 | آزمايش كشت بي‌هوازي (مانند مايع آيت و مايع پلور) | 0.8 | 0.3 | 0.5 | 0 | ||
| 804035 | آزمايش كشت ترشحات عمومي (مثل گوش، بيني، زخم) از نظر عوامل ميکروبي | 0.35 | 0.14 | 0.21 | 0 | ||
| 804040 | آزمايش كشت ترشحات واژن از نظر عوامل ميکروبي | 0.35 | 0.14 | 0.21 | 0 | ||
| 804045 | آزمايش تعيين گروه شيگلا | 0.38 | 0.1 | 0.28 | 0 | ||
| 804050 | آزمايش کيفي اوره‌آز روي بافت براي هليكوباكتر پيلوري | 0.12 | 0.04 | 0.08 | 0 | ||
| 804060 | آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم و كشت هليكوباكتر | 0.54 | 0.17 | 0.37 | 0 | ||
| 804065 | آزمايش كشت كلاميديا | 0.55 | 0.18 | 0.37 | 0 | ||
| 804070 | آزمايش كشت مايكوپلاسما و یا اوراپلاسما | 1.02 | 0.26 | 0.76 | 0 | ||
| 804075 | آزمايش تجسس ميکروسکوپي BK (باسيل کخ) به روش اسيد فست | 1.68 | 0.75 | 0.93 | 0 | ||
| 804080 | آزمايش كشت و آنتي‌بيوگرام ميكروب سل (حداقل با استفاده از 3 نوع آنتي بيوتيك) | 4.76 | 2.44 | 2.32 | 0 | ||
| 804085 | آزمايش آنتي بيوگرام ميكروب سل | 3.81 | 0.72 | 3.09 | 0 | ||
| 804090 | آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم براي عوامل قارچي | 0.19 | 0.07 | 0.12 | 0 | ||
| 804095 | آزمايش كشت اختصاصي از نظر عوامل قارچي | 0.59 | 0.22 | 0.37 | 0 | ||
| 804100 | آزمايش مدفوع براي تجسس ميکروسکوپي انگل (با روش‌هاي مستقيم و تغليظي) هر نوبت | 0.19 | 0.09 | 0.1 | 0 | ||
| 804105 | آزمایش تشخیص ایمونولوژیک خون مخفی در مدفوع (FIT) | (قیمت مجموعه ابزارهای (کیت های) مورد نیاز برای انجام آزمایش به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 0.18 | 0.1 | 0.08 | 0 | |
| 804110 | آزمايش نوار چسب اسكاچ | 0.13 | 0.04 | 0.09 | 0 | ||
| 804115 | تجسس ميکروسکوپي جهت تجسس حشره گال | 0.22 | 0.08 | 0.14 | 0 | ||
| 804120 | اندازه‌گيري کمي چربي تام مدفوع (24 تا 48 ساعته) | 0.64 | 0.18 | 0.46 | 0 | ||
| 804125 | تشخيص عوامل ويروسي با استفاده از كشت سلولي | 8.01 | 1.09 | 6.92 | 0 | ||
| 804140 | آزمايش افتراقي BK | 1.23 | 0.31 | 0.92 | 0 | ||
| 804145 | كشت آميب | 0.31 | 0.08 | 0.23 | 0 | ||
| 804150 | كشت ترشح گلو از نظر ديفتري | 0.51 | 0.13 | 0.38 | 0 | ||
| 804155 | كشت ليستريا | 0.39 | 0.1 | 0.29 | 0 | ||
| 804160 | كشت بروسلا روي محيط كاستانيدا | 0.51 | 0.13 | 0.38 | 0 | ||
| 804165 | آزمايش اوره تنفسي (UBT (Urea Breath Test با استفاده از کربن13 يا 14 | 5.1 | 1.26 | 3.84 | 0 | ||
| 804170 | آزمايش E- Test براي هر آنتي بيوتيك | 2.03 | 0.51 | 1.52 | 0 | ||
| 804175 | تشخيص عوامل بيماري‌زا با تکنيک فلورسنت | 1.16 | 0.29 | 0.87 | 0 | ||
| 804180 | تجسس ميکروسکوپي مستقيم براي جسم ليشمن (Leishman Body) | 0.32 | 0.08 | 0.24 | 0 | ||
| 804181 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون (روش غیر دستگاهی) | 0.85 | 0.21 | 0.64 | 0 | ||
| 804182 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون(روش دستگاهی) | 2.38 | 0.7 | 1.68 | 0 | ||
| 804183 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت زخم(حداقل چهار محیط) | 0.62 | 0.18 | 0.44 | 0 | ||
| 804184 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی و شمارش کلی ها در کشت نمونه ادرار | 0.39 | 0.11 | 0.28 | 0 | ||
| 804185 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه مدفوع | 0.54 | 0.14 | 0.4 | 0 | ||
| 804186 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه تنفسی | 0.54 | 0.14 | 0.4 | 0 | ||
| 804187 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی مایعات استریل بدن | 0.77 | 0.21 | 0.56 | 0 | ||
| 804188 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی سایر نمونه های بالینی | 0.54 | 0.14 | 0.4 | 0 | ||
| 804189 | نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم بی هوازی در نمونه های بالینی | 1.77 | 0.49 | 1.28 | 0 | ||
| 804190 | تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(روش Traditional) | 1.23 | 0.35 | 0.88 | 0 | ||
| 804191 | تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(به روش هایی نظیر Microwell strip یا دستگاه‌های اتومات) | 1.77 | 0.49 | 1.28 | 0 | ||
| 804192 | تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی پرنیاز(بروسلا، هموفیلوس، نایسریا و سایر) | 1.77 | 0.49 | 1.28 | 0 | ||
| 804193 | تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم مثبت | 0.92 | 0.28 | 0.64 | 0 | ||
| 804194 | رنگ آمیزی گرم برای هرنمونه و یا کلی ایزوله شده | 0.27 | 0.07 | 0.2 | 0 | ||
| 804195 | تعیین مقاومت میکروبی (به ازای هر آنتی بیوتیک) | 0.1 | 0.03 | 0.07 | 0 | ||
| 804196 | تشخیص فنوتیپیک ESBL | 0.62 | 0.14 | 0.48 | 0 | ||
| 804197 | تشخیص فنوتیپیک کارباپنماز | 0.85 | 0.21 | 0.64 | 0 | ||
| 804198 | تشخیص فنوتیپیک Amp C | 0.77 | 0.21 | 0.56 | 0 | ||
| 804201 | تشخیص مولکولی MRSA (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 10.5 | 2.1 | 8.4 | 0 | ||
| 804202 | تشخیص مولکولی VRE (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 10.5 | 2.1 | 8.4 | 0 | ||
| 804203 | تشخیص مولکولی کارباپنماز (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 10.5 | 2.1 | 8.4 | 0 | ||
| 804204 | تشخیص مولکولی ESBL (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 10.5 | 2.1 | 8.4 | 0 | ||
| 804206 | تشخیص مولکولی Amp C (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 10.5 | 2.1 | 8.4 | 0 | ||
| 804400 | آزمايش كامل مايع مني (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم به‌طور کامل به روش دستی | 0.41 | 0.21 | 0.2 | 0 | ||
| 804405 | آزمايش كامل مايع مني (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم به‌طور کامل دستگاه خودکار | 1.46 | 0.42 | 1.04 | 0 | ||
| 804406 | آزمایش تعیین شاخص شکست DNA اسپرم (Sperm DNA Fragmentation Index, SDFI) | 2.88 | 0.88 | 2 | 0 | ||
| 804410 | اندازه‌گيري فروكتوز مايع مني | 0.14 | 0.03 | 0.11 | 0 | ||
| 804415 | آزمايش بعد از مقاربت (PCT) | 0.31 | 0.12 | 0.19 | 0 | ||
| 804420 | آزمايش روتين مايعات بدن: شامل گلوکز، پروتئين و تجسس ميکروسکوپي و شمارش سلولها در مایع مغزي نخاع، مايع مفاصل، مايع آيت، مايع پلور و ساير مايعات بدن | 0.39 | 0.19 | 0.2 | 0 | ||
| 804425 | آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم ترشحات و رنگ آميزي (مانند ترشحات گوش، بيني، واژينال و غيره) | 0.18 | 0.06 | 0.12 | 0 | ||
| 804430 | * | آزمايش (Hypo Osmotic Swelling (HOS | 2.23 | 0.53 | 1.7 | 0 | |
| 804435 | * | آزمایش تشخیص پارگی کیسه آب جنین (سنجش insulin-like growth factor binding protein 1-IGFBP-1) به روش ایمونوکروماتوگرافی | 4.83 | 0.39 | 4.44 | 0 | |
| 805010 | شناسايي کروموزوم حامل جهش از طريق PCR/ | 9.8 | 2.1 | 7.7 | 0 | ||
| 805015 | بررسي متيلاسيون به روش PCR (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 7.7 | 1.75 | 5.95 | 0 | ||
| 805025 | دات بلات يا اسلات بلات (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 7 | 1.4 | 5.6 | 0 | ||
| 805030 | بررسي ميکرودلسيون ها با ترکيبي از PCR و ساترن بلات يا MLPA (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 23.8 | 5.6 | 18.2 | 0 | ||
| 805045 | بررسي تكرارهاي ژنومي (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 16.37 | 4.03 | 12.34 | 0 | ||
| 805070 | تعيين توالي يک آمپلیکن (تعداد آمپلیکن ها بر اساس نوع بيماريها تعيين مي گردد) (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 11.2 | 2.45 | 8.75 | 0 | ||
| 805079 | PCR کمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805080 | RT/ | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805081 | RT/ | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805082 | RT/ | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805083 | PCR کمي براي تعيين بار CMV (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805084 | PCR کمي براي تعيين بار HBV (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805085 | PCR کمي براي تعيين بار ويروس EBV (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805086 | RT/ | 18.2 | 4.9 | 13.3 | 0 | ||
| 805087 | PCR کمي براي تعيين بار ويروس JC/ | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805088 | PCR کمي براي تعيين بار ويروس HSV1&2 (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 17.5 | 4.2 | 13.3 | 0 | ||
| 805089 | PCR کمي براي BCR/ | 26.6 | 4.9 | 21.7 | 0 | ||
| 805090 | PCR کيفي براي CMV (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 9.45 | 2.1 | 7.35 | 0 | ||
| 805091 | PCR کيفي براي EBV (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 9.45 | 2.1 | 7.35 | 0 | ||
| 805092 | PCR کیفی براي BCR/ | 16.9 | 4.9 | 12 | 0 | ||
| 805094 | PCR کيفي براي HBV (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 9.45 | 2.1 | 7.35 | 0 | ||
| 805096 | PCR کيفي براي HSV (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 9.45 | 2.1 | 7.35 | 0 | ||
| 805097 | PCR کيفي براي ساير عوامل بيماري زا (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 9.45 | 2.1 | 7.35 | 0 | ||
| 805098 | PCR کيفي براي ويروسهاي JC/ | 9.45 | 2.1 | 7.35 | 0 | ||
| 805100 | RT/ | 10.15 | 2.1 | 8.05 | 0 | ||
| 805102 | RT/ | 10.15 | 2.1 | 8.05 | 0 | ||
| 805104 | RT/ | 10.15 | 2.1 | 8.05 | 0 | ||
| 805105 | HLAABDR به روش PCR با 96 پرایمر برای گیرنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 40.25 | 11.55 | 28.7 | 0 | ||
| 805106 | * | HLA C به روش PCR با 96 پرايمر برای گیرنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 20.25 | 6.48 | 13.77 | 0 | |
| 805107 | تعيين پرايمرها با استفاده از PCR براي تشخيص آلل هاي HLA DQB1, HLA DQA1, به ازای 16 پرایمر برای گیرنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک) (این کد صرفا یکبار قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 30.73 | 2.66 | 28.07 | 0 | ||
| 805108 | تعيين پرايمرها با استفاده از PCR براي تشخيص آلل‌هاي DRB3,DRB2,DRB1,HLA به ازای 3 پرایمر (شامل استخراج اسید نوکلئیک) (این کد صرفا یکبار قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 8.47 | 2.66 | 5.81 | 0 | ||
| 805109 | * | آزمایش HLA Typing با روش توالی‌یابی (HLA Typing High Resolution) صرفا برای گیرنده پیوند مغز استخوان، کلیه، روده، قلب، ریه، کبد و پانکراس (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد صرفا در صورت تجویز پزشکان فوق تخصص خون و آنکولوژی، نفرولوژی و پیوند کلیه و سایر متخصص و فوق تخصص‌های مرتبط، دکترای تخصصی (MD PHD) ایمنولوژی پزشکی و دکترای تخصصی (MD PHD) ژنتیک پزشکی، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد) | 80.5 | 31.5 | 49 | 0 |
| 805110 | بررسي کامل STR ژنومیک در پیوند سلولهای بنیادی خونساز یا سایر پیوندها (کایمریسم) (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 42 | 7 | 35 | 0 | ||
| 805111 | HLAABDR به روش PCR با 96 پرایمر برای دهنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 40.25 | 11.55 | 28.7 | 0 | ||
| 805112 | HLA C به روش PCR با 96 پرايمر برای دهنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 20.27 | 6.48 | 13.79 | 0 | ||
| 805113 | تعيين پرايمرها با استفاده از PCR براي تشخيص آلل هاي HLA DQB1, HLA DQA1, به ازای 16 پرایمر برای دهنده پیوند (شامل استخراج اسید نوکلئیک) (این کد صرفا یکبار قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 30.73 | 2.66 | 28.07 | 0 | ||
| 805114 | * | آزمایش HLA Typing با روش توالی‌یابی (HLA Typing High Resolution) صرفا برای دهنده پیوند مغز استخوان، کلیه، روده، قلب، ریه، کبد و پانکراس (شامل استخراج اسید نوکلئیک) (قیمت تولید داده خام به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد صرفا در صورت تجویز پزشکان فوق تخصص خون و آنکولوژی، نفرولوژی و پیوند کلیه و سایر متخصص و فوق تخصص‌های مرتبط، دکترای تخصصی (MD PHD) ایمنولوژی پزشکی و دکترای تخصصی (MD PHD) ژنتیک پزشکی، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد) | 80.5 | 31.5 | 49 | 0 | |
| 805119 | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مولتی پلکس تنفسی شامل ویروس‌های Covid-19 به همراه آنفولانزای A&B (پذیرش، نمونه‌گیری، استخراج RNA و انجام RT-PCR) (این کد صرفا در بخش بستری تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است. | 3.41 | 2.91 | 0.5 | 0 | |
| 805120 | * | تست رپید Covid-19 | قیمت مجموعه ابزارهای (کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت است. | 0.48 | 0.32 | 0.16 | 0 |
| 805125 | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (TB Complex) (شامل استخراج DNA) | 3.5 | 0.7 | 2.8 | 0 | ||
| 805130 | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس (شامل استخراج DNA) | 3.5 | 0.7 | 2.8 | 0 | ||
| 805135 | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم بوویس زیرگونه کلامت گرین (ب. ث. ژ) (شامل استخراج DNA) | 3.5 | 0.7 | 2.8 | 0 | ||
| 805140 | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی افتراق عوامل عفونی کمپلکس غیر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Non TB Complex) (شامل استخراج DNA) | 3.5 | 0.7 | 2.8 | 0 | ||
| 805145 | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به دارو به ازای هر آنتی بیوتیک (شامل انجام RT-PCR و استخراج DNA) (فهرست داروهای خط اول، خط دوم و خط سوم درمان، در هر سال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌گردد) | 3.5 | 0.7 | 2.8 | 0 | ||
| 806000 | * | جستجو و تعيين مقدار هر يك از سموم در خون و ساير نمونه‌ها | 2.14 | 0.68 | 1.46 | 0 | |
| 806005 | * | آزمايش تشخيصي از لكه‌هاي خون | 1.41 | 0.45 | 0.96 | 0 | |
| 806010 | * | آزمايش كامل سم شناسي روي مواد غذايي يا امعا و احشا | 9.12 | 2.89 | 6.23 | 0 | |
| 806015 | * | آزمايش مواد نامعلوم از نظر نوع و سميت | 7.26 | 2.3 | 4.96 | 0 | |
| 806020 | * | آزمايش مواد غذايي براي هر آزمايش | 1.83 | 0.58 | 1.25 | 0 | |
| 806025 | * | تعيين گروه خون لكه‌ها و مو و تجسس اسپرم | 0.91 | 0.29 | 0.62 | 0 | |
| 806030 | * | تشخيص CO در نمونه خون جسد | 0.91 | 0.29 | 0.62 | 0 | |
| 806035 | * | تعيين نوع دارو و ماده مخدر در ادرار جسد | 3.03 | 0.96 | 2.07 | 0 | |
| 806040 | * | تعيين نوع دارو و ماده مخدر در خون جسد | 3.03 | 0.96 | 2.07 | 0 | |
| 806045 | * | تعيين گروه ABH | 0.5 | 0.16 | 0.34 | 0 | |
| 806050 | * | بررسي خويشاوندي از طريق بررسي 16 منطقه STR مولکول DNA به ازاي هر فرد | 12.43 | 3.1 | 9.33 | 0 | |
| 806055 | * | بررسي خويشاوندي از طريق بررسي DNA ميتوکندري به ازاي هر نفر | 13.68 | 3.41 | 10.27 | 0 | |
| 806060 | * | بررسي خويشاوندي از طريق بررسي YSTR به ازاي هر نفر | 16.15 | 4.03 | 12.12 | 0 | |
| 806065 | * | تطبيق نمونه‌ها از طريق DNA Typing به ازاي هر نمونه | 12.43 | 3.1 | 9.33 | 0 | |
| 806070 | * | تطبيق نمونه‌ها از طريق Y-STR به ازاي هر نمونه | 16.15 | 4.03 | 12.12 | 0 | |
| 806075 | * | تعيين توالي نوکلئوتيدها در هر نمونه | 7.46 | 1.86 | 5.6 | 0 | |
| 806080 | * | تعيين گروه خون لکه و مو | 1 | 0.25 | 0.75 | 0 | |
| 806085 | * | تجسس اسپرم در البسه و سواب‌ها | 1 | 0.25 | 0.75 | 0 | |
| 806090 | * | تعيين گروه خوني اسپرم | 0.88 | 0.22 | 0.66 | 0 | |
| 806095 | * | آنتي بادي پلاکتي به روش الايزا | 0.88 | 0.22 | 0.66 | 0 | |
| 806200 | دابل ماركر براي غربالگري سندرم داون شامل (PADA+FreeBeta) | 3.84 | 0.96 | 2.88 | 0 | ||
| 806205 | تريپل ماركر براي غربالگري سندروم داون (aFP+Beta titer+unconjocated Estriol) | 4.95 | 1.24 | 3.71 | 0 | ||
| 806210 | كوادروپل ماركر براي غربالگري سندروم داون شامل inhibiniA+ aFP+ Beta titer+Unconjucated Estriol | 10.82 | 2.7 | 8.12 | 0 | ||
| 806505 | بتا تالاسمي/ مرحله دوم تعيين وضعيت جنين (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | ||
| 806507 | آلفا تالاسمي/ مرحله دوم تعيين وضعيت جنين (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | ||
| 806515 | آتروفي عضلاني اسپينال(SMA) نوع 1و2 / مرحله دوم تعيين وضعيت جنين (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | ||
| 806525 | آنمي داسي شکل (Sickle Cell Anemia ) / مرحله دوم تعيين وضعيت جنين (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | ||
| 806535 | بيماريهاي ناشي از تکرارها(X) شکننده، هانتينگتون، ديستروفي، ميوتونيک/ مرحله دوم تعيين وضعيت نهايي جنين (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | ||
| 806545 | بيماريهاي نقص هاي انعقادي (هموفيلي B,A) / مرحله دوم تعيين جنسيت (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | (براي بقيه موارد بيماري هاي انعقادي غير از هموفيلي A,B اين مرحله قابل محاسبه نيست و فقط مرحله سوم به عنوان مرحله دوم مانند بقيه بيماري ها محاسبه شوند) | 13.5 | 6.3 | 7.2 | 0 | |
| 806550 | بيماريهاي نقص هاي انعقادي (هموفيلي B,A) / تعيين وضعيت نهايي جنين (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | (براي ساير بيماري هاي نقص انعقادي اين مرحله به عنوان مرحله دوم محاسبه شود) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | |
| 806560 | بيماري‌هايي که با روش حذف ژني قابل بررسي هستند مثل دوشن، بيکر- مرحله دوم تعيين نوع جنسيت (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 13.5 | 6.3 | 7.2 | 0 | ||
| 806565 | بيماري‌هايي که با روش حذف ژني قابل بررسي هستند مثل دوشن، بيکر- مرحله سوم تعيين وضعيت نهايي جنين (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | ||
| 806575 | PKU مرحله دوم (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | ||
| 806580 | * | تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماری‌ها (شامل استخراج اسید نوکلئیک) | 41.5 | 17.5 | 24 | 0 | |
| 807000 | پذيرش نمونه‌هاي سيتوپاتولوژي شامل ثبت و دريافت نمونه و گزارش و نگهداري آن | 0.17 | 0 | 0.17 | 0 | ||
| 807005 | سيتوپاتولوژي مايعات، روش تغليظ، امير و بررسي به جز نمونه‌هاي حاصل از گردن رحم يا واژن | 2.03 | 1.35 | 0.68 | 0 | ||
| 807010 | سيتوپاتولوژي، پزشكي قانوني (مانند اسپرم) | 0.99 | 0.55 | 0.44 | 0 | ||
| 807015 | تعيين كروماتين جنسي، اجسام بار (Barr Bodies) | 1.03 | 0.57 | 0.46 | 0 | ||
| 807020 | تعيين كروماتين جنسي، اسميرخون محيطي، Drumsticks در PMN | 0.94 | 0.52 | 0.42 | 0 | ||
| 807024 | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی (شامل استخراج اسید نوکلئیک) سیه های پر خطر ویروسHPV و ژنوتایپینگ بر مبنای mRNAو با استفاده از دستگاه تمام اتوماتیک | (قیمت مجموعه ابزارهای (کیت های) مورد نیاز به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد همزمان با کد 807025 قابل گزارش نمی‌باشد) | 4.3 | 1.5 | 2.8 | 0 | |
| 807025 | آزمایش گلوبال تشخیص مولکولی (شامل استخراج اسید نوکلئیک) و تعیین سیه‌های پر خطر ویروسHPV به همراه ژنوتایپینگ | (قیمت مجموعه ابزارهای (کیت های) مورد نیاز به‌عنوان بخش از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) (این کد همزمان با کد 807024 قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد) | 4.3 | 1.5 | 2.8 | 0 | |
| 807026 | سيتوپاتولوژي، امیرها، گردن رحم يا واژينال، تا 3 امير همراه با بررسي دقيق هورموني (نظيرIndex Estrogenic Maturation وKaryopynotic Index ) | 1.46 | 0.9 | 0.56 | 0 | ||
| 807027 | * | Pap Liquid Based Smear با استفاده از دستگاه اتوماتیک/ تمام اتوماتیک | 2.8 | 1 | 1.8 | 0 | |
| 807035 | سيتوپاتولوژي نمونه ادرار | 2.03 | 1.35 | 0.68 | 0 | ||
| 807045 | بررسي ميكروسكوپي و گزارش (FNA) | 6.36 | 5 | 1.36 | 0 | ||
| 807050 | بررسي ميکروسکوپي آسپيراسيون مغز استخوان و گزارش آن | (برای آسپیراسیون کد 302820 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) | 5.2 | 4 | 1.2 | 0 | |
| 807055 | بررسي ميکروسکوپي نمونه های بيوپسي و آسپيراسيون مغز استخوان (با يا بدون سل بلاک) و گزارش آن | (برای بیوپسی باآسپیراسیون کد 302825 قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) | 6.6 | 5 | 1.6 | 0 | |
| 807090 | عمل دی كلسيفيكاسيون | 0.17 | 0.11 | 0.06 | 0 | ||
| 807095 | رنگ‌آميزي اختصاصي، گروه 1 براي ميكروارگانيزم‌ها (مانندگريدلي، اسيدفست و متنامين سيلور) | 0.42 | 0.23 | 0.19 | 0 | ||
| 807100 | رنگ‌آميزي اختصاصي، گروه 2 رنگ آميزي‌هاي ديگر (مانند آهن و تري‌كروم) | 0.42 | 0.23 | 0.19 | 0 | ||
| 807105 | هيستوشيمي براي تعيين تركيبات شيميايي (مانند مس و روي) | 0.42 | 0.23 | 0.19 | 0 | ||
| 807110 | هيستوشيمي يا سيتو‌شيمي براي تعيين آنزيم‌هاي تشكيل‌دهنده؛ هر یک | 0.42 | 0.23 | 0.19 | 0 | ||
| 807115 | رنگ‌آميزي ايمنولوژي براي هر آنتي بادي ويروس DNA به روشFlow و IMAGE | 2.33 | 1.29 | 1.04 | 0 | ||
| 807120 | مشاوره و گزارش لام هايي که در جاي ديگري تهيه شده اند | 4.5 | 4.5 | 0 | 0 | ||
| 807130 | فروزن سكشن و مشاوره در اتاق عمل | 10.08 | 8 | 2.08 | 0 | ||
| 807135 | ايمونوهيستوشيمي (شامل ايمونوپراكسيد از بافتي)، هر آنتي‌بادي | 4.6 | 3.5 | 1.1 | 0 | ||
| 807136 | تست PDL1 | 9.8 | 7.4 | 2.4 | 0 | ||
| 807140 | مطالعه ايمونوفلوئورسانس، هرآنتي بادي، روش مستقيم | 4.5 | 2.5 | 2 | 0 | ||
| 807145 | مطالعه ايمونوفلوئورسانس، هر آنتي‌بادي، روش غيرمستقيم | 1.55 | 0.45 | 1.1 | 0 | ||
| 807150 | ميکروسکوپ الکتروني، تشخيص | 10.4 | 4 | 6.4 | 0 | ||
| 807155 | ميکروسکوپ الکتروني، اسکنينگ | 13 | 5 | 8 | 0 | ||
| 807160 | سطح 1- آسيب شناسي تشريحي، تنها بررسي ظاهري بافت | 0.36 | 0.2 | 0.16 | 0 | ||
| 807161 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: فورسكين (پره پوس)، به جز نوزاد | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807162 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: واريكوسل | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807163 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وازدفران، به جز عقيمي | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807164 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وريد، واريكوزيتي | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807165 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: لوله فالوپ، عقيم سازي | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807166 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: انگشتان دست/ | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807167 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: فوراسكين (پره پوس)، نوزاد | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807168 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساك فتق، در محل | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807169 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: ساك هيدروسل | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807170 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: پوست، ترميم پلاستيك | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807171 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: گانگليون سمپاتيك | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807172 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: بيضه ها، اخته كردن (كاستراسيون) | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807173 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: مخاط واژن، تصادف | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807174 | سطح 2-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی) شامل: وازدفران، عقيم سازي | 1.85 | 1.25 | 0.6 | 0 | ||
| 807180 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سقط، القايي | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807181 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آبسه | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807182 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آنوريسم-شرياني/ بطني | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807183 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آنوس(مقعد)، تگ(زائده) | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807184 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آپانديس | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807185 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شريان، پلاك آتروماتوس | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807186 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كيست غدد بارتولن | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807187 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بورسا، كيست | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807188 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت كارپال تانل | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807189 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: غضروف، تراشيدن | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807190 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كلسته آتوما | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807191 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ملتحمه، بيوپسي | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807192 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: قرنيه | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807193 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت كانتركچردوپوئيترين | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807194 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: فمور، به جز شكستگي | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807195 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شقاق(فيسور)/ | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807197 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كيسه صفرا | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807198 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: گانگليون كيست | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807199 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هماتوم | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807200 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هموروئيد | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807201 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: هيداتيد مورگاگني | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807202 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ديسك بين مهره اي | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807203 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مفصل، لوزبادي | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807204 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: نوروما-مورتون/ | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807205 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سينوس/ | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807206 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پوليپ، التهابي-بيني/ | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807207 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بافت نرم، دبريدمان | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807208 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اسپرماتوسل | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807209 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: تاندون/ | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807210 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: زائده بيضه | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807211 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ترومبوس يا آمبولي | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807212 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لوزه و/ | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807216 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سقط-خودبخود/ | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807217 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: شريان، بيوپسي | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807218 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اگزوستوز استخوان | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807219 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: انتهاها، آمپوتاسيون، ترماتيك | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807220 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ليوميوم، ميومكتومي رحمي-بدون رحم | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807221 | سطح 3-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: جفت، به جز سه ماهه سوم | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807223 | سطح 3-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: جسم خارجی | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807224 | مشاوره و گزارش نمونه های سطح سه آسیب شناسی، ارسالی به مراکز دیگر كه نياز به تهيه لام دارند | 5.6 | 4 | 1.6 | 0 | ||
| 807230 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807231 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پستان، ماموپلاستي كاهنده | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807232 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: برونش، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807233 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سرويس، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807234 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: كلون، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807235 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: دئدنم، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807236 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: آندوسرويكس، كورتاژ/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807237 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: آندومتر، كورتاژ/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807238 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مري، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807239 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لوله فالوپ، حاملگي نابجا و يا تشخيصي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807240 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سرفمور، شكستگي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807241 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: انگشتان دست/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807242 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لثه/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807243 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: دريچه قلب | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807244 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مفصل، رزكسيون | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807245 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حنجره، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807246 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لب، بيوپسي/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807247 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ريه، بيوپسي ترانس برونشيال | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807248 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مخاط بيني، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807249 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: نازوفارنكس/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807250 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ادنتوژنتیک / دنتال سست | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807251 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: امنتوم (چادرینه)، بیوبسی | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807252 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان همراه يا بدون لوله، غير نئوپلاستيك | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807253 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان، بيوپسي/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807254 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده پاراتيروئيد | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807255 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پريتان(صفاق)، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807256 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تومور هيپوفيز | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807257 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پلور/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807258 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پوليپ، سرويكال/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807259 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پوليپ، معده/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807260 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، بيوپسي سوزني | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807261 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، تي يوآر(TUR) | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807262 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده بزاقي، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807263 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سينوس، پارانازال بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807264 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: روده كوچك، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807265 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: بافت نرم، به جز تومور/توده/ليپوم/دبريدمان | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807266 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: طحال | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807267 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: معده، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807268 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: سينيم | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807269 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: بيضه، به جز تومور/ بيوپسي/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807270 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مجراي تيروگلوس/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807271 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: زبان، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807272 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: لوزه، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807273 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ناي(تراشه)، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807274 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حالب، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807275 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: اورترا(مجراي ادرار)، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807276 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مثانه، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807277 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: واژن، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807278 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: وولوا/ | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807279 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي) شامل: چشم و ضمائم به جز انوکلیشن | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807280 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ريه، بيوپسي گوه اي(وج) | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807281 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: ميكارد، بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807282 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تومور ادونتوژنيك | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807283 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تخمدان با يا بدون لوله، نئوپلاستيك | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807284 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پانكراس بيوپسي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807285 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: جفت، سه ماهه سوم | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807286 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: پروستات، به جز رزكسيون راديكال | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807287 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: غده بزاقي | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807288 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: روده كوچك، رزكسيون، به جز تومور | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807289 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: توده بافت نرم(به جز ليپوم)- بيوپسي / (اكسيژن) برداشتن ساده | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807291 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: حالب، رزكسيون | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807292 | سطح 4- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: مثانه، تي.يو.آر (TUR) | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807293 | مشاوره و گزارش نمونه های سطح چهار آسیب شناسی، ارسالی به مراکز دیگر كه نياز به تهيه لام دارند | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807294 | مشاوره و گزارش نمونه های سطح پنج آسیب شناسی، ارسالی به مراکز دیگر كه نياز به تهيه لام دارند | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807295 | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كليه، بيوپسي | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807296 | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لنف نود، بيوپسي | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807298 | سطح 5- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل: تيروئيد، توتال/ | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807299 | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پوست، مو و ناخن | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807300 | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: استخوان و مفاصل، بيوپسي يا كورتاژ | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807303 | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، ماستكتومي-پارشيال/ | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807304 | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: سرويس، كونيزاسيون(برداشتن مخاطي) | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807305 | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: انتهاها، آمپوتاسيون، غير تروماتيك | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807306 | سطح 5-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كبد، بيوپسي-سوزني/ | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807307 | سطح5- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مدیاستن، توده ای | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807308 | سطح 5-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های تومورال پاتولوژی که دارای کد مستقل نمی‌باشند. | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807309 | سطح 5- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني(ميكروسكوپي) شامل: انوكليشن چشم | 9.4 | 7 | 2.4 | 0 | ||
| 807310 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: آدرنال، رزكسيون | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807312 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كليه، نفروكتومي توتال/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807313 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: حنجره، پارشيال/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807314 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كبد، رزكسيون پارشيال | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807315 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: لنف نود، رزكسيون رژيونال | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807317 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: رزكسيون استخوان | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807318 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پستان، ماستكتومي، به همراه عقده هاي لنفاوي ناحيه | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807319 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كلون، رزكسيون سگمنتال به علت تومور | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807320 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: كلون، رزكسيون توتال | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807321 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مري، رزكسيون پارشيال/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807322 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: اندامها، ديس آرتيكولاسيون | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807323 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: جنين، با ديسكسيون | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807324 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: حلق، رزكسيون پارشيال/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807325 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: ريه، رزكسيون توتال/لوب/سگمنت | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807326 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پانكراس، رزكسيون توتال/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807327 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: پروستات، رزكسيون راديكال | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807328 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: روده باريك، رزكسيون به علت تومور | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807329 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: تومور بافت نرم، رزكسيون به علت تومور | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807330 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: معده، رزكسيون ساب توتال | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807331 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: بيضه، تومور | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807332 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: زبان/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807333 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مثانه، رزكسيون پارشيال/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807334 | سطح 6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: رحم، با يا بدون لوله و تخمدانها | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807335 | سطح6- آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: وولوا، رزكسيون توتال/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807339 | سطح 6-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: عضله، بيوپسي | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807341 | سطح 6-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: عصب، بيوپسي تشخيص مديكال | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807342 | مشاوره و گزارش نمونه های سطح شش آسیب شناسی، ارسالی به مراکز دیگر كه نياز به تهيه لام دارند | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807343 | سطح 6-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مغز، بيوپسي | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807344 | سطح 6-آسيب شناسي تشريحي، بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي) شامل: مغز/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 807350 | سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه گوارش که در فهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد. | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807351 | سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه تنفسی که در فهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد. | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807352 | سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه ادراری تناسلی که در فهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد. | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807353 | سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه قلبی عروقی، خون و لنفاتیک که در فهرست کدهای کتاب موجود نمی‌باشد. | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 807354 | سطح 4-آسیب شناسی تشریحی، بررسی ظاهری بافت و ریزبینی (میكروسكوپی) شامل: سایر نمونه‌های دستگاه سروگردن که در فهرست کدهای کتاب موجود نمی باشد. | 7.6 | 6 | 1.6 | 0 | ||
| 809015 | تشخيص و جداسازی تخمک از مايع فوليکولي به ازای هر 5 تخمک | 6 | 3 | 3 | 0 | ||
| 809020 | آماده سازي جنين براي انتقال با هر روش ( به ازای هر نی) | 5.5 | 3 | 2.5 | 0 | ||
| 809025 | تشخيص اسپرم از آسپيراسيون اپيديديم | 5 | 2 | 3 | 0 | ||
| 809030 | انجماد جنين و تخمک به ازای اولین نی | 15 | 7 | 8 | 0 | ||
| 809035 | + | به ازای هر نی اضافه | 5 | 1 | 4 | 0 | |
| 809040 | انجماد اسپرم | 7 | 3 | 4 | 0 | ||
| 809045 | آماده سازي اسپرم با روش ساده | 5.5 | 2 | 3.5 | 0 | ||
| 809050 | آماده سازي اسپرم با روش کمپلکس (گرادينت) یا میکروفلوئیدی | 8 | 4 | 4 | 0 | ||
| 809055 | تشخيص اسپرم از بافت بيضه (تازه و منجمد) | 9 | 4 | 5 | 0 | ||
| 809060 | کشت تخمک یا جنين تا 72 ساعت به ازای 5 تخمک یا جنین | 10 | 5 | 5 | 0 | ||
| 809062 | هچينگ آزمایشگاهی هر جنين | 3 | 1.5 | 1.5 | 0 | ||
| 809063 | کشت تخمک یا جنين بیش از 72 ساعت به ازای 5 تخمک یا جنین | 11 | 5 | 6 | 0 | ||
| 809065 | بررسي حرکت و موتيليتي اسپرم در هيالورونيک اسيد یا PICSI | 1.5 | 0.75 | 0.75 | 0 | ||
| 809070 | آناليز اسپرم با روش کروگي | 1.5 | 0.75 | 0.75 | 0 | ||
| 809075 | آناليز اسپرم حاصل از RE | 1.5 | 0.75 | 0.75 | 0 | ||
| 809080 | انجماد بافت بيضه | 14 | 6 | 8 | 0 | ||
| 809085 | ذخيره‌سازي جنين به ازای هر نی به ازای هر شش ماه | 4.5 | 1 | 3.5 | 0 | ||
| 809090 | ذخيره‌سازي اسپرم به ازای هر شش ماه | 4.5 | 1 | 3.5 | 0 | ||
| 809095 | ذخيره‌سازي بافت توليد مثلي (بيضه و تخمدان) به ازای هر شش ماه | 4.5 | 1 | 3.5 | 0 | ||
| 809100 | ذخيره‌سازي تخمک به ازای هر شش ماه | 4.5 | 1 | 3.5 | 0 | ||
| 809105 | ذوب جنين به ازای هر نی | 16 | 6 | 10 | 0 | ||
| 809110 | ذوب اسپرم و يا مايع مني به ازای هر نی | 9 | 3 | 6 | 0 | ||
| 809115 | ذوب بافت بيضه و تخمدان | 22 | 9 | 13 | 0 | ||
| 809125 | ذوب تخمک | 17 | 8 | 9 | 0 | ||
| 809130 | انجماد بافت تخمدان | 45 | 25 | 20 | 0 | ||
| 809140 | * | بيوپسی میکروسکوپی گويچه قطبی تخمک يا بلاستومر جنين، به منظور تشخيص ژنتیكی قبل از لانه‌گزينی، تا 4 تخمک یا جنين | برای موارد درمانی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد. | 16.5 | 8.5 | 8 | 0 |
| 809141 | *+ | به ازای هر تخمک یا جنین اضافه | برای موارد درمانی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد. | 4 | 2 | 2 | 0 |
| 809150 | بیوپسی بلاستوسیست (تروفواکتودرم) | 24 | 12 | 12 | 0 | ||
| 809155 | تشخیص و آماده سازی اسپرم حاصل از TESE یا Micro TESE | 19 | 9 | 10 | 0 | ||
| 809160 | پروسه ميکرواینجکشن تخمک به ازای هر تخمک حاصل از TESE یا Micro TESE | 2 | 1 | 1 | 0 | ||
| 809165 | ارزیابی لقاح به ازای هر تخمک | 3 | 1 | 2 | 0 | ||
| 809170 | پاکسازی سلولهای گرانولوزا از تخمک به ازای هر 4 تخمک (دود کردن) | 8 | 6 | 2 | 0 | ||
| 809175 | فعال سازی مصنوعی تخمک (Artificial Oocyte Activation) پس از تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم به ازای هر تخمک | 3 | 1 | 2 | 0 | ||
| 809180 | بلوغ آزمایشگاهی تخمک (In Vitro Maturation): رشد تخمک‌های نابلاغ در شرایط آزمایشگاهی به ازای هر 4 تخمک | 9 | 6 | 3 | 0 | ||
| 809196 | پروسه ميکروانجکشن تخمک به ازای هر 4 تخمک. به ازای هر 1 تا 4 تخمک اضافه، این کد یک بار دیگر قابل گزارش می‌باشد. | 9 | 5 | 4 | 0 | ||
| 810000 | * | بررسی فاکتور V، لیدن به تنهایی | 5.6 | 2.1 | 3.5 | 0 | |
| 810002 | * | بررسی فاکتور2 (Prothrombin G20210A) به تنهایی | 5.6 | 2.1 | 3.5 | 0 | |
| 810004 | * | بررسی یک تغییر تک بازی که در فارماکوژنومیکس نقش دارد به تنهایی | 5.6 | 2.1 | 3.5 | 0 | |
| 810006 | * | نقص آلفا 1 – آنتی تریپسین | 5.6 | 2.1 | 3.5 | 0 | |
| 810008 | * | بررسی یک واریانت تک نوکلئوتیدی به تنهایی در یک نفر | 5.6 | 2.1 | 3.5 | 0 | |
| 810020 | بررسی یک موتاسیون سوماتیک در نمونه های سرطانی (مواردی همانند JAK2، BRAF و …)(بررسی فقط یک موتاسیون به تنهایی) | 9.8 | 2.8 | 7 | 0 | ||
| 810022 | * | بررسی پانل پلی مورفیسم های مرتبط با ترومبوفیلی شامل (بررسی فاکتور V، فاکتور II، MTHFR C677T، MTFR A1298C، PAI-1 و …. تا سقف ده موتاسیون در یک پانل) | 14 | 4.9 | 9.1 | 0 | |
| 810024 | بررسی موتاسیون های شایع ژن MEFV در بیماری FMF | 21 | 6.3 | 14.7 | 0 | ||
| 810026 | بررسی موتاسیون های شایع هموکروماتوز ارثی (HFE) | 7.7 | 2.8 | 4.9 | 0 | ||
| 810028 | بررسی حذف نواحی AZF در کروموزوم Y | (صرفا براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) | 21 | 6.3 | 14.7 | 0 | |
| 810030 | * | بررسی حضور یا عدم حضور ژن SRY(فقط در مورد مشکلات ابهام جنسی) | 5.6 | 2.1 | 3.5 | 0 | |
| 810032 | * | بررسی سایر پانل های دارای 2 تا 10 واریانت برای یک نفر به تنهایی بر اساس لیست آزمایشگاه مرجع سلامت | 14 | 4.9 | 9.1 | 0 | |
| 810034 | * | بررسی یک واریانت میله در یک نفر به تنهایی | 17.5 | 4.9 | 12.6 | 0 | |
| 810036 | * | بررسی یک واریانت سوماتیک در یک نفر به تنهایی | 17.5 | 4.9 | 12.6 | 0 | |
| 810050 | * | بررسی موتاسیون های چندگانه سوماتیک ژن های دخیل در سرطان (بجز NRAS، KRAS، EGFR) | 11.2 | 3.5 | 7.7 | 0 | |
| 810052 | بررسی موتاسیون های KRAS | 11.2 | 3.5 | 7.7 | 0 | ||
| 810054 | بررسی موتاسیون های NRAS | 11.2 | 3.5 | 7.7 | 0 | ||
| 810056 | بررسی موتاسیون های ALK | 11.2 | 3.5 | 7.7 | 0 | ||
| 810058 | بررسی موتاسیون های EGFR | 14 | 4.9 | 9.1 | 0 | ||
| 810060 | * | بررسی موتاسیون با روش کمی | (مطابق فهرست مورد تایید آزمایشگاه مرجع سلامت قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد) | 28 | 9.8 | 18.2 | 0 |
| 810062 | بررسی ترانسلوکاسیون در سرطان های خون | 13.3 | 4.9 | 8.4 | 0 | ||
| 810064 | * | سایر موارد گروه سه (بررسی بیش از یک واریانت سوماتیک (همانند موتاسیون ژن های سرطانی) یا ترانسلوکاسیون در سرطان های خون و یاآزمایشاتی که از طریق PCR کمی انجام می شود) | 11.2 | 3.5 | 7.7 | 0 | |
| 810080 | بررسی سیکل سل مرحله اول برای پدر به همراه فرزند | 14 | 4.9 | 9.1 | 0 | ||
| 810082 | بررسی سیکل سل مرحله اول برای مادر به همراه فرزند | 14 | 4.9 | 9.1 | 0 | ||
| 810084 | * | بررسی آکندروپلازی | 28 | 9.8 | 18.2 | 0 | |
| 810086 | * | جهش شناخته شده قبلی در خانواده موسوم به Known familial mutation برای کلیه بیماری‌ها (زمانی که قبلا موتاسیون مسبب بیماری در سایر اعضا و نزدیکان یک خانواده شناسایی شده باشد) | این کد صرفا در صورت تعیین عامل بیماری در مرحله اول (PND1)، جهت بررسی و تعیین ناقل احتمالی بیماریهای ژنتیکی در اعضای خانواده و خویشاوندان (به ازای هر یک نفر) بر اساس شجره‌نامه و تشخیص متخصص/ | 11.69 | 4.2 | 7.49 | 0 |
| 810088 | * | سایر موارد گروه چهار (بررسی یک موتاسیون نقطه ای به صورت گلوبال (خانواده با فرزند و یا بدون فرزند) | 35 | 12.6 | 22.4 | 0 | |
| 810100 | بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری آتاکسی فردریش | 38.5 | 17.5 | 21 | 0 | ||
| 810102 | بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری دیستروفی میوتونیک | 38.5 | 17.5 | 21 | 0 | ||
| 810104 | بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری هانتینگتون | 38.5 | 17.5 | 21 | 0 | ||
| 810106 | بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری فراژایل X | 45.5 | 17.5 | 28 | 0 | ||
| 810108 | بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در انواع SCA | 38.5 | 17.5 | 21 | 0 | ||
| 810110 | * | بررسی موتاسیون های کمپلکس ولی شناخته شده همانند مواردی که واژگونی یا حذف های خاص و بزرگ دارند | 45.5 | 15.4 | 30.1 | 0 | |
| 810112 | بررسی Inversion22 در هموفیلی A | 52.5 | 16.1 | 36.4 | 0 | ||
| 810118 | پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند | 26.25 | 8.05 | 18.2 | 0 | ||
| 810120 | پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند | 26.25 | 8.05 | 18.2 | 0 | ||
| 810126 | * | فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند | 26.25 | 8.05 | 18.2 | 0 | |
| 810128 | * | فیبروز کیستیک یا CF (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند | 26.25 | 8.05 | 18.2 | 0 | |
| 810130 | * | سایر موارد گروه 5 (بررسی 2 تا 10 موتاسیون شایع در یک منطقه و یا شناسایی جهش های دینامیک) | 52.5 | 16.1 | 36.4 | 0 | |
| 810140 | * | بررسی کانکسین 26 در ناشنوایی مرحله اول برای پدر به همراه فرزند | 17.5 | 6.3 | 11.2 | 0 | |
| 810142 | * | بررسی کانکسین 26 در ناشنوایی مرحله اول برای مادر به همراه فرزند | 17.5 | 6.3 | 11.2 | 0 | |
| 810144 | * | سایر موارد گروه 6 (بررسی یک اگزون با روش تعیین توالی) | 35 | 12.6 | 22.4 | 0 | |
| 810150 | بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای پدر به همراه فرزند | 26.6 | 8.4 | 18.2 | 0 | ||
| 810152 | بررسی مرحله اول تالاسمی بتا برای مادر به همراه فرزند | 26.6 | 8.4 | 18.2 | 0 | ||
| 810154 | بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای پدر به همراه فرزند | 26.6 | 8.4 | 18.2 | 0 | ||
| 810156 | بررسی مرحله اول تالاسمی آلفا برای مادر به همراه فرزند | 26.6 | 8.4 | 18.2 | 0 | ||
| 810158 | بررسی مرحله اول SMA برای پدر به همراه فرزند | 29.75 | 9.45 | 20.3 | 0 | ||
| 810160 | بررسی مرحله اول SMA برای مادر به همراه فرزند | 29.75 | 9.45 | 20.3 | 0 | ||
| 810162 | * | بررسی دوپلیکاسیون PMP22 در شارکوت ماری توث | 59.5 | 18.9 | 40.6 | 0 | |
| 810164 | * | بررسی جهش های نقطه ای در ژن VHL در بیماری Von Hippel-Lindau | 84 | 24.5 | 59.5 | 0 | |
| 810166 | * | سایر موارد گروه 7 (بررسی 2 تا 5 اگزون با روش تعیین توالی) | 84 | 24.5 | 59.5 | 0 | |
| 810180 | بررسی حذف های ژن DMD در بیماران دوشن و بکر | 87.5 | 30.1 | 57.4 | 0 | ||
| 810182 | * | بررسی موتاسیون های بیماری CAH (ژن CYP21A2) | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810184 | بررسی تمام اگزون ها در بیماری هموفیلی B | 77 | 31.5 | 45.5 | 0 | ||
| 810186 | * | بررسی بیماری شوگرن لارسن ژن ALDH3A2 | 77 | 31.5 | 45.5 | 0 | |
| 810188 | * | بررسی بیماری کانون ژن ASPA | 84 | 24.5 | 59.5 | 0 | |
| 810190 | * | بررسی سندروم SLOS ژن DHCR7 | 42 | 7 | 35 | 0 | |
| 810192 | * | بررسی سندروم ولفرام، ژن WFS1 | 84 | 24.5 | 59.5 | 0 | |
| 810194 | * | نقص فاکتور 7 انعقادی، بررسی کامل ژن F7 | 77 | 31.5 | 45.5 | 0 | |
| 810196 | * | نقص فاکتور 10 انعقادی، بررسی ژن F10 | 77 | 31.5 | 45.5 | 0 | |
| 810198 | * | سندروم برنارد سوئیلر، بررسی ژنهای GP1BA، GP1BB و G9 | 77 | 31.5 | 45.5 | 0 | |
| 810200 | * | سایر موارد گروه 8 (بررسی 6 تا 10 اگزون با تعیین توالی) | 77 | 31.5 | 45.5 | 0 | |
| 810220 | بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند | 52.5 | 14 | 38.5 | 0 | ||
| 810222 | بررسی بیماری PKU با روش تعیین توالی کل ژن برای مادر به همراه فرزند | 52.5 | 14 | 38.5 | 0 | ||
| 810224 | * | استفاده از micro array برای تشخیص بیماری‌ها | 77 | 31.5 | 45.5 | 0 | |
| 810226 | * | بررسی ژن APC در پولیپوزیس وراثتی | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810228 | * | بررسی نقص آدنوزین دآمیناز ژن ADA | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810230 | * | نقص prothrombinemia بررسی کامل ژن F2 | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810232 | * | نقص فاکتور 5 انعقادی، بررسی کامل ژن F5 | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810234 | * | نقص فاکتور 11 انعقادی، بررسی ژن F11 | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810236 | * | بررسی ژن BLM در سندم بلوم | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810238 | * | بررسی ژن CDH1 در Hereditary Diffuse Gastric Cancer | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810240 | * | بررسی ژن TP53 در سندرم Li-Fraumeni | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810242 | * | بررسی ژن WAS در سندرم ویسکوت آلدریچ | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810244 | * | سایر موارد گروه 9 (بررسی 11 تا 25 اگزون) | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810260 | * | بررسی بیماری CF با روش تعیین توالی کل ژن | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810262 | بررسی هموفیلی A با روش تعیین توالی کل ژن | 77 | 31.5 | 45.5 | 0 | ||
| 810264 | * | بررسی ژن RB1 در رتینوبلاستوما | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810266 | * | بررسی ژن CLCN7 در بیماری اسئوپتروز | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810268 | * | بررسی 26 تا 50 اگزون | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810270 | * | سایر موارد گروه 10 (بررسی 26 تا 50 اگزون) | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810280 | * | بررسی همزمان ژنهای BRCA1 و BRCA2 در سرطان پستان وراثتی | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810282 | * | بررسی بیش از 50 اگزون با روش تعیین توالی | 105 | 28 | 77 | 0 | |
| 810300 | * | بررسی 1 تا 20 ژن به صورت یک پانل توسط روش‌های NGS | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 36.4 | 17.5 | 18.9 | 0 |
| 810302 | * | بررسی 21 تا 50 ژن توسط روش‌های NGS | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 48.3 | 22.4 | 25.9 | 0 |
| 810304 | * | بررسی 51 تا 200 ژن توسط روش‌های NGS | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 61.6 | 28 | 33.6 | 0 |
| 810306 | * | بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش‌های NGS (شامل اگزوم) | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 72.8 | 31.5 | 41.3 | 0 |
| 810308 | *+ | بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش‌های NGS (شامل اگزوم)، نفر دوم (مقایسه ای) | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 29.4 | 14 | 15.4 | 0 |
| 810310 | *+ | بررسی بیش از 200 ژن در یک پانل توسط روش‌های NGS (شامل اگزوم)، نفر سوم (مقایسه ای) | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 18.2 | 7 | 11.2 | 0 |
| 810320 | کاریوتایپ خون با حد تفکیک 400 الی 450 | (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 12.6 | 4.2 | 8.4 | 0 | |
| 810322 | کاریوتایپ خون با حد تفکیک بالا(در صورت استفاده از این روش اگر نتیجه حاصله به واسطه کاریوتایپ معمولی هم قابل تشخیص باشد باید کد کاریوتایپ معمولی مورد محاسبه قرار بگیرد) | (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 17.5 | 5.6 | 11.9 | 0 | |
| 810324 | کاریوتایپ خون بند ناف | 17.5 | 5.6 | 11.9 | 0 | ||
| 810326 | کاریوتایپ مغز استخوان | 17.5 | 5.6 | 11.9 | 0 | ||
| 810328 | کاریوتایپ مایع آمنیون | 35 | 10.5 | 24.5 | 0 | ||
| 810330 | کاریوتایپ پرز جفتی | 33.6 | 9.8 | 23.8 | 0 | ||
| 810332 | کاریوتایپ فیبروبلاست های پوستی | 33.6 | 9.8 | 23.8 | 0 | ||
| 810334 | کاریوتایپ بافت های solid (توموری و غیر توموری شامل بافت جنین سقط شده) | 33.6 | 9.8 | 23.8 | 0 | ||
| 810336 | کاریوتایپ به منظور بررسی سندروم های شکست کروموزومی | 22.4 | 9.1 | 13.3 | 0 | ||
| 810338 | + | بررسی موزاییسم (مطالعه بیش از 20 سلول تا سقف 100 سلول) | 7.7 | 6.3 | 1.4 | 0 | |
| 810340 | + | روش‌های نواربندی اختصاصی غیر از G-band(شامل مواردی همانند C-band، R-Band، NOR-Band و Q-band این روش‌ها فقط در صورتی که مطابق با استانداردهای آزمایشگاه سیتوژنتیک مورد نیاز باشند قابل محاسبه هستند) | 7 | 1.4 | 5.6 | 0 | |
| 810342 | بررسی Interphase FISH به ازای هر پروب | (باید توجه داشت که این کد در خصوص استفاده از پروب‌های عمومی (همانند پروب‌های اختصاصی سانترومرها و پروب های عمومی هر کروموزوم) می‌باشد. در صورت استفاده از پروب‌های کم‌مصرف همانند موارد locus specific برای برخی وضعیت‌های خاص و نادر می توان یک ضریب 1.5 برابر را بر روی روش مورد استفاده اعمال کرد) | 12.6 | 4.2 | 8.4 | 0 | |
| 810344 | بررسی Metaphase FISH به ازای هرپروب | (باید توجه داشت که این کد در خصوص استفاده از پروب‌های عمومی (همانند پروب‌های اختصاصی سانترومرها و پروب های عمومی هر کروموزوم) می‌باشد. در صورت استفاده از پروب‌های کم‌مصرف همانند موارد locus specific برای برخی وضعیت‌های خاص و نادر می توان یک ضریب 1.5 برابر را بر روی روش مورد استفاده اعمال کرد) | 12.6 | 4.2 | 8.4 | 0 | |
| 810346 | تشخیص سریع آنیوپلوئیدی های جنین | (این آزمایش بر روی نمونه جنینی شامل پرز جفتی و یا مایع آمنیون قابل انجام است و با یکی از روش‌های QFPCR، FISH و یا MLPA قابل انجام است. قابل توجه است که در صورت مثبت شدن جواب باید بدون اخذ هزینه اضافه نتیجه حاصله با یکی دیگر از این سه روش تایید شود.) | 17.5 | 4.9 | 12.6 | 0 | |
| 810348 | آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون- روش NGS | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 11.9 | 2.8 | 9.1 | 0 | |
| 810349 | آزمایش NIPT با استفاده از cell free DNA جنینی برای غربالگری سندروم داون- روش Microarray | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 11.9 | 2.8 | 9.1 | 0 | |
| 810360 | + | کاریوتایپ اضافی برای هر مطالعه | 4.2 | 1.05 | 3.15 | 0 | |
| 810372 | * | PGD تعیین جنسیت به ازای هر جنین | 17.5 | 5.6 | 11.9 | 0 | |
| 810374 | * | PGD برای بررسی ترانسلوکاسسیون هر جنین حداکثر تا 8 جنین | 52.5 | 14 | 38.5 | 0 | |
| 810376 | * | PGD برای بیماریهای مولکولی مرحله اول شامل تاييد موتاسيون و بررسي خانوادگي موتاسيون، بررسي بيش از 6 ماركر در فرد مبتلا و در خانواده و موارد مشترك مانند استخراج و غيره و گاهي بررسي هويت افراد و تفسير | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 46.2 | 21 | 25.2 | 0 |
| 810378 | * | مرحله دوم انجام PGD برای بیماریهای مولکولی تا 5 جنين | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دورهای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 46.2 | 21 | 25.2 | 0 |
| 810380 | *+ | PGDبرای بیماریهای مولکولی مرحله دوم، هر جنين اضافه | 28.7 | 9.1 | 19.6 | 0 | |
| 810382 | * | PGS با روش array، NGS و یا امثلهم به ازای هر جنین | (این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) (قیمت تولید داده خام به عنوان بخشی از جزو فنی براساس اعلام رسمی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.) | 17.5 | 8.4 | 9.1 | 0 |
| 810384 | *+ | بررسی CNV به روش NGS با قدرت تفکیک و عمق بالا | 38.5 | 11.9 | 26.6 | 0 | |
| 881000 | * | آزمایش غربالگری بیماریهای متابولیسم ارثی نوزادان با استفاده از پنل گسترده بررسی 53 بیماری و بیشتر به روش Expanded Pnal-Tandem MS | 4.9 | 1.05 | 3.85 | 0 | |
| 881005 | * | آزمایش اندازه گیری آسیل کارنیتین‌ها در سرم/ | 6.3 | 2.1 | 4.2 | 0 | |
| 881006 | آزمایش سنجش اسیدهای ارگانیک در ادرار به روش GC/ | 6.3 | 2.1 | 4.2 | 0 | ||
| 900000 | * | درمان اتولوگوس سرم تراپي | 3.5 | 3.5 | 0 | 0 | |
| 900005 | ایمونوگلوبولین بوتولیسم، انسانی، برای تزریق داخل وریدی یا عضلانی | 0.2 | 0.2 | 0 | 0 | ||
| 900010 | * | تزریق توکسوئید کزار و یا ایمن سازی کزار یا واکسیناسیون داخل عضلانی | 0.25 | 0.25 | 0 | 0 | |
| 900015 | انفوزیون داخل وریدی توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک | (در صورت انجام در اورژانس بیمارستان برای بیماران بستری موقت، در تعهد بیمه پایه می‌باشد) | 0.8 | 0.8 | 0 | 0 | |
| 900016 | انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمیت ها برای ساعت اول | 0.8 | 0.8 | 0 | 0 | ||
| 900017 | + | انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمیت ها به ازای هر یک ساعت اضافه | 0.58 | 0.58 | 0 | 0 | |
| 900020 | * | ترزیق هر نوع داروی داخل عضله یا زیر جلدی (تشخیصی، درمانی و پیشگیرانه) | 0.2 | 0.2 | 0 | 0 | |
| 900025 | * | ترزیق هر نوع داروی داخل شریانی | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | |
| 900030 | * | ترزیق هر نوع داروی داخل وریدی | 0.2 | 0.2 | 0 | 0 | |
| 900035 | * | تزریق عضلانی آنتی بیوتیک | 0.2 | 0.2 | 0 | 0 | |
| 900036 | تزريق داروی ATG توسط پزشک | 9 | 9 | 0 | 0 | ||
| 900037 | تزريق داروهاي حساس و بيولوژيك آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برای مثال ايمونوگلوبين داخل وريدي (IVIG) توسط پزشک | 7 | 7 | 0 | 0 | ||
| 900038 | تزريق داروهاي بي‌فسفوناتها (برای مثال زومتا و پاميدرونات) پالس‌متيل پردنيزولون توسط پزشک یا تحت نظارت مستقیم | 3.5 | 3.5 | 0 | 0 | ||
| 900039 | بکار بردن انژکتور روی بدن on-body (شامل کارگذاری کانولا) برای تزریق زیرجلدی زمان بندی شده | 0.3 | 0.3 | 0 | 0 | ||
| 900040 | تزریق دسفرال | (هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد) | 1.5 | 1.5 | 0 | 0 | |
| 900045 | مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه | (این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه گزارش گردد) (این خدمت همزمان با ویزیت روزانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 7.7 | 7.7 | 0 | 0 | |
| 900046 | مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی، اقدمات حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم) | 8.5 | 8.5 | 0 | 0 | ||
| 900050 | روان درمانی فردی، هیپنوتراپی، هر جلسه حداقل 30 دقیقه‌ای | (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900051 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 900051 | روان درمانی فردی، هیپنوتراپی هر جلسه بیش از 30 دقیقه | (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد900050 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 13 | 13 | 0 | 0 | |
| 900052 | روان درمانی فردی، بینش گرا، اصلاح رفتاری یا روان درمانی حمایتی با استفاده از تمرین بیوفیدبک تا 30 دقیقه | (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد900050 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 900053 | روان درمانی فردی، بینش گرا، اصلاح رفتاری یا روان درمانی حمایتی با استفاده از تمرین بیوفیدبک بیش از 30 دقیقه | (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد900050 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 900054 | روان درمانی برای بحران‌های روانپزشکی، هر یک ساعت، (به ازای نیم ساعت و بیشتر مجددا قابل گزارش می‌باشد.) (انواع ویزیت همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | (انواع ویزیت همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 900091 | خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا 30 دقیقه | (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900093 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 900093 | خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از 30 دقیقه | (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد 900091 همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 13 | 13 | 0 | 0 | |
| 900096 | گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی، به ازای هر جلسه به ازای هر نفر در گروه های 8 تا 12 نفر (عمل مستقل) | (ویزیت سرپایی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 3.5 | 3.5 | 0 | 0 | |
| 900100 | مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) به ازای هر 30 دقیقه توسط پزشک (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL90) ) | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 900101 | مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) توسط تکنسین یا کامپیوتر (برای مثال؛Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test, Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL90) ) | 1.2 | 1.2 | 0 | 0 | ||
| 900105 | مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Minesota multiphasic personality inventorty (MMPI), Bysenk Personality Inventory, Scentence Completion Test) | 4.2 | 4.2 | 0 | 0 | ||
| 900110 | مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش (انجام و تفسیر) (برای مثال؛ Raven’s matrices for adult, The Coloured Raven’s Matrices for Children, draw a person test, Thematic apperception test, Children apperception test ) | 3.5 | 3.5 | 0 | 0 | ||
| 900111 | ارزیابی سلامت و رفتار (مثل مصاحبه بالینی با تمرکز بر سلامت، مشاهدات رفتاری، پایش روانی فیزیولوژیک، پرسشنامه های سلامت محور)، هر 15 دقیقه چهره به چهره با بیمار؛ ارزیابی نوبت اول یا مجدد | 2.1 | 2.1 | 0 | 0 | ||
| 900112 | مداخله سلامت و رفتار، هر 15 دقیقه، چهره به چهره، انفرادی | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 900113 | مداخله سلامت و رفتار، هر 15 دقیقه، چهره به چهره، گروهی (2 بیمار یا بیشتر) | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | ||
| 900114 | مداخله سلامت و رفتار، هر 15 دقیقه، چهره به چهره،خانوادگی (با و بدون حضور بیمار) | 1.9 | 1.9 | 0 | 0 | ||
| 900115 | * | تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (Rtms) | (به ازای هر جلسه و ویزیت سرپایی قابل گزارش نمی‌باشد) | 6.5 | 4 | 2.5 | 0 |
| 900120 | درمان با تشنج‌زایی الکتریکی ECT (شامل مانیتورینگ لازم)؛ به ازای هر جلسه | 12 | 9 | 3 | 0 | ||
| 900121 | نارکوسنتز برای اهداف تشخیصی و درمانی روانپزشکی (مثلا، مصاحبه سدیم آموباربیتال <آمیتال>) | 10 | 10 | 0 | 0 | ||
| 900125 | * | کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل 30 دقیقه ای | (این کد برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.) | 5.5 | 4 | 1.5 | 0 |
| 900127 | * | کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل 45 دقیقه ای در گروه‌های 4 تا 12 نفر | (این کد برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.) | 1.25 | 0.75 | 0.5 | 0 |
| 900130 | * | آموزش بیوفیدبک، با هر روشی | 4.1 | 2.1 | 2 | 0 | |
| 900135 | * | آموزش بیوفیدبک، عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی، شامل EMG و یا مانومتری | 5.2 | 3.2 | 2 | 0 | |
| 900137 | * | نوروفیدبک | 5.2 | 3.2 | 2 | 0 | |
| 900140 | گلوبال-نارسایی کلیه یا مسمومیت، همودیالیز اولیه (حاد-6 جلسه اول) | (فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) ضریب ریالی جزو حرفه ای در کلیه بخش‌های ارائه خدمت دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزو فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش‌های مربوطه در تعهد سازمان‌های بیمه گر می باشد. | 18 | 7 | 11 | 0 | |
| 900145 | گلوبال- همودياليز مزمن، يک ارزيابي به وسيله پزشک، با يا بدون اصلاح قابل توجه در فرآيند انجام آن در مراکز دولتی | (فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) ضریب ریالی جزو حرفه ای در کلیه بخش‌های ارائه خدمت دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزو فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش‌های مربوطه در تعهد سازمان‌های بیمه گر می باشد. | 16 | 5 | 11 | 0 | |
| 900146 | گلوبال- همودياليز مزمن، يک ارزيابي به وسيله پزشک، با يا بدون اصلاح قابل توجه در فرآيند انجام آن در مراکز دولتی با استفاده از دستگاه HDF (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | (فقط هزینه ست، صافی، سوزن، پودر بیکربنات و محلول دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) ضریب ریالی جزو حرفه ای در کلیه بخش‌های ارائه خدمت دولتی، عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزو فنی در هر بخش معادل ضرایب ریالی بخش‌های مربوطه در تعهد سازمان‌های بیمه گر می باشد. | 17.2 | 5 | 12.2 | 0 | |
| 900150 | گلوبال- بستری جهت کارگذاري کاتتر دائمی دیالیز صفاقی | (هزینه دارو و لوازم مصرفی پزشکی جداگانه و مطابق قیمت اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) (برای دیالیز صفاقی موقت کد 402065 گزارش گردد) | 137.5 | 47.5 | 90 | ارزش تام 25 واحد | |
| 900153 | CRRT هموفيلتراسيون و درمان هاي مداوم جايگزين كليه | (هزينه ست، صافي، سوزن، محلول دياليز و سایر مواد مصرفی اختصاصی جداگانه و مطابق قيمت اعلامي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي قابل محاسبه ميباشد) | 23 | 12 | 11 | 0 | |
| 900155 | گلوبال مدیریت بیمار دیالیز صفاقی شامل ویزیت، آموزش و مشاوره به بیمار یا خانواده وی به صورت حضوری، تلفنی یا آنلاین در هر ماه (شامل یک ویزیت حضوری به علاوه حداقل 4 مشاوره و آموزش غیر حضوری) | (ویزیت سرپایی به طور جداگانه قابل گزارش و پرداخت نمی‌باشد.) | 20 | 20 | 0 | 0 | |
| 900160 | پرفوزیون خونی (برای مثال با زغال فعال شده یا رزین) (این کد با خدمات همودیالیز قابل گزارش نیست) | 8 | 8 | 0 | 0 | ||
| 900165 | لوله‌گذاري مري و جمع‌آوري نمونه با شستشو براي سيتولوژي، شامل آماده‌سازي نمونه‌ها (عمل مستقل) | 1.5 | 1.5 | 0 | 0 | ||
| 900170 | بررسی حرکات مری (بررسی مانومتریک مری و/ | 14 | 10 | 4 | 0 | ||
| 900175 | * | بررسی افزایش حجم تحریکی با بالن در مری | 10 | 7 | 3 | 0 | |
| 900176 | * | تست تنفسی هیدروژن یا متان (مثلا، برای تشخیص کمبود لاکتاز، عدم تحمل فروکتوز، رشد بیش از حد باکتری ها، یا ترانزیت گوارشی دهان-سکوم) | هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد. | 1.1 | 1.1 | 0 | 0 |
| 900180 | تست آنالیز معده با تزریق محرک های ترشح معده (هیستامین، انسولین، پنتاگاسترین، کلسیم و سکرتین) | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 900185 | لوله گذاری در معده و آسپیراسیون، تشخیصی، نمونه منفرد (مثلا آنالیز اسید) | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 900190 | تست نگهداری سالن در معده | 1 | 1 | 0 | 0 | ||
| 900195 | گذاشتن لوله جهت بررسی خونریزی از روده کوچک، قراردادن در محل و مانیتورینگ | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 900200 | لوله‌گذاری معده و آسپیراسیون یا لاواژ و شستشوی معده برای درمان (مثلا برای سموم خورده شده) | 4.4 | 4.4 | 0 | 0 | ||
| 900205 | * | تصویربرداری از دستگاه گوارش، از داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی با کپسول)، از مری تا ایلئوم، با تفسیر و گزارش توسط پزشک | 27 | 18 | 9 | 0 | |
| 900210 | * | تصویربرداری از دستگاه گوارش، داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی کپسول)، مری با تفسیر و گزارش توسط پزشک | (کد 900210 را به همراه کد 900205 بکار نبرید) | 21 | 14 | 7 | 0 |
| 900211 | * | مطالعه‌ی حرکت کولون (مانومتری)، حداقل 6 ساعت ثبت مداوم (شامل تستهای تحریکی، مثلا، غذا، انبساط بالون داخل کلونی، مواد دارویی، در صورتی که انجام شده است)، با ثبت و گزارش | 24.9 | 24.9 | 0 | 0 | |
| 900215 | تست حساسیتی تونس و کامپلیانس رکتال (یعنی پاسخ به اتساع درجه بندی شده بالن) | 5 | 3.5 | 1.5 | 0 | ||
| 900220 | مانومتری آنورکتال | 16 | 10.5 | 5.5 | 0 | ||
| 900221 | گذاشتن رکتال تیوب | 1.5 | 1.5 | 0 | 0 | ||
| 900225 | شستشو برای دفع تجمع مدفوع (WBI) به ازای هر 24 ساعت | 5 | 5 | 0 | 0 | ||
| 900227 | * | هیدروتراپی برای شستشو و تخیله لوله گوارش با استفاده از دستگاه | 6 | 2 | 4 | 0 | |
| 900230 | الکتروگاستروگرافی، تشخیصی، از راه پوست با یا بدون تست تحریکی | 2 | 1.3 | 0.7 | 0 | ||
| 900235 | تعیین وضعیت انکساری چشم | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 900245 | گونیوسکوپی (عمل مستقل)، یک طرفه یا دو طرفه | 1 | 0.7 | 0.3 | 0 | ||
| 900250 | توپوگرافي كورنآ(قرنيه) كامپيوتري، يك يا دو طرفه، با گزارش و تفسير | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | ||
| 900255 | معاینه حسی حرکتی با چندین اندازه‌گیری برای تعیین انحراف کره چشم (برای مثال عضلات محدودکننده یا ضعیف همراه با دیپلوپی) با تفسیر و گزارش (عمل مستقل) | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | ||
| 900260 | * | امبلیوتراپی یا آموزش ارتوپتیک و یا پلئوپتیک با راهنمایی و ارزیابی طبی دائم | 1.2 | 1.2 | 0 | 0 | |
| 900265 | * | فیت کردن کنتاکت لنز برای درمان بیماری | 1.3 | 1.3 | 0 | 0 | |
| 900266 | * | تنظیم لنز تماسی برای درمان قوز قرنیه، اولین تنظیم | برای تنظیمات بعدی صرفا ویزیت قابل گزارش است | 4 | 4 | 0 | 0 |
| 900270 | معاینه میدان بینایی، یک یا دو طرفه، با تفسیر و گزارش؛ معاینه محدود | (برای مثال به وسیله تانژانت اسکرین، اتوپلوت، آرک پریمتر یا تست SSLA همانند اکتاپوس 3 یا 7 یا مشابه) | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | |
| 900275 | پریمتری اتوماتیک شامل کلیه هزینه‌های مربوطه، یکطرفه یا دوطرفه | (هزینه دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) | 3.3 | 2.2 | 1.1 | 0 | |
| 900280 | تونومتری سریال با اندازه‌گیریهای متعدد فشار داخل چشم (عمل مستقل)، یک طرفه یا دو طرفه | 0.7 | 0.5 | 0.2 | 0 | ||
| 900285 | تونوگرافی با تفسیر و گزارش، روش تونومتر ثبات دندانه‌ای یا روش ساکشن پری لیمبال یا تونوگرافی با تحریک به وسیله آب | 0.9 | 0.6 | 0.3 | 0 | ||
| 900290 | بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتری با محاسبه قدرت عدسی داخل چشمی، یک طرفه یا دو طرفه | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 900295 | تستهاي برانگيختگي براي گلوكوم با تفسير و گزارش، بدون تونوگرافی، یک یا دو طرفه | 1.2 | 0.8 | 0.4 | 0 | ||
| 900296 | (تعیین هیسترزیس قرنیه، توسط تحریک با ایمپالس هوا، یکطرفه یا دو طرفه، همراه با تفسیر و گزارش) | 0.9 | 0.6 | 0.3 | 0 | ||
| 900297 | افتالموسکوپی وسیع با ترسیم شبکیه ( برای مثال برای جدا شدن شبکیه ، ملانوما ) با تفسیر و گزارش | 1 | 0.7 | 0.3 | 0 | ||
| 900300 | آنژیوسکوپی فلئورسین، با تفسیر و گزارش | 2.5 | 1.5 | 1 | 0 | ||
| 900305 | آنژيوگرافي فلئورسين یا ايندوسيانين سبز (ICG) (شامل عكسبرداري چند تصويري)، با تفسير و گزارش، یک طرفه یا دو طرفه | 4.5 | 2.5 | 2 | 0 | ||
| 900310 | عکسبرداری از فوندوس، با تفسیر و گزارش | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | ||
| 900315 | افتالمودينامومتري | ( همراه ویزیت چشم پزشکی قابل گزارش نیست) | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | |
| 900320 | اکولوالکترومیوگرافی سوزنی یا الکترواکولوگرافی یک عضله خارج چشمی یا بیشتر، یک یا هر دو چشم، با تفسیر و گزارش | 2.5 | 1.5 | 1 | 0 | ||
| 900325 | الکترورتینوگرافی با تفسیر و گزارش | 2.5 | 1.5 | 1 | 0 | ||
| 900330 | بررسی دید رنگی، وسیع، برای مثال آنومالوسکوپ یا ابزار مشابه (آزمایش دید رنگی یا صفحات سودوایزوکوماتیک از قبیل HRR یا ایشیهارا (Ishihara) نباید جداگانه گزارش گردد) | ( این خدمت جزو خدمات چشم پزشکی عمومی و در کد 900410 لحاظ شده است) | 1 | 0.6 | 0.4 | 0 | |
| 900335 | * | بررسی عادت به تارکی، با تفسیر و گزارش | 1 | 0.6 | 0.4 | 0 | |
| 900336 | عکسبرداری خارج چشمی با تفسیر و گزارش برای مستند سازی پیشرفت درمانی (به عنوان مثال، عکسبرداری کلوزآپ، عکسبرداری اسلیت لامپ، گونیوفوتوگرافی، استریوفوتوگرافی) | 0.6 | 0.4 | 0.2 | 0 | ||
| 900337 | تجویز مشخصات اپتیکال و فیزیکال و تنظیم لنز تماسی، توسط پزشک؛ لنز قرنیه ای، هر دو چشم، به غیر از آفاکیا | 4 | 2.5 | 1.5 | 0 | ||
| 900338 | تجویز مشخصات اپتیکال و فیزیکال و تنظیم لنز تماسی، توسط اپتومتریست؛ لنز قرنیه ای، هر دو چشم، به غیر از آفاکیا | 3 | 1.5 | 1.5 | 0 | ||
| 900345 | تجویز و فیت کردن کنتاکت لنز قرنیه ای برای آفاکیا، یک چشم؛ توسط چشم پزشک | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 900346 | تجویز و فیت کردن کنتاکت لنز قرنیه ای برای آفاکیا، یک چشم؛ توسط اپتومتریست | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 900350 | تجویز و فیت کردن کنتاکت لنز قرنیه‌ای برای آفاکیا، هر دو چشم یا اسکلرایی؛ توسط چشم پزشک | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | ||
| 900351 | تجویز و فیت کردن کنتاکت لنز قرنیه‌ای برای آفاکیا، هر دو چشم یا اسکلرایی؛ توسط اپتومتریست | 3.7 | 2.2 | 1.5 | 0 | ||
| 900355 | * | ایجاد تغییرات درلنز قرنیه‌ای، با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن (عمل مستقل) | 0.7 | 0.5 | 0.2 | 0 | |
| 900360 | * | تعویض کنتاکت لنز | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 900365 | * | تجویز فیت کردن و تامین پروتز چشمی (چشم مصنوعی) با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن | 3.6 | 3.6 | 0 | 0 | |
| 900370 | * | تجویز پروتز چشمی (چشم مصنوعی) و هدایت جهت فیت کردن و توسط تکنسین مستقل با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 900375 | * | فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | |
| 900380 | * | فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ دو کانونی یا بیشتر | 2 | 1.5 | 0.5 | 0 | |
| 900385 | فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ یک کانونی | 1 | 0.7 | 0.3 | 0 | ||
| 900390 | فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ بیشتر از یک کانونی | 2.5 | 1.7 | 0.8 | 0 | ||
| 900391 | * | تعمیر و فیت کردن مجدد عینک | 2 | 1.5 | 0.5 | 0 | |
| 900395 | * | درمان کم بینایی توسط وسایل کمک بینایی؛ میکروسکوپ، ذره بین، سیستم تلسکوپی یا سایر سیستم‌های عدسی مرکب | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | |
| 900405 | تست Ocular Photo Screening با تفسیر و گزارش؛ دو طرفه | 0.5 | 0.2 | 0.3 | 0 | ||
| 900410 | تست غربالگری برای اندازه‌گیری کمی حدت بینایی؛ دو طرفه | 0.3 | 0.3 | 0 | 0 | ||
| 900412 | * | طراحی و ساخت عینک طبی براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 5 | 2.5 | 2.5 | 0 | |
| 900415 | معاینه گوش، حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی | 6.8 | 6.8 | 0 | 6 | ||
| 900417 | مانورهای درمانی اصلاح سرگیجه حاد وضعیتی (مانند Epley یا Semont) | 2.1 | 2.1 | 0 | 0 | ||
| 900420 | * | خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری | 2.6 | 0.8 | 1.8 | 0 | |
| 900425 | * | درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه | 2.2 | 0.7 | 1.5 | 0 | |
| 900430 | * | درمان گروهی اختلالات گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط (افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش شنیداری به ازای هر نفر (2 تا 8 نفر) | 1.02 | 0.4 | 0.62 | 0 | |
| 900435 | نازوفارنگوسکوپی با اندوسکوپ (عمل مستقل) | 4 | 2.5 | 1.5 | 0 | ||
| 900440 | بررسی عملکرد بینی (رینومانومتری) | 2 | 1.5 | 0.5 | 0 | ||
| 900445 | بررسی عملکرد عصب صورتی (الکترونورونوگرافی) | 2 | 1.5 | 0.5 | 0 | ||
| 900450 | بررسی عملکرد حنجره | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 900455 | درمان اختلالات بلع و یا عملکرد دهان برای تغذیه | 1.6 | 1 | 0.6 | 0 | ||
| 900460 | ارزيابي پايه سيستم تعادلي (الکترونيستاگموگرافي) ENG، VNG، VEMP و Vibration | 3.8 | 2.2 | 1.6 | 0 | ||
| 900465 | پوستچروگرافی دینامیک کامپیوتری (صندلی چرخان) | 2.9 | 1.4 | 1.5 | 0 | ||
| 900470 | ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا | 0.6 | 0.4 | 0.2 | 0 | ||
| 900471 | ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان | 0.8 | 0.5 | 0.3 | 0 | ||
| 900475 | ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان، ادیومتری کلامی، تعیین آستانه و تمیز کلمات | 1.4 | 0.8 | 0.6 | 0 | ||
| 900476 | آزمایش ایمیتنس آکوستیک، شامل تمپانومتری (آزمایش امپدانس)، آزمایش آستانه آکوستیک رفلکس، و آزمایش نزول آکوستیک رفلکس | 2 | 1.5 | 0.5 | 0 | ||
| 900477 | تست کلریک وستیبولار با ضبط کردن، دو طرفه؛ با یک یا دو حرارت شامل یک یا چند شستشوی گرم یا سرد در هر گوش | 1.7 | 1.4 | 0.3 | 0 | ||
| 900480 | تستهای تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست بالانس بلندي صوت، متناوب، يك يا دو گوش/ | (براي ارزيابي سمعك و انتخاب به كد 900515 و 900520 مراجعه كنيد) | 0.8 | 0.5 | 0.3 | 0 | |
| 900485 | اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس) | 0.7 | 0.5 | 0.2 | 0 | ||
| 900490 | تست رفلکس آکوستیک صوتی | 0.4 | 0.25 | 0.15 | 0 | ||
| 900495 | الکتروکوکلئوگرافی (هزینه وسایل مصرفی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 3.3 | 1.8 | 1.5 | 0 | ||
| 900500 | آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ABR جامع یا محدود | 3.3 | 1.8 | 1.5 | 0 | ||
| 900501 | آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ASSR جامع یا محدود | 4 | 2.5 | 1.5 | 0 | ||
| 900502 | شنوایی سنجی تقویت شده با بینایی (VRA) | 2.6 | 1.8 | 0.8 | 0 | ||
| 900505 | تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا TEOAE | 0.8 | 0.5 | 0.3 | 0 | ||
| 900506 | انتشار های اوتوآکوستیک تحریک شده محصول تغییر یافته؛ ارزیابی محدود (برای تائید وجود یا عدم وجود اختلال شنوایی، 3-6 فرکانس) یا انتشار های اوتوآکوستیک تحریک شده گذرا، با تفسیر و گزارش | 2.4 | 1.7 | 0.7 | 0 | ||
| 900510 | * | تست انتشار صوت (تشخیصی) یا DPOAE | 1.2 | 0.7 | 0.5 | 0 | |
| 900515 | * | مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دورهای/ | 1.6 | 1.1 | 0.5 | 0 | |
| 900520 | * | مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دورهای/ | 2.6 | 1.5 | 1.1 | 0 | |
| 900525 | * | اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته) | 2.2 | 1.3 | 0.9 | 0 | |
| 900526 | گلوبال مشاوره، تنظیم، قالب گیری و ارزیابی دورهای سمعک برای یک گوش برای یکسال | (این کد کلیه خدمات سمعک از جمله ویزیت‌های دورهای را به مدت یکسال شامل می‌گردو هیچ گونه هزینه دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد.) هزینه پروتز سمعک جداگانه براساس فاکتور رسمی قابل محاسبه و پرداخت است. هزینه آزمایشگاه فنی (لابراتوار) به عنوان بخشی از جزو فنی به طور سالانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌گردد. | 28 | 16 | 12 | 0 | |
| 900527 | گلوبال مشاوره، تنظیم، قالب گیری و ارزیابی دورهای سمعک برای دو گوش برای یکسال | (این کد کلیه خدمات سمعک از جمله ویزیت‌های دورهای را به مدت یکسال شامل می‌گردو هیچ گونه هزینه دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد.) هزینه پروتز سمعک جداگانه براساس فاکتور رسمی قابل محاسبه و پرداخت است. هزینه آزمایشگاه فنی (لابراتوار) به عنوان بخشی از جزو فنی به طور سالانه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌گردد. | 38.8 | 22 | 16.8 | 0 | |
| 900530 | * | ارزیابی برای استفاده و/ | (برای گزارش خدمات مرتبط با وسائل ارتباطی جایگزین و یا تقویت کننده، به کدهای 900555 ،900545 مراجعه کنید) | 2.1 | 1.1 | 1 | 0 |
| 900535 | آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار تا 7 سال؛ با برنامه‌نویسی | 3.2 | 1.8 | 1.4 | 0 | ||
| 900540 | آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار تا 7 سال؛ برنامه‌نویسی مجدد | 1.6 | 1 | 0.6 | 0 | ||
| 900541 | * | آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار بالای 7 سال؛ با برنامه‌نویسی | 6.6 | 5.2 | 1.4 | 0 | |
| 900542 | * | آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار، بیمار بالای 7 سال؛ برنامه‌نویسی مجدد | 3.4 | 2.8 | 0.6 | 0 | |
| 900545 | * | ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی "افزوده – جایگزین" غیرگفتاری فردی چهره به چهره به ازای هر یک ساعت برای یک دوره درمان | 2.4 | 1.4 | 1 | 0 | |
| 900546 | *+ | ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی "افزوده – جایگزین" غیرگفتاری فردی چهره به چهره برای یک دوره درمان به ازای هر 30 دقیقه اضافه | 1.2 | 1.2 | 0 | 0 | |
| 900550 | * | خدمت (خدمات) درمانی برای به کارگیری ابزار مولد غیر گفتاری، شامل برنامه ریزی و تنظیم به ازای هر جلسه | 1.6 | 1.1 | 0.5 | 0 | |
| 900555 | * | ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط "افزوده – جایگزین" چهره به چهره برای یک دوره درمان | 2.4 | 1.4 | 1 | 0 | |
| 900556 | *+ | ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط "افزوده – جایگزین" چهره به چهره برای یک دوره درمان هر 30 دقیقه اضافه | 0.8 | 0.8 | 0 | 0 | |
| 900560 | * | خدمات درمانی برای استفاده از ابزار مولد گفتار، شامل برنامه‌ریزی و اصلاح، به ازای هر جلسه | (برای خدمت یا خدمات درمانی جهت استفاده از ابزار غیر مولد گفتار از کد 900550 استفاده کنید) | 1.7 | 1.1 | 0.6 | 0 |
| 900565 | * | ارزیابی عملکردی بلع دهانی و حلقی؛ برای یک دوره درمان | (برای ارزیابی فلورسکوپیک حرکات عمل بلع از کد 900570 استفاده کنید) (برای امتحان با اندوسکوپ قابل انعطاف از کدهای 900570 و 900575 استفاده کنید) | 2 | 1.2 | 0.8 | 0 |
| 900570 | * | ارزیابی فلئوروسکوپی یا اندوسکوپی فیبراپتیک قابل انعطاف حرکتی از عملکرد بلع یا تست حسی حنجره با ضبط ویدئوی یا سینمائی | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) (برای ارزیابی عمل بلع دهانی و حلقی از کد 900565 استفاده کنید) | 3.3 | 1.8 | 1.5 | 0 |
| 900575 | * | تفسیر و گزارش پزشک فلئوروسکوپی یا آندوسکوپی برای موارد ارزیابی حنجره یا بلع | (برای گزارش ارزیابی فونکسیون بلع دهانی و حلقی از کد 900565 استفاده کنید) (برای گزارش ارزیابی حرکتی فونکسیون بلع با فلئورسکپی از کد 900570 استفاده کنید) | 1.8 | 1.8 | 0 | 0 |
| 900580 | * | ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی، با گزارش هر یک ساعت | 2.4 | 1.4 | 1 | 0 | |
| 900581 | *+ | ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی، با گزارش هر 15 دقیقه اضافه (این کد را علاوه بر کد پروسیجر اولیه، بصورت جداگانه گزارش کنید) | 1.1 | 0.8 | 0.3 | 0 | |
| 900585 | بررسی وزوز گوش (شامل تطبیق دادن فرکانس و شدت صدا و ماسک کردن) | 1.4 | 0.8 | 0.6 | 0 | ||
| 900590 | * | ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان هر یک ساعت | 2.4 | 1.4 | 1 | 0 | |
| 900591 | *+ | ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان هر 15 دقیقه اضافه (این کد را علاوه بر کد پروسیجر اولیه، بصورت جداگانه گزارش کنید) | 2 | 1 | 1 | 0 | |
| 900595 | * | توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه | 1.6 | 1.1 | 0.5 | 0 | |
| 900600 | * | توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه | 1.6 | 1.1 | 0.5 | 0 | |
| 900605 | * | ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت | 1.2 | 0.7 | 0.5 | 0 | |
| 900610 | احیای قلبی ریوی (با یا بدون انتوباسیون) | 18.4 | 14 | 4.4 | 0 | ||
| 900620 | شوک قلبی انتخابی برای آریتمی، بصورت الکتریکی؛ خارجی | 13.4 | 9 | 4.4 | 7 | ||
| 900621 | شوک قلبی انتخابی برای آریتمی، بصورت الکتریکی؛ داخلی (عمل مستقل)» | 17 | 14 | 3 | 7 | ||
| 900625 | کمک قلبی- روش کمک به گردش خون داخلی | (برای گذاشتن کاتتر برای استفاده از دستگاه کمک کننده به گردش خون از قبیل بالون پمپ داخل آئورتی از کد 301560 استفاده کنید) | 12.9 | 10 | 2.9 | 0 | |
| 900626 | کمک قلبی- روش کمک به گردش خون خارجی | (برای گذاشتن کاتتر برای استفاده از دستگاه کمک کننده به گردش خون از قبیل بالون پمپ داخل آئورتی از کد 301560 استفاده کنید) | 10 | 8 | 2 | 0 | |
| 900630 | + | آترکتومی یا ترمبوساکشن شریان های محیطی یا کرونر با تکنیک‌های مختلف از داخل رگ یا از داخل پوست | 28.6 | 17 | 11.6 | 0 | |
| 900635 | + | کارگذاری وسیله آزادکننده اشعه رادیواکتیو از طریق کاتتر برای براکی‌تراپی داخل عروق کرونر | (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد) | 15.8 | 11.6 | 4.2 | 0 |
| 900640 | ترومبولتیکتراپی یا تجویز مهارکننده IIb IIIa داخل کرونر (حین پروسیجر) | 25.6 | 14 | 11.6 | 0 | ||
| 900645 | ترمبولتیک داخل وریدی | (برای ترومبولیز عروق غیر از عروق کرونر به کدهای 302620 و 790020 مراجعه کنید) (برای ترومبولیز عروق مغزی از کد 302610 استفاده کنید) | 12.9 | 7.5 | 5.4 | 0 | |
| 900646 | تزريق پروكائين آميد از طریق انفوزیون داخل وریدی | 5 | 5 | 0 | 0 | ||
| 900650 | + | OCT یا IVUS عروق کرونر یک رگ (آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی و تعبیه استنت حسب مورد به این خدمت اضافه می‌گردد) | 48.3 | 28 | 20.3 | 4 | |
| 900655 | + | OCT یا IVUS عروق کرونر به ازای هر رگ اضافه | 3.5 | 2 | 1.5 | 0 | |
| 900665 | + | تعبیه هر استنت اضافه در همان رگ (این کد حداکثر 2 بار قابل گزارش می باشد) | 31.6 | 20 | 11.6 | 0 | |
| 900670 | بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست، عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد) | 71.5 | 41 | 30.5 | 4 | ||
| 900672 | بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال با تعبيه يک استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد) | 149.9 | 89 | 60.9 | 4 | ||
| 900673 | + | بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول با تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد) | 79.4 | 46 | 33.4 | 0 | |
| 900674 | + | استفاده از فیلتر وار در اعمال آنژیوپلاستی در عروق بای پس شده و عروق محیطی | 25.2 | 15 | 10.2 | 0 | |
| 900675 | + | بالون آنژيوپلاستي، باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا شرياني شامل کاروتيد، کليوي يا عروق احشايي، اندامها، ريوي، آئورت، ايلياک، فمورال- پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد) | (ملاک محاسبه اين کد، ضميمه بودن فيلم آنژيوگرافي مي باشد) | 56.7 | 32 | 24.7 | 0 |
| 900676 | آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO عروق کرونری یا محیطی ، وریدی یا شریانی به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 168 | 110 | 58 | 4 | ||
| 900677 | آنژیوپلاستی Chronic Total Occlusion یا CTO رتروگراد عروق کرونری یا محیطی ، وریدی یا شریانی به همراه تعبیه یک استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 237 | 150 | 87 | 4 | ||
| 900678 | آنژیوپلاستی Unprotected Left Main به همراه تعبیه یک استنت | 178 | 120 | 58 | 4 | ||
| 900679 | سپتال Ablation همراه با تزریق الکل برای درمان HCM | 133.5 | 90 | 43.5 | 4 | ||
| 900680 | Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک با تعبیه یک استنت | (کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 206.4 | 131 | 75.4 | 4 | |
| 900681 | Primary PCI در Culprit Lession در Acute STEMI یا شوک کاردیوژنیک بدون تعبیه یک استنت | (کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 162 | 110 | 52 | 4 | |
| 900682 | + | سنگ‌شکن کرونری از راه پوست (علاوه بر کد مربوط به عمل اولیه، جداگانه فهرست شود) | 23 | 16 | 7 | 0 | |
| 900685 | والولوپلاستی دریچه آئورت؛ از طریق پوست | 175 | 117 | 58 | 4 | ||
| 900690 | والولوپلاستی دریچه میترال یا تریکوسپید به همراه سپتوستومی؛ از طریق پوست | 189 | 131 | 58 | 4 | ||
| 900695 | والولوپلاستی دریچه ریوی؛ از طریق پوست | 141.8 | 91 | 50.8 | 4 | ||
| 900698 | * | تعویض یا جایگذاری دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)) یا از طریق شریان آگزیلاری، فمورال، ایلیاک یا آپکس قلب | 180 | 180 | 0 | 45 | |
| 900699 | والووتومی، یا کاشت دریچه پولمونر به روش بسته؛ از طریق شریان ریوی یا بطن | 112 | 112 | 0 | 30 | ||
| 900700 | اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال-پوپلیتئال و سایر موارد مشابه باز یا از طریق پوست؛ یک رگ | 83.6 | 57.5 | 26.1 | 4 | ||
| 900705 | + | اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل کاروتید، کلیوی یا عروق احشایی، اندامها، ریوی، آئورت، ایلیاک، فمورال- پوپلیتئال و سایر موارد مشابه یا از طریق پوست؛ به ازای هر رگ اضافه | 8.2 | 6 | 2.2 | 0 | |
| 900706 | تعبیه ترانس توراسیک کاتتر برای قرار دادن استنت با خارج کردن کاتتر و بستن (برای مثال، رویکرد هیبرید مرحله 1) | 141 | 101 | 40 | 4 | ||
| 900707 | + | حمایت بای‌پس قلبی-ریوی با کانولاسیون پرکوتانئوس وریدی و شریانی محیطی (برای مثال، عروق فمورال) (بصورت جداگانه علاوه بر کد اقدام اولیه فهرست شود) | 83.5 | 58.5 | 25 | 0 | |
| 900708 | بستن پرکوتانئوس گوشک دهلیز چپ از طریق کاتتر با کاشت اندوکاردیال، شامل فلوئوروسکوپی، سوراخ کردن ترانس سپتال، نصب(های) کاتتر، آنژیوگرافی دهلیزی چپ، آنژیوگرافی گوشک دهلیز چپ، در صورت انجام و نظارت و تفسیر رادیولوژیک | 99 | 69 | 30 | 30 | ||
| 900710 | ECG تفسير و گزارش | 1 | 0.3 | 0.7 | 0 | ||
| 900715 | استرس اکوکاردیوگرافی (ارگومتر یک یا تردمیل یا فارماکولژیک) شامل قبل، حین و بعد با نظارت و تفسیر و گزارش پزشک | 26.5 | 17.5 | 9 | 0 | ||
| 900716 | میکروولت T-wave alternans برای ارزیابی آریتمی‌های بطنی | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 900725 | اندازه‌گیری برون ده قلبی | 1.1 | 0.7 | 0.4 | 0 | ||
| 900730 | Arterial Stiffness Index تعیین فشار شریانی مرکزی و شاخص تقویت، با تفسیر و گزارش، شریان اندام فوقانی، غیرتهاجمی | 4.5 | 4.5 | 0 | 0 | ||
| 900735 | + | اکوکاردیوگرافی از راه مری(TEE) حین پروسیجر دیگر | 27 | 18 | 9 | 0 | |
| 900736 | + | اکوکاردیوگرافی معمولی حین پروسیجر دیگر | 15 | 10 | 5 | 0 | |
| 900740 | (TDI)Tissue Doppler Imaging | 14.7 | 10 | 4.7 | 0 | ||
| 900745 | (3D Echo)اکوکاردیوگرافی سه بعدی | 15 | 10 | 5 | 0 | ||
| 900750 | (4D Echo)اکوکاردیوگرافی چهار بعدی | 18 | 12 | 6 | 0 | ||
| 900755 | (3D TEE)اکوکاردیوگرافی از طریق مری سه بعدی | 39 | 19 | 20 | 0 | ||
| 900760 | خواندن فیلم آنژیوگرافی به تنهایی | 4.5 | 4.5 | 0 | 0 | ||
| 900765 | فلورسکوپی قلبی برای موارد موردنیاز مثل پیس‌میکر، سوان گاز و یا مال‌فانکشن دریچه (این کد یکبار قابل گزارش و اخذ می‌باشد) | 6.8 | 3.9 | 2.9 | 0 | ||
| 900770 | ECG مانیتورینگ در بخش‌های غیر از مراقبت ویژه به ازای هر 48 ساعت | (درصورت انجام مانتیورینگ از 1 تا 24 ساعت این کد فقط یکبار قابل گزارش می‌باشد) | 4 | 2.5 | 1.5 | 0 | |
| 900771 | هولتر 24 ساعته فشار خون یا ECG با دستگاه قابل حمل شامل ثبت، تفسیر وگزارش؛ به ازای هر 24 ساعت | 5 | 2.8 | 2.2 | 0 | ||
| 900775 | الکتروکاردیوگرافی میانگین سیگنال (SAECG) با یا بدون نوار قلب | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | ||
| 900780 | اکوکاردیوگرافی کامل در بیماریهای مادرزادی | 14 | 9.5 | 4.5 | 0 | ||
| 900781 | اکوکاردیوگرافی جنین، قل اول | 18 | 12 | 6 | 0 | ||
| 900782 | + | اکوکاردیوگرافی جنین، هر قل اضافه | 6 | 4 | 2 | 0 | |
| 900785 | اکوکارديوگرافي کامل در بيماران غيرمادرزادي | 8 | 5.5 | 2.5 | 0 | ||
| 900790 | اکوکاردیوگرافی از طریق مری در بیماران عادی به همراه تفسیر و گزارش | 21 | 14 | 7 | 0 | ||
| 900795 | اکو کاردیوگرافی از طریق مری در بیماران مادرزادی به همراه تفسیر و گزارش | 24 | 16 | 8 | 0 | ||
| 900797 | + | انجام کنتراست در حین اکوکاردیوگرافی | 7.9 | 5 | 2.9 | 0 | |
| 900800 | تست استرس قلبی-عروقی با استفاده از تردمیل ماکزیمال یا ساب ماگزیمال یا ورزش با دوچرخه، پایش مداوم الکتروکاردیوگرافیک و/ | 5.7 | 3.8 | 1.9 | 0 | ||
| 900801 | * | بررسی امواج صوتی قلب جهت غربالگری بیماریهای قلبی مادرزادی در نوزادان و کودکان | 1.5 | 0.8 | 0.7 | 0 | |
| 900802 | تست تحریک ارگونووین | 5.6 | 5.6 | 0 | 0 | ||
| 900805 | کاتتریسم راست یا چپ؛ هر کدام به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش | 51.9 | 33 | 18.9 | 4 | ||
| 900810 | وارد کردن و قرار دادن کاتتر در جهت جریان (مانند سوان-گنز)(Ganz Swan) برای اهداف پاشی | 7.5 | 5 | 2.5 | 0 | ||
| 900815 | بیوپسی میوکارد (برای هر چند نمونه ) | 26.3 | 18 | 8.3 | 4 | ||
| 900820 | آنژيوگرافي عروق کرونر به همراه هر تعداد تزريق اضافي در حفرت قلب با ريشه آئورت به همراه خواندن فيلم و گزارش نهائي | (در صورت انجام همزمان بالون آنژيوپلاستي با استنت گذاري 100 درصد اين کد قابل محاسبه و اخذ ميباشد) (در صورت انجام آنژيوگرافي عروق محيطي با عروق كرونر، 50 درصد ارزش نسبي خدمات مربوطه علاوه بر اين كد قابل محاسبه و گزارش ميباشد) | 77.6 | 50 | 27.6 | 4 | |
| 900825 | آنژیوگرافی عروق بای پس شده با آنژیوگرافی عروق native به همراه هر تعداد تزریق اضافه و خواندن فیلم و گزارش نهائی | 135.3 | 86 | 49.3 | 4 | ||
| 900830 | کاتتریسم چپ و راست غیر مادرزادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش | 83.5 | 53 | 30.5 | 4 | ||
| 900835 | ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماریهای غیرمادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش | 142.2 | 90 | 52.2 | 4 | ||
| 900840 | کاتتریسم راست یا چپ، هر کدام به تنهایی؛ برای بیماران مادرزادی شامل هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش | 56.3 | 36 | 20.3 | 4 | ||
| 900845 | ترکیب کاتتریسم چپ و راست در بیماران با مشکلات مادر زادی به همراه هر تعداد تزریق، تفسیر و خواندن فیلم و گزارش و اکسیمتری در صورت نیاز | 113.1 | 71 | 42.1 | 4 | ||
| 900850 | ترکیب کاتتریسم قلب راست و چپ به همراه آنژیوگرافی عروق کرونر در بیماران با مشکلات مادر زادی | 149.1 | 94 | 55.1 | 4 | ||
| 900865 | * | اندازه گیری فشار داخل کرونر (FFR) رگ اول | 48.3 | 28 | 20.3 | 0 | |
| 900870 | *+ | FFR هر رگ اضافه | 3.5 | 2 | 1.5 | 0 | |
| 900875 | بستن ASD یا PFO؛ از طریق پوست | 168 | 110 | 58 | 4 | ||
| 900880 | بستن VSD؛ از طریق پوست | (برای خدمات اکوکاردیوگرافی انجام شده علاوه بر اقدامات کدهای 900880، 900875 به کدهای 900780 تا 900795 900930 حسب مورد مراجعه گردد) | 192.8 | 127.5 | 65.3 | 4 | |
| 900881 | + | انجام سپتوستومی دهیلزی برای دسترسی به دهلیز چپ | 37.5 | 23 | 14.5 | 0 | |
| 900882 | سپتکتومی یا سپتوستومی دهلیز؛ عمل قلب بسته (عمل Blalock-hanlon) | 102 | 102 | 0 | 45 | ||
| 900883 | بستن PDA؛ از طریق پوست | 128.5 | 85 | 43.5 | 4 | ||
| 900885 | ترسیم الکتروفیزیولوژیک سه بعدی داخل قلبی 3D mapping | 33.2 | 23 | 10.2 | 0 | ||
| 900890 | مطالعه الکتروفیزیولوژی قلب (EPS) تنها شامل کلیه مراحل مورد نیاز و گزارش نهایی شامل هیس باندل و بررسی سینوس Node | 44.9 | 26 | 18.9 | 0 | ||
| 900895 | مطالعه الکتروفیزیولوژیک قلب همراه با نقشه برداری وتجویز دارو با بررسی تاثیر دارو و کلیه مراحل و گزارش | 93.2 | 54 | 39.2 | 0 | ||
| 900900 | ارزیابی الکتروفیزیولوژیک ICD یک یا دو حفر های شامل ارزیابی DFT، القای آریتمی، بررسی حساسیت و Pacing برای توقف آریتمی | 36.1 | 23 | 13.1 | 0 | ||
| 900905 | با بررسی ICD Generator (آنالیز و پروگرامینگ ) | (برای آنالیز الکترونیک بعدی یا دورهای و یا برنامه‌ریزی مجدد دفیبریلاتور پیسینگ یک یا دو حفره‌ای به کد 900955 و 900910 مراجعه کنید) | 38 | 22 | 16 | 0 | |
| 900906 | ارزيابي الكتروفيزيولوژيك پیس‌مگر يك يا دو حفرهاي به همراه آناليز پروگرامينگ | 24.2 | 14 | 10.2 | 0 | ||
| 900910 | آنالیز الکترونیک بعدی یا دورهای و یا برنامه‌ریزی مجدد ICD | 34.5 | 20 | 14.5 | 0 | ||
| 900915 | مطالعه الکتروفيزيولوژيک قلب همراه با نقشه‌برداري و ابليشن براي AVNRT,WPW/ | 237 | 150 | 87 | 4 | ||
| 900920 | مطالعه الکتروفيزيولوژيک قلب همراه با نقشه برداري و ابليشن براي AFL,AF,VT، PVC ؛ به هر روش، به هر تعداد لازم شامل کلیه مراحل آن با یا بدون کاتتریسم چپ با گزار شنهایی | 384.1 | 242 | 142.1 | 4 | ||
| 900922 | + | Ablation آریتمی از طریق اپیکاردیال | 132.9 | 85 | 47.9 | 0 | |
| 900925 | ارزیابی عملکرد قلبی عروقی با بررسی Tilt test با مانتیورینگ دائم ECG و مانیتورینگ مکرر BP با یا بدون مداخله دارویی | (برای بررسی عملکرد سیستم عصبی خودکار به کد 901305 تا 901315 رجوع کنید) | 15 | 10 | 5 | 0 | |
| 900930 | اکوی داخل قلبی (ICE) | 24 | 16 | 8 | 0 | ||
| 900935 | بیوامپدانس، توراسیک، الکتریکال | 2 | 1.5 | 0.5 | 0 | ||
| 900940 | پلتیسموگرافی تمام بدن، با تفسیر گزارش | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 900945 | آنالیز الکترونیک سیستم پیس میکر ضدتاکی کاردی | (شامل ثبت الکترو کاردیوگراف، برنامه ریزی ابزار، القا و خاتمه تار کاردی از طریق پیس میکر کاشته شده و تفسیر موارد ثبت شده) | 16 | 11 | 5 | 0 | |
| 900950 | آنالیز الکترونیک سیستم ثبت کننده لوپ (ILR) (شامل دریافت اطلاعات ذخیره شده و ثبت شده ECG، ارزیابی توسط پزشک و تفسیر اطلاعات ECG و برنامه ریزی مجدد | 0.5 | 0.35 | 0.15 | 0 | ||
| 900955 | آنالیز و پروگرامینگ پیس میکر | 4.8 | 3.2 | 1.6 | 0 | ||
| 900965 | خدمات پزشک براي توانبخشي قلبي با ECG مانيتورينگ مداوم به ازاي هر جلسه | (مطابق استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي) | 8 | 3.5 | 4.5 | 0 | |
| 900970 | * | EECP (کاربرد دستگاه ضربان‌ساز مقابله خارجي) به ازاي هر جلسه | 12 | 6 | 6 | 0 | |
| 900972 | بررسي‌هاي فيزيولوژيك غيرتهاجمي شرايين اندام‌هاي فوقاني يا تحتاني، در يك سطح، دو طرفه | (براي مثال شاخص‌هاي نسبت فشار مچ پا به بازو، آناليز موج داپلر، پلتيسموگرافي حجمي، اندازه‌گيري فشار اكسيژن از طريق پوست) | 6 | 4 | 2 | 0 | |
| 900985 | اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در بزرگسالان | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | ||
| 900990 | اسپیرومتری ساده (SVC) شامل ظرفیت حیاتی آهسته همراه با منحنی آن در نوزادان و اطفال زیر 2 سال | 3 | 2 | 1 | 0 | ||
| 901005 | اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی(MVV) , همراه با منحنی های حجم-جریان و حجم- زمان تنفسی | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | ||
| 901010 | اسپیرمتری شامل ظرفیت حیاتی آهسته (SVC) ظرفیت حیاتی حداکثر اجباری (FVC)، حداکثر ظرفیت تنفسی دقیقه ای ارادی (MVV) همراه با منحنی های حجم-جریان و حجم- زمان تنفسی، قبل و بعد از دوز آزمایش برونکودیلاتور | 5.5 | 4 | 1.5 | 0 | ||
| 901015 | ظرفیت یا حجم باقیمانده عملی به روش هلم، روش جریان باز نیتروژن یا دیگر روش‌ها همراه با حداکثر ظرفیت تنفسی، حداکثر تهویه ارادی و ارزیابی برونکواسپاسم و منحنی جریان و حجم تنفسی | (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل محاسبه واخذ نمی‌باشد) | 10 | 5.5 | 4.5 | 0 | |
| 901030 | ارزیابی مقاومت مجاری های به روش اوسیلاتوری | 5.8 | 3 | 2.8 | 0 | ||
| 901035 | کاپنوگرافی یا پاسخ تنفسی به گاز کربنیک | 2.3 | 1.5 | 0.8 | 0 | ||
| 901040 | پاسخ تنفسی به هیپوکسی (منحنی پاسخ هیپوکسی) (هزینه گاز بصورت جداگانه قابل محاسبه واخذ می‌باشد) | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | ||
| 901045 | تست تحریکی ارتفاع بالا (HAST) با یا بدون تیتر کردن اکسیژن اضافی با تفسیر و گزارش | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | ||
| 901050 | تجویز داخل ریوی سورفکتانت توسط پزشک از راه لوله اندوتراکئال توسط پزشک | 18 | 18 | 0 | 0 | ||
| 901060 | تست پیاده روی 6 دقیقه MWT6 شامل ارزیابی قد و وزن، آموزش به همراه پالس اکسیمتری و مانیتورینگ فشارخون و ضربان قلب و تیتراسیون اکسیژن مورد نیاز جهت اصلاح هیپوکسمی یا تست ورزش برای برونکواسپاسم | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | ||
| 901065 | استرس تست قلب ریوی با اندازه‌گیری مصرف اکسیژن و گاز کربنیک در گازهای بازدمی | 15.5 | 10.5 | 5 | 0 | ||
| 901080 | تنفس آئورسل پنتادمین برای درمان یا پیشگیری از پنومونی پنوموسیستیس کارینئی یا درمان استنشاقی با تجویز آئروسل برای انسداد حاد راه هوایی، به ازای هر ساعت | 1.9 | 1.3 | 0.6 | 0 | ||
| 901085 | کمک تنفسي ممتد و نگهداري به کمک دستگاه تهويه مکانيکي به ازاي هر روز خارج از بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه | ( به ازای 1 تا 24 ساعت یکبار این کد قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) | 4 | 1 | 3 | 0 | |
| 901090 | تنفس ممتد با فشار مثبت راه هوايي (CPAP) یا فشار منفی (CNP) یا BIPAPخارج از بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه | 3 | 1 | 2 | 0 | ||
| 901100 | ارزیابی و یا آموزش نحوه استفاده بیمار از مولد آئروسل، نبولایزر، ابزار IPPB و یا اسپری استنشاقی | 0.7 | 0.5 | 0.2 | 0 | ||
| 901110 | ظرفیت انتشار مونوکسید کربن (برای مثال یک نفس، وضعیت پایدار) (DLCO) (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) | 9 | 4.5 | 4.5 | 0 | ||
| 901120 | بررسی کمپلیانس ریوی (برای مثال پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری فشار و حجم) | 3.3 | 2.2 | 1.1 | 0 | ||
| 901121 | Body Box شامل پلتیسموگرافی، اندازه‌گیری ظرفیت باقی مانده عملکردی (FRC)، حجم باقی مانده (RV) و ظرفیت کامل ریوی (TLC) و اندازه گیری مقاومت مجاری هوایی و همراه با اندازه گیری کامل حجم های دینامیک(توام با اسیپرومتری کامل) و استاتیک ریه | (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) | 9 | 5 | 4 | 0 | |
| 901122 | اندازه‌گیری فشار ماکزیم دمی و بازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.1) | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | ||
| 901123 | اندازه‌گیری فشار ماکزیم دمی وبازدمی و پاسخ مرکز تنفس به هایپرکاپنی (PIMAX,PEMAX, P0.1) همراه با Body Box | (هزینه گاز به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) | 12 | 7 | 5 | 0 | |
| 901125 | پالس اکسیمتری گوش یا نبض برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی؛ یک یا چند بار در طول شبانه روز | 1 | 0.3 | 0.7 | 0 | ||
| 901130 | اکسیمتری خون و پالس اکسیمتری در هنگام ورزش یا احیای قلبی ریوی | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | ||
| 901135 | اکسیمتری خون و پالس‌اکسیمتری ممتد در طول یک شبانه روز با مانیتورینگ مداوم | 2.7 | 1.8 | 0.9 | 0 | ||
| 901140 | * | تعیین میزان دی اکسید کربن به عنوان گاز بازدمی به روش مادون قرمز | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 901141 | + | پایش عمق بیهوشی در حین عمل جراحی در موارد بیهوشی جنرال | (جزو فنی در همه بخش‌های ارائه خدمت صرفا براساس تعرفه دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (در صورت استفاده از فناوری‌های مبتنی بر سنسور، هزینه سنسور به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (این کد صرفا برای اعمال جراحی قلب بزرگسالان و اطفال و جراحی‌های پیوند، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه است) | 4.4 | 0 | 4.4 | 0 |
| 901145 | * | تستهای داخل جلدی (داخل درم)، برای انواع واکنش‌های فوری و تاخیری یا پچ تست یا فوتوپچ تست یا فتو تست یا تستها غضای مخاطی چشمی یا بینی به ازای هر تست | 0.5 | 0.35 | 0.15 | 0 | |
| 901150 | * | تست تشخیص اکسید نیتریک در بازدم | 3.5 | 2 | 1.5 | 0 | |
| 901155 | تست استنشاقی واکنش برونکیال (بدون احتساب تست عملکرد ریوی)؛ با هیستامین، متاکولین یا ترکیبات مشابه | (هزینه دارو به صورت جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد) | 12 | 7 | 5 | 0 | |
| 901165 | * | تست خوراکی بررسی واکنش به دوز تدریجی و افزایشی ترکیبات خوراکی، برای مثال غذا، دارو و مواد دیگر مثل متابی سولفیت | 3.6 | 2.4 | 1.2 | 0 | |
| 901170 | * | تست تحریکی (برای مثال تست رینکل) | 0.5 | 0.35 | 0.15 | 0 | |
| 901175 | * | خدمات حرفهای مربوط به ایمونوتراپی آلرژن‌ها بدون احتساب تهیه مواد آلرژن؛ به ازای هر تعداد ترزیق | 0.3 | 0.3 | 0 | 0 | |
| 901180 | * | خدمات حرفهای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ ویلا تک دوزی (با مشخص کردن تعداد ویلا) | 0.3 | 0.3 | 0 | 0 | |
| 901185 | * | خدمات حرفهای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن (با مشخص کردن تعداد دزها) به ازای هر تعداد آنتیژن نیش حشرات | 0.8 | 0.8 | 0 | 0 | |
| 901190 | * | خدمات حرفهای مربوط به نظارت بر تهیه و تدارک آنتی ژن‌ها برای ایمونوتراپی آلرژن؛ یک یا چند آنتی ژن (با مشخص کردن تعداد دزها) | 0.3 | 0.2 | 0.1 | 0 | |
| 901195 | * | عصاره جدا شده از کل بدن حشره گاز گیرنده (یا بند پایان دیگر) (با مشخص کردن تعداد دزها) | 0.4 | 0.25 | 0.15 | 0 | |
| 901200 | * | عمل رفع حساسیت سریع | 3.3 | 2.2 | 1.1 | 0 | |
| 901205 | * | مونیتورینگ قند خون بیش از 72 ساعت به وسیله اندازه‌گیری و ثبت مداوم میزان گلوکز در مایع بافت بینابینی از طریق یک سنسور زیرجلدی (شامل اتصال، تنظیم کردن، آموزش بیمار،ثبت، قطع کردن، پرینت اطلاعات) | 4.5 | 1.5 | 3 | 0 | |
| 901210 | بررسی خواب و مراحل آن در آزمون‌های متعدد به منظور سنجش میزان خواب آلودگی و هوشیاری طی روز با حضور تکنولوژیت (MSLT یا MWT) با یک دوره کامل بستری بیمار (عمل مستقل) | (این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.) | 40 | 30 | 10 | 0 | |
| 901215 | پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از حداقل پنج يا بيشتر از پارامترهاي تحليلي خواب | (شامل ECG، جريان هوا، تهويه و کوشش تنفسي، تبادل گازها با اکسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هاي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حرکات ناشي از فعاليت اعصاب حرکتي (movement motoractivity )، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلکس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن به همراه ثبت ویدئوی وقایع و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي‌هاي قلبي، اختلالات حرکتي، امواج غيرطبيعي مغزي، با شروع درمان فشار مثبت مداوم مجاري هوايي يا تهويه دو سطحي (CPAP) با حضور يک تکنولوژيت همراه گزارش و تفسير و انجام مداخلات درماني/ با يک دوره کامل بستري بيمار (عمل مستقل) (این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.) | 57 | 42 | 15 | 0 | |
| 901216 | پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از حداقل پنج يا بيشتر از پارامترهاي تحليلي خواب | (شامل ECG، جريان هوا، تهويه و کوشش تنفسي، تبادل گازها با اکسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هاي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حرکات ناشي از فعاليت اعصاب حرکتي (movement motoractivity )، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلکس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن، به همراه ثبت ویدئوی وقایع و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي‌هاي قلبي، اختلالات حرکتي، امواج غيرطبيعي مغزي، بدون انجام مداخلات درماني با حضور يک تکنولوژيت همراه گزارش و تفسير (عمل مستقل) (این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.) | 40 | 30 | 10 | 0 | |
| 901217 | پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) شامل کلیه مراحل برای بار دوم | (این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.) | 30 | 20 | 10 | 0 | |
| 901218 | پلي سومنوگرافي؛ مرحله بندي خواب شبانه (8 ساعت يا بيشتر) استفاده از کمتر از پنج پارامترهاي تحليلي خواب | (شامل ECG، جريان هوا، تهويه و کوشش تنفسي، تبادل گازها با اکسيمتري، مانيتورينگ از راه پوست يا آناليز هاي آخر بازدم (tidal end)، فعاليت عضلات انتهاها، حرکات ناشي از فعاليت اعصاب حرکتي (movement motoractivity )، مانيتورينگ طولاني EEG، نعوظ آلت، رفلکس گاستروازوفاژيال، مانيتورينگ پيوسته فشار خون، خرخرکردن (Snoring)، وضعيت هاي استقرار بدن و غيره مي باشد) جهت تعيين اتفاقات غير طبيعي تنفسي، آريتمي‌هاي قلبي، اختلالات حرکتي، امواج غيرطبيعي مغزي، بدون انجام مداخلات درماني با حضور يک تکنولوژيت همراه گزارش و تفسير (عمل مستقل) (این کد در بخش دولتی براساس خرید راهبردی ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد.) | 30 | 20 | 10 | 0 | |
| 901220 | EEG روتين در حالت خواب يا هوشياري يا کما | 8.5 | 4 | 4.5 | 4 | ||
| 901225 | * | EEG يا aEEG و يا QEEG؛ به ازاي هر 24 ساعت در خارج از بخش مراقبت ويژه | (در صورت انجام مانيتورينگ از يک تا 24 ساعت اين کد فقط يکبار قابل گزارش مي باشد) | 16 | 8 | 8 | 0 |
| 901230 | * | EEG تنها ارزیابی از نظر مرگ مغزی | 8.5 | 4 | 4.5 | 0 | |
| 901231 | الکترومیوگرافی سوزنی؛ عصب مغزی که عضله (ها) را عصب‌دهی می‌کند، یکطرفه | 6 | 4 | 2 | 0 | ||
| 901232 | الکترومیوگرافی سوزنی؛ عصب مغزی که عضله (ها) را عصب‌دهی می‌کند، دوطرفه | 8.5 | 5.5 | 3 | 0 | ||
| 901235 | * | الکتروکورتیکوگرام در زمان جراحی (عمل مستقل) | 26.6 | 15 | 11.6 | 0 | |
| 901240 | * | اندازه‌گیری و گزارش میزان و دامنه حرکت یا امتحان دستی عضلات، اندامها توسط پزشک با یا بدون مقایسه با طرف سالم با گزارش (عمل مستقل) | 1.9 | 1.3 | 0.6 | 0 | |
| 901245 | تست تنسیلون برای میاستنی کراو | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | ||
| 901250 | + | با ثبت الکترومیوگرافیک | 2.5 | 1.6 | 0.9 | 0 | |
| 901255 | انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز و کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، يک اندام (کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) | (ویزیت همراه با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 10 | 6 | 4 | 0 | |
| 901260 | انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز و کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، دو اندام | (ویزیت همراه با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 13.9 | 8.4 | 5.5 | 0 | |
| 901265 | انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، سه اندام | (ویزیت همراه با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 17.9 | 10.9 | 7 | 0 | |
| 901270 | انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، چهار اندام | (ویزیت همراه با این کد قابل گزارش نمی باشد) | 20.3 | 12.3 | 8 | 0 | |
| 901275 | EMG حنجره، ديافراگم، و سایر ارگانها مانند صورت، چشم، … | 4 | 2.5 | 1.5 | 0 | ||
| 901285 | EMG عضلات پارااسپینال در صورت درخواست پزشك معالج | 1.2 | 0.9 | 0.3 | 0 | ||
| 901290 | بررسی EMG عضلات در یک اندام یا عضلات غیر اندامی (آگزیال) (یک یا دو طرفه) | 1.3 | 0.8 | 0.5 | 0 | ||
| 901295 | EMG تک رشتهای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه‌گیری کمی جیر بلوک و یا دانسته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی | 8.1 | 4.6 | 3.5 | 0 | ||
| 901300 | + | بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت | 22.3 | 15 | 7.3 | 0 | |
| 901302 | * | برنامه‌ریزی کامل عمل جراحی فانکشنال DBS با دستگاه استریوتاکسی | 80 | 60 | 20 | 0 | |
| 901305 | * | بررسی عملکرد دستگاه عصبی خودکار؛ عصب دهی کاردیوواگال (عملکرد پاراسمپاتیک) شامل دو یا بیشتر از موارد زیر؛ پاسخ ضربان قلب به تنفس عمیق با ثبت فاصله R-R ، نسبت والسالوا، نسبت 30:15 | 3.3 | 2.2 | 1.1 | 0 | |
| 901310 | * | عصب دهی وازوموتور، آدرنرژیک (عملکرد آدرنرژیک سمپاتیک)، شامل تغییر فشار خون با هر ضربان قلب و تغییر فاصله R-R در طی مانور والسالوا و حداقل 5 دقیقه در زمان تلت | 3.6 | 2.4 | 1.2 | 0 | |
| 901311 | * | آزمایش عملکرد سیستم عصبی اتونوم؛ آزمایش ترکیب عملکرد آدرنژیک پاراسمپاتیک و سمپاتیک با حداقل 15 دقیقه از کج شدن غیر فعال | 9.9 | 6.9 | 3 | 0 | |
| 901315 | * | سودوموتور شامل یک مورد یا بیشتر از موارد زیر: تست کمی رفلکس آکسون پسودوموتور (QSART)، تست سیلاستیک عرق، تست ترمورگولاتوری عرق و تغییر در پتانسیل سمپاتیک پوست | 6.3 | 4.2 | 2.1 | 0 | |
| 901320 | بررسی پتانسیل‌های ایجاد شده حسی-سوماتیک (SEP) اندام فوقانی یا تحتانی یا عصب کرانیال یا تنه و سر | 3.6 | 2.6 | 1 | 0 | ||
| 901325 | بررسی پتانسیل‌های ایجاد شده حرکتی (MEP) اندام فوقانی یا تحتانی هر تعداد اندام | 6 | 4.5 | 1.5 | 0 | ||
| 901330 | تست پتانسیل‌های ایجاد شده بینایی دستگاه عصبی مرکزی (VEP) | 3.6 | 2.4 | 1.2 | 0 | ||
| 901340 | رفلکس عضله حلقوی چشم (Blink Reflex) | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | ||
| 901345 | تست اتصال محل عصب و عضله (RST) قبل و بعد از انقباض با هر نوع فركانس به صورت گلوبال هر تعداد عصب | 12 | 8 | 4 | 0 | ||
| 901346 | کارگذاری الکترودهای اسفنوئیدال برای ثبت الکتروانسفالوگرافی(EEG) | 7 | 7 | 0 | 0 | ||
| 901350 | * | EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر 24 ساعت کمتر از 16 کاناله؛ به هر علت با یا بدون فعال کردن دارویی یا فیزیکی | هزینه تخت‌روز به صورت جداگانه در بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت است. | 13.3 | 8.8 | 4.5 | 0 |
| 901355 | * | بررسي به منظور تعيين محل دقيق كانون تشنج مغزي به وسیله كابل يا امواج راديوي؛ تله متري 16 كانال يا بيشتر در تركيب با الكتروانسفالوگرافي (EEG) و ثبت و تفسير ويدئوي (براي مثال براي تعيين محل قبل از عمل جراحي)، هر 24 ساعت | هزینه تخت‌روز به صورت جداگانه در بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت است. | 79 | 50 | 29 | 0 |
| 901360 | * | EEG مانیتورینگ با ثبت و تفسیر هر 24 ساعت 16 کاناله یا بیشتر؛ به هر علت | هزینه تخت‌روز به صورت جداگانه در بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت است. | 15 | 10 | 5 | 0 |
| 901365 | * | الکتروانسفالوگرام (EEG) درطی جراحی خارج جمجمهای (برای مثال جراحی کاروتید) | 30 | 20 | 10 | 0 | |
| 901370 | * | مونیتورینگ برای تعیین محل دقیق کانون تشنج مغزی به وسیله کابل یا رادیو، تله متری 16 کاناله یا بیشتر، ثبت و تفسیر EEG، هر 24 ساعت | هزینه تخت‌روز به صورت جداگانه در بیمارستان قابل محاسبه و پرداخت است. | 30 | 20 | 10 | 0 |
| 901375 | * | تحلیل دیجیتال الکتروانسفالوگرام (برای مثال در تحلیل امواج صرعی) | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 901380 | * | تست فعال کردن «وادا» برای بررسی عملکرد نیمکره مغزی، شامل مونیتورینگ الکتروانسفالوگرافی | 16.3 | 11 | 5.3 | 0 | |
| 901385 | * | تعیین موقعیت عملکردی کورتکس و زیرکورتکس به وسیله تحریک و یا ثبت از الکترودهای سطح مغز یا الکترودهای عمقی برای برانگیختن تشنج یا مشخص کردن ساختمانهای حیاتی مغز؛ با حضور پزشک به ازای هر ساعت | 12 | 8 | 4 | 0 | |
| 901390 | * | مننگوانسفالوگرافی (MEG)، ثبت و آنالیز؛ برای فعالیت مغناطیسی خودبخودی مغز (برای مثال تعیین محل کورتیکال صرع مغزی) | 30 | 20 | 10 | 0 | |
| 901395 | * | مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریان برانگیخته مغناطیسی، یک کاربرد (برای مثال تعیین محل کورتکس حسی، حرکتی، زبانی و یا بینایی) | 30 | 20 | 10 | 0 | |
| 901400 | * | مننگوانسفالوگرافی (MEG)، برای جریانات مغناطیسی برانگیخته شده، هر کاربرد اضافه (برای مثال تعیین محل کورتیکال حسی، حرکتی، زبانی یا بینایی) | 30 | 20 | 10 | 0 | |
| 901405 | * | آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، دوره و شکل موج، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار) بدون برنامه‌ریزی مجدد | 3.5 | 2 | 1.5 | 0 | |
| 901410 | * | مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی ساده (برای مثال عصب محیطی، عصب اتونوم، عصبی عضلانی) با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی | 4.6 | 3.1 | 1.5 | 0 | |
| 901415 | * | مولد یا انتقال دهنده پالس تحریککننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمهای) با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی؛ ساعت اول | 6 | 3.7 | 2.3 | 0 | |
| 901420 | *+ | مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده عصبی مغزی، نخاعی یا اعصاب محیطی پیچیده (به جز عصب جمجمهای) با برنامه‌ریزی بعدی؛ هر 30 دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت | 3.5 | 2 | 1.5 | 0 | |
| 901425 | * | مولد یا انتقال دهنده پالس تحریک کننده پیچیده اعصاب جمجمهای با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، با یا بدون تست عصبی، ساعت اول | 15.7 | 11.3 | 4.4 | 0 | |
| 901430 | *+ | مولد یا انتقال دهنده پالس تحریککننده عصبی پیچیده اعصاب جمجمهای؛ با برنامه‌ریزی حین عمل جراحی یا برنامه‌ریزی بعدی، هر 30 دقیقه اضافه بعد از اولین ساعت | 9.5 | 6.6 | 2.9 | 0 | |
| 901435 | * | آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، مودولاسیون خروجی، سیکلینگ، امپدانس، و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی ساده یا پیچیده کاملا عمقی مغزی، با برنامه‌ریزی اولیه یا مجدد | 19.5 | 13.7 | 5.8 | 0 | |
| 901440 | * | آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، قبلت انتخاب الکترود، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی معدی، حین عمل جراحی، با برنامه‌ریزی اولیه یا مجدد | 5 | 3.5 | 1.5 | 0 | |
| 901441 | * | آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده (برای مثال تعداد و دامنه ضربان، وضعیت باطری، قبلت انتخاب الکترود، مودولاسیون خروجی، سیکلینک، امپدانس و اندازه‌گیری میزان پذیرش بیمار)؛ مولد یا انتقال دهنده ضربان تحریککننده عصبی معدی، حین عمل جراحی، بدون برنامه‌ریزی | 3.9 | 2.4 | 1.5 | 0 | |
| 901445 | * | پرکردن مجدد و نگهداری پمپ یا محفظه آزادکننده دارو در نخاع (اینتراتکال، اپی دورال) یا مغز (داخلی بطنی) | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 901450 | * | آنالیز الکترونیک دستگاه مولد پالس عصبی کاشته شده بعدی ، تجویز شده به وسیله پزشک | 4.6 | 3 | 1.6 | 0 | |
| 901455 | * | تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر با ثبت ویدئوی یا کینماتیک سه بعدی؛ با یا بدون با اندازه‌گیری فشار ناحیه پلانتار در حین راه رفتن | 10 | 6.5 | 3.5 | 0 | |
| 901460 | * | الکترومیوگرافی فعال سطحی یا فاین وار، در حین راه رفتن یا فعالیت‌های دیگر، یک تا 12 عضله | 0.65 | 0.5 | 0.15 | 0 | |
| 901465 | * | بازنگری و تفسیر توسط پزشک برای تحلیل جامع حرکات به کمک کامپیوتر، با اندازه‌گیری فعال فشار پلانتار در حین راه رفتن یا فعالیت‌های دیگر و الکترومیوگرافی فعال فاین وار یا گزارش ثبت شده | 2.4 | 1.6 | 0.8 | 0 | |
| 901470 | * | انتخاب و اجرای تست عملکردی عصبی در حین تصویربرداری غیرتهاجمی مپینگ عملکرد مغزی، با انجام کامل تست توسط پزشک یا فیزیولوژیت، با انجام مرور بر تست و گزارش‌دهی | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 901475 | خدمات ژنتیک پزشکی و مشاوره ژنتیک، رودررو با بیمار یا خانواده به مدت حداقل 30 دقیقه | (این کد در صورتی که برای مشاوره قبل و بعد از ازدواج انجام شود، تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) | 3.5 | 3.5 | 0 | 0 | |
| 901485 | * | ارزیابی زبان پرشی بزرگسالان (آزمون زبان پرشی فارسی و دو زبانه) همراه با تفسیر و گزارش | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 901495 | * | تست تکاملی؛ محدود (برای مثال تست غربالگری تکاملی تست (Early Language Millstone Screen, II با تفسیر و گزارش (غربالگری/ | 1.2 | 0.8 | 0.4 | 0 | |
| 901500 | * | تست تکاملی؛ گسترده (شامل ارزیابی حرکتی، زبانی، اجتماعی، عملکردهای سازگاری و یا شناختی به کمک ابزارهای استاندارد تکاملی) با تفسیر و گزارش | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 901505 | آزمون وضعیت رفتاری عصبی (ارزیابی بالینی تفکر، استدلال و قضاوت، برای مثال دانش اکتسابی، توجه، حافظه، توانمندی‌های بینایی فضایی، عملکردهای زبانی، برنامه‌ریزی) با تفسیر و گزارش | 4 | 2.5 | 1.5 | 0 | ||
| 901510 | * | مجموعه تست های نوروفیزیولوژی | 3.6 | 2.4 | 1.2 | 0 | |
| 901515 | تست عصبی روانی (برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery، و (Wisconsin Card Sorting Test ، هر ساعت از وقت روان‌شناس و یا پزشک، هم برای تستهای رودررو با بیمار ارائه شده و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش | 3 | 3 | 0 | 0 | ||
| 901520 | تست عصبی روانی(برای مثال Halstead-Reitan، تست روانی عصبی Wexhsler Mmory Scales, Battery و Wisconsin Card Sorting Test)، با گزارش و تفسیر فرد حرفهای در زمینه پزشکی، انجام شده به کمک تکنسین، هر ساعت از وقت تکنسین، رودررو | 2 | 2 | 0 | 0 | ||
| 901525 | تست عصبی روانی ( Wisconsin Card Sorting Test)، اجرا شده توسط کامپیوتر، با گزارش و تفسیر فرد حرفه ای در زمینه پزشکی | 1.8 | 1.8 | 0 | 0 | ||
| 901530 | تست های استاندارد عملکرد شناختی (برای مثال ارزیابی تحلیل اطلاعات Ross) هر ساعت زمان یک فرد حرفه ای در زمینه پزشکی، هم برای تستهای رودررو با بیمار ارائه شده، و هم زمان لازم برای تفسیر نتایج و ارائه گزارش | 2.5 | 2.5 | 0 | 0 | ||
| 901533 | خوراندن داروی فینگولیمود و مانیتورینگ در روز اول توسط پزشک | 7 | 7 | 0 | 0 | ||
| 901535 | تجويز شيمي درماني زير جلدي يا عضلاني با يا بدون بيحسي موضعي به ازاي هر جلسه | (به شرط یک بررسی توسط پزشک در طی جلسه شیمی درمانی) | 3.6 | 3.6 | 0 | 0 | |
| 901540 | تجويز شيمي درماني داخل وريدي يا شرياني با تکنيک تجويز سريع و روش انفوزيون موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازاي هر جلسه تا 8 ساعت | (به شرط يک بررسي توسط پزشک در طی جلسه شيمي درماني) (برای موارد بالای 8 ساعت کد901550 قابل گزارش و محاسبه مي باشد) | 8 | 8 | 0 | 0 | |
| 901545 | تجویز شیمی درمانی داخل ضایعه، موارد متعدد دارو از قبل مخلوط شده به ازای هر جلسه | 7 | 7 | 0 | 0 | ||
| 901550 | انفوزيون طولاني مدت (بيش از 8 ساعت) با یا بدون پمپ قابل حمل يا قابل كاشت همراه با پرکردن مجدد پمپ؛ | (این کد برای هر 24 ساعت انفوزیون، یک بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (صرفا با نظارت مستقیم پزشک قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 17 | 17 | 0 | 0 | |
| 901555 | تجويز شيمي درماني، بداخل حفره پلور یا پريتوئن، نيازمند و شامل توراسنتز و پریتونئوسنتز | (صرفا در صورت انجام توسط پزشک قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 18 | 18 | 0 | 0 | |
| 901560 | تجويز شيمي درماني به داخل CNS و داخل نخاعي (شامل پونکسيون نخاعي) | 15 | 15 | 0 | 0 | ||
| 901565 | پر کردن مجدد و نگهداری پمپ قابل کاشت، برای مراجعه مجدد بیماران جهت شارژ پمپ کاشته شده | 5 | 5 | 0 | 0 | ||
| 901570 | تزريق شيمي درماني، ساب آراكنوئيد يا داخل بطني، از طريق محفظه زيرجلدي، يك يا چند دارو | 8.6 | 8.6 | 0 | 0 | ||
| 901575 | * | درمان فوتودینامیک به وسیله تجویز خارجی نور برای تخریب ضایعه بدخیم و یا مستعد بدخیمی در پوست و مخاط مجاور (برای مثال لب) به وسیله فعال کردن داروهای حساس به نور | 0.8 | 0.5 | 0.3 | 0 | |
| 901580 | * | درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، اولین 30 دقیقه | 2 | 1.3 | 0.7 | 0 | |
| 901585 | *+ | درمان فوتودینامیک به وسیله به کارگیری آندوسکوپیک نور برای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای تخریب بافت غیر طبیعی، از طریق فعال کردن داروهای حساس به نور، هر 15 دقیقه اضافه | 1 | 0.7 | 0.3 | 0 | |
| 901586 | * | نوردرمانی با استفاده از دستگاه‌های نورپلاریزه | 1 | 0.3 | 0.7 | 0 | |
| 901590 | *+ | اکتینوتراپی (نور ماورا بنفش) | 1 | 0.5 | 0.5 | 0 | |
| 901591 | * | معاینه میکروسکوپی موهای کنده شده یا کوتاه شده توسط معاینه کننده (غیر از موهایی که توسط بیمار جمع شده است) برای تعیین شمارش تلوژن و اناژن، یا اختلالات ساختاری تنه مو | 3.1 | 2.2 | 0.9 | 0 | |
| 901592 | * | عکس برداری پوستی کل بدن، برای پایش بیماران پرخطر با سندرم خلا دیسپلاستیک یا سابقه خلا دیسپلاستیک، یا بیماران با سابقه فردی یا خانوادگی ملانوم | 4.1 | 0.1 | 4 | 0 | |
| 901595 | فوتوکموتراپی؛ به وسیله تار و امواج ماورا بنفش B (درمان Goeckerman) یا پترولاتوم و ماورا بنفش B | 1.2 | 0.5 | 0.7 | 0 | ||
| 901600 | پسورآلن‌ها و ماورا بنفش PUVA) A) | 1.5 | 0.7 | 0.8 | 0 | ||
| 901605 | فوتوکموتراپی (Goeckerman و یا PUVA) برای درماتوزهای شدید پاسخ دهنده به نور، نیازمند حداقل 4 تا 8 ساعت مراقبت و درمان زیر نظر مستقیم پزشک (شامل به کارگیری و تجویز دارو و پانسمان) | 3 | 1.5 | 1.5 | 0 | ||
| 901610 | * | درمان با ليزر براي بيماري هاي التهابي پوست (به عنوان مثال پسوريازيس)؛ به هر ميزان سانتيمتر مربع سطح بدن و به ازای هر جلسه درمان | 10 | 6.5 | 3.5 | 0 | |
| 901615 | * | درمان با ليزر براي ساير ضايعات پوست؛ به هر ميزان سانتيمتر مربع سطح بدن و هر جلسه درمان | 6 | 4 | 2 | 0 | |
| 901620 | ارزیابی و برنامه‌ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوتراپی | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | ||
| 901625 | * | استفاده از CPM يا ليزر کم توان براي توانبخشي اندامها ، هر اندام (قابل گزارش برای حداکثر دو اندام در هر جلسه) | 0.9 | 0.2 | 0.7 | 0 | |
| 901630 | * | ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان | 2.1 | 1.1 | 1 | 0 | |
| 901635 | فيزيوتراپي قفسه سينه و اندامها با يا بدون مداليته‌های فيزيكي شامل تمرين درماني و ماساژ براي بيماران بستري | (در صورت درخواست پزشک معالج در بخش هاي مراقبت ويژه (CCU و ICU) و بخش‌های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 30 دقیقه و براساس استاندارد و دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد)(این کد را با کد 901640 گزارش نمائید) | 5 | 2.1 | 2.9 | 0 | |
| 901636 | فيزيوتراپي قفسه سينه بدون فیزیوتراپی اندامها با يا بدون مداليته های فيزيكي شامل تمرين درماني و ماساژ بيماران بستري | (در صورت درخواست پزشک معالج در بخش‌هاي مراقبت ويژه (CCU و ICU) و بخش‌های جراحی توراکس و ریه برای هر تعداد جلسه در هر روز بستری و رعایت مدت زمان استاندارد حداقل 20 دقیقه تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) (این کد با کد 901640 قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | 3.5 | 2 | 1.5 | 0 | |
| 901640 | فيزيوتراپي يک يا چند ناحيه در بيماران بستري در صورت درخواست پزشک معالج براي هر روز بستري مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده و ممهور به مهر مسئول فني صاحب صلاحيت به ازای حداقل 15 دقیقه | 3.2 | 2.5 | 0.7 | 0 | ||
| 901645 | به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های فیزیوتراپی شامل (کمپرس‌های گرم یا سرد، کشش مکانیکی، تحریک الکتریکی، ابزار وازوپنوماتیک، مادون قرمز، ماورا بنفش، یونتوفورزیس، حمام پارافین، اولتراسوند) برای هر ناحیه، با هر تعداد از روش‌های ذکر شده در هر جلسه | 1.4 | 0.8 | 0.6 | 0 | ||
| 901646 | دیاترمی (مثل، میکروویو) | (در صورتی که خدمت دیاترمی جزو یکی از روش فیزیوتراپی در کد 901645 باشد. این کد علاوه بر کد اصلی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 0.7 | 0.2 | 0.5 | 0 | |
| 901647 | درمان با فشار منفی (مثال، جمع آوری درناژ با کمک واکیوم)، بررسی زخم و دستورالعمل (ها) برای مراقبت مداوم، هر جلسه؛ هر میزان سانتی متر | 4.1 | 2.1 | 2 | 0 | ||
| 901650 | * | به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه تا 30 دقیقه‌ای | (شامل ارزیابی و درمان اسکلتی-عضلانی، یا حسی-حرکتی، یا ادراکی-شناختی، یا روانی- اجتماعی، ارزیابی عضلانی دستی اندامها و تنه، اندازه‌گیری و گزارش میزان دامنه حرکتی اندامها و تنه، توسعه مهارت‌های شناختی برای بالا بردن توجه و حافظه، روش‌های یکپارچگی حسی برای تقویت پردازش حسی و تحریک پاسخ سازگاری با نیازهای محیطی، موقعیت فضایی، آموزش برای ADL، آموزش فعالیت‌های خود مراقبتی، استفاده از روش‌های بازی درمانی در کودکان، فعالیت درمانی مستقیم (به کارگیری فعالیت‌های دینامیک برای بهبود عملکرد)، آموزش بازگشت فرد به جامعه یا کار، آموزش مدیریت منزل، آموزش حرکت با ویلچر، آموزش راه رفتن، آموزش هندلینگ بیمار یا خانواده وی، مداخلات کاردرمانی در ضایعات دست پس از جراحی، مداخلات کاردرمانی در بخش‌های بستری و سایر روش‌ها یا مدالیته‌های کاردرمانی) | 2.1 | 1.1 | 1 | 0 |
| 901655 | * | به کارگيري روش‌ها و تکنيکهاي کاردرماني شامل استفاده از يک يا چند مورد از فعاليت هاي کاردرماني براي يک جلسه تا 45 دقيقه‌اي | (شامل روش‌هاي درماني براي بهبود قدرت عضلاني، تحمل عضلاني، دامنه حرکتي و انعطاف پذيري به طور فعال و غيرفعال در اندامها و تنه، بازآموزي عصبي عضلاني در فعاليتهاي نشسته/ | 3.5 | 2 | 1.5 | 0 |
| 901656 | *+ | استفاده از مدالیته‌ها در کاردرمانی، به کار بردن Hot pack یا Cold pack در یک یا چند عضو، استفاده از ترکشن و وسایل مکانیکال | 1.2 | 0.7 | 0.5 | 0 | |
| 901660 | + | انجام روش‌ها و یا اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی مانند حمام کنتراست یا آب درمانی یا مخزن هوبارد و یا گردش چرخشی آب | (مطابق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به ازای هر جلسه برای حداقل 20 دقیقه) | 2.9 | 1.4 | 1.5 | 0 |
| 901662 | به کارگیری اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل بازآموزی عصبی عضلانی حرکت، تعادل، حس کینتیک، وضعیت بدن، حس موقعیت فضایی، آموزش راه رفتن، آموزش برای ADL، آموزش حرکت با ویلچر، ماساژ یا تمرین درمانی یا تکنیک‌های درمان دستی (برای مثال؛ حرکت دادن، دستکاری، درناژ دستی لنفاتیک ها و کشش دستی)؛ برای هر ناحیه، با هر تعداد از اعمال در هر جلسه | 0.9 | 0.9 | 0 | 0 | ||
| 901665 | * | استفاده از دستگاه ليزر پرتوان جهت کاربردهاي عصبي-اسکلتي-عضلاني؛ به ازاي هر جلسه برای هر ناحیه | (قابل گزارش برای حداکثر دو ناحیه) (عمل مستقل) (مطابق با استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي) | 3.4 | 1.4 | 2 | 0 |
| 901670 | * | استفاده از دستگاه ESWT (Exteracorporeal Shock Wave Therapy) با توان کم، جهت درمان دردهاي اسکلتي-عضلاني و ترميم بافت نرم؛ به ازاي هر ناحیه | (قابل گزارش برای حداکثر دو ناحیه در هر جلسه) (عمل مستقل) (منبطق با استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي) | 3.9 | 1.4 | 2.5 | 0 |
| 901673 | اقدامات طب توانبخشي جهت بیماران سكته مغزي، ضربه مغزي، ضايعات نخاعي شامل ارزيابي پزشك، تجويز روش‌هاي توانبخشي، آموزش فعاليتهاي روزمره زندگي، مشاوره تغذيه، خدمات روانشناسي و ورزش درماني توسط پزشک متخصص به ازای هر جلسه | (این کد با کدهای 901620 الی 901646 و 901660 الی 901670 قابل گزارش نمی‌باشد) | 3.6 | 2.1 | 1.5 | 0 | |
| 901675 | * | اسکن استاتیک کف پا (Foot Scan) براي تعيين نقاط فشاري کف پا و تجويز کفي و يا اورتز مناسب | 2.1 | 1.1 | 1 | 0 | |
| 901676 | * | اسکن دینامیک و سه بعدی کف پا (Foot Scan) براي تعيين نقاط فشاري کف پا و تجويز کفي و يا اورتز مناسب | 2.4 | 1.4 | 1 | 0 | |
| 901677 | * | Whole Body Vibration)WBV) | 1.5 | 0.5 | 1 | 0 | |
| 901680 | * | استفاده از دستگاه Magnetic Field Therapy جهت توانبخشی اندامها؛ به ازای هر جلسه منطبق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل) | 2.4 | 1.4 | 1 | 0 | |
| 901683 | * | توانبخشی ریوی شامل ارزیابی پزشکی، مانیتورینگ قلبی، اکسیژن درمانی و ورزش درمانی؛ به ازای هر جلسه | 4.6 | 2.1 | 2.5 | 0 | |
| 901685 | * | توانبخشی فعال DBC (Documented Based Care) برای ستون فقرات و اندامها؛ هر جلسه | 2.8 | 1.8 | 1 | 0 | |
| 901690 | * | Taping Kinesio | 1.7 | 1.2 | 0.5 | 0 | |
| 901691 | * | طراحی و ساخت اورتز Halo | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 6.5 | 3.5 | 3 | 0 |
| 901692 | * | طراحی و ساخت اورتز های لومبوساکرال (LSO) | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 4.4 | 1.4 | 3 | 0 |
| 901693 | * | طراحی و ساخت اورتز های اصلاحی توراکولومبوساکرال (TLSO) | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 6.1 | 2.1 | 4 | 0 |
| 901694 | * | طراحی و ساخت اورتز های توراکولومبوساکرال و Body jacket پس از جراحی یا آسیب ستون فقرات (TLSO) | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 7.8 | 2.8 | 5 | 0 |
| 901695 | * | طراحی و ساخت انواع اورتزهای استاتیک دست به عنوان مثال Cock Up و WHO | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 5.4 | 1.4 | 4 | 0 |
| 901696 | * | طراحی و ساخت اورتز استاتیک بازو ( Sarmiento Brace) | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 5.4 | 1.4 | 4 | 0 |
| 901697 | * | طراحی و ساخت انواع اورتزهای پا و مچ پا AFO | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 4.4 | 1.4 | 3 | 0 |
| 901698 | * | طراحی و ساخت انواع اورتزهای هیپ (یکطرفه) Hip Brace (HO) | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 8.5 | 3.5 | 5 | 0 |
| 901699 | * | طراحی و ساخت انواع اورتزهای زانو Knee Brace | (هزینه مواد مصرفی به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 7.1 | 2.1 | 5 | 0 |
| 901700 | * | آموزش با پروتز، اندام‌های فوقانی و یا تحتانی | (این کد توسط فیزیوتراپیست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) | 1.1 | 1.1 | 0 | 0 |
| 901705 | * | کنترل استفاده از ارز یا پروتز، بیمار قبلی | (این کد توسط فیزیوتراپیست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) | 0.8 | 0.8 | 0 | 0 |
| 901706 | * | آموزش و فیتینگ ارز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه | (این کد توسط فیزیوتراپیست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) | 1.4 | 1.4 | 0 | 0 |
| 901710 | مشاوره و تدبير تغذيه‌اي براي بيماران بستري شامل گرفتن شرح حال و بررسي تاريخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردي، سوابق بيماريها، سوابق مصرف داروها، شيوه زندگي و آلرژي ها و عدم تحمل هاي غذايي) درخواست، بررسي و ثبت علائم باليني مرتبط با تغذيه، بررسي و تفسير نتايج آزمايشگاهي و بررسي پرسشنامه تغذيه (ثبت عادات غذايي) و انجام مداخلات و توصيه‌هاي تغذيه‌اي جلسه اول هر دوره بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه | (اين کد براي بيماران ديابتيک، فشارخوني، کليوي، گوارشي، سرطاني، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه (انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبي تحت پوشش بيمه پايه مي باشد) | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 901711 | مشاوره و تدبير تغذيه‌اي براي بيماران بستري شامل گرفتن شرح حال و بررسي تاريخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردي، سوابق بيماريها، سوابق مصرف داروها، شيوه زندگي و آلرژي ها و عدم تحمل هاي غذايي) درخواست، بررسي و ثبت علائم باليني مرتبط با تغذيه، بررسي و تفسير نتايج آزمايشگاهي و بررسي پرسشنامه تغذيه (ثبت عادات غذايي) و انجام مداخلات و توصيه‌هاي تغذيه‌اي جلسه اول هر دوره بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD | (اين کد براي بيماران ديابتيک، فشارخوني، کليوي، گوارشي، سرطاني، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه (انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبي تحت پوشش بيمه پايه مي باشد) این کد برای بیش از سه مورد، مشابه سایر کدهای مشاوره (معادل 4.5 کا) قابل محاسبه و پرداخت است. | 6.5 | 6.5 | 0 | 0 | |
| 901715 | * | مشاوره و تدبیر تغذیهای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت (ثبت اطلاعات فردی، سوابق بیماری‌ها، سوابق مصرف داروها، شیوه زندگی و آلرژی‌ها و عدم تحمل‌های غذایی) درخواست، بررسی و ثبت علائم بالینی مرتبط با تغذیه، بررسی و تفسیر نتایج آزمایشگاهی و بررسی پرسشنامه تغذیه (ثبت عادات غذایی) و انجام مداخلات و توصیه‌های تغذیهای جلسه اول | 2 | 2 | 0 | 0 | |
| 901720 | * | مشاوره و تدبیر تغذیهای برای بیماران سرپایی شامل گرفتن شرح حال و بررسی تاریخچه سلامت، گروهی (2 نفر یا بیشتر)، برای ارزیابی درمان با رژیم‌های طبی و/ | 1.8 | 1.8 | 0 | 0 | |
| 901725 | تهیه فرمولی حمایت‌های تغذیهای روده‌‌ای (EN) و آماده سازی محلول‌های تزریقی تغذیه ای به ازای هر دوره درمان پنج روزه به روش‌های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) (جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | (جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 5.5 | 3.5 | 2 | 0 | |
| 901730 | تهیه فرمولی حمایت‌های تغذیهای وریدی (TPN) (مرکزی یا محیطی) به روش‌های گوناگون (پمپ و بدون پمپ) و آماده‌سازی محلول‌های تزریقی تغذیهای تحت لامینرفلو یا اتاق تمیز به یک دوره درمان به یک دوره درمان | (جهت دوره‌های بعدی درمان کمتر از سه روز، ارزش جداگانه‌ای نخواهد داشت) (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 5.5 | 3.5 | 2 | 0 | |
| 901735 | تهیه فرمولی و انجام حمایت‌های تغذیهای دهانی به یک دوره درمان | (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 3.5 | 3.5 | 0 | 0 | |
| 901740 | * | تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران سرپایی جلسات دوم به بعد | (مشاوره و ویزیت به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) | 1.8 | 1.8 | 0 | 0 |
| 901744 | تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای PhD تغذیه و پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه MD-PhD | (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشار خونی، کلیوی، گوارشي، سرطانی، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه(انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) | 5.5 | 5.5 | 0 | 0 | |
| 901745 | تدوین و تجویز رژیم درمانی برای بیماران بستری جلسات دوم به بعد بستری برای کارشناس و کارشناس ارشد تغذیه | (مشاوره و ویزیت تغذیه به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد) براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (این کد برای بیماران دیابتیک، فشار خونی، کلیوی، گوارشي، سرطانی، سوختگی و بخش‌های مراقبت ویژه(انواع بخش‌های ICU) و CCU و قلبی تحت پوشش بیمه پایه می‌باشد) | 2.5 | 2.5 | 0 | 0 | |
| 901746 | * | کاهش سایز موضعی و سلولایت یا سفت کردن بافت (Tightening) با استفاده از دستگاه‌های کمک لاغری موضعی غیر تهاجمی به ازای هر عضو (اندام) در هر جلسه | 6 | 2 | 4 | 0 | |
| 901757 | *+ | به کارگیری ابزار و تجهیزات مناسب جهت ارزیابی وضعیت تغذیه (به عنوان نمونه وزن، قد، دور مچ دست، دور بازو، دور سر، دور کمر، دور باسن، فشارخون و ضخامت چربی زیرجلدی و/ | 1 | 0.6 | 0.4 | 0 | |
| 901760 | * | طب‌سوزنی بدون تحریک الکتریکی؛ هر جلسه 15 دقیقه ای | 1.2 | 0.8 | 0.4 | 0 | |
| 901765 | * | طب‌سوزنی با تحریک الکتریکی؛ هر جلسه هر جلسه 15 دقیقه ای | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | |
| 901768 | * | خدمات طب ایرانی و مکمل سطح یک (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد) | (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 1.3 | 0.9 | 0.4 | 0 |
| 901770 | حجامت تر | (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 2.4 | 1.8 | 0.6 | 0 | |
| 901775 | * | خدمات طب ایرانی و مکمل سطح دو (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد) | (توسط دستگاه بدون نیاز به فعالیت ماساژور) (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 1.6 | 1.1 | 0.5 | 0 |
| 901780 | حجامت خشک (بادکش) نیاز به فعالیت ماساژور | (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | |
| 901785 | * | خدمات طب ایرانی و مکمل سطح سه (فهرست خدمات این سطح با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ می‌گردد) | (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 2.8 | 2.2 | 0.6 | 0 |
| 901790 | فصد خون به هر روش توسط افراد صاحب صلاحیت بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | (در صورتی که توسط پزشک متخصص طب سنتی باشد 100 درصد این کد و اگر توسط سایر افراد صاحب صلاحیت و دوره دیده مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه خدمت شود 80 درصد این کد قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 4 | 3 | 1 | 0 | |
| 901792 | * | سوزن خشک به ازای یک تا دو ناحیه در هر جلسه | 1.2 | 0.8 | 0.4 | 0 | |
| 901793 | * | سوزن خشک به ازای سه ناحیه و بیشتر در هر جلسه | 1.8 | 1.2 | 0.6 | 0 | |
| 901795 | درمان مانيپولاتيو استئوپاتيک (OMT) يک يا دو ناحيه گرفتار از بدن بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 2.5 | 2.5 | 0 | 0 | ||
| 901800 | درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه بر اساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل) | 3.5 | 3.5 | 0 | 0 | ||
| 901805 | * | درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، یک منطقه یا دو منطقه | 1.8 | 1.8 | 0 | 0 | |
| 901810 | * | درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه | 2.8 | 2.8 | 0 | 0 | |
| 901815 | * | برگزاري كلاس اصول حفظ تندرستي و مراقبت از خود و يا آموزش به بيمار براي هر بيمار براساس پروتکل‌هاي تدوين شده ، یا ارائه مشاوره برای خبرها بد توسط فردي حرفه‌‌اي(پزشک يا غيرپزشک) حداقل 30 دقيقه | 0.7 | 0.7 | 0 | 0 | |
| 901820 | * | ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاحیت حرفهای (پزشک عمومی) به صورت تلفنی یا آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل 15 دقیقه | (در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 |
| 901825 | * | ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاحیت حرفهای (پزشک متخصص) به صورت تلفنی یا آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل 15 دقیقه | (در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 1.85 | 1.1 | 0.75 | 0 |
| 901826 | * | ارائه مشاوره پزشکی به بیمار یا خانواده وی با صلاحیت حرفهای (فلوشیپ یا فوق تخصص) به صورت تلفنی یا آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل 15 دقیقه | (در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع تحت پوشش بیمه‌های پایه می‌باشد) | 2.15 | 1.3 | 0.85 | 0 |
| 901827 | * | ارائه مشاوره پزشکی تخصصی به پزشک معالج به صورت تلفنی یا آنلاین (ویدو کنفرانس) حداقل 15 دقیقه | 4 | 3 | 1 | 0 | |
| 901835 | * | معاینه ظاهری جسد و صدور جواز دفن و یا ارجاع مستدل به سازمان پزشکی قانونی بر اساس استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 12 | 12 | 0 | 0 | |
| 901840 | * | اتوپسی کامل و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی | (در موارد کودک آزاری منجر به فوت، 10 درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد) | 150 | 150 | 0 | 0 |
| 901841 | * | اتوپسی پارشیال و تعیین علت فوت توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی | (در موارد کودک آزاری منجر به فوت، 10 درصد به تعرفه مربوطه اضافه گردد) | 140 | 140 | 0 | 0 |
| 901845 | * | نمونه‌برداری از جسد یا نکروپسی برای آزمایشات سم‌شناسی و سرولوژی و یا آسیب شناسی | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 901850 | * | اتوپسی پری ناتال (کامل و یا پارشیل) توسط متخصص پزشکی قانونی در موارد بستری بیمارستانی | 70 | 70 | 0 | 0 | |
| 901860 | * | معاینه تخصصی پزشکی قانونی (نوزاد مرده یا تازه به دنیا آمده) | 15 | 15 | 0 | 0 | |
| 901865 | * | مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی (صرفا در صورت درخواست پزشک معالج قابل محاسبه است) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 901875 | * | مشاوره و کارشناسی تخصصی پزشکی قانونی در مورد سقط جنین اعم از قانونی و جنایی، پیوند اعضا، سلامت بکارت و سایر موارد | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 901880 | * | ارزیابی بیمار قربانی کودک‌آزاری، تجاوز جنسی، لواط، همسر آزاری، سالمند آزاری، فرزند خواندگی، اهدا عضو یا اهدا جنین، تایید مرگ مغزی، تعیین سن رشد، بلوغ، سلامت جسمی- روانی و یا تعیین سن؛ توسط متخصص پزشکی قانونی | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 901885 | * | ارزیابی تخصصی پزشکی قانونی برای تعیین نقص عضوی و یا از کار افتادگی | 7 | 7 | 0 | 0 | |
| 901895 | * | ارزیابی بیمار ترومایی توسط متخصص پزشکی قانونی | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 901900 | * | ارائه گزارش پزشکی در دادگاه؛ به ازای هرساعت | 12 | 12 | 0 | 0 | |
| 901905 | * | ارائه مشاوره پزشکي در کميسيون هاي پزشکي براي هر پزشک به ازاي هر جلسه | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 901907 | * | ارائه خدمات جامع ویزیت و مشاوره در قالب کلینیک مشترک بین تخصصی(Joint Clinic) به ازای هر پزشک حاضر در جلسه | (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | 5 | 4 | 1 | 0 |
| 901910 | تجویز ایپکاک یا مواد مشابه برای استفراغ و تحت نظر داشتن تا زمان خالی شدن معده از سم | 1.5 | 1.5 | 0 | 0 | ||
| 901915 | * | درمان با اکسيژن پرفشار (Hyperbaric Oxygen Therapy) به ازاي هر جلسه | (براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تعهد بیمه پایه می‌باشد) | 17 | 7 | 10 | 0 |
| 901917 | * | تزريق پارااسپاینال و يا پرولوتراپی مفاصل بزرگ یا کوچک با گلوکز هیپرتونیک یا ازن تراپي Ozone Therapy جهت درد و اختلالات اسکلتي-عضلاني | هزینه تصویربرداری جداگانه قابل اخذ نمی‌باشد. | 10 | 8 | 2 | 0 |
| 901920 | ويزيت روز اول بستري (برای ویزیت روز اول روانپزشکی به کد 900045 مراجعه نمایید.) | (علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش ميباشد) | 6.5 | 6.5 | 0 | 0 | |
| 901925 | ويزيت اوليه نوزاد متولد شده | 8 | 8 | 0 | 0 | ||
| 901930 | ويزيت روز دوم و به بعد بستري | (علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش ميباشد) | 5.5 | 5.5 | 0 | 0 | |
| 901935 | ويزيت روز ترخيص | (علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش ميباشد) | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 901936 | ويزيت روز ترخيص برای نوزاد سالم | (علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش ميباشد) | 2.5 | 2.5 | 0 | 0 | |
| 901940 | انجام مشاوره براي بيماران بستري | (علاوه بر ساير گروه‌هاي تخصصي در صورتي که پزشکان انواع بخش‌هاي ICU پزشکان فوق تخصص و فلوشيپ ICU، پزشک معالج بيمار باشند، اين کد قابل محاسبه و گزارش ميباشد) | 6.5 | 6.5 | 0 | 0 | |
| 901941 | انجام مشاوره بیش از موارد تعیین شده در دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیماران بستری | 5.5 | 5.5 | 0 | 0 | ||
| 901942 | * | ويزيت تکاملي گسترده کودکان با استفاده از ابزارهاي استاندارد تشخيص اختلال تکامل کودکان به همراه تفسير و گزارش | (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي) این کد به شرط ارجاع از شبکه بهداشت و صرفا در صورت ارائه در مراکز دولتی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار می‌گیرد. | 10 | 10 | 0 | 0 |
| 901944 | * | ويزيت غربالگري تکاملي کودکان شامل انجام تست غربالگري و آموزش مداخلات پيشگيري | (براساس استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي) | 4.2 | 4.2 | 0 | 0 |
| 901945 | مشاوره براي پزشک مدعو | (در صورتي که پزشک از رشته هاي تخصصي شاغل در آن بيمارستان نباشد) | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 901946 | معاینه و ارزیابی چشم پزشکی زیر بیهوشی عمومی، با یا بدون دستکاری کره چشم برای تعیین محدوده حرکات پاسیو چشم، یا سایر دستکاری‌های لازم برای تسهیل معاینات تشخیصی؛ کامل یا محدود | 9 | 9 | 0 | 6 | ||
| 901947 | معاینه جامع چشم پزشکی نوزاد نارس (ROP) (رتینوپاتی نارس) براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 10 | 10 | 0 | 0 | ||
| 901948 | ويزيت محدود اورژانس براي بيماران سطح 4 ترياژ | (در بيمارستان‌هاي تک تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشکان متخصص مربوطه اين کد قابل گزارش است) (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 901949 | ويزيت جامع بيمار در بخش اورژانس براي بيماران سطح 2 ترياژ | (ويزيت بيماران سطح 5 ترياژ در اورژانس برابر ويزيت سرپايي است) (در بيمارستان‌هاي تک تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشکان متخصص مربوطه اين کد قابل گزارش است) | 8 | 8 | 0 | 0 | |
| 901950 | ويزيت محدود اورژانس براي بيماران سطح 3 ترياژ | (در بيمارستان‌هاي تک تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشکان متخصص مربوطه اين کد قابل گزارش است) (ویزیت سایر گروه های تخصصی برابر ویزیت سرپایی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 901951 | ويزيت جامع بيمار در بخش اورژانس براي بيماران سطح 1 ترياژ | (ويزيت بيماران سطح 5 ترياژ در اورژانس برابر ويزيت سرپايي است) (در بيمارستان‌هاي تک تخصصي با توجه به سطح بندي بيماران در صورت ويزيت توسط پزشکان متخصص مربوطه اين کد قابل گزارش است) | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 901960 | * | مراقبت‌های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ توسط پزشک به صورت چهره به چهره تا یک ساعت | 12 | 12 | 0 | 0 | |
| 901965 | *+ | مراقبت‌های حیاتی در حین انتقال بین موسسات درمانی؛ توسط پزشک به صورت چهره به چهره، به ازای هر ساعت اضافه | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 901970 | مراقبت بحراني (اطفال و بزرگسالان) سطح يک يا دو ترياژ مصوب وزارت بهداشت (بيماران اغمايي، مالتيپل تروما و بدحال) | 8 | 8 | 0 | 0 | ||
| 901971 | + | آرام‌بخشی و بی‌دردی جهت انجام خدمات درمانی PSA -mild در بخش اورژانس توسط متخصص طب اورژانس | 3.6 | 3.6 | 0 | 0 | |
| 901975 | ارائه مشاوره فردی طب پیشگیری و با مداخلات کاهنده ریسک فاکتورها شامل سیگار، تنباکو، الکل و سایر ریسک فاکتورها برای بیمار بستری | این کد برای هر بیمار در طی دوره بستری صرفا یکبار قابل گزارش و پرداخت می‌باشد. | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 901980 | ارائه مشاوره گروهي برای بیمار بستری (حداقل 2 نفر تا 8 نفر) طب پيشگيري و با مداخلات کاهنده ريسک فاکتورها شامل سيگار، تنباکو، الکل و ساير ريسک فاکتورها؛ به ازای هر نفر | این کد برای هر بیمار در طی دوره بستری صرفا یکبار قابل گزارش و پرداخت می‌باشد. برای یک بیمار این کد با کد 901975 قابل گزارش نمی‌باشد. | 1.4 | 1.4 | 0 | 0 | |
| 901990 | احيا نوزاد: دادن تنفس با فشار مثبت و/ | 20.4 | 16 | 4.4 | 0 | ||
| 901995 | *+ | ارائه خدمات درمانی در منزل برای کلان شهرها § برای سایر نقاط کشور تا 70% (به استثنای شهرهای محروم (الف) و (ب) براساس فهرست شهرهای اعلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) این تعرفه قابل اخذ می‌باشد. § برای شهرهای محروم (الف) و (ب) تا 50% این تعرفه قابل اخذ می‌باشد. برای پزشک عمومی تا 80% این تعرفه و برای کارشناسان پروانه‌دار تا 50% این تعرفه با لحاظ تقسیم‌بندی فوق‌الذکر قابل اخذ می‌باشد. | (برای گزارش خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانیخشی در منزل به کدهای مربوطه، مراجعه گردد) (استفاده از این کد برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل محاسبه و گزارش می‌باشد) | 4.5 | 0 | 4.5 | 0 |
| 902025 | خدمات مدیریت درمان دارویی به درخواست پزشک معالج و حضور رو در روی پزشک داروساز بر بالین بیمار و ارائه مشاوره و انجام مداخلات لازم | 5.5 | 5.5 | 0 | 0 | ||
| 902026 | * | تلفیق دارویی برای بیماران بستری براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 902030 | فتوتراپی ساده | 2.5 | 1.5 | 1 | 0 | ||
| 902032 | فتوتراپی Intensive | 3.8 | 2.3 | 1.5 | 0 | ||
| 902033 | * | هیپوترمی درمانی در نوزادان مبتلا به آسفیکسی برای یک دوره درمان سه روزه یا بیشتر تا برگشت به حرارت طبیعی | 30 | 30 | 0 | 0 | |
| 902100 | * | معاینه جامع بدو استخدام شاغلین | 2.5 | 2.5 | 0 | 0 | |
| 902105 | * | معاینه جامع دوره ای شاغلین | 2.2 | 2.2 | 0 | 0 | |
| 902110 | * | Step Test برآورد توان فیزیکی فرد | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 902115 | * | طراحي و تعيين بسته سلامت شغلي براي ايستگاه‌هاي كاري به ازا هر Work station | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 902120 | * | تكميل فرمها و پرونده سلامت شغلي شاغل | 0.6 | 0.6 | 0 | 0 | |
| 902125 | * | تعيين محدوديت شغلي و تجويز Job Modification | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 902130 | * | تجميع داده‌هاي باليني وپاراكلينيك و تعيين تناسب شغلي (Fitness for work evaluation) و اعلام نظر نهایی | 4 | 4 | 0 | 0 | |
| 902135 | * | ارزيابي توانايي بازگشت به كار | 5.5 | 5.5 | 0 | 0 | |
| 902140 | * | through survey Walk در واحدهاي شغلي کمتر از 100 نفر به ازای هر شاغل | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 902142 | * | through survey Walk در واحدهاي شغلي بیش از 100 نفر به ازای هر شاغل | 0.5 | 0.5 | 0 | 0 | |
| 902145 | * | ارائه مشاوره و تعيين Impairment ارگانهاي مختلف بدن و تجميع آن با استفاده از AMA Guide براي شاغلين | 6 | 6 | 0 | 0 | |
| 902150 | * | ارائه مشاوره و تعيين ارتباط بيماري با شغل فرد به درخواست مراجع معتبر | 9 | 9 | 0 | 0 | |
| 902155 | * | ارزيابي و تعيين کیفی مواجهت شغلي فرد | 0.75 | 0.75 | 0 | 0 | |
| 902160 | * | ارزيابي و تعيين Occupational Disability | 5 | 5 | 0 | 0 | |
| 902165 | * | ارزيابي پاسخ راههاي هوايي به تجويز برونكوديلاتور استنشاقي | 5 | 3 | 2 | 0 | |
| 902170 | * | بررسي عملكرد ريوي and Post Work Shift Pre جهت ارزيابي تاثير مواجهت شغلي بر عملكرد ريوي | 5 | 3 | 2 | 0 | |
| 902175 | * | انجام و تفسير اكتي گرافي (به همراه تامين ابزار) جهت بررسي ارتباط خواب و شيفت كاري و تعيين توانايي انجام شيفت‌كاري به ازاي هر 24 ساعت | 4.5 | 3 | 1.5 | 0 | |
| 902180 | * | انجام و تفسير هركدام از تستهاي ارزيابي باليني شيفت كاري و اختلالات خواب همانند Stop Bang | 1.2 | 1.2 | 0 | 0 | |
| 902185 | * | انجام و تفسير هر كدام از پرسشنامه‌هاي کمي و کيفي تخصصي شغلي همانند Job Satisfaction | 1.5 | 1.5 | 0 | 0 | |
| 902190 | * | تجويز و fitting وسايل حفاظت فردي همانند Respirator | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 902900 | بسته خدمات و مراقبت‌های ارائه شده قبل از زایمان در بلوک زایمان به ازای هر زایمان واژینال | جزو حرفهای براساس ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه و پرداخت می‌گردد. | 18 | 18 | 0 | 0 | |
| 902901 | بسته خدمات و مراقبت‌های ارائه شده حین و بعد از زایمان در بلوک زایمان به ازای هر زایمان واژینال | جزو حرفهای براساس ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه و پرداخت می‌گردد. | 17.5 | 17.5 | 0 | 0 | |
| 902905 | خدمات و مراقبت‌های ارائه شده در بلوک زایمان برای موارد بستری یا بستری‌های دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت که منجر به زایمان واژینال نمی‌گردد؛ به ازای هر بیمار | جزو حرفهای براساس ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه و پرداخت می‌گردد. | 8 | 8 | 0 | 0 | |
| 903000 | * | برگزاري کلاس آمادگي براي زايمان از هفته 20 تا 37 بارداري به ازاي هر جلسه فردي 90 دقيقه | 3 | 3 | 0 | 0 | |
| 903005 | * | برگزاري کلاس آمادگي براي زايمان از هفته 20 تا 37 بارداري به ازاي هر جلسه گروهي 90 دقيقه به ازاي هر بيمار(حداقل 5 و حداکثر 10 نفر) | 0.8 | 0.8 | 0 | 0 | |
| 903010 | * | حضور مامای DOULA به همراه مددجو در کلاس‌های آمادگی زایمان از هفته 20 تا 37 بارداری؛ هر جلسه 90دقیقه ای | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 903015 | * | حضور مامای DOULA در منزل برای فاز نهفته زایمان؛ هر تعداد ساعت ارائه خدمت | 2 | 2 | 0 | 0 | |
| 903020 | * | حضور مامای DOULA در اتاق لیبر به ازای هر ساعت ارائه خدمت | 1.7 | 1.7 | 0 | 0 | |
| 903025 | * | حضور مامای DOULA پس از زایمان (مراقبت ازمادر و نوزاد و آموزش شیردهی) برای هر تعداد ساعت ارائه خدمت | 2 | 2 | 0 | 0 | |
| 903030 | * | مراقبت از مادر پس از زایمان در منزل؛ به ازای هر ساعت | 1.25 | 1.25 | 0 | 0 | |
| 903035 | * | مراقبت دوران بارداری در منزل؛ به ازای هر ساعت | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 904010 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته. | 4.1 | 1.8 | 2.3 | 0 | ||
| 904015 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ایزولاتور، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته. | 3.1 | 1.7 | 1.4 | 0 | ||
| 904020 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، دستگاه خودکار یا نیمه خودکار، سیستم بسته. | 2.7 | 1.6 | 1.1 | 0 | ||
| 904025 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، سیستم بسته. | 3.2 | 1.5 | 1.7 | 0 | ||
| 904030 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ایزولاتور، سیستم بسته. | 2.4 | 1.4 | 1 | 0 | ||
| 904035 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، سیستم بسته. | 1.8 | 1.3 | 0.5 | 0 | ||
| 904036 | + | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ارزش نسبی تجهیزات مصرفی | این کد صرفا برای کدهای 904010 الی 904035 و با ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. | 3.3 | 0 | 3.3 | 0 |
| 904040 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ اتاق تمیز (دارای هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC)، روش غیربسته. | 2.9 | 1.2 | 1.7 | 0 | ||
| 904045 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ایزولاتور، روش غیر بسته. | 2.1 | 1.1 | 1 | 0 | ||
| 904050 | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ هود یاکابینت بیولوژیک ایمن: BSC، روش غیر بسته. | 1.5 | 1 | 0.5 | 0 | ||
| 904051 | + | آماده سازی محلول‌های شیمی درمانی؛ ارزش نسبی تجهیزات مصرفی | این کد صرفا برای کدهای 904040 الی 904050 و با ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. | 1 | 0 | 1 | 0 |
| 905005 | * | مدیریت خدمات دارویی و پایش (کنترل) نسخ تجویزی برای بیماران بستری به ازای هر روز بستری با رعایت استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). | 0.27 | 0.2 | 0.07 | 0 | |
| 905010 | * | نسخه پیچی سرپایی به ازای هر نسخه و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه . (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود). (این کد برای داروهای OTC قابل گزارش و اخذ نمی باشد) | 0.27 | 0.2 | 0.07 | 0 | |
| 905015 | * | مدیریت عرضه داروهای بدون نسخه (OTC) و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه و پایش (کنترل) اصالت و رهگیری دارو (تی تک) مجاز خواهد بود). این کد از هر فرد در هر بار مراجعه فقط یک بار قابل گزارش و اخذ می‌باشد. | 0.035 | 0.03 | 0.005 | 0 | |
| 905020 | * | مدیریت خدمات دارویی برای داروهای ترکیبی، به ازای هر قلم ماده به کار رفته در ساخت دارو حداکثر تا سه قلم و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود) (این کد با کد 905010 قابل گزارش و محاسبه نمی باشد) | 0.25 | 0.2 | 0.05 | 0 | |
| 905025 | *+ | مدیریت خدمات بسته بندی با دوز واحد (Unit Dose Packaging) در داروخانه بیمارستان برای بیماران بستری به ازای هر روز دارو براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مشروط بر درج مشخصات مسئول فنی داروخانه (دریافت تعرفه توسط داروخانه در صورت اتصال به سامانه تی تک و پایش (کنترل) اصالت دارو مجاز خواهد بود ). | 0.04 | 0.02 | 0.02 | 0 | |
| 905030 | * | مشاوره دارویی سرپایی در داروخانه دارای اتاق مشاوره دارویی براساس استاندارد وزارت، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی | این کد با کد 905010 و 905015 قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد. | 0.7 | 0.6 | 0.1 | 0 |
| 905035 | * | تهیه محلول‌های استریل تزریق وریدی در محیط کنترل شده به ازای هر بار آماده‌سازی | 0.65 | 0.25 | 0.4 | 0 | |
| 940000 | * | فرآوری سلولهای بنیادی مزانشیمی انسانی به منظور پزشکی بازساختی و سلول درمانی MSC | هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزو حرفهای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزو فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (2) برابر ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد. | 197.4 | 43.4 | 154 | 0 |
| 940005 | * | سلولهای بنیادی جداسازی شده از بافت پالپ دندان (Dental MSCs) | هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزو حرفهای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزو فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (2) برابر ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد. | 98.7 | 21.7 | 77 | 0 |
| 940010 | * | جداسازی سلول های عروقی استرومال ( SVF) | هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزو حرفهای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزو فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (2) برابر ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد. | 29.6 | 6.5 | 23.1 | 0 |
| 940015 | * | سلول های تک هسته ای جدا سازی از بافت (MNC ) | هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزو حرفهای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزو فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (2) برابر ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد. | 19.7 | 4.3 | 15.4 | 0 |
| 940020 | * | کراتینوسیت های جداسازی شده از بافت (Keratinocyte) | هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزو حرفهای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزو فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (2) برابر ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد. | 98.7 | 21.7 | 77 | 0 |
| 940025 | * | فیبروبلاست جداسازی شده از بافت (Fibroblasts) | هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزو حرفهای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزو فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (2) برابر ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد. | 148 | 32.5 | 115.5 | 0 |
| 940030 | * | کندروسیت های جداسازی شده از غضروف (Chondrocyte) | هزینه نمونه‌گیری و تزریق جداگانه قابل اخذ می‌باشد. ضریب ریالی جزو حرفهای برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، یکسان و مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای بخش دولتی محاسبه می‌گردد. ضریب ریالی جزو فنی برای همه بخش‌های ارائه کننده خدمت، (2) برابر ضریب ریالی جزو فنی بخش دولتی محاسبه می‌گردد. قیمت داده خام (مواد خام) به عنوان بخشی از جزو فنی بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره ای، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. این تعرفه‌ها صرفا در مراکز و بخش‌های پزشکی بازساختی و سلول درمانی که با ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آمزوش پزشکی تاسیس و مجوز بهره‌برداری دریافت نموده‌اند، قابل دریافت می‌باشد. دریافت این تعرفه‌ها در مطب ممنوع می‌باشد. | 29.6 | 6.5 | 23.1 | 0 |
| 960000 | ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان به ازای هر 100 سی سی برای نوزادان بیمار سطح دوم در بخش مراقبت ویژه نوزادان براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی | (در کلیه بخش‌های ارائه خدمت ضریب فنی بخش دولتی مبنای محاسبه است) | 2.5 | 0 | 2.5 | 0 | |
| 970000 | # | ویزیت پزشک عمومی در مراکز سرپایی | 1.8 | 1.3 | 0.5 | 0 | |
| 970005 | # | ویزیت دندانپزشک عمومی در مراکز سرپایی | 1.8 | 1.3 | 0.5 | 0 | |
| 970010 | # | ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه PhD پروانه‌دار در مراکز سرپایی | 1.8 | 1.3 | 0.5 | 0 | |
| 970015 | # | ویزیت پزشک متخصص در مراکز سرپایی | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 | |
| 970020 | # | ویزیت دندانپزشک متخصص در مراکز سرپایی | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 | |
| 970025 | # | ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) در مراکز سرپایی | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 | |
| 970030 | # | ویزیت پزشک فوق تخصص در مراکز سرپایی | 3.1 | 2.3 | 0.8 | 0 | |
| 970035 | # | ویزیت پزشک فلوشیپ (دوره تکمیلی تخصصی) در مراکز سرپایی | 3.1 | 2.3 | 0.8 | 0 | |
| 970040 | # | ویزیت متخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی | 3.1 | 2.3 | 0.8 | 0 | |
| 970045 | # | ویزیت فوق تخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی | 3.6 | 2.7 | 0.9 | 0 | |
| 970050 | # | ویزیت کارشناس ارشد پروانه‌دار در مراکز سرپایی | 1.5 | 1.1 | 0.4 | 0 | |
| 970055 | # | ویزیت کارشناس پروانه‌دار در مراکز سرپایی | 1.25 | 0.9 | 0.35 | 0 | |
| 970090 | # | ویزیت فلوشیپ روانپزشکی (دوره تکمیلی تخصصی) در مراکز سرپایی | 3.6 | 2.7 | 0.9 | 0 | |
| 970096 | # | خدمات روانشناسی و مشاوره توسط کارشناسان ارشد پروانه‌دار | 4.4 | 3.5 | 0.9 | 0 | |
| 970097 | # | خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه‌دار | 5.2 | 4 | 1.2 | 0 | |
| 970098 | #+ | خدمات روانشناسی و مشاوره برای سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | 0.6 | 0.4 | 0.2 | 0 | |
| 978000 | #+ | ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 12 سال تمام صرفا برای گروه تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان | 1.3 | 1 | 0.3 | 0 | |
| 978005 | #+ | پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | 0.4 | 0.4 | 0 | 0 | |
| 978010 | # | ارزیابی و آماده سازی بیمار قبل از عمل جراحی توسط متخصص بیهوشی به صورت سرپایی | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 | |
| 978015 | # | ارزیابی و آماده سازی بیمار قبل از عمل جراحی توسط فلوشیپ یا فوق تخصص بیهوشی به صورت سرپایی | 3.1 | 2.3 | 0.8 | 0 | |
| 979000 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان متخصص | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 |
| 979005 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 |
| 979010 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان فوق تخصص | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.1 | 2.3 | 0.8 | 0 |
| 979015 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.1 | 2.3 | 0.8 | 0 |
| 979020 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان متخصص روانپزشکی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.1 | 2.3 | 0.8 | 0 |
| 979025 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان فوق تخصص روانپزشکی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.6 | 2.7 | 0.9 | 0 |
| 979030 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.6 | 2.7 | 0.9 | 0 |
| 979060 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع به ازای هر بار بستری | ضریب ریالی جزو حرفهای در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 979070 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع در بخش فوریت‌های پزشکی (اورژانس) بیمارستانی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 0.9 | 0.65 | 0.25 | 0 |
| 979080 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع به ازای هر بار مراجعه سرپایی به درمانگاه (کلینیک) های تخصصی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 0.9 | 0.65 | 0.25 | 0 |
کدینگ جامع
| کد ملی | شرح کد | توضیحات | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 903500 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های جراحی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903501 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های جراحی چشم، گوش، حلق و بینی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903502 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های داخلی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903503 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های عفونی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903504 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های مسمومین بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903505 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش نوزادان سالم به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903506 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های انکولوژی و هماتولوژی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903507 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های توانبخشی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903508 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های کودکان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903510 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903515 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش بیماران روانی به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903520 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش بیماران سوختگی به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903525 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش مراقبت ویژه قلبی به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903530 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش مراقبت بینابینی (Intermediate ICU) به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903535 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش پشتیبان مراقبت ویژه قلبی به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903537 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری تخت مجزا (ایزوله در بخش‌های غیر ویژه به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903540 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه عمومی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903541 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه پیوند بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903542 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه قلب باز بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903543 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه کودکان (PICU) به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903544 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان (NICU) به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903545 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش مراقبت ویژه سوختگی به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903546 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه مسمومین به ازای هر روز اقامت | ||||||
| 903555 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در سطح (3) و (4) بهره‌مندی از درمان (تریاژ) به ازای هر بیمار | ||||||
| 903560 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در سطح (1) و (2) بهره‌مندی از درمان (تریاژ) به ازای هر بیمار | ||||||
| 903564 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری به ازای هر ده دقیقه عمل کت لب و نورواینترونشن و رادیواینترونشن (زمان عمل گزارش شده توسط پزشک معالج مربوطه به علاوه پانزده دقیقه قبل و پانزده دقیقه بعد از عمل) | ||||||
| 903565 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری به ازای هر ده دقیقه عمل جراحی (زمان عمل گزارش شده توسط پزشک معالج مربوطه به علاوه پانزده دقیقه قبل و پانزده دقیقه بعد از عمل) | ||||||
| 903566 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری به ازای هر ده دقیقه عمل جراحی همراه با گردش خون برون پیکری (زمان عمل جراحی گزارش شده توسط جراح به علاوه پانزده دقیقه قبل و پانزده دقیقه بعد از عمل جراحی) | ||||||
| 903567 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای ریکاوری به ازای هر بیمار (این کد فقط با کدهای 903564، 903565، 903566 و 903588 قابل گزارش و پرداخت است) | ||||||
| 903570 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای همودیالیز به ازای هر جلسه | ||||||
| 903571 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای ارائه خدمت دیالیز صفاقی به بیمار در صورت بستری در بیمارستان به ازای هر جلسه (این کد علاوه بر ارزش نسبی بخش مربوطه قابل محاسبه و پرداخت می باشد) | ||||||
| 903572 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بیماران تالاسمی و هموفیلی سرپایی به ازای هر جلسه | ||||||
| 903573 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی تزریق خون و فرآورده‌های خونی (کدهای302340 تا 302355، 302405 تا 302420 و 302815 کتاب ارزش نسبی) به ازای هر جلسه | ||||||
| 903574 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در شیمی‌درمانی سرپایی به ازای هر جلسه | ||||||
| 903575 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی اسکوپی‌های خارج از اتاق عمل به ازای هر بیمار | ||||||
| 903576 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انجام همزمان اندوسکوپی و کولونوسکوپی به ازای هر بیمار | ||||||
| 903577 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی پزشکی هسته‌‌ای به ازای هر بیمار | ||||||
| 903578 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی رادیوتراپی (شتاب دهنده‌های خطی) به ازای هر بیمار | ||||||
| 903579 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی تصویربرداری نیازمند تزریق به ازای هر بیمار | ||||||
| 903580 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات درمانگاهی و سرپایی (به استثنای معاینه (ویزیت) سرپایی) به ازای هر روز- بیمار | ||||||
| 903581 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای درمان مداوم جایگزینی کلیوی (CRRT) به ازا هر جلسه | ||||||
| 903582 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی تزریقات (شامل صرفا کدهای 900000 و 900036 تا 900040 کتاب ارزش نسبی) به ازای هر بیمار | ||||||
| 903583 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی پانسمان انواع سوختگی، انواع زخم‌های بستر و انواع زخم‌های پای دیابتی به ازای هر بیمار | ||||||
| 903584 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی ROP (کد 901947 کتاب ارزش نسبی) و تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره (کد 602275 کتاب ارزش نسبی) به ازای هر بیمار | ||||||
| 903585 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری مراکز جراحی محدود به ازای هر بیمار | ||||||
| 903586 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری زایمان بی درد با هر روش بیهوشی به ازای هر زایمان (این کد همراه با کدهای خدمات و مراقبت‌های ارائه شده در بلوک زایمان قابل گزارش و پرداخت است) | ||||||
| 903588 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری به ازای هر ده دقیقه عمل جراحی در اتاق عمل سوختگی و اتاق عمل پیوند شامل پیوند کلیه، کبد، روده، پانکراس (زمان عمل جراحی گزارش شده توسط جراح به علاوه پانزده دقیقه قبل و پانزده دقیقه بعد از عمل جراحی) | ||||||
| 903590 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی سنگ شکن به ازای هر بیمار | ||||||
| 903591 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی تصویربرداری تحت بیهوشی به ازای هر بیمار | ||||||
| 903592 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی درمان با اکسیژن پرفشار به ازای هر بیمار | ||||||
| 903593 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی درمان با تشنج‌زایی الکتریکی به ازای هر بیمار | ||||||
| 950000 | درمان نگهدارنده با مادون (MMT) با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) دوره یک‌ماهه | ||||||
| 950005 | درمان نگهدارنده با تنتوراپيوم (OPT) با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) دوره یک‌ماهه | ||||||
| 950015 | درمان نگهدارنده با بوپرونورفين (BMT) با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) دوره یک‌ماهه | ||||||
| 950020 | سم‌زدایي با بوپرونورفين (بدون احتساب هزینه دارو) دوره 21-8 روزه | ||||||
| 950025 | سم‌زدایي با كلونيدين (بدون احتساب هزینه دارو) دوره 10-7 روزه | ||||||
| 950030 | درمان نگهدارنده با نالتروكسان با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) دوره یک‌ماهه | ||||||
| 950035 | مداخلات روان شناختي فردی (برمبناي الگوی ماتريس) به ازاي هر جلسه حداقل 45 دقيقه | ||||||
| 950040 | مداخلات روان شناختي گروهی (برمبناي الگوی ماتريس) به ازاي هر جلسه تا يك ساعت (به ازاي هر نفر) | ||||||
| 950050 | هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان‌مدار TC (با ظرفیت 30 نفر مقیم) برای یک دوره (30) روزه | ||||||
| 950055 | هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمانی مراکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی به مواد با ظرفیت 60 نفر برای یک دوره (30) روزه | ||||||
| 950060 | هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان‌مدار TC روزانه (غیر اقامتی) برای یک دوره (30) روزه | ||||||
| 960010 | پایش و ارزیابی بیمار شامل: گرفتن فشارخون و کنترل علائم حیاتی شامل پالس اکسیمتری برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی؛ (یک یا چند بار در یک بار مراجعه) یا حضور در بالین بیمار/ | ||||||
| 960011 | انجام مشاوره پرستاری به صورت تلفنی یا آنلاین دوراپرستاری (ویدئو کنفرانس)، هر 15 دقیقه (این کد حداکثر دو بار در یک روز قابل گزارش و پرداخت می‌باشد) | ||||||
| 960015 | کنترل علائم حیاتی مجدد. این کد همزمان با کد (960010) قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد. | ||||||
| 960020 | تنظیم دستگاه مراقبت‌های ویژه و آموزش به بیمار | ||||||
| 960021 | انجام مراقبت‌های پرستاری در آماده‌سازی مجدد دستگاه/ دستگاه‌های اتصال بیمار به ونتیلاتور، تنظیم و کنترل پارامترهای دستگاه و ارائه آموزش‌های لازم به بیمار و خانواده، تا زمان پایدار شدن وضعیت همودینامیک بیمار (حداکثر سه بار در هفته) | ||||||
| 960025 | انجام ECG برای بیمار | ||||||
| 960030 | کشیدن بخیه تا (10) گره | ||||||
| 960031 | کشیدن بخیه بیش از (10) گره | ||||||
| 960040 | تعویض پانسمان تا (20) سانتی‌متر | ||||||
| 960041 | تعویض پانسمان بیش از (20) سانتی‌متر | ||||||
| 960050 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح یک برای یک ناحیه | ||||||
| 960051 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح یک به ازای هر ناحیه اضافه | ||||||
| 960060 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح دو برای یک ناحیه | ||||||
| 960061 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح دو به ازای هر ناحیه اضافه | ||||||
| 960070 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح سه برای یک ناحیه (در صورت نیاز به جراحی در صلاحیت پرستار نمی‌باشد) | ||||||
| 960071 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح سه به ازای هر ناحیه اضافه (در صورت نیاز به جراحی در صلاحیت پرستار نمی‌باشد) | ||||||
| 960080 | پانسمان در موارد سوختگی درجه دو (تا 25 درصد سوختگی) | ||||||
| 960085 | پانسمان زخم پاي ديابتي سطح 1 (درجه بندی زخم با تائید پزشک معالج می‌باشد.) | ||||||
| 960090 | پانسمان زخم پاي ديابتي سطح 2 (درجه بندی زخم با تائید پزشک معالج می‌باشد.) | ||||||
| 960095 | پانسمان زخم پاي ديابتي سطح 3 (درجه بندی زخم با تائید پزشک معالج می‌باشد.) | ||||||
| 960100 | دبریدمان سطحی و پانسمان زخم بستر سطح 2 برای یک ناحیه | ||||||
| 960101 | دبریدمان سطحی و پانسمان زخم بستر سطح 2 به ازای هر ناحیه اضافه | ||||||
| 960110 | دبریدمان سطحی و پانسمان زخم بستر سطح 3 برای یک ناحیه (در صورت نیاز به جراحی در صلاحیت پرستار نمی‌باشد) | ||||||
| 960111 | دبریدمان سطحی و پانسمان زخم بستر سطح 3 به ازای هر ناحیه اضافه (در صورت نیاز به جراحی در صلاحیت پرستار نمی‌باشد) | ||||||
| 960120 | کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیمار/ مددجویان دیابتی)؛ هر تعداد | ||||||
| 960125 | باز کردن، برداشتن یا دو نیم کردن گچ | ||||||
| 960130 | مراقبت از استوما (کیسه گذاری، شستشو، پانسمان و تعویض) | ||||||
| 960135 | شستشوی ساده مثانه | ||||||
| 960140 | تعویض کاتتر یا سوند مثانه (Foley) (شامل هزینه‌های مصرفی، سوند فولی و ست ارائه خدمت) | ||||||
| 960145 | خارج کردن سوند ادراری یا فولی | ||||||
| 960150 | گذاشتن کندوم شیت (کندوم سوند) | ||||||
| 960155 | خونگیری وریدی یک یا چند بار مثل تست تحمل گلوکز با دستور پزشک 1. این کد برای خونگیری وریدی، توسط آزمایشگاه‌های تشخیصی طبی نیز قابل گزارش و اخذ می‌باشد. 2. برای خونگیری وریدی، مراکز مراقبت پرستاری در منزل در صورتی‌که با یک آزمایشگاه تشخیصی و طبی، برای انجام خدمت قرارداد داشته باشند؛ می‌توانند از این کد استفاده کنند. | ||||||
| 960160 | سرم‌تراپی در منزل | ||||||
| 960161 | مراقبت پرستاری در زمان انجام مایع درمانی (سرم تراپی) به ازای هر ساعت توقف تا زمان اتمام مایع وریدی ( شامل استفاده از میکروت) و در صورت ضرورت خارج کردن آنژیوکت (این هزینه علاوه بر کد 960160 مایع درمانی تا حداکثر 3 ساعت قابل گزارش بوده و محاسبه می گردد) | ||||||
| 960165 | تزریق داروی داخل عضله یا زیر جلدی به ازای هر تزریق | ||||||
| 960170 | تزریق داروی داخل وریدی به ازای هر تزریق | ||||||
| 960175 | فتوتراپی ساده (هزینه اجاره دستگاه به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) | ||||||
| 960180 | اکسیژن‌تراپی(Oxygen Therapy) با نازال و ماسک بدون ساکشن (شامل آموزش بیمار / مددجو، اتصال به تجهیزات و حداقل یک ساعت مراقبت) | ||||||
| 960185 | اکسیژن‌تراپی(Oxygen Therapy) با نازال و ماسک با ساکشن یا فقط ساکشن بدون اکسیژن‌تراپی (شامل آموزش بیمار / مددجو، اتصال به تجهیزات و حداقل یک ساعت مراقبت) | ||||||
| 960190 | انجام دیالیز صفاقی و آموزش به بیمار توسط پرستار دوره دیده (برای هر بیمار/ | ||||||
| 960195 | انجام همودیالیز توسط پرستار دوره دیده (بر اساس دوره مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) | ||||||
| 960200 | گاواژ | ||||||
| 960205 | گذاشتن یا تعویض لوله بینی – معده ای (NGT) با دستور پزشک | ||||||
| 960210 | انجام اما | ||||||
| 960215 | حمام بیمار/ مددجو در منزل | ||||||
| 960220 | مراقبت حرفهای پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار/ مددجو عادی (شامل کلیه خدمات پرستاری از جمله کنترل علائم حیاتی، ویزیت، تزریقات، پانسمان و …) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد، به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد) | ||||||
| 960225 | مراقبت حرفهای پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار/ مددجو سالمند با محدودیت حرکتی و ناتوانی در انجام فعالیت‌های شخصی (شامل کلیه خدمات پرستاری از جمله کنترل علائم حیاتی، ویزیت، تزریقات، پانسمان و …) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد) | ||||||
| 960230 | مراقبت حرفهای پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار/ مددجو نیازمند مراقبت ویژه قلبی-ریوی یا نیازمند مراقبت ویژه (شامل کلیه خدمات پرستاری از جمله کنترل علائم حیاتی، ویزیت، تزریقات، پانسمان و …) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد) | ||||||
| 960235 | مراقبت حرفهای روان پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار/ مددجو اوتیسم، آلزایمر و … (شامل کلیه خدمات روان پرستاری از جمله ارائه مراقبت‌های پرستاری، بررسی وضعیت روانی، وضعیت جسمی مدد جو، فعالیت‌های روزمره و …) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد، به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه، قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد. هزینه ایاب و ذهاب به‌صورت جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) (کلیه خدمات مراقبتی مشمول کدهای (960220) و (960225) در این کد لحاظ شده است و لذا هیچ کد دیگری علاوه بر این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد). این کد با تشخیص روانپزشک قابل ارائه می‌باشد. | ||||||
| 960236 | مراقبت حرفهای پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار /مددجو دچار انواع سوختگی (شامل کلیه خدمات پرستاری مورد نیاز) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد، به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد.) | ||||||
| 960240 | در صورت ارائه این خدمات (کدهای (960220) الی (960236))، مطابق شرح وظایف مصوب وزارت بهداشت توسط بهیار، 70 درصد تعرفه‌های مذکور قابل محاسبه است. | ||||||
| 960245 | مراقبت‌های اولیه پرستاری توسط کمک پرستار به ازای هر ساعت (شامل نگهداری، خدمات بهداشتی و نظافتی بیمار/ مددجو، جابجایی، استحمام و رفع نیازهای شخصی مانند غذا خوردن، رفتن به سرویس بهداشتی و سایر موارد طبق شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد) | ||||||
| 980000 | هتلینگ بخش VIP در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980001 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش VIP در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980005 | یک تختی در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980006 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت یک تختی در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980007 | تخت ایزوله در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980008 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت ایزوله در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980010 | دوختی در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980011 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت دوختی در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980015 | سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980016 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980020 | هزینه همراه در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980025 | نوزاد سالم در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980026 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد سالم در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980030 | نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980031 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980035 | تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980036 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980040 | تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980041 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980045 | تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980046 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980050 | تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980051 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980052 | تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980053 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980055 | تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980056 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980060 | تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980061 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980065 | تخت بخش RICU در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980066 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش RICU در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980070 | تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980071 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980075 | تخت بخش BICU در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980076 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش BICU در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980078 | تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980079 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980080 | هتلینگ بخش VIP در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980081 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش VIP در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980085 | یک تختی در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980086 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت یک تختی در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980087 | تخت ایزوله در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980088 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت ایزوله در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980090 | دو تختی در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980091 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت دو تختی در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980095 | سه تختی وبیشتر در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980096 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980100 | هزینه همراه در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980105 | نوزاد سالم در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980106 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد سالم در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980110 | نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980111 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980115 | تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980116 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980120 | تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980121 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980125 | تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980126 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980130 | تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980131 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980132 | تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980133 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980135 | تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980136 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980140 | تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980141 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980145 | تخت بخش RICU در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980146 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش RICU در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980150 | تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980151 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980155 | تخت بخش BICU در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980156 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش BICU در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980160 | تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980161 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980163 | هتلینگ بخش VIP در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980164 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش VIP در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980165 | یک تختی در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980166 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت یک تختی در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980167 | تخت ایزوله در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980168 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت ایزوله در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980170 | دو تختی در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980171 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت دو تختی در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980175 | سه تختی وبیشتر در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980176 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980180 | هزینه همراه در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980185 | نوزاد سالم در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980186 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد سالم در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980190 | نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980191 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980195 | تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980196 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980200 | تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980201 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980205 | تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980206 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980210 | تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980211 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980212 | تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980213 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980215 | تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980216 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980220 | تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980221 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980225 | تخت بخش RICU در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980226 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش RICU در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980230 | تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980231 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980235 | تخت بخش BICU در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980236 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش BICU در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980238 | تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980239 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980240 | هتلینگ بخش VIP در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980241 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش VIP در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980245 | یک تختی در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980246 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت یک تختی در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980247 | تخت ایزوله در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980248 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت ایزوله در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980250 | دو تختی در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980251 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت دو تختی در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980255 | سه تختی وبیشتر در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980256 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980260 | هزینه همراه در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980265 | نوزاد سالم در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980266 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد سالم در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980270 | نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980271 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980275 | تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980276 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980280 | تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980281 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980285 | تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980286 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980290 | تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980291 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980292 | تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980293 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980295 | تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980296 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980300 | تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980301 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980305 | تخت بخش RICU در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980306 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش RICU در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980310 | تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980311 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980315 | تخت بخش BICU در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980316 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش BICU در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980318 | تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980319 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980320 | حق الزحمه پزشک مقیم در انواع بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان، در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980321 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش NICU، در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980322 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش PICU، در بیمارستان درجه یک | ||||||
| 980330 | حق الزحمه پزشک مقیم در انواع بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان، در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980331 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش NICU، در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980332 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش PICU، در بیمارستان درجه دو | ||||||
| 980340 | حق الزحمه پزشک مقیم در انواع بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان، در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980341 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش NICU، در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980342 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش PICU، در بیمارستان درجه سه | ||||||
| 980350 | حق الزحمه پزشک مقیم در انواع بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان، در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980351 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش NICU، در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980352 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش PICU، در بیمارستان درجه چهار | ||||||
| 980360 | مابه‌التفاوت آزادسازی ارز نهاده‌های دامی و کشاورزی | ||||||
| 988800 | آمبولانس تیپA تهران | ||||||
| 988805 | آمبولانس تیپA کلان شهر | ||||||
| 988810 | آمبولانس تیپA شهرستان | ||||||
| 988845 | آمبولانس تیپB سال تهران | ||||||
| 988850 | آمبولانس تیپB کلان شهر | ||||||
| 988855 | آمبولانس تیپB شهرستان | ||||||
| 988870 | آمبولانس دریایی | ||||||
| 988880 | آمبولانس هوایی | ||||||
| 990000 | اكسيزيون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص يا كامل برای مثال ناخن در گوشت فرورفته با يا بدون اكسيزيون گوه اي پوست كنار ناخن با یا بدون ترميم بستر ناخن يا بازسازي بستر ناخن با یا بدون گرافت (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | ||||||
| 990005 | اكسيزيون كيست يا سينوس پيلونيدال؛ ساده، وسیع یا مشكل | ||||||
| 990010 | ماستکتومی رادیکال مدیفه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخل (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور | ||||||
| 990015 | اكسيزيون كيست، فيبرآدنوم، يا هر تومور خوش خيم يا بدخيم ديگر، بافت نابجاي پستان، ضايعات داخل مجرا، ضايعات نوك پستان يا آرئول، باز، مرد يا زن، يك ضايعه يا بيشتر یا ماستکتومی ناقص (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) | ||||||
| 990020 | درمان بسته شکستگی بینی با مانيپولاسيون با یا بدون تثبیت | ||||||
| 990030 | درمان باز شكستگي بيني همراه با فيكساسيون اسكلتال داخلي و يا خارجي، و با یا بدون شكستگي سپتوم (کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) | ||||||
| 990035 | درمان بسته در رفتگي شانه با مانيپولاسيون؛ با یا بدون بيهوشي | ||||||
| 990040 | درمان بسته شكستگي تنه هومروس؛ سوپراكنديلار يا ترانس كنديلار استخوان هومروس با يا بدون گسترش به ناحيه اينتركونديلار/ اپيكنديل یا كنديل هومروس، داخلي يا خارجي؛ با یا بدون مانيپولاسيون | ||||||
| 990045 | درمان باز شكستگي تنه راديوس و اولنا شامل فيكساسيون داخلي در صورت انجام | ||||||
| 990050 | درمان بسته شكستگي ديستال راديوس (مانند شكستگي كاليس يا اسميت) يا جداشدن اپي فيز با يا بدون شكستگي زائده استيلوئيد اولنا؛ با یا بدون مانيپولاسيون | ||||||
| 990055 | آمپوتاسيون متاكارپ با انگشت يا شست (آمپوتاسيون Ray)، منفرد، با يا بدون انتقال بين استخواني با یا بدون فلپ یا آمپوتاسيون متاتارسال، با انگشت پا، منفرد، یا آمپوتاسيون انگشت پا؛ از مفصل متاتارسوفالانژيال یا از مفصل اينترفالانژيال | ||||||
| 990060 | درمان بسته شكستگي تنه فمور یا انتهاي ديستال فمور، كنديل داخلي يا خارجي با مانيپولاسيون؛ یا فيكساسيون استخواني شكستگي فمور از طريق پوست، انتهاي ديستال، كنديل داخلي يا خارجي يا سوپراكنديلار يا ترانس كنديلار، با يا بدون گسترش به ناحيه اينتركونديلار يا جداشدن اپي‌فيزديستال فمور | ||||||
| 990065 | درمان باز شكستگي تنه فمور با میله داخل کانال | ||||||
| 990070 | درمان بسته شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا)، با یا بدون مانيپولاسيون؛ یا فيكساسيون اسكلتي شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا) از طريق پوست (براي مثال پين يا پيچ) | ||||||
| 990075 | درمان باز شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا) با پليت/ | ||||||
| 990080 | ترميم تيغه بيني يا رزكسيون زير مخاطي سپتوم با يا بدون تراشيدن، حالت دادن غضروف يا جايگزيني با گرافت (سپتوپلاستی) | ||||||
| 990085 | انسیزیون سینوس راديكال (Caldwell-Luc) با یا بدون خارج كردن پوليپهاي آنتروكوآنال | ||||||
| 990090 | برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ؛ شامل بررسی طناب های صوتی ،تراشه ،برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته | ||||||
| 990095 | اسپلنكتومي كامل يا ناقص یا ترميم طحال پاره شده با يا بدون اسپلنكتومي ناقص | ||||||
| 990100 | تونسيلكتومي با يا بدون آدنوئيدكتومي با کنترل خونریزی در همان نوبت بستری یا رزكسيون راديكال لوزه و پيلارها و/ | ||||||
| 990105 | آدنوئيدكتومي با کنترل خون ریزی | ||||||
| 990115 | آنترولیز (آزادسازی چسبندگی روده) یا دئودنوتومی یا آنتروتومی یا کولوتومی برای اکسپلوراسیون ، یک یا چند بیوپسی یا در آوردن جسم خارجی یا جا انداختن ولوولوس ، انواژیژیناسیون هرنی داخلی یا مالروتاسیون یا جا انداختن ولوولوس میدگات با یا بدون ژژنوستومی ،کاتتر سوزن دار برای هایپرالیمانتاسیون (روده ای) | ||||||
| 990120 | آپاندکتومی یا انسيزيون و درناژ آبسه آپانديس يا پريتونيت ناشي از آن | ||||||
| 990125 | هموروئیدکتومی داخلی و خارجی ساده یا مشکل وسیع با یا بدون فیشرکتومی | ||||||
| 990130 | كوله سيستكتومي با يا بدون كلانژيوگرافي با یا بدون اكسپلور كلدوك با یا بدون كولدوكوانتروستومي | ||||||
| 990135 | ترميم فتق اينگوئينال اوليه، اسلايدينگ، مختنق يا استرانگوله | ||||||
| 990145 | ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی / مختنق یا استرانگوله ، با یا بدون مش گذاری | ||||||
| 990147 | ترمیم فتق اشپیگل یا فمورال اولیه ، قابل جا اندازی / مختنق یا استرانگوله | ||||||
| 990150 | فتق نافی یا اپی گاستریک / مختنق یا استرانگوله | ||||||
| 990155 | نفروليتوتومي، درآوردن سنگ یا عمل جراحي ثانويه براي سنگ یا عارضه دار شده بدليل ناهنجاري مادرزادي كليه یا درآوردن سنگ بزرگ (شاخ گوزني) كه لگن و لگنچه كليه پر كند | ||||||
| 990160 | نفركتومي با اورتركتومي ناقص یا کامل ، شامل برداشت دنده یا برداشت كاف مثانه/ مشکل(بدليل جراحي قبلي بر روي همان كليه یا نفروکتومی راديكال با لنف آدنكتومي ناحيه‌اي ویا ترومبوکتومی وناکاوا) ، با هر روشي | ||||||
| 990165 | سیستواورتروسکوپی با یا بدون شستشو و تخليه لخته ها فراوان با یا با بدون کاتتریزاسیون حالب با یا بدون نمونه برداری با برس از حالب يا لگنچه كليه با یا بدون فولگوراسیون | ||||||
| 990170 | رزكسيون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزكسيون دو مرحله اي يا برداشت رشد مجدد بافت انسدادي، بيش از يكسال بعد از عمل يا برداشت تنگي گردن مثانه متعاقب اين عمل ( TURP ناقص) | ||||||
| 990172 | جراحی پروستات از طریق مجرا ( TURP کامل) | ||||||
| 990175 | اوركيوپكسي از راه اینگوینال، بدون ترميم فتق | ||||||
| 990180 | مراقبت مامايي روتين، شامل مراقبت قبل و بعد از زايمان، زايمان واژينال (با يا بدون اپيزيوتومي و يا بدون فورسپس و واکیوم) به هر روش | ||||||
| 990181 | زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم) | ||||||
| 990182 | زايمان بي درد با سایر روش‌های بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامايي روتين، مراقبت قبل و بعد از زايمان، زايمان واژينال به هر روش (با يا بدون اپيزيوتومي و با يا بدون فورسپس و واکيوم) | ||||||
| 990183 | زایمان متعدد (چند قلویی) | ||||||
| 990184 | زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال | ||||||
| 990185 | زایمان متعدد (چند قلویی) بی دردبا سایر روش‌های بیهوشی مانند آنتونکس | ||||||
| 990186 | تخت روز نوزاد به ردیف‌های 36 تا 41 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی تخت روز نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. تبصره 2: در صورت بیمار بودن نوزاد یا بستری نوزاد پس از ترخیص مادر، هزینه نوزاد جداگانه محاسبه خواهد شد. | ||||||
| 990187 | ویزیت اولیه نوزاد (کد 901925) به ردیف‌های 36 تا 41 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی ویزیت اولیه نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و در صورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. | ||||||
| 990190 | اكسيزيون هیدروسل یا ترمیم هيدروسل تونيكا واژيناليس(عمل Bottle)، یکطرفه | ||||||
| 990195 | اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق | ||||||
| 990200 | پروستاتكتومي راديكال؛ از راه پرینه با يا بدون نمونه برداري از غده (غدد) لنفاوي يا با لنف آدنكتومي دو طرفه لگن | ||||||
| 990205 | کولپورافی یا کولپوپرینئورافی ، بخیه جراحت واژن ویا پرینه(غیر مامایی) | ||||||
| 990210 | کولپورافی قدامی یا خلفی شامل ترمیم رکتوسل با یا بدون پرینورافی یا ترميم پلاستيك اورتروسل | ||||||
| 990215 | كولپورافي قدامي – خلفي توام؛با يا بدون ترميم آنتروسل از راه شکم یا واژن | ||||||
| 990220 | دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیر مامایی | ||||||
| 990225 | هيستروكتومي كامل یا ساب توتال از طریق شکم، با يا بدون دراوردن لوله ها و يا تخمدان ها؛ با یا بدون كولپواورتروسيستوپكسي | ||||||
| 990230 | بيوپسي یا رزكسيون گوه اي يا برش دو قطعه اي یا سيستكتومي تخمدان یا اوفوركتومي ناقص يا كامل، يك يا دو طرفه برای موارد خوش خیمی | ||||||
| 990240 | درمان حاملگي نابجا لولهاي، تخمداني، شكمي با يا بدون سالپنژكتومي، با يا بدون اوفاركتومي | ||||||
| 990250 | مراقبت روتين مامايي، شامل قبل از زايمان، زايمان سزارين و مراقبت بعد از سزارین | ||||||
| 990255 | تخت روز نوزاد به تعرفه گلوبال ردیف 52 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی تخت روز نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. تبصره 2 : در صورت بیمار بودن نوزاد یا بستری نوزاد پس از ترخیص مادر، هزینه نوزاد جداگانه محاسبه خواهد شد. | ||||||
| 990256 | ویزیت اولیه (901925) به تعرفه گلوبال ردیف 52 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی ویزیت اولیه نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. | ||||||
| 990260 | درمان سقط عفونی یا ناکامل به کمک جراحی در سه ماهه اول یا دوم | ||||||
| 990265 | تيروئيدكتومي كامل يا ساب توتال براي بدخيمي؛ با ديسكسيون محدود گردن/ با ديسكسيون راديكال گردن | ||||||
| 990270 | تيروئيدكتومي توتال، ساب توتال از جمله زير جناغي براي موارد خوش خيم- تيروئيدكتومي، درآوردن همه بافت باقيمانده تيروئيد بدنبال درآوردن قبلي يك قسمت از تيروئيد | ||||||
| 990275 | ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی، یا به ژوگولار یا اوریکولار یا بطن به پریتوئن، یا به پلور یا جاهای دیگر یا ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildsen) | ||||||
| 990280 | لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری | ||||||
| 990285 | لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي همراه با دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری | ||||||
| 990290 | نورولیز یا نوروپلاستی هر عصب در مچ دست یا بازو یا ساق پا | ||||||
| 990300 | انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش | ||||||
| 990302 | درآوردن محتويات عدسي؛ تكنيك آسپيراسيون، يك يا چند مرحله یا برداشتن كاتاراكت غشائي ثانويه (كپسول كدر شده خلفي عدسي و يا هيالوئيد قدامي) با بخش كورنئواسكلرا، با يا بدون ايريدكتومي (ايريدوكپسولوتومي، ايريدوكپسولكتومي) | ||||||
| 990305 | کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش (این کد به همراه کد 602250 قابل گزارش نمی‌باشد) | ||||||
| 990310 | استرابیسم به هر طریق یک چشم یا دو چشم | ||||||
| 990315 | تمپانوپلاستی بدون ماستوئيدكتومي با یا بدون بازسازی زنجیره استخوانی یا تمپانوپلاستی با ماستوئيدكتومي با حفط یا بازسازی دیواره مجرا بدون بازسازی زنجیره استخوانی | ||||||
| 990320 | معاينه و ارزيابي چشم پزشكي زير بيهوشي عمومي، با يا بدون دستكاري كره چشم براي تعيين محدوده حركات پاسيو چشم، يا ساير دستكاري هاي لازم براي تسهيل معاينات تشخيصي؛ كامل یا محدود | ||||||
| 990325 | خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد | ||||||
| 990330 | درمان بسته شكستگي تنه راديوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانيپولاسيون | ||||||
| 990335 | فيكساسيون استخواني شكستگي فمور، انتهاي پروگزيمال، گردن، از طريق پوست یا درمان باز شكستگي فمور، انتهاي پروگزيمال، گردن، فيكساسيون داخلي يا جايگزيني با پروتز | ||||||
| 990340 | آناستوموز شرياني وريدي، باز؛ مستقيم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل) | ||||||
| 990345 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد،مستلزم بستري | ||||||
| 990350 | انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیر مخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم | ||||||
| 990355 | فیشركتومي با يا بدون اسفنكروتومي كورتاژ كور فيشر شامل ديلاتاسيون بار اول و دفعات بعدي | ||||||
| 990360 | درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی/ | ||||||
| 990375 | اورترولیتوتومی،یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب،باز | ||||||
| 990385 | برداشتن تومور(هاي) مثانه با هر اندازه (TURT) | ||||||
| 990390 | سیستواورتروسکوپی، با اورتروتومی داخلی؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم | ||||||
| 990400 | اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم بدون ترمیم فتق | ||||||
| 990405 | پروستاتکتومی سوپراپوبیک یا رتروپوبیک کامل یا نیمه کامل ، یک یا دو مرحله ای شامل کنترل خونریزی بعد از عمل در طی مرتبه اول بستری،(وازکتومی، مه‌آتوتومی،کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار و اورتروتومی داخلی را شامل می شود). | ||||||
| 990410 | سقط القایی به وسیله دیلاتاسیون و کورتاژ (مامایی) | ||||||
| 990415 | سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم (عمل شیرودکار یا لش ) | ||||||
| 990420 | میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد موم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم | ||||||
| 990425 | هيستركتومي كامل یا ناقص از طریق واژن یا شکم، با نمونه‌برداري غدد لنفاوي پاراآئورتيك و لگني با يا بدون دراوردن لوله ها و يا تخمدان ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون كولپواورتروسيستوپكسي (براي مثال Pereyra, Krantz Marshall-Marchetti) با يا بدون كنترل اندوسكوپيك | ||||||
| 990430 | لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل) | ||||||
| 990435 | كرانيكتومي يا كرانيوتومي براي تخليه هماتوم، بالاي چادرينه؛ اكسترادورال يا ساب دورال، داخل مغزي | ||||||
| 990440 | ترميم پارگي؛ قرنيه و يا اسكلرا، سوراخ شده، با رزكسيون يا تغيير محل دادن بافت يووا | ||||||
| 990445 | اكسيزيون يا تغيير محل پتريجيوم با يا بدون گرافت | ||||||
| 990450 | عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی | ||||||
| 990455 | کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان | ||||||
| 990460 | اکسیزیون شالازیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد | ||||||
| 990465 | داكريوسيستورينوستومي(DCR) (ایجاد فیستول از کیسه اشکی به حفره بینی ) | ||||||
| 990470 | ميل زدن مجراي نازولاكريمال با يا بدون شستشو با يا بدون واردن كردن لوله و يا استنت مستلزم بيهوشي عمومي | ||||||
| 990600 | برداشتن (هاروست) کلیه از جسد به‌طور گلوبال | ||||||
| 990602 | برداشتن (هاروست) کبد از جسد به‌طور گلوبال | ||||||
| 990604 | برداشتن (هاروست) ریه از جسد به‌طور گلوبال | ||||||
| 990606 | برداشتن (هاروست) قلب از جسد به‌طور گلوبال | ||||||
| 990608 | برداشتن (هاروست) دو عضو پیوندی از جسد به‌طور گلوبال | ||||||
| 990610 | برداشتن (هاروست) بیش از دو عضو پیوندی از جسد به‌طور گلوبال | ||||||
| 990615 | پیوند یک ریه با بای پس قلبی به‌طور گلوبال | ||||||
| 990620 | پیوند دو ریه با بای پس قلبی به‌طور گلوبال | ||||||
| 990625 | پیوند قلب با بای پس قلبی به‌طور گلوبال | ||||||
| 990630 | پیوند قلب و ریه همزمان با بای پس قلبی به‌طور گلوبال | ||||||
| 990635 | پیوند کبد از دهنده مرگ مغزی به‌طور گلوبال | ||||||
| 990636 | پیوند کبد از دهنده زنده به‌طور گلوبال | ||||||
| 990640 | پیوند پانکراس به‌طور گلوبال | ||||||
| 990645 | پیوند روده به‌طور گلوبال | ||||||
| 990650 | پیوند مغز استخوان اتولوگ به‌طور گلوبال | ||||||
| 990651 | پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار به‌طور گلوبال | ||||||
| 990652 | پیوند مغز استخوان آلوژن از اهدا کننده جایگزین (اهدا کننده هاپلوآیدنتیکال، اهدا کننده غیرخویشاوند، اهداکننده با یک لوکوس ناسازگار و خون بند ناف) به‌طور گلوبال | ||||||
| 990653 | هزینه‌های مرتبط با اهدای سلول در پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار و پیوند آلوژن از اهدا کننده به‌طور گلوبال | ||||||
| 990660 | پیوند کلیه از دهنده زنده به‌طور گلوبال | ||||||
| 990665 | پیوند کلیه از دهنده مرگ مغزی به‌طور گلوبال |
کد تعدیلی
| کد تعدیلی | عنوان | شرح کد |
|---|---|---|
| 20 | ﻋﻤﻞ ﻣﺴﺘﻘﻞ | ﺑﺮﺧﻲ از اﻋﻤﺎل ﻛﻪ در اﻳﻦ ﻣﺠﻤﻮﻋﻪ ﻃﺒﻘﻪﺑﻨﺪي ﺷﺪهاﻧﺪ، ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺰﺋﻲ از ﻓﺮآﻳﻨﺪ ﻛﻞ ﺑﻮده و ارزش ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪاي ﻧﺪارﻧﺪ و ﺗﻨﻬﺎ در ﺻﻮرت اﺟﺮاي ﻣﺴﺘﻘﻞ ﺗﺤﺖ ﻋﻨﻮان ﻋﻤﻞ ﻣﺴﺘﻘﻞ ﺷﻨﺎﺧﺘﻪ ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ و برای اﻧﺠﺎم آنها ارزش ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪاي ﺗﻌﻠﻖ ﻣﻲﮔﻴﺮد. در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ ﻋﻤﻞ ﻣﺴﺘﻘﻞ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺰﺋﻲ از ﻋﻤﻞ اﺻﻠﻲ ﺷﻨﺎﺧﺘﻪ ﻧﺸﻮد، ﺑﻪ ﻃﻮر ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ، ﻗﺎﺑﻞ ﭘﺮداﺧﺖ اﺳﺖ. |
| 25 | ﺟﺰ ﻛﻠﻲ | ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﺑﺮﺧﻲ از ﺧﺪﻣﺎت ﺑﻪ وﻳﮋه در ﻣﻮاردي ﻛﻪ ﺧﺪﻣﺖ واﺑﺴﺘﻪ ﺑﻪ ﻓﻨﺎوريﻫﺎي ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ اﺳﺖ، از ﺳﻪ ﺟﺰ ﺗﺸﻜﻴﻞ ﺷﺪه اﺳﺖ ﻛﻪ ﺟﺰ اول ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه، ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﻛﻞ ﺧﺪﻣﺖ است. ﻫﺮ ﺟﺰ ﻛﻠﻲ از ﻣﺠﻤﻮع دو ﺟﺰ ﺣﺮﻓﻪاي و ﻓﻨﻲ ﺗﺸﻜﻴﻞ ﺷﺪه اﺳﺖ و در صورتی که ﺟﺰ ﻓﻨﻲ و ﺣﺮﻓﻪاي ﺟﻤﻊ شوند، ﺟﺰ ﻛﻠﻲ ﺣﺎﺻﻞ ﻣﻲﺷﻮد. |
| 26 | ﺟﺰ ﺣﺮﻓﻪاي (Professional Component) | ﺟﺰ ﺣﺮﻓﻪاي (حق فنی براساس بند 6-9 سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری)، ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﺗﻼش، ﻣﻬﺎرت و رﻳﺴﻚ اراﺋﻪ ﺧﺪﻣﺖ ﺑﺮاي تیم ارائه‌دهنده خدمت است. در تمام ﻣﻮاردي ﻛﻪ در ﺳﺘﻮن «واﺣﺪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ» ﺑﺮاي ﺧﺪﻣﺎت ﻳﻚ ارزش ﻧﺴﺒﻲ درج ﺷﺪه اﺳﺖ، ﻋﺪد ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﺟﺰ ﺣﺮﻓﻪاي ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ. ﺑﺮاي ﺑﺮﺧﻲ از دﻳﮕﺮ ﺧﺪﻣﺎت که ﺳﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ درج ﺷﺪه اﺳﺖ، ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﻣﻴﺎﻧﻲ، ﻧﺸﺎن‌دﻫﻨﺪه ﺟﺰ حرفهای ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ می‌باشد. |
| 27 | ﺟﺰ ﻓﻨﻲ (Technical Component) | ﺟﺰ ﻓﻨﻲ شامل ﻫﺰﻳﻨﻪهای ﺗﻌﻤﻴﺮ و ﻧﮕﻬﺪاري ﺗﺠﻬﻴﺰات ﭘﺰﺷﻜﻲ، ﻓﻀﺎي ﻓﻴﺰﻳﻜﻲ، ﺗﺎﺳﻴﺴﺎت، ﻓﺮاﻫﻢ ﻧﻤﻮدن ﺗﺴﻬﻴﻼت و ﺷﺮاﻳﻂ ﻻزم، ﻧﻴﺮوي اﻧﺴﺎﻧﻲ پشتیبانی، هزینه استهلاک و سود سرمایه ﺑﺮاي اراﺋﻪ ﻫﺮ ﺧﺪﻣﺖ می‌باشد و سایر هزینه‌ها (دارو و لوازم مصرفی پزشکی) به صورت جداگانه، محاسبه می‌شود. جزو فنی بسته به نوع خدمت به یکی از روش‌های زیر محاسبه شده و قابل پرداخت است: در ﻛﻠﻴﻪ ﻣﻮاردي ﻛﻪ در ﺳﺘﻮن «واﺣﺪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ» ﺗﻨﻬﺎ ﻳﻚ ارزش ﻧﺴﺒﻲ درج ﺷﺪه اﺳﺖ و ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ در داﺧﻞ اﺗﺎق ﻋﻤﻞ اراﺋﻪ میﺷﻮد، در ﺑﺨﺶ دوﻟﺘﻲ، عمومی غیر دولتی، خیریه و ﺧﺼﻮﺻﻲ معادل40 درصد علاوه بر ارزش ﻧﺴﺒﻲ نهایی ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺰ ﻓﻨﻲ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و ﭘﺮداﺧﺖ ﻣﻲﮔﺮدد. در ﻛﻠﻴﻪ ﻣﻮاردي ﻛﻪ ﺑﺮاي ﻳﻚ ﺧﺪﻣﺖ در ﺳﺘﻮن «واﺣﺪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ» ﻫﺮ ﺳﻪ ﺟﺰ ارزش ﻧﺴﺒﻲ (ﺟﺰ ﻛﻠﻲ، ﺟﺰ ﺣﺮﻓﻪاي و ﺟﺰ ﻓﻨﻲ) ﺗﻌﻴﻴﻦ ﺷﺪه اﺳﺖ (اﻋﻢ از اﻳﻨﻜﻪ ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ در اﺗﺎق ﻋﻤﻞ ﻳﺎ ﺧﺎرج از اﺗﺎق ﻋﻤﻞ اراﺋﻪ ﺷﻮد)، ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﺳﻮم ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺰ ﻓﻨﻲ آن ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺤﺴﻮب ﻣﻲﮔﺮدد. در اﻳﻦ ﻣﻮارد، 100 درصد ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﺳﻮم (ﺟﺰ ﻓﻨﻲ) در ﺑﺨﺶهای دوﻟﺘﻲ، عمومی غیر دولتی، خیریه و ﺧﺼﻮﺻﻲ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺰ ﻓﻨﻲ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و ﭘﺮداﺧﺖ ﻣﻲﮔﺮدد و ﺟﺰ ﻓﻨﻲ دﻳﮕﺮی، ﺑﻪ ﻃﻮر ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ ﻗﺎﺑﻞ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و درﻳﺎﻓﺖ نیست. در ﻛﻠﻴﻪ ﻣﻮاردي ﻛﻪ در ﺳﺘﻮن «واﺣﺪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ» ﺗﻨﻬﺎ ﻳﻚ ارزش ﻧﺴﺒﻲ درج ﺷﺪه اﺳﺖ و ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ در داﺧﻞ اﺗﺎق ﻋﻤﻞ اراﺋﻪ ﻧﻤﻲﺷﻮد، ﺑﻪ اﻳﻦ ﻣﻌﻨﻲ اﺳﺖ ﻛﻪ اﻳﻦ ﺧﺪﻣﺎت داراي ﺟﺰ ﻓﻨﻲ ﻗﺎﺑﻞ توجهی نیست و ﺟﺰ ﻓﻨﻲ ﺑﺮاي آنﻫﺎ ﻗﺎﺑﻞ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و اﺧﺬ ﻧﻤﻲﺑﺎﺷﺪ. در اﻳﻦ ﻣﻮارد، 100 درصد ارزش ﻧﺴﺒﻲ درج ﺷﺪه در ﺳﺘﻮن ﻣﺬﻛﻮر، ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺰ ﺣﺮﻓﻪاي ﺧﺪﻣﺖ در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﻣﻲﺷﻮد. |
| 31 | بیهوشی با ارزش پایه 4 | ﺑﺮاي ﻛﻠﻴﻪ ﺧﺪﻣﺎﺗﻲ ﻛﻪ در اﻳﻦ ﻣﺠﻤﻮﻋﻪ، ارزش ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ آنها «ﺻﻔﺮ» درج ﺷﺪه و یا اصلا درج نشده اﺳﺖ، در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ ﺑﻪ ﻫﺮ دﻟﻴﻞ، ﻧﻴﺎز ﺑﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻴﻤﺎر وﺟﻮد داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ، ارزش ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، «4» در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﻣﻲﺷﻮد. ارزش زﻣﺎن ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺮاﺳﺎس ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (41) ﺑﻪ ارزش ﭘﺎﻳﻪ «4» اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲﮔﺮدد و ارزش ﺗﺎم ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻣﻲﮔﺮدد. در اﻳﻦ ﻣﻮارد، ﺗﻌﺪﻳﻞﻛﻨﻨﺪهﻫﺎي ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ [ﻛﺪﻫﺎي ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (32) تا (39)] و ارزش ریکاوری ﻛﻪ در اداﻣﻪ ﺑﻪ آنها اﺷﺎره ﺷﺪه اﺳﺖ، ﻗﺎﺑﻞ اﺿﺎﻓﻪ ﺷﺪن ﺑﻪ ارزش ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ نیستند. |
| 32 | ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺮاي وﺿﻌﻴﺖ ﻗﺮارﮔﻴﺮي ﺑﻴﻤﺎر | در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ در اﺛﺮ ﻗﺮارﮔﻴﺮي ﺑﻴﻤﺎر در وﺿﻌﻴﺖ دﻣﺮ ﻳﺎ ﺑﻪ ﭘﻬﻠﻮ ﻳﺎ نیمه نشسته، یا لیتوتومی و یا ﺑﻪ دﻟﻴﻞ دري از ﻣﻮﺿﻊ ﺟﺮاﺣﻲ، اﻧﺠﺎم ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻪ ﺳﺎدﮔﻲ اﻧﺠﺎمﭘﺬﻳﺮ ﻧﺒﺎﺷﺪ، «1» واﺣﺪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻪ ارزش ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲشود. |
| 33 | اﻧﺠﺎم ﻣﺸﻜﻞ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺪﻟﻴﻞ ﻫﻴﭙﻮﺗﺮﻣﻲ ﺑﺪن ﺑﺎﻻي 30 درﺟﻪ ﺳﺎﻧﺘﻴﮕﺮاد | در اﻳﻦ ﻣﻮارد، «5» واﺣﺪ ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲشود. |
| 34 | اﻧﺠﺎم ﻣﺸﻜﻞ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻪ دﻟﻴﻞ اﺳﺘﻔﺎده ازﺟﺮﻳﺎن ﺧﻮن ﺑﺮونﭘﻴﻜﺮي (ﭘﻤﭗ اﻛﺴﻴﮋﻧﺎﺗﻮر ﻗﻠﺐ ﻳﺎ ﭘﻤﭗ ﻛﻤﻜﻲ) | در اﻳﻦ ﻣﻮارد، «10» واﺣﺪ ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲشود. |
| 35 | ﻣﺨﺎﻃﺮه ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ | زﻣﺎﻧﻲ ﻛﻪ ﺑﻴﻤﺎر ﻏﻴﺮاورژاﻧﺴﻲ ﺑﻪ دﻟﻴﻞ وﺟﻮد بیماریهای زﻣﻴﻨﻪاي ﻣﺴﺘﻌﺪ و ﺧﻄﺮﻧﺎك در ﻣﻌﺮض ﻣﺨﺎﻃﺮات ﺟﺎﻧﺒﻲ ﺗﻬﺪﻳﺪ ﻛﻨﻨﺪه ﺣﻴﺎت ﺑﺎﺷﺪ (ﻣﺎﻧﻨﺪ ﺑﻴﻤﺎري دﻳﺎﺑﺖ ﻛﻨﺘﺮل ﺷﺪه، ﻓﺸﺎر ﺧﻮن ﺗﺤﺖ ﻛﻨﺘﺮل، ﻫﻴﭙﻮﺗﻴﺮوﺋﻴﺪي و ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻮارد ﻣﺸﺎﺑﻪ)، با ذکر نوع مخاطره، صرفا «2» واﺣﺪ ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲﮔﺮدد. لازم به ذکر است با هر تعداد مخاطره این کد تعدیلی صرفا یکبار قابل محاسبه و گزارش می‌باشد. |
| 36 | بیهوشی ﺑﻴﻤﺎران در وﺿﻌﻴﺖ اورژاﻧﺲ | در مواردی که بیمار نیازمند اقدامات فوری و اورژانسی است و در ﺻﻮرت ﺗﺎﺧﻴﺮ، ﺧﻄﺮ ﻣﺮگ ﺑﻴﻤﺎر را ﺗﻬﺪﻳﺪ ﻣﻲﻛﻨﺪ، «3» واﺣﺪ ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ با ذکر علت اورژانسی بودن، قابل محاسبه و گزارش است. این کد در صورت وجود اسناد مثبته به طور همزمان با کد تعدیلی (35) قابل محاسبه و گزارش است. |
| 37 | ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺮاي ﺑﻴﻤﺎر ﺑﺎ ﺳﻦ 70 ﺳﺎل و ﺑﻴﺸﺘﺮ | در ﭼﻨﻴﻦ ﻣﻮاردي، ﻣﻌﺎدل «2» واﺣﺪ ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲشود. |
| 38 | ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﭘﻴﭽﻴﺪه ﺑﻪ وﺳﻴﻠﻪ اﺳﺘﻔﺎده ازﻫﻴﭙﻮﺗﺎﻧﺴﻴﻮن ﻛﻨﺘﺮل ﺷﺪه | در ﭼﻨﻴﻦ ﻣﻮاردي، ﻣﻌﺎدل «3» واﺣﺪ ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲشود. |
| 39 | ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ در ﺑﺨﺶ رﻳﻜﺎوري | براي ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﻣﻨﻈﻢ و اﺳﺘﺎﻧﺪارد از ﺑﻴﻤﺎران در ﺑﺨﺶ رﻳﻜﺎوري، در ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻪ روش ﺟﻨﺮال، رژیونال (شبکه کمری، گردنی و بازوی)، اپیدورال یا اﺳﭙﺎﻳﻨﺎل، که دارای حداقل اقامت بیش از سی دقیقه در ریکاوری می‌باشد، ﺑﻪ ازاي ﻫﺮ یک ﺳﺎﻋﺖ عمل جراحی (هر سی دقیقه و بیشتر معادل یک ساعت)، «1» واﺣﺪ ارزش نسبی به عنوان حق‌الزحمه بیهوشی برای ریکاوری و حداکثر تا سقف «4» واحد، ﺑﻪ ارزش ﺗﺎم ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲشود. اﻳﻦ ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ ﺑﺮاي ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻪ روش استندبای و IV-Sedation ﻗﺎﺑﻞ ﮔﺰارش و اﺧﺬ ﻧیست. ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ، در ﻣﻮاردي ﻛﻪ ﺑﻪ ﻫﺮ ﻋﻠﺖ ﭘﺲ از اﺗﻤﺎم ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﻲ، ﺑﻴﻤﺎر ﺑﻪ ﺑﺨﺶ ﻣﺮاﻗﺒﺖﻫﺎي وﻳﮋه ﻣﻨﺘﻘﻞ ﮔﺮدد، ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (39)، ﻗﺎﺑﻞ ﮔﺰارش ﻧﺨﻮاﻫﺪ ﺑﻮد. ﺗﺠﻬﻴﺰات اﺳﺘﺎﻧﺪارد در ﺑﺨﺶ رﻳﻜﺎوري ﺣﺪاﻗﻞ ﺷﺎﻣﻞ ﻣﺎﻧﻴﺘﻮرﻳﻨﮓ، ﻓﺸﺎرﺳﻨﺞ، ﭘﺎﻟﺲاﻛﺴﻲﻣﺘﺮي، ﺳﺎﻛﺸﻦ و ﺳﺖ اﺣﻴﺎ بوده و اﻟﺰاﻣﺎ باید ﺑﻪ ازاي ﻫﺮ دو ﺑﻴﻤﺎر، ﻳﻚ ﺗﻜﻨﺴﻴﻦ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﻳﺎ ﭘﺮﺳﺘﺎر در ﺑﺨﺶ رﻳﻜﺎوري حضور داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ. اﺗﺎقﻫﺎي ﻋﻤﻠﻲ ﻛﻪ واﺟﺪ ﭼﻨﻴﻦ اﺳﺘﺎﻧﺪاردﻫﺎﻳﻲ ﻧﻴﺴﺘﻨﺪ، ﻣﺠﺎز ﺑﻪ اﺳﺘﻔﺎده از اﻳﻦ ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ در ﺳﻴﺎﻫﻪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ ﺧﻮد ﻧﺨﻮاﻫﻨﺪ ﺑﻮد. |
| 40 | اعمال کدهای ﻣﺘﻌﺪد ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ | ﮔﺎﻫﻲ ﺑﻪ دﻻﻳﻞ ﻣﺨﺘﻠﻒ ﻧﻴﺎز اﺳﺖ ﺑﺮاي ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﻳﻚ ﺑﻴﻤﺎر از ﭼﻨد ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ ﺑﻪ ﻃﻮر ﻫﻤﺰﻣﺎن اﺳﺘﻔﺎده شود؛ در ﭼﻨﻴﻦ ﻣﻮاردي ﺑﺎﻳﺪ ﻋﻠﺖ اﺳﺘﻔﺎده از ﻛﺪﻫﺎي ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ ﻣﺨﺘﻠﻒ در ﭘﺮوﻧﺪه ﺑﻴﻤﺎران درج ﮔﺮدد. در این موارد، 100 درصد ﻫﺮ ﻳﻚ از ﺗﻌﺪﻳﻞﻛﻨﻨﺪهﻫﺎ ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲشود. اﻳﻦ ﺗﻌﺪﻳﻞﻛﻨﻨﺪهﻫﺎ در ﻛﺪﻫﺎي ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (32) تا (43) ﻣﺸﺨﺺ ﺷﺪهاﻧﺪ. |
| 41 | ارزش زﻣﺎﻧﻲ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ | ارزش زﻣﺎﻧﻲ ﺑﺮاي ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﺣﻖاﻟﺰﺣﻤﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻪ روش زﻳﺮ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻣﻲﺷﻮد: • ﺑﻪ ازاي ﻫﺮ 5 دﻗﻴﻘﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ: 1 واﺣﺪ ﺷﺮوع زﻣﺎن ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ مطابق چرت جراحی از 15 دقیقه قبل از شروع عمل جراحی و زمان پایان آن 15 دقیقه بعد از پایان جراحی می‌باشد. بدیهی است زمان حضور بیمار در ریکاوری براساس کد تعدیلی (39) قابل محاسبه و پرداخت بوده و قابل اضافه شدن به زمان بیهوشی نیست. تبصره: 3 دﻗﻴﻘﻪ ﻳﺎ ﺑﻴﺸﺘﺮ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺰ ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻬﻲ از 5 دﻗﻴﻘﻪ درﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﻣﻲﺷﻮد. |
| 42 | ارزش ﺗﺎم ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ | ارزش ﺗﺎم ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ از ﺟﻤﻊ ارزشﻫﺎي ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ، ارزش زﻣﺎﻧﻲ و ارزش ریکاوری با درنظر گرفتن تعدیل‌کننده‌های مختلف، ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻣﻲﮔﺮدد. ﻫﻤﻪ ﺧﺪﻣﺎت اﻳﻦ ﻛﺘﺎب در ﺻﻮرت ﻟﺰوم داراي ارزش ﭘﺎﻳﻪاي اﺳﺖ ﻛﻪ ﺗﻤﺎم ﺧﺪﻣﺎت ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻪ ﻏﻴﺮ از ارزش زﻣﺎﻧﻲ و تعدیل‌کننده‌ها را ﺷﺎﻣﻞ ﻣﻲﮔﺮدد. اﮔﺮ در ﺟﺮﻳﺎن ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ ﻣﺘﻨﻮﻋﻲ اﻧﺠﺎم شود، ﺑﺎﻻﺗﺮﻳﻦ ارزش ﭘﺎﻳﻪ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﻣﻬﻢﺗﺮﻳﻦ اﻋﻤﺎل اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ارزش ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﻣﻲﺷﻮد و ارزش زﻣﺎﻧﻲ ﺑﺮاﺳﺎس ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (41) ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ شده و ﺑﻪ ارزش ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺿﺎﻓﻪ ﻣﻲشود ﺗﺎ ارزش ﺗﺎم ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﮔﺮدد. (کدهای تعدیلی (32) تا (41) نیز بسته به شرایط بیهوشی باید در محاسبات ارزش تام بیهوشی در نظر گرفته شود. واحد پایه بیهوشی+تعدیل کننده‌ها+ ارزش زمان+ارزش ریکاوری (با رعایت شرایط مربوطه)= ارزش تام بیهوشی در صورتی که متخصص بیهوشی از یکی از روش‌های بیهوشی Stand by، IV sedation (به استثنای استندبای اعمال اینترونشنال قلب و عروق) استفاده نماید، صرفا کد پایه و زمان قابل محاسبه و گزارش بوده و هیچ کد تعدیلی و ریکاوری قابل محاسبه و پرداخت نیست. تبصره- کد تعدیلی (63) در موارد قابل محاسبه به ارزش تام بیهوشی قابل اضافه شدن و پرداخت می‌باشد. |
| 44 | بیهوشی ﻫﻤﺰﻣﺎن ﺑﻴﺶ از دو بیمار | ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ در ﻫﺮ ﺻﻮرت و ﺑﺪون ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﻧﻮع ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﻴﻤﺎران، بطور همزمان ﻧﻤﻲﺗﻮاﻧﺪ مسئولیت ﺑﻴﺶ از دو بیمار را بپذیرد. بیهوشی بیمار سوم و به بعد ممنوع و غیر قانونی بوده و قابل محاسبه و پرداخت نیست. تبصره 1: درخصوص بیماران کلاس ASA III و بالاتر، متخصص بیهوشی نمی‌تواند مسئولیت بیش از یک بیمار را بپذیرد. تبصره 2: در موارد خاص و مخاطره حیاتی، بیهوشی برای بیمار سوم قابل محاسبه و پرداخت بوده و در اسرع وقت یکی از بیماران غیر اورژانس Off گردیده و بیمار اورژانسی جایگزین آن می‌گردد و تا زمانی که عمل اورژانسی ادامه دارد، پذیرش بیمار دیگری مقدور نیست. تبصره 3: در بیمارستان‌های آموزشی که دارای رزیدنت‌های سال سوم و چهارم بیهوشی می‌باشند، به شرط حضور مستمر رزیدنت بر بالین بیمار، اعضای هیئت علمی حداکثر می‌توانند سه بیمار را به صورت همزمان بیهوش نمایند. |
| 45 | اﻧﺠﺎم بیحسی ﻧﺎﺣﻴﻪاي (رژﻳﻮﻧﺎل) و ﻧﺨﺎﻋﻲ ﺗﻮﺳﻂ پزشک معالج | ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺿﺮورت ﺣﻀﻮر ﻣﺴﺘﻤﺮ ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ در اﻳﻦ ﻣﻮارد، ﺣﻖاﻟﺰﺣﻤﻪ ﺑﻴﺤﺴﻲ ﻧﺎﺣﻴﻪاي ﻳﺎ ﻧﺨﺎﻋﻲ به پزشک معالج ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﻗﺎﺑﻞ پرداخت ﻧیست. |
| 46 | اﻧﺠﺎم بیحسی ﻣﻮﺿﻌﻲ ﺗﻮﺳﻂ پزشک معالج | در صورتی ﻛﻪ پزشک معالج شخصا ﺑﺮاي اﻧﺠﺎم ﻋﻤﻠﻲ ﻛﻪ ﻣﻌﻤﻮﻻ ﺗﺤﺖ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﻋﻤﻮﻣﻲ ﻳﺎ ﻧﺨﺎﻋﻲ اﻧﺠﺎم ﻧﻤﻲشود (کدهای یک تا شش کتاب)؛ از انواع بیحسی ﻣﻮﺿﻌﻲ یا sedation اﺳﺘﻔﺎده ﻧﻤﺎﻳﺪ،20 درصد ارزش ﻧﺴﺒﻲ اﻗﺪام ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﺑﻪ پزشک معالج ﻗﺎﺑﻞ ﭘﺮداﺧﺖ است؛ در اﻳﻦ ﻣﻮارد، ﻧﺒﺎﻳﺪ از ارزش ﭘﺎﻳﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ اﺳﺘﻔﺎده ﻧﻤﻮد. در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ پزشک معالج ﺑﻪ ﻫﺮ دﻟﻴﻞ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﻧﺠﺎم ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﻋﻤﻮﻣﻲ یا نخاعی اﻗﺪام ﻧﻤﺎﻳﺪ، ﺣﻖاﻟﺰﺣﻤﻪ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﻗﺎﺑﻞ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و ﭘﺮداﺧﺖ ﻧﻤﻲﺑﺎﺷﺪ (به کد تعدیلی 45 رجوع گردد) |
| 49 | اعمال جراحی متعدد همزمان با ارزش‌های تام بیهوشی | برای تمامی خدماتی که دارای ارزش تام بیهوشی می‌باشند، در صورتی‌که به‌طور همزمان با یکدیگر انجام پذیرند، بالاترین ارزش تام بیهوشی لحاظ گردیده و 25 درصد ارزش تام عمل‌های دیگر به ارزش تام بیهوشی عمل اول اضافه می‌شود. |
| 51 | اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ ﻣﺘﻌﺪد ﺑﻪ وﺳﻴﻠﻪ ﻳﻚ ﻳﺎ دو ﺟﺮاح | در ﻣﻮاردي ﻛﻪ ﺑﻪ ﻫﺮ دﻟﻴﻞ ﺿﺮورت ﭘﻴﺪا ﻣﻲﻛﻨﺪ ﻛﻪ ﺑﺮاي ﻳﻚ ﺑﻴﻤﺎر اﻋﻤﺎل ﻣﺘﻌﺪد اﻧﺠﺎم ﺷﻮد، ﻧﺤﻮه ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﺧﺪﻣﺎت اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑه شرح زیر خواهد بود: I- اﻧﺠﺎم ﭼﻨﺪ ﻋﻤﻞ ﺟﺮاﺣﻲ ﺑﻪ وﺳﻴﻠﻪ ﻳﻚ ﻳﺎ دو ﺟﺮاح اﻟﻒ- در ﻫﻤﺎن روز، در ﺟﺮیان ﻫﻤﺎن ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ 1- ﻧﺎﺣﻴﻪ و ﻳﺎ ﺷﻜﺎف ﺟﺮاﺣﻲ ﻣﺸﺘﺮك ﺗﻮﺳﻂ ﻳﻚ ﻳﺎ دو ﺟﺮاح (ﺑﺪون اﻳﻨﻜﻪ ﺑﻪ ﺗﻌﺪاد دﺳﺘﮕﺎهﻫﺎي ﺣﻴﺎﺗﻲ درﮔﻴﺮ ﺗﻮﺟﻬﻲ ﺷﻮد): • 100 درصد ﺑﺎﻻﺗﺮﻳﻦ ارزش ﻧﺴﺒﻲ از ﻣﻴﺎن ﺧﺪﻣﺎت اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻋﻤﻞ اﺻﻠﻲ • 50 درصد ﺑﺮاي ﻋﻤﻞ دوم • 25 درصد ﺑﺮاي ﻋﻤﻞ ﺳﻮم و به بعد 2- دو ﻧﺎﺣﻴﻪ ﻳﺎ دو ﺷﻜﺎف ﺟﺮاﺣﻲ (دﺳﺘﮕﺎهﻫﺎي ﺣﻴﺎﺗﻲ ﻣﺴﺘﻘﻞ ﻳﺎ ﻣﻨﺎﻃﻖ ﺗﺸﺮﻳﺤﻲ ﻣﺘﻔﺎوت ﻳﺎ اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ دو ﻃﺮﻓﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﻳﻚ ﺟﺮاح): • 100 درصد ﺑﺮاي ﻋﻤﻞ اول • 80 درصد برای دوﻣﻴﻦ ﻋﻤﻞ و ﻫﺮ ﻛﺪام از اﻋﻤﺎل ﺑﻌﺪ از آن 3- دو ﻧﺎﺣﻴﻪ ﺑﺎ دو ﺷﻜﺎف ﺟﺮاﺣﻲ (دﺳﺘﮕﺎهﻫﺎي ﺣﻴﺎﺗﻲ ﻣﺴﺘﻘﻞ ﻳﺎ ﻣﻨﺎﻃﻖ ﺗﺸﺮﻳﺤﻲ ﻣﺘﻔﺎوت ﻳﺎ اﻋﻤﺎل دو ﻃﺮﻓﻪ ﺟﺮاﺣﻲ ﺗﻮﺳﻂ دو ﺟﺮاح): • 100 درصد براي ﻋﻤﻞ اول • 100 ﺑﺮاي ﻋﻤﻞ دوم تبصره: در تمام مواردی که یک عمل جراحی به صورت «یک یا دوطرفه» قابل انجام است، در صورتی که در شرح کد به یک یا دو طرفه بودن عمل جراحی اشاره نشده باشد؛ ارزش نسبی درج شده برای عمل جراحی مذکور «یک طرفه»، خواهد بود. 4- ﺟﺮاﺣﻲ ﭘﺎ (Foot) (ﻣﻮارد 1 ﺗﺎ 3 در ﻣﻮرد اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ ﺑﺮ روي ﭘﺎ ﻛﺎرﺑﺮد ﻧﺪارﻧﺪ): 4/ الف – ﻧﺎﺣﻴﻪ و ﻳﺎ ﺷﻜﺎف واﺣﺪ، ﻳﺎ دو ﻧﺎﺣﻴﻪ و دو ﺷﻜﺎف ﻣﺘﻔﺎوت روي ﻳﻚ ﭘﺎ (100درصد ﺑﺮاي ﻋﻤﻠﻲ ﻛﻪ ﺑﻴﺸﺘﺮﻳﻦ ارزش را دارد): • 75 درصد ﺑﺮاي ﻋﻤﻞ دوم • 25 درصد ﺑﺮاي ﻫﺮ ﻛﺪام از اﻋﻤﺎل بعدی 4/ • 100 درصد برای عمل اول • 80 درصد برای عمل دوم ب- ﺟﺮاﺣﻲﻫﺎي ﻣﺘﻌﺪدي در ﻳﻚ ﻣﻮرد ﺑﺴﺘﺮي، وﻟﻲ در روزﻫﺎي ﻣﺘﻔﺎوﺗﻲ از ﺑﺴﺘﺮي اﻧﺠﺎم ﻣﻲﮔﺮدﻧﺪ (ﺑﻪ اﺳﺘﺜﻨﺎي ﻣﻮاردي ﻛﻪ ﻋﻮارض ﺧﻮد ﻋﻤﻞ ﻣﺤﺴﻮب ﻣﻲﮔﺮدد): 100 درصد ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﺑﺮاي ﺗﻤﺎم اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ اراﺋﻪ ﺷﺪه ﻗﺎﺑﻞ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ است. |
| 53 | اعمال جراحی مجدد | در صورتی که پس از ترخیص و انجام پیگیری‌های مورد نیاز، بیمار دچار عود مجدد شود و نیاز به تکرار همان عمل جراحی روی همان ارگان یا دستگاه حیاتی قبلی باشد، این کد قابل گزارش است. این کد شامل اعمالی که به جهت عوارض عمل جراحی اولیه در همان نوبت بستری و یا با فاصله کوتاهی بعد از بستری اولیه مورد نیاز است، نمی‌شود. برای اعمال جراحی مجدد مشمول این کد، برای مرتبه دوم یا بیشتر، 30 درصد علاوه بر ارزش نسبی نهایی خدمات ارائه شده قابل گزارش و پرداخت می‌باشد. اعمال جراحی که در شرح کد آنان به طور شفاف به مجدد بودن عمل اشاره شده است، مشمول این کد تعدیلی نخواهند بود. |
| 60 | استندبای اعمال اینترونشنال قلب و عروق | برای استندبای اعمال اینترونشنال قلب و عروق (که با ارزش پایه بیهوشی صفر تعیین شده‌اند) در بخش دولتی 50 درصد به جزو حرفهای خدمات ارائه شده اضافه می‌شود. 25 درصد از این ارزش نسبی به جراح قلب و 25 درصد به متخصص بیهوشی تعلق می‌گیرد. برای استندبای اعمال اینترونشنال قلب و عروق در بخش عمومی غیر دولتی، خیریه و خصوصی 25 درصد به جزو حرفهای خدمات ارائه شده اضافه می‌شود. 12.5 درصد از این ارزش نسبی به جراح قلب و 12.5 درصد به متخصص بیهوشی تعلق می‌گیرد. لازم به ذکر است برای این گونه اعمال؛ ارزش پایه، ارزش زمان، کدهای تعدیلی و کد تعدیلی ریکاوری به‌طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نیست. |
| 63 | اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ، اقدامات و پروسیجرهای تهاجمی و نیمه تهاجمی ﺑﺮ روي ﻛﻮدﻛﺎن ﻳﺎ ﺷﻴﺮﺧﻮاران | در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﻲ، اقدامات و پروسیجرهای تهاجمی و نیمه تهاجمی (به عنوان نمونه خدمات آندوسکوپی و برونکوسکوپی و سایر خدمات مشابه براساس اعلام دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور) و خدمات تشخیصی و درمانی غیرتهاجمی نیازمند هر گونه ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ﺑﺮ روي کودکان ﺑﺎ ﺳﻦ ﻛﻤﺘﺮ از 7 ﺳﺎل ﺻﻮرت ﭘﺬﻳﺮد، اﻳﻦ ﻣﻮارد ﺑﺎ اﺿﺎﻓﻪ ﻛﺮدن ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (63) ﺑﻪ مجموع کد خدمت انجام شده، ﻣﺸﺨﺺ ﻣﻲﮔﺮدد. در اﻳﻦ ﻣﻮارد در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ ﺑﻴﻤﺎر در ﻫﻨﮕﺎم ﭘﺬﻳﺮش، ﺷﻴﺮﺧﻮار ﺑﺎ ﺳﻦ 3 سال ﺗﻤﺎم ﻳﺎ ﻛﻤﺘﺮ ﺑﺎﺷﺪ، 60 درصد ﺑﻪ جزو حرفهای ﻧﻬﺎﻳﻲ (جراحی و بیهوشی) خدمات اراﺋﻪ ﺷﺪه و در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ ﺑﻴﻤﺎر در ﻫﻨﮕﺎم ﭘﺬﻳﺮش، ﺳﻦ ﺑﻴﻦ 3 سال ﺗﺎ 7 ﺳﺎل ﺗﻤﺎم داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ، 30 درصد ﺑﻪ جزو حرفهای ﻧﻬﺎﻳﻲ (جراحی و بیهوشی) خدمات اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎر، اﻓﺰوده ﻣﻲﺷﻮد. ضریب اﻳﻦ ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ در جزو فنی خدمت لحاظ نمی‌گردد. این کد تعدیلی ﺑﺮاي ﻛﻠﻴﻪ اﻗﺪاﻣﺎﺗﻲ ﻛﻪ در ﺷﺮح ﺧﺪﻣات ﺑﻪ ﺷﻴﺮﺧﻮران، نوزادان و کودکان زﻳﺮ 7 ﺳﺎل، ﺑﻪ ﻃﻮر ﺷﻔﺎف اﺷﺎره ﺷﺪه اﺳﺖ، قابل ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و ﭘﺮداﺧﺖ نیست. |
| 80 | اﺳﺘﻔﺎده از ﻛﻤﻚ ﺟﺮاح | در این خصوص ﻛﻪ ﺟﺮاح ﻣﺴﺌﻮل ﺑﻴﻤﺎر ﺑﻪ ﻫﺮ ﻋﻠﺖ ﻧﻴﺎز ﺑﻪ ﻛﻤﻚ ﺟﺮاح داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ، ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (80) ﻗﺎﺑﻞ ﮔﺰارش است. در اﻳﻦ ﻣﻮارد، 20 درصد ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﻧﻬﺎﻳﻲ خدمت اراﺋﻪ ﺷﺪه ﺑﻪ ﺑﻴﻤﺎر، ﺑﺎ رﻋﺎﻳﺖ ﺷﺮاﻳﻂ ذﻳﻞ ﻗﺎﺑﻞ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و پرداخت ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ: 1- در ﻣﺮاﻛﺰ آﻣﻮزﺷﻲ ﺿﺮﻳﺐ ﻛﻤﻚ ﺟﺮاح ﻓﻘﻂ ﺑﻪ رزﻳﺪﻧﺖﻫﺎي ﺳﺎل 3 و ﺑﺎﻻﺗﺮ ﺗﻌﻠﻖ ﻣﻲﮔﻴﺮد. 2- در ﻣﺮاﻛﺰ ﻏﻴﺮآﻣﻮزﺷﻲ ﻛﻤﻚ ﺟﺮاح ﻓﻘﻂ ﻣﻲﺗﻮاﻧﺪ ﻣﺘﺨﺼﺺ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎﺷﺪ. 3- در مراکز درمانی عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی کمک جراح بر اساس پیشنهاد سازمان نظام پزشکی و تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌گردد. ملاک پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر پایه بندهای (1) و (2) خواهد بود. |
| 85 | اﺳﺘﻔﺎده از ﻓﻨﺎوريﻫﺎي ﻧﻴﻤﻪﺗﻬﺎﺟﻤﻲ ﺑﺮاي اراﺋﻪ ﺧﺪﻣﺖ | در ﺻﻮرت اﺳﺘﻔﺎده از ﺗﺠﻬﻴﺰات ﻧﻴﻤﻪﺗﻬﺎﺟﻤﻲ در ﺣﻴﻦ اﻧﺠﺎم اﻗﺪاﻣﺎت ﺟﺮاﺣﻲ، از ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (85) اﺳﺘﻔﺎده ﻣﻲشود. ﺑﺮاي ﻛﻠﻴﻪ ﺧﺪﻣﺎﺗﻲ ﻛﻪ در اﻳﻦ ﻛﺘﺎب ﻣﻨﺘﺸﺮ ﺷﺪه اﺳﺖ، در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ از ﺗﺠﻬﻴﺰات دﻗﻴﻖ و ﻧﻴﻤﻪﺗﻬﺎﺟﻤﻲ ﺷﺎﻣﻞ آﻧﺪوﺳﻜﻮپ، ﻣﻴﻜﺮوﺳﻜﻮپ، ﻻﭘﺎراﺳﻜﻮپ، C-ARM، آﺗﺮوﺳﻜﻮپ، RF و ﻟﻴﺰر اﺳﺘﻔﺎده ﮔﺮدد، 20 درصد ﺑﻪ ارزش ﻧﺴﺒﻲ ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ( جزو فنی و حرفهای)، افزوده ﻣﻲشود. اﻳﻦ ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ ﺑﺮاي ﻛﻠﻴﻪ ﺧﺪﻣﺎﺗﻲ ﻛﻪ در ﺷﺮح ﻛﺪ ﺑﻪ اﺳﺘﻔﺎده از اﻳﻦ ﻓﻨﺎوريﻫﺎ ﺑﻪ ﻃﻮر ﺷﻔﺎف اشاره ﺷﺪه اﺳﺖ و ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﺑﺮاي اﻋﻤﺎﻟﻲ ﻛﻪ طی آنها ﺑﻪ ﻃﻮر روﺗﻴﻦ و ﻣﻌﻤﻮل باید از اﻳﻦ ﺗﺠﻬﻴﺰات اﺳﺘﻔﺎده ﮔﺮدد (اﻳﻦ ﻓﻨﺎوريﻫﺎ ﺟﺰﺋﻲ از ﻓﺮآﻳﻨﺪ ﻣﻌﻤﻮل اراﺋﻪ آن ﺧﺪﻣﺖ ﻣﺤﺴﻮب ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ)، ﻗﺎﺑﻞ ﮔﺰارش و ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻧﻤﻲﺑﺎﺷﺪ. در ﺻﻮرﺗﻲ ﻛﻪ ﺑﻪ ﻫﺮ دﻟﻴﻞ، ﺑﻴﺶ از ﻳﻚ ﻣﻮرد از ﻓﻨﺎوريﻫﺎي ﻏﻴﺮﺗﻬﺎﺟﻤﻲ ﻣﺬﻛﻮر در ﻫﻨﮕﺎم اراﺋﻪ ﺧﺪﻣﺖ اﺳﺘﻔﺎده ﮔﺮدد، ﻛﺪ ﺗﻌﺪﻳﻠﻲ (85) ﺗﻨﻬﺎ ﻳﻚﺑﺎر، ﻗﺎﺑﻞ ﮔﺰارش و اﺧﺬ ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ. برای مثال در عمل جراحی با ارزش نسبی « 25» واحد که به روش آندوسکوپی انجام می‌گردد، جزو حرفهای برابر«30 » واحد و جزو فنی برابر «12» واحد در بخش دولتی، خصوصی، عمومی غیر دولتی و خیریه و موقوفه محاسبه می‌شود. |
| 86 | استفاده از تجهیزات پرتو پزشکی پرتابل | برای کلیه خدمات پرتو پزشکی که به صورت پرتابل بر بالین بیمار انجام می‌شود، 80 درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. تبصره: در صورت ارائه خدمات پرتو پزشکی در منزل این کد تعدیلی به همراه کد 901995 (کد ستاره‌دار) قابل گزارش و پرداخت می‌باشد. |
| 87 | استفاده از خدمات تصویربرداری پزشکی برای رادیوتراپی بیماران | در صورت استفاده از خدمات تصویربرداری پزشکی (سی تی اسکن، MRI و سونوگرافی و پت‌اسکن) جهت سیمولاتور رادیوتراپی با توجه به نوع خدمت تصویربرداری، 25 درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. |
| 88 | استفاده از مولتی لیف و پورتال فیلم بر روی دستگاه شتابدهنده خطی | در صورت تجهیز دستگاه شتابدهنده خطی به مولتی لیف و پورتال فیلم به ازای هر یک، 10 درصد و در مجموع 20 درصد به تعرفه درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتابدهنده خطی با در نظر گرفتن تعداد فیلدهای درمانی اضافه می‌گردد. تبصره- در موارد IMRT، SRS، گامانایف و سایبرنایف و دستگاه‌های غیرخطی رادیوتراپی این کد قابل محاسبه نمی‌باشد. |
| 90 | پرداخت ﺑﻪ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺗﻤﺎموﻗﺖ ﺟﻐﺮاﻓﻴﺎﻳﻲ | ﺑﺮاي ﻛﻠﻴﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﺴﺘﺮي و ﺳﺮﭘﺎﻳﻲ (درﻣﺎﻧﻲ، ﺗﺸﺨﻴﺼﻲ، ﭘﺎراﻛﻠﻴﻨﻴﻜﻲ و ﺗﻮاﻧﺒﺨﺸﻲ) ﻛﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﭘﺰﺷﻜﺎن درمانی و اﻋﻀﺎي ﻫﻴﺎت ﻋﻠﻤﻲ تمام‌وقت ﺟﻐﺮاﻓﻴﺎﻳﻲ در ﺑﺨﺶ دوﻟﺘﻲ اراﺋﻪ ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ، ضریب ریالی جز حرفهای پزشکان تمام‌وقت ﻗﺎﺑﻞ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و پرداخت ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ. ﭘﺰﺷﻜﺎن درمانی و اﻋﻀﺎي هیات ﻋﻠﻤﻲ تمام‌وقت ﺟﻐﺮاﻓﻴﺎﻳﻲ ﺑﻪ آن دﺳﺘﻪ از اعضای هیات علمی، پزشکان، پزشکان دارای مدرک دکترای تخصصی در علوم پایه (MD-Ph.D) و دکترای تخصصی (PhD) اﻃﻼق ﻣﻲﺷﻮد که به صورت تمام‌وقت براساس آیین نامه «پرداخت اعضای هیات علمی و پزشکان درمانی تمام‌وقت جغرافیایی» فعالیت می‌نمایند. |
| 95 | ﭘﺮداﺧﺖ در ﻣﻨﺎﻃﻖ ﻣﺤﺮوم و ﻛﻤﺘﺮ ﺗﻮﺳﻌﻪﻳﺎﻓﺘﻪ ﻛﺸﻮر | ضریب ریالی ﺟﺰ ﺣﺮﻓﻪاي ﺑﺮاي ﻛﻠﻴﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﺴﺘﺮي و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) ﻛﻪ در مناطق محروم اراﺋﻪ ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ، متناسب با ضریب محرومیت منطقه و ﺣﺪاﻛﺜﺮ ﺑﺮاﺑﺮ ضریب ریالی جزو حرفهای (کا) پایه، علاوه بر ضریب ریالی پایه و ضرایب ریالی تمام‌وقت جغرافیایی، ﻗﺎﺑﻞ ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ و ﭘﺮداﺧﺖ است. اﻳﻦ ﻣﺎﺑﻪاﻟﺘﻔﺎوت ﺗﻨﻬﺎ ﺑﻪ ﺳﻬﻢ ﺳﺎزﻣﺎنﻫﺎي ﺑﻴﻤﻪﮔﺮ ﭘﺎﻳﻪ و ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ ﺗﻌﻠﻖ ﻣﻲﮔﻴﺮد. لذا پرداخت بیمار مشمول این کد تعدیلی نمی‌گردد. اعمال کد تعدیلی (90) با کد تعدیلی (95) در صورت وجود شرایط مربوطه (اشتغال پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام‌وقت در مناطق مشمول تعرفه ترجیحی مناطق محروم)، الزامی خواهد بود. |
| 99 | دوره ﭘﻴﮕﻴﺮي درﻣﺎن ﺑﻴﻤﺎران ﺗﺼﺎدﻓﻲ، مجروحین بحران‌های طبیعی و یا جنگ | دوره ﭘﻴﮕﻴﺮي ﺑﻴﻤﺎران ﺗﺼﺎدﻓﻲ، مجروحین بحران‌های طبیعی و یا جنگ ﻛﻪ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﺑﺴﺘﺮي ﺑﻴﻤﺎر ﻣﻲﮔﺮدد، دو ﻣﺎه پس از اولین ترخیص می‌باشد و ﭘﻮﺷﺶ ﺑﻴﻤﻪ ﭘﺎﻳﻪ ﻣﻨﻮط ﺑﻪ اﺗﻤﺎم دوره ﭘﻴﮕﻴﺮي ﺧﻮاﻫﺪ ﺑﻮد. در ﻃﻮل دوره ﭘﻴﮕﻴﺮي، تمام ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎ از ﻣﺤﻞ اﻋﺘﺒﺎرات ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ، پرداخت ﻣﻲﮔﺮدد. تبصره: دوره پیگیری برای بیماران عادی و غیر تصادفی، یک‌ماه پس از اولین ترخیص است. |
ویزیت سرپایی
| کد ملی | ویژگی | شرح کد | توضیحات | ارزش کل | جزو حرفهای | جزو فنی | ارزش بیهوشی |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 970000 | # | ویزیت پزشک عمومی در مراکز سرپایی | 1.8 | 1.3 | 0.5 | 0 | |
| 970005 | # | ویزیت دندانپزشک عمومی در مراکز سرپایی | 1.8 | 1.3 | 0.5 | 0 | |
| 970010 | # | ویزیت دکتری تخصصی در علوم پایه PhD پروانه‌دار در مراکز سرپایی | 1.8 | 1.3 | 0.5 | 0 | |
| 970015 | # | ویزیت پزشک متخصص در مراکز سرپایی | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 | |
| 970020 | # | ویزیت دندانپزشک متخصص در مراکز سرپایی | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 | |
| 970025 | # | ویزیت پزشک عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) در مراکز سرپایی | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 | |
| 970030 | # | ویزیت پزشک فوق تخصص در مراکز سرپایی | 3.0999999999999996 | 2.3 | 0.8 | 0 | |
| 970035 | # | ویزیت پزشک فلوشیپ (دوره تکمیلی تخصصی) در مراکز سرپایی | 3.0999999999999996 | 2.3 | 0.8 | 0 | |
| 970040 | # | ویزیت متخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی | 3.0999999999999996 | 2.3 | 0.8 | 0 | |
| 970045 | # | ویزیت فوق تخصص روانپزشکی در مراکز سرپایی | 3.6 | 2.7 | 0.9 | 0 | |
| 970050 | # | ویزیت کارشناس ارشد پروانه‌دار در مراکز سرپایی | 1.5 | 1.1 | 0.4 | 0 | |
| 970055 | # | ویزیت کارشناس پروانه‌دار در مراکز سرپایی | 1.25 | 0.9 | 0.35 | 0 | |
| 970090 | # | ویزیت فلوشیپ روانپزشکی (دوره تکمیلی تخصصی) در مراکز سرپایی | 3.6 | 2.7 | 0.9 | 0 | |
| 970096 | # | خدمات روانشناسی و مشاوره توسط کارشناسان ارشد پروانه‌دار | 4.4 | 3.5 | 0.9 | 0 | |
| 970097 | # | خدمات روانشناسی و مشاوره توسط دکترای تخصصی پروانه‌دار | 5.2 | 4 | 1.2 | 0 | |
| 970098 | #+ | خدمات روانشناسی و مشاوره برای سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | 0.6000000000000001 | 0.4 | 0.2 | 0 | |
| 978000 | #+ | ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از 12 سال تمام صرفا برای گروه تخصصی، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و فوق تخصص کودکان و نوزادان | 1.3 | 1 | 0.3 | 0 | |
| 978005 | #+ | پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی | 0.4 | 0.4 | 0 | 0 | |
| 978010 | # | ارزیابی و آماده سازی بیمار قبل از عمل جراحی توسط متخصص بیهوشی به صورت سرپایی | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 | |
| 978015 | # | ارزیابی و آماده سازی بیمار قبل از عمل جراحی توسط فلوشیپ یا فوق تخصص بیهوشی به صورت سرپایی | 3.0999999999999996 | 2.3 | 0.8 | 0 |
بازخورد نظام ارجاع
| کد ملی | ویژگی | شرح کد | توضیحات | ارزش کل | جزو حرفهای | جزو فنی | ارزش بیهوشی |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 979000 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان متخصص | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 |
| 979005 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان عمومی دارای مدرک تخصصی در علوم پایه (MD-PhD) | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 2.5 | 1.8 | 0.7 | 0 |
| 979010 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان فوق تخصص | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.0999999999999996 | 2.3 | 0.8 | 0 |
| 979015 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.0999999999999996 | 2.3 | 0.8 | 0 |
| 979020 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان متخصص روانپزشکی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.0999999999999996 | 2.3 | 0.8 | 0 |
| 979025 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان فوق تخصص روانپزشکی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.6 | 2.7 | 0.9 | 0 |
| 979030 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع توسط پزشکان دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روانپزشکی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 3.6 | 2.7 | 0.9 | 0 |
| 979060 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع به ازای هر بار بستری | ضریب ریالی جزو حرفهای در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضریب ریالی جزو حرفهای پزشکان و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 979070 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع در بخش فوریت‌های پزشکی (اورژانس) بیمارستانی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 0.9 | 0.65 | 0.25 | 0 |
| 979080 | # | هزینه بازخورد الکترونیکی نظام ارجاع به ازای هر بار مراجعه سرپایی به درمانگاه (کلینیک) های تخصصی | ضریب ریالی جزو حرفهای و جزو فنی در همه بخش‌های ارائه کننده خدمت مطابق ضرایب ریالی ویزیت سرپایی بخش دولتی و با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه محاسبه می‌گردد. | 0.9 | 0.65 | 0.25 | 0 |
هتلینگ و خدمات وابسته
| کد ملی | شرح کد |
|---|---|
| 980000 | هتلینگ بخش VIP در بیمارستان درجه یک |
| 980001 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش VIP در بیمارستان درجه یک |
| 980005 | یک تختی در بیمارستان درجه یک |
| 980006 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت یک تختی در بیمارستان درجه یک |
| 980007 | تخت ایزوله در بیمارستان درجه یک |
| 980008 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت ایزوله در بیمارستان درجه یک |
| 980010 | دوختی در بیمارستان درجه یک |
| 980011 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت دوختی در بیمارستان درجه یک |
| 980015 | سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه یک |
| 980016 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه یک |
| 980020 | هزینه همراه در بیمارستان درجه یک |
| 980025 | نوزاد سالم در بیمارستان درجه یک |
| 980026 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد سالم در بیمارستان درجه یک |
| 980030 | نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه یک |
| 980031 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه یک |
| 980035 | تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه یک |
| 980036 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه یک |
| 980040 | تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه یک |
| 980041 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه یک |
| 980045 | تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه یک |
| 980046 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه یک |
| 980050 | تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه یک |
| 980051 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه یک |
| 980052 | تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه یک |
| 980053 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه یک |
| 980055 | تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه یک |
| 980056 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه یک |
| 980060 | تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه یک |
| 980061 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه یک |
| 980065 | تخت بخش RICU در بیمارستان درجه یک |
| 980066 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش RICU در بیمارستان درجه یک |
| 980070 | تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه یک |
| 980071 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه یک |
| 980075 | تخت بخش BICU در بیمارستان درجه یک |
| 980076 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش BICU در بیمارستان درجه یک |
| 980078 | تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه یک |
| 980079 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه یک |
| 980080 | هتلینگ بخش VIP در بیمارستان درجه دو |
| 980081 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش VIP در بیمارستان درجه دو |
| 980085 | یک تختی در بیمارستان درجه دو |
| 980086 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت یک تختی در بیمارستان درجه دو |
| 980087 | تخت ایزوله در بیمارستان درجه دو |
| 980088 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت ایزوله در بیمارستان درجه دو |
| 980090 | دو تختی در بیمارستان درجه دو |
| 980091 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت دو تختی در بیمارستان درجه دو |
| 980095 | سه تختی وبیشتر در بیمارستان درجه دو |
| 980096 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه دو |
| 980100 | هزینه همراه در بیمارستان درجه دو |
| 980105 | نوزاد سالم در بیمارستان درجه دو |
| 980106 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد سالم در بیمارستان درجه دو |
| 980110 | نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه دو |
| 980111 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه دو |
| 980115 | تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه دو |
| 980116 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه دو |
| 980120 | تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه دو |
| 980121 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه دو |
| 980125 | تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه دو |
| 980126 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه دو |
| 980130 | تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه دو |
| 980131 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه دو |
| 980132 | تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه دو |
| 980133 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه دو |
| 980135 | تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه دو |
| 980136 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه دو |
| 980140 | تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه دو |
| 980141 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه دو |
| 980145 | تخت بخش RICU در بیمارستان درجه دو |
| 980146 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش RICU در بیمارستان درجه دو |
| 980150 | تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه دو |
| 980151 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه دو |
| 980155 | تخت بخش BICU در بیمارستان درجه دو |
| 980156 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش BICU در بیمارستان درجه دو |
| 980160 | تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه دو |
| 980161 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه دو |
| 980163 | هتلینگ بخش VIP در بیمارستان درجه سه |
| 980164 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش VIP در بیمارستان درجه سه |
| 980165 | یک تختی در بیمارستان درجه سه |
| 980166 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت یک تختی در بیمارستان درجه سه |
| 980167 | تخت ایزوله در بیمارستان درجه سه |
| 980168 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت ایزوله در بیمارستان درجه سه |
| 980170 | دو تختی در بیمارستان درجه سه |
| 980171 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت دو تختی در بیمارستان درجه سه |
| 980175 | سه تختی وبیشتر در بیمارستان درجه سه |
| 980176 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه سه |
| 980180 | هزینه همراه در بیمارستان درجه سه |
| 980185 | نوزاد سالم در بیمارستان درجه سه |
| 980186 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد سالم در بیمارستان درجه سه |
| 980190 | نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه سه |
| 980191 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه سه |
| 980195 | تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه سه |
| 980196 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه سه |
| 980200 | تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه سه |
| 980201 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه سه |
| 980205 | تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه سه |
| 980206 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه سه |
| 980210 | تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه سه |
| 980211 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه سه |
| 980212 | تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه سه |
| 980213 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه سه |
| 980215 | تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه سه |
| 980216 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه سه |
| 980220 | تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه سه |
| 980221 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه سه |
| 980225 | تخت بخش RICU در بیمارستان درجه سه |
| 980226 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش RICU در بیمارستان درجه سه |
| 980230 | تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه سه |
| 980231 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه سه |
| 980235 | تخت بخش BICU در بیمارستان درجه سه |
| 980236 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش BICU در بیمارستان درجه سه |
| 980238 | تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه سه |
| 980239 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه سه |
| 980240 | هتلینگ بخش VIP در بیمارستان درجه چهار |
| 980241 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش VIP در بیمارستان درجه چهار |
| 980245 | یک تختی در بیمارستان درجه چهار |
| 980246 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت یک تختی در بیمارستان درجه چهار |
| 980247 | تخت ایزوله در بیمارستان درجه چهار |
| 980248 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت ایزوله در بیمارستان درجه چهار |
| 980250 | دو تختی در بیمارستان درجه چهار |
| 980251 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت دو تختی در بیمارستان درجه چهار |
| 980255 | سه تختی وبیشتر در بیمارستان درجه چهار |
| 980256 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت سه تختی و بیشتر در بیمارستان درجه چهار |
| 980260 | هزینه همراه در بیمارستان درجه چهار |
| 980265 | نوزاد سالم در بیمارستان درجه چهار |
| 980266 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد سالم در بیمارستان درجه چهار |
| 980270 | نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه چهار |
| 980271 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت نوزاد بیمار سطح دوم در بیمارستان درجه چهار |
| 980275 | تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه چهار |
| 980276 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار سوختگی در بیمارستان درجه چهار |
| 980280 | تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه چهار |
| 980281 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بیمار روانی در بیمارستان درجه چهار |
| 980285 | تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه چهار |
| 980286 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Post CCU در بیمارستان درجه چهار |
| 980290 | تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه چهار |
| 980291 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش C.C.U در بیمارستان درجه چهار |
| 980292 | تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه چهار |
| 980293 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش S.C.U در بیمارستان درجه چهار |
| 980295 | تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه چهار |
| 980296 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش I.C.U جنرال در بیمارستان درجه چهار |
| 980300 | تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه چهار |
| 980301 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش Ped ICU در بیمارستان درجه چهار |
| 980305 | تخت بخش RICU در بیمارستان درجه چهار |
| 980306 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش RICU در بیمارستان درجه چهار |
| 980310 | تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه چهار |
| 980311 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش N.I.C.U در بیمارستان درجه چهار |
| 980315 | تخت بخش BICU در بیمارستان درجه چهار |
| 980316 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش BICU در بیمارستان درجه چهار |
| 980318 | تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه چهار |
| 980319 | خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش‌های بستری تخت بخش کودکان در بیمارستان درجه چهار |
| 980320 | حق الزحمه پزشک مقیم در انواع بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان، در بیمارستان درجه یک |
| 980321 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش NICU، در بیمارستان درجه یک |
| 980322 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش PICU، در بیمارستان درجه یک |
| 980330 | حق الزحمه پزشک مقیم در انواع بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان، در بیمارستان درجه دو |
| 980331 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش NICU، در بیمارستان درجه دو |
| 980332 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش PICU، در بیمارستان درجه دو |
| 980340 | حق الزحمه پزشک مقیم در انواع بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان، در بیمارستان درجه سه |
| 980341 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش NICU، در بیمارستان درجه سه |
| 980342 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش PICU، در بیمارستان درجه سه |
| 980350 | حق الزحمه پزشک مقیم در انواع بخش‌های مراقبت ویژه بزرگسالان، در بیمارستان درجه چهار |
| 980351 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش NICU، در بیمارستان درجه چهار |
| 980352 | حق الزحمه پزشک مقیم در بخش PICU، در بیمارستان درجه چهار |
| 980360 | مابه‌التفاوت آزادسازی ارز نهاده‌های دامی و کشاورزی |
پرستاری
| کد ملی | عنوان بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری | ارزش نسبی |
|---|---|---|
| 903500 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های جراحی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 11 |
| 903501 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های جراحی چشم، گوش، حلق و بینی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 10.7 |
| 903502 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های داخلی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 12.3 |
| 903503 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های عفونی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 12.3 |
| 903504 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های مسمومین بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 12.3 |
| 903506 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های انکولوژی و هماتولوژی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 12.3 |
| 903507 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های توانبخشی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 12.3 |
| 903508 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انواع بخش‌های کودکان به ازای هر روز اقامت | 13 |
| 903505 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش نوزادان سالم به ازای هر روز اقامت | 3.2 |
| 903510 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر روز اقامت | 13 |
| 903515 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش بیماران روانی به ازای هر روز اقامت | 9 |
| 903520 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش بیماران سوختگی به ازای هر روز اقامت | 30 |
| 903525 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش مراقبت ویژه قلبی به ازای هر روز اقامت | 27 |
| 903530 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش مراقبت بینابینی (Intermediate ICU) به ازای هر روز اقامت | 20 |
| 903535 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش پشتیبان مراقبت ویژه قلبی به ازای هر روز اقامت | 14.5 |
| 903537 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری تخت مجزا (ایزوله در بخش‌های غیر ویژه به ازای هر روز اقامت | 14.5 |
| 903540 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه عمومی بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 45 |
| 903541 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه پیوند بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 50 |
| 903542 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه قلب باز بزرگسالان به ازای هر روز اقامت | 52.5 |
| 903543 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه کودکان (PICU) به ازای هر روز اقامت | 52.5 |
| 903544 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان (NICU) به ازای هر روز اقامت | 45 |
| 903546 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش‌های مراقبت ویژه مسمومین به ازای هر روز اقامت | 46 |
| 903545 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بخش مراقبت ویژه سوختگی به ازای هر روز اقامت | 62 |
| 903555 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در سطح (3) و (4) بهره‌مندی از درمان (تریاژ) به ازای هر بیمار | 4 |
| 903560 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در سطح (1) و (2) بهره‌مندی از درمان (تریاژ) به ازای هر بیمار | 10.7 |
| 903564 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری به ازای هر ده دقیقه عمل کت لب و نورواینترونشن و رادیواینترونشن (زمان عمل گزارش شده توسط پزشک معالج مربوطه به علاوه پانزده دقیقه قبل و پانزده دقیقه بعد از عمل) | 3 |
| 903565 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری به ازای هر ده دقیقه عمل جراحی (زمان عمل گزارش شده توسط پزشک معالج مربوطه به علاوه پانزده دقیقه قبل و پانزده دقیقه بعد از عمل) | 3 |
| 903566 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری به ازای هر ده دقیقه عمل جراحی همراه با گردش خون برون پیکری (زمان عمل جراحی گزارش شده توسط جراح به علاوه پانزده دقیقه قبل و پانزده دقیقه بعد از عمل جراحی) | 6 |
| 903567 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای ریکاوری به ازای هر بیمار (این کد فقط با کدهای 903564، 903565، 903566 و 903588 قابل گزارش و پرداخت است) | 4 |
| 903586 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری زایمان بی درد با هر روش بیهوشی به ازای هر زایمان (این کد همراه با کدهای خدمات و مراقبت‌های ارائه شده در بلوک زایمان قابل گزارش و پرداخت است) | 6 |
| 903570 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای همودیالیز به ازای هر جلسه | 8.5 |
| 903581 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای درمان مداوم جایگزینی کلیوی (CRRT) به ازا هر جلسه | 12 |
| 903571 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای ارائه خدمت دیالیز صفاقی به بیمار در صورت بستری در بیمارستان به ازای هر جلسه (این کد علاوه بر ارزش نسبی بخش مربوطه قابل محاسبه و پرداخت می باشد) | 3.7 |
| 903572 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بیماران تالاسمی و هموفیلی سرپایی به ازای هر جلسه | 3.7 |
| 903573 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی تزریق خون و فرآورده‌های خونی (کدهای302340 تا 302355، 302405 تا 302420 و 302815 کتاب ارزش نسبی) به ازای هر جلسه | 3.7 |
| 903574 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در شیمی‌درمانی سرپایی به ازای هر جلسه | 4.2 |
| 903582 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی تزریقات (شامل صرفا کدهای 900000 و 900036 تا 900040 کتاب ارزش نسبی) به ازای هر بیمار | 3.7 |
| 903583 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی پانسمان انواع سوختگی، انواع زخم‌های بستر و انواع زخم‌های پای دیابتی به ازای هر بیمار | 4.2 |
| 903584 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی ROP (کد 901947 کتاب ارزش نسبی) و تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره (کد 602275 کتاب ارزش نسبی) به ازای هر بیمار | 3.2 |
| 903575 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی اسکوپی‌های خارج از اتاق عمل به ازای هر بیمار | 4.2 |
| 903590 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی سنگ شکن به ازای هر بیمار | 3.7 |
| 903591 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی تصویربرداری تحت بیهوشی به ازای هر بیمار | 3.7 |
| 903592 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی درمان با اکسیژن پرفشار به ازای هر بیمار | 3.7 |
| 903593 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی درمان با تشنج‌زایی الکتریکی به ازای هر بیمار | 3.7 |
| 903576 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انجام همزمان اندوسکوپی و کولونوسکوپی به ازای هر بیمار | 6.5 |
| 903577 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی پزشکی هسته‌‌ای به ازای هر بیمار | 0.6 |
| 903578 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی رادیوتراپی (شتاب دهنده‌های خطی) به ازای هر بیمار | 0.6 |
| 903579 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات سرپایی تصویربرداری نیازمند تزریق به ازای هر بیمار | 0.6 |
| 903580 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات درمانگاهی و سرپایی (به استثنای معاینه (ویزیت) سرپایی) به ازای هر روز- بیمار | 1 |
| 903585 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری مراکز جراحی محدود به ازای هر بیمار | 3.7 |
| 903588 | بسته خدمات و مراقبت پرستاری به ازای هر ده دقیقه عمل جراحی در اتاق عمل سوختگی و اتاق عمل پیوند شامل پیوند کلیه، کبد، روده، پانکراس (زمان عمل جراحی گزارش شده توسط جراح به علاوه پانزده دقیقه قبل و پانزده دقیقه بعد از عمل جراحی) | 5.5 |
پرستاری در منزل
| ردیف | کد | شرح کد |
|---|---|---|
| 1 | 960010 | پایش و ارزیابی بیمار شامل: گرفتن فشارخون و کنترل علائم حیاتی شامل پالس اکسیمتری برای اشباع اکسیژن، غیرتهاجمی؛ (یک یا چند بار در یک بار مراجعه) یا حضور در بالین بیمار/ |
| 2 | 960011 | انجام مشاوره پرستاری به صورت تلفنی یا آنلاین دوراپرستاری (ویدئو کنفرانس)، هر 15 دقیقه (این کد حداکثر دو بار در یک روز قابل گزارش و پرداخت می‌باشد) |
| 3 | 960015 | کنترل علائم حیاتی مجدد. این کد همزمان با کد (960010) قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد. |
| 4 | 960020 | تنظیم دستگاه مراقبت‌های ویژه و آموزش به بیمار |
| 5 | 960021 | انجام مراقبت‌های پرستاری در آماده‌سازی مجدد دستگاه/ دستگاه‌های اتصال بیمار به ونتیلاتور، تنظیم و کنترل پارامترهای دستگاه و ارائه آموزش‌های لازم به بیمار و خانواده، تا زمان پایدار شدن وضعیت همودینامیک بیمار (حداکثر سه بار در هفته) |
| 6 | 960025 | انجام ECG برای بیمار |
| 7 | 960030 | کشیدن بخیه تا (10) گره |
| 8 | 960031 | کشیدن بخیه بیش از (10) گره |
| 9 | 960040 | تعویض پانسمان تا (20) سانتی‌متر |
| 10 | 960041 | تعویض پانسمان بیش از (20) سانتی‌متر |
| 11 | 960050 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح یک برای یک ناحیه |
| 12 | 960051 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح یک به ازای هر ناحیه اضافه |
| 13 | 960060 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح دو برای یک ناحیه |
| 14 | 960061 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح دو به ازای هر ناحیه اضافه |
| 15 | 960070 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح سه برای یک ناحیه (در صورت نیاز به جراحی در صلاحیت پرستار نمی‌باشد) |
| 16 | 960071 | پانسمان یا تعویض پانسمان در بیماران دارای زخم بستر سطح سه به ازای هر ناحیه اضافه (در صورت نیاز به جراحی در صلاحیت پرستار نمی‌باشد) |
| 17 | 960080 | پانسمان در موارد سوختگی درجه دو (تا 25 درصد سوختگی) |
| 18 | 960085 | پانسمان زخم پاي ديابتي سطح 1 (درجه بندی زخم با تائید پزشک معالج می‌باشد.) |
| 19 | 960090 | پانسمان زخم پاي ديابتي سطح 2 (درجه بندی زخم با تائید پزشک معالج می‌باشد.) |
| 20 | 960095 | پانسمان زخم پاي ديابتي سطح 3 (درجه بندی زخم با تائید پزشک معالج می‌باشد.) |
| 21 | 960100 | دبریدمان سطحی و پانسمان زخم بستر سطح 2 برای یک ناحیه |
| 22 | 960101 | دبریدمان سطحی و پانسمان زخم بستر سطح 2 به ازای هر ناحیه اضافه |
| 23 | 960110 | دبریدمان سطحی و پانسمان زخم بستر سطح 3 برای یک ناحیه (در صورت نیاز به جراحی در صلاحیت پرستار نمی‌باشد) |
| 24 | 960111 | دبریدمان سطحی و پانسمان زخم بستر سطح 3 به ازای هر ناحیه اضافه (در صورت نیاز به جراحی در صلاحیت پرستار نمی‌باشد) |
| 25 | 960120 | کوتاه کردن (trimming) ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیمار/ مددجویان دیابتی)؛ هر تعداد |
| 26 | 960125 | باز کردن، برداشتن یا دو نیم کردن گچ |
| 27 | 960130 | مراقبت از استوما (کیسه گذاری، شستشو، پانسمان و تعویض) |
| 28 | 960135 | شستشوی ساده مثانه |
| 29 | 960140 | تعویض کاتتر یا سوند مثانه (Foley) (شامل هزینه‌های مصرفی، سوند فولی و ست ارائه خدمت) |
| 30 | 960145 | خارج کردن سوند ادراری یا فولی |
| 31 | 960150 | گذاشتن کندوم شیت (کندوم سوند) |
| 32 | 960155 | خونگیری وریدی یک یا چند بار مثل تست تحمل گلوکز با دستور پزشک 1. این کد برای خونگیری وریدی، توسط آزمایشگاه‌های تشخیصی طبی نیز قابل گزارش و اخذ می‌باشد. 2. برای خونگیری وریدی، مراکز مراقبت پرستاری در منزل در صورتی‌که با یک آزمایشگاه تشخیصی و طبی، برای انجام خدمت قرارداد داشته باشند؛ می‌توانند از این کد استفاده کنند. |
| 33 | 960160 | سرم‌تراپی در منزل |
| 34 | 960161 | مراقبت پرستاری در زمان انجام مایع درمانی (سرم تراپی) به ازای هر ساعت توقف تا زمان اتمام مایع وریدی ( شامل استفاده از میکروت) و در صورت ضرورت خارج کردن آنژیوکت (این هزینه علاوه بر کد 960160 مایع درمانی تا حداکثر 3 ساعت قابل گزارش بوده و محاسبه می گردد) |
| 35 | 960165 | تزریق داروی داخل عضله یا زیر جلدی به ازای هر تزریق |
| 36 | 960170 | تزریق داروی داخل وریدی به ازای هر تزریق |
| 37 | 960175 | فتوتراپی ساده (هزینه اجاره دستگاه به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد) |
| 38 | 960180 | اکسیژن‌تراپی(Oxygen Therapy) با نازال و ماسک بدون ساکشن (شامل آموزش بیمار / مددجو، اتصال به تجهیزات و حداقل یک ساعت مراقبت) |
| 39 | 960185 | اکسیژن‌تراپی(Oxygen Therapy) با نازال و ماسک با ساکشن یا فقط ساکشن بدون اکسیژن‌تراپی (شامل آموزش بیمار / مددجو، اتصال به تجهیزات و حداقل یک ساعت مراقبت) |
| 40 | 960190 | انجام دیالیز صفاقی و آموزش به بیمار توسط پرستار دوره دیده (برای هر بیمار/ |
| 41 | 960195 | انجام همودیالیز توسط پرستار دوره دیده (بر اساس دوره مورد تایید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) |
| 42 | 960200 | گاواژ |
| 43 | 960205 | گذاشتن یا تعویض لوله بینی – معده ای (NGT) با دستور پزشک |
| 44 | 960210 | انجام اما |
| 45 | 960215 | حمام بیمار/ مددجو در منزل |
| 46 | 960220 | مراقبت حرفهای پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار/ مددجو عادی (شامل کلیه خدمات پرستاری از جمله کنترل علائم حیاتی، ویزیت، تزریقات، پانسمان و …) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد، به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد) |
| 47 | 960225 | مراقبت حرفهای پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار/ مددجو سالمند با محدودیت حرکتی و ناتوانی در انجام فعالیت‌های شخصی (شامل کلیه خدمات پرستاری از جمله کنترل علائم حیاتی، ویزیت، تزریقات، پانسمان و …) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد) |
| 48 | 960230 | مراقبت حرفهای پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار/ مددجو نیازمند مراقبت ویژه قلبی-ریوی یا نیازمند مراقبت ویژه (شامل کلیه خدمات پرستاری از جمله کنترل علائم حیاتی، ویزیت، تزریقات، پانسمان و …) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد) |
| 49 | 960235 | مراقبت حرفهای روان پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار/ مددجو اوتیسم، آلزایمر و … (شامل کلیه خدمات روان پرستاری از جمله ارائه مراقبت‌های پرستاری، بررسی وضعیت روانی، وضعیت جسمی مدد جو، فعالیت‌های روزمره و …) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد، به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه، قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد. هزینه ایاب و ذهاب به‌صورت جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد) (کلیه خدمات مراقبتی مشمول کدهای (960220) و (960225) در این کد لحاظ شده است و لذا هیچ کد دیگری علاوه بر این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد). این کد با تشخیص روانپزشک قابل ارائه می‌باشد. |
| 50 | 960236 | مراقبت حرفهای پرستاری به ازای هر ساعت برای بیمار /مددجو دچار انواع سوختگی (شامل کلیه خدمات پرستاری مورد نیاز) برای شیفت کاری بالاتر از (6) ساعت. درصورتی‌که زمان ارائه خدمات کمتر از (6) ساعت باشد، به ازای هر خدمت محاسبه می‌گردد. (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد.) |
| 51 | 960240 | در صورت ارائه این خدمات (کدهای (960220) الی (960236))، مطابق شرح وظایف مصوب وزارت بهداشت توسط بهیار، 70 درصد تعرفه‌های مذکور قابل محاسبه است. |
| 52 | 960245 | مراقبت‌های اولیه پرستاری توسط کمک پرستار به ازای هر ساعت (شامل نگهداری، خدمات بهداشتی و نظافتی بیمار/ مددجو، جابجایی، استحمام و رفع نیازهای شخصی مانند غذا خوردن، رفتن به سرویس بهداشتی و سایر موارد طبق شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) (هیچ تعرفه دیگری علاوه بر این تعرفه قابل اخذ و محاسبه نمی‌باشد) |
| ارائه و دریافت تعرفه این خدمات صرفا در صورت ثبت به صورت الکترونیک امکان پذیر می‌باشد. | ||
| هزینه ایاب و ذهاب متناسب با نرخ کرایه آژانس مصوب در هر شهر که مورد تایید کمیته استانی تعیین سقف تعرفه‌های هر استان باشد و یا براساس فاکتورهای ارائه شده قابل محاسبه می‌باشد. | ||
| در مواردی که خدمت به جزو فنی (براساس کتاب ارزش نسبی) نیاز داشته است، در کد مربوطه لحاظ گردیده است. | ||
| هزینه مواد مصرفی به جز در مواردی که در شرح کد اشاره شده است، به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد. | ||
| تزریق داروهای حساس و بیولوژیک و سایر داروها براساس ابلاغیه‌ها و استانداردهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در منزل مجاز نمی‌باشد. | ||
| خدماتی که ارائه آنها نیازمند تجویز پزشک می‌باشد، بدون تجویز پزشک در منزل امکان پذیر نمی‌باشد. |
اعتیاد
| کد ملی | شرح کد |
|---|---|
| 950000 | درمان نگهدارنده با مادون (MMT) با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) دوره یک‌ماهه |
| 950005 | درمان نگهدارنده با تنتوراپيوم (OPT) با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) دوره یک‌ماهه |
| 950015 | درمان نگهدارنده با بوپرونورفين (BMT) با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) دوره یک‌ماهه |
| 950020 | سم‌زدایي با بوپرونورفين (بدون احتساب هزینه دارو) دوره 21-8 روزه |
| 950025 | سم‌زدایي با كلونيدين (بدون احتساب هزینه دارو) دوره 10-7 روزه |
| 950030 | درمان نگهدارنده با نالتروكسان با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) دوره یک‌ماهه |
| 950035 | مداخلات روان شناختي فردی (برمبناي الگوی ماتريس) به ازاي هر جلسه حداقل 45 دقيقه |
| 950040 | مداخلات روان شناختي گروهی (برمبناي الگوی ماتريس) به ازاي هر جلسه تا يك ساعت (به ازاي هر نفر) |
| 950050 | هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان‌مدار TC (با ظرفیت 30 نفر مقیم) برای یک دوره (30) روزه |
| 950055 | هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمانی مراکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی به مواد با ظرفیت 60 نفر برای یک دوره (30) روزه |
| 950060 | هزینه فعالیت و ارائه خدمات درمان مراکز اجتماع درمان‌مدار TC روزانه (غیر اقامتی) برای یک دوره (30) روزه |
گلوبال
| ردیف | کد ملی | شرح کد |
|---|---|---|
| 1 | 990000 | اكسيزيون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص يا كامل برای مثال ناخن در گوشت فرورفته با يا بدون اكسيزيون گوه اي پوست كنار ناخن با یا بدون ترميم بستر ناخن يا بازسازي بستر ناخن با یا بدون گرافت (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) |
| 2 | 990005 | اكسيزيون كيست يا سينوس پيلونيدال؛ ساده، وسیع یا مشكل |
| 3 | 990010 | ماستکتومی رادیکال مدیفه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخل (عمل نوع Urban) با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور، بدون برداشتن عضلات پکتورال ماژور |
| 4 | 990015 | اكسيزيون كيست، فيبرآدنوم، يا هر تومور خوش خيم يا بدخيم ديگر، بافت نابجاي پستان، ضايعات داخل مجرا، ضايعات نوك پستان يا آرئول، باز، مرد يا زن، يك ضايعه يا بيشتر یا ماستکتومی ناقص (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می گردد) |
| 5 | 990020 | درمان بسته شکستگی بینی با مانيپولاسيون با یا بدون تثبیت |
| 6 | 990030 | درمان باز شكستگي بيني همراه با فيكساسيون اسكلتال داخلي و يا خارجي، و با یا بدون شكستگي سپتوم (کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی، با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد) |
| 7 | 990035 | درمان بسته در رفتگي شانه با مانيپولاسيون؛ با یا بدون بيهوشي |
| 8 | 990040 | درمان بسته شكستگي تنه هومروس؛ سوپراكنديلار يا ترانس كنديلار استخوان هومروس با يا بدون گسترش به ناحيه اينتركونديلار/ اپيكنديل یا كنديل هومروس، داخلي يا خارجي؛ با یا بدون مانيپولاسيون |
| 9 | 990045 | درمان باز شکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام |
| 10 | 990050 | درمان بسته شكستگي ديستال راديوس (مانند شكستگي كاليس يا اسميت) يا جداشدن اپي فيز با يا بدون شكستگي زائده استيلوئيد اولنا؛ با یا بدون مانيپولاسيون |
| 11 | 990055 | آمپوتاسيون متاكارپ یا انگشت يا شست (آمپوتاسيون Ray)، منفرد، با يا بدون انتقال بين استخواني با یا بدون فلپ یا آمپوتاسيون متاتارسال، با انگشت پا، منفرد، یا آمپوتاسيون انگشت پا؛ از مفصل متاتارسوفالانژيال یا از مفصل اينترفالانژيال |
| 12 | 990060 | درمان بسته شكستگي تنه فمور یا انتهاي ديستال فمور، كنديل داخلي يا خارجي با مانيپولاسيون؛ یا فيكساسيون استخواني شكستگي فمور از طريق پوست، انتهاي ديستال، كنديل داخلي يا خارجي يا سوپراكنديلار يا ترانس كنديلار، با يا بدون گسترش به ناحيه اينتركونديلار يا جداشدن اپي‌فيزديستال فمور |
| 13 | 990065 | درمان باز شكستگي تنه فمور با میله داخل کانال |
| 14 | 990070 | درمان بسته شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا)، با یا بدون مانيپولاسيون، با یا بدون کشش اسکلتی؛ یا فيكساسيون اسكلتي شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا) از طريق پوست (براي مثال پين يا پيچ) |
| 15 | 990075 | درمان باز شكستگي تنه تيبيا (با يا بدون شكستگي فيبولا) با پليت/ |
| 16 | 990080 | ترميم تيغه بيني يا رزكسيون زير مخاطي سپتوم با يا بدون تراشيدن، حالت دادن غضروف يا جايگزيني با گرافت (سپتوپلاستی) |
| 17 | 990085 | انسیزیون سینوس راديكال (Caldwell-Luc) با یا بدون خارج كردن پوليپهاي آنتروكوآنال |
| 18 | 990090 | برونكوسكوپي، قابل انعطاف تشخيصي، با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ؛ شامل بررسی طناب های صوتی ،تراشه ،برونش های اصلی راست و چپ و برونش های سگمانته |
| 19 | 990095 | اسپلنكتومي كامل يا ناقص یا ترميم طحال پاره شده با يا بدون اسپلنكتومي ناقص |
| 20 | 990100 | تونسيلكتومي با يا بدون آدنوئيدكتومي با کنترل خونریزی در همان نوبت بستری یا رزكسيون راديكال لوزه و پيلارها و/ |
| 21 | 990105 | آدنوئيدكتومي با کنترل خون ریزی |
| 22 | 990115 | آنترولیز (آزادسازی چسبندگی روده) یا دئودنوتومی یا آنتروتومی یا کولوتومی برای اکسپلوراسیون ، یک یا چند بیوپسی یا در آوردن جسم خارجی یا جا انداختن ولوولوس ، انواژیژیناسیون هرنی داخلی یا مالروتاسیون یا جا انداختن ولوولوس میدگات با یا بدون ژژنوستومی ،کاتتر سوزن دار برای هایپرالیمانتاسیون (روده ای) |
| 23 | 990120 | آپاندکتومی یا انسيزيون و درناژ آبسه آپانديس يا پريتونيت ناشي از آن |
| 24 | 990125 | هموروئیدکتومی داخلی و خارجی یک یا چند ستون با یا بدون فیشرکتومی |
| 25 | 990130 | كوله سيستكتومي با يا بدون كلانژيوگرافي با یا بدون اكسپلور كلدوك با یا بدون كولدوكوانتروستومي |
| 26 | 990135 | ترميم فتق اينگوئينال، اسلايدينگ، مختنق يا استرانگوله |
| 27 | 990145 | ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی / مختنق یا استرانگوله ، با یا بدون مش گذاری |
| 28 | 990147 | ترمیم فتق اشپیگل یا فمورال، قابل جا اندازی / مختنق یا استرانگوله |
| 29 | 990150 | فتق نافی یا اپی گاستریک / مختنق یا استرانگوله |
| 30 | 990155 | نفروليتوتومي، درآوردن سنگ یا عمل جراحي ثانويه براي سنگ یا عارضه دار شده بدليل ناهنجاري مادرزادي كليه یا درآوردن سنگ بزرگ (شاخ گوزني) كه لگنچه و کالیس‌های كليه را پر كند |
| 31 | 990160 | نفركتومي با اورتركتومي ناقص یا کامل ، شامل برداشت دنده یا برداشت كاف مثانه/ مشکل(بدليل جراحي قبلي بر روي همان كليه یا نفروکتومی راديكال با لنف آدنكتومي ناحيه‌اي ویا ترومبوکتومی وناکاوا) ، با هر روشي |
| 32 | 990165 | سیستواورتروسکوپی با یا بدون شستشو و تخليه لخته های انسدادی متعدد با یا با بدون کاتتریزاسیون حالب با یا بدون نمونه برداری با برس از حالب يا لگنچه كليه با یا بدون فولگوراسیون |
| 33 | 990170 | رزكسيون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزكسيون دو مرحله اي يا برداشت رشد مجدد بافت انسدادي، پيش از يكسال بعد از عمل يا برداشت تنگي گردن مثانه متعاقب اين عمل ( TURP ناقص) |
| 34 | 990172 | جراحی پروستات از طریق مجرا ( TURP کامل) |
| 35 | 990175 | اوركيوپكسي از راه اینگوینال، بدون ترميم فتق |
| 36 | 990180 | مراقبت مامايي روتين، شامل مراقبت قبل و بعد از زايمان، زايمان واژينال (با يا بدون اپيزيوتومي و يا بدون فورسپس و واکیوم) به هر روش |
| 37 | 990181 | زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین، مراقبت قبل و بعد از زایمان، زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا بدون فورسپس و واکیوم) |
| 38 | 990182 | زايمان بي درد با سایر روش‌های بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامايي روتين، مراقبت قبل و بعد از زايمان، زايمان واژينال به هر روش (با يا بدون اپيزيوتومي و با يا بدون فورسپس و واکيوم) |
| 39 | 990183 | زایمان متعدد (چند قلویی) |
| 40 | 990184 | زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال |
| 41 | 990185 | زایمان متعدد (چند قلویی) بی دردبا سایر روش‌های بیهوشی مانند آنتونکس |
| 990186 | تخت روز نوزاد و تعرفه مراقبت پرستاری آن به ردیف‌های 36 تا 41 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی تخت روز نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. تبصره 2: در صورت بیمار بودن نوزاد یا بستری نوزاد پس از ترخیص مادر، هزینه نوزاد جداگانه محاسبه خواهد شد. | |
| 990187 | ویزیت اولیه نوزاد (کد 901925) به ردیف‌های 36 تا 41 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی ویزیت اولیه نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و در صورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. | |
| 42 | 990190 | اكسيزيون هیدروسل یا ترمیم هيدروسل تونيكا واژيناليس(عمل Bottle)، یکطرفه |
| 43 | 990195 | اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق |
| 44 | 990200 | پروستاتكتومي راديكال؛ از راه پرینه با يا بدون نمونه برداري از غده (غدد) لنفاوي يا با لنف آدنكتومي دو طرفه لگن |
| 45 | 990205 | کولپورافی یا کولپوپرینئورافی ، بخیه جراحت واژن ویا پرینه(غیر مامایی) |
| 46 | 990210 | کولپورافی قدامی، ترمیم سیستوسل با یا بدون ترمیم یورتروسل، با یا بدون سیستویورتروسکوپی یا خلفی شامل ترمیم رکتوسل با یا بدون پرینورافی یا ترميم پلاستيك اورتروسل |
| 47 | 990215 | كولپورافي قدامي – خلفي توام با یا بدون سیستویورتروسکوپی، با يا بدون ترميم آنتروسل از راه شکم یا واژن |
| 48 | 990220 | دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیر مامایی |
| 49 | 990225 | هيستروكتومي كامل یا ساب توتال از طریق شکم، با يا بدون دراوردن لوله ها و يا تخمدان ها؛ با یا بدون كولپواورتروسيستوپكسي |
| 50 | 990230 | بيوپسي یا رزكسيون گوه اي يا برش دو قطعه اي یا سيستكتومي تخمدان یا اوفوركتومي ناقص يا كامل، يك يا دو طرفه برای موارد خوش خیمی |
| 51 | 990240 | درمان حاملگی نابجا یا اینترستیشیال یا لوله‌ای یا تخمدانی یا شکمی با یا بدون سالپنژکتومی، با یا بدون اوفارکتومی |
| 52 | 990250 | مراقبت روتين مامايي، شامل قبل از زايمان، زايمان سزارين و مراقبت بعد از سزارین |
| 990255 | تخت روز نوزاد به همراه تعرفه مراقبت پرستاری آن به تعرفه گلوبال ردیف 52 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی تخت روز نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. تبصره 2 : در صورت بیمار بودن نوزاد یا بستری نوزاد پس از ترخیص مادر، هزینه نوزاد جداگانه محاسبه خواهد شد. | |
| 990256 | ویزیت اولیه (901925) به تعرفه گلوبال ردیف 52 اضافه خواهد شد. تبصره 1: در صورت چند قلویی ویزیت اولیه نوزاد به تعداد قل محاسبه خواهد شد و درصورت فوت نوزاد مبلغ فوق اضافه نخواهد شد. | |
| 53 | 990260 | درمان سقط عفونی یا ناکامل به کمک جراحی در سه ماهه اول یا دوم |
| 54 | 990265 | تيروئيدكتومي كامل يا ساب توتال براي بدخيمي؛ با ديسكسيون محدود گردن/ با ديسكسيون راديكال گردن |
| 55 | 990270 | تيروئيدكتومي توتال، ساب توتال یا ساب استرنال برای موارد خوش‌خیم از طریق گردنی- تيروئيدكتومي، درآوردن همه بافت باقيمانده تيروئيد بدنبال درآوردن قبلي يك قسمت از تيروئيد |
| 56 | 990275 | ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع Torkildsen) |
| 57 | 990280 | لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری |
| 58 | 990285 | لامينوتومي (همي لامينكتومي) و یا لامینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی، دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي همراه با دیسکتومی (برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)، یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی، توراسیک، کمری |
| 59 | 990290 | نورولیز یا نوروپلاستی هر عصب در مچ دست یا بازو یا ساق پا |
| 60 | 990300 | انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش |
| 61 | 990302 | درآوردن محتويات عدسي؛ تكنيك آسپيراسيون، يك يا چند مرحله یا برداشتن كاتاراكت غشائي ثانويه (كپسول كدر شده خلفي عدسي و يا هيالوئيد قدامي) با بخش كورنئواسكلرا، با يا بدون ايريدكتومي (ايريدوكپسولوتومي، ايريدوكپسولكتومي) |
| 62 | 990305 | کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش (این کد به همراه کد 602250 قابل گزارش نمی‌باشد) |
| 63 | 990310 | استرابیسم به هر طریق یک چشم یا دو چشم |
| 64 | 990315 | تمپانوپلاستی بدون ماستوئيدكتومي با یا بدون بازسازی زنجیره استخوانی یا تمپانوپلاستی با ماستوئيدكتومي با حفط یا بازسازی دیواره مجرا بدون بازسازی زنجیره استخوانی |
| 65 | 990320 | معاينه و ارزيابي چشم پزشكي زير بيهوشي عمومي، با يا بدون دستكاري كره چشم براي تعيين محدوده حركات پاسيو چشم، يا ساير دستكاري هاي لازم براي تسهيل معاينات تشخيصي؛ كامل یا محدود |
| 66 | 990325 | خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد |
| 67 | 990330 | درمان بسته شكستگي تنه راديوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانيپولاسيون |
| 68 | 990335 | فيكساسيون استخواني شكستگي فمور، انتهاي پروگزيمال، گردن، از طريق پوست یا درمان باز شكستگي فمور، انتهاي پروگزيمال، گردن، فيكساسيون داخلي يا جايگزيني با پروتز |
| 69 | 990340 | آناستوموز شرياني وريدي، باز؛ مستقيم در هر جا، مثل نوع (Cimino) (عمل مستقل) |
| 70 | 990345 | آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری، معده، دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی، با یا بدون جمع آوری نمونه، بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد،مستلزم بستري |
| 71 | 990350 | انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری، داخل عضلانی یا زیر مخاطی، ایسکیورکتال یا اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم |
| 72 | 990355 | فیشركتومي با يا بدون اسفنكروتومي كورتاژ كور فيشر شامل ديلاتاسيون بار اول و دفعات بعدي |
| 73 | 990360 | درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی/ |
| 74 | 990375 | اورترولیتوتومی،یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب،باز |
| 75 | 990385 | تخریب یا اکسیزیون تومور(هاي) مثانه با هر اندازه (TURT) |
| 76 | 990390 | سیستواورتروسکوپی، با اورتروتومی داخلی؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم |
| 77 | 990400 | اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ یا از راه شکم بدون ترمیم فتق |
| 78 | 990405 | پروستاتکتومی سوپراپوبیک یا رتروپوبیک کامل یا نیمه کامل ، یک یا دو مرحله ای شامل کنترل خونریزی بعد از عمل در طی مرتبه اول بستری،(وازکتومی، مه‌آتوتومی،کالیبراسیون و یا دیلاتاسیون مجرای ادرار و اورتروتومی داخلی را شامل می شود). |
| 79 | 990410 | سقط القایی به وسیله دیلاتاسیون و کورتاژ و یا تخلیه (مامایی) |
| 80 | 990415 | سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم (عمل شیرودکار یا لش ) |
| 81 | 990420 | میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد موم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم |
| 82 | 990425 | هيستركتومي كامل یا ناقص از طریق واژن یا شکم، با نمونه‌برداري غدد لنفاوي پاراآئورتيك و لگني با يا بدون دراوردن لوله ها و يا تخمدان ها با یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون كولپواورتروسيستوپكسي (براي مثال Pereyra, Krantz Marshall-Marchetti) با يا بدون كنترل اندوسكوپيك |
| 83 | 990430 | لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل) |
| 84 | 990435 | كرانيكتومي يا كرانيوتومي براي تخليه هماتوم، بالاي چادرينه؛ اكسترادورال يا ساب دورال، داخل مغزي |
| 85 | 990440 | ترميم پارگي؛ قرنيه و يا اسكلرا، سوراخ شده، با رزكسيون يا تغيير محل دادن بافت يووا |
| 86 | 990445 | اكسيزيون يا تغيير محل پتريجيوم با يا بدون گرافت |
| 87 | 990450 | عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) |
| 88 | 990455 | کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)، بدون درآوردن کاتاراکت همزمان |
| 89 | 990460 | اکسیزیون شالازیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد |
| 90 | 990465 | داكريوسيستورينوستومي(DCR) (ایجاد فیستول از کیسه اشکی به حفره بینی ) |
| 91 | 990470 | ميل زدن مجراي نازولاكريمال با يا بدون شستشو با يا بدون گذاشتن لوله يا استنت با یا بدون بالون یا نیازمند بيهوشي عمومي |
گلوبال پیوند
| کد ملی | شرح کد |
|---|---|
| 990600 | برداشتن (هاروست) کلیه از جسد به‌طور گلوبال |
| 990602 | برداشتن (هاروست) کبد از جسد به‌طور گلوبال |
| 990604 | برداشتن (هاروست) ریه از جسد به‌طور گلوبال |
| 990606 | برداشتن (هاروست) قلب از جسد به‌طور گلوبال |
| 990608 | برداشتن (هاروست) دو عضو پیوندی از جسد به‌طور گلوبال |
| 990610 | برداشتن (هاروست) بیش از دو عضو پیوندی از جسد به‌طور گلوبال |
| 990615 | پیوند یک ریه با بای پس قلبی به‌طور گلوبال |
| 990620 | پیوند دو ریه با بای پس قلبی به‌طور گلوبال |
| 990625 | پیوند قلب با بای پس قلبی به‌طور گلوبال |
| 990630 | پیوند قلب و ریه همزمان با بای پس قلبی به‌طور گلوبال |
| 990635 | پیوند کبد از دهنده مرگ مغزی به‌طور گلوبال |
| 990636 | پیوند کبد از دهنده زنده به‌طور گلوبال |
| 990640 | پیوند پانکراس به‌طور گلوبال |
| 990645 | پیوند روده به‌طور گلوبال |
| 990650 | پیوند مغز استخوان اتولوگ به‌طور گلوبال |
| 990651 | پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار به‌طور گلوبال |
| 990652 | پیوند مغز استخوان آلوژن از اهدا کننده جایگزین (اهدا کننده هاپلوآیدنتیکال، اهدا کننده غیرخویشاوند، اهداکننده با یک لوکوس ناسازگار و خون بند ناف) به‌طور گلوبال |
| 990653 | هزینه‌های مرتبط با اهدای سلول در پیوند مغز استخوان آلوژن خویشاوند سازگار و پیوند آلوژن از اهدا کننده به‌طور گلوبال |
| 990660 | پیوند کلیه از دهنده زنده به‌طور گلوبال |
| 990665 | پیوند کلیه از دهنده مرگ مغزی به‌طور گلوبال |
آمبولانس
| کد ملی | شرح کد |
|---|---|
| 988800 | آمبولانس تیپA تهران |
| 988805 | آمبولانس تیپA کلان شهر |
| 988810 | آمبولانس تیپA شهرستان |
| 988845 | آمبولانس تیپB سال تهران |
| 988850 | آمبولانس تیپB کلان شهر |
| 988855 | آمبولانس تیپB شهرستان |
| 988870 | آمبولانس دریایی |
| 988880 | آمبولانس هوایی |
دانلود فایل اصلی اکسل: کدینگ جامع خدمات سلامت مصوب دولت (۱۴۰۵)
منبع رسمی: صفحه تعرفه و ارزش نسبی خدمات سلامت — دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت
کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
دستههارسیدگی به اسناد
برچسبهاکتاب ارزش نسبی