نمونه فرم تعیین قیمت پایه اجاره محل امور پشتیبانی با نقش دانشگاه به عنوان موجر دانشگاه علوم پزشکی
متن کامل این نمونه فرم در انتهای این صفحه قابل دانلود است.
متن کامل نمونه فرم تعیین قیمت پایه اجاره محل امور پشتیبانی با نقش دانشگاه به عنوان موجر دانشگاه علوم پزشکی
مدیر محترم امور پشتیبانی و تامین تجهیزات پزشکی
با سلام و احترام
با توجه به درخواست برگزاری شرایط استعلام یا تمدید قرارداد اجاره محل ……این شبکه/ مرکز و اخذ مجوز مربوطه ، به استحضار می رساند پس از بازدید از محل مذکور و بررسی امکانات و تجهیزات مورد نیاز و با هدف استفاده بهینه از ساختمان و امکانات موجود و تایید عدم تاثیر نامطلوب بر فعالیتها و وظایف مستمر این واحد، اطلاعات مورد نیاز به منظور تعیین حداقل قیمت پایه اجاره محل واحد مورد اشاره به شرح زیراعلام می‌گردد.
| ۱- اطلاعات عمومی | ||
|---|---|---|
| نوع خدمات مستاجر در محل مورد اجاره : | تاریخ شروع قرارداد جدید مطابق با شرایط استعلام/ | |
| دلایل توجیهی جهت درخواست واگذاری : | ||
| وضعیت فعلی محل مورد واگذاری: فعال غیرفعال | تعداد روز کاری در ماه : …… روز | |
| جداسازی قبوض آب، برق، گاز و تلفن دارد؟ (بله خیر) | حد نصاب معاملات: کلان متوسط کوچک | |
| واحدهای فعال که خدمات مشابه ارائه می‌دهند : دولتی/ تعاونی، فاصله تا محل موضوع واگذاری …… متر خصوصی، فاصله تا محل موضوع واگذاری …… متر | ||
| نحوه تامین گرمایش و سرمایش واحد چگونه است؟ موتورخانه مرکزی چیلر کولر گازی بخاری گازی کولر آبی | ||
| تعداد تخت مصوب مرکز: تعداد تخت فعال مرکز: ضریب اشغال تخت مرکز: | ||
| تعداد روزهای ملاقات مرکز در یک هفته: …… | ساعت کار محل مورد اجاره: ۸ ساعت ۱۶ ساعت ۲۴ ساعت | |
| لیست تجهیزات، تاسیسات و امکانات محل مورد اجاره جهت اجرای موضوع قرارداد: | ||
| نام سایر خدمات آن معاونت / دانشکده / شبکه/ مرکز که به صورت اجاره محل به بخش خصوصی واگذار شده است را ذکر نمایید. | ||
| مکان مورد اجاره: محوطه باز آپارتمان ساختمان ویلایی مغازه تجاری کانکس | وضعیت منطقه جغرافیایی محل مورد اجاره: داخل مرکز خارج مرکز | |
| مساحت کل محل مورد واگذاری …… متر مربع می‌باشد. | ||
| سال احداث و بهره‌برداری از محل اجاره : …… | ||
| سطح دسترسی محل مورد اجاره به دربهای ورود و خروج اصلی چگونه است؟ عالی خوب ضعیف | ||
| کروکی محل مورد اجاره: (محلهای ارائه‌دهنده خدمات مشابه در کروکی زیر علامتگذاری گردد). | ||
| ۲- اطلاعات اختصاصی | ||
| ۱-۲- اطلاعات مالی قراردادهای سال های گذشته (ماهیانه) | ||
| مبلغ قرارداد یک سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال دو سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال سه سال قبل: …… ریال از تاریخ …… لغایت …… قرارداد تمدید قیمت پایه کارشناسی: …… ریال | ||
| ۲-۲- حدود برآورد مجموع هزینه‌ها(ماهیانه) | ||
| هزینه نیروی انسانی: …… ریال | ||
| هزینه قبوض حاملین انرژی (آب، برق، گاز، تلفن): …… ریال | ||
| هزینه تعمیرات جزئی ساختمان محل اجاره: …… ریال | ||
| هزینه استهلاک دستگاهها، تجهیزات و لوازم مستاجر: …… ریال | ||
| میزان سرمایه‌گذاری مستاجر: …… ریال | ||
| هزینه راهاندازی محل اجاره جهت استفاده بهینه و مناسب: …… ریال | ||
| سایر هزینه‌ها: …… ریال | ||
| جمع کل هزینه‌ها: …… ریال | ||
| ۳-۲- حدود برآورد مجموع درآمدها(ماهیانه) | ||
| جمع کل درآمدها : …… ریال | ||
| ۴-۲- پیشنهاد مسئولین واحد جهت میزان اجاره بهای ماهیانه: …… ریال | ||
| مهر و امضا امور مالی واحد | مهر و امضا امور عمومی واحد | مهر و امضا رییس / مدیر واحد |
| نام و نام خانوادگی | ||
| تاریخ |
| مهر و امضا ناظر مرتبط با قرارداد |
|---|
| نام و نام خانوادگی |
| تاریخ |
دانلود فایل اصلی
📥 دانلود فایلِ اصلی این نمونه فرم از سایت دانشگاه علوم پزشکی (afa.mui.ac.ir)
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting
دسته‌هاقرارداد
برچسب‌هادانشگاه علوم پزشکی