نمونه فرم تعیین قیمت پایه اجاره محل امور بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی

متن کامل این نمونه فرم در انتهای این صفحه قابل دانلود است.

متن کامل نمونه فرم تعیین قیمت پایه اجاره محل امور بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی

مدیر محترم امور پشتیبانی و تامین تجهیزات پزشکی

با سلام و احترام

با توجه به درخواست برگزاری شرایط استعلام یا تمدید قرارداد اجاره محل ……این شبکه/ مرکز و اخذ مجوز مربوطه ، به استحضار می رساند پس از بازدید از محل مذکور و بررسی امکانات و تجهیزات مورد نیاز و با هدف استفاده بهینه از ساختمان و امکانات موجود و تایید عدم تاثیر نامطلوب بر فعالیتها و وظایف مستمر این واحد، اطلاعات مورد نیاز به منظور تعیین حداقل قیمت پایه اجاره محل واحد مورد اشاره به شرح زیراعلام می‌گردد.

۱- اطلاعات عمومی
نوع خدمات مستاجر در محل مورد اجاره :	تاریخ شروع قرارداد جدید مطابق با شرایط استعلام/تمدید : تاریخ خاتمه قرارداد جدید مطابق با شرایط استعلام/تمدید :
دلایل توجیهی جهت درخواست واگذاری :
میانگین تعداد نسخ ماهیانه(مربوط به ۶ ماهه اخیر): بیمه ای: …… آزاد: ……
وضعیت فعلی محل مورد واگذاری فعال غیرفعال	میانگین تعداد ویزیت ماهیانه(مربوط به ۶ ماهه اخیر): بیمه ای: …… آزاد: ……
میانگین تعداد خدمات ارائه شده ماهیانه (مانند تزریقات،گچ گیری،وصل سرم،EKG ،بخیه،پانسمان و …) (مربوط به ۶ ماهه اخیر): بیمه ای: …… آزاد: ……
میانگین تعداد مراجعین ماهیانه: ……	تعداد روز کاری در ماه : …… روز
جداسازی قبوض آب، برق، گاز و تلفن دارد؟ (بله خیر)	حد نصاب معاملات: کلان متوسط کوچک
واحدهای فعال که خدمات مشابه ارائه می‌دهند : دولتی/ تعاونی، فاصله تا محل موضوع واگذاری …… متر خصوصی، فاصله تا محل موضوع واگذاری …… متر
نحوه تامین گرمایش و سرمایش واحد چگونه است؟ موتورخانه مرکزی چیلر کولر گازی بخاری گازی کولر آبی
تعداد تخت مصوب مرکز: تعداد تخت فعال مرکز: ضریب اشغال تخت مرکز:
تعداد روزهای ملاقات مرکز در یک هفته: ……	ساعت کار محل مورد اجاره: ۸ ساعت ۱۶ ساعت ۲۴ ساعت
لیست تجهیزات، تاسیسات و امکانات محل مورد اجاره جهت اجرای موضوع قرارداد:
نام سایر خدمات آن شبکه/ مرکز که به صورت اجاره محل به بخش خصوصی واگذار شده است را ذکر نمایید.
مکان مورد اجاره: محوطه باز آپارتمان ساختمان ویلایی مغازه تجاری کانکس	وضعیت منطقه جغرافیایی محل مورد اجاره: داخل مرکز خارج مرکز
مساحت کل محل مورد واگذاری …… متر مربع می‌باشد.
سال احداث و بهره‌برداری از محل اجاره : ……
سطح دسترسی محل مورد اجاره به دربهای ورود و خروج اصلی چگونه است؟ عالی خوب ضعیف
کروکی محل مورد اجاره: (محلهای ارائه‌دهنده خدمات مشابه در کروکی زیر علامتگذاری گردد).
۲- اطلاعات اختصاصی
۱-۲- اطلاعات مالی قراردادهای سال های گذشته (ماهیانه)
مبلغ قرارداد یک سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال دو سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال سه سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال
۲-۲- حدود برآورد مجموع هزینه‌ها(ماهیانه)
۱-۲-۲- هزینه نیروی انسانی
عناوین شغلی	تعداد مورد نیاز	جمع حقوق و مزایا(ریال)
سایر هزینه های مرتبط با نیروی انسانی: …… ریال
جمع هزینه نیروی انسانی به صورت ماهیانه: …… ریال
۲-۲-۲- هزینه های مرتبط با تجهیزات و پشتیبانی
هزینه تجهیزات مصرفی اداری	…… ریال
هزینه تجهیزات مصرفی پزشکی	…… ریال
هزینه تعمیر و نگهداشت تجهیزات و ساختمان	…… ریال
هزینه استهلاک دستگاه ها و تجهیزات سرمایه ای مستاجر	…… ریال
سایر هزینه های مرتبط با تجهیزات و پشتیبانی:	…… ریال
جمع هزینه تجهیزات و پشتیبانی به صورت ماهیانه: …… ریال
جمع کل هزینه ها (ماهیانه): …… ریال
۳-۲- حدود برآورد مجموع درآمدها(ماهیانه):
میانگین درآمد ماهیانه (آزاد)(بیماران سرپایی و بستری)	…… ریال
میانگین درآمد ماهیانه بیماران سرپایی (فرانشیز)	…… ریال
میانگین درآمد ماهیانه بیماران سرپایی (بیمه)	…… ریال
میانگین درآمد ماهیانه بیماران بستری (فرانشیز)	…… ریال
میانگین درآمد ماهیانه بیماران بستری (بیمه)	…… ریال
جمع کل درآمدها (ماهیانه): …… ریال
اختلاف جمع کل درآمدها و هزینه ها: …… ریال
۴-۲- پیشنهاد مسئولین واحد جهت میزان اجاره بهای ماهیانه: …… ریال
مهر و امضا امور مالی واحد	مهر و امضا امور عمومی واحد	مهر و امضا رییس / مدیر واحد
نام و نام خانوادگی
تاریخ

مهر و امضا ناظر مرتبط با قرارداد
نام و نام خانوادگی
تاریخ

---

دانلود فایل اصلی

📥 دانلود فایلِ اصلی این نمونه فرم از سایت دانشگاه علوم پزشکی (afa.mui.ac.ir)

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting