دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی طب خواب
شورای عالی بیمه سلامت کشور در جلسه ۱۴۰۵/۰۵/۱۰ دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی طب خواب را در ۷ ماده تصویب کرد؛ شامل اندیکاسیون‌ها، کدهای ملی خدمت، مراکز مجاز و سهم ۹۰ درصدی بیمه پایه در بخش بستری.
اطلاعات جلسه
| عنوان | مقدار |
|---|---|
| شماره جلسه | مدیران شماره ۱۴۰۵/ |
| تاریخ | ۱۴۰۵/۰۵/۱۰ |
| ساعت برگزاری | ۱۰:۰۰ الی ۱۴:۰۰ |
| مکان | دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور |
موضوع جلسه: دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی طب خواب
تصمیمات جلسه: «دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی طب خواب» به شرح پیوست مورد تصویب قرار گرفت.
مقدمه و کلیات
این دستورالعمل با استناد به بند (۱) تصویب‌نامه هیأت محترم وزیران به شماره ۵۵۷۱۸/
اهداف اصلی این دستورالعمل به شرح ذیل می‌باشد:
- ایجاد مبانی خرید راهبردی برای خدمات درمانی طب خواب
- حمایت مالی و کاهش پرداخت از جیب بیماران کاندید دریافت خدمت
- تسهیل فرآیند ارائه خدمت و افزایش رضایتمندی بیمه‌شدگان
- مدیریت و کنترل منابع مالی بیمه و افزایش بهره‌وری و هزینه‌اثربخشی منابع بیمه‌ای
ماده ۱: تعاریف واژگان
سازمان‌های بیمه‌گر پایه: سازمان‌های بیمه‌گر پایه شامل سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح است.
مؤسسه/
بیمه‌شده: فردی است که پس از پرداخت حق بیمه به صورت درصدی از حقوق و دستمزد یا سرانه تعیین‌شده (از سوی فرد یا مراجع مشمول در قانون) می‌تواند از مزایای خدمات سلامت بهره‌مند گردد.
سهم سازمان بیمه‌گر پایه: قسمتی از تعرفه دولتی خدمات تشخیصی درمانی که بیمه پایه در قبال ارائه این‌گونه خدمات از سوی مراکز طرف قرارداد به آنها پرداخت می‌نماید.
فرانشیز/
کسورات: میزان هزینه‌ای که به علت خدمات انجام‌نشده و یا عدم انطباق مدارک و مستندات با تعهدات، ضوابط و تعرفه‌های مصوب اعلام‌شده، از مبلغ درخواستی مؤسسات کسر می‌شود.
اسناد مثبته: کلیه مستنداتی که بابت ارائه خدمات تشخیصی-درمانی در بیمارستان‌ها به بیمه‌شدگان، توسط مراکز درمانی تهیه و جهت دریافت سهم بیمه‌گر به ادارات اسناد پزشکی ارسال می‌گردد.
رسیدگی به اسناد: فرآیندی است که سازمان‌های بیمه‌گر طی آن مدارک و مستندات خدمات انجام‌گرفته توسط مؤسسات درمانی برای بیماران بررسی و بعد از انطباق با ضوابط، مقررات و تعرفه‌های مصوب ارزش‌گذاری می‌گردد.
دبیرخانه: منظور دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور است.
ماده ۲: تعریف و تشریح موضوع
در این دستورالعمل، هدف برقراری پوشش بیمه جهت خدمات درمانی طب خواب (خدمات بالای ۸ ساعت یا بیشتر) برای بیماران دارای اندیکاسیون مطابق با استانداردهای ارائه خدمت، از گروه تخصصی صاحب صلاحیت و در مراکز مجاز ارائه خدمت طرف قرارداد است.
ماده ۳: بیماران مشمول دستورالعمل
مطابق با کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت و همچنین استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، بیماران مشمول این دستورالعمل شامل کلیه بیماران دارای اندیکاسیون به شرح جدول زیر خواهند بود.
| نوع خدمت | اندیکاسیون |
|---|---|
| بررسی خواب و مراحل آن از طریق آزمون MSLT |
|
| بررسی خواب و مراحل آن از طریق آزمون MWT |
|
| پلی‌سومنوگرافی (با انجام مداخله درمانی) |
|
| پلی‌سومنوگرافی (بدون انجام مداخله درمانی) |
|
تبصره: کنترل اندیکاسیون جهت ارائه خدمت وجود ندارد.
ماده ۴: افراد صاحب صلاحیت
افراد صاحب صلاحیت جهت تجویز خدمت:
- فلوشیپ طب خواب، متخصص مغز و اعصاب، متخصص روانپزشک، متخصص اطفال، متخصص گوش و حلق و بینی، متخصص طب کار، متخصص بیهوشی، متخصص داخلی و فوق تخصص ریه
افراد صاحب صلاحیت جهت ارائه خدمت:
- فلوشیپ طب خواب
ماده ۵: خدمات مشمول دستورالعمل
۱. خدمات مشمول این دستورالعمل به شرح جدول زیر می‌باشد:
| کد ملی خدمت | تواتر ارائه خدمت |
|---|---|
| ۹۰۱۳۱۰ | ۱ بار در سال (در طی ۳۶۵ روز) |
| ۹۰۱۳۱۵ | ۱ بار در سال (در طی ۳۶۵ روز) |
| ۹۰۱۳۱۶ | ۱ بار در سال (در طی ۳۶۵ روز). درخصوص درمان‌های جراحی یا به‌کارگیری پروتزهای دهانی با ارائه اسناد مرتبط با تشخیص بیماری‌های فوق: ۲ بار در سال |
| ۹۰۱۳۱۷ | ۱ بار در سال (در طی ۳۶۵ روز). درخصوص درمان‌های جراحی یا به‌کارگیری پروتزهای دهانی با ارائه اسناد مرتبط با تشخیص بیماری‌های فوق: ۲ بار در سال |
| ۹۰۱۳۱۸ | ۱ بار در سال (در طی ۳۶۵ روز). درخصوص درمان‌های جراحی یا به‌کارگیری پروتزهای دهانی با ارائه اسناد مرتبط با تشخیص بیماری‌های فوق: ۲ بار در سال |
۲. با عنایت به ماهیت بستری بودن خدمت (خدمات بالای ۸ ساعت یا بیشتر)، تخت روز (هتلینگ) بر مبنای اتاق سه‌تخته و بیشتر قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.
ماده ۶: مراکز مجاز ارائه‌دهنده خدمت
۱. بیمارستان و کلینیک خواب (دارای مجوز تأسیس مراکز تخصصی اختلالات خواب از وزارت بهداشت) در همه مالکیت‌های ارائه خدمت.
۲. استانداردهای فضای فیزیکی و مکان ارائه خدمت، دارو، لوازم و تجهیزات، اقدامات پاراکلینیکی و استانداردهای گزارش مطابق با آخرین شناسنامه و استاندارد ابلاغی خدمت مربوطه خواهد بود.
ماده ۷: نظام پرداخت
۱. سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش بستری، معادل ۹۰ درصد تعرفه دولتی در کلیه مؤسسات طرف قرارداد دولتی می‌باشد و سهم بیمار معادل ۱۰ درصد تعرفه دولتی خواهد بود.
۲. کلیه قوانین و مقررات و مصوبات هیأت محترم وزیران که به‌منظور کاهش یا حذف فرانشیز بیماران قابل تسری به این دستورالعمل می‌باشد.
این دستورالعمل از زمان تصویب، برای کلیه سازمان‌های بیمه‌گر و مراکز ارائه‌دهنده خدمت لازم‌الاجرا می‌باشد. با عنایت به لزوم بازنگری دوره‌ای این دستورالعمل در راستای خدمت‌رسانی هرچه بهتر به بیمه‌شدگان، ضروری است کلیه ذینفعان موارد اصلاحی را از طریق حوزه‌های ستادی خود به دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور منعکس نمایند.
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting