نمونه فرم خرید خدمات حمل پسماند دانشگاه علوم پزشکی
متن کامل این نمونه فرم در انتهای این صفحه قابل دانلود است.
متن کامل نمونه فرم خرید خدمات حمل پسماند دانشگاه علوم پزشکی
مدیر محترم امور پشتیبانی و تامین تجهیزات پزشکی
با سلام و احترام
با توجه به درخواست برگزاری شرایط استعلام یا تمدید قرارداد خرید خدمات ……این شبکه/ مرکز و اخذ مجوز مربوطه ، به استحضار می رساند پس از بررسی موضوع ، اطلاعات مورد نیاز به منظور تعیین حداکثر قیمت پایه خریدخدمات قرارداد مورد اشاره به شرح زیراعلام می‌گردد.
| ۱- اطلاعات عمومی | ||
|---|---|---|
| تاریخ شروع قرارداد جدید مطابق با شرایط استعلام/ | ||
| دلایل توجیهی جهت درخواست واگذاری : | ||
| تعداد تخت مصوب مرکز: تعداد تخت فعال مرکز: ضریب اشغال تخت مرکز: | ||
| وضعیت فعلی خدمت مورد واگذاری: فعال غیرفعال | حد نصاب معاملات: کلان متوسط کوچک | |
| واحد حجم موضوع قرارداد: کیلوگرم سرویس | حداکثر حجم موضوع قرارداد ماهیانه: …… سرویس یا …… کیلوگرم | |
| نوع خودرو جهت جمع آوری و انتقال: | تعداد نیروی انسانی موردنیاز(تحت پوشش پیمانکار): | |
| نام سایر خدمات آن مرکز که به صورت خرید خدمات به بخش خصوصی واگذار شده است را ذکر نمایید. | ||
| ۲- اطلاعات اختصاصی | ||
| ۱-۲- اطلاعات مالی قراردادهای سال های گذشته(کیلوگرم یا سرویس) | ||
| مبلغ قرارداد یک سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال دو سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال سه سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال | ||
| ۲-۲-اطلاعات مربوط به حمل و انتقال پسماندهای پزشکی بیمارستان ها | ||
| تعداد دفعات انتقال درماه: …… | مسافت مرکز تا محل تخلیه بار(کوهپایه): ……کیلومتر | |
| مراکز شهر دسترسی به بزرگراه دارند؟ بله خیر | ||
| ۳-۲- اطلاعات مربوط به جمع آوری،حمل و انتقال پسماندهای پزشکی شبکه ها/ | ||
| نام مراکز/ | وزن پسماند در ماه(کیلوگرم) | تعداد دفعات جمع آوری درماه |
| جمع وزن پسماند در ماه(کیلوگرم): …… | ||
| میانگین مسافت طی شده جهت هر بار جمع آوری و انتقال تا محل تخلیه بار(کیلومتر): …… | ||
| ۴-۲- پیشنهاد مسئولین مرکز جهت میزان خریدخدمات(بر اساس کیلوگرم یا سرویس): …… ریال |
| مهر و امضا امور مالی واحد | مهر و امضا امور عمومی واحد | مهر و امضا رییس / مدیر واحد |
|---|---|---|
| نام و نام خانوادگی | ||
| تاریخ |
| مهر و امضا ناظر مرتبط با قرارداد |
|---|
| نام و نام خانوادگی |
| تاریخ |
دانلود فایل اصلی
📥 دانلود فایلِ اصلی این نمونه فرم از سایت دانشگاه علوم پزشکی (afa.mui.ac.ir)
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting
دسته‌هاقرارداد
برچسب‌هادانشگاه علوم پزشکی