ضوابط لازم الاجرا توسط موسسات پرتو پزشکی طرف قرارداد — دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد پرتوپزشکی
ضوابط لازم الاجرا توسط موسسات پرتو پزشکی طرف قرارداد، ماده ۲ دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد پرتوپزشکی، در ۲۷ بند.
متن بندهای ماده ۲
- بند ۱. کلیه دستورالعمل‌ها، تعرفه‌ها و بخشنامه‌های مرتبط با امور پرتوپزشکی که از سوی مراجع ذیصلاح به مؤسسات ابلاغ گردیده لازم الاجرا می‌باشد.
- تبصره: ضروری است، سازمان بیمه پس از عقد قرارداد با مؤسسه پرتوپزشکی، «ضوابط لازم الاجرا توسط موسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد» را به همراه یک نسخه از قرارداد همکاری در اختیار مؤسسه قرار دهد.
- بند ۲. بیمار در هنگام پذیرش نسخه و ارائه خدمت پرتوپزشکی، باید دارای استحقاق درمان باشد.
- بند ۳. مراکز ارائه دهنده ملزم به ارائه صورتحساب (کاغذی یا الکترونیکی) به بیمار شامل: کد خدمت، شرح خدمت، قیمت کل، سهم سازمان بیمه‌گر و سهم بیمار می‌باشند.
- بند ۴. نسخ پرتوپزشکی خدمات تخصصی شامل MRI، CT scan، سی تی آنژیو، آنژیوگرافی و PET CT از زمان تجویز تا ۶ ماه بعد، (به دلیل حجم بالای مراجعه کنندگان جهت دریافت نوبت بالای یک ماه) قابل پذیرش توسط مؤسسه/ بخش می‌باشد.
- تبصره ۱: برای سایر خدمات از زمان تجویز تا ۲ ماه بعد قابل پذیرش توسط مؤسسه/ بخش می‌باشد.
- تبصره ۲: اگر در مراجعه اولیه بیمار برای پیگیری‌های بعدی درمان (نسخ آینده) نیاز به ارائه خدمات پاراکلینیک باشد، بر اساس تجویز پزشک معالج نسخ تجویز شده تا شش ماه از زمان تجویز دارای اعتبار می‌باشد.
- بند ۵. نسخ مربوط به قبل از تاریخ عقد قرارداد، زمان تعلیق، از سایر سازمان‌ها، مؤسسات دیگر، ماه‌های گذشته (به استثنای موارد مشمول بند ۴) و آینده، عدم استحقاق درمان در زمان ارائه خدمت جزء تعدیلات محسوب خواهد شد.
- بند ۶. نسخ مؤسسات پرتوپزشکی (به استثنای رادیوتراپی) فقط در صورت تجویز و ارجاع از سوی دیگر پزشکان (غیر از مسئول فنی مؤسسه) قابل پذیرش و پرداخت می‌باشد.
- بند ۷. امکان تجویز خدمات پاراکلینیک و دارو برای متخصصین رادیولوژی معادل صلاحیت پزشکان عمومی در پوشش سازمان‌های بیمه‌گر خواهد بود. در خصوص خدمات یا دارو و لوزام پیش‌نیاز اختصاصی یک خدمت صلاحیت تجویز متناسب با سطح خدمت مربوطه خواهد بود.
- تبصره ۱: پاراکلینیک یا دارو که به عنوان پیش‌نیاز خدمت خاصی که طبق کوریکولوم آموزشی مربوط به متخصص رادیولوژی است، در صورت تجویز رادیولوژیست توسط سازمان‌های بیمه‌گر قابل محاسبه و پرداخت است.
- تبصره ۲: در مواردی که خدمت به صورت پیش‌نیاز نباشد، در صورتی که تجویز کننده و ارائه کننده خدمت یکسان باشد، برای این گروه از متخصصین نسخه مربوطه تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر نخواهد بود.
- بند ۸. انجام خدمات مداخلهای، متناسب با کوریکولوم آموزشی توسط متخصصین رادیولوژی یا فلوشیپ مداخلهای یا اینترونشنال بلامانع می‌باشد.
- تبصره ۱: ارائه خدمات شامل ویزیت، ارجاع، تجویز و یا دستور بستری برای انجام خدمات مداخلهای، توسط متخصصین رادیولوژی مداخلهای (Interventional) در چارچوب کوریکولوم آموزشی در مراکز بیمارستانی یا جراحی محدود برای این رشته مجاز می‌باشد.
- بند ۹. در صورت احراز هرگونه تعارض منافع از طرف تجویز کننده و ارائه دهنده خدمات (برای مثال تجویز سهامدارن یا رابطه مالی بین تجویز کننده و ارائه دهنده خدمات) مشمول تعدیل و به عنوان تخلف قابل پیگیری می‌باشد.
- بند ۱۰. نسخ سونوگرافی (و به طور کلی خدمات پرتوپزشکی) تجویز شده به وسیله کارشناسان مامایی مطابق با دستورالعمل خرید راهبردی خدمات مامایی قابل پذیرش و پرداخت می‌باشد.
- بند ۱۱. در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه صرفا نسخ کاغذی در صورت درخواست خدمات پرتوپزشکی توسط انترن با مهر به همراه مهر مرکز بیمارستانی- دانشگاهی به عنوان نسخ پزشکان عمومی و فقط در همان مرکز در پرونده بستری قابل پذیرش و پرداخت می‌باشد.
- بند ۱۲. نسخ تجویز شده توسط رزیدنتها در مراکز آموزشی درمانی با مهر/
کد مراکز آموزشی درمانی برای رزیدنت‌های سال اول و دوم معادل پزشکان عمومی و برای رزیدنت‌های سال سوم و چهارم معادل پزشکان متخصص لحاظ می‌گردد. - تبصره: نسخ تجویز شده توسط رزیدنتها در خارج از مراکز آموزشی، توسط سازمان بیمه‌گر پایه قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.
- بند ۱۳. در صورت ایجاد زیرساخت‌های الکترونیک، ثبت" کدینگ تشخیص یا شکایت اصلی بیمار" در نسخ خدمات پرتوپزشکی توسط پزشک معالج الزامی می‌باشد.
- بند ۱۴. خدمات آنژیوگرافی، سونوگرافی داپلر رنگی، سی تی اسکن، MRI، پزشکی هسته‌ای، رادیوتراپی و خدمات مداخله ای تشخیصی و درمانی(اینترونشنال)، سنجش تراکم استخوان در صورت تجویز توسط پزشکان عمومی قابل پذیرش و پرداخت نخواهد بود.
- تبصره ۱: در موارد اورژانس به جز سطح ۵ تریاژ در قالب پرونده بستری موقت، سی تی اسکن بدون ماده حاجب در صورت تجویز توسط پزشکان عمومی با مهر/
کد اورژانس بیمارستان در نسخ کاغذی/ الکترونیکی قابل پذیرش و پرداخت می‌باشد. - تبصره ۲: اسکن تیروئید و جذب ید تیروئید در صورت تجویز توسط پزشکان عمومی قابل پذیرش و پرداخت می‌باشد.
- تبصره ۱: در موارد اورژانس به جز سطح ۵ تریاژ در قالب پرونده بستری موقت، سی تی اسکن بدون ماده حاجب در صورت تجویز توسط پزشکان عمومی با مهر/
- بند ۱۵. نسخ خدمات پرتوپزشکی که جنبه غربالگری (Screening) داشته باشد قابل پذیرش و پرداخت نمی‌باشد (به استثنای موارد ابلاغی) در صورت پذیرش اینگونه نسخ و احراز موضوع، نسخ مذکور مشمول تعدیلات خواهد شد.
- تبصره: آزمون‌های غربالگری عبارت از معاینات بالینی روتین و اقدامات پاراکلینیک مشخصی است که به صورت گروهی و برای اشخاص به ظاهر سالم بکار می‌روند و اصولا پایه‌ای برای درمان بیمار نیستند. برای مثال آزمون‌های پاراکلینیکی قبل از ازدواج، قبل از استخدام، قبل از حج و معافیت از دوران سربازی جزء آزمون‌های غربالگری محسوب می‌شوند.
- بند ۱۶. مسئول فنی و پرسنل صاحب صلاحیت موسسه موظفند طبق نسخه و براساس دستور پزشک معالج، خدمات پرتوپزشکی را برای بیماران انجام دهند. مسئول فنی و پرسنل موسسه حق دخل و تصرف در نسخه و یا دستور پزشک معالج را ندارند.
- تبصره ۱: مواردی همچون عدم ارتباط خدمات پرتوپزشکی با تخصص پزشک معالج (مثلا تجویز تالیوم اسکن قلب توسط متخصص ارتوپدی)، مغایرت سن یا جنس بیمار با تخصص پزشک معالج (مثلا تجویز آنژیوگرافی توسط متخصص اطفال برای افراد مسن) باید توسط مسئول فنی بررسی و در صورت نیاز به اصلاح نسخه به پزشک معالج ارجاع شود. بدیهی است در غیر این صورت خدمت تجویز شده قابلیت انجام نداشته و در صورت انجام مشمول تعدیلات خواهد شد.
- تبصره ۲: در صورت نیاز به بیهوشی در انجام خدمات پرتو پزشکی نظیر سی تی اسکن یا MRI، رادیولوژیست به عنوان تجویز کننده و متخصص بیهوشی به عنوان انجام دهنده (با تکمیل برگه القاء بیهوشی و ممهور به مهر وی) می‌باشد.
- بند ۱۷. تا زمان پذیرش کلیه نسخ به صورت الکترونیک، برگه ای درخواست هزینه و صورتحساب و همچنین نسخ ارسالی بخش‌های پرتوپزشکی مراکز بهداشتی درمانی شهری و سایر مراکز درمانی (اعم از بیمارستانها، درمانگاههای خصوصی، دولتی، خیریه و غیره) علاوه بر مهر بخش مذکور و مهر و امضاء مسئول فنی باید دارای مهر مراکز نیز باشد.
- تبصره: در مواردی که نام بیمارستان یا مرکز در مهر بخش یا مسئول فنی درج گردیده باشد، نیازی به مهر مرکز درمانی نمی‌باشد.
- بند ۱۸. الصاق یا ارسال الکترونیک تصویر گزارش (Report) خدمات آنژیوگرافی، سونوگرافی داپلر رنگی، سی تی اسکن، MRI، پزشکی هسته‌ای و خدمات مداخلهای تشخیصی و درمانی(اینترونشنال)، سنجش تراکم استخوان (ممهور به مهر و امضاء مسئول فنی) به نسخ ارسالی الزامی می‌باشد و در صورت عدم ارسال مشمول تعدیلات خواهد شد.
- بند ۱۹. مؤسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد بایستی کلیه برگه ای درخواست هزینه و صورتحساب و نسخ ماهانه خود را از زمان پایان درمان حداکثر تا تاریخ پانزدهم ماه بعد براساس قرارداد فی مابین به سازمان بیمه‌گر استان ارسال نمایند.
- تبصره ۱: مهلت ارسال نسخ اسفندماه هر سال مراکز درمانی حداکثر تا پایان فروردین ماه سال بعد خواهد بود.
- تبصره ۲: در صورت درخواست موسسات پرتوپزشکی، سازمان‌های بیمه‌گر مجازند نسبت به پذیرش اسناد موسسات کم هزینه به صورت تجمعی حداکثر تا سه ماه برنامه‌ریزی نمایند. به گونه‌ای که اسناد هر ماه در ماه مربوطه ثبت و ارسال گردد، لازم به ذکر است ارسال بیش از یک ماه فقط شامل نسخ فیزیکی بوده و فایل الکترونیک به صورت ماهانه باید ارسال گردد.
- بند ۲۰. در موارد ذیل، اسناد در مقطع زمانی مورد نظر، قابل پذیرش و پرداخت نبوده و از طریق اداره نظارت سازمان‌های بیمه‌گر قابل پیگیری می‌باشد: الف) تعطیلی موقت و یا دائم مؤسسه ب) عدم اطلاع تغییر آدرس مؤسسه ج) عدم اطلاع تغییر مسئول فنی د) عدم معرفی جانشین/
قائم مقام مسئول فنی ه) عدم ارسال نسخ بیش از سه ماه و) عدم اعتبار پروانه مرکز یا مسئول فنی (به استثنای موارد اعلامی از سوی وزارت بهداشت/ دانشگاه‌های علوم پزشکی) - بند ۲۱. در صورت گزارش اداره نظارت سازمان‌های بیمه‌گر مبنی بر ارائه خدمت در زمان غیبت مسئول فنی موسسه/ جانشین وی، اسناد ارسالی در تاریخ عدم حضور مشمول تعدیلات خواهد شد.
- بند ۲۲. مؤسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد حداکثر یک ماه بعد از دریافت برگ صورتحساب می‌توانند به نتیجه رسیدگی کتبا اعتراض نمایند و از آن پس اعتراضی پذیرفته نخواهد بود.
- بند ۲۳. لیست خدمات پرتوپزشکی مورد تعهد سازمان و ملاک محاسبه قیمت خدمات پرتوپزشکی، آخرین فهرست کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت در جمهوری اسلامی ایران و بخشنامه‌های مربوطه است که از طریق مراجع ذیصلاح (دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت) اعلام می‌گردد.
- بند ۲۴. پرداخت فرانشیز قانونی بر مبنای تعرفه خدمت در بخش دولتی و مابه‌التفاوت تعرفه خدمات در بخش دولتی با بخش ارائه دهنده خدمت (مراکز پرتوپزشکی خصوصی، عمومی غیردولتی و خیریه) براساس مصوبه هیئت محترم وزیران در همان سال و همچنین بهای خدمات پرتوپزشکی خارج از تعهد سازمان به عهده بیمار یا بیمه تکمیلی است.
- تبصره: خدمات پرتوپزشکی خارج از تعهد سازمان بیمه‌گر شامل؛ خدمات جدید فاقد تعرفه و خدمات ستاره دار در گتاب ارزش نسبی، خدمات درخواستی مغایر با ضوابط ابلاغی(نظیر درخواست MRI توسط پزشک عمومی)، خدماتی که به منظور Check up یا غربالگری (Screening) انجام می‌شود.
- بند ۲۵. خدمات ارائه شده باید با امکانات موجود در مؤسسه مطابقت داشته باشد. در غیر این صورت توسط سازمان‌های بیمه‌گر قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد
- بند ۲۶. اخذ تاییدیه برای انجام خدماتی که مطابق ضوابط بیمه‌ای نیازمند تایید سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد، الزامی است.
- تبصره: هر گونه تغییرات در ضوابط سازمان‌های بیمه‌گر باید از یک ماه قبل به مراکز ارائه خدمت اطلاع رسانی شود (به استثنای مصوبات سالیانه تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی).
- بند ۲۷. کلیه مراکز پاراکلینیک ملزم به پذیرش نسخ تجویز شده مطابق ضوابط و استانداردهای ابلاغی می‌باشند. مراکز ملزم به پذیرش نسخ از سایر مراکز بوده و نباید بیماران را جهت انجام خدمات پاراکلینیک ملزم به تجویز توسط همان مرکز نمایند.
سند مرجع
این بندها بخشی از دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد پرتوپزشکی است. متن کامل سند (PDF)
فهرست کامل بخش‌ها: دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری ۱۴۰۵ — فهرست کامل
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting
دستههارسیدگی به اسناد پزشکی