طرح حمایت مالی از بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان — بخشنامه تامین اجتماعی 100/99/12051

ضوابط رسیدگی و کنترل صورتحساب‌های بیمارستانی تامین اجتماعی

موضوع: طرح حمایت مالی از بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان

شماره بخشنامه تامین اجتماعی: 100/99/12051

عنوان دستورالعمل: فرانشیز

1) تمامی بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان که در شهرستان های فاقد بیمارستان ملکی، به بیمارستانهای منتخب دولتی/ دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرف قرارداد مراجعه می نمایند، از پرداخت فرانشیز 10 درصد خدمات بستری در تعهد (سهم بیمه شده) براساس تعرفه دولتی معاف بوده و مبلغ آن توسط سازمان پرداخت می شود.

2) بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان که در زمان بستری دارای 65 سال سن و بالاتر هستند، از پرداخت فرانشیز 10 درصد (سهم بیمه شده) خدمات بستری در تعهد براساس تعرفه دولتی در تمامی بیمارستانهای دولتی/ دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرف قرارداد معاف بوده و مبلغ آن توسط سازمان پرداخت می گردد.

2-1) حمایتهای مندرج در بندهای فوق، شامل بیمه شدگانی که در سامانه استحقاق درمان مشمول پرداخت فرانشیز هستند نمی گردد (برقراری ارتباط فیمابین سامانه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و بیمارستانهای مشمول طرح در دستور کار است و تا تکمیل فرایند و در صورت عدم امکان شناسایی بیمه شدگان مشمول فرانشیز، معافیت فرانشیز بخش بستری برای کلیه بیمه شدگان قابل تسری است.

3) چنانچه در شهرستانهای فاقد بیمارستان ملکی (بیمارستانهای هیات مدیره ای سازمان بیمارستان ملکی محسوب می شوند)، بیش از یک بیمارستان وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وجود داشته باشد، تعیین تعداد بیمارستان مشمول طرح با توجه به نیاز و صرفه و صلاح سازمان با نظر مدیریت درمان استان خواهد بود.

3-1: در صورت عدم وجود بیمارستان دولتی/ دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در شهر مورد نظر، استفاده از سایر بیمارستانهای دولتی، با توجه به نیاز منوط به ارایه پیشنهاد از طرف مدیریت درمان استان و اخذ مجوز کتبی از معاونت درمان خواهد بود.

3-2: بیمارستانهای واگذار شده به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به دلیل معافیت بیمه شدگان از پرداخت فرانشیز (با رعایت ضوابط مربوطه)، خود بخود مشمول طرح می باشند.

4) پرداخت 5 درصد از فرانشیز سهم بیمه شده (مستمری بگیران و کارکنان سازمان) توسط سازمان که در قالب طرح بیمه مکمل از سنوات گذشته در حال انجام است، کماکان برای مستمری بگیران کمتر از 65 سال و کارکنان سازمان در شهرهای دارای بیمارستان ملکی ادامه می یابد.

5) بیمه شدگان مشمول این طرح که دارای بیمه تکمیلی هستند کمافی السابق و در صورت پرداخت از جیب (OUT OF POCKET)، می توانند با مراجعه به بیمه ی تکمیلی خود، نسبت به دریافت مبلغ مورد تعهد بیمه ی تکمیلی اقدام نمایند.

6) ضروری است الگوی تجویز و مصرف تجهیزات پزشکی و سایر هزینه های ناشی از اجرای این مصوبه بطور ماهیانه پایش و هر سه ماه یکبار به معاونت درمان گزارش گردد.

📄 متن کامل فایل را می‌توانید در این صفحه دانلود کنید.

کانال تلگرام @hospitalaccounting
منبع : سایت حسابداری بیمارستان