دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری (نسخه پنجم) ۱۴۰۵

دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای

خدمات درمان ناباروری نسخه (05) 1404

مقدمه

این دستورالعمل در راستای اجرای ماده (43) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، تصویب نامه‌های هیات محترم وزیران به شماره 56726/ت 59073ه مورخ 2/6/1400و شماره 91352/ت59978ه مورخ 30/5/1401 با هدف ایجاد انسجام و وحدت رویه فی مابین مراکز ارائه دهنده خدمت و خریدار خدمت درمان ناباروری و براساس پروتکل و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و تنظیم گردیده است. اهداف اصلی این دستورالعمل به شرح ذیل می‌باشد:

• عملیاتی شدن تکالیف قانونی و سیاست‌های جمعیتی بالادستی
• ایجاد دسترسی عادلانه و تسهیل فرایند دسترسی به خدمات درمان ناباروری
• حمایت مالی و کاهش پرداخت از جیب مردم برای دریافت خدمات درمان ناباروری
• تسهیل فرآیند ارائه خدمات درمان ناباروری و افزایش رضایتمندی بیمه شدگان اسناد بالادستی و مستندات قانونی
• بند (1) سیاست‌های کلی جمع یت ابلاغی مقام معظم رهبری مورخ 30 / 2 / 93 مبنی بر افزایش نرخ باروری
• سند بینالمللی اهداف توسعه هزاره (منتشره در سال 2000 ) مبنی بر ضرورت دسترسی همه افراد به خدمات درمان ناباروری
• تبصره 3 ماده (43) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، مبنی بر تدوین و پوشش کامل بسته خدمات درمان ناباروری
• منابع اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در قانون بودجه 1402
• مصوبه هیات محترم وزیران به شماره 55718/ت 59073ه مورخ 31/5/1400
• مصوبه هیات محترم وزیران به شماره 56726/ت 59073ه مورخ 2/6/1400
• مصوبه هیات محترم وزیران به شماره 91352/ت59978ه مورخ 30/5/1401
• مصوبه هیات محترم وزیران به شماره 131840/ت61850ه مورخ 26/07/1402
• دستورالعمل برنامه حمایت مالی زوج نابارور و توسعه خدمات ناباروری به شماره 17259/400د مورخ 20/7/1398 ابلاغی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
• دستورالعمل خرید راهبردی خدمات درمان ناباروری- نسخه 03. به شماره 190/142 مورخ 26/4/1401 ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور
• دستورالعمل خرید راهبردی خدمات درمان ناباروری- نسخه 04. به شماره 512/142 مورخ 20/08/1402 ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور
• قوانین بودجه سنواتی
• تصویب نامه شماره 12010/ت/64881ه مورخ 22/02/1405 هیات محترم وزیران

ماده 1: تعاریف واژگان

وزارت بهداشت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شورای عالی: شورای عالی بیمه سلامت کشور دبیرخانه شورای عالی : دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور معاونت درمان: معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

بیمه تامین: سازمان تامین اجتماعی بیمه سلامت: سازمان بیمه سلامت ایران ساخد: سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح سازمان‌های بیمهگر پایه: سه سازمان اصلی بیمه پایه، تامین، سلامت و ساخد بیمه تکمیلی: کلیه شرکتهای بیمه تجاری فعال در حوزه خرید خدمات سلامت کشور مراکز ارائه دهنده خدمت: کلیه مراکز سطح دو و سه ارائه خدمات درمان ناباروری دارای مجوز از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ناباروری اولیه: زوج بدون فرزند که پس از یکسال تلاش برای باروری، موفق به بارداری طبیعی نبوده است.

تبصره 1: برای خانم‌های بالای 35 سال مدت مذکور به 6 ماه کاهش می‌یابد.

تبصره 2: افراد دارای اندیکاسیون آزواسپرمی مشمول مدت زمان تعیین شده نبوده و خدمات مربوطه از زمان مراجعه قابل ارائه خواهد بود.

ناباروری ثانویه: زوجی که دارای فرزند زنده بوده و از تولد آخرین فرزند فاصله حداقل 2 سال گذشته باشد و برای بارداری مجدد دچار مشکل هستند و پس از یکسال عدم پیشگیری بارداری نتوانستهاند به طور طبیعی باردار شوند.

سقط مکرر: از بین رفتن دو بار یا بیش تر بارداری بالینی است.

سطح بندی خدمات درمان ناباروری: سازماندهی ارائه خدمات درمان ناباروری که به سطوح سه گانه، سطح اول کلیه مراکز بهداشتی و درمانی و درمانگاههای تخصصی مانند مطب زنان و زایمان و ارولوژی است، سطح دوم شامل مراکز ارائه دهنده خدمات رفع و کاهش ناباروری از جمله IUI است (آیین‌نامه الزامات راه اندازی خدمات ناباروری سطح دو" به شماره 779/100 مورخ 5/6/1401). سطح سه شامل مراکز تخصصی درمان ناباروری مشتمل بر آزمایشگاه تخصصی جنین شناسی و اتاق عمل‌های کمک باروری (ART) می‌باشد. (آیین‌نامه تاسیس و بهره‌برداری مرکز تخصصی درمان ناباروری" به شماره 1815/101/د مورخ 17/7/1398).

خدمات درمان ناباروری: این خدمات شامل خدمات ویزیت و پیگیری، پاراکلینیک، دارو و لوازم مصرفی و اقدامات تشخیصی و درمانی تخصصی برای زوجین نابارور اولیه و ثانویه که نشاندار شده‌اند، می‌باشد. فهرست این خدمات در ماده (12) اشاره شده است.

خدمات درمان ناباروری شخص ثالث: برای مواردی که بیمه شده قادر به دریافت مستقیم خدمات تخصصی ناباروری به علت مشکلات بالینی نمی‌باشد و از شخصی دیگر به نیابت از خود خدمات ناباروری را دریافت می‌نماید؛ مانند رحم اجاره‌ای(جایگزین) جنین، تخمک و اسپرم اهدایی سهم بیمه: معادل درصدی از تعرفه بخش دولتی یا غیردولتی(عمومی غیردولتی، خیریه، خصوصی) خدمات تشخیصی و درمانی است که بیمه پایه در قبال ارائه خدمات در مراکز طرف قرارداد پرداخت می‌نماید.

فرانشیز: بخشی از هزینه خدمات سلامت تحت پوشش بیمه‌های پایه است که به عنوان سهم بیمه شده در زمان دریافت خدمات، پرداخت می‌گردد. تعرفه مصوب: تعرفه مصوب هیات محترم وزیران برای خدمات تشخیصی و درمانی که سالیانه تصویب و ابلاغ می‌گردد.

رسیدگی: فرآیندی است که طی آن مدارک و مستندات خدمات ارایه شده به بیمار توسط مراکز درمانی مجاز، براساس ضوابط، مقررات و تعرفه‌های مصوب این دستورالعمل جهت پرداخت تایید یا مورد اصلاح و بررسی قرار می‌گیرد. این فرایند برای نسخ و پرونده‌های کاغذی کاربرد داشته و کلیه قوانین برای نسخی که به صورت الکترونیک تجویز و ارائه می‌گردند به صورت آنلاین بررسی خواهد شد.

اسناد مثبته: کلیه مستنداتی که بابت ارائه خدمات تشخیصی _ درمانی ناباروری در مراکز درمانی مجاز تهیه و جهت دریافت سهم بیمهگر به ادارات اسناد پزشکی ارسال می‌گردد.

تعریف (RIF): در مواردی که فرآیند انتقال جنین دو مرتبه ناموفق باشد.

ماده 2: دامنه کاربرد

• کلیه سازمان‌ها، صندوق‌ها و شرکتهای بیمهگر پایه و تکمیلی
• کلیه مراکز مجاز ارائه دهنده خدمات درمان ناباروری در بخش دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه، موقوفه و خصوصی

ماده 3: جمعیت تحت پوشش دستورالعمل ( جمعیت هدف )

بیمه شدگان مشمول دریافت خدمات تحت پوشش این دستورالعمل عبارتند از: خانم‌های متاهل تا 49 سال تمام و آقایان متاهل که شرایط ناباروری اولیه یا ثانویه را داشته باشند.

تبصره 1: به استناد ماده (3) مصوبه هیات محترم وزیران به شماره 91352/ت59978ه مورخ 30/5/1401، درصورتی که زوجین نابارور و زنان دارای سقط مکرر فاقد هرگونه پوشش بیمه پایه باشند، سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به پوشش بیمه‌ای ایشان، مطابق آیین‌نامه بند (الف) ماده 70 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران اقدام نماید.

تبصره 2: کسانی که دچار سقط مکرر (از دست دادن حداقل 2 بارداری بالینی) شده‌اند، مشمول این دستورالعمل می‌باشند.

تبصره 3: مادرانی که جهت تعیین جنسیت و بدون اندیکاسیون‌های علمی مراجعه می‌نمایند، مشمول دستورالعمل مذکور نخواهند بود.

ماده 4: افراد صاحب صلاحیت جهت ارائه خدمت بسته

منطبق بر استاندارد ارائه خدمات ناباروری، کلیه افراد صاحب صلاحیت ارائه خدمات درمان ناباروری تخصصی عبارتند از:

• فلوشیپ نازایی
• متخصص زنان و زایمان
• متخصص ارولوژی / فلوشیپ آندرولوژی
• PhD بیولوژی تولید مثل و جنین شناسان پیشکسوت مشمول تبصره 28 آیین‌نامه تاسیس و بهره‌برداری مراکز درمان ناباروری تبصره 1: افراد دارای مدرک فلوشیپ نازایی، متخصص زنان و زایمان، متخصص ارولوژی / فلوشیپ آندرولوژی به عنوان افراد صاحب صلاحیت مکلفند نسبت به نشاندار کردن زوجین نابارور در سامانه نسخه الکترونیک و با رعایت اصل محرمانگی اقدام نمایند.

تبصره 2: در سطح یک ارائه خدمات، پزشکان عمومی/پزشک متخصص خانواده می‌توانند براساس معاینه و شرح حال اولیه بیمار نسبت به بیمار یابی، و ارجاع بیمار به سطح دو یا سه جهت نشان دار کردن بیمار برای دریافت بسته خدمات درمان ناباروری اقدام نمایند.

ماده5: نشاندار شدن مشمولین دستورالعمل

سازمان‌های بیمهگر پایه مکلف‌اند زیرساخت‌های لازم برای سامانه نسخه الکترونیک را جهت نشاندار شدن زوجین مشمول این دستورالعمل و با رعایت اصل محرمانگی براساس استانداردهای ابلاغی یا سرویس‌های ارائه شده از سوی مرکز آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اقدام نمایند.

تبصره: افراد دارای مدرک PhD بیولوژی تولیدمثل و جنینشناس مجاز به ارائه خدمات مندرج در پیوست شماره چهار در مراکز درمان ناباروری، می‌باشند.

ماده 6 : مراکز مجاز ارائه دهنده خدمت

1. مراکز مجاز ارائه دهنده خدمت درمان ناباروری به تفکیک سطح ارائه خدمات براساس دستورالعمل اجرایی ماده (42) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، به صورت دوره‌ای توسط معاونت درمان وزارت بهداشت تعیین و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور به سازمان‌های بیمهگر پایه و تکمیلی اعلام می‌گردند. بدیهی است مراکزی که به صورت موردی نسبت به اخذ مجوز اقدام می‌نمایند، در پایان هر ماه براساس اعلام معاونت درمان به فهرست اعلامی اضافه می‌گردند. (ماده(41)-پیوست شماره یک)
2. کلیه مراکز ارائه دهنده خدمت و سازمان‌های بیمهگر مطابق با قانون برنامه هفتم توسعه موظف به عقد قرارداد می‌باشند.

تبصره 1: مراکز مجاز موظف به انعقاد قرارداد بر اساس فرمت ابلاغی شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌باشند.

تبصره2: در مراکز طرف قرارداد، پرداخت اسناد براساس بسته خدمات مشمول دستورالعمل، محاسبه و پرداخت می‌گردد.

تبصره3: در مراکز غیر طرف قرارداد، پرداخت هزینه اسناد براساس مدارک مثبته تحویلی توسط بیمه شده به سازمان بیمه مربوطه خواهد بود و سازمان نسبت به پرداخت خسارت براساس مفاد دستورالعمل اقدام خواهد نمود. (خسارت متفرقه) تبصره 4: سازمان‌های بیمهگر مکلفند، 60% اسناد هزینه مراکز طرف قرارداد را به صورت علی الحساب ظرف مدت حداکثر دو هفته پس از دریافت پرداخت نمایند(قبل از رسیدگی) و مابقی را حداکثر ظرف مدت سه ماه مورد بررسی، رسیدگی و پرداخت قرار دهند.

ماده 7: ضوابط ارائه بسته خدمات درمان ناباروری

1. با تشخیص افراد صاحب صلاحیت و نشاندار کردن زوجین نابارور در سامانه نسخه الکترونیک؛ زوجین هر دو می‌بایست توسط سازمان بیمهگر مربوطه نشاندار شده و اسنادشان به صورت جداگانه براساس نوع خدمات انجام شده به سازمان بیمه گر خود ارسال شود.
2. در سطح یک ارائه خدمات، مطابق با دستورالعمل اجرایی ماده (42) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، پزشکان عمومی/پزشکان متخصص خانواده می‌توانند براساس معاینه و شرح حال اولیه بیمار نسبت به بیمار یابی و ارجاع بیمار به سطح دو یا سه جهت نشان دارنمودن بیمار و دریافت بسته خدمات درمان ناباروری اقدام نمایند.
3. ارائه خدمات درمان ناباروری به زوجین براساس طرح درمان و مطابق با بسته‌های تدوین شده، در پرونده هر یک از زوج یا زوجه و با تشکیل پرونده انجام می‌گردد.
4. مراکز مجاز ارائه دهنده خدمت در پایان هر ماه اسناد تکمیل شده یا پرونده سیکلهای درمانی انجام شده را در قالب پرونده کاغذی (با لیست جداگانه از سایر پرونده‌ها) یا الکترونیکی براساس ضوابط سازمان‌های بیمهگر، به سازمان بیمه مربوطه ارسال (براساس فرمت هر سازمان بیمهگر زوج یا زوجه) نمایند.

تبصره 1 : در خصوص بیمهشدگانی که سازمان بیمه آنها دارای ساختار الکترونیک می‌باشد، مراکز در زمان ارائه خدمات از طریق ثبت در سامانه نسبت به ارسال اسناد به سازمان بیمه مربوطه اقدام نمایند.

تبصره 2 : در خصوص نسخ کاغذی، مراکز در پایان هر ماه اسناد تکمیل شده را به سازمان بیمهگر مربوطه ارسال نمایند.

5. هر یک از خدمات اصلی ناباروری برای بیمه شدگان مشمول این دستورالعمل به شرح بسته خدمات (ماده 12 ) تدوین شده و براساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت در تعهد سازمان‌های بیمهگر می‌باشد:

• بسته خدمتی تلقیح داخل رحمی (IUI )
• بسته خدمتی IVF با یا بدون انتقال جنین
• بسته خدمتی میکروانجکشن یا ICSI با یا بدون انتقال جنین
• بسته خدمت FET
• بسته خدمت غربالگری جنین برای مادران تحت پوشش بسته درمان ناباروری( مطابق با دستورالعمل اجرایی ماده53، ابلاغی وزیر به شماره 388/100مورخ 25/3/1401)
• بسته آزمایش‌های تشخیصی ژنتیک برای مادران دارای سقط مکرر براساس استانداردهای ابلاغی
• بسته خدمات آزمایشگاهی مرتبط با ناباروری (ماده 14- مندرج در پیوست سه)
• بسته خدمات فریز اسپرم و تخمک .

6. ثبت کد تشخیص ناباروری بر اساس کتاب ١٠ICD بیماری‌ها می‌باشد . با کد (٤٦N) برای مرد و کد (٩٧N) برای زن در پرونده زوجین اقدام و ثبت گردد.
7. در خصوص آن گروه از زوجین که در مرحله اول IVF یا ICSI در مراکز مجاز مربوطه دارای حداقل 5 جنین با کیفیت (طبق گزارش جنین شناسی) ذخیره شده باشند، پرداخت سیکل بعدی منوط به انجام بسته خدمتیFET است.

تبصره 1 : برای خانم‌های بالای سن 40 سال در ناباروری اولیه لازم به رعایت بند فوق نمی‌باشد.

تبصره 2: گزارشات جنین شناسی شامل کلیه جزییات تعداد تخمک به دست آمده از مایع فولیکولی، تعداد جنین حاصل از پروسه IVF یا ICSI، تعداد نی/جنین‌های فریز شده و تعداد نی/جنین‌های ذوب شده می باشد.

Insemination Intrauterine=IUI Fertilization Invitro=IVF Injection Sperm Intracytoplasmic=ICSI Transfer Embryo Frozen :FET

8. برای خدمات انجماد و ذوب حداکثر تعداد 15 جنین و 5 نی مورد تعهد سازمان‌های بیمهگر است.
9. کلیه خدمات آماده سازی ( ماده(14)-پیوست شماره دو ) که برای هر کدام از زوجین (زن یا مرد) به منظور استفاده از بسته‌های خدمتی مشمول این دستورالعمل، با تشخیص متخصص صاحب صلاحیت؛ مطابق ضوابط و مقررات این دستورالعمل و از منابع این برنامه به شرط ارجاع از یکی از مراکز مجاز درمان ناباروری قابل محاسبه و پرداخت از سوی سازمان‌های بیمهگر است. (در قالب خسارت متفرقه)
10. به منظور حفظ قدرت تولید مثلی در بیماران سرطانی (زوجین مشمول این دستورالعمل)، خدمات بافت تولید مثلی (تخمدان و بیضه) و اسپرم و تخمک تحت پوشش سازمان‌های بیمهگر پایه است.
11. هزینه‌های درمان ناباروری در خدمات شخص ثالث (آماده سازی، تشخیصی و درمانی) مانند رحم اجاره‌ای(جایگزین) و جنین اهدایی طبق ضوابط این دستورالعمل و با ثبت در پرونده زوجه نابارور قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد، اما هزینه‌های غیردرمانی روش‌های مذکور مانند خرید رحم اجاره‌ای(جایگزین) یا جنین اهدایی در ضوابط این دستورالعمل نمی‌باشد.
12. در خصوص خدمات شخص ثالث و روش‌های جایگزین ناباروی مطابق با آیین‌نامه ابلاغی تبصره ماده (81) قانون برنامه هفتم پیشرفت اقدام خواهد شد.
13. فهرست دارو و لوازم مصرفی مورد نیاز برای هر یک از بسته‌های خدمتی درمان ناباروری در ماده (13) به تفصیل بیان گردیده است. این فهرست، منطبق بر استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، صلاحدید پزشک معالج و ضوابط مندرج در این دستورالعمل، مشروط به ارائه قیمت با فاکتور رسمی تا سقف 90 درصد(90%) قیمت‌های مصوب سازمان غذا و دارو در همه بخش‌های مجاز ارائه خدمت، تحت پوشش حمایتی سازمان‌های بیمهگر است.

تبصره 1 : تعداد و سقف داروها بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد بود و تا زمان ابلاغ استانداردهای مربوطه ملاک عمل ضوابط ابلاغی سازمان‌های بیمهگر می‌باشد. (ملاک برای تعداد (میزان) مصرف رویه فعلی سازمان‌های بیمهگر پایه است)

14. مراکز مجاز مکلفند نسبت به انجام اصالت سنجی دارو و لوازم مصرفی پزشکی مطابق با دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت و قوانین و ضوابط رسیدگی الکترونیک /کاغذی اسناد هزینه، اقدام نمایند.
15. مراکز ارائه دهنده خدمت درمان ناباروری ( تشخیصی و درمانی) موظف به تهیه و تامین دارو و لوازم مصرفی مورد نیاز بیمار بوده و ارجاع بیمار جهت تهیه دارو و لوازم مصرفی مورد نیاز تخلف مرکز محسوب می‌گردد.
16. نحوه محاسبه هزینه تجهیزات و لوازم مصرفی پزشکی براساس قیمت ملزومات مصرفی پزشکی مورد تعهد سازمان‌های بیمهگر پایه براساس قیمت اعلامی سازمان غذا و دارو و با تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌باشد.

تبصره 2 : در مواردی که قیمت در سامانه IMED درج نشده باشد، روال فعلی قیمت‌گذاری توسط سازمان‌های بیمهگر پایه تداوم می‌یابد.

17. پرداخت آزمایشAMH در اندیکاسیون‌های ذیل برای زوجه نابارور تحت پوشش سازمان‌های بیمه گر است:

• زنان کمتر از 35 سال با بیش از یکسال ناباروری و عدم پاسخ به شش دوره درمان تحریک تخمک گذاری
• زنان 35 سال و بالاتر و بیش از شش ماه ناباروری
• زوجین با مدت ناباروری بیش از 4 سال
• زنان زیر 35 سال با پیش آگهی نامطلوب Poor responder (سطح FSH 8 ≥روز سوم و یا تعداد فولیکولهای آنترال پایین AFC 5 ≤)
• زوجه کاندید شیمی درمانی یا پرتو درمانی و بیماران با سابقه شیمی درمانی یا پرتو درمانی
• بیماران نابارور مبتلا به اندومتریوز
• زوجه نابارور با سابقه خانوادگی نارسایی زودرس تخمدان (یایسگی قبل از 40 سال)
• زوجه نابارور با سابقه جراحی روی تخمدان
• زوجه نابارور با بیماری زمینه ای اتوایمیون

18. پرداخت آزمایشDFI (کد 809050) درصورت درخواست توسط متخصص اورولوژی با یکی از اندیکاسیون‌های ذیل برای زوج نابارور تحت پوشش سازمان‌های بیمهگر است:

• سقط مکرر ( RPL)
• شکست مکرر در لانه گزینی ( RIF)
• شمارش اسپرم کمتر از 5 میلیون در هر سی سی
• واریکوسل گرید دو و سه

ماده 8: نظام پرداخت

تعهدات سازمان بیمه گر

1. سازمان‌های بیمهگر ملزم هستند پرونده بیماران نشاندار شده را با تشکیل پرونده و با پوشش حمایتی 90% بسته‌های خدمتی تدوین شده در این دستورالعمل با لحاظ نمودن نوع مرکز مجاز ارائه دهنده خدمت(وضعیت مالکیت) به شرح ذیل، پرداخت نمایند.

• مراکز دولتی: 90 درصد تعرفه مصوب هیات محترم وزیران برای بخش دولتی
• مراکز عمومی غیردولتی: 90 درصد تعرفه مصوب هیات محترم وزیران برای بخش عمومی غیردولتی
• مراکز خیریه و خصوصی: تعهدات سازمان‌های بیمهگر پایه در مراکز خیریه و خصوصی معادل 60 درصد تعرفه مصوب هیات محترم وزیران برای آن بخش است.

تبصره: در بخش دولتی، در صورت تمام وقت بودن هر یک از ارائه دهندگان خدمات مطابق آیین‌نامه پرداخت تمام وقتی، براساس فهرست ریزکدهای خدماتی که در هر بسته خدمتی تدوین شده است با ضریب ریالی تمام وقتی به صورت سرپایی به عنوان مبنای محاسبات تعرفه خواهد بود.

2. در مراکز تخصصی ناباروری، جهت محاسبه تعرفه خدمات مراقبت‌های پرستاری در صورتی که خدمت ارائه شده به بیمار در اتاق عمل و با تکمیل چارت بیهوشی انجام گردد، کد 903585 یک بار و کد 903565 به ازای هر 10 دقیقه اتاق عمل یک بار محاسبه و برای خدماتی که خارج از اتاق عمل یا بدون بیهوشی انجام می‌شوند، مشابه تعرفه درمانگاهی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد. فرانشیز بیمار
3. فرانشیز بیمه شدگان مشمول این دستورالعمل در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی معادل 10 درصد تعرفه مصوب آن مرکز و در مراکز خیریه و خصوصی سهم بیمار معادل 40 درصد تعرفه آن بخش است.
4. بار مالی حاصل از اجرای این تصویب‌نامه، از محل منابع اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و ردیف مندرج در قوانین بودجه سنواتی، تامین و به نسبت عملکرد به سازمان بیمهگر پرداخت خواهد شد و مطالبات مراکز و بیمارستان‌های طرف قرارداد با رعایت ماده (38) قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2)-مصوب 1393 پرداخت خواهد شد.

ماده 9: اسناد مثبته

ثبت سیستمی هر یک از خدمات اصلی (IVF – IUI- ICSI، FET) یا اجزای خدمات اصلی و سایر خدمات مرتبط با درمان ناباروری توسط مراکز برای بیمه شده (زوج و یا زوجه) در روز ارائه خدمت و با کنترل اسناد مثبته پرونده هر یک از زوج یا زوجه انجام شود. اسناد مثبته به شرح ذیل می‌باشد:

1. اخذ استحقاق درمان بیمار برای دریافت خدمات درمان ناباروری
2. ارزیابی و ویزیت؛ ثبت الکترونیک یا ارائه نسخ کاغذی ممهور به مهر و امضای پزشک
3. تصویر برگه خدمات یا شرح عمل ممهور به مهر و امضای پزشک معالج و درج کدهای مربوطه براساس کتاب ارزش نسبی به همراه درج زمان شروع و پایان عمل جراحی و الصاق برچسب تجهیزات پزشکی استفاده شده در عمل جراحی به برگه شرح عمل
4. تصویر برگه بیهوشی ممهور به مهر و امضای متخصص بیهوشی و درج ارزش تام، شامل پایه، زمان، و کدهای تعدیلی بیهوشی (کدهای قابل پرداخت در سرپایی) مطابق کتاب ارزشهای نسبی و بر اساس شرح حال و ذکر علت درخواست
5. تصویر برابر اصل فاکتور خرید کلی لوازم پزشکی مصرفی (با صورتحساب ماهانه)
6. اصل لیست قیمت گذاری شده دارو و لوازم مصرفی بخش ناباروری ممهور به مهر و امضای مسئول فنی داروخانه (یا تأیید رئیس مرکز)
7. لیست دارو و لوازم پزشکی مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضای مسئول اتاق عمل و متخصص جراحی و بیهوشی مربوطه
8. لیست آزمایشات (بالینی و پاتولوژی) و تصویر برابر اصل گزارش پاتولوژی (درصورت انجام) ممهور به مهر و امضای مسئول فنی آزمایشگاه (یا تائید رئیس مرکز)
9. لیست خدمات آزمایشگاه جنین شناسی ارائه شده به بیمار متناسب با طرح درمان و با ذکر کدملی خدمات ارائه شده و با مهر و امضای جنین شناس
10. لیست خدمات پرتوپزشکی (رادیوگرافی، سونوگرافی، سی تی اسکن، MRI، ...) و تصویر برابر اصل گزارش خدمات (به استثناء خدمات رادیوگرافی ساده) ممهور به مهر و امضای مسئول فنی مربوطه (یا تائید رئیس مرکز)
11. برگه صورتحساب ممهور به مهر و امضای پزشک معالج و مهر و امضای مرکز بر روی صورتحساب تبصره1: در مراکزی که مهر پزشکان و مسئولین فنی بخش‌های مختلف به صورت اسکن شده می‌باشد، پرداخت هزینه اسناد پزشکی با مهر اسکن شده و امضای اصل بلامانع است.

تبصره 2: در صورتیکه ارسال اسناد به صورت الکترونیک باشد، مبنای تبادل اسناد دستورالعمل تبادل الکترونیک خواهد بود.

ماده 10: تعهدات مجریان برنامه و ملاحظات نظارتی

الف - تعهدات سازمان‌های بیمهگر پایه و واحدهای استانی:

• اداره استانی ضمن رعایت مقررات و ضوابط ابلاغی در خصوص نحوه عقد قرارداد با مراکز مجاز در زمینه ثبت دقیق و صحیح اطلاعات مراکز متقاضی همکاری در سیستم جامع سازمان، اهتمام داشته باشد.
• ضروری است کلیه پروانه‌ها و مجوزهای مربوطه معتبر برابر ضوابط و مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از مراکز اخذ گردد.
• سازمان‌های بیمهگر در راستای برر سی وضعیت ارائه خدمت، اطمینان از رعایت حقوق بیمه شدگان و با هدف ارتقا کیفیت خدمات ارائه شده توسط مراکز مجاز، در چارچوب ضوابط و مقررات قانونی نسبت به بررسی میزان هزینه‌های ایجادی مراکز و بیمه شدگان به طور مستمر نسبت به پایش سیستمیک اقدام نمایند و در صورت محرز شدن انحراف با استانداردهای تدوینی، ضمن اطلاع و هماهنگی با معاونت درمان (ستاد/دانشگاه) برابر مقررات برخورد مناسب با مرکز را داشته باشند. (کنترل تعداد ریز خدمت، میانگین هزینه پرونده‌های دارای شرایط مشابه درمانی و بررسی وضعیت ارائه خدمات مصوب در هر بسته و سایر شاخصهای نظارتی)
• سازمان‌های بیمهگر مکلفند، نسبت به پرداخت مطالبات مراکز و بیمارستان‌های طرف قرارداد بر اساس ماده (38) قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2)-مصوب 1393 ، اقدام نمایند.

ب - تعهدات معاونت درمان وزارت بهداشت و واحدهای متناظر دانشگاهی:

• معاونت درمان وزارت بهداشت مکلف است به صورت دوره‌ای، مراکز مجاز ارائه خدمات درمان ناباروری را بصورت مکتوب به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور اعلام نماید.
• معاونت درمان وزارت بهداشت مکلف است اطلاع رسانی شفاف به مراکز مجاز متقاضی ارائه خدمات درمان ناباروری در خصوص تعرفه‌های ارائه خدمت و دستورالعمل خرید راهبردی خدمات درمان ناباروری (ضوابط و تعهدات مورد قبول سازمان بیمهگر)، داشته باشد.
• نظارت بر درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی مکلف به انجام بازدید دوره ای از مرکز ارائه دهنده خدمات و نظارت دقیق بر عدم دریافت هرگونه مابهالتفاوت خارج از تعرفه‌های مصوب سالیانه هیات وزیران و کنترل استاندارد ارائه خدمات و اجرای ضوابط این دستورالعمل در مراکز مجاز می‌باشد. گزارش دوره‌ای بازدید و نظارتها می‌بایست توسط معاونت درمان وزارت به دبیرخانه شورای عالی بیمه ارسال گردد.

ج - تعهدات مرکز آمار و فنآوری اطلاعات وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی:

• مرکزIT وزارت بهداشت مکلف است بستر مناسب جهت تبادل اطلاعات و اسناد هزینه درمان ناباروری را مطابق با استانداردهای تدوینی خود را برای سازمان‌های بیمه و مراکز مجاز ارائه خدمت فراهم نماید.
• مرکزIT وزارت بهداشت مکلف است سند کسب و کار ( داده پیام سپاس) را متناسب با دستورالعمل خرید راهبردی خدمات درمان ناباروری تنظیم و جهت اجرا در سیستم HIS کلیه مراکز مجاز ارائه دهنده خدمت لحاظ نماید.

د- تعهدات مراکز مجاز ارائه دهنده خدمات درمان ناباروری:

• کلیه مراکز مجاز ارائه خدمات مکلف هستند در بدو تشکیل پرونده برای دریافت خدمات ناباروری، فرم آموزشی مربوط به بسته خدمات در پوشش و هزینه پرداختی بیماران را مطابق با دستورالعمل ابلاغی به ایشان اطلاع رسانی نمایند.
• مراکز مجاز ارائه خدمات مکلف است نسبت به ارائه خدمات هر بسته درمانی منطبق بر بسته خدمات درمان ناباروری مورد تعهد اقدام و از ایجاد هزینه‌های غیرضرور برای بیمار خودداری نماید.
• کلیه خدماتی که در بسته خدمتی دیده شده‌اند به صورت جداگانه علاوه بر بسته خدمتی قابل محاسبه نمی‌باشد و موارد خلاف آن، مشمول تعدیلات بیمه ای می‌گردد.
• مراکز مجاز ارائه خدمت مکلف به تامین و ارائه دارو و اقلام مصرفی پزشکی مورد نیاز بیمار منطبق بر بسته خدمتی مشمول این دستورالعمل بوده و ارجاع بیماران به خارج از مرکز، جهت تامین اقلام مذکور، تخلف محسوب می‌گردد.

ه - تعهدات دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور:

• دبیرخانه ملزم به رسیدگی به موارد مطرح شده از سوی معاونت درمان وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمهگر در راستای اجرای اهداف برنامه است.
• دبیرخانه شورا مکلف به بازنگری دوره‌ای دستورالعمل براساس چالش و مشکلات ارائه شده توسط اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌باشد.

ماده 11- بروزرسانی دستورالعمل

1. لازم به ذکر است با ابلاغ تعرفه‌های سال جدید یا اصلاح کد خدمات درج شده در بسته خدمات درمان ناباروری و همچنین براساس نظرات واحدهای محیطی که از طریق واحدهای ستادی متناظر به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور منعکس خواهد شد، این دستورالعمل بصورت دوره‌ای هر 6 ماه قابل بازنگری خواهد بود.ب
2. این دستورالعمل جایگزین آخرین دستورالعمل ابلاغی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور به شماره 512/142 مورخ 20/08/1402 می‌باشد.

تبصره: لازم به ذکر است چنانچه موضوعاتی در این دستورالعمل ذکر نشده است مطابق با ویرایشهای قبل قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

ماده 12 – بسته خدمات درمان ناباروری

1. بسته خدمت IUI

توضیحات (ضوابط پرداخت)	کدملی		تواتر	خدمت	مرحله
			در
			سیکل
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.	970015 970030 970035	3		ویزیت متخصص / فلوشیپ	1مرحله ارزیابی زوج .
***کدهای 809070 و 809075 به صورت همزمان قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد.	809070	2		آنالیز اسپرم
	809075
	803510	1
			در
			سیکل
	801440	1		بررسی وضعیت سلامتی زوجه
	801445	1
	801485	1
	801415	1
	801450	1
سونوگرافی رحم و تخمدان ها ،ترانس واژینال (براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت یا دستورالعمل اجرای ماده 42 قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت)	701690	1		سونوگرافی خانم
	700375	1		سالپنژیوگرافی
-آماده سازی بیمار و ارزیابی پاسخ به داروها با انجام سونوگرافی الزامی هست	701690	2		سونوگرافی	2.آماده سازی بیمار
در صورتی که یکی یا چند یک از مراحل نمونه گیری، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح انجام شود، - می‌توان از ریز کدهای مربوطه، برای ارائه گزارش و پرداخت استفاده نمود.	502068	1		خدمت IUI	3.انجام خدمت IUI
کدهای 809045 و 809050 به صورت همزمان قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد. برای موارد دارای اندیکاسیون انجام ازمایش DFI (804406) همزمان با کد 809050 قابل گزارش است.	809045	1		ریز کدهای IUI که در کد 502068 لحاظ شده است.
برای موارد دارای اندیکاسیون انجام ازمایش DFI علاوه بر موارد پایه، یک بار دیگر این کد قابل گزارش است.	809050	1
کدهای 809070 و 809075 به صورت همزمان قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد.	809070
	809075
	501870
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.	970015 970030 970035	1		ویزیت متخصص / فلوشیپ	4خدمات آزمایشگاهی و . تصویربرداری پس از IUI
	801590	2		ازمایش HCG Beta
	701690	1		سونوگرافی ها
	701718	1
	701716	2

2. بسته خدمت IVF

توضیحات (ضوابط پرداخت)	کدملی	تواتر در سیکل	خدمت	مرحله
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.	970015 970030 970035	3	ویزیت متخصص / فلوشیپ	1.مرحله ارزیابی زوجین
کدهای 809070 و 809075 به صورت همزمان قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد.	809070	2	آنالیز اسپرم
	809075
	701690	1	سونوگرافی خانم
	701665	1	سونوگرافی آقا
	803510	1	بررسی وضعیت سلامتی زوجه
	801440	1
	801445	1
	801485	1
	801415	1
	801450	1
	701690	3	سونوگرافی	آماده سازی زوجه
پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ ناباروری) این ویزیت در طی سیکل درمان و پس از هر بار تجویز خدمات پاراکلینیک جهت مانیتورینگ و آماده سازی بیمار توسط پزشک معالج انجام خواهد شد	970015 970030 970035	4	ویزیت متخصص / فلوشیپ	2. مرحله انجام IVF
برای انتقال کد جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.	502067	1	IVF
این کد در صورتیکه که پونکسیون و انتقال جنین به طور گلوبال توسط یک ارائه دهنده صورت گیرد، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.	502059	1
این کد همزمان با کد 502059 قابل گزارش نمی باشد. هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد	502060	1
این کد همزمان با کد 502059 قابل گزارش نمی باشد.	502062	1
	809015	3	این کدها در داخل کد 502067 لحاظ شده و به طور جداگانه قابل اخذ نمی‌باشند.
این کد همزمان با کد 809063 برای یک جنین قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد.	809060	1
هچینگ جنین	809062	1
این کد همزمان با کد 809060 برای یک جنین قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد.	809063	1
آماده سازی اسپرم با روش ساده-کدهای 809045 و 809050 به صورت همزمان قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد.برای موارد دارای اندیکاسیون انجام ازمایش DFI همزمان با کد 809050 قابل گزارش است.	809045	1
برای موارد دارای اندیکاسیون انجام ازمایش DFI علاوه بر موارد پایه، یک بار دیگر این کد قابل گزارش است.	809050	1
کدهای 809070 و 809075 به صورت همزمان قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد.	809070	1
	809075
	809150	1
	809165	3
	809170	3
	809020	1
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.	970015 970030 970035	3	ویزیت متخصص / فلوشیپ	3. پس از IVF
	701690	2	تصویربرداری
	701718	1
	701716	2
	801590	2	آزمایشگاه

3.بسته خدمت ICSI

توضیحات (ضوابط پرداخت)	کدملی	تواتر در سیکل	خدمت	مرحله
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.	970015 970030 970035	3	ویزیت متخصص / فلوشیپ	1. ارزیابی اولیه مرد
	804405	2	اسپرموگرام
	801455	1	چک وضعیت سلامتی بیمار
	810028	1
	701790	1	تصویر برداری
برای اخذ اسپرم در درمان ناباروری آقایان یکی از سه روش PESA،TESE،TESE MICRO قابل گزارش می‌باشد. در صورتی که استحصال اسپرم به روش طبیعی انجام شود هیچ یک از کدهای ،، TESETESEPESA MICRO قابل گزارش نمی‌باشند.	501205	PESA	خدمت اصلی MICRO/TESE/ PESA TESE	2. خدمات مرد 3. ارزیابی اولیه زن
	100005
	809025
کدهای 809055 با 809155 همزمان با هم قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشند.	502071	TESE
	809055
	809155
	502072	MICRO TESE
	809155
	809055
	809040	1	اسپرم
	809110	1
	809080	1
	809095	1
	809115	1
کدهای 809070 و 809075 به صورت همزمان قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد.	809070	1
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.	970015 970030 970035	4	ویزیت متخصص / فلوشیپ
	803510	1	بررسی وضعیت سلامتی زن
	801440	1
	801445	1
	801485	1
	801415	1
	801450	1
	701690	1	سونوگرافی
	701690	3	سونوگرافی	4. آماده سازی زن
برای پونکسیون یا انتقال کد جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.	502066	1	خدمت ICSI	5. خدمت اصلی
این کد در صورتیکه که پونکسیون و انتقال جنین به طور گلوبال توسط یک ارائه دهنده صورت گیرد، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.	502059	1
هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد	502060	1
	502062	1
	809015	3	این کدها در داخل کد 502066 لحاظ شده و به طور جداگانه قابل پرداخت نمی‌باشند.
	809060	1
این کد همزمان با کد 809060 در یک سیکل قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد.	809063	1
	809062	1
کدهای 809045 و 809050 به صورت همزمان قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد. برای موارد دارای اندیکاسیون انجام ازمایش DFI همزمان با کد 809050 قابل گزارش است.	809045	1
برای موارد دارای اندیکاسیون انجام ازمایش DFI علاوه بر موارد پایه، یک بار دیگر این کد قابل گزارش است.	809050	1
	809075	1
	809196	4
	809170	3
	809165	3
	809020	1
	809150	1
مطابق شرح کد به ازای هر تخمک گزارش گردد.	809160
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.	970015 970030 970035	3	ویزیت متخصص / فلوشیپ	6. پس از ICSI
	801590	2	آزمایشگاه
	701690	2	تصویر برداری
	701718	1
	701716	2
	809030	1	انجماد، ذخیره و ذوب جنین	7.جنین
	809035	4
تواتر ذکر شده مرتبط با تعداد نیهای استفاده شده می‌باشد.	809085	5
	809105	5

4. بسته خدمت FET

توضیحات	شرح کد	کدملی	تواتر در یک سیکل درمانی	خدمت	مراحل
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.		970015 970030 970035	2	ویزیت متخصص / فلوشیپ	1. ارزیابی اولیه
		701690	1	تصویربرداری
		701690	3	تصویربرداری	2. آماده سازی زوجه
برای انتقال کد 502062 به طور جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.		502063	1	مجموعه خدمات آزمایشگاهی (شامل ذوب، کشت تخمک یا جنین، هچینگ جنین، آماده‌سازی جنین تا قبل از انتقال جنین)	3. خدمت اصلی
کدهای مذکور همزمان با کد 502063 قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشند.		809105	5	خدمات زیر مجموعه کد ملی خدمت 502063
		809060	1
		809062	1
		809020	1
		809063	1
پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ)		970015 970030 970035	2	ویزیت متخصص / فلوشیپ	4. بعد از انتقال
		701718	1	تصویربرداری
		701716	2
		801590	2	آزمایشگاه

تبصره: کدهای مرتبط با شرح کد اصلی در همه بسته‌های خدمتی همزمان با کد اصلی قابل محاسبه و پرداخت نمی‌باشد.

5. بسته خدمت غربالگری جنین برای مادران تحت پوشش بسته درمان ناباروری

	شرح کد (Value)	کدملی (Code)
اندازه‌گیری کمی () A-APAPP– protein Plasma Associated Pregnancy		803340
سونوگرافی و آنومالی سه ماهه اولNT		701731
سونوگرافی برای تشخیص مالفورماسیون‌های مادرزادی جنین		701725
آزمایش NIPT با استفاده از DNA Free Cell جنینی برای غربالگری سندروم داون		810348

تبصره: بسته خدمات غربالگری مادران مطابق جدول فوق بصورت جداگانه و براساس دستورالعمل‌های ابلاغی وزارت بهداشت قابل گزارش و محاسبه بوده و تحت پوشش منابع این برنامه است.

6. آزمایش‌های تشخیصی و ژنتیک برای مادران دارای سقط مکرر و RIF (شکست مکرر در لانه گزینی) براساس استانداردهای ابلاغی

فنی	حرفه‌ای	کل	شرح کد () Value	ویژگی کد	کدملی ()Code
12	6	18	کاریوتایپ خون با حد تفکیک 400 الی 450	#	810320
18	7	25	تشخیص سریع آنیوپلوئیدی های جنین	#	810346
85,0	18,0	03,1	آزمایش لوپوس آنتی کوآگولانت	#	803180
68,0	24,0	92,0	آزمایش تعیین آنتی کاردیولیپین (IgM)	#	803136
68,0	24,0	92,0	آزمایش تعیین آنتی کاردیولیپین () IgG	#	803135
85,0	3,0	15,1	آزمایش تعیین آنتی فسفولیپید () IgM	#	803131
85,0	3,0	15,1	آزمایش تعیین آنتی فسفولیپید (IgG)	#	803130
95,0	36,0	31,1	آنتی بادی( -2- 1 Anti (GlycoproteinBetaIgG	*#	803431
95,0	36,0	31,1	آنتی بادی(Anti (IgM Beta-2-Glycoprotein 1	*#	803432
1	45,0	45,1	اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی Nuclear Anti Antibody) ANA) به روش ایمونوفلورسانس (همزمان با کد 802881 قابل گزارش نمی‌باشد)	#	802880
1	45,0	45,1	اندازه گیری کیفی یا نیمه کمی به روش آلایزا (همزمان با کد 802880 قابل گزارش نمی‌باشد)ANA	#	802881
13	7	20	بررسی پانل پلی مورفیسمهای مرتبط با ترومبوفیلی شامل (بررسی فاکتور ، فاکتور ، ، MTFRMTHFRIIV ، PAI-1 و .... تا سقف ده موتاسیون در یک پانل)	*#	810022
9,1	5,0	4,2	اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی II	#	802246
9,1	5,0	4,2	اندازه‌گیری کمی میزان فاکتور انعقادی V	#	802247
16,0	04,0	2,0	آزمایش مصرف پروترومبین	#	802235
3	5,1	5,4	اندازه‌گیری کمی پروتئین C	#	802280
3	5,1	5,4	اندازه‌گیری کمی پروتئین S	#	802285

7. بسته خدمات فریز برای زوجین نابارور 1-7 . بسته خدمات فریز اسپرم

شرح کد توضیحات (ضوابط پرداخت)	کدملی		تواتر	خدمت	مرحله
			در
			سیکل
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.	970015 970030 970035	3		ویزیت متخصص / فلوشیپ	ارزیابی اولیه مرد
آزمایش کامل مایع منی (Analysis Semen) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل به روش دستی بطور کامل دستگاه خودکار	804405	2		آزمایشگاه
اندازه‌گیری کمی () خون hormoneLH Luteinizing	801445	2
اندازه‌گیری کمی (Follicle stimulating hormone (FSH سرم/ پلاسما یا ادرار	801440	2
اندازه‌گیری کمی تستوسترون Testosteroneسرم/پلاسما	801455	2
بررسی حذف نواحی در کروموزوم YAZF	810028	2
کاریوتایپ خون با حد تفکیک 400 الی 450	810320	2
آنالیز اسپرم با روش کروگی	809070	2
سونوگرافی کالرداپلر کلیها یا بیضهها	701790	1		تصویر برداری
سونوگرافی بیضه ها	701665	1
بیوپسی سوزنی اپیدیدیم- رای اخذ اسپرم در درمان ناباروری آقایان یکی از سه روش PESA،TESE،TESE MICRO قابل گزارش می‌باشد. در صورتی که استحصال اسپرم به روش طبیعی انجام شود هیچ یک از کدهای PESA،TESE،TESE MICRO قابل گزارش نمی‌باشند.	501205	PESA		خدمت استخراج PESA MICRO/TESE/ TESE	خدمت اصلی
آسپیراسیون سوزنی ()؛ بدون هدایت رادیولوژیک FNA	100005
تشخیص اسپرم از آسپیراسیون اپیدیدیم	809025
استحصال اسپرم از بافت بیضه (TESE)	502071	TESE
تشخیص اسپرم از بافت بیضه (تازه و منجمد) تا دوبار –	809055
تشخیص و آماده سازی اسپرم حاصل از یا TESETESE Micro	809155
استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (TESE Micro)	502072	MICRO TESE
تشخیص و آماد سازی اسپرم	809155
تشخیص اسپرم از بافت بیضه (تازه و منجمد)	809055
ذخیره‌سازی اسپرم به ازای هر شش ماه	809090	2		خدمت انجماد
انجماد اسپرم	809040	1
انجماد بافت بیضه	809080	1
ذخیره‌سازی بافت تولید مثلی (بیضه و تخمدان) به ازای هر شش ماه	809095	1

2-7 . بسته خدمات فریز تخمک

	شرح کد	کدملی		تواتر در	خدمت	مرحله
	توضیحات (ضوابط پرداخت)			سیکل
بسته به نوع تخصص، تمام وقت و یا غیر تمام وقت جغرافیایی بودن کد مربوطه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد.		970015 970030 970035	2		ویزیت متخصص / فلوشیپ	آماده سازی زن
اندازه‌گیری کمی AMHدر صورت اندیکاسیون (Anti Class Each) Ab Mullerian		803510	1 1 1 1 3 1		آزمایشگاه
اندازه‌گیری کمی (Follicle stimulating hormone (FSH سرم/ پلاسما یا ادرار		801440
اندازه‌گیری کمی (LH) hormone Luteinizing خون		801445
اندازه‌گیری کمی استرادیول (E٢) سرم/پلاسما		801485
اندازه گیری کمی ( سرم/پلاسما TSH) Hormone Stimulating Thyroid		801415
اندازه‌گیری کمی پرولاکتین سرم/پلاسما Prolactin		801450
سونوگرافی رحم و تخمدان ها ،ترانس واژینال		701690	4		سونوگرافی
پونکسیون فولیکول به منظور دسترسی به اووسیت، با هر روش (پانکچر)		502060	1 3		جداسازی	خدمت اصلی
تشخیص و جداسازی تخمک از مایع فولیکولی به ازای هر 5 تخمک		809015

پاکسازی سلولهای گرانولوزا از تخمک به ازای هر 4 تخمک (دنود کردن)	809170	3
انجماد جنین و تخمک به ازای اولین نی	809030	1	انجماد
ذخیره‌سازی تخمک به ازای هر شش ماه	809100	5
به ازای هر نی اضافه	809035	4
کشت تخمک یا جنین تا 72 ساعت به ازای 5 تخمک یا جنین	809060	1

ماده 13- بسته خدمات دارو و لوازم مصرفی

1. فهرست لوازم مصرفی تحت پوشش دستورالعمل مطابق با استانداردهای ابلاغی الف: ملاک قیمت ملزومات مصرفی پزشکی مورد تعهد سازمان‌های بیمهگر پایه براساس قیمت اعلامی سازمان غذا و دارو و با تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور می‌باشد.

ب) لوازم مصرفی که در اتاق عمل مشمول 40% اتاق عمل می‌باشند، به صورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

	واحد		شرح		ایندکس	IRC
عدد		کاور پروپ استریل		1703
عدد		ماسک بیهوشی		879
سی سی		پتری دیش		4268
عدد		میکروپیپت میکرواینجکشن/سوزن اینجکشن		3291
به ازای هر نی		کیت ذوب
به ازای هر نی		کیت فریز
عدد		گابلت
سیسی		روغن مینرال		6702
عدد		کرایوویال- کرایوتاپ- کرایوکین		4264
عدد		فیلتر سرسرنگی		653
سیسی		انواع محیط‌های کشت جنین		6702
عدد		فیلتر mesh		8675
عدد		سرنگ انتقالSyringe IVF()		3293
عدد		نی فریز اسپرم/جنین		3546
عدد		کتتر IUI		3287
عدد		سوزن بیوپسی (PGD)		3291
عدد		سوزن پانکچر دو کاناله		1051
عدد		سوزن پانکچر تک کاناله		1050
عدد		لوله ساکشن		1145
عدد		سوزن اینجکت		3291
عدد		گان جراحی		996
عدد		کتتر انتقال جنین		1042
عدد		کاور لاپاروسکوپی و دوربین		988
عدد		نیدل هچینگ
عدد		ظروف نمونه گیری اسپرم
عدد		انواع دیش

	واحد		شرح	ایندکس	IRC
سیسی		محلول فریز اسپرم
سیسی		نیتروژن مایع
عدد		سرنگ انسولین
عدد		یورین باتل
عدد		دستکش استریل
عدد		دستکش غیر استریل
عدد		ماسک سه لایه بنددار
عدد		گاز استریل
عدد		انواع سرنگ
عدد		سوزن دنودینگ
عدد		سرسمپلر
عدد		لوله فالکن
سیسی		ازت مایع
عدد		اسپکولوم یک بارمصرف
عدد		انواع آنژیوکت
عدد		ست سرم

2. فهرست داروهای قابل گزارش برای درمان ناباروری براساس استانداردهای ابلاغی

	کد دارو		عنوان دارو
5291		ug ٢٥٠ PARENTERAL SOLUTION FOR ,POWDER ,INJECTION CETRORELIX
6783		٥MILLILITER٫٠ ١mL/ug ٥٠٠ PARENTERAL INJECTION GANIRELIX
00804		LH in ٧٥ + FSH in ٧٥ AMP INJECTION TROPINS MENO
50096		mg ٦٫٣ PARENTERAL IMPLANT (ACETATE AS) GOSERELIN
50097		mg ٨٫١٠ PARENTERAL IMPLANT (ACETATE AS) GOSERELIN
00185		٥MILLILITER٫٥ ١mL/mg ١ PARENTERAL INJECTION ACETATE BUSERELIN
15666		ug ٦٫٩٥ PARENTERAL INJECTION (ACETATE AS) TRIPTORELIN
01266		RELEASE EXTENDED ,SUSPENSION FOR ,LYOPHILIZED ,POWDER ,INJECTION (ACETATE AS) TRIPTORELIN ٧٥٫٣ PARENTERAL mg
1270		[iU] ٧٥ INTRAMUSCULAR SOLUTION FOR ,LYOPHILIZED ,POWDER ,INJECTION UROFOLLITROPIN
16068		٥MILLILITER٫١ ١mL/[iU] ٦٠٠ PARENTERAL INJECTION ALFA FOLLITROPIN
16180		٧٥MILLILITER٫٠ ١mL/[iU] ٦٠٠ PARENTERAL INJECTION ALFA FOLLITROPIN
16179		(٥MILLILITER٫٠ ١mL/[iU] ٦٠٠ PARENTERAL INJECTION ALFA FOLLITROPIN
02570		PARENTERAL INJECTION ALFA FOLLITROPIN
00286		[iU] ٥٠٠٠ PARENTERAL SOLUTION FOR ,POWDER ,INJECTION (HUMAN) GONADOTROPHIN CHORIONIC
00503		mg ١ ORAL TABLET VALERATE ESTRADIOL
00504		mg ٢ ORAL TABLET VALERATE ESTRADIOL
2082		mg ٤٠٠ VAGINAL SUPPOSITORY PROGESTERONE
2534		mg ٢٠٠ VAGINAL SUPPOSITORY PROGESTERONE
5596		mg ١٠ ORAL TABLET DYDROGESTERONE
11441		٢MILLILITER ١mL/mg ٢٥٠ PARENTERAL INJECTION CAPROATE HYDROXYPROGESTERONE
1917		١MILLILITER ١mL/mg ٢٥٠ PARENTERAL INJECTION CAPROATE HYDROXYPROGESTERONE
1057		١mL/mg ٢٥ PARENTERAL INJECTION PROGESTERONE
1058		١mL/mg ٥٠ PARENTERAL INJECTION PROGESTERONE
00791		١MILLILITER ١mL/mg ١٥٠ PARENTERAL SUSPENSION ,INJECTION ACETATE MEDROXYPROGESTERONE
19093		mg ١٠٠ VAGINAL TABLET PROGESTERONE
52265		١٢٥GRAM٫١ % ٨ VAGINAL GEL PROGESTERONE
18898		mg ٢٠٠ ORAL FILLED LIQUID ,CAPSULE PROGESTERONE
18897		mg ١٠٠ ORAL FILLED LIQUID ,CAPSULE PROGESTERONE
00792		mg ٥ ORAL TABLET ACETATE MEDROXYPROGESTERONE
00624		١MILLILITER ١mL/[iU] ٥٠٠٠ PARENTERAL INJECTION SODIUM HEPARIN
00625		١MILLILITER ١mL/[iU] ١٠٠٠٠ PARENTERAL INJECTION SODIUM HEPARIN
17725		١MILLILITER ١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION SODIUM ENOXAPARIN
02293		(٨MILLILITER٫٠ ١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION SODIUM ENOXAPARIN
02292		٦MILLILITER٫٠ ١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION SODIUM ENOXAPARIN
02043		٤MILLILITER٫٠ ١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION SODIUM ENOXAPARIN
02294		(٢MILLILITER٫٠ ١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION SODIUM ENOXAPARIN
01922		mg ٥٫٢ ORAL TABLET LETROZOLE
01193		mg ١٠ ORAL TABLET TAMOXIFEN
02465		mg ٢٠ ORAL TABLET TAMOXIFEN
00319		mg ٥٠ ORAL TABLET CITRATE CLOMIPHENE
00838		mg ٢٥ ORAL TABLET METHYLTESTOSTERONE
1201		١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION ENANTHATE TESTOSTERONE
50872		١mL/mg ٢٥٠ PARENTERAL INJECTION ENANTHATE TESTOSTERONE
2287		mg ٥٫٠ ORAL TABLET CABERGOLINE
2374		mg ١ ORAL TABLET CABERGOLINE
00027		٥٠MILLILITER % ٢٠ PARENTERAL SOLUTION ,INJECTION (HUMAN) ALBUMIN
5291		ug ٢٥٠ PARENTERAL SOLUTION FOR ,POWDER ,INJECTION CETRORELIX
00284		[iU] ١٥٠٠ PARENTERAL SOLUTION FOR ,POWDER ,INJECTION (HUMAN) GONADOTROPHIN CHORIONIC
11405		PARENTERAL SOLUTION FOR ,POWDER ,INJECTION (HUMAN) GONADOTROPHIN CHORIONIC
00285		[iU] ٥٠٠ PARENTERAL SOLUTION FOR ,POWDER ,INJECTION (HUMAN) GONADOTROPHIN CHORIONIC
10786		[iU] ٧٥ PARENTERAL SOLUTION FOR ,POWDER ,INJECTION ALFA LUTROPIN
50345		[iU] ٧٥/[iU] ١٥٠ PARENTERAL SOLUTION FOR ,POWDER ,INJECTION ALFA LUTROPIN / ALFA FOLLITROPIN
18438		mg ٧٥٫٣ PARENTERAL RELEASE EXTENDED ,SUSPENSION FOR ,POWDER ,INJECTION ACETATE LEUPRORELIN
22422		mg ٥٫٧ PARENTERAL RELEASE EXTENDED ,SUSPENSION FOR ,POWDER ,INJECTION ACETATE LEUPRORELIN
50346		mg ٥٫٢٢ PARENTERAL RELEASE EXTENDED ,SUSPENSION FOR ,POWDER ,INJECTION ACETATE LEUPRORELIN
50541		mg ٤٥ PARENTERAL RELEASE EXTENDED ,SUSPENSION FOR ,POWDER ,INJECTION ACETATE LEUPRORELIN
00352		mg ٦٢٥٫٠ ORAL TABLET ESTROGENS CONJUGATED
00354		mg ٢٥٫١ ORAL TABLET ESTROGENS CONJUGATED
00353		٥GRAM٫٤٢ ١g/mg ٦٢٥٫٠ VAGINAL CREAM ESTROGENS CONJUGATED
50695		١٥cm٢/mg ٥٢٥٫٠/mg ٥٫١ TRANSDERMAL PATCH LEVONORGESTREL / HEMIHYDRATE ESTRADIOL
50720		٥ml٫٠ ١ml/٣٠٠ug PARENTERAL INJECTION ALFA CORIFOLLITROPIN
52062		٥ml٫٠ ١ml/٢٠٠ug PARENTERAL INJECTION ALFA CORIFOLLITROPIN
50822		٧٢MILLILITER٫٠ ١mL/[iU] ٨٣٣ PARENTERAL SOLUTION ,INJECTION BETA FOLLITROPIN
50823		٠٨MILLILITER٫١ ١mL/[iU] ٨٣٣ PARENTERAL SOLUTION ,INJECTION BETA FOLLITROPIN
50195		٥mL٫٠/[iU] ٧٥ PARENTERAL SOLUTION ,INJECTION BETA FOLLITROPIN
50821		٣٦MILLILITER٫٠ ١mL/[iU] ٨٣٣ PARENTERAL SOLUTION ,INJECTION BETA FOLLITROPIN
17773		٥٠MILLILITER ١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION GLOBULIN IMMUNE
17770		٢٥MILLILITER ١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION GLOBULIN IMMUNE
17772		١٠٠MILLILITER ١mL/mg ١٠٠ PARENTERAL INJECTION GLOBULIN IMMUNE
50071		هورمون رشد
50423		هورمون رشد
01160		هورمون رشد
03005		قرص استرادیول واژینال/جیناتی mg.١٠ Gynati
22666		آمپول -(شرایط در تبصره 4) MELITED

تبصره1: کلیه داروهای فهرست فوق در صورتی که دارای استانداردهای ابلاغی باشند، مطابق با استاندارد مربوطه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشند.

تبصره2: داروهای فهرست فوق که مطابق استانداردهای ابلاغی در درمان ناباروی دارای اندیکاسیون نباشند، مطابق این دستورالعمل قابل محاسبه و قابل پرداخت می‌باشد.

تبصره3: داروهای مصرفی در اتاق عمل برای خدمات درمان ناباروری که خارج از لیست مذکور بوده و در تعهد سازمان‌های بیمهگر هستند، به صورت جداگانه قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

تبصره 4: داروی MELITED صرفا در صورت تجویز توسط فوق تخصص غدد و برای افراد مشمول این دستورالعمل با BMI بالای 30.

ماده 14- پیوست‌ها

پیوست یک: مراکز ناباروری مجاز به ارائه خدمات درمان ناباروی

مراکز مجاز به ارائه خدمات درمان ناباروی در سطح 2 و 3 مطابق با آخرین لیست اعلامی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خواهد بود.

پیوست دو: لیست خدمات آماده سازی جهت دریافت خدمات درمان ناباروری

توضیحات تکمیلی	شرح کد () Value		کدملی خدمت		ردیف
	آسپیراسیون سوزنی (FNA)؛ بدون هدایت رادیولوژیک		100005		1
	لاپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)		402053		2
		Drilling Ovarianهمراه با لاپاراسکوپی تشخیصی		402054	3
		ترمیم فتق اینگوئینال، اسلایدینگ		402125	4
		اورتروتومی با درناژ یا بازکردن محل یا اورتروتومی برای قراردادن استنت دائمی، هر نوع (عمل مستقل)		500180	5
		سیستواورتروسکوپی، با یا بدون شستشو و تخلیه لخته ها فراوان و با یا با بدون کاتتریزاسیون حالب (عمل مستقل)		500575	6
		سیستواورتروسکوپی، با اورتروتومی داخلی؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم		500591	7
		رزکسیون پروستات از داخل مجرا، مرحله اول (ناقص)، مرحله دوم از رزکسیون دو مرحله ای یا برداشت رشد مجدد بافت انسدادی، پیش	500690		8
		از یکسال بعد از عمل یا برداشت تنگی گردن مثانه متعاقب این عمل (TURP ناقص)
		بررسی تومسانس شبانه آلت و یا تست ریجیدیتی		501000	9
		بیوپسی انسیزیونال بیضه (عمل مستقل)		501130	10
		اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور، از راه اینگوئینال		501145	11
		اورکیوپکسی از راه اینگوینال، بدون ترمیم فتق		501175	12
		اکسپلوراسیون اپیدیدیم با یا بدون بیوپسی یا اکسیزیون ضایعه موضعی اپیدیدیم		501210	13
		اکسیزیون اسپرماتوسل با یا بدون اپیدیدیمکتومی		501215	14
		اپیدیدیمووازوستومی، آناستوموز اپیدیدیم به مجرای دفران		501225	15
		وازوتومی برای وازوگرام، وزیکولوگرام سمینال یا اپیدیدموگرام (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)		501275	16
		وازووازوستومی، وازووازورافی؛ یک طرفه		501280	17
		اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ یا از راه شکم بدون ترمیم فتق		501300	18
		اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با ترمیم فتق		501305	19
	هایمنکتومی		501465		20
		کولپوسنتز (عمل مستقل)		501510	21
		برداشتن سپتوم واژن		501550	22
	برداشتن کیست یا تومور واژن		501555		23
		سرکلاژ گردن رحم، غیر مامایی		501770	24
		دیلاتاسیون و کورتاژ، تشخیصی یا درمانی، غیرمامایی		501795	25
		میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم، با هر تعداد میوم داخل جداری، با هر وزنی از راه شکم		501800	26

توضیحات تکمیلی		شرح کد () Value		کدملی خدمت		ردیف
			میومکتومی، اکسیزیون تومور(های) فیبروئید رحم، یک تا چهار میوم داخل جداری، با هر وزنی با درآوردن میوم(های) سطحی؛ از راه	501805		27
			واژن
			جراحی لاپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته () شامل آزاد سازی حالب، رحم، مثانه و تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط DIE	501832		28
			اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده
		هیستروسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)		501930		29
			هیستروسکوپی جراحی با نمونه‌گیری از اندومتر و یا پولیپکتومی با یا بدون دیلاتاسیون و کورتاژ		501935	30
		هیستروسکوپی باآزاد کردن چسبندگی‌های داخل رحمی		501940		31
		هیستروسکوپی جراحی با قطع یا درآوردن سپتوم داخل رحمی (به هر روش)		501945		32
		هیستروسکوپی جراحی با درآوردن لیومیوما		501950		33
برای موارد دارای اندیکاسیون هیدروسالپنکس		بستن یا انسداد لوله(های) فالوپ با استفاده از وسیله مخصوص (برای مثال نوار، گیره، حلقه فالوپ) از راه واژن یا سوپراپوبیک		501965		34
	(برای اکسیزیون یا تخریب اندومتریوما به روش جراحی باز، به کد	آزادسازی چسبندگی‌ها (سالپنژیولیز، اوواریولیز)		501975		35
	402030 رجوع کنید )
			توبوپلاستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لولا در جدار رحم		501980	36
			فیمبریوپلاستی		501990	37
			درناژ کیست(های) تخمدان، یک یا دو طرفه(عمل مستقل)، از راه واژن یا شکم		502000	38
		تغییر محل و موقعیت تخمدان(ها)		502015		39
		بیوپسی تخمدان، یک یا دو طرفه (عمل مستقل)		502020		40
		رزکسیون گوه‌ای یا برش دو قطعه ای تخمدان، یک یا دو طرفه		502025		41
		سیستکتومی تخمدان، یک یا دو طرفه		502030		42
		اوفورکتومی ناقص یا کامل، یک یا دو طرفه		502035		43
		سرکلاژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم ( شیرودکا یا لش)		502145		44
تصویب‌نامه 207757/ت63936ه مورخ 28/11/1403		انتقال گامت، زیگوت یا جنین به داخل لوله‌های رحمی با روش لاپاراسکوپی		502065		45
	(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانکچر، فریز و	انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل پانکچر، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با لاپاراسکوپ		502069		46
	ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی
	به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)
		فعال سازی مصنوعی تخمک () پس از تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم به ازای هر تخمک Activation Oocyte Artificial		809175		47
		بلوغ آزمایشگاهی تخمک (Maturation Vitro In): رشد تخمکهای نابلاغ در شرایط آزمایشگاهی به ازای هر 4 تخمک		809180		48

پیوست سه: لیست خدمات آزمایشگاهی مرتبط با دستورالعمل(برخی از خدمات)

شرح کد (Value)		کدملی (Code)
	آزمایش تعیین شاخص شکست اسپرم () SDFIDNA ,Index Fragmentation DNA Sperm		804406
	آزمایش کامل مایع منی () شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل به روش دستی Analysis Semen		804400
	آزمایش کامل مایع منی (Semen Analysis) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل دستگاه خودکار		804405
	اندازه‌گیری فروکتوز مایع منی		804410
	آزمایش بعد از مقاربت (PCT)		804415
	انجماد بافت بیضه		809080
	ذخیره‌سازی اسپرم به ازای هر شش ماه		809090
	ذخیره‌سازی بافت تولید مثلی (بیضه و تخمدان) به ازای هر شش ماه		809095
	ذخیره‌سازی تخمک به ازای هر شش ماه		809100
	ذوب بافت بیضه و تخمدان		809115
	ذوب تخمک		809125
	انجماد بافت تخمدان		809130
	بیوپسی میکروسکوپی گویچه قطبی تخمک یا بلاستومر جنین، به منظور تشخیص ژنتیکی قبل از لانهگزینی، تا 4 تخمک یا جنین		809140
	به ازای هر تخمک یا جنین اضافه		809141
بیوپسی بلاستوسیست (تروفواکتودرم)		809150
تشخیص و آماده سازی اسپرم حاصل از یا TESETESE Micro		809155
پروسه میکرواینجکشن تخمک به ازای هر تخمک حاصل از TESE یا TESE Micro		809160
ارزیابی لقاح به ازای هر تخمک		809165
پاکسازی سلولهای گرانولوزا از تخمک به ازای هر 4 تخمک (دنود کردن)		809170
فعال سازی مصنوعی تخمک () پس از تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم به ازای هر تخمک Activation Oocyte Artificial		809175
بلوغ آزمایشگاهی تخمک (Maturation Vitro In): رشد تخمکهای نابلاغ در شرایط آزمایشگاهی به ازای هر 4 تخمک		809180
	بررسی حرکت و موتیلیتی اسپرم در هیالورونیک اسید		809065
	پروسه میکروانجکشن تخمک به ازای هر 4 تخمک.- به ازای هر 1 تا 4 تخمک اضافه، این کد یک بار دیگر قابل گزارش می‌باشد.		809196
	ذوب اسپرم و یا مایع منی		809110
	ذخیره‌سازی جنین به ازای هر نی به ازای هر شش ماه		809085
	کشت تخمک یا جنین بیش از 72 ساعت		809063
	آنالیز اسپرم با روش کروگی		809070
	آنالیز اسپرم حاصل از RE		809075
	تشخیص و جداسازی تخمک از مایع فولیکولی به ازای هر 5 تخمک		809015
	تشخیص اسپرم از آسپیراسیون اپیدیدیم		809025
	انجماد جنین و تخمک به ازای اولین نی		809030
	به ازای هر نی اضافه		809035
	انجماد اسپرم		809040
	آماده سازی اسپرم با روش ساده		809045
	آماده سازی اسپرم با روش کمپلکس (گرادینت)		809050
	تشخیص اسپرم از بافت بیضه (تازه و منجمد)		809055
	کشت تخمک یا جنین تا 72 ساعت		809060
	هچینگ جنین		809062
	آماده سازی جنین برای انتقال با هر روش ( به ازای هر نی)		809020
	ذوب جنین		809105

پیوست چهار: لیست خدمات درمان ناباروری که توسط فارغ التحصیلان بیولوژی تولید مثل و جنین شناس در مراکز درمان ناباروری ارائه می گردند

کد بینالمللی	کد ملی خدمت	فهرست خدمات ناباروری قابل ارائه	ردیف
	804405	آزمایش کامل مایع منی (Analysis Semen) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم بطور کامل دستگاه خودکار	1
89300	804415	آزمایش بعد از مقاربت(PCT)	2
	804430	آزمایشHOS) Swelling Osmotic Hypo)	3
89254	809015	تشخیص و جداسازی تخمک از مایع فولیکولی به ازای هر 5 تخمک	4
89255	809020	آماده سازی جنین برای انتقال با هر روش ( به ازای هر نی)	5
89257	809025	تشخیص اسپرم از آسپیراسیون اپیدیدیم	6
T0058	809030	انجماد جنین و تخمک به ازای اولین نی	7
	809035	به ازای هر نی اضافه	8
89259-2	809040	انجماد اسپرم	9
89260	809045	آماده سازی اسپرم با روش ساده	10
89323	809050	آماده سازی اسپرم با روش کمپلکس (گرادینت)	11
89264	809055	تشخیص اسپرم از بافت بیضه (تازه و منجمد)	12
89250	809060	کشت تخمک یا جنین تا 72 ساعت	13
89253	809062	هچینگ جنین	14
	809063	کشت تخمک یا جنین بیش از 72 ساعت	15
	809065	بررسی حرکت و موتیلیتی اسپرم در هیالورونیک اسید	16
	809070	آنالیز اسپرم با روش کروگی	17
	809075	آنالیز اسپرم حاصل از RE	18
	809080	انجماد بافت بیضه	19
89342	809085	ذخیره‌سازی جنین به ازای هر نی به ازای هر شش ماه	20
	804406	آزمایش تعیین شاخص شکست اسپرم () SDFIDNA ,Index Fragmentation DNA Sperm	21
	804400	آزمایش کامل مایع منی (Analysis Semen) شامل ارزیابی حجم، شمارش، حرکت و مورفولوژی اسپرم به طور کامل به روش دستی	22

کد ملی خدمت	فهرست خدمات ناباروری قابل ارائه	ردیف
809090	ذخیره‌سازی اسپرم به ازای هر شش ماه	23
809095	ذخیره‌سازی بافت تولید مثلی (بیضه و تخمدان) به ازای هر شش ماه	24
809100	ذخیره‌سازی تخمک به ازای هر شش ماه	25
809105	ذوب جنین	26
809110	ذوب اسپرم و یا مایع منی	27
809115	ذوب بافت بیضه و تخمدان	28
809125	ذوب تخمک	29
809130	انجماد بافت تخمدان	30
809140	بیوپسی میکروسکوپی گویچه قطبی تخمک یا بلاستومر جنین، به منظور تشخیص ژنتیکی قبل از لانهگزینی، تا 4 تخمک یا جنین	31
809141	به ازای هر تخمک یا جنین اضافه	32
809150		33
809155	تشخیص و آماده سازی اسپرم حاصل از TESE یا TESE Micro	34
809160	پروسه میکرواینجکشن تخمک به ازای هر تخمک حاصل از TESE یا TESE Micro	35
809165	ارزیابی لقاح به ازای هر تخمک	36
809170	پاکسازی سلولهای گرانولوزا از تخمک به ازای هر 4 تخمک (دنود کردن)	37
809175	فعال سازی مصنوعی تخمک (Activation Oocyte Artificial) پس از تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم به ازای هر تخمک	38
809180	بلوغ آزمایشگاهی تخمک (Maturation Vitro In): رشد تخمکهای نابلاغ در شرایط آزمایشگاهی به ازای هر 4 تخمک	39
809196	پروسه میکروانجکشن تخمک به ازای هر 4 تخمک.- به ازای هر 1 تا 4 تخمک اضافه، این کد یک بار دیگر قابل گزارش می‌باشد.	40
کد ملی خدمت	فهرست خدمات ناباروری قابل ارائه	ردیف
502063	مجموعه اقدامات آزمایشگاهی (FET) شامل ذوب، کشت تخمک یا جنین، هچینگ جنین، آماده‌سازی جنین تا قبل از انتقال	1
502066	مجموعه اقدامات آزمایشگاهی میکرواینجکشن (ICSI) شامل مراحل آزمایشگاه جنینشناسی، تزریق اسپرم به داخل تخمک و کشت جنین	2
502067	مجموعه اقدامات آزمایشگاهی لقاح آزمایشگاهی (IVF) شامل مراحل آزمایشگاه جنینشناسی	3
502068	مجموعه اقدامات آزمایشگاهی لقاح داخل رحمی (IUI) شامل نمونه‌گیری اسپرم، مراحل آزمایشگاهی و تلقیح	4
502069	مجموعه اقدامات آزمایشگاهی انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (ZIFT یا GIFT) شامل، مراحل آزمایشگاه جنین شناسی	5

منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting