هزینه درمان مصدومان تصادفات رانندگی؛ چه چیزی مورد تعهد است و چه چیزی با خود بیمار؟
این صفحه متن کامل «دستورالعمل نحوه اجرای ماده ۳۰ قانون الحاق مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (۲)» را ماده به ماده می‌آورد. این دستورالعمل تعیین می‌کند هزینه درمان مصدوم تصادف از چه محلی پرداخت شود، چه خدماتی مورد تعهد است و کدام اقلام بر عهده خود مصدوم می‌ماند.
ماده ۱ ـ کلیات دستورالعمل
بر اساس ماده ۳۰ قانون الحاق مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (۲)، کلیه مراکز بهداشتی و درمانی دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی موظف‌اند اقدامات لازم را برای درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومین حوادث و سوانح رانندگی و همچنین اعزام به مراکز تخصصی و مراجعات ضروری بعدی به عمل آورند.
ماده ۲ همین بخش: عدم پذیرش مصدومین مشمول این دستورالعمل توسط بیمارستان‌ها یا مراکز درمانی، یا اجبار به پرداخت وجه هنگام پذیرش، تخلف محسوب و مطابق قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی مصوب سال ۱۳۵۴ و همچنین مقررات و ضوابط موجود، منجر به پیگیری حقوقی یا کیفری خواهد گردید.
ماده ۲ ـ تعاریف دستورالعمل
الف ـ تصادف
انواع وقایع منجر به جرح، فوت، خسارت یا ترکیبی از آنها که در نتیجه برخورد یک یا چند وسیله نقلیه با یکدیگر یا با انسان، حیوان و شیء به وجود می‌آید. در این دستورالعمل تصادف عبارت است از حادثه‌ای که برای یک وسیله نقلیه متحرک موتوری به تنهایی (همانند انحراف، خروج از مسیر، واژگونی و سقوط در پرتگاه) یا بین یک وسیله نقلیه متحرک موتوری با یک عامل دیگر همچون وسیله نقلیه، عابر، حیوان یا اشیاء ثابت به وقوع می‌پیوندد و منجر به آسیب جسمی می‌گردد.
تبصره: این دستورالعمل شامل مصدومین وسیله نقلیه موتوری که به صورت ساکن و بدون اصابت وسیله نقلیه متحرک موتوری دیگر دچار سانحه شده‌اند نمی‌شود، مانند انفجار و آتش‌سوزی.
ب ـ مصدوم سوانح و حوادث رانندگی
به فردی اطلاق می‌گردد که در اثر حوادث و سوانح رانندگی (در جاده‌های شهری و غیرشهری) با وسایل نقلیه متحرک موتوری، به خدمات تشخیصی و درمانی مرتبط با آسیب ایجاد‌شده نیاز پیدا می‌کند.
تبصره ۱: حوادث و سوانح مربوط به حمل و نقل دریایی، هوایی و ریلی مشمول این دستورالعمل نمی‌باشد.
تبصره ۲: حوادث ناشی از ماشین‌های کشاورزی مانند تراکتور، ساختمانی و کارخانه‌ای (ماشین‌آلات سنگین مانند لودر، بلدوزر، بیل مکانیکی، لیفتراک، گریدر، کمپرسی، آبپاش و جرثقیل) تنها در صورتی سوانح و حوادث رانندگی محسوب می‌شوند که در حال تردد و حمل و نقل در جاده‌های مواصلاتی، بزرگراه‌ها و سایر معابر رسمی ترافیکی و برابر گزارش پلیس راهور باشند. در غیر این صورت، این وسایل به عنوان ماشین‌آلات یا دستگاه کار یا کارگاهی در نظر گرفته می‌شوند و حوادث ناشی از فعالیت آنها سانحه و حادثه رانندگی تلقی نمی‌گردد.
تبصره ۳: سایر موارد از جمله حوادث وسایل متحرک موتوری در فضاها و اماکن ورزشی و تفریحی همانند پیست و مسابقات رالی موتور و اتومبیل و شهربازی، شامل این دستورالعمل نمی‌باشند.
ج ـ اسناد مثبته
مطابق با ماده ۴ این دستورالعمل، به اسنادی اطلاق می‌گردد که دال بر تأیید وقوع سانحه و حادثه رانندگی منجر به مصدومیت باشد.
تبصره ۱: مصدومین مشمول این دستورالعمل برای استفاده از تسهیلات مربوطه تا هنگام ترخیص از بیمارستان، اسناد مثبته مذکور را از مراجع ذی‌صلاح اخذ و به مرکز درمانی مربوطه ارائه نمایند.
د ـ افراد خارجی مقیم کشور (اتباع بیگانه)
مطابق آیین‌نامه اجرایی جزء (۵) بند (ب) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران: کلیه افراد خارجی مقیم کشور از جمله پناهندگان گروهی دارای مدارک قانونی مورد تأیید وزارت، و افراد خارجی دارای گذرنامه که حداقل یک سال مجوز اقامت در کشور را داشته باشند. شایان ذکر است گردشگران خارجی قوانین مخصوص خود را دارند و مشمول این دستورالعمل نمی‌گردند.
ه ـ اداره هدایت و پایش مراقبت‌های درمانی (MCMC)
یک مرکز شبانه‌روزی در دانشگاه‌های علوم پزشکی است که به منظور هدایت و انتقال بیماران بین مراکز درمانی اعم از دانشگاهی و غیردانشگاهی، دولتی و غیردولتی، و همچنین پایش نحوه ارائه خدمات پیش‌بیمارستانی و بیمارستانی به منظور اصلاح فرآیندها و مداخله مؤثر راه‌اندازی شده است. «ستاد هدایت» به اداره هدایت و پایش مراقبت‌های درمانی ارتقاء یافته است.
و ـ دوره پیگیری درمان بیماران تصادفی
مطابق کد ۹۹ کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت جمهوری اسلامی ایران، دوره پیگیری بیماران تصادفی که منجر به بستری بیمار می‌گردد، دو ماه پس از اولین ترخیص است و پوشش بیمه پایه منوط به اتمام دوره پیگیری خواهد بود. در طول دوره پیگیری، تمام هزینه‌ها از محل اعتبارات ثانوی مربوطه پرداخت می‌گردد.
تبصره: با عنایت به بند ۱ از مصوبه شماره ۱۴۲/
ی ـ زنجیره تأمین خدمات تشخیصی و درمانی
مطابق با قوانین وزارت بهداشت، بیمارستان موظف است تمامی خدمات مورد نیاز بیمار را عرضه نماید. در صورتی که بیمارستانی امکان ارائه همه خدمات مورد نیاز بیمار را نداشته باشد، بر اساس زنجیره ارجاع بین دانشگاه‌های قطب عمل خواهد شد.
ماده ۳ ـ جمعیت مشمول دستورالعمل
کلیه مصدومین سوانح و حوادث رانندگی شامل تصادفات درون‌شهری، جاده‌ای و روستایی، مشروط به ارائه اسناد مندرج در این دستورالعمل.
تبصره ۱: اگر در سانحه یکی از طرفین از افراد خارجی مقیم کشور باشد، طبق جدول زیر مشمول یا غیرمشمول بودن تعیین می‌گردد:
| طرف مقابل | مصدوم | مشمول |
|---|---|---|
| ایرانی | افراد خارجی مقیم کشور، مجاز و غیرمجاز | می‌شود |
| افراد خارجی مقیم کشور مجاز | افراد خارجی مقیم کشور مجاز، غیرمجاز و ایرانی | می‌شود |
| افراد خارجی مقیم کشور غیرمجاز | ایرانی و افراد خارجی مقیم کشور مجاز | می‌شود |
| افراد خارجی مقیم کشور غیرمجاز | افراد خارجی مقیم کشور غیرمجاز | نمی‌شود |
ماده ۴ ـ اسناد مثبته دستورالعمل
اسناد مثبته مورد نیاز بابت تأیید سانحه و حادثه رانندگی شامل یکی از موارد ذیل است:
| سند | مهلت الصاق به پرونده |
|---|---|
| اصل یا کپی برابر اصل کروکی (درج نام و نام خانوادگی مصدوم و تاریخ سانحه ضروری است) | یک ماه |
| گزارش مورد تأیید مراجع انتظامی یا احکام و مکاتبات قضایی | یک سال |
| گزارش فوریت‌های پزشکی (اورژانس ۱۱۵) | در دستورالعمل ذکر نشده |
| گزارش آمبولانس‌های هلال احمر | در دستورالعمل ذکر نشده |
تبصره ۱: هرگونه اسنادی به غیر از اسناد مثبته ذکرشده، حتی زمانی که ضارب فراری یا ناشناس باشد، مورد تأیید نمی‌باشد.
تبصره ۲: در صورت اعزام بیمار به سایر مراکز (به دلیل عدم وجود امکانات یا ارجاع از بخش خصوصی به دولتی)، مرکز درمانی اولیه موظف است اسناد مثبته تأییدکننده سانحه را به فرم اعزام مصدوم الصاق نماید.
تبصره ۳: مراکز ارجاع‌دهنده موظف‌اند هنگام اعزام مصدوم، فرم گزارش فوریت‌های پزشکی (اورژانس ۱۱۵) را از سامانه مربوطه اخذ و ضمیمه فرم اعزام نمایند.
تبصره ۴: در صورت عدم تحویل اسناد مثبته تا زمان ترخیص بیمار، پرونده وی به صورت آزاد احتساب می‌گردد و پس از تحویل اسناد، پول بیمار مسترد شده و پرونده مطابق با دستورالعمل تصادفات محاسبه می‌شود.
ماده ۵ ـ مراکز مشمول دستورالعمل
تمام مراکز بهداشتی و درمانی دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی موظف‌اند اقدامات لازم را برای درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومین و همچنین اعزام به مراکز تخصصی و مراجعات ضروری بعدی به عمل آورند.
تبصره ۱: در مواردی که مصدوم مشمول این دستورالعمل ابتدا توسط بیمارستان غیردولتی پذیرش شده باشد، آن بیمارستان موظف است پس از انجام اقدامات درمانی اولیه نظیر احیاء بیمار و تثبیت شکستگی‌ها، بدون اخذ هیچ‌گونه وجهی مراتب را به ستاد هدایت دانشگاه مربوطه اطلاع دهد. ستاد هدایت دانشگاه موظف است نسبت به اخذ پذیرش و اعزام این بیماران به بیمارستان دولتی در اسرع وقت اقدام نماید. در صورت عدم پیگیری مؤثر ستاد هدایت، کلیه هزینه‌ها بر عهده دانشگاه مربوطه است.
تبصره ۲: بیمارستان غیردولتی جهت دریافت هزینه خدمات اولیه ارائه‌شده با تعرفه همان بیمارستان، مکلف به ثبت اطلاعات در سامانه‌های مربوطه است و این هزینه‌ها پس از وصول از محل اعتبارات مرتبط و مطابق با مبالغ تأییدشده توسط وزارت بهداشت، توسط معاونت درمان دانشگاه به مرکز مذکور پرداخت خواهد شد.
تبصره ۳: مطابق با ماده ۸، در صورتی که بیمار داوطلب شروع یا ادامه درمان در بخش غیردولتی باشد (به شرط توجیه مصدوم یا همراه وی و اخذ رضایت‌نامه کتبی)، مابه‌التفاوت تعرفه بخش غیردولتی با تعرفه بخش دولتی توسط مصدوم پرداخت خواهد شد. در این موارد بیمارستان باید از ارائه فرم اعزام به بیمار خودداری نماید.
ماده ۶ ـ بسته خدمات مورد تعهد دستورالعمل
کلیه خدمات بدون ستاره تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت، و کلیه دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی، در مصدومین بستری و سرپایی از زمان پذیرش تا پایان روزهای پیگیری (دو ماه از زمان اولین ترخیص) برای جمعیت مشمول مطابق ماده ۳، مورد تعهد است.
تبصره: در خصوص خدمات ستاره‌دار مندرج در کتاب ارزش نسبی، ملاک عمل نامه شماره ۴۰۰/
ماده ۷ ـ مبنای پرداخت تعرفه خدمات مورد تعهد
تمام هزینه‌های مصدومین مشمول این دستورالعمل بر مبنای تعرفه‌های دولتی مصوب هیئت محترم دولت، وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه سلامت کشور پرداخت خواهد شد.
تبصره ۱: کلیه مراکز بهداشتی درمانی ملزم به استفاده از دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی تولید داخل دارای تأییدیه سازمان غذا و دارو هستند. در مواردی که مشابه تولید داخل وجود نداشته باشد، ملاک پرداخت قیمت‌های مصوب و اعلام‌شده از سوی سازمان غذا و دارو مطابق فهرست رسمی دارویی کشور و سایت IMED است.
تبصره ۲: بر اساس آیین‌نامه اجرایی تعرفه اعمال جراحی شایع گلوبال (بخشنامه شماره ۱۶۰۴۳ مورخ ۱۳۷۸/۸/۱۹) و مصوبات چهل و هفتمین جلسات شورای عالی بیمه، اعمال جراحی گلوبال مشمول سازمان‌های بیمه‌گر پایه بوده و در پرونده مصدومین سوانح و حوادث رانندگی قابل محاسبه به صورت گلوبال نمی‌باشد.
تبصره ۳: مابه‌التفاوت تعرفه خرید خدمات در زنجیره تأمین (از بخش غیردولتی) مشمول این دستورالعمل خواهد بود.
ماده ۸ ـ خدمات خارج از تعهد دستورالعمل
خدمات خارج از تعهد دستورالعمل که باید توسط مصدوم پرداخت گردد شامل موارد زیر است:
| قلم | شرح |
|---|---|
| مابه‌التفاوت اتاق تک‌تخته (خصوصی) | نسبت به اتاق سه‌تخته و بیشتر در مراکز درمانی دولتی |
| مابه‌التفاوت تعرفه تخت و خدمات بخش VIP | در مراکز درمانی دولتی |
| هزینه همراه مصدوم | برای بیمار بیشتر از ۱۲ سال و کمتر از ۷۰ سال |
| هزینه غذای همراه مصدوم | بر عهده مصدوم |
| هزینه آمبولانس | بعد از ترخیص |
| پروتز و اقلام کاشتنی خارجی | در صورتی که مشابه تولید داخل کشور داشته باشد |
| حوادث خارج از سرزمین ایران | اجرای دستورالعمل فقط برای حوادث داخل ایران است |
| هزینه گردشگران خارجی | قوانین مخصوص خود را دارند |
| مابه‌التفاوت تعرفه بستری و خدمات بخش دولتی با بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی | به شرط توجیه مصدوم یا همراه وی و اخذ رضایت‌نامه کتبی |
همچنین بر اساس تصویب‌نامه شماره ۷۰۳۵۸/
تبصره ۱: هزینه‌های ثانویه از قبیل خارج کردن پیچ و پلاک، درمان عوارض دیررس و موارد مشابه، پس از پایان روزهای پیگیری مشمول این دستورالعمل نمی‌باشد و پرداخت هزینه با بیمه است.
تبصره ۲: در صورتی که بستری مصدوم در مراجعات بعدی و در طول دوره پیگیری صورت گیرد ولی ترخیص وی بعد از اتمام دوره باشد، ملاک محاسبه کلیه هزینه‌های پرونده زمان پذیرش وی بوده و مشمول این دستورالعمل می‌گردد.
ماده ۹ ـ شرایط تعهد در موارد اعزام، ارجاع و مراجعات بعدی
۱. در صورت ارجاع بیمار بستری به مراکز دیگر (بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی) به علت عدم امکان ارائه خدمت مورد نیاز در مرکز درمانی دولتی در محدوده شهرستان، طبق زنجیره تأمین کلیه هزینه‌ها مشمول این دستورالعمل است. انتخاب بخش خصوصی یا اعزام بیمار بر اساس نظر کتبی نماینده معاونت درمان آن دانشگاه خواهد بود و هرگونه پرداخت بر اساس تعرفه توافقی فی‌مابین دانشگاه و بخش غیردولتی است. اولویت عقد تفاهم‌نامه جهت خرید خدمت با مراکز تشخیصی درمانی دولتی است.
۲. اعزام مصدوم بستری از مرکز پذیرش‌دهنده اولیه به سایر مراکز درمانی جهت ادامه درمان، ترخیص تلقی نمی‌گردد و ملاک شروع دوره پیگیری، زمان ترخیص نهایی مصدوم از بیمارستان مقصد است.
۳. پس از ترخیص مصدوم و در طول دوره پیگیری، مراجعات بعدی بیمار برای دریافت خدمات بستری، بستری موقت و سرپایی تا پایان روزهای پیگیری، به اولین بیمارستان پذیرش‌دهنده یا بیمارستان‌های دیگر کشور، مشمول این دستورالعمل است.
تبصره: تا زمان استقرار و راه‌اندازی سامانه پردازشگر اسناد تصادفی، بیمارستان پذیرش‌دهنده اولیه موظف است معرفی‌نامه‌ای در زمان ترخیص به بیمار تحویل دهد تا در طول دوره پیگیری جهت دریافت خدمات به بیمارستان مقصد ارائه نماید؛ در صورت عدم ارائه معرفی‌نامه، هزینه خدمات ارائه‌شده مشمول این دستورالعمل نمی‌گردد.
ماده ۱۰ ـ ملاک تخصیص اعتبارات
کلیه مراکز موظف به ارسال اطلاعات ثبت‌شده در سیستم HIS به سامانه سپاس می‌باشند و تا زمان استقرار سامانه پردازشگر اسناد تصادفی، اداره بودجه و اعتبارات معاونت درمان بر اساس اطلاعات ثبت‌شده مصدومین در سامانه سپاس نسبت به تخصیص اعتبار لازم اقدام خواهد کرد.
ماده ۱۱ ـ نحوه نظارت
دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی موظف به بررسی، تهیه، تنظیم و بارگذاری دقیق و صحیح اسناد در سامانه سپاس است. به لحاظ امانتداری در بیت‌المال و پاسخگویی به هرگونه دخل و تصرف در اسناد دولتی، معاون درمان دانشگاه، ریاست و مدیر مراکز درمانی ملزم به رعایت دقیق موارد فوق بوده و مسئولیت صحت اسناد متوجه ریاست دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی به عنوان ناظر عالی است.
جمع‌بندی: چه چیزی مورد تعهد است و چه چیزی با بیمار
| مرحله | هزینه با کیست |
|---|---|
| از پذیرش تا ترخیص | اعتبارات موضوع این دستورالعمل |
| در طول دوره پیگیری (دو ماه پس از اولین ترخیص) | اعتبارات موضوع این دستورالعمل |
| پس از پایان دوره پیگیری | سازمان‌های بیمه‌گر |
| اقلام ماده ۸ (اتاق خصوصی، همراه، پروتز خارجی و…) | خود مصدوم |
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting