نحوه پرداخت خدمات طب اورژانس — بخشنامه تامین اجتماعی 4020/1400/709

ضوابط رسیدگی و کنترل صورتحساب‌های بیمارستانی تامین اجتماعی

موضوع: نحوه پرداخت خدمات طب اورژانس

شماره بخشنامه تامین اجتماعی: 4020/1400/709

عنوان دستورالعمل: اورژانس

ملاک تعیین کننده سطوح تریاژ، فرم تکمیل شده مصوب کمیته کشوری تریاژ بخش اورژانس بیمارستانی با الگوی استاندارد ESI4، توسط پرستار تریاژ می باشد.

تبصره: صرفا در صورت نیاز به تغییر در سطح تریاژ با نظر متخصص طب اورژانس و پس از ویزیت و ارزیابی اولیه توسط وی، ضمن ذکر دلیل بالینی، این تغییر در برگه تریاژ قید شده و توسط متخصص طب اورژانس مشخص و مستند می گردد.

بیماران سطح 1 تریاژ: بیماران سطح 1 تریاژ که نیازمند تثبیت علائم حیاتی هستند به اتاق احیا قلبی – تنفسی – مغزی منتقل و یا به تناسب طراحی بخش اورژانس در واحد حاد دارای امکانات مانیتورینگ مداوم (Close Monitoring)، تحت مراقبت مستقیم حیات بخش و بحرانی توسط متخصص طب اورژانس قرار می گیرند.

بیماران سطح 2 تریاژ: بیمار سطح 2 تریاژ از لحاظ وخامت بیماری و وضعیت جسمانی، تا حدودی مشابه بیماران سطح 1 تریاژ بوده و در هر لحظه امکان نیاز به مراقبت بحرانی و اقدامات حیات بخش از جمله احیا قلبی تنفسی (CPR) را دارند، با این تفاوت که در ابتدا نیاز به این خدمات حیات بخش نداشته و با کنترل و مراقبتهای لازم، تسهیلات و خدمات تشخیصی و درمانی لازم را دریافت می کنند.

بیماران سطح 3 تریاژ: به طور کلی بیماران سطح 3 تریاژ در مقایسه با بیماران سطح 1 و 2 از شرایط وخیمی برخوردار نیستند.

علائم حیاتی بیماران سطح 3 تریاژ در محدوده شرایط پر خطر قرار نداشته و طبق الگوی استاندارد ESI4 حداقل 2 اقدام (Facility) تشخیصی – درمانی مقتضی باید در مورد این بیماران صورت پذیرد.

بیماران سطح 4 تریاژ: بیمارانی که دارای سطح 4 تریاژ هستند پس از تشکیل پرونده بستری در بخش اورژانس (طبق دستورالعمل شاخص های ملی بخش اورژانس ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) و ارزیابی شامل شرح حال و معاینه توسط پزشک متخصص طب اورژانس، و با دریافت خدمات درمانی مانند سرم تراپی، تزریقات، پانسمان و…

در واحد سرپایی یا (Fast Track) و در صورت نیاز به انجام خدمت مورد نیاز تشخیصی، پس از تشخیص پزشک متخصص طب اورژانس، از اورژانس ترخیص می شوند.

طبق الگوی استاندارد ESI4 حداقل یک اقدام (Facility) تشخیصی – درمانی برای این بیماران صورت می پذیرد.

در صورت عدم تشکیل پرونده بستری در بخش اورژانس، ویزیت محدود قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد و پرداخت صرفا معادل ویزیت سرپایی مطابق با تعرفه مصوب و مدرک تحصیلی تعلق می گیرد.

بیماران سطح 5 تریاژ: بیماران سرپایی که دارای سطح 5 تریاژ هستند، پس از انجام مصاحبه و معاینه پزشکی، به صورت سرپایی ترخیص و در صورت نیاز به تجویز دارو، برای آنها دارو تجویز و مرخص می شوند.

برای اقامت کمتر از 6 ساعت در بیمارستان هزینه هتلینگ و ویزیت روزانه قابل محاسبه نمی باشد.

در بیماران تحت نظر بیش از 6 ساعت در صورت تعیین تکلیف بیمار (طبق دستورات پزشک و تعیین سرویس مربوطه جهت بستری و تشکیل پرونده و در صورت نبودن تخت خالی، تعرفه تخت روز (هتلینگ) معادل مصوبه هیات محترم وزیران، حداکثر معادل 3 تخته عادی قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

در صورت عدم تعیین تکلیف بیمار از نظر بستری بیش از 6 ساعت، کلیه خدمات طبق تعرفه مصوب بدون تخت روز (هتلینگ) و ویزیت روزانه با فرانشیز بستری قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

در صورت ماندگاری بیمار در اورژانس و ترخیص بیمار در شیفت دوم، ویزیت روز ترخیص با کد ملی 901935 به متخصص طب اورژانس دیگر (متفاوت با پزشک اول)، در شیفت دوم تعلق خواهد گرفت.

در صورت تجویز دستور بستری بیمار توسط متخصص طب اورژانس و نبود تخت خالی جهت انتقال بیمار و در صورت ویزیت بیمار توسط سرویس مربوطه در بیمارستان های آموزشی تا حداکثر 48 ساعت پس از تعیین تکلیف (به استثنای بیماران اینتوبه) و تا 24 ساعت پس از تعیین تکلیف در بیمارستانهای درمانی (به استثنای بیماران اینتوبه)، خدمات بستری مشابه سایر بیماران بستری به متخصص سرویس مربوطه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

با اتمام زمان های تعیین شده، هیچ هزینه ای قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

تعریف و شاخص های مراقبت های بحرانی (کد ملی 901970): این خدمت برای همه بیماران سطح 1 تریاژ و یا سطح 2 تریاژ (با ذکر اندیکاسیون مربوطه در شرح اندیکاسیون های مراقبت بحرانی) که حداقل 45 دقیقه تحت نظر بوده اند، قابل گزارش، محاسبه و پرداخت است.

در تریاژ سطح 1، ویزیت جامع و مراقبت بحرانی به طور همزمان قابل پرداخت است.

بدیهی است که درصورت هرگونه تغییر ناگهانی وضعیت بالینی بیمار در هر سطح تریاژ اولیه اورژانس و در صورت نیاز به اقدامات نجات دهنده حیات، خدمت مراقبت بحرانی قابل گزارش، محاسبه و پرداخت است.

تبصره: کدهای پالس اکسیمتری (کدهای 901135-901130-901125)، خونگیری شریانی یا ABG (کد 302480)، لوله گذاری معده (کد 900200)، تنفس با آمبوبگ یا CPAP (کد 901090)، رگ گیری محیطی (کد 302250)، تفسیر و اندازه گیری برون ده قلبی (کد 900725)، تنظیم ونتیلاتور (کد 901085)، نوار قلب با تفسیر و گزارش (کد 900710) و تفسیر گرافی قفسه سینه همزمان با این خدمت (مراقبت بحرانی) قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

در صورت ارائه خدمات اورژانس و انجام انواع پروسیجرها به صورت اورژانس (شامل انواع ترمیم ها و آتل گیری و …) و منطبق با کوریکولوم آموزشی رشته تخصصی طب اورژانس، این خدمات علاوه بر ویزیت، قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

ویزیت بیماران سطح 4 فاقد پرونده در بخش اورژانس و نیز بیماران سطح 5 تریاژ در اورژانس برابر با ویزیت سرپایی تخصصی برای متخصصین طب اورژانس قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

درخواست انواع خدمات پاراکلینیک (سی تی اسکن، MRI، سونوگرافی، رادیوگرافی، نوار عصب و عضله و آزمایشات تشخیصی طبی)، توسط متخصصین طب اورژانس و ممهور به مهر بیمارستان در کلیه مراکز پاراکلینیک طرف قرارداد، قابل ارائه و پرداخت است.

خدماتی مانند انفوزیون، درمان بسته شکستگی های بسته و پایدار (در صورت درمان بسته، خدمت آتل گیری و یا گچ گیری به طور همزمان قابل پرداخت نمی باشد)، درمان اولیه شکستگی های باز و یا غیرپایدار که شامل Approximation ویا ترمیم ساده زخم و یا آتل گیری اندام در بخش اورژانس (کد 900015) و مانیتورینگ قلبی در بیماران با مراقبت بحرانی (کد 900770) که توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در بخش اورژانس انجام می شود، قابل محاسبه و پرداخت است.

پروسیجرهای درمانی تکراری ثبت شده توسط سرویس های تخصصی متفاوت یا همان سرویس تخصصی در یک پرونده بستری و در بخش اورژانس فقط یکبار قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

به عنوان مثال در صورتی که خدمت آتل بندی در بخش اورژانس توسط متخصص اول (مثلا متخصص طب اورژانس) انجام و به علت کیفیت ارائه خدمت عینا توسط متخصص دوم (به عنوان مثال متخصص ارتوپدی یا متخصص طب اورژانس دیگر) مجدد انجام گیرد، خدمت آتل بندی در این پرونده و در این بخش تنها یک بار قابل محاسبه و پرداخت است.

📄 متن کامل فایل را می‌توانید در این صفحه دانلود کنید.

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان