ابلاغ آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان تمام وقتی — بخشنامه تامین اجتماعی 4020/1400/1294

ضوابط رسیدگی و کنترل صورتحساب‌های بیمارستانی تامین اجتماعی

موضوع: ابلاغ آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان تمام وقتی

شماره بخشنامه تامین اجتماعی: 4020/1400/1294

عنوان دستورالعمل: پزشکان تمام وقت (۲کا)

تعریف اعضای تمام وقت جغرافیایی: اعضای هیئت علمی، پزشکان، پزشکان دارای مدرک دکترای تخصصی در علوم پایه و دکتری تخصصی که بصورت تمام وقت در مراکز دولتی دانشگاهی فعالیت می نمایند و حق فعالیت انتفاعی ازجمله در مطب و مراکز درمانی (خیریه و موقوفه، خصوصی، دولتی غیر دانشگاهی و عمومی غیر دانشگاهی) را ندارند.

شرایط فعالیت پزشکان تمام وقت در دیگر دانشگاه‌های استان خود ویا استان مجاور:

۱- مجوز دانشگاه مبدا

۲- پذیرش دانشگاه مقصد با تعرفه دولتی

۳- ارائه مجوز از معاونت درمان و وزارت بهداشت به بیمه های پایه قبل از ارسال اسناد را داشته باشند.

شرایط فعالیت پزشکان تمام وقت در بیمارستانهای عمومی غیر دولتی مثل تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و سایر مراکزی که با تعرفه دولتی ارائه خدمت می نمایند: ۱- مناطق محروم دانشگاه باشد ۲- مجوز از معاون درمان وزارت بهداشت داشته باشد.

شرایط فعالیت پزشکان تمام وقت در مراکز تشخیصی درمانی تامین اجتماعی و نیروهای مسلح:

۱- مناطق محروم دانشگاه باشد

۲- پرداخت به این پزشکان توسط این مراکز معادل تعرفه دولتی باشد

۳- مجوز مکتوب از معاون درمان وزارت بهداشت داشته باشد

۴- اسناد ایشان نیز در بخش دولتی براساس ضریب ریالی جزوحرفه ای پزشکان تمام وقت پرداخت می شود.

پزشکان شاغل در بخش های برون سپاری یا درون سپاری شده مراکز دانشگاهی: در صورت رعایت آئین نامه دو کا توسط پزشکان تمام وقت، پرداخت ۲کا بلامانع است.

شرایط ارائه خدمت پزشکان تمام وقت در مراکز با تعرفه غیردولتی (عمومی غیر دولتی تا خصوصی و خیریه) صرفا جهت بیماران مشکوک/قطعی کرونا: ۱- تائید معاون درمان دانشگاه/دانشکده علوم پزشکی ۲- پرداخت در مرکز مقصد صرفا با ضریب ریالی غیر تمام وقت توسط بیمه ها.

متخصصین داروساز بالینی تمام وقت جغرافیایی، (صرفا برای خدمات تخصصی مربوط) ضریب ریالی تمام وقت جغرافیایی قابل محاسبه و پرداخت است.

متخصصین پرتودرمانی (رادیوتراپی) تمام وقت جغرافیایی، جزو حرفه ای کلیه خدمات بصورت دوکا قابل پرداخت است.

در خدمات دیالیز و شیمی درمانی، انجام یک ارزیابی توسط پزشک در طول ارایه خدمت دیالیز/همودیالیز و یک ارزیابی توسط پزشک در طی جلسه تجویز شیمی درمانی، کافی است.

بخش رادیولوژی: جزو حرفه ای کلیه خدمات سونوگرافی، سی تی اسکن، ام آر آی (MRI) و آنژیوگرافی عروق محیطی براساس گزارش ممهور به مهر پزشک تمام وقت جغرافیایی، براساس ضریب ریالی جزوحرفه ای پزشکان تمام وقت محاسبه و پرداخت می گردد.

تبصره- خدمات دورا پزشکی (تله مدیسین) (تصویربرداری)، با رعایت موارد زیر جهت خدمات تصویربرداری ام آر آی (MRI) و سی تی اسکن (CT scan) توسط سازمانهای بیمه گر پایه، قابل محاسبه و پرداخت است:

الف- معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است فهرست پزشکان تمام وقت جغرافیایی (مشمول

تبصره این بند) را بطور مکتوب به سازمان های بیمه گر پایه ابلاغ و در صورت تغییر در فهرست مذکور، تغییرات را بصورت ماهانه به سازمانهای بیمه گر پایه ابلاغ نماید.

ب- ضمیمه کردن یک نسخه از گزارش مربوط به اسناد مثبته پرونده بیمار الزامی می باشد.

پ- دسترسی به سامانه بایگانی و ارتباطات تصویر (سیستم PACS) مشابه سایر اسناد مثبته، جهت راستی آزمایی اسناد مثبته مربوط، توسط مراکز ارایه دهنده خدمت با رعایت اصل محرمانگی اطلاعات در اختیار کارشناس ناظر سازمانهای بیمه گر پایه قرار می گیرد.

پزشکی هسته ای: جزو حرفه ای کلیه خدمات پزشکی هسته ای گزارش ممهور به مهر پزشک تمام وقت مصوب سالانه هیئت وزیران محاسبه و پرداخت می شود.

آسیب شناسی (پاتولوژی) و ژنتیک: جزو حرفه ای کلیه خدمات آسیب شناسی (پاتولوژی) و ژنتیک با گزارش ممهور به مهر پزشک تمام وقت جغرافیایی، قابل پرداخت می باشد.

ملاک پرداخت اسناد خدمات آزمایشگاه تشخیصی –طبی به صورت تمام وقت جغرافیایی اطلاعات ثبت شده در سامانه نسخه الکترونیک می باشد.

(بنا به اظهار آقای داوردان در وبینار مهر ماه ۱۴۰۰ در توضیح این دستورالعمل، تنها در صورت ارسال اسناد در پرتال سازمان، قابل پرداخت می باشد.)

تبصره- خدمات ارایه شده توسط سازمان انتقال خون مرتبط با فرآورده های خونی شامل تمام وقت جغرافیایی نمی باشد.

خدمات رادیوگرافی: در خصوص اسناد رادیوگرافی، پرداخت اسناد به صورت تمام وقت جغرافیایی منوط به داشتن گزارش خدمات مربوط می باشد و در صورت عدم ارایه گزارش اسناد به صورت ضریب ریالی پزشکان غیر تمام وقت محاسبه و پرداخت می گردد.

تبصره- پرداخت اسناد بخش های پیرا پزشکی (پاراکلینیک) برای دکترای تخصصی (ph.D) پیراپزشکی (پاراکلینیک) تنها برای خدماتی که مرتبط با حیطه تخصصی فرد می باشد، ضریب ریالی جزو حرفه ای تمام وقت جغرافیایی پرداخت می گردد.

فهرست خدمات مرتبط با حوزه های تخصصی مختلف توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (آزمایشگاه مرجع سلامت) اعلام می گردد.

در بخش های پارامدیکال مانند واحدهای توانبخشی شامل فیزیوتراپی، کاردرمانی، بینایی سنجی، شنوایی سنجی و همچنین تغذیه، روانشناس بالینی یا سلامت و سایر موارد مشابه، صرفا برای ارایه کنندگان دارای مدرک دکترای تخصصی (PH.d) که بصورت تمام وقت جغرافیای فعالیت می کنند، ضریب تمام وقت جغرافیایی محاسبه و پرداخت می گردد.

مرجع تعیین کننده و مسئولیت تشخیص و صحت تمام وقت جغرافیایی بودن به عهده ریاست دانشگاه/دانشکده علوم پزشکی مربوط می باشد.

دانشگاه‌های علوم پزشکی باید مشخصات ایشان را که شامل نام و نام خانوادگی، شماره نظام پزشکی، نوع تخصص، تصویر حکم حقوقی یا رابطه قرارداد پزشک با ذکر درجه علمی، ضبط پروانه مطب و گواهی ریاست دانشگاه مبنی بر تمام وقت بودن را رسما یا از طریق سامانه های ماشینی (مکانیزه) به سازمان های بیمه گر پایه اعلام نمایند.

دانشگاه باید پزشکان درمانی و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی جدید را به محض احراز شرایط به سازمان های بیمه گر پایه معرفی نماید.

و همچنین به محض حذف شرایط تمام وقت مراتب را روزانه به سازمان های بیمه گر پایه اطلاع دهند.

برای پزشکان قراردادی که متقاضی که در صورت داشتن پروانه مطب ارایه گواهی مبنی بر ضبط یا تحویل پروانه به همراه سایر مستندات الزامی است.

در خصوص پرداخت تمام وقتی پزشکان سرباز نیز مجاز است.

در صورت احراز موارد مغایر با شرایط تعیین شده برای پزشکان درمانی و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی، اقدامات نظارتی زیر به ترتیب قابل انجام است:

۱- شصت درصد (۶۰٪) جزو حرفه ای تمام وقتی جغرافیایی از زمان شروع تخلف و یا اسناد یکسال گذشته پزشک مربوط (در صورت عدم احراز زمان شروع تخلف) غیر قابل پرداخت است.

تمام کارانه وی نیز در طول این مدت از سوی مراکز درمانی دانشگاهی قابل پرداخت نیست.

۲- در صورت عدم اخذ پروانه مطب معتبر از پزشک، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درجه اعتبار بخشی بیمارستان مقصد را به مدت یک سال یک درجه کاهش می دهد و پرداخت توسط سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی با تعرفه پایین تر، قابل محاسبه و اخذ می باشد.

۳- در صورت فعالیت در مراکز جراحی محدود و مراکز تشخیصی درمانی سرپایی پروانه مسئول فنی مرکز مربوط توسط وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ابطال می گردد و سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی نسبت به تعلیق قرارداد با مرکز مربوط اقدام نمایند.

۴- تذکر کتبی به بیمارستان مبدا و معرفی پزشک مربوط از سوی دانشگاه محل خدمت به هیئت تخلفات اداری کارکنان یا اعضای هیئت علمی یا لغو قرارداد حسب نوع رابطه استخدامی.

تبصره۱- سازمانهای بیمه گر پایه موظفند به طرق مختلف از جمله گزارش ناظرین بیمارستانی، بررسی اسناد پزشکی، بازرسین سازمان، ارتباط با سایر بیمه های پایه و تکمیلی و بررسی اسناد خسارت متفرقه نسبت به عدم اشتغال پزشکان موضوع این ماده در خارج از مراکز دانشگاهی اطمینان حاصل نمایند.

تبصره۲- از زمان ابلاغ این آیین نامه، دانشگاه‌های علوم پزشکی مکلفند در صورتی که دارای پزشک تمام وقت با پروانه مطب هستند، پروانه وی را ضبط و گواهی ضبط را ضمیمه اسناد تمام وقتی جغرافیایی نمایند.

– برای کلیه خدمات بستری و سرپایی (درمانی، تشخیصی، پیراپزشکی (پاراکلینیکی) وتوانبخشی) که توسط پزشکان درمانی و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی در بخش دولتی ارایه می شوند، جزوحرفه ای خدمات تحت پوشش سازمانهای بیمه گر پایه با اعمال ضریب ریالی جزو حرفه ای پزشکان تمام وقت قابل محاسبه و پرداخت است.

پرداخت تمام وقت جغرافیایی تنها به سهم سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی تعلق می گیرد و مبنای پرداخت بیمار برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (ضریب پزشکان غیر تمام وقت جغرافیایی) می باشد.

تبصره- در موارد شایع (گلوبال) در صورت تمام وقت بودن هر یک از پزشکان ارایه دهنده خدمات، صرفا بابت حق العمل جراحی، بیهوشی و معاینه (ویزیت) اولیه نوزاد تازه متولد شده، ارزش نسبی با اعمال ضریب ریالی جزو حرفه ای پزشکان تمام وقت محاسبه و به سر جمع هزینه شایع (گلوبال) اضافه می گردد.

– ضرایب مربوط به تعرفه های ترجیحی مناطق محروم از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام و به جزو حرفه ای کلیه خدمات بستری بالای شش ساعت (درج اقامت (هتلینگ) در صورتحساب بیمار) ارایه شده توسط پزشکان درمانی و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی و غیر تمام وقت تا حداکثر (۲) برابر ارزش نسبی مربوط (با احتساب سهم بیمه پایه) حسب درجه محرومیت منطقه اضافه می شود.

به عبارت دیگر سهم سازمانهای بیمه گر پایه برای پزشکان غیر تمام وقت جغرافیایی در ضریب محرومیت منطقه ضرب و بخش تعرفه ترجیحی مناطق محروم محاسبه می گردد.

تبصره۱- جزو فنی مشمول ضریب تعرفه ترجیحی نمی گردد.

تبصره۲- ملاک محاسبه تعرفه ترجیحی مناطق محروم برای پزشکان تمام وقت جغرافیایی و غیر تمام وقت، ضریب ریالی پزشکان غیر تمام وقت می باشد.

تبصره۳- تغییر در ضرایب تعرفه ترجیحی به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیئت وزیران انجام می گردد.

تبصره۴- برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) اسناد بستری، پرداخت ضریب تعرفه ترجیحی و مناطق محروم، برحسب درجه محرومیت منطقه به استثنای خدمات آزمایشگاه تشخیصی –طبی و رادیوگرافی قابل محاسبه وپرداخت خواهد بود.

– مناطق دانشگاهی می توانند از کلیه افراد در صورت ارایه خدمات توسط پزشکان تمام وقت جغرافیایی با اعمال ضریب تمام وقتی، تعرفه مربوط را اخذ نمایند.

تبصره ۱- خدمات خارج از پوشش بیمه و خدمات جراحی زیبایی ارایه شده توسط پزشکان تمام وقت جغرافیایی با اعمال ضریب تمام وقت جغرافیایی اعمال می گردد.

تبصره۲- در تخت های با خدمات رفاهی ویژه در بخش دولتی، براساس مصوبه هیئت وزیران سقف تعهد بیمه های تکمیلی حداکثر تا سقف تعرفه خصوصی می باشد و در صورت سقف پرداختی بیمه های تکمیلی نباید از سقف تعرفه مذکور بالاتر محاسبه و درخواست گردد.

– خدمات دندانپزشکی مشمول این آیین نامه نمی باشد و مطابق مصوبه هیئت وزیران و دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات دندانپزشکی محاسبه و پرداخت می گردد.

– این آیین نامه برای کلیه سازمانهای بیمه گر پایه و مراکز دانشگاهی لازم الاجرا می باشد.

📄 متن کامل فایل را می‌توانید در این صفحه دانلود کنید.

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان