دستورالعمل رسیدگی به اسناد تعرفه بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری
سازمان بیمه سلامت ایران دستورالعمل رسیدگی به اسناد تعرفه بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری را ابلاغ کرد؛ شامل ارزش نسبی ۱۱ بسته خدمت سرپایی، ضوابط عمومی رسیدگی و قواعد محاسبه در سامانه نسخه الکترونیک.
شماره: ۱۴۰۵/
مدیر کل / سرپرست محترم بیمه سلامت استان ...
موضوع: ابلاغ دستورالعمل رسیدگی به اسناد تعرفه بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری
با سلام و احترام،
با عنایت به لزوم اجرای «بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری» براساس مصوبه هیئت محترم وزیران به شماره ۲۰۳۴۰۷/
الف: تعرفه خدمات و مراقبت‌های سرپایی پرستاری
ارزش نسبی جدول تعرفه‌های پرستاری به شرح جدول ذیل تعیین گردیده است:
| ردیف | کد ملی | عنوان بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری | ارزش نسبی |
|---|---|---|---|
| ۱ | ۹۰۳۵۷۰ | بسته خدمات و مراقبت پرستاری برای همودیالیز به ازای هر جلسه | ۸/ |
| ۲ | ۹۰۳۵۷۲ | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در بیماران تالاسمی و هموفیلی به ازای هر جلسه | ۳/ |
| ۳ | ۹۰۳۵۷۳ | بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری در خدمات سرپایی، تزریق خون و فرآورده‌های خونی (کدهای ۳۰۲۳۴۰ تا ۳۰۲۳۵۵ کتاب ارزش نسبی) و ۳۰۲۴۰۵ و ۳۰۲۴۱۰ | ۳/ |
| ۴ | ۹۰۳۵۷۴ | بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری شیمی‌درمانی سرپایی به ازای هر جلسه | ۴/ |
| ۵ | ۹۰۳۵۸۲ | بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری در خدمات سرپایی تزریقات (شامل صرفاً کدهای ۹۰۰۰۰۰، ۹۰۰۰۳۶ تا ۹۰۰۰۴۰ کتاب ارزش نسبی)، به ازای هر بیمار | ۳/ |
| ۶ | ۹۰۳۵۷۵ | بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری در خدمات اسکوپی‌های خارج از اتاق عمل، به ازای هر بیمار | ۴/ |
| ۷ | ۹۰۳۵۹۰ | بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری در خدمات سرپایی سنگ‌شکن به ازای هر بیمار | ۳/ |
| ۸ | ۹۰۳۵۹۳ | بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری در خدمات سرپایی درمان با تشنج‌زدایی الکتریکی، به ازای هر بیمار؛ مراقبت پرستاری به ازای هر بیمار | ۳/ |
| ۹ | ۹۰۳۵۷۶ | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در انجام همزمان آندوسکوپی و کولونوسکوپی به ازای هر بیمار | ۶/ |
| ۱۰ | ۹۰۳۵۸۰ | بسته خدمات و مراقبت پرستاری در خدمات درمانگاهی و سرپایی (به استثنای معاینه (ویزیت) سرپایی) به ازای هر روز-بیمار | ۱ |
| ۱۱ | ۹۰۳۵۸۴ | بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری در خدمات سرپایی ROP (کد ۹۰۱۹۴۷ کتاب ارزش نسبی) به ازای هر بیمار | ۳/ |
بر اساس بند ۲ مصوبه فوق‌الذکر، ضریب ریالی بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری برای کلیه بخش‌های ارائه خدمت (دولتی - عمومی غیردولتی - خصوصی و خیریه) معادل ضریب ریالی جزء حرفه‌ای بخش دولتی (۵۵۳,۵۰۰ ریال) در سال ۱۴۰۵ می‌باشد.
ب: در راستای اجرای مصوبه مذکور توجه به بند ۳ مصوبات یکصد و چهارمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت کشور مورخ ۱۴۰۴/۰۲/۲۴ منضم در نامه شماره ۱۰۰/
ماده ۲: ضوابط عمومی رسیدگی به اسناد تعرفه بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری
۱- کلیه مراکز اعم از بیمارستان‌ها، مراکز جراحی محدود، درمانگاه‌های عمومی و تخصصی، کلینیک‌های ویژه کشور و مراکز خدمات جامع سلامت (شهری و روستایی) در همه بخش‌های ارائه‌دهنده خدمت اعم از دولتی دانشگاهی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه مشمول این دستورالعمل می‌باشند.
۲- موارد زیر مشمول بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری نخواهد بود:
- ویزیت و کلیه خدمات عمومی و تخصصی مطب‌های پزشکی
- مراکز مراقبت پرستاری در منزل
- خدمات کارشناسان پروانه‌دار مانند بینایی‌سنجی، شنوایی‌شناسی، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، تغذیه و سایر موارد مشابه
- تزریقات و سرم‌درمانی شامل کدهای ملی ۹۰۰۰۰۵ تا ۹۰۰۰۳۵ کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت، مشمول محاسبه و پرداخت تعرفه پرستاری نمی‌شود.
۳- قوانین و ضوابط تعرفه (سهم سازمان‌های بیمه‌گر، ضرایب ریالی، ارزش نسبی، کدهای خدمت و بسته خدمات و مراقبت پرستاری و ...) بر اساس تعرفه‌های ابلاغی سالیانه و تصویب‌نامه‌های هیئت محترم وزیران می‌باشد.
۴- کلیه مصوبات هیئت محترم وزیران، آیین‌نامه و بخشنامه‌های شورای عالی بیمه سلامت کشور (از جمله دستورالعمل بیماران خاص و صعب‌العلاج، خدمات درمان ناباروری و دستورالعمل‌های حمایتی وزارت)، در خصوص نحوه محاسبه سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه و خودپرداخت بیماران (فرانشیز) به محاسبات تعرفه بسته خدمات و مراقبت‌های پرستاری نیز تعمیم می‌یابد. به گونه‌ای که سهم سازمان‌های بیمه‌گر و خودپرداخت بیماران (فرانشیز) برای خدمات پرستاری، مشابه سایر خدمات دریافتی بیمار محاسبه و پرداخت می‌گردد.
لیست خدمات دارای تعرفه مراقبت پرستاری طبق فایل اکسل «خدمات تعرفه پرستاری» پیوست نامه می‌باشد.
ج: ضوابط محاسبه در سامانه نسخه الکترونیک
۱- تمامی کدهای خدمت پرستاری به غیر از ۹۰۳۵۸۰ به صورت قانون روزانه یک‌بار برای هر بیمه‌شده به ازای یک شریک کاری پرداخت خواهد شد.
۲- کد خدمت پرستاری ۹۰۳۵۸۰ در یک روز برای هر بیمه‌شده به ازای انجام خدمت منتسب به آن برای مراکز متفاوت و شرکای کاری متفاوت در هر مرکز قابل پرداخت است ولی در صورتی که دو همکار با تخصص یکسان ذیل یک زیرشریک کاری در یک مرکز خدمت منتسب به این کد را انجام دهند فقط یک‌بار به ارائه‌دهنده اول پرداخت می‌گردد.
۳- در صورت ارائه چند خدمت به‌صورت همزمان توسط یک شریک کاری، که شامل ارزش‌های نسبی متفاوتی باشند، تعرفه پرستاری با بالاترین ارزش نسبی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
۴- در صورتی که بیمار دارای هموفیلی یا تالاسمی باشد برای خدمات با کد ۳۰۲۳۵۵، ۳۰۲۳۵۰، ۳۰۲۳۴۵، ۳۰۲۳۴۰ و ۹۰۰۰۴۰ تعرفه پرستاری ۹۰۳۵۷۲ و در غیر این صورت (برای بیماران عادی) به ازای ارائه خدمات فوق کد تعرفه پرستاری ۹۰۳۵۷۳ برای کدهای ۳۰۲۳۵۵، ۳۰۲۳۵۰، ۳۰۲۳۴۵، ۳۰۲۳۴۰ و برای خدمت ۹۰۰۰۴۰ کد تعرفه پرستاری ۹۰۳۵۸۲ پرداخت می‌گردد.
۵- اگر کدهای (از ۴۰۱۲۷۰ تا ۴۰۱۳۸۲) با کدهای (از ۴۰۰۵۱۵ تا ۴۰۰۶۴۵) به صورت همزمان ارائه شوند، خدمت پرستاری با کد ۹۰۳۵۷۶ ارائه می‌گردد.
نکته: به ازای ارائه هر یک از کدهای فوق به تنهایی در نسخه، کد تعرفه پرستاری ۹۰۳۵۷۵ برای آن محاسبه و پرداخت می‌گردد.
۶- درصد سهم سازمان و فرانشیز بیمار برای تعرفه پرستاری متناسب با محاسبات خدمت مربوطه در نسخه اعمال می‌گردد؛ به عنوان مثال اگر فرانشیز خدمت بیمار صعب‌العلاج صفر شود فرانشیز بیمار برای تعرفه خدمت پرستاری نیز متناسب با آن صفر خواهد شد، یا در صورتی که خدمت تحت پوشش بیمه نباشد، شرط تخصص شریک کاری ارائه‌دهنده خدمت رعایت نشود و یا شریک کاری فاقد قرارداد با سازمان باشد و منجر به این شود که سهم سازمان خدمت صفر شود، سهم سازمان تعرفه پرستاری نیز صفر خواهد شد.
همچنین، پیرو موارد مطروحه و به‌منظور امکان دسترسی پزشکان به فهرست پرستاران و انتخاب آنان در «سامانه نسخه الکترونیک»، مقتضی است همکاران گرامی مراحل ذیل را در سامانه شرکای کاری به ترتیب اجرا نمایند:
۱) تعریف شرکای کاری اعم از بیمارستان‌ها، مراکز جراحی محدود، درمانگاه‌های عمومی و تخصصی و کلینیک‌های ویژه
- ۱) تعریف شرکای کاری اعم از بیمارستان‌ها، مراکز جراحی محدود، درمانگاه‌های عمومی و تخصصی و کلینیک‌های ویژه
- ۲) تعریف زیرشریک‌های کاری ذیل هر شریک کاری
- ۳) انتخاب هر زیرشریک کاری و تعریف همکاران آن
تبصره: پرستاران نیز در همین مرحله و به عنوان همکار زیرشریک کاری تعریف و عنوان همکار «پرستار» به ایشان منتسب می‌گردد.
۴) کدهای تعرفه پرستاری خدمات سرپایی در قرارداد مراکز در آیتم «بسته پزشکان > خدمات پزشک بسته پایه» تعریف شده و هنگام انتخاب این آیتم همه این خدمات در قرارداد مرکز تیک‌دار می‌شود.
تبصره: استان‌ها ملزم هستند در قرارداد مراکز خود، تیک خدمات پرستاری که در مرکز مورد نظر استفاده نمی‌شود بردارند.
۵) پس از تعریف همکار پرستار، امکان انتخاب پرستار برای پزشک مورد نظر در سامانه NRX بر اساس فایل «راهنمای نحوه انتخاب پرستار در سامانه نسخه الکترونیک» پیوست، جهت خدماتی که به آنها تعرفه پرستاری اختصاص یافته است وجود خواهد داشت و پس از ارائه خدمت، تعرفه پرستاری نیز به تناسب خدمت مورد نظر در نسخه محاسبه می‌گردد.
تبصره: قابل ذکر است که جدول اکسل پیوست با نام (NursePratnerType)، حاوی لیست شرکای کاری مجاز ارائه‌دهنده خدمات پرستاری می‌باشد.
بدیهی است صورتحساب نهایی در سامانه QCP شامل محاسبات خدمت ویزیت، خدمات پزشکان که مشمول تعرفه پرستاری می‌گردد و همچنین خدمت پرستاری می‌باشد.
همچنین به اطلاع می‌رساند، پیاده‌سازی تعرفه پرستاری مرتبط با خدمات پاراکلینیک در دست اقدام بوده و پس از نهایی‌سازی متعاقباً ابلاغ می‌گردد.
شایسته است با عنایت به اهمیت موضوع، نسبت به اطلاع‌رسانی دقیق و اجرای مفاد این ابلاغیه اهتمام لازم معمول گردد. پاسخگویی به هرگونه ابهام احتمالی در این خصوص بر عهده گروه پزشکان دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی خواهد بود.
دکتر محمد مهدی ناصحی
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting