حق بیمه درمان سال ۱۴۰۵
تصویب‌نامه شماره ۲۰۳۴۰۶/
این تصویب‌نامه نرخ حق بیمه سلامت خانوار در سال ۱۴۰۵ را تعیین می‌کند و از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۵ لازم‌الاجرا است. دامنه اجرا: کلیه بیمارستان‌ها، مراکز درمانی و واحدهای تابعه دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور.
📄 دانلود اصل تصویب‌نامه حق بیمه درمان سال ۱۴۰۵ (PDF)
متن کامل تصویب‌نامه
هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴/۱۲/۲۵ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ و قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۱۳۷۳ تصویب کرد:
۱ـ نرخ حق بیمه سلامت خانوار مطابق ماده (۷۳)
قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران
مصوب ۱۴۰۳ به شرح زیر است:
الف ـ حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی أخذ می‌گردد.
ب ـ حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
۱ـ حق بیمه درمان خانوار کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته، مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر مشترک صندوق بازنشستگی کشوری و لشکری معادل هفت درصد (۷%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود:
۱ـ۱ـ بیمه‌شده شاغل، بازنشستگان، موظفین و مستمری‌بگیران دو درصد (۲%)،
۱ـ۲ـ دستگاه اجرایی دو درصد (۲%).
۱ـ۳ـ مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه در ردیف‌های مربوط به سازمان بیمه‌گر.
تبصره ـ
حق بیمه درمان سهم بیمه‌شده خانوارهای بازنشسته، مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر تحت پوشش صندوق بازنشستگی کشوری و لشکری، مستقیماً توسط صندوق بازنشستگی ذی‌ربط، براساس ضوابط از حقوق بیمه‌شده کسر و به سازمان بیمه‌گر حسب مورد پرداخت می‌گردد.
۲ـ
حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری شاغل دستگاه‌هایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌نمایند (پرداخت حقوق و دستمزد از طریق خزانه صورت نمی‌پذیرد)، سهم بیمه‌شده دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و سهم دستگاه اجرایی پنج درصد (۵%) حقوق مبنای کسور می‌باشد.
۳ـ حق بیمه درمان خانوارهای بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر تحت پوشش سایر صندوق‌های بازنشستگی به غیر از سازمان تامین اجتماعی، سهم بیمه‌شده دو درصد (۲%) و سهم دستگاه اجرایی پنج درصد (۵%) حقوق مبنای کسور می‌باشد.
۴ـ همه اقلام حقوق و مزایای مستمر به هر یک از بیمه‌شدگان، مشمول کسر حق بیمه درمان پایه خواهد بود. در صورتی که کارکنان کشوری، لشکری و همسر ایشان، هر دو یا یکی از آنها مشمول هر کدام از وضعیت‌های اشتغال، بازنشستگی، وظیفه‌بگیری یا مستمری‌بگیری باشند هر دو مشمول پرداخت حق بیمه درمان براساس ضوابط سازمان بیمه‌گر پایه خواهند بود.
۵ ـ کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری در صورت حدوث شرایط موضوع ماده (۶) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ با اصلاحات بعدی، می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%)، دو برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، به صندوق ذی‌ربط بیمه درمان پرداخت نمایند.
۶ ـ حق بیمه افراد تبعی درجه دو (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
۷ـ حق بیمه افراد تبعی درجه سه (۳) صندوق بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹/
۸ ـ شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد، تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
۹ـ ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۲) سازمان بیمه سلامت ایران و تبعی درجه سه (۳) سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، براساس ضوابط جاری هر سازمان بیمه‌گر بلامانع است.
۱۰ـفرزندان کارکنان دولت تبعی درجه دو (۲) مبتلا به بیماری خاص و نادر، تا زمان اشتغال یا ازدواج، در قالب تبعی درجه یک (۱) تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.
۱۱ـ
حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه (سربازان) و عائله درجه یک (۱) ایشان مطابق با سرانه مصوب به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود، که یک پنجم آن توسط فرد مشمول و مابقی توسط دولت تأمین می‌شود.
پ ـ حق بیمه خانوارهای روستاییان، عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر معادل هفت درصد (۷%) حداقل دستمزد مشمولین قانون کار، تعیین می‌شود که بر مبنای بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ (با اعمال آزمون وسع) در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌گردد.
تبصره ـ
پوشش بیمه ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار (۲۰.۰۰۰) نفر که بر اساس آخرین تقسیمات مصوب وزارت کشور طی سنوات مختلف به بالاتر از بیست هزار (۲۰.۰۰۰) نفر جمعیت رسیده اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از بیست هزار (۲۰.۰۰۰) نفر ملحق شده اند، در قالب صندوق بیمه‌ایرانیان سازمان بیمه سلامت ایران صورت می‌گیرد.
ت ـ حق بیمه مشمولین بیمه‌ایرانیان:
۱ـ
حق بیمه‌این گروه که مشمول افراد فاقد پوشش بیمه ساکن در شهرهای با جمعیت بیش از بیست هزار (۲۰۰۰۰) نفر می‌باشد، معادل سرانه مصوب بیمه خدمات درمانی در ماه تعیین می‌گردد؛ سهم بیمه‌شدگان از میزان حق بیمه براساس آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج‌ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران و تبصره بند مذکور (موضوع پوشش بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور و نحوه دریافت مطالبات سازمان بیمه سلامت ایران) موضوع تصویب‌نامه شماره ۴۵۵۰۷/
تبصره ۱ـ
مابه‌التفاوت تا صد درصد (۱۰۰%) حق بیمه، از محل منابع مالی مصوب سازمان بیمه سلامت ایران تامین می‌گردد.
تبصره ۲ـ
صد درصد (۱۰۰%) نرخ حق بیمه خدمات درمانی برای کلیه بیماران خاص و نادر تحت پوشش صندوق بیمه ی ایرانیان سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌گردد. فهرست این بیماری‌ها توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.
۲ـ
پوشش بیمه مادران باردار، مادران شیرده تا دو سال پس از زایمان با یا بدون کودکان زیر پنج سال، بر اساس ماده (۷) ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری و پوشش بیمه‌ای مراقبت‌های دوران بارداری موضوع تصویب‌نامه شماره ۹۱۳۵۲/
تبصره ـ
منظور از ارزیابی وسع، بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه خدمات درمانی براساس پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان است.
۳ـ
سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است زمینه پرداخت حق بیمه به صورت دوره ای به درخواست بیمه‌شدگان را فراهم نمایند.
ث ـ حق بیمه خانوارهای سایر اقشار:
۱ـ نرخ حق بیمه خدمات درمانی برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بیمه‌شدگان حرفه‌ها و مشاغل آزاد و سایر موارد، متناسب با گروه‌های درآمدی، معادل هفت درصد (۷%) درآمد سرپرست خانوار، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد سرپرست خانوار مشمول این بند، حق بیمه هر فرد خانوار، معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین می‌گردد.
۲ـ حق بیمه اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی (کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور) معادل هفت درصد (۷%) حداقل دستمزد قانون کار تعیین می‌شود که صددرصد (۱۰۰%) آن در قالب بودجه سنواتی ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌گردد.
۳ـ حق بیمه سایر گروه‌ها ازجمله زندانیان و مجهول‌الهویه‌ها که اعتبارات آن از بودجه عمومی تامین می‌گردد، براساس سرانه مصوب تعیین می‌شود که صد درصد (۱۰۰%) آن در قالب بودجه سنواتی ذیل اعتبارات سازمان بیمه سلامت ایران لحاظ می‌گردد.
۴ـ پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید سازمان ملی مهاجرت زیرمجموعه وزارت کشور، الزامی است. حق بیمه افراد خارجی مقیم مشمول آیین‌نامه اجرایی جزء (۵) بند «ب» ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، موضوع تصویب‌نامه شماره ۴۵۵۹۱/
۵ ـ تحصیل دانشجویان و طلاب غیرایرانی در تمامی مقاطع تحصیلی دانشگاه‌ها و موسسات آموزش عالی دولتی و غیردولتی و حوزه‌های علمیه، منوط به داشتن پوشش بیمه‌ای پایه سلامت می‌باشد. مراکز مربوطه موظفند در زمان ثبت نام و به صورت دوره ای در ابتدای هر نیم سال تحصیلی، نسبت به استعلام وضعیت پوشش بیمه‌ای دانشجو از سازمان‌های بیمه‌گر پایه اقدام نماید.
ج ـ حق بیمه بیمه‌شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه براساس درصدی از حقوق و دستمزد نمی‌باشند:
۱ـ حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه‌شدگان ایرانی که مشمول پرداخت حق بیمه براساس درصدی از حقوق و دستمزد نمی‌باشند، مبلغ چهار میلیون و هشت هزار و ششصد (۴٬۰۰۸٬۶۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.
۲ـ حق سرانه برای اتباع و مهاجرین خارجی، مبلغ هفت میلیون و سیصد و شصت و یک هزار (۷٬۳۶۱٬۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد.
تبصره ـ
با عنایت به تصویب‌نامه شماره ۱۵۹۹۰۲/
الف ـ اتباع خارجی مقیم، پناهندگان، مهاجرین، دانشجویان (معرفی از سوی دانشگاه و موسسات آموزش عالی)، طلاب و روحانیون مشغول به تحصیل در حوزه‌های علمیه (معرفی از سوی مرکز خدمات حوزه‌های علمیه)؛ مطابق با سرانه اتباع تعیین شده در تصویب‌نامه.
ب ـ اتباع خارجی متقاضی ورود به کشور با روادید تا یک سال به شرح ذیل:
۱. افراد با روادید دارای اعتبار تا ۹۰ روز با پرداخت ۷۵/
۲. افراد با روادید دارای اعتبار ۹۱ تا ۱۸۰ روز با پرداخت ۵/
۳. افراد با روادید دارای اعتبار ۱۸۱ تا ۲۷۰ روز با پرداخت ۲۵/
۴. افراد با روادید دارای اعتبار ۲۷۱ تا ۳۶۵ روز با پرداخت حق بیمه مصوب سالانه اتباع به اضافه دو نهم مازاد تحت پوشش قرار می‌گیرند.
۲ـ این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۵ لازم‌الاجرا است.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا عارف
منبع : سایت حسابداری بیمارستان
کانال تلگرام @hospitalaccounting