دستورالعمل اسکن و آرشیو اسناد بالینی (ویرایش ۱.۱)

معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی ایران، اداره آمار و مدارک پزشکی — ویرایش ۱.۱. متن کامل دستورالعمل: تعاریف، الزامات اجرایی و فنی، کنترل کیفی دو سطحی، برون‌سپاری و قابلیت‌های سامانه.

مقدمه

پرونده پزشکی به عنوان ابزاری ارتباطی میان ارائه دهندگان مراقبت و بیماران و همچنین منبعی ارزشمند جهت مستندسازی مراقبت‌های ارائه شده به بیماران، پشتیبانی از آموزش و پژوهش، بازپرداخت هزینه‌ها و حمایت از بیماران و ارائه دهندگان خدمت در موارد حقوقی و قضایی مورد استفاده قرار می‌گیرد. در حال حاضر، پرونده‌های بالینی عمدتا به شکل کاغذی ایجاد و نگهداری شده و مدیریت آن‌ها بسیار هزینه بردار است. از سوی دیگر پرونده‌های کاغذی در اکثر اوقات در زمان و مکان مورد نیاز در دسترس نبوده و به خصوص در شرایط اضطراری دسترسی سریع را با مشکل مواجه می‌سازد. پرونده‌های کاغذی همچنین قادر به پشتیبانی مؤثر از تصمیمگیری نبوده و فرایند گردآوری و تحلیل داده‌های ثبت شده در این پرونده‌ها زمانبر و پیچیده است.

پیادهسازی پرونده الکترونیک به عنوان راه حلی اثربخش در مواجهه با چالش‌های مذکور مطرح می‌باشد. تا زمان استقرار کامل پرونده الکترونیک، اسکن پرونده‌های کاغذی به عنوان گامی ابتدایی اما اثربخش در بهبود فرایندهای ذخیرهسازی، بازیابی و تبادل پرونده‌های پزشکی در نظر گرفته می‌شوند. از طریق اسکن پرونده‌های کاغذی، دسترسی به اطلاعات پرونده و جستجو در آن با سرعت و سهولت بیشتری صورت می‌پذیرد. همچنین سیستم مدیریت اسکن پرونده پزشکی که به درستی طراحی و اجرا شده باشد منجر به حذف اشتباهات رایج در روش‌های بایگانی سنتی شده و امکان دسترسی سریع و امن را به اطلاعات پرونده فراهم می‌کند. با این حال بهرهگیری از پرونده‌های اسکن شده مستلزم تدوین روش‌های اجرایی، استانداردهای کیفی و الزامات فنی، اجرایی و امنیتی به منظور تضمین کیفیت فرایند و اطمینان از مطابقت کامل سند اسکن شده با پرونده کاغذی خواهد بود.

دستورالعمل حاضر به عنوان ویرایش دوم دستورالعمل اسکن و آرشیو الکترونیک و مدیریت اسناد درمانی، ابلاغی طی نامه شماره 400/13926د مورخ 1400/07/07معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و مشتمل بر مراحل اجرایی فرآیند اسکن، ضروریات هر مرحله از فرآیند، سرویسها، سیستم‌های موردنیاز و استانداردهای پشتیبان بوده و با هدف تبیین روش‌های اجرایی و الزامات مورد نیاز طراحی و تدوین شده است.

مزایای اجرا

از جمله مهمترین مزایای اجرایی این دستورالعمل، کاهش چشمگیر فضای نگهداری و بایگانی و در نتیجه آزادسازی فضای کاربردی در بیمارستانها، کاهش هزینه‌ها، بهبود نگهداری طولانی‌مدت پرونده‌ها، تسهیل دسترسی ایمن کاربران به اسناد درمانی، افزایش ایمنی و جلوگیری از مفقود شدن پرونده‌ها و اسناد درمانی، و در نهایت تسهیل تبادل الکترونیک و امن پرونده‌ها با درخواستکنندگان مجاز است.

تعاریف

پرونده پزشکی: عبارتست از سندی نظام مند مشتمل بر شرح حال یک بیمار و گزارش خدمات ارایه شده به وی طی مراجعه به مرکز ارایه دهنده خدمات سلامت. پرونده پزشکی دربرگیرنده مجموع‌های از یادداشت‌های ثبت شده توسط ارایهدهندگان خدمت، دستورات مربوط به دارو و خدمات درمانی، مشاهدات و گزارشات مربوط به ارایه دارو و خدمات درمانی، نتایج آزمایشات و سایر خدمات تشخیصی می باشد. نگهداری از پرونده پزشکی مطابق با مقررات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و سازمان اسناد ملی کشور از الزامات ارایه خدمت به بیمار بوده و از مؤلفه های مهم در فرایندهای صدورمجوز و اعتباربخشی این مراکز محسوب می‌شود.

پرونده جاری: جاری بودن پرونده به فاز فعال آن و حداقل سال‌هایی که پس از آخرین مراجعه بیمار ممکن است پرونده بیمار و اطلاعات مندرج در آن به دلایل مختلف درخواست گردد اشاره دارد. براساس مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

و سازمان اسناد ملی کشور، مدت زمان نگهداری پرونده‌های پزشکی در فاز فعال و بر حسب نوع و علت مراجعه یا وضعیت بیمار حین ترخیص تعیین شده است.

پرونده راکد: پس از طی شدن مدت زمان نگهداری پرونده‌های پزشکی در فاز فعال، راکدسازی و امحای پرونده‌ها مطابق با دستورالعمل‌های اجرایی سازمان اسناد ملی کشور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می‌شود.

ذخیرهسازی الکترونیکی: محل یا وسیله ذخیرهسازی که توسط یک سیستم مدیریت اطلاعات برای ذخیره اطلاعات استفاده می‌شود.

تشخیص کاراکتر نوری (: 1)OCRبه فرایندی گفته می‌شود که طی آن تصویری از یک متن تایپ شده، دست نوشته یا چاپ شده به متن کدگذاری شدهی ماشینی تبدیل می‌شود. پس از انجام، OCRمتن موجود در این تصاویر معمولا به صورت قابل ویرایش در اختیار کاربر قرار می‌گیرد.

اسکنر: دستگاهی که برای گرفتن داده‌های یک تصویر کپی شده در قالب فایل دیجیتالی به کار می‌رود.

اسکن پرونده پزشکی: عبارتست از فرایند تبدیل پرونده‌های مبتنی بر کاغذ به نوع دیجیتال. فرایند اسکن مشتمل بر مراحل آماده سازی پرونده، ثبت فراداده، اسکن پرونده، شناسه گذاری فرم‌های پرونده و ذخیرهسازی ن‌هایی در آرشیو الکترونیک اسناد می‌باشد.

نام سند: عنوانی است که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای فرم‌های ابلاغی در پرونده پزشکی استفاده نموده است که با توجه به پیوست 1نامگذاری می‌شود.

کد شناسايی سند: کد شناسایی استاندارد برای تسهیل در دسترسی و بازیابی پرونده پزشکی می‌باشد که با توجه به نام سند در سیستم آرشیو کدگذاری می‌شود.

فراداده: 2عبارتست از داده‌هایی در مورد داده های دیگر. فراداده به منظور استخراج، شناسایی و بازیابی پرونده ایجاد شده یا توضیحاتی در مورد انواع، نسخه‌های مختلف، ارتباطات و سایر ویژگی‌های یک سند الکترونیک ارائه می‌کند. فراداده پرونده اسکن شده عمدتا حاوی داده‌هایی در خصوص ساختار و ویژگی های مختلف آن پرونده بوده و امکان بازیابی سریع پرونده براساس آن مؤلفه‌ها را فراهم می‌کند.

تبادل داده: تبادل داده‌های سلامت انتقال اطلاعات مراقبت‌های بهداشتی به صورت الکترونیکی در سراسر سازمان‌ها در یک منطقه، جامعه یا سیستم بیمارستانی است.

استنادپذيری يا مقبولیت قانونی سند: عبارتست از قابلیتی که تضمین می‌کند پرونده‌های اسکن شده دقیقا برابر با اصل پرونده کاغذی بوده و قابلیت ارائه در مراجع قانونی را دارا می‌باشد.

فشردهسازی: 3عملی است برای کاهش اندازه فایل در ضمن حفظ داده‌های اصلی. فشردهسازی فایل در واقع یک روش فشردهسازی داده است که در آن اندازه منطقی فایل به منظور صرفهجویی در فضای ذخیرهسازی و انتقال آسانتر و سریعتر از طریق

شبکه یا اینترنت کاهش می‌یابد. این قابلیت امکان ایجاد نسخ‌های از یک یا چند فایل با داده‌های یکسان را در اندازهای بسیار کوچکتر از فایل اصلی فراهم می‌کند.

رمزگذاری: 1رمزگذاری فایل شیوهای برای کدگذاری فایل‌های حاوی داده‌های حساس و ارسال امن آن‌ها می‌باشد. این قابلیت، امکان دسترسی به فایل را فقط برای افراد مجاز فراهم کرده و از دسترسی غیرمجاز و دستکاری عوامل مخرب جلوگیری می‌کند.

سطح دسترسی: در راستای حفظ امنیت اطلاعات بیمار، سطوح دسترسی به پرونده پزشکی تعیین و کنترل می‌شود. تعیین سطح دسترسی به پرونده به معنای سازوکار مجاز نمودن کاربران و تعیین حدود دسترسی آن‌ها به اطلاعات پرونده بیمار می‌باشد. پس از تایید حساب کاربری، اجازه دسترسی بر حسب سطوح تعریف شده برای کاربران مختلف صادر می‌شود. در فرایند تعیین سطوح دسترسی، مشخص می شود کدام کاربر به چه اطلاعاتی از پرونده بیمار دسترسی داشته باشد. سطوح دسترسی به پرونده پزشکی برای متقاضیان داخل و خارج از بیمارستان طی نامه شماره 400/25609د مورخ 1398/10/15معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به مراکز بیمارستانی ابلاغ شده است.

حريم خصوصی: عدم دخالت در زندگی خصوصی یا امور شخصی، زمانی که آن دخالت ناشی از جمعآوری و استفاده غیرقانونی یا غیر ضروری اطلاعات درباره شخص باشد ( INSO-13452-1ویرایش. )1402

محرمانگی: خصوصیت عدم در دسترس بودن یا افشا نشدن اطلاعات برای اشخاص، هستارها، یا فرآیندهای غیر مجاز است ( INSO-13452-1ویرایش. )1402

الگ بوک: یک دفتر یا سند است که در آن تمامی اطلاعات و رویدادهای مربوط به یک دستگاه، سیستم و یا فرایند به صورت ال شامل تاریخ، ساعت، نام شخص انجام دهنده و شرح فعالیت‌ها یا تغییراتمرتب و قانونمند نوشته می‌شود. این اطلاعات معمو ً می‌باشد. این دفتر به عنوان یک مرجع برای پیگیری و بررسی اطلاعات مرتبط استفاده می‌شود و در صورت نیاز به بازرسین مربوطه ارائه می‌شود.

فرم کنترل کیفی: فرم کنترل کیفیت به معنای یک سند است که برای ثبت و ارزیابی کیفیت مدارک اسکن شده استفاده می‌شود. این فرم شامل معیارها و استانداردهای مشخصی است که باید رعایت شوند و به منظور اطمینان از انطباق با الزامات کیفیت طراحی شده است.

هدف

هدف از این دستورالعمل، ارائه شیوهنامه استاندارد تبدیل اسناد کاغذی به اسناد تصویری و نگهداری آن‌ها است، به نحوی که اطمینان کامل از انطباق دقیق اسناد فیزیکی با اسناد دیجیتالی و امکان نگهداری دائم آن‌ها حاصل گردد.

دامنه طرح

محدوده این دستورالعمل کلیه خدمات اسکن و ذخیره تصاویر دیجیتالی انواع پرونده‌های درمانی در کلیه مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی دولتی، نیمه دولتی، خصوصی و خیریه دارای پروانه معتبر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را در بر می‌گیرد.

مسئولیت اجرا

اجرای مفاد این شیوه نامه بر عهده بیمارستان /مرکز درمانی استفاده کننده از سیستم مدیریت اسکن پرونده پزشکی است.

تبصره: در صورت برونسپاری فرایند اسکن، مسئولیت نظارت بر کیفیت انجام فرایند، رعایت کامل مفاد دستورالعمل و اطمینان از رعایت اصول امنیت و محرمانگی اطلاعات پرونده به عهده بیمارستان /مرکز درمانی می‌باشد.

مسئولیت نظارت

مسئولیت نظارت بر اجرای این دستورالعمل بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.

زمان‌بندی اجرا

از تاریخ ابلاغ این دستورالعمل، اسکن کامل پرونده‌های پزشکی اعم از پرونده‌های جاری و راکد مشتمل بر کلیه فرم‌های پرونده بیماران و شناسهگذاری فرم‌ها الزامی است.

تبصره: 1در خصوص پرونده‌های جاری که قبل از ابلاغ دستورالعمل حاضر اسکن شدهاند، شناسهگذاری فرم‌ها الزامی نمی‌باشد.

تبصره: 2در خصوص پرونده‌هایی که قبل از ابلاغ دستورالعمل اسکن شدهاند، در صورتی که الزامات کیفی و فنی اسکن رعایت نشده باشد، اسکن مجدد و شناسهگذاری تمام فرم‌های پرونده مطابق با الزامات فنی اسکن الزامی می‌باشد.

الزامات اجرائی

در صورت استفاده از فناوری اسکن جهت ذخیرهسازی اسناد کاغذی ، لازم است رویه‌های کاری به منظور حفظ اطلاعات و جلوگیری از هرگونه از دست دادن احتمالی اطلاعات ناشی از انجام فرایند اسکن تدوین گردد. استفاده نکردن از سیستم مدیریت اسکن یا استفاده نادرست از آن منجر به اتلاف هزینه و زمان و خروجی ن‌هایی نامناسب خواهد شد. در ادامه این بخش، الزامات فنی و اجرائی سیستم مدیریت اسکن پرونده بیماران از ابتداییترین مرحله اسکن تا پس از آن تشریح می‌گردد.

شناسه گذاری فرم‌های پرونده

جهت سهولت دسترسی به فرم‌های اسکن شده لازم است کلیه اوراق پرونده پزشکی، کد شناسایی محتوی کدینگ یکتا اوراق ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (پیوست یک) را دارا بوده و ذخیرهسازی تصاویر فرم‌ها نیز براساس این کدینگ صورت پذیرد. ذخیره اسناد همراه با فراداده محتوی کدینگ شناسایی اوراق، امکان بازیابی سریع اسناد مورد نیاز را از میان انبوه فرم‌های پرونده بیماران تسهیل می‌کند.

تبصره: در صورت استفاده از قابلیت بارکد جهت شناسه گذاری فرم‌های پرونده ، لازم است بارکدها براساس کدینگ ابلاغی ایجاد و بر روی فرم‌های پرونده چاپ شوند.

نگهداری اسکنر

با توجه به حجم بالای پرونده‌ها و اسناد پزشکی در بیمارستانها، انتخاب اسکنر مناسب و حرف‌های از اهمیت ویژهای برخوردار است. اسکنرهای مورد استفاده در بیمارستان‌ها برای اسکن پرونده‌های پزشکی باید قادر به پردازش سریع و کارآمد حجم بالایی از مدارک در طول روز باشد و امکان ذخیره اسناد با کیفیت مطلوب را فراهم کند. اسکنر مورد استفاده باید فاقد هرگونه حافظه

دائمی باشد. همچنین، ویژگی‌هایی مانند قابلیت اسکن دوطرفه، سرعت بالا در اسکن و امکان برقراری ارتباط با سیستم‌های اطلاعات بیمارستانی، از جمله عوامل کلیدی در انتخاب اسکنر مناسب برای بیمارستان در نظر گرفته می‌شوند.

کلیه امور مربوط به نگهداری، تعمیر، نظافت، آسیب ديدگی و مشکالت مرتبط با اسکن به همراه تاريخ و اطلاعات کارشناس مربوطه می بايست در الگ بوک مرتبط با اسکنر توسط مسئول واحد مدارک پزشکی يا فناوری اطلاعات سلامت مرکز درمانی نگهداری و در صورت نیاز به بازرس و يا کارشناس نظارتی قابل ارائه باشد.

با توجه به بارکاری زیاد اسکنرهای مراکز درمانی، رعایت اصول نگهداری مندرج در دفترچه راهنمای اسکنر جهت اطمینان از عملکرد صحیح و کارامد اسکنر حائز اهمیت است. این اصول عمدتا شامل (اما نه محدود به) موارد زیر است:

محل نگهداری: جهت جلوگیری از آسیب‌های ناشی از گرد و غبار و رطوبت، اسکنر بایستی در یک اتاق تمیز، با تهویه مناسب و نور کافی قرار گیرد.

نظافت منظم: تمیز کردن شیشه و اجزاء داخلی اسکنر به صورت روزانه با پارچه تمیز و بدون پرز و الکل جهت زدودن گرد و غبار و بقایای کاغذ جهت حفظ کیفیت اسکن و جلوگیری از گیر کردن قطعات مکانیکی امری ضروری است. بدیهیاست در صورت استفاده بیشتر از معمول، نظافت دستگاه می‌بایست چند مرتبه در طول روز صورت پذیرد.

اصول نگهداری هفتگی و ماهیانه: بسته به نوع اسکنر و حجم کار و اصول نگهداری مندرج در دفترچه راهنمای اسکنر، بازدید از قطعات متحرک دستگاه توسط کارشناس آموزش دیده و با تجربه جهت اطمینان از عملکرد صحیح اسکنر می‌بایست به صورت دورهای انجام پذیرد.

تعمیر: گیر کردن دستگاه، صداهای غیر معمول، گرفتن چند کاغذ همزمان، ایجاد خطوط و آرتیفکت‌ها در تصاویر اسکن از جمله علامت‌هایی است که نشان می دهد اسکنر نیاز به توجه و تعمیر دارد. جهت حفظ ایمنی کارکنان و جلوگیری از آسیب به دستگاه، اسکنر را خاموش و از منبع برق جدا کنید. تا پیش از تعمیر و اطمینان از عملکرد صحیح اسکنر، از استفاده از آن پرهیز نمایید. تعمیر دستگاه می‌بایست در کوتاهترین زمان ممکن و توسط کارشناس آموزش دیده و با تجربه صورت گیرد.

تبصره: موارد مذکور بخشی از اصول نگهداری معمول اسکنرهای موجود در بازار هستند. جهت استفاده صحیح می‌بایست به دفترچه راهنمای اسکنر مورد استفاده مراجعه شده و اصول نگهداری توسط کارشناس آموزش دیده و با تجربه صورت پذیرد.

آماده سازی سند جهت اسکن

فرآیند اسکن با آمادهسازی پرونده کاغذی آغاز می‌شود. این عملیات سبب تسریع در روند کار و بهینهسازی فرایند اسکن می‌شود. در ادامه موارد مربوط به آمادهسازی پرونده‌ها ارائه شده است:

اطمینان از کامل بودن و الصاق فرم‌ها و محتوای آن‌ها به ویژه در ارتباط با گزارشات تأخیری از جمله گزارش پاتولوژی • در پرونده کاغذی. جداسازی فرم‌ها از پرونده مربوطه (پوشه، زونکن، شیرازه و.)... • باز کردن منگنه، گیره و هر نوع اتصالدهنده دیگر و در نهایت هر یک از فرم‌ها به صورت مجزا. • جداسازی فرم‌های خام اضافی از پرونده. • باز نمودن تاخوردگی فرم‌ها. •

ترمیم پارگی فرم‌ها در صورت وجود. • همجهت نمودن فرم‌ها به صورتی که قسمت بالای تمامی صفحات در یک رو باشند. • مرتب کردن فرم‌های داخل پرونده به ترتیب استاندارد. • در مواردی که کپی فرم یا گزارشی در پرونده موجود می‌باشد (به عنوان مثال فرم‌ها یا گزارشات مرتبط با سایر مراکز)، • لازم است نشانهگذاری آن‌ها تحت عنوان «کپی» صورت گرفته تا از این طریق مشخص شود که نسخه اسکن شده کپی نسخه اصلی می‌باشد. در صورت پایین بودن کیفیت نسخه اصل فرم ، لازم است کیفیت به نحوی تنظیم شود که حداکثر جزئیات حفظ شود؛ • در صورت عدم استفاده از اسکنر متناسب با ابعاد فرم کاغذی لازم است نکات زیر مورد توجه قرار گیرد: • در صورتی که دسترسی به اسکنر A3جهت اسکن فرم‌های ( A3از جمله شیت‌های بخش‌های ویژه) فراهم o نباشد ، لازم است این فرم ها به صورت پرفوراژدار طراحی و چاپ شوند تا جداسازی آن‌ها حین فرایند اسکن به سهولت انجام شود. در مرحله آمادهسازی این فرمها، ثبت نام و کد ملی بیمار در دو طرف تمام قسمت‌های جداسازی شده الزامی است. همچنین به منظور رعایت ترتیب فرم‌ها پس از جداسازی ، لازم است در مرحله آمادهسازی، شمارهگذاری ترتیبی این فرم‌ها در قسمت پایین صفحه و به تعداد شیت‌های موجود در پرونده صورت گیرد. به عنوان مثال، ص 1از ش، 1ص 2از ش، 1ص 3از ش، 1ص 1از ش 2و. )...الصاق مجدد قسمت‌های جداشده پس از اتمام اسکن پرونده الزامی نمی‌باشد. در خصوص فرم های کاغذی طویل از جمله نوارقلب، نوار قلب جنین، نوار اسپیرومتری، نوار مغز و. ..نیز در o صورت عدم دسترسی به اسکنرهای متناسب با این فرم‌ها ، لازم است در مرحله آمادهسازی، این نوارها به صورت تکه تکه جداسازی شده و به طور مرتب روی فرم گزارش مربوطه (حاوی گزارش اقدام) الصاق شوند. در خصوص اسکن اسناد با قدمت بالا: • لازم است پیش از اسکن کپی شوند؛ o درصورت عدم امکان کپی شدن ابتدا می‌بایست در کاور قرار گرفته و سپس اسکن شوند؛ o از اسکنرهای رولی استفاده نشود. o

اسکن فرم‌های پرونده

پس از آمادهسازی، اسناد و پرونده‌ها باید با رعایت اصول و موارد زیر اسکن شوند:

باید از اسکن همه اطلاعات ثبت شده در فرم مورد نظر اطمینان حاصل شود. همچنین می‌بایست تمام فرم‌های موجود • در پرونده اسکن شوند. این موضوع به ویژه در مورد اسکنرهایی قابل توجه است که فرم‌های پرونده در چندین نوبت در داخل اسکنر قرار گرفته و امکان اسکن تمام فرم‌های پرونده در یک نوبت وجود ندارد. در خصوص فرم‌های پشت و رو باید از اسکن هر دو روی فرم اطمینان حاصل نمود. • توصیه می شود اسناد در سایز اصلی خودشان (قطع A4یا A3و )...اسکن شوند. همچنین بهتر است قابلیت اسکن • نوارهای طویل از جمله نوارهای ECGدر تنظیمات اسکنر تعریف شده باشد. در غیر این صورت لازم است نکات مربوط به آمادهسازی فرم‌های A3یا نوارهای کاغذی قبل از شروع فرایند اسکن رعایت شود. اسناد رنگی (متون، عالیم یا دیاگرام‌های رنگی) که حائز ارزش بالینی هستند باید با تنظیمات خاص اسکن شوند. •

لازم است قبل از ارسال تصویر اسکن شده به سیستم مدیریت اسناد درمانی، کنترل کیفی موارد اسکن شده صورت • پذیرد. در صورت شناسایی اسناد با کیفیت پایین ، لازم است اسکن مجدد آن‌ها صورت گیرد. در صورتی که پس از سه بار اسکن • سند، تصویر با کیفیت قابل قبول ایجاد نشود (مثال در مواردی که نسخه اصلی از کیفیت ضعیف برخوردار باشد)، بایستی گزارش «مورد استثناء» تدوین شده و تحت عنوان «سند ناخوانا» در سیستم مدیریت اسناد ذخیره شود. لازم است امکان هرگونه کپی، چاپ و نسخهبرداری از فایل‌ها به هر نحو (از طریق سیستم عامل و سیستم‌های دیگر) • از کلیه کاربران به جز کاربران دارای مجوز سلب گردد. زمانی که سندی اسکن می‌شود نباید مجددا برای اهداف بالینی پرینت شود. •

تبصره: تا زمان فراهم شدن امکان تبادل الکترونیک و امن با سایر سازمان ها، ارائه نسخه پرینت شده یا کپی فرم‌های پرونده به سازمان‌های ذی صالح بلامانع می‌باشد.

تن‌ها کارکنان با سطح دسترسی مجاز می‌بایست امکان خارج کردن سند را داشته باشند. در صورت بروز خطا حین فرایند • اسکن، حذف سند اسکن شده توسط کاربران اسکن فقط قبل از تایید ن‌هایی سند مجاز می‌باشد. پس از تایید ن‌هایی سند و ذخیرهسازی آن در سیستم مدیریت اسناد، حذف سند دارای خطا صرفا توسط مسئول بخش مدیریت اطلاعات (مدارک پزشکی) مجاز است. سندی که تحت عنوان «سند دارای خطا» شناسهگذاری شده، در صورت حذف باید همچنان در قسمت موارد حذف شده قابل دسترس باشد. هرگونه خروج سند باید در الگ بوک اسکن ثبت شود. •

ذخیره‌سازی

برای ذخیره اسناد اسکن شده بایستی از فضا، فناوری و تجهیزات با کیفیت استفاده شده تا ضمن حفظ یکپارچگی، محرمانگی و امنیت اطلاعات تأمین شود. در انتخاب تجهیزات ذخیرهسازی مواردی نظیر عمر مفید، پایداری، ظرفیت، قابلیت بازیابی اطلاعات و هزینه خرید و نگهداری مد نظر قرار گرفته شود. در ادامه شرایط الزامی فضای ذخیرهسازی اسناد الکترونیکی اشاره شده است.

محیط نگهداری تجهیزات ذخیرهسازی بایستی تمیز و دارای تهویه مناسب بوده تا از بروز آسیب ناشی از رطوبت، دما و • نور جلوگیری شود. وجود سامانه‌های خنککننده مناسب برای نگهداری دمای عملیاتی تجهیزات، جهت جلوگیری از افزایش دما و آسیب به سختافزار ضروری است. تجهیزات ذخیرهسازی بایستی از منبع تغذیه بدون وقفه ( 1)UPSاستفاده کرده تا در صورت قطعی یا نوسانات برق از • عملکرد مداوم تجهیزات اطمینان حاصل شود. ذخیرهسازی اسناد همچنین باید از امنیت کافی برخوردار باشد تا از دسترسی غیر مجاز به داده‌های ذخیره شده جلوگیری • نماید. ذخیرهسازی داده‌های سیستم پیشنهادی باید به گون‌های رمزگذاری شود تا حتی در صورت به خطر افتادن سرور، افراد غیر مجاز امکان دسترسی به اسناد را نداشته باشند.

پشتیبان گیری و بازیابی اطلاعات

پشتیبانگیری و بازیابی به استراتژی‌ها و فرآیندهایی اطلاق می شود که یکپارچگی و در دسترس بودن داده‌ها را در مقابل از دست رفتن یا خراب شدن ناشی از عوامل مختلف مانند خرابی‌های سختافزاری، حمالت سایبری، حذف‌های تصادفی تضمین می‌نمایند. این عملیات می‌تواند به اختیار مرکز به صورت پشتیبانگیری کامل (کپی‌های کامل داده)، پشتیبانگیری افزایشی (فقط تغییرات ایجاد شده از آخرین نسخه پشتیبان) و پشتیبانگیری تفاضلی (تغییر داده‌ها از آخرین نسخه پشتیبان کامل) صورت پذیرد.

با توجه به حیاتی بودن اطلاعات پزشکی بیماران، می‌بایست پشتیبانگیری به طور خودکار بر اساس زمان‌بندی یا • به‌صورت دستی به صورت روزانه اجرا شود. پشتیبانگیری باید در 3نسخه تهیه و ضمن شناسه گذاری نسخه پشتیبان، به صورت زیر نگهداری شود: • یک نسخه به صورت روزانه تهیه و در فضای بایگانی نگهداری شود؛ o یک نسخه به صورت هفتگی تهیه و در فضایی خارج از اتاق سرور نگهداری شود؛ o یک نسخه ماهیانه تهیه و در نزدیکترین محل به دفتر بالاترین مقام اجرایی بیمارستان نگهداری شود. o هر سال، اطلاعات پشتیبان گرفته شده می‌بایست از نظر سالم بودن اطلاعات ذخیره شده در آن بررسی شده و مستندات • آن نگهداری شود. به منظور اطمینان از انجام صحیح و به موقع پشتیبان گیری ، لازم است امکان کنترل این فرایند برای مسئول بخش • مدیریت اطلاعات سلامت (مدارک پزشکی) فراهم باشد.

بازیابی به فرآیند بازگرداندن اطلاعات از نسخه های پشتیبان در صورت از بین رفتن یا خراب شدن اطلاعات اطلاق می‌شود. استراتژی‌های بازیابی مؤثر نیازمند پروتکل‌های کاملاً تعریفشدهای هستند که حداقل زمان خرابی و از دست دادن داده‌ها را به دنبال داشته و به سازمان‌ها اجازه می‌دهند تا در سریعترین زمان ممکن عملیات عادی خود را از سر بگیرند. سازمان‌ها اغلب راهحل‌های بازیابی مختلفی از جمله سیستم‌های مدیریت بازیابی اطلاعات، ذخیرهسازی ابری و موارد دیگر را برای تسهیل فرآیندهای بازیابی کارآمد پیادهسازی می‌کنند. از این رو بایستی دستورالعمل و فلوچارت واضحی از اقدامات مربوط به بازیابی اطلاعات در مرکز وجود داشته باشد.

آموزش کاربران

جهت اطمینان از صحت اجرای فرایند اسکن، فرض بر آن است که کلیه امور مرتبط با مدیریت اسناد توسط پرسنل آموزش دیده صورت پذیرد. لذا توجه به جنبه‌های مختلف آموزش کارکنان برای اطمینان از استفاده مؤثر و امنیت پرونده الکترونیک سلامت در سیستم اسکن پرونده پزشکی بیماران امری حائز اهمیت محسوب می‌شود. یک استراتژی آموزشی خوب برنامهریزی شده نه تن‌ها مهارت کارکنان را افزایش میدهد، بلکه از اطلاعات بیمار محافظت می‌کند و گردش کار را بهبود میبخشد.

پرسنل باید در مورد فناوری سیستم اسکن که شامل سیستم‌های سختافزاری و نرمافزاری است، آموزش کافی ببینند. درک عملکرد و روش‌های عیبیابی سیستم، کارکنان را قادر می‌سازد تا ضمن بهبود کارایی، زمان خرابی و در دسترس نبودن سیستم را به حداقل برسانند. آشنایی با پروتکل‌های اسکن، فرمت‌های فایل و راهحل‌های ذخیرهسازی برای حفظ اسناد دیجیتال با کیفیت امری ضروری است (.)Younge et al., 2015

اجرای فرایندهای درست جهت حفظ یکپارچگی و امنیت داده‌ها باید بخش مهمی از برنامه آموزشی باشد. نیاز است کارکنان چگونگی اسکن، نمایهسازی و ذخیره پرونده‌ها را آموزش ببینند تا بتوانند از خراب شدن یا از دست رفتن داده ها جلوگیری نمایند.

علاوه بر این، آموزش اقدامات امنیتی مانند احراز هویت کاربر و کنترل های دسترسی می تواند به محافظت از اطلاعات بیمار در برابر دسترسی غیرمجاز کمک کرده و از دسترسی صرفا افراد مجاز به اطلاعات بیماران اطمینان حاصل نمود ( Noraziani et al.,. )2013به دنبال آموزش‌های مقدماتی پیش و حین پیادهسازی سیستم اسکن، مرکز درمانی همچنین می‌بایست با آموزش مداوم قابلیت‌های سیستم را یادآوری کرده و مهارت کارکنان را ارتقاء بخشد. از این رو موارد زیر جهت اطمینان از آموزش کافی کاربران الزامی است.

جلسات آموزشی برای تمامی کاربران باید در بدو استفاده برگزار شده و عملکرد کاربران پس از آموزش آزمون شود. • جلسات یاد آور به صورت مستمر هر 6ماه تا یک سال تکرار شوند. • آموزش و ارزیابی برای کاربرانی که بعد از استقرار سیستم به تازگی از آن استفاده می‌کنند الزامی است. • بدیهی است مستندات جلسات آموزشی و ارزیابی کاربران می‌بایست جهت ارائه به بازرس و ناظرین بالادستی نگهداری • شود.

ملاحظات قانونی

جهت اطمینان از انطباق با مقررات و همچنین حفاظت از حریم خصوصی بیماران و امنیت داده‌ها بایستی ملاحظات قانونی مد نظر قرار گیرد که شامل اما نه محدود به موارد زیر است:

زمانی که یک سند اسکن میشود، پس از تأیید و ذخیرهسازی، نباید امکان تغییر در سند وجود داشته باشد. اعمال هر • گونه تغییر در اسناد اسکن شده به هر طریق تخلف محسوب شده و مشمول پیگیری قانونی خواهد بود.

الزامات فنی

رعایت الزامات فنی سیستم مدیریت اسکن اسناد پزشکی برای اطمینان از عملکرد کارآمد، ایمن و قابل اعتماد امری ضروری است. این الزامات شامل ملاحظات عملکردی، امنیتی، ارتباطی، اخلاقی و قانونی سیستم خواهد بود.

سیستم عامل و شبکه

جهت اطمینان از عملکرد صحیح زیرساخت سیستم مدیریت اسکن، موارد زیر در رابطه با سیستم عامل و شبکه الزامی است:

استفاده از آنتیویروس مناسب و به روزرسانی مرتب آن بر روی کامپیوترها؛ • استفاده از فایروال مناسب و به روز؛ • بسته بودن پورت‌ها و درایوهای بدون استفاده در کامپیوترها؛ • پرهیز از تعریف کاربر اضافی بر روی کامپیوترها؛ • تعریف رمز ایمن جهت دسترسی به اسناد مطابق دستورالعمل سطح دسترسی؛ • نصب و به روزرسانی وصله‌های امنیتی مربوط به سیستمعامل و سیستم مدیریت اسکن. •

احراز هویت

احراز هویت در سیستم‌های اطلاعات درمانی به دلیل ذخیره و مدیریت اطلاعات حساس بیماران از اهمیت بالایی برخوردار است. امنیت داده‌ها و حفاظت از حریم خصوصی بیماران از جمله چالش‌های اصلی در این سیستم‌ها محسوب می‌شوند. با استفاده از

روش‌های احراز هویت قوی، مانند احراز هویت چندعاملی، میتوان دسترسی به اطلاعات بیمار را محدود کرده و از رخداد نقض حریم خصوصی جلوگیری کرد. به این منظور موارد زیر جهت احراز هویت کاربران الزامی است:

سیستم اسکن الکترونیک پرونده پزشکی بایستی دارای قابلیت احراز هویت، حداقل با استفاده از نام کاربری و رمز عبور • باشد. به دلیل اهمیت این موضوع و اطمینان از امنیت اطلاعات، توصیه می‌شود لایه‌های امنیتی سیستم با استفاده از روش‌های تأیید هویت چندعاملی 1تقویت شود. جهت جلوگیری از افشای رمز عبور کاربرانِ سیستم ضمن استفاده از پروتکل‌های ارتباطی نظیر، HTTPSباید اطلاعات • احراز هویت از طریق الگوریتم‌های رمزنگاری (از جمله )SHA-256نیز در دیتابیس سیستم ذخیره شود.

ارتباطات

سیستم مدیریت اسکن مدارک پزشکی می‌بایست با اولویت دادن به ارتباطات ایمن، محرمانگی، یکپارچگی و در دسترس بودن اطلاعات بهداشتی را فراهم نماید.

برای اطمینان از تبادل ایمن اطلاعات در زیر سیستمهای، HISضروری است از پروتکل‌های امنیتی قابل اعتماد و روش • های رمزگذاری استفاده کنند. این مسئله شامل استفاده از پروتکل‌های ارتباطی ایمن، نظیر TLS، HTTPSو شبکه داخلی مرکز درمانی جهت محافظت از داده های حساس بیمار در حین انتقال می‌باشد. علاوه بر این، سیستم بایستی امکان ادغام با سایر سیستم‌ها و منابع اطلاعاتی مستقر در مرکز درمانی را دارا بوده تا • امکان تبادل و اشتراک گذاری اطلاعات را فراهم آورد. کنترل دسترسی کنترل دسترسی به گروهی از پروتکل‌های امنیتی اشاره دارد که دسترسی به منابع و داده‌ها را در یک سامانه محدود و مدیریت کرده و تن‌ها به کاربران مجاز مجوز دسترسی به اطلاعات خاص را می‌دهد. مکانیسم‌های کنترل دسترسی علاوه بر اینکه به حفاظت از داده‌ها کمک میکنند، برای حفظ محرمانگی، یکپارچگی و در دسترس بودن داده های حساس و نیز کاهش خطرات مرتبط با دسترسی غیرمجاز ضروری هستند.

در سیستم مدیریت اسکن مدارک پزشکی مدیریت سطوح دسترسی کاربران بایستی از طریق کنترل دسترسی مبتنی بر • نقش ( 4)RBACصورت پذیرد. با استفاده از این مکانیسم کاربران سیستم مدیریت اسکن تن‌ها محدود به اقدامات خاصی خواهند بود. مجوزها بر اساس نقش کاربر در یک سازمان اختصاص داده می‌شوند. سطوح دسترسی بر حسب نقش‌ها و مسئولیت‌ها • و مطابق با مفاد دستورالعمل سطح دسترسی به پرونده (پیوست دو) تعیین می‌شود.

فشرده سازی

فشردهسازی مؤثر نه تن‌ها جهت بهینه سازی فضای ذخیرهسازی ضروری است، بلکه به سرعت بازیابی و دسترسپذیری اطلاعات بیماران کمک می‌کند. در ادامه، به الزامات مربوط به فشردهسازی اسناد پرداخته شده است.

الگوریتم‌ها و قالب‌های ذخیره سازی مورد استفاده در هنگام فشردهسازی نباید بر صحت و یکپارچگی اطلاعات ذخیره • شده تأثیر بگذارد. لذا فشردهسازی فقط در صورتی مجاز است که اطلاعات سند به طور کامل حفظ شده و فشردهسازی بدون از دست رفتن اطلاعات 1نسخه کاغذی صورت پذیرد LZW. نمون‌های از یک الگوریتم فشردهسازی بوده که ذخیره تصاویر را در فرمت‌های Losslessنظیر TIFFامکانپذیر می‌سازد. توصیه می‌شود فشردهسازی بر اساس محتوای فرم‌ها انجام شود. به عنوان مثال، فرم‌هایی که دارای متن یا جزئیات • بیشتری هستند، در مقایسه با فرم‌های با جزئیات کمتر، حساسیت بیشتری نسبت به فشردهسازی دارند و لذا حفظ یکپارچگی اطلاعات در این فرم‌ها اهمیت بیشتری دارد. از این رو ویرایش تنظیمات فشردهسازی برای هر فرم بایستی به سهولت توسط کارشناس امکانپذیر باشد. بررسی منظم اسناد اسکن شده جهت ارزیابی کیفیت فشرده سازی صورت گرفته و مستندات مربوط به نام کارشناس و • تاریخ ارزیابی در الگ بوک اسکنر جهت ارائه به بازرسین و ناظرین نگهداری شود.

فراداده

ذخیره فراداده در هنگام اسکن اسناد، ضمن تسهیل مدیریت مدارک الکترونیک بیماران، به تبادل داده‌ها در سطح بیمارستان و خارج بیمارستان کمک می‌کند. فراداده شامل جزئیاتی از اطلاعات بیمار و زمان است که امکان طبقه‌بندی و بازیابی سریع اسناد را در شرایط اضطراری فراهم کرده و برای اهداف تحقیقاتی مفید است. در رابطه با نگهداری فراداده، موارد زیر بایستی مد نظر قرار گرفته شود:

فراداده مرتبط با اسکن الکترونیک بایستی حاوی اطلاعات مرتبط با نوع سند، کد شناسایی سند، کدملی بیمار، نام و نام • خانوادگی بیمار، شماره پرونده، شناسه مراجعه، کد تشخیص، پزشک معالج، نام بخش، تاریخ پذیرش، تاریخ ترخیص، تاریخ تکمیل فرم، مشخصات تکمیل کننده فرم، مشخصات فرد اسکنکننده سند و زمان اسکن سند باشد. به منظور تسهیل ایجاد فراداده و اطمینان از یکپارچگی اطلاعات، فراداده‌ها بایستی حتی‌المقدور از سیستم اطلاعاتی • بیمارستان ( )HISفراخوانی شوند.

رابط کاربری

رعایت اصول کاربردپذیری سیستم مدیریت اسکن اسناد پزشکی نقشی تعیین کننده در رضایت کاربران، کاهش خطاها و بهرهوری کلی سیستم را به دنبال خواهد داشت. لذا اطمینان از کارآمد بودن و کاربرپسندبودن رابط کاربری از اهمیت بالایی برخوردار است. در ادامه به الزامات مرتبط با رابط کاربری سیستم مدیریت اسکن اسناد پزشکی پرداخته شده است.

ارائه راهنما جهت استفاده کارکنان. • ارائه راهنما و نکات جهت کمک به کاربران در هنگام انجام وظایف مربوط به نقش خود. • ارائه رابط کاربری ساده برای کاربران تازه کار و در عین حال ارائه ویژگی های پیشرفته برای کاربران با تجربه. • رابط کاربری باید از عبارات، آیکون ها و تصاویر قابل درک برای کاربران استفاده کرده تا کاربران بتوانند به راحتی با • سیستم ارتباط برقرار کرده و نتایج هر عملگر یا دکمه را درک کنند. نمایش دستورالعمل ها و اعالن‌های واضح و قابل درک برای هر مرحله از فرآیند اسکن (به عنوان مثال«، برای اسکن • کلیک کنید»).

انجام اقدامات مختلف بایستی با پیام‌های بازخورد با مفهوم قابل درک ارائه شود و کاربر مشکلی در درک وضعیت فعلی • سیستم نداشته باشد (به عنوان مثال«، سند با موفقیت اسکن شد»). سیستم باید به نحوی ایجاد شده باشد که کاربران با سطح توانایی و تجربه خود بتوانند سرعت و توالی تعاملات خود با • سیستم را تنظیم کنند. کاربر بایستی بتواند فرآیند اسکن فعلی را متوقف کرده، از سر بگیرد یا لغو نماید. • تنظیمات مربوط به پارامترهای اسکن (به عنوان مثال ابعاد سند کاغذی، جهت، وضوح تصویر و فراداده‌ها) را متناسب با • ترجیحات فردی به سهولت قابل تغییر باشد. سیستم بایستی رابطی آشنا و مأنوس با انتظارات کاربران داشته باشد. این موضوع بایستی در انتخاب آیکونها، تصاویر • و عبارات مورد استفاده مد نظر قرار گیرد. سیستم باید در مقابل خطاهای کاربر مقاوم بوده و در صورت بروز خطا، کاربر بتواند به سادگی در رفع آن اقدام کند. به • عنوان مثال در صورتی که مدارک اسکن شده با اطلاعات بیمار متفاوت باشد، پیش از ذخیره به کاربر هشدار داده شود. این سیستم باید به کاربران اجازه دهد تا تجربه خود را برای تطبیق بهتر با گردش کار و ترجیحات فردی خود سفارشی • کنند.

طبقه‌بندی اسناد

یکی از ضرورت‌های سیستم اسکن پرونده پزشکی، امکان طبقه‌بندی خودکار اسناد و مدارک بیماران می‌باشد. از این رو هر یک از اوراق پزشکی می‌بایست دارای بارکد شناسایی یکپارچه و میان دانشگاهی باشد. بدیهی است سیستم بایستی امکان خواندن بارکد را داشته و با حفظ فراداده 1امکان طبقه‌بندی و جستجوی سریع اسناد را فراهم آورد. سیستم همچنین باید مکانیسم‌های اعتبارسنجی 2داده‌ها جهت تأیید صحت بارکدهای اسکن شده را داشته باشد تا از طبقه‌بندی صحیح اسناد اطمینان حاصل شود. سیستم باید این اجازه را به کاربر بدهد که اسنادی را که فاقد بارکد هستند و یا بارکد درج شده به درستی توسط سیستم خوانده نمی‌شود را به صورت دستی اصلاح و طبقه‌بندی نماید.

کیفیت و اندازه اسناد

جهت حصول اطمینان از خوانایی پرونده‌های پزشکی، توجه به تعادل بین کیفیت اسناد اسکن شده و حجم ذخیرهسازی آن‌ها امری ضروری است. لذا در این راستا رعایت موارد زیر الزامی است:

بسته به نوع سند، وضوح تصویر متغیر می‌باشد. به طور میانگین وضوح 300 dpi3خوانایی مناسب را ضمن کم بودن • حجم فایل فراهم می‌سازد. بدیهی است اسنادی که دارای جزئیات و ظرافت بالا هستند نیاز به وضوح بیشتر خواهند داشت. از آن جهت که بخش عمده پرونده پزشکی محتوی اسناد متنی است، وضوح کمتر از 200 dpiبا کاهش خوانایی همراه بوده و لذا توصیه نمی‌شود. علاوه برآن، قالب ذخیرهسازی اسناد اسکن شده نقش مهمی در کیفیت و حجم ذخیرهسازی خواهد داشت. به عنوان • مثال ذخیره اسناد در قالب JPEGبه دلیل فشردهسازی با حذف اطلاعات 4می‌تواند سبب افت کیفیت شود. لذا ترجیح

بر آن است ذخیره در قالب‌هایی نظیر PDFیا TIFFکه ضمن حجم قابل قبول، کیفیت تصاویر را نیز حفظ می‌کنند صورت پذیرد. سیستم می‌بایست بتواند انواع اسناد با اندازه صفحات متفاوت از جمله اندازه نامه A5، A4، و یا اسناد با اندازه‌های • بزرگتر را مدیریت کند.

گزارش گیری

امکان گزارشگیری یکی از ویژگی‌های کلیدی هر سیستم مدیریت اطلاعات در مراکز درمانی محسوب می‌شود که به کاربران این اجازه را می‌دهد تا به داده‌های مورد نیاز در قالب مورد نظر دسترسی پیدا کنند.

سیستم بایستی امکان تولید گزارش‌های سفارشی بر اساس معیارهای مختلف از جمله (اما نه محدود به) تاریخ، نوع فرم، • کد تشخیص، کد اقدام، نوع خدمات، وضعیت و دیگر پارامترها را فراهم کند. گزارش‌ها بایستی امکان خروجی گرفتن در قالب‌های رایج مانند Excel، PDFو CSVرا داشته باشند. • سیستم بایستی بتواند گزارشات تجمعی و بینام سازی شده را از اسناد اسکن شده جهت استفاده در اهداف تحقیقاتی • ایجاد نماید.

الگ کردن 1و حسابرسی الگ کردن اقدامات در سیستم مدیریت اسکن پرونده پزشکی بیماران یک اقدام حیاتی برای نظارت و امنیت محسوب می‌شود. این فرآیند، پیگیری فعالیت کاربران و سیستم را امکانپذیر کرده تا در صورت بروز مشکالت یا نقض‌های امنیتی، بهسرعت به شناسایی و برطرف کردن آن‌ها پرداخته شود. همچنین، الگ‌های سیستمی می‌توانند به‌عنوان مدرک معتبر در حسابرسی مراجع قضایی و بررسی‌های داخلی مورد استفاده قرار گیرند. لذا موارد زیر از سیستم مدیریت اسکن انتظار می‌رود:

کلیه اقدامات کاربران سیستم اسکن پرونده پزشکی بیماران اعم از ورود به سیستم، دسترسی به اسناد و اطلاعات بیمار • و تالش‌های دسترسی ناموفق با ثبت زمان، نوع اقدام و هویت کاربر، الگ شوند. الگ‌های سیستمی باید به صورت رمزنگاری شده ذخیره شوند. • الگ‌های سیستمی به هیچ عنوان امکان حذف و ویرایش نداشته باشند. • الگ‌های سیستمی بایستی در یک محیط امن ذخیره شده و جهت استفاده مدیریان در دسترس باشد. • شرایط ذخیرهسازی الگ‌های سیستمی مشابه با سایر مدارک پزشکی خواهد بود. •

کنترل کیفیت

جهت حصول اطمینان از اسکن صحیح، قابل اطمینان و برابر اصل اسناد، کنترل کیفیت امری ضروری است. در مراکز بهداشتی درمانی که ایمنی بیمار و یکپارچگی داده ها از حیاتی است، اقدامات کنترل کیفیت موثر به منظور حفظ استانداردهای بالا و جلوگیری از خطاهایی که می تواند منجر به پیامدهای نامطلوب شود، از اهمیت بالایی برخوردار است. کنترل کیفی سیستم مدیریت اسکن در دو سطح صورت می‌پذیرد که در ادامه به آن پرداخته می‌شود.

کنترل کیفی سطح یک

کنترل کیفی سطح یک پس از اسکن پرونده توسط کارکنان اسکن و به منظور تضمین رعایت تمامی الزامات مراحل آماده سازی، اسکن و شناسهگذاری پرونده انجام می‌شود.

رعایت موارد زیر جهت احصاء کنترل کیفی سطح یک الزامی است:

تصویر اسکن شده فرم‌های پرونده با فراداده آن مطابقت داشته باشد. • تعداد صفحات اسکن شده با پرونده بیمار تطابق داشته و تمام صفحات اسکن شده در جهت مشابه سند اصلی اسکن • شده باشند (افقی یا عمودی). تمام صفحات خوانا باشند. • تاریخ‌ها در فراداده به درستی و دقت ثبت شده باشند (تاریخ پذیرش، تاریخ ترخیص و.)... • فرم‌های دارای نقص مستندسازی تا زمان رفع نقص اسکن نشده باشد. • نسخه اسکن شده برابر با نسخه اصلی سند باشد. • تمام اسناد به ترتیب اسکن شده و کل سند قابل رویت باشد بدون این که موردی در سند اسکن شده از قلم افتاده یا • مبهم باشد. در فرم‌های دو طرفه، هر دو روی فرم حتی در صورت خالی بودن اسکن شده باشد. • اسناد رنگی (محتوای رنگی در پرونده شامل متن، عالیم یا دیاگرام‌های رنگی) که حائز ارزش بالینی هستند، به صورت • رنگی اسکن شده باشد.

کنترل کیفی سطح دو

کنترل کیفی سطح دو بر روی نمونه تصادفی از پرونده‌های اسکن شده در مقایسه با تصاویر اسکن شده آن‌ها انجام می‌شود. کنترل کیفی سطح دو عملی ارزشمند جهت تضمین کیفیت فرایند اسکن تلقی می‌شود. این کنترل‌ها امکان پایش عملکرد تیم اسکن را فراهم می‌کند.

در کنترل کیفی سطح دو، نمون‌های تصادفی از پرونده‌های اسکن شده (حداقل 5درصد پرونده‌های اسکن شده) تهیه شده و نسخه کاغذی پرونده با تصویر اسکن شده مطابقت داده می‌شود. سپس در رابطه با آن، فرم گزارش کنترل کیفی سطح دو تکمیل می‌گردد. در صورت عدم تطابق تصویر با نسخه کاغذی، سند عودت داده شده و مجددا اسکن می‌شود. در واقع هدف از کنترل کیفی سطح دو، تضمین کیفیت کنترل سطح یک بوده و لذا سند را از حیث کامل بودن اطلاعات بالینی کنترل نمی‌کند.

اهم مواردی که در کنترل کیفی سطح دو بایستی بررسی شوند شامل این موارد است:

تمام صفحات خوانا باشند؛ • تعداد صفحات اسکن شده با تعداد صفحات پرونده برابر باشد؛ • نسخه اسکن شده نسخه برابر با اصل سند اصلی باشد؛ • شناسه گذاری فرم‌های پرونده به درستی انجام شده باشد؛ • فراداده‌ها با اطلاعات پرونده مطابقت داشته باشند. •

اسناد بررسی شده طی کنترل کیفی سطح دو لازم است ظرف یک هفته جهت اسکن مجدد یا بایگانی عودت داده شوند. اسناد تأیید نشده همراه با فرم کنترل کیفیت که جزئیات خطاها را نشان می دهد، باید به صورت امن عودت داده شوند.

کنترل کیفی سطح دو، می‌بایست توسط کارشناسان ذی صالح در حوزه مدیریت اطلاعات بیمارستان و به صورت ماهانه انجام شود.

کنترل کیفی سطح دو بر روی حداقل 5درصد پرونده‌های اسکن شده انجام می‌شود. در صورتی که خطای نیم درصد یا بالاتر در نمونه مورد کنترل مشخص شود، نمونه بیشتری جهت کنترل بررسی می‌شود. در صورتی که این نمونه نیز حاوی میزان خطای بالا باشد، کل اسناد مجددا بررسی و اسکن می‌شوند.

تیم کنترل کیفی سطح دو دارای دسترسی فقط خواندنی 1است. در واقع تیم کنترل کیفی سطح دو مجاز به اعمال تغییر در پرونده اسکن شده نیست و کیفیت اسکن را از طریق مشاهده سند اسکن شده و مقایسه با نسخه کاغذی اصلی ارزیابی می‌کند.

الزامات برون‌سپاری فرایند اسکن

توصیه می شود حتی المقدور از برونسپاری خدمت اسکن به ویژه در خصوص پرونده‌های جاری پرهیز شود. در صورت واگذاری این خدمت:

.1لازم است کنترل کیفی سطح دو توسط کارشناسان ذیصلاح بخش مدیریت اطلاعات بیمارستان و در خصوص حداقل 10درصد از پرونده های اسکن شده صورت گرفته و نتایج کنترل در کمیته مدیریت و فناوری اطلاعات طرح و بررسی شود.. 2نظارت مستمر از سوی بخش مدیریت اطلاعات بیمارستان بر کیفیت فرایند اسکن و نحوه پشتیبانگیری از اسناد اسکن شده صورت گیرد.. 3نظارت مستمر از لحاظ رعایت اصول محرمانگی و امنیت اطلاعات مندرج در پرونده صورت گرفته و در صورت تایید صالحیت پیمانکاران، تعهدنامه عدم افشای اطلاعات اخذ گردد. روال تهیه نسخه پشتیبان از پرونده‌های اسکن شده مورد نظارت مستمر قرار گیرد و اطلاعات در سرورهای امن داخل بیمارستان نگهداری شوند.

سایر قابلیت‌های سیستم اسکن و مدیریت اسناد درمانی

نرمافزارها انجام فرایند اسکن را تسهیل و پشتیبانی می‌کنند. این سیستم‌ها به دو دسته سیستم‌های اسکن اسناد و سیستم‌های مدیریت اسناد درمانی تقسیم می‌شوند. قابلیت‌های هر یک از این سیستم‌ها به شرح زیر هستند:

قابلیت‌های سیستم اسکن

• امکان گردش ( )rotationخودکار تصویری که به صورت کج اسکن شده است؛ امکان چرخاندن و برعکس کردن تصاویر؛ • امکان برش خودکار و دستی تصاویر در اندازه دلخواه؛ • امکان حذف نویز از تصاویر اسکن شده؛ • امکان حذف و تشخیص فریم تصویر اسکن شده و حذف سایهها؛ • امکان تشخیص صفحات خالی؛ • امکان اسکن اسناد در فرمت‌های مورد قبول برای اسکن که شامل موارد زیر است: • • )JPEG (Joint Photographic Experts Group

قابلیت‌های سیستم مدیریت اسناد درمانی

• سیستم مدیریت اسناد درمانی باید قابلیت تبادل داده با سیستم‌های دیگر مانند سیستم‌های مدیریت اطلاعات بیمارستانی، سیستم تجهیزات بیمارستانی و. ..را بر اساس پروتکل های ارتباطی استاندارد بر بستر درگاه یکپارچه تبادل اطلاعات سلامت (دیتاس) دارا باشد. فراخوانی اطلاعات مربوط به تکمیل کننده سند (پزشک، پرستار و )...باید از HISصورت پذیرد؛ • قابلیت شناسایی و اتصال به انواع اسکنر؛ • پیادهسازی سیستم به صورت تحت وب جهت امکان دسترسی فراسازمانی؛ • پشتیبانی سیستم از دسکتاپ، موبایل و تبلت؛ • قابلیت شناسایی اسناد بر اساس بارکد • قابلیت شناسایی اسناد بر اساس محتوای تصویر و کد شناسایی سند همزمان و یا بعد از اسکن • قابلیت رمزگذاری و فشرده سازی تصاویر همزمان با بارگذاری تصاویر • قابلیت ذخیرهسازی تصاویر بصورت سیاه و سفید، رنگی و خاکستری • قابلیت ذخیرهسازی بافرمت هایDICOM، JPEG, TIFF, PDF • نگهداری و ذخیرهسازی فراداده مربوط به پرونده (کد ملی بیمار،کد بیمار،شناسه مراجعه،کد شناسایی سند،نام و نام • خانوادگی بیمار، پزشک معالج، بخش بستری، تاریخ پذیرش و ترخیص) ارائه دسترسی به کابران و ذینفعان بر اساس درخواست و تایید صاحبان فرایند • امکان تعیین نام سند(تفکیک تصاویر) بر اساس فهرست استاندارد معرفی شده از سوی وزارت بهداشت • امکان دریافت اطلاعات به صورت مستقیم از سیستم پذیرش بیمارستان. • امکان ثبت مشخصات بیماران به صورت مستقیم توسط سیستم • امکان جستجوی سریع بیماران براساس نام و نام خانوادگی، شماره پرونده و تاریخ پذیرش • امکان ثبت مشخصات هر بیمار شامل: • مشخصات بیمار، تاریخ پذیرش بیمار، علت بستری، تشخیص اولیه، پزشک بستری کننده و کد تشخیص. امکان فراخوانی مشخصات هر مراجعه (تاریخ پذیرش، تاریخ ترخیص، بیمه، شماره بیمه، نام بخش، دفعات پذیرش، تاریخ • فوت، پزشک معالج، پزشک مشاور، نوع پذیرش، پزشک بیهوشی، پزشک جراح) از HIS امکان ذخیره نوبت مراجعات بیماران • امکان ثبت پرونده‌های بیماران از طریق اسکنر و هارد دستگاه • امکان ثبت کلیه قسمت‌های پرونده بیماران با درج نام توسط کاربر • امکان کنسل و یا حذف کردن مراجعه بیمار، قبل از شروع به انجام آن • امکان تعیین نوع پذیرش برای بیماران بستری و سرپائی • امکان تعریف سطوح دسترسی • امکان گزارشگیری براساس شناسه فرم‌ها و مشخصات ثبت شده در فراداده • امکان اعلام عدم تایید کیفیت اسکن •

اطلاعات مرتبط به اسکن (مانند زمان، تاریخ، نام کاربر اسکن کننده، تعداد فرم‌ها) باید ایجاد و نگهداری شود. • سیستم باید فرم‌هایی که به اشتباه در پرونده بیمار قرار گرفته (مانند عدم تطابق اطلاعات هویتی بیمار) را با نمایش • هشدار به کاربر اطلاع دهد. سیستم باید قابلیت ثبت وقایع ( )Loggingرا داشته باشد. •

فرایند و گردش کار (داخل و خارج سازمان) برای استفاده از اسناد دیجیتال

مطابق با پیوست 3اقدام گردد.

جمع‌بندی

اسکن پرونده‌های پزشکی به عنوان یک فرآیند کلیدی در بهبود مدیریت اطلاعات بهداشتی و درمانی، از اهمیت زیادی برخوردار است. این اقدام نه تن‌ها به الکترونیکی شدن سوابق بیماران کمک میکند، بلکه دسترسی سریع و آسان به اطلاعات پزشکی را برای افراد مجاز فراهم میآورد. با اسکن پرونده‌ها، امکان کاهش خطاهای ناشی از نگهداری فیزیکی اسناد و همچنین صرفهجویی در فضای ذخیرهسازی فراهم می‌شود.

با وجود مزایای فراوان استقرار سیستم اسکن پرونده پزشکی، برای بهره‌برداری بهینه از این سیستم ، لازم است نکات مهمی مد نظر قرار گیرند. در این سند به دستورالعمل اسکن و آرشیو اسناد بالینی پرداخته شد. مفاد این دستورالعمل در شکل 1آورده شده است. با توجه به آن چه ذکر شد، احراز هویت کاربران، تأمین امنیت دادهها، تبادل ایمن اطلاعات، کنترل سطوح دسترسی، و پشتیبانگیری مستمر از داده‌ها از جمله موارد حیاتی در این سیستم به شمار می‌روند. این اقدامات نه تن‌ها در حفظ حریم خصوصی بیماران مؤثر خواهند بود، بلکه به افزایش اعتماد استفادهکنندگان نیز کمک می‌کنند. علاوه بر این، در نظر گرفتن اهداف تحقیقاتی هنگام استقرار این سیستم می‌تواند به بهبود کیفیت داده‌های جمعآوریشده و استفاده مؤثر از آن‌ها در پیشبرد ماطلاعات علمی و بالینی منجر شود. در آخر، توجه به آموزش کافی و مستمر در فرآیند استقرار سیستم و پس از آن بسیار حائز اهمیت است.

فرایند و گردش کار (فلوچارت)

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting